CONSTATARE AMIABILĂ DE ACCIDENT

Ora

Data accidentului

2.

Pagina 1/2

Locul:

Localizare

3.

Vătămări corporale, chiar dacă sunt uşoare

da

łara:
4.

Pagube materiale
la alte obiecte, în afară de vehicule

nu

da

12. ÎMPREJURĂRI

VEHICUL A
6.

Martori : nume, adrese, tel.:

5.

la alte vehicule decât A şi B
nu
da

Asigurat/DeŃinător poliŃă (vezi documentul de asigurare)

Nume:

6.

B

* la pct. 1 şi 2 tăiaŃi situaŃia care nu corespunde

1
2

..................................................................

VEHICUL B

MarcaŃi cu X fiecare căsuŃă utilă
pentru explicarea desenului

A

..................................................................

Prenume: ...................................................................
Adresă:

nu

Cod poştal: ................... łară: ....................................

* în staŃionare / oprit
* la momentul plecării /
deschizând portiera

1
2

Asigurat/DeŃinător poliŃă (vezi documentul de asigurare)

Nume:

..................................................................

Prenume: ...................................................................
Adresă:

..................................................................

Cod poştal: ................... łară: ....................................

Tel. sau e-mail:

3

la momentul opririi

3

Tel. sau e-mail:

Vehicul

4

ieşind dintr-o parcare auto, loc
privat, drum de pământ

4

7.

5

intrând într-o parcare auto, loc
privat, drum de pământ

5

Marcă, tip
..........................................

6

intrând într-un sens giratoriu

6

Nr. înmatriculare/înregistrare
..........................................

7

circulând într-un sens giratoriu

7

łara în care este înmatriculat/înregistrat

łara în care este înmatriculată/înregistrată

..........................................

..........................................

7.

REMORCĂ

CU MOTOR

Marcă, tip
..........................................
Nr. înmatriculare/înregistrare
..........................................

Nr. înmatriculare/înregistrare
..........................................

łara în care este înmatriculat/înregistrat

łara în care este înmatriculată/înregistrată

..........................................

..........................................

8.

Societate de asigurare (vezi documentul de asigurare)

8

PoliŃa nr.: .......................................................................
9

Carte Verde nr.: ..............................................................
PoliŃă de asigurare sau Carte Verde
cu valabilitate
de la:

la:

DENUMIRE: ....................................................................
Addresă: .......................................................................
...................................... łara: .......................................
Tel. sau e-mail:
Daunele matariale ale vehiculului sunt acoperite printr-o poliŃă CASCO?

nu
9.

deplasându-se în acelaşi sens
dar pe benzi de circulaŃie diferite

10

Sucursala (sau agenŃia, sau brokerul): ..............................

da

8.

Carte Verde nr.: ..............................................................
PoliŃă de asigurare sau Carte Verde
cu valabilitate
de la:

schimbând banda de circulaŃie 10
depăşind

11

12

virând la dreapta

12

Addresă: .......................................................................
...................................... łara: .......................................

13

virând la stânga

13

14

mergând cu spatele

14

15

intrând pe banda destinată
pentru circulaŃia în sens opus

15

DENUMIRE: ....................................................................

Tel. sau e-mail:
Daunele matariale ale vehiculului sunt acoperite printr-o poliŃă CASCO?

nu

Addresa: .......................................................................

...................................... łara: .......................................
Tel. sau e-mail:
Permis de conducere nr.: ................................................
Categoria (A, B, ... ): ........................................................
Valabil până la: ...................................................................

venind din dreapta
(într-o intersecŃie)

16

specificaŃi numărul de
căsuŃe marcate cu X

Data naşterii: ...................................................................
Addresa: .......................................................................
...................................... łara: .......................................

Tel. sau e-mail:
Permis de conducere nr.: ................................................

Nu constituie o recunoaştere a responsabilităŃii, ci un cumul de elemente
şi fapte care vor ajuta în soluŃionarea rapidă a cererii de despăgubire

SchiŃa accidentului în momentul producerii impactului

.......................................................................

Prenume: .........................................................................

Trebuie semnat de ambii conducători de vehicule

13.

da

Conducător vehicul (vezi permis de conducere)

NUME:

17
neobservând indicatorul de
17
prioritate sau lumina roşie a semaforului

Data naşterii: ...................................................................

la:

Sucursala (sau agenŃia, sau brokerul): ..............................

11

16

Prenume: .........................................................................

Societate de asigurare (vezi documentul de asigurare)

PoliŃa nr.: .......................................................................

9

9.

.......................................................................

Nr. înmatriculare/înregistrare
..........................................

DENUMIRE: ..................................................................

Conducător vehicul (vezi permis de conducere)

NUME:

REMORCĂ

CU MOTOR

lovind spatele unui vehicul
8
în timpul deplasării pe acelaşi sens
şi pe aceeaşi bandă

DENUMIRE: ..................................................................

Vehicul

Categoria (A, B, ... ): ........................................................

13.

IndicaŃi: 1. poziŃia drumului 2. direcŃia de deplasare a vehiculelor A,B prin săgeŃi 3. poziŃia
vehiculelor în momentul impactului 4. semnele de circulaŃie 5. numele străzilor sau drumurilor

Valabil până la: ...................................................................
10. IndicaŃi punctul iniŃial de

10. IndicaŃi punctul iniŃial de

impact pentru vehiculul
B p rintr-o săgeată →

impact pentru vehiculul
A printr-o s ăgeată →

11. Pagube vizibile

11. Pagube vizibile

la vehiculul A:

la vehiculul B:

................................................................

................................................................

................................................................

................................................................

................................................................

................................................................

14 . ObservaŃii:

14 . ObservaŃii:
.......................................................................................................................

15.

Semnăturile conducătorilor de vehicule

.15

.......................................................................................................................
Copyright CEA 2001

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

A

B

.......................................................................................................................

Protec Ń ia datelor cu caracter personal este dat ă de Legea nr.677/2001, cu modific ă rile ş i complet ă rile ulterioare

1.