You are on page 1of 18

LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 25 TAHUN DENGAN BENJOLAN DI LEHER KANAN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik Stase Bedah RSUD Tugurejo Semarang

Pembimbing : dr. Irwan , Sp.B

Disusun Oleh : Herizko Silvano Kusuma H2A008024

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG 2013
1

KASUS

STATUS PENDERITA I. ANAMNESIS A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jeniskelamin Agama Alamat CM Tanggal masuk : Ny. Ely : 25 tahun : Perempuan : Islam : Jl. Dukuh sari RT 4/ III Wonosari Ngalian : 229940 : 31 Januari 2013

Tanggal pemeriksaan : 5 Febuari 2013

B. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 31 Januari 2013 di ruang Anggrek RS Tugurejo Semarang.

KeluhanUtama

Benjolan di Leher Kanan

RiwayatPenyakitSekarang

Pasien datang ke RSUD Tugurejo dengan keluhan benjolan di leher kanan yang dirasakan sejak 1bulan yang lalu. Awalnya benjolan tersebut hanya kecil kemudian makin lama makin membesar. Menurut pasien benjolan tersebut tidak nyeri, hanya ada rasa sedikit tidak nyaman pada benjolan tersebut. Sebelumnya pasien pernah mengalami benjolan serupa di lokasi yangs ama 4 tahun yang lalu dan di operasi d RSUD Tugurejo

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami penyakit serupa Riwayat hipertensi Riwayat kencing manis Riwayat trauma sebelumnya Riwayat operasi sebelumnya : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggotakeluarga yang memiliki riwayat seperti pasien. Riwayat penyakit hipertensi Riwayat penyakit DM : disangkal : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien berobat dengnan menggunakan JAMKESMAS. Kesan ekonomi cukup.

II. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Baik Kesadaran Tanda vital : Compos mentis : Tensi : 100/90 mmHg

Nadi : 76 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi respirasi : 16 x/menit, reguler Suhu : 36,50C (per axiller) Status gizi : BB TB : 40 kg : 160 cm

BMI : 23,43 kg/m2 KESAN Kulit : Normoweight

: Warna kuning/ikterik (-), kering (-).

Kepala

: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, lurus, mudah rontok (-), luka (-).

Wajah Mata

: Tampak pucat (-) : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (/-), pupil bulat isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+).

Telinga

: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), membran timpani intak (+/+)

Hidung

: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu dalam batas normal

Mulut

: bibir sianosis (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-), ,lidah kotor (-), tonsil hiperemis (-), ukuran T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher Thorax Cor Inspeksi Palpasi

: teraba massa diameter 3cm pembesaran kelenjar tyroid (-) : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-)

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS IV 2 cm medial LMCS, tidak kuat angkat.

Perkusi

: Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra Batas jantung kanan bawah : ICS V linea parasternal dextra Batas jantung kiri bawah : ICS V 2 cm medial ke linea medioclavicularis sinistra Kesan : konfigurasi jantung : dalam batas normal

Auskultasi

: Reguler Bunyi jantung I-II reguler Bising (-),Gallop (-)

Pulmo Anterior : Inspeksi Statis Dinamis : normochest, simetris, sela iga melebar (-) : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga melebar (-), retraksi intercostal (-) Palpasi Statis Dinamis : simetris : pergerakan kanan = kiri, pada pemeriksaan stem fremitus kanan=kiri. Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (/-) Kiri : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-) : sonor seluruh lapang paru : sonor seluruh lapang paru

Posterior : Inspeksi Statis Dinamis : normochest, simetris, sela iga melebar (-) : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga melebar (-), retraksi intercostal (-) Palpasi Statis Dinamis : simetris : pergerakan kanan = kiri, pada pemeriksaan stem fremitus kanan=kiri. Perkusi Kanan : sonor seluruh lapang paru
5

Kiri Auskultasi Kanan

: sonor seluruh lapang paru

: suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Kiri : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen : Inspeksi (-) Auskultasi Perkusi : peristaltik(+) normal, Bising usus (+) normal : pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran abdomen Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat : cembung, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-), caput medusa

Ektremitas

: Superior Inferior -/-/-/+/+

Akral dingin Sianosis Edema Sensibilitas Motorik: Gerak Kekuatan Tonus Reflekfisiologis Reflekpatologis

-/-/-/+/+

+/+ 5/5 N/N +/+ -/-

+/+ 5/5 N/ N +/ + -/ -

STATUS LOKALIS

Region colli dextra: Inspeksi: tidak tampak kelainan, terdapat bekas operasi sebelumnya Palpasi: teraba 2 massa diameter kurang lebih 3 cm konsistensi keras, mobile(-), nyeri (-), perabaan hangat (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Lab. Darah (tanggal 30 Januari 2013) Darah rutin Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Hasil 5,30 4,56 14.50 42.60 93,40 31,80 34.00 Nilai Normal 3,8-10,6 4.4 -5,9 13,2-17,3 40-52 80-100 26-34 32-36

Trombosit RDW Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Hematologi EDTA (B) CT + BT Waktu pembekuan Waktu perdarahan Kimia klinik (SERUM) B Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Albumin

228 12.30 4.00 0.60 52.00 34.00 8.00

150-440 11,5-14,5 2-4 0-1 50-70 25-40 2-8

6-15 menit 1-3 menit

2-8 1-3

94 22,0 0,77 4,0

<125 10-50 0,70-1,10 3,2-5,2

IV. DIAGNOSA KERJA Tumor colli multiple

V. PENATALAKSANAAN IP.Tx : Terapi cairan : infus RL 20 tpm

Asam mefenamat 3x500mg Konsul ke dokter spesialis Bedah untuk penanganan selanjutnya.

IP.Mx : Keadaan umum Vital sign

IP.Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang diderita pasien Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang pemeriksaan yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan mengevaluasi terapi. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa diperlukan konsul ke dokter spesialis bedah untuk penanganan lebih lanjut.

PEMBAHASAN Anatomi Colli Leher adalah bagian tubuh yang terletak diantara inferior mandibula dan linea nuchae superior (diatas), dan incsura jugularis dan tepi superior lavicula (dibawah). Jaringan leher dibungkus oleh 3 fasia, fasia colli superfisialismembungkus m.sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher untuk bertemu dengan fasia sisi lain. Fasia colli media membungkus otot pretrakeal dan bertemu pula dengan fasia sisi lain di garis tengah yang jugamerupakan pertemuan dengan fasia colli superfisialis. Ke dorsal fasia colli media membungkus a.carotis communis , v.jugularisinterna dan n.vagus menjadi satu. Fasia colli profunda membungkus m.prevertebralis dan bertemu ke lateral dengan fasia colli lateral. Pembuluh darah arteri pada leher antara lain a.carotis communis (dilindungi oleh vagina carotica bersama dengan v.jugularis interna dan n.vagus, setinggi cornu superior cartilago thyroidea bercabang menjadi a.carotis interna dan a.carotis externa), a.subclavia (bercabang menjadi a.vertebralis dan a.mammaria interna). Pembuluh darah vena antara lain v.jugularis externa dan v.jugularis interna.Vasa lymphatica meliputi nnll.cervicalis superficialis (berjalan

sepanjangv.jugularis externa) dan nnll.cervicalis profundi (berjalan sepanjang v.jugularisinterna). Inervasi oleh plexus cervicalis, n.facialis, n.glossopharyngeus, dann.vagus. Sistem aliran limfe leher penting untuk dipelajari karena hampir semuabentuk radang atau keganasan kepala dan leher akan terlihat dan bermanifestasi kekelenjar limfe leher. Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis tumoradalah kelenjar limfe rangkaian jugularis interna yang terbentang antara klaviculasampai dasar tengkorak, dimana rangkaian ini terbagi menjadi kelompok superior,media dan inferior. Kelompok kelenjar limfe yang lain adalah submental,submandibula, servicalis superficial, retrofaring, paratrakeal, spinalis asesorius,skalenus anterior dan supraclavicula.
10

I. Kelenjar yang terletak di segitiga submental dan submandibula II. Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar limfe jugularsuperior, kelenjar digastik dan kelenjar servikal posterior superior
11

III. Kelenjar limfe jugularis diantara bifurkasio karotis dan persilanganm.omohioid dengan m.sternokleidomastoid dan batas posterior m.sternokleidomastoid. IV. Grup kelenjar di daerah jugularis inferior dan supraclavicula V. Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal Tumor Colli Definisi Adalah setiap massa baik kongenital maupun didapat yang timbul disegitiga anterior atau posterior leher diantara klavikula pada bagian inferior danmandibula serta dasar tengkorak pada bagian superior. Pada 50% kasus benjolan pada leher berasal dari tiroid, 40% benjolan pada leher disebabkan oleh keganasan, 10 % berasal dari peradangan atau kelainan kongenital. Patologi Pembengkakan pada leher dapat dibagi kedalam 3 golongan: 1. Kelainan kongenital : kista dan fistel leher lateral dan median, sepertihygroma colli cysticum, kista dermoid 2. Inflamasi atau peradangan : limfadenitis sekunder karena inflamasi banal(acne faciei, kelainan gigi dan tonsilitis) atau proses infamasi yang lebihspesifik (tuberculosis, tuberculosis atipik, penyakit garukan kuku,actinomikosis,

toksoplasmosis). Disamping itu di leher dijumpaiperbesaran kelenjar limfe pada penyakit infeksi umum seperti rubella danmononukleosis infeksiosa. 3. Neoplasma : Lipoma, limfangioma, hemangioma dan paragangliomacaroticum yang jarang terdapat (terutama carotid body; tumor glomuscaroticum) yang berasal dari paraganglion caroticum yang terletak dibifurcatio carotis,merupakan tumor benigna. Selanjutnya tumor benignadari kutub bawah glandula parotidea, glandula submandibularis dankelenjar tiroid. Tumor maligna dapat terjadi primer di dalam kelenjar limfe(limfoma maligna), glandula parotidea, glandula

submandibularis,glandula tiroidea atau lebih jarang timbul dari pembuluh darah,

12

saraf, otot,jaringan ikat, lemak dan tulang. Tumor maligna sekunder di leher padaumumnya adalah metastasis kelenjar limfe suatu tumor epitelial primerdisuatu tempat didaerah kepala dan leher. Jika metastasis kelenjar leherhanya terdapat didaerah supraclavikula kemungkinan lebuh besar bahwatumor primernya terdapat ditempat lain di dalam tubuh.

Ada dua kelompok pembengkakan di leher yaitu di lateral maupun di midline/line mediana : 1. Benjolan di lateral a. Aneurisma subclavia b. Iga servikal c. Tumor badan karotis d. Tumor clavikularis e. Neurofibroma f. Hygroma kistik g. Limfonodi-inflamasi, karsinoma sekunder, retikulosis h. Kista branchiogenik i. Tumor otot j. Tumor strnomastoideus k. Kantung faringeal l. Kelenjar ludah-inflamasi, tunor. Sindroma sjorgen m. Lipoma subcutan, dan subfascia n. Kista sebasea o. Laringokel 2. Benjolan di Linea mediana a. Lipoma b. Kista sebasea c. Limfonodi submental-inflamasi, karsinoma sekunder, retikulosis

13

d. Pembesaran kelenjar thyroid-diffuse, multinodular, nodular soliter e. Kista thyroglossus f. Dermoid sublingual g. Bursa subhyoid

Pembengkakan

pada

tiroid

dapat

berupa

kista,

struma

maupun

neoplasma.Pembengkakan akibat neoplasma misalnya Ca.metastasis, limfoma primer, tumorkelenjar saliva, tumor sternomastoid, tumor badan carotis.

Pembengkakan akibatperadangan meliputi adenopati infektif akut, abses leher, parotitis. Sedangkankelainan kongenital meliputi hygroma kistik, kista ductus tiroglosus, kistadermoid, dan tortikolis. Kelainan vascular meliputi aneurisma subclavia maupunektasi subclavia. Pada anak-anak, banyak disebabkan karena kelainan kongenital danperadangan meliputi hygroma kistik, kista dermoid, tortikolis, kista brankial,limfadenitis, adenitis virus/bakteri, neoplasma maligna jarang pada anak(misalnya Limfoma).Pada dewasa muda banyak disebabkan oleh karena adanya peradangan dankeganasan tiroid misalnya adenitis/limfadenitis virus/bakteri, limfadenopati dankanker tiroid. Pada usia diatas 40 tahun, dianggap sebagai suatu keganasan meliputi limfadenopati metastatik limfadenopati primer, neoplasma primer tiroid.

Jenis Tumor Pada anak-anak, banyak disebabkan karena kelainan kongenital danperadangan antara lain hygroma kistik, tumor glomus caroticus, kista brankial,cold abses, dan hemangioma Sehingga akan dibahas beberapa diagnosis tumorleher yang sering mengenai anak pada bagian anterolateral seperti tersebut diatas a. .Hygroma kistik (limfangioma) Definisi

14

Higroma merupakan Moist Tumor dan anomaly dari system limpatik yangditandai dari single atau multiple kista pada soft tissue. Kebanyakan (sekitar 75%) higroma kistik terdapat di daerah leher. Kelainan ini antara lain juga dapatditemukan di aksila, mediastinum dan region inguinalis.Higroma

kistikmerupakan benjolan yang berisi cairan yang jernih atau keruh seperti cairan lympeyang diakibatkan oleh blok atau hambatan pada system limpatik. System limpatikmerupakan jaringan pembuluh yang menyuplai cairan ke dalam pembuluh darahsebagai transport asam-asam lemak dan sel-sel system immune.Higroma kistikdapat merupakan kelainan congenital yang dibawa saat lahir ataupun yang terjadipada masa neonatus. Higroma kistik pada bayi dapat berlanjut ke keadaan hydrops(peningkatan jumlah cairan di dalam tubuh) yang kadang-kadang dapatmenyebabkan kematian dan dapat menjadi sangat besar di bandingkan denganbadan bayi/anak.

b. Hemangioma Hemangioma adalah suatu tumor jaringan lunak / tumor vaskuler jinak akibat proliferasi (pertumbuhan yang berlebih) dari pembuluh darah yang tidak normal dan dapat terjadi pada setiap jaringan pembuluh darah. Hemangioma muncul di setiap tempat seperti kepala, leher, muka, kaki atau dada. Seringkali, hemangioma bisa berada di superfisial dan di dalam kulit. Hemangioma memiliki diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Hemangioma bersifat s Jarang sekali hemangioma menunjukkan pertumbuhan tumor pada saat lahir. Walaupun perjalanan penyakit dari hemangioma sudah diketahui, sangat sulit untuk memprediksi durasi dari pertumbuhan dan fase involusi untuk setiap individu. Superfisial hemangioma biasanya mencapai ukuran yang maksimal sekitar 6-8 bulan, tapi hemangioma yang lebih dalam mungkin berproliferasi untuk 12-14 bulan.olid, tapi sekitar 20% mempunyai pengaruh pada bayi dengan lesi yang multipel, Gambaran klinis umum ialah adanya bercak merah yang timbul sejak lahir atau beberapa saat setelah lahir, pertumbuhannya relatif cepat dalam
15

beberapa minggu atau beberapa bulan; warnanya merah terang bila jenis strawberry atau biru bila jenis kavernosa. Bila besar maksimum sudah tercapai, biasanya pada umur 9-12 bulan, warnanya menjadi merah gelap.

c. Cold abses Adalah suatu abses yang umumnya berhubungan dengan tuberculosis.

Perkembangannya sangat lambat dimana terjadi inflamasi ringan, dan berubah Menjadi nyeri hanya ketika terjadi tekanan pada daerah sekitar. Tipe abses ini Mungkin dapat muncul dimanapun bagian tubuh tetapi terutama ditemukan pada Tulang belakang, panggul, nodus limfatik, atau daerah genital. Pada gambaran Radiology mungkin memberikan gambaran adanya erosi tulang lokal pada abses Atau adanya perluasan kompresi pada organ. Alat sinogram akan d perluasan Abses didemonstrasikan pada abses. Ultrasonografi sangat berguna untuk Menunjukkan adanya pembesaran musculus psoas ditunjukkkann dengan Gambaran hypoechogenic, tapi ini bukan hasil yang akurat dibandingkan hasil Yang ditunjukkan oleh ct-scan, sementara itu mri dapat ,menunjukkan proses Meskipun abses primer pada psoas jarang dijumpai pada anak-anak di Negara berkembang akan tetapi tidak jarang kita menemukan di negara tropic dan Subtropik dengna kondisi social-ekonomi yang lemah. Staphylococcus aureus Adalah jenis bakteri di lingkungan yang sering menimbulkan adanya infeksi. Dimana pada anak-anak dijumpai keluhan pireksia, nyeri pada region flank serta Keluhan lain pada panggul. Abses pada psoas dapat joga merupakan masalah Sekunder yang berhubungan dengan spondylitis tuberculosa atau berhubungan Dengan penyakit infeksi pada usus. Sedangkan abses primer biasa ditemukan pada Pasien dengan penyakit sickle cell, drug user, immunocompromised individuals

d. Tumor glomus caroticus Merupakan tumor yang jarang terjadi terdapat pada kemoreseptor badan karotis yang muncul sebagai benjolan tidak nyeri pada bungkus karotis, letaknya dibatas
16

atas kartilago tiroid. Sangat jarang menimbulkan efek penekanan pada nervus hipoglosuss, simpatica servical atau arteri karotis interna. Tumor ini licin, atau berlobulasi dan muncul gerakan kelateral namun gerakan ke vertikal terbatas. Bervariasi ukurannya, dari ukuran sebesar kacang sampai telur ayam, pertumbuhan lambatdan terbatas di leher saja. Invasi malignansi ke struktur lokal dan limfonodi jarang terjadi. Keras dan putih, seperti

e. Kista brankial (Kista Bronkhiogenik) Kelainan brankiogen dapat berupa fistel, kista dan tulang rawan ektopik. Arkus brankialis ke-3 membentuk os.hioid, sedangkan arkus brankialis ke-4 membentuk skelet laring yaitu rawan tiroid , krikoid, dan aritenoid. Fistel kranial dari tulang hioid yang berhubungan dengan meatus akutikus eksternus berasal dari celah brankialis pertama. Fistel anatara fosa tonsilaris ke pinggir depan

m.sternokleidomastoideus berasal dari celah brankialis kedua. Fistel yang masuk ke sinus pirifomis berasal dari celah brankialis ketiga. Sinus dari celah brankialis keempat tiak pernah ditemukan. Sinus atau fistel mungkin berupa saluran yang lengkap tau mungkin menutup sebagian. Fistel brankial sisa celah brankialis ke-2 akan terdapat tepat di depan m.sternokleidomastoideus. Bila penutupan terjadi sebagian, sisanya dapat membentuk kista yang terletak agak tinggi di bawah sudut rahang. Bila terbuka ke kulit akan menjadi fistel. Pada anamnesa diketahui bahwa kista merupakan benjolan sejak lahir. Fistel terletak di depan m.sternokleidomastoid dan mengeluarkan cairan. Fistel yang buntu akan membengkak dan merah, atau merupakan lekukan kecil yang dapat ditemukan unilateral atau bilateral. Pada palpasi, sebelah kranial dari fistel teraba sebagai jaringan fibrotik bila leher ditegangkan dengan cara menarik ke kaudal. Jaringan ini menuju ke kraniodorsal sepanjang tepi depan m.stenokleidomastoid. Fistulografi mungkin memperlihatkan masuknya bahan kontras ke faring. Kista dapat langsung diekstirpasi, Fistel diisi bahan warna, kemudian dapat disi bahan pewarna.
17

18