MDULO II OBSTETRCIA E PEDIATRIA PR-NATAL DE BAIXO RISCO

O Preparo das Mamas para a Amamentao

Conhecer os aspectos relacionados prtica do aleitamento materno fator fundamental, no sentido de colaborar para que a me e a criana possam vivenciar a amamentao de forma efetiva e tranquila, recebendo do profissional as orientaes necessrias e adequadas para o seu xito. Levando-se em conta que a mulher passa por longo perodo de gestao at que possa concretamente amamentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentao deva ser iniciado ainda no perodo de gravidez. No caso de gestante adolescente, importante que a abordagem seja sistemtica e diferenciada, porque a jovem est em etapa evolutiva de grandes modificaes corporais, que so acrescidas daquelas referentes gravidez e que podem dificultar a aceitao da amamentao. Durante os cuidados no pr-natal, importante conversar sobre as vantagens da amamentao para a mulher, a criana, a famlia e a comunidade, alm de garantir orientaes sobre o manejo da amamentao. Vantagens da amamentao: Para a mulher: Fortalece o vnculo afetivo; Favorece a involuo uterina e reduz o risco de hemorragia; Contribui para o retorno ao peso normal; Contribui para o aumento do intervalo entre gestaes. Para a criana: um alimento completo; no necessita de nenhum acrscimo at os seis meses de idade; Facilita a eliminao de mecnio e diminui a incidncia de ictercia; Protege contra infeces; Aumenta o vnculo afetivo; Diminui as chances de desenvolvimento de alergias. Para a famlia e a sociedade: limpo, pronto e na temperatura adequada; Diminui as internaes e seus custos; gratuito. Manejo da amamentao: O sucesso do aleitamento materno est relacionado ao adequado conhecimento quanto posio da me e do beb e pega da regio mamilo areolar. Posio: importante respeitar a escolha da mulher, pois ela dever se sentir confortvel e relaxada. A amamentao pode acontecer nas posies sentada, deitada ou em p. O posicionamento da criana deve ser orientado no sentido de garantir o alinhamento do corpo, de forma a manter a barriga da criana junto ao corpo da me para, assim, facilitar a coordenao da respirao, da suco e da deglutio. Pega: A pega correta acontece quando o posicionamento adequado e permite que a criana abra a boca de forma a conseguir abocanhar quase toda, ou toda, a regio mamilo areolar. Deste modo, possvel garantir a retirada adequada de leite do peito, capaz de proporcionar conforto para a mulher e o adequado crescimento e desenvolvimento da criana. Preparando as mamas para o aleitamento: Avalie as mamas na consulta de pr-natal; Oriente a gestante a usar suti durante a gestao; Recomende banhos de sol nas mamas por 15 minutos (at as 10 horas da manh ou aps as 16 horas) ou banhos de luz com lmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distncia; Esclarea que deve ser evitado o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo; Oriente que contraindicada a expresso do peito (ou ordenha) durante a gestao para a retirada do colostro. importante identificar os conhecimentos, as crenas e as atitudes que a gestante possui em relao amamentao, que tipo de experincia possui ou se j vivenciou alguma vez a amamentao. Alm disso, importante tambm oferecer s gestantes oportunidades de troca de experincias, por meio de reunies de grupo que objetivem informar as vantagens e o manejo para facilitar a amamentao. Vale ressaltar que a amamentao contraindicada para gestantes infectadas pelo HIV e pelo HTLV, pelo risco de transmisso do vrus da me para o beb (BRASIL, 2009a).

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Exames complementares de rotina e condutas

No quadro a seguir est descrito um roteiro para a solicitao de exames no pr-natal de baixo risco, de acordo com a idade gestacional. Quadro 1: Roteiro para a solicitao de exames no pr-natal de baixo risco

Vrus da hepatite B: o rastreamento sorolgico deve ser oferecido para mulheres grvidas, porque a interveno ps-natal pode diminuir o risco de transmisso me-filho (grau de recomendao A). Deve-se solicitar o rastreamento na primeira consulta (grau de recomendao A) pois se o resultado for negativo e no houver histria de vacinao prvia recomenda-se a vacinao e no terceiro trimestre; HIV (A): deve ser oferecido na primeira consulta e no terceiro trimestre do pr-natal, porque as intervenes podem reduzir a transmisso materno-fetal (grau de recomendao A); Rubola: deve ser oferecido para identificar mulheres em risco de contrair infeco e possibilitar vacinao no perodo ps-natal, protegendo gestaes futuras (grau de recomendao B); Sfilis: recomendado na primeira consulta e no terceiro trimestre do pr-natal. Se o resultado for positivo, recomenda-se tratamento imediato, j que o tratamento durante a gestao benfico para a me e para o feto;

Vacinao na gestao
A vacinao durante a gestao objetiva no somente a proteo da gestante, mas tambm a proteo do feto. No h evidncias de que, em gestantes, a administrao de vacinas de vrus inativados (raiva humana e influenza, por exemplo), de bactrias mortas, toxoides (tetnico e diftrico) e de vacinas constitudas por componentes de agentes infecciosos (hepatite B, por exemplo) acarrete qualquer risco para o feto. A seguir esto as recomendaes do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), do Ministrio da Sade, para a vacinao das gestantes.

MDULO II OBSTETRCIA E PEDIATRIA PR-NATAL DE BAIXO RISCO Vacina dupla do tipo adulto dT (difteria e ttano) A vacina dT indicada para a proteo da gestante contra o ttano acidental e a preveno do ttano neonatal. Gestante no vacinada e/ou com situao vacinal desconhecida: Deve-se iniciar o esquema o mais precocemente possvel, independentemente da idade gestacional. No esquema recomendado constam trs doses, podendo ser adotado um dos esquemas da tabela 1. Para os vacinados anteriormente com 3 (trs) doses das vacinas DTP, DT ou dT, deve-se administrar reforo dez anos aps a data da ltima dose. Em caso de gravidez e ferimentos graves, deve-se antecipar a dose de reforo, sendo a ltima dose administrada a mais de 5 (cinco) anos. A ltima dose deve ser administrada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto. Diante de um acaso suspeito de difteria, deve-se avaliar a situao vacinal dos comunicantes. Para os no vacinados, deve-se iniciar esquema com trs doses. Nos comunicantes com esquema incompleto de vacinao, este deve ser completado. Nos comunicantes vacinados que receberam a ltima dose h mais de 5 (cinco) anos, deve-se antecipar o reforo. Tabela 1: Esquema de vacinao de dT

Gestante vacinada: Gestante sem nenhuma dose registrada: inicie o esquema vacinal o mais precocemente possvel com 3 doses, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias. Gestante com esquema vacinal incompleto (1 ou 2 doses): em qualquer perodo gestacional, deve-se completar o esquema de trs doses o mais precocemente possvel, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias entre elas. Gestante com menos de 3 doses registradas: complete as 3 doses o mais precocemente possvel, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias. Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais) e ltima dose h menos de cinco anos: no necessrio vacinla. Gestante com esquema completo (3 doses ou mais) e ltima dose administrada h mais de cinco anos e menos de 10 anos: deve-se administrar uma dose de reforo to logo seja possvel, independentemente do perodo gestacional. Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais), sendo a ltima dose h mais de 10 anos: aplique uma dose de reforo. Contraindicaes: Ocorrncia de hipersensibilidade aps o recebimento de dose anterior; Histria de hipersensibilidade aos componentes de qualquer um dos produtos; Histria de choque anafiltico aps administrao da vacina; Sndrome de Guillain-Barr nas seis semanas aps a vacinao anterior contra difteria e/ou ttano. Eventos adversos Manifestaes locais: Dor, vermelhido e edema so frequentes. Manifestao sistmica: Febre, cefaleia, irritabilidade, sonolncia, perda do apetite e vmito. Com menos frequncia podem ocorrer anafilaxia e a sndrome de Guillan Barr, que so extremamente raras. Vacina contra influenza (fragmentada) A vacina contra a influenza recomendada a todas as gestantes em qualquer perodo gestacional. O PNI disponibiliza esta vacina na rede pblica de sade a todas as gestantes durante a campanha anual contra influenza sazonal. O esquema consta de uma dose no perodo da campanha. Esta recomendao se deve ao ocorrido anteriormente durante a epidemia de influenza sazonal, no decorrer de pandemias anteriores e quando houve pandemia de influenza A (H1N1), em 2009, ocasies em que a gravidez representou um risco ampliado para as mulheres saudveis, sendo as gestantes consideradas de alto risco para a morbidade e a mortalidade, o que reforou a necessidade de vacinao. Contraindicaes: Pessoas com histria de alergia severa protena do ovo e aos seus derivados, assim como a qualquer componente da vacina;

MDULO II OBSTETRCIA E PEDIATRIA PR-NATAL DE BAIXO RISCO Pessoas que apresentaram reaes anafilticas graves a doses anteriores da vacina.

Vacinao contra hepatite B (recombinante) Por considerar os riscos da gestante no vacinada de contrair a doena e de haver transmisso vertical, o PNI refora a importncia de que a gestante receba a vacina contra a hepatite B aps o primeiro trimestre de gestao, independentemente da faixa etria. O esquema desta vacina deve ser seguido conforme os calendrios de vacinao do adolescente e do adulto. A seguir, destaca-se a recomendao de acordo com a situao apresentada: Gestantes com esquema incompleto (1 ou 2 doses): deve-se completar o esquema. Gestantes com esquema completo: no se deve vacin-las. Para a preveno da transmisso vertical, no caso de recm-nascido de me sabidamente positiva para a hepatite B, fundamental a administrao precoce da vacina contra hepatite B, preferencialmente nas primeiras 12 horas, bem como da imunoglobulina humana especfica (IGHB - 0,5mL). A vacina deve ser utilizada mesmo que a imunoglobulina no esteja disponvel. Alm da vacina, necessria a administrao da imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) em recm-nascido de me sabidamente positiva para a hepatite B. Quadro 2: Vacinao de rotina para gestantes

Vacina contra raiva humana Em situaes de ps-exposio, a vacina contra raiva humana no contraindicada durante a gestao. Na pr-exposio, a gestante tambm pode ser vacinada. Entretanto, devido ao risco da ocorrncia de eventos adversos, prefervel que ela receba a vacina somente se no puder evitar as situaes de possvel exposio ao vrus rbico. Vacina contra febre amarela (atenuada) Na rotina do servio de vacinao, a gestante no deve receber a vacina contra febre amarela. Entretanto, em situaes de surto, se a gestante reside ou vai se deslocar para rea com recomendao de vacinao para febre amarela, ela deve ser vacinada se o risco de adoecer for maior do que o risco de receber a vacina. importante ressaltar que as lactantes que amamentam crianas menores de seis meses de idade tambm no devem ser vacinadas. Observaes gerais: As vacinas virais vivas que contm os componentes do sarampo, da rubola, da caxumba e da febre amarela no so recomendadas em situaes normais. Contudo, quando for alto o risco de ocorrer a infeco natural pelos agentes dessas doenas (viagens a reas endmicas ou vigncia de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situao, sendo vlido optar-se pela vacinao quando o benefcio for considerado maior do que o possvel risco. Aps a vacinao com trplice viral, recomenda-se

MDULO II OBSTETRCIA E PEDIATRIA PR-NATAL DE BAIXO RISCO evitar a gravidez durante um ms (30 dias), apenas por precauo. Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo ou se houver administrao inadvertida durante a gestao, no se justifica o aborto em nenhum desses casos, por se tratar apenas de risco terico. A gestante dever ser acompanhada pelo servio de sade. Gestante suscetvel que tenha contato com varicela deve receber a imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVAZ).

Queixas mais comuns na gestao

As orientaes a seguir so vlidas para os casos em que os sintomas so manifestaes ocasionais e transitrias, no refletindo, geralmente, patologias clnicas mais complexas. A maioria das queixas diminui ou desaparece sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao mximo. Nuseas, vmitos e tonturas Explique que tais sintomas so comuns no incio da gestao; Oriente a gestante a: (i) consumir uma dieta fracionada (6 refeies leves ao dia); (ii) evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis; (iii) evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia sua ingesto nos intervalos; (iv) ingerir alimentos slidos antes de se levantar pela manh, como bolacha de gua e sal; (v) ingerir alimentos gelados; Agende consulta mdica ou refira a gestante ao pr-natal de alto risco em caso de vmitos frequentes refratrios s medidas citadas, pois podem provocar distrbios metablicos, desidratao, perda de peso, tontura, sonolncia e desmaio (veja a conduta para hipermese gravdica).

Pirose (azia) Oriente a gestante a: consumir dieta fracionada, evitando frituras; evitar caf, ch preto, mates, doces, lcool e fumo. Obs.: Em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode fazer uso de medicamentos anticidos. Sialorreia (salivao excessiva) Explique que um sintoma comum no incio da gestao; Oriente dieta semelhante indicada para nusea e vmitos; Oriente a gestante a deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia (especialmente em pocas de calor). Fraquezas e desmaios Oriente a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evite a inatividade; Indique dieta fracionada, de forma que a gestante evite jejum prolongado e grandes intervalos entre as refeies; Explique gestante que sentar com a cabea abaixada ou deitar em decbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensao de fraqueza e desmaio.

Dor abdominal, clicas, flatulncia e obstipao intestinal Certifique-se de que no sejam contraes uterinas; Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugira o uso de cinta (com exceo da elstica) e exerccios apropriados; Se houver flatulncias (gases) e/ou obstipao intestinal: Oriente dieta rica em resduos: frutas ctricas, verduras, mamo, ameixas e cereais integrais; Recomende que a gestante aumente a ingesto de lquidos e evite alimentos de alta fermentao, tais como repolho, couve, ovo, feijo, leite e acar; Recomende caminhadas, movimentao e regularizao do hbito intestinal; Hemorroidas Recomende gestante: Alimentao rica em fibras, a fim de evitar a obstipao intestinal. Se necessrio, prescreva supositrios de glicerina; Que no use papel higinico colorido ou spero (nestes casos, deve-se molh-lo) e faa higiene perianal com gua e sabo neutro, aps a evacuao; Que faa banhos de vapor ou compressas mornas. Agende consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal persistente. Corrimento vaginal

MDULO II OBSTETRCIA E PEDIATRIA PR-NATAL DE BAIXO RISCO Explique que um aumento de fluxo vaginal comum na gestao; No prescreva cremes vaginais, desde que no haja diagnstico de infeco vaginal; Agende consulta se ocorrer fluxo de cor amarelada, esverdeada ou com odor ftido ou caso haja prurido. Nestes casos, veja as condutas mencionadas no Manual de Tratamento e Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis/DSTAids/MS.

Queixas urinrias Explique que, geralmente, o aumento do nmero de mices comum no incio e no final da gestao (devido ao aumento do tero e compresso da bexiga). Mesmo sendo incmodo o aumento do nmero de mices, de extrema importncia incentivar a ingesto hdrica adequada; Agende consulta mdica caso exista dor ao urinar ou hematria (sangue na urina), acompanhada ou no de febre. Lombalgia (dor lombar) Recomende que a gestante: faa a correo de sua postura ao se sentar e ao andar; use sapatos com saltos baixos e confortveis; faa a aplicao de calor local; Sangramento nas gengivas Recomende a escovao aps as refeies, assim como o uso de escova de dentes macia; Oriente a realizao de massagem na gengiva; Recomende o uso de fio dental; Varizes Recomende que a gestante: no permanea muito tempo em p ou sentada; repouse (por 20 minutos), vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas; no use roupas muito justas e nem ligas nas pernas; se possvel, utilize meia-cala elstica para gestante. Cimbras Recomende que a gestante: massageie o msculo contrado e dolorido e aplique calor local; evite o excesso de exerccios; realize alongamentos antes e aps o incio de exerccios ou caminhadas longas, assim como na ocasio da crise lgica e quando for repousar. Cloasma gravdico (manchas escuras no rosto) Explique que uma ocorrncia comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo varivel, aps o parto; Recomende que a gestante no exponha o prprio rosto diretamente ao sol e que use protetor solar.

Parto normal vs. Cesariana

Os ndices de nascimentos por cesariana vm aumentando por vrios motivos. Inicialmente, as indicaes eram por distcia mecnica, desproporo cfo-plvica e ms apresentaes. O procedimento ficou mais seguro com o uso de medicaes eficazes que previnem as suas principais complicaes, como a infeco puerperal, a hemorragia e as complicaes anestsicas. As indicaes de cesariana ampliaram-se tambm com a inteno de reduzir a morbimortalidade perinatal. Atualmente, outras indicaes so frequentes, como feto no reativo, apresentao plvica, gestante HIV positivo, cesrea prvia. Com o aumento do nmero de cesreas primrias em pacientes jovens, a repetio tambm aumenta, o que representa de 15% a 45% do total dos nascimentos. Indicaes obsttricas de parto cesreo Absolutas: desproporo cfalo-plvica, cicatriz uterina prvia corporal, situao fetal transversa, herpes genital ativo, prolapso de cordo, placenta prvia oclusiva total, morte materna com feto vivo.

MDULO II OBSTETRCIA E PEDIATRIA PR-NATAL DE BAIXO RISCO Relativas: feto no reativo em trabalho de parto, gestante HIV positivo (dependendo da carga viral), descolamento prematuro de placenta (dependendo do estgio do parto), apresentao plvica, gravidez gemelar (depende da relao entre os fetos), cesrea prvia, macrossomia fetal, crvice desfavorvel induo do parto, psicopatia. Os benefcios da cesrea planejada incluem: convenincia, maior segurana para o beb e menos trauma no assoalho plvico da gestante, que, alm disso, conta com a vantagem de no passar pela dor do parto. As potenciais desvantagens descritas em estudos observacionais incluem: maior morbimortalidade materna, efeitos psicolgicos adversos, problemas em futuras gestaes (como ruptura da cicatriz uterina), maior risco de feto morto no nascimento e morbidade neonatal. Uma avaliao sem vieses sobre as vantagens e desvantagens deveria embasar a discusso obsttrica. Entretanto, em recente reviso de Cochrane, de abril de 2009,9 no foram encontrados estudos controlados e randomizados que avaliassem os riscos e benefcios da cesrea planejada sem uma indicao mdica precisa. Desvantagens e riscos da cesariana Perodo de recuperao mais longo: Aumento da morbidade materna; Aumento do risco de problemas respiratrios neonatais; Aumento da mortalidade neonatal; Riscos para futuras gestaes.

Toda gestante deve saber que o melhor tipo de parto aquele mais adequado s condies de sua gravidez, ou seja, o que melhor atende ao seu beb e s possveis complicaes surgidas durante a gravidez. De maneira geral, o parto normal ou vaginal rene, em relao cesrea, uma srie de vantagens, o que o torna a forma ideal de dar luz. Alm disso, natural, tem menor custo e propicia mulher uma recuperao bem mais rpida. Deve-se ressaltar que o parto normal tambm importante para ajudar a completar a maturidade da criana: ao passar pela bacia da me, o beb tem seu trax comprimido, o que ajuda a expelir a gua porventura depositada em seus pulmes, facilitandolhe a respirao e diminuindo o risco de problemas respiratrios.

Quadro 3: Vantagens e desvantagens do parto normal ou cesreo

Referncia: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Ateno ao pr-natal de baixo risco / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia :Editora do Ministrio da Sade, 2012.