PENGGUNAAN PASAK PROFILAKTIK PADA GIGI ANTERIOR PASCA PERAWATAN ENDODONTIK (Laporan kasus) Endang Suprastiwi .

drg,SpKG(K)

Pendahuluan Pada umumnya gigi yang memerlukan perawatan saluran akar sudah memiliki restorasi yang besar, karies luas, dan email yang tidak didukung dentin. (Bence, 1997). Pengangkatan jaringan karies, preparasi kavitas, dan juga pembentukan saluran akar merupakan tindakan pengambilan dentin yang dapat melemahkan sisa jaringan gigi. Para peneliti menemukan bahwa restorasi untuk gigi yang sudah dirawat endodontik harus dapat meningkatkan fungsi gigi dalam jangka waktu yang lama,untuk itu perencanaan restorasi harus dilakukan dengan teliti. Pertimbangan untuk mempertahankan gigi sebagai unit fungsional dalam jangka panjang adalah; jaringan gigi yang tersisa , posisi gigi, fungsi gigi, dan estetika. Selain itu kondisi jaringan periodonsium harus masih baik agar dapat menentukan jenis restorasi akhir yang akan dibuat. (Weine , 2004 ). Pada gigi anterior pasca perawatan endodontik apabila masih mempunyai marginal ridge, cingulum, dan insisal edges yang baik, maka cukup menggunakan komposit resin untuk restorasinya. Hal ini disebabkan karena gigi anterior tekanan fungsionalnya kecil. Pada beberapa kasus gigi anterior pasca perawatan endodontik membutuhkan penggunaan pasak karena pertimbangan resistensi sisa jaringan gigi,estetis dan ekonomis. (Guttman, 1997). Pada laporan kasus ini akan dibahas mengenai penggunaan pasak profilaktik pada gigi anterior pasca perawatan endodontik.

Tinjauan Pustaka Gigi pasca perawatan endodontik akan lebih rapuh (brittle) yang disebabkan karena kandungan air yang berkurang, adanya kavitas yang membesar didalam sehingga email tidak mendapat dukungan dentin, dan akibat pengambilan jaringan gigi pada saat dilakukan preparasi kamar pulpa dan saluran akar sehingga tekanan fungsional pada tonjol akan menyebabkan terjadinya fraktur . (Bence, 1997). Atas dasar konsep tersebut maka dibutuhkan restorasi pasca perawatan endodontik yang dapat menambah resistensi gigi terhadap fraktur akibat dari pemakaian. Dengan demikian restorasi pasca endodontik pada gigi anterior kadang-kadang memerlukan penguat pada daerah servikal yang merupakan daerah yang paling kritis fraktur. (Torabinijad, 1997) Pasak ready-made/prefabricated/pasak jadi merupakan pilihan untuk pasak profilaktik, karena tujuan pemasangannya hanya sebagai penambah resistensi sisa jaringan gigi. Penggunaannya sangat selektif dan biasanya digunakan pada keadaan dimana ; anatomi gigi yang mengecil pada daerah servikal, adanya karies pada daerah servikal dan tekanan kunyah yang besar yaitu pada kebiasaan bruxism atau deep-bite.

Created by Sonya S-PPDGS Konservasi Gigi 2004

JENIS PASAK READY-MADE MADE/PREFABRICATED DARI METAL Pasak asak prefabricated atau ready-made dapta terbuat dari metal dan non-metal.Pasak non metal pada umumnya mempunyai retensi mekanik yang baik (9iwin) tapi mempunyai modulus elastisitas yang berbeda dengan dentin sehingga tekanan yang jatuh pada gigi akan terkonsentrasi dan dapat menimbulkan fraktur frak (10 Iwin) Pasak metal terbuat dari platinum-gold-palladium platinum ,(PGp),nickel-chromium chromium (Ni-Cr), (Ni cobalt-chromium (Co-Cr), Cr), dan titanium alloys (9Iwin). Ni-Cr Ni dan Co-Cr Cr lebih kuat tapi kaku dan mudah korosi (8iwin) dan hal ini merupakan penyebabterjadinya penyeba terjadinya fraktur fra . Titanium alloys lebih lentur dan tahan terhadap korosi (11Iwin). Bentuk pasak ready-made ada beberapa jenis yaitu; tapered , paralel, , serrated (tajam) dan threaded (ulir). Pasak threaded merupakan pasak yang retentif diikuti oleh pasak paralel sided serrated post. Keuntungan menggunakan pasak ready-made ready made adalah; mudah ,cepat,murah ,kuat dan retentif akan tetapi penggunaannya sangat selektif, bentuk pasak dan saluran akar tidak sesuai dan mudah terjadi korosi

Type Tapered smooth Parallel serrated Tapered self-threaded Parallel threaded Parallel serrarted tapered end Low Higher

Retention

Installation Stresses Little or none Little or none Very high; wedging stresses Low after counterrotation Little or none

Intermediate-affected by Intermediate high installation stresses Highest Similar to parallel serrated

Functional Stresses Wedging effect Uniformly distributed through the cement layer High stresses; accentuates installation wedging Relatively low; transmitted through individual threads Wedging effect at apex

Created by Sonya S-PPDGS PPDGS Konservasi Gigi 2004

Faktor lain yang mempengaruhi retensi pasak yaitu ;Panjang pasak. Retensi pasak meningkat seiring dengan panjang, untuk mendapatkan retensi yang maksimal maka menyisakan bahan pengisi 4 mm (Guttman) atau 5 mm (Ingle, Wein),panjang minimal sama dengan panjang mahkota klinis atau 2/3 panjang akar.1.3,6,9 ((endang)Diameter pasak. Makin kecil diameter pasak akan lebih mudah pasak lepas, dan sebagai acuan maka diameter pasak tidak melebihi 1/3 diameter gigi pada 1/3 apikal. 1,3,6,9 (endang) .Yang dianjurkan untuk gigi insisive bawah 0,6 mm, insisiveatas, caninus atas dan bawah, akar palatal gigi molar atas 1mm ,untuk gigi yang lain 0,8 mm. Gaya yang diterima oleh gigi juga akan mempengaruhi resisitensi dan retensi pasak (3ndang); gaya vertikal dapat diatasi panjang ,besar dan bentuk pasak.gaya rotasi dapat diatasi denganpreparasi dinding saluran akar yang irregular. Teknik pemasangan pasak Pengangkatan isi saluran akar dengan menggunakan rotari intrumens yaitu peeso reamer, dan getes glidden drill. Bahan pengisi saluran akar dibersihkan secara incremental sampai panjang yang sudah ditentukan. Untuk mengetahui kedalaman dari preparasi pasak dapat menggunakan periodontal probe sebagai acuan.. Dipilih pasak yang besar dan panjangnya sesuai dengan saluran akar yang sudah di reparasi.Untuk meningkatkan retensi, dipilih pasak yng sesuai supaya adaptasi dengan dinding saluran akar baik. Setelah pasak sesuai kemudian dilakukan sementasi

Gambar 6. Penempatan parallel para-post dan composite resin core pada gigi anterior

Created by Sonya S-PPDGS Konservasi Gigi 2004

KASUS Pasien wanita umur 67 tahun ,kelhan ,kel gigi i depan sering terselip makanan, tidak nyaman dan sangat mengganggu, tidak ada riwayat sakit .Pemeriksaan klinis igi 21 karies pulpa, diservikal sirkuler dari labial meluas ke distal dan palatal, perkusi positif, palpasi negatif, sondasi sakit , mobilitas 1.Pemeriksaan radiologis terlihat radiolusensi pada sentral, distal gigi sampai ke servikal gigi, gigi pelebaran membran periodontal, riodontal, alveolar ridge gigi 21 hilang kira kira 1-2 1 mm. Diagnosis nekrosis pulpa disertai periodontitis. Perawatanperawatan saluran akar non vital dengan restorasi resin komposit dengan pasak. Perawatan preparasi kamar pulpa, eksterpasi saluran akar preparasi akses menggunakan gates glidden bur, tambal sementara menggunakan CHKM.

Gambar 1. Ro-foto Ro pada saat kunjungan ke-1

Kunjungan ke-2, 2, 25 Mei 2005 preparasi saluran akar dengan panjang kerja 20, tehnik step back dengan kombinasi crown down, dengan master cone no. 40, tambal sementara menggunakan CHKM. Kunjungan ke-3, 3, 30 Mei 2005 pengisian saluran akar dan fo-ro ro

Created by Sonya S-PPDGS PPDGS Konservasi Gigi 2004

Gambar 2. Ro-foto pengisian PSA pada kunjungan ke-3

Kunjungan ke-4, 6 Juni 2005 kontrol perawatan saluran akar, preparasi pasak menggunakan peazo reamer dan percobaan pasak.

Gambar 3. Gambaran dari fasial pada saat pertama kunjungan ke-4

Gambar 4. Gambaran dari palatal pada

saat pertama kunjungan ke-4

Gambar 4. Ro-foto percobaan pasak

Kunjungan ke-5, 8 Juni 2005 percobaan pasak kembali dengan pasak yang sama pada kunjungan 4, insersi pasak dan sementasi menggunakan Fuji I.

Created by Sonya S-PPDGS Konservasi Gigi 2004

Gambar 5. Sementasi pasak dengan Fuji I (GIC tipe I) pada kunjungan ke-5 ke

Kunjungan ke-6, 6, 13 Juni 2005 injeksi infiltrasi, , kauter mukosa ginggiva diikuti penggunaan benang adrenalin sebagai tissue management dan restorasi komposite dengan ceram-x ceram .

Gambar 6. Kauterisasi diikuti dii pemakaian benang adrenalin untuk mengatasi cairan sulkus pada kunjungan ke-6

Created by Sonya S-PPDGS PPDGS Konservasi Gigi 2004

Gambar 7. Kauterissi diikuti penggunaan benang benang adrenalin dari arah palatal pada kunjungan ke-6 ke

Gambar 8. Gambaran ronsen setelah restorasi akhir

9.1.

Gambar Gambaran setelah restorasi

akhir

Created by Sonya S-PPDGS PPDGS Konservasi Gigi 2004

Gambar 9.2. Gambaran setelah restorasi akhir (tampak dekat)

Kunjungan ke-7, 7, 20 Juni 2005

kontrol dan polesh komposite.

Gambar 10. Restorasi setelah satu minggu (saat ( kontrol) kunjungan ke-7 ke

Gambar 11. Restorasi Re setelah prosedur polesh

Created by Sonya S-PPDGS PPDGS Konservasi Gigi 2004

Pembahasan Untuk memberi kekuatan pada gigi yang sudah dilakukan perawatan saluran akaragar tidak terjadi fraktur diperlukan beberapa stabilisasi. Stabilisasi ini melekatkan restorasi dengan sisa jaringan gigi. Hal ini didapat dengan menggunakan pasak intrakanal sebagai struktur penunjang agar didapat stabilisasi mahkota-akar. Namun banyak faktor yang harus dipertimbangkan dalam menetapkan perawatan pasak intrakanal tersebut.

Gigi Paska Endo Pertimbangan Kondisi Lokal Pasien

1. 2. 3. 4. 5. 6. Gigi yang tersisa Posisi gigi Paska endo baik/tidak Jaringan periodonsium Tekanan fungsional Estetika

Kondisi Umum Pasien

1. Sehat 2. Sosial ekonomi 3. Keinginan pasien

Operator Restorasi Intra Kanal Jenis pasak yang digunakan (pre-fabricated, tuang) Pre-fabricated 1. Jenis pasak fabricated (parallel, serated, threaded) 2. Diameter pasak 3. Panjang pasak 4. Struktur anatomi gigi & keterbatasannya 5. Seleksi akar Restorasi Direct Restorasi Indirect Tuang

Gambar 12. Skema pertimbangan restorasi intra radikuler pada gigi post endo

Created by Sonya S-PPDGS Konservasi Gigi 2004

Pada laporan kasus diatas penggunaan pasak paralel threaded merupakan indikasi atas dasar pertimbangan sebagai berikut :

Gigi Paska Endo Pertimbangan Kondisi Lokal Pasien

1. Gigi yang tersisa bagian insisal edge , proximal & labial masih baik. 2. Posisi gigi mesiolabio version dengan tekanan yang ringan 3. Paska endo baik, tidak ada keluhan 4. Jaringan periodonsium meskipun pada pemeriksaan radiologis tidak jelas, namun pemriksaan klinis masih baik 5. Tekanan fungsional kecil 6. Estetika mutlak didapat karena posisi gigi anterior

Kondisi Umum Pasien

1. Sehat, usia 64 tahun 2. Sosial ekonomi rendah 3. Keinginan pasien tidak ingin dilakukan pencabutan

Operator Restorasi Intra Kanal Prefabricated parallel threaded

1. sifat fiksasi pasif, retentif, kuat, tekanan terhadap stress kecil. 2. Diameter pasak 1 mm 3. Panjang pasak meninggalkan 4 mm gutta percha 4. Struktur anatomi gigi & keterbatasannya 5. Seleksi akar gigi anterior

Restorasi Direct Komposite

Gambar 13. Skema pertimbangan restorasi komposite dengan pasak parallel

Banyak kekurangan - kekurangan yang harus diperhatikan dalam perawatan pada kasus diatas, diantaranya : 1. Pasak pemotongan pasak terlalu pendek sehingga dapat menyebabkan fraktur mahkota didaerah ujung pasak pada mahkota. 2. Pasak pada saat percobaan pasak dengan pemeriksaan radiografis, pasak tidak dipotong dahulu. 3. Restorasi restorasi berwarna berbeda dengan gigi tetangganya dan bentuk yang tidak proporsional setelah restorasi komposite. selama prosedur perawatan gigi tidak dilakukan restorasi pada 4. Restorasi bagian fasial.
Created by Sonya S-PPDGS Konservasi Gigi 2004 10

5. Perlu pertimbangan melakukan perawatan sebelum perawatan saluran akar dengan melakukan pembersihan karang gigi mengingat keadaan dalam mulut pasien yang kurang baik. Rangkuman Sebelum perawatan saluran akar klinisi harus mempertimbangkan kondisi pasien dengan restorasi akhir yang akan dilaksanakan. Atas dasar tersebut biaya merupakan faktor yang mempengaruhi restorasi akhir selain faktor-faktor yang terdapat didalam gigi seperti sisa jaringan gigi (resistensi jaringan) dan retensi jaringan. Hal ini baik dipertimbangkan agar restorasi akhir berhasil, sesuai dengan keinginan pasien. Gigi anterior harus dapat menahan gaya lateral dari pergerakan ekskursif mandibula. Oleh sebab itu penggunaan pasak pada gigi yang sudah dilakukan perawatan saluran akar dipertimbangkan untuk mencegah terjadinya fraktur akar. Banyak jenis pasak jadi yang dipasarkan pada saat ini yaitu dari beralur sejajar, tappered sampai lentur, masingmasing menyatakan kelebihannya. Oleh sebab itu operator harus mengerti akan kondisi gigi dan apakah penggunaan tipe pasak yang dilakukan sesuai dengan perawatan. Bila menggunakan pasak jadi sangat penting untuk memilih jenis fiksasi pasif yang tidak memberikan efek meregang. Hal ini disebabkan akan lebih mudahnya diangkatnya bila perawatan ulang diperlukan dibandingkan dengan pasak berulir yang disekrupkan.

Created by Sonya S-PPDGS Konservasi Gigi 2004

11

Daftar Pustaka
1. Wagnild GW, Mueller KL. Restoration of the endodontically treated tooth, Pathway of the Pulp, 8th ed. Mosby, St. Louis. 2002 : 765-795 2. Guttman JL, Dumsha TC, Lovdahl PE, Hovland EJ. Problem Solving in Endodontics. 3th ed. Mosby, Missouri. 1997 : 325-346 3. Ingle JI. Endodontics . 5th ed. BC Decker, Hamilton. 2002 : 913-950 4. Ford PT, Orstavik D. Essential Endodontology : Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. Blackwell science. 1998 : 331-366 5. Walton RE, Torabinejad M. Principles and Practice of Endodontics, 3th ed. W.B Saunders Co, Philadelphia. 2002 : 268-281 6. Trabert KC, Cooney JP. The Endodontically Treated Tooth ; Restorative Concepts and Techniques. The Dental Clinics of North America, vol.28, No.4, October 1984 : 923-951 7. Weine FS. Endodontics Therapy. 6th ed. Mosby, St.Louis. 2004 : 546-584 8. Mount GJ. Preservation and Restoration of Tooth Structure. Mosby, St. Louis. 1998. 217-252 9. Bence R. Restorasi sesudah perawatan endodontik dalam Endodontik klinik, UIP. 1990.257-276

Created by Sonya S-PPDGS Konservasi Gigi 2004

12