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TFA Autocertificazione Titoli

TFA Autocertificazione Titoli

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Tirocinio formativo attivo (TFA) anno accademico 2011/2012

AUTOCERTIFICAZIONE TITOLI ALUTA!ILI
"A #RO"URRE IL $IORNO "ELLA #ROA %CRITTA
(&rima de''a com&i'a(ione 'e))ere 'e re'ative i*tr+(ioni)
Classe di abilitazione __________
L’autocertificazione dei titoli e le eventuali pubblicazioni devono essere consegnati in busta chiusa sulla quale devono essere
riportati il Cognome e Nome, la classe e la dicitura ‘’ Titoli concorso ammissione ai corsi TF’’!
"l sottoscritto _______________________________________________________________________________________
Cognome Nome
Nato a _____________________________________________________in data _________________________________
#esidente in $ia___________________________________________________________________ n!_______________
Comune________________________________________________________ %rov!&________' C%______________
Telefono fisso______________________________________________ cellulare_______________________________

"ic,iara *otto 'a &ro&ria &er*ona'e re*&on*a-i'it.
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’articolo () del *pr ++,-./// in caso di dichiarazioni non veritiere e falsit0
in atti, quanto segue1
1) Tito'o di acce**o
 laurea vecchio ordinamento & quadriennale' in ____________________
 conseguita presso___________________________________________________________________
 votazione ________________________________________________________________________
 data di laurea _______________________________________________________________________
 media &aritmetica' dei voti riportati negli esami sostenuti durante la laurea quadriennale
__________________________________________________________________________________
 media &ponderata se in crediti-aritmetica se senza crediti' dei voti riportati negli esami sostenuti dopo la
laurea finalizzati al conseguimento dei titoli di accesso all’insegnamento &esami singoli'
________________________________________________________________________________
 laurea magistrale-specialistica nella classe _______________________
 conseguita presso_________________________________________________________________
 votazione ________________________________________________________________________
 data di laurea ______________________________________________________________________
 media &ponderata' dei voti riportati negli esami sostenuti durante la laurea
magistrale-specialistica_______________________________________________________________
 media &ponderata' dei voti riportati negli esami sostenuti dopo la laurea finalizzati al conseguimento dei titoli
di accesso all’insegnamento &esami singoli' ______________________________________________
Modulo per autocertificazione dei titoli valutabili nel concorso di ammissione al TFA 2011/2012 pag. 1 di 2
2) Tito'i di *ervi(io
2ervizio prestato presso il seguente "stituto__________________________________________________________
"ndirizzo ______________________________________________________________________________________
Nella classe di abilitazione _______________________________________________________________________
%eriodo1 dal _______________ al _________________________________________________________________
2ervizio prestato presso il seguente "stituto__________________________________________________________
"ndirizzo ______________________________________________________________________________________
Nella classe di abilitazione _______________________________________________________________________
%eriodo1 dal _______________ al _________________________________________________________________
2ervizio prestato presso il seguente "stituto__________________________________________________________
"ndirizzo ______________________________________________________________________________________
Nella classe di abilitazione _______________________________________________________________________
%eriodo1 dal _______________ al _________________________________________________________________
2ervizio prestato presso il seguente "stituto__________________________________________________________
"ndirizzo ______________________________________________________________________________________
Nella classe di abilitazione _______________________________________________________________________
%eriodo1 dal _______________ al _________________________________________________________________
3) Tito'i c+'t+ra'i e &rofe**iona'i

 *ottorato di ricerca in _____________________________________________________________________
Conseguito presso _______________________________________________________________________
"n data________________________________________________________________________________
 ttivit0 di ricerca scientifica &Comma 34, art! 3,, punto c, *5 .+6-3/'
7nte e date______________________________________________________________________________
7nte e date______________________________________________________________________________
 ltri titoli di studio universitari e pubblicazioni
 ltro titolo di studio____________________________________________________________
conseguito presso____________________________________________________________
Modulo per autocertificazione dei titoli valutabili nel concorso di ammissione al TFA 2011/2012 pag. 2 di 2
in data____________________________________________________________________
 ltro titolo di studio____________________________________________________________
conseguito presso____________________________________________________________
in data______________________________________________________________________
 %ubblicazioni &da allegare'
1) ___________________________________________________________________________
2) ___________________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________________
) ________________________________________________________________________
*ichiara, sotto la propria personale responsabilit0, che le copie delle pubblicazioni sono conformi agli originali!
5ilano /////////////////// Firma _______________________________________
Modulo per autocertificazione dei titoli valutabili nel concorso di ammissione al TFA 2011/2012 pag. 3 di 2

2) Titoli di servizio Servizio prestato presso il seguente Istituto__________________________________________________________ Indirizzo ______________________________________________________________________________________ Nella classe di abilitazione _______________________________________________________________________ Periodo: dal _______________ al _________________________________________________________________ Servizio prestato presso il seguente Istituto__________________________________________________________ Indirizzo ______________________________________________________________________________________ Nella classe di abilitazione _______________________________________________________________________ Periodo: dal _______________ al _________________________________________________________________ Servizio prestato presso il seguente Istituto__________________________________________________________ Indirizzo ______________________________________________________________________________________ Nella classe di abilitazione _______________________________________________________________________ Periodo: dal _______________ al _________________________________________________________________ Servizio prestato presso il seguente Istituto__________________________________________________________ Indirizzo ______________________________________________________________________________________ Nella classe di abilitazione _______________________________________________________________________ Periodo: dal _______________ al _________________________________________________________________ 3)  Titoli culturali e professionali Dottorato di ricerca in _____________________________________________________________________ Conseguito presso _______________________________________________________________________ In data________________________________________________________________________________  Attività di ricerca scientifica (Comma 13. art. punto c. 15. 2 di 2 . DM 249/10) Ente e date______________________________________________________________________________ Ente e date______________________________________________________________________________  Altri titoli di studio universitari e pubblicazioni  Altro titolo di studio____________________________________________________________ conseguito presso____________________________________________________________ Modulo per autocertificazione dei titoli valutabili nel concorso di ammissione al TFA 2011/2012 pag.

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