DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL

NO KARTU PESERTA * : JENIS KEPESERTAAN Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Pejabat Negara Penerima Pensiun PNS Pusat Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Penerima Pensiun TNI / POLRI Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/KEMHAN Penerima Pensiun Pejabat Negara Perintis Kemerdekaan (PK) Veteran Tunjangan Veteran Non Tunjangan Bidan PTT Dokter PTT DIISI CALON PESERTA 1. N A M A 2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT NIP BARU 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. STATUS KAWIN 6. GOLONGAN / RUANG a. TMT PNS b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) * 7. DOMISILI a. JALAN b. KELURAHAN c. KECAMATAN d. KABUPATEN / KOTA e. NOMOR TELEPON / HP 8. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA b. DOKTER GIGI 9. INSTANSI / SATUAN KERJA
* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan
**) Diisi jika memiliki kepesertaan ganda

Tanggal Jamkesmen PNS Jamkesmen Non PNS PT. KAI EKS PNS PT. KAI NON PNS Petugas entry Paraf Kasie Entery data oleh Petugas Verifikasi :

* Dapat diisi lebih dari 1 (satu) jika calon peserta memiliki jenis kepesertaan ganda

VERIFIKASI*

/ Laki-laki

/ Perempuan

1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV / / 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D TMT GOL : / /

RT

RW

KODE KODE

-

*) *)

10. KANTOR PEMBAYAR GAJI
* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun

11. DAFTAR KELUARGA a. ISTERI / SUAMI 1) TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PEKERJAAN 4) NIP 5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA* b. ANAK KE ……. 1) TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 4) DOKTER GIGI 5) NOMOR KARTU PESERTA* c. ANAK KE …….. 1) TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 4) DOKTER GIGI 5) NOMOR KARTU PESERTA* / Laki-laki / Perempuan KODE KODE *) *) / Laki-laki / Perempuan KODE KODE *) *) KODE KODE / Laki-laki PNS / Perempuan TNI/POLRI Peg. BUMN/D Peg. Swasta Wiraswasta Lain -lain…….

*) Diisi jika Suami/Istri berstatus PNS / Pensiunan PNS

-

*) *)

Foto Peserta Ukuran 3 x 4 cm

Foto Isteri/Suami Ukuran 3 x 4 cm

Foto Anak Ukuran 3 x 4 cm

Foto Anak Ukuran 3 x 4 cm

Mengetahui
Pimpinan Unit Kerja

Tanda Tangan Peserta

……...………………………………………... *) DIISI PETUGAS

……………………………………………..

KECAMATAN d. PERUBAHAN PADA 2. 4 = IV / PNS Aktif Pusat Pejabat Negara 5.. 2 = II. 4 = D / PNS Aktif Daerah Pens. Pejabat Negara Pensiun PNS Pusat Pensiun PNS Daerah Jamkesmen Non PNS Jamkesmen PNS NAMA STATUS PESERTA ISTERI/SUAMI ANAK KE …. KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA* *) *) 1) 2) 3) NAMA STATUS TANGGAL LAHIR Laki-laki ISTERI/SUAMI / / Perempuan KODE KODE ANAK KE …. NAMA 2. Foto Ukuran 3 x 4 cm 4) JENIS KELAMIN 5) PUSKESMAS/DR. NOMOR KARTU PESERTA ISILAH SESUAI DENGAN PERUBAHAN YANG DIKEHENDAKI 1.KELURAHAN c. KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA* Ket : *) diisi oleh petugas PT Askes (Persero) *) *) Tanda Tangan Peserta ………………………………………………………………. KELUARGA PERUBAHAN DOMISILI PESERTA PERUBAHAN INSTANSI/SATKER & KANTOR BAYAR GAJI PERUBAHAN GOL/JENIS KEPESERTAAN PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA PARAF KASIE DIISI PESERTA DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO) TANGGAL PETUGAS VERIFIKASI : : PETUGAS ENTRY : : VERIFIKASI 1. PERUBAHAN DOMISILI PESERTA a. PERUBAHAN PUSKESMAS / DR. 3 = C. DOKTER GIGI c. GIGI a. PENGURANGAN PESERTA & ANGGOTA KELUARGA 1) 2) KODE KODE PESERTA ISTERI/SUAMI ANAK KE …. 3) NO.. 3 = III. KELUARGA / DR. ANAK KE …. .DAFTAR ISIAN PERUBAHAN DATA PESERTA DIISI PESERTA PILIH SALAH SATU PERUBAHAN DENGAN MEMBERIKAN TANDA ( X ) PERUBAHAN PUSKEMAS/DR. PERUBAHAN GOLONGAN/JENIS KEPESERTAAN a GOLONGAN/RUANG b TMT GOLONGAN/RUANG C JENIS KEPESERTAAN 1 = I. SURAT KEMATIAN / CERAI 4) NOMOR KARTU PESERTA b. JALAN b. - *) *) RT RW 1 = A. 2 = B. Foto Ukuran 3 x 4 cm 4) JENIS KELAMIN 5) PUSKESMAS/DR. Foto Ukuran 3 x 4 cm 4) JENIS KELAMIN 5) PUSKESMAS/DR. PERUBAHAN INSTANSI/SATUAN KERJA & KANTOR PEMBAYAR GAJI a NAMA INSTANSI / SATUAN KERJA b KANTOR PEMBAYAR GAJI 4. KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA* *) *) 1) 2) 3) NAMA STATUS TANGGAL LAHIR Laki-laki ISTERI/SUAMI / / Perempuan KODE KODE ANAK KE …. PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA a. KABUPATEN/KOTA 3. PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA 1) 2) 3) NAMA STATUS TANGGAL LAHIR Laki-laki ISTERI/SUAMI / / Perempuan KODE KODE ANAK KE …. PUSKESMAS / DR KELUARGA b. ANAK KE ….

NOMOR TELEPON / HP 9. DOKTER GIGI KODE KODE *) *) RT RW / Laki-laki / Perempuan 1 = Kawin. JALAN b. KANTOR PEMBAYAR GAJI * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun 12. LAHIR PUSK/DOKEL DR. GAJI/PENS. JENIS KELAMIN 5. 3 = C. 2 = B. KECAMATAN d. 3 = Janda. 4 = IV 1 = A. DOMISILI a. 4 = Duda. 2 = Belum Kawin. 2 = II. NEG) Penerima Pensiun PNS Pusat Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Penerima Pensiun TNI / POLRI Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/DEPHAN Penerima Pensiun Pejabat Negara Perintis Kemerdekaan (PK) Veteran Tunjangan Veteran Non Tunjangan Bidan PTT Dokter PTT DIISI CALON PESERTA VERIFIKASI Jamkesmen PNS Jamkesmen Non PNS PT. PANGKAT / GOLONGAN a. JUMLAH ISTERI 7. STATUS KAWIN 6. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT NIP BARU 3. 5 = E TMT GOL : TMT / / / / 10. TANGGAL LAHIR 4. RUANG GAJI b. KELURAHAN c. 5 = Yatim Piatu JUMLAH ANAK 1 = I. 4 = D. 3 = III. KAI NON PNS Entery data oleh Petugas Verifikasi Petugas entry Paraf Kasie 1. KELUARGA b. POKOK TERAKHIR (RP) 8. PUSKESMAS/DR. KABUPATEN / KOTA e. INSTANSI / SATUAN KERJA * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan 11.. N A M A 2. a. KAI EKS PNS PT. TGL. GIGI NOMOR KARTU PESERTA* NO 1 2 3 4 5 L/P Mengetahui Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm Tanda Tangan Peserta ( ___________________ ) *) DIISI PETUGAS ( ___________________ ) . DAFTAR KELUARGA / TERTANGGUNG NAMA I/S/A.DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO) NO KARTU PESERTA : Tanggal Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Pejabat Negara (Pej.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful