P. 1
depresija-distimija

depresija-distimija

|Views: 26|Likes:
depresija-distimija
depresija-distimija

More info:

Categories:Types, Research
Published by: Anksioznost Depresija on Apr 22, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/12/2013

pdf

text

original

Sections

  • Poremećaji raspoloženja
  • Depresivni poremećaj
  • Epidemiologija unipolarnih depresija
  • Etiologija
  • Klasifkacija
  • Klinička slika depresije
  • Faktori koji povećavaju rizik od suicida
  • Komorbiditet
  • Diferencijalna dijagnoza
  • Dijagnoza
  • Liječenje depresije
  • Farmakoterapija
  • Psihoterapija
  • Distimija (hronična depresija)
  • Epidemiologija
  • Klinička slika
  • Tretman distimije2
  • Tok i prognoza
  • Prilozi Velika depresivna epizoda – prema DSM IV
  • Distimija - prema DSM IV
  • Klasifkacija preporuka
  • Literatura

DUŠEVNI POREMEĆAJI I POREMEĆAJI PONAŠANJA

• Anksiozni poremećaji • Bipolarni afektivni poremećaj • Depresija i distimija

Duševni poremećaji i poremećaji ponašanja

DEPRESIJA I DISTIMIJA

.. Epidemiologija.................................................................................... 12 13 15 24 18 16 14 13 9 8 7 7 Farmakoterapija...................................................................... Klasifikacija preporuka..................................................................................................................................... Diferencijalna dijagnoza...................................................... Tretman distimije.................................................................................... Distimija ............................. Etiologija......................................... Distimija (hronična depresija)................... 5 7 5 Dijagnoza................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Etiologija.... Velika depresivna epizoda – prema DSM IV........................................................................................................................................................................................................................................... Psihoterapija............................................................................................................ Prilozi............................ .............................................................................................. Diferencijalna dijagnoza........................................................................................ Epidemiologija unipolarnih depresija..................................................................................... Definicija.................................. 29 30 31 44 DEPRESIJA I DISTIMIJA 3 .................................................................................. Faktori koji povećavaju rizik od suicida........................................................................................................................................................................prema DSM IV ..................... 27 Klinička slika...................................... Literatura...................Sadržaj Poremećaji raspoloženja............ ........................................................................................................... Depresivni poremećaj ........................................................ 28 28 29 30 39 27 27 27 Tok i prognoza................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................ Liječenje depresije......................................... ....................................................................... ............................................. Klasifikacija ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Definicija....................................................................... Depresija i distimija................................................................................ Komorbiditet.............................................................................................................................................................................................. Klinička slika depresije............

4 KLINIČKI VODIČ .

a prate ih i promjene u nekim drugim psihičkim i tjelesnim funkcijama. opažanje. koje iskazuje različite oscilacije i normalno ga osoba može kontrolisati. Zdrava osoba doživljava različite varijetete raspoloženja.ako je poremećaj teži). Povišeno raspoloženje karakteriše ekspanzivnost. DEPRESIJA I DISTIMIJA 5 . moći i sposobnosti. Može se reći da je afekt u odnosu na raspoloženje ono što je trenutno vrijeme u odnosu na klimu. Poremećaji raspoloženja Poremećaji raspoloženja podrazumijevaju duševne poremećaje u kojima se osnovne psihopatološke promjene odvijaju na nivou raspoloženja. Raspoloženje može biti normalno (eutimično) ili se može mijenjati u smislu povišenog raspoloženja (hipomanično . ponašanje i socijalno funkcionisanje osobe. tjelesno stanje. samoprecjenjivanje praćeno osjećajem povišene snage. Važno je napomenuti da se. i/ili sniženog raspoloženja i tada govorimo o depresiji. kada se radi o psihijatrijskim poremećajima. Raspoloženje predstavlja trajni emocionalni ton koji se javlja na normalnom kontinuumu od tužnog do sretnog. prožimajući doživljaj osjećanja). Afekt predstavlja spoljašnju.1 Dysthymia Depresivna epizoda Rekurentni depresivni poremećaj Distimija Ovaj klinički vodič namijenjen je zdravstvenim radnicima primarne zdrav­ stvene zaštite. kao i smanjena potreba za snom.Poremećaji raspoloženja (F30 – F39) Depresija i distimija F32 Epizode depressivum F33 Depressio reccurens F34. energije. kratkotrajnu manifestaciju osjećanja. prvenstveno ljekarima i sestrama porodične medicine. odnosno pod raspoloženjem se podrazumijeva unutrašnje emocionalno stanje osobe (dugotrajni. Raspoloženje je dugotrajno i dosta predvidljivo emocionalno stanje. ali ima svijest o njegovoj kontroli. unutrašnji. mnoštvo planova i ideja. već su to stanja značajne promjene raspoloženja pod čijim uticajem se mijenja sveukupno razmišljanje. grandioznost. odnosno pod afektom se podrazumijeva spoljnja ekspresija emocionalnog sadržaja.ako je poremećaj blaži i manično . ne radi o stanjima malo većeg veselja ili neraspoloženja.

Ovi poremećaji gotovo uvijek rezultiraju oštećenjem interpersonalnih odnosa i socijalnih kontakata. Poremećaji raspoloženja (ranije nazivani afektivni poremećaji) obilježeni su patološkim osjećanjima depresije ili euforije. apetita i težine. mišljenje. Drugi znaci i simptomi kod pacijenata koji boluju od poremećaja raspoloženja. • ali i kada se javljaju samo manične epizode. između ostalog. interesa i volje. apetit.Depresivno raspoloženje karakteriše potištenost. Razlika izmedu unipolarnih i bipolarnih poremećaja jednostavna je samo na prvi pogled. a u težim slučajevima praćeni su psihotičnim simptomima. promjena sna. pamćenje) i govora. Ukoliko se depresivne epizode ponavljaju. govorimo o rekurentnom depresivnom poremećaju (F 33) 6 KLINIČKI VODIČ . Karakteriše ih gubitak osjećaja za kontrolu raspoloženja i subjektivni doživljaj velike patnje. misli o smrti ili suicidu. “Unipolarna manija“ spada u bipolarne poremećaje. seksualna aktivnost i drugi biološki ritmovi). Poremećaji raspoloženja prema toku se dijele na: • Bipolarne i • Depresivne (unipolarne) poremećaje. kao i bipolarni poremećaj. podrazumijevaju: • Promjenu u stepenu aktivnosti. vidan pad energije. Dijagnoza bipolarnog poremećaja postavlja se kada se: • pored depresivnih epizoda (naizmjenično) javljaju i manične. • Promjenu njihovih kognitivnih kapaciteta (pažnja. hipomanične ili mješovite epizode. • Poremećaj vegetativnih funkcija (san. jer po svemu slijedi tok bipolarnih poremećaja i reaguje na istu osnovnu terapiju (stabilizatori raspoloženja). poteškoće koncentracije. osjećanje krivice ili bezvrijednosti. Unipolarni depresivni poremećaj predstavlja poremećaj kod kojeg se bolest ispoljava samo depresivnim epizodama. te radnog i profesionalnog funkcionisanja.

kvantitativno i kvalitativno različito od normalne tuge. koji se ispoljavaju različitim intenzitetom. klonulost. Sve ovo postavlja pred ljekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti važan zadatak da znaju da prepoznaju depresivne poremećaje. motivaciono. Epidemiologija unipolarnih depresija Depresija se može se javiti u svakom životnom dobu. Visoka stopa morbiditeta i mortaliteta i čest komorbiditet samo su neke od karakteristika depresivnih poremećaja.Depresivni poremećaj F 32 Disordo depressivum Depresivni poremećaj Definicija Depresija se ubraja ne samo u najranije opisane bolesti u istoriji medicine. Fenomenološko jedro depresije sačinjavaju: • Patološko neraspoloženje. već i za porodične ljekare. • Poremećaj voljno-nagonskih dinamizama. 2002. depresija je bila četvrti zdravstveni problem. tupost. nego i u najčešće psihičke poremećaje. Smatra se da preko 120 miliona ljudi u svijetu boluje od depresije. Može se javiti kao simptom ili sindrom u okviru različitih psihijatrijskih poremećaja. ili kao samostalan entitet. Na osnovu rezultata istraživanja “Globalno opterećenje bolestima” 1996. Na ravni sindroma depresija obuhvata razne kombinacije psihičkih. a druge pravovremeno upute na specijalističko liječenje. • Depresivni misaoni sadržaji. utučenost. • Vegetativne smetnje. bezvoljnost) predstavlja psihijatrijski poremećaj patološki sniženog raspoloženja. godine postati drugi svjetski zdravstveni problem. deprimere-potištenost. psihomotornih i somatskih simptoma. Depresija (lat. od čega je dvostruko više žena1. a smatra se da u prosjeku svaka peta žena i svaki deseti muškarac tokom života iskuse barem jednu 1 SZO. a očekuje se da će do 2020. g DEPRESIJA I DISTIMIJA 7 . od blagih do psihotičnih oblika. godine. Depresija je bolest našeg vremena i predstavlja veliki izazov. Doživotni rizik oboljevanja od depresije iznosi 20-30%. Na ravni simptoma depresija je patološko raspoloženje. da neke od njih liječe. ne samo za profesionalce u oblasti mentalnog zdravlja.

odnosno promjene u nastanku i razgradnji pojedinih neurotransmitera. • Savremeni pogledi govore o depresiji kao o neurodegenerativnom poremećaju.ozbiljnu depresivnu epizodu. Opisuje se i poremećaj u neurofiziološkom sistemu pobuđivanja (arousalARAS). koja je hiperaktivna. snižene razine hormona rasta (GH). kao i sniženja imunih faktora. 2. odnosu disbalansu receptorskih sistema. takođe. te promjenama u broju i osjetljivosti njihovih receptora. Određeni podaci govore o dopaminergičkoj disfunkciji (uloga u “swich” procesima inverzije raspoloženja u smislu smanjenja dopaminergičke aktivnosti u depresiji i povećanja u maniji). • Drugi neurohemijski uzroci . • Neuroendokrini uzroci manifestuju se u smislu poremećeja limbičkohipotalamičko-hipofizno-adrenalne osovine (HHA). U depresiji. dolazi do smanjenog otpuštanja TSH. gubitak je u svjesnom i lokalizovan je u spoljnjem svijetu. nedostatka vitamina B12 i folata i dr. 1. sistema “second messenger”. Psihosocijalne teorije • Psihodinamske (psihoanalitičke) teorije: Simboličan ili stvaran gubitak visokovrednovane osobe ili predmeta doživljava se kao odbacivanje.premećaji regulacije neuropeptida. LH i testosterona. koji KLINIČKI VODIČ 8 . jer sa svakom novom depresivnom epizodom dolazi do propadanja neurona u sklopu relativno sporog neurodegenerativnog prosesa . Noradrenalin i serotonin su dva najodgovornija neurotransmitera u patofiziologiji poremećaja raspoloženja. hiperaktivnosti holinergičkih struktura u mozgu. Životna prevalenca unipolarne depresije se kreće od 0. Poremećaji sna prisutni su kod oko 65% pacijenata sa poremećajem raspoloženja. FSH. odnosno budnosti i spavanja. Usljed ambivalentnih osjećanja javlja se osjećaj krivice i bezvrijednosti.Teorija neurogeneze i neuroplasticiteta. Biološke teorije • Biološki amini: Sva istraživanja jasno ukazuju na poremećaj regulacije u složenom odnosu biogenih amina u CNS-u. U žalosti. što dovodi do povećane sekrecije kortizola.9 do 19%. hiper i hiposenzitivnosti monoaminskih receptora. Etiologija Nepoznavanje prave etiologije nadoknađuju brojne teorije koje se mogu svrstati u dve osnovne grupe: biološke i psihosocijalne.

pretpostavljajući da niz stresnih stuacija predisponira osobu za razvoj depresije. Dominiraju osjećanja bezvrijednosti. bespomoćnosti i beznadežnosti.Klasifikacija postaje prazan i siromašan. Najznačajnije aktuelne klasifikacije koje se koriste za sistemsko prikazivanje različitih psihičkih poremećaja su “Međunarodna klasifikacija bolesti. kao i postojanje ili nepostojanje nekih drugih simptoma. deseta revizija” (MKB-10) i američka klasifikacija “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. pokazali su da u određenim sistemima uslovljavanja može doći do takozvanog fenomena naučene bespomoćnosti koji je veoma sličan fenomenu depresije. godine i u sebi je objedinila sve dosadašnje spoznaje dobijene brojnim istraživanjima na području psihijatrije. • Bihejvioralne studije kao i eksperimenti na životinjama. koji navode popis osnovnih karakteristika. a postavljanje pojedinih dijagnoza temelji se na utvrđivanju pojedinih kriterija (znakova i simptoma). negativnom samoprocjenom i pesimizmom. Ove klasifikacije su veoma slične. koje moraju biti prisutne u pojedinom slučaju da bi se mogla postaviti dijagnoza. samopoštovanje je ekstremno zavisno od odobravanja i podrške drugih. • Socijalne teorije naglašavaju ulogu stresa. Publikovala ju je SZO 1992. čija pojava isključuje postavljanje određene dijagnoze. Određeni životni događaji mogu uticati na razvoj ovih oboljenja. pri čemu su poremećaji raspoloženja grupisani od F30-F39. U depresiji. MKB-10 (ICD-10) predstavlja službenu klasifikaciju koju koristimo u našoj zemlji. a prazan ego zaslužuje kaznu od superega i javlja se gubitak samopoštovanja. npr. Kod depresija u kojima osnovu čine simbiotski odnosi. DSM-IV je razvijena od strane Američkog psihijatrijskog udruženja (APA). gubitak je u nesvjesnom. Fourth Edition“ (DSM-IV). Postoje svakako i premorbidne crte ličnosti koje mogu predstavljati dobru podlogu za razvoj ovog poremećaja. gubitak roditelja prije starosti od jedanaest godina. u upotrebi je od 1994. godine i u upotrebi je u većini evropskih zemalja. tako da se osoba osjeća nesposobnom da kontroliše događaje. Psihijatrijske dijagnoze se nalaze u poglavlju V. DEPRESIJA I DISTIMIJA 9 . koje je označeno slovom F i sačinjene su od 99 dijagnostičkih kategorija. Oslobođena je bilo kakvih teorijskih nagađanja o etiologiji psihičkih poremećaja. zatim dužinu trajanja simptoma. a suviše zavisan stav prisutan je cijelog života. • Kognitivne teorije povezuju nastanak depresije sa distorzijom životnih iskustava.

prisustvo/odsustvo somatskih simptoma i postojanje psihotičnih karakteristika.Unipolarne depresije. MKB-10 predviđa i tipizaciju depresivnih epizoda (bilo da se javljaju pojedinačno ili se radi o rekurentnom depresivnom poremećaju) u odnosu na intenzitet. Osoba uz manje poteškoće može raditi svoje redovne poslove. na osnovu sljedećih obilježja: A B Trajanje Najmanje dvije nedjelje. Depresivne epizode mogu se klasifikovati prema težini kliničke slike: Klinička slika: BLAGA DEPRESIVNA EPIZODA F-32. Blaži poremećaj socijalnog funkcionisanja. Sumoran i pesimističan pogled u budućnost. Doživljaj smanjene energije. Snižen apetit. zajedno sa ciklotimijom. svrstane su u sljedeće kategorije: Depresivna epizoda Rekurentni depresivni poremećaj Distimija Barem dvije depresivne epizode koje dijeli slobodni interval od najmanje 2 mjeseca.0 Moraju biti prisutna: 2 tipična i najmanje 2 druga česta simptoma. C Drugi simptomi Oštećena koncentracija i pažnja. Poremećaj ciklusa spavanje/budnost. Tipični simptomi Depresivno raspoloženje. Ideje o samopovređivanju ili suicidu. Osjećanje krivice i bezvrijednosti. 10 KLINIČKI VODIČ . prema MKB-10. Smanjeno samopouzdanje i samopoštovanje. Uključena. u kategoriju perzistentnih poremećaja raspoloženja. Gubitak interesa i zadovoljstva.

Osoba ima značajnih poteškoća u obavljanju uobičajenih poslova i redukuje svoje kontakte i aktivnosti. Prisutne sumanute ideje. Za postavljanje dijagnoze depresije sa somatskim simptomima potrebno je prisustvo blage ili umjereno teške depresivne epizode i 4 od 8 navedenih obilježja. DEPRESIJA I DISTIMIJA 11 . • Nedostatak reakcije na događaje/aktivnosti koje normalno izazivaju emocionalni odgovor. • Rano jutarnje buđenje.2 TEŠKA DEPRESIVNA EPIZODA SA PSIHOTIČKIM SIMPTOMIMA F-32.1 TEŠKA DEPRESIVNA EPIZODA F-32. Ima umjeren poremećaj socijalnog funkcionisanja. Osoba je uglavnom radno nesposobna. Osoba je radno nesposobna.3 REKURENTNI DEPRESIVNI POREMEĆAJ F-33 2 tipična i najmanje 3 druga česta simptoma. Depresija bitno utiče na aktivnosti svakodnevnog života. • Gubitak libida. Ima 3 tipična i najmanje 4 druga česta simptoma. • Jutarnje pogoršanje depresije. Kada se radi o depresivnim epizodama blagog i umjerenog intenziteta sistem MKB-10 daje mogućnost da se notira prisustvo ili odsustvo somatskih simptoma (melanholije): • Anhedonija. halucinacije ili stupor.UMJERENA DEPRESIVNA EPIZODA F-32. • Gubitak težine. od kojih su neki jako teški. • Psihomotorna retardacija/agitacija. Barem dvije depresivne epizode koje dijeli slobodni interval od najmanje 2 mjeseca. • Značajan gubitak apetita.

U većini slučajeva bolesnici su psihomotorno usporeni (oskudni pokreti i mimika lica.). prisutan je sumoran i pesimističan pogled na budućnost. pa se to tada opisuje kao psihotična depresija. genitourinarne tegobe. Drugi česti vegetativni simptomi depresije uključuju smanjenje interesa za seksualne aktivnosti. proganjanja i ugroženosti. patnje. gastrointestinalne. ortopedske probleme i dr. bezvrijednosti. grešnosti. bezvrijednosti i suicidalne ideacije. a prisutno je povlačenje iz socijalnih relacija i uopšteno smanjen nivo aktivnosti. bihejvioralnim i kognitivnim simptomima. emocionalnim. pa tada govorimo o “maskiranim ili skrivenim depresijama“. Tipični simptomi depresije su depresivno raspoloženje. najčešće su to poteškoće sa uspavljivanjem ili rana jutarnja buđenja. što je naročito prisutno kod starijih osoba. Halucinacije su relativno rijetke. Misaoni tok najčešće je usporen. kršenje prstiju. ili pak pacijent može poricati subjektivne promjene raspoloženja i umjesto toga se žaliti na bol ili druge somatske tegobe (naročito srčane. a raspoloženje je obično gore uveče. ponekad i čupanje kose). sa posljedičnim gubitkom tjelesne težine. gubitak interesovanja i zadovoljstva u svakodnevnim i ranije prijatnim aktivnostima. siromaštva. ideje gubitka. Sumanutosti i halucinacije koje odgovaraju depresivnom raspoloženju nazivaju se kongruentne i uključuju osjećaj krivice. Često su prisutni izljevi plača ili nesposobnost osobe da plače i doživljava emocije. iako ponekad mogu biti i agitirani (nemirno premještanje na stolici.Klinička slika depresije Klinička slika depresije karakteriše se fizičkim. a da se depresija prethodno ne prepozna i ne tretira. smanjenje energije (povećanje zamora) i smanjeno samopoštovanje. Skoro 80% pacijenata navodi probleme sa spavanjem. zanemarivanje lične higijene). Voljne aktivnosti su redukovane u smislu bezvoljnosti. Kod depresivnih bolesnika ponekad se javljaju sumanutosti i halucinacije. a ne ujutro (dobro reguju na ihibitore MAO). Dijagnozu psihotične depresije mnogi 12 KLINIČKI VODIČ . uključuju ideje odnosa prisluškivanja. Raspoloženje može biti razdražljivo ili anksiozno. oskudna verbalizacija. Ponekad je prisutna atipična depresija koju karakteriše povećan apetit i hipersomnija. teške tjelesne bolesti. Osim problema sa spavanjem. Usljed depresivne inhibicije kognitivnih funkcija dolazi do poremećaja pažnje i koncentracije i otežanog pamćenja (depresivna pseudodemencija). Ukoliko su sumanutosti neskladne raspoloženju (nekongruentne). samooptuživanja. nesposobnosti. krivice. klonula glava i pogled usmjeren u pod. bol u leđima. što ponekad može rezultirati upućivanjem osobe na bračnu terapiju. kod mnogih pacijenata javlja se i smanjenje apetita.

Oko 75% depresivnih pacijenata pomišlja na suicid. • Pozitivna porodična istorija suicida. • Kombinacija depresije i zloupotrebe alkohola. kako je klasifikuje i obrađuje DSM-IV klasifikacija i koji može biti pogodan za rad ljekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Zavisno od dobi. nego kod onih bez njih. DEPRESIJA I DISTIMIJA 13 . antisocijalno ponašanje. a za adolescenciju zloupotreba psihoaktivnih supstanci. mada ne treba zanemariti da i manupulativni pokušaji mogu završiti fatalno). Kod depresivnih pacijenata velika opasnost prijeti od suicida. kao na moguće rješenje svog problema.kliničari koriste u slučajevima izuzetno regresivnih depresivnih pacijenata. nemir. Dodatni opis kliničke slika depresije. • Postojanje razrađenog plana i govorenje o takvim namjerama. slaba higijena. Faktori koji povećavaju rizik od suicida • Raniji pokušaji suicida (naročito ukoliko je način violentniji i razrađeniji. čak i ako nisu prisutne deluzije i halucinatorni fenomeni. problemi u školi. anksiozni poremećaj i fobije. promiskuitetno ponašanje. • Depresija i dijabetes 9-27%. Komorbiditet depresije i somatskih bolesti Depresivni poremećaji učestaliji su kod pacijenata sa somatskim oboljenjima. tako da su za pretpubertetski period karakteristične somatske pritužbe. povećana osjetljivost na odbacivanje. povećan mortalitet. kod onih koji su posve zanemarili ličnu higijenu i/ili su mutistični. depresija se može različito ispoljavati. Depresija povećava rizik od koronarne bolesti i mortalitet nakon infarkta miokarda. • Prisutnost beznađa i jake agitiranosti. a 10-15% izvršava taj čin. • Depresija nakon CVI 22-50%. Više od 1/3 hospitalizovanih pacijenata izvještava o blagim do umjerenim simptomima depresivnosti. dat je u Prilogu. agitacija. • Infarkt miokarda 15-19-35%. tj. Komorbiditet Često se depresiji mogu pridružiti i druge vrste poremećaja u formi komorbiditeta. izostajanje iz škole.

14 KLINIČKI VODIČ . • Žalovanje. • Zloupotreba alkohola. • Depresija i onkološke bolesti • Parkinsonova bolest • Reumatoidni artritis 18-39%.. • Deficit vitamina (perniciozna anemija. bronha. hipohondrijom. Diferencijalna dijagnoza • Organski poremećaj CNS. • Neželjeni efekti drugih medikamentoznih terapija. Pacijenti sa somatskim oboljenjima i depresijom imaju slabiji nivo funkcionisanja i višu stopu mortaliteta i morbiditeta u odnosu na pacijente bez komorbidne depresije. Depresija predstavlja i rizik za pojavu psihosomatskih bolesti (hipertenzija. • Endokrine bolesti (npr. • Sindrom hroničnog umora. • Poremećaj prilagođavanja sa depresivnim karakteristikama. anoreksijom. 10-37%. • Apstinencijalna kriza poslije zloupotrebe supstanci (alkohol. • Zloupotreba drugih psihoaktvinih supstanci.rak dojke. • Shizoafektivni poremećaj. • Diabetes mellitus.). • Poremećajem ličnosti. pluća. Depresija je najčešće udružena sa: • Simptomima anksioznosti 90%. dijabetes. neki oblici tumora . • Poremećaj funkcije bubrega. • Shizofrenija (teška depresivna epizoda sa psihotičnim obilježjima). hipotireoidizam).Komorbiditet depresije i psihijatrijskih poremećaja Prisutan je u 74% slučajeva. • Apstinencijalni sindrom kod prekida terapije drugim lijekovima. bulimijom. • Anksioznim poremećajima 58% • Alkoholizmom i zloupotrebom PAS 39%. • Predoziranje lijekovima. pelagra). • Poremećaj funkcije jetre. iritabilni kolon. • Poremećaj ličnosti. 13%. kokain.. marihuana).

Tokom postavljanja dijagnoze posebno treba voditi računa o prisustvu drugih psihijatrijskih ili tjelesnih poremećaja. a sa druge. Sreening upitnik treba uključiti bar dva pitanja koja testiraju raspoloženje i interesovanje. elektrokardiografija može biti korisna. uree. međutim. toksikološki skrining. Dugoročne koristi još uvijek nisu procijenjene. analiza određenih laboratorijskih parametara može isključiti oboljenja koja potencijalno uzrokuju simptome depresije. hormona štitne žlezde. tretman i ishod tretmana depresije. Clinical Global Assesment Scale). Za pacijente starije od 40 godina. SIGECAPS. kliničke slike. pacijenata onesposobljenih prisustvom hroničnih oboljenja ili pacijenata sa drugim mentalnim oboljenjima). Preporučuju se: analiza kompletne krvne slike. Zungova skala samoprocjene. Postoji osnovni dokaz da rutinska administracija screening upitnika ima minimalan uticaj na otkrivanje. Nivo preporuke Tim porodične medicine treba sprovoditi screening depresije kod pacijenata sa visokim rizikom (pacijenata sa prethodnom anamnezom depresije. Primjena skraćene verzije Hamiltonove skale (HAD-7) predstavlja brz i efikasan screening depresije C C B C DEPRESIJA I DISTIMIJA 15 . Burns Depression Checklist. Nivo preporuke C Preporuke Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka dobijenih od pacijenta. Ovi poremećaji mogu sa jedne strane uticati na ispoljavanja i tok depresivnog poremećaja. kao i informacija dobijenih od bliskih osoba. glikemije. Screening depresije kod pacijenata sa visokim rizikom za nastanak depresije predstavlja dobru kliničku praksu.Dijagnoza Laboratorijske pretrage nisu značajne za postavljanje dijagnoze depresije. U literaturi se spominju subjektivni screening testovi (Beck Depression Inventory. Geriatric Depresion Scale) i objektivni screening testovi (Hamilton Depression Rating Scale. biti veoma značajni u koncipiranju plana liječenja. Mini patient Health Survey. kreatinina. Svaki ljekar u sklopu screeninga treba razmišljati o oboljenjima i lijekovima koja mogu uzrokovati depresiju.

• Koristiti Hamiltonovu skalu za procjenu depresije.Dijagnostičke napomene Kako dijagnostikovati depresiju? • Nužno je poći od pretpostavke da je sasvim realno da pacijent ima psihičke smetnje. Liječenje depresije Principi liječenja Prvi korak u liječenju depresija predstavlja postavljanje granice između domena ljekara porodične medicine i domena psihijatra i prikazan je na Dijagramu 1 u prilogu. • Posebnu pažnju posvetiti osobama starijim od 60 godina. • Pitanja prilagoditi intelektualnom nivou bolesnika. koju te osobe u pravilu imaju. Pacijenti sa kliničkom slikom teške depresije. upućuju se specijalisti psihijatrije ili na hospitalno liječenje. koji obavlja posao konsultanta u referentnoj ustanovi. • Pri uzimanju anamneze. pacijent se upućuje specijalisti psihijatrije. Kako se postaviti prema depresivnom pacijentu? • Ne postavljati osobne kriterijume zdravlja i bolesti. lošije osjećanje tih osoba ne pripisujte pogoršanju već postojeće bolesti. blaga i umjerena depresija spadaju u nadležnost ljekara porodične medicine. 16 C KLINIČKI VODIČ . Pitanja koja treba da postavi ljekar porodične medicine u cilju postav­ ljanja dijagnoze depresije nalaze se u prilogu. odvojiti nekoliko minuta za psihičku eksploraciju. Pacijenti sa kliničkom slikom teške depresije. • Uzeti u obzir da je depresija individualni oblik patnje. bez psihotičnih simptoma. sa psihotičnim simptomima. Ukoliko Centar za mentalno zdravlje nije ustanovljen. upućuju se u najbliži Centar za mentalno zdravlje. Nivo preporuke C C U skladu sa iskustvima različitih autora. • Razgovor sa bolesnikom prilagoditi njegovom intelektualno-obrazovnom nivou.

predlaže se kognitivno-bihejvioralna terapija. Kognitivno bihejvioralna terapija može biti prvi izbor tretmana kod trudnica. slaganju oko ciljeva liječenja i terapijskih procedura. Kognitivno-bihejvioralna terapija se treba razmotriti kod pacijenata kod kojih je potrebno izbjeći neželjena dejstva antidepresiva zbog kliničkih ili ličnih prioriteta. psihoterapija i farmakoterapija su podjednako efikasne. jer je odnos rizik-korist nizak. Nivo preporuke C C C Umjerena depresija Kod umjerene depresije. ukazati mu na očekivani tok oporavka. Nivo preporuke A B B C B C DEPRESIJA I DISTIMIJA 17 . Psihoedukacija treba da obuhvati i bliske osobe (članove porodice). Kognitivno-bihejvioralna terapija predlaže se i ukoliko nije postignut adekvatan odgovor na farmakoterapiju ili kratke psihoterapijske intervencije. Korištenje antidepresiva treba se razmotriti kod pacijenata sa blagom depresijom koji su ranije imali epizode teške ili umjerene depresije. kao i na potrebu pridržavanja preporučene terapije. Ukoliko pacijent odbija da uzima antidepresive. Kod umjerene depresije. koje tokom liječenja mogu pružiti podršku pacijentu i na taj način poboljšati pridržavanje liječenju. Blaga depresija Antidepresivi nisu preporčljivi za inicijalni tretman blage depresije. antidepresivi se rutinski uvode prije psihoterapeutskih intervencija.Uspostavljanje terapijskog saveza Veoma je važno da se između pacijenta i terapeuta uspostavi terapijski savez zasnovan na uzajamnom povjerenju. Antidepresivi se uvode u tretman pacijenata sa blagom depresijom ukoliko klinička slika perzistira nakon kratkih psiholoških intervencija i kod pacijenata koji imaju udružene psihosocijalne i zdravstvene probleme. Potrebno je pacijenta edukovati o prirodi i osobinama depresivnog poremećaja.

a ukoliko postoji rizik od suicida. koji mogu da se klasificiraju prema hemijskoj strukturi. Kontrolisana istraživanja i kliničke studije pokazale su da: Ispravna upotreba bilo kojeg antidepresivnog sredstva dovodi do kliničkog poboljšanja kod 60-70% depresivnih pacijenata. ali se razlikuju po svojoj sigurnosti i neželjenim pojavama. vremenu nastanka i drugom.Teška depresija U tretmanu teške depresije veoma je važna saradnja tima porodične medicine sa članovima tima Centra za mentalno zdravlje. Usvojen je stav da porodični ljekar treba da bude upoznat sa širim psihofarmakološkim izborom. Antidepresivi Postoji nekoliko grupa antidepresiva. Svi antidepresivi na neki način djeluju na serotonergički ili noradrenalinski sistem. jer je njihova terapijska širina velika. mehanizmu djelovanja. upravo radi pristupa hroničnim pacijentima ili pacijentima na produženoj antidepresivnoj terapiji. a kod dugotraj­ ne primjene dolazi do promjena na receptorima. Nivo preporuke C Farmakoterapija U nadležnosti porodičnog ljekara nije samo prvi kontakt sa pacijentom. Liječenje tricikličnim i tetracikličnim antidepresivima treba početi sa manjim dozama. Antidepresivi uglavnom imaju slično djelovanje. Veliki broj nus-pojava antidepresiva u vezi je sa djelovanjem na različite neurotransmiterske sisteme. Prilikom prvog kontakta sa pacijentom preporučuje se upotreba SSRI i RIMA. potrebno je propisati najmanju moguću količinu lijeka. Početak prvog antidepresivnog dejstva može da se ispolji i za nekoliko sedmica. svega 30% pacijenata liječenih placebom se poboljšava u istom periodu. 18 KLINIČKI VODIČ . Opšta načela farmakoterapije depresije data su u Prilogu. Za poređenje. već i praćenje pacijenta liječenog na višem referalnom nivou. kao i sa referentnom bolničkom ustanovom. Pri kratkotrajnoj primjeni izazivaju promjene na sinapsama. a imaju i visok stepen bezbjednosti u slučaju pokušaja suicida.

ali i promjene (nakon hronične primjene) na serotonergičkim 5HT1A i 5HT2 receptorima (desenzitizacija. mioklonusom. SSRI imaju aktivirajuća dejstva. nauzea. a koja se manifestuje disforijom. a na praktičnom-kliničkom planu su sigurni. Skorašnje studije su pokazale da upotreba paroksetina u trudnoći može povećati rizik za nastanak kardijalnih abnormalnosti fetusa. Studije su pokazale da naglo prekidanje uzimanja SSRI može prouzrokovati “apstinencijalnu krizu“. insomnia. Mehanizam dejstva ove grupe antidepresiva obuhvata inhibiciju ponovnog preuzimanja serotonina (čime se povećava koncentracija ovog neurotransmitera u međusinaptičkom prostoru). delirijumom i komom). Uobičajena neželjena dejstva ovih lijekova su glavobolja. diareja. Visoka doza SSRI i kombinacija sa inhibitorima monoamino-oksidaze ili selegilinom. dobro podnošljivi i lako primjenljivi. može uzrokovati “serotoninski sindrom“ (manifestuje se rigiditetom. Mogu se dozirati jedanput dnevno. hipertermijom. anksioznost i seksualna disfunkcija. Njihova glavna prednost je činjenica da ne uzrokuju značajna kardiovaskularna i antiholinergička dejstva. a u slučaju predoziranja letalni ishodi su vrlo rijetki. Iako studije nisu ukazale na rizik od nastanka fetalnih malformacija pri korištenju SSRI. te efikasno djeluju na čitav niz psihijatrijskih poremećaja i oboljenja.Inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) Inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina smatraju se terapijom prvog izbora. agitiranošću i simptomima sličnim prehladi (naročito paroxetin i fluvoxamin). konfuzijom. pa se obično daju ujutro (izbjegavanje ometanja sna). tokom sljedeće dvije sedmice. nishodna regulacija). DEPRESIJA I DISTIMIJA 19 . tinitus. tremor. Predstavljaju prve antidepresive koji su sintetisani takozvanim “racionalnim dizajnom“. Pojedini lijekovi iz grupe mogu uzrokovati akatiziju. Rizik nastanka smanjuje se postepenim isključivanjem lijeka (tokom nekoliko sedmica ili mjeseci). odluka o prepisivanju lijeka ženama u trudnoći ili postpartalno mora se zasnivati na individualnoj analizi odnosa rizik-korist.

Prepisuju se u jednoj. Ortostatska hipotenzija je često neželjeno dejstvo. Smanjenje libida i seksualna disfunkcija često se javljaju i mogu smanjiti saradnju pacijenta. zbog čega imaju antiholinergička neželjena dejstva (suvoća usta. jer su podjednako efikasni kao triciklični antidepresivi. aritmijama i poremećajima sprovodljivosti. fluoksetin je povezan s većom tendencijom ka interakciji sa drugim lijekovima. Doza se postepeno povećava do postizanja terapeutskog odgovora. Naglo prekidanje određenih lijekova ove grupe može uzrokovati 20 KLINIČKI VODIČ . zamućenje vida. Kako TCA imaju efekte antiaritmika klase I. A C C B Triciklični (TCA) i tetraciklični antidepresivi Triciklični antidepresivi inhibiraju preuzimanje noradrenalina i serotonina. niskoj dozi. sertralin je pravi izbor za liječenje. Delirijum. konstipacija. nastaje neovisno o dozi i povremeno perzistira cijelim tokom terapije. Kod pacijenta sa nedavnim infarktom miokarda ili nestabilnom anginom. kontraindikovani su kod pacijenata sa ishemijskom bolešću srca. međutim. manija i agitacija su rijetki.Preporuke Nivo preporuke Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina trebaju biti prva linija tretmana. Fluoksetin i citalopram mogu biti dobar izbor zbog manjeg broja apstinencijalnih simptoma. mogućim neželjenim dejstvima i riziku od pojave apstinencijalnih simptoma. jer ima najviše dokaza u korist sigurne upotrebe tog lijeka u ovoj situaciji. hipotenzija i povećanje tjelesne težine). Poseban oprez treba imati kod pacijenata predisponiranih za nastanak epileptičnog napada (povreda glave. čime povećavaju nivo ovih transmitera u sinapsi. urinarna retencija. pred spavanje. alkoholna apstinencija). a hronična primjena dovodi do promjena u senzitivnosti različitih receptora i njihovih subpopulacija. a imaju manje neželjenih dejstava. Starijim osobama se prepisuje pola uobičajene početne doze TCA nisu selektivni i dolaze u interakciju sa drugim tipovima receptora. Pri prepisivanju antidepresiva. ljekar je dužan pružiti informacije pacijentu o očekivanom početku djelovanja lijeka.

“holinergičko vezivanje“. Ljekari porodične medicine trebaju biti svjesni da su triciklični antidepresivi opasniji kada se predoziraju u odnosu na druge podjednako efikasne antidepresive preporučene za upotrebu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. B B C C Inhibitori monoamino oksidaze (MAOI) Inhibitori monoamino oksidaze inhibiraju enzim monoamino oksidazu (MAO) koji razgrađuje neurotransmitere (noradrenalin. zbog čega se mora pažljivo kontrolisati ishrana. te povećan rizik nastanka kardiotoksičnosti i toksičnosti pri predoziranju. TCA imaju uzak terapeutski indeks i visoku stopu letaliteta nakon predoziranja. Početna doza tricikličnih antidepresiva mora biti niska. DEPRESIJA I DISTIMIJA 21 . mučninom. serotonin i dopamin) u sinapsi. Koriste se uopšteno kao treća linija u farmakoterapiji depresije (nakon neuspjeha terapije SSRI. Pri prepisivanju TCA. mučninom i abdominalnim kolikama. koje se manifestuje glavoboljom. TCA i atipičnim antidepresivima). Toksičnost kod predoziranja treba se razmotriti pri izboru antidepresiva kod pacijenata sa visokim rizikom za suicid. ljekari trebaju razmotriti manju podnošljivost lijeka u poređenju sa podjednako efikasnim antidepresivom. a postepeno i polako se povećava u skladu sa postizanjem terapijske efektivnosti i prisustvom neželjenih dejstava. Nivo preporuke B Glavni nedostatak lijekova ove grupe koji vrše ireverzibilnu MAO-inhibiciju je opasnost od hipertenzivnih kriza (sa glavoboljom. rizikom od moždanog udara i letalnog ishoda). zbog čestih neželjenih i toksičnih dejstava odnosno interakcija sa hranom koja sadrži tiramin i stimulativnim sredstvima. Preporuke Nivo preporuke Druga linija tretmana depresije treba uključiti drugi lijek iz grupe SSRI ili triciklični antidepresiv. bolovima i pritiskom u vratu. ukoliko nivo tiramina pređe kritične granice.

mučnina. venlaflaksin. dislipidemija i vrtoglavica. kod kojeg restrikcije nisu potrebne. Nivo preporuke A Atipični antidepresivi U atipične antidepresive spadaju bupropion (djeluje kroz dopaminergički neu­ ro­ transmiterski sistem). doza se postepeno povećava. tremor. zbog čega je potrebno precizno doziranje. Prije propisivanja venlaflaksina. agitiranošću i glavoboljom. zdravstveni radnici treba da imaju na umu potrebu da se organizam očisti od ranije propisanog antidepresiva. 22 KLINIČKI VODIČ . Ima nisku incidencu neželjenih efekata (naročito seksualnih). profuzno znojenje. povoljan je za depresije rezistentne na drugu terapiju i atipične depresije. duloksetin (inhibiraju preuzimanja serotonina i noradrenalina). Randomizirane kontrolne studije nisu pokazale statistički značajnu razliku u efikasnosti između atipičnih antidepresiva. Visoka cijena ograničava rutinsku primjenu atipičnih antidepresiva. a postoji i umjeren rizik od konvulzija. Uvodi se postepeno. u upotrebi je reverzibilni inhibitor MAO (moklobemid ). niti signifikantnu razliku u efikasnosti između atipičnih i drugih grupa antidepresiva. znojenje. agitacija i tremor (kod 1/3 pacijenata). seksualna disfunkcija i hipertenzivne krize. povraćanje. rjeđe dijareja. Najčešća neželjena dejstva moklobemida su nesanica. Prekidanje terapije MAOI može biti udruženo sa anksioznošću. ljekar porodične medicine treba izmjeriti krvni pritisak i uraditi elektrokardiogram (te parametre treba kasnije periodično pratiti zavisno od kliničkih indikacija). povećanje apetita i tjelesne težine. opstipacija. a zbog kratkog poluživota može se primjenjivati i kod starijih i somatski ugroženih pacijenata. mora se dozirati dva ili tri puta dnevno. tahikardija. Dejstva na centralni nervni sistem uključuju agitaciju i toksičnu psihozu. insomnia.Neželjena dejstva ove grupe lijekova su ortostatska hipotenzija. nauzea. te se preporučuje period ispiranja od dvije nedelje prije ordiniranja drugih antidepresiva U Republici Srpskoj. Prije propisivanja moklobemida. mirtazepam (blokira alfa 2 adrenergičke receptore) Potencijalna neželjena dejstva atipičnih antidepresiva su anksioznost. suva usta. dok su veoma visoke doze rizične i mogu dovesti do delirijuma i ekstrapiramidnih fenomena.

a i jedan od glavnih krivaca za veliki broj suicida. preparatima sulfoniluree. • Pažljiv praktičar porodične medicine uvijek će voditi računa o praćenju pacijenta na ovakvoj terapiji. digi­ talisom. sedativima. propranololom. • Njihova zloupotreba često je izazivač depresivnosti. cimetidinom. DEPRESIJA I DISTIMIJA 23 . Nova generacija anksiolitika djeluje selektivno anksiolitički bez neželjenih efekata u smislu psihomotorne usporenosti i izazivanja zavisnosti (buspiron). interakcijama antidepresiva i rizika nastanka serotoninskog sindroma. • Njihova mana je relativno brzo stvaranje zavisnosti i nisu pogodni za duže terapije. uvijek treba razmišljati o interakciji sa drugim lijekovima. Anksiolitici Benzodiazepini su lijekovi koji se koriste za tretman anksioznosti. Pri prelasku sa jednog na drugi antidepresiv.Preporuke Nivo preporuke Uvođenje atipičnih antidepresiva u tretman depresije sprovodi specijalista psihijatrije ili ljekar porodične medicine sa dodatnom edukacijom iz oblasti psihijatrije. preparatima koji sadrže beladonu. levodopom. metildopom. Lijekovi iz benzodiazepinske grupe moćno utiču na komponentu anksioznosti. ne preporučuju se duže od 4-6 nedjelja. litijumom. metildopom. Triciklični antidepresivi i ostali antidepresivi koji ne pripadaju inhibitorima MAO imaju interakciju sa antacidima. Dakle. Inhibitori MAO imaju interakciju sa sljedećim lijekovima: antihistaminicima. rezerpinom. antikoagulansima. jer nagli prekid može izazvati konvulzivni napad. C C Napomena Prije prepisivanja antidepresiva. koja je često udružena sa depresijom. ljekari trebaju biti svjesni potrebe za postepenim i umjerenim povećavanjem doze. insulinom. ali se moraju pažljivo propisivati i to samo do momenta dok antidepresivi ne počnu da djeluju. pseudoefedrinom. insulinom. Principi zamjene antidepresiva dati su u Prilogu. • Svaki benzodiazepinski anksiolitik potrebno je obazrivo i postepeno ukidati.

3 x 0. Individualna analitički orijentisana terapija do sada je bila najuspješniji i najučestaliji vid psihoterapije distimije u svijetu. Psihoterapija Osim farmakoterapije. nakon čega se zakazuje kontrolni pregled. zbog relativno malog broja edukovanih psihoterapeuta.25-0. 24 KLINIČKI VODIČ . razvije povećanu agitaciju tokom prvih sedmica tretmana.Doze: Benzodiazepin diazepam klonazepam lorazepam bromazepam prazepam alprazolam Preporučena doza 2 x 2-10 mg/dan 2-3 x 0. svakako ne sama za sebe. I pored naučnog dokaza o efektivnosti različitih psihoterapijskih tehnika.5 – 2 mg/dan 3-5 x 1.5-3 mg/dan 3 x 5-10 mg/dan 3 x 0.5 mg/dan Max doza u mg 30 10 4 30 40 4 Preporuke Ukoliko pacijent. u Republici Srpskoj postoji ograničena dostupnost ovim tretmanima. već u okviru integralnog pristupa. treba se razmotriti tretman benzodiazepinima u trajanju dvije sedmice. tretiran SSRI. Nivo preporuke C Opšti antipsihotici U slučaju da porodični ljekar procijeni da se radi o pacijentu sa dubokom psihotičnom depresijom i bogatom slikom sumanutosti depresivne prirode sa suicidalnim tendencijama indikovano je pacijenta sedirati antipsihoti­ cima (NE davati antidepresive) u pripremi za viši referalni nivo. O izboru psihoterapije potrebno je donijeti odluku na višem referalnom nivou.5-1 mg 2. Ipak mnogi kliničari smatraju da je pored ovakve vrste psihoterapije neophodno pomoći pacijentu sa pravilnim izborom psihofarmakoterapije. • Praktičar porodične medicine morao bi posjedovati osnovno znanje psihoterapijskih pojmova i tehnika da bi razumio neophodnost održavanja dobrih i stabilnih odnosa sa svojim pacijentima. psihoterapija predstavlja izuzetno značajan vid liječenja.

koje imaju za cilj da se porodica i pacijent bolje nose sa simptomima depresije. KT i KBT podjednako su efikasne kao farmakoterapija. Kratka dinamska psihoterapija može biti treća linija tretmana. U blagoj i umjerenoj depresiji. Osim toga. Interpersonalna terapija može biti prvi izbor tretmana. stekao i znanje iz određene vrste psihoterapije. A B A A B Ljekari porodične medicine. KBT treba ponuditi pacijentima s umjerenom ili teškom depresijom koji ne uzimaju ili odbijaju liječenje antidepresivima. Porodična i grupna psihoterapija veoma su efektivne psihoterapijske tehnike. dakle kod profesionalca koji je. • Konstantnost odnosa. cilj je i da pacijenti prevaziđu mnoge interpersonalne probleme u socijalnim situacijama.Bihejvioralna terapija (terapija izmjena uslovljenih obrazaca ponašanja). ali su manje efikasne u teškoj depresiji. Cilj ove terapije je. Ipak. Preporuke Nivo preporuke Kognitivna (KT) ili kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT) predstavljaju tretmane prvog izbora. Bihejvioralna terapija (inkorporirana u KBT pristup) može biti druga linija tretmana. Kognitivna terapija podrazumijeva učenje pacijenta da razvije nov način razmišljanja i ponašanja i zamijeni pogrešne negativne stavove u životu za pozitivne i funkcionalne modele. podrška i razumijevanje su drugi tas na vagi terapijskog pristupa i predstavljaju jednako važan dio. između ostalog. mogu koristiti kratke psihoterapijske intervencije. da fenomen »naučene bespomoćnosti« razuslovi i omogući pacijentu da se sa životnim problemima suočava bez unaprijed pripremljenog stava gubitnika. uz dodatnu edukaciju. adekvatan psihoterapijski tretaman se može dobiti na tercijarnom nivou. DEPRESIJA I DISTIMIJA 25 . pored osnovnog specijalističkog nivoa obrazovanja.

psihološke intervencije specifično fokusirane na depresiju (rješavanje problema. potrebno je razmotriti saradnju pacijenta. Procjenu terapijskog odgovora treba uraditi 6 sedmica nakon početka terapije. Ukoliko je postignuta remisija. treba početi sa veoma niskom dozom i postepeno povećavati do pune terapeutske doze. prisustvo rezidualnih simptoma i udruženih psihosocijalnih problema. suportivna terapija. C C C A C B C C 26 KLINIČKI VODIČ . potrebno je kombinovati farmakoterapiju sa psihoterapeutskim postupcima fokusiranim na saradnju. kratka kognitivno-bihejvioralna terapija). U zavisnosti od odgovora. Nakon toga. Procjena uključuje broj prethodnih epizoda. Pacijentima koji su imali 2 ili više epizoda depresije u skorašnjoj prošlosti i koji su imali značajna funkcionalna oštećenja. U slučaju izostanka odgovarajućeg terapijskog odgovora.Preporuke U blagoj i umjerenoj depresiji. kojem je prepisana farmakološka terapija. procjenjujući mentalni status i prateći razvoj neželjenih dejstava. Nivo preporuke B Praćenje pacijenta Nivo preporuke Pacijenta. treba naručiti na prvu kontrolu za dvije sedmice. a zatim u dužim intervalima ovisno o kliničkom odgovoru. Kada se uvede određeni antidepresiv u terapiju. Potrebno je planirati liječenje antidepresivima u trajanju od najmanje 6 mjeseci nakon remisije epizode depresije. planira se dalji tretman. treba savjetovati nastavak farmakoterapije u trajanju od najmanje dvije godine. Ukoliko pacijent ne sarađuje. ljekar porodične medicine treba procijeniti potrebu za kontinuiranom farmakoterapijom. pacijente treba naručivati u odgovarajućim i redovnim intervalima od 1-4 sedmice tokom prva 3 mjeseca. kako bi se smanjio rizik nastanka relapsa. mogu biti efikasne.

Etiologija 1. urođenu tendenciju doživljavanja depresivnog raspoloženja.1 Dysthimia Distimija – hronično depresivno raspoloženje Definicija Distimija se definiše kao skup hroničnih nepsihotičnih simptoma i znakova depresije. anhedonija (nemogućnost prepoznavanja sopstvenih emocija) i introverzija često su prisutni kod osoba sa depresivnom strukturom. u stvari. pozitivan terapeutski odgovor na antidepesivnu terapiju i imaju porodičnu istoriju afektivnih poremećaja. ponavljajući obrazac mišljenja i ponašanja koji rezultuje depresijom. Psihosocijalni faktori: Psihodinamičari tvrde da se radi o poremećenom razvoju koji je uticao na oštećenje dijela ličnosti i funkcija ega. koji se ne mogu uklopiti u dijagnostički kriterijum za veliku depresivnu epizodu. Biološki faktori: S obzirom da neki pacijenti pokazuju smanjenu REM latencu. karakterom. Osjećanje manje vrijedosti. Epidemiologija Sva epidemiološka ispitivanja do sada pokazala su da je distimija veoma čest poremećaj i zahvata oko 3% odrasle populacije. za razliku od depresivne neuroze koja predstavlja maladaptivni. • Poremećaj je dva puta češći kod žena nego kod muškaraca. DEPRESIJA I DISTIMIJA 27 . Ne uključuje pacijente koji imaju epizodične već hronične simptome blage depresivnosti.Distimija (hronična depresija) F34. 2. Distimija predstavlja. • Prevalenca kod ambulantnih psihijatrijskih pacijenata kreće se od 2530%. može se zaključiti da ovi pacijenti imaju subafektivni poremećaj slične genetske i patofoziološke osnove kao velika depresija. formirajući depresivni karakter.

nihilistični. bespomoćnost i beznadežnost koje pacijent širi oko sebe mogu da ostave utisak da se radi o mazohističkoj strukturi ličnosti. kolega. distimični pacijenti nemaju psihotičnih simptoma. • Velika depresija. histrionični). smanjena energija. Mogu imati poremećaje pažnje i žaliti se na slabo funkcionisanje u školi i na poslu. roditelja. • Ego distona homoseksualnost. Često će se čuti pritužbe da su bili loše tretirani od strane okoline. • Mogu imati probleme u braku zbog nemogućnosti ostvarivanja emocionalne bliskosti i eventualne seksualne disfunkcije. djece i dr. psihomotorna retardacija. 28 KLINIČKI VODIČ . • Bulimia neuroza. osjećanje manje vrijednosti i nedostatak samopoštovanja. • Jatrogeni uzroci (uticaj drugih vrsta terapija ili zloupotrebe droga i lijekova). Klinička slika Distimični pacijenti mogu često biti sarkastični. sa masom pritužbi. • Opsesivno kompulzivni poremećaj. zavisno pasivni. • Somatizacijski poremećaj. • Posljedično . veoma kruti i rezistentni na terapijske intervencije. • Poremećaj ličnosti (borderline. depresivni ili miješani tip.Diferencijalna dijagnoza • Organski uzroci (drugo organsko oboljenje . • Anorexia neuroza. • Generalizovani anksiozni poremećaj. hronični umor). Po definiciji. smanjenje seksualnog nagona i opsjednutost zdravstvenim problemima. • Ciklotimija. Interesantno je da često kod ljekara porodične medicine mogu izazvati osjećanje bijesa kao rezultat nemoći da im se pomogne. • Alkoholizam kao i upotreba psihoaktivnih supstanci mogu biti udruženi sa distimijom i značajno otežati diferencijalnu dijagnozu.karcinom. zahtijevajući. Djeluju veoma napeti. Pesimizam. razvod i neuspjeh u školi se često sreću kod ovih pacijenata. kardiološki problemi. • Bipolari poremećaj. šefova na poslu.nezaposlenost. Dodatni simptomi mogu biti promjene u apetitu i strukturi sna. rođaka.

ukoliko SSRI nisu dali željen terapijski odgovor.Tretman distimije2 Nivo preporuke Distimija se treba tretirati kombinacijom antidepresiva i kognitivno-bihejvioralne terapije (KBT). stoga su ovdje navedene samo preporuke u tretmanu distimije DEPRESIJA I DISTIMIJA 29 . • Pacijenti često pate od simptoma više od deset godina prije nogo što se jave psihijatru. jer bolje podnose neželjena dejstva TCA u odnosu na žene. 15% se pretvori u veliku depresiju sa hipomaničnim epizodama. Socijalna podrška treba biti sastavni dio tretmana . • Kod nekih pacijenata sa ranim početkom distimija se može pretvoriti u veliku depresiju (oko 20% slučajeva). 2 Napomena: Psihoterapijske metode i farmakoterapija antidepresivima opisani su u prvom dijelu ovog vodiča koji se odnosi na depresiju. A C C C Tok i prognoza • Najčešće distimija počinje lagano i to prije 25. Pacijentima muškog pola mogu se prepisati TCA. • U najvećem broju slučajeva hospitalizacija nije indikovana. a oko 5 % u bipolarni poremećaj. Dužina tretmana distimije zavisi od procjene terapijskog odgovora. • Distimija sa ranim početkom može imati takav tok da pacijenti simptome shvate kao svoju prirodu. • Skoro 25% pacijenata nikada ne doživi potpuni oporavak. godine života u 50% slučajeva.farmakoterapije ili psihoterapije.

Ponavljano razmišljanje o smrti (ne samo strah od smrti). radnom ili drugim važnim područjima funkcionisanja. gotovo svaki dan (što se navodi kao subjektivna pritužba ili to vide drugi ljudi). 3. 7. ili neodlučnost. B. Psihomotorna agitacija ili retardacija gotovo svakog dana (koju vide drugi. 4. gotovo svakog dana (bilo kao subjektivni osjećaj ili vidljivo od strane drugih). Značajno smanjeno zanimanje ili uživanje u svim ili gotovo svim aktivnostima veći dio dana. Umor ili gubitak energije gotovo svakog dana. C. 6. Napomena: Ne uključivati simptome koji su jasna posljedica opšteg zdravstvenog stanja. 2. 5. ili smanjenje ili povećanje apetita gotovo svakog dana. 30 KLINIČKI VODIČ . 1. Depresivno raspoloženje veći dio dana. Osjećaj bezvrijednosti ili velike ili neprimjerene krivice (koja može biti sumanuta) gotovo svakog dana (ne samo samoprebacivanje ili osjećaj krivice zbog bolesti). Smanjena sposobnost mišljenja ili koncentrisanja. Napomena: Kod djece ili adolescenata može biti prisutno razdražljivo raspoloženje. osjeća se žalosno ili prazno) ili to vide drugi (npr. Simptomi uzrokuju klinički značajne smetnje ili oštećenja u socijalnom. Značajan gubitak tjelesne težine bez dijete ili dobijanje na težini (npr. 8. promjena više od 5% tjelesne težine u jednom mjesecu). izgleda žalosno). ili pokušaj samoubistva ili poseban plan za izvršenje samoubistva. Nesanica ili hipersomnija gotovo svakog dana. ili sumanutosti ili halucinacije u zavisnosti od raspoloženja. Simptomi ne zadovoljavaju kriterijume za miješanu epizodu. Napomena: Kod djece treba uključiti i nemogućnost dostizanja očekivane težine.Prilozi Velika depresivna epizoda – prema DSM IV A. što se navodi kao subjektivna pritužba (na primjer. barem jedan od tih simptoma je ili (1) depresivno raspoloženje ili (2) gubitak zanimanja ili uživanja. a ne samo subjektivni osjećaj nemira ili usporenosti). 9. Pet (ili više) od slijedećih simptoma prisutni su tokom dvonedeljnog razdoblja i predstavljaju promjenu od ranijih funkcionisanja. gotovo svaki dan. ponavljane suicidalne ideje bez posebnog plana.

dvaju ili više od sljedećih simptoma: 1. traju duže od dva mjeseca ili su obilježeni značajnim funkcionalnim oštećenjem. Distimija . tokom više od dva mjeseca. 3. dok je osoba depresivna. a mora trajati najmanje godinu dana. Napomena: Kod djece i adolescenata raspoloženje može biti razdražljivo. i B. psihotičnim simptomima ili psihomotornom usporenošću. Tokom dvogodišnjeg razdoblja (jednogodišnjeg kod djece ili adolescenata). DEPRESIJA I DISTIMIJA 31 . suicidalnim idejama. Osjećaj beznađa. Poremećaj ne nastaje zbog neposrednih fizioloških učinaka psihoaktivne supstance (npr. Nije se dogodila ni jedna velika depresivna epizoda tokom prve dvije godine trajanja poremećaja (jedne godine za djecu i adolescente). poremećaj se ne može bolje opisati kao hronični veliki depresivni poremećaj ili veliki depresivni poremećaj. Nisko samopoštovanje. Slab apetit ili prejedanje. tj. Gubitak koncentracije ili teškoće pri donošenju odluka.prema DSM IV A. bolesnom zaokupljenošću bezvrijednošću. Prisutnost. 5. B. što se vidi kao subjektivni doživljaj ili je primijećeno od strane drugih. Nesanica ili hipersomija. Napomena: Može postojati ranija velika depresivna epizoda uz uslov da je došlo do potpune remisije (bez značajnih znakova ili simptoma tokom dva mjeseca) prije razvoja distimičnog poremećaja. 6. 4. D. u kom se slučaju mogu dati obje dijagnoze ako su zadovoljeni i kriterijumi za veliku depresivnu epizodu. 2. E. lijekova) ili nekog opšteg zdravstvenog stanja (npr. osoba nije nikada bila bez simptoma iz kriterijuma A. zloupotreba droga. ne nastaju nakon gubitka voljene osobe. C. tj. hipotireoidizma). veći broj dana nego što nije prisutno. Gubitak energije ili umor. Simptomi se ne mogu bolje opisati kao žalovanje. tokom najmanje dvije godine. Depresivno raspoloženje traje veći dio dana. Osim toga. nakon početne dvije godine (jedne godine za djecu i adolescente) distimičnog poremećaja mogu se nadodati epizode velikog depresivnog poremećaja.D. u djelimičnoj remisiji.

Često buđenje tokom noći.E. utučenosti. bezvoljni su. kao što je već rečeno. zloupotreba droge ili lijekova) ili nekog opšteg zdravstvenog stanja (npr. međutim. F. Poremećaj se ne javlja isključivo tokom hroničnog psihotičnog poremećaja kao što su šizofrenija ili sumanuti poremećaji. razdražljivo ili bezvoljno? Da li Vas muče ili su Vas ranije mučili (ako ispitujemo prethodnu epizodu) osjećanja depresije. trajanje ovakvih stanja je obično kraće. Pacijenti pokazuju vidan pad energije i interesa. Navodi da je izgubio/la interesovanje za hobi ili aktivnosti koje su je/ga ranije interesovale. tužno. Povlače se iz socijalnih relacija. Nikada nije bilo manične epizode. frustrirano. miješane epizode ili hipomanične epizode i nikad nisu bili zadovoljeni kriterijumi za ciklotimični poremećaj. radnog ili drugih važnih područja funkcionisanja. Simptomi ne nastaju zbog neposrednih fizioloških učinaka (psihoaktivnih) supstanci (npr. Terminalna insomnija-rano buđenje. razdražljivo. žalosti. promjenu u stepenu aktivnosti. hipotireoidizma). koliko često ste bili tužni. Pad libida. Poremećaj raspoloženja Smanjenje interesovanja i libida Ne može navesti aktivnosti koje je/ga interesuju. Ponekad ozbiljnost i dubina poremećaja može biti slična depresiji. depresivni. 32 KLINIČKI VODIČ . Sniženo raspoloženje. Pitanja koja treba da postavi ljekar porodične medicine SIMPTOM Poremećaj spavanja PITANJE Kako ste spavali u posljednje vrijeme? Da li spavate lošije ili više u posljednje vrijeme? Budite li se ranije nego uobičajeno? Tokom prošlog mjeseca. G. beznađa? Da li ste izgubili interesovanje za stvari koje su vas ranije zanimale? Uživate li u stvarima koje Vam inače pričinjavaju zadovoljstvo? Da li ste pesimistični u poslednje vrijeme? INDIKACIJE ZA POSTAVLJANJE DIJAGNOZE DEPRESIJE Inicijalna insomnija oko 20 minuta veći broj noći tokom poslednje dvije sedmice. Simptomi uzrokuju klinički značajne smetnje ili oštećenje socijalnog. osjećali se napeto. H. Kao što se vidi iz dijagnostičkog kriterijuma klinička slika distimije slična je velikoj depresiji.

Izgled odaje psihomotornu usporenost ili agitaciju. Teško prati konverzaciju. Osjećaj umora. malodušnost. Na pitanja ogovara tiho. a povremeno i povećanje apetita. Navodi da ima probleme sa koncentracijom. Ljekar opservira usporenost i letargičnost ili snižen afekt. Nesposobnost izvođenja osnovnih aktivnosti. Osjećaj krivice Da li osjećate krivicu zbog nekog ili nečega? Kakav imate osjećaj prema samom sebi? Imate li osjećaj manje vrijednosti? Da li se osjećate sposobnim da izvršite svakodnevne obaveze? Osjećate li gubitak energije.SIMPTOM Poremećaj apetita PITANJE Kakav Vam je apetit? Da li ste dobili ili izgubili na težini? INDIKACIJE ZA POSTAVLJANJE DIJAGNOZE DEPRESIJE Nenamjerano dobijanje ili gubitak 10% tjelesne težine tokom poslednjeg mjeseca. odnosno agitiranost ili nemir. Pad energije. ne obraća pažnju na izgled. Navodi da zaboravlja. slab kontakt očima. Obično navodi gubitak. nisko samopouzdanje i samopoštovanje. Bezrazložna ili pretjerana krivica. umor ili se lako zamarate? Da li imate problema sa koncentracijom. Osjećaj bezvrijednosti. plačljivost. U anamnezi ili heteroanamnezi se dobija pozitivan podatak o promjeni psihomotornih radnji. razmišljanju? Da li ste zaboravni? Gubitak energije Smanjenje koncentracije Psihomotorna agitacija ili retardacija Da li Vam ukućani (ili druge bliske osobe) navode da ste ubrzani ili usporeni u poslednje vrijeme? Osjećate li nemir i da li Vam je teško da mirno sjedite? Imate li osjećaj usporenosti ili teškoće pri kretanju? DEPRESIJA I DISTIMIJA 33 . polako sa latencom. pri donošenju odluka. Ne može ponoviti sve objekte ili cijeli telefonski broj koji ste naveli.

nesposobnosti). beznadežno. da li je umoran od “neprekidne borbe”. ili da Vam želi zlo/želi uništiti? Mislite li da neko izvana upravlja Vašim mislima i/ili pokretima? Vjerujete li da neko može čitati Vaše misli tako da svako zna šta mislite? Imate li neke natprirodne sposobnosti? 34 KLINIČKI VODIČ . sumanute ideje (osjećaj krivice.SIMPTOM Suicidalne ideje PITANJE Da li ste se ikad osjećali neraspoloženi da ste željeli da niste živi ili ste željeli umrijeti? Da li ste ikad poželjeli nauditi sebi ili se ubiti? Da li ste rekli nekome da želite umrijeti ili da ste razmišljali da se ubijete? Da li ste znali čime i kako to da učinite? Mislite li da neko izvana upravlja Vašim mislima i/ili pokretima? INDIKACIJE ZA POSTAVLJANJE DIJAGNOZE DEPRESIJE Čak i pasivne misli o samoubistvu zahtjevaju oprez. grešnosti. da li žali što nisu uspjeli Suicidalni rizik jedan je od razloga da se depresivni pacijent hospitalizuje. ima li želju za smrću? Da li je razmišljao o samoubistvu? Koliko su te misli intenzivne ili česte? Da li je bilo konkretnih planova? Ima li mogućnosti i sredstva da pokuša suicid? Koliko je pacijent impulsivan? Ima li podataka o životnim događajima. bespomoćno. Suicidalne ideje indikacija su za konsultaciju psihijatra Koraci procjene suicidalnosti uključuju sledeće elemente: osjeća li se pacijent očajno. prisluškivanja. da Vas neko prati. Psihotična depresivna epizoda Čujete li glasove koje drugi ljudi ne čuju? Da li vam se priviđa da vidite nešto (Imate li priviđenja)? Osjećate li čudne mirise? Vjerujete li. npr. Halucinacije. siromaštva. teške tjelesne bolesti. kao što su: gubitak posla. i ukoliko ima. Ideje odnosa. proganjanja i ugroženosti. bezvrijednosti. smrt bliske osobe? Da li pacijent “podvlači crtu” (na primjer piše testament)? Ima li u anamnezi pokušaja suicida.

• Voditi računa o komorbiditetu. DEPRESIJA I DISTIMIJA 35 . terapijski savez i partnerski odnos. • Taktika “korak po korak“ u borbi protiv depresije. • Procijeniti učinak terapije nakon 6 sedmica.dodati stabilizator raspoloženja • Jače izražena anergija . 1.dodati benzodiazepin • Prisutni psihotični simptomi . sa ili bez psihotičnih simptoma: • Uputiti psihijatru. prvo-uključeni SSRI zamijeniti drugim iz iste grupe. • Često se primjenjuje kombinacija antidepresiva.Opšta načela farmakoterapije depresije Opšte napomene • Antidepresiv prepisivati u dovoljnoj dozi i dovoljno dugo vremena. • Farmakoterapija je samo jedan važan dio liječenja. • Često potreban hospitalni tretman. • Faza profilakse.dodati stimulativni antidepresiv (reboksetin) Teška depresivna epizoda. • Započeti farmakoterapiju u što ranijoj fazi. • Zaštiti pacijenta od suicidalnih poriva.dodati antipsihotik • Velike oscilacije raspoloženja . aktivnu ulogu pacijenta. • Edukovati pacijenta o prirodi i toku oboljenja. • U slučaju neučinkovitosti. anksiolitike. • Tražiti pristanak. stabilizatore raspoloženja. dužini trajanja terapije i dejstvima lijeka. Akutna faza: • Liječenje depresije treba provoditi optimalnom terapijskom dozom i dovoljno dugo vremena. Faze liječenja depresije: • Akutna faza. • Pomoći u pronalaženjnjue svrhovitosti i smisla života. • Edukovati članove porodice o prirodi oboljenja i vrstama tretmana. • Voditi računa o odnosu rizika. koristi i troškova liječenja. • Faza održavanja. uz antipsihotike. Liječenje se provodi prema težini epizode i simptomima kliničke slike: • Prisutni simptomi anksioznosti . • Što prije postići remisiju.

3. a često i doživotno. do 12 mjeseci. • Traje obično 2-5 godina. Faza profilakse: • Provodi se kod pacijenata kod kojih postoji veća vjerovatnoća javljanja novih epizoda. • Ako nije indikovana profilaksa. farmakoterapija se postepeno ukida (postepeno snižavanje doze tokom 8-12 sedmica). Faza održavanja: • Traje najmanje šest mjeseci od postizanja potpune remisije.2. • Apsolutno je indikovana kod pacijenata koji su imali 3 ili više epizoda major depresije. Lista antidepresiva koji se najčešće koriste u Republici Srpskoj3 Lijek Uobičajena dnevna doza u mg Maksimalna dnevna doza u mg Sedativna dejstva* Antiholinergička dejstva* Inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina fluoksetin sertaline paroksetin citalopram 5-40 50-150 20-30 20 60 200 50 40 <1 <1 1 <1 <1 <1 1 1 Triciklični i policiklični antidepresivi amitriptiline maprotiline clomipramine 150-250 100-200 100 300 225 250 4 4 3 4 2 3 Inhibitori MAO (RIMA) moclobemid 3 300-600 900 <1 2 36 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“. KLINIČKI VODIČ . • Preporučuje se kod bolesnika koji su već imali 2 depresivne epizode + hereditarno opterećenje za bipolarni ili rekurentni depresivni poremećaj. • Antidepresivi primjenjivani u ovom periodu sprečavaju vraćanje simptoma iste epizode.

Bupropion Period „ispiranja” od 5 sedmica potreban je kod fluoksetina.Drugi antidepresivi bupropion mianserin venlafaxine mirtazapine * 300 30-40 150-225 15-45 300 90 225 45 4 1 4 <1 1 <1 2 1=slabo dejstvo. Mirtazapine. dok kod drugih SSRI nije potreban Period “ispiranja lijeka” nije potreban Inhibitori MAO Venlafaxine. dok kod drugih SSRI nije potreban Period “ispiranja lijeka” nije potreban Venlafaksin i bupropion treba uključiti u najnižim početnim dozama Period “ispiranja lijeka” u trajanju od 3 dana SSRI Period “ispiranja lijeka” nije potreban Potreban period “ispiranja” od 7 dana (5 sedmica kod fluoksetina) Period “ispiranja lijeka” nije potreban Triciklični i policiklični antidepresivi (TCA) Period “ispiranja lijeka” nije potreban SSRI mogu uzrokovati povećanje koncentracije TCA prvih 7 dana Period “ispiranja lijeka” u trajanju od 3 dana Inhibitori MAO Period “ispiranja” od 2-3 sedmice DEPRESIJA I DISTIMIJA 37 . 4=jako dejstvo Preporuke za zamjenu antidepresiva LIJEK KOJI SE UVODI LIJEK KOJI SE ISKLJUČUJE SSRI Triciklični i policiklični antidepresivi (TCA) Period “ispiranja” od 5 sedmica potreban je kod fluoksetina.

mirtazapine. Period “ispiranja lijeka” nije potreban Venlafaksin i bupropion treba uključiti u najnižim početnim dozama * „ Period ispiranja” je period tokom kojeg se primjenjivani antidepresiv eliminiše iz organizma 38 KLINIČKI VODIČ .venlafaxine. bupropion Period “ispiranja lijeka” nije potreban Period “ispiranja lijeka” nije potreban TCA uključiti u najnižim početnim dozama Period “ispiranja lijeka” u trajanju od 5 dana.

IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. Zahtijeva dobro dizajniranu. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. “correlation” studija. V: Ekspertska mišljenja. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sledećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. B C IIa.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. IIb i III IV i V DEPRESIJA I DISTIMIJA 39 .

screening Prepoznavanje Tim porodične medicine Pažljivo praćenje Kratke psihološke intervencije Blaga depresija Ljekar porodične medicine Farmakoterapija Socijalna podrška Psihološke intervencije Umjerena depresija Ljekar porodične medicine. psihotični simptomi Klinika za psihijatriju 40 KLINIČKI VODIČ . Klinika za psihijatriju Farmakoterapija Kombinovana terapija Suicidalne ideje. Specijalista psihijatar Farmakoterapija Psihoterapija Kombinovana terapija Teška depresija Rezistentna depresija Atipična depresija Centar za mentalno zdravlje.MODEL TRETMANA PACIJENATA SA DEPRESIJOM Procjena .

PRAĆENJE PACIJENTA SA DEPRESIJOM POČETAK TRETMANA (psihološka intervencija ili farmakoterapija) Praćenje pacijenta svake dvije sedmice Procjena odgovora na terapiju nakon 6 sedmica POTPUN ODGOVOR PARCIJALAN ODGOVOR IZOSTANAK ODGOVORA Povećati dozu antidepresiva Promijeniti terapiju ili dodati drugi antidepresiv Praćenje odgovora na terapiju svakih 7-14 dana Nastaviti tretman 6 sedmica potpun odgovor nepotpun Potpuna remisija ne Praćenje odgovora na terapiju nakon 12 sedmica da da poboljšanje ne ne Farmakoterapija 6-12 mjeseci Razmotriti profilaktičku terapiju Promjena tretmana PSIHIJATAR REMISIJA RELAPS Periodične kontrole u ambulanti porodične medicine DEPRESIJA I DISTIMIJA 41 .

BIPOLARNOG TIPA. zloupotrebe psihoaktivnih tvari. NO NE Je li ikada imao/la Hipomaničnu epizodu? i Je li ikada imao/la barem jednu Veliku depresivnu epizodu? NE DA BIPOLARNI II POREMEĆAJ 42 KLINIČKI VODIČ . gotovo svaki dan.DEPRESIVNO RASPOLOŽENJE Zbog neposrednih fizioloških učinaka opšteg zdravstvenog stanja DA Povezano s oštećenjem pamćenja i drugim kognitivnim deficitima DA DEMENCIJA ZBOG OPŠTEG ZDRAVSTVENOG STANJA DA NE POREMEĆAJ RASPOLOŽENJA ZBOG OPŠTEG ZDRAVSTVENOG STANJA Zbog neposrednih fizioloških učinaka PAS (tj. lijekova ili otrova) DA U suvišku prema onome što se obično vidi kod intoksinacije ili sustezanja DA POREMEĆAJ RASPOLOŽENJA PROUZROKOVAN PAS DA NE INTOKSIKACIJA PAS. kroz najmanje sedmicu dana DA MIJEŠANA EPIZODA NE NE VELIKA DEPRESIVNA EPIZODA Klinički značajni manični / hipomanični simptomi DA Je li ikada imao/la Maničnu ili Miješanu epizodu? DA Psihotični simptomi javljaju se u drugo vrijeme osim tokom Manične ili Miješane epizode NE BIPOLARNI POREMEĆAJ NE DA SHIZOAFEKTIVNI POREMEĆAJ. SUSTEZANJE OD PASI Najmanje dve sedmice depresivnog raspoloženja ili gubitka zanimanja plus popratni simptomi. a ne može se bolje objasniti žalovanjem DA Zadovoljeni I kriterijumi za Maničnu epizodu.

DEPRESIVNO RASPOLOŽENJE nastavak NE NE Dvije ili više godina hipomaničnih simptoma uz razdoblja depresivnog raspoloženja DA CIKLOTIMIČNI POREMEĆAJ NE BIPOLARNI POREMEĆAJ. NO DEPRESIJA I DISTIMIJA 43 . “malodušnost” zbog obolijevanja od OKP DA Smetnje raspoloženja su klinički značajne DA DEPRESIVNI POREMEĆAJ. Miješane ili Hipomanične epizode DA Psihotični simptomi javljaju se u razdoblju izvan Velikih depresivnih epizoda DA SHIZOAFEKTIVNI POREMEĆAJ DEPRESIVNOG TIPA ili DEPRESIVNI POREMEĆAJ. NO NE NE VELIKI DEPRESIVNI POREMEĆAJ Depresivno raspoloženje prisutno veći broj dana nego što nije prisutno kroz najmanje dvije godine. NO Jedna ili više Velikih depresivnih epizoda bez ijedne Manične. NO NE NE NIJE POSTAVLJENA DIJAGNOZA POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA Klinički značajno depresivno raspoloženje koje nije gore navedeno DA Javlja se nakon smrti voljene osobe NE DA ŽALOVANJE NE Javlja se kao odgovor na drugi psihosocijalni događaj DA POREMEĆAJ PRILAGOĐAVANJA S DEPRESIVNIM RASPOLOŽENJEM NIJE POSTAVLJENA DIJAGNOZA POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA NE DEPRESIVNI POREMEĆAJ. s pratećim simptomima DA DISTIMIČNI POREMEĆAJ Depresivno ili disforično raspoloženje kao popratno obilježje drugog duševnog poremećaja npr.

Furukawa TA. Amitriptyline for depression. Barbui C. Geddes J. B. N. Depressive disorders. S. Brambilla P. Clin Evid 2005. J Psychopharmacol 1994. Bower P. 15. Hotopf M. Guaiana G. I. Beograd. 58:9-25 9. H. A.. Damjanović. Č. S. Hotopf M.(Diagnostic checklist). CMAJ 2008. Counselling versus antidepressant therapy for the treatment of the mild to moderate depression in primary care: economic analysis. 2003. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR D report. Marić.CD004186. 13.pub2. 10. J. Hardy R. 2008. 178:1293301. Cipriani A. Effectiveness of paroxetine in the treatment of acute major depression in adults: a systematic re-examination of published and unpublished data from randomized trials. prepoznavanje i iječenje depresije i anksioznihporemećaja – uloga liječnika primarne zdravstvene zaštite. Gregis M. Kragujevac. Efficacy of SSRIs and newer antidepressants in severe depression: Comparison with TCAs. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije 2008. et al. Rush J et al.15:316-68... 3. WHO Guide to Mental and Neurological Health in Primary Care. Priručnik kliničke psihijatrije. Stoisavljević-Šatara S.. Art. Kaplan. 1998.. Issue 3. Tomenson BM. The efficacy of SSRI in depression: a meta-analysis of studies against tricyclic antidepressants. 2006. Hrvatska consensus grupa za depresiju i anksiozne poremećaje. Cipriani A.1002/14651858. 11. 44 KLINIČKI VODIČ . Naklada Slap. 1999. Janković M. No. 19:80-90.: CD004186. 2. Zagreb. 16. Đukić Dejanović. Rowland N. Đurić. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. Barbui C. 14. D. Miljević. DOI: 10. J Clin Psychiatry 1997. Deshauer D. 6. 7. 8. Psychological Medicine 2003. CMAJ 2008 178:261-262. 163 (11):1905-17. Sadock. 8: 238-49. Depression . Banja Luka: Agencija za lijekove RS..203-215. Jastrebarsko. Jašović-Gašić. Medicinski fakultet. The clinical effectiveness of counseling in primary care: a systematic review and meta-analysis. M. 2004. Medikamentozna terapija u psihijatriji. urednik. Hirschfeld RMA.. Butler R et al. 4. Furukawa T.Literatura 1. Am J Psychiatry 2006. 33. 12.60:326-335. J Clin Psychiatry 1999. Anderson IM. Selective serotonin reuptake inhibitors for unipolar depression: a systematic review of classic long-term randomized controlled trials. Miller P et al. Inter J Tech Assess Heath Care 2003. 5. Frazer A: Antidepressants. Antidepresivi.

specijalista kliničke farmakologije. šef Katedre za farmakologiju. Medicinski fakultet Foča. Na nivou primarne zdravstvene zaštite.o. specijalista psihijatar. toksikologiju i kliničku farmakologiju. doc. 5 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. Beograd. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. finansiranog iz kredita Svjetske banke4. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Nacionalni koordinator za mentalno zdravlje RS. Klinika za psihijatriju KC Banja Luka. Medicinski fakultet u Banjaluci. specijalista porodične medicine. prof. Beograd.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. 4 DEPRESIJA I DISTIMIJA 45 . Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d.o. Drugo. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. 6 Imena autora su navedena abecednim redom. Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa5 u sastavu6: dr Biljana Lakić. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. Bonex inženjering. Katedra porodične medicine. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. dr Maja Račić.

prof. Gordana Tešanović. specijalista fizijatar. Konsultanti: dr. dr Jagoda Balaban. sc. zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci. med. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo». specijalista porodične medicine. specijalista pedijatar. dr sc. mr. specijalista psihijatar. mr.Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. med. dr Zoja Raspopović. dr Ranko Škrbić. dr Milan Žigić. šef Katedre za farmako­ logiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. dr Sanja Špirić. prim. mr. med. specijalista interne medicine – kardiolog. mr. sc. dr Duško Vulić. specijalista dermatolog. dr Đina Naunović. šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci. dr Snježana Gajić. specijalista fizijatar – reumatolog. specijalista otorinolaringolog. med. dr Miodrag Naunović. specijalista pedijatar. dr Zoran Mavija. sc. vođa tima. med. 46 KLINIČKI VODIČ . direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci. dr Rajna Tepić. sc. specijalista interne medicine – hepato-gastro­ enterolog. Tim koji je radio na razvoju vodiča činili su: doc. med. specijalista urolog. specijalista kliničke farmakologije. sc.

Štampanje ovog vodiča podržao je razvojni projekat “Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj” .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->