Psihia trie: Tulburarea hipertdnetica cu deficit de atentie (ADHD) Sindromul hiperkinetic cu deficit de atentie (ADHD) este o tulburare de comportament

a copilului care se manifesta prin deficit de atentie si dificultati in desfasurarea unei sarcini. ADHD este frecvent intalnita, debuteaza in copilarie, dar poate persista si la varsta adulta. Daca nu este depistata si tratata corespunzator poate perturba semnificativ functinoarea sociala, scolara sau profesionala. Cauze ale tulburarii hiperkinetice cu deficit de atentie ADHD Patogenia exacta a tulburarii nu este cunoscuta, dar cercetarile recente au evidentiat ca eel mai probabil ADHD este de natura genetica (cercetatorii sunt preocupati de identificarea genelor care predispun la aparitia ADHD). Studiile de imagistica cerebrala au adus dovezi asupra existentei unor modificari la nivelul creierului, care sprijina teoria ca ADHD este o afectiune neurobiologica. S-au descris urmatoarele anomalii care sustin ipoteza neurobiologica a tulburarii: alterari ale structurii creierului dovezi neuroanatomice - disfunctionalitati ale neurotransmitatorilor implicati in controlul atentiei si activitatii (dopamina si norepinefrina) dovezi neurochimice - diferente ale activarii unor regiuni cerebrate responsabile de mecanismele de inhibitie (lobii frontali), ceea ce duce la dificultati in inhibarea reactiilor emotionale, cognitive si comportamentale - dovezi neuropsihologice. Exista ipoteze etiologice care sustin ca expunerea in viata intrauterina la alcool, tutun, droguri si alte substante neurotoxice (plumbul) creste riscul dezvoltarii ADHD. Teoria nutritionala, conform careia consumul crescut de zahar sau adausul de aditivi alimentari (coloranti si conservanti) ar fi responsabila de aparitia hiperactivitatii, nu a fost sustinuta de datele experimentale. Un studiu realizat de catre NIH (National Institute of Health) a aratat ca o dieta restrictiva fara consum de zahar nu amelioreaza simptomatologia decat la 5% din copiii cu ADHD. Alte studii demonstreaza ca nu exista nici o corelatie intre consumul de zahar si ADHD. Factori de rise in ADHD Cercetarile au demonstrat ca ADHD se transmite genetic, de la parinti la copii. Pentru ca predispozitia sa duca la aparitia ADHD, factorii genetici trebuie corelati cu factorii de mediu (psihosociali), asa numitul context biopsihosocial. Interactiunea parinte-copil este considerata ca fiind un factor favorizant. Un mediu familial stresant (evenimentele din familie precum si aspectele particulare ale functionalitatii ei) contribuie la instalarea simptomelor de ADHD. SimptomeleADHD Simptomele de baza ale ADHD sunt urmatoarele: inatentia, caracterizata printr-o slaba concentrare asupra efectuarii unei sarcinii si usoara distractibilitate de catre stimulii exteriori - impulsivitatea poate duce la implicarea copilului in activitati riscante fara ca acesta sa tina seama de consecinte hiperactivitatea/ agitatia si comportamentul neadecvat. In perioada prescolara, cele trei simptome caracteristice, inatentia, hiperactivitatea si impulsivitatea fac parte din comportamentul normal al copilului. De aceea, este greu de diferentiat ADHD de comportamentul normal specific varstei. Simptomele devin evidente sau sunt accentuate odata cu inceperea scolii, pentru ca mediul social si cerintele academice solicita acele abilitati care in cazul copiilor cu ADHD nu sunt deloc punctele lor tari. Copiii si adolescentii cu ADHD prezinta dificultati academice datorate simptomelor tulburarii. In aceasta perioada (6-12 ani) expectantele adultilor (parinti si profesori) sunt din

ce in ce mai mari in termeni de independent^ autonomie si functionare sociala. In perioada scolara sunt evaluate abilitatile cognitive si socio-emotionale ale copilului. ADHD poate fi sugerat de: note si scoruri mici la testele de aptitudini slabe abilitati de organizare si planificare a actului de invatare probleme de socializare - imagine de sine negativa si impresia ca e respins de colegi. Simptome ADHD in perioada adolescentei In perioada adolescentei, intre 13-18 ani, tulburarea este relativ stabila. In schimb, daca nu se intervine terapeutic problemele pot sa persiste sau sa se agraveze. Adolescentii cu inatentie vor avea perfomante scolare slabe care vor fi evidente mai ales la schimbarea scolii sau la trecerea in gimnaziu sau liceu.
Simptome ADHD la varsta adulta

In perioada adulta, simptomele se atenueaza, dar la unii pot persista producand dificultati de concentrare, de planificare si finalizare a unei activitati. Multi adulti pot sa scape nediagnosticati si netratati si prezinta probleme de inadaptare socrala (dificultati in pastrarea locului de munca) sau tulburari afective (depresie). Totusi, adaptarea adultilor cu ADHD este mai buna decat a copiilor hiperkinetici. Majoritatea adultilor cu ADHD vor avea diverse probleme atat in familie cat si la locul de munca; prezinta mai frecvent o stima de sine scazuta si frustrare. Rata divorturilor, a tabagismului, alcoolismului sau abuzului de droguri este mai mare la persoanele cu ADHD. Se constata ca numarul absolventilor de liceu si/sau facultate este mai mic printre cei care sufera de ADHD comparativ cu semenii de aceeasi varsta. Unii adulti constata ca sufera de ADHD doar dupa ce acest diagnostic a fost pus copilului lor. Efectul ADHD asupra tarn iliei Familia unui copil hiperkinetic este de multe ori in dificultate; a creste un copil cu ADHD poate fi o adevarata provocare pentru parinti. Parintii vor urmari atent compotamentul copilului si vor invata sa raspunda adecvat comportamentelor dezirabile. In cazul in care intervin alte disfunctionalitati in cadrul vietii de familie (precum divortul, violenta in famile, consumul de alcool si droguri), acestea vor interfera cu managementul comportamental al copilului cu ADHD. C'omorbiditatea ADHD cu alte tulburari mentale Exista numeroase dovezi care evidentiaza ca ADHD se asociaza frecvent cu una sau mai multe tulburari mentale precum dislexia, tulburarea de opozitionism provocator, tulburarea de conduita, tulburarile afective (depresia) si tulburarile anxioase.Tratamentul hiperactivitatii va contribui la controlul simptomelor permitand o crestere si dezvoltare normala. Consultul de spetiathate pentru ADHD Parintii vor cere sfatul in domeniul sanatatii in urmatoarele situatii: - cand sesizeaza simptomele de ADHD la un copil cu varsta mai mica de 7 ani - cand simptomele de ADHD produc dificultati la scoala, acasa si in relatiile interpersonale. Aceste probleme sunt sesizate de catre parinti si profesori odata cu intrarea in clasa intai primara - cand un copil prezinta semnele unor tulburari mentale, precum depresia si anxietatea, care dureaza de cateva saptamani sau simptomele s-au inrautatit in ultima perioada - cand un copil prezinta esec scolar si probleme de comportament. Expectativa vigilen ta pentru ADHD In perioada de copil mic si prescolar

Expectiva vigilenta este atitudinea cea mai potrivita la aceasta grupa de varsta (sub 5 ani), deoarece limita dintre comportamentul normal si simptomele de ADHD este foarte greu de stabilit. Daca parintii au observat comportamente indezirabile si daca dupa o perioada de 6 luni in care au incercat sa modifice problemele comportamentale ale copilului, nu au reusit sa le imbunatateasca sau sa le rezolve, mai ales daca acestea au dus la exmatricularea copilului din cresa sau din gradinita, se vor adresa specialistului pentru evaluare comportamentala si tratament. Perioada de scolar si adolescent Expectativa nu este indicata la aceasta varsta. Daca problemele de relationare ale copilului sunt constatate atat de familie cat si la nivel scolar, unde acesta va prezenta performante academice slabe, se recomanda sa se ceara sfatul specialistului.Probleme determinate de inatentie pot sa nu fie semnificative si sa fie depistate doar in situatii care presupun schimbarea scolii (mutarea la alta scoala, trecerea din ciclul primar in eel gimnazial sau admiterea in liceu) sau a mediului (mutarea in alt oras). Perioada de adult Expectativa vigilenta poate sa nu fie cea mai buna abordarea terapeutica a ADHD la varsta adulta. Adultul cu hiperactivitate va incerca sa-si aminteasca cand au debutat simptomele ADHD, sa le analizeze in contextul schimbarilor majore petrecute si sa evalueze daca simptomele tulburarii i-au afectat deciziile in situatii de criza din viata sa. Problemele odata identificate vor fi usor de abordat si de rezolvat, insa daca simptomele creeaza disconfort, adultul cu ADHD va cere sfatul specialistului. De asemenea, specialistii in domeniu vor pune diagnosticul si vor prescrie tratametul altor probleme mentale, precum depresia si anxietatea, care sunt asociate frecvent cu ADHD. Medico specialist! care pot pune diagnosticul sau aplica tratamentul ADHD sunt medicul de familie pediatrul psihiatrul de copii sau de adulti - neurologul de copii sau de adulti Specialistii care nu sunt abUitati sa prescrie tratament medkamentos dar pot acorda servicii de psihoterapie si consiliere psihologica sunt urmatorii: psihologul, care frecvent poate pune diagnosticul de ADHD psihoterapeutul comportamental asistentul social specialistul in consiliere psihologica - terapeutul de familie. Se va apela numai la persoane competente sa evalueze simptomatologia si sa stabileasca diagnosticul corect de ADHD. De asemenea, diagnosticul nu poate fi pus in pripa, ci doar dupa o atenta examinare a copilului si un interviu amanuntit cu parintii. Acuratetea diagnosticului si stabilirea tratamentului necesita o observare atenta pe parcursul mai multor vizite repetate la specialist. Investigatii in cazul ADHD Asociatia Americana de Pshiatrie a stabilit un set de criterii pe baza caruia este pus diagnosticul de ADHD. Conform acestor criterii, in manualul DSM-IV au fost descrise mai multe subtipuri: ADHD tipul mixt ADHD in care predomina simptomele de inatentie - ADHD predominant hiperactiv/ impulsiv. S-a mai descris tipul nespecificat, cand simptomele de inatentie, hiperactivitate si impulsivitate sunt prezente, dar nu pot fi incadrate in nici unul din cele trei tipuri descrise mai sus.

Profesionistii in domeniul medical folosesc criterii bine definite pentru a stabili diagnosticul de ADHD: - istoricul copilului: parintele va face o scurta descriere a dezvoltarii socio-emotionale, educationale si comportamentale examenul fizic - completarea de catre parintii si profesori a scalelor standardizate si a chestionarelor pentru ADHD. Pe baza evaluarii statusului mintal (evaluarea abilitatilor de vocabular si vorbire, estimarea clinica a inteligentei, coordonarea motrica fina sau grosiera, evaluarea formei, continutului si logicii gandirii) medicul specialist va aprecia daca problemele comportamentale sunt determinate de ADHD sau de catre afectiunile psihiatrice asociate. In plus, prin evaluarea educationala se vor determina deficientele in dezvoltarea limbajului scris sau citit, cat si problemele de calcul matematic. Testarea tulburarilor de invatare este o componenta importanta, deoarece sta la baza alcatuirii unui program interventional individualizat adaptat deflcientelor si nevoilor copilului. Investigatii suplimentare vor aduce dovezi pentru sustinerea diagnosticului unor probleme medicale care interfera cu dezvoltarea achizitiilor scolare si pot explica simptomatologia copilului, precum: deficientele de auz (evaluarea acuitatii auditive) - deficientele de vedere (evaluarea acuitatii vizuale). Al te testari de laborator utite pentru stabilirea diagnosticului de ADHD: - dozarea plumbului, daca istoricul sugereaza pica sau expunerea ambientala - hemoleucograma: aceasta poate pune in evidenta anemia care poate determina apatie si diminuarea capacitatii de concentrare - dozarea nivelului hormonilor tiroidieni evidentiaza disfunctiile tiroidiene ce afecteaza capacitatea de atentie si concentrare, dar acestea sunt mai frecvent intalnite la varsta adulta. - EEG (electroencefalograma) este necesara pentru diagnosticul convulsiilor care pot determina alterari la nivelul functionalitatii neuronale, traduse prin modificari in plan comportamental. Consilierea psiliologica a copilului cu ADHD si a adultilor din familia acestuia Consilierea psihologica a copilului cu ADHD si a adultilor din familia acestuia este foarte utila in identificarea problemelor comportamentale datorate simptomelor hiperactivitatii si in gasirea unor strategii de rezolvare ale acestora. De asemenea, este eficienta in rezolvarea starii de frustrare si depasirii situatiilor stresante. Interventiile comportamentale pot fi utile si in abordarea terapeutica a anxietatii si tulburarii de opozitionism provocator, frecvente la unii copiii cu ADHD. Adesea, cei care identifica si semnaleaza simptomele ADHD sunt profesorii, deoarece cerintele stricte ale mediul scolar scot in evidenta dificultatile copiilor de a sta linistiti in banca, de a fi atenti la ora, de a raspunde cerintelor educationale si de respecta regulile clasei. Unii copii cu ADHD vor fi indumati catre invatamantul special, in care psihopedagogi specializati vor intocmi proiecte individuale personalizate (PIP). PIP-ul este alcatuit in urma evaluarii complexe educationale si este adaptat nevoilor speciale si deficientelor copilului. Modificarile la nivel educational implica adaptarea mediului clasei (copiii cu ADHD trebuie asezati in primele banci), a instrumentelor de lucru si a sarcinilor de lucru, adaptarea curriculei si a modalitatii de predare. Impreuna cu specialistul se vor fixa obiective educationale si vocationale realiste.

In cazul copilului prescolar terapia comportamentala va fi preferata in incercarea de a tine sub control comportamentul si de evita tratamentul medicamentos la o varsta prea frageda. Daca insa terapia comportamentala nu va fi eficienta in controlul simptomelor se va trece la medicatie psihostimulanta, chiar daca pentru aceasta varsta exista controverse intre specialist! in ceea ce priveste tratamentul medicamentos, datorita numarului mic de studii clinice. Exista in desfasurare un studiu clinic, care evaluaeaza eficacitatea terapeutica a Metilfenidatului la copiii prescolari. Tratamcnt de intretinere cazul ADHD Cea mai eficace modalitate de interventie in ADHD este abordarea multidisciplinara: medicala, psihologica si educationala, in care sunt implicati parintii, profesorii, psihologul si medicul specialist in psihiatria copilului si adolescentului.Adolescentii beneficiaza de pe urma tratamentului cu stimulante cerebrale sau medicatie non-stimulanta. Parintii vor avea grija ca folosirea abuziva de catre adolescenti a medicatiei stimulante sa nu duca la dependenta psihologica si psihica de amfetamine sau alte droguri. Un studiu in care s-a urmarit timp de 4 ani copii si adolescentii cu ADHD a relevat ca incidenta dependentei de alcool si abuzul de droguri este mai mica la cei care au luat medicatie psihostimulanta.O atentie speciala trebuie acordata adolescentului hiperkinetic. Implicarea parintelui in aplicarea strategiilor comportamentale de inteventie este extrem de importanta pentru a se obtine rezultatele scontate. Inabilitatea adolescentilor de a face fata sarcinilor scolare, dezorganizarea si dificultatile de mentinere a atentiei sunt simptome care merita o abordare speciala. Se vor folosi sisteme de recompense care prezinta interes pentru adolescent, parintii vor coopera cu copiii in stabilirea unor obiective acceptabile si vor negocia cu acestia recompensa corespunzatoare atingerii scopului propus. Tratamentul ADHD la adult Pentru tratamentul ADHD la varsta adulta se poate apela la terapia combinata medicamentoasa cat si psihoterapeutica. Consilierea psihologica presupune: - educatia despre ADHD, participarea la grupuri de suport sau la sedinte de consiliere individuala si de dezvoltare a abilitatilor. In sesiunile de dezvoltare a abilitatilor se invata un bun management al timpului, tehnici de organizare si in plus, sunt incluse sedinte de consiliere academica si vocationala. Studiile au aratat ca 58% din adultii cu ADHD si-au imbunatatit capacitatea de concentrate si nu au mai prezentat hiperactivitate si impulsivitate in urma tratamentului cu psihostimulate. In cazul in care stimulantele cerebrale nu sunt etlciente sau daca apar efecte secundare suparatoare, medicul psihiatru poate prescrie Atomoxetina. Anumite medicamente antidepresive ca Bupropiona sau antidepresive triciclice (Imipramina, Nortriptilina, Desipramina) pot fi eficace in tratamentul ADHD la adulti. Parintii trebuie sa ofere copiilor cat mai multe informatii despre ADHD si sa le explice importanta respectarii strategic! terapeutice. Eficienta tratamentului va fi mai mare prin implicarea copilului in managementul simptomelor (de exemplu: sa-si ia medicamentul la timp).Terapia nutritionala (restrictia de zahar, uleiul de peste etc) nu este o metoda terapeutica recomandata, deoarece aceste diete nu au la baza nici un suport clinic.
ProfflaxiaADHD

Nu exista modalitati de prevenire a ADHD. Se recomanda evitarea fumatului, consumului de alcool sau de droguri pe perioada sarcinii, nu numai ca masura profilactica a ADHD cat si altor probleme de sanatate ale viitorului copil. Cateva sfaturi pentru

viitoarele mamici sunt utile pentru a reduce riscul problemelor de invatare si atentie ale copiilor lor: - o atenta urmarire medicala a gravidei si promovarea unor comportamente sanatoase in perioada sarcinii scoala parintilor, prin care se capata bune abilitati parentale - maximizarea abilitatilor de invatare si antrenamentul atentiei, o stimulare adecvata in perioada prescolara (parintele va citi povesti si se va juca puzzle cu copilul). Dezvoltarea atentiei poate fi imbunatatita prin aceste activitati intr-o mai mare masura decat privitul la televizor.In plus, tehnicile parentale corecte incepand de la nastere si continuand pe parcursul copilariei sunt esentiale unei dezvoltari optime. Tratament ambulatoriu al ADHD Practicile tratamentului ADHD sunt orientate asupra managementului simptomelor. Procesul terapeutic este diferit la copii de eel de la adulti, dar la toate varstele accentul cade pe o cat mai buna intelegere a afectiunii, pe stabilirea unei rutine zilnice si pe realizarea unui sprijin complet din partea celor din jur. Implicarea copilului in procesul terapeutic creste eficienta interventiei terapeutice. De asemenea, parintele va intelege ca ajutandu-se pe sine ii va fi de ajutor copilului sau. Sfaturi utile pentru parintii copiilor cu ADHD - sarcina parintelui este foarte grea, iar grija pentru propria sanatate mintala si fizica trebuie sa fie la fel de importanta deoarece rolul parintelui in aplicarea strategiei terapeutice este capital parintele trebuie sa fie cat mai bine informat despre ADHD, din surse de incredere; cu cat competenta parintelui este mai mare cu atat interventia acestuia asupra copilului va fi mult mai eficienta - parintii vor invata competente de management al comportamentului copilului. Copiii cu ADHD au dificultati in a invata un comportament prin observarea altei persoane si trebuie invatati sa interactioneze cu ceilalti prin explicarea secventei comportamentale si a impactului negativ al unor comportamente problematice. - parintele va ajuta copilul sa-si formeze o imagine de sine pozitiva prin dezvoltarea apartenentei la grupul social si a increderii in capacitatile sale de invatare - parintii se vor implica in optimizarea performantelor academice ale copilului - parintii vor ajuta copilul sa desfasoare sarcini in casa. Copiii hiperkinetici nu pot urmari instructiunile in desfasurarea unei sarcini iar atentia le va fi usor distrasa de stimuli exteriori. Prin rabdare, perseverenta si creativitate parintelui poate fi extrem de util in dobandirea abilitatilor necesare realizarii unei sarcini.
Alte tratamentc in cazul ADHD

Tratamentul medicamentos este rezervat cazurilor cu simptomatologie severa.Alte metode interventionale in ADHD sunt indicate in urmatoarele situatii: simptomatologie moderata atunci cand simptomele nu raspund la tratamentul medicamentos in cazul instalarii efectelor secundare ale medicatiei - aparitia altei probleme psihiatrice, ca de exemplu anxietatea. Asocierea medicatiei cu alte metode terapeutice este adesea folosita cu succes. Intcrv entiile comportamentale in ADHD Interventiile comportamentale sunt implementate de catre parinti, profesori sau ceilalti adulti care sunt responsabili de copil. Acestia sunt pregatiti sa realizeze managementul comportamental prin sesiuni de formare si invatare. Programele de training sunt

focalizate pe crearea unui mediu structural, a unei rutine zilnice, a unui set de reguli de comportament si o monitorizare atenta si riguroasa a progreselor obtinute. Utilizarea unor tehnici comportamentale, cum ar fi sistemul de recompense, au ca scop intarirea comportamentelor dezirabile, respectarea regulilor si reducerea comportamentelor neadecvate. Eficacitatea acestor metode este mult mai mare decat tehnicile terapiei cognitivcomportamentale, care presupun o autoreglare afectiva si comportamentala. Copilul cu ADHD nu dispune de abilitatile necesare modificarii patternului cognitiv disfunctional sau al unor stari emotionale negative, de aceea are nevoie de sprijinul consecvent si constant al parintilor si profesorilor.
Strategiik comportamentale de interventie in ADHD presupun:

- tehnici de modificare comportamentala: time-out (excluderea) si instituirea unui sistem de recompense (intarirea pozitiva si negativa) sunt extreme de eficiente pentru invatarea unui comportament adecvat in clasa sau acasa. Numarul optim de sesiuni de consiliere adresate pregatirii parintilor a fost identificat ca fund in rnedie de 6-12 sedinte saptamanale, cu o durata de 1-2 ore pe sedinta - dezvoltarea abilitatilor sociale si emotionale: prin aceasta metoda copilul invata sa fie mai putin agresiv si impulsiv, cum sa-si controleze furia si sa se comporte cat mai dezirabil din punct de vedere social - consilierea si psihoterapia tuturor membrilor activi ai familiei, prin terapie de familie: aceasta modalitate terapeutica imbunatateste prognosticul copilului cu ADHD. La adulti, interventiile comportamentale pun accentul pe consilierea si invatarea tehnicilor de dezvoltare a abilitatilor de organizare a copilului cu ADHD si a promovarii relatiilor sociale "sanatoase" (care sunt modificarile necesare pentru o optima functionare comportamentala si sociala). Terapiile alternative si terapiile complementare in ADHD Terapiile alternative si complementare sunt practicate de catre terapeuti care functioneaza intr-un sistem paralel cu eel al medicinei alopate. Sunt necesare studii aprofundate inainte de a recomanda terapiile alternative si complementare ca metode de prima alegere in cazul ADHD. Se recomanda ca terapiile complementare sa se aplice alaturi de metodele conventionale de tratament, nu sa inlocuiasca tratamentul medicamentos al ADHD. De exemplu, acupunctura poate reduce stresul si tensiunea musculara imbunatatind starea de bine si crescand calitatea vietii copilului. Daca parintii considera ca aceste metode, alternative sau complementare, pot fi utile in tratamentul hiperactivitatii copilului, vor cere mai intai sfatul specialistului, iar acesta le va recomanda doar acea metoda dovedita experimental a fi eficienta in controlul simptomeler ADHD si care nu produce efecte secundare fizice sau emotionale. Tratamentul medicamentos s-a dovedit a fi foarte eficient pentru diminuarea simptomelor ADHD, desi raspunsul terapeutic variaza de la un pacient la altul.Tehnicile de modificare a comportamentului, sesiunile de training, educare si consilire a parintilor sunt suficiente pentru controlul simptomelor formelor usoare de ADHD. De obicei, interventiile comportamentale sunt utilizate alaturi de tratamentul medicamentos in formele moderate si severe.