KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal presentasi kasus besar: Desember

2012 SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama NIM

: Yohanna Elizabeth : 11-2011-088

Dokter pembimbing : Dr. dr. Fenny Lanawati Yudiarto, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat Dikirim oleh Masuk RS Dirawat diruang : Ny. I : 65 tahun : Perempuan : Menikah : SMA : Wiraswasta : Krandon no 7, RT 04/RW 01, Kudus : Keluarga : 27 November 2012 : Unit Stroke

PASIEN DATANG KE RS Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF

1

mual. os tiba-tiba tidak sadarkan diri dan terjatuh di depan kamar mandi. Os sulit mengungapkan kata-kata dengan jelas. muntah tidak didapatkan. Selain itu. kepala berputar.Alloanamnesis. pukul : 08. BAB dan BAK baik. kira-kira 10 menit kemudian. kejang. ekonomi. Os juga tidak pernah mengalami keadaan seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit dahulu • • • • • Riwayat darah tinggi (-) Riwayat trauma kepala (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat gejala yang sama seperti sekarang sebelumnya (-) Riwayat penyakit keluarga • • • • Riwayat darah tinggi (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat stroke (-) Riwayat sosial.00 WIB Keluhan utama Lemah anggota gerak sebelah kanan mendadak sejak 1 jam SMRS Riwayat penyakit sekarang 1 jam SMRS. os sulit untuk diajak berkomunikasi oleh keluarganya. saat os ke kamar mandi. os tidak dapat menggerakkan lengan dan tungkai sebelah kanan. Keluhan sakit kepala. tanggal : 28 November 2012. Os dibawa ke RSMR oleh keluarga dengan keluhan kaki dan tangan kanan lemas dan sulit digerakkan serta tidak dapat berkomunikasi. Saat sadar. pribadi • • Sosial : baik Ekonomi: kurang 2 .

Bentuk ii. Cara berpikir b. Leher j. Simetris iv.73 (normal) : normocephali.• Pribadi: Wajar III. edema 2. TD c. : 140/90 mmHg : 62 x/menit : 36. TB : 155 cm : 18. Perasaan hati c. Perut : Composmentis. supel. Nyeri tekan iii. distribusi rambut merata : tidak terdapat pembesaran tiroid dan KGB : SN vesikuler. Kepala i. Status psikikus a. BB g. Suhu f. Pulsasi : normocephali : (-) : (+) : (+) : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Baik : Sulit dinilai 3 . Status neurologikus a. Tingkah laku d. IMT h. Ingatan e. OBJEKTIF 1. Ekstremitas : akral hangat. bising usus (+) normal GCS : E4 M6 Vafasia motorik d. wheezing -/-. ronkhi -/: BJ I-II reguler. Jantung l. nyeri tekan (-). Status presens a. Paru k. gallop (-) : Datar.5° C : 45 Kg. Kecerdasan 3. Kepala i. Pernafasan : 20 x/menit m. Nadi e. Kesadaran b. murmur (-).

Trokhlearis (N. Nervus kranialis i. Leher i. N. Okulomotorius (NIII) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Exophtalmus Pupil Besar Bentuk Refleks terhadap sinar Refleks Konversi Refleks konsensuil Melihat kembar iv.I) Subjektif Kanan Sulit dinilai Kiri Sulit dinilai : simetris : bebas : (-) ii. Olfaktorius (N. Sikap ii. Optikus (N. N. Pergerakan iii. Kaku kuduk c.II) Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Melihat warna Fundus okuli iii. N. N.b.IV) Pergerakan mata (ke bawah-keluar) Kanan Baik Sulit dinilai normal normal Kanan normal baik tidak ada tidak ada tidak ada 3 mm bulat (+) (+) (+) tidak ada Kanan normal Kiri Baik Sulit dinilai normal normal Kiri normal baik tidak ada tidak ada tidak ada 3 mm bulat (+) (+) (+) tidak ada Kiri normal 4 .

N.Sikap bulbus Melihat kembar v. N. N.IX) Perasaan lidah belakang Gag reflex Kanan (+) (+) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan normal (+) Kiri (+) 5 . Abdusen (N.VI) Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus Melihat kembar vii.Trigeminus (N. Glosofaringeus (N. N. N.V) Membuka mulut Menggigit Refleks kornea Sensibilitas normal tidak ada Kanan normal baik normal tidak ada Kiri normal baik Tidak dilakukan (+) daerah opthalmica (+) (+) daerah maksila (+) (+) daerah mandibula (+) vi.Facialis (N.Vestibulo-Kokhlearis Detik arloji Suara berisik Weber Rinne ix.VII) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Kanan normal baik (-) Kanan normal normal SNL kanan datar Kiri normal baik (-) Kiri normal normal normal normal Kiri (+) (+) Perasaan lidah bagian muka normal viii.

Badan a. iii.XI) Mengangkat bahu Tahanan m.sternoleidomastoideus xii. N. Kanan tidak deviasi afasia motorik normal Kanan (+) (+) (+) ke kanan (+) Kiri simetris kanan dan kiri Kiri (+) (+) (+) ke kiri (+) Kanan deviasi ke kanan (-) Kiri (-) dapat memberi tahanan pada dinding pipi kiri Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis Duduk : sulit dinilai Bentuk columna vertebralis: normal Pergerakan columna vertebralis: baik kanan baik baik Tidak dilakukan (+) (+) kiri baik baik b. ii. Vagus (N.X) Arcus pharynx Uvula Bicara Menelan xi. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi 6 . N.XII) Menjulurkan lidah Tremor lidah Kekuatan lidah dan kanan d. N. iv.x. Hipoglossus (N. Aksesorius (N.trapesius Menoleh kepala Tahanan m. Badan dan anggota gerak 1. Motorik i.

Refleks Biceps Triceps Radius Ulna Tromner-Hoffman 3. Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut bawah Refleks kulit perut tengah 2. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi c. Anggota gerak bawah a. Anggota gerak atas a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi b. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi kanan baik baik : (+) : (+) : (+) kiri baik 5-5-5-5 normotonus tidak ada kiri baik baik (+) kiri ++ +++ +++ +++ (-) ++ ++ (-) ++ terbatas 1-1-1-1 normotonus tidak ada kanan hipestesia hipestesia Tidak dilakukan (+) kanan +++ kanan Terbatas 1-1-1-1 normal (-) kiri Baik 5-5-5-5 normal (-) 7 .Lokalisasi c.

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi c.b.    Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesia Ataksia kanan hipestesia hipestesia Tidak dilakukan (+) kanan +++ +++ > 70 > 135 kiri (+) (+) (+) kiri ++ ++ >70 >135 : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai Rebound Phenomenon: Sulit dinilai Dismetria : Sulit dinilai Gerakan-gerakan abnormal Tremor Miokloni Khorea : tidak ada : tidak ada : tidak ada 8 . dan keseimbangan       d. Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterew Schaefer Oppenheim Tes lasegue Tes kernig Koordinasi. gait.

2% 83.4 2.0 PEMERIKSAAN PENUNJANG (27 November 2011) 9 .1% 36.3-5.35 mg/dL 3.6-6.8 0-35 0-35 <38 135-147 3.55 mg/dL Nilai Normal 11.83 mmol/l 8.8 mg/dl 0.2 95-105 1.1 mg/dl (H) 2.6-2.e.60-2.   Alat vegetatif Miksi Defekasi : baik : baik LABORATORIUM (27 November 2011) Pemeriksaan HEMATOLOGI Darah Rutin Hb Leukosit Eosinofil Basofil Nuetrofil Segmen Limfosit Monosit Hematokrit Trombosit Eritrosit LED Golongan Darah/Rh KIMIA Gula darah sewaktu Cholesterol Trigliserid HDL LDL Uric acid Ureum Creatinin darah Total protein Albumin Globulin SGOT SGPT Gamma GT Natrium Kalium Calcium Chloride Magnesium Phospor Hasil 12.2% 6.27 g/dl 21.4-4.99 mg/dl 8.4 mg/dl 119.5-5 8.0-8.8-5.27 mg/dl 28.87 ribu 1% 0.09 juta 25/45 mm/jam B/+ 96 mg/dl 174 mg/dl 63 mg/dl 60.0 21-43 0.8% 219 ribu 4.32 g/dl 4.7-15.5 U/l 16.20 6.6 mmol/l 3.8/dL 8.2 juta 0-20 75-110 <200 <160 37-92 <100 2.2 U/l 21.58 mg/dL 104.6-11.1 mmol/L 2.0 riu 1-3% 0-1% 50-70% 25-40% 2-8% 30-43% 150-440 ribu 3.5-10.05 g/dl 4.0 3.5% 9.5 g/dL 3.7 U/l 141.

Suhu f. Pernafasan : 20 x/menit Anggota gerak atas kanan : pergerakan terbatas. XII: lidah deviasi ke kanan : Asimetris GCS : E4 M6 Vafasia motorik d. hipertonus. RINGKASAN Subjektif : Pasien perempuan 65 tahun dibawa oleh keluarga ke RSMR. TB : 155 cm : 18. Nadi e. diabetes mellitus. reflex patologis : Siriraj Stroke Score = 10 . reflex patologis : Anggota gerak bawah kanan : pergerakan terbatas. reflex fisiologis : +++. Kejang (-).5° C : 45 Kg. merokok (-). kekuatan 1-1-1-1. VII: SNL kanan datar. stroke. IMT Saraf Kranial Sensorik : Composmentis. BB g. dengan keluhan hemiparese dekstra dan afasia motorik sejak 1 jam SMRS. hipertonus. reflex fisiologis : +++. Vomitus (-).73 (normal) : N. Riwayat hipertensi. Cephalgia (-). : 140/90 mmHg : 62 x/menit : 36. N. kekuatan 1-1-1-1. TD c. Kesadaran b.CT Scan Brain • ICH di daerah capsula interna kiri X-Foto Thorak • • Cor Pulmo : tak membesar : bronkhitis EKG : sinus rhytm IV. Objektif : a.

0.1 mg/dL Menurut klasifikasi Fredrickson : Capsula interna sinistra : Stroke Hemoragik hari ke 2 : Penurunan kesadaran.(2. DIAGNOSIS 1.5 x 1) + (2x0) + (2x0) + (0. 12 dextra sentral.1x90) – (3x0) – 12 = . 11 .5 CT Scan Brain • ICH di daerah capsula interna kiri X-Foto Thorak • • Cor Pulmo : tak membesar : bronkhitis EKG : sinus rhytm Laboratorium : LDL ↑ V. Diagnosis klinik hemihipestesia dekstra Diagnosis topik Diagnosis etiologik 2. parese N. parese N. Hemiparesis dekstra spastic. afasia motorik. Hiperkolesterolemi Dasar WD: LDL 119. 7 dextra sentral.

Hipertensi reaktif (JNC VII hipertensi grade I) VI.3. RENCANA AWAL 1) Stroke Hemoragik • Nonmedikamentosa : • Head up 30o O2 2 liter/menit. Nasal Kanul Pasang kateter Diet lunak. 30kkal/kg/hari Medikamentosa : IVFD Ringer Asering 500 cc 16 tpm (infus makroset) Manitol 20% 12 .

SpO2. batasi asupan garam dibawah 2 gram/hari Monitoring : tekanan darah Edukasi : menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang diagnosis penyakit pasien.Loading dose: 225cc iv Maintenance dose: 100 cc iv setiap 6 jam Asam tranexamat Maintenance : 4x2 ampul iv Piracetam 12 gram Fenitoin 2x100 mg Ranitidine 2x150 mg Monitoring : Monitoring : defisit neurologis. Medikamentosa o Artovastatin 1x10mg • • • Monitoring : tekanan darah Saran: melakukan pemeriksaan darah ulangan untuk melihat apakah ada penurunan LDL Edukasi : menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang diagnosis penyakit pasien. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam 13 .diet. balance cairan 2) Hiperkolesterolemia • • Nonmedika mentosa Diet rendah lemak. nadi. suhu. tekanan darah. anjuran terapi dan prognosis VII. derajat kesadaran. anjuran terapi dan prognosis 3) Hipertensi reaktif (JNC VII hipertensi grade I) Nonmedika mentosa Diet rendah garam.

FOLLOW UP 14 .

Suhu .Fenitoin 2x100 mg .IVFD Asering 500 cc.Fenitoin 2x100 mg Asam tranexamat ampul -Artrovastatin 1x10 mg .Ranitidine 2x150 mg 1 Des 2012 Keluhan (-) Tampak sakit sedang GCS: E3M6Vafasia motorik Tampak sakit sedang GCS: E4M6Vafasia motorik Pupil bulat.Manitol 2 x 100 cc .Ext.Ext.IVFD Asering 500 cc.2oC 18 x/menit 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 2222 / 5555 2222 / 5555 1.Triceps .Manitol 3 x 100 cc 15 . reaktif 3.Asam tranexamat 4x2 ampul iv 4x2 -Artrovastatin 1x10 mg -Ranitidine 2x150 mg Pupil bulat.5oC 20 x/menit 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 2223 / 5555 2222 / 5555 1.Piracetam 4x3 gram -Artrovastatin 1x10 mg . 16 .Patela . Hiperkolesterolemi .Achilles Refleks Patologis .Lepas NK . SH 2. Bawah Assesment Planning .Fenitoin 2x100 mg . 16 tpm .Ranitidine 2x150 mg .2oC 20 x/menit 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 2223 / 5555 2222 / 5555 1.Biceps .RP +/+ 140/100 mmHg 64 x/menit 37.RP +/+ 130/80 mmHg 70 x/menit 37. isokor.Nadi . Prehipertensi 3.HofmannTromner . Atas . Hiperkolesterolemi . Prehipertensi 3.Manitol 4 x 100 cc ampul iv .Ganti IVFD . SH 2.Asam tranexamat 4x2 . Hipertensi Grade I.IVFD Asering 500 cc. isokor.RR Refleks Fisiologis 29 Nov 2012 Pasien masih sering tidur 30 Nov 2012 Lebih sering membuka mata Tampak sakit sedang GCS: E4M6Vafasiamotorik Pupil bulat. Hiperkolesterolemi . . 16 tpm . SH 2.Tanggal PF Subyektif Obyektif KU Kesadaran Kepala TTV .Piracetam 4x3 gram.Babinski Motorik .TD . isokor.Ganti Kateter tpm .Piracetam 4x3 gram .RP +/+ 120/80 mmHg 62 x/menit 36.

Speech terapy . SH 2.Piracetam 4x3 gram.Fenitoin 2x100 mg . Prehipertensi 3.Speech therapy .TD . Bawah Assesment Planning Anjuran .Ext.Asam tranexamat 4x2 ampul iv -Artrovastatin 1x10 mg -Ranitidine 2x150 mg 3 Des 2012 Klinis perbaikan Tampak sakit sedang GCS: E4M6Vafasia motorik Pupil bulat.RP +/+ 130/70 mmHg 62 x/menit 36.Fisioterapi .IVFD Asering 500 cc. 16 tpm .Manitol stop .Fenitoin 2x100 mg .Suhu . .HofmannTromner .Manitol 1 x 100 cc . Hiperkolestrolemi .Fisioterapi 16 .Achilles Refleks Patologis .Periksa ulang kadar lipid. SH 2. isokor. elektrolit . Prehipertensi 3.Piracetam 4x3 gram.Babinski Motorik .Asam tranexamat 4x2 ampul iv -Artrovastatin 1x10 mg -Ranitidine 2x150 mg .Biceps .RR Refleks Fisiologis 2 Des 2012 Berinteraksi dengan orang lain Tampak sakit sedang GCS: E4M6Vafasia motorik Pupil bulat.IVFD Asering 500 cc.Tanggal PF Subyektif KU Kesadaran Kepala TTV .Bladder training .5oC 20 x/menit 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3334 / 5555 3333 / 5555 1.Patela .Bladder training .1oC 22 x/menit 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3333 / 5555 3333 / 5555 1. 16 tpm . isokor.Nadi . Hiperkolesterolemi . .Ext. Atas .Triceps .RP +/+ 130/90 mmHg 64 x/menit 37.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer: Get 4 months of Scribd and The New York Times for just $1.87 per week!

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times