LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA

CP22B [Pin. 1/2011]

PERMOHONAN SURAT PENYELESAIAN CUKAI PENDAPATAN

(AGENSI KERAJAAN)
Satu salinan borang pemberitahuan ini hendaklah dikemukakan ke Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia:
dalam tempoh enam bulan sebelum seseorang pekerja bersara; atau
secepat yang mungkin apabila seseorang pekerja meninggal dunia
Nama Dan Alamat Majikan
No. Majikan

!E !!!!!!!!!!
No. Telefon Majikan

A. BUTIR-BUTIR PEKERJA YANG AKAN BERSARA ATAU TELAH MENINGGAL DUNIA

1. Nama Penuh
2. Tarikh Persaraan / Kematian*
[*Potong yang mana tidak berkenaan]

Wajib

4. Persaraan
5. No. Kad Pengenalan

Lama
N

6. No. Cukai Pendapatan

!! !! !!!!
!! !! !!!!
!
!
! !!!!!!!
!!!!!!!!!!!!
!! !!!!!!!!!!!
!
!
!!
3. Tarikh Lahir

Pilihan

Baru

Berkahwin

7. Taraf Perkahwinan

[Sila tandakan X]

[Sila tandakan X]

Bujang / duda / janda

8. Bilangan anak di bawah umur 18 tahun

9. Alamat surat-menyurat sekarang

Tandakan X jika alamat surat-menyurat di

ruangan 9 adalah alamat ejen cukai

.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

10. Alamat di masa hadapan yang boleh

dihubungi atau nama penuh dan alamat
wakil sah pekerja yang meninggal dunia

.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

11. Jika berkahwin, lengkapkan butir-butir suami / isteri:

a)

Nama Penuh Suami / Isteri

b)

No. Kad Pengenalan

c)

No. Cukai Pendapatan

Lama
N

Nota:

! !!!!!!!
!!!!!!!!!!!!
!! !!!!!!!!!!!
Baru

Bagi warganegara Malaysia yang mempunyai Mykad, hanya No. Mykad sahaja perlu diisi.

B.

BUTIR-BUTIR SARAAN

Butir-butir pendapatan penggajian

Jumlah bagi tahun sebelum tahun

persaraan / kematian

Jumlah bagi tempoh dari 1hb.

Januari sehingga tarikh persaraan /
kematian (jika persaraan / kematian
berlaku dalam tahun yang sama)

RM

RM

(a) Gaji, bayaran, upah dan

bayaran kerja lebih masa
(b) Gaji cuti
(c) Bonus
(d) Elaun tunai (sebutkan jenis elaun)
.................................................................
(e) Manfaat berupa barangan
(f)

Lain-lain (misalnya ganjaran yang

dibayar, jika pegawai berkontrak)
JUMLAH

C. BUTIR-BUTIR PENDAPATAN YANG BELUM DILAPORKAN

(Perlu diisi jika pekerja tidak mempunyai No. Cukai Pendapatan atau belum melaporkan pendapatan tahun-tahun terdahulu)
Tempoh Diperoleh

Jumlah Pendapatan (RM)

Caruman KWSP Pekerja (RM)

(i)

---------------------------------------

-----------------------------------------------

---------------------------------------------------

(ii)

---------------------------------------

-----------------------------------------------

---------------------------------------------------

(iii)

---------------------------------------

-----------------------------------------------

---------------------------------------------------

D. BUTIR-BUTIR LAIN
(1) Jumlah wang yang akan dibayar kepada pekerja dan dipegang oleh majikan
berikutan dengan subseksyen 83(5) Akta Cukai Pendapatan 1967.

RM

(2) Jumlah Potongan Cukai Pendapatan di bawah skim Potongan Cukai Bulanan
(PCB) dan dibayar ke LHDNM dalam tahun semasa.

RM

(3) Caruman kepada Kumpulan Wang Simpanan Pekerja

RM

Tandatangan Ketua Jabatan /

Pegawai Kanan Yang Diberi Kuasa:

.........................................................................................

Nama:

.........................................................................................

Jawatan:

.........................................................................................

Kementerian / Jabatan:

.........................................................................................

Tarikh:

.........................................................................................