SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama orang tua/Wali

: ..........................................................................................

NIP

: ..........................................................................................

Pangkat/Golongan

: ..........................................................................................

Intansi Orang Tua/Wali

: ..........................................................................................

Alamat Rumah

: ..........................................................................................
...........................................................................................

Adalah orang tua/wali dari mahasiswa “Fakultas Keperawatan” Universitas Padjadjaran:

Nama

: ...........................................................................................

Tempat Tanggal Lahir

: ...........................................................................................

NPM

: ...........................................................................................

Semester

: ...........................................................................................

Alamat Rumah

: ...........................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak memiliki kendaraan roda empat. Apabila
ternyata saya memberikan keterangan yang salah, saya bersedia menerima sangsinya sesuai
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat ini saya buat dengan sungguh-sungguh.
Jatinangor, Februari 2011
Yang membuat pernyataan

..........................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful