Hemoragii digestive şi intraperitoneale

Hemoragii digestive
 Definiţie

= extravazarea sângelui la nivelul tubului digestiv, reprezentând o urgenţă medico-chirurgicală

2

 Hemoragie

digestivă superioară(HDS) = sursa sângerării situată deasupra unghiului duodenojejunal Treitz;  Hemoragie digestivă inferioară = cu sediul situat sub unghiul Treitz, până la anus.

Clasificarea hemoragiilor digestive după localizarea sursei sângerării

3

prin efort de vărsătura de sânge roşu sau cheaguri.Manifestările clinice ale HDS  Hematemeza = expulzia pe gură.  Vărsătura în “zaţ de cafea”(melanemeză) = hemoglobina este transformată de acidul clorhidric în hematină(maronie)sângerare lentă. lucios. negru.  Melenă = evacuarea de sânge modificat prin scaun. “ca păcura”. 4 .moale. urât mirositor.

cu tranzit accelerat.Manifestările clinice ale HDI  Hematochezie = eliminarea de sânge proaspăt şi cheaguri pe cale rectală.  Rectoragia = eliminarea de sânge de la nivelul rectului (se foloseşte greşit în practica medicală în loc de hematochezie).Poate apărea şi în cazul unei HDS masive. 5 .

 Manifestarea clinică este anemia.  Se evidenţiază prin teste speciale de tip Haemocult.Hemoragia ocultă  Este rezultatul unei hemoragii minore. fără modificarea aspectului macroscopic al scaunului. 6 . cu sediul situat oriunde în tractul digestiv.

 Anamneza şi examenul clinic al pacientului. Managementul pacientului cu hemoragie digestivă are 4 obiective 7 .  Identificarea sursei sângerării.  Resuscitarea.  Tratamentul specific.

ulcer gastric.Cauze de HDS              Leziuni peptice: ulcer duodenal. 8 . stomacului şi duodenului. esofagita de reflux. Hemoragia de cauză pancreatică. Consumul de AINS. Fistulă aorto-duodenală. gastrita şi duodenita. Leziune Dieulafoy. Esofagită infecţioasă. Neoplasme ale esofagului. Boală Crohn. Hipertensiunea portală. Gastrite acute. Hemobilia. Sindrom Mallory-Weiss. Angiodisplazie.

Cea mai frecventă cauză de deces prin ulcer la vârstnici. Se produce prin eroziunea acido-peptică a unui vas din submucoasă sau a unui vas extralumenal. 9 . Cel mai mare risc îl are ulcerul duodenal posterior care poate eroda arterele gastroduodenală şi pancreaticoduodenală superioară. Este asociat cu infecţia cu Helicobacter pilori şi consumul de AINS. Poate fi prima manifestare a bolii.Ulcerul peptic hemoragic       Cea mai frecventă cauză de HDS.

 Afecţiuni cardiace-insuficienţă cardiacă congestivă. 10 .  Boli hepatice.Tare asociate care pot influenţa negativ prognosticul HDS de origine ulceroasă  Afecţiuni renale-IRA.  Boli pulmonare-insuficienţă respiratorie.

5. fără stigmate de sângerare. 4. FIII=ulcer cu baza curată. 11 . 6. FIIc=ulcer cu pată pigmentată. Clasificarea Forrest FI=ulcer cu sângerare activă. 3.Factori prognostici endoscopici  2. FIIb=ulcer cu cheag aderent. FIIa=ulcer cu vas vizibil sau protuberanţă pigmentată.

 Medicaţie cu antiacide.Tratamentul medical al ulcerului peptic sângerând  Majoritatea pacienţilor.  Reechilibrare volemică. 12 .v. mai ales cei cu risc se admit în ATI. hemostatice pe cale i. susţinerea funcţiilor vitale. sau chiar pe sondă nazogastrică.

gel cu fibrină.  Foloseşte electrocoagularea bipolară. LASER. injectarea de substanţe sclerozante şi vasoconstrictoare(alcool absolut.  Decelează sursa sângerării şi poate opri hemoragia şi preveni resângerarea. chiar în urgenţă. 13 . la bolnavi echilibraţi cardiorespirator. epinefrină.Locul endoscopiei în HDS de origine ulceroasă  Diagnostic şi terapeutic.

FIIa). resângerează. la vârstnici cu leziuni cu risc mare de resângerare(FI. necesarul de transfuzii depăşeşte 6 unităţi pe 24 de ore. 14 . ligatura gastroduodenalei superior şi inferior de duoden.Tratamentul chirurgical în HDS de origine ulceroasă  Se indică la pacienţi la care hemostaza endoscopică a eşuat. Se poate exciza ulcerul. ligatura în 4 cadrane în jurul ulcerului.  Presupune ligatura directă cu fir nerezorbabil a vasului. Asociază gastrectomie mai ales la ulcerele gastrice care au şansa de a fi maligne.

abraziuni luminale sau esofagită. abuzul de alcool.  Se asociază cu funcţie hepatică diminuată. 15 . creşterea bruscă a tensiunii arteriale.HDS prin hipertensiune portală  Se produce prin ruperea varicelor esofagogastrice care apar atunci când gradientul de presiune între vena portă şi venele suprahepatice depăşeşte 12 mmHg.

 Endoscopic = scleroterapie. isosorbid mononitrat.Prevenţia sângerării din varice esofagiene  Medicamentos = β-blocante. ligatura cu benzi elastice 16 .

 Vasopresină sau Vasopresină+Nitroglicerină.Tratamentul medical al HDS prin varice esofagiene rupte  Resuscitare.  Somatostatin/Octreotide.  Sondă Sengstaken-Blakemore. 17 .

Tratamentul endoscopic al HDS prin varice esofagiene rupte  Endoscopie în urgenţă.  Scleroterapie. 18 .  Bandare elastică.

 Se plasează un stent metalic expandabil între un ram major al venei porte şi o venă suprahepatică. 19 .Şuntul intrahepatic transjugular(TIPS)  Se realizează prin metode radiologice.  Se creează un şunt intrahepatic portosistemic.  Se poate tromboza.

Tratamentul chirurgical al HDS prin varice esofagiene rupte  Şunt portosistemic nonselectiv. cu sau fără transsecţiune esofagiană. 20 .  Proceduri de devascularizare cu sau fără splenectomie.  Şunt portosistemic selectivsplenorenal sau cu ajutorul unei grefe în H.

instabilitate hemodinamică.HDS prin leziuni acute ale mucoasei gastrice O categorie largă de leziuni erozive ale mucoasei gastrice care apar la pacienţi în stare critică. 21 .  Leziune acidopeptică a mucoasei exacerbată de ischemie secundară hipoperfuziei.  Tratament = neutralizarea acidităţii gastrice şi tratamentul afecţiunii de fond.  Factori de risc: sepsis.bypass cardiopulmonar. insuficienţă respiratorie. arsuri.  Hemoragie masivă cu risc letal. coagulopatie. traumatisme craniene sau operaţii pe creier.

neutralizarea acidităţii gastrice.  Factori favorizanţi:alcoolism. endoscopie.  Tratament-resuscitare.Sindrom Mallory-Weiss  Leziuni ale mucoasei joncţiunii esogastrice după vărsături repetate. hernia hiatală. 22 .rar intervenţie chirurgicală cu sutură după gastrotomie înaltă. consumul de AINS.

iradiere. Herpes simplex.Cauze rare de HDS de origine esofagiană  Boală de reflux gastroesofagian. Infecţia se poate produce cu Candida albicans.  Tratament: endoscopic. antibiotice specifice. 23 . CMV. esofagită infecţioasă. mycobacterii. operaţii antireflux sau de rezecţie a tumorilor. boală Crohn.  Esofagita infecţioasă apare la pacienţi imunocompromişi (SIDA). antiacide. epiteliu Barrett.

 Diagnostic endoscopic dificil datorită leziunii punctiforme a mucoasei. de obicei pe mica curbură a stomacului în porţiunea sa medie.  Sângerare bruscă.  Dacă leziunea este identicată endoscopic se marchează prin injectare cu cerneală de India pentru a favoriza excizia chirurgicală.Leziune Dieulafoy  Malformaţie vasculară. 24 . voluminoasă care de obicei cedează spontan.

Fistulă aortoenterică  Apare după constituirea unui traiect inflamator între aortă şi tractul gastrointestinal (aortită infecţioasă.  Se practică:endoscopie de urgenţă. 25 .computer tomografie. anevrism aortic inflamator) sau secundar înlocuirii aortei cu o grefă sintetică. angiografie.  Tratament:intervenţie chirurgicală de urgenţă cu înlocuirea grefei şi bypass vascular extraanatomic.  Sângerare cataclismică.

26 .Hemoragia digestivă inferioară(HDI)  Sângerare din tractul intestinal inferior de unghiul lui Treitz.  Manifestarea clinică:cel mai frecvent hematochezie rar melenă.mai rar instabilitate hemodinamică.

Boală hemoroidală. colită infecţioasă. Leziune Dieulafoy. Fistulă aortoenterică. Angiodisplazie. consumul de AINS. Diverticul Meckel. Infarct enteromezenteric.colită ulcerativă. Polipi. Boli inflamatorii ale intestinului:boală Crohn. Sindrom Weber-Rendu-Osler. enterită radică. Cancere. Vasculită.Cauze de HDI             Diverticuloză. 27 .

28 .  Deşi diverticulii sunt mai frecvenţi pe colonul stâng. sângerarea apare mai des din diverticulii de pe colonul drept. mai ales la vârstnici.  Sângerarea poate fi importantă dar tinde să se oprească spontan.Diverticuloza colonică  Cea mai frecventă cauză de HDI.  Cauze:traumatisme locale-fecaloame impactate sau inflamaţiediverticulită.

 Se diagnostichează cu ajutorul colonoscopiei sau angiografiei (eficientă doar dacă sângerarea este activă). 29 .Angiodisplazia  Sunt malformaţii arteriovenoase care pot apărea pe tot parcursul tubului digestiv şi cresc ca frecvenţă cu vârsta.

inflamatori. juvenili.  Carcinoame de colon şi rect.Neoplazii care pot determina HDI  Polipi adenomatoşi. 30 .

 Colite la imunodeprimaţi: cu CMV. 31 .coli.  Boală Crohn.Cauze inflamatorii de HDI  Colita ulcerativă.  Colite de cauză infecţioasă: tifică. sarcom Kaposi. cu CMV. Clostridium dificile. asociată trombocitopeniei din SIDA.  Colite radice. histoplasmoză. cu E.

granulomatoză Wegener.  Ischemie intestinală acută(Infarct enteromezenteric).Cauze vasculare de HDI  Vasculite: poliarterită nodoasă. 32 . artrită reumatoidă.

Hemoragii gastrointestinale de cauză obscură           Malformaţii arteriovenoase. Diverticul Meckel. Adenocarcinoame de intestin subţire. Boală Crohn. Leiomiosarcom de intestin subţire. Metastaze ale unui carcinom de colon în intestinul subţire. Leiomioame de intestin subţire. Diverticuli jejunali. Limfoame de intestin subţire. Melanom de intestin subţire. 33 .

34 .  Scanarea diverticulului Meckel-celulele mucoasei de tip gastric preiau Tc99 pertechnetat şi se urmăresc cu gama camera.  Endoscopia intestinului subţire=enteroscopia-se introduce unenteroscop pediatric cu balon care se retrage după ce a ajuns la valvula ileocecală şi se examinează intestinul subţire.  Angiografia mezenterică selectivă.Explorarea intestinului subţire  Enteroclisis-explorarea cu substanţă de contrast a intestinului subţire.  Endoscopia intraoperatorie.

Hemoragia intraperitoneală  Reprezintă o urgenţă medicochirurgicală ce asociază semne de iritaţie peritoneală cu semne de anemie acută post hemoragică. 35 .

36 . tumorale. malformaţii arteriovenoase. rutiere.  Cauze netraumatice-ginecologice.Clasicarea hemoragiilor intraperitoneale după etilogie  Cauze traumatice-accidente de munca. casnice. iatrogene.

Manifestări clinice ale hemoragiei intraperitoneale  Depind de ritmul şi volumul sângerării. de coexistenţa unui politraumatism.  Semne de iritaţie peritoneală: Blumberg. paloare. apărare musculară. puls filiform. hipotensiune până la şoc hipovolemic. 37 . tahicardie. de tarele asociate. ţipătul Douglasului. pensarea tensiunii sistolodiastolice. marca traumatismului. transpiraţii. de organul afectat.  Semne specifice de organ: din sfera ginecologică.  Semne şi simptome datorate anemiei acute: lipotimie.

 Examen ginecologic şi test de sarcină. coagulogramă.Examinări paraclinice din hemoragia intraperitoneală  Tablou hematologic. 38 .  Ecografie abdominopelvină şi transvaginală.  Tomografie computerizată în urgenţă.  Radiografie toracopulmonară şi abdominală simplă.

39 .  Laparatomie pentru hemostază dar şi evacuarea sângelui urmată de lavaj şi drenaj peritoneal.Tratamentul hemoragiei intraperitoneale  De cele mai multe ori este o urgenţă chirurgicală absolută.  Resuscitare.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful