Antibiotik Topikal Untuk Penyakit Kulit Pada Wisatawan Bambang Suhariyanto Lab/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan

Kelamin FKUJ/ RSD. Dr.Soebandi Jember ABSTRAK Infeksi bakteri pada wisatawan asing yang umum terjadi tidak begitu berbeda dengan yang ditemukan di pada penduduk lokal. Agen-agen infeksinya termasuk streptokokus dan staphilokus. Antibiotik topikal umumnya diresepkan oleh dermatologis dalam praktek klinis untuk berbagai manfaat potensial dari antibiotik tersebut, di antaranya adalah: infeksi dan untuk non-infeksius dermatosis. Penggunaan dermatologi klinis lain termasuk: untuk profilaksis terhadap infeksi, dan untuk luka kronis seperti ulkus pedis, kadang-kadang berdasarkan kultur dan hasil sensitivitas. Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit. Antibiotika topikal adalah obat yang paling sering diresepkan oleh spesialis kulit untuk menangani akne vulgaris ringan sampai sedang serta merupakan terapi adjunctive dengan obat oral. Untuk infeksi superfisial dengan area yang terbatas, seperti impetigo, penggunaan bahan topikal dapat mengurangi kebutuhan akan obat oral, problem kepatuhan, efek samping pada saluran pencernaan, dan potensi terjadinya interaksi obat, sebagai bahan profilaksis setelah tindakan bedah minor atau tindakan kosmetik (dermabrasi, laser resurfacing) untuk mengurangi resiko infeksi setelah operasi dan mempercepat penyembuhan luka.

PENDAHULUAN Migrasi individu dari seluruh dunia serta kembalinya mereka dari tempat tujuan liburan eksotis atau bisnis telah menciptakan tantangan baru di dunia. Ketika menilai hal-hal yang berhubungan dengan perjalanan penyakit kulit, penting untuk mencatat negara asal, tempat yang dikunjungi dalam perjalanan dan transit serta lokasi utama yang dikunjungi. Ini mungkin penting untuk memastikan tujuan kunjungan, yaitu bisnis atau rekreasi, serta pengobatan yang diberikan. Infeksi pada wisatawan menyajikan salah satu dari tantangan terbesar. Sebagian besar kondisi akan mirip dengan infeksi setempat, dengan beberapa kelebihan pengecualian. Penyakit kelamin yang menjadi lebih sering terutama pada pelancong dari Afrika, mungkin karena dengan peningkatan kerentanan pada mereka berkompromi dengan penyakit HIV.1 Banyak kondisi yang tidak sering terlihat di negara tertentu dapat hadir sebagai akibat dari peningkatan perjalanan internasional. Investigasi yang sesuai dan konsultasi dengan pakar mungkin diperlukan untuk membuat diagnosis yang benar dan menyediakan manajemen yang benar. Iklim termasuk baik panas dan dingin yang berhubungan dengan gangguan pada kulit. Gangguan alergi biasanya dapat dilihat, karena mendadak dan parah. Gangguan Infeksi merupakan salah satu tantangan terbesar, khususnya seperti HIV dapat mengubah kondisi khas sifat ini. Kondisi eksotis seperti biasa eksanthema virus, infeksi jamur dalam, penyakit riketsia atipikal dan penyakit Lyme harus dipertimbangkan tergantung pada negara asal. Infestasi cacing atau protozoa berbeda.1 Infeksi bakteri pada wisatawan asing yang umum terjadi tidak begitu berbeda dengan yang ditemukan di pada penduduk lokal. Agen-agen infeksinya termasuk streptokokus dan staphilokokus dengan kondisi seperti impetigo, ectima, furunkulosis, folikulitis, erisipelas dan selulitis. Furunkulosis harus dibedakan dari myiasis kulit dan gigitan serangga. Pengobatan dengan antibiotik yang sesuai dengan organisme yang paling mungkin dapat diindikasikan, sebagai batasan jarang terjadi dan terkait dengan negara asal. Gigitan arthropoda dapat menyebabkan banyak manifestasi kulit yang

waktu untuk wisatawan mendapatkan kultur dan pengujian sensitivitas dalam jangka pendek.2 Antibiotik topikal umumnya diresepkan oleh dermatologis dalam praktek klinis untuk berbagai manfaat potensial dari antibiotik tersebut, di antaranya adalah: (i) infeksi, termasuk infeksi bakteri kulit lokal, (ii) eczematous dermatosis krusta (sekunder impetiginosa), (iii) stafilokokus , dan (iv) untuk non-infeksius dermatosis, seperti acne vulgaris. Penggunaan dermatologi klinis lain termasuk: (v) aplikasi pasca operasi ke situs luka bedah untuk profilaksis terhadap infeksi, dan (vi) untuk luka kronis seperti ulkus pedis, kadang-kadang berdasarkan kultur dan hasil sensitivitas.2 Antibiotik adalah suatu zat yang diproduksi oleh atau berasal dari jamur,bakteri, dan organisme tertentu lain, yang dapat merusak atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme lainnya. Antibiotik mungkin secara informal didefinisikan sebagai sub-kelompok agen anti-infeksi yang berasal dari sumbersumber bakteri dan digunakan untuk mengobati infeksi bakteri. Kelas lain obat, ini terutama sulfonamida, mungkin antibakteri efektif. Demikian pula, beberapa antibiotik mungkin memiliki fungsi sekunder, seperti penggunaan demeclocycline (Declomycin, turunan tetrasiklin) untuk mengobati syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone (SIADH). Antibiotik lain mungkin berguna dalam mengobati infeksi protozoa.2 Meskipun ada beberapa skema klasifikasi untuk antibiotik, berdasarkan spektrum bakteri ( luas dibandingkan sempit) atau rute administrasi (injeksi vs lisan dibandingkan topikal), atau jenis aktivitas (bakterisida vs bakteriostatik), yang paling berguna adalah berdasarkan struktur kimia. Antibiotik dalam kelas struktural umumnya akan menunjukkan kemiripan pola efektivitas, toksisitas, dan potensial alergi.2 Infeksi Bakteri pada Kulit Wisatawan Definisi wisatawan ini ditetapkan berdasarkan rekomendasi International Union of Office Travel Organization (IUOTO) dan World Tourism Organization (WTO). Wisatawan adalah seseorang atau sekelompok orang yang melakukan

perjalanan ke sebuah atau beberapa negara di luar tempat tinggal biasanya atau keluar dari lingkungan tempat tinggalnya untuk periode kurang dari 12 (dua belas) bulan dan memiliki tujuan untuk melakukan berbagai aktivitas wisata. Terminologi ini mencakup penumpang kapal pesiar (cruise ship passenger) yang datang dari negara lain dan kembali dengan catatan bermalam.3 Masalah kulit pada wisatawan mungkin berhubungan dengan sejarah medis sebelumnya, iklim, berhubungan dengan alergen, infeksi, infestasi, gigitan dan sengatan atau trauma. Selain itu, kelainan dermatosis yang kambuh dalam keadaan tertentu.1 Infeksi bakterial kulit primer lebih dikenal dengan pioderma. Penyakit ini merupakan salah satu penyakit rakyat, dan dapat menyerang semua umur. Penyebabnya kuman piokokus, terutama stafilokokus, streptokokus atau kombinasi keduanya. Manifestasi dari piodermi bisa berupa impetigo, furunkel, folikulitis, dan ektima4 Impetigo secara klinis didefinisikan sebagai penyakit infeksi menular pada kulit yang superfisial yaitu hanya menyerang epidermis kulit, yang menyebabkan terbentuknya lepuhan-lepuhan kecil berisi nanah (pustula) seperti tersundut rokok/api. Penyakit ini merupakan salah satu contoh pioderma yang sering dijumpai di bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. Terdapat dua jenis impetigo yaitu impetigo bulosa yang disebabkan oleh Stafilokokus aureus dan non-bulosa yang disebabkan oleh Streptokokus β hemolitikus. Dasar infeksinya adalah kurangnya hygiene dan terganggunya fungsi kulit.4 Folikulitis adalah suatu peradangan yang terbatas pada ostium (atau sedikit lebih bawah) dari folikel akibat infeksi dengan stafilokokus. Bentuk folikulitis superfisial yang akan dibahas adalah folikulitis pustular superfisialis (folikulitis/impetigo bockhart), sikosis barbae ( lupoides), furunkulosis dan karbunkulosis.4 Furunkel atau bisul adalah suatu infeksi akut, bulat, menonjol, batas jelas, akibat abses stafilokok perifolikulitis, yang umumnya berakhir dengan supurasi sentral. Karbunkel adalah dua atau lebih furunkel yang bersatu dengan mata bisul yang terpisah. Lesi biasanya mulai pada folikel rambut dan berlanjut dalam

namun toksisitasnya hanya beberapa saja yang dapat digunakan sebagai obat. tertinggal ulkus superfisial berbentuk cawan dengan dasar merah dan tepi meninggi. Antibiotik pertama kali ditemukan oleh sarjana Inggris dr.5 Perkembangan Terkini tentang Antibiotik Definisi Antibiotik Antibiotika berasal dari bahasa latin yang terdiri dari anti = lawan.periode panjang melalui autoinokulasi. Florey. dikenal juga sebagai dermatitis linearis atau blister beetle dermatitis adalah dermatitis kontak iritan aneh yang khasnya terdapat lesi bula eritematus yang mendadak pada area yang terkena. Bila krusta terlepas. yang hampir selalu terdapat pada tungkai bawah atau pada kaki bagian dorsal dan disebabkan oleh streptokokus beta hemolitikus. karena adanya paederin.Alexander Fleming (Penisilin) pada tahun 1928. bios = hidup. yang dapat menghambat pertumbuhan atau membasmi mikroba jenis lain. Kasus ini bisa ditata laksana sebagai dermatitis kontak iritan dengan menghilangkan iritannya dengan sabun dan air dilanjutkan dengan steroid dan antibiotik topikal. Kemudian banyak zat dengan khasiat antibiotik diisolir oleh penyelidik-penyelidik lain diseluruh dunia. Antibiotik juga dapat dibuat secara . Adenopati lokal mungkin ada. Kebersihan. Tempat predileksi adalah tengkuk. malnutrisi dan trauma merupakan faktor predisposisi. Lesi ini cenderung sembuh sesudah beberapa minggu dan meningalkan sikatriks. ruptur tetapi kebanyakan mengalami nekrosis sentral.4 Ektima adalah pioderma streptokokus ulseratif. suatu vesicant yang potent.Tetapi bisul dapat terjadi dimana saja. Penyakit ini dimulai dengan suatu vesikula atau vesikopustula yang membesar dan beberapa hari kemudian menjadi krusta yang tebal.4 Paederus dermatitis. Tetapi penemuan ini baru dikembangkan dan digunakan dalam terapi di tahun 1941 oleh dr. sedang toksisitasnya terhadap manusia relatif kecil. aksila dan bokong. Beberapa lesi hilang sebelum terjadi Ruptur melalui kulit. mengeluarkan nanah purulen dan debris nekrotik. Adalah zat-zat yang dihasilkan oleh mikroba terutama fungi dan bakteri tanah.

sefalosporin. gentamisin (hanya terhadap bakteri gram negatif saja) 2. Menghambat sintesa dinding sel. Aktivitas antibiotik umumnya dinyatakan dalam satuan berat(mg) kecuali yang belum sempurna permurniannya dan terdiri dari campuran beberapa macam zat. dan ada yang bersifat membunuh mikroba. 2.sintetis. ada antibiotik yang bersifat menghambat pertumbuhan mikroba. Menghambat pembentukan asam-asam inti (DNA dan RNA)akibatnya sel tidak dapat berkembang (rifampisin) Aktivitas antibiotik6 Berdasarkan luas aktivitas kerjanya antibiotika dapat digolongkan atas : 1. Berdasarkan sifat toksisitas selektif. aktivitasnya dinyatakan dalam satuan internasional = Internasional Unit (IU). akibatnya pembentukan dinding sel tidak sempurna dan tidak dapat menahan tekanan osmosa dari plasma. tetrasiklin) 4. Menghambat sintesa membran sel. Zat-zat dengan aktivitas luas (broad spectrum) Zat yang berkhasiat terhadap semua jenis bakteri baik jenis bakteri gram positif maupun gram negatif. Kadar . molekul lipoprotein dari membran sel dikacaukan pembentukannya.6 Mekanisme kerja Antibiotik6 Mekanisme kerja antibiotika antara lain : 1. Menghambat sintesa protein sel.Contohnya ampisilin. atau karena belum diketahui struktur kimianya. dan kloramfenicol. kanamisin. dikenal sebagai aktivitas bakteriostatik. akhirnya sel akan pecah (penisilin dan sefalosporin). akibatnya sel tidak sempurna terbentuk (kloramfenicol. Zat-zat dengan aktivitas sempit (narrow spektrum) Zat yang aktif terutama terhadap satu atau beberapa jenis bakteri saja (bakteri gram positif atau bakteri gram negatif saja). klindamisin (hanya terhadap bakteri gram positif). streptomisin. dikenal sebagai aktivitas bakterisid.Contohnya eritromisin. atau semisintetis. hingga bersifat lebih permeable akibatnya zat-zat penting dari isi sel dapat keluar (kelompok polipeptida) 3.

penisilin G bersifat aktif terutama terhadap bakteri gram-positif. sedangkan bakteri gram-negatif pada umumnya resisten terhadap penisilin G. Antibiotik tertentu aktivitasnya dapat meningkat dari bakteriostatik menjadi bakterisid bila kadar antibiotiknya ditingkatkan melebihi KHM. Terjadinya tidak bergantung pada besarnya dosis obat. dan juga terhadap Rickettsia dan Klamidia. Reaksi alergi Reaksi alergi dapat ditimbulkan oleh semua antibiotik dengan melibatkan sistem imun tubuh hospes. Disamping itu antibiotik berspektrum luas cenderung menimbulkan super-infeksi oleh kuman atau jamur yang resisten. yaitu berspektrum sempit dan berspektrum luas. 1.6 Sifat antibiotik dapat berbeda antara satu dengan yang lainnya. Tetrasiklin aktif terhadap beberapa bakteri gram-positif maupun bakteri gram-negatif. streptomisin bersifat sebaliknya.6 Efek Samping Antibiotik6 Efek samping penggunaan antibiotik dapat dikelompokkan menurut reaksi alergi. reaksi idiosinkrasi. . Manifestasi gejala dan derajat beratnya reaksi dapat bervariasi. masing-masing dikenal sebagai kadar hambat minimal (KHM) dan kadar bunuh minimal (KBM). Batas antara kedua jenis spektrum ini terkadang tidak jelas. efektivitas kliniknya belum tentu seluas spektrumnya sebab efektivitas maksimal diperoleh dengan menggunakan obat terpilih untuk infeksi yang sedang dihadapi terlepas dari efeknya terhadap mikroba lain. reaksi toksik.minimal yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan mikroba atau membunuhnya. serta perubahan biologik dan metabolik pada hospes.6 Walaupun suatu antibiotik berspektrum luas. Berdasarkan perbedaan sifat ini antibiotik dibagi menjadi dua kelompok. Misalnya. Di lain pihak pada septikemia yang kausanya belum diketahui diperlukan antibiotik yang berspektrum luas sementara menunggu hasil pemeriksaan mikrobiologik.

Tetapi pada kejadian reaksi alergi yang lebih berat daripada eksantem kulit. Dalam menimbulkan efek toksik. angioedema. tidak selalu mengalami reaksi itu kembali ketika diberikan obat yang sama. Efek toksik pada hospes dapat ditimbulkan oleh semua jenis antibiotik. akibat deposisi kompleks tetrasiklin kalsium ortofosfat. misalnya oleh penisilin. Yang mungkin dapat dianggap relatif tidak toksik sampai saat ini adalah golongan penisilin. tetapi sifat ini relatif. . Sebaliknya orang tanpa riwayat alergi dapat mengalami reaksi alergi pada penggunaan ulang penisilin. berbagai faktor dalam tubuh juga dapat menentukan terjadinya reaksi toksik. Orang yang pernah mengalami reaksi alergi. Reaksi alergi pada kulit akibat penggunaan penisilin dapat menghilang sendiri. masing-masing antibiotik dapat memiliki predileksi terhadap organ atau sistem tertentu pada tubuh hospes. 2. Sebab makin berat sifat reaksi pertama makin besar kemungkinan timbulnya reaksi yang lebih berat pada pemberian ulang. termasuk gigi.Prognosis reaksi seringkali sukar diramalkan walaupun didasarkan atas riwayat reaksi alergi pasien. walaupun terapinya diteruskan. Reaksi idiosinkrasi Gejala ini merupakan reaksi abnormal yang diturunkan secara genetik terhadap pemberian antibiotik tertentu. dan lain-lain. Reaksi toksik Antibiotik pada umumnya bersifat toksik selektif. 3. Dalam dosis besar obat ini bersifat hepatotoksik. ini disebabkan mereka kekurangan enzim G6PD. Di samping faktor jenis obat. Golongan tetrasiklin cukup terkenal dalam mengganggu pertumbuhan jaringan tulang. 10% pria berkulit hitam akan mengalami anemia hemolitik berat bila mendapat primakuin. Sebagai contoh. dermatitis eksfoliativa. sebaiknya terapi antibiotik tersebut dihentikan. berupa anafilaksis. Peristiwa ini mungkin berdasarkan pada desensitisasi. antara lain fungsi organ/sistem tertentu sehubungan dengan biotransformasi dan ekskresi obat. Golongan aminoglikosida pada umumnya bersifat toksik terutama terhadap nervus octavus. terutama pada pasien pielonefritis dan pada wanita hamil.

Pada beberapa keadaan perubahan ini dapat menimbulkan superinfeksi. Gangguan keseimbangan ekologik mikroflora normal tubuh dapat terjadi di saluran cerna. dianjurkan menggunakan kemoterapi dengan dosis yang tepat atau dengan menggunakan kombinasi obat. kalau obat yang sama kemudian diberikan secara oral atau suntikan maka kemungkinan terjadi reaksi hipersentitif atau alergi seperti gatalgatal kulit kemerah-merahan. yaitu suatu infeksi baru yang terjadi akibat terapi infeksi primer dengan suatu antibiotik. saluran kelamin dan pada kulit. Untuk mencegah resistensi. Resistensi Jika obat digunakan dengan dosis yang terlalu rendah. terdapat populasi mikroflora normal. contohnya Penisilin danKloramfenikol. Dengan keseimbangan ekologik. Mikroba penyebab superinfeksi biasanya ialah jenis mikroba yang menjadi dominan pertumbuhannya akibat penggunaan antibiotik berspektrum luas. maka hal ini dapat menyebabkan terjadinya resistensi artinya bakteri tidak peka lagi terhadap obat yang bersangkutan. populasi mikroflora tersebut biasanya tidak menunjukkan sifat patogen. Perubahan biologik dan metabolik Pada tubuh hospes. baik yang sehat maupun yang menderita infeksi. Penggunaan antibiotik terutama yang berspektrum luas dapat mengganggu keseimbangan ekologik mikroflora sehingga jenis mikroba yang meningkat jumlah populasinya dapat menjadi patogen. khususnya tetrasiklin.4. Sensitasi / hipersensitif Banyak obat setelah digunakan secara lokal dapatmengakibatkan kepekaan yang berlebihan. Guna mencegah bahaya ini maka sebaiknya salep-salep menggunakan antibiotika yang tidak akan diberikan secara sistemis (oral dan suntikan). bentol-bentol atau lebih hebat lagi dapat terjadi syok. atau waktu terapi kurang lama. 2. napas. Penggunaan antibiotika tanpa resep dokter atau dengan dosis yang tidak tepat dapat menggagalkan pengobatan dan menimbulkan bahaya-bahaya lain seperti: 1. .

anak-anak dan orang tua sangat mudah dijangkiti super infeksi ini. melakukan biakan dan tes resistensi obat terhadap mikroba penyebab superinfeksi. sebab kebanyakan mikroba penyebab superinfeksi biasanya adalah kuman gram-negatif dan stafilokokus yang multi-resisten terhadap obat. candida serta fungus sejati. baik tunggal maupun kombinasi. Super infeksi Yaitu infeksi sekunder yang timbul selama pengobatan dimana sifat dan penyebab infeksi berbeda dengan penyebab infeksi yang pertama. Pada pasien yang lemah.3. Selain antibiotik obat yang menekan sistem tangkis tubuh yaitu kortikosteroid dan imunosupressiva lainnya dapat menimbulkan super infeksi. Khususnya. Jika terjadi superinfeksi. Frekuensi kejadian superinfeksi paling rendah adalah dengan penisilin G. Makin luas spektrum antibiotik. Kejadian resistensi galur kuman yang tadinya sensitif terhadap suatu antibiotik di rumah sakit terus meningkat. superinfeksi potensial dapat sangat berbahaya. sehingga bila superinfeksi terjadi dengan mikroba yang telah menjadi resisten. tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasinya yaitu menghentikan terapi antibiotik yang sedang digunakan. . Super infeksi terutama terjadi pada penggunaan antibiotika broad spektrum yang dapat mengganggu keseimbangan antara bakteri di dalam usus saluran pernafasan dan urogenital. dan berkuasa menimbulkan infeksi baru misalnya timbul jamur Candida albicans. Faktor yang mempermudah terjadinya superinfeksi adalah: . dan memberikan suatu antibiotik yang efektif terhadap mikroba tersebut sesuai dengan hasil tes resistensi obat. makin besar kemungkinan suatu jenis mikroflora tertentu menjadi dominan. Spesies mikroorganisme yang lebih kuat atau resisten akan kehilangan saingan. terapi akan sangat sukar berhasil. Keadaan superinfeksi secara khusus dapat menimbulkan kesulitan di rumah sakit.Luasnya spektrum aktivitas antibiotik.Penggunaan antibiotik yang terlalu lama .Adanya faktor atau penyakit yang mengurangi daya tahan tubuh pasien .

dan krim. Menurut pemikiran modern salep adalah sediaan semipadat untuk pemakaian pada kulit dengan atau tanpa penggosokan. Bahan obatnya larut atau terdispersi homogen dalam dasar salep yang cocok. Fase terdispersi pada lotio cenderung untuk memisahkan diri dari pembawanya bila didiamkan sehingga lotio harus dikocok kuat setiap akan digunakan supaya bahan-bahan yang telah memisah terdispersi kembali.7 Salep adalah sediaan setengah padat yang mudah dioleskan dan digunakan sebagai obat luar. Sediaan Topikal Sediaan topikal adalah sediaan yang penggunaannya pada kulit dengan tujuan untuk menghasilkan efek lokal. Lotio merupakan preparat cair yang dimaksudkan untuk pemakaian pada bagian luar kulit. salep. contohnya gangguan absorbsi zat makanan oleh neomisin. Kecairannya memungkinkan pemakaian yang merata dan cepat pada permukaan kulit. Prinsip pembuatan krim adalah berdasarkan proses penyabunan (saponifikasi) dari suatu asam lemak tinggi dengan suatu basa dan dikerjakan dalam suasana panas . Oleh karena itu salep dapat terdiri dari substansi berminyak atau terdiri dari emulsi lemak atau lilin yang mengandung air dalam proporsi relatif tinggi.7 Krim adalah bentuk sediaan setengah padat yang mengandung satu atau lebih bahan obat yang terlarut atau terdispersi dalam bahan dasar yang sesuai.Selain menimbulkan perubahan biologik tersebut. Salep tidak boleh berbau tengik. Lotio dimaksudkan untuk digunakan pada kulit sebagai pelindung atau untuk obat karena sifat bahan bahannya. Setelah pemakaian. Sekarang batasan tersebut lebih diarahkan untuk produk yang terdiri dari emulsi minyak dalam air atau dispersi mikrokristal asam asam lemak atau alkohol berantai panjang dalam air yang dapat dicuci dengan air. contoh : lotio. lotio akan segera kering dan meninggalkan lapisan tipis dari komponen obat pada permukaan kulit. Pada umumnya pembawa dari lotio adalah air. Krim mempunyai konsistensi relatif cair diformulasi sebagai emulsi air dalam minyak atau minyak dalam air. penggunaan antibiotik tertentu dapat pula menimbulkan gangguan nutrisi atau metabolik.

Bahan dasar yang digunakan harus memenuhi kriteria-kriteria tertentu. misalnya pada pengobatan penyakit kulit kronik dengan obat kulit topikal yang mengandung kortikosteroid. obat hidung. Sebagai bahan pelumas bagi kulit c. Obat kulit digunakan untuk mengatasi gangguan fungsi dan struktur kulit . Menurut defenisi tersebut yang termasuk obat luar adalah obat luka. obat kulit. dan daerah kulit yang diobati.80° C. kationik dan non anionik. Obat luar adalah obat yang pemakaiannya tidak melalui mulut. antiseptik lokal. natrium laurylsulfat. 7 Obat kulit yang umum digunakan mengandung obat-obat golongan antibiotika. Obat topikal kulit dapat berupa salep. Untuk krim tipe A/M digunakan : sabun monovalen. obat mata. sebagai pengemulsi dapat digunakan surfaktan anionik. obat wasir dan sebagainya. Krim tipe M/A mudah dicuci. Krim merupakan obat yang digunakan sebagai obat luar yang dioleskan ke bagian kulit badan. tween. antifungi dan lain-lain. Terdistribusi merata Fungsi krim adalah: a. dapat juga bekerja pada lapisan kulit yang lebih dalam. Lunak c. kortikosteroid. krim. Mudah dipakai d. emulgidum dan lainlain. kerongkongan. Dasar krim yang cocok e. Sebagai pelindung untuk kulit yaitu mencegah kontak langsung dengan zat-zat berbahaya. Kualitas dasar krim yang diharapkan adalah sebagai berikut : a. air terdispersi dalam minyak (A/M) dan emulsi minyak terdispersi dalam air (M/A). obat tetes telinga. dan ke arah lambung. Obat kulit topikal mengandung obat yang bekerja secara lokal. daya kerja yang dikehendaki. kondisi penderita. Pemilihan bentuk obat kulit topikal dipengaruhi jenis kerusakan kulit.yaitu temperatur 70°. Stabil b. Dalam pembuatan krim diperlukan suatu bahan dasar. pasta dan obat cair. Sebagai bahan pembawa substansi obat untuk pengobatan kulit b.7 Ada beberapa tipe krim seperti emulsi. Tapi pada beberapa keadaan.

keras dan retak-retak. Kerusakan Kulit Kronik : kerusakan yang telah lama terjadi dan hilang serta timbul kembali. yang telah terjadi antara 7-30 hari. Antibiotik golongan lama sudah mulai di tinggalkan penggunaannya karena sudah banyak ditemukan resistensi terhadap pemakaian obat-obatan antibiotik lama tersebut. 2. Paromomisin Eritromisin Streptomisin Kloramfenicol Tetrasiklin Metronidazole Penisilin Gramisidin New Antibiotik Asam fusidat Retapamulin Nitrofurazone (Furacin) . dengan tanda-tanda antara lain bengkak yang makin parah dan sudah mempengaruhi daerah sekelilingnya. Untuk penggunaan antibiotik golongan baru mulai digunakan karena belum ada laporan mengenai resistensi terhadap antibiotik yang baru tersebut. melepuh. Kerusakan Kulit Sub Akut : gangguan fungsi dan struktur kulit.7 Penggolongan Antibiotik lama dan baru Antibiotik digolongkan menjadi dua kelompok yaitu antibiotik lama dan baru. 3. berdarah. Old Antibiotik Basitrasin Mupirosin Polimiksin B Sulfat Neomisin & Gentamisin. dari beberapa bulan sampai bertahun-tahun.Gangguan fungsi struktur kulit dapat dibagi ke dalam tiga golongan. dan gatal. Biasanya kulit menjadi tebal. yaitu : 1. Kerusakan Kulit Akut : kerusakan yang masih baru dengan tanda bengkak.

antibiotika topikal seringkali diresepkan sebagai bahan profilaksis setelah tindakan bedah minor atau tindakan kosmetik (dermabrasi. problem kepatuhan.8 Antibiotika topikal adalah obat yang paling sering diresepkan oleh spesialis kulit untuk menangani akne vulgaris ringan sampai sedang serta merupakan terapi adjunctive dengan obat oral. lebih cepat terjadi resistensi mikroba.Pemakaian Antibiotik Topikal Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit. efek samping pada saluran pencernaan. dan potensi terjadinya interaksi obat. efek toksik (absorbsi sistemik). Efek samping pemakaian antibiotik topikal diantaranya adalah menyebabkan terjadinya dermatitis kontak alergi / iritan. Banyak hal yang harus dipertimbangkan dalam memilih antibiotika topikal untuk akne vulgaris karena meningkatnya resistensi terhadap antibiotika yang sering digunakan. Ini menyebabkan para ahli mencari kemungkinan terapi kombinasi untuk akne vulgaris yang dapat mengurangi terjadinya resistensi.9 . Selanjutnya. laser resurfacing) untuk mengurangi resiko infeksi setelah operasi dan mempercepat penyembuhan luka. penggunaan bahan topikal dapat mengurangi kebutuhan akan obat oral. dan mengganggu flora normal tubuh. dan diduga beberapa antibiotika topikal memiliki efek anti-inflamasi dengan menekan neutrophil chemotactic factor atau melalui mekanisme lain. Untuk infeksi superfisial dengan area yang terbatas. Akhir-akhir ini kegunaan antibiotika topikal untuk profilaksis setelah tindakan minor dipertanyakan dan akan didiskusikan lebih lanjut di bawah ini. seperti impetigo. penetrasinya rendah pada jaringan yang terinfeksi.9 Pengobatan Topikal Untuk Akne Efikasi antibiotika topikal pada pengobatan akne vulgaris dan rosasea berhubungan langsung dengan efek antibiotika.

Efek samping berupa kolitis pseudomembran jarang dilaporkan pada pemakaian klindamisin secara topikal. Metronidasol oral memiliki aktifitas broad-spectrum untuk berbagai organisme protozoa dan . solusio. dengan mengikat ribosom 50S dan menekan sintesis protein bakteri. obat dipakai 2 kali sehari.2% dengan eritromisin 4% lebih efektif daripada dengan Clindamisin.75%. yang dapat menghambat resistensi antibiotika terhadap eritromisin. bersamaan dengan pembentukan rantai polipepetida dan menghambat sintesis protein. Juga tersedia dalam sediaan kombinasi dengan benzoil peroksida. Pada konsentrasi ringan. dan suspensi (lotio) 1% serta terutama untuk pengobatan akne.5 %2% sebagai bahan tunggal. suatu topikal nitroimidasol.9 Klindamisin Klindamisin adalah antibiotika linkosamid semisintetik yang diturunkan dari linkomisin. lotio. serta sebagai krim 1% untuk pengobatan topikal pada rosasea. dan krim 0. gel. Eritromisin tersedia dalam sediaan solusio.Eritromisin Eritromisin termasuk antibiotika golongan makrolid dan efektif baik untuk kuman gram positif maupun gram negatif.9 Metronidasol Metronidasol. Juga tersedia dalam kombinasi dengan benzoil peroksida yang dapat menghambat resistensi antibiotika terhadap klindamisin. Kombinasi zinc asetat 1. Eritromisin juga memiliki efek anti-inflamasi yang membuatnya memiliki kegunaan khusus dalam pengobatan akne. Antibiotika ini dihasilkan oleh Streptomyces erythreus dan digunakan untuk pengobatan akne. Mekanisme kerja antibiotika ini serupa dengan eritromisin. saat ini tersedia dalam bentuk gel. pledgets dan salep 1. sedangkan pada konsentrasi yang lebih tinggi obat dipakai sekali sehari. Eritromisin berikatan dengan ribosom 50S bakteri dan menghalangi translokasi molekul peptidil-tRNA dari akseptor ke pihak donor. Klindamisin digunakan secara topikal dalam sediaan gel.

mitochondrial enzymes of the respiratory chain. yang dahulu dikenal sebagai asam pseudomonik A adalah antibiotika yang diturunkan dari Pseudomonas fluorescens. Pada bakteri anaerobik terdapat inhibisi pada enzim oksidoreduksi (seperti tyrosinase.organisme anaerob. Salep mupirosin 2% dioleskan 3 kali sehari dan terutama .9 Asam Azelaik Asam Azelaik adalah suatu asam dikarboksilik yang ditemukan pada makanan (sereal whole-grain dan hasil hewan). Asam Azelaik digunakan terutama untuk pengobatan akne vulgaris. antioksidan dan anti-inflamasi. dan DNA polymerase). diduga efek antirosasea berhubungan dengan kemampuan obat sebagai antibiotika. Obat ini secara reversibel mengikat sintetase isoleusil-tRNA dan menghambat sintesis protein bakteri. Secara normal terdapat pada plasma manusia (20-80 ng/mL).9 Pengobatan Topikal Pada Infeksi Bakteri Superfisial Mupirosin Mupirosin. Pada organisme aerobik terdapat inhibisi enzim oksidoreduktif. Dilaporkan bahwa secara in vitro. Mupirosin sensitif terhadap perubahan suhu. terdapat aktifitas terhadap Propionibacterium acnes dan Staphylococcus epidermidis. menurunkan jumlah dan ukuran granul keratohialin. sehingga tidak boleh terpapar dengan suhu tinggi. khususnya staphylococcus dan streptococcus. Pada bakteri anaerob. dan pemakaian topikal tidak mempengaruhi angka ini secara bermakna. meskipun FDA tidak menyetujui indikasi ini. dan menurunkan jumlah filagrin. Mekanisme kerja metronidasol topikal di kulit belum diketahui. Mekanisme kerja obat ini adalah menormalisasi proses keratinisasi (menurunkan ketebalan stratum korneum. dan ada yang menyarankan digunakan untuk hiperpigmentasi (misalnya melasma). Asam Azelaik tersedia dalam sediaan krim 20%. Aktifitas obat ini meningkatkan suasana asam. yang mungkin berhubungan dengan inhibisi sintesis protein bakteri (tempat yang pasti sampai saat ini belum diketahui). 5-alpha reductase. Aktifitas mupirosin terbatas terhadap bakteri gram positif. terdapat gangguan proses glikolisis.

pada dermatitis kronik seperti dermatitis stasis dan dermatitis atopi. yang disebabkan oleh S. Studi lain menunjukkan bahwa penggunaan pembawa (vehicle) memberi hasil yang sama seperti pemberian antibiotika pada penyembuhan luka tanpa resiko dermatitis kontak iritan atau . pada penderita immunocompromised terapi yang diberikan harus secara sistemik untuk mencegah komplikasi yang lebih serius. Formulasi baru yang menggunakan asam kalsium (kalsium membantu dalam stabilisasi bahan kimia) tersedia untuk penggunaan intranasal dalam bentuk salep 2% dan krim 2%. Tetapi. peneliti Jepang menemukan bahwa mupirosin konsentrasi rendah dicapai setelah aplikasi intranasal dan dipostulasikan bahwa mungkin ini menjelaskan resistensi terhadap mupirosin pada strain S. Penelitian terakhir di Tennessee Veterans’ Affairs Hospital menunjukkan bahwa penggunaan jangka panjang salep mupirosin untuk mengontrol MRSA. antibiotika topikal tampaknya menurunkan angka penyembuhan luka. atau setelah abrasi ringan pada kulit.9 Pengobatan Topikal Untuk Mencegah Infeksi Setelah Tindakan Bedah Atau Untuk Pengobatan Dermatitis Kronik Antibiotika topikal banyak dipakai untuk mengurangi infeksi setelah tindakan bedah minor. sedangkan 3 dari 5 kasus terhadap mupirosin-sensitive MRSA dieliminasi. polimiksin B.diindikasikan untuk pengobatan impetigo dengan lesi terbatas. aureus. khususnya pada penderita ulkus dekubitus. dan gramisidin berhasil menghambat kolonisasi pada 80% (9 dari 11) penderita yang setelah di-follow-up selama 2 bulan tetap menunjukkan dekolonisasi. Lebih lanjut. aureus dan Streptococcus pyogenes. Semua kasus (6 dari 6) terhadap mupirosin-sensitive MRSA dieradikasi. Pada tahun 1987 dilaporkan resistensi bakteri terhadap mupirosin yang pertama kali. Setelah itu terdapat beberapa laporan resistensi mupirosin karena pemakaian antibiotika topikal untuk methicillinresistant S. Pada beberapa kasus. meningkatkan resistensi yang bermakna. Suatu studi percobaan menggunakan salep antibiotika kombinasi yang mengandung basitrasin. aureus (MRSA). Studi terakhir difokuskan pada insidens infeksi setelah biopsi kulit atau tindakan bedah yang diberi antibiotika topikal.

yang asalnya diisolasi dari contoh tanah di Jepang. Fungsinya . Basitrasin topikal efektif untuk pengobatan infeksi bakteri superfisial pada kulit seperti impetigo.9 Polimiksin B Polimiksin B adalah antibiotika topikal yang diturunkan dari B.polymyxa. Basitrasin mengganggu sintesis dinding sel bakteri dengan mengikat atau menghambat . Kebanyakan organisme gram negatif dan jamur resisten terhadap obat ini. 9 Basitrasin Basitrasin adalah antibiotika polipeptida topikal yang berasal dari isolasi strain Tracy-I Bacillus subtilis. Hasil studi yang besar yang membandingkan basitrasin dan petrolatum pada lebih dari 1200 tindakan bedah minor dan biopsi menunjukkan bahwa bahan aktif basitrasin tidak menurunkan angka infeksi secara bermakna. Basi ini diturunkan dari Bacillus. keduanya merupakan polipeptida siklik. Basitrasin adalah antibiotika polipeptida siklik dengan komponen multipel (A. dan trasin berasal dari penderita yang mengalami fraktur compound (Tracy). tetapi malah berhubungan dengan dermatitis kontak alergi.B dan C). Obat ini juga sering dikombinasikan dengan polimiksin B dan neomisin sebagai salep antibiotika tripel yang dipakai beberapa kali sehari untuk pengobatan dermatitis atopi. yang dikultur dari penderita dengan fraktur compound yang terkontaminasi tanah.alergi terhadap bahan antibiotika. Basitrasin A adalah komponen utama dari produk komersial dan yang sering digunakan sebagai garam zinc.defosforilasi suatu ikatan membran lipid pirofosfat. furunkolosis. Sayangnya. pada kokus gram positif seperti stafilokokus dan streptokokus. Sediaan tersedia dalam bentuk salep basitrasin dan sebagai basitrasin zinc. Polimiksin B adalah campuran dari polimiksin B1 dan B2. aplikasi basitrasin topikal memiliki resiko untuk timbulnya sensitisasi kontak alergi dan meski jarang dapat menimbulkan syok anafilaktik. dan pioderma. numularis. mengandung 400 sampai 500 unit per gram. atau stasis yang disertai dengan infeksi sekunder.

Tersedia dalam bentuk topikal krim atau salep 0. dan pada 6 –8 % penderita yang dilakukan patch test memberi hasil positif. sedangkan framisetin yang digunakan di Eropa dan Canada adalah neomisin B murni. polimiksin dan gramisidin.9 Gentamisin sulfat diturunkan dari hasil fermentasi Micromonospora purpurea.9 Bahan lain yang sering dikombinasikan dengan neomisin adalah lidokain. Neomisin sulfat memiliki efek mematikan bakteri gram negatif dan sering digunakan sebagai profilaksis infeksi yang disebabkan oleh abrasi superfisial. dan Escherichia coli.5 mg/g) dan dikemas dalam bentuk kombinasi dengan antibiotika lain seperti basitrasin. Neomisin yang tersedia di pasaran adalah campuran neomisin B dan C . Polimiksin B aktif melawan organisme gram negatif secara luas termasuk P. Enterobacter. . Neomisin tidak direkomendasikan oleh banyak ahli kulit karena dapat menyebabkan dermatitis kontak alergi. faridae. Antibiotika ini banyak digunakan oleh ahli bedah kulit ketika melakukan operasi telinga . terluka. Cara pemakaiannya dioleskan sekali sampai tiga kali sehari. Neomisin sulfat. Polimiksin B tersedia dalam bentuk salep (5000-10000 unit per gram) dalam kombinasi dengan basitrasin atau neomisin. atau luka bakar. Neomisin sulfat (20%) dalam petrolatum digunakan untuk menilai alergi kontak. Tersedia dalam bentuk salep (3. sehingga menghambat intergritas sel membran. Gentamisin.aeruginosa. Dan Paromomisin Aminoglikosida adalah kelompok antibiotika yang penting yang digunakan baik secara topikal atau pun sistemik untuk pengobatan infeksi yang disebabkan bakteri gram negatif. Termasuk Neomisin.1%.9 Aminoglikosida Topikal. atau hidrokortison. pramoksin. Dermatitis kontak karena pemakaian neomisin memiliki angka prevalensi yang tinggi. aminoglikosida yang sering digunakan secara topical adalah hasil fermentasi Strep. Aminoglikosida memberi efek membunuh bakteri melalui pengikatan subunit ribosomal 30S dan mengganggu sintesis protein.adalah sebagai detergen kationik yang berinteraksi secara kuat dengan fosfolipid membran sel bakteri.

Kloramfenikol tersedia dalam krim 1 %. Silver sulfadiazine melepas silver secara perlahan-lahan.terutama pada penderita diabet atau keadaan immunocompromised lain.9 Kloramfenikol Kloramfenikol di Amerika Serikat penggunaannya terbatas untuk pengobatan infeksi kulit yang ringan. brevis. Mekanisme kerja mefenid tidak sama dengan sulfonamid karena tidak ada reaksi antagonis terhadap PABA. Mafenid asetat yang digunakan untuk lesi yang luas pada kulit dapat menyebabkan asidosis metabolik dan dapat menyebabkan rasa nyeri. Obat ini jarang digunakan karena dapat menyebabkan anemia aplastik yang fatal atau supresi sum-sum tulang. sebagai profilaksis terhadap otitis eksterna maligna akibat P. Gramisidin adalah peptida linier yang membentuk stationary ion channels pada bakteri yang sesuai. Aktifitas antibiotika gramisidin terbatas pada bakteri gram positif. Kloramfenikol pertama kali diisolasi dari Strep. tetapi saat ini disintesis karena struktur kimianya sederhana. yaitu menghambat ribosom 50S memblokade translokasi peptidil tRNA dari akseptor ke penerima.9 Sulfonamida Struktur sulfonamida mirip dengan para-aminobenzoic acid (PABA) dan bersaing dengan zat tersebut selama sintesis asam folat.9 Paromomisin berhubungan erat dengan neomisin dan memiliki efek antiparasit. Silver memberi efek pada membran dan dinding sel bakteri. venezuela. Sediaan topikal terdiri dari paramomisin sulfat dan metilbenzetonium klorida yang digunakan di Israel untuk mengobati leismaniasis kutaneus. Mekanisme kerjanya hampir mirip dengan eritromisin dan klindamisin. kecuali krim silver sulfadiazine (Silvaden) dan krim mafenid asetat. aeruginosa. Golongan ini .9 Antibiotika Lain Gramisidin Gramisidin adalah antibiotika topikal yang merupakan derivat B. Sulfonamida jarang digunakan secara topikal.

solusio atau kompres soluble 0. Mekanisme kerjanya adalah inhibisi enzim bakteri pada degradasi glukosa dan piruvat secara aerob maupun anaerob.9 Clioquinol / Iodochlorhydroxiquin Clioquinol adalah antibakteri dan antijamur yang di-indikasi-kan untuk pengobatan kelainan kulit yang disertai peradangan dan tinea pedis serta infeksi bakteri minor. coli. Clostridium perfringens. streptococcus. impregnated gauze. Aerobacter enterogenes. Superinfeksi oleh Candida dapat terjadi karena pemakaian krim mafenid.9 Nitrofurazone Nitrofurazone (Furacin) adalah derivat nitrofuran yang digunakan untuk pengobatan luka bakar. Kerugian clioquinol adalah mengotori pakaian. tetapi terdapat di Kanada dan Eropa sebagai antibakteri dalam bentuk krim. E. salep. Asam fusidat adalah antibiotika steroidal dengan mekanisme kerja mempengaruhi fungsi faktor elongasi (EF-G) dengan menstabilkan EF-G-GDP-ribosome complex. dan Proteus sp. Tetapi clioquinol tidak mempengaruhi hasil tes untuk pemeriksaan T3 dan T4.9 .9 Asam Fusidat Asam fusidat adalah sediaan topikal yang tidak tersedia di Amerika Serikat.2%. Clioquinol adalah sintetik hydroxyquinoline yang mekanisme kerjanya belum diketahui. Nitrofurazone tersedia dalam krim . kulit. Clioquinol mempengaruhi penilaian fungsi tiroid (efek ini dapat berlangsung hingga 3 bulan setelah pemakaian ). mencegah translokasi ribosom dan daur ulang bentuk EF-G. dan aktifitas spektrum obat ini meliputi staphylococcus.adalah antibiotika broad-spectrum dan digunakan untuk luka bakar. rambut dan kuku serta potensial menyebabkan iritasi.

. dan didapatkan luas lesi berkurang. Pengobatan Topikal Untuk Akne antara lain : eritromisin. Dan Paromomisin. Termasuk Neomisin.1% pasien mengalami perbaikan klinis yang menggunakan placebo. Retapamulin berikatan dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil transferase yang pada akhirnya akan menghambat protein sintesis dari bakteri. Polimiksin B. Antibiotika Lain antara lain : Gramisidin. Kultur yang telah dilakukan pada pasien tersebutdidapatkan 82% dengan infeksi Staphylococcus aureus Pada pasien-pasien tersebut diberi retapamulin sebanyak 2 kali sehari selama 5 hari terapi. metronidasol. Evaluasi dilakukan mulai hari ke dua setelah hari terakhir terapi. KESIMPULAN Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit. Pada 85.6% pasien dengan menggunakan retapamulin didapatkan perbaikan klinis dan hanya 52. Pengobatan Topikal Pada Infeksi Bakteri Superfisial adalah Mupirosin. Penggunaan dicloxacillin merupakan First line untuk pengobatan impetigo.Retapamulin Pada tanggal 17 April 2007 retapamulin telah disetujui oleh (FDA) untuk digunakan sebagai pengobatan impetigo. asam azelaik. Dicloxacillin. lesi telah mengering. Gentamisin. dan lesi benarbenar telah membaik tanpa penggunaan terapi tambahan. Namun bukan untuk yang disebabkan resisten oleh metisilin ataupun resisten vankomisin. klindamisin. Adapula Aminoglikosida Topikal. Pada salah satu penelitian yang telah dilakukan pada 210 pasien impetigo yang berusia diantara 9 sampai 73 tahun dengan luas lesi tidak lebih dari 100 cm2 atau>2% luas dari total luas badan. namun akhir-akhir ini penggunaan dicloxacillin mulai tergeser oleh penggunaan retapamulin topikal karena diketahui retapamulin memiliki lebih sedikit efek samping bila dibandingkan dengan dicloxacillin. Pengobatan Topikal Untuk Mencegah Infeksi Setelah Tindakan Bedah Atau Untuk Pengobatan Dermatitis Kronik antara lain : Basitrasin.

sulfonamida.Kloramfenikol. Clioquinol. Nitrofurazone (Furacin). . Asam fusidat. Retapamulin.

Topical Antibiotics. 2008. New York: McGraw-Hill . USU. 2008.id/page. http://www. an update. carlo. Schwart R. Johnson RA. Vincent H. Konsep dan Definisi.budpar. Journal Dermatologic Therapy. Superficial cutaneus infection and pyodermas. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Paedrus Dermatitis. Bonner M. p.ac. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. Gaya baru 7. 7th ed. 2005.usu.pdf 8. Singh G. Jakarta. 3 2.1. Pengantar Antimikroba. Vol 73. New York: McGraw-Hill 5. April 2010 3. 2011. Sediaan topikal.. No. James W. Issue 1. Al Mutairi N. 2011. 2010.id/bitstream/123456789/26573/4/Chapter20II. Schwartz MN.S. Lee PK. Topical antibiotic in dermatology. 6.571-583. United States 9. January-February 2007. Vol. 21. Local antibiotics in dermatology. 2008. Weiss R. Indian J Dermatol Venereol Leprol. Gelmetti.DAFTAR PUSTAKA 1. Farmakologi dan Terapi. Review article. 2007. 2003. Dermatological manifestation in travel medicine.php?ic=521&id=3046 4. Weinberg AN. http://repository. Setiadi R. 7th ed. The Gulf Journal of Dermatology and Venereology Volume 17. CME 2005 vol 23 no. Kementerin Kebudayaan dan Pariwisata Republik Indonesia. Zipoli MT.go. Benson P. Craft N.

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 208 . 22 .

22 .23 Oktober 2011 209 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

23 Oktober 2011 210 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 211 . 22 .

22 .23 Oktober 2011 212 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 213 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 214 . 22 .

23 Oktober 2011 215 . 22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

23 Oktober 2011 216 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

23 Oktober 2011 217 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 218 .

22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 219 .

23 Oktober 2011 220 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

23 Oktober 2011 221 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

23 Oktober 2011 222 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

23 Oktober 2011 223 . 22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

22 .23 Oktober 2011 224 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 225 . 22 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful