Neurologa

La neurologa (neuro: nervios, logia: estudio o tratamiento; estudio o tratamiento de los nervios.) es la especialidad mdica que trata los trastornos del sistema nervioso. Especficamente se ocupa de la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de todas las enfermedades que involucran al sistema nervioso central, el sistema nervioso perifrico y el sistema nervioso autnomo, incluyendo sus envolturas (hueso), vasos sanguneos y tejidos como los msculos. Temas relacionados

Temas clsicos o Neuroanatoma o Neurofisiologa o Neurootologa o Neuropsicologa o Semiologa Mtodos Diagnsticos o Tomografa axial computarizada o Angiografa cerebral o Imagen por resonancia magntica (IRM) o Electromiografa o Puncin lumbar o Biopsia cerebral Enfermedades del sistema nervioso central o Afasia

o o

o o

Anomalas del desarrollo del sistema nervioso central Enfermedades carenciales del sistema nervioso Degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal Encefalopata de Wernicke Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades de la mdula espinal Siringomielia Hernia discal Mielitis transversa Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central Enfermedad de Alzheimer Atrofia multisistmica Parlisis supranuclear progresiva Enfermedad de Parkinson Esclerosis lateral amiotrfica Enfermedad de Huntington Enfermedades del sistema extrapiramidal Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central Esclerosis mltiple Enfermedad de Devic Esclerosis concntrica de Balo Encefalomielitis diseminada aguda Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central Meningitis Absceso Cerebral Toxoplasmosis cerebral

Encefalitis o Enfermedades metablicas del sistema nervioso central o Epilepsias o Traumatismos craneoenceflicos o Tromboembolismo intracraneal o Tumor intracraneal Meningioma Pinealoma Ependimoma Astrocitoma Meduloblastoma Oligodendroglioma Enfermedades del sistema nervioso perifrico o Sndrome de Guillain-Barr o Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth Enfermedades musculares o miopatas o Distrofia muscular de Duchenne o Distrofia miotnica de Steinert Enfermedades de la unin neuromuscular o Miastenia Gravis o Sndrome miastnico de Eaton-Lambert

Neurlogos famosos

Oliver Sacks Ernst Adolf Gustav Gottfried von Strmpell Joseph Babiski Sigmund Freud Jean-Martin Charcot Alois Alzheimer Guillaume Duchenne de Boulogne

Thomas Willis Carl Wernicke Aleksandr Lriya Adam Zeman

Pacientes famosos con enfermedades neurolgicas

Phineas Gage Michael J. Fox Stephen Hawking

Sistema nervioso humano Anatmicamente, el sistema nervioso de los seres humanos se agrupa en distintos rganos, los cuales conforman estaciones por donde pasan las vas neurales. As, con fines de estudio, se pueden agrupar estos rganos, segn su ubicacin, en dos partes: sistema nervioso central y sistema nervioso perifrico.2425

Esquema del Sistema Nervioso Central humano. Se compone de dos partes: encfalo (cerebro, cerebelo, tallo enceflico) y mdula espinal.26 Los colores son con fines didcticos. Sistema Nervioso Central

El sistema nervioso central est formado por el encfalo y la mdula espinal, se encuentra protegido por tres membranas, las meninges. En su interior existe un sistema de cavidades conocidas como ventrculos, por las cuales circula el lquido cefalorraqudeo.24

El encfalo es la parte del sistema nervioso central que est protegida por los huesos del crneo. Est formado por el cerebro, el cerebelo y el tallo cerebral.24

Cerebro es la parte ms voluminosa. Est dividido en dos hemisferios, uno derecho y otro izquierdo, separados por la cisura interhemisfrica y comunicados mediante el Cuerpo calloso. La superficie se denomina corteza cerebral y est formada por re plegamientos denominados circunvoluciones constituidas de sustancia gris. Subyacente a la misma se encuentra la sustancia blanca. En zonas profundas existen reas de sustancia gris conformando ncleos como el tlamo, el ncleo caudado o el hipotlamo.24 Cerebelo est en la parte inferior y posterior del encfalo, alojado en la fosa cerebral posterior junto al tronco del encfalo.24 Tronco del encfalo compuesto por el mesencfalo, la protuberancia anular y el bulbo raqudeo. Conecta el cerebro con la mdula espinal.24

La mdula espinal es una prolongacin del encfalo, como si fuese un cordn que se extiende por el interior de la columna vertebral. En ella la sustancia gris se encuentra en el interior y la blanca en el exterior.24 Rinencefalo, amgdala, hipocampo, neocrtex, ventrculos laterales Epitlamo, tlamo,

Siste Telencfal ma Encfa Prosencf o nervio lo alo so Diencfalo

central

Tallo cerebral

hipotlamo, subtlamo, pituitaria, pineal, tercer ventrculo Tctum, pednculo Mesencfa cerebral, pretectum, lo acueducto de Silvio Puente Metencf troncoencefl Rombenc alo ico, cerebelo falo Mielencf Mdula alo oblonga

Mdula espinal

Imagen que muestra en corte sagital las estructuras que dan origen a el (3) nervio motor ocular comn, (4) nervio pattico, (5) nervio trigmino, (6) nervio abducens externo, (7) nervio facial, (8) nervio auditivo, (9) nervio glosofarngeo, (10) nervio neumogstrico o vago, (11) nervio espinal y (12) nervio hipogloso.

El sistema nervioso humano. En rojo el Sistema nervioso central y en azul el Sistema nervioso perifrico Sistema nervioso perifrico

Sistema nervioso perifrico est formado por los nervios, craneales y espinales, que emergen del sistema nervioso central y que recorren todo el cuerpo, conteniendo axones de vas neurales con distintas funciones y por los ganglios perifricos, que se encuentran en el trayecto de los nervios y que contienen cuerpos neuronales, los nicos fuera del sistema nervioso central.25 o Los nervios craneales son 12 pares que envan informacin sensorial procedente del cuello y la cabeza hacia el sistema nervioso central. Reciben rdenes motoras para el control de la musculatura esqueltica del cuello y la cabeza.25 Estos tractos nerviosos son:

Par I. Nervio olfatorio, con funcin nicamente sensitiva quimiorreceptora. Par II. Nervio ptico, con funcin nicamente sensitiva fotorreceptora. Par III. Nervio motor ocular comn, con funcin motora para varios msculos del ojo. Par IV. Nervio pattico, con funcin motora para el msculo oblicuo mayor del ojo. Par V. Nervio trigmino, con funcin sensitiva facial y motora para los msculos de la masticacin. Par VI. Nervio abducens externo, con funcin motora para el msculo recto del ojo. Par VII. Nervio facial, con funcin motora somtica para los msculos faciales y sensitiva para la parte ms anterior de la lengua. Par VIII. Nervio auditivo, recoge los estmulos auditivos y del equilibrioorientacin. Par IX. Nervio glosofarngeo, con funcin sensitiva quimiorreceptora (gusto) y motora para faringe. Par X. Nervio neumogstrico o vago, con funcin sensitiva y motora de tipo visceral para casi todo el cuerpo. Par XI. Nervio espinal, con funcin motora somtica para el cuello y parte posterior de la cabeza. Par XII. Nervio hipogloso, con funcin motora para la lengua.

Los nervios espinales son 31 pares y se encargan de enviar informacin sensorial (tacto, dolor y temperatura) del tronco y las extremidades, de la posicin, el estado de la musculatura y las articulaciones del tronco y las extremidades hacia el sistema nervioso central y, desde el mismo, reciben rdenes motoras para el control de la musculatura esqueltica que se conducen por la mdula espinal.25 Estos tractos nerviosos son: Ocho pares de nervios raqudeos cervicales (C1-C8) Doce pares de nervios raqudeos torcicos (T1-T12) Cinco pares de nervios raqudeos lumbares (L1-L5) Cinco pares de nervios raqudeos sacros (S1S5) Un par de nervios raqudeos coccgeos (Co)

Clasificacin funcional Una divisin menos anatmica pero es la ms funcional, es la que divide al sistema nervioso de acuerdo al rol que cumplen las diferentes vas neurales, sin importar si stas recorren parte del sistema nervioso central o el perifrico:

El sistema nervioso somtico, tambin llamado sistema nervioso de la vida de relacin, est formado por el conjunto de neuronas que regulan las funciones voluntarias o conscientes en el organismo (p.e. movimiento muscular, tacto).

El sistema nervioso autnomo, tambin llamado sistema nervioso vegetativo o sistema nervioso visceral, est formado por el conjunto de neuronas que regulan las funciones involuntarias o inconscientes en el organismo (p.e. movimiento intestinal, sensibilidad visceral). A su vez el sistema vegetativo se clasifica en simptico y parasimptico, sistemas que tienen funciones en su mayora antagnicas.

En color azul se muestra la inervacin parasimptica, en color rojo la inervacin simptica.

El sistema nervioso parasimptico al ser un sistema de reposo da prioridad a la activacin de las funciones peristlticas y secretoras del aparato digestivo y urinario al mismo tiempo que propicia la relajacin de esfnteres para el desalojo de las excretas y orina; tambin provoca la broncoconstriccin y secrecin respiratoria; fomenta la vasodilatacin para redistribuir el riego sanguneo a las vsceras y favorecer la excitacin sexual; y produce miosis al contraer el esfnter del iris y la de acomodacin del ojo a la visin prxima al contraer el msculo ciliar. En cambio este sistema inhibe las funciones encargadas del comportamiento de huida propiciando la disminucin de la frecuencia como de la fuerza de la contraccin cardiaca. El sistema parasimptico tiende a ignorar el patrn de metamerizacin corporal inervando la mayor parte del cuerpo por medio del nervio vago, que es emitido desde la cabeza (bulbo raqudeo). Los nervios que se encargan de inervar la misma cabeza son emitidos desde el mesencfalo y bulbo. Los nervios que se encargan de inervar los segmentos digestivo-urinarios ms distales y rganos sexuales son emitidos desde las secciones medulares S2 a S4. El sistema nervioso simptico al ser un sistema del comportamiento de huida o escape da prioridad a la aceleracin y fuerza de contraccin cardiaca, estimula la piloereccin y sudoracin, favorece y facilita los mecanismos de activacin del sistema

nervioso somtico para la contraccin muscular voluntaria oportuna, provoca la broncodilatacin de vas respiratorias para favorecer la rpida oxigenacin, propicia la vasoconstriccion redirigiendo el riego sanguneo a msculos, corazn y sistema nervioso, provoca la midriasis para la mejor visualizacin del entorno, y estimula las glndulas suprarrenales para la sntesis y descarga adrenrgica. En cambio este inhibe las funciones encargadas del reposo como la peristalsis intestinal a la vez que aumenta el tono de los esfnteres urinarios y digestivos, todo esto para evitar el desalojo de excretas. En los machos da fin a la excitacin sexual mediante el proceso de la eyaculacin. El sistema simptico sigue el patrn de metamerizacin corporal inervando la mayor parte del cuerpo, incluyendo a la cabeza, por medio de los segmentos medulares T1 a L2. Cabe mencionar que las neuronas de ambos sistemas (somtico y autnomo) pueden llegar o salir de los mismos rganos si es que stos tienen funciones voluntarias e involuntarias (y, de hecho, estos rganos son la mayora). En algunos textos se considera que el sistema nervioso autnomo es una subdivisin del sistema nervioso perifrico, pero esto es incorrecto ya que, en su recorrido, algunas neuronas del sistema nervioso autnomo pueden pasar tanto por el sistema nervioso central como por el perifrico, lo cual ocurre tambin en el sistema nervioso somtico. La

divisin entre sistema nervioso central y perifrico tiene solamente fines anatmicos. Neurofisiologa La Neurofisiologa es la rama de la fisiologa que estudia el sistema nervioso. En cualquier accin o conducta de todo organismo est presente el sistema nervioso. Cualquier cambio en su desarrollo es resultado de modificaciones funcionales de dicho sistema. La neurofisiologa se ocupa de desvelar cmo funciona este complicado sistema y cmo produce la variedad de modelos de conductas que manifiestan los organismos. Sin embargo, a pesar de los avances producidos en la investigacin, sobre todo en los aspectos bioqumicos y elctricos, se tiene la conviccin de que es mucho ms lo que se desconoce.

Neurofisiologa bsica o Neurofisiologa experimental Neurofisiologa clnica Teora de redes neuronales

Principios bsicos La neurofisiologa elemental trata de estudiar el comportamiento de neuronas o grupos de neuronas aisladas. Los hechos establecidos por la neurofisiologa elmental pueden ser aprovechados por la teora matemtica de redes neuronales para construir modelos matemticos que permitan identificar fenmenos neurofisiolgicos como la memoria y el aprendizaje.

soma

Dendrita Soma Axn Ncleo Nodo de Ranvier Axn terminal Clula de Schwann Vaina de mielina Estructura de una neurona clsica Los principales hechos establecidos por la neurofisiologa elemental tenidos en cuenta en la construccin de modelos de redes neuronales son:12

Un cerebro gran cantidad de neuronas. El nmero de neuronas de un cerebro humano se ha estimado en ms de 1011neuronas. Las neuronas consisten en un cuerpo celular, una estructura dendrtica arbrea y un axn. Las neuronas son clulas vivas con un metabolismo similar al encontrado en el resto de clulas. As el cuerpo celular

o soma contiene un ncleo, vesculas, mitocondrias y otros orgnulos. A diferencias de otras clulas, adems posee dendritas y axn. Las dendritas forman una estructura arbrea inmensa que puede extenderse por amplias reas de un cerebro, los axiones pueden llegar a tener ms de un metro de longitud. Las neuronas generan potenciales elctricos. Los potenciales elctricos o potenciales de accin, tambin llamados pulsos elctricos o chispas de voltaje, son fenmenos electrofisiolgicos provocados porque las membranas celulares de las neuronas tienen propiedades activas que las hacen excitables o sensibles a potenciales elctricos procedentes de otras neuronas. Estos potenciales elctricos se originan usualmente en el extremo del axn y se propagan a lo largo de su longitud. Los potenciales elctricos son los mecanismos bsicos para la comunicacin entre neuronas. Los potenciales de accin pueden considerarse como seales elctricas que una neurona enva a otras. Cada neurona recibe muchas seales procedentes de otras neuronas (potencial convergente) y a su vez enva sealas a muchas otras (potencial emergente). Las neuronas estn funcionalmente polarizadas. Esto es, las neuronas reciben seales elctricas a travs de sus dendritas, procesan y superponen dichas seales en el soma y envan una respuesta a otras neuronas a travs de su axn. La unin entre el axon de una neurona y las dendritas de otra neurona se llama sinapsis. Las sinapsis pueden ser elctricas o qumicas. Una sinapsis qumica est

formada por un emisor presinptico y un receptor postsinptico que estn separadas por un espacio sinptico. Cuando un impulo llega al final de un axon, se dispara una cadena de reacciones qumicas fisiolgicas en la presinapsis, que conllevan la liberacin de sustancias qumicas en el espacio sinptico. Las substancias liberadas se denominan neurotransmisores. Estos se difunden pasivamente a lo largo del espacio sinptico produciendo cambios en el potencial de la membrana postsinptica. El Principio de Dale, establece que una neurona es o bien excitatoria o bien inhibitoria. Es excitatoria si el potencial de la membrana postsinptica se incrementa, hecho conocido como "despolarizacin". Cuando una neurona se despolariza se facilita la generacin de un potencial de accin en la neurona postsinptica. Si por el contrario el potencial decrece la neurona es inhibitoria. La hiperpolarizacin que puede llegar a sufrir una neurona inhibitoria impide la generacin de potencial de accin.

Neurootologa

La Neuro-otologa es una disciplina relativamente nueva a nivel mundial, derivada de la Neurologa que se dedica a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los trastornos del equilibrio, la audicin y su relacin con el Sistema Nervioso central y perifrico,abarcando por lo tanto los trastornos de los sistemas vestibulares y auditivos centrales y perifricos

Concepto El EQUILIBRIO es una de las primeras y bsicas funciones que el hombre desarrolla, depende de la interrelacin de tres sistemas: el VESTIBULAR, el propioceptivo y el visual. Normalmente el mantenimiento del mismo y de la postura erecta no requiere esfuerzo consciente, pero la prdida tiene un efecto negativo en la vida cotidiana e independiente manifestndose por inestabilidad, mareos, vrtigo. De acuerdo con estudios del Instituto Nacional de Salud de USA (NIH) 90 millones de norteamericanos (el 42% de la poblacin) en algn momento de sus vidas consultaron por mareos. En USA el costo estimado para este tipo de pacientes excede $1 billn por ao y segn National Ambulatory Medical Care Survey, en 1991, los mareos y vrtigos representaban uno de los 25 sntomas ms comunes de consulta y reportaban 5 millones de visitas mdicas por ao. La inestabilidad, el mareo o el vrtigo. en s mismo no son una enfermedad y representan slo un seal de esta, es uno de los motivos ms frecuentes de consulta, mal diagnosticado en un alto porcentaje de casos, que suele incapacitar al sujeto,generando un gran costo econmico y social,y que ocurren a cualquier edad. Por encima de los 70 aos es una de las principales quejas y usualmente los pacientes los describen con trminos vagos e imprecisos, como: prdida del equilibrio, inestabilidad, cadas, manchas negras delante de los ojos, vahdos, sensacin de giro o confusin en la cabeza. Estos sntomas son expresin de patologas neurolgicas o no neurolgicas relacionadas con

procesos: orgnicos, funcionales y/o psicgenos, por ejemplo producido por una disminucin del nivel de glucosa en sangre, por una enfermedad cardiovascular, por una intoxicacin por drogas, por neurosis, etctera; o bien pueden responder a causas Neurolgicas tan dispares como la enfermedad de Parkinson o dolencias que asientan bsicamente en alguna parte del extenso recorrido del sistema vestibular (vas anatmicas complejas que viajan desde el odo interno o laberinto a la corteza cerebral y forman parte del Sistema Nervioso Central SNC- ). La mayora de los pacientes que padecen afecciones vestibulares se quejan de Vrtigo (sensacin de giro de uno mismo o del entorno), que puede durar segundos, horas, das, ser recurrente, o estar desencadenado por una posicin y en ocasiones puede asociar nuseas, vmitos, diarrea, transpiracin y sntomas auditivos uni o bilaterales, progresivos o fluctuantes manifestados por zumbidos, prdidas auditivas o sensacin de odo tapado. Las causas ms comunes de vrtigos son las que se localizan en el odo interno ej. Vrtigo posicional benigno, la Enfermedad de Meniere, la neuritis vestibular, siendo las originadas en el SNC menos frecuentes (accidentes cerebro vasculares, esclerosis mltiple, traumatismos de crneo, tumores, etc.). Para arribar a estos diagnsticos en forma adecuada es necesario realizar un examen neurolgico y neuro-otolgico exhaustivo, ya que a travs de los movimientos oculares podremos determinar si existe o no disfuncin de las estructuras involucradas en el equilibrio, pudiendo

diferenciar aquellas que afectan al odo interno, de las que comprometen al SNC. La teraputica de los cuadros vertiginosos depende del origen y es muy variada basndose en medicamentos, rehabilitacin fsica o vestibular, ciruga y / o psicoterapia. Estos tratamientos en forma aislada o combinada son apropiados cuando se prescriben adecuadamente. Es importante que los pacientes con sndromes vestibulares cuenten con una gua de prevenciones y cuidados donde se le informe actividades que no puede realizar para evitar accidentes, cadas y golpes en la cabeza, donde se puntualice que estos sntomas suelen tornarlos muy dependientes necesitando ayuda para caminar, vestirse, ir al bao o higienizarse por lo que se debe ser muy paciente y colaborador con ellos y donde se le explique al paciente que aunque al principio de su dolencia se sienta invalido, que no se desespere porque si cumple con las indicaciones volver a realizar sus actividades totalmente independiente. En conclusin el Mareo puede ser expresin de una enfermedad banal o potencialmente grave pero la revisin constante y las investigaciones clnicas de los ltimos aos fueron de gran ayuda para esclarecer las causas de fallas en el equilibrio; lo cual justifica la atencin de todos los mdicos con el fin de abordar y solucionar con xito esta dolencia universal expresada por el enfermo como Dr.: tengo mareo... Mareo

El mareo, tambin llamado cinetosis es una sensacin desagradable que afecta a ciertas personas al girar en repetidas ocasiones, al inclinarse o al levantarse de la silla o de la cama. Tambin puede desencadenarse por viajar en vehculos (el mal del navegante, movimiento de un barco o un viaje en auto). En estos casos, cuanto ms intenso sea el movimiento, suele empeorar el malestar (un vaivn ms intenso en un barco o una serie de curvas al circular por una carretera). En casos leves slo existe una ligera sensacin de nuseas, pero cuando el malestar es ms severo hay problemas de equilibrio, vmitos, vrtigo y prdida de la coordinacin. Generacin del mareo El mareo se debe a la sobreestimulacin de los canales semicirculares, pequeos rganos que se encuentran en el odo interno cuya funcin consiste en percibir los cambios de posicin de la cabeza (las tres dimensiones: x, z e y) para mantener el sentido del equilibrio. Uno de los casos ms comunes es cuando el cuerpo, inicialmente en un movimiento constante (girando, por ejemplo), se detiene bruscamente y, al hacerlo y debido a la inercia, los canales semicirculares siguen en movimiento, lo que hace que stos perciban una cosa y el resto del cuerpo otra y se genera el mareo. Cuando la estimulacin es prolongada, es frecuente que la sensacin de mareo persista por varias horas, incluso das, despus de la finalizacin del estmulo. El caso ms tpico es el llamado "mareo en tierra", que experimentan los

marineros que han estado largo tiempo embarcados. En estos casos, la persona mantiene la sensacin de que el suelo se sigue balanceando incluso das despus de haber desembarcado en tierra firme. Normalmente el efecto desaparece en las primeras 48 horas. Causas: origen multifactorial La mencionada sobreestimulacin de los canales semicirculares del odo interno puede deberse a multitud de factores: el consumo de prcticamente cualquier tipo de medicamento puede provocar mareos, tanto si no se trata del medicamento indicado para el padecimiento que se busca atacar con l como si la dosis es mayor a la estipulada; el mareo es uno de los muchos sntomas del embarazo, en la mujer; el consumo de muchas sustancias adictivas puede provocar mareo, incluso antes de que se genere la adiccin a dicha sustancia (es una de las sensaciones ms comunes provocadas por el consumo de bebidas alcohlicas, por ejemplo), y muchos tipos de padecimientos cursan, inicialmente o en sus fases ms avanzadas, con sensaciones de mareo (por ejemplo, los ataques de pnico). Pastillas contra el mareo Una formulacin comn de pastillas contra el mareo se vende en Espaa bajo el nombre Biodramina, contiene dimenhidrinato y clorhidrato de priridoxina. A menudo tambin incluyen cafena para contrarestar el sueo provocado por los otros ingredientes activos. Se puede tomar como preventivo o despus de sentirse mareado. Vrtigo

El vrtigo es una particular sensacin de falta de equilibrio. Se siente que las cosas dan vueltas alrededor o que giramos alrededor de las cosas. Generalmente es de carcter rotatorio y se puede acompaar de manifestaciones vegetativas (nuseas, vmitos, sudoracin).

Clasificacin

El sentido del equilibrio est localizado en el odo interno.

El sentido del equilibrio es el que nos da lo que se llama conciencia espacial, y las fuentes o vas de informacin que nos transmiten los eventuales cambios en esta relacin son la vista, el laberinto posterior y la sensibilidad propioceptiva en las articulaciones y msculos y la sensibilidad exteroceptiva tctil. Existen varias formas de vrtigo, puede ser central o perifrico y puede haber falsos vrtigos como las lipotimias, el vrtigo de altura, mareos por aceleracin, temores de desproteccin y algunas crisis epilpticas. El vrtigo puede tambin ser objetivo o subjetivo. Existe vrtigo subjetivo si la persona siente una falsa sensacin de movimiento, refiere que su cuerpo gira con respecto a los objetos. En el caso del vrtigo objetivo, el ms frecuente de los dos, los alrededores de la persona parecen moverse pasados del campo de su visin, esa inconfundible sensacin que los objetos giran a su alrededor. Vrtigo central

Simulacin de la sensacin de vrtigo.

El vrtigo central se caracteriza por ser continuo, dura das y no existen alteraciones auditivas ni hay sntomas neurovegetativos. Etiologa El vrtigo es de origen multifactorial, es decir, son muchas las razones por las que puede percibir una persona esta alucinacin.

Vrtigo vascular: Sndrome vertebrobasilar, sndrome medular. Esclerosis mltiple. Epilepsia. Cefaleas tipo migraa. Procesos tumorales que afecten al encfalo a nivel del ngulo pontocerebeloso. Afectaciones vasculares, presentando sntomas neurolgicos tales como: una alteracin del lenguaje, parlisis facial, etc., e insuficiencia vertebro-basilar que afecta al tronco cerebral. Siringomielia Infecciones virales del odo interno que provoca laberintitis.

Caractersticas clnicas La aparicin de un vrtigo central es lenta y progresiva, con una sensacin de inestabilidad, manifestaciones vegetativas escasas y, sobre todo, una recuperacin muy lenta y paulatina. Exploracin fsica

Exploracin neurolgica bsica (pares craneales, pruebas cerebelosas y reflejos). Tcnicas de imagen (TAC o RMN). Tratamiento

Reposo. Tratamiento fundamentalmente etiolgico. Tratamiento farmacolgico: diazepam o miolastan, para relajar muscularmente, junto con Torecan, para aliviar la sensacin. Tambin se utiliza la fisioterapia, que puede incluir la aplicacin de agentes fsicos y tambin estiramientos o stretching. En tratamientos con medicina natural el ginkgo hace que el riego sanguneo aumente en el cerebro Existe evidencia de nimodipina en el tratamiento del vrtigo con resultados favorables.

Vrtigo perifrico

Movimiento ocular durante la sensacin de vrtigo. Se presenta como crisis sbitas de poca duracin, quizs minutos u horas y se acompaa de manifestaciones auditivas como la sensacin de plenitud, hipoacusia y acfenos, as como sntomas neurovegetativos (sudoracin, taquicardia, hipotensin y nuseas). Etiologa

El llamado vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) es el tipo ms frecuente de vrtigo. Se debe a una relocalizacin del grupo de cristales de calcio (conocidos en conjunto con el nombre de otoconia), que en condiciones normales se hallan en la utrcula del odo interno y que, por alguna razn, salen de su posicin original y migran, con el tiempo, hacia uno de los canales semicirculares (por lo general hacia el canal posterior, debido a su posicin anatmica). Cuando la cabeza gira (en particular cuando el cuerpo se coloca en decbito), el cambio de su orientacin respecto a la direccin de la fuerza de gravedad provoca un movimiento de los cristales ms pesados, lo que causa un desplazamiento anormal del fluido interno del canal (la llamada endolinfa) y, por consiguiente, la sensacin sbita de vrtigo. La sensacin surge sin que haya complicaciones adicionales. El sndrome de Mnire: por incremento de las presiones membranosas del odo interno. El neurinoma del VIII par craneal (el denominado nervio vestibulococlear o nervio auditivo-vestibular o nervio estatoacstico). Procesos inflamatorio-infecciosos (laberintitis, fracturas del peasco). Otros, como la ototoxicidad, la otosclerosis, y la enfermedad de Paget.

Caractersticas clnicas La aparicin del vrtigo perifrico es brusca (ante cambios posturales, especialmente en el decbito), de corta duracin, con sensacin de giro del entorno, hipoacusia, acfenos,

manifestaciones vegetativas exacerbadas y una rpida recuperacin. Exploracin fsica Exploracin neurolgica y oral bsica, pruebas posicionales. Tambin se realizan pruebas especiales, como las siguientes:

Audiometra: Para valorar la capacidad auditiva del paciente. En la mayor parte de los casos de vrtigo perifrico existe cada en agudos, excepto en el sndrome de Mnire, en el cual se observa una cada en la frecuencia de graves. Craneocorpografa: Para valorar la inestabilidad en posicin esttica del paciente y ante desplazamientos. Electronistagmografa: Para valorar la existencia de nistagmus. Posturografa: Para valorar la inestabilidad simulando movimiento del entorno.

En la mayor parte de los casos se utilizan medicamentos antihistamnicos, anticolinrgicos y antiemticos. Los ms frecuentes son la betahistina (Fidium), la tietilperazina (Torecan) y el sulpiride (Dogmatil). Cuando el cuadro es muy intenso se realizan tratamientos quirrgicos, con drenaje de la linfa mediante incisiones en el laberinto, la laberintectoma y, otras veces, la seccin del nervio auditivo y del nervio vestibular. Clasificacin

La neuronitis vestibular es un cuadro agudo e intenso acompaado de todo el contexto con nuseas, vmitos e inestabilidad, que empeora con los movimientos de cabeza o cambio de posicin y que mejora al fijar la mirada en un lugar. Puede haber nistagmo y acfenos (or pitidos en el interior de la cabeza, sin que los haya en la realidad), suele durar unos das y cede espontneamente. Es normal que vuelva a aparecer en brotes y que deje alteraciones residuales de inestabilidad en la marcha. La laberintitis se produce al inflamarse el laberinto por causas infecciosas (virus o bacterias), lo que genera vrtigo, que se asocia a dolor de cabeza, fiebre u otros signos de infeccin. Para que ceda el vrtigo, debe tratarse la causa infecciosa. Las fstulas perilinfticas suelen deberse a lesiones traumticas (tos o estornudos) o hiperbricas (es decir, a un aumento en la presin atmosfrica sobre el odo, como ocurre al practicar buceo). Se presenta como un vrtigo de posicin y falta de audicin que es variable, dura unos das y cede solo. El vrtigo posicional benigno es el ms frecuente de los vrtigos, son cuadros agudos de segundos de duracin debidos, como lo dice el nombre, a cambios en la postura del cuerpo. Aparecen slo con ciertos movimientos o posiciones durante unas semanas para ceder. Suele repetir el proceso durante aos.

Neuropsicologa La neuropsicologa es una disciplina fundamentalmente clnica, que converge entre la neurologa y la psicologa. La

neuropsicologa estudia los efectos que una lesin, dao o funcionamiento anmalo en las estructuras del sistema nervioso central causa sobre los procesos cognitivos, psicolgicos, emocionales y del comportamiento individual. Estos efectos o dficit pueden estar provocados por traumatismos craneoenceflicos, accidentes cerebrovasculares o ictus, tumores cerebrales, enfermedades neurodegenerativas (como, por ejemplo, Alzheimer, esclerosis mltiple, Parkinson, etc.) o enfermedades del desarrollo (epilepsia, parlisis cerebral, trastorno por dficit de atencin/hiperactividad, etc.). Existen diversos enfoques de esta ciencia, de forma que cabe distinguir la neuropsicologa clsica, la cognitiva y la dinmica integral. La neuropsicologa es una rama de especializacin que se puede alcanzar despus de los estudios universitarios de grado; as, un neuropsiclogo es un psiclogo o mdico (generalmente psiquiatra o neurlogo). El campo en el que se desempea este profesional puede estar en ambientes acadmicos, clnicos o de investigacin. En clnica su papel es la evaluacin de los efectos psicolgicos y comportamentales del dao cerebral de una persona con el fin de detectar y establecer una relacin entre las zonas anatmicas y las funciones cognitivas afectadas, con el objeto de delinear un programa de rehabilitacin neuropsicolgica pertinente al caso.

Historia

La neuropsicologa tiene su origen en los trabajos de varios psiclogos y mdicos en los siglos XIX y XX. El estudio de la afasia Hacia mediados del siglo XIX, el antroplogofrancs Pierre Paul Broca (1824-1880) se hizo famoso por declarar en 1861 la localizacin del centro del lenguaje, conocido hoy en da como "rea de Broca" y ubicado en la tercera circunvolucin frontal del hemisferio izquierdo. Este descubrimiento fue vital para establecer una clasificacin de uno de los sndromes neuropsicolgicos por excelencia: la afasia. En la afasia de Broca fundamentalmente est alterada la fluencia expresiva; permaneciendo la comprensin fundamentalmente preservada. Es menos conocido que ya en 1836, (y por tanto 30 aos antes que Broca), el mdico francs Marc Dax haba descrito un caso de parlisis derecha asociada a afasia, que l relacion con un dao cerebral por ACV en el hemisferio izquierdo. Sin embargo, a Marc Dax nunca se le reconoci su gran descubrimiento. En 1874 el mdico alemn Carl Wernicke (1848-1905) describe el sndrome afsico que lleva su nombre (sndrome de Wernicke) y que es parcialmente opuesto al descrito por Broca. La afasia de Wernicke se da por una lesin temporal-parietal izquierda. En ella, la comprensin es lo ms alterado, siendo la fluencia normal. Sin embargo el contenido del lenguaje de

estos pacientes tambin est alterado en la forma que a veces se ha denomidado "ensalada de palabras" (las palabras estn bien pronunciadas pero su contenido solo se ajusta parcialmente a la gramtica y objetivo comunicativo del sujeto). Cuando la encefalopata de Wernicke se acompaa del sndrome de Korsakoff, la combinacin de ambos es llamada sndrome de Wernicke-Korsakoff. Este mismo autor describi por primera vez la encefalopata que lleva su nombre (sndrome de Korsakoff), debida a un dficit de tiamina y caracterizada por un sndrome confusional y amnesia. Gall y la frenologa Un precursor de las ideas de Broca fue Franz Joseph Gall (1758-1828); creador de la frenologa en 1802. La frenologa consideraba que existan funciones mentales con una localizacin diferenciada en el cerebro. Aunque esta disciplina est considerada actualmente una pseudociencia porque su clasificacin y localizacin de las funciones mentales no se basaba en ningn tipo de evidencia cientfica, el auge que vivi en el siglo XIX prepar el camino a las teoras de Broca. Los principales aportes de Gall: La diferenica entre los seres humanos se da por el desarrollo del cerebro y del lobulo frontal. La corteza cerebral no es solo tejido vascular Divide entre la materia blanca y la materia gris. CONCLUSIONES DE GALL: Vias princpales del SNC Fibra de asociacion no es igual a fibra de proyeccion

Descubre comisuras cerebrales descubre nervios craneales que se originan en la medula. explica los pliegues del cerebro como la nececidad de ganas espacio dentro del craneo. FRENOLOGIA: - Los aspectos psicologicos, intelectuales, morales dependen de la organizacion funcional del cerebro. Cada facultad psicologica depende de la region del cerebro. Calidad y grado de las facultades dependen del desarrollo de la masa del crebro asociada con ellos. - Facultades psicologicas, morales, intelectuales son innatas. El debate entre localizacionismo y funcionalismo Un cientfico muy crtico con las ideas de la frenologa fue Marie-Jean Pierre Flourens (1794-1867). Este fisilogo francs crea que era imposible localizar las funciones cerebrales con precisin, ya que las diferentes estructuras cerebrales interactuaban entre s creando sistemas funcionales. Un contemporneo de Wernicke tom el relevo como defensor del funcionalismo. John Hughlings Jackson (18351911), un mdico ingls, fue muy crtico con los aportes de Broca y Wernicke; negando la posibilidad de que se pudiesen encontrar localizaciones neurolgicas especficas para el lenguaje; por considerar a esta una capacidad demasiado compleja. El debate que iniciaron Gall y Flourens y continu Jackson entre localizacionismo y funcionalismo ha perdurado hasta el

siglo XXI, y aun ahora forma parte de la neuropsicologa actual. Luria, padre de la neuropsicologa actual Ms tarde, recin entrado el siglo XX, el psiclogo y mdico rusoAlexander Romanovich Luria (1902-1977) perfeccion diversas tcnicas para estudiar el comportamiento de personas con lesiones del sistema nervioso, y complet una batera de pruebas psicolgicas diseadas para establecer las afecciones en los procesos psicolgicos: atencin, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, praxias (ver apraxia), gnosias (ver agnosia), clculo, etc. La aplicacin de esta extensa batera poda darle al neurlogo una clara idea de la ubicacin y extensin de la lesin, y al mismo tiempo, al psiclogo le proporcionaba un reporte detallado de las dificultades cognoscitivas del paciente. Desgraciadamente, la separacin que se vivi durante la guerra fra entre los regmenes liberal y comunista, as como que sus escritos estuvieran en ruso, dificultaron la llegada de sus ideas al mundo occidental. Las guerras mundiales y el estudio de pacientes neurolgicos A travs de la guerra, el siglo XX proporcin a la medicina y a la psicologa oportunidades trgicas, pero importantes, para estudiar la funcin cerebral. La observacin y medicin del comportamiento de los pacientes con diversos traumatismos sufridos durante el combate permiti establecer las reas del cerebro que se ocupan de las diversas manifestaciones conductuales. Las heridas de guerra, normalmente por bala o

metralla tenan la "ventaja" cientfica de ser localizadas a una nica zona cerebral. Esto permita estudiar con una precisin imposible hasta ese momento la relacin entre localizacin y funcin. Tambin se utiliz el mtodo lesional con animales, produciendo daos de forma experimental para observar los cambios en el comportamiento y establecer paralelos con los seres humanos. Actualidad La neuropsicologa se vale hoy en da de mtodos experimentales, de la observacin clnica, y se puede apoyar de los estudios de imgenes del cerebro (TAC, RMN, PET, SPECT, IRMf, flujo sanguneo relativo, etc.) y de las ciencias cognoscitivas para disear esquemas de funcionamiento y de rehabilitacin de las funciones daadas o perdidas, basados en las funciones preservadas./ Las pruebas neuropsicolgicas Mucho del trabajo clnico se sigue haciendo con pruebas neuropsicolgicas. Hoy en da hay varias evoluciones del trabajo de Luria, en forma de bateras y pruebas neuropsicolgicas como:

batera Halstead-Reitan Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica, conocido como test Barcelona. batera Luria-Christensen batera Luria-Nebraska K-ABC

Estos instrumentos exploran con profundidad las diversas funciones cognitivas y rinden un informe del estado en que se encuentran. Cuando es aplicada por estudiantes: La prueba neuropsicolgica a aplicar al paciente permite al estudiante poner en prctica los conocimientos adquiridos a lo largo del desarrollo de su estudio y as mismo ampla su capacidad de consulta e investigacin de los diversos temas inherentes a su trabajo investigativo. Se logra as un mayor nivel de competencia en la formacin profesional, destreza constructiva en conocimiento cientfico, y adems permitir al estudiante aplicar correctamente las diferentes pruebas neuropsicolgicas que permitan dar un diagnstico claro y bien fundamentado sobre los diversos trastornos que puedan afectar al ser humano. Afasia La afasia es la prdida de capacidad de producir o comprender el lenguaje, debido a lesiones en reas cerebrales especializadas en estas tareas. El trmino afasia, que fue creado en 1864 por el mdico francs Armand Trousseau (1801 - 1867), procede del vocablo griego : sin palabra. El hemisferio cerebral izquierdo como base del lenguaje Aunque de apariencia similar, los hemisferios cerebrales se especializan en funciones diferentes. Una de las ms conocidas es la especializacin del hemisferio izquierdo en la mayora de las personas como base del lenguaje verbal. La

comprensin de los aspectos no verbales del lenguaje y de la prosodia (fontica) y el ritmo de ste, se encuentran localizadas en el hemisferio derecho. Esto es as para el 95% de las personas diestras y el 70% de las personas zurdas, estando parcial o totalmente lateralizado en el lado derecho en el resto. El hemisferio izquierdo tambin se encarga de controlar la motricidad de los miembros del hemicuerpo (mitad del cuerpo) derecho. Adems, las zonas motoras se encuentran fsicamente cercanas a las del lenguaje, por lo que es comn que algunos subtipos de afasia se acompaen de hemiparesia (incapacidad para mover) Causas de la afasia La afasia puede ser causada por un accidente cerebrovascular, un trauma, una infeccin cerebral o una neoplasia:

Accidente cerebrovascular o ictus: es la causa ms frecuente de afasia, sobre todo el producido por isquemia trombtica o embolgena. Traumatismo craneoenceflico: provocado generalmente por un accidente. Infecciones localizadas o difusas del cerebro, como absceso cerebral o encefalitis. Tumores del Sistema Nervioso Central

Clasificacin: los sndromes afsicos corticales

Las afasias corticales se dan por una lesin perisilviana (alrededor de la cisura de Silvio). Son las ms comunes y se diferencian de las transcorticales en que en las corticales la repeticin est alterada en grado variable. Sndrome de Landau-Kleffner: es un trastorno infantil asociado a trastornos epilpticos. En el 75% de los casos existe un problema afsico junto con un problema epilptico. Este ltimo, se suele corresponder con una crisis tnicoclnica generalizada. Sus sntomas aparecen en torno a los 4 5 aos. Hasta esa edad los nios se comportan normalmente y muestran un desarrollo psicolgico y motor normal. Por razones desconocidas, a partir de esa edad muestran un deterioro del lenguaje, tanto de los aspectos expresivos como comprensivos. Las tcnicas de neuroimagen no han arrojado todava ninguna causa orgnica. Algunas tcnicas metablicas s han encontrado una disminucin en el metabolismo cerebral a nivel temporal. Afasia de Broca (motora) Se produce por lesin de la circunvolucin frontal inferior (rea de Broca) izquierda y reas adyacentes. Se caracteriza por la casi imposibilidad para articular y el empleo de frases cortas (habla telegrfica), que son producidas con gran esfuerzo y aprosodia. La afasia de Broca, por lo tanto, se caracteriza por ser una afasia no fluida (o de tartamudeo). Por ejemplo, una persona con afasia de Broca puede decir, "caminar perro", pero en realidad est tratando de decir que sacar al perro de paseo.

La misma oracin tambin podra significar "usted saca al perro a caminar?", o "el perro sali caminando al patio", dependiendo de las circunstancias. Tambin suelen estar alteradas la denominacin, la lectura (alexia) y la escritura (agrafa). En la afasia de Broca la comprensin es mejor que la expresin, aunque sta puede estar alterada en distintos grados. Debido a ello, los sujetos pueden ser conscientes de sus dificultades y frustrarse fcilmente por sus problemas de lenguaje. Suele acompaarse de paresia del hemicuerpo derecho. Sintetizando, los sntomas de una afasia de Broca son los siguientes:

el paciente habla poco y tiene conciencia de sus errores. tiene problemas para encontrar las palabras deseadas. su articulacin es deficiente. realiza grandes esfuerzos para acompasar la lengua, la faringe y la laringe. las palabras que emite estn deformadas, y se han eliminado de su discurso aqullas ms complicadas. la gramtica es de una enorme simplicidad, sobre todo en lo referente a elementos de enlace (preposiciones, conjunciones...). el estilo, en general, es del tipo telegrfico. la comprensin del lenguaje es casi normal.

Afasia de Wernicke (sensorial)

Se produce por lesin de reas temporo-parietales (rea de Wernicke). Se caracteriza por un dficit en la comprensin y el habla fluida, que est completamente desprovista de sentido. Los individuos con este tipo de afasia pueden hablar con oraciones largas (logorrea), que no tienen ningn significado; agregan palabras innecesarias y neologismos y cambian unas palabras por otras (parafasias). Esto hace que su habla alguna vez haya sido denominada como "de ensalada de palabras". En algunos casos el nmero de sustituciones puede ser tan grande que hace el habla ininteligible (jergafasia). Por ejemplo, alguien con afasia de Wernicke puede decir, Usted sabe que el pichicho locucio y que quiero rodearlo y atenderlo como usted desea anteriormente, pero que en realidad significa "el perro necesita ir fuera, as que lo llevar a dar un paseo". Los individuos con afasia de Wernicke tienen generalmente grandes dificultades para comprender y entender el habla; incluyendo la propia y, por lo tanto, no son conscientes de los errores que cometen al comunicarse (anosognosia). En la afasia de Wernicke tambin suele estar alterada la repeticin, pero la denominacin por confrontacin visual suele ser normal. El grado de alteracin de comprensin lectora es muy variable, pudiendo en algunos casos llegar a utilizarse como mtodo compensatorio en la rehabilitacin. Estos individuos por lo general no presentan ninguna debilidad corporal porque su lesin cerebral no est cerca de las partes del cerebro que controlan los movimientos.

Sintetizando, en la afasia de Wernicke los sntomas son los siguientes:

el paciente habla mucho, como si estuviese alterado. las palabras que usa estn transformadas, cambiadas de lugar y alteradas en su fontica. el paciente no entiende lo que se le dice ni es consciente de sus errores.

Afasia de conduccin Se produce por una lesin del fascculo arqueado, que conecta el rea de Broca y de Wernicke. Su principal caracterstica es una incapacidad para la repeticin. El output es parafsico y ms fluido, que en la afasia de Broca, pero menos que en la de Wernicke. Debido a esto se realizan muchas pausas en un intento de encontrar las palabras adecuadas. As, un paciente con afasia de conduccin emite frases de 3, 4 y 5 palabras, una meloda ms o menos normal, con relativamente poco esfuerzo al hablar y buena articulacin. No suelen mostrar dficits sintcticos. La comprensin del lenguaje oral es variable aunque fundamentalmente preservada. La lectura en voz alta y la escritura estn alteradas, pero la comprensin lectora suele estar conservada. No suele haber paresia del hemicuerpo en la fase crnica, aunque es comn que la haya en la fase aguda, recuperndose posteriormente. La afasia de conduccin suele acompaarse de apraxia.

Afasia global Se utiliza dicho trmino para denominar el tipo de afasia en el que tanto la comprensin como la expresin estn alteradas, compartindose por tanto rasgos de la afasia de Broca y de la afasia de Wernicke. Se produce generalmente por la interrupcin temporal del riego sanguneo en la arteria cerebral media. En un primer momento suele aparecer un mutismo total, pasando luego a cierta verbalizacin. Estas verbalizaciones suelen ser estereotipias verbales repetitivas y pueden presentarse como slabas sueltas (por ejemplo, el paciente puede que diga nicamente "ta ta ta ta") a las que se dota de entonacin e inflexin expresiva o palabras o frases sencillas completas. La comprensin, aunque permanece siempre muy deficitaria, puede recuperarse ms que la expresin, evolucionando tras la recuperacin (especialmente con rehabilitacin) a una afasia de Broca grave. Esta caracterstica es la que aconseja que la rehabilitacin en este subtipo se dirija a una mejora de la comprensin, pese a que en muchos casos los familiares estn ms preocupados por la expresin. Clasificacin: las afasias transcorticales y la afasia anmica La principal caracterstica de las afasias transcorticales es la preservacin de la repeticin. Afasia transcortical motora

Aparece por lesiones en la sustancia blanca inmediatamente anterior al asta frontal del ventrculo lateral izquierdo, o por lesiones corticales y de sustancia blanca en las regiones prefrontales y premotoras que rodean el oprculo frontal. El paciente con afasia transcortical motora sufre una reduccin importante del habla espontnea: es dificultosa, escasa, disprosdica y generalmente compuesta de frases cortas. Esto contrasta con su repeticin, ya que pueden llegar a repetir frases bastante largas. Sera, por tanto, similar a la afasia de Broca, aunque ms leve y con la repeticin conservada. La comprensin est preservada y conservan la capacidad de denominacin, aunque suelen necesitar ayudas articulatorias. Suele acompaarse de alteraciones motoras derechas. Tambin puede presentarse apraxia ideomotora, afectando a la realizacin de acciones a la orden con el miembro superior izquierdo no paralizado.

Afasia Transcortical sensorial En la afasia transcortical sensorial el output verbal es fluido (frecuentemente parafsico y de contenido irrelevante) y la comprensin es muy limitada, pero la repeticin, al igual que en el resto de afasias transcorticales, est conservada. Sera, por tanto, similar a una afasia de Wernicke, pero de carcter ms leve y con la repeticin conservada. La lectura y escritura estn alteradas.

Afasia transcortical mixta El habla espontnea es pobre, aunque cuando alguien le habla puede responder con una verbalizacin fluida corta; sin embargo, la respuesta es casi una repeticin directa de las palabras del otro (ecolalia); sin que exista comprensin. La denominacin, lectura y escritura estn alteradas. Sera similar a una afasia global, pero con la repeticin conservada. Afasia anmica Es la afasia ms leve y frecuente. Puede ocurrir por lesiones en muy diversas localizaciones o ser el dficit residual de la evolucin de una afasia de otro tipo tras un proceso de rehabilitacin. La afasia anmica se caracteriza por una importante dificultad en la denominacin, junto a una expresin fluida, una comprensin relativamente preservada y una capacidad para la repeticin casi normal. Esta dificultad es similar al "tener algo en la punta de la lengua", pero mucho ms a menudo, y hace que el paciente d continuos rodeos para explicarse sin utilizar la palabra que busca (circunloquio), y utilizar muchas palabras poco especficas (eso, cosa...). Tratamiento de la afasia El tratamiento de la afasia es el tratamiento de la enfermedad de base que la ha producido. En algunos casos un individuo se recuperar completamente de la afasia sin tratamiento. Este tipo de recuperacin espontnea ocurre generalmente despus de sufrir un ataque transitorio isqumico (AIT), una

clase de accidente cerebrovascular en el que el flujo sanguneo que va al cerebro es momentneamente interrumpido, pero restaurado rpidamente. En estas circunstancias, la capacidad del lenguaje puede regresar en unas pocas horas o unos pocos das. Sin embargo, en la mayora de los casos de afasia, la recuperacin de la capacidad del lenguaje no es tan rpida, ni mucho menos tan completa. Mientras muchos individuos con afasia tambin experimentan un perodo de recuperacin espontnea parcial (en el cual algunas de las capacidades del lenguaje retornan durante unos pocos das o un mes despus de la lesin cerebral), siempre quedarn secuelas del desorden. En estos casos, la terapia de habla y lenguaje es til. La recuperacin sigue generalmente durante un perodo de dos aos. La mayora de las personas creen que el tratamiento ms eficaz empieza a principios del proceso de recuperacin. Algunos de los factores que influyen en la mejora incluyen la causa del dao cerebral, el rea del cerebro que estaba daada, el grado de lesin cerebral y la edad y salud del individuo. Factores adicionales incluyen motivacin, el entorno, el nivel educacional o la capacidad del sujeto para darse cuenta de sus propios dficits. La terapia para superar la afasia se concentra en mejorar la capacidad de un individuo de comunicarse usando el resto de las capacidades de comunicacin que tiene el paciente, restaurar las capacidades del lenguaje dentro de lo posible, compensar los problemas del lenguaje y aprender otros mtodos para comunicarse.

El tratamiento puede ofrecerse en forma individual o en grupo. La terapia individual se enfoca en las necesidades especficas de la persona. La terapia grupal ofrece la oportunidad de desarrollar nuevas capacidades de comunicacin dentro de un entorno cmodo y adecuado para el paciente. Las comunidades de accidentes cerebrovasculares, grupos regionales de apoyo, son formadas por individuos que han tenido un accidente cerebrovascular, y estn disponibles en la mayora de las principales ciudades. Estos grupos o comunidades tambin ofrecen la oportunidad de probar nuevas aptitudes de comunicacin. Adems, pueden ayudar al individuo y a su familia a ajustarse a los cambios que involucra sufrir un accidente cerebrovascular y tener afasia. La participacin familiar es un componente crucial en el tratamiento de la afasia, para que as los miembros de la familia puedan aprender la mejor manera de comunicarse con la persona querida. As, en el actual tratamiento de la afasia (en su fase postaguda), son indispensables tanto la actuacin de un neuropsiclogo clnico, que coordinar la estrategia a llevar y efectuar rehabilitacin, como la de un logopeda. Pautas para la familia La familia puede hacer las siguientes cosas para colaborar con el tratamiento del paciente:

Simplificar el lenguaje a travs del uso de oraciones cortas y sin complicaciones.

Repetir el contenido de las palabras o sealar palabras claves para aclarar el significado de la oracin, segn sea necesario. Mantener un tipo de conversacin natural y apropiada para un adulto. Minimizar al mximo las distracciones, como por ejemplo el ruido de una radio, siempre que sea posible. Incluir a la persona con afasia en las conversaciones. Preguntar y valorar la opinin de la persona con afasia, especialmente con respecto a los asuntos familiares. Estimular cualquier tipo de comunicacin, ya sea hablada, gestual, sealando o dibujando. Evitar corregir el habla del individuo. Permitirle a la persona con afasia todo el tiempo que necesite para conversar. Ayudar al individuo a participar en actividades fuera del hogar. Busque grupos de apoyo como las comunidades de personas que han sufrido un accidente cerebrovascular. Prestar ms atencin a todos los elementos comunicativos de naturaleza no verbal que el paciente pueda transmitirnos.

Encefalopata de Wernicke

frmula estructural de la Tiamina

La encefalopata de Wernicke o enfermedad de Wernicke es prevenible y es provocada por la deficiente nutricin celular que afecta ms notoriamente al sistema nervioso central. Se desencadenada principalmente por una severa deficiencia de vitamina B1 o tiamina. Se puede presentar en alcoholistas crnicos y tambin en personas con desnutricin, hiperemesis, malabsorcin, alimentacin parenteral, cirugas gastro-intestinales, pancreatitis, disfuncin heptica, diarreas crnicas, uremia, tirotoxicosis, dilisis renal, cncer, sida o con ciertas alteraciones genticas. Persiste un nmero de casos idiopticos (de causa desconocida). Despus de un estudio estadstico se propuso que la diabetes mellitus tambin podra favorecer moderadamente el desarrollo de la EW. (Am J Addict 2012;21:10411. PMID 22332852) Las neuronas son muy sensibles a los cambios inicos y metablicos que se generen en su entorno inmediato, stos afectan su metabolismo y su actividad elctrica, por lo tanto, su medio debe mantener caractersticas muy especiales para cumplir con el funcionamiento normal de las mismas. La insuficiencia de tiamina suele provocar los daos anatmicos y los sntomas ms notorios,por su propia importancia as como por sus escasas reservas de slo hasta 18 das. Puede observarse que muchas de las patologas causantes llevan necesariamente a mltiples insuficiencias. As lo consideran diversos autores, los que adems entienden que los sntomas clnicos no se pueden atribuir a una sola

causa carencial. La EW no est necesariamente ligada al alcoholismo ni a la delgadez. Si la enfermedad no es tratada de manera precoz, sta puede evolucionar a estupor para despus seguir a coma y finalmente a la muerte, generalmente causada por infecciones inter recurrentes. Su incidencia se sita en torno al 2% de las poblaciones, alrededor del 85% no es diagnosticado en vida aunque slo el 19% sera asintomtico y el 17% llegara a la fatalidad lo que significan 3,4 /1.000 o sea unos 23 millones de contemporneos. (PMID 3701343 y PMID 438830 ).

Sntomas clnicos clsicos Slo hay una minora de los pacientes con encefalopata de Wernicke que presenten la trada tradicional de esta enfermedad: oftalmopleja ( u otras anormalidades oculares), ataxia (o desequilibrio) y confusin (u otros cambios en la condicin mental, incluso astenia). Tambin se han observado otras manifestaciones nutricionales, como la polineuropata (prdida sensitiva distal y arreflexia de miembros plvicos). En raras ocasiones se ha presentado ambliopa o mielopata. Este enfoque sintomatolgo tradicional es seguido por muchos autores. Nueva visin sintomatolgica Considera que uno slo de los sntomas de la trada es suficiente para sospechar de la presencia de la EW. Incluso

se afirma que las manifestaciones pueden ser tambin heterogneas e inespecficas. Y ms an con las carencias conjuntas de otras vitaminas y de ciertos minerales. La diversidad de sntomas posibles explica el bajo ndice de diagnsticos. Describen como factible encontrar cambios pupilares, hemorragia retiniana y edema papilar. Se ha observado adems fatigabilidad, irritabilidad, somnolencia, disfagia, rubor, apnea del sueo y epilepsia. Incluso prdida auditiva, visual y/u olfativa. Puede haber hipotermia, hiperhidrosis e hipotensin postural provocada por trastornos autonmicos vinculados a lesiones hipotalmicas. Se han observado trastornos endocrinos y alteracin de las respuestas inmunes (displasias e infecciones). Es frecuente la acidosis lctica. Puede coexistir la presencia de beriberi cardiovascular que se puede expresar con cardiomegalia (PMID 19803406), dolor torcico, pulso rpido, taquicardia, hipotensin arterial y disnea de esfuerzo. T. Kanbayashi et al. en Narcolepsy describen a una nia de 5 aos con hemiparesis, movimientos involuntarios, que dorma aprox. 20 horas diarias y que tuvo buena respuesta al tratamiento con tiamina.

Participacin de la tiamina Luego de modificada en el organismo en pirofosfato de tiamina, participa en los siguientes procesos que ayudan a comprender la heterogeneidad de los sntomas conocidos cuando es insuficiente: (PMID 17434099)

1. metabolismo de los hidratos de carbono que posibilita la liberacin de energa. 2. produccin de neurotransmisores derivados de la glucosa, como el GABA o el cido glutmico. 3. metabolismo de los lpidos que ser necesario para la produccin de mielina. 4. produccin de aminocidos. Fisiopatologa de la tiamina La tiamina es una coenzima para diferentes enzimas como la transcetolasa, la piruvato deshidrogenasa o la alfacetoglutarato deshidrogenasa. Al bajar los niveles de tiamina, se reduce significativamente la capacidad metablica del cerebro sobre la glucosa, originando dao mitocondrial. Al mismo tiempo que no hay un adecuado funcionamiento de la alfacetoglutarato deshidrogenasa, hay un acmulo de glutamato, que al combinarse con una deficiencia importante de energa, provoca dao celular excitotxico. Con el tiempo la cantidad de lactato aumenta en el mesencfalo, hipotlamo, colliculli y tlamo y adems suceden procesos inflamatorios, resultando ambos lesivos. Se ha demostrado que diversos defectos genticos pueden orientar hacia el desarrollo de los diferentes sntomas. (PMID 17434099) Cada una de las otras probables insuficiencias de vitaminas y minerales (con grandes diferencias en los plazos de reserva)

provoca trastornos fisiolgicos propios y suma sntomas diferentes. Anatoma patolgica Patolgicamente, hay lesiones generalmente simtricas en las regiones periventriculares del diencfalo, el mesencfalo y el vermis superior del cerebelo, las cuales se caracterizan por decoloraciones en las regiones que rodean al tercer ventrculo, el acueducto de Silvio y cuarto ventrculo con petequias y pequeas hemorragias. En casos crnicos se puede presentar la atrofia de los cuerpos mamilares. Tambin hay proliferacin endotelial, hiperplasia de los capilares, desmielinizacin y prdida neuronal menor. La lesin en el tlamo a nivel del ncleo dorsal medial es la causante de la fase de amnesia. En estas encefalopatas suele haber alteracin de la barrera hematoenceflica, lo que provoca respuestas rpidas e inesperadas a los frmacos e incluso a alimentos.

Diagnstico La deficiencia de tiamina puede ser evaluada en un laboratorio por una anormalmente baja actividad especfica de la transcetolasa eritrocitaria y / o por la activacin anormalmente grande por difosfato de tiamina in vitro (o "efecto TPP '), sin embargo estas mediciones son de baja especificidad. Adems no todos los casos son observables

mediante la resonancia magntica y en consecuencia el diagnstico debera ser clnico. La rpida respuesta a la tiamina parenteral sigue siendo la prueba magna de su insuficiencia.

Tratamiento El tratamiento de sta patologa debe ser precoz o los daos pueden ser irreversibles. La administracin de glucosa a un paciente con esta afeccin, sin haber sido tratado previamente con cargas de tiamina, puede inducir a una evolucin ms rpida y precipitada de los sntomas hasta provocar la muerte. Se deben administrar 100 mg de tiamina rpidamente ya sea IM o IV. Este tratamiento es previo a cualquier administracin oral. Por su misma etiologa, otros nutrientes tambin suelen faltar, especialmente importante es el magnesio, un cofactor de la transcetolasa que puede inducir la EWK. Adems pueden ser necesarios: cobalamina, cido ascrbico, nicotinamina, cinc, fsforo (fosfato diclcico) y en algn caso taurina, especialmente conveniente cuando existe afectacin cardiocirculatoria. (taurina: http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/3337.pdf) Ha sido muy efectivo el uso de antiinflamatorios. En las necropsias se ha observado la presencia de macrfagos, edematizacin, etc. en el parnquima lesionado. (http://www.patologia.es/volumen35/vol35-num1/vol3506.htm), (y PMID 7955722).

Medicacin y Evolucin La vastedad de sntomas puede mejorar de manera rpida si las insuficiencias no son graves ni de larga data. Cuando la reposicin de nutrientes no ha resultado suficiente, se ha ensayado con diversos medicamentos. (http://encephalopathies.weebly.com/spanish.html). En aquellos pacientes que presentan la trada clsicamente descrita, la mejora de la parlisis ocular sucede en horas, pero el nistagmo por lo general persiste. La ataxia mejora ms lentamente. Finalmente mejoran la apata, la somnolencia y la confusin. Al ir desapareciendo estos sntomas, eventualmente puede aparecer un estado de amnesia con alteracin en la memoria a corto plazo conocido como sndrome de Korsakoff, la cual se caracteriza por lagunas en la memoria, confabulacin y secuencia temporal alterada.

Enfermedad cerebrovascular

TAC de crneo mostrando hemorragia intracerebral profunda por sangrado en el cerebelo (zona griscea), aproximadamente 30 horas desde su inicio.

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) comprenden un conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral que conllevan a una disminucin del flujo sanguneo en el cerebro (Flujo sanguneo cerebral o FSC) con la consecuente afectacin, de manera transitoria o permanente, de la funcin de una regin generalizada del cerebro o de una zona ms pequea o focal, sin que exista otra causa aparente que el origen vascular.1 La enfermedad cerebrovascular trae como consecuencia procesos isqumicos (de falta de sangre) o hemorrgicos (derrames), causando o no la subsecuente aparicin de sintomatologa o secuelas neurolgicas.2 La hipertensin arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de la enfermedad cerebrovascular.3 La atencin mdica a los pacientes afectados sbitamente por una enfermedad cerebrovascular debe ser urgente y especializada, preferiblemente dentro de las primeras 6 horas del inicio de los sntomas.4 Epidemiologa En 1990, la enfermedad cerebrovascular fue la segunda causa de muerte a nivel mundial, cobrando las vidas de ms de 4,3 millones de personas.5 Actualmente la cifra de muertes por ECV supera los 5 millones anuales, lo que equivale a 1 de cada 10 muertes.6 Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer lugar como causa de

muerte en el mundo occidental, despus de la cardiopata isqumica y el cncer,7 y la primera causa de invalidez en personas adultas mayores de 65 aos.8 Cuando menos la mitad de todos los pacientes neurolgicos, en trminos generales, tienen algn tipo de enfermedad de esta ndole. De todas las causas de enfermedad cerebrovascular, la isquemia cerebral (infarto cerebral) es la entidad mas incidente y prevalente entre todas las enfermedades cerebrovasculares. La enfermedad cerebrovascular fue tambin la quinta causa principal de prdida de productividad, medido por los aos de vida ajustados por discapacidad. Ello incluye los aos de prdida de productividad por razn de muerte o distintos grados de discapacidad. En 1990, las enfermedades cerebrovasculares causaron 38,5 millones de aos de vida ajustados por incapacidad en todo el mundo.6 Las mujeres son ms propensas a padecer ECV, sobre todo cuando han perdido el factor protector estrognico. Mortalidad de enfermedades cerebrovasculares (datos)9[mostrar] Pas Ao evaluado Varones Mujeres Argentina 199598 62.1 40.7 Brasil 200010 85.5 61.7 Chile 199598 66.1 49.4 Colombia 199611 68 Costa Rica 199598 38.8 35.3 Cuba 199598 51.5 50.4

Ecuador Espaa Mxico Puerto Rico Factores de riesgo

1985-88 199598 199598 200010

36 43.7 38.9 29.3

34 36.3 24.1

Muchos estudios Factores de riesgo observacionales sugieren modificables que la ECV se debe, en Hipertensin arterial parte, a factores Diabetes ambientales Hipercolesterolemia potencialmente Obesidad y sedentarismo modificables y algunos Consumo de licor, ensayos clnicos han tabaquismo y drogas demostrado que el adictivas controlar algunos de esos Anticonceptivos orales factores modificables reduce el riesgo de tener y No modificables morir por una ECV.12 El consumo de cigarrillos es Edad el factor de riesgo Sexo modificable ms poderoso Raza que contribuye a la Elementos genticos enfermedad cerebrovascular, independiente de otros factores de riesgo.13 Otros factores de riesgo demostrados son la hipertensin arterial y la diabetes mellitus. Por su parte, las dislipidemias suelen ser factores de riesgo ms importantes en la enfermedad coronaria que en la cerebrovascular.14

De acuerdo con la Organizacin Panamericana de la Salud ha habido un aumento en la cantidad de casos y en la gravedad de la enfermedad cerebrovascular en las Amricas, siendo mayor en Amrica Latina y en el Caribe, donde existe menor control de los factores de riesgo.15 Clasificacin La enfermedad cerebrovascular puede causar desde una aneurisma hasta una diabetes inspida.16 Incluyen tambin trastornos vasculares que afectan a los ojos y los odos.17 Existen diversas formas de clasificar la enfermedad cerebrovascular. Segn el tiempo de evolucin de la ECV se agrupan en:18

Accidente isqumico transitorio (AIT).19 Es cuando los sntomas de la focalidad neurolgica se recupera en menos de 24 horas sin secuelas, de inicio sbito que por lo general dura menos de 15 minutos.20 Dficit isqumico neurolgico reversible (RIND).21 Es cuando la duracin del dficit persiste por ms de 24 h, pero los sntomas desaparecen en un plazo de 7 a 21 das, sin secuelas.22 Accidente cerebrovascular (ACV) establecido: el dficit neurolgico de origen vascular persiste y no se modifica por ms de tres semanas desde su instauracin y deja secuelas.23 ACV estable: el dficit neurolgico persiste sin modificaciones por 24 horas (en los casos de origen carotdeo) o 72 horas (en los casos de

origen vertebrobasilares), pudiendo luego evolucionar hacia un RIND o ACV establecido.24 ACV en evolucin o progresivo: la focalidad neurolgica aumenta y el cuadro empeora o aparece nueva clnica en 24 a 48 horas.25 ACV con tendencia a la mejora o secuelas mnimas: son casos con un curso regresivo de modo que la recuperacin al cabo de 3 semanas es mayor al 80%.

Lo ms frecuente es dividirlos en dos grupos segn el mecanismo, as suele ser de tipo isqumico (de falta de sangre) o hemorrgico (derrame cerebral):

Isqumico (85% de los casos). o Trombtico Infarto lacunar: oclusin de vasos cerebrales pequeos ocluyendo la irrigacin sangunea de un volumen pequeo de tejido cerebral.26 Infarto de un gran vaso sanguneo o Emblico Cardioemblico: la embolia proviene del corazn, con frecuencia, de la aurcula cardaca.26 Arteria-arteria Criptognico: la oclusin de un vaso intracraneal sin causa aparente.26 De otras causas Hemorrgico (derrame cerebral). o Intraparenquimatoso o Subdural o Epidural

Subaracnoideo

Tambin pueden ser clasificados en funcin del rea en el cerebro donde ocurre el mayor dao o por el territorio vascular afectado y el curso clnico del trastorno. Etiologa Las causas ms frecuentes de enfermedad cerebrovascular son la trombosis en pacientes con arteroesclerosis, la hemorragia cerebral hipertensiva, el accidente isqumico transitorio, el embolismo y la rotura de aneurismas. Las malformaciones arteriovenosas, la vasculitis y la tromboflebitis tambin causan con frecuencia ECV. Otras causas menos frecuentes incluyen ciertas alteraciones hematolgicas como la policitemia y la prpura trombocitopnica, los traumatismos de la arteria cartida, los aneurismas disecantes de la aorta, la hipotensin arterial sistmica y la jaqueca con dficit neurolgico. En AIT accidente isqumico transitrio ocurre si la sintomatologia del evento cerebrovascular es mneor de 60 minutos de duracin apartir de entonces se denomina ataque cerebrovascular infarto cerebral. Fisiopatologa El flujo sanguneo cerebral (FSC) es aproximadamente 1520% del gasto cardaco total, de 550 - 750 ml de sangre por cada kg de tejido por cada minuto. La disminucin o interrupcin del flujo sanguneo cerebral produce en el parnquimacerebral dao celular y funcional que empeora con el transcurrir del tiempo.

Penumbra isqumica En el tejido cerebral donde ocurre la isquemia resultado de la disminucin del FSC, se distinguen dos zonas:27

Un ncleo isqumico de isquemia intensa:

A los 10 s de isquemia se aprecia prdida de la actividad elctrica neuronal por alteraciones en los potenciales de membrana notable en el EEG. A los 30 s se observa fallo de la bomba sodiopotasio con alteraciones en el flujo ionico y desequilibrio osmtico con prdida de la funcin neuronal y edema citotxico. Al cabo de 1 min y por el predominio de la gluclisisanaerbico, aumenta a niveles letales la concentracin de cido lctico y los mediadores de la cascada isqumica. Despus de 5 min se aprecian cambios irreversibles en los orgnulos intracelulares y muerte neuronal.

Rodeando a este ncleo isqumico evoluciona la llamada penumbra isqumica donde el efecto de la disminucin en el flujo sanguneo cerebral, el cual ha descendido a niveles crticos alrededor de 15 a 20 mL/100 g/min,7 no ha afectado la viabilidad celular. La extensin del rea de penumbra depende del mejor o peor funcionamiento de la circulacin colateral.

Vulnerabilidad celular

Las neuronas ms sensibles a la isquemia son las clulas de la corteza cerebral, del hipocampo, el cuerpo estriado y las clulas de Purkinje del cerebelo. De las neuroglas, se afecta primero los oligodendrocitos, los astrocitos (gliosis reactiva) y por ltimo la microgla. Las clulas del endotelio vascular son las ltimas en ser afectadas.28 Tambin se ha notado una menor concentracin de clulas progenitoras endoteliales en pacientes con enfermedad cerebrovascular.29 Factores de influencia Ciertos factores participan en el dao cerebral progresivo, como el calcio, acidosis lctica, radicales libres, glutamato, el factor de adhesin plaquetaria y la descripcin gentica del individuo. El dao por isquemia cerebral se ver mayor o menor dependiendo tambin de:

El estado del flujo sanguneo cerebral regional; El tiempo que dura la oclusin vascular; El funcionamiento de la criculacin colateral; El grado de vulnerabilidad celular frente a la isquemia; La presencia de sustancias vasoactivas como cidos grasos y radicales libres en la zona afectada; Hiperglicemia; Hipertermia; Los valores de la tensin arterial; El grado de hipoxia

Cuadro clnico

La presentacin clnica de la ECV se da fundamentalmente de dos formas: aguda, manifestada por el accidente cerebrovascular y la hemorragia subaracnoidea; y una forma crcnica manifestada por demencia y epilepsia.30 Un paciente con enfermedad cerebrovascular suele tener sntomas neurolgicos como debilidad, cambios del lenguaje, visin o cambios en la audicin, trastornos sensitivos, alteracin del nivel de conciencia, ataxia, u otros cambios en la funcin motora sensorial.31 La enfermedad mental puede tambin producir trastornos de la memoria.32

Polgono de Willis, punto de encrucijada de la circulacin cerebral. ECV de circulacin cerebral ECV de circulacin anterior cerebral posterior Sntomas (Arteria cerebral Arteria oftlmica posterior)35

Ceguera de un ojo33

Arteria cerebral anterior34

Paresia contralateral (pierna ms que el brazo, cara). Dficit sensitivo contralateral Signos (arteria cerebral Desviacin ocular hacia el posterior)35 lado de la lesin Incontinencia urinaria Nistagmus Bradicinesia Parlisis mirada Mutismo acintico, abulia vertical Oftalmopleja Arteria cerebral media34 internuclear Paraparesia Hemiplejia contralateral Hemianopsia (cara, brazo ms que Disartria pierna). Dislexia Dficit sensitivo

Vrtigo Ataxia de la marcha Diplopia Parestesias Alteraciones visuales Disfagia Amnesia

contralateral Afasia (hemisferio izquierdo). Hemianopsia Desviacin ocular hacia el lado de la lesin Apraxia (hemisferio izquierdo).

Diagnstico

Ante la sospecha de enfermedad cerebrovascular, se necesita identificar la lesin y su ubicacin y obtener informacin sobre el estado estructural del parnquima del cerebro y su condicin hemodinmica como consecuencia de la lesin.36 La evaluacin neuropsicolgica de sujetos con dao producido por enfermedad cerebrovascular est enfocada en conocer las funciones afectadas y depende del tipo de evento. En el infarto cerebral se estudia por imgenes radiolgicas los aspectos topogrficos de la lesin, especialmente antes de las 24 horas del inicio del trastorno sbito. Los ms utilizados son la tomografa computarizada, la resonancia magntica y el estudio del flujo sanguneo regional cerebral.37 Tratamiento El tratamiento debe ser individualizado, segn las condiciones de cada paciente y la etapa de la enfermedad cerebrovascular, sopesando los riesgos frente a los posibles beneficios. En general, hay tres etapas de tratamiento: la prevencin del accidente cerebrovascular; la terapia provista inmediatamente despus de la persona sufrir un accidente cerebrovascular; y la rehabilitacin del paciente despus de sufrir el accidente cerebrovascular.13 Para la prevencin de eventos cerebrovasculares, un estudio demostr que el uso de ramipril era efectivo en pacientes de alto riesgo con o sin hipertensin arterial o ECV previo. La vitamina E no parece ser efectivo en reducir el riesgo de accidente cerebrovascular fatal o no fatal.38

El traslado veloz es esencial para evaluar al paciente que puede tener sntomas neurolgicos como la tartamudez. La valoracin de la glicemia capilar rpidamente descarta la hipoglucemia, la cual cursa con sntomas muy similares a ciertas ECV, como el accidente isqumico transitorio. Siempre se asegura una buena va para terapia intravenosa y se interroga sobre el uso de medicamentos o drogas. No todas las ECV cursan con depresin del sistema nervioso central, de las vas respiratorias o con compromiso cardaco. De hecho, en algunos casos se espera que el nivel de conciencia y la exploracin neurolgica est dentro de los lmites normales. Evaluacin inicial La evaluacin inicial tiene por objeto excluir condiciones emergentes que pueden simular una enfermead cerebrovascular como la hipoglucemia o convulsiones. Los signos vitales deben ser valorados sin demora y manejarlos segn lo indicado. La monitorizacin cardaca suele diagnosticar trastornos del ritmo cardaco. La oximetra de pulso evala la presencia de hipoxia en el organismo. Los estudios de laboratorio que con mayor frecuencia se solicitan en la sala de emergencias incluyen el hemograma, pruebas de coagulacin y los niveles de electrolitos en la sangre. En todos los casos se solicita un electrocardiograma para evaluar los ritmos cardacos o buscar evidencia de isquemia. Los pacientes pueden estar significativamente hipertensos para el momento de un accidente cerebrovascular, por lo que, a menos que haya una

justificacin mdica especfica, la presin arterial se trata en forma conservadora, hasta descartar un accidente cerebrovascular isqumico. Terapia farmacolgica El tratamiento mdico est destinado a reducir los riesgos y/o complicaciones de un accidente cerebrovascular a corto y largo plazo. El uso de antitrombticos se indica tan pronto como se ha descartado una hemorragia intracraneal. Las enfermedades cerebrovasculares no cardioemblicas, no hemorrgicas son tratadas con agentes antiplaquetarios, en lugar de la anticoagulacin oral como tratamiento inicial. La aspirina, administrada entre 50-325 mg diarios, o combinada con dipiridamol de liberacin prolongada, y el clopidogrel (75 mg diarios) son las opciones recomendadas de primera lnea.39 La combinacin de aspirina y clopidogrel, que bloquea la activacin de la plaqueta por el difosfato de adenosina,40 puede ser superior a la aspirina sola en la reduccin de riesgo de eventos cerebrovasculares isqumicos.41 La aspirina en combinacin con el clopidogrel aumenta el riesgo de hemorragia y no se recomienda combinada de forma rutinaria para los pacientes con accidente isqumico transitorio. Para casos con enfermedad cerebrovascular cardioemblico como la fibrilacin auricular, prtesis de las vlvulas cardacas o prolapso de la vlvula mitral, se indica la anticoagulacin a largo plazo, principalmente con heparina no freccionada, obteniendo un INR de 1,5-2,5.39 La administracin de 325 mg diarios de aspirina se recomienda

para aquellos que no pueden tomar anticoagulantes orales. En casos de infarto agudo de miocardio con trombo ventricular izquierdo puede combinarse la anticoagulacin oral con aspirina hasta 162 mg diarios. En pacientes con miocardiopata dilatada tambin se indican anticoagulantes orales o algunos clnicos consideran iniciar la terapia antiplaquetaria. Normalmente no se recomienda aadir agentes antiplaquetarios a la warfarina en casos con enfermedad reumtica de la vlvula mitral, a menos que el paciente tenga una embolia recurrente a pesar de tener un INR teraputico. En casos de calcificacin del anillo mitral se suele administrar tratamiento antiplaquetario. Los pacientes con regurgitacin mitral pueden recibir warfarina o aspirina. Cerca de un 4-28% de los pacientes con hemorragia intracerebral presentan convulsiones,42 las cuales pueden ser rpidamente controladas con una benzodiazepina, como lorazepam o diazepam, acompaado de fenitona o fosfenitona. El uso de una terapia anticonvulsiva de manera profilctica en todos los casos de hemorragia intracerebral es controvertido, ya que no hay ensayos controlados que han demostrado un beneficio claro. La tromblisis con activador tisular del plasmingeno se ha definido como el tratamiento de primera lnea del infarto isqumico agudo, pero debe ser administrada durante las tres horas posteriores al accidente cerebrovascular.43

Control de la tensin arterial

Aunque no hay estudios controlados que definan los niveles ptimos de presin arterial en pacientes con ECV, el seguimiento de los niveles de presin arterial es importante. Se cree que la presin arterial muy elevada puede conducir a nuevas hemorragias y/o la expansin de un hematoma intracraneal. Por otra parte, la bajada sbita de una presin arterial elevada puede comprometer la perfusin cerebral. Las dos excepciones al manejo conservador de la hipertensin arterial son posterior al uso de activador del plasmingeno tisular y ante un concomitante infarto de miocardio. El nicardipino, labetalol, esmolol, y la hidralazina son agentes que pueden ser utilizados cuando sea necesario el control de la presin arterial. No se suele usar el nitroprusiato ya que puede elevar la presin intracraneal. La American Heart Association publica las siguientes pautas para el tratamiento de la hipertensin arterial:44 1. Si la presin arterial sistlica es> 200 mmHg o la presin arterial media (PAM) es > 150 mmHg, se considera la reduccin agresiva de la presin arterial con la infusin intravenosa continua con valoraciones frecuentes de la presin arterial (cada 5 min). 2. Si la presin arterial sistlica es > 180 mmHg o PAM es > 130 mmHg y hay evidencia o sospecha de hipertensin intracraneal (PIC), entonces se considera la vigilancia de la PIC y se reduce la presin arterial con el uso de medicamentos por va intravenosa de manera intermitente o continua para mantener la presin de perfusin cerebral > 60-80 mmHg.

3. Si la presin arterial sistlica es > 180 o PAM es > 130 mmHg y no hay pruebas ni sospecha de elevacin de la PIC, se considera una modesta reduccin de la presin arterial (PAM diana de 110 mmHg o presin arterial deseada de 160/90 mmHg) con controles de la presin arterial cada 15 minutos. Pronstico La complicacin ms catastrfica de los diversos tipos de enfermedad cerebrovascular es la isquemia sbita e irreversible de alguna parte del cerebro, es decir, el accidente cerebrovascular, especialmente frecuente en ancianos.45 La severidad vara, desde la recuperacin total de las funciones cerebrales y aquellas que del cerebro dependen, en menos de 24 horas, hasta la discapacidad severa y la muerte.46 La mortalidad por ECV isqumico en el primer mes oscila entre el 17 y 34%, mientras la del hemorrgico puede ser dos veces mayor.47

Siringomielia

Una siringe idioptica.

La siringomielia es un trastorno en el cual se forma un quiste dentro de la mdula espinal. Este quiste se conoce como siringe o syrinx. Con el tiempo, el syrinx se expande y alarga, destruyendo el centro de la mdula espinal. Puesto que la mdula espinal conecta el cerebro con los nervios de las extremidades, este dao causa dolores, debilidad y rigidez en la espalda, los hombros, los brazos o las piernas. Otros sntomas pueden incluir dolores de cabeza (Cefalea) y prdida de la capacidad de sentir calor o fro extremos, especialmente en las manos. Cada paciente tiene una combinacin distinta de sntomas. Otros trastornos ms comunes comparten los sntomas iniciales de la siringomielia. En el pasado, esto ha dificultado el diagnstico. Sin embargo, el surgimiento de una prueba ambulatoria, llamada imgenes por resonancia magntica (MRI por su sigla en ingls), ha aumentado notablemente el

nmero de casos de siringomielia diagnosticados en las etapas iniciales del trastorno. Cerca de 21 mil hombres y mujeres estadounidenses padecen de siringomielia, cuyos sntomas comienzan generalmente al inicio de la edad adulta. Los sntomas del trastorno tienden a desarrollarse lentamente, aunque puede iniciarse repentinamente al toser o hacer fuerza. Si no se trata quirrgicamente, la siringomielia a menudo conduce a una debilitacin progresiva en los brazos y las piernas, prdida de sensacin en las manos y dolores crnicos y fuertes. Una sustancia acuosa (parecida al agua) y protectora conocida como lquido cefalorraqudeo fluye normalmente en la mdula espinal y el cerebro, transportando nutrientes y residuos. Tambin sirve para amortiguar el cerebro. Una variedad de condiciones mdicas pueden obstruir el flujo normal del lquido cefalorraqudeo y re-dirigirlo hacia la mdula espinal. Por razones que apenas comienzan a entenderse, esto da lugar a la formacin del syrinx o siringe, el cual se llena de lquido cefalorraqudeo. Las diferencias de presin a lo largo de la mdula espinal hacen que el lquido se mueva dentro del quiste. Los mdicos creen que este movimiento continuo del lquido da lugar al crecimiento del quiste y causa daos adicionales a la mdula espinal. Malformacin de Chiari

Imagen radiogrfica de una malformacin de Chiari tipo I. El cerebelo ha descendido 7 mm y se puede observar una hernia tonsilar que pasa a travs del foramen magnum.

La malformacin de Chiari, malformacin de ArnoldChiari o anormalidad de Chiari, consiste en un defecto estructural o ubicacin anormal del cerebelo en la base del crneo, con descenso del vermis por el foramen magnum, que puede verse acompaado de hidrocefalia y mielomeningocelelumbar.1 Historia La malformacin fue descripta por primera vez en 1883 por el doctor Cleland, en un artculo titulado Contribution to the study of spina bifida, encephalocele, and anencephalus ("Contribucin al estudio de la espina bfida, el encefalocele y la anencefalia") en el Journal of Anatomy and Physiology. Ocho aos ms tarde, el neurlogoaustracoHans Chiari escribi un artculo en el Deutsche Medizinische Wochenschriff titulado "Acerca de las alteraciones

cerebelosas resultantes de la hidrocefalia cerebral", en el cual reconoca el trabajo de Cleland y aada su propio sistema de clasificacin de este desorden en tipos I, II y III.2 En 1896, Chiari defini la enfermedad de la siguiente forma: "Una elongacin en forma de cua de las amgdalas cerebelosas y de la parte medial de los lbulos inferiores del cerebelo, que corren a lo largo de la mdula dentro del canal cervical".3 En 1907, Schwalbe y Gredig, dos estudiantes de un equipo de la Universidad de Heidelberg liderado por el doctor Julius Arnold, describieron un total de otros cuatro casos, anteponiendo el nombre de su maestro al de Chiari en la designacin de la malformacin456 . Descripcin

Hans Chiari Las malformaciones de Chiari consisten en defectos estructurales del cerebelo, rgano encargado de controlar el

equilibrio y la coordinacin neuromuscular. El cerebelo normal ocupa un espacio indentado en la parte inferior del hueso occipital, encima del foramen magnum, orificio por el cual desciende el extremo del tronco enceflico hacia el canal medular. La malformacin de Chiari se produce cuando parte del cerebelo se encuentra ubicado por debajo del foramen.7 Si la apertura del espacio seo que debera ocupar el cerebelo es menor que lo normal, el cerebelo y el tallo cerebral pueden verse empujados hacia abajo y obligados a avanzar sobre la seccin superior del canal espinal. La presin resultante sobre estas estructuras nerviosas puede afectar las funciones que llevan a cabo, y entorpecer o bloquear total o parcialmente el flujo del lquido cefalorraqudeo (LCR) hacia el cerebro.7 Etiologa No se conocen las causas exactas de las malformaciones de Chiari.8 Sin embargo, se han sugerido diferentes mecanismos de formacin, los que llevan al primero y ms bsico sistema de clasificacin: Chiari primarias y Chiari secundarias.

Malformaciones de Chiari primarias Una o varias fallas en el desarrollo embrionario pueden conducir a las malformaciones de Chiari. Los sospechosos

ms probables7 son ciertas mutacionesgenticas o la falta de nutrientes o vitaminas en la dieta materna. El hecho de que unos pocos pacientes de esta patologa tengan antecedentes familiares de la misma malformacin, sugiere que algunos casos pueden ser hereditarios. Malformaciones de Chiari secundarias Se producen cuando, en una etapa posterior de la vida, una infeccin, traumatismo o intoxicacin produce un drenaje excesivo de LCR desde las regiones lumbares o torcicas hacia el encfalo y empujando al cerebelo hacia abajo, resultando entonces en una Chiari adquirida o secundaria.7 Estas ltimas son, con mucha diferencia, ms raras que las anteriores. Clasificacin

Diagrama de una malformacin de Chiari tipo II donde se indican los distintos puntos potenciales de obstruccin que llevan a diferentes clases de hidrocefalia. Estas patologas se clasifican clnicamente por la severidad de los sntomas y anatmicamente por las partes del encfalo que se prolongan en la cavidad espinal. Los tres primeros tipos fueron descriptos por el propio Hans Chiari.

Tipo I Si las amgdalas cerebelosas son empujadas al canal medular sin involucrar al tallo cerebral, se considera que la Chiari es del tipo I. Afortunadamente, no suele causar sntomas,7 ya que es el tipo ms frecuente. Normalmente solo se diagnostica en la adultez, durante un examen dirigido a diagnosticar otras patologas. Todas las Chiari adquiridas o secundarias pertenecen exclusivamente al tipo I.7 Las malformaciones de Chiari tipo I pueden, no obstante, obstruir el flujo de lquido cefalorraqudeo y comprimir la mdula espinal. Algunas veces estn asociadas a la siringomielia. Tipo II Este tipo, tambin denominado malformacin de Chiari clsica o malformacin de Arnold-Chiari propiamente dicha, involucra la protrusin de estructuras cerebelosas y tambin del tallo cerebral a travs del foramen. A menudo el vermis est, adems, incompleto o ausente, y todo el cuadro suele

acompaarse de hidrocefalia y mielomeningocele a nivel lumbar. Esta complicacin puede derivar en parlisis parcial o total por debajo del mielomeningocele.17 Tipo III La forma ms grave de la anormalidad. El cerebelo y el tallo cerebral, herniados, se adentran en el canal medular cervical, a menudo acompaados del cuarto ventrculo cerebral y comprimen la mdula espinal. En algunos casos raros, el tejido cerebeloso herniado asoma por una abertura anormal del hueso occipital, formando una bolsa llamada encefalocele occipital, que puede contener incluso tejido cerebral. Este tipo de Chiari produce serios sntomas neurolgicos. Tipo IV El tipo IV, de descripcin ms reciente, involucra un desarrollo incompleto de las estructuras del cerebelo, enfermedad conocida como hipoplasia cerebelosa. Esta forma es rara, y puede involucrar amgdalas muy bajas en el canal espinal, estructuras cerebelosas ausentes, y partes del crneo y la mdula espinal al descubierto.910 Tipo 0 Esta nueva forma de la enfermedad, an se encuentra en discusin, no existe protrusin del cerebelo a travs del foramen magno, pero a pesar de ello, los sntomas neurolgicos se encuentran presentes.7

Prevalencia Durante el siglo XIX y principios del XX, la prevalencia de la enfermedad se estimaba en 1:1000 (uno en mil nacidos vivos). Sin embargo, el uso de mtodos diagnsticos por imgenes ha demostrado que las malformaciones de Chiari son mucho ms comunes.7 El diagnstico se dificulta an ms por el hecho de que la mayora de los infantes nacidos con esta enfermedad no manifiestan sntomas hasta la adolescencia, la adultez o la vejez, si es que alguna vez evidencian alguno. Las Chiari son ms frecuentes en las mujeres que en los hombres, y el tipo II es ms prevalente en ciertos grupos tnicos, como los de ascendencia cltica.7 Sntomas

Imagen radiolgica de un paciente con malformacin de Chiari tipo I, que muestra una hernia tonsilar de menos de 3 mm. La naturaleza variable de la malformacin conduce a un amplsimo abanico de signos y sntomas, que muchas veces complican o confunden el diagnstico. Sin embargo, el sntoma ms comn es el dolor de cabeza,3 normalmente localizado en el rea occipital y extendido hacia la calota craneana, agravndose al toser, agacharse o hacer esfuerzos fsicos. De hecho, el dolor en la parte posterior de la cabeza es el sntoma primario y muchas veces el nico de la mayora de los pacientes. La enorme coleccin de signos y sntomas posibles en la enfermedad de Chiari se agrupa de la siguiente manera:7 Craneales

El mencionado dolor de cabeza occipital. Problemas relacionados con los pares craneales: disfagia, hipo, ronquera por mucosidad larngea, sncope, asfixia por aspiracin mucosa, dolor o insensibilidad facial, ausencia del reflejo del vmito, prdida sensorial del V par, parlisis de las cuerdas vocales y apnea.

[editar] Espinales

Fallas motrices: espasticidadatrfica, incontinencia, debilidad muscular, hemiparesia, cuadriparesia, hipotona, atrofia, temblores. Fallas sensitivas: anestesia, dolor, sensacin de quemadura, dolor o anestesia no radicular del tronco, los hombros y los miembros, prdida sensitiva disociada, parestesia, hiperestesia, disestesia, falta de sentido de la posicin espacial, problemas de temperatura, articulaciones de Charcot. Otros problemas medulares: prdida del equilibrio, torpeza, hiporreflexia, arreflexia, ataxia, hiperreflexia, dismetra, clono y signo de Babinski.

Oculares Dolor o presin ocular, fotofobia, problemas de campo visual, falta de agudeza, paresias de los msculos extraoculares y nistagmo. Otorrinolaringolgicos Hipoacusia, mareos, desequilibrio, vrtigos, ruido de fondo, sensacin de presin en el odo. Otros Escoliosis, sndrome de Klippel-Feil, hidrocefalia, fatiga, dolor esqueltico axial, anomala osciloscpica asociada a problemas de la base del crneo.

Sntomas y su incidenciaEn lenguaje coloquial para su mejor entendimiento Diagnstico

Ilustracin del artculo original de Chiari (1895). La enorme mayora de los pacientes de malformacin de Chiari no presentan sntomas o, cuando los presentan, son de una naturaleza sumamente inespecfica, como se observa en el listado antedicho. Por consiguiente, la malformacin slo suele ser correctamente diagnosticada durante procedimientos diagnsticos o teraputicos destinados a otras enfermedades.7 Cuando se sospecha la presencia de una Chiari, puede procederse a los siguientes mtodos diagnsticos:

Interrogatorio clnico y examen fsico orientados a verificar la memoria del paciente, su capacidad cognoscitiva, el equilibrio, reacciones, reflejos, sensibilidad y habilidad motriz. Resonancia magntica, tambin llamada RM o IRM. Manifiesta al 100% tipo y grado de Chiari. Rayos X de cabeza y cuello. Tomografa axial computada o TAC.

Uno o varios de estos mtodos bien utilizados son capaces de diagnosticar adecuadamente la presencia de una Chiari y de identificar el tipo al que pertenece.

Tratamiento

Tomografa axial computada sagital de un recin nacido. En la imagen se observa la presencia de una malformacin de Chiari del tipo I. Muchos pacientes de Chiari son asintomticos y, como tales, no requieren tratamiento.7 En otros casos, el tratamiento es sintomtico tpicamente, analgsicos para aliviar el dolor. Si se observan perturbaciones funcionales o progreso de la enfermedad, el nico tratamiento posible es la ciruga correctiva.7 La mayora de los pacientes observan grandes mejoras o reduccin de la gravedad de sus sntomas luego de la operacin, pudiendo ser necesarias ms de una para aliviar el cuadro. En los adultos, puede practicarse ciruga descompresiva de la fosa posterior para generar ms espacio para el cerebelo y aliviar la presin sobre la mdula y la columna superior. Se

lleva a cabo abriendo un orificio en la parte posterior de la base del crneo y retirando una porcin de esta y a veces de la columna, para corregir la estructura sea anormal. Mediante un electrocauterio se eliminan las porciones anmalas del cerebelo.3 Un procedimiento similar, denominado laminectoma espinal, extirpa la lmina (parte del canal espinal) para aumentar el dimetro de este y descomprimir la mdula y las races nerviosas, creando de paso ms espacio para normalizar el flujo del LCR.7 Los bebs o nios con mielomeningocele suelen requerir ciruga para cerrar la abertura posterior y volver a colocar el tejido medular en su sitio.7 Los hidrocfalos exigen el implante de un sistema de vlvulas que drenan el exceso de LCR y restablecen la presin intracraneal normal. Se coloca un tubo en la cabeza que lleva el exceso de fluido hacia la pared torcica o abdominal, donde puede ser reabsorbido. Una tcnica alternativa es la tercerventriculotoma, mediante la cual se practica un pequeo orificio en el piso del tercer ventrculo para llevar el exceso de flujo hacia el espacio subaracnoideo. Si el cuadro incluye siringomielia o hidromielia, se abrir la mdula espinal y como en los casos anteriores se insertar un catter en la siringe para desviar el flujo de LCR. Pronstico Si los procedimientos quirrgicos indicados son realizados por un neurocirujano competente y con dilatada experiencia

en malformaciones de Chiari, el pronstico de la enfermedad es excelente. El estado del paciente a largo plazo luego de la operacin es de mejor a bueno en un 92% de los nios y en el 88% de los adultos.3 Solo el 8% de los pacientes peditricos y el 12% de los adultos no evidencian mejora tras una ciruga exitosa. "Ciruga exitosa" se define, en estos casos, como aquella que ha conseguido restablecer y normalizar el flujo de LCR. Las causas de la falta de mejora en algunos pacientes tras una ciruga exitosa pueden ser varias, como por ejemplo la formacin de excesivo tejido cicatrizal. En el resto de los casos, el restablecimiento es completo y casi siempre se observa la desaparicin de todos los sntomas.3 Investigacin En los Estados Unidos, el Instituto Nacional de Enfermedades Neurolgicas (NINDS), dependiente del Instituto Nacional de Salud (NIH), est llevando a cabo varios estudios e investigaciones sobre la malformacin de Chiari. Estos trabajos se efectan en los laboratorios del NIH ubicados en Bethesda, Maryland. Las investigaciones consisten en:

Los esfuerzos dirigidos a identificar los genes responsables de la malformacin, investigando a sujetos con Chiari que tienen un familiar afectado de la misma enfermedad o de siringomielia. La bsqueda de mtodos quirrgicos alternativos no invasivos para la siringomielia, que consistiran en

lograr corregir el flujo anormal del LCR sin cortar la mdula en s misma.

Comparacin entre la ciruga prenatal del mielomeningocele y los mtodos convencionales postnatales. Participan de este estudio 200 mujeres gestantes cuyos fetos presentan espina bfida. Algunos nios sern operados in uterus y otros por el procedimiento habitual. La evidencia clnica preliminar sugiere que el cierre quirrgico intrauterino de los mielomeningoceles reduce drsticamente la dependencia de vlvulas luego del nacimiento, y que restablece el cerebelo y el tronco enceflico a configuraciones mucho ms normales.7 Los nios operados sern evaluados y comparados un ao y dos aos y medio luego de la operacin para verificar la funcin motora, el progreso evolutivo y el desarrollo de vejiga, riones y cerebro.

Hidrocefalia

Tomografa computada mostrando acumulacin del lquido cefalorraqudeo: zona hipodensa (oscura).De Wikipedia, la enciclopedia libre La hidrocefalia (trmino que deriva de las palabras griegas hidro que significa agua y cfalo que significa cabeza) es un trastorno cuya principal caracterstica es la acumulacin excesiva de lquido en el cerebro. Aunque la hidrocefalia se conoca antiguamente como agua en el cerebro, el agua es en realidad lquido cefalorraqudeo, un lquido claro que rodea el cerebro y la mdula espinal. La acumulacin excesiva de lquido cefalorraqudeo tiene como consecuencia una dilatacin anormal de los espacios en el cerebro llamados ventrculos. Esta dilatacin ocasiona una presin potencialmente perjudicial en los tejidos del cerebro. Fisiologa El sistema ventricular est constituido por cuatro ventrculos conectados por vas estrechas. Normalmente, el lquido cerebroespinal fluye a travs de los ventrculos, sale a cisternas (espacios cerrados que sirven de reservorios) en la base del cerebro, baa la superficie del cerebro y la mdula espinal y, luego, es absorbido en la corriente sangunea. El lquido cerebroespinal tiene tres funciones vitales importantes: 1. Mantener flotante el tejido cerebral, actuando como colchn o amortiguador.

2. Servir de vehculo para transportar los nutrientes al cerebro y eliminar los desechos. 3. Fluir entre el crneo y la espina dorsal para compensar los cambios del volumen de sangre intracraneal (la cantidad de sangre que hay dentro del cerebro). El equilibrio entre la produccin y la absorcin de lquido cerebroespinal es de vital importancia. En condiciones ideales, el lquido es casi totalmente absorbido en la corriente sangunea a medida que circula. Sin embargo, hay circunstancias que, cuando se hallan presentes, impedirn o perturbarn la produccin de lquido cerebroespinal o que inhibirn su flujo normal. Cuando se perturba este equilibrio, se produce la hidrocefalia. Tipos de hidrocefalia La hidrocefalia puede ser congnita o adquirida. La hidrocefalia congnita se halla presente al nacer y puede ser ocasionada por influencias ambientales durante el desarrollo del feto o por predisposicin gentica. La hidrocefalia adquirida se desarrolla en el momento del nacimiento o en algn momento despus. Este tipo de hidrocefalia puede afectar a personas de todas las edades y puede ser ocasionado por una lesin o una enfermedad que causa agrandamiento de los ventrculos a consecuencia de un aumento del volumen del lquido cefalorraqudeo causando, por lo general, una obstruccin. La hidrocefalia tambin puede ser comunicante o no comunicante. Hidrocefalia comunicante

La hidrocefalia comunicante ocurre cuando el flujo del lquido cefaloraqudeo se ve bloqueado despus de salir de los ventrculos al espacio subaracnoideo. Esta forma se denomina comunicante porque el lquido cefaloraquideo an puede fluir entre los ventrculos, que permanecen abiertos. La reabsorcin de este lquido est alterada en las vellosidades aracnoideas por infecciones o hemorragias. Se caracteriza por una dilatacin de las cavidades ventriculares del cerebro por delante del sitio de la obstruccin. Dependiendo de la velocidad de instauracin y la edad del paciente, puede ser una hidrocefalia aguda (caracterizada por herniacin cerebral y muerte sbita) e hidrocefalia crnica, con signos y sntomas de aparicin lenta e hipertensin endocraneana. Cursa con retraso mental en los nios y demencia en los adultos. Hidrocefalia no comunicante La hidrocefalia no comunicante, llamada tambin hidrocefalia obstructiva, ocurre cuando el flujo del lquido cerebroespinal se ve bloqueado a lo largo de una o ms de las vas estrechas que conectan los ventrculos. Una de las causas ms comunes de hidrocefalia es la estenosis acuaductal. La causa ms frecuente es la hidrocefalia congnita, que afecta a 11.000 nacimientos, con obstruccin del acueducto de Silvio, un pequeo conducto entre el tercero y cuarto ventrculo en la mitad del cerebro. Otra causa es la malformacin de Arnold-Chiari, asociada o heredada como rasgo ligado al cromosoma X. Puede tambin estar causada por tumores localizados en el tronco del encfalo, cerebelo y regin pineal o por hemorragias

cerebrales y subaracnoideas o cicatrices derivadas de una meningitis. Otras formas Hay dos formas ms de hidrocefalia que no encajan claramente en las categoras descritas ms arriba y que afectan principalmente a los adultos: la hidrocefalia ex vacuo y la hidrocefalia de presin normal. La hidrocefalia ex vacuo ocurre cuando hay dao en el cerebro ocasionado por una enfermedad cerebrovascular o una lesin traumtica. En estos casos, puede haber una verdadera contraccin (atrofia o emaciacin) del tejido cerebral. La hidrocefalia de presin normal ocurre comnmente en las personas ancianas y est caracterizada por muchos de los mismos sntomas asociados con otras condiciones que ocurren ms a menudo en los ancianos, tales como prdida de memoria, demencia, trastorno patolgico al andar, incontinencia urinaria y una reduccin general de la actividad normal del diario vivir. Prevencin Proteja la cabeza del nio o del beb de una lesin. El tratamiento oportuno de infecciones y otros trastornos asociados con la hidrocefalia puede reducir el riesgo de sufrir esta enfermedad... Hernia discal La hernia discal es una enfermedad en la que parte del disco intervertebral (ncleo pulposo) se desplaza hacia la raz nerviosa, la presiona y produce lesiones neurolgicas derivadas de esta lesin. Pueden ser contenidas (solo

deformacin, tambin llamada protrusin discal) o con rotura. Las hernias corresponden a la mayor incapacidad en personas menores de 45 aos. Alrededor del 1% de la poblacin posee discapacidad crnica por este motivo. Son frecuentes en personas con enfermedades genticas que afectan al tejido conectivo como el Sndrome de EhlersDanlos y el Sndrome de Hiperlaxitud articular. La hernia provoca dolor en la zona lumbar. Duele por inflamacin el periostio de las vrtebras, las articulaciones, la duramadre, el anillo fibroso, el ligamento vertebral longitudinal posterior y los msculos lumbares de la columna. Una hernia discal puede producir una serie de manifestaciones clnicas, entre las ms frecuentes estn el lumbago y la citica. Sntomas Lumbalgia La lumbalgia es el mayor motivo de consulta. La lumbalgia se produce cuando se distienden los msculos lumbares produciendo un dolor que impide el libre movimiento de esa zona de la cintura. Las causas de la lumbalgia son mltiples. Puede deberse a malas posturas, factores relacionados con la actividad fsica del individuo o factores psicolgicos. Lumbalgia que se acompaa de dolor, sensacin de hormigueo o dificultad para el movimiento de la pierna del mismo lado. Se debe a la compresin (pinzamiento) del nervio citico o a una hernia de disco.

Citica Se manifiesta de manera unilateral. Afecta al nervio lumbar (L5) o citico (S1). La citica produce dolor y debilidad slo en el nervio afectado, provocando parestesia local. Si est afectado S1 se ven comprometidos los msculos sleo, gastrocnemios y glteo mayor. Si est afectado L5 se ven comprometidos los msculos extensor propio del dedo mayor, peroneo y glteo medio. Estos msculos son indispensables para poder caminar, afectando la extremidad inferior.

Aparicin de los sntomas La hernia discal aparece sintomticamente despus de hacer o someterse a movimientos o gestos bruscos, hacer fuerzas excesivas sin tener en cuenta la posicin correcta al agacharse o ponerse en pie y la aparicin del dolor en general es inmediata a estos excesos. Las hernias discales ms frecuentes son las lumbares (aparece entre los discos lumbares -denominados L-), as como tambin las cervicales (aparecidas entre los discos de la cervical -denominados C-). Tambin es frecuente la aparicin de hernia discal entre la quinta vrtebra lumbar y la primera vrtebra sacra (denominadas L5-S1), causante de una molestia persistente acompaada de trastornos sensitivos tales como hormigueo o prdida de la sensibilidad e irritabilidad motora, as como disminucin del reflejo predominantemente Aquiliano del lado afectado. Estas dolencias aparecen de forma inmediata, tal y como se explic anteriormente, pero su tratamiento es

prolongado y el alivio del paciente es muy lento, debido a la compresin de los nervios interdiscales. Tratamiento

Actualmente no existe tratamiento efectivo a largo plazo a excepcin de la ciruga. En algunos casos, hay que recurrir a la ciruga, extraer el disco daado (disquectoma) y soldar las vrtebras para que no se muevan. Aunque la fisioterapia puede ayudar bastante a mejorar los sntomas y dolores derivados de la citica, as como una serie de ejercicios especficamente recomendados, realizados con disciplina y continuidad.

Tratamientos experimentales

disclisis, o desecacin del disco con ozono. nucleoplastia (desecacin del disco por radiofrecuencia). o coblacin (desecacin del disco por cualquier otro mtodo tales como laminectoma y hemilaminectomia). microdiscectoma. fusin lumbar. artroplastia.

Mielitis transversa La mielitis transversa es un trastorno neurolgico causado por un proceso inflamatorio de la sustancia gris y blanca de la mdula espinal que puede causar desmielinizacin axonal.

Esta desmielinizacin surge idiopticamente, a partir de una infeccin o de una vacunacin, tambin puede ser debida a esclerosis mltiple. Una de las principales teoras acerca de la causa de esta enfermedad indica que puede ser causada por la exposicin a un antgenoviral. Las lesiones son inflamatorias y pueden afectar a ambos lados de la mdula espinal, un solo cordon o una sola hemimedula. La mielitis transversa aguda se presenta repentinamente y progresa rpidamente, en horas o das. Las lesiones pueden afectar a cualquier parte de la mdula espinal aunque normalmente solo afectan a una pequea parte. En algunos casos la enfermedad es presumiblemente causada por una infeccin viral o por una vacunacin y tambin puede estar asociada a una lesin de la mdula espinal, a reacciones autoinmunes, a esquistosomiasis o a un flujo insuficiente de sangre a travs de los vasos de la mdula espinal. Los sntomas incluyen debilidad y entumecimiento de los miembros as como dficit motor, sensitivo y de esfnteres. En algunos pacientes pueden aparecer fuertes dolores de espalda en los comienzos de la enfermedad. El tratamiento es nicamente sintomtico, los corticoesteroides son usados con un xito limitado. El diagnstico se hace a travs de la historia clnica, el examen fsico, el estudio del lquido cefalorraqudeo

(puncin lumbar) y en algunos casos puede ser til la resonancia magntica de la mdula espinal. Las expectativas de recuperacin total son generalmente malas. La recuperacin de la mielitis transversa usualmente comienza entra las semanas 2 y 12 siguientes al comienzo y pueden continuar hasta los 2 aos en algunos pacientes. Muchos de estos pacientes quedan con una discapacidad considerable. Algunos pacientes no muestran ningn signo de recuperacin. La Fisioterapia es muy til en la recuperacin de las funciones motoras, y si esto no es posible, en la readecuacin del paciente a su nuevo entorno, y todo lo que este conlleva

Neuromielitis ptica La enfermedad de Devic, tambin conocida como EM ptico-espinal o neuromielitis ptica (NMO), es una enfermedad autoinmune en la que el propio sistema inmunitario de una persona ataca las neuronas del nervio ptico y de la mdula espinal. Esto produce la inflamacin simultanea de ambos. Normalmente causa ceguera. A veces permanente. Tambin causa debilidad o parlisis en piernas y brazos, perdida de sensibilidad y problemas en la vejiga, derivados del dao a la mdula espinal. Es una enfermedad que se parece a la esclerosis mltiple clsica en muchas cosas pero requiere un tratamiento especfico.

A diferencia de otros tipos de esclerosis mltiple, el objetivo del ataque autoinmune ha sido identificado, no dejando dudas en cuanto a la naturaleza autoinmune de la enfermedad. El objetivo es una protena de las neuronas recientemente descubierta llamada Acuaporina 4.1 Descubrimiento En 1870, Sir Thomas Clifford Allbutt fue el primero en informar de una asociacin entre una inflamacin de la mdula y del nervio ptico. En 1894, Eugne Devic y un estudiante suyo describieron 16 pacientes que haban perdido la vista en un ojo o en ambos, que en unas semanas desarrollaron debilidad en los muslos, perdida de sensibilidad y a menudo problemas de vejiga. Reconocieron estos sntomas como consecuencia de la inflamacin del nervio ptico y de la mdula espinal respectivamente. Muchos pensaban que este tipo de enfermedad era una entidad clnica distinta. Sin embargo, algunas personas (especialmente japoneses) tenan lesiones del mismo tipo tambin en el cerebro, lo que apuntaba a encefalomielitis diseminada aguda (ADEM), o esclerosis mltiple (MS). Finalmente, en el ao 2004, un equipo de la Clnica Mayo identific el objetivo de los ataques autoinmunes como la protena aquaporina 4 y desarrollaron el test de anticuerpos NMO-IgG. Segn el informe de la Clnica Mayo, esta es la primera vez que el objetivo molecular ha sido identificado en un tipo de esclerosis mltiple.2 Diagnostico

Las nuevas reglas de la Clnica Mayo requieren los dos criterios absolutos ms al menos dos de los de apoyo, siendo estos: Criterios absolutos 1. Neuritis ptica 2. Mielitis, o inflamacin de la mdula espinal

Criterios de apoyo 1. MRI negativa del cerebro al comienzo de la enfermedad 2. MRI de la mdula con lesiones T2 contiguas en 3 o ms segmentos vertebrales 3. Seropositividad ante el test NMO-IgG, que comprueba la existencia de anticuerpos contra la Acuaporina-4 Tipos de NMO Hay varias formas posibles de NMO:

Standard neuromyelitis ptica (definicin 2006) Formas caractersticas de NMO: Idiopatica (simple o recurrente evento de lesiones MRI de la mdula espinal con 3 o ms segmentos afectados), y Bilateral (recurrente o simultanea neuritis ptica) EM ptico-espinal asitica. Hay informes de de que personas orientales NMO puede afectar el cerebro y actuar como EM Mielitis longitudinal extensiva, neuritis ptica asociada con enfermedad autoinmune.

neuritis ptica, o mielitis asociada con lesiones especificas de partes del cerebro (hipotlamo, Ncleo periventricular, brainstem)

Si NMO es una enfermedad separada o parte del amplio espectro de esclerosis mltiple se ha debatido. NMO se diferencia en que normalmente tiene secuelas ms severas tras un ataque que EM, la cual presenta muy infrecuentemente mielitis transversal o bandas oligoclonales en el LCR o lesiones en el MRI del cerebro. Estas ltimas son infrecuentes en NMO pero ocurren en el 90% de los pacientes de EM.3 La NMO ha sido asociada con varias otras enfermedades: Vasculares, sndromes de autoantibodis, infecciones, virus ( varicela, Epstein-Barr virus, VIH) y exposicin a Clioquinol y tratamientos para la tuberculosis. A veces se la considera un sndrome en vez de una enfermedad. Se ha propuesto la distincin entre NMO y otras variantes de la EM pero no se encontr un indicador seguro hasta el descubrimiento del NMO-IgG en el 2004.3 Actualmente ste es el nico indicador seguro que existe y da un 30% de falsos negativos. Sntomas Cerca de un tercio de los casos tienen sntomas preliminares, como fiebre, mialgia o dolor de cabeza. El paciente tpico tiene una aguda y severa espasticidad, debilidad muscular en las piernas, parestesias en las piernas o en los cuatro miembros con signos sensoriales, acompaados de problemas de control de vejiga.

La enfermedad se desarrolla en un periodo de uno a catorce das. La posibilidd de compresin de la mdula espinal puede ser descartada por resonancia magntica. La debilidad es precedida o sucedida por una neuropata ptica aguda, uni o bilateral, con disminucin de la agudeza visual, de la visin cromtica y con manchas difusas u opacas o prdida de visin. El dao esta normalmente limitado a la mdula espinal y al nervio ptico. Normalmente hay mejora en alguna medida en unas cuantas semanas, pero pueden persistir daos residuales, a veces graves. La enfermedad puede presentarse como un episodio aislado o recurrente, con ataques y remisiones. En el 80% de los casos, el ataque a la mdula o al nervio ptico ocurre en un plazo de tres meses respecto del otro. A diferencia de la Esclerosis mltiple, la enfermedad no entra normalmente en fase secundaria progresiva (declive neurolgico en ausencia de ataques). En su lugar, las secuelas aparecen siempre durante ataques.4 Tratamiento Actualmente no hay cura para la enfermedad pero los sntomas pueden ser tratados. Los ataques se tratan con:

cortas sesiones de altas dosis de esteroides intravenosos (methiprednisolona IV, 1000 mg/d (o equivalente) durante 5 das o ms)

Plasmafresis para ataques que no responden a los corticosteroides immunoglobulinas

Prevencin de ataques No hay ninguna terapia preventiva cuya eficacia haya sido demostrada por ensayos clnicos controlados. La mayor parte de los investigadores opina que una inmunosupresin es necesaria en NMO definitiva. Tambin se recomienda para pacientes seropositivos al test NMO-IgG con un simple episodio de mielitis transversal por el alto riesgo de un nuevo ataque. Las terapias inmunomoduladoras o inmunosupresivas usadas actualmente son: 1. Azatioprina (Imuran) (2.5-3.0 mg/kg/d) plus prednisone (~1 mg/kg/d a administrar tras el efecto de la azatioprina) 2. Micophenolato mofetil 1000 mg BID ms prednisone. 3. Rituximab (anti-CD20 anticuerpo monoclonal qumico) 4. Mitoxantrone 5. Immunoglobulina intravenosa (IVIG) 6. Ciclofosfamida La eficacia relativa o absoluta de estas terapias no ha sido establecida, aunque se han visto resultados prometedores en un ensayo completo y en otro actualmente en curso de Rituximab. Epidemiologa

NMO es ms comn en mujeres que hombres5 y ms comn en orientales que en caucasoides. Actualmente, la variedad de EM llamada ptico-espinal, que constituye un 30% de los casos de EM en Japn, se considera una variedad de NMO.6 En las poblaciones indgenas del trpico y las subtropicales la EM es rara, pero cuando aparece lo hace en la forma ptico-espinal.78

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
Enfermedad de Alzheimer

Comparacin entre un cerebro normal y un cerebro afectado de Alzheimer. La enfermedad de Alzheimer (EA), tambin denominada mal de Alzheimer, o demencia senil de tipo Alzheimer (DSTA) o simplemente alzhimer1 es una enfermedad neurodegenerativa, que se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos conductuales. Se caracteriza en su forma tpica por una prdida progresiva de la memoria y de otras capacidades mentales, a medida que las clulas

nerviosas (neuronas) mueren y diferentes zonas del cerebro se atrofian. La enfermedad suele tener una duracin media aproximada despus del diagnstico de 10 aos,2 aunque esto puede variar en proporcin directa con la severidad de la enfermedad al momento del diagnstico. La EA es la forma ms comn de demencia, es incurable y terminal, que aparece con mayor frecuencia en personas mayores de 65 aos de edad.3 Los sntomas de la enfermedad como una entidad nosolgica definida fue identificada por Emil Kraepelin,4 mientras que la neuropatologa caracterstica fue observada por primera vez por Alois Alzheimer en 1906.567 As pues, el descubrimiento de la enfermedad fue obra de ambos psiquiatras, que trabajaban en el mismo laboratorio. Sin embargo, dada la gran importancia que Kraepelin daba a encontrar la base neuropatolgica de los desrdenes psiquitricos, decidi nombrar la enfermedad alzheimer en honor a su compaero. Por lo general, el sntoma inicial es la inhabilidad de adquirir nuevas memorias, pero suele confundirse con actitudes relacionadas con la vejez o al estrs.8 Ante la sospecha de EA, el diagnstico se realiza con evaluaciones de conducta y cognitivas, as como neuroimgenes, de estar disponibles.9 A medida que progresa la enfermedad, aparecen confusin mental, irritabilidad y agresin, cambios del humor, trastornos del lenguaje, prdida de la memoria de largo plazo y una predisposicin a aislarse a medida que los sentidos del paciente declinan.810 Gradualmente se pierden las funciones biolgicas que finalmente conllevan a la muerte.11 El pronstico para cada individuo es difcil de determinar. El promedio general es de 7 aos,12 menos del 3% de los

pacientes viven por ms de 14 aos despus del diagnstico.13 La causa de la EA permanece desconocida. Las investigaciones suelen asociar la enfermedad a la aparicin de placas seniles y ovillos neurofibrilares.14 Los tratamientos actuales ofrecen moderados beneficios sintomticos, pero no hay tratamiento que retarde o detenga el progreso de la enfermedad.15 Para la prevencin de la EA, se han sugerido un nmero variado de hbitos conductuales, pero no hay evidencias publicadas que destaquen los beneficios de esas recomendaciones, incluyendo estimulacin mental y dieta balanceada.16 El papel que juega el cuidador del sujeto con EA es fundamental,17 an cuando las presiones y demanda fsica de esos cuidados pueden llegar a ser una gran carga personal.181920 El da internacional del Alzheimer se celebra el 21 de septiembre, fecha elegida por la OMS y la Federacin internacional de Alzheimer, en la cual se celebran en diversos pases actividades para concienciar y ayudar a prevenir la enfermedad. Historia Los antiguos filsofos y mdicos griegos y romanos asociaron a la vejez con la demencia.7 No fue hasta 1901 que el psiquiatra alemn Alois Alzheimer identific el primer caso de lo que se conoce hoy como enfermedad de Alzheimer, en una mujer de cincuenta aos de edad, a quien llam Auguste D. El investigador hizo seguimiento de su

paciente hasta su muerte en 1906, momento en que por primera vez report el caso pblicamente.21 Uno de los primeros sntomas de la enfermedad de una mujer de 51 aos fue un fuerte sentimiento de celos hacia su marido. Pronto mostr progresivos fallos de memoria, no poda encontrar su camino a casa, arrastraba objetos sin sentido, se esconda o a veces pensaba que otras personas queran matarla, de forma que empezaba a gritar. Durante su internalizacin sus gestos mostraban una completa impotencia. Estaba desorientada en tiempo y espacio. De cuando en cuando deca que no entenda nada, que se senta confusa y totalmente perdida. A veces consideraba la llegada del mdico como la visita de un oficial y peda perdn por no haber acabado su trabajo, mientras que otras veces comenzaba a gritar por temor a que el mdico quisiera operarla. En ocasiones lo despeda completamente indignada, chillando frases que indicaban su temor a que el mdico quisiera herir su honor. De vez en cuando estaba completamente delirante, arrastrando las mantas de un lado a otro, llamando a su marido y a su hija, y con aspecto de tener alucinaciones auditivas. Con frecuencia gritaba durante las horas y con una voz horrible. La regresin mental avanz gradualmente. Tras cuatro aos y medio de enfermedad la paciente falleci. Al final estaba completamente aptica y confinada a la cama donde adoptaba una posicin fetal. Extractos del texto de Alois Alzheimer, 1907212223 Tras su muerte, Alzheimer examin el cerebro de la mujer al microscopio. Anot las alteraciones de las "neurofibrillas",

elementos del citoesqueleto teidos con una solucin de plata. La preparacin de plata de Bielchowsky mostr cambios muy caractersticos de las neurofibrillas. Sin embargo, en el interior de la clula de aspecto normal se poda observar una o varias fibras nicas que eran prominentes por su grosor y su impregnabilidad. En una etapa ms avanzada muchas fibrillas dispuestas en paralelo mostraban los mismos cambios. Luego se acumulaban formando densos haces y gradualmente avanzaban hacia la superficie de la clula. Algunas veces, el ncleo y el citoplasma desaparecan, y solo un conjunto de haces de fibrillas indicaba el lugar donde existi una neurona. Como estas fibras podan ser teidas con tinciones diferentes de las neurofibrillas normales, tena que haberse producido una transformacin qumica de la sustancia fibrilar. sta podra ser la razn por la que las fibrillas sobrevivan a la destruccin de la clula. Parece que la transformacin de las fibrillas coincide con el almacenamiento de un producto patolgico todava no bien conocido del metabolismo de la neurona. Al rededor de un cuarto o un tercio de todas las neuronas de la corteza cerebral mostraban esas alteraciones. Numerosas neuronas, especialmente en las capas celulares altas, haban desaparecido totalmente. Extrado del texto de Alois Alzheimer, 1907212223 Durante los siguientes cinco aos, la literatura mdica report al menos once casos similares, algunos de ellos utilizando ya el trmino enfermedad de Alzheimer.7 La enfermedad fue categorizada por primera vez por Emil

Kraepelin despus de la supresin de algunos elementos clnicos concomitantes como delirios y alucinaciones, as como caractersticas histolgicas irrelevantes para la enfermedad como los cambios arteriosclerticos, los cuales figuraban en el informe original sobre Auguste D.24 En la octava edicin de su libro de texto de Psiquiatra, publicado en 1910, incluy a la enfermedad de Alzheimer, denominada tambin por Kraepelin demencia presenil, como un subtipo de demencia senil.25 Durante la mayor parte del siglo XX, el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer era reservada para las personas entre las edades de 45 y 65 aos con sntomas de demencia. La terminologa ha cambiado desde 1977 cuando, en una conferencia sobre la EA, se lleg a la conclusin de que las manifestaciones clnicas y patolgicas de la demencia presenil y senil eran casi idnticas, aunque los autores tambin agregaron que ello no descarta la posibilidad que tuviesen causas diferentes.26 Esto, a la larga, conllev a que se haga el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer independientemente de la edad.27 El trmino demencia senil del tipo Alzheimer fue empleado durante un tiempo para describir al trastorno en aquellos mayores de 65 aos, mientras que la enfermedad clsica de Alzheimer se reservaba para los de edades menores. Finalmente, el trmino enfermedad de Alzheimer fue aprobado oficialmente en la nomenclatura mdica para describir a individuos de todas las edades con un patrn de sntomas: caracterstica, curso de la enfermedad y neuropatologa comunes.28

Epidemiologa Tasas de incidencia de la EA La incidencia en estudios despus de los 65 aos de edad29 de cohortes, muestra tasas entre 10 y 15 nuevos casos Incidencia cada mil personas al ao (nuevos casos) Edad para la aparicin de por cada mil cualquier forma de personas-edad demencia y entre 5 - 8 para 3 6569 la aparicin de la 6 7074 enfermedad de 9 7579 Alzheimer.2930 Es decir, la mitad de todos los casos 23 8084 nuevos de demencia cada 40 8589 ao son pacientes con la 69 90 EA. Tambin hay diferencias de incidencia dependiendo del sexo, ya que se aprecia un riesgo mayor de padecer la enfermedad en las mujeres, en particular entre la poblacin mayor de 85 aos.3031 La prevalencia es el porcentaje de una poblacin dada con una enfermedad. La edad avanzada es el principal factor de riesgo para sufrir la enfermedad de Alzheimer: mayor frecuencia a mayor edad. En los Estados Unidos, la prevalencia de la EA fue de un 1,6% en el ao 2000, tanto en la poblacin general como en la comprendida entre los 65 y 74 aos. Se apreci un aumento del 19% en el grupo de los 75 a los 84 aos y del 42% en el mayor de 84 aos de edad;32 sin embargo, las tasas de prevalencia en las regiones menos desarrolladas del mundo son inferiores.33 La Organizacin Mundial de la Salud estim que en 2005 el 0,379% de las

personas a nivel mundial tenan demencia y que la prevalencia aumentara a un 0,441% en 2015 y a un 0,556% en 2030.34 Por otro lado, para el ao 2010 la Alzheimer's Disease International ha estimado una prevalencia de demencia del 4,7% a nivel mundial para personas con 60 aos o ms,35 representando por cierto cifras al alza respecto a varios estudios publicados con anterioridad (10% superiores a las estimadas para The Lancet en 2005).33 Otro estudio estim que en el ao 2006, un 0,4% de la poblacin mundial (entre 0,170,89%; valor absoluto aproximadamente 26,6 millones o entre 11,459,4 millones) se vera afectado por la EA y que la prevalencia triplicara para el ao 2050.36 Etiologa

Imagen microscpica de un enredo neurofibrilar, conformado por una protena tauhiperfosforilada. Las causas de la enfermedad de Alzheimer (EA) no han sido completamente descubiertas. Existen tres principales hiptesis para explicar el fenmeno: el dficit de la

acetilcolina, la acumulacin de amiloide o tau y los trastornos metablicos. La ms antigua de ellas, y en la que se basan la mayora de los tratamientos disponibles en el presente, es la hiptesis colinrgica, la cual sugiere que la EA se debe a una reduccin en la sntesis del neurotransmisoracetilcolina. Esta hiptesis no ha mantenido apoyo global por razn de que los medicamentos que tratan una deficiencia colinrgica tienen reducida efectividad en la prevencin o cura del Alzheimer, aunque se ha propuesto que los efectos de la acetilcolina dan inicio a una acumulacin a tan grandes escalas que conlleva a la neuroinflamacin generalizada que deja de ser tratable simplemente promoviendo la sntesis del neurotransmisor.3738 Otra hiptesis propuesta en 1991,39 se ha relacionado con el acmulo anmalo de las protenasbeta-amiloide (tambin llamada amiloide A) y tau en el cerebro de los pacientes con Alzheimer.40 En una minora de pacientes, la enfermedad se produce por la aparicin de mutaciones en los genesPSEN1, PSEN2 y en el gen de la APP, localizado en el cromosoma 21. En este ltimo caso la enfermedad aparece clsicamente en personas con el sndrome de Down (trisoma en el cromosoma 21), casi universalmente en los 40 aos de vida y se transmite de padres a hijos (por lo que existen, habitualmente, antecedentes familiares de enfermedad de Alzheimer en los pacientes que desarrollan la enfermedad en edades precoces). Esa relacin con el cromosoma 21, y la tan elevada frecuencia de aparicin de la enfermedad en las trisomas de ese cromosoma, hacen que la teora sea muy evidente.4142

Para poder hablar de las presenilinas, debemos recordar que la Enfermedad de Alzheimer est caracterizada por depsitos amiloideos en el cerebro (como apoya la segunda teora de este artculo). 43 Su componente principal es el pptido beta amiloide de 42 aminocidos (A42), en cuyo proceso de produccin, es fundamental la participacin de la secretasa, la cual depende a su vez de las presenilinas (PSEN). 44 De esta manera se instituye un nuevo grupo de molculas implicadas en la gnesis de la enfermedad del Alzheimer y fundamental para su comprensin. Adems son de notable actualidad debido a su relativo reciente descubrimiento y a las posibilidades que ofrecen como dianas teraputicas. 45 Para comprender qu son estas molculas, debemos sealar que se tratan de un grupo de sustancias peptdicas producidas principalmente en el cerebro. 4645 Hay dos tipos, PSEN 1 y PSEN 2, con una estructura similar. La funcin principal que desempean ambas PSEN consiste en el procesamiento proteoltico de numerosas protenas de membrana de tipo 1, entre ellas la APP, formando parte de la secretasa; de ah la importancia de las PSEN en la Enfermedad de Alzheimer, ya que a travs de la regulacin de la secretasa determinan la forma de A que se genera y por tanto su acumulacin en el tejido cerebral. 474448 La EA de inicio temprano se ha relacionado con mutaciones en el cromosoma 21, que contiene el gen de la PPA, y los cromosomas 14 y 1, que codifican para PSEN1 y PSEN2 respectivamente; estas mutaciones tienen como resultado, entre otros efectos, el aumento de la concentracin de A. Mientras que la EA de inicio tarda se relaciona con mutaciones en el gen de la

apolipoproteina E. 4349 El gen que codifica la PSEN1, del que se conocen 177 mutaciones distintas, es el responsable de la aparicin de EA de inicio tan temprano como a los 23 aos. La mutacin de la PSEN2 es el causante de menos del 1% de los casos de EA autosmicos dominantes, influyendo ms en estos portadores los factores ambientales. 50515253 La revisin de diferentes artculos nos ha conducido a la conclusin de que existe una relacin entre las PSEN y la EA. Actualmente el avance en las tcnicas de secuenciacin del genoma ha aportado gran cantidad de informacin sobre las PSEN, su funcin, su localizacin en nuestros genes, la implicacin de estas en la formacin de A, etc. No obstante hoy da, aun se plantean lagunas sobre los mecanismos moleculares en los que estn implicadas las PSEN. Otro gran factor de riesgo gentico es la presencia del gen de la APOE4, el cual tiende a producir una acumulacin amiloide en el cerebro antes de la aparicin de los primeros sntomas de la EA. Por ende, la deposicin del amiloide A tiende a preceder la clnica de la EA.54 Otras evidencias parten de los hallazgos en ratones genticamente modificados, los cuales slo expresan un gen humano mutado, el de la APP, el cual invariablemente les causa el desarrollo de placas amiloides fibrilares.55 Se descubri una vacuna experimental que causaba la eliminacin de estas placas pero no tena efecto sobre la demencia.56 Los depsitos de las placas no tienen correlacin con la prdida neuronal.57 Esta observacin apoya la hiptesis tau, la cual defiende que es esta protena la que da inicio a la cascada de trastornos de la enfermedad de Alzheimer.40 De acuerdo a este modelo, las tau hiperfosforiladas adoptan

formas anmalas distribuyndose en largas hileras. Eventualmente forman ovillos de neurofibrillas dentro de los cuerpos de las clulas nerviosas.58 Cuando esto ocurre, los microtbulos se desintegran colapsando el sistema de transporte de la neurona. Ello puede dar inicio a las primeras disfunciones en la comunicacin bioqumica entre una neurona y la otra y conllevar a la muerte de estas clulas.59 Un nmero de investigaciones recientes ha relacionado la demencia,60 incluyendo la enfermedad de Alzheimer,61 con desrdenes metablicos,62 particularmente con la hiperglicemia y la resistencia a la insulina. La expresin de receptores de la insulina ha sido demostrada en las neuronas del sistema nervioso central, preferentemente en las del hipocampo. En estas neuronas, cuando la insulina se une a su receptor celular, se promueve la activacin de cascadas de sealizacin intracelular que conducen al cambio de la expresin de los genes relacionados con los procesos de plasticidad sinptica y de las enzimas relacionadas con el despeje de la misma insulina y del beta-amiloide. Estas enzimas degradantes de insulina promueven la disminucin de la toxicidad debida al amiloide en modelos animales. Algunos estudios han sugerido una hiptesis sobre la relacin de esta enfermedad con el aluminio. Dicha hiptesis sugiere que los utensilios de aluminio contaminan con trazas de iones almina en los alimentos. Estos iones se focalizan en los receptores produciendo degradacin y formacin de plaquetas amiloide, este hecho est siendo propuesto en los centros de investigacin de la enfermedad.63 A pesar de la polmica existente en torno al papel que tiene el aluminio como factor de riesgo de la EA, en los ltimos aos los

estudios cientficos han mostrado que este metal podra estar relacionado con el desarrollo de la enfermedad. Los resultados muestran que el aluminio se asocia a varios procesos neurofisiolgicos que provocan la caracterstica degeneracin de la EA.64 Patogenia

Imagen histopatolgica de placas seniles vista en la corteza cerebral de un paciente con la enfermedad de Alzheimer. Impregnacin con plata. La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por la prdida de neuronas y sinapsis en la corteza cerebral y en ciertas regiones subcorticales. Esta prdida resulta en una atrofia de las regiones afectadas, incluyendo una degeneracin en el lbulo temporal y parietal y partes de la corteza frontal y la circunvolucin cingulada.38 Neuropatologa Las placas son depsitos densos, insolubles, de la protena beta-amiloide y de material celular que se localizan fuera y alrededor de las neuronas. Estas continan creciendo hasta formar fibras entretejidas dentro de la clula nerviosa, los llamados ovillos. Es probable que muchos individuos, en su

vejez, desarrollen estas placas y ovillos como parte del proceso normal de envejecimiento, sin embargo, los pacientes con Alzheimer tienen un mayor nmero en lugares especficos del cerebro como el lbulo temporal.65 Bioqumica

Enzimas actuando sobre la protena precursora de Amiloides (APP) cortndola en fragmentos de beta-amiloide, los cuales son indispensables para la formacin de las placas seniles del Alzheimer. La enfermedad de Alzheimer se ha definido como una enfermedad que desdobla protenas o proteopata, debido a la acumulacin de protenas A y tau, anormalmente dobladas, en el cerebro.66 Las placas neurticas estn constituidas por pequeos pptidos de 3943 aminocidos de longitud, llamados beta-amiloides (abreviados A-beta o A). El betaamiloide es un fragmento que proviene de una protena de mayor tamao conocida como Protena Precursora de Amiloide (APP, por sus siglas en ingls). Esta protena es indispensable para el crecimiento de las neuronas, para su supervivencia y su reparacin postdao.6768 En la enfermedad de Alzheimer, un proceso an desconocido es el responsable de que la APP sea dividida en varios fragmentos de menor tamao por enzimas que catalizan un proceso de proteolisis.69 Uno de estos fragmentos es la fibra del beta-

amiloide, el cual se agrupa y deposita fuera de las neuronas en formaciones microscpicamente densas conocidas como placas seniles.1470 La enfermedad de Alzheimer se considera tambin una tauopata, debido a la agregacin anormal de la protena tau. Las neuronas sanas estn compuestas por citoesqueleto, una estructura intracelular de soporte, parcialmente hechas de microtbulos. Estos microtbulos actan como rieles que guan los nutrientes y otras molculas desde el cuerpo hasta los extremos de los axones y viceversa. Cada protena tau estabiliza los microtbulos cuando es fosforilado y por esa asociacin se le denomina protena asociada al microtbulo. En la EA, la tau procede por cambios qumicos que resultan en su hiperfosforilacin, se une con otras hebras tau creando ovillos de neurofibrillas y, de esta manera, desintegra el sistema de transporte de la neurona.71 Patologa

En la enfermedad de Alzheimer, los cambios en la protena tau producen la desintegracin de los microtbulos en las clulas cerebrales. No se ha explicado por completo cmo la produccin y agregacin de los pptidos A juegan un rol en la EA.72 La frmula tradicional de la hiptesis amiloide apunta a la acumulacin de los pptidos A como el evento principal que conlleva la degeneracin neuronal. La acumulacin de las fibras amiloides, que parece ser la forma anmala de la protena responsable de la perturbacin de la homeostasis del ioncalcio intracelular, induce la muerte celular programada, llamada apoptosis.73 Se sabe tambin, que la A se acumula selectivamente en las mitocondrias de las clulas cerebrales afectadas en el Alzheimer y que es capaz de inhibir ciertas funciones enzimticas, as como alterar la utilizacin de la glucosa por las neuronas.74 Varios mecanismos inflamatorios y la intervencin de las citoquinas pueden tambin jugar un papel en la patologa de la enfermedad de Alzheimer. La inflamacin es el marcador general de dao en los tejidos en cualquier enfermedad y puede ser secundario al dao producido por la EA, o bien, la expresin de una respuesta inmunolgica.75 Gentica La gran mayora de los pacientes de esta enfermedad tienen o han tenido algn familiar con dicha enfermedad. Tambin hay que decir que una pequea representacin de los pacientes de Alzheimer es debido a una generacin autosomal dominante, haciendo que la enfermedad aparezca

de forma temprana. En menos de un 10% de los casos, la EA aparece antes de los 60 aos de edad como consecuencia de mutaciones autosmicas dominantes, representando, apenas, un 0,01% de todos los casos.767778 Estas mutaciones se han descubierto en tres genes distintos: el gen de la protena precursora de amiloide (APP) y los genes de las presenilinas 1 y 2.76 Si bien la forma de aparicin temprana de la enfermedad de Alzheimer ocurre por mutaciones en tres genes bsicos, la forma ms comn no se ha podido explicar con un modelo puramente gentico. La presencia del gen de la apolipoprotena E es el factor de riesgo gentico ms importante para padecer Alzheimer, pero no permite explicar todos los casos de la enfermedad.76 En 1987, se descubri la relacin de la enfermedad de Alzheimer con el cromosoma 21. Esto fue importante porque la mayora de los afectados por el "sndrome de Down" o trisoma del cromosoma 21, padecen lesiones neuropatolgicas similares a las del Alzheimer. Dentro del cromosoma 21 encontramos el gen PPA, John Hardy y sus colaboradores en 1991 afirmaron este gen causa la Enfermedad de Alzheimer en un reducido nmero de familias. Sin embargo, se considera que de entre 5-10% de los familiares con la enfermedad precoz es debido a una mutacin de este gen. Las investigaciones dentro de este gen se han centrado en el pptido Ab (todas las mutaciones se encuentran alrededor de este pptido). Las mutaciones producan un aumento de las concentraciones del pptido Ab. Esto llev a la formacin de la hiptesis de "cascada amiloide" en los aos 90. La "cascada ameloide" consiste en que la gran produccin de Ab llevara a la formacin de

depsitos en formas de placas seniles. Estas placas seniles seran nocivas para las clulas que produciran ovillos neurofibrilares, la muerte celular y la demencia. Ms tarde se vio en un grupo amplio de familias el ligamiento de la enfermedad del Alzheimer con el cromosoma 14. Pero esto llev a una cadena de errores y con ello unas conclusiones errneas. Rudy Tanzi y Peter St George-Hyslop en 1995, mediante las tcnicas de clonaje descubrieron otro gen S182 o Presenilin-1 (PS1). Este gen se encuentra entre los dominio 9 y 8 de transmembrana (con dos regiones hidroflicas). A este gen se le atribuy ms de 30 mutaciones. Este gen interviene en procesos de apoptosis y es fundamental durante el desarrollo. La mayora de las mutaciones del gen Presenilin-1 (PS1) provocan un cambio en la estructura primaria. La PS1 y la enfermedad del Alzheimer no tienen una clara relacin, pero hay que destacar los pacientes que tuvieron mutaciones que aumentan Ab en el plasma. Poco ms tarde se descubri un nuevo gen que se denomina presenilina-2 (PS2) y tambin provoca el ascenso en la concentracin de Ab, aunque las mutaciones observadas son de menor cantidad que los otros genes (PPA y PS1) La PS2 est formada por 8-9 dominios transmembrana. La mayora de las mutaciones en el gen de la APP y en los de las presenilinas, aumentan la produccin de una pequea protena llamada beta-amiloide (Abeta 2), la cual es el principal componente de las placas seniles.79 Aunque la mayora de los casos de Alzheimer no se deben a una herencia familiar, ciertos genes actan como factores de riesgo. Un ejemplo es la transmisin familiar del alelo e4 del gen de la apolipoprotena E. Este gen se considera un factor

de riesgo para la aparicin de Alzheimer espordico en fases tardas produciendo un 50% de los casos Alzheimer.80 Adems de ste, alrededor de 400 genes han sido tambin investigados por su relacin con el Alzheimer espordico en fase tarda.81 As pues, los genetistas coinciden en que hay ms genes que actan como factores de riesgo, aunque tambin afirman que existen otros que tienen ciertos efectos protectores que conllevan a retrasar la edad de la aparicin del Alzheimer.76 Un ejemplo es la alteracin en el gen de la reelina, que contribuye a aumentar el riesgo de aparicin de la EA en mujeres.82 Sin embargo, un gen asociado a las formas tardas es de Apolipoprotena E, cuya funcin es el transporte de colesterol Cuadro clnico Predemencia Los primeros sntomas, con frecuencia, se confunden con la vejez o estrs en el paciente.8 Una evaluacin neuropsicolgica detallada es capaz de revelar leves dificultades cognitivas hasta 8 aos antes de que la persona cumpla los criterios de diagnstico.83 Estos signos precoces pueden tener un efecto sobre las actividades de la vida diaria.84 La deficiencia ms notable es la prdida de memoria, manifestada como la dificultad de recordar hechos recientemente aprendidos y una inhabilidad para adquirir nueva informacin.858687 Dificultades leves en las funciones ejecutivasatencin, planificacin, flexibilidad y razonamiento abstracto o trastornos en la memoria

semnticael recordar el significado de las cosas y la interrelacin entre los conceptospueden tambin ser sntomas en las fases iniciales de la EA.8889 Puede aparecer apata, siendo uno de los sntomas neuropsiquitricos persistentes a lo largo de la enfermedad.909192 La fase preclnica de la enfermedad es denominada por algunos deterioro cognitivo leve,93 pero an existe debate si el trmino corresponde a una entidad diagnstica independiente o si, efectivamente, es la primera etapa de la enfermedad.94

Demencia inicial

La disminucin en la destreza de la coordinacin muscular de pequeos movimientos, como el tejer, comienzan a aparecer en el paciente de Alzheimer en las fases iniciales de la enfermedad. Los sntomas en esta fase inicial van desde una simple e insignificante, pero a veces recurrente, prdida de memoria (como la dificultad en orientarse uno mismo en lugares como calles al estar conduciendo el automvil), hasta una constante y ms persuasiva prdida de la memoria conocida como memoria a corto plazo, presentando dificultades al

interactuar en reas de ndole familiar como el vecindario donde el individuo habita. Adems de la recurrente prdida de la memoria, una pequea porcin de los pacientes presenta dificultades para el lenguaje, el reconocimiento de las percepcionesagnosia o en la ejecucin de movimientosapraxiacon mayor prominencia que los trastornos de la memoria.95 La EA no afecta las capacidades de la memoria de la misma forma. La memoria a largo plazo o memorias episdicas, as como la memoria semntica o de los hechos aprendidos y la memoria implcita, que es la memoria del cuerpo sobre cmo realizar las acciones (tales como sostener el tenedor para comer), se afectan en menor grado que las capacidades para aprender nuevos hechos o el crear nuevas memorias.9697 Los problemas del lenguaje se caracterizan, principalmente, por una reduccin del vocabulario y una disminucin en la fluidez de las palabras, lo que conlleva a un empobrecimiento general del lenguaje hablado y escrito. Usualmente, el paciente con Alzheimer es capaz de comunicar adecuadamente las ideas bsicas.9899100 Tambin aparece torpeza al realizar tareas motoras finas, tales como escribir, dibujar o vestirse, as como ciertas dificultades de coordinacin y de planificacin.101 El paciente mantiene su autonoma y slo necesita supervisin cuando se trata de tareas complejas.95 En esta etapa es frecuente que la persona se desoriente en la calle y llegue a perderse, por lo que se recomienda tomar precauciones:

Colocando en su mueca una pulsera con un nmero de telfono de contacto. Avisar a conocidos de la situacin para que alerten a la familia en caso de encontrar al enfermo de alzheimer deambulando. Usando un localizador GPS para personas con alzheimer, con el que la familia siempre pueda saber dnde est. Hay localizadores por teleasistencia, en los que el cuidador tiene que llamar a una teleoperadora para saber la posicin de la persona que lleva el dispositivo, y localizadores directos, en los que el cuidador tiene un receptor con el que pulsando un botn ve en la pantalla un mapa y la posicin exacta de la persona.

Demencia moderada Conforme la enfermedad avanza los pacientes pueden realizar tareas con cierta independencia (como usar el bao), pero requerirn asistencia en la realizacin de tareas ms complejas (como ir al banco, pagar cuentas, etc.).95 Paulatinamente llega la prdida de aptitudes como las de reconocer objetos y personas. Adems, pueden manifestarse cambios de conducta como, por ejemplo, arranques violentos incluso en personas que jams han presentado este tipo de comportamiento. Los problemas del lenguaje son cada vez ms evidentes debido a una inhabilidad para recordar el vocabulario, lo que produce frecuentes sustituciones de palabras errneas, una condicin llamada parafasia. Las capacidades para leer y escribir empeoran progresivamente.98102 Las secuencias

motoras complejas se vuelven menos coordinadas, reduciendo la habilidad de la persona de realizar sus actividades rutinarias.103 Durante esta fase, tambin empeoran los trastornos de la memoria y el paciente empieza a dejar de reconocer a sus familiares y seres ms cercanos.104 La memoria a largo plazo, que hasta ese momento permaneca intacta, se deteriora.105

El paciente con Alzheimer no muere por la enfermedad, sino por infecciones secundarias como una llaga de presin o lcera de decbito, lesiones que se producen cuando una persona permanece en una sola posicin por mucho tiempo.106 En esta etapa se vuelven ms notorios los cambios en la conducta. Las manifestaciones neuropsiquitricas ms comunes son las distracciones, el desvaro y los episodios de confusin al final del da (agravados por la fatiga, la poca luz o la oscuridad),107 as como la irritabilidad y la labilidad emocional, que incluyen llantos o risas inapropiadas, agresin no premeditada e incluso la resistencia a las

personas a cargo de sus cuidados. En aproximadamente el 30% de los pacientes aparecen ilusiones en el reconocimiento de personas.10890 Tambin puede aparecer la incontinencia urinaria.109 Estos sntomas estresan a los familiares y a personas a cargo del cuidado del paciente y pueden verse reducidos si se le traslada a un centro de cuidados a largo plazo.95110 Demencia avanzada La enfermedad trae deterioro de masa muscular perdindose la movilidad, lo que lleva al enfermo a un estado de encamamiento,111 la incapacidad de alimentarse a s mismo,112 junto a la incontinencia, en aquellos casos que la muerte no haya llegado an por causas externas (infecciones por lceras o neumona, por ejemplo).113114 El lenguaje se torna severamente desorganizado llegndose a perder completamente.98 A pesar de ello, se conserva la capacidad de recibir y enviar seales emocionales.115 Los pacientes no podrn realizar ni las tareas ms sencillas por s mismos y requerirn constante supervisin, quedando as completamente dependientes. Puede an estar presente cierta agresividad, aunque es ms frecuente ver extrema apata y agotamiento.95 Diagnstico

Tomografa del cerebro de un paciente con la EA mostrando prdida de la funcin en el lbulo temporal. El diagnstico se basa primero en la historia y la observacin clnica, tanto del profesional de la salud como la que es referida por los familiares, basada en las caractersticas neurolgicas y psicolgicas, as como en la ausencia de condiciones alternativas: un diagnstico de exclusin.116117 Durante una serie de semanas o meses se realizan pruebas de memoria y de funcionamiento o evaluacin intelectual.8 Tambin se realizan anlisis de sangre y escner para descartar diagnsticos alternativos. No existe un test pre mortem para diagnosticar concluyentemente el alzhimer. Se ha conseguido aproximar la certeza del diagnstico a un 85%, pero el definitivo debe hacerse con pruebas histolgicas sobre tejido cerebral, generalmente obtenidas en la autopsia.118 Las pruebas de imagen cerebralTomografa axial computarizada (TAC), Resonancia magntica nuclear (RMN), tomografa por emisin de positrones (TEP) o la tomografa computarizada por emisin de fotn nico pueden mostrar diferentes signos de que existe una demencia, pero no especifica de cul se trata.119 Por tanto, el

diagnstico de la enfermedad de Alzheimer se basa tanto en la presencia de ciertas caractersticas neurolgicas y neuropsicolgicas, como en la ausencia de un diagnstico alternativo y se apoya en el escner cerebral para detectar signos de demencia. Actualmente existen en desarrollo nuevas tcnicas de diagnstico basadas en el procesamiento de seales electroencefalogrficas. Una vez identificada, la expectativa promedio de vida de los pacientes que viven con la enfermedad de Alzheimer es aproximadamente de 7 a 10 aos, aunque se conocen casos en los que se llega antes a la etapa terminal, entre 4 y 5 aos; tambin existe el otro extremo, donde pueden sobrevivir hasta 21 aos. Criterios de diagnstico La Asociacin del Alzheimer es el organismo que ha establecido los criterios diagnsticos ms comnmente usados, registrados en los Criterios NINCDS-ADRDA del Alzheimer.120 Estas pautas requieren que la presencia de un trastorno cognitivo y la sospecha de un sndrome demencial, sean confirmadas con una evaluacin neuropsicolgica a modo de categorizar el diagnstico de Alzheimer en dos: posible o probable. La confirmacin histolgica, que incluye un examen microscpico del tejido cerebral, es requerida para el diagnstico definitivo del Alzheimer. Estos criterios incluyen que la presencia de un trastorno cognitivo y la sospecha de un sndrome demencial, sean confirmados por evaluaciones neuropsicolgicas para distinguir entre un diagnstico posible o uno probable de la enfermedad de Alzheimer. Se ha mostrado fiabilidad y validez estadstica

entre los criterios diagnsticos y la confirmacin histolgica definitiva.121 Son ocho los dominios cognitivos que con ms frecuencia se daan en la EA: la memoria, el lenguaje, la percepcin, la atencin, las habilidades constructivas y de orientacin, la resolucin de problemas y las capacidades funcionales. Estos parmetros son equivalentes a los evaluados en los Criterios NINCDS-ADRDA publicados por la Asociacin Americana de Psiquiatra.122123 Herramientas de diagnstico

Las evaluaciones neuropsicolgicas pueden ayudar con el diagnstico de la EA. En ellas se acostumbra hacer que el paciente copie dibujos similares a la imagen, que recuerde palabras, lea o sume. Las evaluaciones neuropsicolgicas, incluyendo el examen mini-mental, son ampliamente usadas para evaluar los trastornos cognitivos necesarios para el diagnstico de la EA. Otra serie de exmenes ms comprensivos son necesarios para una mayor fiabilidad en los resultados, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad.124125 El examen neurolgico en los inicios del Alzheimer es crucial para el diagnstico diferencial de la EA y otras enfermedades.8 Las entrevistas a familiares tambin son usadas para la evaluacin de la enfermedad. Los cuidadores pueden proveer informacin y detalles importantes sobre las habilidades rutinarias, as como la disminucin en el tiempo

de la funcin mental del paciente.126 El punto de vista de la persona a cargo de los cuidados del paciente es de especial importancia debido a que el paciente, por lo general, no est al tanto de sus propias deficiencias.127 Muchas veces, los familiares tienen desafos en la deteccin de los sntomas y signos iniciales de la demencia y puede que no comuniquen la informacin de manera acertada al profesional de salud especializado.128 Los exmenes adicionales pueden proporcionar informacin de algunos elementos de la enfermedad y tienden a ser usados para descartar otros diagnsticos. Los exmenes de sangre pueden identificar otras causas de demencia que no sea la EA,8 que pueden ser, en pocos casos, enfermedades reversibles.129 El examen psicolgico para la depresin es de valor, puesto que la depresin puede aparecer de manera concomitante con la EA, o bien ser la causa de los trastornos cognitivos.130131 En los casos en que estn disponibles imgenes neurolgicas especializadas, como la TEP o la tomografa de fotn nico, se pueden usar para confirmar el diagnstico del Alzheimer junto con las evaluaciones del estatus mental del individuo.132 La capacidad de una tomografa computarizada por emisin de fotn nico para distinguir entre la EA y otras posibles causas en alguien que ya fue diagnosticado de demencia, parece ser superior que los intentos de diagnstico por exmenes mentales y que la historia del paciente.133 Una nueva tcnica, conocida como PiB PET se ha desarrollado para tomar imgenes directamente y de forma clara, de los depsitos beta-amiloides in vivo, con el uso de un radiofrmaco que se une selectivamente a los depsitos

A.134 Otro marcado objetivo reciente de la enfermedad de Alzheimer es el anlisis del lquido cefalorraqudeo en busca de amiloides beta o protenas tau.135 Ambos avances de la imagen mdica han producido propuestas para cambios en los criterios diagnsticos.1208 Tratamiento Actualmente se est probando una nueva vacuna preventiva contra el alzheimer. El neurlogo Gurutz Linazasoro es el encargado de la misma y afirma que "La valoracin no puede ser ms positiva. Por fin tenemos algo que abre una ventana a la esperanza" (refiriendose a la vacuna). Su objetivo, segn ha dado a conocer el cientfico, es detener la principal lesin cerebral vinculada al Alzheimer: la produccin de placas amiloides. La vacuna producira anticuerpos encargados de eliminar el beta amiloide 40 y 42, que son las causantes de la neurodegeneracin cerebral. Los ensayos de la vacuna se realizarn en Austria, donde 48 pacientes la probarn en las instalaciones de una empresa local experta en monitorizacin de ensayos. De acreditarse su inocuidad, la vacuna no estar en el mercado hasta dentro de seis o siete aos. Tiempo que Linazasoro considera lgico y necesario. Como an no est en vigencia en el mercado mundial y, no es del todo seguro, hay tratamientos que intentan reducir el grado de progresin de la enfermedad y sus sntomas, de modo que son de naturaleza paliativa. El tratamiento disponible se puede dividir en farmacolgico, psicosocial y cuidados. Retrasar el avance

El avance de la enfermedad puede ser ms rpido o ms lento en funcin del entorno de la persona con alzheimer. No es una situacin fcil y la familia tendr que hacer grandes esfuerzos para ofrecerle a la persona con alzheimer un entorno lo ms favorable posible. Aceleradores de la enfermedad

Estrs familiar Cambios bruscos en las rutinas diarias Cambio a un domicilio nuevo y desconocido (como son las residencias de mayores)

Retrasadores de la enfermedad

Ambiente familiar feliz Hacer ejercicio Socializar con sus amigos u otras personas

Tratamientos farmacolgicos Se ha probado la eficacia de frmacos anticolinestersicos que tienen una accin inhibidora de la colinesterasa, la enzima encargada de descomponer la acetilcolina (neurotransmisor que falta en la enfermedad de Alzheimer y que incide sustancialmente en la memoria y otras funciones cognitivas). Se han incorporado al tratamiento de la enfermedad nuevos frmacos que intervienen en la regulacin de la neurotransmisin glutaminrgica. Con todo esto se ha mejorado el comportamiento del enfermo en cuanto a la apata, la iniciativa y la capacidad funcional y las alucinaciones, mejorando su calidad de vida. Sin embargo, es preciso remarcar que en la actualidad (2008) la mejora

obtenida con dichos frmacos es discreta, es decir, no se ha conseguido alterar el curso de la demencia subyacente. El primer frmaco anticolinestersico comercializado fue la tacrina, hoy no empleada por su hepatotoxicidad. En 2008, en Europa y Norteamrica existen 4 frmacos disponibles, tres de ellos son inhibidores de la acetilcolinesterasa: donepezilo (comercializado como Aricept),136rivastigmina (comercializado como Exelon o Prometax)137 incluyendo el parche de Exelon,138 y galantamina (comercializado como Reminyl).139 Los tres presentan un perfil de eficacia similar con parecidos efectos secundarios. Estos ltimos suelen ser alteraciones gastrointestinales, anorexia y trastornos del ritmo cardaco. El cuarto medicamento es un antagonista de los receptores NMDA, la memantina. Ninguno de los cuatro se indica para retardar o detener el progreso de la enfermedad. La reduccin en la actividad de las neuronas colinrgicas es una de las caractersticas reconocidas de la enfermedad de Alzheimer.140 Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se emplean para reducir la tasa de degradacin de la acetilcolina, manteniendo as concentraciones adecuadas del neurotransmisor en el cerebro y deteniendo su prdida causada por la muerte de las neuronas colinrgicas.141 Existen evidencias de que estos medicamentos tienen eficacia en las etapas leves y moderadas de la enfermedad,142 aunque un poco menos de que sean tiles en la fase avanzada. Slo el donepezilo se ha aprobado para este estado de la demencia.143 El uso de estos frmacos en los trastornos cognitivos leves no ha mostrado ser capaz de retardar la aparicin de la EA.144 Los efectos adversos ms comunes

incluyen nuseas y vmitos, ambos ligados al exceso colinrgico que de ellos deriva. Estos efectos aparecen entre, aproximadamente, un 10 y un 20% de los usuarios y tienen severidad leve a moderada. Los efectos secundarios menos frecuentes incluyen calambres musculares, disminucin de la frecuencia cardaca, disminucin del apetito y del peso corporal y un incremento en la produccin de jugo gstrico.145 La memantina es un frmaco con un mecanismo de accin diferente,146 que tiene su indicacin en fases moderadas y avanzadas de la enfermedad. Su terico mecanismo de accin se basa en antagonizar los receptores NMDA glutaminrgicos, usado en un principio como un agente antigripal.147 El glutamato es un neurotransmisor excitatorio del sistema nervioso central. Al parecer, un exceso de estimulacin glutaminrgica podra producir o inducir una serie de reacciones intraneuronales de carcter txico, causando la muerte celular por un proceso llamado excitotoxicidad que consiste en una sobreestimulacin de los receptores del glutamato. Esta excitotoxicidad no slo ocurre en pacientes con Alzheimer, sino tambin en otras enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson y la esclerosis mltiple.147 Los ensayos clnicos han demostrado una eficacia moderada en estos pacientes y un perfil de efectos secundarios aceptable. En 2005 se aprob tambin su indicacin en fases moderadas de la enfermedad, pero los efectos en las fases iniciales son an desconocidos.148 Los efectos adversos de la memantina son infrecuentes y leves e incluyen alucinaciones, confusin, mareos, dolor de cabeza y fatiga.149 La combinacin de

memantina y donepezilo ha mostrado ser estadsticamente significativa pero marginalmente exitosa clnicamente.150 Adems existen frmacos que mejoran algunos de los sntomas que produce esta enfermedad, entre los que se encuentran ansiolticos, hipnticos, neurolpticos y antidepresivos. Los frmacos antipsicticos se indican para reducir la agresin y la psicosis en pacientes con Alzheimer que tienen problemas de conducta, pero se usan con moderacin y no de forma rutinaria por razn de los serios efectos secundarios, incluyendo eventos cerebrovasculares, trastornos extrapiramidales y una reduccin cognitiva.151 Intervencin psicosocial Existen ciertas evidencias de que la estimulacin de las capacidades cognitivas ayuda a ralentizar la prdida de estas funciones y habilidades. Esta estimulacin consiste en trabajar aquellas reas que an conserva el paciente, de forma que el entrenamiento permita compensar las prdidas que el paciente est sufriendo con la enfermedad. Las intervenciones psicosociales se usan conjuntamente con el tratamiento farmacolgico y se clasifican en abordajes orientados al comportamiento, las emociones, lo cognitivo y la estimulacin. Las investigaciones sobre la efectividad de estas intervenciones an no se encuentran disponibles y, de hecho, rara vez son especficas a la EA, enfocndose en la demencia en general.152 Las intervenciones en el rea del comportamiento intentan identificar y reducir los antecedentes y consecuencias de los problemas de conducta. Este abordaje no ha mostrado xito

en mejorar el funcionamiento general del paciente, en especial en relacin con su entorno,153 pero ha podido ayudar a reducir ciertos problemas especficos de comportamiento, como la incontinencia urinaria.154 Existe an una falta de datos de calidad sobre la efectividad de estas tcnicas en otros problemas como las deambulaciones del paciente.155156 Las intervenciones orientadas a las emociones incluyen la terapia de validacin, la terapia de reminiscencia, la psicoterapia de apoyo, la integracin sensorial (tambin denominada snoezelen) y la terapia de presencia estimuladora. La psicoterapia de apoyo ha tenido poco estudio cientfico formal, pero algunos especialistas le encuentran utilidad en pacientes con trastornos leves.152 La terapia de reminiscencia incluye la discusin de experiencias del pasado de manera individual o en grupo, muchas veces con la ayuda de fotografas, objetos del hogar, msica y grabaciones u otras pertenencias del pasado. Igualmente, en esta terapia, no hay muchos estudios de calidad sobre su efectividad, aunque puede resultar beneficiosa para la reestructuracin cognitiva y el humor.157 La terapia con presencias estimuladas se basa en las teoras de la adherencia e implica escuchar voces grabadas de los familiares y seres ms cercanos del paciente con Alzheimer. Las evidencias preliminares indican que dichas actividades reducen la ansiedad y los comportamientos desafiantes.158159 Finalmente, la terapia de validacin se basa en la aceptacin de la realidad y la experiencia personal de otras personas, mientras que la integracin sensorial se basa en ejercicios guiados que estimulan los sentidos. An no hay suficientes

evidencias que apoyen el uso de estas terapias en pacientes con Alzheimer.160161 La finalidad de las terapias cognitivo-conductuales, que incluyen la orientacin y la rehabilitacin cognitiva, es reducir las distorsiones cognitivas. La orientacin hacia la realidad consiste en la presentacin de informacin acerca de la poca, el lugar o la persona con el fin de aliviar su entendimiento acerca de sus alrededores y el lugar que ellos desempean en dichos sitios. Por el otro lado, el entrenamiento cognitivo intenta mejorar las capacidades debilitadas al ejercitar las habilidades mentales del paciente. Ambos ejercicios han mostrado cierta efectividad en el mejoramiento de las capacidades cognitivas.162163 Sin embargo, en algunos estudios, estos efectos fueron transitorios y en otros tenan un efecto negativo, pues aadan frustracin al paciente, segn los reportes.152 Los tratamientos orientados a la estimulacin incluyen la arteterapia, la musicoterapia y las terapias asistidas por mascotas, el ejercicio fsico y cualquier actividad recreacional. La estimulacin tiene apoyo modesto al ser aplicado con la intencin de mejorar la conducta, el humor y, en menor grado, el funcionamiento del paciente. Sin embargo, si bien son efectos importantes, el principal beneficio reportado entre las terapias de estimulacin es el mejoramiento en las rutinas de la vida diaria del paciente.152

Cuidados

Debido a que el Alzheimer no tiene cura, con el tiempo el paciente cae en un estado de imposibilidad de autosuficiencia para cuidar de s mismo, por lo que los cuidados por terceros son una medida vital para esa deficiencia y deben ser abordados cuidadosamente durante el curso de la enfermedad. En las fases tempranas y moderadas, las modificaciones al ambiente donde vive el paciente y a su estilo de vida, pueden darle seguridad y reducirle las cargas al cuidador.164165 Algunos ejemplos de dichas modificaciones son la adherencia a rutinas simplificadas, como son la colocacin de candados, el uso de una pulsera con el nmero de telfono del cuidador (o soluciones ms avanzadas como un localizador por GPS), el etiquetado de los objetos del hogar y el uso de utensilios modificados para la vida diaria.166167152 Puede llegar el punto en que el paciente no sea capaz de alimentarse a s mismo, de modo que debe empezar a ingerir sus alimentos en porciones ms pequeas o en dietas no slidas con la ayuda de otras personas.168 Cuando aparezca una dificultad para tragar, puede que sea indicado el uso de sondas gstricas. En tales casos, la efectividad mdica y tica de tener que continuar alimentando al paciente son consideraciones importantes que deben tomar los cuidadores y los familiares del individuo.169170 El uso de restricciones fsicas rara vez se indica en cualquier fase de la enfermedad, aunque hay situaciones en que son necesarias para prevenir que el paciente con Alzheimer se dae a s mismo o a terceros.152 A medida que progresa la enfermedad, pueden aparecer distintas manifestaciones mdicas, como las enfermedades

orales y dentales, lceras de presin, desnutricin, problemas de higiene o infecciones respiratorias, urinarias, de la piel o los ojos, entre otras. El manejo cuidado del paciente puede prevenir dichos problemas, pero de llegar a aparecer, deben ser tratados bajo supervisin mdica.171114 Durante las etapas finales de la enfermedad, el tratamiento se centra en mantener la calidad de vida hasta el fallecimiento.172 Otros tratamientos que se estn investigando Se estn realizando experimentos con vacunas. Estn basados en la idea de que si el sistema inmune puede ser entrenado para reconocer y atacar la placa beta-amiloide, podra revertirse la deposicin de amiloide y parar la enfermedad. Los resultados iniciales en animales fueron prometedores. Sin embargo, cuando las primeras vacunas se probaron en seres humanos en 2002, se produjo inflamacin cerebral, concretamente meningoencefalitis, en una pequea proporcin de los participantes en el estudio, por lo que se detuvieron las pruebas. Se continu estudiando a los participantes y se observ una mejora en lo que respecta a la lentitud del progreso de la enfermedad. Recientemente se ha descubierto que la inflamacin cerebral estaba producida por una serie de pptidos que se incluan con la vacuna AN-179, por lo que se est investigando en la creacin de una vacuna que no tenga dichos pptidos en su composicin. De estar esta enfermedad relacionada con la resistencia a la insulina, se presentan mltiples alternativas teraputicas. Se est evaluando actualmente el uso de medicamentos empleados en el tratamiento de la diabetes. Estudios recientes muestran que la administracin de insulina por va

intranasal mejora la funcin cognitiva de pacientes normales y con alzheimer. Una revisin sistemtica de los ensayos clnicos hasta ahora desarrollados muestra resultados esperanzadores. Por otra parte, se ha propuesto el empleo de tcnicas de induccin enzimtica, con enzimas activas por la insulina. En el campo de la prevencin y educacin en salud, un estilo de vida saludable, la prctica regular de algn tipo de actividad fsica y una dieta equilibrada, podran prevenir la aparicin de muchos casos de la enfermedad. Otra de las reas de investigacin es la medicina regenerativa. Se trata de inyectar en el cerebro del paciente clulas madre embrionarias o adultas para intentar detener el deterioro cognitivo. Ya se han hecho experimentos en humanos con resultados positivos. Prevencin

Ciertas actividades intelectuales, tales como el jugar ajedrez, as como las interacciones sociales regulares, han sido asociadas en estudios epidemiolgicos con un reducido riesgo de contraer la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, no se ha encontrado an una relacin causal.

Los estudios globales sobre las diferentes medidas que se pueden tomar para prevenir o retardar la aparicin de la enfermedad de Alzheimer han tenido resultados contradictorios y no se ha comprobado an una relacin causal entre los factores de riesgo y la enfermedad, ni se han atribuido a efectos secundarios especficos. Por el momento, no parece haber medidas definitivas para prevenir la aparicin del Alzheimer.173 Varios estudios epidemiolgicos han propuesto diversas relaciones entre ciertos factores modificables, tales como la dieta, los riesgos cardiovasculares, productos farmacuticos o las actividades intelectuales entre otros, y la probabilidad de que en una poblacin aparezca la EA. Por ahora se necesitan ms investigaciones y ensayos clnicos para comprobar si estos factores ayudan a prevenirla.174 Los componentes de una dieta mediterrnea, que incluyen frutas y vegetales, pan, cebada y otros cereales, aceite de oliva, pescados y vino tinto, pueden de manera individual o colectiva, reducir el riesgo y el curso de la enfermedad de Alzheimer.175 Varias vitaminas, tales como la vitamina B12, B3, C o el cido flico parecen estar relacionadas con una reduccin del riesgo de la EA.176 Sin embargo, otros estudios han indicado que no tienen un efecto significativo en el desarrollo o el curso de la enfermedad, adems de que pueden tener efectos secundarios importantes.177 La curcumina del curry ha mostrado cierta eficacia en la prevencin de dao cerebral en modelos de ratn.178 A pesar de que los riesgos cardiovasculares, como la hipercolesterolemia, hipertensin arterial, la diabetes y el

tabaquismo, estn asociados a un mayor riesgo de desarrollo y progresin de la EA,179180 las estatinas, que son medicamentos que disminuyen la concentracin de colesterol en el plasma sanguneo, no han sido efectivas en la prevencin o mejoramiento de la EA.181182 Sin embargo, en algunos individuos, el uso a largo plazo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), est vinculado con una reduccin de la probabilidad de padecerla.183 Otros frmacos y terapias, como el reemplazo de hormonas en las mujeres, han dejado de ser aconsejadas como medidas preventivas del Alzheimer.184185 Se incluye tambin un reporte en 2007 que concluy la falta de evidencias significativas y la presencia de inconsistencias en el uso de ginkgo biloba para mejorar los trastornos cognitivos.186 Hay diferentes actividades intelectuales, como el jugar ajedrez, Go, la lectura, el completar crucigramas o las interacciones sociales frecuentes, que parecen retardar la aparicin y reducir la gravedad del Alzheimer.187188 El hablar varios idiomas tambin parece estar vinculado a la aparicin tarda de la enfermedad.189 Otros estudios han demostrado que hay un aumento en el riesgo de la aparicin del Alzheimer con la exposicin a campos magnticos,190191 la ingestin de metales, en particular de aluminio,192193 o la exposicin a ciertos solventes.194 La calidad de algunos de estos estudios ha sido criticada,195 y otros estudios han concluido que no hay una relacin entre estos factores ambientales y la aparicin del Alzheimer.196197198199 Memoria (proceso)

La memoria es una funcin del cerebro y, a la vez, un fenmeno de la mente que permite al organismo codificar, almacenar y evocar la informacin del pasado.1 Surge como resultado de las conexiones sinpticas repetitivas entre las neuronas, lo que crea redes neuronales (la llamada potenciacin a largo plazo).

Experimento de Memoria espacial en ratones La memoria permite retener experiencias pasadas y, segn el alcance temporal, se clasifica convencionalmente en: memoria a corto plazo (consecuencia de la simple excitacin de la sinapsis para reforzarla o sensibilizarla transitoriamente), memoria a mediano plazo y memoria a largo plazo (consecuencia de un reforzamiento permanente de la sinapsis gracias a la activacin de ciertos genes y a la sntesis de las protenas correspondientes). El hipocampo es la parte del cerebro relacionada a la memoria y aprendizaje. Un ejemplo que sustenta lo antes mencionado es la enfermedad de alzheimer que ataca las neuronas del hipocampo lo que causa que la persona vaya perdiendo memoria y no recuerde en muchas ocasiones ni a sus familiares.

En trminos prcticos, la memoria (o, mejor, los recuerdos) son la expresin de que ha ocurrido un aprendizaje. De ah que los procesos de memoria y de aprendizaje sean difciles de estudiar por separado. El estudio de la memoria suele centrarse sobre todo en los homnidos, puesto que estos presentan la estructura cerebral ms compleja de la escala evolutiva. No obstante, el estudio de la memoria en otras especies tambin es importante, no slo para hallar diferencias neuroanatmicas y funcionales, sino tambin para descubrir semejanzas. Los estudios con animales suelen realizarse tambin para descubrir la evolucin de las capacidades mnsicas y para experimentos donde no es posible, por tica, trabajar con seres humanos. De hecho, los animales con un sistema nervioso simple tienen la capacidad de adquirir conocimiento sobre el mundo, y crear recuerdos. Por supuesto, esta capacidad alcanza su mxima expresin en los seres humanos.2 El cerebro humano de un individuo adulto estndar contiene unos 100.000 millones de neuronas y unos 100 billones de interconexiones (sinapsis) entre stas.3 Aunque a ciencia cierta nadie sabe la capacidad de memoria del cerebro, puesto que no se dispone de ningn medio fiable para poder calcularla, las estimaciones varan entre 1 y 10 terabytes.4 Segn Carl Sagan, tenemos la capacidad de almacenar en nuestra mente informacin equivalente a la de 10 billones de pginas de enciclopedia.5 No existe un nico lugar fsico para la memoria en nuestro cerebro.6 La memoria est diseminada por distintas localizaciones especializadas. Mientras en algunas regiones

del crtex temporal estn almacenados los recuerdos de nuestra ms tierna infancia, el significado de las palabras se guarda en la regin central del hemisferio derecho y los datos de aprendizaje en el crtex parieto-temporal. Los lbulos frontales se dedican a organizar la percepcin y el pensamiento. Muchos de nuestros automatismos estn almacenados en el cerebelo. Los primeros estudios sobre la memoria comenzaron en el campo de la filosofa, e incluan las tcnicas para mejorar la memoria. A finales del siglo XIX y principios del XX, la memoria pas a ser el paradigma por excelencia de la psicologa cognitiva. En las ltimas dcadas se ha convertido en uno de los principales pilares de una rama de la ciencia conocida como neurociencia cognitiva, un nexo interdisciplinario entre la psicologa cognitiva y la neurociencia.

Historia El psiclogo William James (1890) fue el primero en hacer una distincin formal entre memoria primaria y memoria secundaria (memoria a corto y memoria a largo plazo, respectivamente).7 Esta distincin reside en el centro del influyente modelo de almacenamiento mltiple de Atkinson y Shiffrin (1968). En general, se considera que Hermann Ebbinghaus (1885) fue el pionero en el estudio experimental de la memoria, al haberse utilizado a s mismo para estudiar fenmenos

bsicos tales como las curvas de aprendizaje y del olvido e inventar slabas sin sentido para dicho propsito. Durante gran parte de la primera mitad del siglo XX, la memoria no constituy un tema respetable para los psiclogos experimentales, lo que refleja el dominio del conductismo. Sin embargo, algunos conductictas en particular, los estadounidenses estudiaron la llamada conducta verbal utilizando el aprendizaje de pares asociados, en el cual se representan pares de palabras no relacionadas, donde el primer miembro del par representa el estmulo y el segundo la respuesta. Este enfoque asociacionista hizo que el estudio de la memoria tuviera una posicin firme dentro del marco conceptual conductista, y que desde entonces se le observa de manera ms clara en la teora de interferencia, que es una de las principales teoras del olvido. Desde la revolucin cognoscitiva que tuvo lugar en la dcada de 1950, la memoria se ha vuelto un tema integral dentro del enfoque del procesamiento de informacin, cuyo ncleo es la analoga con la computadora. Fases En el proceso de almacenamiento de los conocimientos en la memoria es posible diferenciar las siguientes fases:

codificacin o registro (recepcin, procesamiento y combinacin de la informacin recibida) almacenamiento (creacin de un registro permanente de la informacin codificada)

recuperacin o recordar o recoleccin (recordar la informacin almacenada en respuesta a una seal para usarla en un proceso o actividad)

Memoria sensorial Se denomina memoria sensorial a la capacidad de registrar las sensaciones percibidas a travs de los sentidos. Constituye la fase inicial del desarrollo del proceso de la atencin. Esta memoria tiene una gran capacidad para procesar gran cantidad de informacin a la vez, aunque durante un tiempo muy breve. Existe una serie de almacenes de informacin provenientes de los distintos sentidos que prolongan la duracin de la estimulacin. Esto facilita, generalmente, su procesamiento en la llamada memoria operativa. Los almacenes ms estudiados han sido los de los sentidos de la vista y el odo:

El almacn icnico se encarga de recibir la percepcin visual. Se considera un depsito de lquido de gran capacidad en el cual la informacin almacenada es una representacin isomrfica (con la misma estructura) de la realidad de carcter puramente fsico y no categrico (an no se ha reconocido el objeto). Esta estructura es capaz de mantener nueve elementos aproximadamente, por un intervalo de tiempo muy corto (alrededor de 250 milisegundos). Los elementos que finalmente se transferirn a la memoria operativa sern aquellos a los que el usuario preste atencin.

El almacn ecoico, por su parte, mantiene almacenados los estmulos auditivos hasta que el receptor haya recibido la suficiente informacin para poder procesarla definitivamente en la memoria operativa.

Memoria a corto plazo La memoria a corto plazo es el sistema donde el individuo maneja la informacin a partir de la cual est interactuando con el ambiente. Aunque esta informacin es ms duradera que la almacenada en las memorias sensoriales, est limitada a aproximadamente 72 elementos durante 10 segundos (span de memoria) si no se repasa. Esta limitacin de capacidad se pone de manifiesto en los efectos de Primicia y ultimidad. Cuando a un grupo de personas se le presenta una lista de elementos (palabras, dibujos, acciones, etc.) para que sean memorizados, al cabo de un breve lapso recuerdan con mayor facilidad aquellos tems que se presentaron al principio (primaca) o los que se presentaron al final (recencia) de la lista, pero no los intermedios. El efecto de primicia disminuye al aumentar la longitud de la lista, no as el de ultimidad. La explicacin que se da a estos datos es que las personas pueden repasar mentalmente los primeros elementos hasta almacenarlos en la memoria a largo plazo, y en cambio no pueden procesar los elementos intermedios. Los ltimos tems, por su parte, permanecen en la memoria operativa tras finalizar la fase de aprendizaje, por lo que estaran accesibles a la hora de recordar la lista.

Las funciones generales de este sistema de memoria abarcan la retencin de informacin, el apoyo en el aprendizaje de nuevo conocimiento, la comprensin del ambiente en un momento dado, la formulacin de metas inmediatas y la resolucin de problemas. Debido a las limitaciones de capacidad, cuando una persona realice una determinada funcin, las dems no se podrn llevar a cabo en ese momento. Subsistemas La memoria operativa o memoria de trabajo est formada por varios subsistemas, a saber: un sistema supervisor (el ejecutivo central) y dos almacenes secundarios especializados en informacin verbal (el lazo articulatorio) y visual o espacial (la agenda visoespacial).

El ejecutivo central coordina los recursos del sistema y los distribuye por diferentes almacenes, denominados esclavos, segn la funcin que se pretenda llevar a cabo. Se centra, por lo tanto, en tareas activas de control sobre los elementos pasivos del sistema; en este caso, los almacenes de informacin. El lazo articulatorio o bucle fonolgico, por su parte, se encarga del almacenamiento pasivo y mantenimiento activo de informacin verbal hablada. El primer proceso hace que la informacin se pierda en un breve lapso, mientras que el segundo repeticin permite refrescar la informacin temporal. Adems, es responsable de la transformacin automtica del lenguaje presentado de forma visual a su forma

fonolgica, por lo que, a efectos prcticos, procesa la totalidad de la informacin verbal. Esto se demuestra cuando se trata de recordar una lista de letras presentadas de forma visual o auditiva: en ambos casos, una lista de palabras de sonido semejante es ms difcil de recordar que una en la que stas no sean tan parecidas. Asimismo, la capacidad de almacenamiento del lazo articulatorio no es constante como se crea (el clsico 72), sino que disminuye a medida que las palabras que deben recordarse son ms largas.

La agenda visoespacial es el almacn del sistema que trabaja con elementos de carcter visual o espacial. Como el anterior, su tarea consiste en guardar este tipo de informacin. La capacidad de almacenamiento de elementos en la agenda visoespacial se ve afectada como en el lazo articulatorio por la similitud de sus componentes, siempre y cuando no sea posible traducir los elementos a su cdigo verbal (por ejemplo, porque el lazo articulatorio est ocupado con otra tarea). As, ser ms difcil recordar un pincel, un bolgrafo y un lpiz que un libro, un baln y un lpiz.

Consecuencias de la limitacin de recursos Se ha investigado cmo la limitacin de recursos de la memoria operativa afecta la ejecucin de varias tareas simultneas. En las investigaciones de este tipo se dice a un grupo de personas que realicen una tarea principal (por ejemplo, escribir un artculo) y de otra secundaria (por

ejemplo, escuchar una cancin) al mismo tiempo. Si la tarea principal se realiza peor que cuando se hace en solitario, se puede constatar que ambas tareas comparten recursos. En lneas generales, el rendimiento en tareas simples empeora cuando stas requieren la participacin de un mismo almacn secundario (por ejemplo, escribir un texto y atender a lo que se dice en la cancin), pero no cuando los ejercicios se llevan a cabo de forma separada en los dos almacenes o subsistemas (por ejemplo, escuchar una noticia y ver imgenes por televisin). Cuando la complejidad de las tareas aumenta y se requiere el procesamiento de informacin controlado por el ejecutivo central, la ejecucin en ambas tareas se vuelve ms lenta, pero no empeora. Adems, se ha demostrado que las personas ancianas muestran peor rendimiento en las tareas que requieran el uso del componente del ejecutivo central de la memoria de trabajo. Por el contrario, las tareas que precisen del bucle fonolgico no se vern tan afectadas por la edad. En la actualidad an no est aclarada esta cuestin. Memoria a largo plazo Artculo principal: Memoria a largo plazo. La memoria a largo plazo (MLP) es un almacn al que se hace referencia cuando comnmente hablamos de memoria en general. Es en donde se almacenan los recuerdos vividos, nuestro conocimiento acerca del mundo, imgenes, conceptos, estrategias de actuacin, etc.

Dispone de capacidad desconocida y contiene informacin de distinta naturaleza. Se considera la base de datos en la que se inserta la informacin a travs de la memoria operativa, para usarla posteriormente. Clasificacin por tipo de informacin Una primera distincin dentro de la MLP es la que se establece entre la memoria declarativa y la memoria procedimental. La memoria declarativa es aqulla en la que se almacena informacin sobre hechos, mientras que la memoria procedimental sirve para almacenar informacin acerca de procedimientos y estrategias que permiten interactuar con el medio ambiente, pero cuya puesta en marcha tiene lugar de manera inconsciente o automtica, resultando prcticamente imposible su verbalizacin. Memoria procedimental (implcita) Artculo principal: Memoria procedimental. Vase tambin: Memoria implcita La memoria procedimental puede considerarse un sistema de ejecucin, implicado en el aprendizaje de distintos tipos de habilidades que no estn representadas como informacin explcita sobre el mundo. Por el contrario, stas se activan de modo automtico, como una secuencia de pautas de actuacin, ante las demandas de una tarea. Consisten en una serie de repertorios motores (escribir) o estrategias cognitivas (hacer un clculo) que llevamos a cabo de modo inconsciente.

El aprendizaje de estas habilidades se adquiere de modo gradual, principalmente a travs de la ejecucin y la retroalimentacin que se obtenga; sin embargo, tambin pueden influir las instrucciones (sistema declarativo) o la imitacin (mimetismo). El grado de adquisicin de estas habilidades depende de la cantidad de tiempo empleado en practicarlas, as como del tipo de entrenamiento que se lleve a cabo. Como predice la ley de la prctica, en los primeros ensayos la velocidad de ejecucin sufre un rpido incremento exponencial, que va enlentecindose conforme aumenta el nmero de ensayos de prctica. La adquisicin de una habilidad lleva consigo que sta se realice ptimamente sin demandar demasiados recursos de la atencin, que pueden usarse en otra tarea al mismo tiempo, de modo que dicha habilidad se lleva a cabo de manera automtica. La unidad que organiza la informacin almacenada en la memoria procedimental es la regla de produccin que se establece en trminos de condicin-accin, y se considera que la condicin es una estimulacin externa o una representacin de sta en la memoria operativa; la accin se considera una modificacin de la informacin en la memoria operativa o en el ambiente. Las caractersticas de esta memoria son importantes al tratar de desarrollar una serie de reglas que permitan obtener una buena ejecucin en una tarea. Memoria declarativa (explcita) Artculo principal: Memoria declarativa.

La memoria declarativa contiene informacin referida al conocimiento sobre el mundo y sobre las experiencias vividas por cada persona (memoria episdica). Un ejemplo de la misma es el da de ao nuevo es una fecha importante que recordamos y la cual es diferente para cada uno. as como informacin referida al conocimiento general, sobre todo respecto a los conceptos extrapolados de situaciones vividas (memoria semntica). Mientras que la semntica es ms subjetiva y un ejemplo de la misma es que color rojo es algo que aprendimos desde pequeos y que para todos es igual, tener en cuenta estas dos subdivisiones de la memoria declarativa es importante para entender de qu modo la informacin est representada y se recupera diferencialmente. La memoria semntica da cuenta de un almacn de conocimientos acerca de los significados de las palabras y de las relaciones entre estos significados, y constituye una especie de diccionario mental, mientras que la memoria episdica representa eventos o sucesos que reflejan detalles de la situacin vivida y no solamente el significado. La organizacin de los contenidos en la memoria episdica est sujeta a parmetros espacio-temporales; esto es, los eventos que se recuerdan representan los momentos y lugares en que se presentaron. Sin embargo, la informacin representada en la memoria semntica sigue una pauta conceptual, de manera que las relaciones entre los conceptos se organizan en funcin de su significado. Otra caracterstica que diferencia ambos tipos de representacin se refiere a que los eventos almacenados en la

memoria episdica son aquellos que se han codificado de manera explcita, mientras que la memoria semntica posee una capacidad inferencial y es capaz de manejar y generar nueva informacin que nunca se haya aprendido explcitamente, pero que se halla implcita en sus contenidos (entender el significado de una nueva frase o de un nuevo concepto utilizando palabras ya conocidas). Los recuerdos Los recuerdos son imgenes del pasado que se archivan en la memoria. Nos sirven para traer al presente algo o a alguien. Se definen tambin como una reproduccin de algo anteriormente aprendido o vivido, por lo que estn vinculados directamente con la experiencia. Segn el psicoanlisis, el aferrarse a un recuerdo puede generar depresiones y, en casos extremos, incluso una ruptura con la realidad actual. Los recuerdos de un colectivo humano nos dan una aproximacin ms cercana de la realidad que la propia historia, puesto que ella suele saltarse los hechos individuales para centrarse en los acontecimientos globales. Patologas La enfermedad del Alzheimer es una clase de demencia progresiva causada por la aparicin de placas y nudos neurofibriliares en distintas regiones de la corteza cerebral y el hipocampo. Al principio, estos nudos y placas, se concentran en la regin temporal media, esta zona est relacionada al establecimiento de nuevas memorias

explcitas. Esta zona es vital para el establecimiento de la memoria episdica y contribuye a la formacin de nuevas memorias semnticas. La apolipoproteina E (APOE) es esencial para el catabolismo de lipoproteinas. Adems, ha sido vinculada a enfermedades cardiovasculares. La APOE E4 ha sido relacionada a una mayor sensibilidad a desarrollar Alzheimer. El APOE4 tiende a producir una acumulacin amiloide en el cerebro, algn tiempo antes de que aparezcan los primeros sntomas del Alzheimer. A pesar de los recientes hallazgos, la presencia del gen apolipoproteina E, no permite explicar todos los casos de la enfermedad del Alzheimer. La Marihuana produce deterioro en la memoria, esto es porque el tetrahidrocannobinol (THC) altera la manera en que la informacin es procesada por el hipocampo. La exposicin crnica al THC acelera la prdida de neuronas del hipocampo. Las alteraciones de la memoria se suelen dar de tipo cualitativo y cuantitativo. Alteraciones cuantitativas Amnesias La amnesia es la ausencia de recuerdos de un perodo determinado de la vida. El sujeto suele estar consciente de que son recuerdos que existieron, pero que se han perdido. Pueden ser parciales o totales.

Amnesia parcial: afectan los recuerdos de un campo reducido de memoria visual, auditiva o verbal. Puede estar presente en trastornos orgnicos del cerebro, lesiones de la corteza cerebral por traumatismos,

deficiencia circulatoria, intoxicaciones o trastornos psicognicos. Si la amnesia es de etiologa orgnica, suele ser definitiva, mientras que la amnesia temporal de etiologa psicognica suele ser transitoria. Amnesia total: es la que se vuelve extensiva a todos los elementos y formas de conocimiento, que corresponde a un lapso determinado de la vida del sujeto. Segn la cronologa del lapso olvidado, se divide en: o Antergrada o de fijacin: incapacidad de evocar hechos recientes, pero si logra recuerdos antiguos. Suelen ser transitorias, pero pueden convertirse en definitivas, como ocurre en las demencias. o Amnesia retrgrada o de evocacin: es la dificultad para evocar el recuerdo de vivencias conservadas del pasado y que en otras oportunidades han podido recuperarse. o Amnesia global o retroantergrada: afecta simultneamente la fijacin de eventos presentes y la evocacin de recuerdos pasados. Se observa en los perodos terminales de las demencias.

Hipomnesia Es la disminucin de la capacidad de la memoria debido a una dificultad tanto en la fijacin como en la evocacin. Se observa en personas psiquitricamente sanas con preocupaciones profundas que acaparan la atencin, as como en pacientes con neurosis. Hipermnesia

Es el aumento o hiperactividad de la memoria, frecuente en pacientes manacos o delirantes, y se presenta tambin en sujetos con entrenamiento especial de la memoria. Dismnesia Es una alteracin cuantitativa que traduce siempre en una disminucin de la memoria, imposibilita evocar un recuerdo en un momento dado y evoca otros en forma borrosa o poco ntida.

Alteraciones cualitativas Se han agrupado bajo la denominacin de paramnesias, es decir, los falsos reconocimientos o recuerdos inexactos que no se ajustan a la realidad. Los principales son:

Fenmeno de lo ya visto (dja vu): es la impresin de que una vivencia actual ha sido experimentada en el pasado y en la misma forma. Se puede observar en personas sin ningn padecimiento mental o en sujetos con neurosis o con esquizofrenia. Fenmeno de lo nunca visto (jamais vu): sensacin de no haber visto o experimentado nunca algo que en la realidad ya se conoce. Ilusin de la memoria: es la evocacin deforme de una vivencia, al cual se le agregaron detalles creados por la fantasa. Se observa en personas sin padecmientos

mentales y en sujetos con delirantes o con esquizofrenia. Cientficos del Laboratorio Cold Spring Harbor de EEUU publican este mes en la revista Nature Neuroscience un trabajo en el que muestran la relacin existente entre la ingeniera gentica y el aumento de la memoria a travs de sus investigaciones con la mosca de la fruta. Cmo se consigue que nuestras experiencias se codifiquen en el cerebro? Por qu no son deliberados nuestros recuerdos? El profesor Steven Rose, director de departamento de la britnica Open University, que ha participado recientemente en unas jornadas sobre el cerebro del Museo de Ciencia de CosmoCaixa, analiza para El Cultural las ventanas de imagen y el complejo mecanismo que configura el aprendizaje del ser humano. La memoria es quiz la caracterstica ms distintiva de una persona. Nuestros recuerdos nicos definen lo que somos, son un registro de nuestro pasado personal que acta tambin como gua para el presente y el futuro. Los recuerdos perduran: a los noventa aos podemos recordar episodios de nuestra niez remota. Cada molcula y la mayora de las clulas de nuestro cuerpo habrn sido reemplazadas muchos millones de veces, pero nuestros recuerdos persistirn, y con ellos el sentimiento de identidad. Esta es la razn por la que la prdida de la memoria, a causa de enfermedades como el Alzheimer o de lesiones cerebrales accidentales, es tan devastadora.

La memoria es tan importante para nuestra vida que no resulta sorprendente que su naturaleza y mecanismos sean uno de los principales temas de investigacin en psicologa y en neurociencia. Hace diecisis siglos, San Agustn dedic todo un captulo de sus famosas Confesiones a preguntarse cmo era posible que pudiramos conjurar en nuestros recuerdos escenas y conversaciones completas, llenas de color, aroma y sonido, cuando nuestra memoria es incolora, insonora y no tiene lmites. Descartes y la glndula pineal En el siglo XVII, Ren Descartes propuso que las memorias se almacenaban en la glndula pineal del cerebro, curvando diminutos cabellos de los que estaba tachonada la superficie de la glndula, y muchos investigadores mantienen todava la idea de que los recuerdos se almacenan mediante algn tipo de cambio duradero en la estructura o en las conexiones del cerebro. El estudio cientfico moderno de la memoria humana comenz en el siglo XIX, cuando comenzaron a catalogarse las prdidas de memoria provocadas por lesiones cerebrales o alcoholismo. La memoria humana normal la estudi experimentalmente Herman Ebbinghaus, que peda a los pacientes que recordasen listas de palabras o slabas sin sentido, y descubri que una gran proporcin se olvidaba aproximadamente en la primera hora, pero que a partir de ah, aquellos elementos que se recordaban persistan en la memoria, lo cual dio

lugar a la distincin entre memoria a largo y a corto plazo. El estudio psicolgico de la memoria se ha construido desde entonces alrededor de los dos polos: normal y anormal. Hasta hace poco, los procesos cerebrales de los que depende la memoria slo se podan inferir a partir del estudio de pacientes con prdida de memoria. As, una operacin realizada en la dcada de los cincuenta para tratar a un paciente canadiense conocido slo como HM le destruy el hipocampo y parte de los lbulos temporales. El resultado fue catastrfico; HM conserva la memoria declarativa slo para acontecimientos anteriores a la operacin; el siguiente medio siglo de su vida slo lo vislumbra fugazmente, y slo recuerda los acontecimientos durante unos segundos. Se acepta en general la conclusin de que el hipocampo es de alguna manera crucial para la transferencia de la memoria a corto plazo. Igualmente, una regin cerebral muy cercana al hipocampo, la amgdala, es necesaria para registrar el contenido emocional de la memoria. La posibilidad de obtener imgenes ha confirmado tambin la importancia de estas estructuras cerebrales en cerebros sanos. Adems, muchas regiones corticales participan en tareas de memoria, y las regiones inferior y media del crtex frontal en la eleccin y toma de decisiones basadas en la memoria.

Mecanismos bioqumicos Una limitacin fundamental de estos estudios es que ni siquiera la obtencin de imgenes permite descubrir los ntimos mecanismos fisiolgicos y bioqumicos que podran ser necesarios para formar recuerdos. A principios del siglo XX, Ivan Pavlov llev el aprendizaje y la memoria al laboratorio, y demostr que era posible ensear a los perros a asociar el sonido de una campana o de un rayo de luz con la inminente llegada de comida (el denominado condicionamiento clsico). Hacia los aos treinta, B. F. Skinner expuso otra forma de aprendizaje cuando demostr que se poda ensear a las ratas a apretar una palanca o recorrer un complejo laberinto para obtener comida (el llamado condicionamiento instrumental). Y en 1948, Donald Hebb aleg que dicho condicionamiento poda producir alteraciones en la estructura fsica de las sinapsis -los puntos de unin entre clulas nerviosas (neuronas) del cerebro-, lo cual dara como resultado la generacin de nuevos patrones de conexin entre las neuronas. Suponiendo que los 100.000 millones de neuronas del cerebro humano se conecten con una cantidad de hasta 100 billones de sinapsis, dicho modelo proporcionara una amplia posibilidad de codificar los recuerdos de toda una vida. La hiptesis presentada por Hebb para este tipo de memoria asociativa ha abierto el camino para que los especialistas en modelos neuronales creen redes neuronales por ordenador capaces de mostrar aprendizaje. La hiptesis de Hebb ofreci tambin una senda para que

los neurocientficos pudiesen empezar a explorar si el entrenamiento de animales o las tareas de aprendizaje producan realmente cambios sinpticos mensurables. Uno de los primeros mtodos utilizados fue el de comparar ratas creadas en entornos carenciales y otras criadas en entornos enriquecidos. Mtodos analticos Las ratas enriquecidas tenan una corteza cerebral ms gruesa y un nmero mayor de sinapsis, tal como Hebb haba previsto; pero para estar seguros de que dichos cambios estaban especficamente relacionados con el aprendizaje y la memoria haca falta un modelo experimental ms preciso y el desarrollo de mtodos analticos suficientemente sensibles como para medir los pequeos cambios de propiedades bioqumicas, morfolgicas o fisiolgicas que pudieran resultar de dichas experiencias de aprendizaje. El estudio de la memoria se ha convertido en el estudio de los acontecimientos cerebrales que se producen cuando un animal aprende y posteriormente se le pide que demuestre que recuerda una tarea particular. Mi grupo trabaja con pollitos, que tienden a picotear cualquier objeto pequeo y brillante (como una cuenta) que se halle en su campo de visin. Si se da a la cuenta un sabor amargo, el pollo la pica una vez y evita posteriormente las cuentas de similar color y tamao. El aprender a evitar esto, activa la rpida liberacin de un neurotransmisor en las juntas sinpticas de una regin especfica del antecerebro del

pollo, lo que a su vez produce una cascada de procesos bioqumicos en las neuronas presinpticas y postsinpticas. A las pocas horas, stas culminan en la sntesis e insercin en las sinapsis de una familia de protenas denominada molculas de adhesin celular (CAM), que alteran la firmeza de las conexiones de las sinapsis. Bajo el microscopio, se puede ver que se producen aumentos reales en el nmero de los procesos de ramificacin (dendritas) de cada neurona y en el nmero y las dimensiones de las sinapsis que las conectan. Quiz sea importante el que una de las CAM sea la protena precursora del amiloide, APP, cuyo metabolismo es anormal en la enfermedad de Alzheimer, que produce placas caractersticas que se van acumulando en el cerebro, a medida que avanza la enfermedad. El funcionamiento normal de la APP es esencial para la transicin entre la memoria a corto y largo plazo.

Patrones fluctuantes Esto parecera indicar que el problema de la memoria est a punto de ser resuelto en el plano molecular. Pero sigue habiendo un vaco sustancial entre estos hallazgos bioqumicos y fisiolgicos y el patrn de memoria mucho ms dinmico, sostenido por patrones fluctuantes de neuronas activadas en regiones ampliamente diferentes del cerebro, que sugieren los estudios de obtencin de imgenes. Los recuerdos no son deliberados, como atestiguan las mltiples formas

en las que podemos intentar recordar el nombre de un conocido por la apariencia, cundo lo vimos por ltima vez, la inicial de su nombre y una multitud de claves posibles. La investigacin sobre la memoria ha avanzado mucho desde Descartes, pero todava estamos lejos de responder a las preguntas de San Agustn. Incluso si logrsemos catalogar todos los cambios bioqumicos y fisiolgicos seguiramos sin poder captar las caractersticas especficas y la experiencia subjetiva de la memoria. Todava est por ver si los neurocientficos del nuevo siglo sern capaces de resolver ese misterio. Steven ROSE

LA MEMORIA La memoria se describe como la capacidad o poder mental que permite retener y recordar, mediante procesos asociativos inconscientes, sensaciones, impresiones, ideas y conceptos previamente experimentados, as como toda la informacin que se ha aprendido conscientemente. El cerebro humano tiene diversos tipos de

memoria. Una es la memoria a corto plazo, que permite retener solamente durante unos segundos cierta informacin, como por ejemplo, un nmero telefnico. Otra es la denominada memoria a largo plazo que sirve para conservar la informacin durante minutos, horas, semanas o incluso aos. Dos tipos ms de memoria son la semntica y la episdica. La primera guarda datos concretos, como la capital de Francia es Pars, 2x2 son 4, etc. Mientras que la memoria episdica conserva los recuerdos de hechos vividos directamente por nosotros y los relaciona con diversos elementos. La primera guarda informacin consciente sobre lo que deseamos recordar. La segunda nos hace retener cosas sin que nos demos cuenta, como por ejemplo los detalles de un paisaje a los que no hemos prestado especial atencin, o anuncios sin mucho inters y que sin darnos cuenta luego somos capaces de recordar. Existe tambin otro tipo de memoria llamada procedural, que es la que nos permite realizar cosas despus de haberlas aprendido, sin tener que mantener constantemente nuestra

atencin. Un buen ejemplo de esto es conducir un coche o ir en bicicleta. Una vez hemos aprendido e interiorizado la tcnica, la realizamos sin casi pensar en todos nuestros movimientos. Hacemos estas actividades de forma tan inconsciente que podemos estar pensando en otras cosas o conversar, pues ya no requieren nuestra atencin permanente. La memoria humana tiene en realidad una capacidad mucho ms elevada que la del ms potente ordenador. Pude llegar a contener diez billones de bits (unidades de informacin). Pero la capacidad de la memoria humana no es capaz de explicarlo todo, pues tambin somos capaces de reconocer un objeto, aunque est de lado, boca abajo o en posicin normal. Por ejemplo, sabemos que un vaso es un vaso, aunque est en posicin horizontal o un poco tapado. Y todava ms, sabemos que un objeto era un vaso si encontramos algn fragmento lo suficientemente grande despus de que se haya roto. Todo esto se produce en nuestro cerebro sin que sea lgico que nuestra memoria contenga la informacin sobre todas las posiciones posibles de un vaso y del resto de objetos. La memoria humana tiene la capacidad extraordinaria para obtener informacin sin que la haya adquirido explcitamente, sino haciendo

deducciones rpidas, prcticamente inmediatas. Sabemos reconocer un rbol sin haber visto nunca esa especie concreta, no necesitamos haber visto todos los rboles del mundo para identificarlo como tal. Cmo puede la memoria humana contener tanta informacin y saber cmo recuperarla dentro de nuestro cerebro? La respuesta a esta pregunta ha sido una va de investigacin de numerosos cientficos a lo largo de la historia. Parece ser que los recuerdos se pueden recuperar gracias a la excitacin elctrica de ciertas neuronas. La activacin de un grupo concreto de stas permite recuperar un recuerdo. Y la transmisin de las seales elctricas a travs de las neuronas, viene provocada a su vez por sustancias qumicas llamadas neurotransmisores. Por tanto, la memoria est basada en la qumica. El proceso por el cual la memoria humana es capaz de almacenar nuevas informaciones parece ser que es el de la plasticidad de las sinapsis o contactos neuronales. El cerebro humano no es una red de cables ya formada, sino que las comunicaciones y los nuevos circuitos entre neuronas se van creando a medida que aprendemos y recordamos nuevas situaciones vitales y datos concretos.

Los recuerdos son registrados en nuestro cerebro gracias a los nuevos circuitos creados. Cuantos ms detalles diferentes tengamos de una imagen y de su entorno, ms fcil nos ser que, con slo ver una parte, recordemos todo el conjunto. No hay un circuito activado para cada recuerdo, sino un conjunto de circuitos que, activados al mismo tiempo, proporcionan el recuerdo. Existen tcnicas memorsticas en las que, la asociacin de los estmulos visuales o auditivos nos ayudan a recuperar la informacin. Recordar una lista de palabras escritas nos resultara ms fcil si, adems de leerla nosotros, alguien nos la repitiera en voz alta, y todava ms si adems las escribimos, ya que aqu se aade una actividad motora que refuerza esta asociacin. Por esto el contexto es muy importante en la recuperacin de los recuerdos. Hay recuerdos que nos es ms fcil evocar cuando nos encontramos en el contexto original donde fueron adquiridos, por ejemplo, los recuerdos de la infancia de un lugar donde fuimos de vacaciones, nos vienen a la mente mucho ms claros cuando volvemos a ese lugar y vemos, omos y sentimos los olores de aquel lugar. Es un claro ejemplo de memoria asociativa.

Las capacidades personales se pueden potenciar, existen tcnicas de memorizacin como las palabras mnemotcnicas compuestas por la primera slaba de los nombres a recordar. Otras explotan el papel del entorno o de diferentes estmulos (visual, auditivo, olfativo...) para potenciar la memoria. Aunque la simple memorizacin de listas de palabras slo permite ejercitar un tipo concreto de memoria. La memoria humana tiene una estructura compleja, es un proceso que se produce en diversos lugares del cerebro, ya que para memorizar intervienen diversas funciones, como la identificacin visual, la auditiva, la clasificacin de aquello que vemos, etc. La memoria, al igual que otras capacidades mentales, se pueden potenciar gracias al entrenamiento personal, como en las habilidades fsicas y manuales. En numerosas ocasiones lo hacemos casi sin darnos cuenta, con los estudios los hobbies o aficiones. Lo importante es mantenerse activo en todos los sentidos a lo largo de nuestra vida, para que nuestras capacidades en vez de disminuir continen creciendo con los aos. Imagen mdica

Imagen mdica en medicina nuclear. Se llama imagen mdica al conjunto de tcnicas y procesos usados para crear imgenes del cuerpo humano, o partes de l, con propsitos clnicos (procedimientos mdicos que buscan revelar, diagnosticar o examinar enfermedades) o para la ciencia mdica (incluyendo el estudio de la anatoma normal y funcin). Como disciplina en su sentido ms amplio, es parte de la imagen biolgica e incorpora la radiologa, las ciencias radiolgicas, la endoscopia, la termografa mdica, la fotografa mdica y la microscopa (por ejemplo, para investigaciones patolgicas humanas). Las tcnicas de medida y grabacin, que no estn diseadas en principio para producir imgenes, tales como la electroencefalografa (EEG) y la magnetoencefalografa (MEG y otras que sin embargo producen datos susceptibles de ser representados como mapas (pues contienen informacin relacionada con la posicin), pueden considerarse tambin imgenes mdicas. En el contexto clnico, la imagen mdica se equipara generalmente a la radiologa o a la "imagen clnica" y al profesional de la medicina responsable de interpretar (y a veces de adquirir) las imgenes, que es el radilogo. La radiografa de diagnstico designa a los aspectos tcnicos de

la imagen mdica y en particular la adquisicin de imgenes mdicas. El radigrafo o el tecnlogo de radiologa es responsable normalmente de adquirir las imgenes mdicas con calidad de diagnstico, aunque algunas intervenciones radiolgicas son desarrolladas por radilogos. Como campo de investigacin cientfica, la imagen mdica constituye una subdisciplina de la ingeniera biomdica, la fsica mdica o medicina, dependiendo del contexto: investigacin y desarrollo en el rea de instrumentacin, adquisicin de imgenes (e.g. radiografa), el modelado y la cuantificacin son normalmente reservadas para la ingeniera biomdica, fsica mdica y ciencias de la computacin; la investigacin en la aplicacin e interpretacin de las imgenes mdicas se reserva normalmente a la radiologa y a las subdisciplinas mdicas relevantes en la enfermedad mdica o rea de ciencia mdica (neurociencia, cardiologa, psiquiatra, psicologa, etc) bajo investigacin. Muchas de las tcnicas desarrolladas para la imagen mdica son tambin aplicaciones cientficas e industriales. La imagen mdica a menudo se usa para designar al conjunto de tcnicas que producen imgenes de aspectos internos del cuerpo (sin tener que abrirlo). En este sentido restringido, las imgenes mdicas pueden ser vistas como la solucin del problema inverso matemtico. Esto significa que la causa (las propiedades del tejido viviente) se deducen del efecto (la seal observada). En el caso de la ultrasonografa la sonda es el conjunto de ondas de presin ultrasnicas que se reflejan en el tejido, y que muestran su estructura interna. En el caso de la radiografa de proyeccin, la sonda es radiacin de rayos X, que son absorbidos en diferente proporcin por

distintos tipos de tejidos, tales como los huesos, msculos o grasa.

Tecnologa de imagen moderna Fluoroscopa La fluoroscopa produce imgenes en tiempo real de estructuras internas del cuerpo; esto se produce de una manera similar a la radiografa, pero emplea una entrada constante de rayos x. Los medios de contraste, tales como el bario o el iodo, y el aire son usados para visualizar cmo trabajan rganos internos. La fluoroscopa es utilizada tambin en procedimientos guiados por imagen cuando durante el proceso se requiere una realimentacin constante. Imagen de resonancia magntica (MRI)

Cerebro explorado con MRI.

Imagen combinada IRM/PET de la cabeza. Un instrumento de imgenes por resonancia magntica (Scaner MRI) usa imanes de elevada potencia para polarizar y excitar ncleos de hidrgeno (protn nico) en molculas de agua en tejidos humanos, produciendo una seal detectable que est codificada espacialmente produciendo imgenes del cuerpo. Resumiendo, MRI implica el uso de tres clases de campos electromagnticos: un campo magntico esttico muy fuerte para polarizar los ncleos de hidrgeno, llamado el campo esttico, de un orden de unidad de teslas; un campo variante (en el tiempo, del orden de 1 kHz) ms dbil para la codificacin espacial, llamdo el campo de gradiente; y un campo de radio-frecuencia dbil para la manipulacin de los ncleos de hidrgeno para producir seales medibles, recogidas mediante una antena de radio-frecuencia. Como CT, MRI crea normalmente una imagen 2D de una "rebanada" delgada del cuerpo y por tanto es considerada una tcnica de imagen tomogrfica. Los intrumentos modernos de MRI son capaces de producir imgenes en forma de bloques 3D, que se pueden considerar una generalizacin del concepto tomogrfico de la "rebanada" individual. A diferencia del CT, MRI no implica

el uso de radiacin ionizante y no est por tanto asociada con los mismos riesgos para la salud; por ejemplo, no hay efectos conocidos a largo plazo por la exposicin a campos estticos fuertes (esto es materia de algunos debates; vea 'Seguridad' en MRI) y por tanto no hay lmite en el nmero de exploraciones a las que una persona puede ser expuesto, en contrates con los rayos X y CT. Sin embargo, hay asociados riesgos conocidos para la salud con el calentamiento de tejidos por la exposicin a campos de radio-frecuencia y la presencia de dispositivos implantado en el cuerpo, tales como marca-pasos. Estos riesgos estn estrictamente controlados tanto en la parte de diseo de los instrumentos como en los protocolos de exploracin utilizados. Debido a que CT y MRI son sensibles a diferentes propiedades de los tejidos, la aparicin de imgenes obtenidas con las dos tcnicas difieren considerablemente. En CT, rayos X deben ser bloqueados por alguna forma de tejido denso para crear una imagen, por lo tanto la calidad de la imagen en tejidos blandos ser pobre. Un MRI puede "ver" nicamente objectos basados en hidrgeno, as que los huesos, que est basados en calcio, sern anulados en la imagen, y no tendrn efectos en la visin de tejidos blandos. Esto lo hace excelente para examinar el interior del cerebro y las articulaciones. La MRI (conocido originalmente como NMR imaging) slo ha sido usado desde principios de los 80. Efectos a largo plazo, o exposicin repetida, a los campos magnticos estticos intensos no son conocidos. Medicina nuclear

En medicina nuclear se usan imgenes captadas mediante cmaras gamma o PET/TAC para detectar regiones de actividad biolgica que a menudo se asocian con enfermedades. Al paciente se le administran istopos efmeros como el 131I. Estos istopos son absorbidos por regiones biolgicamente activas del cuerpo, tales como tumores o fracturas de los huesos. Tomografa por emisin de positrones (PET) La tomografa por emisin de positrones (PET) se usa generalmente para detectar ciertas enfermedades del cerebro. Similarmente a los procedimientos de medicina nuclear, un istopo de vida media corta, como el 18F se incorpora a una sustancia metabolizable por el organismo (como la glucosa), la cual es absorbida por un tumor o un grupo celular de inters. Los muestreos usando PET son a menudo mostrados en paralelo a muestreos de tomografa computada, los cuales son realizados por el mismo equipo sin movilizar al paciente. Esto permite que los tumores detectados por muestreo con PET puedan ser vistos con referencias anatmicas provistas por el muestreo de la tomografa computada. Radiografa de proyeccin Ms conocidos comnmente como rayos x, los radigrafos se usan a menudo para determinar el tipo y extensin de un fractura, y tambin para detectar cambios patolgicos en los pulmones. Con el uso de medios de contraste radio-opacos, tales como el bario, tambin pueden servir para visualizar la estructura del estmago y los intestinos; esto puede ayudar a diagnosticar lceras o ciertos tipos de cncer de colon.

Tomografa La tomografa es un mtodo de imagen de un slo plano, o corte, de un objeto, que da como resultado un tomograma. Hay varios tipos de tomografa: Tomografa lineal: es la forma bsica de tomografa. El tubo de rayos-X se mueve sobre el paciente desde un punto "A" a uno "B", mientras que el "casete holder" (o "bucky") se mueve simultneamente debajo del paciente del punto "B" al "A." El fulcrum, o punto pivote, se establece en el rea de inters. De esta manera, los puntos sobre y bajo el plano focal se difuminan, por un mecanismo semejante a aqul por el que el fondo se desenfoca cuando se mueve la cmara siguiendo un coche en movimiento al hacer una fotografa. Ya no se utiliza y ha sido reemplazado por la tomografa computerizada. Poli-tomografa: era una forma compleja de tomografa. En esta tcnica, se programan un nmero de movimientos geomtricos, tales como hipocicloidales, circulares, figura en 8, y elpticos. Philips Medical Systems [1] produjo uno llamado el 'Polytomo'. No se desarroll ms, y fue reemplazado por la tomografa computerizada. Zonografa: es una variante de la tomografa lineal, donde se utiliza un movimiento de arco limitado. Todava es utilizada en algunos centros para visualizar el rin durante un urograma intravenoso (IVU). Ortopantomografa (OPT): El nico examen tomogrfico comn en uso. Hace uso de un movimiento complejo para permitir el examen radiogrfico de la mandbula, como si

fuera un hueso plano. A menudo es referenciada como un "Panaray", pero es incorrecto, ya que ste es una marca comercial de un equipo de una compaa especfica. Tomografa computerizada (TAC o TC): (Artculo principal: Tomografa axial computarizada): una exploracin CT, tambin conocida como una exploracin TAC (Tomogrfica Axial Computerizada), es una tcnica digital que produce una imagen 2D de las estructuras de una seccin delgada transversal del cuerpo. Utiliza rayos X. Los aparatos ms modernos utilizan la tcnica de TC helicoidal, en la que la mesa con el paciente se va desplazando al mismo tiempo que se realiza la imagen: de este modo la exploracin se realiza ms rpido y son posibles las reconstrucciones multiplanares y tridimensionales. Tiene una dosis de radiacin ionizante mayor que la radiografa de proyeccin, lo cual hace que las exploraciones repetidas deban ser limitadas. Ultrasonido La ultrasonografa mdica utiliza ondas acsticas de alta frecuencia de entre dos y diez megahercios que son reflejadas por el tejido en diversos grados para producir imgenes 2D, normalmente en un monitor de TV. Esta tcnica es utilizada a menudo para visualizar el feto de una mujer embarazada. Otros usos importantes son imgenes de los rganos abdominales, corazn, genitales masculinos y venas de las piernas. Mientras que puede proporcionar menos informacin anatmica que tcnicas como CT o MRI, tiene varias ventajas que la hacen ideal test de primera lnea en numerosas situaciones, en particular las que estudian la

funcin de estructuras en movimiento en tiempo real. Tambin es muy segura, ya que el paciento no es expuestoa radiacin y los ultrasonidos no parecen causar ningn efecto adverso, aunque la informacin sobre esto no est bien documentada. Tambin es relativamente barato y rpido de realizar. Escneres de ultrasonidos pueden llevados a pacientes en estado crtico en unidades de cuidados intensivos, evitando el dao causado en el transporte del paciente al departamento de radiologa. La imagen en tiempo real obtenida puede ser usada para guiar procedimientos de drenaje y biopsia. El Doppler de los escneres modernos permiten la evaluacin del flujo sanguneo en arterias y venas. Tcnicas de imagen clnica e imagen biolgica Microscopa electrnica La microscopa electrnica es una tcnica microscpica que puede magnificar detalles muy pequeos con alto nivel de resolucin gracias al uso de electrones como fuente de iluminacin, magnificando hasta niveles de 2.000.000 de veces. La microscopa electrnica es empleada en patologa anatmica para identificar orgnulos en las clulas. Su utilidad se ha visto grandemente reducida por la immunhistoqumica, pero es todava irremplazable para el diagnstico de enfermedades del rin, identificacin del sndrome del cilio inmvil y muchas otras tareas. Creacin de imgenes en tres dimensiones

Recientemente, han sido desarrolladas diversas tcnicas para permitir CT, MRI y software de escneo por ultrasonidos, con el fin de producir imgenes 3D para los mdicos. Tradicionalmente, los CT y MRI producan salidas estticas en 2D sobre una pelcula. Para producir imgenes 3D, se realizan muchos escneos, que combinados por ordenador producen modelos 3D, los cuales pueden ser manipulados por los mdicos. Los ultrasonidos en 3D son producidos usando una tcnica un tanto similar. Con la capacidad de visualizar estructuras importantes en gran detalle, mtodos de visualizacin en 3D son recursos valiosos para el diagnstico y tratamiento quirrgico de muchas patologas. Fue un recurso clave (y tambin la causa del fallo) por el famoso, pero finalmente fracasado intento de cirujanos de Singapur, de separar a las gemelas iranes Ladan y Laleh Bijani en 2003. El equipo 3D fue usado previamente para operaciones similares con gran xito. Otras tcnicas propuestas o desarrolladas son:

A-scan B-scan elastografa imagen optoacstica oftalmologa oftalmoscopia de lser de escneo tomografa de coherencia ptica tomografa de impedancia elctrica tomografa ptica difusa tomografa retinal de Heidelberg topografa corneal

Algunas de estas tcnicas estn todava en fase de investigacin y no se aplican todava en rutinas clnicas. Imgenes que no diagnostican La neuroimagen ha sido usada experimentalmente para permitir que los pacientes (especialmente personas discapacitadas) controlen dispositivos exteriores, actuando como una Interfaz Cerebro Computadora.

Los servicios de imgenes mdicas

SMPTE Patrn de test de imgenes de diagnstico mdico. sta es un rea especializada de servicio y reparacin de equipos mdicos, que es distinta del campo biomdico, aunque un hospital con su propio grupo de servicio puede incluirlos en el departamento de biomedicina. Antes slo haba dos maneras de estudiar en este campo. Una era aprendindolo en el ejrcito, y la otra era la enseanza en el trabajo (en ingls: OJT, on-the-job training)

por parte del fabricante. Pero desde los aos 80, han ido surgiendo varios centros de enseanza independientes. Uno de ellos es el RSTI [2]. Hay varios medios de empleo en este campo. Trabajar para el departamento de servicio del fabricante (OEM), trabajar para un hospital (interno), y trabajar para un proveedor independiente (outside). Los puestos ms estables son con el fabricante o en el hospital. El ingeniero de servicio del fabricante puede pasar mucho tiempo viajando de un sitio para otro, y trabajar en horas no normales de trabajo. Estos ingenieros instalan, quitan, diagnostican, reparan, calibran, mantienen e interactan con el equipo. El interno est empleado en el hospital. Si hay un gran nmero de instalaciones mdicas, puede ser que necesite viajar entre diferentes hospitales para desarrollar los servicios requeridos. Tambin puede ser necesario hacer pruebas anuales de fuentes de radiacin. Bien el fabricante, bien el proveedor independiente proveer la instalacin del equipo comprado, que puede ser usado para servicio de reserva. Un proveedor independiente es por lo general alguien que ha dejado un fabricante, y ha empezado su propio negocio de servicios. Mantenerse al da como independiente puede ser difcil y caro, mientras que el fabricante es normalmente reacio a proveer enseanza. Sin embargo, hay disponibles instalaciones para la enseanza de no-fabricantes, tales como el mencionado RSTI. La compentencia por prestar los

servicios puede ser agresiva, con los fabricantes haciendo descuentos en la compra de equipos a hospitales y clnicas si contratan el servicio del fabricante. El proveedor independiente tambin puede vender e instalar equipos reacondicionados o desinstalar equipos. Reparan, calibran y desarrollan operaciones de mantenimiento preventivo. Debido a las muchas tareas asociadas al servicio de imagen requiere equipos caros y especializados, puede existir un lmite financiero a la independencia. Equipamientos tpicos usados en esta tarea son: el Osciloscopio y el multmetro (si se da servicio a equipos antiguos con tubos de vaco, un VOM es de ayuda). Equipos adicionales: Keithley dosimeter, mAs meter, Biddle contact tachometer, light to radiation template, etc. Software de cdigo abierto para anlisis de imgenes mdicas Varios paquetes de programas de cdigo abierto estn disponibles para la realizacin de anlisis de imgenes mdicas

ImageJ ITK Rapidminer Image Processing Extenison - herramienta de cdigo abierto que combina el procesamiento de imgenes con los datos de exploracin. Ginkgo CADx - herramienta de cdigo abierto que dicomizacin de imagen y visualizacin

Enfermedad degenerativa
Una enfermedad degenerativa es una afeccin generalmente crnica en la cual la funcin o la estructura de los tejidos u rganos afectados empeoran con el transcurso del tiempo. En los mecanismos de regeneracin, que en realidad no se debe fundamentalmente a factores psicosomticos o bien fsicos externos que ocasionen una falta de regeneracin (aplasia) o un exceso descontrolado de regeneracin (neoplasia). Se originan por la alteracin anatmica y funcional de los tejidos de cualquier rgano,aparato o sistema del organismo. Un ejemplo muy claro de este tipo de enfermedades es el infarto del miocardio, que se debe a una falta de riego y por tanto del oxigeno en una porcin del corazn por obstruccin de una arteria coronaria. Otros ejemplos muy conocidos de enfermedades degenerativas son el Mal de Parkinson y el Alzheimer, que afectan al sistema nervioso central. Los sntomas son variados, como vrtigo y la fibra muscular que va adelgazndose mientras que el cuerpo anatmicamente pierde ciertas estructuras seas: como aumento de campo craneal lo que afectara el sistema neurolgico, hasta invalidez.

Sndrome de Shy-Drager
El sndrome de Shy-Drager o atrofia multisistmica es una alteracin del sistema nervioso autnomo que afecta a pacientes de edad avanzada con un grupo de sntomas que recuerdan a la enfermedad de Parkinson. Se caracteriza por un deterioro progresivo del sistema nervioso que controla funciones involuntarias como el mantenimiento de la presin

arterial o el patrn respiratorio. Se trata de un trastorno poco frecuente que tiene una prevalencia estimada de 4,6 casos por 100.000 habitantes.1

Parlisis supranuclear progresiva

Planes de claves y ejes anatmicos se aplica a las secciones del cerebro. La parlisis supranuclear progresiva (PSP) o sndrome Steele-Richardson-Olszewsky a partir de los mdicos canadienses quienes la describieron por primera vez en 1963.12 Es una enfermedad rara, degenerativa que involucra el deterioro y muerte gradual de reas selectas del cerebro. Su rango de afeccin entre sexos es casi el mismo, no distingue raza, regin geogrfica, posicin social ni ocupacin. Aproximadamente 6 de cada 100.000. personas son afectadas por este terrible mal.

Sintomatologa En dos de cada tres casos el sntoma inicial consiste en la prdida en la capacidad de mantener el equilibrio y las cadas frecuentes. Otros sntomas comunes son cambios en la personalidad, movimientos generalmente lentos, y dificultad para ver. Los sntomas finales son: demencia (prdida de inhibicin, y capacidad para procesar informacin), habla dificultuosa, dificultad para deglutir, y dificultad para mover los ojos particularmente de arriba hacia abajo. Otros signos son: control pobre de los prpados, contractura de los msculos faciales, un movimiento de la cabeza dirigido hacia atrs rigidiza los msculos del cuello, interrupcin del sueo, incontinencia urinaria y constipacin. Los sntomas visuales son importantes para la elaboracin de la diagnsis de esta enfermedad. Notablemente la oftalmopleja en cuanto a los movimientos voluntarios y los movimientos involuntarios como los descritos en el fenmeno Bell, pueden estar cerca de lo normal. En una inspeccin cercana a los movimientos de los ojos llamados "oscilaciones rtmicas cuadradas" puede ser visible cuando el paciente fija la mirada a un objeto ubicado a cierta distancia. Estos movimientos finos, son similares al nistagmo, con la excepcin de que no son de naturaleza rtmica. Se tiene tambin dificultad al tratar de lograr la convergencia de los ojos al enfocar un objeto cercano, como en el caso de la lectura de una pgina de un libro, los ojos tienen dificultad

para acercarse entre ellos por lo que generalmente los pacientes presentan visin doble al leer (dipopla). Manifestaciones Cardinales:

Oftalmopleja supranuclear Distonia en el cuello Parkinsonismo Parlisis pseudobulbar Comportamiento y conocimiento dispar Falta de equilibrio y dificultad al caminar. Cadas frecuentes

Pronstico No existe tratamiento efectivo contra este padecimiento, aunque algunos de los sntomas pueden responder a medidas no especficas. La edad promedio para su aparicin es de los 63 aos de edad en adelante, la tasa de supervivencia es de aproximadamente siete aos a partir de su diagnstico. Diagnstico diferencial La PSP es frecuentemente confundida en su diagnostico con la Enfermedad de Parkinson debido a la lentitud y dificultad de movimientos del paciente. o con el Mal de Alzheimer en razn los cambios en el comportamiento. Por tanto es una de las enfermedades que son colectivamente referidas como Sndromes de Parkinson Plus. Fisiopatologa Las clulas del cerebro afectadas son: neuronas y clulas gliales las neuronas exhiben ndulos neurofibrilares los

cuales son grupos de Tau (protena), una parte normal del esqueleto interno de las clulas cerebrales. Las principales reas del cerebro afectadas son:

Los ganglios basales particularmente el ncleo subtalmico, la sustancia negra el globo plido. El tronco del encfalo, particularmente la porcin del cerebro medio en donde reside el movimiento supranuclear de los ojos. La corteza cerebral, particularmente aquella del lbulo frontal El ncleo dentado del cerebelo Los ncleos intralaminares del tlamo cerebral3 Y la mdula espinal particularmente en donde reside el control de la vescula y el abdomen.

Gentica Poco menos que el 1% de aquellos quienes padecen PSP tiene un miembro en la familia que ha padecido la misma enfermedad. Una variante del gen para la Tau protena, llamado el H1 haplotipo, localizado en el cromosoma 17 ha sido asociado al PSP. Casi toda la gente con PSP ha recibido una copia de esa variante de cada padre, pero ciertamente esto en cerca de dos terceras partes de la poblacin general. Por otra parte, el H1 haplotipo aparenta ser necesario pero no suficiente para causar el PSP. Otros genes y las toxnas ambientales estn siendo investigadas como posibles contribuyentes para ocasionar el PSP.4 Casos notables

El destacado actor Dudley Moore, quien sufri de parlisis supranuclear progresiva, propici que la atencin mundial se incrementara sobre esta rara enfermedad. Muri el 17 de marzo del 2002 a causa de sus complicaciones. Lee Phillips actor y director famoso en la dcada de los 1950, quien dirigi los shows: Peyton Place y The Ghost & Mrs. Muir, tambin muri padeciendo sta enfermedad. La famosa cantante norteamericana Teresa Brewer, quien inmortaliz el tema musical Sweet Old-Fashioned Girl (Dulce chica anticuada) durante la era del rock and roll, muri a los 76 aos de edad a causa de este mal el 17 de octubre del 2007.

Grupos de apoyo Numerosas organizaciones internacionales buscan atender las necesidades de los pacientes con PSP al lado de sus familiares en una labor de atencin e investigacin del mal. En Estados Unidos a travs de La "CurePSP" y el el Reino Unido con la Asociacin PSP.

Enfermedad de Parkinson

Una tomografa por emisin de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) (FDG)]: reas ms calientes reflejan incremento en la captacin de glucosa; y puede revelar actividad dopaminrgica mermada en los ganglios basales y facilitar el diagnstico

Esquema de la dolencia de Parkinson, publicado en A Manual of Diseases of the Nervous System, 1886 La enfermedad de Parkinson (EP), tambin denominada Parkinsonismo idioptico o parlisis agitante,1 es un trastorno neurodegenerativo crnico que conduce con el tiempo a una incapacidad progresiva, producido a consecuencia de la destruccin, por causas que todava se desconocen, de las neuronas pigmentadas de la sustancia negra.23 Frecuentemente clasificada como un trastorno del movimiento, la enfermedad de Parkinson tambin desencadena alteraciones en la funcin cognitiva, en la expresin de las emociones y en la funcin autnoma.4 Esta enfermedad representa el segundo trastorno neurodegenerativo por su frecuencia, situndose nicamente por detrs de la enfermedad de Alzheimer.2 Est extendida por todo el mundo y afecta tanto al sexo masculino como al femenino, siendo frecuente que aparezca a partir del sexto

decenio de vida. Sin embargo, adems de esta variedad tarda, existe otra versin precoz que se manifiesta en edades inferiores a los cuarenta aos.12 En la actualidad, el diagnstico est basado en la clnica, puesto que no se ha identificado ningn marcador biolgico de esta enfermedad. Por ello, el diagnstico de la misma se apoya en la deteccin de la caracterstica trada rigideztemblor-akinesia y en la ausencia de sntomas atpicos, aunque tambin tiene importancia la exclusin de otros posibles trastornos por medio de tcnicas de imagen cerebral o de analticas sanguneas. En el ao 1997, la Organizacin Mundial de la Salud estableci que el 11 de abril se celebrara el Da mundial del Parkinson, con el objetivo de acrecentar la concienciacin de las necesidades de las personas aquejadas de esta dolencia. Fue esta la fecha escogida al coincidr con el nacimiento de James Parkinson, el mdico britnico que describi por primera vez la parlisis agitante, trmino que l mismo acu.5 Descubrimiento La enfermedad fue descrita y documentada en 1817 (Essay on the Shaking Palsy) por el mdico britnico Dr. James Parkinson; los cambios bioqumicos asociados fueron identificados en los aos 1960. A principios de 2011, los investigadores identificaron un defecto cerebral fundamental que es el distintivo de la enfermedad: las prdidas de clulas cerebrales que producen un neurotransmisor -la dopamina- fundamental, entre otros, en los circuitos cerebrales implicados en el control del

movimiento. Este descubrimiento llev a los cientficos a encontrar el primer tratamiento eficaz de la enfermedad de Parkinson y sugiri formas de elaborar terapias nuevas y an ms eficaces. Es el ejemplo ms comn de una serie de trastornos neurodegenerativos caracterizados por la acumulacin en las neuronas presinpticas de la protena sinucleina. Casi todas las formas de parkinsonismo son el resultado de la reduccin de la transmisin dopaminrgica en las neuronas de los ganglios basales, parte de las vas dopaminrgicas del cerebro.6

Epidemiologa

El consumo de agua proveniente de pozos, puede ser una de las razones por las que existe una mayor prevalencia de EP en el mbito rural.7

Globalmente, la incidencia anual de EP es de dieciocho nuevos casos por cada cien mil habitantes, pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacin sea cuantitativamente mayor que la incidencia, registrndose unos ciento sesenta y cuatro casos por cada cien mil habitantes. Segn los estudios auspiciados por el grupo de estudio del Europarkinson, la prevalencia de EP en el continente europeo es de 1,43% en las personas que superan los sesenta aos de edad, aunque se han hecho estimaciones en estados como Espaa o Reino Unido, que exponen que cerca de ciento veinte mil habitantes se ven afectados por esta enfermedad en sendos pases. En Amrica del Norte la cifra se dispara hasta el milln de pacientes aquejados de EP, estando afectada un 1% de la poblacin que supera los 65 aos. En edades tempranas, concretamente antes de los cuarenta aos, la EP es excepcional y su prevalencia es menor del 1/100000. La incidencia de esta enfermedad empieza a aumentar a partir de los cincuenta aos y no se estabiliza hasta los ochenta, si bien este hecho puede ser resultado de un sesgo de seleccin. Es una enfermedad presente en todas las regiones del mundo y en todos los grupos tnicos, aunque su prevalencia en la raza caucsica (flucta entre los ochenta y cuatro y los doscientos setenta casos por cada cien mil habitantes) es ms importante que entre las personas de raza negra y en los orientales, donde parece ser que se registran muchos menos casos. A nivel mundial, se ha sugerido la existencia de un patrn de prevalencia que decrece de norte a sur. Por otra

banda, varios estudios han puesto al descubierto una prevalencia acentuada de EP en el medio rural, especialmente entre los varones. Esto podra ser debido a que la vida en el campo podra incluir diferentes exposiciones medioambientales, como algunas sustancias identificadas en el agua de los pozos o a los pesticidas e insecticidas.7

Evolucin de la mortalidad Los estudios sobre la mortalidad en la EP se encuentran limitados por la escasez de precisin de los certificados de defuncin, as como por la confusin diagnstica entre el parkinsonismo idioptico y otros tipos de trastornos neurodegenerativos. Con todo ello, puede establecerse que las tasas de mortalidad por EP son bajas para cualquier estrato de edad y que la edad de la muerte de los pacientes ha ido desplazndose hasta edades ms avanzadas, por un progresivo aumento de la esperanza de vida. Adems, todo parece indicar que el tratamiento con levodopa reduce el riesgo de muerte de los pacientes, especialmente durante los primeros aos de la enfermedad. De hecho, y en efecto la mortalidad estandarizada de la EP se situaba en 2,9 antes de haberse producido la introduccin de la levodopa, pues tras la aparicin del frmaco la cifra experiment un colosal descenso que la dej en 1,3, proporcionndole a los pacientes una esperanza de vida que rozaba la normalidad. Sin embargo, una revisin sistemtica del efecto de levodopa en el cambio de la esperanza de vida demostr que la mejora

que se haba producido a consecuencia del tratamiento farmacolgico era menor, con una estimacin de la mortalidad estandarizada de 2,1.Nota 1 Cuando se sobreviene la muerte en los pacientes aquejados de EP, esta suele ser debida a una infeccin intercurrente, generalmente torcica, o a un traumatismo producido en alguna de las cadas ocasionadas por la inestabilidad postural. Cabe destacar, que los paciente con EP tienen una menor probabilidad de fallecer a consecuencia de cncer o de enfermedades cardiovasculares que la poblacin general. Caractersticas clnicas El diagnstico puede realizarse en aquellos individuos que presenten al menos 2 de 4 signos cardinales:

Temblor en reposo. Hipertona Muscular (rigidez muscular). Bradicinesia (lentitud de los movimientos voluntarios). Prdida de reflejos posturales.

El temblor en reposo est presente en ~85 % de los casos de EP. La ausencia de expresin facial, disminucin del parpadeo y del movimiento de los brazos al caminar completan el cuadro clnico.

Manifestaciones motoras

Bradicinesia. Alteracin de la motricidad fina.

Micrografa (Estado en que la letra en manuscrita del paciente cada vez se hace ms pequea e ilegible). Hipofona. Sialorrea. (Produccin excesiva de saliva) Temblor en reposo de 4 a 6 Hz. Rigidez muscular. Signo de la Rueda dentada o Fenomeno de la Rueda dentada Alteracin de la postura. Inestabilidad postural.

No todos los sntomas aparecen en todos los pacientes y la evolucin y progresin de la enfermedad es muy variable segn los casos. El tipo de temblor que aparece en pacientes con enfermedad de Parkinson consiste en una especie de agitacin que aparece cuando el paciente est en reposo pero que disminuye cuando el paciente est reaizando alguna actividad o durante el sueo. La enfermedad puede aparecer con una ligera contraccin en la cual el temblor suele afectar al brazo, la mano o los dedos conocido como movimiento de hacer pldoras o movimiento de contar monedas que se caracteriza por un movimiento de desplazamiento hacia adelante y atrs de los dedos pulgar e ndice. Los sntomas de temblor afectan inicialmente un slo lado del cuerpo. La prdida del equilibrio puede hacer que el paciente se caiga y producir lesiones. Esta dificultad y la prdida de la capacidad de mantener la postura se ven afectadas principalmente en la marcha, al girar y al permanecer de pie.

Tambin al intentar levantarse o al inclinarse adelante. Es por eso que se recomienda usar un andador o un bastn. La bradicinesia o lentitud en los movimientos hace que el paciente tenga que esforzar el doble para realizar sus tareas cotidianas porque se ven afectados, sobre todo, los movimientos de precisin como abrocharse los botones o escribir. Cuando la enfermedad avanza puede tener dificultades para levantarse de la silla, darse vuelta en la cama y tiene que caminar lentamente. Suele aparecer una congelacin durante un breve perodo de tiempo cuando est caminando. Como se trata de un trastorno progresivo los sntomas empeoran gradualmente con el tiempo. En general los sntomas se ven agravados por el estrs y las situaciones emocionales que causan ansiedad. la parte psicolgica es muy importante. Los sntomas suelen mejorar con el descanso, el sueo y se utilizan tcnica de relajacin o cualquier estrategia para controlar el estrs y la ansiedad. Caractersticas no motoras

Depresin y ansiedad. Alteraciones cognitivas. Trastornos del sueo. Alteraciones sensoriales y dolor. Anosmia. (Prdida o disminucin del sentido del olfato) Trastornos de la funcin autonmica.

A veces los pacientes refieren dolor en las piernas por calambres, fro, ardor o sensacin de entumecimiento y dolor de cabeza (cefalea) o dolor de cintura (lumbar).

Las dificultades para dormir se deben a la ansiedad, el dolor o la rigidez muscular. Es fundamental que el paciente duerma bien y realice un buen descanso porque el sueo reparador mejora los sntomas parkinsonianos. El cansancio es un estado de agotamiento fsico y mental muy comn en pacientes parkinsonianos. Puede ser consecuencia de los medicamentos, de la depresin o del esfuerzo extra necesario para realizar las tareas cotidianas y enfrentar los sntomas de la enfermedad. Esto puede ser mejorado con la medicacin adecuada si se identifica cual es la causa que lo provoca. La depresin puede ser causada por la enfermedad o por una reaccin a la misma. Algunos pacientes se deprimen cuando les dan el diagnstico. Los signos de depresin incluyen alteraciones del sueo, de la memoria, del apetito, del inters en la vida social o sexual, prdida de energa o motivacin para ciertas cosas y un concepto negativo de s mismo. Al paciente le cuesta aceptar su estado y se enoja por sus limitaciones. La ansiedad aparece ante cualquier situacin estresante, por no poder realizar las tareas cotidianas como el paciente estaba acostumbrado o por tener que hablar en pblico. La ansiedad puede llegar incluso a provocar mayor inestabilidad, dificultad para respirar y sudoracin excesiva. Para evitar que esto suceda son de gran ayuda las tcnicas de relajacin. Entre las alteraciones cognitivas suelen aparecer dificultades en la concentracin, la memoria, el pensamiento enlentecido, la capacidad para planificar tareas complejas o para realizar varias tareas a la vez.

La contencin emocional de las personas que rodean al paciente es fundamental y un componente clave en la atencin del parkinsoniano pues le proporciona numerosos beneficios. La confusin y las alucinaciones que pueden aparecer son efectos secundarios de la medicacin parkinsoniana y no de la enfermedad misma. Efectos secundarios La disfuncin autonmica se acompaa de diversas manifestaciones: hipotensin ortosttica, estreimiento, urgencia miccional, sudoracin excesiva, seborrea. La hipotensin ortosttica puede ser ocasionada tanto por la denervacin simptica del corazn como por efecto colateral de la terapia dopaminomimtica. La depresin afecta a aproximadamente el 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson y puede presentarse en cualquier momento de evolucin de la enfermedad, sin embargo se debe tener en cuenta que puede ser agravada por la administracin de agentes antiparkinsonianos y psicotrpicos; otras causas de depresin refractaria a tratamiento incluyen: hipotiroidismo, hipogonadismo, dficit de vitamina B12. Los sntomas psicticos (ms que una genuina psicosis se trata de la semiologa de una demencia) afectan a 6 45% de los pacientes, en etapas tempranas incluyen alucinaciones visuales, aunque la depresin y la demencia son los principales desencadenantes de la psicosis, tambin lo es la

administracin de agentes dopaminrgicos, anticolinrgicos, amantadina, selegilina. Etiologa Se desconoce la causa de dicha enfermedad. Han surgido mltiples hiptesis patognicas. Entre las mejor fundamentadas se encuentran las que implican un factor txico, hasta ahora desconocido, y factores genticos. Independientemente de cual sea la causa ltima, se conocen diversos procesos probablemente implicados en la produccin del dao neuronal. Entre ellos la formacin de radicales libres. Estos son compuestos inestables debido a que carecen de un electrn. En un intento por reemplazar el electrn que falta, los radicales libres reaccionan con las molculas circundantes (especialmente metales tales como el hierro), en un proceso llamado oxidacin. Se considera que la oxidacin ocasiona dao a los tejidos, incluidas las neuronas. Normalmente, los antioxidantes, productos qumicos que protegen a las clulas de este dao, mantienen bajo control el dao producido por los radicales libres. Las pruebas de que los mecanismos oxidativos pueden ocasionar o contribuir a la enfermedad de Parkinson incluyen el hallazgo de que los pacientes con la enfermedad tienen niveles elevados de hierro en el cerebro, en especial en la materia gris, y niveles decrecientes de ferritina, que sirve como mecanismo protector rodeando o formando un crculo alrededor del hierro y aislndolo. Otros cientficos han sugerido que la enfermedad de Parkinson puede ocurrir cuando una toxina externa o interna

destruye selectivamente las neuronas dopaminrgicas. Un factor de riesgo ambiental tal como la exposicin a pesticidas, o una toxina en el suministro de alimentos, es un ejemplo de la clase de desencadenante externo que pudiera, hipotticamente, ocasionar la enfermedad de Parkinson. La teora tiene entre sus apoyos el hecho de que algunas toxinas, tales como 1-metil-4-fenil-1,2,3,6, -tetrahidropiridina (MPTP) inducen sntomas similares a los de la enfermedad de Parkinson as como lesiones en las neuronas de la materia gris en los seres humanos y en animal. Sin embargo, hasta la fecha, ninguna investigacin ha proporcionado prueba definitiva de que una toxina sea la causa de la enfermedad. Una teora relativamente nueva explora el papel de los factores genticos en el desarrollo de la enfermedad de Parkinson. De un 15 a un 25 por ciento de los pacientes de Parkinson tienen un familiar cercano que ha experimentado sntomas de Parkinson. Despus de que los estudios en animales demostraran que MPTP interfiere con el funcionamiento de las mitocondrias dentro de las clulas nerviosas, los investigadores se interesaron en la posibilidad de que el deterioro en el ADN de las mitocondrias puede ser la causa de la enfermedad de Parkinson. Las mitocondrias son orgnulos esenciales que se encuentran en todas las clulasanimales que convierten la energa de los alimentos en combustible para las clulas. Por ltimo, otra teora propone que la enfermedad de Parkinson ocurre cuando, por causas desconocidas, el desgaste de las neuronas productoras de dopamina normal, relacionado con la edad, se acelera en ciertas personas. Esta teora se sustenta en el conocimiento de que la prdida de

mecanismos protectores antioxidativos est asociada con la enfermedad de Parkinson y el envejecimiento. Muchos investigadores creen que una combinacin de estos cuatro mecanismos - dao oxidativo, toxinas ambientales, predisposicin gentica y envejecimiento acelerado finalmente se identificarn como causas de esta enfermedad. Una lista de referencia de los genes y los factores de riesgo, junto con un anlisis Kegg vas de candidatos gen de susceptibilidad est disponible en esta base de datos Varias de las vas genticas pueden estar directamente relacionados con los factores de riesgo ambientales, por ejemplo, el metabolismo de la toxina p450 vas, la entrada de patgenos o inmune vas, lo que sugiere que pueden actuar en sinergia o condicin efectos de cada uno. (con traduccin) Diagnstico El diagnstico de EP, que es generalmente clnico, puede llegar a revestir una gran complejidad. Esta dificultad en la diagnosis es corriente que aparezca en los primeros estadios de la enfermedad, cuando los sntomas que el paciente presenta pueden ser atribuidos a otros trastornos. Consecuencia directa de este hecho es la elaboracin de diagnsticos errneos. Es importante dentro de la semiologia de la enfermedad de Parkinson, realizar un exhaustivo interrogatorio para averiguar otras posibles causas que diferencien a la enfermedad de Parkinson con otros posibles sindromes extrapiramidales, ya que de inicio no existe una diferencia

clara en el diagnostico por las caracteristicas clinicas que son compartidas por otros transtornos del movimiento. No existe ninguna prueba de laboratorio o estudio radiolgico que permita diagnosticar la enfermedad, aunque algunas empresas de diagnsticos genticos s que ofrecen test para la secuenciacin de los genes SPARK1, SPARK2 y SPARK4 altamente relacionados con la enfermedad, aunque la deteccin de mutaciones en estos genes no determina terminantemente el futuro desarrollo de la enfermedad en el individuo. Este tipo de pruebas estn dirigidas a familias con alta incidencia de la enfermedad de Parkinson y que los enfermos en su gran mayora presentaran alguna mutacin concreta en alguno de estos genes SPARK. En estos casos se podra secuenciar en alguno de sus descendientes el gen en el cual se presenta la mutacin familiar, aunque an as, la existencia o no de la mutacin no asegura la presencia de la enfermedad. Con todo esto ni siquiera es recomendable realizar este tipo de secuenciaciones si no se ha presentado previamente ningn sntoma de la enfermedad, al ser una enfermedad grave y actualmente sin cura, los pacientes rara vez prefieren no saber su futuro con respecto al Parkinson. Tambin es frecuente que se realicen analticas sanguneas con el objetivo de descartar otros posibles trastornos, como el hipotiroidismo (al igual que EP, conlleva una ralentizacin en los movimientos), una disfuncin heptica o patologas autoinmunes. Por otra parte, las tcnicas de imagen cerebral, como son la resonancia magntica, la tomografa por emisin de positrones o la tomografa por emisin de fotn nico, son eficaces a la hora de excluir otras dolencias que

desencadenen sntomas parecidos a los de EP, como un accidente cerebrovascular o un tumor cerebral. Resulta habitual que los facultativos formulen preguntas al paciente con las que pretenden dilucidar si este consumi alguna clase de estupefaciente o si estuvo expuesto a virus o toxinas medioambientales, para as determinar si un factor especfico pudo haber sido la causa de un parkinsonismo. Es objeto de observacin la actividad muscular del paciente durante un periodo de tiempo, pues con el avance de la enfermedad los trastornos motores especficos se vuelven ms evidentes. Un indicativo diagnostico suele ser la prueba teraputica, que consiste en la aplicacin de terapia farmacolgica con Levodopa (que es considerado el frmaco de eleccin en el tratamiento de enfermedad de Parkinson) por al menos 30 das observando de cerca la evolucin del paciente. Se considera prueba Positiva si responde radicalmente al tratamiento con Levodopa y se considera negativa si no existe respuesta en absoluto. La prueba teraputica con Levodopa suele ser confirmatoria si se sospecha la enfermedad; sin embargo si la prueba resulta negativa el medico tendr que seguir investigando otras probables causas del trastorno o realizar estudios de mayor profundidad como los marcadores genticos[1]. Tratamiento El tratamiento de la enfermedad de Parkinson consiste en mejorar, o al menos mantener o prolongar la funcionalidad del enfermo durante el mayor tiempo posible. En la

actualidad, el tratamiento puede ser de tres tipos (aunque son viables combinaciones): farmacolgico, quirrgico y rehabilitador. Tratamiento farmacolgico

Frmula desarrollada de la dopamina. Muchos de los sntomas caractersticos de la enfermedad de Parkinson son debidos a una deficiencia de dopamina en el cerebro, pero el suministro de este neurotransmisor al paciente con el objetivo de reponer las reservas agotadas no resulta eficaz, puesto que la dopamina no puede pasar del torrente sanguneo al cerebro. Por ello, los frmacos que se emplean en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (frmacos anti-parkinsonianos) usan otras vas para restituir de forma temporal la dopamina en el citado rgano o bien, imitan las acciones de la misma. Pese al optimismo reinante en un principio, ninguno de los frmacos usados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson acta sobre la progresin de la enfermedad. En la actualidad, los frmacos ms usados son levodopa y varios agonistas de dopamina, aunque tambin tienen cierta relevancia otros como la selegilina (inhibidor de la MAO-B), la amantadina (liberador de dopamina) o la benzatropina (antagonista del receptor muscarnico de la acetilcolina).

Levodopa La levodopa, un frmaco oral que se introdujo en 1967 para tratar afecciones tales como la bradicinesia, la rigidez o el temblor, es el frmaco anti-parkinsoniano que reporta una mayor eficacia en la actualidad. Generalmente se combina con carbidopa o benseracida, logrndose con esto una reduccin en las dosis necesarias y un amortiguamiento de los efectos secundarios perifricos. La estructura que la levodopa presenta permite que esta penetre en el cerebro, donde se sobreviene la transformacin en dopamina, aunque cuando se administra En torno a un 80% de los pacientes tratados con levodopa manifiesta una mejora inicial, sobre todo en lo referido a rigidez e hipocinesia, mientras que un 20% de las personas llega a recuperar por completo la funcin motora. Agonistas dopaminrgicos

Frmula desarrollada de la bromocriptina. La efectividad de los agonistas de la dopamina sobre el control de los sntomas, especialmente sobre la bradicinesia y la rigidez, es sensiblemente menor que la de la levodopa, pero esto queda en parte compensado por una vida media

ms larga y una menor incidencia de desarrollo de fenmeno encendido-apagado y discinesias.Nota 2 Con la excepcin de la cabergolina, el resto pueden usarse en monoterapia o asociados a levodopa. La utilizacin de estos frmacos se est extendiendo cada vez ms como tratamiento nico en los estadios tempranos de la enfermedad de Parkinson, siempre y cuando no se presente un predominio de temblor, con la finalidad de retrasar lo mximo posible la introduccin de levodopa.8 La bromocriptina, un derivado de los alcaloides del Claviceps purpurea, es un potente agonista de la dopamina en el sistema nervioso central. Inhibidor de la adenohipfisis, fue usado inicialmente para tratar afecciones como la galactorrea o la ginecomastia, pero con posterioridad fue constatada su eficacia en la enfermedad de Parkinson. Su accin se prolonga ms en el tiempo que la de la levodopa, de modo que no es necesario administrarla con tanta frecuencia. Se esperaba que la bromocriptina fuese eficaz en aquellos pacientes que dejasen de responder a levodopa por prdida de neuronas dopaminrgicas, pero este hecho todava no ha sido confirmado. Entre sus efectos adversos sobresalen las nuseas y vmitos, pero tambin se pueden presentar otros tales como congestin nasal, cefalea, visin borrosa o arritmias.9 Otros agonistas dopaminrgicos son la lisurida, cuyos efectos adversos son parecidos a los de la bromocriptina, su administracin es parenteral y actualmente no est aprobada para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson en EUA, solo en Europa; la pergolida, que es el ms potente y uno de los que ms vida media presenta, sin embargo este

medicamento fue retirado en marzo del 2007 del mercado estadounidense por su asociacin con valvulopatas cardiacas; el pramipexol, un compuesto no ergolnico que produce efectos clnicos de importancia sobre el temblor y la depresin; el ropirinol, que al igual que el anterior es un compuesto no ergolnico, pero a diferencia de este puede causar crisis de sueo; y la cabergolina, que es un derivado ergolnico, con una larga semivida de eliminacin que permite administracin nica diaria. Cabe destacar que los tres ltimos agonistas de los receptores de dopamina son los que ms recientemente se han introducido en el panorama farmacolgico.8Inhibidores de la monoaminooxidasa B: selegilina La selegilina es un inhibidor de la MAO selectivo para la MAO-B, que es la predominante en las zonas del sistema nervioso central que tienen dopamina. Con la inhibicin de la MAO-B se conseigue proteger a la dopamina de la degradacin intraneuronal, as que en un principio este frmaco fue utilizado como un complemento de levodopa. Tras descubrirse la participacin de la MAO-B en la neurotoxicidad, se plante la posibilidad de que la selegilina podra tener efecto neuroprotector retrasando la progresin de la enfermedad.10

Liberadores presinpticos de dopamina: amantadina

Frmula desarrollada de la amantadina. El descubrimiento accidental en 1969 de que la amantadina resultaba beneficiosa en la enfermedad de Pakinson, propici que esta dejase de ser usada nicamente como un frmaco antiviral, que era para lo que haba sido concebida. Aunque los cientficos no conocen con exactitud cmo acta, han sido propuestos numerosos posibles mecanismos de accin partiendo de pruebas neuroqumicas que indican que incrementa la liberacn de dopamina, inhibe la recaptacin de aminas o ejerce una accin directa sobre los receptores de dopamina. Con todo ello, estudios recientes han sacado a la luz que inhibe la accin del glutamato, una sustancia qumica cerebral que provoca la generacin de radicales libres. Adems de no ser tan eficaz como la levodopa o la bromocriptina, la accin de la amantidina se ve disminuida

con el transcurso del tiempo. En contraposicin a esto, sus efectos secundarios son cualitativamente similares a los de la levodopa, pero ostensiblemente menos importantes. Actualmente hoy se utiliza la amantadina asociada a Levodopa para logar controlar los trastornos motores, especialmente la discinecia y prolongar la vida til de la Levodopa. Tratamiento quirrgico A mediados del siglo XX, la neurociruga era el mtodo que con ms frecuencia se utilizaba para tratar el temblor y la rigidez caracterstica de los pacientes aquejados de la enfermedad de Parkinson, pero el problema se hallaba en que no siempre se tena xito en las intervenciones quirrgicas y en las complicaciones de gravedad que solan surgir. Con este panorama, el uso de la ciruga se vio reducido a partir de 1967 con la introduccin en el mercado de la levodopa, un tratamiento alternativo que proporcionaba ms seguridad y eficacia. Pero con el avance tecnolgico experimentado en estos ltimos aos, se han logrado conseguir novedosas tcnicas de imagen cerebral que han permitido mejorar la precisin quirrgica, recuperando la neurociruga su popularidad como tratamiento para algunas personas con enfermedad de Parkinson que por diversos motivos, ya no responden al tratamiento con frmacos.

Transplante nervioso

Fue la enfermedad de Parkinson la primera enfermedad neurodegenerativa en la que se intent realizar un transplante nervioso en 1982, siendo este un hecho que alcanz una notable repercusin meditica. Tratamiento rehabilitador Es importante que los pacientes realicen ejercicio de manos. Si con el tratamiento farmacolgico se consigue que los pacientes mejoren en cuanto a los sntomas motores se refiere, no sucede lo mismo con el equilibrio, pues este va empeorando a lo largo del transcurso de la enfermedad. De hecho, se han llevado a cabo varios estudios que demostraron que no se experimentan cambios en el equilibrio global en pacientes con enfermedad de Parkinson en relacin con la administracin del tratamiento farmacolgico. Prevencin En los ltimos aos se han realizado mltiples estudios con el fin de identificar factores exgenos que pudieran modificar el riesgo de desarrollar esta enfermedad. Mediante estudios caso-control retrospectivos se ha intentado relacionar el consumo regular de antinflamatorios no esteroideos y de ciertas vitaminas con un menor riesgo de enfermedad de Parkinson pero los resultados de estos estudios son contradictorios y no es posible en estos momentos inferir que el consumo de estos frmacos reduzca el riesgo de padecer Parkinson. La asociacin ms firme actualmente es la mayor incidencia de la enfermedad entre no fumadores: existe una relacin en la alteracin en los

niveles de dopamina producidas por el tabaco y un decremento del riesgo de contraer Parkinson, pero los mecanismos de tal relacin an no se encuentran determinados.11 Algunos estudios sugieren una relacin entre el consumo de lcteos y la enfermedad de Prkinson.121314 Esclerosis lateral amiotrfica

El fsico Stephen Hawking quiz el paciente ms famoso de esclerosis lateral amiotrfica de camino a una conferencia en Jerusaln en 2006. La esclerosis lateral amiotrfica (abreviadamente, ELA, y tambin llamada enfermedad de Lou Gehrig y, en Francia, enfermedad de Charcot) es una enfermedad degenerativa de tipo neuromuscular. Se origina cuando unas clulas del sistema nervioso llamadas motoneuronas disminuyen gradualmente su funcionamiento y mueren, provocando una parlisis muscular progresiva de pronstico mortal: en sus etapas avanzadas los pacientes sufren una parlisis total que se acompaa de una exaltacin de los reflejos tendinosos (resultado de la prdida de los controles musculares inhibitorios).12

A pesar de ser la patologa ms grave de las motoneuronas, la ELA es simplemente una de las muchas enfermedades que existen en las que se ven afectadas estas clulas nerviosas. Entre otras, se incluyen en este tipo de enfermedades, la atrofia muscular espinal y sus variantes juvenil e infantil, en la que slo se afectan las motoneuronas espinales, la esclerosis lateral primaria (ELP) en la que se afectan exclusivamente las motoneuronas centrales (cerebrales) y la enfermedad de Kennedy o (atrofia muscular progresiva espinobulbar) que es un trastorno gentico que afecta a varones de mediana edad. El nombre de la enfermedad, descrita por primera vez en 1869 por el mdico francs Jean Martin Charcot (18251893), especifica sus caractersticas principales:

esclerosis lateral indica la prdida de fibras nerviosas acompaada de una esclerosis (del griego , endurecimiento) o cicatrizacin glial en la zona lateral de la mdula espinal, regin ocupada por fibras o axones nerviosos que son responsables ltimos del control de los movimientos voluntarios. amiotrfica (del griego, a: negacin; mio: msculo; trfico: nutricin), por su parte, seala la atrofia muscular que se produce por inactividad muscular crnica, al haber dejado los msculos de recibir seales nerviosas.

En la ELA, las funciones cerebrales no relacionadas con la actividad motora, esto es, la sensibilidad y la inteligencia, se mantienen inalteradas. Por otro lado, apenas resultan afectadas las motoneuronas que controlan los msculos

extrnsecos del ojo, por lo que los enfermos conservan los movimientos oculares hasta el final. Igualmente, la ELA no daa el ncleo de Onuf, por lo que tampoco resultan afectados los msculos de los esfnteres que controlan la miccin y defecacin. La enfermedad afecta, especialmente, a personas de edades comprendidas entre los 40 y 70 aos, ms frecuentemente en varones y entre los 60 y 69 aos. Cada ao se producen unos 2 casos cada 100 000 habitantes. Sin que se sepa la causa concreta, la ELA ha afectado tambin, en ocasiones, a grupos de personas: jugadores de ftbol italianos, veteranos de la Guerra del Golfo y habitantes de la isla de Guam.3 Sinnimos La ELA se conoce tambin con otros nombres:

Enfermedad de Lou Gehrig (1903-1941; jugador estadounidense de bisbol) en EE. UU. Enfermedad de Charcot en Francia. EMN (enfermedad de las motoneuronas). Enfermedad de la neurona motora (popularmente en singular, a pesar de que afecta al medio milln de motoneuronas que conectan el cerebro con los msculos).

En el mbito popular es conocida especialmente por ser la enfermedad que padece el fsico Stephen Hawking (1942). Se trata de una enfermedad tan frecuente como la esclerosis mltiple y ms que la distrofia muscular.

Sntomas Aunque los sntomas tempranos varan de un sujeto a otro, todos los pacientes suelen mostrar los siguientes trastornos: se les caen los objetos, tropiezan, sienten una fatiga inusual en brazos o piernas, muestran dificultad para hablar y sufren calambres musculares y tics nerviosos. Patrick Aebischer y Ann C. Kato, "Combatir la esclerosis lateral amiotrfica", en revista Investigacin y Ciencia, 376 (pg. 61), enero de 2008. La debilidad muscular implica dificultad a la hora de andar y la dificultad de coordinacin en alguna de sus extremidades (las manos, especialmente, en lo que se refiere a inconvenientes a la hora de realizar determinadas actividades cotidianas). La extensin de ese debilitamiento y de la parlisis al tronco termina por provocar problemas para masticar, tragar y respirar, llegndose a la necesidad, a este ltimo respecto, de recurrir a la ventilacin mecnica. Progresivamente, aparecen movimientos musculares anormales como fasciculaciones, espasmos, sacudidas, calambres o debilidad, o una anormal prdida de masa muscular o de peso corporal. La progresin de la enfermedad es normalmente irregular, es decir, asimtrica (la enfermedad progresa de modo diferente en cada parte del cuerpo). A veces, la progresin es muy lenta, desarrollndose a los largo de los aos y teniendo perodos de estabilidad con un variable grado de incapacidad. Como ya se ha indicado, en ningn momento se afectan las facultades intelectuales, ni los rganos de los sentidos (odo,

vista, gusto u olfato) ni hay afectacin de los esfnteres ni de la funcin sexual. La enfermedad cursa sin dolor aunque la presencia de calambres y la prdida de la movilidad y funcin muscular acarrean cierto malestar. En cualquier caso, esta sensacin suele desaparecer con la medicacin especfica y el ejercicio. En algunos casos, aparecen sntomas relacionados con alteraciones de la afectividad (lloros, risas inapropiadas o, en general, respuestas emocionales desproporcionadas como reaccin a la afectacin fsica) denominados labilidad emocional y que en ningn caso significa que exista un autntico problema psiquitrico.

Variantes

ELA espordica: su aparicin parece completamente azarosa. No es posible identificar ningn tipo de factor de riesgo (ni ambiental, ni profesional, ni geogrfico, ni alimentario o cultural) asociable con ella. ELA familiar: se trata de una variante hereditaria con un perfil tpicamente autosmico dominante; hay evidencias para un grupo de pacientes que constituyen entre el 5% y el 10% de los casos.

En general, la ELA no est considerada como una enfermedad hereditaria. En cualquier caso, desde hace muchos aos se sabe que existe una forma familiar aproximadamente en el 5-10% de los casos de ELA. Se sabe, no obstante, de la existencia de una enzima genticamente probada, la SOD-1 (superxido

dismutasa-1) que est involucrada en la aparicin de algunos casos de ELA familiar. En la actualidad, se llega al diagnstico de ELA familiar cuando otros miembros de la familia padecen la enfermedad. Cuando no existen antecedentes familiares, la aparicin de un caso en la familia se entiende como espordico, y en este sentido, los familiares del paciente no tienen un riesgo mayor que el resto de la poblacin de padecer la enfermedad. Causas e investigacin de la ELA Las causas de la ELA son desconocidas y no se conoce tampoco un tratamiento eficaz para detener su curso. En cuanto a la manera en que se desencadena la ELA en la mayora de los pacientes, el equipo del neurlogo Teepu Siddique public en la revista Nature, el 21-8-2011 un estudio4 en el que se apunta a la existencia de una causa comn subyacente en todas las formas de la enfermedad: un defecto en una protena llamada ubiquitina 2, encargada de degradar y reciclar otras protenas.56 Entre las hiptesis habituales para explicar su origen destacan los agentes infecciosos, disfuncin del sistema inmunitario, la herencia, las sustancias txicas, los desequilibrios metablicos y la desnutricin. Se desconoce tambin por qu el proceso degenerativo se centra en las motoneuronas y no en el resto de neuronas. Al respecto, se ha apuntado a algunas caractersticas especficas de aquellas que comportaran unas peculiaridades

metablicas que determinaran su vulnerabilidad al agente o agentes causantes de la enfermedad. Como caracterstica histopatolgica de la ELA se encuentra la acumulacin anormal de neurofilamentos hiperfosforilados en el soma neuronal y en los axones. Esta acumulacin implicara una desorganizacin neuronal que interrumpe el transporte axoplsmico y produce dao neuronal. Se han sealado distintos procesos como parte del mecanismo patognico de los daos selectivos que provoca la ELA: el proceso de excitotoxicidad mediada por glutamato, el estrs oxidativo, el dao mitocondrial, las alteraciones en el citoesqueleto y en el transporte axoplasmtico, patologa de la gla y un metabolismo anormal del ARN y los fenmenos de neuroinflamacin y autoinmunidad.7 En cuanto al mecanismo excitotxico en la ELA, estara implicado el principal neurotransmisor que usan las neuronas para generar seales excitadoras es el glutamato. Un exceso de concentracin de este en el espacio extracelular del cerebro implica efectos letales sobre las neuronas (este fenmeno de la excitotoxicidad aparece tambin en los casos de infarto cerebral, epilepsia, y, probablemente, en el Alzheimer y en otras enfermedades relacionadas). A estos efectos, uno de los frmacos ms empleados en el tratamiento de la ELA, el riluzol, limita la exitotoxicidad mediada por glutamato.8

Tambin constituye un elemento principal de la ELA la neuroinflamacin (como ocurre en el parkinson y el alzheimer), esto es, la invasin del sistema nervioso de leucocitos circulantes y la activacin de la microgla, provocando una acumulacin de clulas microgliales y astrogliales hipertrficas que conlleva el incremento del dao neuronal.9 Afectados por la ELA La ELA afecta principalmente a adultos entre 40 y 70 aos, aunque hay muchos casos descritos en pacientes ms jvenes. La proporcin entre hombres y mujeres es aproximadamente 1/3 a favor de los varones. En Espaa se estima que cada ao se diagnostican casi unos 900 casos nuevos de ELA (2 a 3 nuevos casos por da) y que el nmero total de personas que viven con ELA ronda las 4.000, aunque estas cifras pueden variar. La incidencia de esta enfermedad en la poblacin espaola es de 2/100 000 y la prevalencia es de 1/10 000 (esto significa que unos 4400 espaoles vivos desarrollarn la ELA durante su vida). Diagnstico El diagnstico es fundamentalmente clnico, es decir, no existe ninguna prueba especfica que d el diagnstico definitivo. Despus de que se haya confirmado el diagnstico de ELA, se deben practicar numerosas pruebas de distinto tipo para descartar otras enfermedades que pueden simular la ELA. Con estas pruebas, el estudio de la historia clnica del paciente y un detenido examen

neurolgico, los especialistas suelen llegar al diagnstico definitivo. De entre las pruebas que se deben realizar para su diagnstico, destacan una resonancia magntica nuclear, cerebral o espinal, un estudio electromiogrfico de la funcin neuromuscular, y una batera de anlisis de sangre y de orina especficos. Se recomienda siempre que los pacientes tengan un segundo diagnstico realizado por un mdico con experiencia en ELA con el fin de reducir el nmero de diagnsticos incorrectos. En muchas ocasiones, el diagnstico definitivo puede tardar varios meses en producirse, aun despus de realizar todos los test pertinentes y observar atentamente la evolucin de los sntomas. Complicaciones

Neumona secundaria a eventos aspirativos por disfagia. Insuficiencia respiratoria.

Tratamiento Por ahora no existe ningn tratamiento probado contra la ELA. Sin embargo, el reciente descubrimiento de determinados factores de crecimiento neuronal y de agentes bloqueantes del glutamato, se han mostrado prometedores en la detencin de la progresin de la enfermedad, aunque no existe an ningn frmaco que la cure. S existen frmacos para combatir el conjunto de sntomas que acompaa a la enfermedad, como son los calambres, la espasticidad, las alteraciones en el sueo o los problemas de salivacin. Existen numerosas estrategias muy eficaces para

cuando aparecen las alteraciones respiratorias o cuando surgen problemas relacionados con las secreciones. Los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas, son los profesionales encargados de asegurar la independencia funcional a travs del ejercicio y la utilizacin de los equipos tcnicos oportunos. La gran complejidad del tratamiento multidisciplinar hace necesario el desarrollo de vas clnicas que organicen y homogeneicen con sentido las atenciones a estos pacientes, en pos de mejorar su calidad de vida. En este sentido en 2006 se desarroll en la Comunidad de Madrid (Espaa) una red de atencin con una va clnica para los cuidados de estos pacientes en un trabajo en equipo coordinado por el Dr. Rodrguez de Rivera. La FDA (Administracin de Alimentos y Medicamentos) de Estados Unidos ha aprobado como tratamiento el uso de riluzol, una molcula que prolonga la vida varios meses porque bloquea la liberacin de sustancias nocivas para las neuronas motoras: frena la liberacin de glutamato, disminuyendo su efecto excitotxico. Existe tambin la va del uso teraputico de factores neurotrficos,10 pero esta se encuentra con el problema de que, al tener que actuar sobre las neuronas a travs de receptores especficos, precisan de ser administrados directamente en el lquido cefalorraqudeo o por va intratecal. Otra de las posibles vas para el tratamiento de la esclerosis lateral amiotrfica es el Concepto Bobath.

Por ltimo, ciertos datos experimentales revelan que las clulas madre ejercen efectos neuroprotectores sobre las motoneuronas daadas a travs de factores liberados (no parece, no obstante, que clulas madre puedan llegar a reemplazar motoneuronas daadas por la ELA).

Enfermedad de Huntington

George Huntington, quien describi los sntomas de la enfermedad en un artculo de 1872.

La enfermedad de Huntington tiene herencia autosmica dominante. La probabilidad de cada descendiente de heredar el gen responsable de la mutacin es del 50%. La herencia es independiente del sexo, y el gen no se salta generaciones. La enfermedad de Huntington (llamada tambin corea1 de Huntington y conocida antiguamente como baile de San Vito o mal de San Vito, al igual que otras coreas como la corea de Sydenham) es un trastorno gentico hereditario cuya consideracin clnica se puede resumir en que es un trastorno neuropsiquitrico. Sus sntomas suelen aparecer hacia la mitad de la vida de la persona que lo padece (unos 30 o 50 aos de media) aunque pueden aparecer antes y los pacientes muestran degeneracin neuronal constante, progresiva e ininterrumpida hasta el final de la enfermedad que suele coincidir con el final de su vida por demencia y muerte o suicidio. Esta enfermedad gentica presenta una herencia autosmica dominante, lo cual significa que cualquier nio en una familia en la cual uno de los progenitores est afectado, tiene un 50% de probabilidades de heredar la mutacin que causa la enfermedad.

El padecimiento de la enfermedad puede seguir caminos muy diferentes, incluso entre hermanos y parientes prximos. Esto se debe a que, junto a la mutacin especfica del gen de la huntingtina,2 intervienen adems otros factores hereditarios. La enfermedad produce alteracin cognoscitiva, psiquitrica y motora, de progresin muy lenta, durante un periodo de 15 a 20 aos. El rasgo externo ms asociado a la enfermedad es el movimiento exagerado de las extremidades (movimientos coricos) y la aparicin de muecas repentinas. Adems, se hace progresivamente difcil el hablar y el tragar. En las etapas finales de la enfermedad, la duracin de los movimientos se alarga, manteniendo los miembros en posiciones complicadas y dolorosas durante un tiempo que puede prolongarse hasta horas. No obstante, los trastornos psquicos graves, que anteceden normalmente a los musculares, son los rasgos caractersticos de la enfermedad. sta puede desencadenar episodios depresivos reiterados con repercusiones negativas en el entorno de allegados. Las facultades cognitivas disminuyen, as como la memoria, y la capacidad de concentracin empeora. La enfermedad termina siendo causa de demencia en los pacientes. Tambin, cabe decir que el sufrimiento acarreado por la propia enfermedad y sus secuelas puede conllevar deseos de suicidio. En 1872, el mdico George Huntington, observ por primera vez esta enfermedad en una familia americana de ascendencia inglesa y le dio el nombre de enfermedad de Huntington. El nombre alternativo de corea viene porque

entre sus sntomas visibles encontramos movimientos coricos, es decir, movimientos involuntarios y bruscos de las extremidades. Se cree que los orgenes debieron ser en el noroeste europeo y que desde all se extendi al resto del mundo, especialmente a Amrica donde encontramos tasas elevadas de esta afeccin. En 1933 se descubri que el desencadenante de la enfermedad era una mutacin gentica localizada posteriormente en el cromosoma 4,3 lo cual se public en la revista Nature en 1982 por el equipo de gentica de la Facultad de Medicina de la Universidad Harvard, Boston. La poblacin ms grande conocida con la Enfermedad de Huntington se encuentra en la regin de la Costa Occidental del Lago de Maracaibo - Estado Zulia, en Venezuela, y se estima que lleg all a principios del siglo XIX y que, como consecuencia de un efecto fundador, se ha mantenido y hay muchos miembros de la poblacin que la padecen y los que no, tienen un alto riesgo de padecerla. Gracias a esta poblacin, y a las muestras para anlisis que cedieron sus miembros, en 1983, varios equipos de investigacin entre los que cabe destacar el de J.F. Gusella, descubrieron mediante tcnicas de ligamiento la localizacin exacta de esta enfermedad en el genoma humano. El gen responsable es el llamado gen de la huntingtina que encontramos cerca del telmero del brazo corto del cromosoma 4. Se calcula (2006) que en toda Europa hay unos 45.000 afectados. En Norteamrica, unos 30.000. Tras llegar a la mayora de edad, cualquier individuo puede hacerse un examen predictivo y obtener as la seguridad o no

de su presencia con aos e incluso decenios de anticipacin a sus primeros sntomas. El examen gentico es infalible pues todo portador de esa mutacin gentica se convertir, antes o despus, en vctima de la enfermedad. Actualmente, existe tambin el diagnstico preimplantacional: en una fertilizacin in vitro, se analiza cul de los embriones que se han comenzado a desarrollar presenta la enfermedad, y cul no, implantando nicamente el sano, de tal manera que el hijo deseado no estar afectado por esta enfermedad. Etiologa La enfermedad se produce mediante un nico factor hereditario. El defecto gentico se encuentra a nivel del cromosoma 4. Afecta a una protena de funcin desconocida y expresin en numerosos tejidos, llamada Huntingtina. El defecto se debe a una expansin de tripletes CAG que codifican la sntesis de la glutamina. En la secuencia original hay 34 repeticiones, y en la enfermedad, ms de 40. Aunque todava no estn establecidas completamente las bases fisiopatolgicas de la enfermedad, se cree que esas colas adicionales de glutamina, hacen que las protenas interaccionen entre s de manera hidrofbica y se facilite la formacin de precipitados y acmulos proteicos, especialmente en el cerebro. El nmero de repeticiones est relacionado en proporcin directa con la gravedad de los sntomas y es inversamente proporcional a la edad de presentacin. En este tipo de enfermedades por expansin de tripletes, es frecuente que un

ligero incremento en el nmero de repeticiones no produzca la enfermedad, pero que ese incremento se transmita a las generaciones futuras, producindose, en cada gametognesis, un incremento en el nmero de repeticiones, hasta finalmente inducir la enfermedad. En el momento en que est establecida, la herencia es autosmica dominante (es decir, cada descendiente tiene un 50% de posibilidades de heredar la enfermedad). Una de las caractersticas de este tipo de enfermedades de expansin de tripletes es la anticipacin gnica, es decir, conforme van pasando las generaciones, el nmero de repeticiones se ampla, y eso hace que la enfermedad se manifieste antes y ms agresivamente en las generaciones futuras. Adems del fenmeno de anticipacin gnica, tambin es algo habitual en este tipo de enfermedades el fenmeno de impronta gentica. En el caso de la Enfermedad de Huntington, la impronta gentica es de tipo paterno, lo que se traduce en que las modificaciones en la expresin del gen de la huntingtina se producen a travs de la lnea germinal paterna (en trminos de afeccin gentica, la elongacin de la regin donde se localizan las repeticiones de trinucletidos se produce en la meiosis paterna, en la formacin de los gametos). Enfermedad de Huntington juvenil Normalmente se refiere a los pacientes que manifiestan la enfermedad antes de los 20 aos aunque se consideran ms en esta denominacin a los casos de enfermos menores de 12 aos. En esta modalidad se incluyen menos del 10% de los casos de enfermos de la enfermedad de Huntington que se conocen, lo que quiere decir que no es la predominante. En

la mayora de los casos, al igual que en la variante normal, se asocia con transmisin paterna y nmero de repeticiones de los tripletes CAG muy elevados ( de 60 en adelante). Los sntomas ms notables son la rigidez, contraccin y agarrotamiento de los msculos. El primero en describirla fue Hoffmann en 1888, que identific a dos nias de 4 y 10 aos con algunos de los sntomas como rigidez, hipoquinesia y agarrotamiento muscular. Un ejemplo destacable es, por ejemplo, el del grupo de investigacin de Nahhas (2005) que investig el caso de una nia con un historial de la enfermedad en la rama materna de su familia. Present los primeros sntomas a los 3 aos y muri a los 7 por complicaciones clnicas de la Corea de Huntington. La madre de la nia present sus primeros sntomas a los 18 aos de edad. El anlisis de las muestras de ambas, desvel que la madre tena 70 repeticiones de los tripletes, mientras que la nia present aproximadamente 130 repeticiones. Con este caso, el grupo de Nahhas manifest que se trataba del mayor caso confirmado molecularmente de expansin de tripletes CAG en transmisin materna, demostrndose que las expansiones grandes tambin se pueden dar (aunque sean menos frecuentes) en la lnea germinal materna. El sndrome de Westphal es tambin la manifestacin de la enfermedad de Huntington a edades tempranas. En concreto, este sndrome engloba los casos que se den en pacientes de menos de 20 aos de edad. Por lo dems es bastante similar a la Corea de Huntington juvenil.

En cualquier caso, los sntomas son similares a la enfermedad de Huntington que se ve en adultos, aunque en muchos de los casos se ven agravados por la juventud de los pacientes y la dificultad de controlar sus problemas mentales y fsicos. Incidencia Se estima que la incidencia media est en 4 u 8 afectados por cada 100.000 personas. A pesar de ello, se sabe que hay grandes diferencias entre las poblaciones humanas, siendo las poblaciones asiticas, por ejemplo, menos propensos, mientras que en Reino Unido la incidencia aumenta bruscamente. Diagnstico Sospecha por la clnica y confirmacin por diagnstico molecular. RM, TAC, TEP o pruebas neuropsiquitricas pueden ser inespecficas o reflejar la atrofia cerebral en la cabeza del ncleo caudado y de la corteza cerebral, y dilatacin ventricular. Puede ser normal en enfermedad precoz. Hoy en da, se aplican mtodos para detectar las mutaciones especficas (en este caso, contar el nmero de repeticiones). Lleva aparejado siempre el consejo gentico. El diagnstico diferencial debe hacerse con esquizofrenia, corea familiar benigno, ataxias hereditarias, acantocitosis neural, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick o enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Unos pocos individuos desarrollan la EH >55 aos: EH de inicio tardo. Prevalencia del 25%. Diagnstico difcil.

Progresin lenta. Los sntomas pueden enmascararse por otros problemas de salud. Signos de depresin antes que clera o irritabilidad. Pueden conservar un control marcado de sus funciones intelectuales: memoria; razonamiento; resolucin de problemas. Muerte por causas no relacionadas con EH. Tcnicas de gentica molecular (PCR): confirmacin de la enfermedad y diagnstico presintomtico. Individuos sin EH tienen 28 o menos CAG repetidas. Los individuos con EH poseen ms de 40 repeticiones. Un pequeo porcentaje tienen un n dentro de la regin bordeline. Clasificacin de las repeticiones de nucletidos y el estado de la enfermedad de cada persona dependiendo de la cantidad de repeticiones del trinucletido CAG.4 N de repeticiones Clasificacin Resultado CAG <28 rango normal No desarrollo de EH. El individuo no desarrolla 2934 intermedio la EH, pero la siguiente generacin est en riesgo. Algunos, pero no todos, penetrancia desarrolla la EH. La 3539 reducida siguiente generacin est en riesgo. penetrancia >39 Desarrollo la EH. total

Al haberse descubierto la mutacin, ya es posible determinar si los casos sin historia familiar y con edad de comienzo y manifestaciones clnicas compatibles son en realidad casos de enfermedad de Huntington.

Test presintomtico Identificacin de personas portadoras del gen EH, antes de aparicin de sntomas. Ms barato, ms sencillo y ms exacto. Usa la longitud de repeticin de CAG para detectar la presencia de la mutacin de EH en sangre. Puede requerir una muestra de ADN de un familiar afectado muy cercano, preferiblemente un padre. No se recomienda en <18 aos, para proteger los intereses, incluyendo la confidencialidad, excepto si existe una razn mdica convincente (presencia de sntomas). Se debe informar al paciente y a la familia sobre los riesgos relativos mdicos y psicosociales y los beneficios de conocer el estado de portador del gen de EH. Realizacin Los programas constan:

examen neurolgico: Si un individuo muestra algn sntoma aunque sea ligero, de EH, ser diagnosticado de EH, incluso antes del test gentico. consejo pretest: El individuo recibir informacin sobre:

EH, su nivel de riesgo, sobre el procedimiento, exactitud, limitaciones y resultados de la prueba.

seguimiento

Indicaciones

Nio < 10 aos que presenten estos criterios:

Historia familiar de EH ( normalmente en el padre ) y 2 o ms de los siguientes:

Fracaso Crisis convulsivas Disfuncin oral motora Rigidez Trastornos de la marcha

Si no cumplen estos criterios clnicos, se propone:

Tratamiento sintomtico. Posibilidad de realizacin del test posteriormente, si apareciera algn sntoma sugestivo de EH. Jvenes entre 10-20 aos; no hay criterios establecidos, pero se debe tener en cuenta: Adolescentes con riesgo de presentar EH, con alteraciones del comportamiento o sntomas motores, pueden o no presentar, EH. Adolescentes sin H familiar (paterna) de EH, es improbable que desarrollen la enfermedad.

Test prenatal Algunos padres desean conocer el riesgo del feto, pero no el suyo propio. Se usan marcadores ligados al ADN, en vez de un test gentico directo. El test no busca el gen EH en el

padre. Indica si el feto ha adquirido el cromosoma 4 de un abuelo afectado o de uno que no lo est, en el marco de una familia con EH. Si la prueba demuestra que el feto ha heredado el crom 4 del abuelo afectado, los padres sabrn que el riesgo es el mismo que el del padre (50-50). Si el test muestra que el feto ha adquirido el crom. 4 de un abuelo no afectado, el riesgo es muy bajo (<1%). Alternativa: Fertilizacin con screening pre-implantacin. Los embriones son estudiados para determinar cul es portador de la mutacin EH. Los embriones sin mutacin son implantados en el tero de la mujer. Implicaciones tico-sociales y consejo gentico Actualmente y ms en concreto en esta enfermedad, se puede determinar la manifestacin futura de la misma mucho antes de que empiecen los primeros sntomas en un paciente y tambin el riesgo al que estn expuestos los familiares. Esta determinacin requiere un anlisis de marcadores de ADN cercanos al gen de la huntingtina pero las muestras deben ser tambin de miembros de la familia del paciente. Adems hay que aadir que un diagnstico presintomtico se puede traducir en una sentencia de muerte ya que no hay cura a la Enfermedad de Huntington. Todo esto supone una serie de problemas tico sociales que tienen que tener en cuenta los mdicos y consejeros genticos. Por ejemplo, si es una prueba presintomtica, el paciente debe dar su consentimiento para que se informe a sus parientes del resultado y las consecuencias que les afectan; en el sentido contrario de la cadena de acontecimientos, los parientes deben estar de acuerdo en ceder sus muestras de sangre y cada persona relacionada debe estar informada acerca de las

consecuencias que pueda tener su decisin y tiene total derecho a tomar una decisin propia. De esta forma cada uno tiene derecho a no conocer su situacin pero esto choca con el derecho de los familiares a conocer esa informacin. Esto supone un problema con la confidencialidad (obligada en medicina) en pruebas de personas emparentadas y de hecho, en estudios que se han realizado, el 50% de los familiares de pacientes con Corea de Huntington se han negado a conocer su estado con respecto al gen de la huntingtina. Clnica La clnica, como ya hemos mencionado, es de presentacin tarda (4-5 dcada de la vida), y se caracteriza por movimientos coricos o corea (movimientos espasmdicos e involuntarios, amplios y bruscos de las extremidades, que dificultan incluso la marcha), sntomas psiquitricos (problemas afectivos y cambio de personalidad, irritabildiad, agresividad, brotes psicticos, deseo de suicidio) y una degeneracin neurolgica progresiva que llega a conducir a la demencia. Tambin se caracteriza por parkinsonismo, prdida de expresin facial (por su combinacin con la corea, se ha llamado a esta enfermedad de "mscara en movimiento"), e incluso trastornos oculares (movimientos sacdicos, alteraciones en el parpadeo). El orden de presentacin de los sntomas es casi siempre el de los no-motores antes que los motores, siendo los primeros los psiquitricos (los oculares pueden ser un signo precoz), luego movimientos nerviosos ("inquietos"), que dan paso al cuadro general, y los ms avanzados son los debidos al deterioro neurolgico (sobre todo a nivel cognitivo, del

lenguaje, dificultad en la deglucin, etc.). La muerte (de media 15 aos despus del inicio de la enfermedad) suele deberse a una neumona por aspiracin u otra complicacin mdica, cuando no se trata de casos de suicidios. La alteracin cognitiva de la EH junto con otras patologas neurolgicas de origen subcortical, por ej. enfermedad Parkinson, representa un importante modelo humano de la disfuncin cognitiva de los ganglios basales. Los dficits de memoria y aprendizaje son el trastorno cognitivo ms caracterstico y precoz de esta enfermedad. Probablemente estn presentes durante varios aos previos a la aparicin de los movimientos coreicos. Los dficits mnsicos se relacionan con problemas de la recuperacin de la informacin, ms que con problemas de almacenamiento del material aprendido, como consecuencia de un deterioro del neoestriado. Los principales dficits neuropsicolgicos se centran en una alteracin de la atencin y de la capacidad de concentracin, pensamiento enlentecido, incapacidad para operar con un conocimiento adquirido, disminucin de capacidad de aprendizaje visual y verbal, as como su posterior recuperacin, falta de planificacin y ordenacin secuencial, para terminar en un dficit de capacidad de solucin de problemas y formacin de conceptos. Los aspectos motores, visuoespaciales, memoria visual inmediata y remota, y las disfunciones frontales nos permiten diferenciar entre pacientes con un leve y moderado deterioro de la capacidad funcional.

La duracin de los sntomas neurolgicos o de los sntomas psiquitricos son pobres indicadores predictivos del estado cognitivo y funcional del paciente. No obstante, el curso gradual y cognitivo de los dficits de las funciones cognitivas es paralelo al deterioro motor. Algunos trabajos han sugerido la existencia de tres grupos evolutivos distintos en funcin del deterioro neuropsicolgico:

1. Signos de deterioro subcortical: disartria, bradipsiquia, bradicinesia y pseudoalteracin de la memoria. Estas alteraciones responden a alteraciones de los gg. basales propias de los primeros estadios de la enfermedad. 2. Signos de deterioro subcortical ms signos de disfuncin frontal: alteraciones del clculo mental y escrito, adinamia verbal, cierto grado de agrafa, alteraciones de la secuenciacin motora y de la capacidad de inhibicin. 3. Signos afaso-apraxo-agnsicos y una mayor afectacin de las funciones motoras y premotoras, que podra reflejar una generalizacin de la degeneracin que afectara al crtex cerebral, propia de las fases avanzadas de la enfermedad.

A medida que progresa la enfermedad se hace ms evidente el deterioro de las funciones intelectuales, especialmente del factor manipulativo, y se observan diferencias intercociente entre el factor verbal y manipulativo. Se aprecia un declive del coeficiente de inteligencia (CI), aunque difcilmente se

encuentra un CI < 70 en sujetos de menos de 10 aos de evolucin. No obstante el CI global suele ser < 100. Las funciones lingsticas se hallan preservadas en estadios iniciales de la enfermedad.

1. En fases iniciales la neurodegeneracin afecta a las zonas anteromediales del caudado y dorsales del putamen. La primera posee conexiones con el crtex dorsolateral frontal. La segunda recibe aferencias del crtex premotor. Se detectan alteraciones de la articulacin (disartria hipercintica). En el lenguaje espontneo se observa: escasos errores lingsticos, pocas parafasias semnticas, pocos errores paragramticos o agramticos, repeticin preservada, una preservacin de la denominacin por confrontacin visual, ausencia de dficits de comprensin y alteracin de la fluidez verbal. 2. En estadios intermedios se presenta reduccin del nmero de palabras y de la fluidez verbal, y una alteracin de la agilidad articulatoria. Alteracin de la repeticin, ligera disminucin de la complejidad sintctica, reduccin de la lnea meldica y de la longitud de la frase, alteracin de la forma gramatical sin objetivarse agramatismo, incremento del nmero de parafasias semnticas con leve dificultad para encontrar palabras en el lenguaje espontneo y una moderada alteracin de la comprensin. La escritura tambin est afectada. 3. En la enfermedad evolucionada se afectan zonas ms posteriores del caudado y las porciones del putamen que reciben proyecciones directas de la circunvolucin

temporal superior. Alteraciones lingsticas con caractersticas de una afasia de Wernicke. Marcada reduccin de la fluidez verbal y de la complejidad sintctica de las oraciones en su lenguaje espontneo, presencia de estereotipias verbales o perseveraciones sin ecolalia, alteracin de la repeticin, marcados dficits en la capacidad de comprensin, e importante incremento en la produccin de parafasias semnticas. La escritura aparece disgrfica, se pueden presentar sacudidas imprevisibles, la sintaxis se vuelve incompleta y se dan omisiones o sustituciones lxicas. Finalmente, se presenta una marcada alteracin de la lectura caracterizada con mltiples autocorrecciones, sustituciones, adiccin de letras y palabras, omisiones e indecisin en la produccin lectora. Las alteraciones en el procesamiento visuoespacial son evidentes en los pacientes con EH y se distinguen de las alteraciones visuoespaciales que estn presentes en otras demencias. Se manifiestan tanto en estadios iniciales como en los de moderado deterioro cognitivo. Muestran alteraciones del procesamiento visuoespacial general, de la integracin perceptivo-motora, de la manipulacin de la informacin espacial, de la rotacin mental espacial, del sentido de la direccin, de la discriminacin visuoespacial y de la percepcin espacial egocntrica, con una preservacin del juicio visuoespacial. Algunos individuos son incapaces de reconocer caras. Gentica Descubrimiento del gen

En 1983, seis grupos de investigacin, entre los que destac el de James Gussella, consiguieron aislar el gen de la huntingtina. Esta enfermedad es una de las primeras en las que los mtodos de gentica molecular ayudaron al descubrimiento de un marcador de ADN ligado al gen, lo que permite realizar diagnsticos presintomticos e incluso prenatales de algunos individuos. La investigacin de Gussella y cols. fue una de las primeras en tener xito en el uso de RFLPs (Polimorfismos en Longitud para Fragmentos de Restriccin) para demostrar ligamiento y fue con la Enfermedad de Huntington.

Al principio de la investigacin se intent identificar el ligamiento con marcadores proticos en suero, pero no funcion. Entonces, se encontr una poblacin

considerablemente amplia que padeca la enfermedad en la mayora de sus miembros: la poblacin venezolana de Maracaibo. Gracias a las muestras de ADN cedidas por sus miembros y a la suerte (en esta poca haba pocos marcadores polimrficos de ADN disponibles) se logr encontrar un marcador. La sonda G8, que fue una de las que se utiliz, encontr dos polimorfismos con la enzima de restriccin Hind III. Se ha demostrado la relacin entre la enfermedad y el locus marcador, y se ha establecido que la G8 mapea de 3 a 5 cM del gen de la huntingtina. Gracias a este gran descubrimiento en la eficacia de los RFLPs en mapeo de genes de enfermedades, cada da son ms los trastornos monogenticos que se consiguen localizar en una regin cromosmica concreta. La importancia de esto radica en que da la oportunidad, por primera vez en muchos casos, de hacer diagnsticos presintomticos o prenatales en los individuos en riesgo. Gen de la Huntingtina El gen de la huntingtina se mape fsicamente en la banda ms distal del cromosoma 4 humano, determinando su localizacin en esa regin. Se trata de una zona bastante complicada de estudiar porque est muy prxima al telmero del brazo corto del cromosoma. El gen se sita exactamente en 4p16.3. Esta regin es de aproximadamente 1000 Kb y tiene un contenido gnico potencial de unos 5000 genes de los cuales se sospecha que 27 estn relacionados con enfermedades. El gen de la huntingtina produce una protena llamada huntingtina cuya funcin se centra en la

neurognesis al ayudar en la orientacin de las cromtides hermanas5 y como regulador de la apoptosis6 . Tras conseguir aislar el gen, se encontr una conexin con otras tantas enfermedades hereditarias: el mecanismo de mutacin en todas ellas es la expansin de repeticiones de trinucletidos. En la Enfermedad de Huntington, el aumento del nmero de tripletes en una posicin concreta en el gen, es lo que diferencia al gen mutado de la huntingtina del gen normal. En el extremo 5' del gen es donde se localiza el grupo de tripletes que se repite (CAG). Los tripletes se sitan en el primer exn y codifican para el aminocido glutamina. La protena normal es polimrfica para un segmento de poliglutamina. Las repeticiones de tripletes varan normalmente entre 8 y 35, siendo 35 lo que se considera un umbral y a partir de aqu se considera enfermedad. 35 es un umbral inexacto ya que hay casos excepcionales en los que los niveles mnimos de unos enfermos se superponen con los niveles mximos de la enfermedad. Antes del umbral, podemos ver casos de nmeros intermedios de repeticiones que pueden suponer una predisposicin a padecer la enfermedad (premutacin) en la siguiente generacin. Anatoma patolgica

rea del cerebro daada por EH cerebro caudado y putamen (en rosa) Desde el punto de vista anatonomopatlogo, se sabe que lo que sucede es una degeneracin neuronal y que ms en concreto comienza en las neuronas medianas (en las neuronas espinosas medias), conservndose las neuronas grandes. Se producen daos graves y visibles en el cuerpo estriado (en el ncleo lenticular y el ncleo caudado) del cerebro, es decir, atrofia del cerebro en las zonas parietales, frontal y en el tlamo y el putamen principalmente. La corteza cerebral se mantiene ms o menos bien hasta que la enfermedad est bastante avanzada y en lo que se refiere a la corteza cerebelosa, no se ha visto que sufra dao morfolgico alguno. Los movimientos involuntarios ponen de manifiesto la localizacin de daos en el sistema extrapiramidal. En resumen se puede decir que se produce una atrofia cerebral caracterizada por muerte neuronal y gliosis. La mutacin del gen y su mecanismo

Una imagen de microscopa de una neurona con inclusiones (teidas de naranja) causadas por EH, ancho de la imagen 250 m El gen de la huntingtina se expresa en diversos tejidos predominando en el cerebro la huntingtina normal. La localizacin de la protena en el organismo se ha concretado mediante inmunohistoqumica (con anticuerpos monoclonales) y se ha detectado en el citoplasma neuronal, el pericarion, las fibras nerviosas y las terminaciones sinpticas. Por esto mismo, aunque se desconoce la funcin de la protena normal, se demuestra que debe ser una protena estructural de terminaciones nerviosas y no un regulador transcripcional. Se ha visto que los enfermos de Huntington, producen tanto la protena mutada como la normal y la conclusin a la que se ha llegado es que la dominancia se traduce en una ganancia de funcin por parte de la protena y por eso apenas hay variaciones clnicas entre homocigotos y heterocigotos. La funcin que adquiere la protena mutada guarda relacin con la atrofia cerebral y con la degeneracin de las neuronas espinosas medianas, primero en el putamen y luego en el encfalo en general. Los ltimos estudios realizados al respecto demuestran que el extremo aminoterminal con poliglutamina de la protena mutada, es reconocido como un plegamiento anormal y es atacada por caspasas especficas para eliminar ese extremo. Esto provocara que los restos se agruparan y se fueran acumulando. Estas acumulaciones produciran problemas y dificultaran la regulacin en el ncleo de la clula empeorando con la edad. En resumen, la acumulacin resultara txica para la clula interrumpiendo la actividad de

degradacin de protenas de las clulas que ya decrece con la edad y tendra un efecto acumulativo. Se sabe que la mutacin del gen de la huntingtina no ha producido otras variaciones, es decir que otras mutaciones en el gen de la huntingtina son raras por lo que se cree que el surgimiento de la mutacin conocida y por tanto de la enfermedad, se debi a un avance progresivo de la elongacin de la zona de repeticiones hasta superarse el umbral. La mutacin se ha mantenido por la transmisin de generacin en generacin, en la generalidad de los casos. Tratamiento No existe tratamiento que cure la enfermedad ni que impida la progresin. La medicacin disponible se limita a contrarrestar la sintomatologa, as como la ciruga cerebral puede disminuir considerablemente el progreso de la enfermedad. Contra los trastornos motores se recetan neurolpticos tipo tiaprida y tetrabenazina, que aunque orientados en principios a la psicosis esquizofrnica, limitan secundariamente los movimientos de los pacientes. Tambin se usan bloqueantes de dopamina (fenotiacina, haloperidol) y otros medicamentos (amantidina, reserpina). Para los trastornos psquicos se utilizan antidepresivos, sedantes y neurolpticos antipsicticos. Adems, existe un tratamiento de rehabilitacin, psiquitrico y psicolgico, nutricional, y sobre todo, de apoyo social.

Si se inicia el tratamiento farmacolgico, las dosis de inicio de neurolpticos debern ser bajas, por ejemplo, 0,5-1 mg/da de haloperidol o flufenacina. Las dosis pueden aumentarse gradualmente con incrementos mnimos (1 mg/da) hasta que se alivien los sntomas. Con concentraciones en suero de 2-5 ng/ml aparece mejora, y corresponden a una dosis diaria de 1,5-10 mg/da. Dosis >10 mg/da de haloperidol producen solo pequeos o ningn beneficio que dosis menores. Si los pacientes presentan rigidez, acatisia o reacciones distnicas por el haloperidol o la flufenacina, frmacos menos potentes como la tioridacina pueden ser mejor tolerados. Sin embargo, los neurolpticos menos potentes son ms sedantes, ms anticolinrgicos y pueden causar ms hipotensin postural que los ms potentes. Se ha utilizado una gran variedad de frmacos para el control de la rigidez, espasticidad, y distonas pero sin mucho xito. Una excepcin es la toxina botulnica (IM), que se ha usado con bastante xito en la distona cervical en la EH juvenil. Clonacepam y valproato se han usado para las miclonas; y el valproato puede ser particularmente efectivo en pacientes jvenes con EH con epilepsia ms que en aquellos que presentan crisis primarias generalizadas. Como con otras crisis compulsivas, las secundarias a la EH deben ser evaluadas con un EEG. Tratamiento de las alteraciones psiquitricas La mayora de las depresiones en la EH responden al tratamiento de la depresin idioptica. En general, la

depresin de la EH est mal diagnosticada y mal tratada. A pesar de que no existen estudios controlados, pueden ser efectivos tanto los antidepresivos tricclicos como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Los IMAOs tambin han sido utilizados con xito. Los ISRS son ms cmodos de manejar porque no requieren monitorizacin de niveles sanguneos, tiene un muy bajo potencial de mortalidad en casos de sobredosis y presentan a menudo el beneficio adicional de mejorar los sntomas de irritabilidad y agresin. Con estos frmacos los pacientes pueden desarrollar acatisia y un empeoramiento de su insomnio, incluso en raros casos incrementar las disquinesias. Entre los antidepresivos tricclicos se prefiere la nortriptilina. Su baja actividad anticolinrgica conlleva una menor sequedad de boca, menos estreimiento y menos visin borrosa. Su baja actividad alfa-bloqueante, minimiza la hipotensin ortosttica. Los pacientes con EH pueden no necesitan tratamiento farmacolgico en temporadas de buena evolucin si son breves y no hay asociados comportamientos peligrosos. La carbamazepina o el valproato sdico son el tratamiento inicial de eleccin, comenzando con pequeas dosis, incrementndola gradualmente hasta que aparezca respuesta. En el tratamiento de la irritabilidad se ha tenido xito con los ISRS y la carbamazepina. Las alteraciones sexuales en EH, particularmente agresividad hipersexual, pueden ser tratadas con antiandrgenos.

Las alteraciones obsesivas compulsivas en la EH pueden ser tratadas con los frmacos estndar en el tratamiento de las obsesiones, tales como ISRS y clomipramina. Investigacin teraputica Investigacin farmacolgica La bsqueda de los investigadores se centra en el descubrimiento de sustancias que retarden, si no impidan, el proceso de degeneracin neuronal. Un ejemplo de las mismas seran los antagonistas de los receptores glutamnicos, que dificultan la liberacin del trasmisor glutamato. Un antibitico, la minociclina (usado contra el acn), resulta efectivo a la hora de inhibir las caspasas, que son las enzimas que desencadenan la necrosis de las clulas nerviosas (se ha demostrado ya efectiva en ratones). Para impedir la degradacin de la protena huntingtina se est investigando en sustancias como la trehalosa (un azcar procedente de plantas del desierto) que permitiran retardar el comienzo de la enfermedad. Se ha recurrido, tambin, a intervenir en el metabolismo energtico alterado de la clula, utilizando para ello sustancias del cuerpo del paciente (coenzima Q, antioxidante, y creatina, depsito de energa). Los ensayos en animales resultan esperanzadores. El uso de antitumorales es otra de la lneas de investigacin teraputica; el fenilbutirato podra actuar poniendo de nuevo

en funcionamiento la sntesis proteica, que se ve alterada por la huntingtina modificada. Ensayos de terapia gentica El principal logro en este terreno ha sido el lograr impedir en ratones la expresin del gen de la huntingtina modificada, inyectando en el cerebro pequeos fragmentos de ARN que coincidan con el ARN portador de la informacin para elaborar la protena alterada patolgicamente y bloquearla. En cuanto a las clulas madre, se ha implantado en pacientes clulas madre neuronales procedentes de fetos abortados con la esperanza de que lleguen a sustituir a la afectadas. Los resultados han sido dispares de momento. Historia y endemia

En el pasado, no se diagnosticaba como tal (de ah el problema de que muchos individuos no sean conscientes de sus antecedentes familiares). En el medievo, se conoca a esta y otras enfermedades similares (corea de Sydenham) como "El baile de San Vito" pues las personas aquejadas de los movimientos espasmdicos caractersticos que dificultan la marcha peregrinaban a la capilla de San Vito, construida en Ulm (Alemania), esperando que el santo los curara. Existen comunidades enteras en el continente americano donde la enfermedad es un mal endmico (debido a que la traan consigo los primeros colonizadores); en la regin de la Costa Occidental del

Lago de Maracaibo en Venezuela el nmero de casos supera hasta diez veces el promedio mundial. Notas 1. La palabra viene del griego choreia, danza, y hace referencia al sntoma que originalmente serva para denominar la enfermedad: los movimientos danzarines exagerados de las extremidades. 2. La huntingtina es una protena imprescindible para el desarrollo embrionario de los vertebrados. Adems, interviene en la comunicacin entre las clulas nerviosas. 3. Se trata de uno de los 22 cromosomas no ligados al sexo, haciendo a las mujeres y los hombres tener el mismo riesgo de adquirir la enfermedad. El gen normal tiene tres bases de ADN, compuesta por la secuencia CAG. La mutacin gentica consiste en un segmento de ADN inestable, donde varios pares de bases se repiten docenas de veces. La expansin del trinucletido repetido - (CAG)n - origina la enfermedad de Huntington por su efecto sobre la expresin o estructura de la protena codificada por el gen 1T15 (la huntingtina). 4. Walker FO (January 2007). Huntington's disease. Lancet369 (9557): pp. 21828. doi:10.1016/S01406736(07)60111-1. PMID17240289. 5. J. D. Godin, K. Colombo et all, "Huntingtin Is Required for Mitotic Spindle Orientation and Mammalian Neurogenesis" Neuron, August 2010 (Vol. 67, Issue 3, pp. 392-406)

6. J. D. Wilbur, P. K. Hwang, et al. "Accommodation of structural rearrangements in the huntingtin-interacting protein 1 coiled-coil domain" Acta Crystallographica Section D, March 2010; 66(Pt 3): 314318

ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
Esclerosis mltiple La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad consistente en la aparicin de lesiones desmielinizantes, neurodegenerativas y crnicas del sistema nervioso central. Actualmente se desconocen las causas que la producen aunque se sabe a ciencia cierta que hay diversos mecanismos autoinmunes involucrados. Slo puede ser diagnosticada con fiabilidad mediante una autopsia post-mortem o una biopsia, aunque existen criterios no invasivos para diagnosticarla con aceptable certeza. Los ltimos internacionalmente admitidos son los criterios de McDonald.1

Por el momento se considera que no tiene cura aunque existe medicacin eficaz y la investigacin sobre sus causas es un campo activo de investigacin. Las causas exactas son desconocidas. Puede presentar una serie de sntomas que aparecen en brotes o que progresan lentamente a lo largo del tiempo. Se cree que en su gnesis actan mecanismos autoinmunes. Se distinguen varios subtipos de esclerosis mltiple y muchos afectados presentan formas diferentes de la enfermedad con el paso del tiempo. A causa de sus efectos sobre el sistema nervioso central, puede tener como consecuencia una movilidad reducida e invalidez en los casos ms severos. Quince aos tras la aparicin de los primeros sntomas, si no es tratada, al menos 50% de los pacientes conservan un elevado grado de movilidad. Menos del 10% de los enfermos mueren a causa de las consecuencias de la esclerosis mltiple o de sus complicaciones. Es, tras la epilepsia, la enfermedad neurolgica ms frecuente entre los adultos jvenes (desde la casi completa erradicacin de la poliomielitis) y la causa ms frecuente de parlisis en los pases occidentales. Afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 personas, en particular a las mujeres. La mayora de los casos se presentan cuando los pacientes tienen entre 20 y 40 aos.

Descripcin Se caracteriza por dos fenmenos:

Aparicin de focos de desmielinizacin esparcidos en el cerebro y parcialmente tambin en la mdula espinal causados por el ataque del sistema inmunitario contra la vaina de mielina de los nervios. Las neuronas, y en especial sus axones se ven daados por diversos mecanismos (ver ms adelante)

Como resultado, las neuronas del cerebro pierden parcial o totalmente su capacidad de transmisin, causando los sntomas tpicos de adormecimiento, cosquilleo, espasmos, parlisis, fatiga y alteraciones en la vista. En la variante Remitente-Recurrente tambin se ha detectado inflamacin en el tejido nervioso y transeccin axonal, o

corte de los axones de las neuronas, lo que hace que las secuelas sean permanentes. Tratamiento No existe cura para la esclerosis mltiple. Sin embargo se han encontrado varios medicamentos que son eficaces en su tratamiento, frenando el desarrollo de la enfermedad y combatiendo los sntomas. Slo la variante remitente-recurrente tiene tratamientos aprobados por la FDA y la EMEA. Actualmente, son tres interferones (Avonex, Betaseron -conocido en Europa como Betaferon- y Rebif), un conjunto de polipptidos llamado Copaxone, un inmunosupresor llamado Mitoxantrone y finalmente un anticuerpo monoclonal llamado Natalizumab y comercializado como Tysabri. La EM progresiva primaria es muy difcil de tratar. Los corticoesteroides a altas dosis cada tres meses pueden tener algn efecto. En principio no existe un tratamiento preventivo efectivo para la EM progresiva primaria. El tratamiento de los sntomas, y la rehabilitacin mediante fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia, tienen un papel importante. Es muy importante, igualmente, la evaluacin por parte de un neuropsiclogo para poder abordar cualquier dficit cognitivo que pudiera instaurarse. Medicamentos experimentales y terapias alternativas se describen en el artculo Tratamiento de la esclerosis mltiple. El estado de las terapias experimentales, llamadas "pipeline", pueden ser consultadas en sitios especializados.

Otra de las posibles vas para el tratamiento de la esclerosis mltiple es el Concepto Bobath. Otros Tratamientos En la actualidad, el movimiento funcional y la estimulacin sensorial desempean un papel muy importante en la rehabilitacin de pacientes con esclerosis multiple. Existen equipos, que por medio de terapia robotizada permiten reproducir los movimientos de la marcha, en donde caminar puede entrenarse y mejorarse por medio de repeticiones continuas, permitiendo una terapia de locomocin funcional intensiva combinado con retroalimentacin aumentada mejorando la motivacin de los pacientes. Epidemiologa Se considera que la esclerosis mltiple aparece cuando se da una combinacin de factores ambientales en personas genticamente predispuestas a adquirirla. Factores ambientales

Mapa mostrando cmo la prevalencia se incrementa al separarse del ecuador. En Europa del norte, Amrica del Norte continental y Australasia una de cada 1000 personas sufre esclerosis mltiple. En Europa Central es la enfermedad inflamatoria del sistema central nervioso ms comn. En cambio, en la Pennsula Arbica, Asia, Amrica Central y Amrica del Sur continental la frecuencia es mucho menor. En el frica Subsahariana es extremadamente rara. Con excepciones importantes, hay un gradiente norte-sur en el hemisferio norte y sur-norte en el hemisferio sur, con las menores frecuencias en las zonas ecuatoriales. En Espaa este gradiente Norte-Sur se mantiene, la prevalencia media de la pennsula ibrica se puede cifrar en 40-50 casos por cada 100.000 habitantes. El clima, la dieta, el geomagnetismo, toxinas, la luz solar, factores genticos y enfermedades infecciosas han sido propuestos como posibles causas de estas diferencias regionales. Se ha postulado que algn factor medioambiental

en la infancia podra tener un papel importante en el desarrollo de la esclerosis mltiple en la vida del adulto. La teora se basa en varios estudios sobre personas que han migrado, demostrndose que, si la migracin ocurre antes de los 15 aos, el inmigrante adquiere la susceptibilidad a la esclerosis de la regin a la que se ha desplazado. Si el desplazamiento ocurre despus de los 15 aos, la persona mantiene la susceptibilidad de su pas de origen. Sin embargo, la enfermedad no se transmite directamente como se ha demostrado en estudios con nios adoptados. Los primeros sntomas suelen aparecer en personas entre los 20 y los 40 aos. Rara vez por debajo de los 15 o por encima de los 60, aunque en las personas mayores no suele detectarse. Como es el caso de muchas enfermedades autoinmunes, es dos veces ms comn entre mujeres que entre hombres. Entre los nios, que rara vez desarrollan la enfermedad, la proporcin puede llegar a tres nias por cada nio. En los casos de personas de ms de 50 aos suele tratarse de hombres. Segn una investigacin de Anne-Louise Ponsonby de la der Australian National University en Canberra, la probabilidad de enfermar es tanto menor cuanto ms tiempo se haya convivido con los hermanos. Ms de cinco aos de contacto reducen el riesgo un 90%. La cientfica explica el fenmeno por el contagio mutuo de enfermedades infecciosas entre hermanos, lo que protege de las enfermedades autoinmunes. Factores genticos

La esclerosis mltiple aparece principalmente en caucsicos. Es 20 veces menos frecuente entre los inuit de Canad que entre los dems canadienses que viven en la misma regin. Tambin es rara entre las tribus indias americanas de Amrica del Norte, los aborgenes australianos y los maor de Nueva Zelanda. Estos ejemplos sealan que la gentica tiene un papel importante en el desarrollo de la enfermedad. La esclerosis mltiple no es una enfermedad hereditaria. Sin embargo, la enfermedad est influenciada por la constitucin gentica del individuo y se ha demostrado que existen genes que estn relacionados con un mayor riesgo de contraer la enfermedad. Estos genes, que estn siendo estudiados, no son suficientes para diagnosticar la enfermedad. En general, uno de cada 25 hermanos de un individuo con la enfermedad tambin se ver afectado. Si un gemelo univitelino se ve afectado, existe hasta un 50% de probabilidad que el otro gemelo tambin enferme. Pero slo uno de cada 20 gemelos bivitelinos se ver afectado si su hermano ha enfermado. Si uno de los padres est afectado por la enfermedad, cada uno de los hijos tendr una probabilidad de 1 entre 40 de desarrollarla de adulto. Dos estudios realizados en Canad y Gran Bretaa muestran la siguiente tabla de probabilidades de enfermar segn el grado de parentesco: Grado de parentesco Probablilidad de enfermar En la poblacin ~ 0,2 % Familia en 1er grado ~ 3 %

Familia en 2o grado

~1%

Familia en 3er grado ~ 0,9 % Gemelos univitelinos ~ 35 % Hermanos Diagnstico El diagnstico de la esclerosis mltiple es complejo. Se requieren evidencias de una diseminacin de lesiones tanto temporal como espacialmente en el sistema nervioso central. Eso quiere decir que, no slo tiene que haber por lo menos dos lesiones distintas verificables por sntomas clnicos o por resonancia magntica, adems tiene que haber evidencias de nuevos sntomas o lesiones en un intervalo de 30 das. Una muestra de lquido cerebroespinal obtenida con una puncin lumbar sirve para obtener pruebas de la inflamacin crnica en el sistema nervioso, a menudo indicada por la deteccin de bandas oligoclonales (molculas de anticuerpos) en el lquido. Los estudios de conductividad nerviosa de los nervios ptico, sensoriales y motores tambin proporcionan pruebas de la existencia de la enfermedad, ya que el proceso de desmielinizacin implica una reduccin de la velocidad de conduccin de las seales nerviosas. El estudio se realiza comparando los tiempos de reaccin con mediciones preestablecidas. El proceso de diagnstico se completa con la realizacin de pruebas para excluir otras enfermedades que pueden imitar a ~4%

la esclerosis como la Enfermedad de Devic, la sarcoidosis, la vasculitis y la enfermedad de Lyme. Sntomas Las lesiones del sistema nervioso central que causan la EM no siempre se manifiestan directamente como sntomas clnicos detectables y claramente atribuibles a la enfermedad, por lo que en ocasiones se tiende a restar importancia a los primeros signos. Sin embargo, el origen de la EM ya est presente y comienza a progresar. Aunque en algunas ocasiones al principio de la EM se acumula poca discapacidad y la calidad de vida no se ve demasiado afectada, la realidad es que el sustrato de la enfermedad ya se est desarrollando. Existen abundantes evidencias clnicas y cientficas que indican que, de lo que ocurra en las fases iniciales de la EM, depende en gran medida su evolucin posterior. En otras palabras, las lesiones de hoy en el sistema nervioso central, son la causa de la discapacidad de maana; de modo que si no se previenen hoy, maana ser demasiado tarde para conseguir la recuperacin. Resulta clave detectar la EM cuanto antes, para poder actuar a tiempo. Normalmente, la Esclerosis Mltiple se detecta tras un primer brote de la enfermedad. Los sntomas de este primer brote son muy variados, pero entre los ms fcilmente reconocibles, destacan hormigueo, debilidad, falta de coordinacin (ataxia), alteraciones visuales, rigidez muscular, trastornos del habla (disartria), andar inestable,

entre otros. No en todos los pacientes se manifiestan todos los sntomas ni durante el mismo tiempo. Tras detectar estos sntomas es fundamental acudir al mdico para realizar las pruebas oportunas. En la actualidad, aunque no existe ninguna prueba de laboratorio que de manera aislada permita confirmar o eliminar por completo la posibilidad de padecer EM, la tecnologa disponible, particularmente la resonancia magntica, el anlisis del lquido cefalorraqudeo y los potenciales evocados, s permiten un alto grado de seguridad en el diagnstico, incluso antes de que haya una confirmacin clnica de la enfermedad. Si se detecta que los sntomas son provocados por la Esclerosis Mltiple, el neurlogo podr iniciar un tratamiento adecuado para que los brotes tarden ms en aparecer y sus efectos sean menores. Se ha demostrado que el tratamiento precoz reduce significativamente el nmero de brotes y la intensidad de los mismos. Las personas afectadas pueden manifestar un amplio nmero de sntomas, pero varan mucho de unas a otras, tanto en el tipo de sntomas como en su grado. En principio, pueden clasificarse segn la zona del sistema nervioso afectada en: derivados del dao al nervio ptico, derivados del dao a la mdula espinal (en concreto, los relativos a la movilidad son de este tipo) y derivados del dao al cerebro. Se presentan a continuacin los ms comunes: (lista incompleta)

Astenia (fatiga) Prdida de masa muscular Debilidad muscular Descoordinacin en los movimientos Disfagia (problemas al tragar) Disartria (problemas de habla) Insuficiencia respiratoria Disnea (problemas al respirar) Espasticidad (rigidez muscular) Espasmos musculares Calambres Fasciculaciones musculares (pequeas pero generalizadas vibraciones musculares) Disfuncin sexual Problemas de visin: prdida, doble visin, nistagmo Problemas congnoscitivos: dificultad de realizar tareas simultneas, de seguir instrucciones detalladas, prdida de memoria a corto plazo, depresin. Labilidad emocional (risas y llantos inapropiados sin afectacin psicolgica) Estreimiento secundario a inmovilidad.

Sintomatologa cognitiva Si bien antiguamente se consideraba que no existan dficits cognitivos en el EM, sino que era una enfermedad fundamentalmente fsica; actualmente se sabe que es comn un patrn de dficits cognitivos especficos. El patrn que siguen los dficits cognitivos es un patrn fronto-subcortical; afectando por tanto a las funciones localizadas en el lbulo frontal y en las zonas subcorticales.

El dficit cognitivo ms acentuado y observado en la EM es la disminucin de la velocidad de procesamiento. Esto es explicado por la desmielinizacin de los axones de las neuronas, que a parte de proteger el axn de las neuronas, hacen que el impulso nervioso se desplace ms rpido. Seguidamente se observan otros dficits cognitivos, pero que pueden deberse al dficit de base anteriormente mencionado. Entre estas otras alteraciones estara la atencin, principalmente atencin sostenida, selectiva y alternante. La atencin sostenida puede ser dificilmente disociable de la fatiga que estos pacientes muestran. Las alteraciones en la atencin conllevan a dficits en la memoria, especialmente en la memoria de trabajo (funciones ejecutivas), y dficits en la codificacin y recuperacin. Respecto a los dficits frontales puede haber cambios conductuales (apata, falta de motivacin, pseudodepresin; o por el contrario desinhibicin, impulsividad, agresividad e irascibilidad, infantilismo...) y en las funciones ejecutivas (Capacidad para planificar, flexibilidad mental, razonamiento...) adems de las anteriormente mencionadas. Los dficits cognitivos que muestran los pacientes son evaluados neuropsicolgicamente, y la terapia de rehabilitacin suele ayudar a ralentizar el curso de la enfermedad. Aspectos emocionales Dado que la esclerosis mltiple afecta el cerebro y la espina dorsal, es de naturaleza degenerativa y a menudo lleva a una discapacidad progresiva, no es extrao que las personas

afectadas sufran dificultades emocionales. Depresin, ansiedad, ira, miedo, junto con otras emociones se diagnostican a menudo entre las personas que sufren EM o los allegados. A pesar de que estos sentimientos son comprensibles, tienen implicaciones sociales, especialmente cuando interfieren con el trabajo, la escuela y la vida familiar. En particular, la depresin lleva asociada el peligro de suicidio. Todos estos problemas pueden ser solucionados con tratamientos psicolgicos y medicacin adecuada. Depresin La depresin en estos casos puede originarse tanto en las implicaciones del diagnstico como en los efectos que produce la enfermedad en el cerebro. El cerebro es un rgano altamente especializado y es el origen de todas las emociones. Cuando un brote afecta la parte del cerebro en que se procesan las emociones, el resultado puede incluir depresiones. Tambin se ha informado de casos de depresin en algunos pacientes que toman interfern beta (Avonex o Rebif) para tratar la enfermedad.

Ansiedad

La ansiedad tambin es un problema frecuentemente asociado con la EM. Al igual que la depresin, puede estar originada por la enfermedad o por las implicaciones del diagnstico. Las consecuencias cognitivas de la EM tambin suelen estar asociadas a la EM. No es raro que personas que sufren la enfermedad desarrollen falta de memoria, dificultades en explicar conceptos abstractos, organizar, planificar u olviden determinadas palabras. Estos sntomas pueden generar ansiedad y resultar en una retirada de la vida social. Otras alteraciones La ira es otro sentimiento que puede ir asociado a la EM y, de hecho, con todas las enfermedades crnicas graves. Tambin se ha informado de la aparicin de "risa patolgica" y "llanto patolgico". Esencialmente se refiere a una reaccin inapropiada a la situacin, tal como risas en un funeral o llanto al or buenas noticias. A menudo es consecuencia de la desmielinizacin de las reas del cerebro encargadas del juicio. Curso y formas de la enfermedad

Grfica representando las posibles evoluciones de la enfermedad. En la mayora de los casos la esclerosis comienza con la aparicin aguda de sntomas en un espacio que vara de horas a das, habitualmente llamado exacerbacin, ataque o episodio. Ms adelante se habla de recada. El primer sntoma es a menudo la neuritis ptica, una inflamacin del nervio ptico que causa deterioro de la visin y dolor al mover el ojo. Sin embargo, no todos los pacientes con una neuritis ptica desarrollan EM. Alteraciones sensoriales como entumecimiento u hormigueo tambin son sntomas iniciales frecuentes. En principio, la esclerosis puede comenzar con cualquiera de los sntomas asociados a la enfermedad. EM benigna En los casos de EM benigna, tras uno o dos ataques, la recuperacin es completa. La enfermedad no empeora a lo largo del tiempo y suele tener sntomas menos graves. Estos casos slo se identifican cuando queda una

incapacidad permanente pequea a los 10 o 15 aos del primer ataque, que fue identificado en su da como EM con recadas. EM con recadas y remisiones Especialmente en fases tempranas de la enfermedad, los sntomas disminuyen o desaparecen espontneamente en un perodo que puede durar de das a meses. Este tipo de transcurso se llama con recadas y remisiones. Nuevas recadas pueden aparecer en semanas o varios aos y son imprevisibles. Estas recadas pueden incluir los sntomas anteriores y/u otros nuevos. Sin embargo, estudios de resonancia magntica muestran que el dao a los nervios puede continuar en estos pacientes incluso cuando los sntomas han remitido. Se sabe desde hace mucho tiempo que la EM nunca duerme, por lo que la importancia del tratamiento preventivo es grande. Muchos enfermos permanecen en esta fase el resto de sus vidas. EM progresiva secundaria En muchos casos la enfermedad cambia al cabo de varios aos y los sntomas comienzan a progresar lentamente con o sin recadas sobreimpuestas.No se conoce aun bien su etiologa EM progresiva primaria Un 10 % de todos los individuos afectados presentan un avance crnico desde el principio sin remisin de los sntomas. Es la llamada forma progresiva primaria y a menudo aparece junto a debilidad en las piernas y alteraciones en el andar y en la vejiga urinaria. Parece que son procesos degenerativos y no inflamatorios los que tienen un papel preponderante en este tipo. En los casos en que la forma progresiva primaria se sobreimponen a recadas se suele hablar de progresiva con recadas.

Existen tambin otras formas de esclerosis mltiple, que para muchos son enfermedades distintas, que se agrupan bajo el nombre colectivo de formas frontera de la esclerosis mltiple. Etiologa Los orgenes de la enfermedad son desconocidos. Se ha lanzado la hiptesis de que puede ser producida por una combinacin de varios factores genticos y medioambientales.2 Esto incluye posibles infecciones virales u otros factores en la niez o durante el embarazo que puedan preparar el sistema inmunitario para una reaccin anormal ms tarde. A nivel molecular, puede que exista una similitud estructural entre una agente infeccioso desconocido y componentes del sistema nervioso central, lo que causara confusin ms tarde en el sistema inmunitario (un proceso llamado mimetismo molecular). Con todo, an no se conoce ningn virus de la esclerosis. Desde luego, la esclerosis mltiple no es contagiosa. Otras hiptesis propuestas intentan establecer relaciones con enfermedades vasculares. Recientemente ha sido propuesta una relacin con una enfermedad vascular conocida como insuficiencia venosa cerebroespinal crnica.3 Fisiopatologa Los tejidos del sistema nervioso y de la mdula espinal estn protegidos por un sistema de vasos capilares, llamado

barrera hematoenceflica, que en los pacientes de esclerosis mltiple no funcionan. Por causas desconocidas, macrofagos y linfocitos pueden cruzar las barreras hematoenceflicas de estos pacientes y comenzar un ataque autoinmune. Se ha conseguido reconstruir el proceso del ataque del sistema inmunitario a la mielina a partir de observaciones en los tejidos daados y el estudio de la Encefalomielitis Experimental Autoinmune (o EAE, de sus siglas en ingls), que es una enfermedad similar a la EM que puede ser inducida en los roedores. Tipos de lesiones Recientemente la National MS society americana ha lanzado un proyecto llamado The lesion project[2] para catalogar todos los tipos de lesiones posibles y desarrollar un modelo ms preciso de como ocurren las cosas. Se han encontrado cuatro familias de lesiones diferentes pero no hay un consenso en cuanto al significado de este hecho. Unos piensan que esto significa que la EM es realmente una familia de enfermedades. Otros piensan que las lesiones pueden cambiar de un tipo a otro con el tiempo o segn el individuo. Las cuatro familias o "patterns" son los siguientes:

Patrn I: La lesin presenta clulas T y macrofagos alrededor de vasos capilares. Los oligodendrocitos estn ms o menos intactos y no hay signos de activacin del sistema inmune complementario (anticuerpos) Patrn II: La lesin tambin presenta clulas T y macrfagos alrededor de los capilares. Los

oligodendrocitos tambin se preservan, pero aparencen signos de activacin del complemento. Patrn III: Las lesiones son difusas y presentan inflamacin. Los oligodendrocitos presentes estn daados (oligodendrogliopata distal). Hay tambin signos de activacin de la microglia y prdida de MAG (protena constituyente de la mielina, del ingls myelin associated glycoprotein). Las lesiones no rodean los vasos capilares y hay un anillo de mielina intacta alrededor de ellos. Tambin aparece una remielinizacin parcial y apptosis de oligodendrocitos. Patrn IV: La lesin presenta bordes abruptos y oligodendrocitos degenerados, con un anillo de mielina. Ausencia de oligodendrocitos en el centro de la lesin. No est activado el complemento ni hay perdida de MAG.

Los dos primeros patrones se consideran ataques autoinmunes contra la mielina y los dos ltimos contra los oligodendrocitos [3]. Los dos primeros patrones son adems similares a los producidos en EAE. Las formas limtrofes de la esclerosis mltiple tambin presentan lesiones incluidas en estos patrones. As la neuromielitis ptica tendra lesiones mediadas por activacin de complemento (patrn II). La esclerosis concntrica de Bal mostrara prdida de MAG segn el patrn III y la EM progresiva primaria se correlacionara con el patrn IV [4] Desmielinizacin

En estado normal, existe una barrera entre el sistema nervioso central y la sangre llamada barrera hematoenceflica, que est formada por clulas endoteliales tapizando las paredes de los vasos sanguneos. Por causas desconocidas, en los pacientes de esclerosis esta barrera no funciona bien, y las clulas T autorreactivas la cruzan. A partir de este momento, estas clulas T van a atacar la mielina del sistema nervioso, produciendo una desmielinizacin. A la vez aparece un proceso inflamatorio. La inflamacin es facilitada por otras clulas inmunitarias y elementos solubles, como la citocina y los anticuerpos. A causa de este comportamiento anormal del sistema inmunitario, la esclerosis mltiple es considerada una enfermedad autoinmunitaria. Ampliamente aceptado es que un subtipo especial de linfocitos, llamados clulas CD4-Th1-T, tienen una funcin clave en el desarrollo de la enfermedad. Bajo circunstancias normales, estos linfocitos pueden distinguir entre clulas propias y ajenas. En una persona con esclerosis mltiple, sin embargo, las clulas reconocen partes sanas del sistema central como ajenas y las atacan como lo haran con un virus. En la esclerosis, la parte atacada es la mielina, una sustancia grasa que cubre los axones de las clulas nerviosas y que es importante para una transmisin nerviosa adecuada. La inflamacin finalmente lleva a la apertura de la barrera hematoenceflica, lo que puede acarrear problemas como edemas. Tambin causa la activacin de macrfagos, de metaloproteinasas y otras proteasas y citocinas. Finalmente

llevar a la destruccin de la mielina, proceso llamado desmielinizacin. Dao a los axones A travs de la resonancia magntica y otros sistemas, se ha demostrado que el dao a los axones es una de los principales causas del desarrollo de discapacidades permanentes. Se ha demostrado que esta lesin interviene no slo en formas crnicas o en estadios tardos de la enfermedad, sino que est presente desde el inicio. Los mecanismos que llevan a este tipo de daos no estn explicados en su totalidad. Actualmente parece que una regulacin anmala del glutamato as como la liberacin de monxido de nitrgeno (NO) tienen una funcin importante. Varios experimentos en animales con EAE, encefalitis inducida, enfermedad supuestamente similar a la Esclerosis mltiple, han mostrado que a los que se les dieron medicamentos para la disminucin de los niveles de glutamato en el cerebro tuvieron una disminucin significativa en los daos a los axones. Otra posibilidad es la destruccin directa de los axones por las clulas T autorreactivas.

Remielinizacin Los oligodendrocitos originales que forman la cubierta de mielina no son capaces de recrear la cubierta una vez que ha sido destruida. Sin embargo, el cerebro es capaz de reclutar

clulas madre que migran de otras zonas del cerebro desconocidas, se diferencian en oligodendrocitos maduros y recrean la cubierta de mielina. Esta nueva cubierta a menudo no es tan gruesa o efectiva como la original y ataques repetidos tendrn como reaccin remielinizaciones cada vez menos efectivas, hasta que se forma una placa alrededor de los axones daados. Las clulas madre se diferencian y remielinizan axones in vitro sin ningn problema, por lo que se sospecha que la inflamacin o el dao al axn inhiben la diferenciacin de las clulas madre in vivo. La remielinizacin es una de las razones por las que, especialmente en la primeras fases de la enfermedad, los sntomas tienden a disminuir o desaparecer despus de das a meses. Resultado Sin embargo, el dao a los axones y la prdida irreversible de las neuronas aparecen muy pronto en el transcurso de la enfermedad. Los sntomas de la esclerosis son causados por lesiones mltiples en el cerebro y la espina dorsal y pueden variar mucho entre individuos, dependiendo de dnde ocurran las lesiones. A pesar de todo, la plasticidad del cerebro a menudo puede compensar una parte del dao. Datos experimentales indican que nervios daados pueden tambin recuperar parcialmente la funcin a travs de la creacin de canales de sodio en las membranas celulares. Factores que provocan una recada

En general, las recadas tienden a ocurrir con ms frecuencia durante la primavera y el verano que en otoo o en invierno. Infecciones como un catarro, un resfriado o una diarrea aumentan el riesgo de recada. Sin embargo, la vacuna contra la gripe es inocua y no provoca recadas como se ha demostrado en diversos estudios recientes. La vacuna del ttanos tambin se considera inocua, aunque no ha sido estudiada con detalle. En general, las vacunas con virus vivos atenuados aumentan el riesgo de recada. El embarazo puede afectar directamente la probabilidad de recada. Los ltimos tres meses de embarazo ofrecen una proteccin natural contra la recada, mientras que los primeros meses y especialmente las primeras seis semanas el riesgo aumenta entre un 20 y un 40%. Segn estudios modernos, el embarazo no afecta la incapacidad a largo plazo. La esclerosis mltiple no aumenta la probabilidad de tener un nio disminuido, aunque s existe la posibilidad de transmisin de la enfermedad (ver seccin Gentica). Estadsticamente no hay evidencias de que accidentes u operaciones provoquen recadas. En principio, la ciruga no precisa de cuidados especiales que no sean causadas por discapacidades existentes. El deporte es posible, aunque se desaconsejan extremos como maratones. El estrs puede causar una recada, aunque los datos de los estudios son inconsistentes. El calor y el agotamiento pueden aumentar los sntomas temporalmente, fenmeno conocido como sntomas de

Uhthoff. Esta es la razn de que algunos pacientes eviten saunas o incluso duchas calientes. Sin embargo, el calor no es un factor demostrado de recada. Una fuerte exposicin al sol debe ser evitada, ya que los rayos ultravioleta son un fuerte estmulo del sistema inmunitario. Pronstico Actualmente no hay pruebas clnicas establecidas que permitan un pronstico o decidir una respuesta teraputica, aunque existen investigaciones prometedoras que necesitan ser confirmadas, como la deteccin de los anticuerpos antiMOG (anticuerpo srico contra la glicoprotena de la mielina de los oligodendrocitos, Myelin oligodendrocyte glycoprotein) y anti-MBP (anticuerpo contra la protena bsica de la mielina, Myelin basic protein), como factores predictores de evolucin a la enfermedad instaurada. La incertidumbre es uno de los aspectos psicolgicos que resulta ms difciles de llevar en la EM. Debido a la mejora en el tratamiento de complicaciones como infecciones pulmonares o en la vejiga urinaria, la esperanza de vida de las personas diagnosticadas con EM slo se ve ligeramente reducida. Cuanto ms joven se es cuando aparece la enfermedad, ms lentamente avanza la discapacidad. Esto es debido a que en personas mayores es ms frecuente la forma crnica progresiva, con una acumulacin mayor de discapacidad. La discapacidad tras cinco aos se corresponde con la discapacidad a los 15 aos: 2/3 de los pacientes con EM que tengan poca discapacidad a los 5 aos, no se deteriorarn

mucho en los 10 aos siguientes. Otros casos de EM en la familia no influyen en la progresin de la enfermedad. Uno de cada tres pacientes seguir siendo capaz de trabajar despus de 15 a 20 aos. Prdida de visin o sntomas sensoriales (entumecimiento u hormigueo) como sntomas iniciales son signos de un pronstico benigno. Perturbaciones en el andar y cansancio son signos de un pronstico negativo. Una rpida regresin de los sntomas iniciales, edad a la que aparece la enfermedad por debajo de los 35, slo un sntoma inicialmente, desarrollo rpido de los sntomas iniciales y corta duracin de la ltima recada indican un buen pronstico. Si la forma es con recadas y remisiones, estadsticamente sern necesarios 20 aos hasta que la silla de ruedas sea necesaria. Esto quiere decir que muchos pacientes nunca la necesitarn. Si la forma es progresiva primaria, como media, se necesitar una silla de ruedas tras 6 o 7 aos. Hay que tener en cuenta que estos datos a largo plazo fueron tomados antes de la llegada de los medicamentos inmunomoduladores modernos hace unos 10 aos. Estos medicamentos consiguen retrasar el progreso de la enfermedad varios aos. Historia Noticias sobre pacientes Existen algunos informes antiguos sobre pacientes que pudieran haber tenido esclerosis mltiple. Santa Lidwina de Schiedam (1380 - 1433), una monja holandesa, podra haber

sido la primera paciente de la enfermedad conocida. Desde los 16 aos, desarroll dolores intermitentes, debilidad en las piernas y prdida de visin, sntomas tpicos de la esclerosis. Muri a los 53 aos. Augustus Frederick d'Este (1794-1848), un nieto ilegtimo del rey Jorge III de Inglaterra, otro paciente famoso de esclerosis, dej un diario detallado describiendo sus 22 aos de convivencia con la enfermedad. Comenz a los 28 con una prdida repentina temporal de la vista, tras el funeral de un amigo. Durante su enfermedad desarroll debilidad en las piernas, torpeza en las manos, entumecimiento, mareos, alteraciones de la vejiga y disfuncin erctil. En 1844 se vio confinado a una silla de ruedas. Hasta su muerte cuatro aos ms tarde, mantuvo una visin optimista de la vida. W. N. P. Barbellion tambin escribi un diario detallado de su diagnstico y su lucha con la enfermedad. El diario se public en 1919 como The Journal of a Disappointed Man (El diario de un hombre desilusionado). Otras personas ilustres que han sufrido la enfermedad son Alberto Santos Dumont, pionero brasileo de la aviacin, Heinrich Heine, poeta alemn, Florence Austral, soprano australiana, Ivalio Iordanov, jugador de ftbol blgaro, Jacqueline du Pr, violoncellista inglesa y Clive Burr, Ex batera de la banda inglesa de Heavy Metal Iron Maiden. En la serie de televisin The West Wing (El ala oeste) al presidente ficticio de los EE. UU., Josiah "Jed" Bartlet, le es diagnosticado esclerosis mltiple. El argumento lleva al presidente a presentar el hecho al pblico en la ficcin, lo

que ha contribuido para destruir algunos mitos y educar a los telespectadores sobre la enfermedad. En 1970 le diagnostcan esclerosis mltiple a Miquel Mart i Pol, famoso escritor poeta cataln. Investigacin clnica Robert Hooper (1773-1835), un patlogobritnico y mdico en ejercicio, Robert Carswell (1793-1857), profesor britnico de patologa, y Jean Cruveilhier (1791-1873), un profesor de anatoma patolgica francs, fueron los primeros en describir la enfermedad con ilustraciones mdicas y detalles clnicos. Basndose en esto, Jean-Martin Charcot (1825-1893), un neurlogo francs, resumi los datos anteriores y realiz importantes contribuciones con las observaciones clnicas y patolgicas propias. Reconoci la esclerosis mltiple (sclerose en plaques) como una enfermedad distinta y separada. Tras los trabajos de Charcot, varios investigadores como Eugne Devic (1858-1930), Jozsef Balo (1895-1979), Paul Ferdinand Schilder (1886-1940) y Otto Marburg (18741948) encontraron casos especiales de la enfermedad que ahora se conocen como formas limtrofes de la esclerosis mltiple, ya que algunos autores los clasifican como EM y otros no. Estos casos son un caso clnico especial, Enfermedad de Devic, tambin conocido como EM pticoespinal o Neuromielitis ptica, NMO), tres formas patolgicas (Esclerosis concntrica de Balo, Esclerosis de Schilder o difusa y Esclerosis de Marburg, tambin llamada aguda o maligna), una forma asociada, (neuropata perifrica

autoinmune) y una enfermedad asociada (encefalomielitis diseminada aguda o ADEM). Neuromielitis ptica La enfermedad de Devic, tambin conocida como EM ptico-espinal o neuromielitis ptica (NMO), es una enfermedad autoinmune en la que el propio sistema inmunitario de una persona ataca las neuronas del nervio ptico y de la mdula espinal. Esto produce la inflamacin simultanea de ambos. Normalmente causa ceguera. A veces permanente. Tambin causa debilidad o parlisis en piernas y brazos, perdida de sensibilidad y problemas en la vejiga, derivados del dao a la mdula espinal. Es una enfermedad que se parece a la esclerosis mltiple clsica en muchas cosas pero requiere un tratamiento especfico. A diferencia de otros tipos de esclerosis mltiple, el objetivo del ataque autoinmune ha sido identificado, no dejando dudas en cuanto a la naturaleza autoinmune de la enfermedad. El objetivo es una protena de las neuronas recientemente descubierta llamada Acuaporina 4.1 Descubrimiento En 1870, Sir Thomas Clifford Allbutt fue el primero en informar de una asociacin entre una inflamacin de la mdula y del nervio ptico. En 1894, Eugne Devic y un estudiante suyo describieron 16 pacientes que haban perdido la vista en un ojo o en ambos, que en unas semanas desarrollaron debilidad en los muslos, perdida de

sensibilidad y a menudo problemas de vejiga. Reconocieron estos sntomas como consecuencia de la inflamacin del nervio ptico y de la mdula espinal respectivamente. Muchos pensaban que este tipo de enfermedad era una entidad clnica distinta. Sin embargo, algunas personas (especialmente japoneses) tenan lesiones del mismo tipo tambin en el cerebro, lo que apuntaba a encefalomielitis diseminada aguda (ADEM), o esclerosis mltiple (MS). Finalmente, en el ao 2004, un equipo de la Clnica Mayo identific el objetivo de los ataques autoinmunes como la protena aquaporina 4 y desarrollaron el test de anticuerpos NMO-IgG. Segn el informe de la Clnica Mayo, esta es la primera vez que el objetivo molecular ha sido identificado en un tipo de esclerosis mltiple.2 Diagnostico Las nuevas reglas de la Clnica Mayo requieren los dos criterios absolutos ms al menos dos de los de apoyo, siendo estos:

Criterios absolutos 1. Neuritis ptica 2. Mielitis, o inflamacin de la mdula espinal Criterios de apoyo 1. MRI negativa del cerebro al comienzo de la enfermedad

2. MRI de la mdula con lesiones T2 contiguas en 3 o ms segmentos vertebrales 3. Seropositividad ante el test NMO-IgG, que comprueba la existencia de anticuerpos contra la Acuaporina-4 Tipos de NMO Hay varias formas posibles de NMO:

Standard neuromyelitis ptica (definicin 2006) Formas caractersticas de NMO: Idiopatica (simple o recurrente evento de lesiones MRI de la mdula espinal con 3 o ms segmentos afectados), y Bilateral (recurrente o simultanea neuritis ptica) EM ptico-espinal asitica. Hay informes de de que personas orientales NMO puede afectar el cerebro y actuar como EM Mielitis longitudinal extensiva, neuritis ptica asociada con enfermedad autoinmune. neuritis ptica, o mielitis asociada con lesiones especificas de partes del cerebro (hipotlamo, Ncleo periventricular, brainstem)

Si NMO es una enfermedad separada o parte del amplio espectro de esclerosis mltiple se ha debatido. NMO se diferencia en que normalmente tiene secuelas ms severas tras un ataque que EM, la cual presenta muy infrecuentemente mielitis transversal o bandas oligoclonales en el LCR o lesiones en el MRI del cerebro. Estas ltimas son infrecuentes en NMO pero ocurren en el 90% de los pacientes de EM.3

La NMO ha sido asociada con varias otras enfermedades: Vasculares, sndromes de autoantibodis, infecciones, virus ( varicela, Epstein-Barr virus, VIH) y exposicin a Clioquinol y tratamientos para la tuberculosis. A veces se la considera un sndrome en vez de una enfermedad. Se ha propuesto la distincin entre NMO y otras variantes de la EM pero no se encontr un indicador seguro hasta el descubrimiento del NMO-IgG en el 2004.3 Actualmente ste es el nico indicador seguro que existe y da un 30% de falsos negativos. Sntomas Cerca de un tercio de los casos tienen sntomas preliminares, como fiebre, mialgia o dolor de cabeza. El paciente tpico tiene una aguda y severa espasticidad, debilidad muscular en las piernas, parestesias en las piernas o en los cuatro miembros con signos sensoriales, acompaados de problemas de control de vejiga. La enfermedad se desarrolla en un periodo de uno a catorce das. La posibilidd de compresin de la mdula espinal puede ser descartada por resonancia magntica. La debilidad es precedida o sucedida por una neuropata ptica aguda, uni o bilateral, con disminucin de la agudeza visual, de la visin cromtica y con manchas difusas u opacas o prdida de visin. El dao esta normalmente limitado a la mdula espinal y al nervio ptico. Normalmente hay mejora en alguna medida en unas cuantas semanas, pero pueden persistir daos residuales, a veces graves.

La enfermedad puede presentarse como un episodio aislado o recurrente, con ataques y remisiones. En el 80% de los casos, el ataque a la mdula o al nervio ptico ocurre en un plazo de tres meses respecto del otro. A diferencia de la Esclerosis mltiple, la enfermedad no entra normalmente en fase secundaria progresiva (declive neurolgico en ausencia de ataques). En su lugar, las secuelas aparecen siempre durante ataques.4 Tratamiento Actualmente no hay cura para la enfermedad pero los sntomas pueden ser tratados. Los ataques se tratan con:

cortas sesiones de altas dosis de esteroides intravenosos (methiprednisolona IV, 1000 mg/d (o equivalente) durante 5 das o ms) Plasmafresis para ataques que no responden a los corticosteroides immunoglobulinas

Prevencin de ataques No hay ninguna terapia preventiva cuya eficacia haya sido demostrada por ensayos clnicos controlados. La mayor parte de los investigadores opina que una inmunosupresin es necesaria en NMO definitiva. Tambin se recomienda para pacientes seropositivos al test NMO-IgG con un simple episodio de mielitis transversal por el alto riesgo de un nuevo ataque.

Las terapias inmunomoduladoras o inmunosupresivas usadas actualmente son: 1. Azatioprina (Imuran) (2.5-3.0 mg/kg/d) plus prednisone (~1 mg/kg/d a administrar tras el efecto de la azatioprina) 2. Micophenolato mofetil 1000 mg BID ms prednisone. 3. Rituximab (anti-CD20 anticuerpo monoclonal qumico) 4. Mitoxantrone 5. Immunoglobulina intravenosa (IVIG) 6. Ciclofosfamida La eficacia relativa o absoluta de estas terapias no ha sido establecida, aunque se han visto resultados prometedores en un ensayo completo y en otro actualmente en curso de Rituximab. Epidemiologa NMO es ms comn en mujeres que hombres5 y ms comn en orientales que en caucasoides. Actualmente, la variedad de EM llamada ptico-espinal, que constituye un 30% de los casos de EM en Japn, se considera una variedad de NMO.6 En las poblaciones indgenas del trpico y las subtropicales la EM es rara, pero cuando aparece lo hace en la forma ptico-espinal.78 Enfermedad de Balo La enfermedad de Bal es una enfermedadneurolgicarara, caracterizada por la desmielinizacin (prdida rpida, y

progresiva de la envoltura de mielina, que es la cubierta grasa que rodea las fibras nerviosas) en el cerebro.1 Esta enfermedad afecta tpicamente a nios, aunque algunos casos se han descrito en adultos. Los sntomas incluyen parlisis progresiva, espasmos involuntarios del msculo, y otros problemas neurolgicos. Los sntomas de la enfermedad de Balo varan segn las reas del cerebro que se afecten. Las lesiones desmielinizantes cerebrales se pueden localizar en cualquier parte del cerebro (es decir, cerebro, cerebelo, o tronco cerebral). Las lesiones consisten en placas irregulares de desmielinizacin que se extienden en una serie de crculos concntricos. Los sntomas de la enfermedad de Bal, pueden amenazar gravemente la vida, al progresar en unas semanas, o evolucionar ms lentamente en 2 a 3 aos.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Meningitis

La meningitis es una enfermedad , caracterizada por la inflamacin de las meninges1 (leptomeninges). El 80% de las meningitis est causada por virus, entre el 15 y el 20% por bacterias, el resto est originada por intoxicaciones, hongos, medicamentos y otras enfermedades. La meningitis es poco frecuente pero potencialmente letal. Puede afectar al cerebro ocasionando inconsciencia, lesin cerebral y de otros rganos.2 La meningitis progresa con mucha rapidez, por lo que el diagnstico y tratamiento precoz es importante para prevenir secuelas severas y la muerte. Aunque cualquier persona puede contraer meningitis, es una enfermedad especialmente frecuente en nios y personas inmunodeprimidas. Los sntomas ms frecuentes son dolor de cabeza, rigidez de la nuca, fiebre, intolerancia anormal a la luz o a los sonidos y trastornos de la consciencia. A menudo, especialmente en nios pequeos, slo se presentan sntomas inespecficos, tales como irritabilidad y somnolencia. La existencia de erupciones en la piel, puede indicar una forma particular de meningitis, como la meningococcemia. La meningitis puede sospecharse por los sntomas, pero se diagnostica con un procedimiento mdico llamado puncin lumbar,3 en la que se inserta una aguja especial dentro de la columna vertebral para extraer una muestra de lquido cefalorraqudeo, que rodea al cerebro y la mdula espinal.

El tratamiento tiene que ser inmediato, con el uso de antibiticos en el caso de infecciones bacterianas o antivirales en el caso de meningitis virales. En algunos casos se indica la administracin de corticoesteroides como la dexametasona para prevenir las secuelas de la inflamacin, pues tienden a producir una mejor evolucin neurolgica.4 La meningitis puede potencialmente causar consecuencias serias de larga duracin, como sordera, epilepsias, hidrocefalia o dficit cognitivo, en especial en pacientes en quienes el tratamiento se ha demorado.5 Ciertas vacunas pueden prevenir algunas infecciones bacterianas que causan meningitis.1 Historia Se ha sugerido que el concepto de la meningitis existi desde los das de Hipcrates,6 y mdicos pre-Renacimiento incluyendo Avicenna.7 Se le atribuye a Sir Robert Whytt, el mdico de Edimburgo, la descripcin del trmino meningitis tuberculosa, en un reporte posmortem que apareci en el ao 1768, aunque no se estableci en ese entonces la asociacin con la tuberculosis y su microorganismo causal, sino hasta un siglo despus.78 Por su parte, la meningitis epidmica parece ser un fenmeno relativamente reciente.9 El primer brote importante se registr en Geneva en el ao 1805.910 Otras epidemias reportadas en Europa y Estados Unidos se describieron poco despus, mientras que el primer reporte de meningitis epidemica en frica apareci en el ao 1840. Las epidemias africanas resultaron mucho ms frecuentes en el

siglo XX, comenzando con epidemias que arrasaron con Nigeria y Ghana entre 19051908.9 El primer reporte de una bacteria especfica que cause meningitis fue hecha por el bacterilogo australiano Anton Weichselbaum, quien en 1887 describi al Meningococcus.11 Los primeros reportes indicaban que la tasa bruta de mortalidad era tremendamente alta, cerca del 90%. Para 1906 se produjo un antisuero extrado de caballos, mejorado por Simon Flexner, un cientfico estadounidense que disminuy marcadamente la mortalidad por la enfermedad meningoccica.1213 En 1944, se report por primera vez que la penicilina era efectiva combatiendo la meningitis.14 Finalmente, con la produccin de la vacuna anti Haemophilus conllev a una cada notoria en el nmero de casos de meningitis asociados con esa bacteria,15 y evidencias publicadas en el ao 2002 demostraron que el tratamiento con esteroides mejoraba el pronstico de la meningitis bacteriana.161713 Epidemiologa

Demografa de la meningitis meningoccica. Rojo: cinturn meningtico, naranja: zona endmica, gris: casos espordicos.

La meningitis afecta a cualquier grupo etario, desde neonatos a jvenes. Sin embargo, la meningitis que afecte a los recin nacidos en las primeras semanas de vida es infrecuente. Debido a que los recin nacidos an necesitan desarrollo y maduracin del cerebro y sus componentes, la mortalidad por meningitis es mucho mayor en neonatos que en sujetos de otras edades. La frecuencia de meningitis en el primer mes de vida parece estar entre 0,5 y 1,0 por cada 1000 nacidos vivos, en recin nacidos menores de 2.500 gramos puede que est cercano a 1,5 - 2,0 por 1000, mientras que en neonatos menores de 1,500 gramos de peso al nacer puede llegar hasta 50 por 1000 nacidos vivos.18 El cinturn meningtico corresponde a un rea en el frica subsahariana que comprende desde Senegal (oeste) a Etiopa (este), donde ocurren grandes epidemias de meningitis meningoccica (generalmente coincide con la Regin del Sahel).19 Posee una poblacin total estimada de 300.000.000 de habitantes. El mayor brote epidmico ocurri en 1996, donde cerca de 250.000 casos ocurrieron y 25.000 personas murieron a causa de esta enfermedad. Factores de riesgo La exposicin al humo de tabaco ambiental se ha asociado con meningitis y otras infecciones graves, pero se requieren ms estudios para tener conclusiones claras.20 Los pacientes con sida que tengan antecedentes de ser fumadores, alcohlicos, con infecciones respiratorias altas, en particular otitis media crnica y alrgicos a la penicilina tienen riesgo de presentar meningitis bacteriana.21

Algunos tipos de meningitis bacteriana se contagian a travs del contacto directo con las secreciones de la boca o garganta de una persona infectada (por ejemplo, al besar). La meningitis no se contagia a travs del contacto casual.22 Existen otros causantes externos o factores de riesgo, que pueden influenciar sobre la susceptibilidad de un individuo a contraer meningitis, entre ellos estn:

Edad: en la infancia y niez temprana o en mayores de 60 aos Un sistema inmunitario debilitado debido a Infeccin por VIH u otras condiciones inmunosupresoras como tratamientos prolongados con glucocorticoides, deficiencia del complemento (C1-C4), diabetes mellitus e insuficiencia renal23 Alcoholismo23 Vivir en proximidad cercana con otras personas, como en dormitorios y barracones militares (para la meningitis debido a meningitis meningoccica) La disfuncin esplnica produce un aumento de la susceptibilidad a meningitis y sepsis, particularmente, neumoccica24 Factores de virulencia del microorganismo, como la presencia de cpsula bacteriana.

Etiologa Principales virus que causan meningitis25 Neonatos Lactante Preescolar Escolar

Rubola CMV Herpesvirus Enterovirus Coxsackieviru s

Echo 1 Coxsackieviru Herpesvirus Herpesvirus s Enterovirus Echo 1 Sarampin Coxsackieviru Echo 1 Parotiditis s Poliovirus Epstein-Barr Arbovirus

CMV

CMV

Virus de la Citomegaloviru Enterovirus rubola s

Virus de Epstein-Barr

Principalmente la causa de la meningitis es debido a una infeccin. Sin embargo, son muchsimos los grmenes existentes en el medio capaces de llegar a las meninges y producir dao en mayor o menor medida. Los principales responsables de ella son los virus o bacterias, aunque en raras ocasiones es por otros organismos.26 Meningitis viral Los virus representan alrededor del 80% o ms de las causas de la meningitis, es decir, la ms frecuente de las afecciones de la meningitis. Se considera que la meningitis causada por virus es casi siempre benigna y suele curarse sin ningn tratamiento especfico.5 Llegando a tal punto, que la mayora de las personas alrededor del mundo ha padecido de meningitis viral a lo largo de su vida y no se ha dado cuenta.

Mayormente son infectados por virus no muy conocidos por nombre (enterovirus: viruscoxsackie y echovirus, adenovirus, los virus atenuados de algunas vacunas, etc.) o virus muy conocidos (el virus de la gripe, el virus herpes, el de la varicela, el de las paperas, sarampin, etc.) Para este tipo de virus, no se tienen tratamiento (salvo el de la varicela y el del herpes) y tienden a curase solas sin dejar secuelas.226 Meningitis bacteriana Principales bacterias que causan meningitis25 Grupo Organismo etreo E. coli 1 Neonatos S. agalactiae L. monocytogenes S. pneumoniae N. meningitidis

2 Nios S. pneumoniae H. influenzae S. pneumoniae 1 Adultos N. meningitidis Listeria Se calcula que representan del 15% al 20% de las causas ms frecuentes de la meningitis. En recin nacidos, la incidencia de meningitis bacteriana est entre 20 y 100 casos por cada 100 mil nacidos vivos.27 Las nuevas vacunas que

habitualmente se dan a todos los nios, ha disminuido la incidencia de la meningitis invasiva producida por la Haemophilus influenzae tipo b (Hib), la primera causa de meningitis bacteriana antes de 1990. En la mayora de los pases del presente, los principales organismos causantes de meningitis bacteriana son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.5

Neisseria meningitidis o meningococo: Es la causa ms frecuente de meningitis bacteriana en el nio. Existen diferentes tipos de meningococo (tipo A, B, C, D, X, Y, entre otras). Aunque para la mayora de los tipos de meningococo se tienen vacunas efectivas, para el tipo B no se tiene ninguna vacuna, siendo la bacteria ms predominante. Debido a ello, se tienen vacunas para protegerse contra un solo tipo de meningococo y no para todas en general. Es importante sealar que esta bacteria es peligrosa no solo por su capacidad para producir meningitis, sino tambin por ser la causante de otras enfermedades, como faringitis, neumona, artritis, entre otras. Sin embargo, la ms peligrosa de ellas es la sepsis meningoccica, una enfermedad generalizada en la sangre (cuando la bacteria invade la sangre), que puede causar la muerte de manera fulminante o en pocas horas, siendo esta una de las principales causas de la muerte por meningitis.2 Haemophilus influenzae: Responsable de meningitis en los nios pequeos, entre los 3

meses y 3 aos de edad. Sin embargo, puede ser la causante de otras enfermedades. Para erradicar esta bacteria la Vacuna Hib ha probado ser realmente efectiva.2 De esta bacteria existe un tipo B mejor conocido como Influenza haemophilus tipo b (Hib). sta bacteria se ha eliminado casi en su totalidad en la mayora de los pases latinoamericanos con la incorporacin de los programas de vacunacin pblica.28 En los pases de menos recursosdonde el uso de esta vacuna no se ha generalizadola meningitis causada por esta bacteria an constituye la causa principal de morbilidad y mortalidad en lactantes y nios.28 Streptococcus pneumoniae o pneumococo (meningitis neumoccica): Afecta a nios menores de un ao. Es una de las peores respecto a secuelas, pues el nio puede quedar con sordera. Es causante igualmente de otras enfermedades, como: otitis, sinusitis, neumonas, entre otras.2 Otras muchas bacterias pueden producir meningitis: En el recin nacido Streptococcus agalactiae, Listeria, Escherichia coli, entre otras. La familia de bacterias Staphylococcus es responsable de enfermedades de la piel, artritis, neumonas, y tambin, de meningitis.2 La meningitis por Pseudomonas aeruginosa es una infeccin poco frecuente pero muy grave, altamente mortal y con alto riesgo de secuelas, especialmente por la virulencia de las cepas y los mecanismos moleculares de resistencia a los antibiticos.29

Meningitis por hongos La Candida, Histoplasma, Coccidioides y Cryptococcus son algunos hongos que pueden con frecuencia causar meningitis. La mayora de estos casos de meningitis fngica ocurre en sujetos que ya tienen una enfermedad que suprime su sistema inmune, tal como pacientes con sida o con cncer.30 Por lo general, los hongos que causan meningitis se localizan en el ambiente y se transmiten por va area. La meningitis coccidioidal puede ser mortal si se deja cursar sin tratamiento. Otras causas Las bacterias y los virus no son los nicos causantes de la meningitis, tambin existen otras afecciones como: bacteria de la tuberculosis, hongos, parsitos, paludismo, etc. Aunque la causa ms frecuente sean los microorganismos (virus, bacterias, hongos o parsitos), tambin puede hablarse de meningitis cuando la inflamacin a este nivel se debe a determinadas enfermedades, intoxicaciones, etc.2 Cabe sealar tambin que algunas otras bacterias, agentes qumicos e, incluso, clulas tumorales pueden causar meningitis. La encefalitis y el abscesocerebral pueden acompaar a la meningitis como complicacin (debido a la extensin de la bacteria a las estructuras cerebrales vecinas). Los pacientes con fractura de base de crneo pueden contraer meningitis pues se pone al sistema nervioso central en contacto con bacterias de la nariz y garganta.31 Patogenia

Exudado inflamatorio purulento en la base del cerebro por una meningitis. Algunos casos de meningitis ocurren por microorganismos que ganan acceso al sistema nervioso central (SNC) por la sangre, mientras que otros lo hacen por un foco de vecindad, como en una otitis media o por las fosas nasales. Otros casos ganan acceso al SNC directamente como consecuencia de un traumatismo abierto o por neurociruga.32 En el recin nacido la enfermedad se transmite de manera vertical, es decir, de los microorganismos que colonizan el tracto intestinal o genital, o bien de manera horizontal por contacto del personal de salud o de aquellos a cargo del neonato despus del parto. La virulencia del microorganismo, en el caso de meningitis infecciosas y las caractersticas inmunes del hospedador son algunos de los factores que afectan el desarrollo de la meningitis. Una vez en el SNC, la escasez de anticuerpos, elementos del complemento y de glbulos blancos permite que los microorganismos puedan florecer. Incluso en meningits no infecciosas, la inflamacin es el elemento caracterstico de la enfermedad e incrementa la permeabilidad de la barrera hematoenceflica causando edema. En la meningitis

bacteriana, la pared celular y los lipopolisacridos son los elementos que estimulan los mediadores de la inflamacin.33 Esta fenomenal cascada inflamatoria no es producto directo de la infeccin bacteriana, sino que es el mismo sistema nervioso reaccionando a la presencia del microorganismo invasor. Cuando los componentes del sistema inmune en el SNC, como los astrocitos y microgla, reconocen los componentes celulares bacterianos, responden con la liberacin de citoquinas, como el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1, que son mediadores muy similares a las hormonas que reclutan a otras clulas inmunes y estimulan a otros tejidos a participar en la reaccin inflamatoria. El aumento en la permeabilidad de la membrana hematoenceflica causa un edema vasognico, el lquido cefalorraqudeo se llena de neutrfilos causando inflamacin de las meninges y edema intersticial lo cual, con el pasar de las horas conlleva a un tercer tipo de edema, el edema citotxico: el ms grave.34 El exudado infeccioso e inflamatorio se extiende por todo el SNC, en especial en la cisterna de la fosa de Silvio, el espacio entre la aracnoides y la fosa lateral del cerebro, daando los pares craneales como el VIII par, trayendo como resultado prdida de la audicin. Este componente inflamatorio es capaz de obliterar los pasajes del sistema nervioso central causando hidrocefalia obstructiva, as como vasculitis y tromboflebitis, produciendo isquemia cerebral localizada.35 El edema citotxico se caracteriza por un aumento del agua dentro de las clulas del cerebro, principalmente por deficiencia en las bombas de transporte de iones sobre las

membranas celulares. El edema vasognico tiende a ocurrir por paso de lquido desde el espacio intracelular al extravascular. Ambos casos suceden como respuesta a los efectos inflamatorios.36 El edema causa aumento de la presin intracraneal, haciendo que sea ms difcil para la sangre llegar a las neuronas cerebrales, disminuyendo as el aporte de oxgeno lo que conlleva a la muerte celular o apoptosis, causa de las secuelas de la meningitis. En muchos casos de meningitis puede aparecer el sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica y producir una disiminucin en la concentracin de sodio en el cuerpo, llamada hiponatremia. Este trastorno puede causar disfuncin del sistema nervioso por s solo, as como empeorar el edema cerebral.37 La fisiopatologa de los patgenos no bacterianos an no se entiende bien, aunque se piensa que la meningitis por hongos procede de manera muy similar a la bacteriana. Cuadro clnico Los sntomas clsicos de la meningitis se desarrollan entre varias horas o puede tomar entre 1 2 das. Entre ellos estn:

Fiebre: La meningitis viral puede producir fiebre en grado variable; desde casos con escasa (es lo habitual) o nula fiebre, a otros en los que la temperatura puede superar los 39 C. Las meningitis bacterianas producen, normalmente, fiebres elevadas. Dolor de cabeza: La zona posterior de la cabeza es donde se centra el dolor, aunque a veces es generalizada. Sin embargo, existen muchas otras causas

de dolor de cabeza: una migraa (jaquecas), un proceso gripal, etc. Rigidez de nuca

Cada uno de los signos y sntomas de esta trada clnica clsica ocurre en ms de 90% de los pacientes mayores de 18 meses con meningitis. Cuando se presenta alguno de los tres, se debe estar alerta ante su presencia y consultar al mdico cuanto antes. Es importante saber que, puesto que habitualmente el cuadro evoluciona progresivamente, los tres sntomas pueden no estar presentes hasta pasado un tiempo y, as, el diagnstico se retrase inevitablemente.222 Estos sntomas no son los nicos que se pueden presentar, cerca del 75% de los pacientes presentan alteracin del estado mental, que puede oscilar desde el letargo hasta el coma. Otros sntomas pueden ser:

Sarpullido de color rojo o prpura Cianosis (coloracin azulada de la piel) Nusea y vmitos Sensibilidad a los colores brillantes (fotofobia) Somnolencia Confusin mental Convulsiones, presentes entre un 20 y 30% de los casos

Los sntomas anteriores son principalmente para adultos, aunque tambin se presentan en nios. Sin embargo, en los recin nacidos y nios, los sntomas clsicos son difciles de detectar. Esto se debe a que muchos sntomas en los nios y en los recin nacidos son poco fiables, por ejemplo, los nios de menos de tres meses de edad que presentan fiebre,

normalmente son diagnosticados con meningitis.[cita requerida] Los sntomas incluyen:

Inactividad Fiebre alta inexplicable o cualquier forma de inestabilidad en la temperatura, incluyendo la baja temperatura corporal Irritabilidad Vmito Ictericia (color amarillento de la piel) Comer poco o negarse a hacerlo Tensin o protuberancias suaves entre los huesos del crneo Dificultad para despertar

A medida que la meningitis bacteriana avanza, los pacientes de todas las edades pueden experimentar ataques de apopleja.22 Diagnstico

Puncin lumbar, la prueba diagnstica de una meningitis infecciosa.

La meningitis bacteriana puede conllevar a la muerte en cuestin de horas, debido a esto, el tratamiento y el diagnstico oportuno son vitales. Es por eso que cuando se realiza el diagnstico inicial los doctores se basan en los sntomas y en el examen fsico, que hace nfasis en el sistema nervioso.22 Se plantea la sospecha de meningitis en toda persona que tenga un cambio sbito del estado mental, que tenga un episodio convulsivo debutante, la aparicin repentina de un trastorno del sistema nervioso central o petequias.25 Aunque el examen fsico y paraclnicos como pruebas de laboratorio y radiologa son importantes para el diagnstico de la meningitis, la prueba ms importante para diagnosticar o descartar una meningitis es la puncin lumbar por un profesional de la medicina.38 Exmenes fsicos Tres signos caracterizan a la meningitis, descubiertas por pruebas durante el examen fsico. La rigidez de nuca se presenta entre un 60 a 80% de los casos manifestndose la irritacin menngea tambin por los signos de Brudzinski y Kerning.39 A pesar que estos signos atenan con el tratamiento, stos persisten por largo tiempo.40 La ausencia de estos signos no descarta una meningitis.

Rigidez de nuca, realizada por el mdico llevando el mentn en direccin al tronco del sujeto. Cuando se hace imposible doblarlo el paciente tiene rigidez de nuca, por lo que ser necesario realizar pruebas para confirmar la enfermedad. Signo de Brudzinski, consiste en tumbar al paciente y flexionarle hacia arriba la cabeza. La rigidez del cuello

har que no se pueda doblar ste o que flexione involuntariamente las piernas. Signo de Kernig, es la respuesta rgida de la nuca cuando se intenta la flexin de la cadera, es decir, al aproximar el tronco hacia las rodillas

Existen otras formas de explorar rigidez de nuca. Una de ellas de explorarla en casa se hace con un papel, se le pide al nio (bien sea de pie o sentado) que sea capaz de sostenerlo, sin que se le caiga, entre el mentn y el trax (la boca ha de permanecer cerrada). Por supuesto, esto no necesariamente indica meningitis, ya que pueden ser otras causas ms comunes.2 En nios menores de 1 ao, no suele presentarse esta rigidez por lo que el pediatra en este caso tambin palpa la fontanela anterior para determinar su abombamiento. Si se encuentra abombada ha de descartar meningitis aunque existen otras causas de abombamiento de fontanela. Otras pruebas Caractersticas del LCR en distintas formas de meningitis41 Enfermedad Glucosa Protena Clulas elevadas, Meningitis baja elevada > 300/mm bacteriana mononucleares, Meningitis normal normal o alta < 300/mm viral pleocitosis, Meningitis baja elevada mixta < 300/mm tuberculosa

Meningitis baja por hongos Meningitis baja maligna

elevada elevada

< 300/mm generalmente mononuclear

Se pueden realizar otras pruebas para la deteccin de la meningitis. stas pueden ser:

Puncin lumbar (puncin raqudea): Es la prueba fundamental. El objetivo es recoger lquido cefalorraqudeo (LCR) para analizarlo y buscar virus y bacterias. Este procedimiento suele hacerse con el paciente sentado y encorvado hacia delante; a veces acostado de lado con las rodillas encogidas hacia el abdomen y la barbilla pegada al trax. El variar la posicin o no mantenerla conlleva riesgo de dao a la mdula espinal.42 El mdico anestesia la piel e introduce una aguja entre las vrtebras lumbares bajas para recoger unas cuantas gotas de LCR, un procedimiento que dura aproximadamente 30 minutos. La aguja produce una sensacin de presin fuerte que puede acompaarse de dolor leve y momentneo cuando se atraviesa el tejido que rodea la mdula espinal.42 La puncin lumbar est contraindicada en personas con masas cerebrales o con una presin intracraneal elevada por traumatismo u otras causas, debido a la posibilidad de una hernia cerebral. Otros cultivos:Se realizan muestras de orina, sangre, mucosas o pus debido a infecciones en la piel. Aunque el cultivo de lquido cefalorraqudeo es crucial para determinar el agente causante, en ocasiones el cultivo

de la sangre puede determinar la etiologa. Una analtica de sangre puede ser necesaria para orientar la causa y objetivar el grado de infeccin, aunque no es definitiva. MRI (Imagen de resonancia magntica) o Tomografa Computarizada: Con ella se asegura de que la inflamacin no se debe a otra causa (como un tumor).22

Otros estudios que se pueden realizar entre los pacientes en los que se sospeche que tengan meningitis son estudios bioqumicos, tincin de Gram (para detectar si es posible la presencia de grmenes y orientar el diagnstico) y, si fuera posible, debe hacerse tras una TAC (imprescindible nicamente si se duda de la presencia de absceso). Debe comenzarse rpidamente el tratamiento emprico con antibiticos y tratamiento antiedema cerebral. Si no se puede realizar una puncin lumbar debido al edema cerebral o a un posible abceso cerebral concomitante, se debe comenzar el tratamiento con un antibitico de amplio espectro en todo caso y, posteriormente, puede ser sustituido por un antibitico ms especfico, dependiendo de los resultados de los estudios de cultivos sanguneos. Las convulsiones aparecen frecuentemente durante el curso de la meningitis y son tratadas con medicacin anti-espasmdica, como la fenitona. Existe un tipo de meningitis bacteriana llamada "decapitada". Para este tipo de meningitis es difcil saber si es una infeccin bacteriana o vrica. Dicha dificultad se debe a que el nio ha tomado, das antes, antibiticos que enmascaran la causa real de la misma (bacteriana).2 Tratamiento

Microbiloga de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos departamento de meningitis, preparando tipaje de microorganismo, importante para el tratamiento especfico de la meningitis. El tratamiento depende en su totalidad cuando se objeta si la meningitis es vrica o bacteriana. Habr que esperar unos das, mientras va creciendo la bacteria en un medio de cultivo, para poder confirmar el real causante de la meningitis.2 Mayormente es realizado un tratamiento hospitalario.26 Cuando se provee de tratamiento inmediatamente, ms del 90% de las personas que padecen meningitis bacteriana sobrevive.26 Las medidas ms frecuentes abordadas en el tratamiento de la meningitis incluyen:

Antibiticos, fundamentalmente para las meningitis bacterianas, por terapia intravenosa; Medidas para reducir la presin intracraneal, como medicamentoscorticosteroides tal como la dexametasona, tanto para nios como adultos.Anlisis de estudios previos han comprobado que el beneficio de los corticosteroides no son tan significativos como previamente se crea43

Antipirticos para reducir la fiebre, de haberla, tales como el acetaminofen, abundantes lquidos y buena ventilacin; Medidas para prevenir convulsiones incluyendo medicamentos como el fenobarbital o la fenitona, debido a que las convulsiones aumentan la presin intracraneal (lorazepam 0.1 mg/kg IV con fenitona 15 mg/kg o fenobarbital 5-10 mg/kg); Oxigenoterapia, en casos de dificultad respiratoria, bien sea por una mascarilla, una cnula nasal o por intubacin; Monitoreo de los fluidos corporales as como los componentes qumicos del plasma sanguneo.

Meningitis viral Las meningits virales suelen ser casi siempre benignas y no existe, para ellas, ningn tratamiento especfico salvo el sintomtico (tratar el dolor de cabeza, la fiebre y los vmitos). Tan solo la meningitis por varicela o herpes tienen un tratamiento concreto con medicamentos como el aciclovir o la ribavirina.44 La benignidad de las vricas justifica que algunos nios sean enviados a casa sin precisar ingreso en el hospital.2 Un nio con una meningitis viral requiere reposo, tomar lquidos abundantes y analgsicos (ibuprofeno o paracetamol).26 Meningitis bacteriana Mientras se espera el resultado de los exmenes diagnsticos, por lo general se comienza con antibiticos de amplio espectro por va intravenosa. Una vez que se

identifique el organismo causante, el antibtico usado para contrarestar la enfermedad depende del tipo de bacteria aislado. Para el tratamiento de la meningitis bacteriana se utilizan:

Antibiticos: Se administran antibiticos por va intravenosa tan pronto como se sospeche de meningitis en el caso de meningitis meningococcica la oposicin ms lgica es la ceftriaxona en el haemophilus se pueden usar combinaciones de amoxicilina ms cloramfenicol o cido clavulanico pero lo ideal es un antibitico que atraviese la barrera hematoencefalica. Los antibiticos pueden ser cambiados una vez que las pruebas hayan identificado la causa bacteriana exacta. Normalmente, los pacientes permanecen en el hospital hasta que la fiebre haya disminuido y el fluido cerebroespinal est libre de infeccin.22 o En recin nacidos menores de 1 mes se usa una combinacin de ampicilina (edad 0-7 das: 50 mg/kg IV c/8h; edad 8-30 das: 50-100 mg/kg IV c/6h) ms cefotaxime 50 mg/kg IV c/6h (mximo 12 g/da) o gentamicina (edad 0-7 das: 2.5 mg/kg IV o IM c/12h; edad 8-30 d: 2.5 mg/kg IV o IM c/8h). Ello cubre enterobacterias, estreptococo y L monocytogenes.45 o En lactantes de 1 a 3 meses se indica cefotaxime (50 mg/kg IV c/6h, mximo 12 g/da) o ceftriaxone (dosis inicial: 75 mg/kg, 50 mg/kg c/12h mximo 4 g/da) ms ampicilina (50-100 mg/kg IV c/6h). Alternativamente se indica cloranfenicol (25 mg/kg PO o IV c/12h) ms gentamicina (2.5

mg/kg IV o IM c/8h). La vancomicina se usa para organismos resistentes al cloranfenicol.45 o En nios de 3 meses a 7 aos se usa cefotaxime (50 mg/kg IV c/6h mximo 12 g/da) o ceftriaxone (dosis inicial: 75 mg/kg, luego 50 mg/kg c/12h mximo 4 g/da). En regiones con baja prevalencia de S pneumoniae resistente se puede considerar el uso de penicilina G (250,000 U/kg/da IM/IV en 34 dosis divididas). Se puede usar como alternativa una combinacin de cloranfenicol (25 mg/kg PO/IV c/12h) y vancomicina (15 mg/kg IV c/8h).45 o En nios escolares mayores, adolescentes y adultos sin enfermedades de base y en regiones con S pneumoniae resistente, se administra vancomicina (dosis peditrica: 15 mg/kg IV c/8h; dosis adulto: 750-1000 mg IV c/12h o 10-15 mg/kg IV c/12h) ms cefotaxime (dosis peditrica: 50 mg/kg IV c/6h mximo 12 g/d; dosis adulto: 2 g IV c/4h) o ceftriaxona (dosis peditrica: dosis inicial: 75 mg/kg, luego 50 mg/kg c/12h mximo 4 g/da; dosis adulto: 2 g IV c/12h). Algunos administran rifampina (dosis peditrica: 20 mg/kg/d IV; dosis adulto: 600 mg PO diaria). En regiones donde la resistencia de S pneumoniae es <2% de los casos o si se sospecha una infeccin por Listeria se usa ampicilina (50 mg/kg IV c/6h) ms la cefalosporina de tercera generacin. Para pacientes alrgicos se usa cloranfenicol, clindamicina o meropenem. Corticoesteroides: Normalmente, los corticosteroides se administran por va intravenosa en el curso temprano

del tratamiento para controlar la inflamacin y para reducir la produccin corporal de sustancias inflamatorias que pueda causar dao ms adelante.22 Se ha reconocido que la administracin de antibiticos empeoran inicialmente la inflamacin meningea al aumentar la cantidad de productos de degradacin bacteriana liberados como consecuencia de la destruccin de los microorganismos. Por ello se suele administrar glucocorticoides unos 30 minutos antes de la administracin antimicrobiana con el fin de reducir la respuesta inmune ante este fenmeno3446 (dexametasona 0.4 mg/kg IV c/12h por 2 das o 0.15 mg/kg IV c/6h por 4 das).45 Reemplazo de Lquido: La prdida de lquidos debido a la fiebre, sudoracin o vmito se reemplaza cuidadosamente para evitar complicaciones de sobrecarga de lquidos.22 Cuando un nio presenta cefalea muy intensa o vmitos repetidos es necesario el ingreso transitorio en el hospital para administrar lquidos o analgsicos intravenosos.22 Los casos asociados a sepsis (infeccin generalizada de la sangre) o encefalitis (infeccin cerebral) suelen requerir tratamiento en una unidad cuidados intensivos.2

Por lo general se le suele administrar rifampina de manera profilctica o una sola dosis de ciprofloxacina o levofloxacina a los familiares de los pacientes as como al personal hospitalario en contacto con el paciente con meningitis meningoccica o por H. influenzae.25 Prevencin

Existen diferentes maneras de prevenir la meningitis. Algunas vacunas existentes contra la meningitis en el mercado solo protegen un solo tipo de bacteria determinada. Existen vacunas contra el meningococo C, otra que protege contra el Haemophilus influenza tipo B (Hib) y, tambin, la del neumococo. Es por ello que cuando uno recibe una vacuna contra la meningitis (actualmente referida a la del meningoco C), slo quedar inmune frente al tipo de germen pero no frente al resto de las mltiples posibilidades. Es decir, que aunque recibamos muchas vacunas contra la meningitis, siempre es posible contraer meningitis por otros grmenes o causantes externos.2 Inmunizaciones El desarrollo de ciertas vacunas ha conseguido prcticamente erradicar algunas enfermedades, incluyendo la meningitis bacteriana. Desafortunadamente an no se dispone de una vacuna de amplia especificidad para el N. meningitidis grupo B, aunque hay vacunas desarrolladas en Noruega, Cuba y los Pases Bajos para las cepas especficas que atacan dichos pases; se espera que una tal vacuna se logre a travs de tcnicas de "vacunologa inversa" o "minera genmica".47 No existe vacunacin frente a los virus causantes de meningitis virales. Actualmente se est trabajando en una vacuna para ayudar a proteger contra la enfermedad Neumococica Invasiva.22 La vacuna contra el Haemophilus (vacuna Hib) en los nios ayuda a prevenir un tipo de meningitis bacteriana. Son vacunas seguras y altamente eficaces.5

La vacuna antimeningoccica efectiva en personas que viven en dormitorios u otros cuartos cerrados, as como para personas que viajan a destinos donde son comunes los brotes de meningitis meningoccica. La vacuna polisacrida MPSV-4 y la ms reciente vacuna MCV-4 pueden prevenir 4 tipos de la enfermedad meningoccica, ms no todos los tipos de la enfermedad.5 La vacuna en contra del S. pneumoniae es til en personas de edad avanzada, incluyendo aquellos con mieloma mltiple que puedan estar an alto riesgo de meningitis por el neumococo. La vacuna antineumoccica existe en forma polisacrida para pacientes ancianos y una forma conjugada que parece ms eficaz para lactantes.5 La vacuna antineumoccica conjugada es ahora un procedimiento de inmunizacin de rutina en los nios para prevenir la meningitis neumoccica. Algunas comunidades realizan campaas de vacunacin despus de un brote de meningitis meningoccica.1 Los reclutas militares son habitualmente vacunados contra esta forma de meningitis a causa de su elevada tasa de incidencia. La American Academy of Pediatrics y la American College Health Association recomiendan que los estudiantes universitarios (en especial los estudiantes de primer ao que viven en residencias estudiantiles) consideren vacunarse contra la meningitis meningoccica.22622 Antibioticoterapia Es altamente recomendable que los contactos domsticos y las personas muy cercanas al paciente con meningitis

meningoccica reciban tratamiento antibitico preventivo para evitar infectarse. Por lo general suele emplearse Rifampicina o Isoniacida como frmacos de eleccin para la quimioprofilaxis. No existen pruebas de que los antibiticos preventivos reduzcan la infeccin de las cubiertas cerebrales (meningitis) en pacientes con fractura de base de crneo. Antibiticos preventivos que son dados a los mdicos o a los miembros de la familia en contacto cercano con pacientes infectados. Pasteurizacin de la leche y productos lcteos para prevenir la meningitis debido a Listeria monocytogenes, adems es recomendable monitorear la infeccin materna antes y durante la labor de parto para la prevencin de la meningitis en los recin nacidos. Toxoplasmosis

Taquizotos (trofozotos de T. gondii) La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por un protozoo parsito llamado Toxoplasma gondii, un parsito intracelular obligado.1 La toxoplasmosis puede

causar infecciones leves y asintomticas, as como infecciones mortales que afectan mayormente al feto, ocasionando la llamada toxoplasmosis congnita. Tambin puede revestir gravedad cuando afecta a recin nacidos, ancianos y personas vulnerables por su condicin de dficit de inmunidad. La enfermedad es considerada una zoonosis, lo que significa que se transmite habitualmente desde los animales a los seres humanos a travs de diferentes vas de contagio, siendo los hospedadores definitivos el gato y otras 6 especies de felinos. Las medidas de prevencin son particularmente importantes en las mujeres embarazadas y consisten en normas generales de higiene para evitar la transmisin por alimentos o agua contaminada, no consumir carne cruda o poco cocinada y evitar contacto con heces de gato.2 Epidemiologa La toxoplasmosis est presente en todo el mundo. El porcentaje de adultos que han pasado la enfermedad a lo largo de su vida es muy elevado, en torno al 50 %, dependiendo de la regin, los hbitos higinicos y las condiciones sanitarias. En la mayor parte de los casos apenas aparecen sntomas o estos son leves, por lo cual la poblacin generalmente no es consciente de haber padecido la infeccin que solo puede comprobarse mediante un anlisis de sangre que demuestre positividad para anticuerpos especficos de tipo IgG o IgM.

En Europa prevalece mucho la toxoplasmosis, probablemente por el gran consumo de carne cruda.3 La gran incidencia en el frica occidental es conocida por estudios epidemiolgicos de inmigrantes de esa zona del continente.4 Se ha encontrado una elevada prevalencia en Hispanoamrica: Mxico, Amrica Central y zonas del centro y norte de Amrica del Sur con la excepcin de las reas ms australes y las Islas del Caribe por razn de la cantidad de adultos que presentan seropositividad, es decir, que presenta en su sangreanticuerpos que prueban que el individuo tuvo contacto con el parsito.5 Existe, incluso en estas grandes reas geogrficas, una considerable variacin de seroprevalencia, dependiendo de la regin, la edad, el sexo, el grupo tnico y las condiciones socioeconmicas y sanitarias, en especial el contacto con gatos y la tierra. Por ejemplo, en comunidades de baja salubridad pblica en la regin andina de Cuzco, Per, criadores de camlidos, se encontr una seroprevalencia de Toxoplasma gondii en alpacas del 35%, cuando la enfermedad en humanos en esa regin es escasa.6 En Colombia segn el Estudio Nacional de Salud realizado en 1982, la prevalencia en la poblacin general es de 47 %. En Colombia, segn estudios realizados en diferentes regiones, las frecuencias en el embarazo van de 0,6 a 3 %. Actualmente, el Ministerio de Proteccin Social en Colombia no tiene reglamentacin para la realizacin de pruebas durante el embarazo para la toxoplasmosis e igual situacin ocurre en otros pases de Amrica Latina. En la ciudad de Armenia (Quindo) se ha instaurado un programa de la Secretaria de Salud de Armenia para la poblacin vinculada que cubre alrededor de 900 gestantes y se detectan entre dos a cinco casos cada ao. En esta ciudad se ha

encontrado que se presenta mortalidad neonatal en la poblacin no cubierta por el programa pero no en los hijos de madres detectadas y tratadas. En el resto del pas en ausencia de intervencin teraputica entre 800 a 3000 recin nacidos nacen infectados cada ao, as en Sincelejo (departamento de Sucre, Colombia) en 100 gestantes se encontraron dos seroconversiones y entre los hijos de estas madres se present un mortinato.7 En Brasil se han encontrado prevalencias en poblacin general de 50 a 76 %. La frecuencia de toxoplasmosis congnita varia de 0,2 a 2 %. Las formas ms graves pueden llevar a la muerte intrauterina o causar secuelas graves si la infeccin de la madre ocurre en la primera mitad de la gestacin. Un estudio en una poblacin en Brasil demostr una mayor cantidad (13,9%) de mujeres embarazadas con toxoplasmosis activa (por la presencia de anticuerpos IgM) que con sfilis y la enfermedad de Chagas.8 Fuentes de infeccin La fuente de infeccin ms frecuente no son los animales de compaa como errneamente se cree y se sigue difundiendo sin base cientfica.9 La realidad es que la fuente por la cual entra el parsito en los humanos con mayor frecuencia es a travs de los alimentos contaminados: la carne (cuando est poco cocinada, ya que un gran porcentaje est contaminada) y las frutas y verduras mal lavadas.10 De las carnes disponibles para consumo en el mercado (o las carnes de caza), un gran porcentaje de todas las especies est

contaminado, as que cualquier persona que consume carne ha consumido (de hecho) carne contaminada por el parsito. Tambin es posible que por la manipulacin de la carne contaminada con las manos, al llevarlas a la boca, se ingiera el parsito. Por otro lado, una persona que consume con la necesaria frecuencia verduras y frutas, puede consumirlas sin el adecuado lavado para eliminar el parsito en algn momento. Tambin puede consumidas manipuladas por terceros sin poder supervisar si el lavado es suficiente (por ejemplo, en restaurantes). La ltima va de contagio suele producirse entre personas que trabajan la tierra con las manos, bien agricultores, bien en labores de jardinera. En los suelos suele estar presente el parsito en gran cantidad. Una persona que manipule la tierra con las manos desnudas puede introducir restos de tierra bajo las uas. Pese a un lavado de manos con agua y jabn, siempre puede quedar tierra bajo las uas. Despus, si se lleva las manos a la boca, es fcil infectarse de ste y/o de otros parsitos. Si es una persona que trabaja en el campo, no tiene por qu lavarse las manos cada vez que manipula esa tierra y en un descuido (o por mala costumbre) puede llevarse las manos sin lavar a la boca. Para que un gato pueda producir heces infecciosas tiene que contagiarse. Es decir, un gato que no est infectado y vive en una casa sin acceso al exterior y comiendo pienso o carne cocinada, no puede infectarse y por tanto no puede infectar a otros.

Si el gato tiene acceso al exterior o es silvestre, o come carne cruda, o caza pjaros o ratones y se los come, entonces s puede infectarse. Una vez infectado, incuba el parsito durante un periodo de entre 3 y 20 das (segn la forma en la que lo ingiere, que determina la fase en la que se encuentra el parsito). Despus y durante slo un periodo de 1 mes, libera los ooquistes en las heces. Despus de eso, aunque se vuelva a infectar, nunca ms liberar ooquistes. Para que esas heces con ooquistes (oocitos) sean a su vez infecciosas, necesitan un tiempo de exposicin al medio de entre 24 y 48 horas. Las personas normales que conviven con gatos en casa suelen retirar las heces de los areneros con ms frecuencia, impidiendo que esos ooquistes maduren y sean infecciosos. Y despus, es necesario un contacto muy ntimo con esas heces para infectarse a partir de ellas. Es necesario comerse las heces del gato para infectarse (cosa que slo hacen los nios o personas con enfermedades mentales) o si no, manipularlas con las manos y sin guardar unas mnimas medidas de higiene, llevrselas a la boca. De nuevo citamos a la "gente normal" que si tiene que realizar una limpieza de heces, de gato o de cualquier animal, despus procura lavarse las manos con agua y jabn. No slo se puede introducir el Toxoplasma Gondii en el organismo de esta manera, tambin otros parsitos, bacterias y virus, mucho ms peligrosos e incluso letales en ocasiones como la Escherichia coli. Por tanto, cualquier persona que conviva con un gato o varios como mascotas, incluso con acceso al exterior y hasta

que coman a veces animales crudos cazados por ellos (es decir, gatos con riesgo de infectarse del parsito), con la ms simple medida de higiene posible (el lavado de manos despus de limpiar el arenero o usando guantes), evita infectarse del temido Toxoplasma. Se sabe que el parsito cruza la placenta pudiendo transmitirse al feto, si la madre se infecta por primera vez durante el embarazo. Si la infeccin ocurri antes de quedar embarazada, el nuevo beb no puede ser infectado.11 El riesgo es menor si la infeccin ocurri en las ltimas semanas de gestacin. Con muchsima menos frecuencia, el parsito puede ser transmitida por transfusin de sangre, o trasplante de rganos. En los casos en que se detecta que una mujer gestante se ha infectado del parsito, existen medicamentos que pueden ayudar a detener la infeccin para evitar daos al feto. Ciclo de vida

La toxoplasmosis es una zoonosis de distribucin mundial. Se infectan animales herbvoros, omnvoros o carnvoros, incluyendo casi todos los mamferos. En la carne destinada a consumo humano es frecuente la presencia de quistes tisulares. Los invertebrados como moscas y cucarachas pueden contribuir a la difusin de los ooquistes, que acompaan a la defecacin de los gatos. Los ooquistes que salen con las heces no son de inmediato infectantes, deben pasar por un proceso de diferenciacin en la tierra que dura

hasta tres semanas y pueden mantenerse infecciosos durante mucho tiempo en la tierra hmeda (aproximadamente un ao).12

Ciclo vital de Toxoplasma gondii: el gato es el husped definitivo(1) (donde el parsito se reproduce), el gato se infecta e infesta a otros animales por los ooquistes tisulares. El hombre se infecta consumiendo ooquistes liberados con las heces(3) o bien al ingerir carne contaminada con ooquistes tisulares (2). El parsito se presenta bajo tres distintas formas: taquizoito (un trofozoto que puede encontrarse en casi cualquier rgano, principalmente el cerebro y msculos), quistes tisulares y ooquistes. Estos ltimos slo se producen en los intestinos de los husped definitivos.

El ciclo vital de Toxoplasma tiene como husped definitivo al gato o miembros de su familia, que tras ingerir alguna de las formas del parsito sufre en las clulas epiteliales de su intestino un ciclo asexual y luego un ciclo sexual, eliminndose en sus heces millones de ooquistes. Cuando estos esporulan se vuelven infecciosos pudindose infectar otros animales por su ingestin. Por debajo de 4 C, o por encima de 37 C, no se produce la esporulacin y los quistes no son infecciosos. Los humanos sufren la transmisin del parsito fundamentalmente por va oral a travs de la ingesta de carnes, verduras, el agua, huevos, leche, u otros alimentos contaminados por ooquistes o que contienen quistes tisulares. De hecho, hasta un 25% de las muestras de carnes de cordero y cerdo presentan ooquistes, siendo menos frecuentes en la carne de vaca. Los gatos, sobre todo si se manipulan sus excreciones, pueden infectar al ingerir los ooquistes por las manos contaminadas. Se ha estudiado con cierto detalle el importante papel que juegan los gatos en la eliminacin de los ooquistes en la tierra como parte de la transmisin de la enfermedad. En algunas islas del Pacfico, se ha demostrado que la ausencia de gatos est asociada a la ausencia de anticuerpos humanos en contra de Toxoplasma y, al contrario, en regiones con prevalencia de anticuerpos estn en proporcin directa con la poblacin de gatos o el contacto con la tierra contaminada por heces felinas.13 Los gatos se infectan al consumir roedores y aves, que son huspedes intermediarios que contienen los quistes (con

bradizotos) que mantienen una infeccin crnica en estos animales.1 La segunda va de transmisin es la materno-fetal o congnita dando origen a la toxoplasmosis congnita. Ms rara es la transmisin por transfusiones o por recepcin de rganos. El contagio interhumano de toxoplasmosis solo se ve en casos de la transmisin trasplacentaria.12 Cuadro clnico Ms del 80% de las infecciones son asintomticas. La toxoplasmosis puede ser aguda o crnica, sintomtica o asintomtica. La infeccin aguda recientemente adquirida suele ser asintomtica en nios mayores y adultos; y en caso de presentar sntomas y signos (enfermedad aguda) estos suelen ser de corta duracin y autolimitados, como una gripe o mononucleosis, dolor de cabeza, dolores musculares, inflamacin de los ganglios linfticos, e incluso presenta inflamacin del hgado y mayoritariamente del bazo, etc.11 En la mayora de los casos persiste como quistes en los tejidos pero la persona no suele tener manifestaciones clnicas (infeccin crnica), pero en otros casos se presenta con formas clnicas persistentes o recurrentes (enfermedad crnica). Se suelen diferenciar cuatro grandes categoras clnicas en el estudio de la toxoplasmosis: 1. Toxoplasmosis aguda adquirida en el paciente inmunocompetente, pudiendo cursar con un cuadro subclnico y por lo tanto sin sntomas, haciendo que el paciente no tenga conocimiento de la infeccin. Cuando

aparecen sntomas son generales, confundindose con una gran gama de posibles infecciones benignas y de rpido curso, pudiendo provocar: linfadenopata, fiebre, mialgia y malestar general. 2. Toxoplasmosis aguda adquirida o reactivada en el paciente inmunodeficiente, las formas clnicas ms severas, incluyendo leucemia, enfermedades del tejido conectivo, los cuales pueden manifestarse en un 40% de pacientes con sida, por ejemplo.12 Los pacientes con terapias inmunosupresoras (glucocorticoides, por ejemplo) como para prevenir el rechazo de un rgano trasplantado o el tratamiento de una enfermedad autoinmune, pertenecen a este grupo de alto riesgo. 3. Toxoplasmosis ocular, como resultado de una infeccin congnita (aunque los signos aparezcan al cabo de varios aos) con retinitisnecrosante, uvetis y muy frecuentemente retinocoroiditis. 4. Toxoplasmosis congnita. Las formas ms graves pueden llevar a la muerte intra-uterina o causar secuelas graves si la infeccin de la madre ocurre en la primera mitad de la gestacin. Dentro de cualquiera de ellas las manifestaciones clnicas no son especficas y los mtodos diagnsticos pueden prestarse a diferentes interpretaciones. Diagnstico La toxoplasmosis puede ser diagnosticada al aislar el parsito por medio de inoculacin de animales de laboratorio o cultivo celular o con un perfil serolgico, el cual puede no ser confiable en inmunodeficientes y en el feto.14 Existen sin

embargo pruebas capaces de detectar los anticuerpos serolgicos o en orina, creados por el sistema inmune para combatir el parsito, especialmente un incremento en los niveles de IgG y/o la presencia de anticuerpos especficos de IgM.15 La evaluacin clnica de recin nacidos durante el primer ao de vida es, sin duda, necesaria en madres seropositivas o de alto riesgo. Otros mtodos indirectos incluyen reacciones de fijacin de complemento, reaccin con colorantes de Sabin y Feldman, pruebas de ELISA y la reaccin de hemaglutinacin indirecta. Es posible tambin demostrar la presencia del genoma del parsito con la tcnica de PCR, un mtodo importante debido a su alta sensibilidad y especificidad,14 pues siempre que es positivo confirma el diagnostico pero si es negativo no siempre lo excluye. El mtodo de deteccin por PCR se utiliza en el diagnstico de toxoplasmosis en el lquido amnitico, en el humor acuoso en toxoplasmosis ocular y en inmunosuprimidos16 La deteccin directa del parsito en tejidos infectados puede tambin resultar difcil, por ejemplo, de placenta o cerebro, incluyendo la fijacin de anticuerpos fluorescentes. Esto sumado a que la toxoplasmosis puede ser asintomtica implica que un anlisis puede indicar nicamente que el individuo nunca ha sido infectado por el parsito, o bien que el individuo ha tenido o est presentemente infectado con el parsito (sin distincin de uno u otro caso). Una vez que un organismo tiene anticuerpos contra la toxoplasmosis, queda inmunizado contra la enfermedad. Por ello se recomienda a las mujeres que estn planeando

quedarse embarazadas que se hagan con anterioridad una prueba de anticuerpos de toxoplasmosis. Diagnstico diferencial De importancia en los casos ms severos donde se ven los sntomas ms notables, la toxoplasmosis puede confundirse con la leptospirosis,17enfermedad de Hodgkin y otros linfomas,18encefalitis, mononucleosis, miocarditis, pulmona (tuberculosis) en inmunocomprometidos y sarcoidosis.12 Tratamiento El parsito Toxoplasma gondii es sensible a los farmacos Pirimetamina y las Sulfamidas, las que se usan en combinacin para el tratamiento de la toxoplasmosis incrementando ms de 6 veces el efecto de ellos individualmente.19 Debido a que la Pirimetamina bloquea el uso del cido flico, se debe aadir al tratamiento el cido folnico, el cual puede ser usado por la mdula sea del paciente, ms no por el parsito. Los corticosteroides estn contraindicados excepto en casos de toxoplasmosis con sintomatologa ocular, en cuyo caso se usan en concentraciones bajas.2 Aquellos pacientes alrgicos o que no toleran las sulfamidas deben consultar con sus profesionales de salud en busca de otras opciones como la Clindamicina.20 Las madres embarazadas deben ser tambin tratadas al ser diagnosticadas con certeza y, a travs de ellas, al feto, balanceando los posibles efectos secundarios del tratamiento sobre el feto y su madre.21 Una de las secuelas de hipersensibilidad asociado a medicamentos durante el tratamiento de la toxoplasmosis es el sndrome de Stevens-

Johnson, el cual es una reaccin febril con lesiones en la piel y conjuntivitispurulenta, potencialmente letal.22 Para pacientes inmunosuprimidos, en especial pacientes con sida, el tratamiento debe continuarse de por vida para evitar la seria y frecuente posibilidad de reinfecciones o reactivacin de una enfermedad latente.19 ,23 Otra alternativa es la Atovaquona, un antibitico del grupo de las naftoquinolonas, pero que tiene el inconveniente del costo. En personas con toxoplasmosis latente, los quistes son inmunes a estos tratamientos, debido a que los antibiticos no llegan a los bradizotos en suficiente concentracin. Profilaxis La transmisin de la toxoplasmosis se puede prevenir evitando: comer carne poco cocida o cruda (la carne se debe cocinar hasta que cambie de color), manipular o tener contacto con las heces de gatos que interacten con otros animales infectados (lo que significa que no todos los gatos son sujetos de riesgo), contaminacin de cuchillos, y otros utensilios al preparar carne infectada, beber agua contaminada, ingerir la leche no pasteurizada; especialmente de cabra, aceptar la donacin de rganos infectados (caso que es muy poco frecuente fuera del mercado negro). Un brote epidmico en marzo de 1995 en Vancouver, Canad, fue relacionado con la contaminacin del reservorio de agua de la ciudad por un flido salvaje. En Brasil en 2004 una encuesta epidemiolgica relacion tambin el consumo de agua no filtrada con infeccin en estratos socioeconmicos desfavorecidos. Es posible que, como en el

caso de Giardia o Cryptosporidium, la cloracin no sea suficiente para eliminar el Toxoplasma en aguas tratadas y se requiera la filtracin para reducir la transmisin. Estos nuevos datos colocan a la toxoplasmosis como enfermedad de transmisin hdrica lo que puede explicar su gran diseminacin y la gran cantidad de casos que no se pueden relacionar con factores de riesgo conocidos. En un estudio en Colombia[22] se encontr que en las gestantes del Quindo el 25% de los casos con toxoplasmosis en el embarazo se atribuy a tener gatos menores de 6 meses en la casa, 25% a consumo de carne poco cocida y el tomar agua de bolsa o botella redujo el riesgo en un 50%. Es decir esto sugiere que hasta el 50% de los casos pueden ser debidos en algunas zonas al consumo de agua contaminada. Estos datos indican que la toxoplasmosis transmitida por agua puede estar provocando la mayora de casos, y por consiguiente, se requieren sistemas de monitoreo para la misma. Las mujeres embarazadas deben evitar consumir carne cruda o mal cocida, lo que incluye embutidos, jamn serrano, chorizo, sushi, entre otras y lavar adecuadamente las verduras y hortalizas, evitar realizar tareas de jardinera o llevarlas a cabo con guantes adecuados, as como tener especial cuidado e higiene de los animales domsticos.

Encefalitis
Las encefalitis son un conjunto de enfermedades producidas por una inflamacin del encfalo. Son bastante frecuentes, sobre todo en determinadas regiones del mundo y se producen generalmente por la infeccin de gran variedad de grmenes como bacterias, ricketsias, espiroquetas,

leptospiras, parsitos, hongos y virus. Sin embargo, con la excepcin de los virus, la encefatitis suele ser un sntoma ms, casi nunca el ms llamativo, dentro del cuadro clnico de la enfermedad. Normalmente cuando se refiere a una encefalitis, se hace como sinnimo de encefalitis vrica. Entre las encefalitis vricas, se conocen ms de cincuenta virus causantes de encefalitis en la especie humana. Los ms importantes son los que producen encefalitis sin trastornos sistmicos. Casi siempre la encefalitis est asociada a una meningitis, de manera que los dos sndromes, encefalitis y meningitis, forman un espectro continuo (meningoencefalitis) provocado por los mismos virus, aunque algunos virus pueden tener preferencia por alguna de estas localizaciones. Los virus que producen encefalitis ocasionan un sndrome comn que permite hacer un diagnstico clnico, pero es muy difcil hacer un diagnstico exacto en ms de la mitad de los casos, excepto en los casos particulares de determinadas regiones geogrficas. Sntomas de la encefalitis La encefalitis puede provocar alguno de los siguientes sntomas como:

Sndrome febril agudo. Afectacin menngea, con meningismo o rigidez de nuca y cefalea. Alteraciones de la conciencia, con letargia, que puede progresar al estupor y coma.

Hemiparesia o signos focales motores con asimetra de reflejos y signo de Babinski positivo. Convulsiones localizadas o generalizadas. Alteraciones del lenguaje y afasia. Movimientos anormales y temblor parkinsoniano muy raramente. Signos cerebelosos y alteraciones sensoriales, auditivas o visuales. Diabetes inspida o secrecin inadecuada de ADH en los casos de afectacin de hipotlamo o hipfisis.

Todos estos sntomas son debidos a lesiones focales o difusas de la sustancia gris o sustancia blanca del sistema nervioso central. Una de las pruebas que hay que realizar es una puncin lumbar en la que se analiza el lquido cefalorraqudeo que informa de meningitis asptica. La evolucin de la encefalitis transcurre al cabo de pocos das a algunas semanas, con una mortalidad variable dependiente del agente vrico causal, desde el 5% al 20%. En la quinta parte de los pacientes aparecen diversas secuelas, como deterioro mental, cambios en la personalidad y alteraciones de los movimientos. Tipos de encefalitis Artculo principal: Encefalitis viral.

Encefaltis por arbovirus: Son frecuentes en Amrica y Extremo Oriente. Se conocen ms de 50 tipos de arbovirus o togavirus que transmiten determinados

artrpodos que producen encefalitis, fiebre hemorrgica y artralgias. Encefalitis por virus del herpes simple: Es la forma ms frecuente de encefalitis vrica en los pases europeos, aunque su incidencia es muy baja. Encefalitis por el virus de la rabia: Muy rara en Europa. Encefalitis por el virus de sarampin. Encefalitis por el virus de VIH. Encefalitis letrgica. Se piensa que la causa puede ser una bacteria o una respuesta autoinmune. Encefalitis Equina Oriental (EEE)Encefalitis Equina Oriental (EEE)

ENFERMEDADES METABLICAS DEL SISTEMA NERVIOSO

Epilepsia

La epilepsia (del latn epilepsa, y este del griego, intercepcin) es una enfermedad crnica caracterizada por uno o varios trastornos neurolgicos que deja una predisposicin en el cerebro para generar convulsiones recurrentes, que suele dar lugar a consecuencias neurobiolgicas, cognitivas y psicolgicas.1 Una convulsin o crisis epilptica o comicial es un evento sbito y de corta duracin, caracterizado por una anormal y excesiva o bien sincrnica actividad neuronal en el cerebro. Las crisis epilpticas suelen ser transitorias, con o sin disminucin del nivel de consciencia, movimientos convulsivos y otras manifestaciones clnicas. La epilepsia puede tener muchas causas. Puede tener origen en lesiones cerebrales de cualquier tipo (traumatismos craneales, secuelas de meningitis, tumores, etc.) pero en muchos casos no hay ninguna lesin, sino nicamente una predisposicin de origen gentico a padecer las crisis. Cuando no hay una causa gentica o traumtica identificada se llama Epilepsia idioptica y los genes juegan un papel de modulacin del riesgo de que ocurra un episodio y tambin en la respuesta al tratamiento.2 Las Benzodiazepinas tienen buen pronstico en el control de esta enfermedad. Para diagnosticar un paciente epilptico se requiere conocer los antecedentes personales y familiares y, por lo general, se corrobora con un electroencefalograma (EEG). Tambin forman parte del diagnstico estudios de imagenologa, mientras que se reservan los procedimientos diagnsticos ms especializados para casos muy puntuales. El tratamiento consiste en la administracin de medicamentos

anticonvulsivos. En los casos refractarios, se apelan a otros mtodos incluyendo la ciruga. La epilepsia causa mltiples efectos en la vida cotidiana del paciente, de manera que el tratamiento debe incluir el abordaje de estos efectos. Esta enfermedad tambin afecta a los animales, especialmente a los domsticos, sean gatos o perros, los sntomas son los mismos descritos para el ser humano.3 En Espaa, el Da Nacional de la Epilepsia se celebra el 24 de mayo que se empez a conmemorar en el ao 2006.4 Terminologa El trmino epilepsia puede resultar confuso, ya que en el mbito coloquial se suele utilizar indiscriminadamente para toda aquella persona que presenta una convulsin. De tal manera que un individuo puede haber tenido una convulsin por niveles bajos de azcar en la sangre o un nio con una fiebre alta. No obstante, la epilepsia describe a un trastorno en el que una persona tiene convulsiones recurrentes en el tiempo debido a un proceso crnico subyacente, de causa desconocida o no.5 No todas las personas que padecen una convulsin se diagnostican de epilepsia. Habitualmente es necesario haber presentado al menos 2 episodios de crisis epilpticas o 1 episodio asociado a hallazgos patolgicos en el electroencefalograma interictal, es decir, entre una convulsin y la otra, que no est precedida por una causa identificable, por ejemplo, una inflamacin aguda, una descarga elctrica o envenenamiento, tumores o hemorragias intracraneales.

Clasificacin Las crisis epilpticas se clasifican en funcin de la sintomatologa que presentan, y cada tipo/subtipo se cree que representa un nico mecanismo fisiopatolgico y sustrato anatmico. Esto significa que la caracterizacin del tipo de crisis epilptica no solo tiene implicaciones descriptivas de cmo es la crisis, sino que es una entidad diagnstica en s misma, con implicaciones etiolgicas, teraputicas y pronsticas peculiares. Cada tipo de epilepsia tiene diferentes manifestaciones que se determinan a travs del tipo de crisis epilptica, as como a travs de la etiologa, del curso de la enfermedad, de su pronstico (desenlace probable de la enfermedad) y por ltimo a travs de un dignstico EEG ("curva de corriente en el cerebro"). El estudio del electroencefalograma no siempre informa que haya indicios de epilepsia porque muchas veces algunos cambios elctricos se producen en zonas tan profundas dentro del cerebro que el electroencefalograma no los puede detectar. Igualmente hay que acotar, que las descargas sub-clnicas no slo se generan en nios con epilepsia, sino tambin en aquellos que no la presentan.6 Todos estos factores pueden ser muy diversos, segn cada una de las diferentes formas de la epilepsia. Lo mismo que en las convulsiones, se diferencia tambin en las epilepsias entre formas generalizadas y focales, dependiendo de si estn acompaadas de convulsiones generalizadas o focales.

Segn la Comisin Internacional de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), las crisis epilpticas se clasifican en: I Crisis parciales A Crisis parciales simples: Son crisis cuyas manifestaciones clnicas (sntomas o signos motores, sensitivos, autonmicos o psquicos) y electroencefalogrficos reflejan una descarga de un sistema de neuronas localizadas en una parte del hemisferio cerebral sin alteracin de la conciencia. B Crisis parciales complejas (con compromiso del nivel de conciencia). Pueden estar precedidas (o no) por un aura que seala el probable sitio de la descarga (olfatoriotemporal; visualoccipital) asociados a alucinaciones visuales o auditivas, temor, ira, etc. Son frecuentes ciertos gestos automatizados como movimientos de la lengua, taquicardia, palidez, etc. Generalmente no dura ms que unos minutos. 1 Parciales simples seguidas de parcial compleja. 2 Crisis parciales complejas desde el inicio. C Crisis parciales complejas que evolucionan secundariamente a generalizadas. II Crisis generalizadas A Ausencias. B Crisis atnicas. C Crisis generalizadas tnico-clnicas. D Crisis tnicas. E Crisis mioclnicas. III Crisis sin clasificar Clasificacin de la

ICD-10 ICD Enfermedad Epilepsia idioptica parcial focalizada y sndromes G40.0 epilpticos con principios de ataque localizados Epilepsia sintomtica parcial focalizada y G40.1 sndromes epilpticos con ataques parciales simples Epilepsia sintomtica parcial focalizada y G40.2 sndromes epilpticos con ataques parciales complejos Epilepsia idioptica generalizada y G40.3 sndromes epilpticos Otras epilepsias generalizadas y G40.4 sndromes epilpticos

G40.5

G40.6

G40.7 G40.8 G40.9

Sndromes epilpticos especiales Ataques grand mal, sin especificar (con o sin petit mal) Petit mal, sin especificar, sin ataques grand mal Otras epilepsias Epilepsia, sin especificar

Una segunda clasificacin planteada por la ILAE plantea la posibilidad de clasificarla en idioptica, criptognica y sintomtica. Las causas de las diferentes epilepsias pueden ser muy diversas.7 La mayor parte de las epilepsias , segn su etiologa, son epilepsias residuales, esto es epilepsias como secuela, como "residuo", de un trastorno cerebral anterior ya concluido. Estas epilepsias residuales o de defecto pueden ser consecuencia de una enfermedad infecciosa durante el embarazo (por ej. la rubeola), por falta de oxgeno durante el nacimiento, por una encefalitis o meningitis padecida durante la niez o por una contusin cerebral sufrida a causa de un accidente. stas son las denominadas epilepsias sintomticas. Por un proceso de epilepsia se entiende por el contrario una enfermedad-epilepsia, consecuencia de una enfermedad

neurolgica progresiva (proceso en continuacin, no concluido). El ejemplo ms importante y comn en un proceso de epilepsia es el tumor cerebral; aunque tambin pueden conducir a una epilepsia los trastornos vasculares o enfermedades metablicas. Las epilepsias en las que se presume un origen orgnico, pero que an no puede ser probado, se denominan epilepsias criptgenas (criptgena = origen oculto), mientras que las epilepsias idiopticas son aquellas que tienen un origen hereditario y su cuadro clnico y hallazgos electroencefalogrficos siguen un patrn rgido.8 stas ltimas pueden aparecer en varios miembros de una familia, debido a que, como en muchas otras enfermedades (por ej. diabetes, reumatismo) no la enfermedad misma, sino la predisposicin a sta se transmite a la descendencia. [editar] Sndromes epilpticos Existen ms de 40 tipos diferentes de epilepsias. Sndrome epilptico es el nombre de un conjunto de signos y sntomas especficos, que incluyen uno o ms tipos de crisis epilptica junto con sintomatologa no necesariamente convulsiva, como por ejemplo, retardo mental o psicomotor, y que pese a constituir una entidad diferenciable clnicamente, puede tener diversas causas. Existen tambin enfermedades epilpticas, que por razn de sus caractersticas, especficas y bien definidas, cursan con convulsiones repetitivas. Habitualmente tiene nombre propio, como la Enfermedad de Unverricht-Lundborg o el

sndrome de Lennox-Gastaut. Otros sndromes epilpticos incluyen:

Encefalopata epilptica : en la cual se cree que las propias crisis convulsivas contribuyen al establecimiento de un trastorno progresivo de la funcin cerebral. Sndrome epilptico benigno: se considera benigno aquel sndrome epilptico que es fcilmente tratable o no necesita tratamiento por ser autolimitado en el tiempo y remitir sin secuelas. Sndrome epilptico/epilepsia refleja: son aquellos sndromes epilpticos en los que todas las crisis comiciales se desencadenan por un estmulo sensorial. Sndrome epilptico/epilepsia reactiva: son aquellas epilepsias relacionadas con una situacin previa, como las crisis convulsivas por deprivacin alcohlica. Epilepsia de ausencia infantil: es una epilepsia idioptica generalizada que afecta a nios entre las edades de cuatro y doce aos. Las crisis de ausencia se manifiestan con disminucin o prdida del estado de conciencia, a veces con caractersticas motoras de menor importancia, tales como parpadeos o movimientos de la mandbula.9 Sndrome De Epilepsia en nias sin/con retraso mental : Es una epilepsia gentica que se da en nias dentro de los tres primeros aos de vida, las crisis pueden ser de distinto tipo las ms frecuentes son las

crisis tonico-clnicas generalizadas o unilaterales, normalmente comienzan con convulsiones en serie o encadenadas, suele confundirse con otros Sindromes como el Dravet, las nias entre los 14 meses y 36 hay un 1/3 de nias con coeficiente intelectual normal, pero hay 2/3 que presentan retraso de algn tipo. Las crisis pueden comenzar con fiebre, sin fiebre y/o con las vacunas (Importante sealar que las vacunas no son la causa, son el detonante) como ocurre con el Sindrome de Dravet. En 2008 se encontr la mutacin causante de la enfermedad, el PCDH19.10 Esta epilepsia tambin es llamada sndrome de Juberg - Hellman

Epilepsia catamenial: es aquella que vara la frecuencia de las crisis dependiendo de la fase del ciclo menstrual en el que se encuentre una mujer. La mayora presentan crisis epilpticas inmediatamente antes o durante la menstruacin, o un incremento de stas.11 Epilepsia nocturna del lbulo frontal autosmica dominante (ADNFLE): trastorno hereditario que causa convulsiones durante el sueo que duran entre 5 segundos y 5 minutos. Estos ataques surgen de los lbulos frontales y consisten en movimientos motores complejos. Es causada por una mutacin en uno de los varios genes que codifican para los receptores nicotnicos.12 Epilepsia occipital benigna de la infancia: la mayora de las autoridades incluyen dos subtipos, un subtipo de inicio temprano con entre tres y cinco aos, y uno de inicio tardo, entre los siete y los diez aos. Los

pacientes ms jvenes suelen experimentar sntomas similares a la migraa con nuseas y dolor de cabeza, mientras que los pacientes mayores suelen quejarse de alteraciones visuales como escorotomas o amaurosis.

Epilepsia primaria de la lectura: en los individuos susceptibles, la lectura provoca crisis parciales tpicas, afectando a los msculos de la masticacin y a la vista. El desarrollo se suele dar durante la postpubertad. Las crisis las provoca independientemente cualquier texto y las induce con una mayor frecuencia la lectura en voz alta.7

Escner cerebral de una nia con encefalitis de Rasmussen.

Epilepsia rolndica: tambin conocida como epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales, es el sndrome epilptico ms comn en nios, desapareciendo en la adolescencia. Normalmente consiste en crisis parciales junto a salivacin y disartria durante el sueo. En la mayora de los casos no es necesario tratamiento alguno.13

Encefalitis de Rasmussen: enfermedad rara, de etiologa desconocida, que aparece con una mayor frecuencia en nios de edades comprendidas entre los tres y los doce aos. Aparte de la encefalitis, el deterioro neurolgico y los anticuerposautoinmunes, se caracteriza por crisis epilpticas, normalmente parciales continuas.14 Esclerosis tuberosa (TSC): es un trastorno gentico que causa tumores que se forman en multitud de rganos diferentes, como en cerebro, ojos, corazn, rin, piel y pulmones. Las lesiones cerebrales que puede causar suelen desencadenar trastornos epilpticos. Sndrome de Dravet: las crisis epilpticas comienzan como crisis clnicas generalizadas o unilaterales, durante el primer ao de vida del paciente. Suelen ser prolongadas (hasta 20 minutos).15 Sndrome de Ohtahara: es una forma rara de sndrome epilptico combinado con parlisis cerebral. Se caracteriza con crisis frecuentes, que suelen comenzar en los pocos primeros das de vida.16 Sndrome de West: crisis breves durante el primer ao de vida del enfermo, bilaterales y simtricas. Se acompaa de retraso psicomotor.17

Etiologa Las crisis epilpticas pueden aparecer por mltiples causas, pero segn la edad de inicio de las crisis es ms frecuente

que sea por unas que por otras, tal y como se refleja en el siguiente listado de mayor a menor frecuencia en cada grupo de edad:

De origen gentico:2

1. Epilepsia Oligognica: hay factores genticos que estn involucrados en la patologa pero su recurrencia vara del 5% al 10% en familiares directos. Su pronstico al tratamiento es bueno y sin provocar deterioro intelectual. 2. Epilepsia Monognica: es rara. Se trata de varias generaciones de la misma familia que repiten el mismo tipo de epilepsia y sus caractersticas. Los genes que la provocan estn identificados. La Enfermedad de Huntington es un ejemplo de este tipo.

En neonatos menores de 1 mes:

1. Hipoxia perinatal. 2. Hemorragia intracraneal. 3. Infecciones del SNC: meningitis, encefalitis, abcesos cerebrales 4. Alteraciones genticas, metablicas o del desarrollo. 5. Trastornos metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, dficit de piridoxina. 6. Sndrome de abstinencia. 7. Traumatismos craneoenceflicos (TCE).

En nios de 1 mes a 12 aos:

1. Crisis febriles.

2. Alteraciones genticas y enfermedades degenerativas cerebrales. 3. Infecciones del SNC. 4. Traumatismos craneoenceflicos (TCE). 5. Txicos y defectos metablicos. 6. Idiopticas.

Tumor cerebral.

En adolescentes de 12 a 18 aos:

1. Traumatismos. 2. Idiopticas. 3. Genticas y enfermedades degenerativas cerebrales. 4. Tumores. 5. Consumo de txicos, incluyendo alcohol. 6. Infecciones.

En adultos de 18 a 35 aos:

1. Traumatismos. 2. Abstinencia del alcohol. 3. Consumo de txicos.

4. Tumores. 5. Idiopticas.

En mayores de 35 aos:

1. Enfermedad cerebrovascular (Ictus previo), primera causa en mayores de 50 aos. 2. Tumores, primera causa entre los 35 y 50 aos. 3. Abstinencia alcohlica. 4. Uremia, hepatopata, hipoglucemia, alteraciones electrolticas. 5. Accidente vascular cerebral.

En mayores de 50 aos: accidente cerebrovascular (como secuela).

Cuadro clnico Una crisis epilptica o convulsin ocurre cuando una actividad anormal elctrica en el cerebro causa un cambio involuntario de movimiento o funcin del cuerpo, de sensacin, de la capacidad de estar alerta o de comportamiento. La crisis puede durar desde unos segundos hasta varios minutos, e incluso en algunas crisis parciales pueden llegar a ser continuas, durando das, semanas o meses. Los sntomas que experimenta una persona durante una crisis epilptica dependen del lugar en el cerebro en el cual ocurre la alteracin de la actividad elctrica. Por lo tanto, el cuadro clnico vara dependiendo del tipo de sndrome epilptico causante de las crisis. Se denominan crisis tonico-clnicas (tambin llamada de grand mal) a aquellas en el que el

paciente grita, pierde el sentido y se desploma, se pone rgido y tiene espasmos musculares. En las crisis parciales complejas, el paciente puede parecer confundido o aturdido y no podr responder a preguntas ni a instrucciones. Sin embargo, no todas las crisis son tan notables. Existen ataques muy leves (petit mal), los cuales apenas pueden ser percibidos por las personas de alrededor, siendo la nica manifestacin de la crisis epilptica un parpadeo rpido o algunos segundos de mirada perdida con desconexin del medio; a este tipo de crisis epilpticas se les denomina ausencias y son relativamente frecuentes durante la infancia. Tratamiento La epilepsia as como las crisis epilpticas pueden en la actualidad recibir un tratamiento con resultados aceptables. En la mayora de los casos, las epilepsias de la infancia se curan en la pubertad.18 Cuando la epilepsia se debe a una lesin claramente visible y esa lesin es eliminada quirrgicamente, se reduce la intensidad y frecuencia o bien, en muchos casos, se cura la epilepsia.19 Por lo tanto, al comienzo del tratamiento se examina al individuo, en busca de causas de la epilepsia que se puedan eliminar, por ejemplo, la operacin de un tumor cerebral o la supresin o mitigacin de un trastorno metablico. En otros casos esto no es posible, ya sea porque no se ha encontrado ninguna causa o porque sta no pueda ser eliminada, como es el caso de cicatrices, malformacines en el cerebro o una predisposicin inherente a las convulsiones.

El objetivo en estos casos es la eliminacin de los ataques por medio de medicamentos u operaciones quirrgicas.20

De cada diez pacientes tratados con medicamentos: 6 logran control de la epilepsia; 2 presentarn algn tipo de mejora notable y 2 no experimentarn mucha mejora.20 En algunos casos un tratamiento quirrgico puede ser ms ventajoso que el farmacolgico; esto sucede normalmente slo en el caso de epilepsias focales y de momento afecta a menos de un 5% de todos los enfermos epilpticos Mdico La terapia "clsica" que se realiza en ms del 90% de todos los enfermos epilpticos es a travs de medicamentos inhibitorios de crisis: los antiepilpticos. Normalmente esta terapia medicamentosa se realiza a lo largo de muchos aos. Gracias a ello muchos de los pacientes tratados (un 60% aproximadamente) reducen de manera importante la frecuencia de las crisis y en ms del 20% de los casos se consigue alguna mejora. La tolerancia de los frmacos antiepilpticos (AED, por sus siglas en ingls) no es muy

buena en general. En algunos casos, estos medicamentos pueden tener efectos secundarios adversos debido a la alta dosis requerida para el control de las crisis, siendo absolutamente necesaria una vigilancia facultativa regular de la terapia. Los efectos secundarios pueden ser agudos (reaccin alrgica cutnea) o crnicos (vrtigo, letargo, nuseas, alteraciones del comportamiento...).21 Adems, se calcula que la respuesta a los frmacos puede estar condicionada hasta en un 85% por factores genticos, por lo que ya existen en el mercado tests que recogen la informacin farmacogentica del paciente para que el mdico pueda valorar qu tratamiento va a funcionar mejor en el paciente con epilepsia, en funcin de sus caractersticas genticas. As el mdico puede escoger el tipo de frmaco y la dosis ms adecuada que evite el mximo posible los efectos secundarios.22 El frmaco antiepilptico concreto debe ser individualizado en funcin del sndrome epilptico, tipo de crisis, edad del paciente, otras patologas que sufra el paciente, interaccin con otros medicamentos, caractersticas especficas del paciente (mujer en edad gestacional, embarazo, peso, etc.) y preferencias del paciente (perfil de efectos secundarios, nmero de tomas al da, etc.).21 No es aconsejable el cambio entre genricos porque puede variar la biodisponibilidad as como los perfiles farmacocinticos con lo que se puede modificar el efecto deseado o aumentar los efectos secundarios.

La monoterapia cuando sea posible debe ser la eleccin, y si esta fracasa una vez se ha asegurado que se han alcanzado niveles teraputicos se debe cambiar a otro frmaco bajo estricta supervisin mdica. La combinacin de 2 frmacos solo debe ser considerada cuando hayan fracasado varios intentos de control de las crisis en monoterapia. Si a pesar de ello no se controlan, se deber valorar con qu terapia estaba mejor controlado el paciente, teniendo en cuenta la frecuencia de aparicin de crisis as como los efectos secundarios. El tratamiento con un AED se debe iniciar ante una segunda crisis epilptica. Ante un primer ataque epilptico se debe considerar el inicio del tratamiento con AED si:

Existe dficit neurolgico. El EEG demuestra actividad epilptica inequvoca. La familia no quieren correr el riesgo de un segundo ataque epilptico. En las pruebas de imagen se observa alteracin estructural.

Para optimizar la adherencia al tratamiento se debe:

Educacin sanitaria a paciente y familia. Disminuir el estigma que supone la enfermedad. Utilizar prescripciones sencillas de cumplir. Mantener buena relacin entre los distintos niveles sanitarios y estos con la familia o cuidadores.

Estructura qumica del antiepilpticoTiagabine. El control analtico de rutina no est recomendado, salvo indicacin clnica. Se debe realizar control analtico si:

Ausencia de adherencia al tratamiento. Sospecha de toxicidad. Tratamiento de las interacciones farmacocinticas. Situaciones clnicas especficas como estatus epilptico, embarazo, fallo orgnico,

La decisin para retirar la medicacin se debe hacer en consenso con el paciente, la familia o cuidadores una vez que hayan comprendido el riesgo de un posible nuevo ataque, una vez tenida en cuenta el tipo de epilepsia, pronstico y calidad de vida. Siempre y cuando hayan pasado 2 aos sin ningn ataque. La retirada debe realizarse lentamente, a lo largo de 2-3 meses. La intervencin psicolgica puede ser utilizada conjuntamente con el AED, si este no realiza un control adecuado de la epilepsia, aunque no debe ser una alternativa a los AEDs. La dieta cetognica no debe ser recomendada en adultos. Los ataques convulsivos que duran ms de 5 minutos o que se repiten por tres ocasiones en 1 hora deben recibir tratamiento urgente y como primera eleccin se debe escoger el Diacepam rectal que es seguro y eficaz.

Es de gran ayuda ingerir infusiones de apio (Apium graveolens L.) en forma continuada. Sntomas Sntomas de la epilepsia El sntoma epilptico por excelencia, y aquel que define la enfermedad, es la crisis epilptica, ya que es preciso que se presenten dos o ms crisis espontneas para que se diagnostique esta patologa, debido a que se puede tener una crisis epilptica aislada y ello no significa que se padezca epilepsia. Otros sntomas de la epilepsia, son mareos, dificultad para hablar, sensacin de desconexin con el entorno, convulsiones, rigidez muscular, etc. Por otra parte, se denomina sndrome epilptico al conjunto de sntomas y signos que definen un proceso epilptico por el tipo de crisis, su historia natural, que incluye una o varias causas reconocidas, la predisposicin hereditaria, un determinado tipo de crisis y de anomalas en el EEG, la respuesta al tratamiento y el pronstico. Las manifestaciones clnicas de una crisis epilptica se presentan de forma repentina y su duracin es breve. Pueden ser motoras, sensitivas, vegetativas, psquicas, con o sin disminucin de la consciencia. Los sntomas dependen del rea cerebral en la que se origina la descarga, y de su extensin o no al conjunto del cerebro. Una crisis epilptica se considera un sntoma y, con carcter aislado, no demuestra la existencia de un sndrome o enfermedad epilptica; de hecho, del 2 al 3% de la poblacin sufre una crisis epilptica en algn momento de su vida.

Tecnlogia empleada para detectar la enfermedad La Magneto Encfalo Grafa es una tecnologa avanzada que se utiliza para localizar y mapear de una manera no invasiva las reas normales y anormales del cerebro. Para registrar con precisin los campos magnticos del cerebro, la MEG debe ser alojada en una habitacin magnticamente blindada. Esta sala especial bloquea todos los dems campos magnticos del entorno para que el mdico pueda grabar slo los campos magnticos del cerebro. El Programa de Epilepsia y Mapeo Cerebral (PEMC) es el nico centro en el rea de Los ngeles que utiliza el equipo MEG de cabeza. Combinamos esta sofisticada tecnologa con Electroencefalografa (EEG), resonancia magntica por imgenes (RMI), pruebas WADA, pruebas de neuropsicometra, resonancia magntica espectroscpica (RME) y PET para localizar ms precisamente el punto de origen de las convulsiones. Los mdicos del PEMC han encontrado que la combinacin de estas tecnologas es crtica no slo para erradicar con precisin las convulsiones del paciente sino tambin para eliminar con seguridad la zona de origen de las convulsiones sin alterar las funciones normales del cerebro. El Laboratorio de Investigacin de neuromagnetismo del PEMC est situado en la Calle Pico N 10, Pasadena, California. El Director del Laboratorio e Investigador Principal, Dr. William W. Sutherling, es un pionero en el campo de la investigacin con MEG. Es considerado uno de los principales expertos sobre el tema en la nacin. El actual Laboratorio MEG ha sido apoyado por 15 aos con fondos

de los Institutos Nacionales de Salud. La implementacin de una subvencin especfica compartida hace que el MEG este disponible para otros cientficos en todo el pas. Si bien se han hecho enormes progresos, el potencial del MEG recin ha comenzando a manifestarse. Ofrece una enorme ventana en el cerebro que permite una mejor localizacin no invasiva para la ciruga de epilepsia y tratar el devastador trastorno de la epilepsia mdicamente intratable. Quirrgico La neurociruga est indicada cuando la epilepsia es resistente a los AEDs. La ciruga puede ser paliativa o curativa. La paliativa se realiza en los casos de epilepsias catastrficas. La valoracin de realizar una ciruga resectiva, que pueda ser curativa, debe realizarse antes del planteamiento de realizar tratamientos paliativos como la estimulacin del nervio vago. Esta valoracin tiene dos fases: una no invasiva y una invasiva; la no invasiva consiste en realizar estudios clnicas que no necesitan de una intervencin quirrgica. Estos estudios son: EEG basal, un video monitoreo, una IRM de cerebro con caractersticas especiales, de acuerdo al tipo de epilepsia que estemos investigando. Pueden sumarse estudios de S.P.E.C.T. o de P.E.T. Siempre incluye adems una valoracin neurosicolgica. Los estudios de Fase 2, que necesitan de una ciruga son: la colocacin de electrodossubdurales o la estimulacin cortical transoperatoria. A esta fase se llega en los casos de difcil

diagnstico, o en los que no hay una lesin visisble en las imgenes. Hay que tomar en cuenta adems, de que la ciruga de epilepsia no consiste en sacar una lesin, sino en delimitar una zona desde donde se originan las crisis convulsivas. Es por esto que se necesitan de todos estos estudios, antes de decidirse por un tratamiento quirrgico. La estimulacin del nervio vago es una alternativa en aquellos pacientes en los que no hay control completo de los ataques y donde la ciruga est contraindicada. Est indicada en crisis parciales (incluyendo las secundariamente generalizadas) y las crisis generalizadas. Repercusiones Las crisis epilpticas no conducen inevitablemente a una reduccin de determinadas funciones cerebrales (por ej. la inteligencia), aunque sea un prejuicio muy extendido. Adems, de existir comportamientos psquicos extraos en enfermos que padecen crisis (retraso en el desarrollo intelectual, trastornos en el comportamiento o en el habla...), estos no son por lo general provocados por la epilepsia, sino que su origen se encuentra en el trastorno cerebral, que a la vez es la causa de las crisis epilpticas. La necesidad de superar la enfermedad, rechazos en la escuela, en el trabajo y en diversos grupos sociales, por los prejuicios de sus semejantes debido al desconocimiento de la epilepsia, as como desventajas en el da a da (en el deporte, carn de conducir, diversas solicitudes...) hacen que los pacientes tengan que sufrir a menudo cargas emocionales exageradas en comparacin con la realidad de la enfermedad.

Por otro lado, en muchos pases se limita el acceso a licencias de conducir, de pilotar o de manejar maquinaria, lo que a veces reduce la posibilidad de elegir un trabajo. Estas prohibiciones no suelen afectar a aquellos pacientes que puedan controlar sus crisis.23 [editar] Aspectos histricos Apenas ninguna otra enfermedad nos permite remontarnos en la historia de la medicina tanto como la epilepsia; existen numerosas referencias desde los primeros tiempos de la historia que constatan que esta enfermedad ha acompaado al hombre desde sus orgenes. Esta enfermedad era considerada como una de las enfermedades crnicas ms habituales.

Cdigo de Hammurabi. El concepto de epilepsia se deriva de la palabra griega, pilambneim (ser agarrado, atacado). Epilepsia es pues "ataque" o "enfermedad que se manifiesta por medio de ataques (crisis)". Dado que hay diferentes

enfermedades que producen crisis, es mejor hablar de epilepsias. En antiguos textos mesopotmicos se describen ya sus sntomas tpicos como la enfermedad de Bennu, o Sitbu, aunque estos trminos para algunos autores parecen designar tambin contagio o lepra.24 Se comprueba tambin que no era infrecuente: en el cdigo de Hammurabi, cuerpo legislativo de la Babilonia del siglo XVII a. C., se establece que, si se descubre que un esclavo adquirido recientemente sufre bennu, ste puede ser devuelto a su anterior propietario en el plazo de un mes. El cuerpo de quien padece una crisis epilptica parece no obedecer a su dueo, sino a voluntad ajena. De ah que se relacionara con la deidad. Los seguidores de la religintibetanaBn tenan por elegidos a quienes la padecan, mientras que en la antigedad judeocristiana se consideraba su padecimiento como un castigo divino o como obra de demonios. En el Evangelio de Marcos (9, 17-18) se incluye una descripcin de la poca que ilustra a la perfeccin una crisis epilptica, queriendo obtener una curacin que consista habitualmente en la expulsin del espritu maligno mediante un poderoso exorcismo:25 Maestro, te he trado a mi hijo, que tiene un espritu inmundo, y dondequiera que se apodera de l, le derriba y le hace echar espumarajos y rechinar los dientes y se queda rgido... Evangelio de Marcos (9,17-18)

Pero no tard en cuestionarse el origen preternatural de la epilepsia. En el siglo V a. C., Hipcrates observ en soldados y gladiadores que las heridas por traumatismo craneoenceflico se asociaban con cierta frecuencia a ataques epilpticos, desconcertantemente similares a los que observaba en sus propios pacientes; y el mismsimo Julio Csar sufra esta afeccin.26 En la Edad Media se perdi ese legado mdico. Se volvi a atribuir a la epilepsia una causa sobrenatural. Los enfermos y sus familiares rezaban, implorando ayuda, a la Virgen Mara y a San Valentn, en particular. De hecho, en algunos pases se conoca la epilepsia como "mal de San Valentn".27 Debido al estigma bblico, se la llam morbus sacer (enfermedad sagrada), y se dividi por mucho tiempo en grand mal y petit mal. El primero haca referencia a las convulsiones caracterizadas por inconsciencia, el paciente se caa al suelo y en algunos casos se contorsionaba, apretaba los dientes y emanaba espuma de la boca. El petit mal se caracteriza por un efmero momento de inconsciencia, a menudo quienes rodean al paciente no se percatan del ataque.

La epilepsia en la literatura

Fidor Dostoyevski, escritor que padeci epilepsia.2829 La literatura ha ofrecido una perspectiva amplia sobre enfermedades mentales y neurolgicas como la paranoia, la neurosis, la histeria y la epilepsia, que puede apreciarse en la representacin y significacin de numerosas obras como Otra vuelta de tuerca por Henry James, La corazonada de una suerte de Fidor Dostoyevski, as como obras de Len Tolsti, Hermann Hesse, Edgar Allan Poe y Mara de Jorge Isaacs que narra la historia de la enfermedad hereditaria epilptica de Mara, la protagonista de la historia. Por ejemplo, Dostoyevski, paciente a su vez de epilepsia, reflej los sntomas de esta enfermedad en personajes de sus obras, como La patrona, Humillados y ofendidos, El idiota, Los demonios, Diario de un escritor y los hermanos Karamzov.30 En cuanto a Otra vuelta de tuerca de Henry James, se ha descrito que las visiones de uno de sus personajes coincide con el resultado de una epilepsia focal temporal.31

El reflejo de la enfermedad en la literatura ana dimensiones simblicas, etiolgicas y diagnsticas, entre otros. Desde obras que se basan en prejuicios y clichs, que dificultan an ms la vida de los enfermos, a descripciones llenas de comprensin, alguna de las cuales transmiten fenmenos asociados a las crisis como las percepciones extraordinarias (por ejemplo, La corazonada de una suerte), o algunos tipos de alucinaciones.3233 La preocupacin literaria por la epilepsia tiene un significado cada vez mayor como fenmeno mdico y puede estimular al mdico, estudiante de medicina y personal sanitario de una manera ms completa en su relacin con los enfermos de epilepsia. De esta manera, se presume que el impacto de la literatura que describe esta dolencia, como otras, ayuda en la formacin del personal sanitario en cuanto al trato con los pacientes, contribuyendo a la buena prctica mdica y a la tica, en definitiva diversificando la formacin sanitaria.33 Protocolo de actuacin ante crisis epilpticas En caso de presenciar un ataque epilptico, es importante tener las siguientes consideraciones:

No mover al paciente del sitio. No meter nada en la boca. Evitar si es posible que se golpee la cabeza. Solo en casos puntuales es necesario ir a urgencias: 1. si es una Mujer embarazada; 2. si existe un traumatismo importante; 3. si tiene varias crisis y entre una y otra no recupera la conciencia o si una crisis dura ms de 5

minutos; ambos casos sera un estatus epilptico, siendo muy peligroso. En la fase tnica de una crisis no se respira debido a una contraccin de todos los msculos del cuerpo. El oxgeno que hay en el cuerpo va a los rganos vitales, por ese motivo los labios y orejas pueden presentar cianosis. Esto no es peligroso, siempre que no sea el mencionado status epilepticus. Curiosidades

Las posteriores biografas de personajes histricos como Napolen, Julio Csar, Scrates e incluso Juana de Arco especulan con la posibilidad de que estuvieran afectados por epilepsia segn los datos que existen, aunque nunca fueron diagnosticados como tal mientras vivan.3435363738394041 El 16 de diciembre de 1997 en Japn, 685 nios fueron hospitalizados debido a que fueron vctimas de ataques epilpticos por haber presenciado el episodio de Pokmon "Denn Senshi Porygon" (episodio n38 de la primera temporada en la versin original de la serie). Se descubri que el cambio rpido entre los colores rojo y azul en una escena haba provocado las convulsiones.4243 La vocalista de Evanescence, Amy Lee, tiene una fundacin en la que informa y ayuda sobre la epilepsia llamada "Out Of The Shadows Foundation". En la Edad Moderna, en Espaa reciba el nombre de "Gota coral".

El videoclip de "All Of The Lights" de Kanye West, Rihanna y Kid Cudi tuvo que ser editado con una advertencia en el inicio del video sobre el peligro de sufrir ataques epilpticos debido a sus cambios bruscos y repetidos de colores.

Traumatismo craneoenceflico

TAC mostrando contusiones cerebrales, hemorragia intracraneal entre los hemisferios, hematoma subdural y fracturas craneales1

El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin en la funcin neurolgica u otra evidencia de patologa cerebral a causa de una fuerza traumtica externa que ocasione un dao fsico en el encfalo.234 El TCE representa un grave problema de salud y es la causa ms comn de muerte y discapacidad en la gente joven, sin contar las grandes repercusiones econmicas relacionadas.35 Tambin puede definirse como la lesin directa de las estructuras craneales, enceflicas o menngeas que se presentan como consecuencia de un agente mecnico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal.6 El manejo mdico actual de un TCE se enfoca en minimizar el dao secundario optimizando la perfusin y oxigenacin cerebral y prevenir o tratar morbilidad no neurolgica. Tiene un buen pronstico si se usan medidas teraputicas basadas en evidencias cientficas,78 no obstante, el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo un reto para la medicina debido a las controversias que ha generado.3 Concepto El TCE puede definirse como cualquier lesin fsica o deterioro funcional de contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica.3 Esta definicin incluye a todas aquellas causas externas que pudiesen causar conmocin, contusin, hemorragia o laceracin del cerebro, cerebelo y tallo enceflico hasta el nivel vertebral de T1.4 La alteracin de la funcin cerebral se define como uno de los siguientes signos clnicos:2

Cualquier periodo de prdida o disminucin del nivel de conciencia. Prdida de la memoria de eventos inmediatamente anteriores amnesia retrgrada o inmediatamente posteriores del traumatismo amnesia antergrada Dficits neurolgicos (astenia, prdida del equilibrio, trastornos visuales, dispraxiaparesia/pleja, prdida sensitiva, afasia, etc.) Cualquier alteracin del estado mental al momento del traumatismo (confusin, desorientacin, pensamiento ralentizado, etc.) Otras evidencia de patologa cerebral que pueden incluir evidencia visual, neurorradiolgica, o confirmacin del dao cerebral por pruebas de laboratorio.

Las fuerzas externas implicadas pueden ser del tipo:2

La cabeza es golpeada por un objeto. La cabeza golpea un objeto. El cerebro es sometido a un movimiento de aceleracin o desaceleracin sin un trauma directo sobre la cabeza. Un cuerpo extrao penetra el crneo. Fuerzas generadas por una explosin. Otras fuerzas sin definir.

Clsicamente, la lesin traumtica del cerebro se ha definido en base a criterios clnicos.79 Las modernas tcnicas de imagen como la resonancia magntica nuclear (RMN) muestran una sensibilidad cada vez mayor. Es posible que otros biomarcadores tiles se puedan desarrollar en el futuro.2

Clasificacin Tipos de TCE510 Grado de severidad % Casos Leve 72 Moderado 16 Grave 12 El traumatismo crneo enceflico se clasifica como leve, moderado o grave en base al grado de conciencia o la escala de coma de Glasgow (ECG).257911121314 Leve En el TCE leve o concusin (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una prdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusin y amnesia. Existe una recuperacin neurolgica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentracin o memoria pasajeras.15 Moderado En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letrgico o estuporoso. Clnicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalizacin y pueden necesitar una intervencin neuroquirrgica adems estn asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las tcnicas de neuroimagen. Estos pacientes tambin pueden desarrollar un sndrome posconmocin. El sndrome posconmocin se refiere a un estado de inestabilidad

nerviosa despus de un TCE leve o moderado. Las caractersticas principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentracin.7 Grave

Pupila anisocrica, un signo de un dao cerebral grave7 En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografa computarizada (TAC/TC) se observa fractura del crneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la va area, ventilacin mecnica, evaluacin o intervencin neuroquirrgica y monitorizacin de la presin intracraneal (PIC). La recuperacin es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive ms de un ao.75 Una lesin en la cabeza durante el perodo de recuperacin puede resultar en sndrome del segundo impacto que se observa sobre todo en nios y adolescentes. Se ha asociado significativamente con resultados clnicos peores.816 Epidemiologa

Los accidentes de trfico son una causa reconocida de TCE. A nivel mundial, el TCE es la causa principal del amplio nmero de aos de vida potencialmente perdidos. En pases tanto desarrollados como en vas de desarrollo los vehculos a motor son la primera causa de TCE en personas jvenes particularmente. Las cadas son la principal causa de TCE en personas mayores a 65 aos.7 En Estados Unidos, cada ao se estima que 1.6 millones de personas sufren un TCE de los que aproximadamente 800,000 reciben tratamiento ambulatorio y 270,000 requieren hospitalizacin. Cada ao se registran 52,000 muertes y 80,000 personas con discapacidad neurolgica secundaria a esta causa. En Espaa, la incidencia anual de TCE es de aproximadamente 200/100,000 habs. de los que el 70% presenta una buena recuperacin, el 9% fallece antes de llegar al hospital, el 6% lo hace durante su estancia hospitalaria y el 15% restante queda discapacitado de alguna forma (moderada, grave o vegetativa).5 Un estudio argentino realizado en la ciudad de Buenos Aires report una tasa de incidencia de 322 / 100,000 habitantes de los cuales 93% fueron TCE leves 4% TCE moderados y 3% graves. El promedio de edad de las mujeres fue mayor que la de los hombres con 49 contra 38 aos. La poblacin menor a

40 aos present en comparacin a los mayores de 40 aos un riesgo relativo (RR) 1,97 veces mayor (en otras palabras, son casi dos veces ms propensos) de sufrir cualquier tipo de TCE y 1.84 RR de sufrir atropellamientos. As mismo, los menores de 40 aos son ms propensos a presentar accidentes por vehculos de motor con un RR de 2,53 y TCE por agresin fsica con un RR de 2.11. Tambin arroj datos de que un hombre tiene un RR de 16.76% ms probabilidad de sufrir un accidente que una mujer independientemente de la edad, no obstante, las mujeres tienen un RR de 3.15 de presentar cadas de su propia altura.17 Traumatismos asociados ms frecuentes3 Aunque la Lesin Incidencia incidencia vara con las diferentes Ortopdicos 45% reas geogrficas Torcicos 30% se estima que Abdominales 12% alrededor de 200 personas sufren Faciales 28% TCE por cada Genitourinarios 1.5% 100,000 habitantes. Vertebromedulares 3% La incidencia predomina en hombres (en relacin 3:2 contra mujeres) debido a los diferentes roles y conducta social de uno y otro sexo. El grupo de edad ms predispuesto al trastorno se sita entre 15 y los 30 aos, razn por la cual genera enormes prdidas en aos potenciales de vida. Se estima que por cada 250-300 TCE leves hay 15-20 moderados y 10-15 graves lo que conlleva altos costes econmicos y sociales.18 Ms del 50% de los TCE presentan traumatismos asociados en otra regin corporal. A estos pacientes se les conoce

como pacientes politraumatizados. Por su evolucin clnica debe tenerse presente que el 5% de los traumatismos puede presentar una lesin raquimedular cervical (un dao en la mdula espinal).3 Etiologa En los pases sin guerra, la mayora de TCE son causados por accidentes de vehculos de motor con el 78% de los casos de TCE severo de los cuales 53% fueron accidentes por automvil, 22% accidentes de motocicleta y 3% atropellados.19 Otras causas importantes son los accidentes laborales, con 19% de los casos donde 2.5% es un accidente in itinere.19 Las lesiones en eventos deportivos constituyen un 1.8% de los casos y las agresiones representan 2%,19 pero se considera que menos del 10% de las agresiones son por arma de fuego.20821 Relacin etiolgica y desenlace patolgico 522 Buena Estado vegetativo + Accidente recuperacin % muerte % Trnsito, 5 48 pasajeros Trnsito, 7.8 57 atropellados Cada 6 52

Patogenia

El rebote del cerebro dentro del crneo puede explicar el fenmeno de golpe-contragolpe. El TCE es causado por fuerzas externas a la cabeza que pueden clasificarse como fuerzas de contacto y de inercia. Las fuerzas de contacto suelen causar lesiones focales como fracturas de crneo, contusiones y hematomas como el epidurales o subdurales. Cuando la inercia acta sobre la cabeza causa aceleracin por traslacin o rotacin con o sin una fuerza de contacto. Este es el caso de los latigazos que se producen cuando se frena bruscamente un vehculo. El movimiento de traslacin por inercia puede causar contusiones, hematomas intracerebrales y hematomas subdurales. La inercia por rotacin o angular puede causar

dao axonal difuso. Un TCE grave puede ser resultado solamente de fuerzas de aceleracin/desaceleracin sin dao alguno en el cuero cabelludo.314 La fisiopatologa del TCE se divide en dos fases. En la primera fase, el dao inicial ocurre como resultado directo del evento traumtico. La segunda fase se da por mltiples procesos neuropatolgicos que pueden seguir de das a semanas despus del traumatismo inicial. Uno de los objetivos del tratamiento neurocrtico es intervenir de manera oportuna para evitar el dao secundario.814 Clasificacin de las lesiones craneales segn el tipo de dao38 Dao primario Dao secundario Laceraciones del cuero cabelludo Hinchazn cerebral Fracturas de crneo (swelling) Contusiones y Dao cerebral isqumico laceraciones del Dao cerebral secundario cerebro a HIC Lesin axonal difusa o Edema cerebral Lesiones vasculares o Hidrocefalia Dao primario de: Enfermedad neurolgica o Tronco cerebral progresiva o Nervios craneales Embolismo graso o Cuerpo calloso Infeccin Hemorragia intracraneal Dao primario

Tomografa computarizada de crneo aos despus de un traumatismo craneoenceflico mostrando un espacio vaco. La flecha muestra dnde ocurri el dao El dao primario es inmediato y no puede prevenirse o tratarse ya que se ha completado el dao antes de recibir atencin mdica. Si es grave, el paciente puede fallecer de manera simultnea. La mejor manera de mitigar el dao primario es la prevencin con medidas como el uso del casco en motociclistas.8 Existen dos tipos de dao primario: el traumatismo craneal cerrado (TCC) y el traumatismo craneal penetrante (TCP). En el TCC el impacto directo del cerebro contra el crneo y el corte de las estructuras neurovasculares por las fuerzas de rotacin o de rebote dan como resultado el dao en el cuerpo celular y los axones. Los accidentes de trfico son colisiones a alta velocidad con una desaceleracin muy rpida y son particularmente perjudiciales debido a que las estructuras neuronales, que residen en un compartimento lleno de lquido, se mueven durante la parada repentina del cuerpo en

movimiento chocando contra la bveda craneal. Las estructuras se golpean tanto en el plano directo como en el opuesto del movimiento contra la lmina sea interna. Esta es la base del patrn de lesin por golpe-contragolpe donde se ve una lesin contusional o en el cerebro profundo que el lugar del impacto del crneo y 180 grados opuesto al lugar del impacto. Si hay fuerzas de rotacin, las estructuras se tuercen y pueden ocurrir desgarre. Esta es la causa de la lesin axonal difusa y se ve comnmente en TAC o MRI como hemorragias despus del TCE8

Tomografa computarizada de un traumatismo craneal penetrante causado por un destornillador En el traumatismo craneoenceflico penetrante, la bveda del crneo es violada por un cuerpo extrao. El cuerpo invasor puede ser grande y moverse lentamente, como un

cuchillo, o puede ser pequeo y en movimiento rpido, como una bala. En ambos casos el cuerpo intruso lesiona las estructuras neuronales, vasculares y estromales a medida que atraviesa el cerebro. Si el objeto se mueve a una velocidad muy alta, el vaco creado por la estela del proyectil da lugar a la cavitacin del tejido. Los proyectiles disparados pueden causar este tipo de lesin dependiendo de la forma y la velocidad de entrada.8 Cada vez hay ms acuerdo en torno a otra clase de lesiones llamadas TCE explosivo (TCEe). El agente ms comn asociado con TCEe son artefactos explosivos. El TCEe puede ser considerado como un subtipo del TCC. Muchos combatientes que estn expuestos a explosiones sufren TCEe y no suelen tener una lesin penetrante en el cerebro. Sus heridas son consecuencia de fuerzas explosivas que se transmiten en el parnquima cerebral sin ruptura de la bveda craneal. Se cree que el mecanismo de dao se asocia con una onda de presin concusiva.8

Clasificacin del dao primario

MRI mostrando lesin axonal difusa con 2 contrastes diferentes Las lesiones causadas por un TCE pueden ser clasificadas como focales o difusas. Las lesiones focales se producen en el lugar del impacto y los dficits neurolgicos son atribuibles a estas reas. Las reas ms propensas a recibir lesiones de este tipo son las lesiones orbitofrontales y en la regin anterior del lbulo temporal ya que se encuentran sobre la superficie rugosa en la base del crneo. Debido a la tendencia de que un trauma en la cabeza se produzca en una direccin antero-posterior, el cerebro se mueve de manera similar y se lesiona a medida que se desliza sobre la base del crneo. El ejemplo ms representativo lo constituye la contusin cerebral que consiste en un rea de laceracin del parnquima asociada a hemorragia subpial y edema mixto (vasognico y citotxico). Puede evolucionar hacia la resolucin espontnea, la formacin de un hematoma secundario a la atricin de vasos en el foco de contusin o el aumento progresivo de su volumen. Las reas contundidas producen dficit neurolgico por destruccin tisular, compresin del tejido cerebral vecino e isquemia.85 La lesin difusa se circunscribe bsicamente a la lesin axonal difusa (LAD) y a algunos casos de tumefaccin cerebral difusa (swelling). Una LAD es el corte de los

axones en la sustancia blanca cerebral lo que causa la aparicin dficits neurolgicos no lateralizados como la encefalopata. Las consecuencias de este tipo de lesin pueden tener un retraso de aparicin de hasta 12 horas despus del trauma. La LAD se produce por efecto de fuerzas inerciales que actan sobre los axones durante unos 50 ms en sentido lineal o angular (por ejemplo, en colisiones frontales) lo que produce la desconexin y ruptura de los axones (axotoma primaria); no obstante la mayora de los axones daados (94%) son afectados por la axotoma diferida que consiste en un aumento a la permeabilidad de Ca++ en los nodos de Ranvier que causa la destruccin celular por excitotoxicidad. Ambas axotomas evolucionan desfavorablemente con cambios histopatolgicos progresivos como son la formacin precoz de bulbos de retraccin axonal, acumulacin de microglia y presencia de tractos de degeneracin walleriana. La LAD puede ser identificada como hemorragias petequiales en la materia blanca (especialmente subcortical) en la TC y RM despus de un TCE; sin embargo, los resultados pueden aparecer sutiles o ausentes en las imgenes. Los pacientes que padecen una LAD estn subreactivos desde el momento en que se inflige el traumatismo porque la afectacin axonal interrumpe las seales del sistema reticular activador ascendente y sus manifestaciones van desde una conmocin cerebral hasta la lesin axonal difusa grave.85 El swelling difuso puede presentarse tarda o precozmente asociado a otros tipos de lesiones focales (contusiones) y difusas (LAD) o como entidad nica. Durante el desarrollo

del dao secundario es posible encontrarlo con hipertensin intracraneal y otras lesiones anatmicas como la isquemia.5 Dao secundario Esta fase de la lesin comienza rpidamente despus de la fase primaria y puede continuar durante un perodo prolongado. La lesin cerebral secundaria es la principal causa de muerte hospitalaria tras un TCE; la mayora son causadas por la inflamacin del cerebro, con un aumento de la presin intracraneal (PIC) y la consiguiente disminucin de la perfusin cerebral que conduce a isquemia. Involucra disfuncin y muerte de las neuronas y la gla y de estructuras de soporte. Se cree que la carga ms importante de la lesin neurolgica despus de un TCE tiene que ver con esta lesin secundaria. Una amplia gama de mecanismos estn implicados en la lesin secundaria e incluyen hipoxia, isquemia, radicales libres, los aminocidos excitatorios, desequilibrio de iones (como el calcio), la desregulacin de temperatura y la inflamacin. Esta respuesta cerebral tambin puede determinar cambios patolgicos sistmicos como distrs respiratorio, diabetes inspida, sndrome de prdida cerebral de sal o pirexia central. Horas despus del TCE, el lquido que se acumula en el cerebro causa edema cerebral, aumenta la PIC y reduce el umbral de la presin arterial sistmica de la isquemia cerebral. Muchos intentos de desarrollar estrategias teraputicas se han centrado en los procesos de lesin secundaria pero a pesar de los esfuerzos de investigacin, el tratamiento clnico actual se limita principalmente a las medidas de apoyo con especial nfasis en el mantenimiento de la presin de perfusin y oxigenacin de los tejidos (en especial el encfalo),

minimizar la hipertensin intracraneal y el tratamiento del edema cerebral. Varios agentes farmacolgicos contra los radicales libres, antagonistas del N-metil-D-aspartato y los bloqueadores de los canales de calcio han sido investigados en un intento de evitar la lesin secundaria asociada con una lesin cerebral traumtica pero ninguno ha demostrado ser eficaz.785 La hipoxia y la hipoperfusin son reconocidas como los principales factores que contribuyen a la lesin cerebral secundaria. El dao cerebral es ms susceptible a estados hipxico-isqumicos, porque los estados de alteracin de la autorregulacin vascular cerebral. Las reas ms susceptibles son el hipocampo y las regiones distales de la corteza. La fiebre, los estados spticos y las crisis comiciales aumentan el metabolismo cerebral por lo que los efectos de la isquemia seran, tericamente, an ms devastadores. Se han asociado resultados desastrosos en pacientes con TCE grave que presentan un episodio de hipotensin (con presin sistlica por debajo de 90 mmHg). El dao microvascular difuso se asocia con prdida de la autorregulacin vascular cerebral y la prdida de integridad de la barrera hematoenceflica. La laceracin de la microvasculatura exacerba esta lesin. El dao microvascular contribuye al edema vasognico observa despus de un TCE. La hiponatremia, a menudo asociada por diferentes mecanismos al TCE, es un factor determinante de mal pronstico dado que promueve edema intracelular.85 Mecanismos moleculares de dao La isquemia postraumtica activa una cascada de eventos metablicos que culminan en la generacin de especies

reactivas de oxgeno (EROs), aminocidos excitatorios (comnmente glutamato y aspartato), citocinas y agentes proinflamatorios. La activacin de receptores NMDA, AMPA y los receptores de cido kanico causan exitotoxicidad celular por la entrada masiva de calcio a las clulas ocasionando neurodegeneracin. Algunos factores tanto isqumicos como no isqumicos causan la liberacin de EROs de la mitocondrias. Las EROs causan dao neurodegenerativo a membranas celulares as como dao a protenas intracelulares y cidos nuclicos por mecanismos de peroxidacin y adems promueven la activacin de las fosfolipasas A2 y C, que hidrolizan los fosfolpidos de membrana liberando cido araquidnico. Se ha visto en laboratorio que un aumento en la sntesis de cidos grasos libres, leucotrienos y tromboxanos se asocia con un mal resultado. Se ha notado un incremento en la produccin de citocinas proinflamatorias tales como IL-1, IL-6, TNF- que se cree son producidas por activacin de la microglia. Estas citocinas inducen una respuesta celular inflamatoria exuberante que se cree responsable de astrogliosis, edema y la destruccin del tejido.23 El TCE causa un aumento del potasio intracelular alterando el potencial de membrana y una alteracin de los mecanismos reguladores de la Na+/K+ATPasa predisponiendo a la clula a despolarizar. El potasio tambin aumenta el consumo de oxgeno por los astrocitos lo que priva a las neuronas de dicho gas. El TCE grave causa una reduccin del Mg++ extracelular lo que se refleja en gliclisis anormal, la respiracin celular alterada, la fosforilacin oxidativa disminuida (lo que aumenta la

generacin de EROs) y la biosntesis de ADN, ARN y protenas.14 Alteraciones del flujo sanguneo cerebral

Alteraciones del flujo sanguneo cerebral. La baja en el FSC propicia un circulo vicioso que propicia un aumento en la PIC y disminucin del FSC. Haz clic para ver las notas. El cerebro no puede almacenar sustratos y tiene una demanda alta de oxgeno por lo tanto requiere un aporte circulatorio continuo. Esta condicin se deteriora en ms del 50% de los pacientes dentro de las primeras 24 horas y suele mantenerse por 5 das. El flujo sanguneo cerebral (FSC) en condiciones normales se satisface con el 15% del gasto cardaco.24 El FSC es relativamente constante a pesar del cambio en la presin arterial media (PAM). Es necesario que la presin de perfusin cerebral (PPC, equivalente a PAMPIC) se mantenga por cercana de 60 mmHg. Si es menor, existir isquemia y si es mayor, aumentar el volumen sanguneo intracraneal.255

Curva representativa de la variacin de la PIC en funcin del volumen aadido al crneo. Donde: V es la adicin del volumen, C es el punto crtico (los mecanismos reguladores se pierden), Pc es la presin crtica P0 es la presin normal Alteraciones de la Presin intracraneal Fisiolgicamente, el SNC tiene una capacidad para amortiguar los cambios en la PIC (rango normal = 10mmHg 5mmHg) entre los que se incluyen la obliteracin de las cisternas y ventrculos mediante la evacuacin de lquido cefalorraqudeo (LCR) y la expulsin de hasta un 7% del volumen sanguneo intracraneal fuera del lecho venoso cerebral.2627 Cuando la capacidad de regulacin se agota, el paciente experimenta un aumento exponencial de su PIC (ver grfico), lo cual ocurrir de forma progresiva o de forma peridica. En este ltimo caso habr ascensos de 40-80 mmHg con una duracin de 5 a 20 minutos. El aumento de la PIC reducir la PPC por lo que inevitablemente se incrementar la isquemia cerebral preexistente y al no ser esta homognea (por la compartamentalizacin de las meninges) la mayor magnitud de presin se localizar en las reas donde exista una masa postraumtica que se ir

disipando mediante el desplazamiento del tejido cerebral llegando al enclavamiento.5 Anatoma patolgica Las lesiones ms comunes secundarias a un TCE, incluyen lesiones intracraneales, craneales y extracraneales. Por parte de las lesiones intracraneales son constantes los hematomas, contusiones y lesiones cerebrales difusas. Las lesiones craneales incluyen fracturas, comunicaciones anormales y desplazamientos del crneo. Por parte de las extracraneales se encuentran las lesiones al cuero cabelludo.14 Una lesin de varios centmetros cbicos de parnquima cerebral puede ser clnicamente silente (p. ej. en el lbulo frontal), gravemente discapacitante (como en la mdula espinal) o mortal (por ejemplo, en el tronco enceflico).13 El cuero cabelludo es un tejido delgado, compresible, altamente vascularizado y, al ser la estructura ms externa de la cabeza, es susceptible a daarse. Si se pierde la continuidad del mismo, sera capaz de originar infecciones intracerebrales.328 Fracturas de crneo

Radiografa de una fractura lineal de crneo (sealada con una flecha) A pesar de que el crneo es una estructura sea slida con una gran resistencia es comn que resulte fracturado si el impacto ejerce una presin excesiva sobre l,3 ya sea por una fuerza elevada o por un rea pequea de contacto. Las fracturas de crneo resultan de un impacto en la cabeza que por lo general es lo suficientemente grave como para provocar al menos una breve prdida de conciencia.14 Las fracturas de crneo lineales son grietas sin desplazamiento de estructuras oseas a travs del crneo. Si el trauma es muy intenso puede causar un hueco o diastasis entre los bordes de la fractura. Una fractura en la cual el hueso se desplaza al interior de la cavidad craneal una distancia mayor que el grosor del hueso se llama fractura craneal desplazada.13 La fractura craneal desplazada con fragmentos de crneo empujados hacia la bveda craneal es ms comn en un traumatismo craneoenceflico causado por un objeto con una superficie de contacto pequea como un martillo. El tipo ms comn de fractura de crneo es una fractura lineal sobre las convexidades laterales del crneo. 1412 Un trauma ocular contuso en la frente o el occipucio puede causar fracturas en la base del crneo. Tales fracturas de base de crneo son ms comunes en la base craneal anterior y a menudo afectan a la lmina cribosa. Esto altera los nervios olfatorios y puede causar la prdida del sentido del olfato. Las fracturas de base craneal posterior pueden extenderse a travs de la porcin petrosa del hueso temporal y el conducto auditivo interno lo que daa el nervios acsticos o el nervio

facial conduciendo a la prdida de audicin sensorio-neural o parlisis facial.14 El significado clnico de las fracturas de crneo est en relacin con el dao asociado en el tejido subyacente, los vasos o nervios craneales ms que a la propia fractura. Las fracturas de crneo lineales que involucran la porcin escamosa del hueso temporal pueden romper la arteria menngea media desencadenando un hematoma epidural. Las fracturas con hundimiento del crneo se asocian con contusiones del tejido cerebral subyacente. Si el cuero cabelludo que recubre el fragmento de crneo con hundimiento est lacerado, el fragmento de hueso deprimido es propenso a ser contaminado con bacterias de la piel lo que puede conducir a la formacin de abscesos cerebrales o encefalitis.28 Las fracturas de la base del crneo a menudo estn asociados con la ruptura de la duramadre subyacente lo que resulta en fstulas con la fosa nasal, senos paranasales u odo. Esto que constituye una va ms de entrada de microorganismos y fugas de lquido cefalorraqudeo por la nariz o el odo.14 Las fstulas son un conducto para la contaminacin bacteriana del espacio intracraneal de la nariz, senos paranasales, o en el conducto auditivo externo.28 Hematomas

Hematoma epidural secundario a fractura craneal

Esta tomografa computarizada es un ejemplo de hemorragia subdural secundaria a trauma.

TAC cerebral mostrando hematoma intraparenquimal Los hematomas intracraneales se clasifican de acuerdo a su localizacin en epidurales, subdurales e intraparenquimales.14 Los hematomas epidurales son los que se localizan entre la lmina interna craneal y la duramadre. Como se ha mencionado estn asociados con fracturas de crneo y ruptura de la arteria menngea media o sus ramas. Son ms comunes en las regiones parietales y temporales y son raros en las regionesfrontales y occipitales. Se encuentran entre el 8% y 10% en pacientes con TCE grave. En la TAC, se ven como lesiones hiperdensas y biconvexas y debido a que no existe un espacio entre la duramadre y el hueso no suelen propagarse a menos que superen la adherencia de la duramadre. Estos hematomas son raros en infantes debido a que el crneo es deformable lo que les confiere una proteccin. Adems son raros en adultos mayores de 60 aos debido a la adherencia dbil de la duramadre al crneo.14 Los hematomas subdurales se encuentran entre la cara interna de la duramadre y la superficie cerebral. Se encuentra

entre el 20% y el 25% en pacientes con TCE grave. Se cree que es resultado de hemorragia en las venas anastomticas de la corteza cerebral superficial o ruptura de los senos venosos o sus tributarios y se asocian con dao en el tejido cerebral subyacente. Normalmente se expanden en la mayor parte de la convexidad cerebral pero no pueden propagarse al hemisferio contrario debido a la existencia de la hoz del cerebro. Los hematomas subdurales se clasifican en agudos, subagudos o crnicos dependiendo de la aparicin y duracin de estos y su aspecto caracterstico en la TAC:14

Hematomas subdurales agudos: se observan a los pocos das de la lesin y en una TAC su aspecto es de manchas con color blanco brillante. Hematomas subdurales subagudos: se observan dentro de las primeras semanas de la lesin y su aspecto es isodenso con relacin al tejido cerebral, usualmente se confunden y son pasados por alto. Hematomas subdurales crnicos: se producen entre semanas y meses despus de la lesin y su aspecto es hipodenso con relacin al tejido cerebral.

Los hematomas intraparenquimales se encuentran inmersos en la sustancia cerebral y tienden a ocurrir en TCE graves con preferencia sobre los lbulos frontales y temporales. Estos hematomas se asocian con contusiones del tejido cerebral aledao. Las hemorragias subaracnoideas son comunes despus de un TCE grave y no producen efecto de masa o hematoma y pueden estar asociadas con vasoespasmo postraumtico.14 Un caso especial de hemorragias es la hemorragia de Duret, que tiene lugar en la protuberancia o el mesencfalo y se asocia con hernia uncal.14

Contusiones Las contusiones se encuentran en 20% al 25% de los pacientes con TCE grave. Son lesiones heterogneas compuestas de zonas de hemorragia puntiforme, edema y necrosis que aparecen en las imgenes de TC como reas de hiperdensidad puntiforme (hemorragias), con hipodensidad circundante (edema), suelen estar localizadas en la cara inferior del lbulo frontal y la cara anterior del lbulo temporal por su relacin con el ala mayor del esfenoides. Tambin se pueden encontrar en la superficie de impacto y en la superficie contraria a este, el llamado efecto golpecontragolpe. Cuando estas evolucionan se parecen ms a los hematomas intracerebrales y su ubicacin depende el posible efecto de masa. Cuadro clnico Los sntomas dependen del tipo de TCE (difuso o focal) y la parte del cerebro que est afectada.29 La prdida del conocimiento tiende a durar ms en las personas con lesiones en el lado izquierdo del cerebro que para aquellos con lesiones en el derecho.30 Los sntomas tambin dependen de la gravedad de la lesin. Con un traumatismo cerebral leve el paciente puede permanecer consciente o puede perder el conocimiento durante unos segundos o minutos.31 Otros sntomas del TCE leve incluyen dolor de cabeza, vmitos, nuseas, falta de coordinacin motora, mareos, dificultad para el equilibrio,32 , visin borrosa, ojos cansados, acfenos, mal sabor en la boca, fatiga, letargo y los cambios en los patrones de sueo.31 Los sntomas cognitivos y emocionales incluyen cambios de comportamiento o estado de nimo,

confusin y problemas de memoria, concentracin, atencin, o razonamiento.31 Los sntomas del TCE leve tambin se encuentran en el TCE moderado y grave.31 Una persona con un TCE moderado o grave puede tener un dolor de cabeza que no desaparece, vmitos repetidos, nuseas, convulsiones, incapacidad para despertar, dilatacin de una o ambas pupilas, dificultad para hablar, afasia (dificultad para encontrar palabras), disartria (debilidad muscular que causa trastornos del habla), debilidad o entumecimiento en las extremidades, prdida de coordinacin, confusin, inquietud o agitacin.31 Los sntomas comunes a largo plazo de un TCE moderado a grave son los cambios en la conducta social apropiada, las deficiencias en el juicio social y los cambios cognitivos, sobre todo problemas de atencin sostenida, velocidad de procesamiento, y el funcionamiento ejecutivo.3334353637 La alexitimia (una deficiencia en la identificacin, comprensin, transformacin y las emociones que expresa) se produce en el 60.9% de las personas con TCE.38 Los dficits cognitivos y sociales tienen consecuencias a largo plazo para la vida cotidiana de las personas con TCE de moderada a grave pero se puede mejorar con la rehabilitacin apropiada.3739404142 Cuando la presin intracraneal se eleva demasiado puede ser mortal. Los signos de aumento de la PIC incluyen disminucin del nivel de conciencia, parlisis o debilidad en un lado del cuerpo, y pupilas dilatadas, que no se contraen en respuesta a la luz o son lentas para hacerlo.43 La trada de Cushing es el conjunto de una frecuencia cardaca lenta (bradicardia), con presin arterial alta y la depresin respiratoria es una manifestacin clsica de hipertensin

intracraneal.44 La anisocoria, el tamao desigual de las pupilas, es otro signo de grave TCE.7 La postura anormal es una posicin caracterstica de las extremidades causada por una lesin difusa grave o PIC alta y es un signo de mal pronstico.43 Diagnstico Escala de coma de Glasgow (ECG/GCS)785 Apertura Respuesta Pts Pts Respuesta Verbal Ocular Motora Obedece Espontnea 4 6 Orientada rdenes A la orden 3 Retira al dolor 5 Lenguaje confuso Flexiona al Palabras Al dolor 2 4 dolor inapropiadas Flexin Sonidos No los abre 1 anormal al 3 incomprensibles dolor Extensin al 2 Ninguna dolor Ninguna 1

Pts 5 4 3 2 1

El diagnstico del TCE es clnico y se basa en gran medida en la historia obtenida del paciente y de cualquier testigo.16 Todos los pacientes que solicitan atencin mdica con un TCE deben ser evaluados dentro de los primeros 15 minutos de llegada al nivel de atencin6 Obtener una historia fidedigna es a menudo difcil debido a la amnesia postraumtica y persistente alteracin del estado mental o

intoxicacin, un factor de comorbilidad frecuente en pacientes con TCE leve. Los diagnsticos con presentaciones similares incluyen convulsiones, sncope, intoxicaciones, la ansiedad y otros trastornos psiquitricos. Existen varios criterios clnicos orientados al diagnstico de TCE. La concusin o TCE leve se define como la prdida de la conciencia menor a 30 minutos o amnesia menor a 24 horas, o cualquier periodo de estado mental alterado, ECG=13-15 y neuroimagen normal. Una ECG menor se define como TCE moderado (9-12) o grave (3-8).16 Factores de riesgo para lesiones o complicaciones graves9 Edad mayor de 65 aos. Coagulopatas Mecanismo traumtico peligroso Signos de alarma en la evaluacin Amnesia antergrada de ms de 30 minutos. Prdida del estado de alerta o amnesia con un traumatismo peligroso.

Cefalea persistente generalizada. Nuseas y vmito en dos o ms episodios. Irritabilidad o alteraciones del comportamiento Cambios en el tamao de las pupilas. Dficit neurolgico focal. Sospecha de herida craneal penetrante. Intoxicacin. Evidencia clnica o radiolgica de fractura del crneo: abierta, con hundimiento, o de la base.

Fracturas mltiples de huesos largos. Crisis convulsivas despus del trauma. Disminucin de dos o ms puntos en el resultado de la escala de coma de Glasgow de adulto o peditrica, en mediciones sucesivas.

Puntuacin de 13/15 o menor en ECG, en cualquier momento despus del trauma.

Puntuacin de 14/15 o menor en ECG, a las dos horas o ms despus del trauma.

Hipotensin arterial (PAS menor de 90 mmHg). Saturacin arterial de oxgeno de 80% o menor.

Usos de la Neuroimagen La evaluacin radiolgica inicial es la misma que para cualquier paciente con trauma: radiografa (Rx) de trax, de pelvis y de columna cervical.12 El estudio de neuroimagen de eleccin en el TCE es TAC de cabeza sin contraste. A pesar de que el 15% de los pacientes con TBI tendr una lesin aguda detectada por TAC sin contraste, slo el 1% de estas anomalas requieren intervencin neuroquirrgica.4546 Aunque la resonancia magntica (MRI) es un 30% ms sensible que la TAC para la deteccin de anomalas traumticas despus de un TCE, no hay evidencia que identifica mejor a los pacientes que requieren intervencin neuroquirrgica.47

El TCE con manifestaciones o condiciones asociadas con un mal pronstico por riesgo de complicaciones intracraneales se conoce como TCE de alto riesgo, es de vital importancia identificar los factores asociados con esta condicin (vase la tabla).9 La baja tasa de lesiones clnicamente importantes despus de un TCE leve ha impulsado la generacin de algoritmos para evitar el uso innecesario de recursos.796 Estudios de laboratorio y gabinete El laboratorio inicial debe incluir conteos hematolgicos, qumica sangunea, tiempo de coagulacin, gasometra y anlisis de orina. De ser posible, un screening toxicolgico para detectar una posible intoxicacin.12 Entre los estudios de gabinete que pueden ser de utilidad en el diagnstico se encuentran:9

Radiografa simple de crneo: que es de utilidad para localizar fracturas en el crneo que pudiesen generar un hematoma epidural, o localizar un cuerpo extrao dentro del crneo. Suele indicarse cuando existe contusin o laceracin de la piel cabelluda o herida con profundidad hasta el hueso. Tiene la ventaja de ser barata, inocua, sencilla y relativamente rpida. Radiografa de columna cervical: que es de utilidad para verificar la continuidad del canal vertebral y sirve como punto de partida para revelar algunas alteraciones de la mdula espinal o tronco enceflico. Suelen indicarse cuando existe dolor o rigidez cervical y otros factores de riesgo. Tiene la ventaja de ser barata, sencilla y relativamente rpida, aunque puede generar complicaciones si existe algn tipo de lesin cervical.

Tomografa computada de crneo (TAC): Este estudio es preferible a otros porque es sensible a las lesiones traumticas que requieren intervencin neuroquirrgica, incluyendo hemorragia aguda, aumento de la presin intracraneal y fractura de crneo.16 Esta prueba se indica bajo la presencia de un factor de riesgo o un signo de alarma. Tiene la desventaja de su elevado costo y que en algunos casos suele requerir de un transporte del paciente a otro centro. Resonancia magntica nuclear (RMN): Suele ser un poco ms sensible que la TAC en detectar alteraciones pero tiene un costo demasiado elevado.16 Concentracin srica de glucosa: Algunos pases lo consideran como una rutina en pacientes con prdida de la conciencia para detectar la existencia de hipoglucemia. Es sencilla y barata.

Tratamiento Sin contar los primeros auxilios, el tratamiento que recibe un paciente con TCE se ha estudiado en tres niveles, el tratamiento prehospitalario, el tratamiento intrahospitalario y el tratamiento regenerativo.7 Primeros auxilios La mayora de los traumatismos craneales leves no requieren hospitalizacin,48 no obstante, se recomienda llamar al telfono de emergencia (vara por pas) si el paciente presenta alguna de estas manifestaciones o si no se sabe que tan severo es el dao:484950

Sangrado en cualquier parte de la cabeza Sangrado o salida de algn lquido por la nariz o las orejas (otorragia, epistaxis) Dolor de cabeza Cambios en el estado de conciencia Deja de respirar (apnea) Coloracin azul o negra bajo los ojos o detrs de las orejas (ojos de mapache) Confusin Prdida del equilibrio Debilidad o falta de movimiento de una extremidad (brazo o pierna) Tamao de las pupilas diferente (anisocoria) Habla raro (dislalia, disartria) Convulsiones Vmito (emesis) Pierde el conocimiento, incluso brevemente (amnesia) Tiene mucho sueo somnolencia Se comporta de manera rara Presenta rigidez en el cuello (signos menngeos: signo de Brudzinski, signo de Kernig)

En el caso de que se trate de un menor, tambin debera considerarse:4850

Llanto persistente No quiere comer (anorexia (no confundir con la enfermedad del mismo nombre)) Abultamiento de la fontanela anterior (tambin conocida como mollera) en bebes. Vmito repetido

Cuando alguien presente un traumatismo craneoenceflico moderado o severo, solicite ayuda inmediatamente. Hay que revisar que el sujeto siga respirando, en caso de que no respire, revise que ningn objeto obstruya la va area y en caso de ser necesario inicie respiracin boca a boca.515048 Despus de esto, revise que el corazn siga latiendo (puede escucharlo al acercar el odo al trax de la persona), en caso de que no lo escuche, revise la existencia de pulso. Si este no se encuentra, inicie reanimacin cardiopulmonar.48 Detenga cualquier sangrado aplicando una compresa (puede ser un trozo de tela limpio), en caso de necesitar otra compresa no retire la primera y coloque la nueva compresa sobre la primera.50 Si sospecha que puede existir fractura de crneo, no aplique presin directamente.48 Una vez que se ha revisado que la persona tiene una va area accesible (sin objetos que la obstruyan), esta respirando y el corazn late debe tratrsele como si tuviese una lesin en la columna50 y debe inmovilizarse. En caso de vmito debe evitarse la broncoaspiracin, para esto gire la cabeza y el cuerpo para prevenir el ahogamiento con vmito.50 No se recomienda la administracin de analgsicos sin ser indicados por un mdico ya que pueden enmascarar signos graves de un traumatismo49 y algunos analgsicos (AINEs) pueden aumentar el tiempo de coagulacin, retrasar la cicatrizacin y con esto aumentar el sangrado. No se recomienda mover al paciente del lugar del traumatismo, a menos que est en peligro su vida (por ejemplo, dentro de un coche en llamas), esto aplica especialmente en nios, donde no se recomienda moverle si este se ha cado y presenta

sntomas.50 Evite remover cualquier casco que tenga el paciente o sacudirlo. En cualquier paciente con TCE que tenga heridas, no las lave si estas son profundas, presentan un sangrado fuerte o tienen objetos incrustados, mismos que no deben retirarse.50 Tratamiento prehospitalario La identificacin precoz de lesin cerebral traumtica severa en la escena del accidente, con una evaluacin adecuada, tratamiento y destino del transporte puede reducir el riesgo de una lesin secundaria. Los lineamientos para el tratamiento prehospitalario del TCE estn basados en la evidencia y varan entre naciones. El tiempo de traslado al hospital es importante ya que se han identificado dos factores que predisponen el pronstico del paciente con TCE: la atencin que reciba y el tiempo que tarde en recibirla. El pronstico de los pacientes mejora significativamente si estos son transportados a centros de atencin hospitalaria que requieran de forma que se pueda minimizar el dao secundario.527 Oxigenacin y manejo de la presin arterial Frec. Vent. recomendada 7 Paciente Ventilacin normal Hiperventilacin Adultos 10 vpm 20 vpm Nios 20 vpm 30 vpm Infantes 25 vpm 35 vpm

La intubacin endotraqueal ha demostrado disminuir la mortalidad del 36% al 26% en pacientes con TCE y del 50% al 23% especficamente para pacientes con TCE grave.53 En ausencia de signos de herniacin cerebral, despus de la intubacin endotraqueal debera aplicarse asistencia ventilatoria de acuerdo a la tabla hasta que una gasometra arterial pueda determinar una frecuencia respiratoria ms sencilla7 El shock debe prevenirse, diagnosticarse rpidamente y tratarse oportunamente. La causa ms comn de shock despus de un TCE es la hemorragia, el tratamiento ms efectivo para restaurar la presin sangunea es la administracin de soluciones intravasculares. El protocolo para resucitacin de adultos indican la infusin rpida de 2 litros de solucin Ringer-lactato o solucin fisiolgica como un cristaloide inicial en forma de bolo,51 Algunos estudios han mostrado que el uso de solucin hipertnica en lugar de la solucin cristaloide muestra mayor aumento en la presin sistlica y supervivencia de pacientes con resucitacin despus de un TCE (especialmente en pacientes con ECG<9); aunado a que el uso de solucin salina hipertnica y Dextran duplica la supervivencia de estos pacientes en comparacin con los que reciben solucin fisiolgica. Adems, la solucin hipertnica podra disminuir la PIC en pacientes con hipertensin intracraneal.54 Sin embargo, existe evidencia de que la pronta restauracin de la presin arterial puede empeorar el resultado en lesiones penetrantes torcicas.557 Hiperventilacin

La hiperventilacin puede disminuir el aumento agudo de la PIC por induccin de la vasoconstriccin cerebral por hipocapnia, que disminuye el flujo sanguneo cerebral. Debido a su mecanismo de accin rpido el mdico puede administrarlo como profilaxis en pacientes comatosos para prevenir el aumento potencial de la PIC,56 sin embargo, no hay evidencia de que la hiperventilacin mejore la evolucin del paciente, adems, durante las primeras horas despus del TCE el flujo sanguneo esta disminuido y esta disminucin puede exacerbarse por la vasoconstriccin hipocpnica.57 Por esta razn, el uso de hiperventilacin sostenida como profilaxis no est recomendado ya que tambin retarda la recuperacin,58 pero la hiperventilacin transitoria cobra utilidad si el paciente muestra signos de herniacin cerebral (midriasis, anisocoria, pupilas no reactivas a la luz, respuesta motora extensora o ausencia del movimiento a estmulos dolorosos), una vez solucionada la hipoxia y la hipotensin; en este caso se utilizan los valores de la tabla hasta que se disponga de una gasometra arterial.7 Tratamiento hospitalario La observacin del paciente debe realizarse y anotarse cada media hora hasta que se alcance un puntaje de 15 en la escala de coma de Glasgow.6 Una vez que se alcance, deber registrarse como mnimo cada hora.6 La prioridad de todo paciente en el departamento de urgencias es la realizacin del ABC: estabilizacin de la va Area, ventilacin (del ingls Breath) y circulacin antes de otras lesiones.51 Las lesiones extraneurolgicas que comprometen la vida como lo son: Neumotorax a tensin,

tamponamiento cardiaco, lesiones vasculares que lleven al choque hipovolmico y similares tienen prioridad de resolucin sobre el dao neurolgico12 En todos los pacientes debe asumirse que el estmago se encuentra lleno. Es importante la colocacin de una sonda nasogstrica para poder vaciarlo y evitar complicaciones. Debe recordarse que est contraindicado el uso de esta sonda cuando hay lesiones en el macizo facial y fractura de la base del crneo ya que esta puede entrar en la bveda craneana. En esta situacin se utiliza la sonda orogstrica.12 Neurociruga Los pacientes con TCE deben ser examinados con TAC en busca de masas anormales como hematomas que puedan ser drenados. Si es posible, los hematomas del parnquima (en las regiones frontal y temporal) deben removerse con fines profilcticos cuando exista hipertensin intracraneal (HIC) persistente. Se ha estimado que slo una tercera parte de los pacientes con TCE grave requieren craneotoma. Los hematomas subdurales agudos evacuados 4h despus de la lesin tienen una mortalidad de 90%, si se evacuan antes de este tiempo la tasa de mortalidad baja a 30%,59 y si se evacua dentro de las dos horas de la lesin existe una disminucin de la mortalidad del 70%.607

Monitorizacin de la presin intracraneal El aumento de la presin intracraneal puede causar una disminucin de la perfusin cerebral y reforzar el dao

secundario lo que hace de la PIC un objetivo principal del tratamiento del TCE. Los pacientes con TCE grave y anormalidades en TAC tienen ms del 50% de probabilidades de presentar Hipertensin intracraneal; otros factores de riesgo predisponentes son: edad > 40 aos, motricidad unilateral, presin arterial sistlica < 90 mmHg. Dado que existe una alta probabilidad de hipertensin intracraneal en estos pacientes, el control de la presin intracraneal se recomienda para dirigir las pruebas especficas de diagnstico y tratamiento para mantener la perfusin cerebral y tambin para dar informacin sobre el pronstico.7 El rango normal de la presin intracraneal es 0-10 mmHg. 20-25 mmHg es el lmite superior de lo normal en el que debe iniciar el tratamiento (debe tenerse en cuenta que este es un lmite superior, y muchos investigadores utilizan 15 mmHg como umbral para iniciar el tratamiento). Para monitorizar la PIC, el mtodo ms preciso y rentable es colocar un catter dentro de los ventrculos adems de que funciona para drenar el LCR y disminuir la PIC. Por otro lado, los riesgos de este procedimiento son la colonizacin bacteriana (6%) y la hemorragia significativa (menos del 1%),61 que representan complicaciones con consecuencias a largo plazo. No se recomienda medir la PIC en el espacio epidural, subdural o subaracnoideo ya que no son exactos.7 Manejo de la presin de perfusin cerebral La presin de perfusin cerebral (PPC) se define como la diferencia entre la presin arterial media y la presin intracraneal. Si la presin de perfusin cerebral se mantiene

por encima de 70 mmHg, la mortalidad puede reducirse de forma significativa en pacientes con TCE.7 Antes de cualquier tipo de modificacin de la PPC, el clnico debe de asegurarse de la existencia de un volumen normal sanguneo (logrado mediante la medicin de una presin venosa central entre 5-10 mmHg). La hipervolemia y el balance positivo de lquidos aumentan el riesgo de complicaciones pulmonares en pacientes que reciben un tratamiento vasopresor para mantener la PPC. Pueden usarse los agonistas adrenrgicos como noradrenalina cuando la PPC cae a < 70 mmHg para aumentar la PAM y por consecuencia la PPC.62 Tratamientos para disminuir la presin intracraneal La teraputica se enfoca en la reduccin de la PIC cuando esta es superior a 20 mmHg y el mantenimiento de la presin arterial media encima de 90 mmHg.7 Como una medida preventiva al aumento de la presin intracraneal se recomienda tratar el dolor (por ejemplo, con la inmovilizacin de fracturas) ya que este tiende a aumentar la PIC.663 El tratamiento de eleccin para disminuir la presin intracraneal (PIC) es el drenaje continuo de LCR. La hipertensin intracraneal persistente (PIC > 25 mmHg) requiere hiperventilacin leve y el uso de diurticos con sus respectivos riesgos, vasoconstriccin hipocpnica e hipovolemia. En este caso podra considerarse til repetir la TAC para buscar lesiones expansivas y un pruebas de coagulacin.764

Si la HIC es persistente, puede usarse manitol. Este agente es efectivo para reducir la PIC en pacientes con TCE. La dosis efectiva de este medicamento es de 0.25 a 1 g/kg va intravenosa. Los bolos intermitentes suelen ser ms efectivos que una infusin continua, debe vigilarse que la osmolaridad srica no supere los 320 mmol/L. Si la PIC baja de 20 mmHg estas terapias pueden ser retiradas con cuidado.6 En caso de que la HIC no se resuelva con mtodos mdicos o quirrgicos se puede considerar el utilizar la administracin masiva de barbitricos en pacientes hemodinmicamente estables dependiendo de la relacin costo/beneficio. La administracin profilctica de barbitricos no muestra beneficio alguno y puede ser peligroso.65 La dosis de este tratamiento es 10 mg/kg durante 30 min o 5 g/kg/h por 3 horas y dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/h.6566 El ltimo enfoque teraputico consiste en una craneotoma descompresiva para la HIC persistente-progresiva, en esta, una parte del crneo es removida y la duramadre es abierta para permitir la expansin cerebral sin aumento de la presin, esta tcnica ha tenido grandes resultados pero tambin conlleva graves complicaciones.66 Teraputica nutricional Los pacientes con TCE deben superar los insultos crentrales y sistmicos. Los insultos sistmicos incluyen un estado de hipermetabolismo, hipercatabolismo, respuesta de fase aguda, inmunodepresin, hipoglucemia/hiperglucemia, aumento en las citocinas23 y hormonas.

Los objetivos de la teraputica nutricional es lograr un entorno ptimo de recuperacin cerebral y prevenir la lesin axonal secundaria. Se prefiere la nutricin enteral en duodeno ya que es la mejor tolerada. La nutricin parenteral es segura pero se restringe cuando la nutricin enteral sea imposible.3 Criterios de alta hospitalaria Entre los criterios de alta hospitalaria se encuentran:9

La ausencia de signos de alerta durante un periodo de observacin de al menos 24 horas. TAC sin lesiones aparentes Posibilidad de que el paciente sea vigilado por un familiar y pueda trasladarlo al hospital en caso de que sea necesario.

Pronstico La localizacin anatmica de la lesin y la capacidad limitada del encfalo para la reparacin funcional son los principales determinantes de las consecuencias el traumatismo.13 Ms del 85% de los pacientes con calificaciones de Glasgow inferiores a 5 fallece en las primeras 24 h. No obstante, varios pacientes con calificaciones ligeramente ms elevadas y con mal pronstico inicial sobreviven. Esto indica que est justificado ofrecer el tratamiento intensivo en la mayora de los pacientes. El TCE tiene mejores desenlaces en personas menores de 20 aos, especialmente los nios (la recuperacin satisfactoria de TCE grave en nios es del 55% contra 21% en adultos). Los signos de mal pronstico en esta

enfermedad son la edad avanzada, la hipertensin intracraneal, la hipoxia, la hipotensin temprana y los signos de herniacin cerebral.11 La presin intracraneal es de pronstico si se examina el tiempo que estuvo con valores superiores a 20 mmHg.7 La respuesta fisiopatolgica del cerebro al traumatismo vara con la edad, con una marcada vulnerabilidad y una respuesta desfavorable a los insultos en el cerebro del anciano comparado con el cerebro del adulto joven.67 Por parte de la respuesta pupilar y los movimientos oculares, la falta de reactividad de la pupila a la luz o la presencia de anisocoria se asocian con mal pronstico. Los pacientes con una pupila arreactiva tienen un 54% ms de probabilidades de morir y los que tienen ambas pupilas arreactivas, un 90%67 Se han reportado estudios acerca de pacientes que presentan movimientos sacdicos, movimientos oculomotores afectados, perdida de los reflejos tectales y alteraciones neuropsicolgicas a un ao despus del TCE.166869 A continuacin se presentan algunas complicaciones y patologas derivadas de un TCE. Infecciones Las infecciones tras la lesin craneal, ya sean extracraneales y craneales, por ejemplo infeccin en heridas, abscesos subgaleales y osteomielitis; o intracraneales, como meningitis, se asocian con incrementos marcados en mortalidad. La fuente de microorganismos usualmente es la microbiota de la piel, como Staphylococcus aureus.3 La meningitis en el TCE puede ser postraumtica o

postoperatoria, o tras la colocacin de catteres y otras derivaciones intracraneales. La causa ms comn de meningitis tras un TCC es una infeccin por Streptococcus pneumoniae y en un TCP por bacilos gram-negativos y Staphylococcus.328 Sndrome de segundo impacto En casos graves, puede desarrollar coma rpidamente despus de una segunda lesin, a menudo en cuestin de minutos. Los mecanismos exactos por los cuales se produce el sndrome del segundo no se conocen, pero se postula que la lesin adicional conduce a una exacerbacin de la autorregulacin ya deteriorada cerebral, edema cerebral difuso, y la hipertensin intracraneal. Afortunadamente, el sndrome del segundo impacto es poco comn en su forma ms severa. Cuando esto ocurre presenta hasta el 50% de mortalidad.816 Signos de maltrato infantil El sndrome del nio sacudido es una trada de sntomas: hematoma subdural, hemorragia retiniana, y el edema cerebral. En consonancia con conocimiento mdico actual, se infiere el abuso infantil por sacudidas intencionales. En la mayora de los casos no hay signos visibles de trauma externo.7071 Otro sndrome igual de importante es el sndrome del nio golpeado. Este trmino se aplica en general a los nios que presentan lesiones repetidas y graves en la piel, el aparato esqueltico o el sistema nervioso. Incluye a nios con fracturas mltiples producidas en distinas fechas,

traumatismo craneoenceflico y traumatismo visceral grave, con indicios de un castigo repetido. Los casos tienen una mortalidad elevada pero tienen una baja incidencia.72 Convulsiones Aunque hay pruebas suficientes para apoyar una relacin causal entre el TCE moderado o grave y el desarrollo de las convulsiones no provocadas, la evidencia es limitada para una asociacin entre convulsiones y TCE leve.73 La probabilidad de desarrollar convulsiones despus de un TCE de cualquier gravedad es 3.6 veces mayor. Con un TCE moderado la probabilidad es 2.9 veces mayor. Despus de un TCE grave, la probabilidad aumenta 17 veces.167475 Si ocurren dentro de los primeros 7 das tras la lesin, las convulsiones postraumticas se designan como precoces, y tardas si ocurren despus de una semana. Se ha visto que el tratamiento con fenitoina iniciado con una carga directa intravenosa tan pronto como se ha sufrido la lesin puede evitar las crisis postraumticas precoces.76 Trastornos auditivos y del equilibrio El odo es el rgano sensorial que con ms frecuencia se daa en estos casos, especialmente a causa de las fracturas de crneo. Si bien lo primordial es mantener con vida al paciente, las secuelas vestbulo cocleares que permanecen una vez pasado el tratamiento intensivo inicial, deben ser diagnosticadas y rehabilitadas pues dejan una incapacidad que afecta considerablemente la calidad de vida de estos pacientes.77

En un estudio de pacientes con antecedentes de trauma craneal y problemas auditivos se encontr la presencia de hemotmpano y perforacin timpnica, as como la presencia de alteraciones en los movimientos sacdicos77 Profilaxis

El uso de equipo deportivo puede proteger a los atletas y reducir el dao en un TCE. Dado que la principal causa de lesin cerebral traumtica son los accidentes de vehculos, la prevencin o la mejora de sus consecuencias pueden reducir la incidencia y la gravedad de la lesin cerebral traumtica. En los accidentes, el dao puede reducirse por el uso del cinturn de seguridad, asientos de seguridad para nios, cascos de motocicleta, el uso de barras antivuelco y bolsas de aire. Los programas de educacin existentes para reducir el nmero de accidentes. Adems, los cambios en las polticas pblicas y leyes de seguridad se pueden realizar, los cuales incluyen los lmites de velocidad, cinturn de seguridad y las leyes del casco, y las prcticas de ingeniera de carreteras.42

Los cambios en la prctica de deportes tambin han sido discutidos. Un aumento en el uso de cascos puede haber reducido la incidencia del TCE en los jugadores. Las cadas pueden evitarse mediante la instalacin de barras de apoyo en los baos y pasamanos en las escaleras, la eliminacin de los objetos que puedan casuar tropiezos, como alfombras, o la instalacin de rejas en las ventanas y puertas de seguridad en la parte superior e inferior de las escaleras cerca de los nios de corta edad. Los parques con superficies de absorcin de golpes. como mantillo o arena tambin pueden prevenir lesiones en la cabeza.78 La prevencin del abuso infantil es otra tctica, existen programas para prevenir el sndrome del beb sacudido, realizando programas educativos que informen a los adultos sobre el peligro potencial de sacudir a los nios.70 Otra medida es la seguridad de las armas, que incluye el mantenimiento de armas de fuego descargadas y bajo llave,7942 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO Sndrome de Guillain-Barr El sndrome de Guillain-Barr tambin conocido como sndrome de Guillain-Barr-Landry es un trastorno neurolgico autoinmune en el que el sistema inmunitario del cuerpo ataca a una parte del sistema nervioso perifrico, la mielina, que es la capa aislante que recubre los nervios. Cuando esto sucede, los nervios no pueden enviar las seales de forma eficaz, los msculos pierden su capacidad de responder a las rdenes del encfalo y ste recibe menos seales sensoriales del resto del cuerpo. El resultado es la incapacidad de sentir calor, dolor y otras sensaciones,

adems de paralizar progresivamente varios msculos del cuerpo. Historia La enfermedad fue descrita por el mdico francs Jean Landry en 1859, de all uno de sus nombres. En 1916, Georges Guillain, Jean Alexandre Barr y Andr Stohl descubrieron que en estos pacientes haba un aumento de la produccin de protenas en el lquido cefalorraqudeo, pero el recuento celular era normal. Epidemiologa No es de comn aparicin, ataca a una persona de cada 100,000. El sndrome puede presentarse a cualquier edad, pero es ms comn en personas entre las edades de 30 y 50 aos. El trastorno puede aparecer en el curso de varias horas, o varios das o puede requerir hasta 3 4 semanas. Est comnmente asociado a procesos infecciosos aunque hay pocos trabajos concluyentes de esta hiptesis. La mayora de las personas llegan a la etapa de mayor debilidad dentro de las 2 primeras semanas de la aparicin de los sntomas y, para la tercera semana de la enfermedad, un 90% de los pacientes est en su punto de mayor debilidad. La recurrencia es en extremo rara y la muerte puede ocurrir en alrededor del 4% de los pacientes. Etiologa

Hay pocas ideas claras respecto a la etiologa de esta enfermedad. Lo que se conoce hasta ahora es que el sistema inmunitario del organismo ataca a sus propios tejidos destruyendo la cobertura de mielina que rodea a los axones de los nervios perifricos, e inclusive a los propios axones. Cuando esto ocurre, los nervios son incapaces de transmitir seales con eficiencia. Por ello los msculos comienzan a perder su capacidad de responder a las seales nerviosas, las cuales deberan transportarse a travs de la red nerviosa. El cerebro tambin recibe menos seales sensoriales del resto del cuerpo, produciendo una incapacidad de sentir las texturas, el calor, el dolor y otras sensaciones que trae como consecuencia la recepcin de seales inapropiadas que producen cosquilleo de la piel o sensaciones dolorosas. Debido a que las seales que van y vienen desde y hacia los brazos y las piernas han de recorrer largas distancias, son las ms vulnerables a la interrupcin. Por tanto, la debilidad muscular y la sensacin de cosquilleo aparecen inicialmente en las manos y en los pies y progresan en sentido ceflico. Se sospecha que cuando el sndrome de Guillain-Barr va precedido de una infeccin viral, el virus posee antgenos con secuencias proteicas similares a las de ciertos segmentos de las protenas que conforman la mielina, por lo que los anticuerpos producidos por el sistema inmune para destruir las clulas infectadas por el virus podran tambin atacar las bandas de mielina producidas por las clulas de Schwann (reaccin cruzada) por lo que el sistema inmunitario las trata como clulas extraas. Tambin es posible que el virus haga que el propio sistema inmunitario sea menos discriminador

acerca de qu clulas reconoce como propias, permitiendo a algunas de estas clulas inmunolgicas, como ciertas clases de linfocitos, atacar la mielina. Es la principal causa de parlisis flcida adquirida y cuadriplejia. Con distribucin mundial, con dos picos de incidencia, el primero en la adolescencia y adultos jvenes y el segundo en la vejez es rara en nios menores de un ao de edad. No existe predisposicin por sexo, con una incidencia anual de 1 a 2 por 100 000 habitantes y de 8 casos por cada 100 000 mayores de 70 aos. Cerca del 82% en los casos diagnosticados hay presencia de infecciones de vas respiratorias agudas o gastrointestinales que van de una a cuatro semanas antes de la aparicin de los sntomas por lo que es considerada una enfermedad post-infecciosa en la que el sntoma inmunitario no es capaz de distinguir los antgenos del virus o bacterias de los antgenos de los nervios perifricos del husped (de la mielina o axones). Hay estadsticas que sealan que aproximadamente el 75% de los pacientes sufrieron de una infeccin aguda (usualmente respiratoria o gastrointestinal) previa a la aparicin del sndrome. Otro 20 a 30% de estos casos podra deberse a infecciones por Campylobacter jejuni y una proporcin similar a citomegalovirus o al virus de Epstein Barr. Hay reportes que sealan a su vez ciertas posibles asociaciones, en menor grado a Mycoplasma pneumoniae, VIH y Virus del Herpes Simple, sarampin, rubeola. Sin embargo hay eventos mencionados como detonantes en 24%como cirugas, trasplantes, seroconversin al VIH, leucemia, aplicacin de frmacos como: penicilinas,

estreptoquinasa, captopril, danazol, y herona; embarazo, etc.

Patogenia Se cree que el sndrome de Guillain-Barr se origina por una respuesta autoinmune a antgenos extraos (agentes infecciosos, vacunas) que son mal dirigidos al tejido nervioso del individuo. El sitio donde causan dao son los ganglisidos (complejo de glucoesfingolpidos que estn presentes en grandes cantidades en el tejido nervioso humano, especialmente en los nodos de Ranvier). Un ejemplo es el ganglisido GM1, que puede estar afectado en el 20 a 50% de los casos, especialmente en aquellos casos que han tenido una infeccin anterior por Campylobacter jejuni. El resultado final de estos ataques autoinmunes en los nervios perifricos es la prdida de mielina y consecuentemente, el bloqueo en la conduccin nerviosa. A pesar de esto, la funcin axonal permanece intacta y la recuperacin puede ser tan rpida como ocurra la remielinizacin . Si la degeneracin axonal es extrema (en casos severos de SGB), la recuperacin se da con mayor lentitud y habr un mayor grado de dao residual. Estudios recientes han demostrado que aproximadamente el 80% de los pacientes cursan con prdida de mielina, y el 20% restante tiene prdida axonal.

Se ha sealado al sndrome de Guillain-Barr como un poco frecuente efecto secundario de las vacunas de la gripe, con una incidencia, segn algunos autores de alrededor de un caso por milln de vacunaciones.1 mientras que otras estimaciones elevan la incidencia a uno por cada 105.000, aunque indicando que la causa no era la vacuna en s, sino contaminacines bacterianas que actuaban como "disparador" del sndrome.2 Existen datos de afectados por sndrome de Guillain-Barr entre quienes recibieron vacunas en el brote de gripe porcina de 1976. En total se produjeron unos 500 casos de los que 25 produjeron la muerte por complicaciones pulmonares, que, segn el Dr.P. Haber, fueron probablemente causadas por una reaccin inmunopatolgica frente las vacunas del brote de 1976. No se han relacionado otras vacunas de la gripe con el sndrome, aunque se recomienda aplicar el principio de precaucin para determinados individuos, en particular, aquellos con historial del brote de fiebre porcina del ao 1976.34 En la actualidad existen opiniones que vinculan este sndrome con el uso de nuevos coadyuvantes en vacunas de gripe ( polisorbitol, escualeno)[cita requerida]. El sndrome de Guillain-Barr, a diferencia de otros procesos como la esclerosis mltiple y la Esclerosis lateral amiotrfica o enfermedad de Lou Gehrig, A.L.S., es una afeccin del sistema nervioso perifrico y generalmente no conlleva dao ni al cerebro ni a la mdula espinal.

Cuadro clnico La inflamacin de la mielina en el sistema nervioso perifrico lleva rpidamente a la parlisis flcida, con o sin compromiso del sensorio o del sistema autonmico. La distribucin es comnmente ascendente, afectando primero a los miembros inferiores. Los pacientes sienten debilidad en las piernas (piernas de hule) con o sin disestesias (adormecimiento/hormigueo). La enfermedad progresa a brazos o a los msculos de la cara en horas o das. Frecuentemente los pares craneales inferiores sern afectados, esto origina la debilidad bulbar (dificultad en el movimiento de los ojos, visin doble), disfagia orofarngea (dificultad al tragar). La gran mayora de pacientes requiere hospitalizacin y aproximadamente el 30% requiere ventilacin asistida. El dao del sensorio toma la forma de prdida de la propiocepcin (posicin) y arreflexia (Prdida de reflejos). La disfuncin vesical ocurre en casos graves pero es transitoria. Inicialmente hay fiebre y otros sntomas constitucionales, pero si estn presentes despus del perodo inicial, debe pensarse en otra entidad. La prdida de la funcin autonmica es comn en los casos severos, manifestando grandes fluctuaciones en la presin arterial. Tambin aparece hipotensin ortosttica y arritmias cardacas. El dolor tambin es frecuente, especialmente en los msculos debilitados (los pacientes normalmente lo comparan con el dolor experimentado a causa del ejercicio

intenso). Son autolimitantes y deben ser tratados con analgsicos comunes. Diagnstico Puede ser difcil diagnosticar el Sndrome de GuillainBarr en sus primeras etapas, puesto que varios trastornos tienen sntomas similares, por lo que los mdicos deben examinar e interrogar a los pacientes y sus familiares cuidadosamente antes de hacer el diagnstico. Se debe observar si los sntomas son simtricos, la velocidad con la que aparecen los sntomas (en otros trastornos, la debilidad muscular puede progresar a lo largo de meses en vez de das o semanas), los reflejos (especialmente el reflejo rotuliano) usualmente desaparecen. Debido a que las seales que viajan a travs del nervio son ms lentas, la prueba de velocidad de la conduccin nerviosa (NCV) puede ayudar al mdico en el diagnstico. Se debe analizar el lquido cefalorraqudeo puesto que ste va a poseer un contenido proteico muy superior al normal. Criterios diagnsticos.

Requeridos

1. Debilidad progresiva en uno o ms miembros debido a neuropata. 2. Arreflexia. 3. Curso de la enfermedad < 4 semanas. 4. Exclusin de otras causas.

Sugestivos

1. Debilidad simtrica relativa. 2. Leve afectacin sensorial. 3. Alteracin de cualquier par craneal. 4. Ausencia de fiebre. 5. Evidencia electrofisiolgica de desmielinizacin. Diagnstico diferencial

Mielopatas agudas que cursan con dolor de espalda crnico. Botulismo, con prdida temprana de reactividad pupilar. (descendente) Difteria, con disfuncin orofaringotraqueal. Enfermedad de Lyme. Porfiria con dolor abdominal, convulsiones y psicosis. Neuropata vascular. Poliomielitis con fiebre y sntomas menngeos. Poliradiculitis por Citomegalovirus en pacientes inmunocomprometidos. Miastenia gravis Envenenamientos por organofosforados, talio o arsnico. Toxicidad por metales (plomo) Fiebre Tifoidea

Tratamiento No hay una cura especfica, sin embargo, hay tratamientos que reducen la gravedad de los sntomas y aceleran la recuperacin en la mayora de los pacientes. Por lo general, la plasmafresis y el tratamiento con altas dosis de inmunoglobulinas son la terapia de eleccin. Ambos

son igualmente eficaces, pero la inmunoglobulina es ms fcil de administrar. La plasmafresis es un mtodo mediante el cual se saca sangre entera del cuerpo y se procesa de forma que los glbulos blancos y rojos se separen del plasma. Las clulas de la sangre se devuelven luego al paciente sin el plasma, el cual el organismo sustituye rpidamente. Tambin se ha probado el uso de hormonas esteroideas como forma de reducir la gravedad del sndrome pero los estudios clnicos controlados han demostrado que este tratamiento no slo no es eficaz, sino que puede incluso tener un efecto perjudicial sobre la enfermedad. La parte ms crtica del tratamiento consiste en mantener el cuerpo del paciente funcionando durante la recuperacin del sistema nervioso. Esto puede requerir a veces colocar al paciente en un ventilador mecnico, un monitor del ritmo cardaco u otras mquinas que ayudan a la funcin corporal. La necesidad de esta maquinaria compleja es una de las razones por la que los pacientes con sndrome de GuillainBarr son tratados usualmente en los hospitales, a menudo en la sala de cuidados intensivos. En el hospital, los mdicos tambin pueden detectar y tratar muchos problemas que pueden surgir en cualquier paciente paralizado. A menudo, incluso antes de que comience la recuperacin, se les dan instrucciones a las personas que cuidan a estos pacientes para que muevan manualmente las extremidades de los pacientes para ayudar a mantener flexibles y fuertes los msculos. Posteriormente, a medida que el paciente comienza a recuperar el control de las extremidades,

comienza la terapia fsica. Ensayos clnicos cuidadosamente planificados de terapias nuevas y experimentales son la clave para mejorar el tratamiento de los pacientes afectados. Dichos ensayos clnicos comienzan con la investigacin bsica y clnica, durante la cual los cientficos trabajan en colaboracin con profesionales clnicos, identificando nuevos enfoques para tratar a los pacientes con esta condicin. Pronstico

Aproximadamente el 80% de pacientes se recupera completamente en un perodo de unos pocos meses a un ao (aunque la arreflexia puede persistir). El 5 al 10% se recuperan con invalidez severa (la mayora de estos casos incluye dao proximal motor). La muerte sobreviene aproximadamente en el 4% de los pacientes.

Profilaxis Se desconoce la prevencin para este sndrome. Variantes

Sndrome de Miller-Fisher: el Sndrome de MillerFisher (SMF) se considera la variante ms comn del sndrome de Guillain-Barr, se caracteriza por la presentacin aguda de una polineuropata con arreflexia, ataxia y oftalmopleja. La ataxia es producto de la disfuncin del nervio sensitivo perifrico, y no por lesin en el cerebelo. Tambin puede ocurrir debilidad facial y prdida sensorial. El SMF es precedido

frecuentemente por un episodio de sintomatologa inflamatoria aguda de algn sitio del organismo, en la mayora de los casos los sntomas neurolgicos se recuperan despus de al menos seis meses. El proceso es mediado por autoanticuerpos dirigidos contra un componente de la mielina que se encuentran en los nervios perifricos. La plasmafresis ha demostrado ser un buen instrumento teraputico para acortar el tiempo de curacin del SMF, aunque tambin se puede utilzar Inmunoglobina intravenosa (IVIg). Segn cifras de Ophanet, el SMF afecta a 1 de entre 2000 personas, lo que lo clasifica como una enfermedad rara.

Sndrome de CharcotMarieTooth

Pie de un paciente con la enfermedad Charcot-Marie-Tooth. La falta de msculo, el arco alto, y signo de martillo, son signos de esta enfermedad gentica. La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth comprende un grupo heterogneo de neuropatas perifricas hereditarias no inflamatorias. Tambin se le puede llamar como atrofia muscular peroneal, neuropata motora y sensorial hereditaria. Suele comenzar a los 10 20 aos, pero a veces lo hace ms tarde, hasta los 50-60 aos.

Sntomas La presentacin vara segn las distintas familias, pero los individuos afectados de una familia tienden a mostrar una sintomatologa similar. Por lo general, comienzo gradual con progresin lenta, deformidad del pie que produce arco alto (cavo) y dedos en martillo, atrofia de las piernas que origina un aspecto de patas de cigea, agrandamiento de los nervios, prdida sensorial u otros signos neurolgicos, escoliosis, divisin de la propiocepcin, que muchas veces interfiere en el equilibrio y la marcha, parestesis dolorosas, (en casos avanzados), posible afectacin de las manos, ausencia de reflejos tendinosos profundos en muchos pacientes, lceras de los pies,la cual puede tardar 1 ao en volver a regenerarse,debido al debil tejido de la planta del pie, con escasa tendencia a la cicatrizacin en algunos casos. Etiologa Desmielizacin segmentaria crnica de los nervios perifricos, con cambios hipertrficos causados por la remielinacin. Geneticamente, el sndrome aparece debido a alteraciones en determinados genes como PMP22, en el 80% de los casos, que se debe a una repeticin en tndem del gen dando lugar a una trisoma pricipalmente. Tambin, puede deberse a una mutacin en el gen MPZ que representa el 510% de los casos. Diagnstico Diagnstico diferencial: otras neuropatas hereditarias. Polineuropatas txicas, metablicas y nutricionales.

Valoracin El comienzo temprano, la progresin lenta y la naturaleza familiar del trastorno suelen ser suficientes para establecer el diagnstico. Los estudios electrofisiolgicos acostumbran a ser diagnsticos y tambin pueden ser tiles para definir varios subtipos de este grupo de neuropatas. En ocasiones, se requieren biopsias de msculo y nervio (sural). Tratamiento

A corto plazo: consejo gentico. Fisioterapia de apoyo y terapia laboral. Prevencin de las lesiones en los miembros con sensibilidad disminuida. Empleo de ortesis. A largo plazo: la ciruga mejora a veces la estabilidad y restaura un pie plantgrado.

Evolucin y Pronstico La incapacidad suele ser leve y compatible con una vida larga. El 10-20% de los pacientes permanecen asintomticos. Un pequeo nmero de pacientes pierden la capacidad para caminar en la sexta o la sptima dcadas de la vida. Derivacin Consulta ortopdica para la aplicacin de ortesis y tratamiento de la deformidad. Consejo gentico.

MIOPATAS Miopata Una miopata es una enfermedad del msculo o una enfermedad muscular. Las miopatas forman un conjunto de enfermedades que se deben a mltiples causas, cursan de diferente manera y se tratan de forma distinta. Fisiopatologa de las miopatas Las enfermedades musculares se producen, sin tener en cuenta las alteraciones de las eferencias nerviosas que proceden del sistema nervioso central por:

Trastorno de la transmisin del impulso nervioso: se debe tanto a un trastorno presinptico de la liberacin de acetilcolina almacenada en las vesculas como el botulismo o el sndrome de Eaton-Lambert, como a un trastorno postsinptico por fracaso de la funcin de los receptores de acetilcolina como la miastenia gravis. Trastornos de la excitabilidad de la membrana muscular: puede ser por miotona como la miotona congnita de Thomsen, por tetania, parlisis peridicas, hiperpotasemia o hipopotasemia. Trastornos de las protenas contrctiles: se deben a mltiples causas como el sedentarismo, desnutricin por carencia de aminocidos, miopatas inflamatorias como la polimiositis y la dermatomiositis y trastornos hereditarios como la distrofia muscular progresiva.

Trastornos de la liberacin de energa: se deben a miopatas metablicas como la glucogenosis o a miopatas mitocondriales.

Tipos de miopatas Inflamatorias

Polimiositis. Dermatomiositis. Miositis por cuerpos de inclusin.

Distrofias musculares

Distrofia muscular de Duchenne. Distrofia muscular de Becker. Distrofia muscular facioescapulohumeral. Distrofia muscular de Emery-Dreifuss. Distrofia muscular de las cinturas. Distrofias musculares congnitas con alteraciones del sistema nervioso central. o Distrofia muscular congnita de Fukuyama. o Sndrome de Walker-Warburg. o Enfermedad msculo-ojo-cerebro. o Distrofia muscular congnita con dficit de merosina. o Distrofia muscular congnita con merosina normal. Distrofia muscular oculofarngea. Adhalinopata primaria.

Miopatas distales

Miopatia distal tarda:

Miopata distal tarda tipo 1 de Welander. o Miopata distal tarda tipo 2 de Markesbury. Miopata distal del adulto joven o Miopata distal del adulto joven tipo 1 o Miopata distal del adulto joven tipo 2 de Miyoshi Distrofia muscular tibial
o

Miopatas miotnicas

Distrofia miotnica de Steinert Miopatia miotnica proximal Miotona congnita o Miotona congnita de Thomsen o Miotona congnita de Becker Miotona fluctuans Paramiotona congnita Miotona condrodistrfica de Schwatz-Jampel

Miopatias congnitas

Miopata con core central Miopata nemalnica Miopata centronuclear o Miopata centronuclear, forma neonatal o Miopata centronuclear, forma infantil o Miopata centronuclear, forma del adulto Miopata multicore Miopata minicore Miopata con cuerpos en huella digital Miopata con cuerpos hialinos Miopata con cuerpos cebra

Miopatas mitocondriales

Epilepsia mioclnica con fibras rojas rasgadas (MERFF) Miopata mitocondrial con encefalopata, lactacidosis, ictus like (MELAS) Sndrome de Kearns-Sayre Dficit de complejo 2 (citocromo-succinato-creductasa) Dficit de complejo 3 (Q-citocromo-c-reductasa) Dficit de complejo 4 (citocromo-c-oxidasa) Dficit de complejo 5 (ATP-sintetasa-mitocondrial) Dficit de oxidacin fosforilacin de Luft Dficit de carnitina Dficit de carnitin-palmitil transferasa

Miopatas metablicas

Glucogenosis o Glucogenosis tipo 2 = Enfermedad de Pompe o Glucogenosis tipo 3 = Enfermedad de Cori o Glucogenosis tipo 4 = Enfermedad de Andersen o Glucogenosis tipo 5 = Enfermedad de McArdle o Glucogenosis tipo 7 = Enfermedad de Tarui o Glucogenosis tipo 9 = Dficit de fosfoglicerato quinasa o Glucogenosis tipo 10 = Dficit de fosfoglicerato mutasa o Glucogenosis tipo 11 = Dficit de lactato deshidrogenasa Dficit de miadenilato deaminasa

Parlisis peridicas primarias

Paralisis peridicas o Parlisis peridica hipokalimica o Parlisis peridica hiperkalimica Sndrome del jorobado = Miopata de los extensores del cuello Hipertermia maligna Sndrome neurolptico maligno Enfermedad del msculo ondulante

Polimiositis La polimiositis es un tipo de miopata inflamatoria crnica como la dermatomiositis y la miositis por cuerpos de inclusin. Presentacin La polimiositis comnmente aparece en la adultez, presentndose por debilidad muscular proximal bilateral, frecuentemente advertido por el paciente por la fatiga y cansancio exagerado al caminar. A veces la debilidad se presenta como la incapacidad de cambiar de posturas o de elevar los brazos por sobre la cabeza. La debilidad es generalmente progresiva, acompaada por inflamacin linfoctica (principalmente linfocitos T citotxicos). La polimiositis, como la dermatomiositis y otras enfermedades autoinmunes, son en general ms frecuentes en mujeres que en hombres. A diferencia de la dermatomiositis, en la poliomisitis no existe compromiso de la piel. La enfermedad pulmonar intersticial es otra de las manifestaciones que se logra apreciar en ambos cuadros inflamatorios. La evaluacin pulmonar debiera realizarse de manera inmediata

al diagnstico de polimiositis debido a que tiene una relacin directa con la morbimortalidad de la enfermedad. Causas La causa es desconocida, aunque se cree que est relacionada con factores autoinmunes,genticos y quizs algunos virus. En raros casos, la causa es atribuida a una infeccin, asociada con los patgenos que causan la enfermedad de Lyme, toxoplasmosis y otras. Se cree que ante una lesin o dao a nivel muscular, se desarrolla una liberacin de antgenos musculares que conlleva a un desajuste en la respuesta inmune, debido a que los macrfagos toman esos autoantgenos y se los presentan a los linfocitos T CD4+. stos ltimos llevan a un aumento en la produccin de IFNy que estimula a ms macrfagos, aumentando as la respuesta inflamatoria mediada por citoquinas (IL-1 y TNF). Adems, existe un aumento en la expresin de las protenas MHC en la superficie de los miocitos, lo que lleva a ser reconocidos como clulas extraas por parte de los linfocitos T CD8 citotxicos, llevan a su destruccin. Diagnstico Se basa en un cuadro clnico caracterstico (debilidad muscular simtrica, astenia, adinamia, etc.). Pueden presentarse aumento de enzimas musculares (CK muscular), alteraciones electromiogrficas consistentes en ondas breves de bajo voltaje, y signos de infiltrados inflamatorios a predominio mononuclear parcheada en muestra de biopsia de msculo afectado clnicamente. Sntomas

Debilidad muscular proximal simtrica e insidiosa, en forma sub-aguda (en meses o semanas), presentando dificultad para iniciar actividades cotidianas (levantarse de una silla sin ayuda, tomarse las manos por arriba de la cabeza). Estos pacientes pueden tener disfagia. Las mialgias NO son un sntoma habitual. Hallazgos en el laboratorio Ms de un 65% de los pacientes tienen anticuerpos antijo positivo. Tratamiento En general, el tratamiento consiste en altas dosis de esteroides. La fuerza muscular mejora dentro de los 4-6 semanas de tratamiento ( til para diferenciarla de otros cuadros inflamatorios como la miositis por cuerpos de inclusin). Aquellos pacientes sin respuesta al tratamiento con esteroides son sometidos a terapia inmunosupresora. Tambin ha demostrado una mejora en el tratamiento y en la calidad de vida de los pacientes la prctica de ejercicios musculares especializados. Dermatomiositis

Rayos X de la rodilla de un paciente con dermatomiositis La dermatomiositis es una enfermedad del tejido conectivo, caracterizado por inflamacin de los msculos y de la piel. Su causa es desconocida, pero puede resultar de una infeccin viral o una reaccin autoinmune. Ms del 50% de los casos puede ser un fenmeno paraneoplstico, indicando presencia de cncer. Se identifica por un rash caracterstico, acompaado de debilidad muscular. Los rayos X ilustran calcificaciones distrficas en los msculos. Hay una forma de este desorden que ataca a los nios, conocida como dermatomiositis juvenil. Las ppulas de Gottron son parches rosados en los nudillos, asociados con este desorden. Patologa La diagnosis de dermatomiositis se confirma con biopsia muscular. Hay dos clsicos hallazgos microscpicos por la dermatomiositis:

una mezcla de linfocito B y linfocito T en infiltrados perivasculares; atrofia de fibras musculares perifasciculares.

Manifestaciones clnicas Se asocia a un exantema caracterstico, debilidad simtrica de los msculos proximales. En algunos pacientes se produce una afectacin gastrointestinal y puede existir una vasculitis subyacente. A veces la fatiga y las molestias inespecficas llevan a los padres a solicitar atencin mdica. El exantema es sumamente caracterstico y a menudo pasa desapercibido. Sobre los prpados superiores se observa un eritema helitropo de coloracin prpura que se asocia a edemas periorbitario y a enrojecimiento de la regin malar, dato que es patognomnico de la dermatomiositis.1 Hallazgos microscpicos Secciones cruzadas de msculo revelan fascculos musculares con pequeas, y rotas fibras musculares poligonales en la periferia de un fascculo rodeando a fibras centrales normales, y de tamao uniforme. Agregados de maduros linfocitos con ncleos negros y pequeos y escaso citoplasma se ven alrededor de los vasos. De manera no comn, se distinguen otras clulas inflamadas. La inmunohistoqumica puede usarse para demostrar que ambos linfocitos B- y T- estn presentes en aproximadamente iguales nmeros. Mecanismo

Se conjetura que el mecanismo es complementario de dao en vasos microscpicos con atrofia muscular e inflamacin linfoctica secundaria en tejidos con isquemia.2 Diagnstico diferencial La dermatomiositis puede diferenciarse de otras miopatas comunes, con inflamacin linfoctica predominante. Si se presenta, la atrofia perifascicular caracterstica hace a esta distincin trivial. Hay algn solapeo en las apariencias microscpicas de diferentes miopatas inflamatorias, pero puede ayudar algunas diferencis frecuentemente presentes.3 Las vacuolas de borde de miositis de inclusin corporal (IBM) est ausente en la dermatomiositis. La polimiositis se caracteriza por inflamacin difusa o en parches de las fascies musculares, u patrn azaroso de atrofia muscular, y predominancia de linfocitos T con su invasin a otras fibras musculares aparentemente viables.2 Tratamiento 1. Alta dosis de Prednisolona 2. Metotrexato (complicacin: puede causar enfermedad pulmonar intersticial). 3. GGIV 4. Azatioprina 5. Ciclofosfamida

Distrofia muscular de Duchenne

La distrofia muscular de Duchenne o distrofia muscular progresiva (DMD) es una enfermedad hereditaria con un patrn de herencia de tipo recesivo ligado al cromosoma X, por lo que es mucho ms comn en hombres que en mujeres. Es la distrofia muscular ms comn. Es una miopata de origen gentico que produce destruccin de msculo estriado. Afecta a todas las razas. El gen anormal, que codifica la distrofina, se encuentra en el locus Xp21.2.1 Su nombre se debe a la descripcin inicial realizada en 1861 por el neurlogo francs Guillaume Benjamin Amand Duchenne (1806-1875). Este gen es el ms grande que existe en la naturaleza, ya que tiene un tamao de 2,4 Mb. Debido a su gran tamao, se hace imposible su secuenciacin para detectar mutaciones que den lugar a la enfermedad. Por tanto, la distrofia muscular de Duchenne se trata de una enfermedad monognica ocasionada por mutaciones en el gen denominado DMD. Pero existe otra enfermedad, la distrofia muscular de Becker, que tambin es monognica y causada por mutaciones en el mismo gen. Por tanto, ambas enfermedades estn estrechamente relacionadas. Como ya se ha dicho, el gen DMD codifica para la protena distrofina, cuya funcin se ver ms adelante en este mismo texto. Generalidades Las distrofias musculares son enfermedades hereditarias que comienzan en su mayora en la edad infantil, caracterizadas por atrofia progresiva muscular de comienzo proximal (ms cerca del centro del tronco o lnea media), prdida de

reflejos, con aspecto hipertrfico de la musculatura, en general no se limitan a los msculos. Son enfermedades progresivas que terminan con graves limitaciones o la muerte. La distrofia muscular de Duchenne presenta por tanto un cuadro mucho ms grave y se produce ms tempranamente que la distrofia muscular de Becker. Con un rpido avance de la degeneracin de los msculos, que genera dificultades motoras, contracturas, escoliosis, pseudohipertrofia (consecuencia de la sustitucin de tejido muscular por tejido graso)... y que hace que el paciente muera de forma prematura hacia los 20 aos por fallo cardaco o pulmonar. Por el tipo de herencia y las manifestaciones clnicas, pueden delimitarse varios tipos. Una distrofia muscular se distingue de todas las dems enfermedades neuromusculares por cuatro criterios obligatorios: 1. Es una miopata (degeneracin de los msculos) primaria (no se conoce causa) 2. Tiene una base gentica 3. El curso es progresivo 4. En algn momento de la enfermedad las fibras musculares degeneran y mueren. Causas genticas El hecho de que la enfermedad estudiada aqu sea mucho ms agresiva que la distrofia muscular de Becker radica en la naturaleza de la mutacin que la origina. Las mutaciones en el caso de DMD tienen como consecuencia la transcripcin de un ARNm con marco de lectura alterado, lo que origina

un codn de stop prematuro, que da lugar a una protena no funcional que es rpidamente degradada. Por lo tanto, estos enfermos carecen por completo de la protena distrofina. Sntomas Los sntomas generalmente aparecen antes de los 6 aos de edad y pueden darse incluso en el perodo de la lactancia. Fatiga, retardo mental posible que no empeora con el tiempo, debilidad muscular que comienza en las piernas y la pelvis, pero tambin se presenta con menos severidad en los brazos, el cuello y otras reas del cuerpo; dificultad con habilidades motoras (correr, bailar, saltar), cadas frecuentes, debilidad rpidamente progresiva y dificultad al caminar progresiva. La capacidad de caminar se puede perder hacia los 12 aos de edad y aun en edades ms avanzadas. La persona afectada puede necesitar aparatos ortopdicos para caminar y a la edad temprana de los 12 aos en su mayora necesitan silla de ruedas.2 Tratamiento El tratamiento, en la actualidad, slo consiste en medidas de apoyo: fisioterapia, psicomotricidad, logopedia, terapia ocupacional y control de las complicaciones. Se estn ensayando tratamientos que tratan de que la distrofia muscular se cure. Aunque no dejan de ser tratamientos experimentales, los datos preliminares indican que en un futuro podra llegar ser posible la curacin de esta enfermedad.

Actualmente, se encuentra en estudio la terapia gnica para curar la distrofia muscular.3 Se ha conseguido llevar a cabo con xito la terapia gnica de la DMD en ratones, perros y gatos, aunque no en humanos. El gen de la distrofina podra transferirse a travs de adenovirus, aunque no se ha conseguido que se exprese en clulas humanas con suficiente xito como para llevarlo a la prctica clnica. Diagnstico4 Cuantificacin de la CPK (fosfocreatina kinasa) En el laboratorio, una de las alteraciones ms caractersticas es la elevacin (desde el nacimiento) del nivel de fosfocreatina kinasa (CPK) srica, que puede alcanzar cifras considerables (10 a 50 veces por encima de lo normal). Hay valores elevados de CPK entre los 14 y 22 meses de edad que luego tienden a disminuir, pero siempre se conservan por encima de los valores normales. ADN La isoforma especfica del gen del msculo de la distrofina est compuesto por 79 exones y, por lo general, las pruebas y anlisis de ADN pueden identificar el tipo especfico de mutacin del exn o exones afectados. Las pruebas de ADN confirman el diagnstico en la mayora de los casos. Electromiografa (EMG) La electromiografa mide la actividad elctrica de los msculos y se estimulan los nervios para detectar dnde reside el problema. De forma normal cuando un msculo se

contrae, se produce un flujo elctrico en respuesta a una seal elctrica, ya sea los nervios o de un aparato. El patrn de este flujo elctrico se conoce muy bien en un msculo sano. Biopsia muscular Si el test de ADN diese negativo para encontrar la mutacin, se puede realizar una pequea biopsia del msculo. Se extrae una pequea muestra de tejido muscular y se busca la presencia de distrofina que por su ausencia indica que la mutacin existe. Normalmente no se requiere el uso de este mtodo pero puede ser efectivo en ausencia de un historial tpico, se encuentran generalmente hallazgos observados en otros tipos de distrofias musculares como:

Necrosis segmentaria, evidenciada principalmente por la presencia de fagocitos, cambios histolgicos variables en las miofibrillas, evidencia de sobrecontraccin de las fibras musculares (la longitud del sarcmero es varias veces mayor que su tamao fisiolgico normal) y dao en la membrana (stos ltimos observables por medio de microscopa electrnica). Regeneracin despus de los episodios de necrosis. El proceso de necrosis-regeneracin vuelve y comienza, hasta que las clulas pierden su capacidad reproductiva. Las alteraciones observadas en la fibra muscular pueden presentarse desde edades tempranas, an antes de que la enfermedad llegue a ser evidente clnicamente.

Inmunohistoqumica

Dentro del estudio de las fibras musculares, adems de la biopsia muscular, existe la inmunohistoqumica. En este proceso se utilizan anticuerpos antidistrofina o contra alguno de los componentes del llamado complejo DGC (complejo de distrofina-glucoprotenas), evalundose tanto la cantidad como la calidad de la distrofina y/o de las glicoprotenas asociadas a ella. La ausencia completa de la distrofina o cifras de menos de 3% son especficas y caractersticas del fenotipo grave de distrofia muscular Duchenne. En 85% de los pacientes con distrofia muscular de Becker, la distrofina tiene un peso molecular anormal, al ser ms pequea por delecin (80%), o ms grande por duplicacin (5%). En 15% de los pacientes restantes, la protena tiene un tamao normal. Estos hallazgos inmunohistoqumicos se correlacionan generalmente muy bien con el fenotipo e incluso llegan a ser tiles en la determinacin del estado de portadora.

Mtodos de anlisis molecular Hay varias tcnicas disponibles de Diagnstico Molecular para el anlisis de ADN, ARN o protenas; cada una de ellas con ventajas y desventajas en razn de coste, sencillez y eficiencia; algunas de ellas son:

Reaccin en cadena de la polimerasa mltiple (PCR). El mtodo de PCR es de amplia aceptacin porque permite caracterizar e manera rpida y precisa el 98% de las mutaciones de tipo delecin o duplicacin del gen.

Polimorfismos conformacionales de cadena sencilla (RT-PCR ) .

Gen DMD5 El gen DMD es el responsable de ambas enfermedades (Distrofia muscular de Duchenne y distrofia muscular de Becker). Se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma X. Codifica la protena distrofina, que se trata de un polipptido esencial para mantener la estructura y mecnica de la fibra muscular. Por tanto, las dos enfermedades estudiadas estn ligadas al cromosoma X (ya que son determinadas por mutaciones en este gen) y como tienen un patrn de herencia recesiva, afectan especialmente a hombres, concretamente a 1 de cada 3500. El gen DMD est formado por 2,4 millones de pares de bases, lo que lo convierte en el gen ms grande que se ha encontrado en humanos. Contiene 79 exones que codifican para la sntesis de la protena distrofina. Adems, la transcripcin del gen en ARNm est bajo el control de ocho promotores, que gobiernan los procesos de expresin en distintos tejidos, generando distintos tipos de protenas. Las diferentes isoformas especficas producidas se encuentran presentes en diferentes tejidos del organismo. Distrofina

Modelo de la distrofina. La distrofina es una protena citoplasmtica, presente en las clulas musculares, que posee una funcin estructural constituyendo una unin elstica entre las fibras de actina del citoesqueleto y la matriz extracelular6 , que permite disipar la fuerza contrctil, evitando as el dao en la membrana de las clulas musculares (sarcolema) durante el proceso de contraccin del msculo. Uno de los extremos de la protena, el terminal-C, est unido a un grupo de protenas transmembrana, el complejo distrofino-glicoproteico, que estn unidas a su vez a la laminina de la matriz extracelular. El otro extremo, el terminal-N, se conecta a las estructuras contrctiles dentro de la clula, en concreto, a las fibras de actina del citoesqueleto. La parte central de la distrofina, denominada dominio de varilla, consta de una cadena de aminocido enroscados que se doblan sobre s mismos varias veces. Si el movimiento de contraccin de la clula muscular fuerza a la protena distrofina a cambiar su longitud, su estructura doblada permite que acte como un resorte o "absorbedor de

choques". Por lo tanto, la distrofina transmite la energa mecnica producida por la contraccin (actina-miosina) hacia la membrana de la clula muscular y las estructuras fuera de los msculos, el tejido conectivo y los tendones, de forma que las membranas no son sometidas a demasiado esfuerzo. Por tanto, podemos resumir que la distrofina es una protena de 3.685 aminocidos con cuatro dominios. El primero muestra homologa con las regiones de unin al extremo amino terminal de la -actinina y de la -espectrina. El segundo dominio consta de una serie de 24 repeticiones de 109 aminocidos, las cuales forman una estructura helicoidal triple; estas repeticiones estn interrumpidas por regiones ricas en prolina que aaden flexibilidad a la molcula, actuando como bisagras moleculares. El tercer dominio, es similar a la regin de unin al calcio de la -actinina. El ltimo dominio, consta de 400 aminocidos y tiene por funcin formar un complejo con las glicoprotenas de membrana. La distrofina se expresa en el sarcolema en el msculo estriado esqueltico, msculo liso y estriado cardaco; tambin se encuentra en algunos tipos especficos de neuronas, incluyendo las clulas de Purkinje y las neuronas de la corteza cerebral. Aunque la funcin precisa an no ha sido establecida, parece que el papel de la distrofina es estabilizar las membranas plasmticas durante la contraccin muscular; a travs de la unin del dominio amino terminal a la actina, mientras que el extremo carboxilo terminal -donde las deleciones producen alteraciones de su lectura produciendo un cuadro ms grave-, tambin se une a las

protenas DGC (complejo de glicoprotenas transmembrana) y stas, a su vez, se uniran a la laminina en el exterior de la membrana del sarcolema. Distrofina y Distrofia muscular de Duchenne Cuando la protena distrofina no est presente (como ocurre en la distrofia muscular de Duchenne) se pierde la funcin tan importante que sta realiza (explicada en el apartado anterior). La estructura muscular carece de los efectos protectores y organizadores de esta protena, por lo que la contraccin del msculo causa la ruptura de las membranas musculares. Esto permite que sustancias fluyan a travs de la membrana, es decir, la entrada y salida de partculas a la clula. Lo que ocasiona dao al msculo, especialmente con la entrada de cantidades grandes de calcio. Ya que el exceso de calcio activa enzimas determinadas que desintegran las protenas musculares e inician programas de muerte celular, es decir, apoptosis. Las clulas musculares destruidas son reemplazadas por tejido conectivo (fibrtico) y adiposo; con la consecuente prdida de funcin muscular. Esto produce la hipertrofia caracterstica de esta enfermedad. Los espacios dejados por la destruccin del tejido muscular se convierten en secciones con fibrosis que restringen el proceso de contraccin, ocasionando contracturas y rigidez muscular, con la consecuente prdida de funcin muscular y rango de movimiento. La distrofia muscular de Becker, al igual que la distrofia muscular de Duchenne, solo afecta al sexo masculino. Esta

distrofia muscular se parece mucho a la de Duchenne, pero los sntomas pueden aparecer ms tarde y suelen ser menos graves.7 Los sntomas, como la degeneracin y la debilidad musculares no se empiezan a manifestar hasta los 10 aos de edad e incluso en la etapa adulta. Tambin puede cursar con problemas respiratorios, cardacos, msculo-esquelticos y articulatorios. Pero muchos de los afectados por este tipo de distrofia pueden llevar vidas activas sin tener que usar nunca una silla de ruedas. La esperanza de vida de una persona con distrofia muscular de Becker vara en funcin de la gravedad de los problemas respiratorios o cardacos que tenga. Mutaciones Se ha descrito una gran heterogeneidad en las mutaciones del gen de la distrofina que incluyen deleciones, duplicaciones y mutaciones puntuales. Las deleciones suman el 70% de todos los casos y afectan a uno o varios exones. En Colombia se ha descrito que el 31% de los pacientes tienen deleciones detectables, hallazgo que es acorde con lo descrito para otras poblaciones en Latinoamrica.[cita requerida] Este hallazgo se explica probablemente por la heterogeneidad de su acervo gentico, el cual tambin ha sido observado en otras enfermedades como fibrosis qustica. Las deleciones se concentran en dos regiones del gen, que son puntos calientes o "hot spots": la mayora (80%) en los exones 44 al 52 y, dentro de esta regin, el 40% se ubican sobre el exn 44, uno de los ms extensos del gen de la distrofina; el otro punto caliente o "hot spot" se encuentra en la regin 5 terminal del gen y comprende los exones 1 al 19, donde se concentra un nmero cercano al 20%.

En una tercera parte (33%) de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne/Becker, la mutacin causante de la enfermedad no involucra alteraciones de tipo delecin o duplicacin en la estructura del gen de la distrofina. En estos casos, el cambio de un nico nucletido o de unas pocas bases, se ha identificado como la causa de la mutacin; causando el cambio de un codn original por un codn diferente que codifica para otro aminocido; o por el cambio de un codn que codifica para un aminocido por un codn que codifica para una secuencia de terminacin o de parada, lo que resulta en una protena de tamao diferente a la original. Distrofia Muscular de Duchenne: Enfermedad Congnita caracterizada por atrofia simtrica y progresiva de los musculos pelvicos y de las extremidades inferiores. Solo afecta a los varones. Tiene carcter recesivo ligado al comosoma X, comienza de forma incidiosa entre los 3 y 5 aos de edad y se extiende desde los msculos de la pelvis y de las piernas hasta afectar a la musculatura involuntaria. La debilidad muscular consiguienteprovoca marcha de nede y lordosis pronunciada. Los msculos se deterioran con rapidez y los de las pantorrillas aparecen firmes y engrosados. Los nios afectos presentan contractura, dificultad para subir las escaleras, cadas frecuentes y escpulas aladas al elevar los brazos. asauelen quedar confinados en una silla de ruedas hacia los 12 aos de edad, y el debilitamiento progresivo del miocardio causa taquicardia y problemas pulmonares. No existe correlacin ente el grado de distrofia muscular y la gravedad de los transtornos cardiacos, pero el electrocardiograma es anormal.

El signo clinico caracteristicoconsiste en taquicardia que persiste durante el sueo, muchas veces asociada con otras arritmias y con cardiomegalia.Los familiares afectos y las madres portadoras asintomaticas pueden presentar ciertas anomalias electrocardiograficas peculiares, como ondas R altas en las elevaciones precordiales derechas y Q profundas en las derivaciones de los miembros. Los pacientes tambien pueden exhibir soplos cardiacos, tonos papagados y dolor toracico, asi como sufrir arritmias o infecciones que provocan insuficiencia cardiaca franca. Tales complicaciones, sobre todo durante los estadios avanzados de la enfermedad, pueden causar la muerte repentina. La distrofia muscular de Duchenne suele conducir a la muerte dentro de los 10-15 aos siguientes al comienzo de los sintomas. OBSERVACIONES: Los signos cardiacos pueden preceder a la deteccion de la distrofia muscular, y quiza faciliten el diagnostico, basado en las anomalias de la marcha y de los movimientos voluntarios. La historia medica tipica y los antecedentes familiares tambien pueden sugerir la enfermedad. La biopsia muscular suele contribuir a la confirmacion del diagnostico, al demostrar la existencia de depositos de grasa y tejido conectivo. La electromiografia se usa con frecuenca para descartar otras atrofias musculares y demuestra una inervacion viable de los musculos. Entre los datos de la laboratorio que sugieren esta enfermedad se incluyen el aumento de la excrecion urinaria de creatinina, y los niveles elevados de creatinfosfoquinasa (CPK), lacticodeshidrogenasa (LDH) y transaminasas. La cifra de

CPK suele aumentar antes de que la paresia muscular sea intensa. ACTUACION: No existe tratamiento eficaz para la enfermedad. Los aparatos ortopedicos, el ejercicio, la fisioterapia y la cirugia para corregir las contracturas pueden ser utiles con el fin de conservar la movilidad. Los medicos suelen advertir a los familiares portadores sobre el riesgo de transmitir el transtorno a sus descendientes. La amniocentesis no puede detectar ninguna forma de distrofia muscular, pero si permite establecer el sexo del feto y se recomienda para las portadoras embarazadas. OBSERVACIONES COMPLEMENTARIAS: Entre las medidas de tipo general se incluyen el apoyo psicologico al paciente y la familia y en evitar los periodos largos de inactividad o reposo en cama, con el fin de asegurar la maxima actividad fisica. Las ferulas, corss, barras y estribos de agarre facilitan los ejercicos del enfermo. Una silla de ruedas ayuda a conservar la movilidad. La enfermeras animan al paciente para que mantengan relaciones con sus compaeros y aconsejan a los padres que el nio siga acudiendo al colegio el mayor tiempo posible.

Ahora bien dado que la medician no deja de ser analizalizada dia a dia, un grupo de expertos del Instituto de Salud Infantil del University College de Londres ha efectuado un ensayo en el que se prueban tanto la efectividad como la seguridad de la molcula antisentido AVI-4658, dirigida a uno de los

"puntos calientes" de esta enfermedad, el exn -segmento de ADN- nmero 51. As, esta molcula le fue inyectada de forma intramuscular a siete individuos en el pie, y los resultados muestran que todos ellos consiguieron aumentar la produccin de distrofina sin la aparicin de ningn efecto secundario. En un artculo complementario, un grupo de expertos de la Universidad de Leiden (Holanda) sostiene que este avance ha de ser sometido a ensayos de mayor envergadura para poder pensar en la extensin en un futuro de este tratamiento. Asimismo, los investigadores de Lieden aaden que hay que trabajar para conseguir el bloqueo del resto de exones involucrados en la enfermedad para que los tratamientos vayan dirigidos a todos los enfermos y no slo a una parte limitada de ellos. Distrofia miotnica de Steinert

Paciente de 40 aos de edad con distrofia miotnica presentando cataratas bilaterales y bloqueo cardaco. La distrofia miotnica (DM), tambin conocida como distrofia miotnica de tipo 1, DM1, es una enfermedad hereditaria multisistmica crnica, de progresin lenta y de heredabilidad altamente variable que se puede manifestar en cualquier momento de la vida desde el nacimiento a la vejez. Se caracteriza por una reduccin de la masa muscular (distrofia muscular), cataratas posteriores subcapsulares iridiscentes (opacidad del cristalino) defectos en la conduccin del impulso cardaco, cambios endocrinos y miotona (dificultad para relajar un msculo). Es muy curioso que la edad de aparicin, que es altamente variable, desciende con las sucesivas generaciones. As pues la enfermedad muestra una edad de aparicin cada vez menor, un fenmeno denominado anticipacin. Tambin hay dos clasificaciones de la DM, teniendo cada una de ellas diferentes sntomas asociados. Clasificacin La distrofia miotnica es la forma ms comn de aparicin en el adulto de distrofia muscular y la segunda forma ms habitual de enfermedad del msculo esqueltico tras la Distrofia muscular de Duchenne. Actualmente se conocen dos tipos de DM de comienzo en la edad adulta: La distrofia miotnica tipo 1 (DM1), la conocida propiamente como enfermedad de Steinert, y la distrofia miotnica tipo 2 (DM2), denominada comnmente como PROMM, o miopata proximal miotnica. Ambas son identificables mediante anlisis de ADN. La DM1 tambin tiene una forma

congnita que puede afectar gravemente a bebes y tiene una forma de aparicin en la infancia. Los investigadores sospechan que existen ms formas de distrofia miotnica (DM3, DM4, DMX). Diferencias entre DM1 y DM2

Biopsia muscular de paciente con DM2 mostrando cambios miotnicos leves y agrupamiento de fibras rojas atrficas. Anlisis inmunohistoqumico sobre miosina tipo-1 o "lenta" Aunque ambas enfermedades se consideran como afecciones degenerativas de desarrollo lento, la DM2 es generalmente ms leve que la DM1. La forma congnita grave que afecta a los bebes en la DM1 no se ha encontrado en la DM2 y la literatura mdica raramente publica apariciones juveniles de esta forma. La expansin de los trinucletidos del DM2 es considerablemente ms larga en la DM2 que en Dm1, variando de 75 a ms de 11000 repeticiones. A diferencia de la DM1, el tamao de las expansiones del trinucletico en el ADN no parecen marcar ninguna diferencia en la edad de aparicin o en la severidad de la enfermedad en la DM2. Parece que es menos significativo en el tipo 2 y las

revisiones ms habituales solo refieren que producen una ligera anticipacin en ste ltimo caso. [editar] Epidemiologa Es la distrofia muscular ms frecuente en el adulto. Su prevalencia se estima en 1/20000 habitantes.1 En la poblacin canadiense de Saguenay-Lac St Jean estas cifras se elevan a 1/530 habitantes, siendo todos los afectados descendientes de una misma pareja de emigrados a Canad en el S. XVII2 Etiologa

Patrn de herencia de una enfermedad autosmica dominante cuando uno slo de los padres es portador heterocigota La DM es una enfermedad de transmisin gentica donde est involucrado un patrn de dominancia autosmica, significando que hay un gen mutante de uno de los padres

que resultar en esta condicin. Hay un 50% de probabilidad de recibir DM del progenitor afectado. En la DM1, el gen afectado es el DMPK (protena quinasa de distrofia miotnica, que codifica la kinasa miosina, expresada en los msculos esquelticos. Este gen se localiza en el brazo largo del cromosoma 19. La DM2 es similarmente causada por un defecto del gen ZNF9 en el cromosoma 3 q21. La DM es uno de los severos desrdenes de repeticin de trinucletidos. Ciertas reas del ADN tienen secuencias repetidas de dos o tres nucletidos. En DM1, hay una repeticin triplete de citosina - timina - guanina (CTG) en el gen DMPK. El nmero de repeticiones vara grandemente de persona a persona, pero en promedio en un sujeto sano es entre 5 y 37. A veces cuando las secuencias repetitivas de ADN se replican en la divisin celular, la maquinaria celular agrega una copia extra de la repeticin triple a la secuencia. As hay 37 repeticiones triples en el gen DMPK, la secuencia comienza a ser inestable y los deslizamientos se hacen ms probables de ocurrencia. La poblacin afectada de DM1 tienen ms de 50 y a veces tanto como 2000 repeticiones. El resultado de esto es que el tamao de repeticin de un individuo con DM1 se har cada vez ms grande a medida que envejece. As se explica el fenmeno de anticipacin, as cada nio de un afectado adulto tendr mayor expansin que su progenitor debido a deslizamientos durante la gametognesis. Los individuos con expansiones ms grandes tienen ms precoz el desorden y un ms severo fenotipo. La expansin de repeticin para DM2 es mucho ms grande que en DM1,

va de 75 a ms de 11.000 repeticiones. Salvo DM1, el tamao de la expansin del ADN repetido no aparece ser significativo en la edad de entrada o de severidad de la enfermedad en DM2. La anticipacin aparece a ser menos significante en DM2 y ms revisiones actuales reportan media anticipacin como un rasgo de DM2. Cuadro clnico Las personas afectadas tienen una tpica "cara en forma de hacha" producto de atrofia de los msculos temporales, masetero, y faciales. Los hombres suelen presentar alopecia frontal. Los msculos del cuello y distales de los miembros se afectan de manera temprana. Hay debilidad de los extensores de la mueca, los dedos y msculos intrnsecos de la mano. Los msculos que permiten la dorsiflexin del tobillo estn afectados provocando una cada del pie. Los msculos proximales suelen estar conservados, aunque muchos pacientes tienen afectacin del cudriceps. Hay afectacin de msculos del paladar, farngeos y linguales que pueden provocar disartria, voz nasal y problemas en la deglucion. Muchos pacientes tienen debilidad de los msculos respiratorios, provocndoles una insuficiencia respiratoria. La miotona puede evidenciarse a partir de los 5 aos de edad, pidindole al paciente que cierre la mano con fuerza, y luego la relaje, lo cual se produce de manera lenta.

Las manifestaciones cardacas son comunes, fundamentalmente bloqueos AV de primer grado, entre otros trastornos elctricos y prolapso mitral. Bloqueos completos pueden ocurrir ocasionando muerte sbita del enfermo. Diagnstico El diagnstico de la DM1 suele producirse con facultativos con formacin especializada en neurologa y enfermedades neuromusculares del adulto. Sin la adecuada especializacin y recursos mdicos experimentados, es comn que los pacientes acaben sin diagnstico o con un diagnstico errneo. Aunque actualmente no existe cura para la DM y el tratamiento se basa en el alivio sintomtico, se necesita en todo caso un diagnstico preciso porque se pueden desarrollar otros problemas con el tiempo. Incluso los pacientes menos afectados pueden ser sometidos a chequeos rutinarios para complicaciones potencialmente fatales (p.ej. problemas con la conduccin cardaca, resistencia a la insulina, cataratas). Adems el consejo gentico debera estar disponible para todos los pacientes por el alto riesgo de transmisin. Tratamiento El tratamiento con quinina y procainamida pueden empeorar la conduccin cardaca, por lo que se recomienda sustituirlos por fenitona. La colocacin de un marcapasos debe ser considerada en enfermos que experimenten sncopes, o anormalidades severas de la conduccin. Para la realizacin de una intervencin quirrgica en el paciente con distrofia

miotnica, se da prioridad a las tcnicas de anestesia locoregional, siempre que sea posible. ENFERMEDADES DE LA PLACA MOTORA Miastenia gravis

Vista de una unin neuromuscular: 1. axn 2. Motor end-plate 3. fibra muscular 4. miofibrilla

Reconstruccin informtica de la estructura de la acetilcolinesterasa.

La miastenia gravis (MG) es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crnica caracterizada por grados variables de debilidad de los msculos esquelticos (los voluntarios) del cuerpo. La denominacin proviene del latn y el griego, y significa literalmente debilidad muscular grave. Debuta con un cuadro insidioso de prdida de fuerzas, que rpidamente se recuperan con el descanso pero que reaparece al reiniciar el ejercicio. Suele iniciarse en los msculos perioculares. En pocas ocasiones el inicio es agudo. El nombre es ya inadecuado, de cuando no exista tratamiento pues con las terapias actuales la mayora de los casos de miastenia gravis no son, para nada, graves como su nombre indica. De hecho, para la mayora de pacientes con miastenia gravis, la esperanza de vida no disminuye a causa de su trastorno. La caracterstica principal de la miastenia gravis es una debilidad muscular que aumenta durante los perodos de actividad y disminuye despus de perodos de descanso. Ciertos msculos, tales como los que controlan el movimiento de los ojos y los prpados, la expresin facial, la masticacin, el habla y la deglucin (tragar) a menudo se ven afectados por este trastorno. Los msculos que controlan la respiracin y los movimientos del cuello y de las extremidades tambin pueden verse afectados, pero, afortunadamente, ms tardamente. Etiologa y fisiopatologa

La miastenia gravis es causada por un defecto en la transmisin de los impulsos nerviosos a los msculos. Ocurre cuando la comunicacin normal entre el nervio y el msculo se interrumpe en la unin neuromuscular, el lugar en donde las clulas nerviosas se conectan con los msculos que controlan. Normalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las terminaciones nerviosas secretan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina. La acetilcolina se desplaza a travs de la sinapsis neuromuscular, y se adhiere a los receptores de acetilcolina, en la membrana post-sinptica. Los receptores se activan y generan una contraccin del msculo. En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la unin neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contraccin muscular. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunitario del cuerpo. Por ende, la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, porque el sistema inmunitario, que normalmente protege al cuerpo de organismos externos, se ataca a s mismo por error. Adems, se ha demostrado que los pliegues post-sinpticos estn aplanados o "simplificados", disminuyendo la eficacia de la transmisin. La acetilcolina es liberada normalmente, pero los potenciales generados son de intensidad inferior a la necesaria. Los mecanismos por los cuales los anticuerpos disminuyen el nmero de receptores son tres:

1. Degradacin acelerada por enlaces cruzados y endocitosis precoz de los receptores. 2. Bloqueo del sitio activo del receptor. 3. Lesin de la membrana muscular post-sinptica por los anticuerpos en colaboracin con el sistema del complemento. Los anticuerpos son del tipo IgG dependientes de linfocitos T, por lo que el tratamiento inmunosupresor constituye una diana teraputica. Por otro lado, la actividad repetida acaba disminuyendo la cantidad de acetilcolina liberada (lo que se conoce como agotamiento presinptico). Tambin conlleva una activacin cada vez menor de fibras musculares por impulso sucesivo (fatiga miastnica). Estos mecanismos explican el aumento de la fatiga tras el ejercicio, y la estimulacin decreciente en el electromiograma. El timo, es un rgano situado en el rea superior del pecho debajo del esternn (hueso en el centro del pecho)exactamente en el mediastino anterior, desempea un papel importante en el desarrollo del sistema inmunitario durante la etapa fetal. Sus clulas forman una parte del sistema inmunitario normal del cuerpo. La glndula es bastante grande en los nios, crece gradualmente hasta la pubertad y luego se reduce en tamao hasta ser reemplazada por tejido graso con la edad. En los adultos que padecen de miastenia gravis, la glndula del timo es anormal. Contiene ciertos racimos de clulas inmunitarias caractersticas de una hiperplasialinfoide, una condicin que generalmente se presenta solamente en el bazo y los ganglios linfticos

durante una respuesta inmunitaria activa. Un 10% de los pacientes que padecen de miastenia gravis desarrollan timomas. Los timomas generalmente son benignos, pero pueden llegar a ser malignos. Suelen ser por la aparicin de clulas mioides (similares a miocitos), que tambin pueden actuar como productoras del autoantgeno, y generar una reaccin autoinmune contra el timo. No se ha entendido completamente la relacin entre la glndula del timo y la miastenia gravis. Los cientficos creen que es posible que la glndula del timo genere instrucciones incorrectas sobre la produccin de anticuerpos receptores de acetilcolina, creando as el ambiente perfecto para un trastorno en la transmisin neuromuscular. Sin embargo, s se ha demostrado que el 65% de los pacientes miastnicos tienen un timo anmalo, y el 35% lo tienen hiperplsico. Diagnstico Clnica: con base en los Signos y Sntomas, y segn la gravedad encontramos:

Cansancio agudo, falta de fuerza muscular La cada de uno o ambos prpados (ptosis) Visin nublada o doble (diplopa) a consecuencia de la debilidad de los msculos que controlan los movimientos oculares Marcha inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las piernas y el cuello Dificultad para subir escaleras Cambio en la expresin facial, dificultad para sonrer y gesticular

Dificultad para deglutir alimentos (slidos: ya sea por la falta de fuerza para masticar y lquidos, como el agua por ejemplo, en consecuencia a la falta de fuerza para tragar) Dificultad para respirar Trastornos en el habla (disartria). La voz sale como "gangosa" en consecuencia de la falta de fuerza en las cuerdas vocales, la lengua, etc.

Prueba farmacolgica: Principalmente se utiliza la Prueba con bromuro de edrofonio (prueba de Tensilon) endovenoso la cual tiene una sensibilidad del 80 a 95% en pacientes con miastenia gravis presentando mejora inmediata sobre todo ante su facies caracterstica. La dosis inicial es de 1 mg, seguida de 2,3 y 5 mg, en intervalos de 3 a 5 minutos. Para poder controlar sntomas grastrointestinales (o en casos menos frecuentes bradicardia e hipotensin) es necesario tener a mano una jeringa con atropina. Un 20% de los pacientes con MGO tiene una prueba falsa negativa. Pruebas electrofisiolgicas: Se basa en la estimulacin elctrica repetitiva de distintos nervios para detectar una alteracin de la transmisin neuromuscular. El estudio se realiza aplicando de cuatro a seis estmulos a una frecuencia de 2 Hz, antes y despus de 30 segundos de ejercicio. Se repiten estos estmulos en intervalos de 1 minuto hasta 5 minutos despus de finalizado el ejercicio. La prueba se considera positiva cuando existe una diferencia de amplitud de ms del 10% entre el primer y quinto potencial evocado. Esta prueba no es especifica de la Miastenia ya que puede ser positiva en otras enfermedades neuromusculares. Otro metodo diagnostico es la electromiografia de fibra aislada.

Anticuerpos contra receptores de acetilcolina: Esta prueba es la ms fidedigna donde se va a identificar la presencia de ACRA en pacientes compatibles con miastenia gravis. Existen tres tipos de anticuerpos: bloqueantes, moduladores y de ligadura. Los ACRA estn presentes en un 75-85% de los pacientes con Miastenia gravis generalizada. En entre un 10 y 50% de estos enfermos se detectan otros anticuerpos frente a un enzima muscular (MuSK, siglas en ingls de "muscular specific kinase").Aunque los falsos positivos son raros, se han observado en pacientes con lupus eritematoso y con enfermedades hepticas autoinmunes. Estudios radiolgicos: Un 10% de los pacientes de Miastenia gravis padecen timomas. La mayora de estos tumores son benignos pero son localmente invasores. Por esta razn, se recomienda obtener una tomografa computarizada o una resonancia magntica de torax en todo paciente diagnosticado. Tratamiento Hoy da, casi todos los pacientes pueden reanudar una vida normal con un tratamiento adecuado.Los ms importantes son los siguientes: Frmacos anticolinestersicos Son aquellos que inhiben la colinesterasa, enzima que degrada la acetilcolina. La mayora de los pacientes experimenta al menos una mejora parcial, aunque muy pocos una mejora completa. La eficacia de todos los frmacos del grupo es similar.

El ms utilizado en Espaa y EEUU es la piridostigmina va oral, con efectos que aparecen al cabo de 15 a 30 minutos del inicio y una duracin de 3 a 4 horas. La dosis inicial es de 60 miligramos entre tres y cinco veces diarias, para despus ajustar la dosis a las necesidades individuales del paciente. Los pacientes con debilidad para la masticacin y la deglucin pueden tomar el medicamento antes de las comidas. Existen frmulas de accin prolongada, especialmente tiles para la noche, pero no se recomiendan durante el da porque su absorcin es variable.La dosis til mxima suele ser de 120 mg cada 3 a 6 h. Los pacientes deben conocer que la dosis de este frmaco debe modificarse con particular precaucin, siempre bajo supervisin mdica debido a la posibilidad de agravamientos importantes de la enfermedad tanto por aumentos como por reduccin de su dosis. Esta recomendacin es aplicable al resto de frmacos utilizados en esta enfermedad. La sobredosis de anticolinestersicos puede producir un aumento de la debilidad y otros efectos secundariosmuscarnicos, como diarrea, espasmos abdominales, sialorrea (hipersalivacin) o nuseas. Para evitar estos sntomas digestivos son tiles la atropinadifenoxilato y la loperamida. Timectoma La timectoma o extirpacin quirrgica del timo est ganando aceptacin en el tratamiento de la miastenia gravis, debido a los resultados, eficacia y consecuencias observados en su utilidad para el tratamiento de los timomas. Est indicada en todos los pacientes con miastenia generalizada

entre la pubertad y los 55 aos como mnimo, y an no hay consenso en su uso para otros grupos de edad, o en pacientes con debilidad limitada a la musculatura ocular. Debe llevarse a cabo en un hospital con experiencia en esta tcnica quirrgica. Frmacos inmunosupresores El uso de frmacos inmunosupresores (sobre todo glucocorticoides y azatioprina) se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la miastenia gravis. La eleccin del tipo de frmaco debe estar basada en el balance riesgo-beneficio, as como en la urgencia del tratamiento. Es til establecer un planteamiento a corto, medio y largo plazo. Para conseguir una mejora inmediata, se puede realizar plasmafresis o administrar inmunoglobulinaintravenosa (IVIg). A medio plazo, resulta til el uso de glucocorticoides y ciclosporina, tiles en un plazo de unos 3 meses. Para el efecto a largo plazo (en torno a un ao), los frmacos de eleccin son la azatioprina y el micofelonato mofetil (MMF). Para el tratamiento de pacientes ocasionales refractarios al tratamiento, un ciclo de ciflofosfamida a altas dosis puede resultar til, e incluso curativo, por reestimulacin del sistema inmunitario. Corticoterapia El uso adecuado de glucocorticoides es eficaz en la mayora de los enfermos. Para conseguir los mnimos efectos adversos, conviene administrar una sola dosis de prednisona al da, inicialmente baja (15 a 25 miligramos diarios), para evitar la debilidad precoz que se produce en un tercio de los

pacientes. Segn la tolerancia, se sube la dosis gradualmente a razn de 5 mg al da, hasta dosis estables de 50 a 60 mg al da o una mejora clnica notable. Posteriormente, se procede a una reduccin gradual, preferentemente hasta la retirada total del tratamiento. Por norma, la mejora comienza a notarse a las semanas de alcanzar las dosis mximas, y dura meses o aos. Pocos pacientes pueden permitirse la retirada total de la corticoterapia. El control minucioso de los pacientes con corticoterapia es esencial. Otros frmacos inmunosupresores El resto de inmunosupresores mencionados pueden utilizarse de forma aislada o en combinacin con los glucocorticoides. La azatioprina es el ms frecuentemente usado, debido a sus pocos efectos adversos, generalmente en combinacin con corticoterapia, para utilizar dosis ms bajas de ambos. El 10% de los pacientes no toleran este frmaco, por cuadros pseudogripales con fiebre y malestar general, depresin de la mdula sea o alteracin de la funcin heptica. La dosis inicial es de 50 mg diarios, y si se tolera, se incrementa gradualmente hasta una reduccin del gradiente leucoctico de 3000 a 4000/l, excepto en pacientes con corticoterapia. Tambin puede utilizarse el aumento del volumen corpuscular medio de los hemates como indicador de tolerancia. El intervalo de dosificacin habitual es de 2 a 3 miligramos por kg de peso. El efecto de la azatioprina es visible entre 3 a 6 meses tras el inicio del tratamiento. Nunca se debe combinar con alopurinol (tratamiento de la hiperuricemia), por el riesgo de la depresin de la mdula sea o intensificacin de los efectos de la azatioprina.

La ciclosporina tiene una eficacia similar, y una aceptacin creciente en el tratamiento de la miastenia, pero sus efectos beneficiosos son ms rpidos. Por lo general se combinan con corticoterapia. La dosis habitual es de 4 a 5 mg/kg/da, divididos en dos tomas. Los efectos secundarios ms frecuentes son la hipertensin y la nefrotoxicidad. Los valores sanguneos mnimos se miden 12 horas despus de la toma nocturna, y el intervalo teraputico, medido por radioinmunoanlisis es de 150 a 200 nanogramos por litro. El micofelonato mofetil (MMF) es til en dosis de 1000 a 1500 miligramos dos veces al da. Acta inhibiendo la sntesis de purinasde novo (nica va en los linfocitos), por lo que inhibe exclusivamente la proliferacin de estas clulas. Al no atacar a los linfocitos preexistentes, la mejora clnica tarda varios meses (hasta 12) en notarse. Su ventaja consiste en la prctica ausencia de efectos adversos, salvo diarrea o leucopenia ocasionales. Una de sus mayores desventajas es su elevado coste econmico. La ciclofosfamida se reserva para enfermos ocasionales resistentes a los dems frmacos. El tacrolimus (FK503), un frmaco emparentado con la ciclosporina, se esta comenzando a utilizar en pacientes graves, muy seleccionados, que responden mal a otros frmacos. Plasmafresis Es una de las opciones teraputicas, y consiste en separar mecnicamente los anticuerpos patgenos del plasma sanguneo del paciente. Se realiza en un ciclo de 4 o 5

intercambios, con 3 a 4 litros por intercambio, en periodos de 2 semanas. Este tratamiento consigue disminuir por un corto plazo de tiempo la concentracin de anticuerpos anticolinesterasa, con mejora clnica en muchos pacientes. Por tanto, es til como medida temporal en pacientes graves o con utilidad prequirrgica (por ejemplo, para la timectoma). Sin embargo no se ha demostrado utilidad de su uso a largo plazo. Inmunoglobulina intravenosa Miastenia Gravis ( MG ) es el prototipo de una enfermedad autoinmune. El curso de la enfermedad es irregular. Puede limitarse a los msculos del ojo, pero en la gran mayora de los pacientes se generaliza. La aplicacin de IvIg se ha demostrado que es efectiva. Reportes de casos y estudios pequeos con IvIg en un total de 132 pacientes arrojo que el 74% respondi bien con IvIg. Un estudio encontr que un ciclo de tratamiento con 0.4g de Inmunoglobulina ( SANDOGLOBULINA liofilizada CSL BEHRING ) por kg. de peso corporal durante 5 das, mejor la fuerza muscular en 11 pacientes de 12. El efecto fue identificado cuatro das despus de comenzar la terapia y alcanz un mximo despus de 9 das, durando una media de 52 das. Hace algunos aos, clnicos Franceses compararon la eficacia y seguridad del intercambio de plasma e IvIg en un estudio extenso y aleatorio, en 87 pacientes con Miastenia Gravis. 43 pacientes recibieron la plasmaferesis, y los otros .04 g de Sandoglobulina, por peso corporal durante 3-5- das.

Despus de una calificacin clnica, fue la mejora de la fuerza muscular. La terapia con IvIg puede ser til en pacientes con Miastenia Gravis crnica, en quienes han fallado otros tipos de tratamientos. Las Inmunoglobulinas Intravenosas, proveen de anticuerpos protectores faltantes. Los tratamientos con Inmunoglobulinas estn en la prctica clnica desde hace ms de dos decdas. Existen ms de 1300 publicaciones mdicas y cientficas que describen el uso de las IvIg. Incluyen estudios clnicos. Existen el soporte adecuado de literaturas que apoya el uso de estas para el tratamiento de numerosas enfermedades. Ref. Waldmann TA, Strober W. Metabolismo de Inmunoglobulinas. Progr Allergy. 1969; 13:1-100 Centros para el control y prevencin de Enfermedades. Pacientes con Deficiencia Inmune-EEUU, 1997-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999; 48(08):159-162. Tratamiento de la crisis miastnica Se define como crisis miastnica a la exacerbacin de la debilidad muscular capaz de poner en riesgo la vida del paciente. Generalmente ocurre por insuficiencia respiratoria causada por debilidad de la musculatura intercostal y el diafragma, y slo suele ocurrir en pacientes mal controlados. El tratamiento debe ser en una Unidad de Cuidados Intensivos, por un equipo con experiencia en el tratamiento de este tipo de crisis, de la insuficiencia respiratoria y de las complicaciones infecciosas y la terapia hidroelectroltica.

Se debe excluir la posibilidad de que la crisis sea causada por un tratamiento excesivo de la medicacin anticolinrgica (crisis colinrgica), suprimiendo el tratamiento temporalmente. Sin embargo, la causa ms frecuente de la crisis es la infeccin recurrente, que altera la inmunidad del paciente. El enfermo miastnico con fiebre e infeccin debe ser tratado como cualquier paciente inmunodeprimido. Las bases del tratamiento consisten en la antibioterapia rpida y eficaz, la ventilacin asistida y la fisioterapia respiratoria. La plasmafresis y la IVIg suelen ser tiles para acelerar la recuperacin del paciente. Aspectos importantes Si bien es cierto la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que disminuye la fuerza fsica del paciente, es importante revisar la debilidad - fragilidad emocional provocada por esta enfermedad. Es muy importante que los familiares del paciente entiendan lo difcil que es vivir con una enfermedad que "lleva de la euforia a la ira en un instante", con una enfermedad que "no permite realizar las actividades diarias de manera comn". Adems del tratamiento mdico, es imprescindible brindar al paciente con miastenia gravis apoyo psicolgico para que le oriente y ayude a entender estos cambios violentos en su conducta, entender los mecanismos de la enfermedad y la aceptacin de la misma. Bsicamente es poder disponer de un espacio de contencin y de ayuda que aporten a la mejora. El aspecto emocional est ntimamente ligado a la enfermedad, tanto es as, que hay fuertes evidencias para presumir que el desencadenante de este sndrome es

justamente un evento emocional y/o estresante que ha vivido la persona y que acta como disparador de la enfermedad sobre la base de una predisposicin gentica. El paciente miastnico no slo debe realizar terapia psicolgica sino que adems debe evitar situaciones estresantes que puedan empeorar su miastenia. Por ejemplo: discusiones, peleas, disgustos, situaciones lmites, etc Es importante tambin, que la persona con Miastenia se mantenga lo ms activa posible. Que ocupe su tiempo en actividades como por ejemplo el estudio y el trabajo siempre y cuando se encuentre anmicamente y fsicamente estable o lo mejor posible. Tambin es importante hacer notar que el rendimiento en el trabajo o en los estudios se puede ver disminuido considerablemente , y que laboralmente requiere apoyo y evitar cargas de trabajo y/o estrs, pues de lo contrario seria un motivo para crear crisis miastenicas en el enfermo. Es recomendable realizar ejercicio fsico.Caminar de acuerdo a la capacidad del enfermo y evitar fatigar demasiado los musculos. Si la enfermedad es ms avanzada y no pueda hacer ejercicios de la manera convencional puede recurrir a la asistencia de un profesional (Kinesioterapeuta o fisioterapeuta) quien lo ayudar a realizar ejercicios que estn a su alcance para no perder el tono muscular incluso visintandolo en su hogar o en una eventual hospitalizacin. Los mdicos por lo regular NO recomiendan ms de 30 minutos de ejercicio fsico. La enfermedad genera debilidad y si a eso se le suma sedentarismo e inactividad el cuadro empeora notablemente, pero cabe mencionar que si se siente muy fatigado el paciente puede tener una recada, por lo que los ejercicios hay que hacerlos de manera moderada. Por eso

es importante incorporar todos los recursos mencionados en este apartado para lograr una mejora constante y una mejor calidad de vida. Miastenia Gravis, casos famosos El magnate griego Aristoteles Onassis tena Miastenia Gravis y lleg a aparecer en pblico con cintas adhesivas pegadas en los prpados con el fin de poder mantenerlos abiertos. La pianista venezolana de fama mundial Teresa Carreo (1853/1917) muere en Nueva York luego de que le fuera diagnosticada una "miastenia grave" la cual "caus la prdida del control de los nervios y msculos de la cabeza, cara y garganta, y progresivamente se propag hacia abajo hasta que alcanz los rganos respiratorios y finalmente el corazn, el tan funesto da 12 de Junio de 1917" (carta de su ltimo esposo, Arturo Tagliapietra). Static Major entr al Baptist Hospital East en Louisville el 25 de febrero 2008, quejndose de una tos persistente, ronquera, dificultad para hablar, mareos, dolores musculares y dificultad para respirar. Se le diagnostic con miastenia gravis Sndrome miastnico de Lambert-Eaton

El sndrome de Lambert-Eaton es un trastorno con sntomas muy similares a los de la miastenia grave, en el cual se presenta una debilidad muscular relacionada con el bloqueo de la comunicacin entre los nervios y los msculos. Etiologa y epidemiologa Se debe a una respuesta autoinmune contra canales de calcio presinpticos. Es poco frecuente. Ms frecuente en hombres que en mujeres (proporcin 5:2). En el 70% de los hombres (40% de mujeres) se asocia a neoplasia, como sndrome paraneoplsico, especialmente carcinoma de clulas pequeas. Menos frecuentemente, puede observarse en cncer de mama, cncer de prstata, cncer de estmago, cncer de recto, linfomas. En casi un tercio de los casos no se encuentra tumor asociado, especialmente en casos infantiles. Manifestaciones clnicas Sndrome caracterizado por paresia (debilidad) acusada de los msculos proximales (cinturas escapular y pelviana), del

tronco y de las extremidades inferiores; matutina, que mejora con el correr del da. Puede presentar hiporreflexia (reflejos ostotendinosos apagados) si bien es rara la arreflexia (abolicin completa de los reflejos), hallazgo que obliga a plantear la posibilidad de una polineuropata. El sndrome puede acompaarse de parestesias, dolor periarticular y disfuncin vegetativa (sequedad de boca, estreimiento, dificultad miccional, impotencia). Estos sntomas son raros en la miastenia gravis. Diagnstico Muestra marcada sensibilidad al curare y una respuesta a la neostigmina poco llamativa. La electromiografa es til para confirmar el diagnstico:

Estimulacin repetitiva: a frecuencias elevadas de estimulacin (50 estmulos por segundo), puede ponerse de manifiesto respuestas de incremento patolgicas (>150% de incremento de la amplitud). Una contraccin voluntaria del msculo durante 10-15 segundos, provoca una llamativa potenciacin postetnica. Electromiografa de fibra simple: Muestra un incremento del jitter

Tratamiento El sndrome se alivia con poliquimioterapia. Si el tratamiento no es satisfactorio, puede ser beneficioso

administrar diaminopiridina, 10-25 mg por va oral, 4 veces al da. Los sntomas empeoran con la utilizacin de antagonistas del calcio por lo que stos frmacos estn contraindicados en este sndrome.

NEURLOGOS FAMOSOS Oliver Sacks

Oliver Sacks en 2005. Oliver Wolf Sacks (9 de julio de 1933, Londres) es un neurlogo ingls que ha escrito importantes libros sobre sus pacientes, seguidor de la tradicin, propia del siglo XIX, de las ancdotas clnicas (historias de casos clnicos contadas a travs de un estilo literario informal). Su ejemplo favorito es The Mind of a Mnemonist (en espaol Pequeo libro de una gran memoria: La mente de un mnemonista1 ), de Alexander Luria.

Datos acadmicos y profesionales Se gradu en el Queen's College de la Universidad de Oxford y se doctor en neurologa en la Universidad de California. Vive en Nueva York desde 1965. Actualmente es profesor clnico de neurologa en el Escuela de Medicina Albert Einstein, profesor adjunto de neurologa en la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York y neurlogo de consulta para las Hermanitas de los Pobres. Ejerce en la ciudad de Nueva York. Sacks describe sus casos con poco detalle clnico, concentrndose en la experiencia fenomenolgica (vivencia subjetiva) del paciente. Algunas de las alteraciones descritas son condiciones crnicas o alteraciones muy severas con deterioro significativo del funcionamiento del individuo, sin embargo, Sacks enfatiza cmo los pacientes realizan adaptaciones conpensatorias que les permiten corregir o atenuar sus dficits en la vida cotidiana. En su libro ms conocido, Despertares (de uno de cuyos casos se hizo una pelcula, que lleva el mismo ttulo), relata sus experiencias en el uso de una sustancia natural recin descubierta, la L-dopa, en pacientes afectados por la epidemia de encefalitis letrgica acaecida en los aos 1920. Tambin fue el tema de la primera pelcula hecha para la serie documental Discovery de la BBC. En otros libros describe casos del sndrome de Tourette y los efectos de la enfermedad de Parkinson. El relato que da ttulo a El hombre que confundi a su mujer con un sombrero versa sobre un msico que sufre una agnosia

visual (prosopagnosia) que tambin fue el personaje protagonista de una pera de Michael Nyman presentada en 1987. La historia Un antroplogo en Marte, que forma parte del libro de mismo nombre, trata de Temple Grandin, una profesora con sndrome de Asperger. Las obras de Sacks han sido traducidas a 21 idiomas.

Ernst Adolf Gustav Gottfried von Strmpell

Adolf von Strmpell, 1853- 1925 Campo neurologa

Conocido por espondilitis anquilosante sndrome de Strumpell Lorrain Ernst Adolf Gustav Gottfried von Strmpell ( 29 de junio de 1853- 10 de enero de 19251 ), uno de los fundadores de la neurologa moderna, a travs de su discpulo y amigo Christofredo Jakob (1866-1956) influy grandemente sobre la tradicin neurobiolgica argentino-germana. Adolf von Strmpell era nico hijo suprstite de un importante pedagogo herbartiano y filsofo activo en Dorpat o Tartu, ciudad hoy de Estonia, durante la infancia y toda la adolescencia de Adolf. El padre tena afinidad filosfica con la lnea tartuense de filosofa de las ciencias naturales (desarrollada antes y despus de su labor all, por ejemplo por Karl Friedrich Burdach, Karl Ernst von Baer, Jakob von Uexkll y Kalevi Kull). De su padre y de la atmsfera conceptual que este contribua a elaborar, el joven Adolf aprendi a apreciar como medios de orientacin prctica las perspectivas cientficas de gran amplitud filosfica, nocin esta que leg a travs de Jakob a la tradicin argentina. Tras estudiar brevemente filosofa en Praga, cuando su padre pas como catedrtico de filosofa a Leipzig Adolf lo acompa para estudiar en la misma universidad, pero eligiendo la carrera de medicina. Tras graduarse y habilitarse pas a la Universidad de Erlangen, donde fue maestro de Christfried Jakob y luego trabaj junto con l por un total de trece aos; pas unos aos como catedrtico y director de policlnico en Breslau y regres finalmente a Leipzig, donde fue Rector

desde comienzos de la primera guerra mundial (1915). Hasta su muerte nunca dej de mantener estrecho contacto con los desarrollos de la neurobiologa en la Argentina. Adolf von Strmpell es tambin recordado como el neurobilogo que determin a Josef Breuer a la ruptura definitiva con Sigmund Freud, con quien Breuer haba publicado los "Estudios sobre la histeria"(1895) cuya metodologa von Strmpell critic de modo decisivo pare Breuer. Asimismo se lo recuerda por haber sido llamado a la consulta en el lecho de Lenin en Mosc, y ciertas fuentes mencionan los desmesurados honorarios que habran sido ofrecidos por su diagnstico (posible neurosfilis) y por el secreto que guardara acerca del mismo. Fue el primero en estudiar la Paraparesia Espstica Familiar, tambin conocida como Sndrome de Strumpell Lorrain y elucid numerosas correlaciones sintomatolgicas en neurologa. Sntesis biogrfica (Fuente: la obra de Vicente Oddo y Mariela Szirko citada en Referencias):

Nacido en Neu-Autz/Curlandia Estudios elementales y medios en Dorpat, ciudad hoy llamada Tartu (Estonia) 1871: estudia filosofa en la Universidad de Praga. 1872: se traslada a Leipzig donde su padre es Profesor de Filosofa; Adolf all elige la carrera de medicina. 1875: Promocin. 1876: asistente de C. R. A. Wunderlich en el St. JacobHospital.

1877: asistente de E. L. Wagner en la Medizinischen Klinik. 1878: es habilitado para ensear Medicina Interna. 1882: se establece adems como clnico con consulta privada. 1883: profesor extraordinario y Director del Neurologischen Poliklinik en Leipzig, atendiendo en particular el sector neurolgico. 1883/1884: publica su Lehrbuch der speciellen Pathologie und Therapie der inneren Krankheiten. Die Krankheiten des Nervensystems ("Tratado de patologa especial y terapia en Medicina Interna. Enfermedades del Sistema Nervioso", Leipzig, F. C. W. Vogel), obra importantsima que vio ms de treinta y dos ediciones hasta 1934 y fue adems traducida a numerosos idiomas, incluyendo castellano, ruso, japons, turco e ingls. La enfermedad de Strmpell, modestamente descripta como enfermedad o sndrome de Bechtherev (o Bekhterev), se encuentra en el volumen 2, pgina 152 (ed. 1930). 1886: profesor ordinario y Director de la Medizinischen Klinik en Erlangen, a su edad de treinta y tres aos. Conoce all al alumno de veinte aos de edad Christfried Jakob, msico y dibujante como l mismo, y gradualmente traban estrecha amistad. 1891: fundador del "Deutsche Zeitschrift fr Nervenheilkunde" (Revista Alemana de Neurociencias) junto con Wilhelm Heinrich Erb (1840-1921), Friedrich Schultze (1848-1934) y Ludwig Lichtheim (18451928), en la cual el mismo Adolf von Strmpell oficiaba como director.

1893: publica junto con Christfried Jakob los Icones neurologicae: texto y lminas que a poco sern traducidos a numerosos idiomas y conocern reediciones durante sesenta aos, incluso en la forma de "Wandtafeln" (lminas de pared, de gran formato, para la enseanza de la neurologa). 1895: prologa la obra de Jakob "Atlas del sistema nervioso sano y enfermo", que obtiene gran xito y es prontamente traducida al japons, francs, italiano e ingls. 1899: tras breve enfermedad fallece su padre en Leipzig, a poco de haber aconsejado Adolf von Strmpell a Jakob que acepte la oferta de trasladarse a Buenos Aires debido al gran nmero de cerebros humanos con variadas patologas que podran estudiarse en los hospicios de insanos de esa ciudad. Su colaboracin se torna epistolar. 1903: profesor ordinario en Breslau. Desde este periodo y durante prolongado lapso, obras didcticas de von Strmpell tales como Kurzer Leitfaden fr die klinische Krankenuntersuchung (6ta. edic., Leipzig, 1908) y Nervositt und Erziehung (Leipzig, 1908) obtienen xito inusitado en el mundo cientfico. Logran el halago de la reiterada traduccin a lenguas diversas; verbigracia, la versin espaola por el doctor Lpez Pelez, editada en 1924 en Madrid, de su Investigacin y diagnstico de las enfermedades nerviosas. 1909: profesor ordinario y Director de la III. Medizinischen Klinik en Viena.

1910: profesor ordinario y Director de la Medizinischen Klinik en Leipzig. 1915: Rektor der Universitt Leipzig. 1923: consulta en el lecho de enfermo de Lenin, en Mosc 1925: fallece en Leipzig el diez de enero. 1974: sus hijas publican parte de su diario revelando la enfermedad de Lenn. Jakob, informado por von Strmpell, veladamente haba compuesto reflexiones sobre el tema en 1932 que, publicadas en alemn en Buenos Aires, permanecieron casi desconocidas.

Evaluaciones de su influencia Refirindose a su tratado editado en 1883, Arturo Castiglioni afirma en su Historia de la Medicina (edic. espaola, Barcelona, 1941) que von Strmpell era "...conocidsimo por su tratado de medicina interna, que tuvo muchos ediciones y fue el libro ms difundido para la enseanza universitaria en el ltimo decenio del siglo pasado" (p. 755). Esta obra de los aos 1880, en realidad, constituye el primer Tratado de Enfermedades Internas de la medicina moderna. A su vez Fielding H. Garrison (Historia de la Medicina, 4ta edic. espaola, Mxico, 1966), tras repetir la misma informacin, recuerda que fue Adolf von Strmpell "...quien describi la espondilitis deformante o anquilosante (1897) y la pseudoesclerosis cerebral (enfermedad de Westphal (1833-1890)-Strmpell)" (p. 426), esto ltimo en 1883. En el trabajo de Vicente Oddo y Mariela Szirko se agrega en Apndice una lista de sus epnimos mdicos, que dichos autores estiman incompleta. Como "enfermedad de

Strmpell-Marie" es tambin denominada la espondilosis rizomlica. Dbese tambin a Adolf von Strmpell la descrpcin de la encefalitis hemorrgica aguda, afeccin que lleva su nombre. As lo consigna Pedro Lan Entralgo (Historia de la Medicina moderna y contempornea, 25ta. edic., Barcelona, 1963, p. 597), luego de afirmar concluyentemente que "pocos mdicos desconocen el nombre del maestro lipsiense Adolf Strmpell", a quien ubica junto con Naunyn, Nothnagel y su predecesor inmediato Curschmann en la tercera generacin de la "edad heroica de la medicina alemana", utilizando tal expresin de Magnus Levy para sealar los aos comprendidos entre 1848 y 1914 (op. cit., pp. 595-596). El mismo Lan Entralgo coloca a von Strmpell entre los postreros artfices alemanes de esa "neurologa que solemos llamar "clsica" anatomoclnica y localizatoria ", la cual, estimaba Lan, "lleg a su culminacin en los primeros lustros del siglo XX" (ibid., p. 608). Perspectiva en materia de las relaciones mente-cerebro La lnea de biologa tartuense se caracteriza por su vitalismo, perspectiva que bastante despus de ausentarse en 1871 ambos von Strmpell de Tartu (Dorpat en denominacin alemana) se moriger, originando (en von Uexkll, Kull y otros) diversas apreciaciones coincidentes en la irreductibilidad de la unidad orgnica a sus partes componentes. Esta tendencia se encuentra, en las descripciones del cerebro animado o "empsiqueado" que ofrece Adolf von Strmpell, como retencin del vitalismo en contra de las perspectivas mecanicistas que, por ejemplo, propona Rudolf Virchow (1821-1901). Tal nocin pas a la

escuela neurobiolgica argentino-germana con Christofredo Jakob (quien al naturalizarse argentino castellaniz su nombre) como la irreductiblidad de los organismos con cerebro a sus interacciones fsicas internas de modalidad electromagntica. Tras el fallecimiento de Jakob, ello permiti en el seno de su escuela diversos desarrollos en materia de las relaciones mente-cerebro y su localizacin. Bibliografa

Vicente Oddo y Mariela Szirko, "El Maestro de la medicina platense Christofredo Jakob, discpulo y amigo de Adolf von Strmpell", Electroneurobiologia vol. 14 (1), pp. 115-170, 2006. Esta monografa contiene un centenar de imgenes de libre reproduccin. Mariela Szirko, Efectos de movimientos relativsticos en el cerebro y su importancia biolgica, Electroneurobiologa 11 (2), pp. 14-65, 2003. Traduccin (parcial) al castellano de los desarrollos contemporneos en la lnea conceptual StrmpellJakob.

Joseph Babiski

Joseph Jules Franois Flix Babinski

Joseph Babiski 17 de noviembre de 1857 Pars

Nacimiento

29 de octubre de Fallecimiento 1932 Pars Ocupacin neurlogo e investigador

Prueba del reflejo de Babinski. Joseph Jules Franois Flix Babinski (en polacoJzef Franciszek Feliks Babiski) (Pars, 17 de noviembre de 1857 - Pars29 de octubre de 1932) fue un neurlogo francopolaco. Es reconocido mundialmente por el reflejo de Babinski de 1896, indicativo patolgico del reflejo plantar del dao en el sistema piramidal. Babinski era hijo de un ingeniero polaco y su mujer quienes emigraron de Varsovia a Pars en 1848 debido a las represalias rusas en Polonia. Babinski estudi en la Universidad de Pars, obteniendo su graduacin en 1884. Estudi con el profesor Charcot en el Hpital de la Salptrire siendo uno su alumno predilecto. La muerte de Charcot en 1893 le deja sin su principal apoyo lo que le deja sin participar en la calificacin de competiciones acadmicas. Libre de los deberes de la enseanza, Babinski empieza a trabajar en el hospital de la Piti, trabajo que le deja tiempo libre para la investigacin neurolgica. Babinski comienza a interesarse por la patgenesis de la histeria siendo el primero en presentar criterios de diagnstico diferenciados aceptables para separar histeria de enfermedades orgnicas, y acu el concepto de pitiatismo En 1896 en una reunin de la Socit de Biologie, Babinski presenta las primeras 26 lneas de su trabajo titulado fenmeno de los dedos del pie por primera vez, en el que

explica la base del reflejo de Babinski, el neonato estira y gira los pies hacia dentro cuando se le roza el empeine exterior (lado del pie). Durante la Primera Guerra Mundial se encarga de numerosos traumas neurolgicos en el hospital de Piti. Fue profesor de neurologa en la Universidad de Pars. Los ltimos aos de su vida padeci de enfermedad de Parkinson, pero vivi lo suficiente para ver sus logros en la neurologa francesa internacionalmente reconocida. Fue honrado por la sociedad neurolgica americana y varias sociedades extranjeras. Obra Durante su vida escribi sobre doscientos escritos sobre las afecciones nerviosas. Caben destacar:

Phenomne des orteils (fenmeno de los dedos del pie) Hysteropithiatisme en Neurologie de Guerre (1917), escrito junto a Froment

Epnimos asociados

Jean-Martin Charcot (1825 - 1893) durante una leccin con una paciente histrica, en el Hpital de la Salptrire, y Joseph Babinski sostenindola

Reflejo de Babinski: un reflejo patolgico en dnde el neonato estira y gira los pies hacia dentro cuando se le roza el empeine exterior (lado del pie), relacionado con el signo de Babinski en el adulto. Sndrome de Anton-Babinski: ms conocida como ceguera de Anton (en honor a Gabriel Anton). Ceguera ocasionada por un dao en el lbulo occipital Distrofa adiposogenital o sndrome de BabinskiFrhlich. Sndrome Babinski-Froment Sndrome Babinski-Nageotte Sndrome Babinski-Vzquez Test Babinski-Weil Regla Babinski-Jarkowski, para la localizacin de lesiones medulares

Sigmund Freud

Fotografa de Sigmund Freud fumando en 1922, por Max Halberstadt Nacimiento 6 de mayo de 1856 Pbor, Moravia, Imperio austraco (actualmente Repblica Checa)

Fallecimiento 23 de septiembre de 1939 (83 aos) Londres, Inglaterra, Reino Unido

Residencia Nacionalidad Campo

Austria, Reino Unido Austriaco Arte, Filosofa, Literatura, Medicina, Mitologa, Neurologa, Psicoanlisis, Psicologa, Psicoterapia, Psiquiatra.

Instituciones Universidad de Viena Alma mter Universidad de Viena

Conocido por Psicoanlisis Sociedades Asociacin Psicoanaltica Vienesa, Crculo interno de Freud, Instituto Psicoanaltico de Berln, Asociacin Psicoanaltica

Internacional Premios destacados Cnyuge Premio Goethe Martha Bernays Firma

Sigmund Freud (AFI pronunciacin en alemn: zikmnt ft) (6 de mayo de 1856, en Pbor, Moravia, Imperio austraco (actualmente Repblica Checa) - 23 de septiembre de 1939, en Londres, Inglaterra, Reino Unido) fue un mdiconeurlogoaustriaco, padre del psicoanlisis y una de las mayores figuras intelectuales del siglo XX.1 Su inters cientfico inicial como investigador se centr en el campo de la neurologa, derivando progresivamente sus investigaciones hacia la vertiente psicolgica de las afecciones mentales, de la que dara cuenta en su prctica privada. Estudi en Pars con el neurlogo francsJeanMartin Charcot las aplicaciones de la hipnosis en el tratamiento de la histeria. De vuelta en Viena y en colaboracin con Joseph Breuer desarroll el mtodo catrtico. Paulatinamente, reemplaz tanto la sugestin hipntica como el mtodo catrtico por la asociacin libre y la interpretacin de los sueos. De igual modo, la bsqueda inicial centrada en la rememoracin de los traumas

psicgenos como productores de sntomas, fue abriendo paso al desarrollo de una teora etiolgica de las neurosis ms diferenciada. Todo esto se convirti en el punto de partida del psicoanlisis, al que se dedic ininterrumpidamente el resto de su vida. Freud postul la existencia de una sexualidad infantil perversa polimorfa,2 tesis que caus una intensa polmica en la sociedad puritana de la Viena de principios del siglo XX y por la cual fue acusado de pansexualista. A pesar de la hostilidad que tuvieron que afrontar sus revolucionarias teoras e hiptesis, Freud acabara por convertirse en una de las figuras ms influyentes del siglo XX. Sus teoras, sin embargo, siguen siendo discutidas y criticadas, cuando no simplemente rechazadas. Muchos limitan su aporte al campo del pensamiento y de la cultura en general, existiendo un amplio debate acerca de si el psicoanlisis pertenece o no al mbito de la ciencia. La divisin de opiniones que la figura de Freud suscita podra resumirse del siguiente modo: por un lado, sus seguidores le consideran un gran cientfico en el campo de la medicina, que descubri gran parte del funcionamiento psquico humano; y por otro, sus crticos lo ven como un filsofo que replante la naturaleza humana y ayud a derribar tabes, pero cuyas teoras, como ciencia, fallan en un examen riguroso. El 28 de agosto de 1930 Freud fue galardonado con el Premio Goethe de la ciudad de Frncfort del Meno en honor de su actividad creativa. Tambin en honor de Freud, al que frecuentemente se le denomina el padre del psicoanlisis, se

dio la denominacin Freud a un pequeo crter de impactolunar que se encuentra en una meseta dentro de Oceanus Procellarum, en la parte noroeste del lado visible de la luna.3 Biografa Sigmund Freud naci el 6 de mayo de 1856 en Freiberg, Moravia (en la actualidad, Pbor en la Repblica Checa) en el seno de una familia juda. Aunque el nombre que figura en su certificado de nacimiento es Sigismund,4 su padre aadi un segundo nombre, de origen hebreo, 'Schlomo' o 'Shelomoh' (versiones de Salomn) en una inscripcin manuscrita en la biblia de familia. Un documento de 1871 se refiere a Freud como 'Sigmund' aunque l mismo no comienza a firmar 'Sigmund' hasta 1875 y nunca us el "segundo" nombre.5 Fue el mayor de seis hermanos (cinco nias y un nio). Tena adems dos hermanastros de un matrimonio anterior de su padre. En 1860, cuando contaba con tres aos de edad, su familia se traslad a Viena esperando el padre recobrar la prosperidad perdida de su negocio de lanas.

Lugar de nacimiento de Sigmund Freud en Pbor, Repblica Checa.

A pesar de que su familia atraves grandes dificultades econmicas, sus padres se esforzaron para que obtuviera una buena educacin y en 1873, cuando contaba con 17 aos, Freud ingres en la Universidad de Viena como estudiante de medicina en un ambiente de antisemitismo creciente. En 1877, abrevi su nombre de Sigismund Freud a Sigmund Freud. Estudiante poco convencional pero brillante, fue asistente del profesor E. Brcke en el Instituto de Fisiologa de Viena entre 1876 y 1882.6 En 1880 conoci al que sera su colaborador Joseph Breuer. En 1881 se gradu como mdico.7 Freud trabaj bajo la direccin de Theodor Meynert en el Hospital General de Viena entre los aos 1883 y 1885. Como investigador mdico, Freud fue un pionero al proponer el uso teraputico de la cocana como estimulante y analgsico. Entre 1884 y 1887 escribi muchos artculos sobre las propiedades de dicha droga. En base a las experimentaciones que l mismo realizaba en el laboratorio de neuroanatoma del notable patlogo austraco y especialista en histologaSalomon Stricker, logr demostrar las propiedades de la cocana como anestsico local. En 1884 Freud public su trabajo ber Coca (Sobre la coca), al que sucedieron varios artculos ms sobre el tema. Aplicando los resultados de Freud, pero sin citarlo, Carl Koller utiliz con gran xito la cocana en ciruga e intervenciones oftalmolgicas publicando al respecto y obteniendo por ello un gran reconocimiento cientfico.89 Se ha podido determinar - tras la publicacin de las cartas a su entonces prometida y luego esposa, Martha Bernays10 - que Freud hizo un intento frustrado de curar con cocana a su

amigo Ernst von Fleischl-Marxow, quien era adicto a la morfina, pero el tratamiento slo agreg una nueva adiccin y finalmente falleci. Se le critica a Freud no haber admitido pblicamente este fracaso, as como el hecho de que su bigrafo y amigo Ernest Jones tampoco lo haya reportado. Es tambin conocido que el propio Freud consumi cocana por algn perodo de su vida, segn se puede leer en la versin completa de su correspondencia con Wilhelm Fliess.11

Sigmund Freud en 1905. En 1886, Freud se cas con Martha Bernays y abri una clnica privada especializada en desrdenes nerviosos. Comenz su prctica para tratar la histeria y la neurosis utilizando la hipnosis y el mtodo catrtico que su colaborador Josef Breuer haba aplicado con Bertha Pappenheim (Anna O.) obteniendo resultados que en aquel momento parecan sorprendentes,12 para posteriormente abandonar ambas tcnicas en favor de la asociacin libre, desarrollada por l entre los aos 1895 y 1900 impulsado por las experiencias con sus pacientes histricas. Freud not que

poda aliviar sus sntomas animndolas a que verbalizaran sin censura cualquier ocurrencia que pasara por su mente. En 189913 se public la que es considerada su obra ms importante e influyente, La Interpretacin de los Sueos, inaugurando una nueva disciplina y modo de entender al hombre, el psicoanlisis. Tras algunos aos de aislamiento personal y profesional debido a la incomprensin e indignacin que en general sus teoras e ideas provocaron, comenz a formarse un grupo de adeptos en torno a l, el germen del futuro movimiento psicoanaltico. Sus ideas empezaron a interesar cada vez ms al gran pblico y se fueron divulgando pese a la gran resistencia que suscitaban. El primer reconocimiento oficial como creador del psicoanlisis fue en 1902 al recibir el nombramiento imperial como Profesor extraordinario, hecho que Freud comentara en una carta a Wilhelm Fliess fechada en Viena el 11 de marzo de 1902, sealando sarcsticamente que esto era "...como si de pronto el papel de la sexualidad fuera reconocido oficialmente por su Majestad..."14

El ttulo de Doctor of Laws honoris causa se conserva en el Museo Sigmund Freud de la Berggasse 19 en Viena. Internacionalmente, sin embargo, el primer reconocimiento oficial de su trabajo ocurri en 1909, cuando la Universidad de Clark, en Worcester, Massachusetts, le concedi el ttulo honorfico doctor honoris causa.15G. Stanley Hall invit a Freud a dar una serie de conferencias como parte de las celebraciones con motivo del vigsimo aniversario de la fundacin de la universidad que presida con la intencin de divulgar el psicoanlisis en los Estados Unidos. Freud experiment la primera disensin interna a su doctrina en octubre de 1911 cuando Alfred Adler y seis de sus partidarios se dieron de baja de la Asociacin Psicoanaltica Vienesa.16 Por esta poca ya estaba en gestacin la que en 1914, y con ms graves consecuencias, protagonizara Carl Gustav Jung, que amenazara con desestabilizar todo el edificio psicoanaltico. En 1923 le fue diagnosticado un cncer de paladar, probablemente a consecuencia de su intensa adiccin a los puros, por el cual fue operado hasta 33 veces. Su enfermedad, aparte de provocarle un gran sufrimiento, una gran incapacidad y una eventual sordera del odo derecho, lo oblig a usar una serie de incmodas prtesis de paladar que le dificultaron grandemente la capacidad del habla.17 Nunca dej de fumar, no obstante las consecuencias que esto le acarre. A pesar de su enfermedad, Freud continu trabajando como psicoanalista y, hasta el fin de su vida, no ces de escribir y publicar un gran nmero de artculos, ensayos y libros.

Sigmund Freud en sus ltimos aos de vida. Toda la vida de Freud, con la excepcin de sus tres primeros aos, transcurri en la ciudad de Viena. Sin embargo, en 1938, tras la anexin de Austria por parte de la Alemanianazi, Freud, en su condicin de judo y fundador de la escuela psicoanaltica, fue considerado enemigo del Tercer Reich. Sus libros fueron quemados pblicamente y tanto l como su familia sufrieron un intenso acoso. Reacio a abandonar Viena, se vio obligado a escapar del pas al quedar claro que el peligro que corra su vida era inminente. En un allanamiento de la casa donde operaba la editorial psicoanaltica y de su vivienda, su hijo Martin fue detenido durante todo un da. Una semana ms tarde su hija Anna fue interrogada en el cuartel general de la Gestapo. Estos hechos lo llevaron a convencerse de la necesidad de partir.18 El hecho de que sus hermanas (cuatro de ellas permanecieron en Viena) fueran apresadas ms tarde y murieran en campos de concentracin confirma a posteriori que el riesgo vital era completamente real. Gracias a la intervencin in extremis de Marie Bonaparte y Ernest Jones consigui salir del pas y refugiarse en Londres, Inglaterra. En el momento de partir se le exigi que firmara una declaracin donde se aseguraba

que haba sido tratado con respeto por el rgimen nazi.19 Freud consinti en firmarla pero aadi el siguiente comentario sarcstico: Recomiendo calurosamente la Gestapo a cualquiera.20 En 1939, muy deteriorado fsicamente e incapaz de soportar el dolor que le produca la propagacin del cncer de paladar, pidi a su mdico personal, Max Shur, que acabara con su sufrimiento.21 Freud muri despus de serle suministradas tres inyecciones22 de morfina.23 A pesar de los implacables y a menudo apremiantes desafos a los que virtualmente todas sus ideas tuvieron que enfrentarse, tanto en vida como una vez desaparecido, Freud se convirti y sigue siendo una de las figuras ms influyentes del pensamiento contemporneo. Descendencia y familiares Su hija Anna Freud fue una destacada psicoanalista, particularmente en el campo de los nios y del desarrollo psicolgico. Sigmund Freud es abuelo del pintor Lucian Freud y del escritor Clement Freud. Es bisabuelo de la periodista Emma Freud, de la diseadora de moda Bella Freud y del relacionador pblico Matthew Freud. Sigmud Freud fue to de Edward Bernays, conocido como el padre de las relaciones pblicas. Las innovaciones de Freud

Sigmund Freud alrededor de 1900, fecha de edicin de su obra fundacional La interpretacin de los sueos. Freud innov en dos campos. Desarroll simultneamente por un lado, una teora de la mente y de la conducta humana, y por otro, una tcnica teraputica para ayudar a personas con afecciones psquicas. Algunos de sus seguidores afirman estar influidos por uno, pero no por otro campo. Probablemente, la contribucin ms significativa que Freud ha hecho al pensamiento moderno es la de intentar darle al concepto de lo inconsciente (que tom de Eduard von Hartmann, Schopenhauer y Nietzsche) un estatus cientfico (no compartido por varias ramas de la ciencia y la psicologa). Sus conceptos de inconsciente, deseo inconsciente y represin fueron revolucionarios; proponen una mente dividida en capas o niveles, dominada en cierta medida por una voluntad primitiva ms all de la esfera consciente y que se manifiesta en producciones tales como chistes, lapsus, actos fallidos, sueos y sntomas.

Portada de la primera edicin en alemn de La interpretacin de los sueos . En su obra ms conocida, La interpretacin de los sueos (Die Traumdeutung, 1900), Freud explica el argumento para postular el nuevo modelo del inconsciente y desarrolla un mtodo para conseguir el acceso al mismo, tomando elementos de sus experiencias previas. Como parte de su teora, Freud postula tambin la existencia de un preconsciente, que describe como la capa entre el consciente y el inconsciente (el trmino subconsciente es utilizado popularmente, pero no forma parte de la terminologa psicoanaltica). La represin, por su parte, tiene gran importancia en el conocimiento de lo inconsciente. De acuerdo con Freud, las personas experimentan a menudo pensamientos y sentimientos que son tan dolorosos que no pueden soportarlos. Freud se refiere a esta idea a lo largo de toda su obra, principalmente en sus Trabajos sobre metapsicologa.24 Estos pensamientos y sentimientos (al igual que los recuerdos asociados a ellos) no pueden, segn sostuvo, ser expulsados de la mente, pero s pueden ser expulsados del consciente para formar parte del inconsciente,

manteniendo lo reprimido su efectividad psquica y retornando en forma de alguna de sus producciones.25 Aunque a lo largo de su carrera Freud intent encontrar patrones de represin entre sus pacientes que derivasen en un modelo general para la mente, observ que sus distintos pacientes repriman hechos diferentes. Advirti, adems, que el proceso de la represin es en s mismo un acto no consciente (es decir, no ocurrira a travs de la intencin de los pensamientos o sentimientos conscientes). Freud busc una explicacin a la forma de operar de la mente. Propuso una estructura de la misma dividida en tres partes: el Ello, el Yo y el Supery (vase Ello, Yo y Supery):

El Ello representa las pulsiones o impulsos primigenios y constituye, segn Freud, el motor del pensamiento y el comportamiento humano. Contiene nuestros deseos de gratificacin ms primitivos. El Supery, la parte que contrarresta al Ello, representa los pensamientos morales y ticos. El Yo permanece entre ambos, mediando entre nuestras necesidades primitivas y nuestras creencias ticas y morales, el yo acta. No es sinnimo de la consciencia (existen partes del yo que son inconscientes). Un Yo saludable proporciona la habilidad para adaptarse a la realidad e interactuar con el mundo exterior de una manera que represente el mejor compromiso entre los deseos y mociones pulsionales del Ello y las demandas restrictivas o punitivas provinientes del Supery.

Freud estaba especialmente interesado en la dinmica de estas tres partes de la mente. Argument que esa relacin est influenciada por factores o energas innatos, que llam pulsiones. Describi dos pulsiones antagnicas:

Eros o pulsin de vida, una pulsin sexual tendente a la preservacin de la vida. Tnatos o pulsin de muerte. Esta ltima representa una mocin agresiva, aunque a veces se resuelve en una pulsin que nos induce a volver a un estado de calma, Principio de nirvana o no existencia, que bas en sus estudios sobre protozoos (Ms all del principio de placer).

Residencia de Sigmund Freud, Berggasse 19, Viena, Austria. Freud tambin sostuvo que la libido madura en los individuos por medio del cambio de su objeto. Argument que la sexualidad infantil es "polimrficamente perversa", en el sentido de que una gran variedad de objetos pueden ser una fuente de placer. Conforme las personas van

desarrollndose, van fijndose sobre diferentes objetos especficos en distintas fases: 1. Fase oral, ejemplificada por el placer de los bebs en la lactancia. 2. Fase anal, ejemplificada por el placer de los nios al controlar sus esfnteres. 3. Fase flica. Propuso entonces que llega un momento en que los nios pasan a una fase donde se fijan en el progenitor de sexo opuesto (complejo de Edipo) y desarroll un modelo que explica la forma en que encaja este patrn en el desarrollo de la dinmica de la mente. Cada fase es una progresin hacia la madurez sexual, caracterizada por un fuerte Yo y la habilidad para retardar la necesidad de gratificaciones. 4. Perodo de latencia, perodo en que se desarrollan fuerzas psquicas que inhiben el impulso sexual y reducen su direccin. 5. Fase genital, surge en la adolescencia cuando maduran los rganos genitales. Hay un surgimiento de los deseos sexuales y agresivos. El modelo psicosexual que desarroll ha sido criticado desde diferentes frentes. Algunos han atacado la afirmacin de Freud sobre la existencia de una sexualidad infantil (e implcitamente la expansin que hizo en la nocin de sexualidad). Otros autores, en cambio, consideran que Freud no ampli los conocimientos sobre sexualidad (que tenan antecedentes en la psiquiatra y la filosofa de autores como Schopenhauer); sino que Freud "neurotiz" la sexualidad al relacionarla con conceptos como incesto, perversin y trastornos mentales. Ciencias como la antropologa y la

sociologa argumentan que el patrn de desarrollo propuesto por Freud no es universal ni necesario en el desarrollo de la salud mental, calificndolo de etnocntrico por omitir determinantes socio-culturales. Freud esperaba probar que su modelo, basado en observaciones de la clase media austriaca, fuese universalmente vlido. Utiliz la mitologa griega y la etnografa contempornea como modelos comparativos. Acudi al Edipo Rey de Sfocles para indicar que el ser humano desea el incesto de forma natural y cmo es reprimido ese deseo. El complejo de Edipo fue descrito como una fase del desarrollo psicosexual y de madurez. Tambin se fij en los estudios antropolgicos sobre totemsmo, argumentando que reflejan una costumbre ritualizada del complejo de Edipo (Ttem y tab). Incorpor tambin en su teora conceptos de la religin catlica y juda; as como principios de la sociedad victoriana sobre represin, sexualidad y moral; y otros de la biologa y la hidrulica.

Entrada a la consulta de Freud.

Esperaba que su investigacin proporcionara una slida base cientfica para su mtodo teraputico. El objetivo de la terapia freudiana o psicoanlisis es, relacionando conceptos de la mente cartesiana y de la hidrulica, mover los pensamientos y sentimientos reprimidos (explicados como una forma de energa) hacia el consciente. Al inicio de sus trabajos con Breuer, Freud pensaba que esto poda realizarse a travs de la catarsis y que ello conllevara automticamente la cura. Al poco tiempo, sin embargo, Freud abandona ambas ideas en beneficio del mtodo de la asociacin libre y de la interpretacin de los sueos. Deja con ello atrs tambin la hipnosis y toda forma de tcnica sugestiva, con lo que inaugura la tcnica psicoanaltica propiamente dicha, a la que se agrega otro elemento central: a travs de la relativamente poca intervencin del psicoanalista, que adopta una postura neutral y abstinente, el paciente puede proyectar sus pensamientos y sentimientos sobre l. A travs de este proceso, llamado transferencia, el paciente puede reconstruir y resolver conflictos reprimidos (causantes de su enfermedad), especialmente conflictos de la infancia con sus padres. Es menos conocido el inters inicial de Freud por la neurologa. En los comienzos de su carrera haba investigado la parlisis cerebral. Public numerosos artculos mdicos en este campo. Tambin mostr que la enfermedad exista mucho antes de que otros investigadores de su tiempo tuvieran noticia de ella y la estudiaran. Tambin sugiri que era errneo que esta enfermedad, que haba descrito William Little (cirujano ortopdico britnico), tuviera como causa una falta de oxgeno durante el nacimiento. En cambio, dijo

que las complicaciones en el parto eran slo un sntoma del problema. No fue hasta la dcada de 1980 cuando sus especulaciones fueron confirmadas por investigadores ms modernos. Desde el punto de vista de la medicina, la teora y prctica freudiana han sido sustituidas por los descubrimientos empricos a lo largo de los aos. La psiquiatra y la psicologa como ciencias rechazan hoy la mayor parte del trabajo de Freud. Sin embargo, muchas personas continan aprendiendo y practicando el psicoanlisis freudiano tradicional. En el mbito del psicoanlisis moderno, la palabra de Freud sigue ocupando un lugar determinante, aunque sus teoras aparecen reinterpretadas por autores como Sndor Ferenczi, Jacques Lacan, Melanie Klein y Wilfred Bion. Legado Psicoterapia Artculos principales: Psicoterapia y Psicoanlisis.

El famoso divn de Sigmund Freud, conservado en el Freud Museum de Londres.

Reproduccin del silln que ocupaba Sigmund Freud y que le haba regalado su hija Mathilde. Se conserva en el Sigmund Freud Museum de Viena y fue confeccionado para un reportaje de la BBC. Las hiptesis y mtodos introducidos por Freud fueron polmicos durante su vida y lo siguen siendo en la actualidad, pero pocos discuten su enorme impacto en la psicologa y la psiquiatra. Freud desarroll la llamada "cura del habla" que posibilitara la mitigacin y desaparicin de los sntomas histricos y neurticos a travs de un monlogo sin censura con el analista. Este, ubicado fuera de la vista del analizado, atendera con atencin flotante y respetara la reglas de la neutralidad y abstinencia, es decir, evitando juicios morales o de valor y no entregando satisfacciones sustitutas al analizado. En momentos clave del trabajo asociativo, el analista hara intervenciones para interpretar el material expuesto. En la descripcin inicial de la tcnica, este proceso no tendra ms finalidad que rememorar (hacer conscientes) ideas o recuerdos de eventos que, por ser dolorosos, humillantes o

simplemente intolerables para el sujeto, fueron reprimidos en el inconsciente. Trayendo todo este material reprimido a la conciencia se le hara perder su poder patgeno y los sntomas desapareceran. Este proceso, sobre el papel sencillo, supone un esfuerzo intenso para el analizado, ya que, las mismas fuerzas que otrora posibilitaron la represin hacia el inconsciente de las ideas y recuerdos traumticos, se opondran virulentamente a que sean trados a la conciencia, es decir, a ser recordados. Estas fuerzas que se oponen al avance de la terapia y mejoramiento del analizado son denominadas resistencias.26 En una poca posterior de su trabajo, Freud descubrira que no basta con simplemente "hacer consciente lo inconsciente". En los Nuevos consejos sobre la tcnica del psicoanlisis (1914), particularmente en el trabajo Recordar, repetir y reelaborar, introduce el concepto de reelaboracin (durcharbeiten) de las resistencias, como otra pieza central del trabajo analtico ...que produce el mximo efecto alterador sobre el paciente y que distingue al tratamiento analtico de todo influjo sugestivo.27 Los desarrollos tericos tras la publicacin de Ms all del principio del placer en 1920 tendrn nuevas implicaciones para la tcnica teraputica analtica. En esta obra, Freud realiza una redefinicin de su primera teora de las pulsiones e introduce ahora la pulsin de muerte. La inercia del sntoma en la cura analtica queda explicada a partir de all a travs de la compulsin de repeticin movilizada por la pulsin de muerte.

Finalmente, Freud retoma el tema de la tcnica en 1937 en los textos Anlisis terminable e interminable (1937)28 y Construcciones en el anlisis (1937)29 ambos trabajos de tono menos entusiasta (segn apunta James Strachey en el prlogo30 ) en los que Freud describe de manera ms realista los alcances y limitaciones de la tcnica por l desarrollada. Filosofa La obra de Freud tuvo un enorme impacto en las ciencias sociales, especialmente en la Escuela de Frankfurt y la teora crtica.31 Adems, muchos filsofos han discutido sus teoras y sus implicaciones en el contexto del pensamiento occidental. El modelo de la mente de Freud se considera a menudo un desafo para la filosofa moderna. Teora poltica El freudomarxismo, intento de hacer compatibles y complementarias las teoras de S. Freud y Karl Marx. Cultura popular Freud tambin ha tenido una influencia duradera y de gran alcance en la cultura popular. Muchas de sus ideas generales ganaron su lugar en el pensamiento cotidiano: el "lapsus freudiano", el "complejo de Edipo", entre otras. Arte, literatura y cine

Instantnea de la pelcula de Alfred HitchcockVrtigo.

Las teoras de Freud, as como la de otros psicoanalistas posteriores (especialmente Lacan), se suelen utilizar como marco terico para analizar obras de arte, literatura y cine. Las distintas interpretaciones freudianas se basan en la visin de Freud del arte como un mtodo efectivo para la sublimacin de deseos reprimidos. Freud mismo analiz varias obras literarias desde esta perspectiva, incluyendo a Edipo Rey de Sfocles y Los hermanos Karamzov de Fidor Dostoyevski. Un anlisis freudiano de una obra de arte puede ser enfocado a la psicologa de los personajes, del autor o del pblico. Desde principios del siglo XX las ideas de Freud se han representado con frecuencia de forma explcita o implcita en corrientes del arte, la literatura y el cine. Entre las figuras ms notorias con influencias freudianas estn Andr Bretn, Luis Buuel, Salvador Dal y Alfred Hitchcock. En 1924 Freud declin la oferta de 25 000 dlares que el editor del Chicago Tribune le propuso por analizar a un acusado en un sensacionalista juicio de homicidio. Asimismo, en 1925 volvera a rechazar esta vez el ofrecimiento de 100 000 dlares que le hara Samuel

Goldwyn por colaborar en una historia de amor acerca de Marco Antonio y Cleopatra.32 Stefan Zweig y Edward James visitaron a Freud en Londres el 19 de julio de 1938. Los acompaaba Salvador Dal, quien hizo un bosquejo de Freud para un cuadro.33 Sigmund Freud fue portada de la revista Time el 27 de octubre de 1924.34

Crticas

Freud en 1926. Sigmund Freud y sus teoras han recibido gran cantidad de crticas por parte de diversos autores:

Karl Popper lo critica en su trabajo sobre la filosofa de la ciencia por basar su teora en hiptesis no falsables y por replantear la evidencia cuando no confirma las hiptesis recurriendo a lo infalsable. En su modelo de demarcacin de la ciencia, Karl Popper tom al

psicoanlisis como ejemplo de seudociencia, en contraste con la teora de la relatividad de Albert Einstein. Popper observ que mientras las condiciones de refutacin de las hiptesis de Einstein estaban determinadas con precisin y Einstein estaba dispuesto a empezar de nuevo si la evidencia no las sustentaba, las teoras de Sigmund Freud eran infalsables y le permitan reinterpretar la evidencia para mantener las hiptesis pese a la falta de sustento emprico.35 Adolf Grnbaum considera que el psicoanlisis slo es infalsable en la situacin analtica por la relacin circular que genera en las explicaciones sobre deseos inconscientes. Grnbaum considera que la teora s puede ser falsada y que resulta ser falsa.3637 En la dcada de los aos 60, Hans Eysenck recopil y critic todos los estudios existentes sobre la efectividad del psicoanlisis. El resultado fue que el tratamiento psicoanaltico no supone ninguna mejora sobre la tasa de remisin espontnea (sin tratamiento) de las neurosis.38 Eysenck afirm que Freud "fue, sin duda, un genio; no de la ciencia, sino de la propaganda; no de la prueba rigurosa, sino de la persuasin". Freud es criticado tambin por varios autores por haber falseado los resultados de sus investigaciones. Historiadores y periodistas han mostrado que hay una gran divergencia entre la evolucin de los casos clnicos tal como Freud los relata en sus textos y los casos reales. Uno de los casos ms famosos es el de Sergei Pankejeff (el hombre de los lobos), investigado por la periodista Karin Obholzer, quien habra demostrado que Pankejeff jams se cur.

Diversos movimientos feministas critican a Freud por explicar a la mujer como un hombre sin falo y por el concepto de "envidia del pene". Las minoras sexuales critican tambin su teora por considerar la homosexualidad como una perversin. No obstante, el trmino "perversin" dentro del marco terico freudiano no lleva una carga peyorativa, sino que refiere a cualquier prctica sexual que se "desve" o aparte del objetivo de la reproduccin, siendo de esta manera un concepto terico despojado de todo juicio moral. El gran impacto cultural de las teoras de Freud sobre el desarrollo psicosexual y posiblemente una falta de rigor u objetividad en su interpretacin populariz la idea de la homosexualidad como una enfermedad, aumentando en la primera mitad del siglo XX la internacin de homosexuales en institutos de salud mental. El tratamiento psicoanaltico fue utilizado durante varias dcadas para intentar curar la homosexualidad, promoviendo el surgimiento de varias psicoterapias con este mismo objetivo que se basan en algunas de sus teoras. Sin embargo, es necesario aclarar que el mismo Freud sostuvo realmente en muchos de sus trabajos explicaciones acerca de la "inversin sexual" como el resultado de una "eleccin de objeto", que no demanda un juicio moral o tico ni el veredicto de "sanidad o insanidad" al sujeto, y tomando como ejemplo a los antiguos griegos y a grandes figuras de la historia, exime de culpas a los homosexuales limitndose a advertirles sobre los problemas que pueden tener en sociedades cuyos cnones morales les son adversos.39

Ciertas corrientes de la psicologa moderna (principalmente psicologa cognitiva, psicologa conductista y psicologa biolgica) descalifican su trabajo como seudocientfico. Desde este mbito, gran parte de las teoras de Freud han sido abandonadas al no ser consistentes con los hallazgos de la psicologa experimental y la biologa.[cita requerida] El antroplogo Bronisaw Malinowski, como resultado de su importante investigacin de campo en las Islas Trobriand, critic la tesis freudiana acerca de la universalidad del Complejo de Edipo, al mismo tiempo que su origen biolgico. Freud haba propuesto la existencia del complejo en todas las sociedades humanas en su obra Ttem y tab. Malinowski intent refutar esta percepcin ortodoxa, rechazando el modelo darwiniano evolucionista sobre el cual Freud fundament su ensayo antropolgico y demostrando que en la estructura matrilineal de los trobiandeses la presencia de las madres en la vida de los nios era bastante reducida (dado que las mujeres eran quienes llevaban a cabo las actividades econmicas) y que los padres tampoco posean un papel importante en la sociedad, ni se les reconoca su papel en la procreacin. Las funciones de uno y otro progenitor pues, eran realizados por las hermanas mayores y por los tos maternos de los nios. En esta constelacin desarrollaban, generalmente, fantasas sexuales hacia sus hermanas, en tanto que odio hacia los tos maternos.40 La critica de Malinowski no niega la existencia del complejo como conflicto nuclear del sujeto, sino la universalidad de la disposicin del

Complejo de Edipo al que se refera Freud (en el que la madre era objeto de deseo sexual y el padre de odio por parte del nio), modelo ste que asociaba con la sociedad austraca. Por su parte, Malinowski sostena que pueden existir mltiples variantes en dependencia de las relaciones de parentesco que imperen en cada sociedad particular.41 La controversia ms conflictiva no fue directamente con Freud, sino que se desarroll entre Malinowski y Ernest Jones. El libro en el que Malinowski expone sus resultados de campo y su crtica a la universalidad del Edipo se titula Sexo y represin en la sociedad primitiva. Algunos pacientes de Freud

Anna O. Freud utiliz seudnimos en sus historias clnicas. Muchas de las personas identificadas slo por seudnimos fueron rastreados hasta su verdadera identidad por Peter Swales. Algunos pacientes conocidos por seudnimos fueron:

Anna O. (Bertha Pappenheim, 1859-1936);

Ccilie M. (Anna von Lieben); Dora (Ida Bauer, 1882-1945); Frau Emmy von N. (Fanny Moser); Frulein Elisabeth von R. (Ilona Weiss);42 Frulein Katharina (Aurelia Kronich); Frulein Lucy R.; el pequeo Hans (Herbert Graf, 1903-1973); el hombre de las ratas (Ernst Lanzer, 1878-1914); y el hombre de los lobos (Sergui Pankyev, 18871979).

Otros pacientes famosos incluyen:

H.D. (1886-1961); Emma Eckstein (1865-1924); Gustav Mahler (1860-1911), con quien Freud tuvo slo una nica, extensa consulta; y la princesa Marie Bonaparte.

Personas cuyas observaciones psicoanalticas fueron publicadas, pero que no fueron pacientes, incluyeron:

Daniel Paul Schreber (1842-1911), en su obra Puntualizaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descrito autobiogrficamente; Giordano Bruno; Woodrow Wilson (1856-1924), de quien Freud fue coautor de un anlisis con el escritor principal William Bullitt; Miguel ngel, que Freud analiz en su ensayo El Moiss de Miguel Angel;

Leonardo da Vinci, analizado en la obra de Freud Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci; Moiss, en su obra Moiss y la religin monotesta; Fidor Dostoyevski, en su artculo Dostoievski y el parricidio, publicado en 1928; y Josef Popper-Lynkeus, en la obra de Freud Josef Popper-Lynkeus y la teora del sueo.

Obras completas Obras completas de Sigmund Freud {Buenos Aires: Amorrortu editores. ISBN 978-950-518-575-7} 434445 Volumen I - Publicaciones prepsicoanalticas y manuscritos inditos en vida de Freud (18861899) {ISBN 978-950-518-577-1} Volumen XII - Trabajos sobre tcnica psicoanaltica, y otras obras (1911-1913), Sobre un caso de 1. Informe sobre mis estudios en paranoia descrito Pars y Berln (1956 [1886]) autobio-grficamente 2. Prlogo a la traduccin de J.- (Caso Schreber) {ISBN M. Charcot, Leons sur les 978-950-518-588-7} maladies du systme nerveux (1886) 1. Puntualizaciones 3. Observacin de un caso psicoanalticas sobre severo de hemianestesia en un caso de paranoia un varn histrico (1886) (Dementia 4. Dos breves reseas paranoides) descrito bibliogrficas (1887) autobiogrficamente 5. Histeria (1888) (1911 [1910]) 6. Trabajos sobre hipnosis y 1. Apndice sugestin (1888-92) (1912 [1911])

7. Prlogo a la traduccin de H. Bernheim, De la suggestion (1888 [1888-89]) 8. Resea de August Forel, Der Hypnotismus (1889) 9. Tratamiento psquico (tratamiento del alma) (1890) 10. Hipnosis (1891) 11. Un caso de curacin por hipnosis (1892-93) 12. Prlogo y notas de la traduccin de J.-M. Charcot, Leons du mardi de la Salptrire (1887-88) (189294) 13. Bosquejos de la "Comunicacin preliminar" de 1893 (1940-41 [1892]) 14. Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parlisis motrices orgnicas e histricas (1893 [1888-93]) 15. Fragmentos de la correspondencia con Fliess (1950 [1892-99]) 16. Proyecto de psicologa (1950 [1895]) Volumen II - Estudios sobre la histeria (1893-1895) {ISBN 978-

2. Trabajos sobre tcnica psicoanaltica (1911-1915 [1914]) 3. El uso de la interpretacin de los sueos en el psicoanlisis (1911) 4. Sobre la dinmica de la trasferencia (1912) 5. Consejos al mdico sobre el tratamiento psicoanaltico (1912) 6. Sobre la iniciacin del tratamiento (Nuevos consejos sobre la tcnica del psicoanlisis, I) (1913) 7. Recordar, repetir y reelaborar (Nuevos consejos sobre la tcnica del psicoanlisis, II) (1914) 8. Puntualizaciones sobre el amor de trasferencia (Nuevos consejos sobre la

950-518-578-8} 1. Estudios sobre la histeria (Breuer y Freud) (1893-95) 1. I. Sobre el mecanismo psquico de fenmenos histricos: comunicacin preliminar (Breuer y Freud) (1893) 2. II. Historiales clnicos (Breuer y Freud) 3. III. Parte terica (Breuer) 4. IV. Sobre la psicoterapia de la histeria (Freud) 2. Apndice A. Cronologa del caso de la seora Emmy von N. 3. Apndice B. Escritos de Freud que versan predominantemente sobre la histeria de conversin Volumen III - Primeras publicaciones psicoanalticas (1893-1899) {ISBN 978-950-518579-5} 1. Prlogo a Sammlung kleiner Schriften zur Neurosenlehre aus den Jahren 1893-1906 (1906)

tcnica del psicoanlisis, III) (1915 [1914]) 9. Apndice a los "Trabajos sobre tcnica psicoanaltica" 10. Sueos en el folclore (Freud y Oppenheim) (1958 [1911]) 11. Sobre psicoanlisis (1913 [1911]) 12. Formulaciones sobre los dos principios del acaecer psquico (1911) 13. Sobre los tipos de contraccin de neurosis (1912) 14. Contribuciones para un debate sobre el onanismo (1912) 15. Nota sobre el concepto de lo inconsciente en psicoanlisis (1912) 16. Un sueo como pieza probatoria

2. Charcot (1893) (1913) 3. Sobre el mecanismo psquico 17. Materiales del de fenmenos histricos cuento tradicional (1893) en los sueos (1913) 4. Las neuropsicosis de defensa 18. El motivo de la (Ensayo de una teora eleccin del cofre psicolgica de la histeria (1913) adquirida, de muchas fobias y 19. Dos mentiras representaciones obsesivas, y infantiles (1913) de ciertas psicosis 20. La alucinatorias) (1894) predisposicin a la 5. Obsesiones y fobias. Su neurosis obsesiva. mecanismo psquico y su Contribucin al etiologa (1895 [1894]) problema de la 6. Sobre la justificacin de eleccin de neurosis separar de la neurastenia un (1913) determinado sndrome en 21. Introduccin a calidad de "neurosis de Oskar Pfister, Die angustia" (1895 [1894]) Psychanalytische 7. A propsito de las crticas a Methode (1913) la "neurosis de angustia" 22. Prlogo a la (1895) traduccin al 8. La herencia y la etiologa de alemn de J. G. las neurosis (1896) Bourke, Scatologic 9. Nuevas puntualizaciones Rites of All Nations sobre las neuropsicosis de (1913) defensa (1896) 23. Escritos breves 10. La etiologa de la (1911-13) histeria (1896) 11. Sumario de los trabajos Volumen XIII - Ttem y tab, y otras obras (1913cientficos del docente

adscrito Dr. Sigm. Freud, 1877-1897 12. La sexualidad en la etiologa de las neurosis (1898) 13. Sobre el mecanismo psquico de la desmemoria (1898) 14. Sobre los recuerdos encubridores (1899) 15. Noticia autobiogrfica (1901 [1899]) Volumen IV - La interpretacin de los sueos (I) (1900) {ISBN 978-950-518-580-1} 1. La interpretacin de los sueos (1900 [1899]) 1. I. La bibliografa cientfica sobre los problemas del sueo 1. Apndice de 1909 2. Apndice de 1914 2. II. El mtodo de la interpretacin de los sueos. Anlisis de un sueo paradigmtico 3. III. El sueo es un cumplimiento de deseo 4. IV. La desfiguracin

1914) {ISBN 978-950518-589-4} 1. Ttem y tab. Algunas concordancias en la vida anmica de los salvajes y de los neurticos (1913 [1912]) 1. Apndice. Escritos de Freud que versan sobre antropologa social, mitologa e historia de las religiones 2. El inters por el psicoanlisis (1913) 3. Experiencias y ejemplos extrados de la prctica analtica (1913) 4. Acerca del fausse reconnaissance ("dj racont") en el curso del trabajo psicoanaltico (1914)

onrica 5. V. El material y las fuentes del sueo 6. VI. El trabajo del sueo

Volumen V - La interpretacin de los sueos (II) y Sobre el sueo (1900-1901) {ISBN 978-950-518581-8} Volumen XIV - Trabajos sobre metapsicologa, y 1. La interpretacin de los otras obras (1914-1916), sueos (continuacin) Contribucin a la 1. VI. El trabajo del sueo historia del movimiento (continuacin) psicoanaltico {ISBN 2. VII. Sobre la psicologa 978-950-518-590-0} de los procesos onricos 3. Apndice A. Una 1. Contribucin a la premonicin onrica historia del cumplida movimiento 2. Sobre el sueo (1901) psicoanaltico 1. Apndice B. Escritos de (1914) Freud que versan 2. Introduccin del predominantemente o en narcisismo (1914) gran parte sobre el sueo 3. Trabajos sobre metapsicologa Volumen VI - Psicopatologa de [1915] la vida cotidiana (1901) {ISBN 4. Pulsiones y destinos 978-950-518-582-5} de pulsin (1915) 5. La represin (1915) 1. Psicopatologa de la vida cotidiana (Sobre el olvido, los 6. Lo inconsciente (1915) deslices en el habla, el

5. El Moiss de Miguel Angel (1914) 1. Apndice (1927) 6. Sobre la psicologa del colegial (1914)

trastrocar las cosas confundido, la supersticin y el error) (1901) Volumen VII - Tres ensayos de teora sexual, y otras obras (19011905), Fragmento de anlisis de un caso de histeria (Caso Dora) {ISBN 978-950-518-5832}

1. Fragmento de anlisis de un caso de histeria (1905 [1901]) 2. Tres ensayos sobre teora sexual (1905) 1. I. Las aberraciones sexuales 2. II. La sexualidad infantil 3. III. Las metamorfosis de la pubertad 4. Resumen 5. Apndice. Escritos de Freud que versan predominantemente o en gran parte sobre la sexualidad 3. Colaboraciones para Neue Freie Presse (1903-04) 4. El mtodo psicoanaltico de Freud (1904 [1903]) 5. Sobre psicoterapia (1905 Volumen XV -

7. Complemento metapsicolgico a la doctrina de los sueos (1917 [1915]) 8. Duelo y melancola (1917 [1915]) 9. Apndice a los "Trabajos sobre metapsicologa" 10. Un caso de paranoia que contradice la teora psicoanaltica (1915) 11. De guerra y muerte. Temas de actualidad (1915) 12. La transitoriedad (1916 [1915]) 13. Algunos tipos de carcter dilucidados por el trabajo psicoanaltico (1916) 14. Escritos breves (1915-16)

[1904]) 6. Mis tesis sobre el papel de la sexualidad en la etiologa de las neurosis (1906 [1905]) 7. Personajes psicopticos en el escenario (1942 [1905 o 1906]) Volumen VIII - El chiste y su relacin con lo inconsciente (1905) {ISBN 978-950-518-5849} 1. El chiste y su relacin con lo inconsciente (1905) 1. A. Parte analtica 2. B. Parte sinttica 3. C. Parte terica 1. Apndice. Los acertijos de Franz Brentano

Conferencias de introduccin al psicoanlisis (Partes I y II) (1915-1916) {ISBN 978-950-518-591-7} 1. Conferencias de introduccin al psicoanlisis (191617 [1915-17]) 1. Prlogo [1917] 2. Prlogo a la traduccin al hebreo [1930] 3. Parte I. Los actos fallidos (1916 [1915]) 4. Parte II. El sueo (1916 [1915-16])

Volumen XVI Volumen IX - El delirio y los Conferencias de sueos en la Gradiva de W. introduccin al Jensen, y otras obras (1906-1908) psicoanlisis (Parte III) {ISBN 978-950-518-585-6} (1916-1917) {ISBN 9781. El delirio y los sueos en la 950-518-592-4} "Gradiva" de W. Jensen 1. Parte III. Doctrina (1907 [1906]) general de las 2. La indagatoria forense y el neurosis (1917 psicoanlisis (1906)

3. Acciones obsesivas y [1916-17]) prcticas religiosas (1907) 4. El esclarecimiento sexual del Volumen XVII - De la nio (Carta abierta al doctor historia de una neurosis infantil (Caso del M. Frst) (1907) Hombre de los lobos), 5. El creador literario y el y otras obras (1917fantaseo (1908 [1907]) 6. Las fantasas histricas y su 1919) {ISBN 978-950relacin con la bisexualidad 518-593-1} (1908) 1. De la historia de una 7. Carcter y erotismo anal neurosis infantil (1908) (1918 [1914]) 8. La moral sexual "cultural" y 1. Apndice. la nerviosidad moderna Historiales (1908) clnicos ms 9. Sobre las teoras sexuales extensos de infantiles (1908) Freud 10. Apreciaciones generales 2. Sobre las sobre el ataque histrico trasposiciones de la (1909 [1908]) pulsin, en 11. La novela familiar de los particular del neurticos (1909 [1908]) erotismo anal 12. Escritos breves (1906(1917) 09) 3. Una dificultad del Volumen X - Anlisis de la fobia de un nio de cinco aos y A propsito de un caso de neurosis obsesiva (1909) {ISBN 978-950518-586-3} psicoanlisis (1917 [1916]) 4. Un recuerdo de infancia en Poesa y verdad (1917) 5. Nuevos caminos de

1. Anlisis de la fobia de un nio de cinco aos (1909) 1. I. Introduccin 2. II. Historial clnico y anlisis 3. III. Epicrisis 4. Apndice al anlisis del pequeo Hans (1922) 2. A propsito de un caso de neurosis obsesiva (1909) 1. [Introduccin] 2. I. Del historial clnico 3. II. Sobre la teora 3. Anexo. Apuntes originales sobre el caso de neurosis obsesiva 1. Apndice. Algunos escritos de Freud que se ocupan de la angustia y la fobias en los nios y de la neurosis obsesiva Volumen XI - Cinco conferencias sobre Psicoanlisis, Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci, y otras obras (1910) {ISBN 978950-518-587-0} 1. Cinco conferencias sobre psicoanlisis (1910 [1909]) 1. Apndice. Obras de

la terapia psicoanaltica (1919 [1918]) 6. Debe ensearse en psicoanlisis en la universidad? (1919 [1918]) 7. "Pegan a un nio". Contribucin al conocimiento de la gnesis de las perversiones sexuales (1919) 8. Introduccin a Zur Psychoanalyse der Kriegsneurosen (1919) 1. Apndice. Informe sobre la electroterapia de los neurticos de guerra (1955 [1920]) 9. Lo ominoso (1919) 10. Escritos breves (1919) Volumen XVIII - Ms all del principio de

divulgacin del placer, Psicologa de las psicoanlisis escritas por masas y anlisis del yo, y Freud otras obras (1920-1922) 2. Un recuerdo infantil de {ISBN 978-950-518Leonardo da Vinci (1910) 594-8} 3. Las perspectivas futuras de la 1. Ms all del terapia psicoanaltica (1910) principio de placer 4. Sobre el sentido antittico de (1920) las palabras primitivas (1910) 2. Psicologa de las 5. Sobre un tipo particular de masas y anlisis del eleccin de objeto en el yo (1921) hombre (Contribuciones a la psicologa del amor, I) (1910) 3. Sobre la psicognesis de un 6. Sobre la ms generalizada caso de degradacin de la vida homosexualidad amorosa (Contribuciones a la femenina (1920) psicologa del amor, II) 4. Psicoanlisis y (1912) telepata (1941 7. El tab de la virginidad [1921]) (Contribuciones a la 5. Sueo y telepata psicologa del amor, III) (1922) (1918 [1917]) 8. La perturbacin psicgena de 6. Sobre algunos mecanismos la visin segn el neurticos en los psicoanlisis (1910) celos, la paranoia y 9. Sobre el psicoanlisis la homosexualidad "silvestre" (1910) (1922 [1921]) 10. Escritos breves (1910) 7. Dos artculos de enciclopedia: "Psicoanlisis" y

"Teora de la libido" (1923 [1922]) 8. Escritos breves (1920-22) Volumen XIX - El yo y el ello, y otras obras (1923-1925) {ISBN 978950-518-595-5} 1. El yo y el ello (1923) 2. Una neurosis demonaca en el siglo XVII (1923 [1922]) 3. Observaciones sobre la teora y la prctica de la interpretacin de los sueos (1923 [1922]) 4. Algunas notas adicionales a la interpretacin de los sueos en su conjunto (1925) 5. La organizacin genital infantil (Una interpolacin en la teora de la

sexualidad) (1923) 6. Neurosis y psicosis (1924 [1923]) 7. El problema econmico del masoquismo (1924) 8. El sepultamiento del complejo de Edipo (1924) 9. La prdida de realidad en la neurosis y la psicosis (1924) 10. Breve informe sobre el psicoanlisis (1924 [1923]) 11. Las resistencias contra el psicoanlisis (1925 [1924]) 12. Nota sobre la "pizarra mgica" (1925 [1924]) 13. La negacin (1925) 14. Algunas consecuencias psquicas de la diferencia anatmica entre los

sexos (1925) 15. Josef PopperLynkeus y la teora del sueo (1923) 16. Escritos breves (1923-25) Volumen XX Presentacin autobiogrfica, Inhibicin, sntoma y angustia, Pueden los legos ejercer el anlisis?, y otras obras (19251926) {ISBN 978-950518-596-2} 1. Presentacin autobiogrfica (1925 [1924]) 2. Inhibicin, sntoma y angustia (1926 [1925]) 3. Pueden los legos ejercer el anlisis? Dilogos con un juez imparcial (1926) 4. Psicoanlisis (1926) 5. Alocucin ante los miembros de la

Sociedad B'nai B'rith (1941 [1926]) 6. Escritos breves (1926) Volumen XXI - El porvenir de una ilusin, El malestar en la cultura, y otras obras (19271931) {ISBN 978-950518-597-9} 1. El porvenir de una ilusin (1927) 2. El malestar en la cultura (1930 [1929]) 3. Fetichismo (1927) 4. El humor (1927) 5. Una vivencia religiosa (1928 [1927]) 6. Dostoievski y el parricidio (1928 [1927]) 7. Carta a M. Leroy sobre un sueo de Descartes (1929) 8. Premio Goethe (1930) 9. Tipos libidinales

(1931) 10. Sobre la sexualidad femenina (1931) 11. Escritos breves (1929-31) Volumen XXII - Nuevas conferencias de introduccin al psicoanlisis, y otras obras (1932-1936) {ISBN 978-950-518598-6} 1. Nuevas conferencias de introduccin al psicoanlisis (1933 [1932]) 2. Sobre la conquista del fuego (1932 [1931]) 3. Por qu la guerra? (Einstein y Freud) (1933 [1932]) 4. Mi contacto con Josef PopperLynkeus (1932) 5. Carta a Romain Rolland (Una perturbacin del

recuerdo en la Acrpolis) (1936) 6. Escritos breves (1932-36) Volumen XXIII - Moiss y la religin monotesta, Esquema del psicoanlisis, y otras obras (1937-1939) {ISBN 978-950-518599-3} 1. Moiss y la religin monotesta (1939 [1934-38]) 2. Esquema del psicoanlisis (1940 [1938]) 3. Anlisis terminable e interminable (1937) 4. Construcciones en el anlisis (1937) 5. La escisin del yo en el proceso defensivo (1940 [1938]) 6. Algunas lecciones elementales sobre psicoanlisis (1940

[1938]) 7. Comentario sobre el antisemitismo (1938) 8. Escritos breves (1937-38) Volumen XXIV - ndices y bibliografas {ISBN 978-950-518-600-6} Jos Luis Etcheverry. Sobre la versin castellana {ISBN 978950-518-576-4} Referencias 1. Britannica Concise Encyclopedia (2006). Ed. Encyclopaedia Britannica, INC. p.712 2. Sigmund Freud, Tres Ensayos sobre Teora Sexual. Biblioteca Freud. Alianza Editorial. ISBN 84-2063699-1. p. 61. 3. Ficha del crter lunar Freud en la Gazetteer of Planetary Nomenclature. Consultado el 22 de enero de 2010. 4. Manuscript Reading Room - Library of Congress Consultado el 19 de abril de 2011 5. (en ingls) What was Freud's 'real' name? The Freud Museum, Londres Consultado el 19 de abril de 2011

6. Jean-Michel Quidonoz, Reading Freud. A Chronological Exploration of Freud's Writings. The New Library of Psychoanalysis. Routledge. ISBN 158391-746-2hbk. Chronological Table. 7. Gay, Peter (2010). Freud. Barcelona: Paids. pp. 52. ISBN978-84-493-2427-7. Se lanz a su carrera universitaria muy tempranamente, a los diecisiete aos; la termin tarde, en 1881, a los veinticinco. Su vasta curiosidad y su preocupacin por la investigacin le impidieron obtener su ttulo de mdico en los cinco aos habituales. 8. Ambitions of cocaine (en ingls). Consultado el 21 de mayo de 2010. 9. Newsletter des Sigmund Freud-Museums (en alemn). Consultado el 21 de mayo de 2010. 10. Freud, Sigmund Brautbriefe: Briefe an Martha Bernays aus d. Jahren 1882 - 1886. Seleccin, edicin y prlogo de von Ernst L. Freud, Fischer, Frncfort del Meno 1987. ISBN 3-596-26733-1. 11. Cartas a Wilhelm Fliess (1887-1904). Nueva edicin completa. Buenos Aires & Madrid: Amorrortu Editores. ISBN 978-950-518-128-5. 12. Joseph Breuer y Sigmund Freud, Estudios sobre la histeria en: Obras Completas, Vol. II, Amorrotu, B.Aires 9. Edicin 1996, p. 47, ISBN 950-518-578-2 (Ttulo original: Studien ber Hysterie, 1895). 13. La fecha oficial de publicacin, sin embargo, quedo establecida como 1900. 14. Compilacin de Jeffrey Moussaieff Masson, versin en alemn de Michel Schter, ed (1999). Sigmund Freud Briefe an Wilhelm Flie 1887-1904

idioma= alemn (2 edicin). Frncfort del Meno: S. Fischer. pp. 501. ISBN3-10-022802-2. Es regnet auch jetzt schon Glckwnsche und Blumenspenden, als sei die Rolle der Sexualitt pltzlich von Sr. Majestt amtlich anerkannt, die Bedeutund des Traumes vom Ministerrat besttigt und die Notwendigkeit einer psychoanalytischen Therapie der Hysterie mit 2/3 Majoritt im Parlament durchgedrungen. 15. Peter Gay (1998). A Life for our Time. Ed. W. W. Norton, London, New York. p. 224, 455, 562. 16. Ibid. p. 224. 17. Jean-Michel Quidonoz, Reading Freud. A Chronological Exploration of Freud's Writings. The New Library of Psychoanalysis. Routledge. ISBN 158391-746-2hbk. p. 204. 18. Peter Gay (1989). A Life for our Time. Ed. W. W. Norton, London, New York. p.622 19. Roudinesco, lisabeth; Plon, Michel (2008). Diccionario de Psicoanlisis. Buenos Aires: Paids. pp. 390. ISBN978-950-12-7399-1. En el momento de partir lo obligaron a firmar una declaracin en la cual afirmaba que ni l ni sus allegados haban sido importunados por los funcionarios del Partido Nacional Socialista... No lleg a conocer la suerte reservada por los nazis a sus cuatro hermanas, exterminadas en campos de concentracin 20. Mark Edmunson (2007). The Death of Sigmund Freud. Blommsbury Publishing, London, New York and Berlin. p. 122. 21. Un profeta sin Dios. Consultado el 22 de enero de 2010.

22. Mark Edmunson (2007). The Death of Sigmund Freud. Blommsbury Publishing, London, New York and Berlin. p. 225 23. Jean-Michel Quidonoz, Reading Freud. A Chronological Exploration of Freud's Writings. The New Library of Psychoanalysis. Routledge. ISBN 158391-746-2hbk. p. 265 24. Sigmund Freud, Trabajos sobre metapsicologa en: Obras Completas, Vol. XIV, Amorrotu, B. Aires 9. Edicin 1996, p. 99, ISBN 950-518-590-1 (Ttulo original: Triebe und Triebschicksale, Die VerdrngungDas Unbewusste, 1915). 25. Ibid. 26. Joseph Breuer y Sigmund Freud, Studies on Hysteria, Nervous and Mental Disease Monographs N61. Coolidge Foundation, Publishers. New York. p. 201. 27. Freud, Sigmund. Recordar, repetir y elaborar (Nuevos consejos sobre la tcnica del psicoanlisis, II), en: Obras Completas, Vol. XII, Amorrotu, B. Aires 9. Edicin 1996, p. 99, ISBN 950-518-588-X (Ttulo original: Erinnern, Wiederholen und Durcharbeiten (Weitere Ratschlge zur Thechnik der Psychoanalyse II, 1914), p.157. 28. Freud, Sigmund. Anlisis terminable e interminable, en: Obras Completas, Vol. XXIII, Amorrotu, B. Aires 9. Edicin 1996, p. 99, ISBN 978950-518-599-3 (Ttulo original: Die endliche und die unendliche Analyse, 1937), p.213. 29. Freud, Sigmund. Construcciones en el anlisis, en: Obras Completas, Vol. XXIII, Amorrotu, B. Aires

9. Edicin 1996, p. 99, ISBN 978-950-518-599-3 (Ttulo original: Konstruktionen in der Analyse, 1937), p.255. 30. Ibid. p. 214. 31. Marcuse, Herbert ((1955) 2003). Eros y Civilizacin. Ariel. ISBN978-8434412378. 32. Books: A Piece of the True Couch FREUD: A LIFE FOR OUR TIME. Consultado el 22 de enero de 2010. 33. Salvador Dali: Portrait of Freud (1938). Consultado el 22 de enero de 2010. 34. TIME Magazine Cover: Sigmund Freud - Oct. 27, 1924. Consultado el 22 de enero de 2010. 35. "Las crticas de Karl Popper al psicoanlisis". Fernanda Clavel De Druyff 36. Grnbaum, Adolf (1984). The Foundations of Psychoanalysis: A Philosophical Critique. Berkeley, CA: University of California Press. ISBN0-520-050177. 37. Grnbaum, Adolf; Holzman, Philip S. (1993). Validation in the Clinical Theory of Psychoanalysis: A Study in the Philosophy of Psychoanalysis, Psychological Issues, 61. International Universities Press. ISBN978-0823667222. 38. Decadencia y cada del imperio freudiano. Consultado el 22 de enero de 2010. 39. Freud, Sigmund (1970). El malestar en la cultura y otros ensayos. Madrid: Alianza. pp. 95-96. 40. Barnouw, Victor (1967). Crtica a la teora freudiana por Malinowski. Cultura y personalidad. Buenos Aires: Troquel. pp. 84-102.

41. Roudinesco, Elisabeth; Plon, Michel (2008) [Primera publicacin (Dictionnaire de la Psychanalyse), 1997]. Artculo: Malinowski, Bronislaw (1884-1942). Diccionario de Psicoanlisis. Traduccin: Jorge Piatigorsky y Gabriela Villalba. Buenos Aires: Paids. pp. 679-682. ISBN978-950-127399-1. 42. Appignanesi, Lisa; Forrester, John (1992). Freud's Women. p. 108. ISBN0465025633. 43. Existen dos traducciones en castellano de las Obras completas de Sigmund Freud: Jos Luis Etcheverry en Amorrortu Editores y Jos Luis LpezBallesteros y de Torres en Biblioteca Nueva y Alianza Editorial. 44. Obras completas. Sigmund Freud. Buenos Aires: Amorrortu editores. Ordenamiento, comentarios y notas de James Strachey con la colaboracin de Anna Freud, asistidos por Alix Strachey, Alan Tyson y Angela Richards. Traduccin directa del alemn de Jos Luis Etcheverry, cotejada con la edicin inglesa bajo la direccin de James Strachey -The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freudcuyo ordenamiento, comentarios y notas se reproducen en la presente versin. 45. La IPA anuncia que bajo la ley europea todos las obras pasan a dominio pblico 70 aos despus de la muerte de su autor - como es el caso de Sigmund Freud desde el 1/1/2010: Sigmund Freud online. A excepcin de Espaa hasta 2019: Nueva era en el divn de Freud. Consultado el 19 de febrero de 2010.

Jean-Martin Charcot

Jean-Martin Charcot Nacimiento 29 de noviembre de 1825 Pars, Francia

Fallecimiento 16 de agosto de 1893 Montsauche-les-

Settons, Nivre, Francia Residencia Francia

Nacionalidad Francesa Campo Neurlogo y profesor de anatoma patolgica

Instituciones Hospital de la PitiSalptrire Influy a[mostrar]

Jean-Martin Charcot, (n. 29 de noviembre de 1825, en Pars, Francia - 16 de agosto de 1893, en Montsauche-lesSettons, Nivre, Francia), neurlogofrancs, profesor de anatoma patolgica, titular de la ctedra de enfermedades del sistema nervioso, miembro de la Acadmie de mdecine (1873) y de la Acadmie des Sciences (1883). Fundador junto a Guillaume Duchenne de la neurologa moderna y uno de los ms grandes mdicos franceses. Cronologa

29 de noviembre de 1825: Nace en Pars. 1860: Empieza a impartir clases de anatoma patolgica en la Universidad de Pars. 1862: Consigue plaza en el Hpital de la Salptrire.

1869: Es el primero en describir la esclerosis lateral amiotrfica, conocida tambin como la enfermedad de Charcot. 1873: Ingresa en la Acadmie de mdecine. 1882: Se inaugura la primera ctedra de neurologa del mundo, expresamente para l. Crea una escuela de neurologa en la Salptrire, donde pronto comienza a impartir clase. 1885: Sigmund Freud pasa un periodo de prcticas en la Salptrire, desde octubre de 1885 hasta febrero de 1886. Sigue las clases con pasin, se rene con Charcot e incluso consigue los derechos de traducir al alemn algunos de sus trabajos. 1885-1887: Se publican sus lecciones sobre las enfermedades del sistema nervioso. 1893: Muere en Montsauche, en la Nivre, cerca del lac des Settons.

Obra Charcot dirige la medicina mental por vas originales y fecundas. Pone en evidencia la relacin existente entre las lesiones de ciertas partes del cerebro y la afectacin de las habilidades motrices. Es el precursor de la psicopatologa. Fundador de la escuela de neurologa del Hpital de la Salptrire, donde tambin imparte clases, con lecciones clebres de las que recoge una muestra importante en su obra en tres volmenes Leons sur les maladies du systme nerveux faites la Salptrire que fueron publicadas entre 1885 y 1887. Freud fue uno de sus alumnos, as como Joseph Babinski, Gilles de la Tourette y Gilbert Ballet. Mdicos de muchos pases acudieron a trabajar con l y recibir sus

lecciones. Fueron relevantes sus investigaciones sobre la histeria. Jean-Martin Charcot padeca una insuficiencia coronaria severa de carcter crnico y muri de un infarto de miocardio. Segn otra versin habra muerto de un edema pulmonar. Su hijo Jean-Baptiste Charcot (1867-1936), que tambin era mdico, particip y dirigi varias campaas de exploracin y de investigacin oceanogrfica en las regiones polares. JeanBaptiste Charcot morira en el mar a bordo del "PourquoiPas ? IV". Bibliografa

Obras Completas de Sigmund Freud. Buenos Aires/Madrid: Amorrortu editores. ISBN 978-950-518577-1 / ISBN 978-950-518-579-5: o Volumen I - Publicaciones prepsicoanalticas y manuscritos inditos en vida de Freud (18861899): 2. Prlogo a la traduccin de J.-M. Charcot, Leons sur les maladies du systme nerveux (1886) 12. Prlogo y notas de la traduccin de J.-M. Charcot, Leons du mardi de la Salptrire (1887-88) (1892-94) o Volumen III - Primeras publicaciones psicoanalticas (1893-1899): 2. Charcot (1893)

Charcot, Jean-Martin (2003). Histeria. Jan: Ediciones del Lunar. ISBN 978-84-95331-14-4. Charcot, Jean-Martin & Richer, Paul (2002). Los deformes y los enfermos en el arte. Jan: Ediciones del Lunar. ISBN 978-84-95331-11-3. Charcot, Jean-Martin & Magnan, Victor (2002). Perversiones. Jan: Ediciones del Lunar. ISBN 978-8495331-08-3.

Alois Alzheimer

Aloysius Alzheimer

Detalle de Alois Alzheimer en una placa conmemorativa en Wrocaw Nacimiento 14 de junio de 1864 Marktbreit, Baviera, Alemania

Fallecimiento 19 de diciembre de 1915 Breslavia, Alemania (ahora Wrocaw, Polonia) Residencia Alemania

Nacionalidad Alemana Campo Psiquiatra, neurologa

Conocido por Enfermedad de Alzheimer Firma

Aloysius "Alois" Alzheimer /alois altsham / (n. 14 de junio de 1864, en Marktbreit, Baviera, Alemania - 19 de diciembre de 1915, en Breslavia, Alemania -ahora Wrocaw, Polonia) fue un psiquiatra y neurlogoalemn que identific por primera vez los sntomas de lo que luego se conocera como enfermedad de Alzheimer. Los observ en una paciente que vio en 1901, y public en 1906 los descubrimientos que hizo al examinar post mrtem su cerebro.

Biografa Alzheimer asisti a las universidades de Tubinga, Berln y Wurzburgo, donde se licenci en Medicina en 1887. Al ao siguiente estuvo cinco meses asistiendo a enfermas mentales, antes de ocuparse de una consulta en un asilo mental de Frankfurt. All conoci al neurlogo Franz Nissl (18601919). Gran parte del trabajo de Alzheimer en patologa cerebral se basa en el mtodo de Nissl, que consista en una tintura de plata de las secciones histolgicas. Fue cofundador y copublicador de la revista Zeitschrift fr die gesamte Neurologie und Psychiatrie. No escribi nunca una obra en solitario. En diciembre de 1915, Alzheimer enferm durante un viaje en tren a Vratislavia. Probablemente le afect una infeccin de estreptococo que le provoc fiebre e insuficiencia renal. Muri a los 51 aos de un ataque al corazn. Auguste Deter El 25 de noviembre de 1901 (110 aos) se reuni Alzheimer con la paciente que lo hara famoso: Auguste Deter. Su marido la llev al hospital despus de que lla haba cambiado drsticamente en un ao. Se haba convertido en celosa de las cosas ms simples en el hogar que ya no poda realizar, vea objetos ocultos, se senta perseguida y molestada por vecinos molestos. Los registros mdicos de Auguste D. en 1996 en los archivos del hospital psiquitrico en Frankfurt1

Alzheimer registr - como siempre - los primeros datos y conclusiones. Le pregunt: 'Cul es tu nombre? " . "Auguste ' 'Apellido " . "Auguste ' 'Cul es tu marido " - Auguste Deter vacila, a continuacin, responde 'Creo que ... Auguste. " 'Tu hombre " . "Oh," 'Qu edad tienes " "51" 'Dnde vive usted " . 'Oh, t ya estabas con nosotros " 'Es usted casada " . 'Oh, estoy tan confundida " 'Dnde ests " '. Aqu y en todas partes, aqu y ahora, no puedo culparlos " 'Dnde ests " '. Todava estamos viviendo " 'Dnde est tu cama? " 'Dnde debera estar? " Se suspende la sesin, y almuerza carne de cerdo y coliflor. Sigue la entrevista: '"Qu quieres comer?" '"Espinacas", (masticando la carne) '"Qu quieres comer ahora?"

'"Yo slo como papas, y rbanos". '"Escribe un cinco." Ella escribe: "Una mujer" '"Escribe un ocho." Ella escribe: "Augusto" Guillaume Duchenne de Boulogne

Guillaume-Benjamin Duchenne

Nacimiento

17 de septiembre de 1806 Francia, Boulogne-sur-Mer

Fallecimiento 15 de septiembre de 1875

Pars Residencia Francia

Nacionalidad Francesa Campo Neurologa

Conocido por Electroterapia

Guillaume-Benjamin Duchenne y su paciente.

Guillaume-Benjamin Duchenne provocando una expresin de miedo por estimulacin elctrica.

Ilustracin del Mecanismo de la fisonoma humana que muestra expresiones faciales provocadas por estimulaciones elctricas.

Vista de perfil de una estimulacin elctrica. Guillaume Benjamin Amand Duchenne, conocido como Duchenne de Boulogne (Boulogne-sur-Mer, 17 de septiembre de 1806 - Pars, 15 de septiembre de 1875), fue un mdico e investigadorclnicofrancs del siglo XIX que se considera como pionero en la neurologa y en la fotografa mdica.1 Realiz sus estudios secundarios en Douai y medicina en Pars pero en 1831, tras conseguir su doctorado con la tesis titulada Essai sur la brlure (Ensayo sobre las quemaduras), regres a su ciudad natal para ejercer de mdico. En 1833 ya experimentaba empleando la electricidad con usos terapeticos, sus sujetos eran pescadores de la zona. En 1842 se traslad a Pars donde pas el resto de su vida desarrollando aplicaciones clnicas de la electricidad. Aunque era un investigador que no dispona de nombramiento oficial sus experiencias estaban dotadas de tal rigor que Jean-Martin Charcot le proporcion el ttulo de

maestro. En 1851 fue nombrado miembro de la Sociedad de medicina de Pars. En 1857 y 1864 present su caditatura al premio Volta pero no lo logr. Desde 1871 estuvo manteniendo correspondencia con Charles Darwin que incluy varias de sus fotografas en su libro The Expression of the Emotions in Man and Animals (La expresin de las emociones en el hombre y en los animales). Muri en Pars en 1875.2 Fue pionero en el empleo de la electricidad como instrumento de experimentospsicolgicos, al utilizar la corriente alterna pudo estimular con precisin un nico haz muscular cada vez. Mediante esta tcnica describi diversas afecciones y localiz su origen, un ejemplo es el tipo de atrofia muscular que lleva su nombre, distrofia muscular de Duchenne, as como el tabes dorsal. Tambin trabaj en la poliomielitis y aplic la tcnica de la biopsia para la que invent un instrumento que permita tomar muestras de tejido dentro del cuerpo. Aunque no fue el primero en utilizar la fotografa en medicina pues Lon Foucault ya haba hecho daguerrotipos de corpsculos en la sangre humana en 1844, sin embargo se le puede considerar como el primero que estableci un puente entre la fotografa mdica y la artstica, ya que en aquella poca se consideraba que la fotografa no poda reflejar los aspectos de inters para la medicina prefirindose los dibujos como soportes cientficos.2 Su libro titulado Mecanismo de la fisionoma humana o anlisis electrofisiolgico de las pasiones aplicable a la prctica de las artes plsticas incluye una referencia a la utilidad de sus fotografas en las representaciones del rostro humano. El

modelo fotogrfico de sus imgenes era una persona que tena paralizados los msculos faciales por lo que sus expresiones eran producto de las estimulaciones elctricas. Sus experimentos elctricos le permitieron concluir que una verdadera sonrisa de felicidad est formada no slo por el empleo de los msculos de la boca sino tambin por los de los ojos. Ese tipo de sonrisa se llama sonrisa de Duchenne. Referencias 1. Canadian journal of neurological sciences. (ed.): The Canadian Journal of Neurological Sciences: Duchenne De Boulogne: A Pioneer in Neurology and Medical Photography (en ingls) (2005). Consultado el 28 de octubre de 2009. 2. ab Koetzle, Hans-Michael (2005) (en ingls). Photo icons. The history behind the pictures.. Colonia: Taschen GmbH. pp. 36-43. ISBN3-8228-4096-3. Thomas Willis

Thomas Willis.

Pathologiae Cerebri et Nervosi Generis Specimen. Thomas Willis (Great Bedwyn, Wiltshire, 27 de enero de 1621 - Londres, 11 de noviembre de 1675). Mdicoingls. Figura esencial en la historia de la anatoma, la fisiologa y la neurologa, fue pionero en sus investigaciones neuroanatmicas. En 1662 fue uno de los fundadores de la Royal Society. Obra En su obra Cerebri Anatome, Thomas Willis subray la importancia del estudio comparativo de la estructura del cerebro, determinando las semejanzas entre el cerebro del hombre y el de otros mamferos, as como entre el cerebro de los pjaros y los peces. La descripcin de las estructuras cerebrales encuentra en esta obra una precisin sin precedentes. Sin embargo, no encontramos en la obra de Willis una investigacin sobre la naturaleza y la causa de las semejanzas. Las similitudes entre entre pjaros y peces, por ejemplo, se explican por el hecho de que ambos taxones fueron creados el mismo da.

La anatoma de Thomas Willis es funcionalista. Fue uno de los primeros en atribuir a las estructuras cerebrales funciones cognitivas precisas.

Carl Wernicke

Karl Wernicke. Karl Wernicke (1848-1905), neurlogo y psiquiatra alemn conocido por sus estudios sobre la afasia (alteraciones de la

expresin y/o la comprensin causadas por trastornos neuronales). En El sndrome afsico (1874), describi lo que ms tarde se denominara afasia sensorial (imposibilidad para comprender el significado del lenguaje hablado o escrito), distinguindola de la afasia motora (dificultad para recordar los movimientos articulatorios del habla y de la escritura), descrita por primera vez por el cirujano francs Paul Broca. Aunque ambos tipos de afasia son resultado de un dao cerebral, Wernicke encontr que la localizacin del mismo era distinta. La afasia sensorial se debe a una lesin en el lbulo temporal. En cambio la afasia motora est provocada por una lesin en el rea de Broca, situada en el lbulo frontal. Wernicke utiliz las diferentes caractersticas clnicas para formular una teora general de las bases neurolgicas del lenguaje. Tambin describi, en colaboracin con el psiquiatra ruso Sergei Korsakov, un tipo de enfermedad cerebral, debida a una deficiencia de la vitamina B1 o tiamina, llamada encefalopata alcohlica de Wernicke o sndrome de Wernicke-Korsakov. Sndrome de Wernicke Korsakov Es la ms conocida y poco diagnosticada de las manifestaciones clnicas por falta de tiamina en el organismo. El Sndrome relatado por ambos investigadores en el siglo XIX se corresponde en realidad a dos fases, que representaran un continuo temporal de una misma enfermedad que slo se puede confirmar despus del fallecimiento y entrever mediante Resonancia Magntica.

La encefalopata de Wernicke se caracteriza por una trada de sintomas: Movimientos involuntarios de los ojos, profunda conmocin mental y trastorno de la marcha. Su natural evolucin puede llevar a la muerte o a la demencia de Korsakov (DK). Esta ltima se corresponde con una condicin neurolgica crnica, consecuencia de la Encefalopata de Wernicke, bien manifiesta o inadvertida. Se manifiesta como un dficit de memoria reciente asociado a confabulacin, con una relativa preservacin del resto de las funciones cognitivas (Kopelman; 1995). Aleksandr Lriya

Foto de Aleksandr Lriya. Aleksandr Romnovich Lriya ( ) (16 de julio de 1902 - 1977), en ocasiones transcrito como Alexander Luria, fue un neuropsiclogo y mdicoruso. Discpulo de Lev Seminovich Vygotski, fue uno de los fundadores de la neurociencia cognitiva, parte de la neuropsicologa. Con la publicacin de sus dos obras ms

importantes, La afasia traumtica y Las funciones corticales superiores del hombre, basados en su investigacin de los casos de heridas cerebrales durante la Segunda Guerra Mundial, se puso a la cabeza de la neuropsicologa mundial. La editorial espaola KRK public dos libros sobre dos casos clnicos: Pequeo libro de una gran memoria. La mente de un mnemonistaISBN: 978-84-8367-178-8 y Mundo perdido y recuperado. Historia de una lesinISBN: 978-848367-284-6. Neuropsicologa La neuropsicologa nueva rama de la neurologa y de la psicologa- naci gracias a los xitos de la neurociruga y a la necesidad, surgida a resultas de estos xitos, de un diagnstico lo ms preciso posible de las lesiones locales del cerebro .1 Revisin de conceptos Funcin Respecto del proceso de manipulacin de objetos, que puede ejecutarse mediante diferentes secuencias de impulsos motores, o el proceso de escribir, que puede hacerse con una mano o con la otra, Lriya expresa que aunque esta estructura sistmica es caracterstica de sistemas conductuales relativamente simples, es mucho ms caracterstica de formas ms complejas de actividad mental. Naturalmente, todos los procesos mentales tales como percepcin y memorizacin, Ignosis y praxis, lenguaje y pensamiento, escritura, lectura y aritmtica, no pueden ser

considerados como facultades aisladas ni tampoco indivisibles, que se pueden suponer funcin directa de limitados grupos de clulas o estar localizadas en reas particulares del cerebro.2 Localizacin Respecto de la localizacin, Lriya expresa que los sistemas funcionales complejos no pueden localizarse en zonas restringidas del crtex o en grupos celulares aislados, sino que deben estar organizados en sistemas de zonas que trabajan concertadamente, cada una de las cuales ejerce su papel dentro del sistema funcional complejo, y que pueden estar situadas en reas completamente diferentes, y, a menudo, muy distantes en el cerebro. La segunda caracterstica propia de la localizacin de los procesos superiores del crtex humano es que nunca permanece constante o esttica, sino que cambia esencialmente durante el desarrollo del nio y en los subsiguientes periodos de aprendizaje. Esta proposicin que a primera vista podra parecer extraa, de hecho es bastante natural. El desarrollo de cualquier tipo de actividad consciente compleja al principio se va extendiendo y requiere un cierto nmero de dispositivos externos para ello y hasta ms tarde no se va condensando gradualmente y se convierte en una habilidad motora automtica. Todo lo que se ha dicho sobre la estructura sistmica de los procesos psicolgicos superiores obliga a una revisin radical de las ideas clsicas sobre su localizacin en el crtex cerebral. Por consiguiente, nuestra misin no es

localizar los procesos psicolgicos superiores del hombre en reas limitas del crtex, sino averiguar, mediante un cuidadoso anlisis, qu grupos de zonas de trabajo concertado del cerebro son responsables de la ejecucin de la actividad mental compleja; qu contribucin aporta cada una de estas zonas al sistema funcional complejo; y cmo cambia la relacin entre estas partes de trabajo concertado del cerebro en la realizacin de la actividad mental compleja, en las distintas etapas de su desarrollo .2 Sntoma En cuanto a la importancia de la deteccin de los sntomas producidos por lesiones cerebrales, Lriya explica que si la actividad mental es un sistema funcional complejo, que supone la participacin de un grupo de reas del crtex que trabajan concertadamente (y algunas veces, reas del cerebro muy distantes), una lesin de cada una de estas zonas o reas puede conducir a la desintegracin de todo el sistema funcional, y de este modo el sntoma o prdida de una funcin particular no nos dice nada sobre su localizacin. Para poder progresar desde el establecimiento del sntoma (prdida de una funcin dada) hasta la localizacin de la actividad mental correspondiente, queda an mucho camino por hacer. Su parte ms importante es el detallado anlisis psicolgico de la estructura de la enfermedad y la elucidacin de las causas inmediatas del colapso del sistema funcional, o, en otras palabras, una cualificacin detallada del sistema observado .2 Las tres principales unidades funcionales

Lriya describe toda actividad mental con base en tres unidades funcionales del cerebro: 1) Unidad para regular el tono o la vigilia. 2) Unidad para obtener, procesar y almacenar informacin que llega del mundo exterior. 3) Unidad para programar, regular y verificar la actividad mental. Destaca que cada una de estas unidades es de estructura jerrquica y consiste en tres zonas corticales una sobre la otra: A) El rea primaria (de proyeccin) que recibe impulsos de, o los manda a, la periferia. B) El rea secundaria (de proyeccin-asociacin) donde la informacin que recibe es procesada, o donde se preparan los programas. C) El rea terciaria (zonas de superposicin), los ltimos sistemas en desarrollarse en los hemisferios cerebrales, y responsables en el hombre de las ms complejas formas de actividad mental que requieren la participacin concertada de muchas reas corticales. Adam Zeman Adam Z. J. Zeman (23 de septiembre de 1957), es un neurlogo clnico ingls especializado en neurociencia cognitiva y neurologa conductual y desrdenes neurlogicos del sueo. Es profesor en la Universidad de Exeter, Reino Unido.12 Sus libros Retrato del cerebro3 y La consciencia4 han sido traducidos al espaol. Es Presidente de la Asociacin Britnica de Neuropsiquiatra.5

Se considera a Zeman uno de los ms destacados estudiosos de la conciencia. Investiga en nuevos campos de la neurologa como la biopoltica, la neurociencia social y la neuroeconoma en la que el hombre y sus aspectos biolgicos tienen rasgos irreductibles a su condicin de animal social -cercano al animal poltico de Aristteles-.67 Datos acadmicos Zeman estudi filosofa y psicologa antes de dedicarse a la medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Oxford. En 1996 se traslado a Edimburgo donde ha sido profesor e investigador en el Departamento de Neurociencias Clnicas de la Universidad de Edimburgo. Actualmente es profesor de neurologa cognitiva y neurologa del comportamiento en la Universidad de Exeter.562 Sus investigaciones fundamentales tratan sobre la amnesia asociada a la epilepsia, las consecuencias neurolgicas y conductuales de las enfermedades neurolgicas y los desrgenes visuales.5 Cargos Zeman ha desempeado o desempea los siguientes cargos:15

2005 - Es Director del Departamento de Neurologa cognitiva y conductural en el Peninsula Medical School desde 2005.5 2007 a 2010 - Presidente de la Asociacin Britnica de Neuropsiquiatra.

Es colaborador internacional del Centro de Estudios de la Memoria y la Conducta del INECO (Instituto de Neurologa Cognitiva) de Argentina.8

Distinciones Entre otras Zeman tiene las siguientes distinciones:1

1995 - Premio Charles Symonds (Charles Symonds Prize) de la Asociacin Britnica de Neurologa. 2003 - Royal Society of Medicine/Society of Authors book awards por su libro Consciencia. 2003-4 Health Foundation (PPP Foundation) Midcareer Award. 2006 - Chichele lecturer and Visiting Fellow, All Souls College, Oxford (Trinity Term: abril-junio)

La mente emerge de la materia Para Zeman 'somos ms que el cerebro' aunque no podemos ser ms que lo que nos permite el cerebro ya que lo que denominamos mente emergera de la materia; los fenmenos de la mente tienen, para Zeman, una base fisiolgica en el cerebro.4 Aunque el autor no se sita explcitamanete en el emergentismo si que explicita en su discursos algunas de sus ideas, frente al dualismo y al reduccionismo. Para el emergentismo, situado en la rbita de la Teora de sistemas y la dinmica de sistemas, todo es mayor que la suma de las partes.7 La respuesta de lo que somos est en el cerebro

Para el autor la pregunta qu somos?, echa por Chaucer, puede ser respondida si llegamos a conocer cmo funciona nuestros cerebro: ...somos lo que somos porque llevamos dentro del crneo este pasmoso dispositivo biolgico que moldea nuestros pensamientos y gua nuestras acciones, hecho de unos cien mil millones de clulas que establecen entre s unos cien billones de interconexiones, el sistema ms complejo de todos los sistemas hasta ahora descubiertos en el universo. Indudablemente, el cerebro tiene que poseer la clave de la naturaleza humana: comprenderla nos permitir entender tambin muchas de las cosas que nos intrigan acerca de nosotros mismos.9 Sin embargo existen lmites al estudio del cerebro ya que la subjetividad introspectiva de la conciencia que no puede ser estudiado directamente por la observacin emprica.7 La amnesia transitoria es una forma de epilepsia Vanse tambin: Amnesia y Epilepsia Zeman y su grupo de investigacin han realizado numerosos estudios sobre amnesia llegando a la conclusin de que la amnesia transitoria es una forma de epilepsia. Los episodios de amnesia transitoria, que suelen ocurrir al despertar y estn asociados con otros problemas de memoria, seran sntoma de cierto tipo de epilepsia.1011 Publicaciones de Adam Zeman

Adam Zeman ha publicado libros y numerosos artculos cientficos.12 Muchas de sus publicaciones de Zeman pueden consultarse en google acadmico. PACIENTES NEUROLGICOS FAMOSOS Phineas Gage

Phineas Gage con la barra de metal. Phineas P. Gage (1823 21 de mayo, 1861) fue un obrero de ferrocarriles, quien debido a un accidente, sufri daos severos en el cerebro, especficamente en parte del lbulo frontal. Gage sufri cambios notorios en su personalidad y temperamento, lo que se consider como evidencia de que los lbulos frontales eran los encargados de procesos relacionados con las emociones, la personalidad y las funciones ejecutivas en general. La historia de Phineas Gage El accidente

Reconstruccin del accidente. El 13 de septiembre de 1848 Phineas Gage estaba trabajando a las afueras de Cavendish, Vermont en la construccin de una lnea de ferrocarril. Su puesto era de capataz y en general era considerado como un hombre eficiente y capaz. Una de sus funciones era colocar cargas explosivas en agujeros taladrados en la roca. Para ello llenaba el agujero de plvora, colocaba un detonador, y finalmente lo tapaba con arena y aplastaba la arena con una pesada barra de metal. Ese da Phineas en un descuido olvid echar la arena antes de presionar con la barra, por lo que al hacerlo hubo una chispa que hizo que explotase la plvora. Esta explosin a su vez provoc que la barra de metal saliese disparada atravesando el crneo de Gage y aterrizando a casi 30 metros de distancia.

La barra, que meda un metro de largo y ms de 3 cm de dimetro y pesaba 6 kilos, entr a su crneo por la mejilla izquierda y sali por la parte superior tras atravesar el cortexcerebral anterior. A primera vista: un milagro mdico Sorprendentemente Gage no solo sobrevivi al accidente, sino que se mantuvo consciente en todo momento. La crnica de la poca relata incluso que habl a los pocos minutos. Despus del accidente lo llevaron en una carreta varios kilmetros hasta la consulta del doctor Harlow, uno de los mdicos del pueblo, que fue quien dej constancia de su evolucin. Sobrevivir a una explosin y a una herida como esa con la rudimentaria medicina de la poca y seguir siendo capaz de andar y hablar racionalmente es sorprendente. No menos sorprendente es que dos meses despus el doctor Harlow considerara que Gage estaba completamente recuperado, dndole el alta. La realidad: Gage ya no era Gage Podemos entresacar lo que ocurri a partir del relato que el doctor Harlow prepar 20 aos despus. Como ya hemos dicho, la recuperacin fsica de Gage fue completa. Sin embargo, en palabras del propio Harlow "El equilibrio o balance entre su facultad intelectual y sus propensiones animales se haba destruido".: Tras pasar la fase aguda, Gage se volvi irregular, irreverente, blasfemo e impaciente. A veces era obstinado cuando le llevaban la contraria, pero pese a que continuamente estaba pensando en planes futuros

"los abandonaba mucho antes de prepararlos", y era muy bueno a la hora de "encontrar siempre algo que no le convena". Esto contrastaba con el hecho de que previamente al accidente era un hombre responsable. Su matrimonio termin, ya que su esposa consideraba que l ya no era el mismo de antes y era mucho ms agresivo. Un triste final Sabemos que desde su accidente Phineas perdi su trabajo y nunca ms fue capaz de mantener uno por mucho tiempo, ya que los abandonaba o lo despedan por sus continuas rias con sus compaeros. Tras trabajar en varias granjas Gage fue exhibido en el circo, en el que enseaba orgulloso su herida y la barra de hierro que la provoc. Tras varios aos de vida errante, Gage volvi a casa porque su salud se estaba deteriorando y muri probablemente con 38 aos debido a crisis epilpticas. Actualmente tanto el crneo como la barra de hierro se conservan en el museo de la medicina de la universidad de Harvard. Importancia del caso para las neurociencias El caso de Gage est considerado como una de las primeras evidencias cientficas que sugeran que una lesin del lbulo frontal poda alterar aspectos de la personalidad, la emocin y la interaccin social. Antes de este caso (y bastante tiempo despus) los lbulos frontales se consideraban estructuras silentes (sin funcin), y sin relacin alguna con el comportamiento humano. El neurlogo Antonio Damasio ha estudiado en profundidad el caso de Phineas Gage as como otros casos similares. En

la "teora del marcador somtico" sugiere que existe una relacin entre los lbulos frontales, la emocin y la toma de decisiones. As mismo considera este caso como histrico por creer que fue el comienzo del estudio de la base biolgica del comportamiento. Tambin la investigadora Hanna Damasio ha profundizado en el conocimiento del caso de Phineas y en la localizacin de sus lesiones utilizando los restos del crneo y la barra para hacer una simulacin por ordenador de la posible trayectoria de esta, concluyendo que la barra haba afectado la zona medial de ambos lbulos frontales. El caso de Gage tambin es un pilar bsico en el concepto de funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas son aquellas que nos permiten dirigir nuestra conducta hacia un fin e incluyen la capacidad para planificar, llevar a cabo y corregir nuestra conducta Neuropsicologa cognitiva una rama de la psicologa cognitiva cuyo objetivo es dilucidar el modo en que determinadas estructuras y funciones cerebrales se relacionan con procesos psicolgicos concretos. Hace especial hincapi en el estudio de los efectos cognitivos de los daos cerebrales y las enfermedades neurolgicas con vistas a desarrollar modelos explicativos del funcionamiento cognitivo normal.1 Esta disciplina se basa en el estudio de casos clnicos de pacientes con daos cerebrales que muestran dficits en determinadas reas cerebrales, as como en el de aquellos pacientes que muestran disociaciones dobles.2 A partir de los resultados obtenidos en estos estudios, los investigadores infieren la

existencia de determinadas reas cerebrales con un alto grado de especializacin funcional. Cabe establecer una distincin con la neurociencia cognitiva, que tambin se interesa por el dao cerebral, pero se centra especficamente en la investigacin de los mecanismos neuronales que subyacen a los procesos cognitivos.3 Historia

Visin frontolateral del crneo de Phineas Gage, mostrando la direccin por la que el hierro atraves su cerebro La ciencia moderna de la neuropsicologa cognitiva emergi durante los aos 60. No obstante, ha habido una serie de importantes estudios a lo largo de los ltimos dos siglos que han sido de gran valor para establecer las bases del estudio del deterioro cerebral con vistas a comprender el desempeo normal de la funcin psicolgica. El de Phineas Gage fue uno de los primeros estudios sobre casos de dao cerebral que permitieron acercarse a la comprensin de las funciones de un rea cerebral concreta. En el ao 1848, Gage sobrevivi a un accidente en el que

una barra de hierro de unos 3 cm de dimetro le atraves los lbulos frontales. A pesar de no sufrir ningn tipo de prdida de las funciones motoras o sensoriales, su personalidad cambi hasta tal punto que le impidi continuar con la vida que haba llevado hasta entonces, lo que permiti establecer una relacin entre los lbulos frontales y la personalidad, la emocin y la interaccin social.4

reas de Broca y de Wernicke. De un modo similar, en el ao 1861, Paul Broca realiz un estudio post-mortem de un paciente afsico, conocido como "tan" (por ser la nica palabra que era capaz de pronunciar). Broca descubri que el paciente tena daada la tercera circunvolucin del lbulo frontal (actualmente conocida como "rea de Broca"). Dado que Tan era incapaz de producir lenguaje, pero su comprensin se haba mantenido intacta, Broca argument que esta rea cerebral especfica podra estar especializada en la produccin de lenguaje, y que las habilidades lingsticas deban localizarse en esta rea cortical.56 Los primeros indicios acerca del papel que jugaban los lbulos occipitales en el sistema visual fueron proporcionados por los soldados que regresaban de la Primera Guerra Mundial. La municin de pequeo calibre

que sola emplearse en aquella poca provocaba, en ocasiones, daos cerebrales focalizados. Los estudios con soldados que presentaban este tipo de daos en las zonas posteriores de la cabeza mostraron la existencia de reas ciegas en el campo visual, dependiendo del lugar especfico en el que el lbulo occipital se haba visto daado. Esto apuntaba a la posibilidad de que algunas reas concretas del cerebro eran las responsables de las sensaciones de determinadas reas visuales. Este tipo particular de organizacin espacial de respuestas neuronales se conoce en la actualidad como retinotopa.

La mayor parte del hipocampo de HM fue reseccionado bilateralmente. Los estudios sobre el paciente HM suelen citarse como precursores de la neuropsicologa cognitiva moderna. Al paciente HM se le extirp parte de sus lbulos temporales mediales como un tratamiento experimental para la epilepsia en el ao 1953. El tratamiento tuvo xito en cuanto a que se redujeron las convulsiones epilpticas, pero le provoc una severa amnesia antergrada.7 Dado que este deterioro estuvo causado por la ciruga a la que fue sometido, se conoca con exactitud cules haban sido las partes de su cerebro daadas, lo cual no era habitual en aquella poca en la que las tcnicas

de neuroimagen no se haban desarrollado lo suficiente. Estos datos permitieron generar modelos tericos sobre el funcionamiento de la memoria, a partir de las relaciones establecidas entre las partes cerebrales daadas y las consecuencias sufridas. Estos y otros estudios similares han tenido un importante nmero de implicaciones. La primera de todas ellas es que determinados procesos cognitivos (como el lenguaje) pueden resultar daados de forma independiente, por lo que deben estar manejados por procesos cognitivos y neuronales distintos e independientes. La segunda es que este tipo de procesos deben estar localizados en determinadas reas especficas del cerebro. A pesar de que ambas conclusiones siguen siendo controvertidas hoy da en cierto grado, se comprendi que el estudio del dao cerebral es un modo potencialmente fructfero de comprender las relaciones existentes entre la psicologa y la neurociencia. Durante la dcada de los 60, el procesamiento de la informacin se convirti en el modelo dominante en el campo de la psicologa orientada a la comprensin de los procesos mentales. Este hecho proporcion importantes bases tericas para la neuropsicologa cognitiva, en la medida en que ofreci una explicacin acerca de las funciones especficas de determinadas reas cerebrales (por ejemplo, procesar informacin mediante rutas especficas y especializadas), y facilit la comprensin del dao cerebral en trminos abstractos, como el deterioro de las capacidades de procesamiento de amplios sistemas cognitivos. Mtodos

Mediante el establecimiento de una relacin entre lo que una persona ya no puede hacer tras sufrir un dao cerebral y las partes especficas del cerebro que se han visto daadas en su caso concreto, puede inferirse una relacin funcional que hasta entonces no haya sido descubierta. A este mtodo se le conoce como "mtodo lesional".8 El uso de este mtodo tambin posibilita la investigacin de en qu medida una determinada habilidad est sustentada en un proceso cognitivo individual, o en la combinacin de varios procesos que trabajan de forma conjunta. Por ejemplo, si una teora establece que la lectura y la escritura son slo habilidades independientes que emanan del mismo proceso cognitivo, no podra ser posible encontrar a una persona que, tras un dao cerebral sobrevenido, pudiera escribir pero no leer, o viceversa. Este deterioro selectivo en las habilidades sugiere que las distintas reas cerebrales estn especializadas en la ejecucin de determinados procesos, por lo que los sistemas cognitivos son igualmente diferenciables. El filsofoJerry Fodor ha sido especialmente influyente en la neuropsicologa cognitiva, principalmente mediante la aportacin de la idea de que la mente, o al menos ciertas partes de ella, puede estar organizada en mdulos independientes.9 El hecho de que algunas habilidades cognitivas puedan verse deterioradas de forma independiente del resto parece sustentar esta teora hasta cierto punto, a pesar de que es evidente que algunos aspectos de la mente (por ejemplo, las creencias) no son en grado alguno modulares. No obstante, Fodor (un funcionalista estricto) rechaza la idea de que las propiedades neurolgicas del cerebro puedan determinar de algn modo sus propiedades

cognitivas, y no confa en la neuropsicologa cognitiva como disciplina vlida. La neuropsicologa cognitiva tambin hace uso de muchas de las tcnicas y tecnologas de la neuropsicologa (considerada ms abarcativa), y de otros campos como la neurociencia cognitiva. Esto incluye tcnicas de neuroimagen, electrofisiologa y pruebas neuropsicolgicas para medir el rendimiento funcional y psicolgico del cerebro.10 Los principios de la neuropsicologa cognitiva han sido recientemente aplicados a la enfermedad mental, en aras de comprender, por ejemplo, lo que el estudio de los delirios puede decirnos acerca del funcionamiento de las creencias normales. Este campo de investigacin, relativamente joven, se conoce como neuropsiquiatra cognitiva.11 Referencias 1. Salguero-Alcaiz, M.P.; Lorca-Marn, J.A.; AlamedaBailn, J.R. (2003). Procesamiento numrico y clculo: evidencia de un caso desde la Neuropsicologa cognitiva (PDF). Revista de neurologa36 (9): pp. 817-820. ISSN0210-0010. http://www.neurologia.com/pdf/Web/3609/o090817.pdf . Consultado el 18 de abril de 2011. La finalidad de la Neuropsicologa cognitiva es conocer el funcionamiento del sistema cognitivo normal a partir de los datos que aporta el estudio del comportamiento alterado en pacientes que han sufrido una lesin cerebral.

2. Salguero-Alcaiz, M.P.; Lorca-Marn, J.A.; AlamedaBailn, J.R. (2003). Procesamiento numrico y clculo: evidencia de un caso desde la Neuropsicologa cognitiva (PDF). Revista de neurologa36 (9): pp. 817-820. ISSN0210-0010. http://www.neurologia.com/pdf/Web/3609/o090817.pdf . Consultado el 18 de abril de 2011. La descripcin de disociaciones se considera fundamental, preferiblemente de dobles disociaciones, ya que permiten determinar qu proceso cognitivo puede daarse y dejar intactos otros, lo que implicara que acta de forma autnoma en el sistema cognitivo normal. 3. Daniel L. Schater (2000). Michael S. Gazzaniga. ed (en ingls). Cognitive neuroscience: a reader. WileyBlackwell. 4. Judith Butman (2007). La cognicin social y la corteza cerebral (PDF). Revista Neurolgica Argentina26: pp. 117-122. ISSN03250938. http://www.sna.org.ar/pdf/publicacion/vol_26_2001/n3/ v26n3_p117_122.pdf. Consultado el 18 de abril de 2011. 5. Barroso, Jos; Nieto, Antonieta (1996). Asimetra cerebral: hemisferio derecho y lenguaje (PDF). Psicologa conductual4 (3): pp. 285-305. http://www.psicologiaconductual.com/private/revista/9 7/Asimetria%20cerebral.pdf. Consultado el 18 de abril de 2011. 6. David Trejo-Martnez, Fiacro Jimnez-Ponce, Jos Marcos-Ortega, Rubn Conde-Espinosa, Ariana FrberBarquera, Ana Luisa Velasco-Monroy, Francisco

Velasco-Campos (Julio-Septiembre 2007). Aspectos anatmicos y funcionales sobre el rea de Broca en neurociruga funcional (PDF). Revista Mdica del Hospital General de Mxico70 (3): pp. 141-149. http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gral/hg2007/hg073i.pdf. Consultado el 18 de abril de 2011. 7. Benedict Carey. H. M., an Unforgettable Amnesiac, Dies at 82, New York Times, 4 de diciembre de 2008. Consultado el 18 de abril de 2011 (en ingls). En 1953, se someti a una operacin cerebral experimental en Hartford para corregir un trastorno convulsivo, slo para salir de ella fundamental e irreparablemente transformado. Desarroll un sndrome neurolgico llamado amnesia profunda. Perdi la capacidad de crear nuevos recuerdos. 8. Alfredo Ardila. Qu puede localizarse en el cerebro? (PDF). Ciencia cognitiva: revista electrnica de divulgacin2 (2): pp. 53-55. http://medinapsicologia.ugr.es/~cienciacognitiva/files/2008-22.pdf. Consultado el 18 de abril de 2011. mtodo lesional: observacin de los cambios cognoscitivos asociados con patologas cerebrales focales. 9. Mara Jess Benedet (1997). Evaluacin neuropsicolgica. En A. Cordero. La evaluacin psicolgica en el ao 2000. Madrid: TEA ediciones. p. 136. ISBN8471744821. http://books.google.es/books?id=DXBVBjUj7E0C&pri ntsec=frontcover#v=onepage&q&f=false. Consultado el 18 de abril de 2011. 10. F. Maest, F. Quesney-Molina, T. Ortiz-Alonso, P. Campo, A. Fernndez-Lucas, C. Amo (2003).

Cognicin y redes neurales: una nueva perspectiva desde la neuroimagen funcional (PDF). Rev. Neurol.37: pp. 962-966. http://www.neurologia.com/pdf/Web/3710/p100962.pdf . Consultado el 18 de abril de 2011. 11. Dr. Jos Antonio Lpez. Neuro Psiquiatra Cognitiva. Psicologa & Vida. Consultado el 18 de abril de 2011. Michael J. Fox

Michael J. Fox

Michael J. Fox en la entrega de los premios Emmy (agosto de 1988). Nombre real Michael Andrew Fox Nacimiento Edmonton, Alberta, Canad 9 de junio de 1961 (50 aos) Michael Fox, Mike Fox Actor, escritor, productor 1973

Apodo(s) Ocupacin Ao de debut

Caractersticas fsicas Estatura 1,64 m (5 pies 5 pulg) Familia Pareja Tracy Pollan (1988presente) Premios

Globos de Oro

Mejor actor de serie de TV - Comedia o musical 1989 Family Ties 1998 Spin City 1999 Spin City 2000 Spin City Mejor actor - Serie de comedia 1986 Family Ties 1987 Family Ties 1988 Family Ties 2000 Spin City

Premios Emmy

Ficha en IMDb Michael Andrew Fox (9 de junio de 1961), ms conocido como Michael J. Fox, es un actor canadienseestadounidense.12 Su carrera en el cine y la televisin comenz a fines de los aos 1970, entre sus papeles destacan Marty McFly en la triloga de Back to the Future (19851990); Alex P. Keaton en Family Ties (1982-1989), por la cual gan tres premios Emmy y un Globo de Oro; y Mike Flaherty en Spin City (19962000), por la cual gan un Emmy, dos Globo de Oro y dos SAG. En 1991 le diagnosticaron Parkinson y revel su enfermedad al pblico en 1998. En el ao 2000 abandon la actuacin cuando los sintomas de la enfermedad se hicieron ms severos. Desde entonces se ha mantenido como activista por

la cura de dicha enfermedad. Esto le llev a crear The Michael J. Fox Foundation, y en marzo de 2010 el Instituto Karolinska de Suecia lo condecor con un honoris causa por su trabajo en favor de una cura para la enfermedad de Parkinson.3 Desde el ao 2000 Fox ha trabajado principalmente como actor de voz en pelculas como Stuart Little y Atlantis: The Lost Empire, y ha tenido papeles menores en series de televisin como Boston Legal, The Good Wife y Scrubs. Adems ha editado tres libros: Lucky Man: A Memoir (2002), Always Looking Up: The Adventures of an Incurable Optimist (2009) y A Funny Thing Happened on the Way to the Future: Twists and Turns and Lessons Learned (2010). Fue nombrado oficial de la Orden de Canad en 2010.4 Primeros aos Michael Andrew Fox naci en Edmonton, Alberta, hijo de Phyllis Piper, una actriz y empleada administrativa, y William Fox, un oficial de polica y miembro de las Fuerzas Canadienses.56 Su familia vivi en varias ciudades y pueblos a lo largo de Canad debido a la carrera profesional de su padre.5 Finalmente se mudaron a Burnaby, en las afueras de Vancouver, cuando su padre se retir en 1971. Actualmente vive en Vancouver.7 Fox asisti a la Burnaby Central Secondary School, y en la actualidad hay un teatro nombrado en su honor en la Burnaby South Secondary.8 Fox protagoniz la serie de televisin canadiense Leo and Me a los 15 aos de edad, y en 1979 con 18 aos de edad, se mud a Los ngeles para dedicarse a la actuacin. Poco

despus de casarse decidi volver a Vancouver.5 Fue descubierto por el productor Ronald Shedlo y debut en el telefilme estadounidense Letters from Frank, donde aparece en los crditos como "Michael Fox". Tena la intencin de continuar con ese nombre, pero al registrarse en el Sindicato de Actores no se le permiti ingresar ese nombre para evitar ambiguedades en los crditos, descubri que Michael Fox, un veterano actor, ya estaba registrado con ese nombre.5 Como explic en su autobiografa, Lucky Man: A Memoir, y en entrevistas, tuvo que elegir otro nombre. No le gustaba como sonaba "Andrew" o "Andy" Fox, as que decidi adoptar la inicial "J" para su segundo nombre, en homenaje al actor Michael J. Pollard.7 Carrera Comienzos

Michael J. Fox con su esposa Tracy Pollan, en la entrega de los premios Emmy (agosto de 1988). Su primer papel en el cine fue en Midnight Madness (1980), como Michael Fox en los crditos. A continuacin interpret

al "joven republicano" Alex P. Keaton en la serie Family Ties, que fue transmitida por la NBC durante siete temporadas (desde 1982 hasta 1989). Fox consigui el papel despus de que Matthew Broderick no pudiese aceptarlo por estar ocupado.9Family Ties (Enredos de familia o Lazos familiares) haba sido vendida a la cadena de televisin como una serie donde los personajes principales seran los adultos.9 Sin embargo, la buena respuesta hacia la actuacin de Fox le permiti al personaje volverse el centro de atencin del show despus del cuarto episodio.9 En su mejor momento, la audiencia de Family Ties era cada semana la tercera parte de los hogares de Estados Unidos.5 Por su trabajo en la serie, Fox gan tres premios Emmy en 1986, 1987 y 1988,10 y un Globo de Oro en 1989.11 Brandon Tartikoff, uno de los productores de la serie, crey que Fox era demasiado bajo en relacin a los actores que interpretaban a sus padres y trat de reemplazarlo. Tartikoff declar que "esa no es el tipo de cara que encontrars en una fiambrera". Despus de su xito, Fox se le present a Tartikoff con una fiambrera con la inscripcin "Para Brandon, esto es para que pongas tus alardes. Saludos, Michael J. Fox". Tartikoff guard la fiambrera en su oficina durante el resto de su carrera en la NBC.12 Mientras filmaba Family Ties, Fox conoci a su futura esposa, Tracy Pollan, cuando esta interpretaba a su novia, Ellen.5 Cuando Fox dej la serie Spin City, sus ltimos episodios hicieron numerosas referencias a Family Ties.13 Triloga de Back to the Future

Back to the Future (Volver al futuro o Regreso al futuro) cuenta la historia de Marty McFly (Fox), un adolescente que viaja accidentalmente a travs del tiempo en un automvil deportivo DeLorean desde 1985 a 1955. Conoce a sus padres en la secundaria y por accidente atrae el inters de su madre. Marty debe reparar el dao en la historia ayudando a que sus padres se enamoren, al mismo tiempo que busca la forma de regresar a 1985. Robert Zemeckis, el director, en un principio quera a Fox para interpretar a Marty pero Gary David Goldberg, el creador de Family Ties (serie donde trabajaba Fox en ese entonces), no le permiti a Zemeckis ni acercarse a Fox debido a que la otra estrella de la serie, Meredith Baxter, se encontraba momentneamente fuera y necesitaba que el personaje de Fox sacara adelante la serie. Eric Stoltz fue contratado y ya estaba filmando Back to the Future cuando Robert Zemeckis sinti que Stoltz no era la opcin correcta para el personaje por el humor que tena.14 Zemeckis reemplaz rapidamente a Stoltz por Fox, cuya agenda ya estaba ms abierta con el regreso de Meredith Baxter. Durante la filmacin, Fox ensayaba para Family Ties de 10 a.m. hasta 6 p.m., luego se diriga con prisa la set de Back to the Future donde ensayaba y filmaba hasta las 2:30 a.m.5 Esa agenda de trabajo dur dos meses enteros.5Back to the Future fue un xito tanto crtico como comercial. La pelcula estuvo ocho fines de semana consecutivos en el nmero uno de la taquilla estadounidense en 1985, y finalmente recaud 381,11 millones de dlares en todo el mundo.15Variety aplaudi las actuaciones, comentando que Fox y Christopher Lloyd como Marty y Doc Brown recordaron a la amistad del Rey Arturo y Merln.16 En 1989 y en 1990 se estrenaron las dos secuelas: Back to the Future

II y Back to the Future III respectivamente. Tambien realizo las voces de Willie McFly y de Marty McFly del futuro en el 5 episodio del videojuego en el ao 2011.

Mediados de los aos 1980 y 1990

Fox en septiembre de 1987. Durante la triloga de Back to the Future e inmediatamente despus, Fox protagoniz Teen Wolf (1985), Light of Day (1987), The Secret of My Success (1987), Bright Lights, Big City (1988) y Casualties of War (1989). En The Secret of My Success, Fox interpret a un estudiante graduado de la Universidad Estatal de Kansas que se muda a la ciudad de Nueva York para trabajar como financiero. La pelcula fue un xito en la taquilla, recaudando 110 millones de dlares en todo el mundo.17Roger Ebert de The Chicago Sun Times escribi: "Fox provee en centro bastante desesperado para la pelcula. No podra haber sido muy divertido para l seguir los arbitrarios cambios de humor de la pelcula, de sitcom a humor insofisticado, de farsas sexuales a peleas en salas de juntas".18 En Bright Lights, Big City Fox interpret a un corroborador para una revista de Nueva York que pasa las noches en fiestas con alcohol y drogas. La pelcula recibi crticas variadas, Hal hinson de The Washington Post critic a Fox diciendo que "fue el actor equivocado para el papel".19 Al mismo tiempo Roger Ebert elogi la actuacin del actor: "Fox es muy bueno en el rol principal (tiene un largo monologo estando borracho que es lo mejor que ha hecho en una pelcula)".20 Durante la filmacin de Bright Lights, Big City, Fox volvi a trabajar con su novia de Family Ties, Tracy Pollan.

A continuacin Fox protagoniz Casualties of War, un drama blico acerca de la Guerra de Vietnam, junto a Sean Penn. Casualties of War no tuvo xito en la taquilla, pero Fox, que interpreta a un soldado, recibi buenas crticas por su actuacin. El crtico Don Willmott escribi: "Fox, a solo un ao de su tonta sitcom Family Ties, consigue alzarse ante el desafo actoral interpretando a la figura moral de la pelcula y compartiendo escenas con el siempre intimidante Penn".21 En 1991, protagoniz Doc Hollywood, una comedia romntica sobre un talentoso mdico que decide ser cirujano plstico. Mientras se traslada de Washington D.C. a Los Angeles, California, termina como doctor en un pequeo pueblo sureo. Michael Caton-Jones de la revista Time Out describi a Fox en la pelcula como "en su mejor forma frentica".22 En 1991 tambin se estren The Hard Way, con Fox interpretando a un actor infiltrado aprendiendo de un oficial de polica personificado por James Woods. Entre 1992 y 1996 continu haciendo varias pelcula, como For Love or Money (1993), Life with Mikey (1993) y Greedy (1994). Ms tarde tuvo breves parales como secundario en el drama policial The American President (1995) y en la comedia Mars Attacks! (1996).5 Su ltimo papel importante en el cine fue en The Frighteners (1996). Cuenta la historia de Frank Bannister (Fox), un arquitecto que desarrolla habilidades psquicas que le permiten ver, or y comunicarse con fantasmas. Despus de perder a su esposa, l usa sus nuevas habilidades para estafar a sus clientes con su negocio de "cazafantasmas". Sin embargo, un asesino en masa regresa del infierno incitando a

Frank a investigar la presencia sobrenatural. La actuacin de Fox recibi elogios por parte de la crtica, Kenneth Turan de The Los Angeles Times escribi: "Los actores de la pelcula son satisfactorios. Tanto Fox, en su ms exitoso papel protagnico en mucho tiempo, y Alvarado, que aqu se parece ms a Andie MacDowell, no tienen dificultad en meterse en el espritu manaco de las cosas".23 Fox adems ha hecho trabajos de voz interpretando a Stuart Little en la pelcula Stuart Little y su secuela, ambas basadas en el popular libro de E. B. White.24 Tambin prest su voz a American Bulldog Chance en Homeward Bound: The Incredible Journey y su secuela Homeward Bound II: Lost in San Francisco, y a Milo Thatch en Atlantis: The Lost Empire.24 Spin City y carrera posterior

Las manos de Michael J. Fox en frente de The Great Movie Ride en el parque temtico de Disney's Hollywood Studios, de Walt Disney World. Spin City fue transmitida desde 1996 hasta 2002 en la cadena estadounidense ABC. La serie trata sobre un grupo de polticos que gestiona la ciudad de Nueva York, con Fox

como Mike Flaherty, un graduado en leyes subalcalde de Nueva York.5 Por esta serie, Fox gan un premio Emmy en el ao 2000,10 tres premios Globo de Oro en 1998, 1999 y 2000,11 y dos premios SAG en 1999 y 2000.25 Durante la tercera temporada de Spin City, Fox anunci al equipo de produccin y al reparto que tena la enfermedad de Parkinson. Durante la cuarta temporada, anunci su retiro de la serie para pasar ms tiempo con su familia.26 Anunci que planeaba continuar actuando y que tendra actuaciones como invitado en Spin City (hizo tres apariciones ms durante la ltima temporada). Despus de abandonar la serie, fue reemplazado por Charlie Sheen, quien interpret el personaje de Charlie Crawford.27 En total, se hicieron 145 episodio. Fox tambin fue productor ejecutivo durante su particupacin en la serie, junto a los creadores Bill Lawrence y Gary David Goldberg.27 En 2004, Fox actu como invitado en dos episodios de la comedia de enredo Scrubs como el Dr. Kevin Casey, un cirujano con un severo trastorno obsesivo-compulsivo.28 La serie fue creada por el creador de Spin City, Bill Lawrence.28 En 2006, apareci en cuatro episodios de Boston Legal como un paciente con cncer de pulmn.29 Los productores lo volvieron a llamar para tener un papel habitual en la tercera temporada, comenzando desde el primer episodio. Fox fue nominado al Emmy como mejor actor invitado.10 En 2009, apareci en cinco episodios de la serie Rescue Me, por la cual gan un Emmy como mejor actor invitado en una serie dramtica.10 Desde el ao 2000 Fox ha editado tres libros: Lucky Man: A Memoir (2002), Always Looking Up: The Adventures of an Incurable Optimist (2009) y A Funny Thing

Happened on the Way to the Future: Twists and Turns and Lessons Learned (2010). En 2010, regras a la televisin como estrella invitada en el drama The Good Wife.30 Particip en la ceremonia de cierre de los Juegos Olmpicos de Vancouver 2010 e hizo monlogos cmicos junto a William Shatner y Catherine O'Hara en la parte del show "I am Canadian".31 Vida privada

El Michael J. Fox Theatre en Burnaby. Fox se cas con la actriz Tracy Pollan el 16 de julio de 1988 en West Mountain Inn, Vermont. La pareja tiene cuatro hijos: Sam Michael (nacido el 30 de mayo de 1989), los mellizos Aquinnah Kathleen y Schuyler Frances (n 15 de febrero de 1995) y Esm Annabelle (n. 3 de noviembre de 2001). Fox tiene doble nacionalidad, canadiense y estadounidense.32 A finales de febrero de 2010, durante el cierre de los Juegos Olmpicos de Vancouver 2010 Fox partici de un alegre segmento donde expres cuan orgulloso se siente de ser canadiense.33 En junio de 2010, la ciudad de Burnaby (Columbia Britnica) honr a Fox concediendole las Llaves de la ciudad.8

Comenz a mostrar sntomas de la enfermedad de Parkinson en 1990 mientras filmaba la pelcula Doc Hollywood, aunque no fue diagnosticada correctamente hasta el siguiente ao.26 Despus de ese diagnstico, Fox comenz a beber ms seguido que antes; sin embargo, busc ayuda y dej de beber.34 En 1998, decidi hacer pblica su condicin y desde entonces ha sido un importante activista por las investigaciones sobre dicha enfermedad.5 Su fundacin, The Michael J. Fox Foundation, fue creada para ayudar el avance en cada camino prometedor para curar la enfermedad de Parkinson, mediante estudios con clulas madre.5 En 2006 apoy la campaa del Partido Demcrata de los Estados Unidos, en las elecciones legislativas de noviembre, con la intencin de acelerar y destrabar el estudio de la clula madre para la cura de la enfermedad de Parkinson. Su aparicin en un anuncio de televisin para la campaa impact a la audiencia al ver los efectos del Parkinson.

El actor en abril de 2011. Enfermedad y activismo Fox controla los sntomas del Parkinson con la droga Sinemet,35 en 1998 se hizo una talamotoma.36 En sus memorias, Lucky Man (en espaol: Hombre con suerte), Fox escribi que no tom su medicacin antes de su testimonio en el Subcomit de gastos del Senado en 1998: "Tom deliberadamente la decisin de presentarme ante el subcomit sin medicacin. Me pareci que esa ocasin demandaba que mi testimonio sobre los efectos de la enfermedad, y la urgencia que sentamos como comunidad, fuesen vistos como odos. Para la gente que nunca me haba visto en esa forma, la transformacin debe haber sido alarmante".37 Su primer libro, Lucky Man, se centra en cmo despus de siete aos de negacin de la enfermedad comenz la Michael J. Fox Foundation, dej de beber y se volvi un activista del Parkinson.38 En una entrevista en abril de 2002 para NPR,35 Fox explic lo que hace cuando aparecen los sntomas durante una entrevista: "Bueno, en realidad, he estado pecando por exceso de precaucin creo que es la frase correcta porque me he estado medicando quiz demasiado, los sntomas que la gente ve en algunas de esas entrevistas son en realidad discinesia, que es una reaccin por la medicacin. Porque si estuviese puramente sintomtico con los sntomas del Parkinson, muchas veces hablar es difcil. Hay una especie de dificultad al hablar y es muy difcil permanecer sentado quieto en un lugar. Sabes, los sntomas

son diferentes, yo sufro ms los sntomas de la discinesia... este tipo de zigzagueo y ese tipo de cosa constante es en realidad ms preferible que los sntomas puros del Parkinson. As que eso es lo que generalmente hago... No he tendo ningn problema con los sntomas del Parkinson puros en ninguna de esas entrevistas, porque me aseguro de que tengo suficiente Sinmet en mi sistema y, en algunos casos, demasiado. Pero para m, es preferible. No representa lo que soy en mi vida cotidiana. Un montn de gente con Parkinson se me acerca y me dice: 'Tomas demasiada medicacin'. Yo contesto: 'Bueno, sientate frente a Larry King y ve si quieres tentarlo'". En 2006, Fox apareci en un anuncio para la campaa de Claire McCaskill expresando su apoyo a la investigacin en clulas madre. En el anuncio, se pueden observar los efectos de la medicacin para el Parkinson. "Cmo puedes saber, me importa profundamente la investigacin sobre clulas madre. En Missouri, puedes elegir a Claire McCaskill, quien comparte mi esperanza por las curas. Desafortunadamente, el senador Jim Talent se opone a ampliar la investigacin en clulas madre. El senador Talent incluso quera criminalizar la ciencia que nos da la esperanza. Dicen que el xito de los polticos est directamente ligado a su habilidad para entender los asuntos de sus electores, pero ese no siempre es el caso. Lo que haces en Missouri le importa a millones de estadounidenses, estadounidenses como yo".3940The New York Times lo llam "uno de los anuncios ms poderosos y comentados en aos" y encuestas indicaron que el comercial tuvo un impacto satisfactorio en la manera en que votaron los votantes.41 Su segundo libro, Always Looking Up: The

Adventures Of An Incurable Optimist (en espaol: Siempre mirando hacia arriba: Las aventuras de un optimista incurable), describe su vida entre 1999 y 2009, gran parte del libro se centra en cmo Fox se adentr en las campaas para la investigacin en clulas madre.38 A fines de marzo de 2009, Fox fue invitado a The Oprah Winfrey Show con el Dr. Oz para hablar publicamente sobre su condicin y sobre su libro, su familia y un especial transmitido en mayo de 2009 (Michael J. Fox: Adventures of an Incurable Optimist).42 Su trabajo lo llev a ser nombrado una de las 100 personas "cuyo poder, talento o ejemplo moral est transformando el mundo" en 2007 por la revista Time.43 En marzo de 2010, Fox recibi un doctorado en medicina honorario por parte del Instituto Karolinska por sus contribuciones a las investigaciones sobre la enfermedad de Parkinson.44 Tambin recibi un doctorado honorario en leyes de la Universidad de Columbia Britnica.45 Filmografa Ao 1980 1982 1985 1987 Pelcula Midnight Madness Class of 1984 Back to the Future Teen Wolf Light of Day The Secret of My Cine Papel Scott Larson Arthur Marty McFly Scott Howard Joe Rasnick Brantley Notas

Success

Foster / Carlton Whitfield Jamie Conway PFC. Eriksson

1988

Bright Lights, Big City Casualties of War

1989

1990

1991

1993

1994

Marty McFly / Back to the Marty McFly Future II Jr. / Marlene McFly Back to the Marty McFly / Future III Seamus McFly Nick Lang / The Hard Way Ray Casanov Dr. Benjamin Doc Hollywood Stone Homeward Bound: The Chance Voz Incredible Journey Michael Life with Mikey "Mikey" Chapman For Love or Doug Ireland Money Where the Rivers Clayton Flow North Farnsworth Greedy Daniel

McTeague Don't Drink the Axel Magee Water Blue in the Face Pete Maloney Tim Coldblooded Alexander The American Lewis President Rothschild Homeward Bound II: Lost in Chance San Francisco Frank The Frighteners Bannister Mars Attacks! Jason Stone Stuart Little Stuart Little Atlantis: The Milo James Lost Empire Thatch Interstate 60 Mr. Baker Stuart Little 2 Stuart Little Stuart Little 3: Stuart Little Call of the Wild Televisin Ttulo Papel

1995

Tambin productor

Voz

1996

1999 2001 2002 2005 Ao

Voz Voz Voz Voz Notas Episodio: "The Master" Telefilme de la CBS Episodio: "Kids"

1977 The Magic Lie Letters from 1979 Frank Lou Grant Ricky Paul Stone

Palmerstown, U.S.A. 1980 Family Trouble in High Timber Country Trapper John, M.D. 1981 Leo and Me

Willy-Joe Hall Episodio: "Such a Fine Line" Telefilme de la Thomas Elston ABC Elliot Episodio: Brain Schweitzer Child Producida en 1976; no fue televisada Jamie hasta 1981 por CBC acreditado como "Mike Fox" Alex P. Keaton Episodio: "I Like to Be in America..." Jay-Jay Telefilme/Piloto de Manners la NBC Episodio: "Santa Eddie Simms Goes Downtown" Especial de Anfitrin televisin de la NBC Telefilme de la Dennis Baxter NBC Especial de telelvisin de la NBC Richard Topol

1982 Family Ties 1989 The Love Boat 1983 High School U.S.A. Night Court 1984 The Homemade Comedy Special

1985 Poison Ivy David 1986 Letterman's 2nd Annual Holiday

Film Festival Mickey's 60th 1988 Birthday 1990 Sex, Buys & Advertising Saturday Night Live

Segmento: The Iceman Hummeth Alex P. Especial de Keaton (video televisin flashback) Especial de televisin Episodio: "Michael Anfitrin J. Fox/The Black Crowes" Episodio: "The Prosecutor Trap" Telefilme de la Axel Magee ABC Mike Flaherty Temporadas 1 a 4 Gandhi's Remaining Kidney Dr. Kevin Casey Daniel Post Dwight l mismo Louis Canning Voz "Escape to Beer Mountain: A Rope of Sand" Episodio: "My Catalyst" Episodio: "My Porcelain God"

1991

Tales from the Crypt Don't Drink the 1994 Water 1996 Spin City 2001 2002 Clone High

2004 Scrubs 2006 Boston Legal 2009 Rescue Me The Colbert 2010 Report The Good Wife

2011 Ace of Cakes Curb Your 2011 Enthusiasm Ttulo Back to the 2011 Future: The Game Ao

l mismo l mismo Videojuegos Papel Temporada 8 Notas

Willie McFly / 5 episodio, Marty McFly Outatime

Premios y nominaciones Paseo de la Fama de Canad

2000: Incluido en el Paseo de la Fama de Canad46

Paseo de la Fama de Hollywood

2002: Estrella en el Paseo de la Fama 7021 Hollywood Blvd.47

Premios Emmy10

1985: Nominado, Mejor actor de reparto - Serie de comedia Family Ties 1986: Ganador, Mejor actor - Serie de comedia Family Ties 1987: Ganador, Mejor actor - Serie de comedia Family Ties 1988: Ganador, Mejor actor - Serie de comedia Family Ties 1989: Nominado, Mejor actor - Serie de comedia Family Ties

1997: Nominado, Mejor actor - Serie de comedia Spin City 1998: Nominado, Mejor actor - Serie de comedia Spin City 1999: Nominado, Mejor actor - Serie de comedia Spin City 2000: Ganador, Mejor actor - Serie de comedia Spin City 2006: Nominado, Mejor actor invitado - Serie dramtica Boston Legal 2009: Ganador, Mejor actor invitado - Serie dramtica Rescue Me

Premios Globo de Oro11

1986: Nominado, Mejor actor de serie de TV - Comedia o musical Family Ties 1986: Nominado, Mejor actor - Comedia o musical Back to the Future 1987: Nominado, Mejor actor de serie de TV - Comedia o musical Family Ties 1989: Ganador, Mejor actor de serie de TV - Comedia o musical Family Ties 1997: Nominado, Mejor actor de serie de TV - Comedia o musical Spin City 1998: Ganador, Mejor actor de serie de TV - Comedia o musical Spin City 1999: Ganador, Mejor actor de serie de TV - Comedia o musical Spin City 2000: Ganador, Mejor actor de serie de TV - Comedia o musical Spin City

Premios del Sindicato de Actores (SAG)25

1999: Ganador, Mejor actor de televisin - Comedia Spin City 2000: Ganador, Mejor actor de televisin - Comedia Spin City

Premios Saturn

1985: Ganador, Mejor actor Back to the Future48

Premios People's Choice

1997: Ganador, Mejor actor en una nueva serie de televisin25

Premios Satellite

1997: Nominado, Mejor Actor - Musical o Comedia Spin City49 1998: Nominado, Mejor Actor - Musical o Comedia Spin City50 1999: Nominado, Mejor Actor - Musical o Comedia Spin City51

Grados honorarios

2008: Doctorado en Bellas Artes, honoris causa, Universidad de Nueva York52 2008: Doctorado en leyes, honoris causa, Universidad de Columbia Britnica53 2010: Doctorado honoris causa, Instituto Karolinska3

Premios Grammy54

2010: Ganador, Mejor lbum hablado Always Looking Up: Adventures of An Incurable Optimist

Verleihung der Goldenen Kamera

2011: Goldene Kamera fr Lebenswerk (Premio a la trayectoria), premio alemn al cine y la televisin.55

Stephen Hawking

Stephen William Hawking. Nacimiento 8 de enero de

1942 (70 aos) Oxford, Inglaterra, Reino Unido Residencia Nacionalidad Campo Reino Unido Britnico Matemtica aplicada Fsica terica Universidad de Cambridge Universidad de Oxford Universidad de Cambridge

Instituciones Alma mter

Supervisor doctoral Dennis Sciama Estudiantes destacados Bruce Allen Fay Dowker Malcolm Perry Bernard Carr Gary Gibbons Raymond Laflamme Agujeros

Conocido por

negros Teoras cosmolgicas Historia del Tiempo Premios destacados Premio Albert Einstein (1978) Premio Wolf (1988) Premio Prncipe de Asturias (1989) Medalla Copley (2006) Medalla de la Libertad (2009)

Influido por[mostrar] Cnyuge Jane Hawking (19651991, divorciados) Elaine Mason (19952006, divorciados) Robert, Lucy y

Hijos

Timothy Hawking Firma

Stephen William Hawking (Oxford, 8 de enero de 1942) es un fsico, cosmlogo y divulgador cientficobritnico. Sus trabajos ms importantes hasta la fecha han consistido en aportar, junto con Roger Penrose, teoremas respecto a las singularidades espaciotemporales en el marco de la relatividad general, y la prediccin terica de que los agujeros negros emitiran radiacin, lo que se conoce hoy en da como radiacin de Hawking (o a veces radiacin Bekenstein-Hawking). Es miembro de la Real Sociedad de Londres, de la Academia Pontificia de las Ciencias y de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos. Fue titular de la Ctedra Lucasiana de Matemticas (Lucasian Chair of Mathematics) de la Universidad de Cambridge hasta su jubilacin en 2009.1 Entre las numerosas distinciones que le han sido concedidas, Hawking ha sido honrado con doce doctorados honoris causa y ha sido galardonado con la Orden del Imperio Britnico (grado CBE) en 1982, con el Premio Prncipe de Asturias de la Concordia en 1989, con la Medalla Copley en 2006 y con la Medalla de la Libertad en 2009.2

Hawking padece una enfermedad motoneuronal relacionada con la esclerosis lateral amiotrfica (ELA) que ha ido agravando su estado con el paso de los aos, hasta dejarlo casi completamente paralizado, y lo ha forzado a comunicarse a travs de un aparato generador de voz. Ha estado casado dos veces y ha tenido tres hijos. Por su parte, ha alcanzado xitos de ventas con sus trabajos divulgativos sobre Ciencia, en los que discute sobre sus propias teoras y la cosmologa en general; estos incluyen A Brief History of Time, que estuvo en la lista de best-sellers del British Sunday Times durante 237 semanas. Primeros aos y educacin Stephen Hawking naci el 8 de enero de 1942 en Oxford, lugar al que expresamente se desplazaron sus padres, Isobel Hawking y Frank Hawking, investigador biolgico, buscando una mayor seguridad para la gestacin de su primer hijo, ya que Londres se encontraba bajo el ataque de la Luftwaffe.3 Tiene adems dos hermanas menores, Philippa y Mary, y un hermano adoptado, Edward. Despus del nacimiento de Stephen, la familia volvi a Londres, donde su padre encabezaba la divisin de parasitologa del National Institute for Medical Research. En 1950 se mudaron a St Albans, donde acudi al Instituto para chicas de St Albans (que admita chicos hasta la edad de 10 aos)3 y a los 11 aos cambi al colegio homnimo, donde fue un buen estudiante aunque no brillante.4 En un primer momento, Hawking quiso estudiar matemticas en la Universidad, inspirado por su profesor, pero su padre

quera que accediera al University College de Oxford, como l haba hecho. Al no existir un profesor de matemticas en aquel momento, en el college no aceptaban estudiantes de esa disciplina, por lo que Hawking se matricul en ciencias naturales y consigui una beca. Una vez en el University College, se especializ en fsica.3 Su inters en esa poca se centraba en la termodinmica, la relatividad y la mecnica cuntica. Durante su estada en Oxford, estuvo en un equipo de remo, deporte que segn l mismo le ayudaba a aliviar su tremendo aburrimiento en la universidad.5 Su tutor de fsica, Robert Berman, dijo posteriormente en The New York Times Magazine: "Solo le bastaba saber que se poda hacer algo y l era capaz de hacerlo sin mirar cmo otros lo hacan... Por supuesto, su mente era completamente diferente de las de sus coetneos."4 Los hbitos acadmicos de Hawking estaban lejos de impresionar,6 lo que se puso de manifiesto en el resultado de su examen final, en la fronera entre los honores de primera y segunda clase, lo que haca necesario un "examen oral". Berman dijo de la prueba oral: "Y por cierto que los examinadores de entonces eran lo suficientemente inteligentes como para darse cuenta de que estaban hablando con alguien mucho ms listo que la mayora de ellos". Despus de recibir su ttulo de grado en Oxford en 1962, hizo sus estudios de posgrado en el Trinity Hall de Cambridge. Obtuvo su doctorado en fsica en Cambridge en 1966 y tiene ms de una docena de ttulos honorarios.7

Carrera

Hawking en Cambridge.

Hawking con los tericos de cuerdasDavid Gross y Edward Witten. Al poco de llegar a Cambridge, Hawking comenz a desarrollar sntomas de esclerosis lateral amiotrfica (ELA), un tipo de enfermedad motoneuronal que le hara perder la mayor parte de su control neuromuscular. Durante sus primeros dos aos en Cambridge no se reconoca a s mismo, pero despus de que la enfermedad se estabilizara y con la ayuda de su tutor mdico, Dennis William Sciama, volvi a trabajar en su doctorado de fsica.4 A finales de los sesenta, l y su colega de Cambridge, Roger Penrose, aplicaron un nuevo y complejo modelo matemtico creado a partir de la teora de la relatividad general de Albert

Einstein.8 Esto llev a Hawking, en 1970, a probar el primero de sus varios teoremas de singularidad, que proveen una serie de condiciones suficientes para la existencia de una singularidad espaciotemporal en el espacio-tiempo. Este trabajo mostr que, lejos de ser curiosidades matemticas que solo aparecen en casos especiales, las singularidades son una caracterstica bastante genrica de la relatividad general.9 Hawking fue uno de los ms jvenes en ser elegido miembro de la Royal Society, en 1974. Ese mismo ao, visit el Instituto de Tecnologa de California (Caltech) para trabajar con su amigo, Kip Thorne, que imparta clases all. Hawking sigue teniendo relacin con Caltech, pues pasa all un mes cada ao desde 1992.10 Su trabajo con Brandon Carter, Werner Israel y D. Robinson supuso un fuerte apoyo a la teorema de no pelo de John Archibald Wheeler, que postula que todo agujero negro se describe completamente con sus propiedades de masa, momento angular y carga elctrica.11 Tras de analizar emisiones de rayos gamma, Hawking sugiri que despus del Big Bang se formaron diminutos agujeros negros primitivos. Junto con Bardeen y Carter, propuso las cuatro leyes de la termodinmica de los agujeros negros, trazando una analoga con la termodinmica. En 1974, calcul que los agujeros negros deban de crear y emitir trmicamente partculas subatmicas, lo que actualmente se conoce como radiacin de Hawking, hasta que gastan su energa y se evaporan.12

Otro xito notable de Hawking fue su propuesta de una topologa "sin fronteras" del Universo formulada en 1983 junto a Jim Hartle. Hawking lo explica as: "Que tanto el tiempo como el espacio son finitos en extensin, pero no tienen ningn lmite o borde. ... no habra distinciones y las leyes de la ciencia se sostendran por todas partes, incluyendo el principio del universo" Ya en 1982, Hawking decide escribir un libro divulgativo de Cosmologa: "Breve Historia del Tiempo". Sin embargo, Hawking sufre otro ataque:

Imagen del profesor, en ingravidez, en un avin ad hoc, de NASA. "Yo estaba en Ginebra, en el CERN, el gran acelerador de partculas, en el verano de 1985... Cog una pulmona y pronto fui al hospital. El hospital de Ginebra sugiri a mi esposa que no mereca la pena mantenerme vivo conectado a una mquina. Pero ella en ningn caso acept eso. Regres al Hospital de Addenbrooke en Cambridge, donde un cirujano llamado Roger Grey me realiz una traqueotoma. Aquella operacin salv mi vida, pero se llev mi voz..."

A Hawking se le proporcion un sistema informtico para permitir que tuviese una voz electrnica. Finalmente en 1988 se public "Una breve historia del tiempo". El libro bati rcords de ventas de una forma difcil de predecir. Como no poda ser de otra manera, Hawking ha recibido gran cantidad de honores; fue elegido miembro de Real Sociedad de Londres en 1974, siendo uno de los ms jvenes, tambin es miembro de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos. Se le fue concedido el CBE3 en 1982 y fue nombrado Compaero de Honor en 1989, mismo ao en que recibi el Premio Prncipe de Asturias. En el ao 2008 recibi el premio Fonseca 2008 que se entreg por primera vez el da 27 de septiembre de 2008. En 2009 particip en un homenaje a Carl Sagan auspiciado por la discogrfica de Jack WhiteThird Man Records. A la venta el 6 de noviembre, setenta y cinco aniversario del nacimiento del astrnomo, "A Glorious Dawn" parte de fragmentos del programa divulgador de Sagan Cosmos: un viaje personal, musicalizados por John Boswell y a los que se ha aadido la voz de Hawking.13

Obra

Segn Stephen Hawking, en los agujeros negros se viola el segundo principio de la termodinmica, lo que dio pie a especulaciones sobre viajes en el espacio-tiempo y agujeros de gusano. Hawking ha trabajado en las leyes bsicas que gobiernan el universo. Junto con Roger Penrose mostr que la Teora General de la Relatividad de Einstein implica que el espacio y el tiempo han de tener un principio en el Big Bang y un final dentro de agujeros negros. Semejantes resultados sealan la necesidad de unificar la Relatividad General con la Teora Cuntica, el otro gran desarrollo cientfico de la primera mitad del siglo XX. Una consecuencia de tal unificacin que l descubri era que los agujeros negros no eran totalmente negros, sino que podan emitir radiacin y eventualmente evaporarse y desaparecer. Otra conjetura es que el universo no tiene bordes o lmites en el tiempo imaginario. Esto implicara que el modo en que el universo empez queda completamente determinado por las leyes de la ciencia.

Sus numerosas publicaciones incluyen La Estructura a Gran Escala del Espacio-tiempo con G. F. R. Ellis, Relatividad General: Revisin en el Centenario de Einstein con W. Israel, y 300 Aos de Gravedad, con W. Israel. Stephen Hawking ha publicado tres libros de divulgacin: su xito de ventas Breve historia del tiempo (Historia del tiempo: del Big Bang a los agujeros negros), Agujeros negros y pequeos universos y otros ensayos, en 2001El universo en una cscara de nuez, en 2005Brevsima historia del tiempo, una versin de su libro homnimo adaptada para un pblico ms amplio. Investigacin sobre el origen del Universo En su libro Agujeros negros y pequeos universos y otros ensayos , editado en 1993, afirm: "La ciencia podra afirmar que el universo tena que haber conocido un comienzo (...)A muchos cientficos no les agrad la idea de que el universo hubiese tenido un principio, un momento de creacin" "En el universo primitivo est la respuesta a la pregunta fundamental sobre el origen de todo lo que vemos hoy, incluida la vida" Alrededor del ao 2004 propuso su nueva teora acerca de las "simas o agujeros negros" un trmino que por lo general se aplica a los restos de estrellas que sufrieron un colapso gravitacional despus de agotar todo su combustible nuclear. Segn Hawking, el universo est prcticamente lleno de "pequeos agujeros negros" y considera que estos se formaron del material original del universo.

Ha declarado tambin acerca del origen del universo: "En la teora clsica de la relatividad general [...] el principio del universo tiene que ser una singularidad de densidad y curvatura del espacio-tiempo infinitas. En esas circunstancias dejaran de regir todas las leyes conocidas de la fsica (...) Mientras ms examinamos el universo, descubrimos que de ninguna manera es arbitrario, sino que obedece ciertas leyes bien definidas que funcionan en diferentes campos. Parece muy razonable suponer que haya principios unificadores, de modo que todas las leyes sean parte de alguna ley mayor"14 Hawking y la contingencia de Dios

Stephen Hawking en Jerusaln (2006). La primera esposa de Hawking, Jane Wilde, declar pblicamente durante el proceso de divorcio que l era ateo pero que citaba muchas veces a Dios en sus libros con fines comerciales.1516 En efecto, Stephen Hawking utiliza repetidamente la palabra Dios17 en su discurso pblico de divulgacin cientfica, pero ha explicado que lo hace en

sentido meramente metafrico. "No soy religioso en el sentido normal de la palabra. Creo que el Universo est gobernado por las leyes de la ciencia. Esas leyes pudieron haber sido creadas por Dios; pero Dios no interviene para romper las leyes."18 En junio del 2010, en una entrevista para ABC News se le pregunta si imagina un punto en el que ciencia y religin se encuentren de algn modo, y Hawking contesta que "es ms sencillo que Corea del Norte gane el mundial de ftbol", y aade: "Existe una diferencia fundamental entre ciencia y religin. La religin se basa en la autoridad, y la ciencia se basa en la observacin y la razn. La ciencia vencer porque funciona.".19 En septiembre de 2010, segn extractos de su libro The Grand Design, publicados por el peridico The Times, Hawking dice que una nueva serie de teoras torna superfluo pensar en la existencia de un creador del Universo, que Dios no cre el Universo y que el Big Bang fue la consecuencia inevitable de las leyes de la fsica. "Dado que existe una ley como la de la gravedad, el Universo pudo y se cre de la nada. La creacin espontnea es la razn de que haya algo en lugar de nada, es la razn por la que existe el Universo, de que existamos. No es necesario invocar a Dios como el que encendi la mecha y cre el Universo".20 La publicacin de los extractos del libro escrito junto a Leonard MlodinowThe Grand Design (El gran diseo),2122 en los que manifiesta bsicamente que Dios no cre el Universo, caus una fuerte polmica y crticas por parte de los representantes de numerosas religiones.232425

Su lucha personal contra la esclerosis

Stephen Hawking es un ejemplo de lucha y dignidad frente a la ELA. Foto Pars (22 de mayo de 2006) Stephen Hawking est gravemente discapacitado a causa de su enfermedad: la esclerosis lateral amiotrfica (ELA), la cual no le impide mantener su alta actividad cientfica y pblica. Los primeros sntomas de la enfermedad aparecieron durante su estancia en Oxford y finalmente se le diagnostic ELA a los 21 aos, justo antes de su primer matrimonio. En ese momento los mdicos le pronosticaron que no vivira ms de 2 3 aos (tiempo de supervivencia normal en esa enfermedad), pero por motivos desconocidos, es de las pocas personas que ha sobrevivido muchos ms aos, an padeciendo el progresivo avance de la discapacidad.

En 1985 se le practic una traqueotoma y desde entonces utiliza un sintetizador de voz para comunicarse. Paulatinamente ha ido perdiendo el uso de sus extremidades, as como el resto de la musculatura voluntaria, incluyendo la fuerza del cuello para mantenerse con la cabeza erguida; con todo esto su movilidad es prcticamente nula. La silla de ruedas que utiliza en pblico est controlada por un ordenador que maneja a travs de leves movimientos de cabeza y ojos, que tambin le permite seleccionar palabras y frases en su sintetizador de voz. El 20 de abril de 2009 se inform que Hawking haba sido internado "muy enfermo" en un hospital de Cambridge. Unas pocas horas despus de conocerse la noticia, su web personal mostraba un mensaje que haca referencia a la avalancha de visitas que haba sufrido, con lo que se haban visto obligados a omitir sus contenidos temporalmente para evitar una cada del servidor.26 Al da siguiente, 21 de abril, se inform de su mejora y la posibilidad de su pronta recuperacin total.27 Obras Seleccin de obras de Stephen Hawking Cientficas y divulgativas

1969 - Singularities in Collapsing Stars and Expanding Universes with Dennis William Sciama, Comments on Astrophysics and Space Physics Vol 1 - 1 1973 - The Large Scale Structure of Spacetime con George Ellis, 1973 ISBN 0-521-09906-4

1988 - Historia del tiempo: del big bang a los agujeros negros, o Breve Historia del Tiempo - (A Brief History of Time, Bantam Press, ISBN 0-553-05340-X) 1993 - Agujeros negros y pequeos universos y otros ensayos - (Black Holes and Baby Universes and Other Essays, Bantam Books, ISBN 0-553-37411-7) 1996 - La naturaleza del espacio y el tiempo -(The Nature of Space and Time con Roger Penrose, Michael Atiyah, Nueva Jersey: Princeton University Press, ISBN 0-691-05084-8) 1997 - The Large, the Small, and the Human Mind, (with Abner Shimony, Nancy Cartwright, and Roger Penrose), Cambridge University Press, ISBN 0-52156330-5 (hardback), ISBN 0-521-65538-2 (paperback), Canto edition: ISBN 0-521-78572-3 2001 - El universo en una cscara de nuez - (The Universe in a Nutshell, (Bantam Press 2001) ISBN 0553-80202-X) 2002 - A hombros de gigantes, los grandes textos de la fsica y la astronoma - (On The Shoulders of Giants. The Great Works of Physics and Astronomy, (Running Press) ISBN 0-7624-1698-X) 2003 - El futuro del espaciotiempo, Editorial crtica. 2005 - Information Loss in Black Holes, Cambridge University Press. 2005 - Brevsima historia del tiempo - (A Briefer History of Time, Bantam Books, ISBN 0-553-80436-7) 2005 - Dios cre los nmeros: los descubrimientos matemticos que cambiaron la historia - (God Created the Integers: The Mathematical Breakthroughs That Changed History, Running Press, ISBN 0-7624-1922-9)

2007 - La teora del todo: el origen y el destino del universo, Debate 2008 - La gran ilusin: las grandes obras de Albert Einstein, Editorial Crtica 2009 - El tesoro csmico, Montena 2010 - El gran diseo (The Grand Design con Leonard Mlodinow -.2829

El misterio del ser, Captulo 1 de El gran diseo, El Pas, Babelia, 8/11/2010

Obra atribuida a Hawking y desmentida En su pgina web Hawking denuncia la publicacin no autorizada de The Theory of Everything e indica que l no ha participado en su elaboracin. Ficcin infantil Estas obras estn escritas junto con su hija Lucy Hawking.

2007 - La clave secreta del universo - (George's Secret Key to the Universe, Random HouseISBN 978-0-38561270-8) 2009 - El tesoro csmico - (George's Cosmic Treasure Hunt, Simon & Schuster, ISBN 978-1-4169-8671-3)

Pelculas, documentales y series

Los Secretos del Universo (BBC) Una breve historia del tiempo (A Brief History of Time) El universo de Stephen Hawking (Stephen Hawking's Universe)

La paradoja de Hawking - (Horizon (BBC TV series): The Hawking Paradox)30 Maestros de la ciencia ficcin - Masters of Science Fiction) Stephen Hawking: Master of the Universe En el universo con Stephen Hawking - (Into The Universe with Stephen Hawking)31 Hawking (BBC) donde Stephen es interpretado por Benedict Cumberbatch The Big Bang Theory donde se interpreta a si mismo (2012)

Una lista de las publicaciones de Hawking del ao 2002 puede econtrarse en su pgina web. Literatura sobre Stephen Hawking

Kitty Ferguson (1992). Stephen Hawking : su vida y su obra: haca una teora de todo. Crtica. ISBN978-847423-557-9. David Filkin (1998). El universo de Stephen Hawking. Gedisa. ISBN978-84-7432-668-0. Peter Coles (2004). Hawking y la mente de Dios. Gedisa. ISBN978-84-9784-033-0. Francisco J. Soler Gil (2008). Lo divino y lo humano en el universo de Stephen Hawking. Ediciones Cristiandad. ISBN9788470575365. Clifford A. Pickover (2009). De Arqumedes a Hawking : las leyes de la ciencia y sus descubridores. Crtica. ISBN978-84-9892-003-1.

Vase tambin

Agujero negro Colonizacin espacial Fsica Terica George Ellis Leonard Susskind Radiacin de Hawking Astrnomos y astrofsicos notables.

Referencias 1. "Stephen Hawking deja su ctedra de Cambridge", Elmundo.es, consultado el 30-9-09. 2. Cf. rtve.es, Obama condecora con la Medalla de la Libertad a figuras como Stephen Hawking o Ted Kennedy, 13-8-2009, consultado el 1-9-2010. 3. abcO'Connor, John J.; Robertson, Edmund F. Stephen William Hawking. MacTutor History of Mathematics archive. University of St Andrews. Consultado el 1 de octubre de 2009. 4. abcCurrent Biography Yearbook: 1984. New York City: H. W. Wilson Company. 1985. ISBN978-999423-211-6. 5. Hawking, Stephen W. (1 de mayo de 1992). Stephen Hawking's A brief history of time: a reader's companion. Bantam Books. p. 44. ISBN978-0-55307772-8. http://books.google.com/books?id=mCmUQgAACAAJ. Consultado el 4 de marzo de 2012. 6. Firth, Niall. Stephen Hawking: I didn't learn to read until I was eight and I was a lazy student, Daily Mail, 22 de octubre de 2010. Consultado el 22 de octubre de 2010.

7. Stephen Hawking Brief Biography. Stephen Hawking: The Official Website. Consultado el 01 de abril de 2012. 8. Origins of the universe: Stephen Hawking's J. Robert Oppenheimer Lecture. University of California, Berkeley. Archivado desde el original, el 15 June 2008. Consultado el 19 de mayo de 2008. 9. Hawking, Stephen; Penrose, Roger (January 1970). The Singularities of Gravitational Collapse and Cosmology. Proceedings of the Royal Society A314 (1519): pp. 529548. doi:10.1098/rspa.1970.0021. Bibcode: 1970RSPSA.314..529H. http://rspa.royalsocietypublishing.org/content/314/1519 /529.abstract. 10. Stephen Hawking Returns to Caltech One Night Only. Caltech Features (6 Jan 2011). Consultado el 7 Jan 2011. 11. Three Hundred Years of Gravitation. Cambridge University Press. 30 de marzo de 1989. p. 278. ISBN978-0-521-37976-2. http://books.google.com/books?id=Vq787qC5PWQC& pg=PA278. Consultado el 4 de marzo de 2012. 12. Hawking, Stephen W. (1974). Black Hole Explosions. Nature248 (1): pp. 3031. doi:10.1038/248030a0. Bibcode: 1974Natur.248...30H. http://www.nature.com/physics/looking-back/hawking/. 13. Jack White's Third Man Records to release Stephen Hawking-featuring single video (en ingls). NME (4/11/2009). Consultado el 4 de noviembre de 2009.

14. The New York Times, "The Universe and Dr. Hawking", Michael Harwood, 23 de enero de 1983, p. 53. 15. "Then, in 1999, his former wife published Music To Move The Stars: My Life with Stephen, in which she claimed (...) her Christian faith clashed with his steadfast atheism; (...) The last line in A Brief History of Time is famous for saying that, if we could tie together the equations describing the universe, we would "know the mind of God." But his former wife claims, "He is an atheist. So why is the deity making an appearance? The obvious answer is that it helps sell books.". 'The Crazy World of Stephen Hawking' Charles Arthur. 12 October 2001. The Independent (London) Pag. 7. 16. "Jane took much of her dramatic hope at the time from her faith, and still sees something of the irony in the fact that her Christianity gave her the strength to support her husband, the most profound atheist. 'Stephen, I hope, had belief in me that I could make everything possible for him, but he did not share my religious - or spiritual - faith.' ". Tim Adams, 'A Brief History of a First Wife', The Observer, 4 April 2004, Review, Pg. 4.. 17. Burgess, Anthony (1991). "Though A Brief History of Time brings in God as a useful metaphor, Hawking is an atheist". The Observer. pp. 42. 18. "Pope sees physicist Hawking at evolution gathering" (Reuters. 31 October 2008. Retrieved 22 May 2009.).

19. "Stephen Hawking on Religion: 'Science Will Win" (ABC News. By Ki Mae Heussner. June 7, 2010.). 20. God did not create the universe, says Hawking (news.yahoo.com. 2010-09-02. Retrieved 2010-09-02.). 21. El misterio del ser, primer captulo del libro El gran diseo, Stephen Hawking, 2010, El Pas, Babelia 22. Hawking planta cara a Dios, El Pas, 8/11/2010 23. Dios no cre el Universo, asegura Stephen Hawking, El Pas, 2/9/2010 24. Los lderes religiosos britnicos critican a Hawking, Pblico, 3/9/2010 25. Si lo dice un cientfico, va a misa, Los investigadores estn divididos: unos son creyentes y otros piensan que Dios es incompatible con la ciencia Es cometido de los laboratorios demostrar la existencia divina?, 'El Pas, 5/9/2010 26. El cientfico Stephen Hawking, hospitalizado "muy enfermo". El Pas - agencias (20 de abril de 2009). Consultado el 20-4-2009. 27. Mejora el estado de salud de Stephen Hawking. El Peridico (21 de abril de 2009). Consultado el 21-4-2009. 28. Dios no cre el Universo, asegura Stephen Hawking, El Pas, 2/9/2010 29. Los lderes religiosos britnicos critican a Hawking, Pblico, 3/9/2010 30. The Hawking Paradox. Internet Movie Database (2005). Consultado el 29 de agosto de 2008.

31. Into the Universe, with Stephen Hawking. Discovery Channel (2010). Consultado el 25 de abril de 2010.

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