Ketuban Pecah Dini

Stefany 102008111 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna Utara no 6, Jakarta Barat phie_fany@hotmail.com

PENDAHULUAN Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang sangat erat ikatannya. Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi. Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini pada kehamilan prematur.1 Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah yang penting dalam obstetri berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu. Pada kehamilan aterm insidensinya 8 10%. Sedangkan pada kehamilan preterm insidensinya 1% dari semua kehamilan.1 Hampir semua KPD pada kehamilan preterm akan lahir sebelum aterm atau persalinan akan terjadi dalam satu minggu setelah selaput ketuban pecah. Sekitar 85% morbiditas dan mortalitas perinatal disebabkan oleh prematuritas. Ketuban pecah dini berhubungan dengan penyebab kejadian prematuritas dengan insidensi 30-40%.

ANAMNESIS Anamnesis merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien. Anamnesis bisa dilakukan pada pasien itu sendiri (autoanamnesis) maupun dari keluarga terdekat (alo anamnesis).2 Hal yang perlu ditanyakan antara lain3,4: Identitas pasien (nama, usia pasien, nama suami atau keluarga terdekat, alamat, agama, pendidikan terakhir, suku bangsa) Apa keluhan utama yang dialami pasien Sudah berapa lama sejak cairan keluar Bagaimana warna, konsistensi, bau, dan jenis cairan yang keluar Apakah pernah terjadi sebelumnya Kegiatan yang dilakukan sebelum gejala muncul Pekerjaan atau kegiatan kesehariannya Keadaan kehidupan di lingkungan sekitar Adakah alergi obat tertentu Apakah pernah melakukan screening untuk kehamilan atau tes penyakit tertentu untuk kehamilan Riwayat kehamilan sekarang. Pada riwyat kehamilan sekarang, yang perlu kita ketahui aqdalah periode haid terakhir (HPHT) dan periode menstruasi sebelumnya. Kemudian perkirakan tanggal partus. Disamping itu, juga perlu dicatat: Tanda-tanda, gejala, dan masalah saat kehamilan sekarang. Adanya infeksi, pengobatan, truma, kemungkinan paparan dengan zat-zat fetotoksik, terutama yang terjadi selama kehamilan sekarang. Riwayat menstruasi (usia saat menarke, interval periode menstruasi, lama dan jumlah darah saat menstruasi, adakah nyeri saat haid) Kontrasepsi (metode, lama, penerimaan atau alasan pemberhentian) Riwayat kehamilan Berapa kali hamil Adakah komplikasi pada kehamilan terdahulu
2

 Apakah pernah keguguran, berapa kali, dan pada usia berapa bulan Riwayat persalinan Berapa kali bersalin Bagaimana cara persalinan terdahulu Kalau persalinan dengan sectio caesarea apa alasannya Riwayat reproduksi individu bisa dicatat dengan menggunakan definisi sebagai berikut: Graviditas (G): jumlah total kehamilan, termasuk kehamilan intrauterin, normal dan abnormal, abortus, kehamilan ektopik, dan molahidatidosa. Kehamilan multipel dihitung sebagai satu kali kehamilan. Paritas (P): kelahiran satu atau lebih bayi dengan berat > 500 gram, hidup atau mati. Jika berat badan bayi tidak diketahui, gunakan usia kehamilan 24 minggu. Abortus (A): kehamilan yang berakhir pada usia < 24 minggu atau berat janin < 500 gram Riwayat keluarga: buatlah catatan gangguan kesehatan, genetik, dan kejiwaan yang dapat mempengaruhi pasien serta keturunannya. Adakah riwayat penyakit yang sama atau mirip pada keluarga dengan pasien. Dari hasil anamnesis, hal yang diperoleh dari pasien ini antara lain: Seorang ibu usia 27 tahun, G2P1, kehamilan 8 bulan. Keluhan keluar cairan banyak dari vagina sejak 8 jam yang lalu disertai nyeri perut dan pinggang bawah. Rasa tidak nyaman pada perut dapat disebabkan oleh3: Tekanan: rasa berat pada panggul disebabkan oleh berat uterus pada penopangpenopang panggul dan dinding abdomen. Tegangan ligamentum rotundum: nyeri tekan sepanjang perjalan ligamentum rotundum (biasanya sebelah kiri) pada kehamilan lanjut disebabkan oleh penarikan struktur ini oleh uterus, yang tergeser oleh usus besar sehingga sedikit terputar ke kanan. Kontaksi uterus yang diebut dengan kontraksi Braxton Hicks menimbulkan sakit hebat dan menjengkelkan. Jika terjadi kontraksi yang kuat, teratur, dan meluasd harus dipertimbangkan tentang mulainya persalinan prematur.
3

Gangguan intrabdominal: rasa sakit dapat disebabkan oleh obstruksi, peradangan, dan gangguan-gangguan lain pada saluran cerna, kemih, neurologis, atau sistem pembuluh darah, kehamilan patologis atau penyakit tuba atau ovarium.

PEMERIKSAAN a. Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi Inspeksi dilakukan saat pasien mulai masuk dalam kamar periksa. Dalam inspeksi hal yang perlu kita nilai antara lain: Keadaan umum, kesadaran, dan sikap pasien.5 Bentuk perut.5 Bila ketuban sudah pecah, maka pengamatan dengan mata biasa juga akan tampak keluarnya cairan dari vagina. 2. Palpasi Lakukan palpasi abdomen untuk menemukan: Organ atau massa. Gerakan janin. Biasanya gerakan janin dapat dirasakan oleh pemeriksa sesudah 24 minggu.5 Kontraktilitas uterus. Uterus berkontraksi tidak teratur sesudah kehamilan 12 munggu dan kontraksi uterus ini sering kali terjadi sebagai respon terhadap palpasi setelah trimester ketiga. Pemeriksa akan merasakan abdomen yang tegan tau kencang dan mengalami kesulitan untuk meraba bagian tubuh janin. Jika tangan oemeriksa dibiarkan berada pada daerah fundus uteri, jari-jarinya akan merasakan relaksasi otot rahim.5 selain untuk menentukan kontraktilitas, palpasi uterus juga dilakukan untuk menetukan ukuran, bentuk, konsistensi, dan posisinya. Semua ini bergantung pada berapa minggu usia kehamilannya. Pelunakan yang dini pada isthmus, tanda Hegar, merupakan tanda khas kehamilan.5 3. Pengukuran tinggi fundus Pengukuran tinggi fundus uteri dilakukan dengan pita pengukur jika usia kehamilan lebih dari 20 minggu. Dengan memegang pita dan mengikuti garis tengah abdomen. Lakukan pengukuran dari puncak simfisis pubis hingga fundus uteri. 3,5 Rumus kasar
4

pengukuran tinggi fundus menurut masa kehamilan dapat dilihat pada tabel di bawah ini:

Tabel 1. Tinggi Uterus dan Tahap Kehamilan

Minggu kehamilan 12 15 20 28 32 36 40 Tinggi fundus kira-kira Hanya teraba di atas simfisis Pertengahan simfisis dan umbilikus Pada umbilikus 6 cm di atas umbilikus 6 cm di bawah xiphoid 2 cm di bawah xiphoid 4 cm di bawah xiphoid

Sumber: Benson RC, Pernoll ML. Buku saku obstetri dan ginekologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008.h.118. 4. Palpasi menurut Leopold Palpasi menurut Leopold digunakan untuk menetukan letak janin terhadap punggung ibu (letak membujur atu melintang), bagian janin manakah yang merupakan bagian terendah (presenting part) janin pada pintu atas panggul (kepala atau bokong), tempat punggung janin berada, berapa jauh presenting part sudah turun ke dalam rongga panggul ibu. Informasi ini diperlukan untuk menilai apakah pertumbuhan janin cukup memadai dan bagaimana probabilitas keberhasilan kelahiran bayi per vaginam.5,6

Gambar 1. Pemeriksaan Palpasi Menurut Leopold 1 sampai Leopold 4

Sumber: Suci HK. Pentingnya Pemeriksaan Kehamilan. Edisi Juli 2010. Diunduh dari http://www.tanyadokteranda.com/artikel/umum/2010/07/pentingnya-pemeriksaankehamilan. 4 Juni 2011. Leopold 1: pemeriksa berdiri di samping pasien dan menghadap ke arah kepala pasien. Dengan kedua jari, tentukan tinggi fundus. Dengan satu tangan, tentukan bagian apa dari anak yang terletak dalam polus superior fundus uteri. Kepala berbentuk bulat, keras dan ada ballottement. Sementara, bokong konsistensinya lunak, tidak begitu bulat dan tidak ada ballottement.5 Leopold 2: posisi pemeriksa dan pasien tetap. Pemeriksa menempatkan kedua tangan pada setiap sisi perut ibu dengan tujuan untuk memegang tubuh janin di antara kedua tangan tersebut. Pemeriksaan dilakukan dengan kedua belah jari-jari uterus ditekan ketengah untuk menentukan dimana letak punggung anak apakah di kanan atau kiri. Punggung anak memberikan tahanan terbesar.5 Leopold 3: posisi pasien dan pemeriksa tetap. Pemeriksa memakai satu tangan menentukan apa yang menjadi bagian bawah apakah kepala atau bokong.5 Leopold 4: pemeriksa menghadap kearah kaki pasien. Dengan kedua belah tangan ditentukan seberapa jauh kepala masuk ke dalam panggul. Bila posisi tangan konvergen, berarti baru sebagian kecil kepala masuk panggul. apabila posisi tangan sejajar, berarti separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul. Sedangkan apabila posisi tangan divergen, berarti sebagian besar kepala sudah masuk panggul.5 5. Pemeriksaan dengan spekulum pemeriksaan dengan spekulum pada ketuban pecah dini akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau mengadakan manuvover valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior.7,8 6. Auskultasi Auskultasi dilakukan untuk mengukur detak jantung pada janin serta melihat apakah ada gangguan pada janin atau tidak. pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan doppler dan stetoskop. Dengan doppler, detak jantung janin dapat didengar setelah usia 12 minggu. Sementara dengan stetoskop, detak jantung bayi dapat didengar setelah usia 26 minggu. Detak jantung bayi normal berkisar antar 120 160 denyut per menit. 4
6

Denyut jantung janin pada awal kehamilan lebih cepat ( 160 denyut per menit) dan melambat dengan meningkatnya usia kehamilan. Mendekati cukup bulan, kecepatannya 120 -140 denyut per menit.3 Lokasi detak jantung janin pada kehamilan 12-18 minggu terdengar di garis tengah abdomen bawah. Sesudah 28 minggu, detak jantung janin terdengar paling jelas pada bagian punggung atau dada janin.5

7. Tanda vital
Tekanan darah Alat yang digunakan pada pengukuran tekanan darah yakni sfigmomanometer. Sebelum dilakukan pengukuran, mula-mula rabalah denyut pada arteri radialis. Pengukuran dapat dilakukan pada posisi duduk, berdiri, dan berbaring dengan lengan di atur sedemikian rupa sehingga arteri brachialis setinggi jantung.3,5,9 Frekuensi nadi Pemeriksaan denyut nadi dilakukan dengan palpasi pada arteri radialis, arteri carotis, atau arteri radialis. Ujung-ujung jari ditekan makin lama makin kuat di atas arteri sampai denyut maksimum teraba. Otot yang mngelilingi arteri tersebut harus direlaksasikan. Hitunglah denyut nadi dalam satu menit penuh. Selain itu, ketika memeriksa denyt nadi, kita juga harus memperhatrikan kecepatannya, iramanya, volumenya, dan konturnya.9 Frekuensi napas Kecepatan pernafasan adalah jumlah inspirasi per menit. Selain kecepatan pernafasan kita juga perlu memperhatikan volume, uasaha bernafas, dan pola pernafasan.9 Suhu tubuh Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran panas. Suhu oral diukur dengan meletakan termoter di bawah lidah, sejajar dengan gusi bawah selama 3 menit. Penmgukuran suhu oral lebih mudah dilakukan tetapi dapat terjadi kesalahan. Suhu oral normal adalah 36, 8 + 0,30 C. Pengukuran suhu rektal kurang menyenangkan tetapi lebih kecil kesalahannya. Suhu rektal normal adalah 37,2 + 0,30 C. Kadang-kadang diperlukan pengukuran suhu aksila yang kirakitra 0,60 C lebih rendah daripada suhu oral.9 Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan:
7

 Tanda vital: ekanan darah 130/85 mmHg, nadi 76 x/ menit, pernafasan 20 x/ menit fundus uteri 3 jari di atas pusat konsistensi uterus lunak kenyal, letak anak memanjang, kepala di bawah, belum masuk panggul, kontraksi uterus negatif. b. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan CBC (Complete Blood Count) Pemeriksaan CBC meliputi hitung sel darah putih, jumlah sel darah (merah, putih, keping darah), laju endah darah (LED), Hemoglobin, dan Hematokrit. Penting diperiksa pada ibu hamil untuk mengindikasikan apakah ada infeksi, anemia, dan persiapan jika terjadi pendarahan.10 Inspekulo untuk pengambilan cairan pada forniks posterior. Pemeriksaan ini dilakukan untuk: Tes Lakmus (tes Nitrazin): cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning. jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 7,5, darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu.8,11 memeriksa adanya kemungkinan infeksi -streptococcus, Clamydia, dan Neisseria gonorrhoeae.12 Tes Ferning: pemeriksaan ini dilakukan dengan cara dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.,7,8 Aspirasi air ketuban / Amniosentesis Amniosentesis adalah aspirasi cairan amnion. Pemeriksaan ini berguna untuk diagnosis antenatal, pengujian kematangan fisiologis, dan pemeriksaan berbagai kelainan. Amniosentesis hampir selalu dikerjakan dengan transabdomen karena besarnya resiko infeksi jika dilakukan secara transvaginal. Kadang-kadang amniosentesis digunakan untuk terapi (misal, hidramnion). Lakukan pemeriksaan USG segera sebelum amniosentesis untuk memadu jarum aspirasi.3
8

 Analisis cairan amnion Analisis cairan amnion dapat meliputi warna, bilirubin (terdapat dalam cairan sampai minggu ke-28), mekonium, kreatinin, rasio lesitin/ sfingomielin (L/S) (penurunan sapat menunjukan sindrom gawat pernafasan), glukosa, lipid, dan alfa fetoprotein (AFP), 11 kultur bakteri, dan pemeriksaan interleukin-612 AFP (Alfa Fetoprotein) AFP mula-mula dihasilkan dalam kantung kuning telur, tetapi pada minggu ke 13, ketika kadar AFP dalam serum janin maupun cairan amnion mencapai puncak. AFP berasal dari hati. Kosentrasi AFP dalam serum janin 150 kali konsentrasi AFP dalam cairan amnion. AFP diperiksa untuk mendiagnosis defek pembuluh neural pada fetus.3,11 Uji kematangan fisiologis janin Kematangan fisiologis janin dapat ditentukan oleh perbandingan lesitin/ sfingomielin (rasio LS) cairan amnion, penentuan fosfatidilgliserol (Pg)dan uji lain untuk sufaktan paru. Uji surfaktan cepat / uji buih. Uji ini merupakan teknik pemeriksaan yang sederhana, cepat, dan terpecaya untuk memperkirakan kematangan paru janin. Cairan amnion disentrifugasi pada kecepatan 2000 rpm selama 15 menit dan supernatannya diambil. Buat pengenceran supernatan dengan etanol 95% (1:1 dan 1:2). Tabung ditutup dan dikocok dalam 30 detik dan diamati adanya buih di permukaan. Perkiraan kematangan paru janin yang dihubungkan dengan rasio LS ditunjukan pada tabel di bawah ini: Tabel 2. Perkiraan Kematangan Paru Janin yang Dihubungkan dengan Rasio LS dan Uji Buih Perkiraan kematangan paru Matang Pertengahan Belum matang Rasio LS >2 1,5 2 < 1,5 Uji buih Cincin buih komplit menetap selama 15 menit pada pengenceran 1:1 da 1:2 Cincin buih komplit menetap selama 15 menit pada pengenceran 1:1 Tidak ada cincin buih komplit pada salah

satu pengenceran Sumber: Benson RC, Pernoll ML. Buku saku obstetri dan ginekologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008.h.239.

2. Pemeriksaan Radiologi Ultrasonografi (USG) Merupakan suatu metode diagnosis menggunakan gelombang ultrasonik untuk mempelajari struktur jaringan berdasarkan gambaran echo dari gelombang ultrasonik yang dipantulkan jaringan.1 dengan prinsip tersebut, maka USG dapat digunakan untuk indentifikasi kehamilan normal dan abnormal secara dini, menentukan posisi dan presentasi janin, perkiraan besar dan berat janin,12 pengamatan organ-organ janin (misalnya: jantung) dan penentuan kesejahteraan janin, identifikasi kehamilan multipel, merinci kelainan janin, perbandingan berbagai bagian janin, menunjukan hidramnion atau oligohidramnion, visualisasi tali pusat dan pengukuran darah tali pusat, visualisasi plasenta ( misal, kematangan, letak, ukuran, bekuan darah, tumor), memperlihatkan kelainan plasenta (misal, mola hidatidiformis, degenerasi mola, korioangiosarkoma), visualisasi tumor atau kelainan uterus dan menampakan kelainan serviks (misal aeviks inkompeten).3 Pada pemeriksaan USG untuk kasus yang dicurigai ketuban pecah dini, biasanya dicari : Indeks cairan amnion Aktivitas atau gerakan janin Pengukuran berat badan janin Detak jantung janin Kelainan kongenital atau deformitas

Pemeriksaan CTG (Cardiotocography) Digunakan untuk mengukur denyut jantung bayi pada saat kontraksi maupun tidak. Bila doppler hanya menghasilkan denyut jantung bayi maka pada CTG kontraksi ibu juga terekam dan kemudian dilihat perubahan denyut jantung bayi pada saat kontraksi dan diluar kontraksi. Bila terdapat perlambatan maka itu menandakan adanya gawat janin akibat fungsi plasenta yang sudah tidak baik.4

WORKING DIAGNOSIS Pecah ketuban dini (Premature Rupture of Membranes/PROM) biasanya didefinisikan sebagai pecahnya amnion setiap saat sebelum terjadinya kontraksi. Karena kata prematur juga membawa konotasi kehamilan prematur, penulis (Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition) menggunakan kata prematur untuk merujuk pada usia kehamilan kurang dari 37
10

minggu untuk menghindari kebingungan. Dengan demikian, ketuban pecah dini preterm (Preterm Premature Rupture of Membranes/PPROM) mengacu pada PROM sebelum 37 minggu kehamilan.3 Saat ini klinis lebih relevan pada perbedaan PROM preterm (PPROM) menjadi "previable PROM ", yang terjadi sebelum batas dari viabilitas (kurang dari 23 minggu), "preterm PROM remote from term" (dari kelangsungan hidup menjadi sekitar 32 minggu kehamilan), dan "preterm PROM near term" (sekitar usia kehamilan 32-36 minggu). Ketika PROM previable terjadi, persalinan segera akan mengakibatkan kematian neonatal. Manajemen konservatif dapat menyebabkan kelahiran previable atau periviable, tetapi mungkin juga menyebabkan perpanjangan latensi dan persalinan yang cukup matang untuk janin.4 Gejala adalah kunci untuk diagnosis, pasien biasanya melaporkan cairan yang tiba-tiba menyembur dari vagina dan pengeluaran cairan yang berlanjutan. Gejala tambahan yang mungkin penting termasuk warna dan konsistensi cairan adalah adanya bintik-bintik dari vernix atau mekonium, pengurangan ukuran uterus, dan peningkatan keunggulan janin untuk palpasi.7

Gambar 2. Ketuban Pecah

ETIOLOGI Sebab- sebab terjadinya ketuban pecah dini dapat dijabarkan sebagai berikut: 1. Faktor umum a. Infeksi STD (Sex Transmitted Disease) biasanya dikarenakan infeksi Clamydia trachomatis dan Neisseria gonorrheae.12,14-5 b. Faktor sosial: perokok, 1,12,14-5 alkohol, keadaan sosial ekonomi rendah.12
11

2. Faktor keturunan a. Kelainan genetik12 b. Faktor rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum.1,12 3. Faktor obstetrik, antara lain: a. Over distensi uterus: kehamilan kembar, hidramnion.12 b. Faktor obstetrik1,12,14,5: Serviks inkompeten Serviks konisasi / menjadi pendek Terdapat sefalopelvic disproposi: o Kepala janin belum masuk pintu atas panggul o Kelainan letak janin, sehingga ketuban bagian terendah langsung menerima tekanan intrauteri yang dominan. 4. Trauma 5. Golongan darah: akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngan kulit ketuban.7 6. Tidak diketahui penyebabnya.12

Gambar 3. Inkompetensi Leher Rahim

EPIDEMIOLOGI Pada kehamilan aterm insidensinya 8 10%. Sedangkan pada kehamilan preterm insidensinya 1% dari semua kehamilan1 dan bertanggung jawab atas sepertiga dari semua kelahiran prematur. 90% Pasien datang dengan ketuban pecah dini aterm, diikuti persalinan dalam waktu 24 jam setelah pecah ketuban. Ketika ketuban pecah dini terjadi antara minggu
12

ke 28 - 34, 50% pasien akan diikuti persalinan dalam waktu 24 jam dan 80% sampai 90% dari pasien akan diikuti persalinan dalam waktu 1 minggu. Sebelum 26 minggu, sekitar 50% dari pasien diikuti persalinan dalam waktu 1 minggu.15

PATOFISIOLOGI Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, buka karena seluruh selaput ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstrameduler matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.1 Faktor resiko terjadinya ketuban pecah dini antara lain1: Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen. Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pada pertumbuhan struktur abnormal karena antara lain merokok. Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor jaringan protease. Mendekati waktu persalinan, terjadi degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan membran janin. Pada penyakit periondontitis dimana terdapat npeningkatan MMP, cenderung terjadi ketuban pecah dini.1 Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin.1 Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung sebagai berikut15: Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban. Pengaruh ketuban pecah dini terhadap ibu dan janin adalah Ibu Infeksi intrapartal Infeksi puerperalis Janin Prematuritas Infeksi intra uterin
13

Partus lama Perdarahan post partum Morbiditas dan mortalitas maternal MANIFESTASI KLINIS

Prolaps funiculi Asfiksia neonatorum Morbiditas dan motalitas maternal

keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya mengganjal atau menyumbat kebocoran untuk sementara. Demam bercak vagina yang banyak nyeri perut denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi

PENATALAKSANAAN a. Non Medika Mentosa Tirah baring

Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga masa kehamilan dapat

diperpanjang. Jika umur kehamilan < 32-34 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. Tirah baring dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sehingga dapat menghindari terjadinya infeksi.1,12,14,5 Sectio sesarea Sectio cesarea dilakukan pada bayi yang memiliki berat badan kurang dari 2000 gram, gagal dalam induksi partus, dan jika ada indikasi vital sehingga tidak dapat ditunda karena dapat mengancam kehidupan janin atau maternal. Indikasi vital yang dimaksudkan yakni infeksi uteri, solutio plasenta, gawat janin, prolaps tali pusat, dan evaluasi detak jantung janin menunjukan hasil gawat janin.12 b. Medika Mentosa

14

 Kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid dapat menekan morbiditas dan mortalitas perinatal pasca ketuban pecah dini preterm. Kortikosteroid juga menekan risiko terjadinya sindrom distress pernafasan ( 20 35,4% ), hemoragi intraventrikular ( 7,5 15,9% ), enterokolitis nekrotikans ( 0,8 4,6% ). National Institute of Health merekomendasikan pemberian kortikosteroid sebelum masa gestasi 30 23 minggu, dengan asumsi viabilitas fetus dan tidak ada infeksi intra amniotik. Pemberian kortikosteroid setelah masa gestasi 34 minggu masih kontroversial dan tidak direkomendasikan kecuali ada bukti immaturitas paru melalui pemeriksaan amniosentesis.16 Antibiotik Pemberian antibiotik pada pasien ketuban pecah dini dapat menekan infeksi neonatal dan memperpanjang periode latensi. Sejumlah antibiotik yang digunakan meliputi ampisilin 2 gram dengan kombinasi eritromisin 250 mg setiap 6 jam selama 48 jam, diikuti pemberian amoksisilin 250 mg dan eritromisin 333 mg setiap 8 jam untuk lima hari. Pasien yang mendapat kombinasi ini dimungkinkan dapat mempertahankan kandungan selama 3 minggu setelah penghentian pemberian antibiotik setelah 7 hari.16 Agen Tokolitik Pemberian agent tokolitik diharapkan dapat memperpanjang periode latensi namun tidak memperbaiki luaran neonatal. Tidak banyak data yang tersedia mengenai pemakaian agen tokolitik untuk ketuban pecah dini. Pemberian agen tokolitik jangka panjang tidak diperkenankan dan hingga kini masih menunggu hasil penelitian lebih jauh.16 Ada tiga kemungkinan yang dapat dilakukan pada ketuban pecah dini yakni: 1. Konservatif Tatalaksana konservatif antara lain: Tirah baring dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sehingga dapat menghindari terjadinya infeksi. Antibiotik yang dapat digunakan yakni Ampisilin (4 x 500 mg) atau eritromisin bila tidak tahan terhadap ampisilin dan metronodazol (2 x 500 mg) diberikan selama 7 hari.1,12 Pada usia kehamilan 32-37 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Sedian terdiri atas betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari atau deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.1,12
15

 Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa (-): beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu.1,12 Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam. Pemberian tokolitik digunakan untuk mengurangi atau menghambat kontraksi uterus.1,12
Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi.

Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin). Pemberian antibiotik dilakukan untuk mengurangi peranan infeksi sebagai pemicu terjadinya proses persalinan.1,12 2. Tatalaksana aktif Tindakan memberikan kortikosteroid tidak terlalu banyak dapat meningkatkan maturitas janin dan paru. Dalam keadaan terpaksa harus dilakukan terminasi kehamilan untuk menyelamatkan bayi atau maternal.1 3. Tatalaksana agresif Tindakan agresif dilakukan jika ada indikasi vital sehingga tidak dapat ditunda karena dapat mengancam kehidupan janin atau maternal. Indikasi vital yang dimaksudkan yakni infeksi uteri, solutio plasenta, gawat janin, prolaps tali pusat, evaluasi detak jantung janin menunjukan hasil gawat janin, dan berat badan janin sudah cukup untuk beradaptasi diluar kandungan.12 c. Pertimbangan penatalaksanaan berdasarkan masa gestasi Masa gestasi dibawah 24 minggu. Sulit untuk mempertahan kehamilan sampai aterm atau sampai usia kehamilan sekitar 34 minggu. Bahaya infeksi dan keadaan oligohidramnion akan menimbulkan masalah pada bayi.12 Sebagian besar pasien akan mengalami persalinan dalam 1 minggu bila terjadi ketuban pecah dini dengan periode latensi sekitar 6 hari, dan sebagian besar yang lahir biasanya mengalami banyak masalah seperti penyakit paru kronik, gangguan neurologi dan perkembangan, hidrosefalus dan cerebral palsy. Sekitar 50% janin dengan ketuban pecah dini pada minggu ke 19 akan mengalami sindrom Potter, 25% pada mereka yang lahir di minggu ke 22 dan 10% pada mereka yang lahir setelah masa gestasi 26 minggu.16 Masa gestasi 24 31 minggu

16

Persalinan sebelum masa gestasi 32 memicu morbiditas dan mortalitas neonatal berat. Bila tidak dijumpai infeksi intraamniotik maka kehamilan diupayakan dipertahankan hingga 34 minggu. Bila ada infeksi intraamniotik maka pasien akan melahirkan dalam waktu 1 minggu. Pemberian kortikosteroid dan antibiotik serta melakukan penilaian menyeluruh mengenai keadaan janin melalui monitoring fetal dan ultrasonografi harus dilakukan pada keadaan ini. Pemberian kortikosteroid pada masa gestasi 24 -28 minggu tidak banyak bermanfaat.16 Pertolongan persalinan kurang dari 2000 gram dapat dilakukan dengan seksio sesarea.12 Masa gestasi 32 33 minggu Biasanya mengalami masalah dengan maturitas paru-paru, induksi persalinan dan penanganan bayi premature harus segera direncanakan.16 Oleh karena itu, dianjurkan untuk melakukan amniosentesis untuk menetukan maturitas paru. Perhatikan tanda infeksi intrauteri. Umumnya berat badan janin sudah sekitar 200 gram sehingga sudah sangat mungkin tertolong.12 Upaya mempertahankan kehamilan lebih lama setelah maturitas paru akan meningkatkan risiko amnionitis maternal, kompresi umbilical cord, rawat inap yang makin lama dan infeksi neonatal.16 Masa gestasi 34 36 minggu Pada masa ini berat badan janin sudah cukup baik sehingga langsung dapat dilakukan terapi induksi atau seksio sesarea. Biasanya klinisi menghindari upaya memperlama kehamilan. Sebuah studi menunjukan bahwa penatalaksanaan konservatif antara masa gestasi 34 hingga 36 minggu akan meningkatkan risiko korioamnititis. Walaupun kortikosteroid tidak diindikasikan untuk kehamilan lewat 34 minggu, pemberian antibiotik tetap dilakukan sebagai profilaksis infeksi streptococcus group B dan fasilitasi penanganan neonatus perematur harus disiapkan segera. Ketuban pecah dini preterm bukan merupakan kontraindikasi persalinan pervaginam.16

PENCEGAHAN Pencegahan terjadi ketuban pecah dini diutamakan menghindari faktor resiko yakni antara lain: Pemeriksaan kehamilan secara teratur. Kebiasaan hidup sehat, seperti mengkonsumsi makanan yang sehat, minum cukup, olahraga teratur, dan berhenti merokok. Hindari makan - makanan yang bisa

17

meerangsang terjadinya kontraksi rahim, misalnya minuman beralkohol kadar tinggi, makanan yang mengandung zat fermentasi berlebihan.12,17 Kebiasaan membersihkan daerah kemaluan dari depan ke belakang setelah berkemih atau BAB dan rajin mebersihkan daerah perineum (antara vagina dengan anus). Hindari hubungan seksual lebih dari satu partner. Berkonsultasi dengan dokter bila ada bau sekret vagina yang berbeda. Konsumsi 100 mg vitamin C secara teratur saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu dapat menurunkan resiko terjadinya ketuban pecah dini.17 Hindari perjalanan jauh yang melelahkan dan menimbulkan ketegangan fisik maupun mental bagi ibu hamil Hindari trauma atau benturan fisik pada daerah perut Pada ibu hamil kembar, kurangi aktifitas yang berlebihan, karena kehamilan kembar sendiri sudah beresiko ketuban pecah sebelum waktunya akibat pereganagan rahim. Jaga tubuh ibu hamil dari infeksi terutama infeksi pada daerah alat kelamin Hindari stress berlebihan yang akan merangsang hormon tubuh untuk menimbulkan kontraksi pada rahim

KOMPLIKASI Komplikasi yang terjadi akibat ketuban pecah dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal amupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagalnya persalinan normal.1 Persalinan prematur Setelah ketuban pecah, biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.1 Meningkatnya seksio sesarea Infeksi Resiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini prematur, infeksi lebih
18

sering terjadi daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.1 Korioamnionitis Korioamnionitis, atau radang selaput janin merupakan keadaan pada perempuan hamil di mana korion, amnion, dan cairan ketuban terkena infeksi bakteri. Korioamnionitis merupakan komplikasi paling serius bagi ibu dan janin, bahkan dapat berlanjut menjadi sepsis. Korioamnionitis tidak selalu menimbulkan gejala. Bila timbul gejala antara lain demam, nadi cepat, cairan vagina yang berbau busuk, dan uterus pada perabaan lembek.1 Hipoksia dan asfiksia Dengan pecahnya ketuban, terjadi hidroamnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.1 Sindrom deformitas janin Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terlambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasia pulomoner.1

PROGNOSIS Prognosis ketuban pecah dini ditentukan oleh maturitas paru janin, posisi janin, adanya infeksi, penatalaksanaan, dan komplikasi yang mungkin timbul serta usia kehamilan. Prognosa untuk janin tergantung pada : 1)Maturitas janin. Semakin muda usia kehamilan, semakin buruk prognosisnya.12 3)Infeksi intra uterin meningkatkan mortalitas janin. Semakain lama kehamilan berlangsung dengan ketuban yang pecah, maka semakin besar kemungkinan infeksi intra uterin.12

KESIMPULAN Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang sangat erat ikatannya. Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi. Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini pada kehamilan prematur.1

19

Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah yang penting dalam obstetri berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu. Pada kehamilan preterm, insidensinya 1% dari semua kehamilan dan bertanggung jawab atas sepertiga dari semua kelahiran prematur. insidensinya 8 10%. Etiologi ketuban pecah dini antara lain infeksi, faktor sosial seperti merokok, alkohol, dan keadaan sosial ekonomi yang rendah, kelainan genetik, rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum, overdistensi uterus yang dikarenakan kehamilan kembar atau hiramniion, adanya sefalopelvik disproposi, servix inkompeten,trauma, dan sebagian lagi tidak diketahui penyebabnya. Pecahnya selaput ketuban dikarenakan perubahan biokimia yang menyabakan selaput ketuban inferior menjadi rapuh dan juga dapat dikarenakan perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen yang menyebabkan aktivitas kolagen beruban sehingga selaput ketuban pecah. Dalam melakuka penanganan, terdapat tiga pilihan tindakan yang dapat dilakukan pada ketuban pecah dini yakni konservatif, aktif, dan agresif. Pemilihan penangan ini disesuaikan dengan melakukan pertimbangan terhadap usia gestasi, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan. Komplikasi yang dapat terjadi pada ketuban pecah dini antara lain meingkatnya persalinan prematur, seksio cesarea, infeksi pada janin dan maternal, hipoksia dan asfiksia, sindrom deformitas janin, dan korioamnionitis. Prognosis tergantung pada usia gestasi, ada tidaknya infeksi, dan penangan yang tepat. Semakin kecil usia gestasi, maka prognosisnya akan semakin bruk. Demikian juga dengan infeksi bahwa dengan adanya infeksi maka akan memperbruk prognosis.

20

DAFTAR PUSTAKA 1. Soetomo Soewarto. Ketuban pecah dini. Dalam: Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH, editor. Ilmu kebidanan sarwono prawirohardjo. Edisi ke 4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009.h.677-81. 2. Mardi Santoso. Pemeriksaan fisik diagnostik. Jakarta: Bidang Penerbitan Yayasan Diabetes Indonesia; 2004.h.2-3 3. Benson RC, Pernoll ML. Buku saku obstetri dan ginekologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008.h.104-130, 142-3, 223-36, 239. 4. Mcphee SJ, Papadakis MA. Obstetrics and obstetric disorders. Lange Current Medical Diagnosis. United States of America: McGraw-Hill Companies; 2010.p.724-5. 5. Bickley LS. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. Edisi ke 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.h.427-35.
6. Suci HK. Pentingnya Pemeriksaan Kehamilan. Edisi Juli 2010. Diunduh dari

http://www.tanyadokteranda.com/artikel/umum/2010/07/pentingnya-pemeriksaankehamilan. 25 Mei 2012. 7. Hacker NF, George MJ. Esensial obstetri dan ginekologi. Edisi ke 2. Jakarta: Hipokrates; 2001.h.3046. 8. Mokhtar Ristam. Sinopsis obsteri, obstetri fisologi obstetri patologi I. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994.h.2857.

21

9. Burnside JW, McGlynn TJ. Adams diagnosis fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005.h.67-73. 10. Sudiono H, Iskandar I, Edward H, Halim SL, Santoso R. Penuntun patologi klinik hematologi. Pemeriksaan Labolatorium Hematologi Dasar. Jakarta: Biro Publikasi Fakultas Kedokteran Ukrida; 2008.h.55-61, 69-75,88-91. 11. Joyce LeFever Kee. Pedoman pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. Edisi ke 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008.h. 489-90, 671, 753-8. 12. Manuaba IBG, Manuaba AIC, Manuaba IBGF. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.h.456-60. 13. Cuningham FG, MacDonald PC, Gant NF. William obstetrics. 23rd ed. United States of America: McGraw-Hill; 2010.p.523-33. 14. Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE, Wallach EE. Johns hopkins manual of gynecology and obstetrics. 3rd ed. Maryland: Johns Hopkins University School of Medicine; 2007.p.126-9. 15. Ida Bagus Gde Manuaba. Ilmu kebidanan, kandungan, dan keluarga berencana untuk bidan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998.h.229-31. 16. Medina TM, Hill A. Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2006 Feb 15;73(4):659-664. 17. Casanueva E, Carmina R, Maricruz T, Morales RM, Pfeffer F, Vilchi P, Valdilo-Ortega R. Vitamin C suplementation to prevent premature rupture of the chorioamniotic membrane: a randomize trial. USA: Am J Clin Nutr 2005;81:853-63.

22