Anatomie An II – Sem.

I
Diafragma
Este un sept musculofibros care separa cavitatea toracica de cea abdominala. Este alcatuita din 2 cupole  Cea dreapta ajungand pana in spatiul 4 intercostal  Cea stanga pana la coasta 5 sau spatiul 5 intercostal Este alcatuita din 2 parti: (1) un centru tendions si (2) o parte musculara: (1) Centrul tendinos se formeaza din toate tendoanele partii musculare, are forma de trefla si prezinta o margine anterioara sub forma de acolada, 2 margini laterale convexe si o margine posterioara concava ce formeaza incizura vertebrala in dreptul corpurilor vertebrale. Este format din 3 foliole; una anterioara, care este si cea mai voluminoasa, si doua laterale, dreapta si stanga Foliola anterioara  Are marginea anterioara convexa  Marginea posterioara concava si corespunde incizurii vertebrale  Fata superioara este concava si pe ea se sprijina fata diafragmatica a cordului  Foliolele laterale au fata superioara convexa corespunzatoare bazelor plamanilor Intre foliola anterioara si cea dreapta se gaseste orificiul VCI ce se proiecteaza pe coloana la nivelul T7-T8. (2) Partea musculara - are 3 origini: (1) Lombara / vertebrala (2) Costala (3) Sternala Originea lombara Se realizeaza prin intermediul stalpilor diafragmatici si prin ligamentele arcuate. Stalpii diafragmatici sunt doi: (1) Stalpul drept are origine pe corpurile vertebrelor L1-L4 si discurile intervertebrale corespunzatoare.  El se inseara pe jumatatea dreapta a marginii posterioare a centrului tendinos 

1|Anatomie

(2) Stalpul stang are origine L1-L3 si discurile corespunzatoare si insertie pe jumatatea stanga a marginii posterioare a centrului tendinos. Ligamentele arcuate – sunt 3 tipuri, 5 ligamente in total  Ligamentul arcuat median o Se formeaza din fibre mediale ale stalpilor care se incruciseaza anterior de vertebra T12 o Impreuna cu stalpii si vertebra T12 delimitieaza hiatusul - orificiul aortic al diafragmei prin care trec aorta descendenta si canalul toracic o Acest orificiu se proiecteaza la nivelul T12 – T11  Ligamente arcuate mediale o Are orgine pe corpul vertebrei L1 si insertie pe procesul costiform o El trece peste m. psoas mare a carui fascie participa la formarea ligamentului  Ligamente arcuate laterale o Are origine procesul costiform L1 o Se insera pe coasta 12 o Trece peste m. patrat lombar a carui fascie participa la formarea ligamentului Originea costala; Se face pe fata interna a ultimelor 6 coaste, aceste fibre inserandu-se pe marginile laterale si pe cea mai mare parte a marginii anterioare a centrului tendinos. Origine sternala Se face pe procesul xifoid, aceste fibre inserandu-se pe partea centrala a marginii anterioare a centrului tendinos. Intre cele doua origini sternale ale diafragmei se gaseste un mic spatiu, numit spatiul retroxifoidian sau Marfan, prin care, in conditii patologice, cordul poate hernia din torace in abdomen. Intre originile sternala si costala exista un mic spatiu triunghiular numit trigonul sternocostal Larrey Morgagny. Prin acest spatiu poate hernia colonul din abdomen in torace. Intre originile costala si lombara, exista un alt spatiu triunghiular numit trigonul lomobocostal Bochdaleck. Prin acest spatiu pot hernia stomac, splina, colon. Orificiile diafragmei: (1) Orificiul VCI (2) Hiatusul aortic al diafragmei (3) Hiatusul esofagian al diafragmei, format de fibre din stalpii diafragmatici, mai ales din cel drept, care se incruciseaza in nod de cravata, anterior si la stanga orificiului aortic. Se proiecteaza la nivel T9-10, prin el trec esofagul si trunchiurile vagale. Printre fibrele ligamentului arcuat median trec lanturile simpatice. Intre fibrele stalpilor diafragmatici, trec venele lombare ascendente si nervii splahnici.

2|Anatomie

Vascularizatie si inervatie  Aa. musculofrenica, pericardofrenica, intercostale 6-11, subcostala, frenice superioara si inferioara  Venele sunt omonime arterelor.  Inervatia este din nn. frenici, Intercostali 6-11, subcostali.

Cavitatea peritoneala
Cavitatea abdominala / abdominopelvina, este alcatuita din cavitatea peritoneala, cuprinsa intre foitele parietala si viscerala ale peritoneului si din spatiu extraperitoneal. Spatiul extraperitoneal este la randul lui impartit in 3 parti: (1) Spatiul preperitoneal – cuprins intre peretele anterior al abdomenului si peritoneul parietal anterior (2) Spatiul subperitoneal / pelvisubperitoneal – situat inferior de peritoneul parietal (3) Spatiul retroperitoneal, situat intre peritoneul parietal posterior si peretele posterior al abdomenului. In functie de pozitia fata de peritoneu, organele abdmino-pelvine pot fi: (1) Intraperitoneale - sunt acoperite in cea mai mare parte de peritoneu si legate de peretele posterior al abdomenului printr-un mezou . (Exemple: stomac, ficat, splina, jejun, apendice, colon transvers, colon sigmoid) Singurul organ cu adevarat intraperitoneal este ovarul. (2) Retroperitoneale - pot fi de doua feluri: (1) Primare –se gasesc posterior de peritoneul parietal posterior de la inceputul vietii embrionare pana la viata adulta (Ex: rinichi, aorta cu ramuri, VCI cu afluenti, uretere) (2) Secundare – au fost intraperitoneale dar au suferit un proces de coalescenta si devenit retroperitoneale secundare. Caracteristic pentru aceste organe, este prezenta, posterior de ele, a unei fascii de coalescenta. (Ex: cea mai mare parte a duodenului si pancreasului – cu fascia de coaslescenta Treitz, colon ascendent, cu fascia de coalescenta Toldt 1, colon descendent cu fascia Toldt 2) Formatiuni de peritoneu: 1. Mezoul – este o formatiune de peritoneu care leaga un organ intraperitoeneal de peretele posterior al abdomeneului. Denumirea lui provine din denumirea organului pe care il leaga cu prefixul mezo-. (Ex. Mezocolon, mezenter, mezoovar, mezosalpinge) 2. Ligamentul – leaga doua organe (Ex. Gastrocolic) 3. Plica - Este o proeminenta ridicata de un vas, un ligament sau un duct 4. Omentul – formatiune de peritoneu formata prin reflectarea peritoneului pe el insusi. (Oment mare / marele epiploon, oment mic / micul epiploon).

3|Anatomie

Omentul mic este format din 3 ligamente: (1) Ligemantul hepatoesofagian (pars densa a omentulu mic) prin care trec ramuri din trunchiurile vagale si artera hepatica stanga, daca exista. (2) Ligamentul hepatogastric (pars flaccida) (3) Ligamentul hepato-duodenal (pars vasculosa) – contine pediculul hepatic

Cavitatea peritoneala mare
Cavitatea peritoneala este formata dintr-o cavitate peritoneala mare si o cavitate peritoneala mica (bursa omentala). Cavitatea peritoneala mare este impartita de colonul si mezocolonul transvers, intr-un etaj supramezocolic si un etaj inframezocolic. Etajul supramezocolic este cuprins intre diafragma superior, colon si mezocolon transvers, inferior. El contine ficat, stomac, splina, vezica biliara, canal cistic, canal coledoc, ligemantele dintre aceste organe, recesurile subfrenice si subhepatice. Etajul inframezocolic este impartit de radacina mezenterului si de cadrul colic in patru spatii: (1) Spatiul paracolic / parietocolic drept – intre peretele lateral drept al abdomenului si colonul ascendent. (2) Spatiul mezenterocolic drept / firida colica dreapta, delimitat de radacina mezenterului, colonul ascendent si doua treimi drepte ale colonului transvers. (3) Spatiul mezentericocolic stang – delimitata de mezenter, treimea stanga a colonului transvers, colonul descendent si sigmoid (4) Spatiul parcolic / parietocolic stang - intre colonul descendent si pertele lateral stang al abdomenului Ex: jejun, ileon, apendice, cec – sunt organe intraperitoneale. Firida colica stanga este deschisa inferior, spre deosebirede cea dreapta. Cavitatea peritoneala la barbat, nu comunica cu exteriorul, la femeie da.

Cavitatea peritoneala mica – bursa omentala
Bursa omentala este un diverticul al cavitatii peritoneale, alcatuit dintr-o parte principala si trei prelungiri: Partea principala este delimitata astfel: - Anterior - Stomac si ligamentul gastrocolic - Posteriror - pancreas si diafragma - Superior - diafragma - Inferior - colon si mezocolon transvers Prelungirile sunt: (1) Prelungire dreapta – vestibulul bursei omentale (2) Prelungire superioara (3) Prelungire splenica (4) Doar in viata embrionara – intre foitele omentului mare – a patra prelungire

4|Anatomie

(1) Vestibulul bursei omentale este delimitat astfel: - Anterior – ligament hepatogastric, parte a omentului mic - Posterior – VCI, stalpul drept al diafragmei, aorta - Superior – fata viscerala a ficatului (lob caudat) - Inferior – curbura mica a stomacului Vestibulul bursei omentale are 2 orificii, unul prin care comunica cu cavitatea peritoneala mare, numit orifciul epiploic Winslow si un orificiu de comunicare cu partea principala, numit orificul bursei omentale . Orificul epiploic Winslow este delimitat astfel: - Anterior – ligamentul heptoduodenal ce contine pediculul hepatic - Posterior – VCI - Superior – fata viscerala a ficatului (lob caudat) - Inferior – Duoden 1 Orificul bursei omentale este delimitat: - Anterior – curbura mica - Posterior – doua plici peritoneale, plica gastropancreatica, ridicata de a. gastrica stanga si plica hepatopancreatica ridicata de a. hepatica comuna. (2) Prelungirea superioara – se afla intre esofag si VCI (3) Prelungirea splenica (lienala) – este delimitata: a. Anterior – ligamentul gastrolienal b. Posterior – ligamentul renolienal

Esofag abdominal
Este limitat superior de hiatusul esofagian al diafragmei cu proiectia T9-T10 si inferior de cardia, cu proiectia T10-T11 si are o lungime de 1- 3cm. In inspir fortat dispare, este prezent la cadavru si in deucubit dorsal Raporturi: Esofagul este acoperit de peritoneu pe fetele anterioara si laterale, pe fata posterioara fiind extraperitoneal. La dreapta are raport cu lobul stang hepatic, anterior prin intermediul peritoneului, tot cu lobul stang hepatic si direct, cu trunchiul vagal anterior . La stanga are raport cu fornixul gastric (fundul stomacului), intre esofag si fornix fiind incizura cardiei sau unghiul lui Hiss. Posterior, toate raporturile sunt directe, cu trunchiul vagal posterior, cu stalpii diafragmatici si cu artera frenica inferioara stanga.

5|Anatomie

Relatia esofagului cu diafragma Diafragma este acoperita pe fetele superioara si inferioara de fasciile diafragmatice superioara si inferioara. Fascia diafragmatica inferioara, trimite cateva fibre descendente care se prind pe adeventicea esofagului abdoominal, formand membrana frenico-esofagiana inferioara. Aceeasi fascie diafragmatica inferioara trimite fibre ascendente, care urca prin hiatusul esofagian si se insera pe adventicea esofagului toracic, formand membrana frenicoesfoagiana superioara. La aceasta membrana mai participa si fibre din fascia diafragmatica superioar a. In membranele frenicoesofagiene se gasesc si cateva fibre musculare care formeaza m. lui Djuvara (sup), respectiv m. lui Rouget(inf). Cele doua membrane frenicoesofagiene formeaza o teaca de alunecare pentru esofag constituind si un mecanism antireflux. Alte mecanisme antireflux: (1) Deschiderea oblica a esofagului in stomac (2) Unghiul Hiss (3) Valva lui Gubarov - mucoasa care proemina la interior, in dreptul unghiului Hiss. (4) Prezenta fibrelor oblice in cravata, la nivelul cardiei Vascularizatia esofagului Aa. Cardioesofagiene din a. Gastrica stanga, aa. Gastrice scurte din a. Lienala, a. Frenica inferioara stanga din aorta abdominala. Venele formeaza la nivelul peretelui esofagian doua plexuri: (1) Plex submucos (2) Plex mucos In dreptul jocntiuni esogastrice, venele din submucoasasa, strabat musculara mucoasei si ajung in mucoasa. La acest nivel, au traiect ascendet, sunt dispuse in palisada (paralel) si descresc ca numar, pe masura ce urca. Dupa cativa centrimetri, strabat din nou musclara mucoasei si se reintorc in submucoasa. Venele esofagiene dreneaza superior in venele azygos, si de aici in VCS si inferior, prin vena vena gastrica stanga in porta, si prin vena frenica inferioara stanga in VCI. Zona de anastomoza porto-cava viscerala. Limfaticele – dreneaza in ggl. gastrici stangi si mai rar pancreaticolienali, si de aici in ggl. Celiaci. Inervatia – simpatica din plexul celiac, parasimpatica din nervul vag.

6|Anatomie

Stomac
Este delimitat superior de cardia (t10-t11) si inferior de pilor (L1 – pe flancul al cloanei vertebrale). Capactitate: 1200 – 2000 ml Forma – a literei J sau carlig de undita Exista cazuri in care stomacul este hiperton (forma de corn de taur), iar stomacul hipoton este alungit, ajungand chiar pana la creasta iliaca. Configuratia externa: Stomacul prezinta 2 fete: - Anterioara - Posterioara Doua margini: - dreapta sau curbura mica - stanga sau curbura mare. Curbura mica – inepe la cardia si are o portiune verticala si una orizontala, intre ele fiind incizura angulara. Curbura mare – incepe la cardia, apoi inconjoara fornixul, apoi are o portiune verticala si una orizontala. Intre cele doua este genuchiul stomacului (termen radiologic). Stomacului i se descriu patru portiuni: (1) Regiunea cardiei – in jurl orificiului cardia (2) Corpul stomacului, intre planul orizontal care trece prin cardia si linia care prelungeste inferior partea verticala a micii curburi (3) Fornix – fund – camera cu aer – deasupra planului orizontal ce trece prin cardia (4) Regiunea pilorica – fromata dintr-o portiune mai dilatata numit antru si una mai ingust numita canal piloric Asezare si raporturi: Stomacul este un organ intraperitoneal, in etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale. Se proiecteaza in epigastru(partial) si in hipocondrul stang. Fata anterioara – prezinta raport cu lobul stanga hepatic, pe care lasa impresiunea gastrica. Inferior de marginea inferioara a ficatului, stomacul vine in raport direct cu peretele anterior al abdomenului, sub marginea inferioara a ficatului, la nivelul trigonului Labbe. Trigonul Labbe este delimitat astfel: La dreapta – marginea inferioara a ficatului La stanga – rebordul costal stang Inferior – orizontala care uneste extremitatile anterioare ale coastelor 10. Trigonul Labbe este zona de abord chirurgical al stomacului.

7|Anatomie

Restul fetei anterioare a stomcului, vine in raport cu diafragma si prin intermediul ei cu pleura si plamanul stang si cu varful inimii. (coaste si spatii intercostale) Fundul stomacului se proiecteaza la nivelul spatiului semilunar Traube, delimitat astfel: Inferior – rebordul costal stang Superior – este o linie curba cu concavitatea in jos, care ajunge pana la coasta V. Extremitatea ei anterioara ajunge pana la coasta VI, iar cea posterioara pana la coasta 9 pe linia axilara. La stanga spatiului Traube se gaseste matitatea splinei. Micsorarea spatiului Traube este un semn direct de splenomegalie. Fata posterioara – vine in raport cu corpul si coada pancreasului, fata gastrica a splinei, cu rinichiul stang si glanda suprarenala stanga, cu colonul si mezocolonul transvers, cu flexura duodenojejunala si cu diafragma. Un raport important este cel cu artera spleinca, ce trece posterior de stomac, la marginea superioara a corpului pancreasului. Raporturile posterioare ale stomacului se realieaza prin intermediul bursei omentale. Peritoneul stomacului Ligamente: (1) Din mezogastrul ventral – lig. Hepatogastric a omentului mic, (2) Din mezogastrul dorsal – lig. Gastrofrenic, lig. Gastrolienal (intre foitele careia merg vasele gastrice scurte), lig. gastroolic (intre foitele caruia merge vasele gastroepiploice) Vascularizatia stomacului: Arterele: 1. Artera gastrica stanga – este cea mai mica ramura a trunchiului celiac, de la origine are traiect superior si la stanga, descrie o curba concava inferior si ridica plica gastropancreatica, apoi coboara de-a lungul micii curburi si se imparte intr-o ramura anterioara si una posterioara. Cel mai frecvent, ramura posterioara, si mai rar intreaga artera se anastomozeaza cu a. Gastrica dreapta si formeaza arcul arterial al micii curburi. a. Ramuri: i. Trunchi/ ramuri cardioesofagian(e) – se desrpind din convexitatea a. Gastrice stangi si iriga regiunea cardiei si esofagul abdominal. ii. A. Hepatica stanga – ramura inconstanta iii. A. Gastrica dreapta – ramua inconstanta 2. Artera gastrica dreapta – este ramura a a. Hepatice proprii sau a ramurii ei lobare stangi. Uneori se poate desprinde din gatrica stanga sau din a. gastroduodenala. Merg pe mica curbura si se anastomozeaza cu gastrica stanga si formeaza arcul arterial al micii curburi. Arcul arterial al micii curburi, are caracteristic faptul ca este lipit de mica curbura. Din acest arc arterial se desrpind ramuri gastrice care formeaza in peretele stomacului doar un plex mucos, nu si unul submucos, ca in restul stomacului. 8|Anatomie

Rezulta ca mica curbura este mai slab vascularizata si susceptibila la ulcere. 3. Artera gastroepiploica dreapta – este ramura terminala a a. Gastroduodenale, alaturi de artera supraduodenala superioara / pancreatica superioara sau anterioara. Ea merge paralel cu marea curbura la 1cm distanta de aceasta, intre foitele ligamentului gastrocolic. Se anastomozeaza cu artera gastroepiploica stanga, ramura din artera lienala si formeaza arcul arterial al marii curburi. Din artera gastroepiploica dreapta se desprind ramuri gastrice si epiploice dintre care una este mai voluminoasa - artera epiploica dreapta; ea se anastomozeaza cu artera epiploica stanga intre foitele omentului mare si formeaza marele arc epiploic. 4. Artera gastroepiploica stanga – ramura din artera lienala, paralel cu marea curbura, la 1cm de aceasta. Se anastomozeaza cu artera epiploica dreapta... Arterele gastrice scurte – ramuri din artera lienala. Au traiect ascendent intre foitele ligamentului gastrolienal si vascularizeaza fundul stomacului si regiunea cardiei.

Venele:

Sunt omonime arterelor si dreneaza astfel:   

Vena gastrica stanga si dreapta – in porta Vena gastroepiloica dreapta – se anastomozeaza cu o vena colica transversa  trunchiul venos gastro – colic  VMS Vena gastroepiploica stanga  in vena gastrolienala stanga  porta Venele gastrice scurte la fel

Limfaticele:   

Ganglionii gastrici stangi – dreneaza ganglionii celiaci Ganglionii gastrici drepti – hepatici drepti – celiaci Ganglionii gastroepiploici drepti – epiploici – celiaci Gastroepiploicii strangi – pancreatico-lienali – celiaci

Obligatoriu intr-un cancer gastric se extirpa ganglionii pilorici, uneori limfa stomacului poate ajunge in ganglionii supraclaviculari stangi. Adenopatia acestor ganglioni = semnul Troisier si este intalnit in cancerul gastric.
Inervatia:

 

Simpatica – plexul celiac Parasimpatica – trunchiurile vagale

Trunchiul vagal anterior da ramuri celiace, hepatice si gastrice, dintre care nervul principal anterior al micii curburi. Trunchiul vagal posterior da ramuri hepatice si gastrice, dintre care nervul principal posterior al micii curburi.

9|Anatomie

Intre venele supra si subpilorice exista o anastomoza numita vena prepilorica Mayo, folosita ca reper pentru localizarea sfincterului piloric.

Ficatul
Este cea mai mare glanda exocrina , 1500g (1/50 din greutatea corpului). La copii este 1/20. Configuratie externa: Prezinta o fata superioara, diafragmatica, convexa si o fata inferioara plana, viscerala. Anterior, cele 2 fete sunt separate prin marginea inferioara a ficatului, iar posterior cele 2 fete se continua una cu alta. Asezare si raporturi: Ficatul este organ intraperitoneal asezat in etajul supramezocolic, se proiecteaza in hipocondrul drept, pe care il ocupa in intregime, in cea mai mare parte a epigastrului si partial in hipocondrul stang. (1) Raporturile fetei superioare: Fata superioara prezinta mai multe parti: - Una care priveste strict superior care vine in raport cu diafragma si prin intermediul ei cu bazele plamanilor, recesurile pleurale si fata diafragmatica a cordului. Aceasta din urma lasa si o impresiune pe fata diafragmatica. - O parte anterioara – vine in raport prin intermediul diafragmei cu coaste si spatii intercostale, iar in epigastru vine in raport direct cu peretele anterior al abdomenului. - O parte posterioara – prezinta o zona neacoperita de peritoneu = area Nuda / pars affixa, care vine in raport direct cu diafragma (2) Raporturile fetei viscerale: Fata viscerala prezinta 2 santuri sagitale si un sant transversal - Santul sagital drept – are in jumatatea anterioara fosa vezicii biliare, in care se gaseste vezica biliara. Posterior, are santul VCI. - Santul sagital stang – are in partea anterioara fisura ligamentului rotund si in partea posterioara fisura ligamentului venos. - Santul transversal – reprezinta hilul hepatic, pe unde intra si ies elementele pediculului hepatic:  Canalul hepatic comun – anterior si la dreapta  Artera hepatica proprie – anterior si la stanga  Vena porta – posterior Cele 3 santuri impart fata viscerala a ficatului in 4 lobi: 1. Lobul drept la dreapta santului sagital drept 2. Lobul stang la stanga santului sagital stang 10 | A n a t o m i e

3. Lobul patrat intre cele 2 santuri sagitale si anterior de hil 4. Lobul caudat intre cele 2 santuri sagitale posterior de hil Pe fata viscerala exista mai multe impresiuni. La nivelul lobului drept, acestea sunt, dinspre anterior spre posterior: - Impresiunea colica - Impresiunea duodenala care ajunge si pe lobul patrat - Impresiunea renala - Impresiunea suprarenala La nivelul lobului stang, avem impresiunea gastrica si posterior de ea impresiunea esofagiana. In partea dreapta a lobului caudat, exista o lama de parenchim hepatic care leaga santul VCI de fosa vezicii biliare si se cheama proces caudat al lobului caudat. In partea stanga a lobului caudat, in apropierea fisurii ligamentului venos se gaseste o proeminenta numita proces papilar al lobului caudat. El este separat prin fisura ligamentului venos de o alta proeminenta situata la nivelul lobului stang numit tuberculul mental. Extremitatea stanga a lobului stang prezinta apendicele fibros al ficatului, rezultat prin atrofia lobului stang. La nivelul lui se pot gasi canalicule biliare aberante. Marginea inferioara a ficatului prezinta de la stanga la dreapta urmatoarele elemente: - Incizura ligamentului rotund - Incizura fundului vezicii biliare - Lobul lui Rieder Proiectia ficatului Limita superioara a proiectiei este o linie care uneste urmatoarele 2 puncte: punctul superior drept – C5 pe LMC (dreapta) punctul superior stang – sp. V intercostal pe LMC (stanga) Limita dreapa a proiectiei – o linie care uneste punctul superior drept cu punctul inferior drept situat pe LAA la 2 cm sub rebordul costal. Proiectia marginii inferioare este o linie care uneste punctul inferor drept cu punctul superior stang. Aceasta linie intersecteaza linia xifoombilicala.

Ligamentele ficatului
(1) Ligamentul falciform – leaga fata diafragmatica a ficatului de peretele anterior al abdomenului. Este dispus in plan aproape sagital; are doua foite – dreapta si stanga si are forma triunghiulara. Latura anterioara vine in raport cu peretele abdominal, latura posterioara cu fata diafragmatica a ficatului, iar prin marginea libera (latura inferioara) treceligamentul rotund al ficatului. Superior, cele doua foite ale ligamentului falciform diverg si formeaza foita anterioara sau superioara a ligamentului coronar. 11 | A n a t o m i e

(2) Ligamentul coronar – are 2 foite, anterioara (superioara) si posterioara (inferioara). Intre cele 2 foite se delimiteaza area nuda, la nivelul careia se gasesc fisura ligamentului venos (o parte din ea), santul VCI si impresiunea suprarenala. Ligamentul coronar leaga fata diafragatica a ficatul de diafragma. Cele 2 foite ale sale se alipesc la extremitati si formeaza ligamentele triunghiulare drept si stang. (3) Ligamentul rotund – rezulta prin obliterarea venei omibilicale, are origine la nivelul ombilicului, are o prima portiune extraperitoneala, dupa care patrunde intre foitele ligamentului falciform impreuna cu care ajunge la marginea inferioara a ficatului. La acest nivel, determina incizura ligamentului rotund, dupa care merge in fisura ligamentului rotund unde poate avea o portiune neobliterata. Daca aceasta exista, in ea se varsa venele paraomblicale si la randul ei, se varsa in ramura stanga a venei porte. Daca ligemantul rotund este complet obliterat, venele paraombilicale se varsa in ramura stanga a venei porte. (4) Ligamentul venos – format prin obliterarea ductului venos Arantzius (5) Ligament hepatofrenic (6) Ligament hepaotrenal – inconstant (7) Ligament hepatocolic (8) Omentul mic cu cele 3 ligamente

Segmentatia ficatului
Pe fata diafragmatica – in teoriile clasice, limita dintre lobul drept si stang hepatic, era ligamentul falciform. In prezent, aceasta limita este la 2 laturi de degete la dreapta ligamentului falciform. Pe fata viscerala – in teoria clasica se descriau cei 4 lobi. In prezent, limita dintre cei doi lobi pe fata viscerala este santul sagital drept. In functie de distributia vasculo-biliara, ficatul este impartit in 2 lobi – drept si stang. La randul lui, lobul drept este impartit intr-un segment anterior si unul posterior, iar lobul stang, intr-un segment lateral si unul medial. Fiecare segment este impartit in cate un subsegment superior si un subsegement inferior.

Vascularizatia ficatului
Vascularizatia arteriala este asigurata de a. hepatica proprie si inconstant de a. hepatica stanga din a. gastrica stanga sau de a. hepatica dreapta din a. mezenterica superioara. 12 | A n a t o m i e

Artera hepatica comuna – este ramura din trunchiul celiac, de la origine are traiect catre dreapta, ridica plica hepatopancreatica, ce participa la delimitarea orificiului bursei omentale, apoi, la marginea superiaora a duodenului 1 se imparte in cele doua ramuri terminale: 1) Artera hepatica proprie 2) Artera gastroduodenala Artera gastroduodenala coboara posterior de duodenul 1, la stanga canalului coledoc si anterior de vena porta si ajunge la marginea inferioara a duodenului 1, unde se imparte in ramurile terminale: 1) Artera gastroepiploica dreapta 2) Supraduodenala superioara In traiectul sau retroduodenal, artera gastroduodenala da o ramura coletarala, numita artera retroduodenala. Artera hepatica proprie este in hil, anterior si la stanga. Ea se imparte in cele 2 ramuri lobare, dreapta si stanga. Ramura lobara dreapta da 2 ramuri segmentare, anterioara si posterioara care se impart fiecare in cate o subsegmentara superioara si inferioara si mai da artera lobului caudat pentru procesul caudat al lobului caudat. Ramura lobara stanga, da o ramura segmentara laterala care se imparte in doua ramuri subsegementare superioare si inferioare, mai da o segmentara mediala, care da la randul ei da 4 ramuri pentru lobul patrat si mai da artera lobului caudat pentru procesul papilar al lobului caudat. Alte ramuri ale a. hepatice proprii: 1) Artera gastrica dreapta care se poate desprinde si din ramura lobara stanga 2) Artera cistica lunga, care se poate despinde si din ramura lobara dreapta, caz in carese numeste, artera cistica scurta. Exista cazuri in care a. hepatica proprie se imaprte in 3 ramuri lobare: dreapta, stanga si medie – cea medie fiind pentru lobul patrat.

Vena porta
Se formeaza retropancreatic in mai multe moduri: 1) Se unesc VMI cu vena lienala si formeaza trucnhiul splenomezenteric sau mezentericolienal, care la randul lui se uneste cu VMS si formeaza vena porta. 2) VMS cu VMI formeaza un trunchi comun, care se uneste cu vena lienala si formeaza vena porta. 3) Toate 3 se unesc intr-un acelasi punct, in care se poate varsa si vena gastrica stanga. Dupa formare, vena porta are traiect ascendent, posterior de duodenul 1, de canalul coledoc si artera gastroduodenala. Apoi, intra intre foitele ligamentului hepatoduodenal, in pediculul hepatic. 13 | A n a t o m i e

La acest nivel participa la delimitarea orificiului epiploic Winslow. Apoi intra in hil, la extremitatea dreapta a acestuia si se imaprte in doua ramuri – ramura lobara dreapta si ramura lobara stanga. Ramura lobara dreapta are aceleasi ramuri ca artera omonima din hepatica proprie. Ramura lobara stanga este mai lunga deat cea dreapta si are o portiune de traiect transversal in profunzimea hilului, de la extremitatea dreapta la extremitatea stanga a acestuia. Ajunsa aici, isi schimba directia cu 90 de grade si se indreapta catre anterior si inferior, mergand in profunzimea ligmanetului rotund. Aceasta portiune se numeste portiune ombilicala si in ea se varsa ligamentul rotund neobliterat sau venele paraombilicale. De la acest nivel se desprind, o ramura segmentara laterala cu doua subsegmentare superioara si inferioara, o segmentara mediala cu 4 ramuri pentru lobul patrat si o ramura pentru procesul papilar al lobului caudat.

Venele hepatice
Sunt in numar de 3: dreapta, medie si stanga. (1) Vena hepatica dreapta merge in santul intersegmentar drept, si aduna sangele de la segmentul posterior si subsegmentul superior al segmentului anterior. (2) Vena hepatica medie merge in santul interlobar si aduna sangele de la subsegmentul inferior al segmentului anterior si de la subsegmentul inferior al segementului medial. (3) Vena hepatica stanga merge in santul intersegemntar stang si aduna sangele de la segmentul lateral si subsegmentul superior al segmentulu medial. Vena hepatica dreapta se varsa singura in VCI in vreme ce, celalalte doua se pot varsa separat sau in trunchi comun, tot in VCI. La originea venelor hepatice se afla venele centrolobulare. Limfaticele Se impart in superificiale si profunde. Limfaticele superficiale formeaza o retea subcapsulara si una subseroasa si dreneaza in ganglionii diafragmatici si de aici in ganglionii parasternali. Limfaticele profunde incep in spatiul periportal dintre lobulii hepatici, in fund de sac, apoi urmeaza distributia vasculobiliara si se varsa in ggl hepatici si mai rar in ganglionii diafragmatici. Din ganglionii hepatici, limfa ajunge in ganglionii celiaci si de aici in trunchiul intestinal si apoi in cisterna chyli. Inervatia Simpatica din plexul celiac, Senzitiva din nervul splahnic mare, T5,T9 Parasimpatica din trunchiurile prin plexul celiac sau direct prin trunchiul vagal anterior. La ficat, pot ajunge si fibre din nervul frenic drept, fie in plexul hepatic, fie direct pe area nuda. Ceea ce explica iradierea durerii in umarul drept. La ficat pot ajunge si fibre din nervii intercostali, ceea ce explica iradierea durerii in spate.

14 | A n a t o m i e

Caile biliare
Se impart in: (1) Intrahepatice – initial nu au perete propriu. Bila se scurge printre fetele are se privesc ale hepatocitelor. Membranele hepatocitelor sunt strans unite printre ele prin nexusuri sau desmozomi care nu permit trecerea bilei in spatiul intercelular. Spre periferia lobulului, canaliculele biliare intralobulare capata perete propriu si se numesc colangiole. Colangiolele se varsa in canaliculele biliare interlobulare din spatiul portal. Acestea se unesc si formeaza canalele segmentare anterior si posterior pentru lobul drept, medial si lateral pentru lobul stang. Canalele segmentare se unesc cu canalele provenite de la lobul caudat si formeaza canalele hepatice, drept si stang. Acestea se unesc si formeaza canalul hepatic comun. Vascularizatia cailor biliare intrahepatice este asigurata de ramuri intrahepatice ale arterei hepatice proprii, respectiv ale venei porte. Inervatia simpatica provine din pelxul celiac si parasimpatica din trunchiurile vagale. (2) Extrahepatice – sunt formate din cale biliara principala, formata din canalul hepatic comun si canalul coledoc si cale biliara accesorie formata din vezica biliara si canal cistic.

Vezica biliara – are lungime 8 – 10 cm, capacitate de 40 cm3. Se gaseste in fosa vezicii biliare
de pe fata viscerala a ficatului. Este alcatuita din fund, corp si col. Fundul, este zona cea mai decliva a vezicii biliare, aici formandu-se cel mai frecvent calculi biliari. El depaseste cu 1 cm marginea inferioara a ficatului, determinand la acest nivel incizura fundului vezicii biliare. Corpul, are doua fete – o fata superioara, care este separata de fata viscerala a ficatului de tesut conjunctiv lax, strabatut de vase sangvine si o fata inferioara, acoperita de peritoneu. Colul, are forma de con si se continua cu canalul cistic. Intre corp si col, se formeaza un unghi ascutit in care se gaseste ganglionul limfatic Mascagni. Vezica biliara are raport cu duodenul si cu colonul transvers. Exista cazuri in care vezica biliara este acoperita de peritoneu si pe fata superioara, ea avand mezocist. Uneori poate exista un ligament cistocolic. Proiectia vezicii biliare este la intersectia marginii laterale a dreptului abdominal, cu rebordul costal drept, in punctul cistic. Vascularizatia 1. Artera cistica – poate fi din ramura dreapta a hepaticei proprii, in acest caz se va numi cistica scurta, sau din hepatica proprie si se va numi cistica lunga. Artera cistica, in dreptul colului vezicii biliare, se imparte intr-o ramura superioara si una inferioara pentru fetele vezicii. Cele doua ramuri se unesc la nivelul fundului. 15 | A n a t o m i e

Uneori pot exista doua artere cistice, cate une pentru fiecare fata, cu aceeasi origine sau origini diferite. Fata superioara a vezicii, mai este vascularizata si de ramuri perforante din ramificatile intrahepatice ale arterei hepatice proprii. Aceste ramuri perforante strabat tesutul conjunctiv lax care separa ficatul de vezica biliara. 2. Venoasa - Sangele venos de pe fata superioara a vezicii dreneaza in vene porte accesorii, care la randul lor se varsa in ramurile intraheptice ale venei porte. Si venele porte accesorii strabat tesutul conjunctiv lax dintre ficat si vezica biliara. Sangele venos de pe fata inferioara a vezicii este drenat in vena cistica si de aici in vena porta. Structura vezicii biliare 1) Mucoasa – prezinta numeroase plici, iar la nivelul colului prezinta o singura plica, numita plica spirala. 2) (Submucoasa) – nu se gaseste in structura vezicii! 3) Musculara – este o tunica fibromusculara 4) Strat subseros – foarte important pentru colecistectomii 5) Seroasa – pe fata inferioara, sau pe ambele fete – mezocist. Canalul cistic – continua conul vezicii biliare, are o lungime de 2-3 cm, se uneste cu canalul hepatic comun si formeaza canalul coledoc. Exista mai multe moduri de unire a canalului cistic cu canalul hepatic comun: 1) Angular – se unesc in unghi ascutit, deschizandu-se pe flancul drept al acesteia. 2) Paralel – canalul cistic are un traiect mai lung paralel cu canalul hepatic comun, dupa care se deschide tot pe flancul drept al acestuia. 3) Spiral – canalul cistic inconjoara canalul hepatic comun pe fata anterioara sau posterioara si se deschide pe flancul stang al acesteia. Canalul cistic are raport la stanga cu artera cistica, este vascularizat de artera cistica, iar sangele venos dreneaza in vena cistica si de aici in porta. Canalul hepatic comun – se formeaza prin unirea canalelor hepatice, drept si stang. Uneori se poate forma din unirea celor 4 canale segmentare. Unirea canalelor hepatice drept si stang se face proximal de bifurcatia arterei hepatice proprii, astfel incat, ramura dreapta a hepaticei proprii, incruciseaza pe fata posteirioara canalul hepatic comun. Canalul hepatic comun in pediculul hepatic (vezi ficat) El se uneste cu canalul cistic (modurile de unire...) si formeaza canalul coledoc. Vascularizatia este la fel ca la canalul cistic. Canalul coledoc – se formeaza prin unirea canalului cistic cu canalul hepatic comun (moduri de unire). Lungimea totala a canalului hepatic comun si coledoc este intre 8 si 15 cm, invers proportionala pentru cele doua. Coledocului i se descriu patru portiuni:

16 | A n a t o m i e

(1) Supraduodenala – descrisa de chirurgi, in care coldecul se gaseste in pediculul hepatic... Acest segment poate lipsi daca canalul hepatic comun este lung. (2) Retroduodenala – prezinta anterior duodenul I, la stanga artera gastroduodenala si posterior vena porta. (3) Retropancreatica – are anterior pancreasul, la stanga artera retroduodenala care il ia la brat si posterior, fascia de coalescenta Treitz, si posterior de ea VCI. (4) Intraparietala – ridica pe peretele medial al duodenului II, plica longitudinala. Se deschide la nivelul papilei duodenale mari, dupa ce s-a unit cu canalul Wirsung si a format ampula hepatopancreatica Vater. Exista si situatii in care ampula nu se formeaza – cele doua canale se unesc inainte de patrunderea in perete. / Cele doua canale se deschid separat in teava de pusca. In trecut era descris un singur sfincter la deschiderea ampluei Vater – sfincterul Oddi. In prezent sunt descrise trei astfel de sfinctere:  Coledocian  Pancreatic  Ampular Vascularizatia coledocului Coledocul este vascularizat de ramuri din artera hepatica proprie, artera gastrodudenala, artera retroduodenala care formeaza in jurul coledocului un plex pericoledocian. Artera cistica si cu artera retroduodenala formeaza o anastomoza pe flancul stang al coledocului, numita arcada marginala a coledocului. Venele fomreaza un plex pericoledocian si dreneaza in porta. Inervatia cailor biliare este simpatica din plexul celiac, parasimpatica din trunchiurile vagale, ambele prin plexul hepatic. Plexul hepatic are o parte anterioara care inerveaza vezica biliara si canalul cistic si o parte posterioara pentru canalul hepatic comun si canalul coledoc. Vezica biliara mai primeste si fibre din nervul frenic drept, inervatia senzitiva este din nervul splahnic mare. Vasele hepatice si ale cailor biliare au doar inervatie simpatica.

17 | A n a t o m i e

Splina
Are o greutate de 200 – 250 grame si greutatea ei scade cu varsta. Configuratie externa Are 2 fete: (1) Superiaora (diafragmatica) (2) Inferioara (viscerala) care la randul ei este impartita in 3 fetisoare: - Fata gastrica – spre anterior - Fata renala – spre posterior - Fata colica – spre inferior Prezinta 2 margini: (1) Anteriorara - este crenelata, ca vestigiu al lobulatiei splinei. Separa fata diafragmatica de cea gastrica (2) Posterioara - separa fata diafragmatica de cea renala

Splina prezinta 2 poli: (1) Superior care priveste catre posterior (2) Inferior care priveste catre anterior Raporturi Fata diafragmatica are raport cu diafragma si prin intermediul ei, cu baza plamanului stang si recesurile pleurale. Fata viscerala vine in raport cu fata posterioara a stomacului prin bursa omentala, cu fata anterioara a rinichiului stang si cu flexuracolica stanga. Polul inferior vine in raport cu ligamentul freno-colic stang, care se mai numeste si sustentaculum lienis. Proiectia splinei – axul lung se proiecteaza de-a lungul coastei X, extremitatea superioara ajunge la coasta IX si polul infeior ajungela coasta XI. Ligamentele splinei: 1) Ligamentul gastrolienal 2) Ligamnetul renolienal 3) Ligamentul frenolienal Structura La exterior, splina este acoperita de seroasa. Sub seroasa este capsula splinei. Ea trimite catre interior niste septuri numite trabecule. Intre trabecule se formeaza o retea de fibre conjunctive in ochiurile careia sunt dispuse sinusoidele splinei si cordoanele de celule splenice, numite cordoane Bilroth. Cordoanele Bilroth impreuna cu sinusoidele alcatuiesc pulpa rosie a splinei.

18 | A n a t o m i e

Pulpa alba – este formata din noduli si foliculi limfoizi, dispusi mai ales la bifurcatia arterelor si din teci periarteriale de limfocite. Intre cele doua pulpe se gaseste zona marginala. Vascularizatia 1) Artera splenica – in ultima ei portiune se imparte in doua trunchiuri, unul superior, altul inferior. Trunchiul superior da 2 ramuri: o Ramura polara superiora o Ramura mezolienala superioara Trunchiul inferior da 2 ramuri: o Ramura polara inferioara o Ramura mezolienala inferioara Acestea patrund in splina la nivelul hilului care se gaseste intre fetele gastrica si renala. (In hilul splinei poate ajunge coada pancreasului.) Ajunse in parenchimul splenic, ramurile polare si mezolienale se impart in ramuri trabeculare care merg de-a lungul trabeculelor. Acestea la randul lor se impart in artere centrale. Arterele centrale se impart in arteriole elipsoidale / penicilate care se impart in capilare glumare. In jurul arteriolelor elipsoidale exista o teaca de histiocite si macrofage cu permeabilitate selectiva pentru eritrocitele imbatranite. Sangele venos dreneaza in vena splenica.

Duoden
Este partea fixa a intestinului subtire, se intinde de la pilor (proiectie L1 – pe flancul drept al coloanei), pana la flexura duodeno-jejunala (proiectie L2 – pe flancul stang al coloanei). Lungimea este de aproximativ 30 cm sau 12 laturi de degete. Forma duodenului este de potcoava sau cadru duodenal,in care este cuprins capul pancreascului. Duodenul si pancreasul au origine embriologica comuna, raporturi foarte stranse si vascularizatie comuna. Din acest motiv, atunci cand este afectat unul din cele 2 organe, se investigeheaza ambele. In cazul in care este diagnosticata o tumora maligna a capului pancreasului se rezeca atat capul pancreasului cat si duodenul iar operatia se numeste duodenopancreatectomie cefalica. Duodenului ii se descriu 4 portiuni: 1) Duodenul I / superior – subhepatic – se intinde de la pilor la flexura duodenala superioara, se proiecteaza la nivel L1 pe flancul drept al colanei. Are doua portiuni – o portiune initiala, intraperitoneala, cuprinsa intre fotiele ligamentului hepatoduodenal, care se numeste bulb duodenal, din cauza aspectului radiologic de bulb de ceapa. Restul duodenului I este retroperitoneal secundar ca si celalate portiuni (DII,III,IV) Raporturi: 19 | A n a t o m i e

 Anterior – ficat si vezica biliara  Posteior – canalul coledoc, a. gastroduodenala si vena porta  Superior – D1 participa la delimitarea orificiului Winslow  Inferior – raport cu capul pancreasului 2) Duodenul II / descendent / prerenal – se intinde de la flexura duodenala superioara la flexura duodenala inferioara. Se proiecteaza la nivel L1 – L3 pe flancul drept al coloanei Raporturi:  Anterior este intersectat de radacina mezocolonului transvers care il imparte intr-o portiune supramezocolica ce vine in raport cu ficatul si vezica biliara si o portiune inframezocolica e vine in raport cu ansele intestinale  Posterior – are marginea mediala a rinichiului drept si pediculul renal drept.  Medial – capul pancreasului.  Pe peretle medial al D2, se deschid ampula hepatopancreatica la nivelului papilei duodenale mari si canalul pancreatic accesor Santorini, la nivelul papilei duodenale mici, situata superior de cea mare. 3) Duodenul III / orizontal / preaortic – se intinde de la flexura duodenala inferioara pana la intersectia cu radacina mezenterului. Proiectie – se face la nivel L3. Raporturi:  Anterior – radacina mezenterului in care merg vasele mezenterice superioare, vena la dreapta si artera la stanga, si are raport si cu ansele intestinale.  Posterior – are VCI, coloana vertebrala si aorta.  Duodenul 3 este cuprins in pensa aortomezenterica, delimitata anterior de vasele mezenterice superior si posterior de aorta. Prin pensa aortomezenterica mai trece vena renala stanga si procesul uncinat al capului pancreasului.  Duodenul 3 impreuna cu portiunea inframezoclica a duodenului 2 formeaza pars tecta duodeni. 4) Duodenul IV / ascendent – se intinde de la intersectia cu radacina mezenterului pana la flexura duodenojejunala. Se proiecateaza la nviel L3 – L2 pe flancul stang al coloanei. Raporturi:  Anterior – are raport prin intermediul mezocolonului transvers cu fata posterioara a stomacului  Posterior are raport cu vasele genitale stangi, la dreapta si la distanta cu VCI si la stanga cu arcul vascular al lui Treitz, format de vena mezenterica inferioara si artera colica stanga.  Flexura duodenojejunala – se proiecteaza la nivel L2 pe flancul stang i. Are raport anterior prin colonul transvers cu fata posterioara a stomacului si posterior cu stalpul diafragmatic stang ii. Este legata de diafragma prin m. lui Treitz, acesta contine in partea superioara fibre striate din diafragma si in partea inferioara fibre netede din peretele duodenal. La batrani, m. lui Treitz se fibrozeaza si devine ligamentul lui Treitz. 20 | A n a t o m i e

iii. In jurul flexurii duodeonjejunale si duodenului 4 se gasesc mai multe plici si recesuri duodenale. Plici si recesuri duodenale 1) Plica si recesul duodenal superior - plica este ridicata de VMI, iar recesul priveste catre inferior si la dreapta 2) Plica si reces duodenal inferior – recesul priveste catre superior si la stanga 3) Plica si reces paraduodenal – plica este ridicata de artera colica stanga, recesul priveste strict la dreapta 4) Plica si reces retroduodenal –recesul priveste strict la stanga

Pancreasul
Este organ retroperitoneal secundar, se proiecteaza in epi- si mezogastru, se gaseste la raspantia a 3 vase mari: - Superior – trunchiul celiac - Inferior – Vasele mezenterice inferioare - Posterior – Vena porta Dudodenul si pancreasul se gasesc la nivelul regiunii celiace Luschka si Gregoire. Aceasta este delimitata astfel: - Superior – diafragma - Inferior – colon si mezocolon transvers - Anterior – curbura mica a stomacului si marginea superioara a duodenului 1 - Posterior – ultimele 3 vertebre toracale si prima vertebra lombara – dupa Luschka sau L3/L4 dupa Gregoire In regiunea celiaca sunt descrise doua planuri: 1) Plan visceral – situat anterior, format de duoden si pancreas 2) Plan vascular – situat posterior, format de aorta si cava In regiunea celiaca se gaseste trunchiul celiac, inconjurat de ganglionii celiaci. Pancreasului i se descriu 3 parti: 1) Cap 2) Corp 3) Coada Capul, are 2 fete, anterioara si posterioara si o circumferinta, care prezinta un sant, in care sta duodenul. Fata anterioara este intersectata de radacina mezocolonului transvers care o imparte: (1) Intr-o portiune supramezocolica, in care vine in raport prin bursa omentala cu fata posterioara a stomacului (2) Parte inframezcolica ce vine raport cu anse intestinale. Fata posterioara are doua tiprui de raporturi: 21 | A n a t o m i e

-

Pana in fascia de coalescenta – cu organe retroperitoneale secundare – canalul coledoc, artera retroduodenala, formarea venei porte Posterior de fascia de coalescenta – cu organe retroperitoneale primare, vena renala dreapta, VCI , vena renala stanga, stalpul drept al diafragmei

Inferior, capul pancreasului prezinta un procesul uncinat, separat de restul capului pancreasului prin incizura pancreatica. Procesul uncinat al capului pancreasului se gaseste in pensa aortomezenterica. Corpul, pe sectiune are forma triunghiulara si prezinta 3 fete si 3 margini: - Fata anteriora Fata posteioara - pana in fascia de coalescenta vine in raport cu artera si vena splenica (artera este situata superior si este sinuoasa, vena este situata inferior de artera si este rectilinie). Posterior de fascia de coalescenta, aorta, stalpul diafragmatic stang, vena renala stanga, rinichiul stang, suprarenala stanga. Fata inferioara – corespunde etajului inframezocolic si vine in raport cu anse intestinale Margine superioara – aici se gaseste trunchiul celiac Margine anterioara – pe ea trece radacina mezocolonului transvers, astfel incat, fata anterioara corespunde etajului supramezocolic si vine in raport cu fata posterioara a stomacului prin bursa omentala Marginea inferioara

-

-

Coada este intraperitoneala, cuprinsa intre foitele ligamentului renolienal, are raport anterior cu vasele lienale si poate ajunge pana in hilul splinei.

Vascularizatia duodenului si pancreasului
Artere – ramuri din aa. gastrica dreapta, gastroepiploica dreapta, retroduodenala Venele – dreneaza in vene supra- si subpilorice si de aici in porta Artere – ramuri din AMS, din prima artera jejunala sau din a. pancreaticoduodenala D4 inferioara, tot din AMS Venele – VMS si v. porta D2, D3, Artere – este realizata de doua arcade pancreaticoduodenale, anterioara si posterioara. cap pancreas Arcada anterioara se formeaza din: 1. Artera supraduodenla superioara (sau pancreaticoduodenala superioara si anterioara) din a. gastroduodenala 2. Ramura anterioara a arteri pancreaticoduodenlae inferioare 3. O ramura dreapta din artera pancreatica dorsala din artera lienala D1

22 | A n a t o m i e

Arcada posterioara este formata din: 1. Artera retroduodenala (pancreaticoduodenala superioara si posterioara) 2. Ramura posterioara a arterei pancreaticoduodenale inferioare 3. O ramura dreapta din pancreatica dorsala Venele – formeaza si ele arcade pancreaticoduodenale – anterioara si posterioara: Arcada anterioara dreneaza astfel: - Superior: in VMS si porta - Inferior: in vena pancreaticoduodenala inferioara, apoi in VMS apoi in porta Arcada posterioara: - Superior – direct in porta - Inferior – in vena pancreaticoduodenala inferioara, apoi in VMS apoi in porta Artere - din artera lienala Corpul si coada Artera lienala se desprinde din trunchiul celiac si are 3 portiuni: 1) Suprapancreatica – artera lienala este retrolienala primara pancreas 2) Retropancreatica – in care este retroperitoneala secundara, merge pe fata posterioara a pancreasului, in apropierea marginii sale superioare, este sinuoasa la adult si rectilinie la copil. 3) Prepancreatica – intraperitoneala – trece anterior de coada pancreasului Din fiecare din cele 3 portiuni se desprinde cate o ramura pentru pancreas – din prima portiune se desprinde artera pancreatica dorsala, ea are traiect posterior de corpul pancreasului, da ramuri pancreatice, iar in apropierea marginii inferioare, se imparte in doua ramuri drepte si una stanga. Ramurile drepta vor participa la arcadele pancreaticoduodeale, ramura stanga se numeste artera pancreatica inferioara, merge paralel cu marginea inferioara a pancreasului si va anastomoza cu artera cozii pancreasului. Din a doua portiune se desprinde artera pancreatica mare, care coboara posterior de corpul pancreasului, da ramuri pancreatice dupa care se imparte intr-o ramura dreapta, una medie si una stanga care se anastomozeaza toate cu pancreatica inferioara. Din a treia portiune se desprinde artera cozii pancreasului care se anastomozeaza cu artera pancreatica inferioara Venele corpului si cozii dreneaza in vena lienala si de aici in porta Limfaticele dreneaza in pancreaticolienali si de aici in celiaci. Inervatie – plex celiac si vag. 23 | A n a t o m i e

Jejunul si ileonul
Limite – de la flexura dudodenojejunala la unghiul ileocolic Lungime – 4-8 m Conventional, primele 3/5 sunt jejun si ultimele 2/5 ileon. Ansele jejunale sunt situate predominant la stanga liniei mediane si sunt orizontale. Ansele ileale sunt situate la dreapta liniei mediane si sunt in general verticale. Ultima ansa ileala se recunoaste usor datorita traiectului ei ascendent din pelvis. Jejunul este adaptat functiilor de secretie si absorbtie, din acest motiv este mai bine vascularizat si are mai multe vilozitati. Ileonul, in special cel terminal, este adaptat functiei de evacuare si transport, deci are mai putine vilozitati, este mai slab vascularizat. In schimb, are foliculi limfatici agregati, specifici colonului si numiti placi Peyer. Jejunul si ileonul sunt ograne intraperitoneale si ocupa in intregime etajul inframezocolic al cavitatii peritoneale. Raporturi Superior – colonul si mezocolonul transvers si prin intermediul acestuia cu ogranele supramezocolice Inferior: - Pe mijloc – vezica urinara, rect, uter, ovar, trompe - Pe dreapta – cec, apendice - Pe stanga – colonul sigmoid Anterior – cu omentul mare, si daca omentul este scurt,direct cu peretele anterior al abdomenului Posterior – cu organe retroperitoneale secundare: - Pe mijloc – duoden si pancreas, partile inframezocolice - Pe dreapta – colon ascendent - Pe stanga – colon descendent Cu organe retroperitoneale primare: - Pe mijloc – aorta si VCI - Pe dreapta – rinichi drept, suprarenala dreapta, ureter drept, vase genitale drepte si AMS - Pe stanga – rinichi stang, suprarenala stanga, ureter stang, vase genitale stangi si AMI

Mezenterul
Este mezoul jejunoileonului. Este format dintr-o radacina prin care se fixeaza de peretele posterior al abdomenului si o marginea libera, care invesleste ansele intestinale. Radacina are o lungime de 18-20 cm iar marginea libera are aceeasi lungime cu ansele, ceea ce confera mezenterului aspectul de evantai. Radacina mezenterului se intinde de la Flexura dudodenojejunala pana la unghiul ileocolic

24 | A n a t o m i e

I se descriu 3 portiuni: 1) Prima portiune este oblica, de la flexura duodenojejunala pana la marginea superioara a duodenului 3 2) A doua portiune, verticala, anterior de duodenul 3, in aceasta portiune intra intre foitele mezenterului vasele mezenterice superioare. 3) A treia portiune, oblica, de la marginea inferioara a duodenului 3, la unghiul ileocolic. Mezenterul are 2 foite intre care se gaseste un ax de tesut conjunctiv si vasele mezenterice superioare cu ramurile lor si nervii pentru jejun si ileon. Radacina mezenterului contribuie la delimitarea firidelor colice (flexura duodenojejunala se gaseste in firida colica stanga) In functie de raportul cu mezenterul, unei anse intestinale i se descriu doua marigni: 1) O margine mezenterica, prima care vine in contact cu mezenterul 2) O margine diametral opusa, antimezenterica

Vascularizatia jejuno-ileonului
Vascularizatia arteriala este asiugrata de ramuri stangi jejunale si ileale din AMS. Artera mezenterica superioara – ramara viscerala din aorta abdominala, se despride la 1-2 cm inferior de trunchiul celiac. I se descriu 3 portiuni: 1) Retropancreatica – in care AMS este cuprinsa in patrulaterul venos al lui Rogie, format de VMS la dreapta, VMI la stanga, trunchiul splenomezenteric superior si vena renala stanga inferior 2) Preduodenala – AMS intra intre foitele mezenterului, are VMS la dreapta si participa la delimitarea pensei aorto-mezenterice. 3) Intramezenterica – AMS merge intre foitele mezenterului si are la dreapta VMS. Ramuri: Doua categorii: (1) Drepte (2) Stangi – jejunoileale – acestea sunt intre 8-17 / 9-24, primele sunt jejunale, ultimele sunt ileale. Fiecare se imparte in cate o ramura ascendenta si una descendenta care se anastomozeaza intre ele si formeaza arcada primara Din arcada primara se desprind ramuri care se anstomozeaza intre el si formeaza arcade de diverse ordine, astfel, intre prima si a 4-a artera jejunoileala se formeaza o singura arcada. Intre a 4-a si a 7-ea se formeaza doua arcade, iar dincolo de a 7-ea, doua sau trei arcade. Indiferent de ordinul ei, arcada cea mai apropiata de ansa se numeste arcada marginala Dwight.

25 | A n a t o m i e

Arcada marginala este situata in partea superioara a jejunului, la 4-5cm de anse, iar in partea terminala a ileonului, la 1 cm de anse. Din arcada marginala se desprind artere drepte lungi si scurte . Arterele drepte scurte se pot desprinde si din cele lungi. Arterele drepte scurte, intra in peretele intestinal prin marginea mezenterica. Arterele drepte lungi, patrund in peretele intestinal pe una din fete. Unele artere drepte lungi nu patrund in perete, ci se anastomozeaza cu cea de parte opusa in dreptul marginii antimezenterice si formeaza arcada antimezenterica. (Vascularizeaza intre 7 si 15 cm de ansa). Arterele drepte, lungi si scurte, sunt de tip terminal, ele nu se anastomozeaza in afara peretelui intestinal, singura astfel de anastomoza fiind arcada antimezenterica. Ultimii centrimentrii de ileon (40cm) sunt vascularizati de o singura arcada rezultata prin anasotmoza ultimei artere ileale sau portiunii terminale a AMS, cu ramura recurenta ileala din artera ileocolica. Acestei anastomoze ii corespunde in mezenter o zona paucivasculara numita aria avasculara Treves. Cu toate acestea, ileonul terminal este vascularizat pe fata anterioara de artera cecala anterioara si pe fata posterioara de arterele cecala posterioara si apendiculara.

26 | A n a t o m i e

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.