You are on page 1of 27

FORMULIR EVALUASI PELAKSANAAN DESA/KELURAHAN LAYAK ANAK TAHUN 2013

Suatu desa/kelurahan dapat disebut layak anak, apabila setidaknya memenuhi 31 (tiga puluh satu) Indikator KLA. Indikator KLA dikembangkan mengacu pada Konvensi Hak Anak (KHA) dan peraturan perundang-undangan terkait anak. Indikator KLA Ukuran A. Penguatan Kelembagaan 1. Adanya aturan yang menjamin terpenuhinya hak hak anak di tingkat kelurahan/desa Ada, dan mencakup 5 klaster KHA 60 Nilai

Pertanyaan: a. Apakah tersedia Peraturan Kelurahan/Desa (Perkel/Perdes) tentang pemenuhan hak anak berdasarkan KHA? Jika ada, sebutkan apa saja? b. Selain Perkel/Perdes apakah tersedia aturan lain dan/atau kebijakan tentang pemenuhan hak anak? Misalnya SE, SK, keputusan rapat. Sebutkan! c. Apakah telah dibentuk Gugus Tugas Desa/Kelurahan Ramah Anak atau sejenisnya? Dengan landasan hukum atau kebijakan daerah apa Gugus Tugas D/KKLA itu dibentuk? 2. Persentase anggaran untuk pemenuhan hak anak, termasuk anggaran untuk penguatan kelembagaan Persentase anggaran untuk 5 klaster KHA, dan meningkat setiap tahun 50

Pertanyaan: Apakah tersedia anggaran untuk pemenuhan hak anak di tingkat desa/kelurahan yang dialokasikan untuk anak? Jika ada, sebutkan jumlah alokasi anggaran tersebut untuk apa di desa/kelurahan. Kelompokkan berdasarkan lima klaster dalam KHA!

2. wajib belajar 12 tahun. Pemanfaatan Waktu Luang dan Kegiatan Budaya (pendidikan anak usia dini. pengembangan kreatifitas anak. 3. dll) Kesehatan Dasar dan Kesejahteraan (gizi. fasilitasi kelompok anak. penanggulangan penyakit. dll) Hak Sipil dan Kebebasan (pemenuhan akta kelahiran. dll) Pendidikan. dll) Lingkungan Keluarga dan Pengasuhan Alternatif (pembinaan keluarga balita dan remaja. penyediaan dan pemeliharaan LKSA/panti. penyediaan fasilitas perpustakaan. fasilitasi kegiatan partisipasi anak. dll) Jumlah Anggaran Anggaran Tahun Setahun Desa/Kelurahan Berjalan Sebelumnya Terkait (juta Rp) (juta Rp) 1.N o Penguatan Kelembagaan dan 5 Klaster Hak Anak Penguatan Kelembagaan (pelatihan KHA bagi aparat dan pendamping. imunisasi. sosialisasi. pengadaan. kampanye. fasilitas teknologi informasi. pengadaan dan pemeliharaan fasilitas perlindungan anak. 5. penyediaan dan pemeliharaan fasilitas & tenaga konsultasi. 6. dll) Perlindungan Khusus (pelayanan. Sumber data: Pemdes/Pemkel . 4. pemeliharaan fasilitas rekreasi.

Apakah kelurahan/desa menyediakan fasilitas bagi forum anak? Sebutkan apa bentuk dukungan kelurahan/desa? e. kebijakan. Sebutkan masukan anak apa yang diterima untuk ditindaklanjuti? f. program dan kegiatan yang mendapatkan masukan dari Forum Anak dan kelompok anak lainnya Ada. Jumlah keputusan kelurahan/desa dan atau kebijakan. pekerja sosial. terutama: pendidikan. pengurus RW/RT yang telah mengikuti pelatihan KHA? b. aparat kelurahan. dan meningkat setiap tahun 40 Pertanyaan: a. Berapa kali pelatihan KHA tersebut dilakukan. dan mencakup seluruh tenaga/petugas pemberi layanan. Tersedia sumber daya manusia (SDM) terlatih KHA dan mampu menerapkan hak anak ke dalam kebijakan. Apa saja masukan dari anak tersebut? d. Berapa jumlah SDM meliputi antara lain tenaga pendidik dan kependidikan.3. tenaga kesehatan. Kapan Forum Anak dilibatkan oleh Pemerintah Desa/Kelurahan? c. dan aparat penegak hukum. dan penegak hukum 40 Pertanyaan: a. program dan kegiatan yang mendapatkan masukan dari Forum Anak dan kelompok anak lainnya! b. Berapa jumlah anak dan kelompok anak apa saja yang terlibat di dalamnya? Sumber data: Pemkel/Pemdes 4. kesehatan. kader. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? Nama lengkap kegiatan Jumlah Peserta yang mengikuti secara penuh Fasilitator Penyelenggara Bahan Acuan (Modul) Lama Pelatihan (Jam) Waktu Penyeleng Garaan . program dan kegiatan Meningkat setiap tahun. Sebutkan jumlah keputusan. sosial.

berapa jumlahnya pada tahun berjalan dan setahun . yang terpilah menurut jenis kelamin. pemantauan dan evaluasi pemenuhan hak anak? Jika sudah. dan meningkat setiap tahun 30 Pertanyaan: a. penganggaran. dan memperhatikan pendapat anak. pelaksanaan. sebutkan di dalam dokumen mana data tersebut dipergunakan! Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan 6. KLA.Pelatihan yang dimaksud adalah yang memenuhi standar materi. Sumber data: Pemdes/Pemkel 5. Pelatihan ini dapat diselenggarakan oleh lembaga pelatihan yang memiliki kompetensi di bidang hak anak. Keterlibatan lembaga masyarakat dalam pemenuhan hak anak Ada. tidak diskriminatif. mencakup 5 klaster KHA dalam bentuk Profil Anak. Apakah ada lembaga masyarakat yang memberikan layanan tumbuh kembang dan perlindungan anak? Jika ada. dan diperbarui setiap tahun 50 Pertanyaan: a. apakah diperbaharui setiap tahun? d. Apakah tersedia sistem/mekanisme pengumpulan data anak di desa/kelurahan? b. umur. umur dan RW/dusun? c. Apakah data anak tersebut dihimpun dalam bentuk Profil Anak desa/kelurahan? Jika ada. Apakah data tersebut digunakan dalam proses perencanaan. Pelatihan dimaksud tidak termasuk kegiatan Sosialisasi tentang KHA. Apakah tersedia data anak dari 5 klaster KHA. pendalaman masalah dan penanganan isu anak berdasarkan KHA. dan UUPA. Tenaga/petugas pemberi layanan atau yang bekerja dengan anak perlu mendapatkan pelatihan tentang hak anak. dan kecamatan Ada. Melalui pelatihan ini diharapkan tenaga/petugas pemberi layanan mampu melayani dan mendampingi anak dengan memperhatikan kepentingan terbaik anak. Tersedia data anak terpilah menurut jenis kelamin.

produksi makanan yang aman. taman bermain. pengusaha) untuk pemenuhan hak anak? Jika ada. penyediaan fasilitas. Berapa jumlah anak yang memanfaatkan layanan tersebut. pusat informasi. warung. Apakah ada dukungan dari dunia usaha (toko. produk yang memenuhi syarat layak anak. dan meningkat setiap tahun 30 Pertanyaan: a. Contoh: kebijakan pencegahan penggunaan tenaga kerja anak. serta penyediaan tempat penitipan anak.sebelumnya? (dirinci menurut dusun dan RW) b. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? Jenis Lembaga Jenis Layanan Pengelolaan (kerjasama/murni masyarakat) Sudah menerapkan standard pelayanan minimal bagi anak Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan 7. pemberdayaan keluarga/masyarakat sekitar. penyediaan layanan dalam tumbuh kembang dan perlindungan anak. Keterlibatan dunia usaha dalam pemenuhan hak anak Ada. pabrik. bermutu dan bergizi. dan/atau dana. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? b. apakah bentuk dari dukungan tersebut. ruang bermain. atau Telepon Sahabat Anak (TESA). Apakah dukungan tersebut berkelanjutan? Keterlibatan dunia usaha dapat berbentuk kebijakan. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan . pojok ASI.

sejak kapan kebijakan tersebut diterapkan? b. dan jumlahnya meningkat setiap tahun 45 . Apakah ada mekanisme yang efektif yang tersedia bagi masyarakat untuk pencatatan kelahiran? e. dapat diakses oleh semua anak.<5 tahun 5 . Tersedia fasilitas informasi layak anak Ada. Persentase anak yang 100% teregistrasi dan mendapatkan Kutipan Akta Kelahiran 60 Pertanyaan: a. Apakah kegiatan pengadilan keliling untuk pembuatan akte kelahiran anak yang dicatatkan lebih dari 1 tahun sudah dibiayai pemerintah? f. Klaster I: Hak Sipil dan Kebebasan 8. 9.<18 tahun Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan. Upaya-upaya apa yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan registrasi dan kepemilikan Kutipan Akta Kelahiran? d. berapa kali dan berapa jumlah anak yang sudah mendapatkan akte pada tahun berjalan? Kategori Umur Jumlah anak Jumlah yang memiliki akta kelahiran P L P Prosentase L 0 – 60 hari 61 hari . Apakah pemberian Kutipan Akta Kelahiran anak (0-18 tahun) sudah dibebaskan dari bea (gratis)? Jika ya.B.<12 tahun 12 . Berapa jumlah anak usia 0-18 tahun yang tercatat dan memiliki Kutipan Akta Kelahiran (terpilah menurut jenis kelamin)? c.1 tahun 1 . Apakah sudah pernah dilakukan pengadilan keliling? Jika sudah.

Fasilitas yang didata hanya yang memenuhi kriteria layak anak. tidak dimasukkan ke dalam data. kecabulan. korban bencana.Pertanyaan: a. Apakah fasilitas informasi layak anak tersebut diatas: a. diskriminasi. Berapa jumlah pojok baca. Bahan informasi yang disediakan sudah diperiksa dan ada pemantauan rutin. Mudah dijangkau anak (jarak tempuh) : Ya/ Tidak b. penyebaran lokasi merata menjangkau setiap pelosok. Bebas biaya : Ya/ Tidak c. Mudah diakses oleh semua anak (termasuk ABK. Apakah ada pengawasan dalam penggunaan handphone anak-anak? Fasilitas dapat berupa pojok baca. minoritas. perpustakaan dusun dan RW. taman cerdas. Anak Putus Sekolah. Adakah lembaga setempat yang mempunyai kewenangan dalam melakukan pengawasan terhadap materi informasi tersebut di atas? 5. Akses diperoleh tanpa mengeluarkan biaya/bebas bea untuk setiap pelayanan reguler seperti kartu anggota atau langganan penggunaan/peminjaman. layanan informasi daerah. yang menyediakan informasi sesuai kebutuhan dan usia anak. kevulgaran. dll. sudah memperhatikan kebutuhan anak. yang menyediakan informasi sesuai kebutuhan dan usia anak. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? c. termasuk informasi penanggulangan bencana. ancaman. yaitu bebas pelanggaran hak anak/bahan berbahaya misalnya: kekerasan. Anak Jalanan. Di luar kriteria tersebut. Berapa jumlah anak yang terlayani fasilitas informasi tersebut. perpustakaan. termasuk Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) dan anak dari kelompok rentan lainnya seperti kelompok miskin. rasialisme. Berapa banyak jumlah buku/bacaan yang layak anak? Jenis sumber informasi yang tersedia Buku/bacaan Majalah Internet Audio Audio visual/video Radio Jumlah Judul Jumlah Materi/Eksemplar Penerbit Lokal Non Lokal d. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? b. atau terasing. dll) : Ya/ Tidak 4. atau ekspose data/diri pribadi anak. dan sebagainya. taman cerdas. Anak dari Keluarga Miskin. .

dengan sediaan jumlah dan judul buku relatif terbatas. Jumlah koleksi yang layak anak juga harus memadai sesuai kategorinya. Apakah tersedia siaran radio atau televisi di daerah tersebut (baik melalui udara terbuka. Video. Apabila perpustakaan dan sejenisnya itu ternyata diperuntukkan bagi orang dewasa atau mencampurkan koleksi dewasa dengan anak tanpa pemisahan. museum koleksi atau laboratorium untuk peragaan. Apabila lebih dominan penyediaan layanan di luar buku/terbitan. Buku. Apabila tempat ini disediakan oleh . minat dan kemampuannya. Toko buku tidak dimasukkan ke dalam pendataan. maka tidak digolongkan layak anak. Taman/pojok baca lebih dimaksudkan sebagai tempat membaca. perpustakaan sekolah atau perpustakaan swasta (termasuk perpustakaan khusus dari pusat kebudayaan) yang memberikan akses kepada anak secara luas. Internet.Sumber informasi layak anak dikelompokkan ke dalam enam kategori: Penyiaran. Apabila untuk mengaksesnya harus mengeluarkan biaya yang tidak terjangkau anak pada umumnya di daerah. Rasio buku bisa disesuaikan dengan tetap memperhatikan kriteria layak anak dan mempertimbangkan kategori usia anak dan pengembangan bakat. dapat dikategorikan sesuai dengan usia anak/tingkat sekolah. maka perpustakaan seperti itu tidak dimasukkan dalam pendataan. Rasio kecukupan judul dan jumlah buku yang tinggi sangat diharapkan. dicantumkan sebagai satu unit perpustakaan tunggal. perpustakaan keliling atau taman/pojok baca layak anak. Penyiaran Radio dan Televisi (baik internasional. dan Bahan Lainnya. tempat tersebut diklasifikasikan sebagai “Bentuk Lainnya”. Perpustakaan keliling harus bergerak secara rutin mengikuti jadual tertentu yang menjangkau pelosok-pelosok. Apakah menjangkau seluruh wilayah atau hanya sebagian masyarakat? Sumber data : Pemerintah Desa/Kelurahan Buku : Yang dimaksud buku di sini adalah yang disediakan melalui perpustakaan. satelit ataupun kabel). nasional ataupun lokal). Harap dijelaskan perkembangan judul buku dan jumlah buku yang ditampung. Perpustakaan memasukkan kategori perpustakaan daerah. Apabila ada tambahan fasilitas seperti layanan internet. multimedia. Fasilitas yang dihitung hanya yang memenuhi syarat minimal tempat membaca yang nyaman dan tersedia buku anak. Terbitan Berkala.

dan sebagainya). kantor tiket angkutan. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan Internet Baik dalam bentuk web. Blue-ray dan media penyimpanan audio-video lainnya. Apabila fasilitas layanan multimedia tersebut . Apabila terbitan berkala tersebut berbentuk layanan umum dalam sebuah perpustakaan. Apabila fasilitas layanan tersebut tergabung dalam perpustakaan/perpustakaan keliling. yang menyediakan layanan kepada anak (atau setidaknya memberikan alokasi waktu tertentu bagi anak) dengan melakukan pemantauan terhadap informasi yang layak anak yang bisa dibuka melalui layanan internet tersebut. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan Terbitan Berkala Terbitan berkala dan sejenis yang bersifat publik (diperjualbelikan secara bebas). Layanan provider telekomunikasi bergerak (HP) tidak dimasukkan pendataan. DVD. pastikan bahwa fasilitas tersebut bebas bea dan tidak memaksa anak untuk membeli atau membayar sesuatu untuk mengaksesnya (misalnya pada kafe buku. Yang didata adalah jumlah lembaga yang menyediakan layanan pemutaran/peminjaman multimedia. tidak dimasukkan dalam kategori ini. Warung internet swasta tidak dimasukkan di sini. VCD. internet. layanan informasi publik.swasta. baik melalui unit dampingan (misalnya pada PAUD atau BKB/BKR dan sejenisnya) atau pada lokasi kantor lembaga publik. dan sebagainya. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan Video (termasuk audio) Dalam berbagai bentuk dan jenisnya seperti VHS. Pendataan hanya dilakukan bagi layanan internet gratis yang disediakan pemerintah daerah (melalui SKPD atau unit). Beta. namun berada dalam kategori “Buku”. pusat dokumentasi terbitan dan sejenisnya yang memang disediakan untuk publik). sesuai jenis perpustakaan/perpustakaan keliling yang melayaninya. maka yang didata hanya yang tersedia dalam bentuk akses gratis publik dengan media tertentu (papan/dinding surat kabar reguler. Jumlah media inilah yang dihitung dalam pendataan. dimasukkan dalam kategori “Buku” dan disatukan dengan perpustakaan induknya untuk menghindari penghitungan ganda.

tidak dimasukkan dalam kategori ini. Perlu dijelaskan apakah ada kendala yang menghalangi terpenuhinya akses bagi anak berkebutuhan khusus (ABK) atau anak-anak dari kelompok rentan lainnya (misalnya dari kelompok miskin. Pendataan Museum. pusat informasi dan sebagainya. pusat budaya. Setiap kelembagaan/fasilitas yang disebutkan di atas menyediakan daftar hadir atau kartu anggota. namun untuk digunakan sebagai pengembangan kreatifitas anak. museum. pusat kreatifitas. laboratorium publik. harap dimasukkan ke dalam Kluster IV Pendidikan. pusat kebudayaan. korban bencana. Pemanfaatan Waktu Luang dan Kegiatan Seni dan Budaya.tergabung dalam perpustakaan/perpustakaan keliling. edutainment dan interaktif seperti pada taman cerdas. Penyewaan dan penjualan video swasta tidak dimasukkan di sini. taman teknologi. terasing dan sebagainya) baik dalam bentuk fasilitas gedung/sarana/prasarana maupun juga dari sisi materi/tulisan/bahasa. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan Bentuk Lainnya Permainan elektronik. internet. termasuk Forum Anak. namun dalam kategori “Buku” sesuai jenis perpustakaan yang melayaninya. meskipun tetap dilakukan pengawasan oleh pemerintah daerah. rumah pintar. pemantauan dan evaluasi kebijakan. buku. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan. minoritas. hanya untuk yang memiliki akses anak secara bebas bea atau setidaknya biaya masuk yang ringan. dan berperan dalam proses perencanaan. Pendataannya dilakukan berdasarkan jumlah lembaga yang menyediakan layanan tersebut lebih dominan dibandingkan fasilitas lainnya di atas (siaran. dimasukkan sebagai bagian kategori “Buku”. Jumlah kelompok anak. Taman cerdas. yang ada di kelurahan/desa Ada. program dan kegiatan pemenuhan hak anak 40 Pertanyaan: . multimedia). laboratorium publik dan sejenisnya yang dikembangkan bukan semata sebagai tempat penyediaan informasi bagi anak. Arsip daerah yang terbuka kepada publik (termasuk yang mengoleksi barang cetakan yang bisa diklasifikasikan judulnya). 10. taman teknologi. Rental permainan elektronik tidak dimasukkan di sini.

yang berperan memberikan masukan dalam proses perencanaan. bakat dan/atau kemampuan. dan kegiatan pemenuhan hak anak? Upaya-upaya apa yang dilakukan untuk meningkatkan kapasitas anak dan para pemangku kepentingan untuk dapat memastikan keterlibatan anak dalam proses tersebut? Apakah ada mekanisme pertemuan berkala Forum Anak dengan kelompok anak lainnya? Aktivitas Jumlah Anggota Lingkup Kegiatan L P Nama Pengurus dan Usia Nama Kelompok Anak Yang dimaksudkan dengan kelompok anak adalah perkumpulan yang beranggotakan anak atas inisiatif dan dikelola oleh anak itu sendiri. anak minoritas dan adat. dan atas inisiatif siapa? Apakah Forum Anak tersebut mempunyai visi. f. misi. h. pemantauan dan evaluasi atas kebijakan. Yang dimaksudkan dengan Forum Anak adalah wadah partisipasi anak di tingkat kabupaten/kota. program. kapan dibentuk? Gambarkan proses pembentukan Forum Anak tersebut. c. Berapa jumlah kelompok anak yang ada di desa/kelurahan? Sebutkan jenis kegiatan yang dilakukan masing-masing kelompok anak tersebut! Kapan berdirinya masing-masing kelompok anak tersebut? Apa bentuk dukungan dari Pemerintah Kelutahan/Desa terhadap kelompok anak tersebut? Adakah Forum Anak di kelurahan/desa? Jika ada. minat dan kemampuan. e. berdasarkan minat. tanpa diskriminasi. b. untuk mengembangkan bakat. g. pelaksanaan. Keanggotaan Forum Anak terdiri dari perwakilan anak-anak dari tingkat kecamatan yang mewakili semua kelompok anak. program dan kegiatan pemenuhan hak anak.a. i. termasuk anak berkebutuhan khusus. d. struktur organisasi dan rencana kerja? Apakah Forum Anak tersebut terlibat secara resmi dalam proses perencanaan. pemantauan dan evaluasi kebijakan. yang pada khususnya merupakan wadah kegiatan atau partisipasi. j. lakilaki dan perempuan. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan . Kelompok anak bisa beragam bentuk.

Persentase usia perkawinan pertama di bawah 18 tahun Menurun setiap tahun 25 Pertanyaan: a. dan dimanfaatkan oleh orang tua/keluarga 25 Pertanyaan: . Klaster II: Lingkungan Keluarga dan Pengasuhan Alternatif 11. advokasi. pemerintah daerah dapat melakukan upaya antara lain dalam bentuk: sosialisasi. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan 12. Berapa persentase anak laki-laki dan perempuan yang menikah di bawah usia 18 tahun. dan/atau sanksi terhadap pelaku pelanggaran (orang tua. pemberian konsultasi pra-pernikahan. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? b. Apa penyebab pernikahan sebelum 18 tahun? c. Upaya-upaya apa yang dilakukan untuk meningkatkan usia perkawinan pertama? Sumber Data Jumlah menikah tahun L yang Jumlah yang 16 – <18 tahun <9 menikah usia 9 -16 tahun P L P L P Jumlah pernikahan tahun berjalan KUA Organisasi Agama Catata sipil Lembaga Adat Pengadilan Negeri Pengadilan Agama Untuk mengurangi pernikahan usia anak.C. pemuka agama dan pejabat publik yang menikahkan). Tersedia lembaga konsultasi bagi orang tua/keluarga tentang pengasuhan dan perawatan anak Ada.

baik yang dikelola oleh pemerintah maupun masyarakat. rumah singgah. dan dimanfaatkan oleh semua anak di luar asuhan keluarga 30 Pertanyaan: a. pos curhat. Apakah ada lembaga yang menyediakan layanan konsultasi bagi orang tua/ keluarga dalam pengasuhan dan perawatan anak. Apakah ada LKSA yang menyediakan layanan anak di luar asuhan keluarga. dll. Pusat Pelayanan Terpadu Pemberdayaan Perempuan dan Anak (P2TP2A). pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? b.a. Berapa jumlah orang tua/keluarga yang memanfaatkan lembaga konsultasi tersebut. Apakah tersedia kebijakan perlindungan anak dalam LKSA? e. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan B. misalnya panti sosial asuhan anak. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? Lembaga yang dimaksud adalah yang memberikan layanan bagi orang tua/keluarga. dan sebagainya. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan 13. Berapa jumlah anak yang mendapat layanan di LKSA. Sebagai alternatif terakhir dalam pengasuhan anak tersedia lembaga kesejahteraan sosial anak (LKSA) yang memenuhi persyaratan Ada. dan menurun setiap 30 . dengan demikian keberadaan LKSA merupakan tempat pengasuhan anak yang bersifat “sementara” sampai ditemukan keluarga yang bisa mengasuh anak. Apakah ada persyaratan bagi anak yang dapat dirawat di LKSA? d. Berapa jumlah anak yang diadopsi melalui LKSA. misalnya Bina Keluarga Balita (BKB). pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? b. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak (LKSA) adalah lembaga yang menyediakan layanan anak di luar asuhan keluarga. di wilayah desa/kelurahan? c. Klaster III: Kesehatan Dasar dan Kesejahteraan 14. Bina Keluarga Remaja (BKR). Pengasuhan anak pada prinsipnya berada di keluarga. Angka Kematian Bayi (AKB) Di bawah angka rata-rata nasional. lembaga konsultasi keluarga.

Tetanus 3.1 tahun) Kategori Jumlah (terpilah) Umum Infeksi: 1. Demam berdarah Keterangan Angka Kematian Bayi (Infant Mortality Rate) adalah angka perhitungan dari jumlah kematian bayi kurang dari satu tahun untuk setiap seribu kelahiran hidup yang terdapat di suatu wilayah per satu tahun berjalan. dan menurun setiap 30 . ISPA 2.tahun Pertanyaan: a. Diare 5. Prevalensi kekurangan gizi pada balita Di bawah angka rata-rata nasional. Upaya-upaya apa yang dilakukan untuk mempercepat penurunan angka kematian bayi? Sebutkan! Sumber Data Tahun Angka Jumlah Kematian Bayi (0 . Berapa Angka Kematian Bayi (AKB) selama setahun terakhir? b. Asfixia 4. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan 15.

pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? b. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan 17. Jumlah Pojok ASI Ada. sebutkan! Yang dimaksud ASI eksklusif adalah memberikan ASI saja kepada bayi. Ada berapa kelompok kelas ibu di desa/kelurahan? d.tahun Pertanyaan: a. Berapa jumlah Pojok ASI dan fasilitas menyusui yang ada di wilkayah desa/kelurahan? . pembatasan pemasaran produk susu formula dan makanan pengganti ASI. sampai bayi mencapai usia 6 bulan. Persentase ASI ekslusif 15 Pertanyaan: a. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? c. penjaringan kasus. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? b. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan 16. Berapa jumlah anak gizi kurang pada balita. Berapa persentase ASI eksklusif. dan meningkat setiap tahun 15 Pertanyaan: a. Termasuk penegasan larangan pengiklanan susu nformula dan pembatasan pemberian rekomendasi bagi pemberian susu formula. Apakah ada kebijakan yang mengatur fasilitas bagi ibu menyusui. antara lain melalui: penyuluhan gizi. Upaya-upaya apa yang dilakukan untuk mendorong peningkatan ASI eksklusif. berapa persentase desa/kelurahan yang memiliki konselor ASI? e. Berapa jumlah gizi buruk pada balita. dan dukungan bagi ibu menyusui di desa/kelurahan? Jika ada. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? c. Apakah ada konselor ASI tingkat desa/kelurahan yang memberikan pendampingan bagi ibu menyusui? Bila ada. optimalisasi potensi pangan lokal dan pemberian makanan tambahan. Bagaimana mekanisme penanganannya? Mekanisme penanganan gizi kurang dilakukan melalui upaya pencegahan dan penanggulangan. tanpa makanan lain. Berapa jumlah anak pendek (stunting) pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? d.

wastafel (tempat cuci tangan).33 Tahun 2012 tentang Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif. dan kursi untuk tempat duduk ibu yang menyusui/memerah ASI. dan Pusat Rehabilitasi Ketergantungan Narkoba. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? Contoh lembaga yang memberikan pelayanan kesehatan reproduksi dan mental adalah Pusat Informasi Konseling Kesehatan Reproduksi Remaja (PIKKRR). dan dapat diakses oleh anak 20 Pertanyaan: a. di tempat umum (pusat perbelanjaan. stasiun. Berapa anak yang memperoleh imunisasi dasar lengkap. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan 18. Jumlah lembaga yang memberikan pelayanan kesehatan reproduksi dan mental Ada. dll) dan tempat layanan publik lainnya. Polio 4 kali.b. Upaya-upaya apa yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan? Yang disebut Imunisasi Dasar Lengkap adalah BCG 1 kali. Berapa jumlah anak yang mendapatkan akses layanan kesehatan pada lembaga kesehatan reproduksi dan mental tersebut. dan meningkat setiap tahun 20 Pertanyaan: a. Persentase imunisasi dasar lengkap Minimal 80%. meja bayi. Berapa jumlah lembaga yang memberikan layanan kesehatan mental? c. Peraturan Pemerintah No. Pojok ASI dan fasilitas menyusui terutama disediakan di tempat kerja (instansi pemerintah dan swasta). .Pusat Konsultasi Psikologi. Di mana saja lokasi Pojok ASI dan fasilitas menyusui tersebut? Sebutkan! Pojok ASI dan fasilitas menyusui yang dimaksud harus memenuhi persyaratan: ada ruangan tertutup. lemari es. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? b. dan Campak 1 kali. DPT 3 kali. HB 3 kali. bandara. Sumber data: Dinas Kesehatan 19. Berapa jumlah lembaga yang memberikan layanan kesehatan reproduksi? b.

22. Berapa jumlah anak dari keluarga miskin yang memperoleh akses terhadap program tersebut? Contoh program pengentasan kemiskinan adalah Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan 21. b. Berapa persentase rumah tangga yang mendapatkan akses air bersih setahun terakhir? b. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? . dan lain-lain. Berapa jumlah anak dari keluarga miskin? b. dan meningkat setiap tahun 20 Pertanyaan: a. Jumlah anak dari keluarga Meningkat setiap tahun 20 miskin yang memperoleh akses peningkatan kesejahteraan Pertanyaan: a. Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri. Kartu Sehat. Sumber data: Dinas Pekerjaan Umum. Apakah ada program pengentasan kemiskinan yang dilakukan. Apakah kelurahan/desa sudah menetapkan kawasan tanpa rokok? Jelaskan. Upaya-upaya apa yang dilakukan untuk meningkatkan akses? Rumah tangga yang memiliki akses air bersih yang dimaksud adalah yang melalui jaringan pipa dan/atau non pipa yang dilaporkan oleh Puskesmas. Program Keluarga Harapan (PKH). Berapa jumlah kawasan tanpa rokok. Air bersih merupakan air yang layak untuk diolah menjadi air minum. Persentase rumah tangga dengan akses air bersih Pertanyaan: a. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? c. Tersedia kawasan tanpa rokok Ada. Apakah ada upaya mendorong pengurangan konsumsi rokok? c.Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan 20. Jaminan Persalinan (Jampersal).

Kawasan tanpa rokok dikembangkan di wilayah yang terdapat anak. Berapa jumlah anak yang bersekolah di SMP/MTs/SMPLB menurut jenis kelamin? . tempat ibadah. Berapa jumlah pendidik PAUD di kelurahan/desa? d. Berapa jumlah anak yang mengikuti pendidikan anak usia dini (PAUD). Pemanfaatan Waktu Luang. dan meningkat setiap tahun. Apa bantuan yang diberikan Pemerintah Desa/Kelurahan untuk kelangsungan PAUD tersebut? Pendidikan anak usia dini (PAUD) adalah pendidikan bagi anak usia pra sekolah (0-6 tahun). PP No. dalam bentuk pendidikan formal. fasilitas pelayanan kesehatan. Kawasan tanpa rokok ditetapkan di gedung pemerintahan. dan Kegiatan Budaya 23. untuk anak laki-laki dan anak perempuan 30 Pertanyaan: a.Kawasan tanpa rokok. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan 24. Persentase wajib belajar pendidikan 12 tahun 100% untuk anak laki-laki dan anak perempuan 50 Pertanyaan: a. tempat anak bermain. tempat umum dan tempat lain yang ditetapkan (oleh Pemerintah Daerah). Berapa jumlah anak yang bersekolah SD/MI/SDLB menurut jenis kelamin? b. Berapa jumlah lembaga penyelenggara PAUD? Bagaimana penyebarannya antar kecamatan? c. adalah suatu ruangan atau area yang dinyatakan dilarang untuk kegiatan merokok. mengiklankan dan/atau mempromosikan produk tembakau.109 Tahun 2012 tentang Pengamanan Bahan yang Mengandung Zat Adiktif berupa Produk Tembakau bagi Kesehatan. dan informal. angkutan umum. nonformal. Angka partisipasi pendidikan anak usia dini Di atas angka rata-rata nasional. tempat proses belajar mengajar (pendidikan). Pos PAUD. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan D. menjual. kelompok bermain setahun terakhir? b. tempat kerja. Klaster IV: Pendidikan.

Berapa jumlah anak yang bersekolah di SMA/MA/SMALB menurut jenis kelamin? d. Persentase sekolah ramah anak Meningkat setiap tahun 20 Pertanyaan: a. dan memenuhi standar pemerintah dan kebutuhan anak 4. termasuk pegawai sekolah lainnya) 2. sehat. Berapa jumlah SD di desa/kelurahan? b. sekolah yang ramah dan sadar lingkungan 6. dan anak yang tidak pernah sekolah)? Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan 25. siswa terlibat/dilibatkan dalam pembuatan kebijakan sekolah 8. memiliki Toilet dan kamar mandi siswa Jumlah Sekolah . Berapa jumlah guru yang terlatih SRA di desa/kelurahan? d. Berapa jumlah sekolah inklusi? e. Berapa jumlah sekolah ramah anak kelurahan/desa? c. tenaga pendidik dan kependidikan. anak yang berisiko putus sekolah. menerapkan Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS) 5.c. lingkungan dan infrastruktur sekolah yang bersih. memiliki Warung/Kantin Sehat 7. Apakah ada kebijakan yang mengatur tentang anak luar sekolah (anak putus sekolah. memiliki program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) 3. kebijakan anti kekerasan (sesama siswa. Upaya-upaya apa yang dilakukan untuk meningkatkan sekolah ramah anak? Komponen Sekolah Ramah Anak 1.

aman. tenaga pendidik dan kependidikan. dan siswa terlibat/dilibatkan dalam pembuatan kebijakan sekolah. dan terpisah antara siswa laki-laki dan perempuan (terdapat kotak sampah/tempat pembuangan pembalut. memiliki Warung/Kantin Kejujuran. Guru terlatih KHA Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan 26. tersedia pembalut wanita) 9. sekolah yang sadar dan ramah lingkungan. serta menciptakan ruang bagi anak untuk belajar berinteraksi.yang bersih. berpartisipasi. bekerja sama. bebas dari kekerasan dan diskriminasi. Sekolah ramah anak adalah sekolah yang mampu menjamin pemenuhan hak anak dalam proses belajar mengajar. toleransi dan perdamaian. menerapkan Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS). Penyelenggara dan pengelola sekolah terlatih KHA Berapa sekolah yang memiliki semua komponen tersebut di atas? Angka persentase dihitung dari jumlah sekolah yang memenuhi kriteria sekolah ramah anak dibandingkan dengan jumlah sekolah. sehat. menghargai keberagaman. termasuk pegawai sekolah lainnya). Pelibatan masyarakat dalam proses pendidikan dan perlindungan anak di sekolah 10. Jumlah sekolah yang Meningkat setiap tahun 20 . Persyaratan minimal sekolah ramah anak. memiliki program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS). lingkungan sekolah yang bersih dan sehat. nyaman. antara lain adalah: • • • • • • • • mempunyai kebijakan anti kekerasan (sesama siswa.

garis penyeberangan. infrastruktur perjalanan anak (pedestrian.memiliki program. sarana dan prasarana perjalanan anak ke dan dari sekolah. Apakah ada mekanisme pemantauan terhadap keberadaan program. pengadaan taman lalu lintas. jembatan penyeberangan. petugas keamanan. Upaya-upaya apa yang dilakukan untuk mendorong semua sekolah memilliki program. dan alat keselamatan sesuai moda transportasi (helm. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan 27. sarana. sarana dan prasarana perjalanan anak ke dan dari sekolah? d. zona selamat sekolah. dan dapat diakses semua anak 45 . Berapa jumlah sekolah yang memiliki zebra cross. dan prasarana perjalanan anak ke dan dari sekolah? Sekolah yang memiliki program yang diarahkan pada penciptaan keamanan dan keselamatan perjalanan anak ke dan dari sekolah.). tersedia fasilitas rekreatif dan edukatif. dll. Tersedia fasilitas untuk kegiatan kreatif dan rekreatif yang ramah anak. naungan/ tempat berteduh. ZOSS dan jembatan penyeberangan? b. pelampung. antara lain meliputi: • • • • • • • • pendidikan tentang tertib berlalu lintas (termasuk makna marka dan rambu). dan penyedian sarana dan prasarana perjalanan anak ke dan dari sekolah. sarana dan prasarana perjalanan anak ke dan dari sekolah Pertanyaan: a. pengaturan parkir kendaraan. Dinas Perhubungan dan Kepolisian. Program. Dalam program ini ditandai oleh adanya pelatihan. yang dapat diakses semua anak Pertanyaan: Ada. di luar sekolah. Patroli Keamanan Sekolah. Berapa jumlah sekolah yang memiliki petugas yang menyeberangkan anak dari dan ke sekolah? c. Program ini disusun bersama antara Dinas Pendidikan. dll). Zona Selamat Sekolah (rambu dan marka). penyediaan rambu lalu-lintas.

h. masyarakat maupun dunia usaha. kegiatan seni budaya. dan fasilitas olah raga. pedestrian. taman cerdas. tari. taman kota. Yang dimaksud dengan event/kegiatan/pertunjukan kreatifitas anak. f. B. reog. jatilan. e.a. berapa biaya yang dikenakan untuk setiap anak yang menggunakannya? Berapa jumlah event/kegiatan/pertunjukan kreatifitas anak yang dilaksanakan. d. Apakah ada aturan di desa/kelurahan yang yang mengatur tentang Anak Membutuhkan Perlindungan Khusus (AMPK)? . computer. dll) yang disediakan di desa/kelurahan? Di mana lokasi fasilitas tersebut berdasarkan desa/kelurahan? Siapa yang mengelolanya? Ada berapa lembaga kursus (menjahit. Klaster V: Perlindungan Khusus 28. lukis. Contohnya adalah sanggar. memanfaatkan waktu luang serta menjadi media ekspresi yang berada di luar sekolah. memasak. termasuk anak berkebutuhan khusus dan anak termarjinalkan? Ada berapa ruang bermain/taman bermain di desa/kelurahan? Berada di RW atau dusun mana fasilitas tersebut berada? Berapa fasilitas yang dikelola pemerintah dan berapa yang dikelola pihak swasta? Berapa fasilitas yang membayar dan berapa yang gratis? Apabila membayar. museum. dll) yang ada di desa/kelurahan? Apakah fasilitas tersebut dapat diakses oleh semua anak. g. taman teknologi. Persentase anak yang memerlukan perlindungan khusus yang memperoleh pelayanan 100% 40 Pertanyaan: a. Berapa jumlah sanggar (musik. c. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? Yang dimaksud dengan fasilitas kreatif dan rekreatif adalah sarana dan prasarana yang disediakan untuk mengembangkan minat bakat anak. baik yang disediakan oleh pemerintah. b. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan. rias. antara lain Jambore Anak atau Lomba Kreatifitas Anak.

korban. anak korban kerusuhan. anak . Apakah suara anak didengar dalam penyusunan peraturan daerah tersebut? c. dan saksi) Anak minoritas dan terisolasi Anak korban eksploitasi ekonomi Anak korban eksploitasi seksual anak Anak korban NAPZA Anak dengan HIV Anak korban trafficking Anak korban kekerasan Anak korban penelantaran Anak korban perlakuan salah Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) Anak korban perkosaan Anak korban kekerasan Catatan: Definisi Yang dimaksud anak yang membutuhkan perlindungan khusus (AMPK) adalah anak yang berada dalam situasi darurat (anak yang menjadi pengungsi. Apakah ada mekanisme pelaporan dan pencatatan secara rutin? Kategori AMPK Jumlah anak yang Jumlah anak yang Program/ kegiatan dilaporkan (terpilah) dilayani sesuai SPM Pencegahan dan Penanganan yang mendukung Anak pengungsi akibat konflik sosial dan bencana alam ABH (Pelaku. Unit kerja mana yang memberikan layanan atau mengintegrasikan layanan bagi AMPK? d.b.

29. anak dari kelompok minoritas dan terisolasi. Program/kegiatan pencegahan yang difokuskan pada deteksi dini tindak kekerasan terutama berbasis keluarga dan masyarakat. Berapa jumlah kasus ABH (anak berkonflik dengan hukum). anak yang berhadapan dengan hukum. psikis. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? b. sarana dan prasarana penunjang bagi anak berkebutuhan khusus. anak tereksploitasi secara ekonomi dan/atau seksual. Apakah tersedia mekanisme untuk menerapkan diversi? d. penelantaran. rehabilitasi. Yang dimaksud anak korban kekerasan adalah anak yang mengalami kekerasan fisik.korban bencana alam. anak yang menjadi korban penyalahgunaan narkotika. pendidikan khusus. Contoh: anak korban perdagangan orang dan anak korban kekerasan dalam rumah tangga. Persentase kasus anak Persentase penyelesaian kasus berhadapan dengan hukum dengan pendekatan keadilan (ABH) yang diselesaikan restoratif meningkat dengan pendekatan keadilan restoratif (restorative justice) 30 Pertanyaan: a. anak korban kekerasan baik fisik dan/atau mental. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan. Jenis pelayanan yang diberikan bagi AMPK adalah bantuan medis. pemulangan. anak dalam situasi konflik bersenjata). Berapa jumlah kasus yang diselesaikan dengan pendekatan keadilan restoratif. anak yang diperdagangkan. hukum (medikolegal). eksploitasi dan/atau kekerasan lainnya sebagaimana dijelaskan dalam Standar Pelayanan Minimal Bidang Layanan Terpadu bagi Perempuan dan Anak Korban Kekerasan. penjualan dan perdagangan. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? c. dan zat adiktif lainnya. psikologis dan psikososial. konsultasi. dan reintegrasi sosial.11 tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak (SPPA)? . seksual. alkohol. dan anak korban perlakuan salah dan penelantaran. Apakah ada program diseminasi tentang UU No. anak yang menyandang cacat. psikotropika. anak korban penculikan.

Persentase anak yang 100% dibebaskan dari bentukbentuk pekerjaan terburuk anak Pertanyaan: a. dan diimplementasikan (jika terjadi bencana) 20 Pertanyaan: a. Apakah rencana kontinjensi penanggulangan bencana yang memperhatikan kepentingan anak? Sebutkan dan jelaskan mekanismenya! b. Apakah ada sistem pengawasan untuk penghapusan bentuk-bentuk pekerjaan terburuk anak? d. Adanya mekanisme penanggulangan bencana yang memperhatikan kepentingan anak Ada. sehingga selesai pada tingkat kepolisian. Pendekatan keadilan restoratif memprioritaskan diversi (menghindarkan anak dari proses pengadilan). Bagaimana implementasinya? Sejak kapan diimplementasikan? Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan. Apakah ada program pencegahan agar anak-anak tidak dilibatkan dalam bentuk-bentuk pekerjaan terburuk? .Anak Berhadapan dengan Hukum (ABH) adalah anak yang disangka melakukan tindak pidana. c. Apakah ada SOP penanggulangan bencana? e. 31. Apakah upaya untuk menghapuskan bentuk-bentuk pekerjaan terburuk anak? Sebutkan! b. disosialisasikan. Apakah anak-anak sudah mendapatkan pelatihan penanggulangan resiko bencana? d. Mekanisme diversi adalah mekanisme pengalihan penyelesaian perkara anak dari proses peradilan pidana ke proses di luar pengadilan anak. Apakah kelurahan sudah mendapat pelatihan penanggulangan resiko bencana berfokus pada anak? c. pada tahun berjalan dan setahun sebelumnya? Jelaskan. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan 30. Berapa jumlah anak yang ditarik dari tempat-tempat pekerjaan terburuk anak.

keselamatan atau moral anak. penyediaan atau penawaran anak untuk kegiatan berbahaya. untuk produksi pornografi atau untuk pertunjukan porno. Program pencegahan agar anak-anak tidak bekerja. kerja ijon dan perhambaan serta kerja paksa atau wajib kerja.Yang dimaksud dengan bentuk-bentuk pekerjaan terburuk anak adalah: (1) segala bentuk perbudakan atau pratik sejenis perbudakan. (3) pemanfaatan. Sumber data: Pemerintah Desa/Kelurahan TOTAL NILAI 1000 . dan advokasi ke dunia usaha dan masyarakat untuk tidak mempekerjakan anak. penyediaan atau penawaran anak untuk pelacuran. dan (4) pekerjaan yang sifatnya atau berdasarkan lingkungannya dapat membahayakan kesehatan. pencegahan perkawinan usia anak. antara lain berupa: pemberdayaan ekonomi keluarga. (2) pemanfaatan. termasuk perekrutan anak secara paksa untuk dilibatkan dalam konflik bersenjata. seperti penjualan dan perdagangan anak. Program penanganan antara lain melalui Program Penarikan Pekerja Anak dan Program Pelatihan Keterampilan Anak. khususnya untuk produksi dan perdagangan obat-obatan sebagaimana diatur dalam perjanjian internasional yang relevan.