INFECŢIA HIV

DEFINIŢII
1. Infecţia cu virusurile imunodeficienţei umane (HIV=human immunodeficiency virus) este caracterizată printr-o evoluţie de lungă durată în care se produce degradarea progresivă a imunităţii, în special celulară. 2. Sindromul de imunodeficienţă dobândită (SIDA - syndrome de l'immunodeficience aquise sau AIDS - aquired immune deficiency syndrome) reprezintă stadiul final al infecţiei HIV caracterizat prin imunodepresie accentuată şi manifestările clinice ale acesteia, respectiv infecţiile oportuniste şi neoplaziile.

ETIOLOGIA
HIV, izolat de către Luc Montagnier în 1983, aparţine familiei Retroviridae, subfamiliei Lentivirinae, genului Lentivirus. Există două tipuri distincte antigenic denumite HIV-1 şi HIV2. HIV-1 produce majoritatea cazurilor de infecţie HIV pe plan mondial. HIV-2, mai rar întâlnit, este mai apropiat filogenetic de virusul imunodeficienţei simiene (SIV) decât de HIV-1 şi determină o infecţie cu evoluţie mai lentă decât HIV-1. Morfologia HIV HIV are o structură icosaedrică, fiind alcătuit din anvelopă, matricea proteică şi capsida virală. Anvelopa virală este stratul extern, alcătuit dintr-o membrană lipidică în care sunt inserate glicoproteinele de suprafaţă, respectiv gp.120 (externă) şi gp.41 (transmembranară). Matricea proteică înveleşte capsida virală, care conţine atât genomul viral, reprezentat de două molecule de ARN monocatenar, cât şi enzimele virale (reverstranscriptaza, integraza şi proteaza). Genomul HIV conţine nouă gene care codifică 15 proteine virale. Clasificarea genetică a HIV-1 Pe baza diferenţelor genetice, HIV-1 este clasificat în prezent în trei grupuri: grupul M ("major"), răspunzător de cele mai multe infecţii, grupul O ("outlier") relativ rar întâlnit şi grupul N ("new") implicat doar în câteva cazuri raportate. Grupul M este alcătuit din nouă subtipuri, denumite clade, notate cu A, B, C, D, F, G, H, J şi K, precum şi din alte izolate virale denumite forme circulante recombinante majore (CRF). Aceste subtipuri ale HIV-1 au prevalenţă diferită de la o ţară la alta. Cel mai răspândit la nivel global este subtipul C, pe când subtipul B este predominant în Statele Unite, Europa de Vest, Canada şi Australia. În România predomină subtipul F, dar au fost izolate şi alte subtipuri.

EPIDEMIOLOGIE
Răspândirea geografică. Infecţia HIV se manifestă epidemiologic ca o pandemie, fiind raportată în toate ţările lumii. La sfârşitul anului 2007 se înregistrau în lume 33,2 milioane de persoane infectate HIV în viaţă, numărul cazurilor noi descoperite în anul respectiv fiind de 2,5 milioane, iar numărul deceselor prin infecţie HIV în cursul anului 2007 a fost de 2,1 milioane. În România, la 30 iunie 2008 erau raportate 9.628 de cazuri cu infecţie HIV aflate în viaţă, din care 7.719 în evidenţă activă.

În general.000. înţepături cu ace cu lumen sau fără. os şi posibil tegument).Sursa de infecţie Este exclusiv umană. Riscul transmiterii HIV în cursul unui contact sexual anal receptiv neprotejat este de 0. Prezenţa unor leziuni la nivelul tegumentului sau mucoasei expuse creşte riscul transmiterii HIV. numărul partenerilor şi prevalenţa infecţiei HIV în populaţie. prin contactul direct al mucoaselor sau tegumentului lezat sau transcutan. rinichi. Transmiterea HIV prin expunere la sânge se poate realiza prin transfuzia de sânge sau produse de sânge. atât prin posibilitatea contaminării cu sânge infectat prin intermediul acelor de seringă utilizate frecvent în comun. completată cu detectarea antigenului p24 a scăzut riscul transmiterii HIV prin transfuzii la 1 / 200. Riscul transmiterii profesionale transcutane a HIV depinde de gravitatea expunerii (tăieturi. Este posibilă transmiterea HIV prin transplante de organe (ficat. infecţii cu Chlamydia sau Herpes simplex tip 2) cresc riscul transmiterii HIV prin contact sexual. Contagiozitatea unui infectat HIV este în general direct proporţională cu sarcina virală HIV. reprezentată de bolnavii cu infecţie HIV în orice stadiu. comparativ cu fazele iniţiale. prin lezări cu instrumente contaminate. Riscul transmiterii HIV prin utilizarea unor instrumente potenţial contaminate în cursul unor proceduri transcutane (tatuaje.3 %. Transmiterea sexuală este modalitatea predominantă de infectare cu HIV la nivel mondial. fie transcutan.000 ─ 1 / 2. mai ales dacă leziunile sunt ulcerative şi/sau însoţite de un răspuns inflamator local intens. HIV se transmite frecvent prin sânge sau produse de sânge (concentrate celulare sangvine. care este mai riscant decât sexul oral. Sexul anal este mai riscant pentru achiziţionarea HIV decât cel vaginal. Concentraţia HIV în spermă este direct proporţională cu sarcina virală plasmatică şi invers proporţională cu numărul limfocitelor CD4. plasmă sau factori de coagulare) în condiţiile netestării donatorilor. Prezenţa unor leziuni ale mucoasei genitale sau ano-rectale asociate unor infecţii cu transmitere sexuală (gonoree. fiind răspunzătoare de infectarea a 75 % din cazurile actuale. manichiură. . pe când transplantul unor ţesuturi relativ avasculare (corneea) sau pre-procesate nu s-a asociat până în prezent cu transmiterea HIV. iar riscul infectării cu HIV în cursul unui contact sexual vaginal este de 0. cât şi prin modificarea comportamentului sexual. Modalităţi de transmitere Există dovedite trei modalităţi de transmitere a infecţiei HIV: prin contact sexual. Contactul tegumentelor sau a mucoaselor intacte cu sânge infectat cu HIV rezultă în transmiterea HIV în mai puţin de 0. fiind în medie de 0. piercing. prin transplante de organe. precum şi de factori biologici şi comportamentali. explicând eficienţa net superioară a transmiterii HIV în faza finală a bolii. Transmiterea sexuală a HIV este influenţată de numărul partenerilor sexuali. pancreas. etc) este dependent de prevalenţa infecţiei HIV în populaţie. de prevalenţa infecţiei HIV în populaţie. Testarea serologică a donatorilor pentru HIV-1 şi HIV-2. Utilizarea de droguri intravenoase creşte riscul infectării cu HIV. prin intermediul unor instrumente contaminate. probabilitatea transmiterii HIV pe cale sexuală este direct proporţională cu viremia plasmatică a partenerului sursă.82 %.1% din cazuri.000 pe unitatea de sânge transfuzată.1 %. Contagiozitatea partenerului sursă influenţează riscul transmiterii sexuale a infecţiei HIV. Transmiterea HIV la personalul medico-sanitar în cursul exercitării profesiunii se realizează fie prin expunerea directă a tegumentelor sau mucoaselor la sânge sau alte lichide biologice contaminate. inimă. etc) şi de statusul HIV al persoanei sursă. frecvenţa utilizării în comun a acelor de seringă. expunere la sânge şi pe cale verticală (materno-fetală). Riscul transmiterii HIV prin injectarea de droguri depinde de durata şi frecvenţa injectărilor.

astrocite. celule dendritice. celule natural killer. Ataşarea HIV de celulele gazdă – prima etapă a replicării virale – necesită existenţa pe suprafaţa celulară a receptorului major pentru HIV. testiculare sau tumorale. intrapartum sau postpartum. realizată în primul rând prin afectarea limfocitelor T CD4 care deţin un rol central în reglarea funcţiilor imune dar interesând practic toate compartimentele sistemului de apărare adaptativ al organismului. celule epiteliale ale colului uterin. 1. Ţesuturile limfoide reprezintă sediul principal al infecţiei HIV. responsabilă de infectarea a 14-29 % din nou-născuţii proveniţi din mame seropozitive HIV netratate. materno-fetală. celule gliale. Aplicarea măsurilor profilactice actuale determină reducerea semnificativă a transmiterii materno-fetale a HIV. de aproximativ 4 % pentru HIV-2. Intrapartum. acesta poate pătrunde direct în circulaţie (prin modalităţile de transmitere transcutane). Postpartum. celule microgliale şi. celule prostatice. microglia. întrucât toate antiretroviralele vizează blocarea replicării virale prin interferarea unor etape ale acesteia. atât celulele care captează HIV cât şi limfocitele T CD4 cărora le este prezentat sunt infectate de către HIV. ambii fiind în mod natural receptori pentru unele chemokine.120 care . megacariocite. într-o măsură mai redusă. variază de la 13 la 40% pentru HIV-1 şi mult mai redusă. celulele enterocromafine intestinale. hepatocite. eozinofile. pe monocite. şi pe alte celule. 120) a HIV de molecula CD4 de pe suprafaţa celulei ţintă. Etapa iniţială a infecţiei HIV În funcţie de calea de transmitere a HIV. transmiterea HIV se realizează prin alăptarea la sân. Naşterea prin cezariană programată la 38 de săptămâni de gestaţie reduce substanţial riscul infectării fetale. celule Langerhans. a HIV poate apare în perioada intrauterină. Cel mai important factor de risc al transmiterii verticale a HIV îl reprezintă nivelul viremiei materne. celule endoteliale ale măduvei hematogene. oligodendrocite. celulele Kuppfer. În cursul acestui proces. miocard. celule stem. transmiterea HIV se realizează prin contactul fătului cu sângele şi/sau secreţiile genitale materne infectate. macrofage. CD4 este o glicoproteină prezentă pe suprafaţa limfocitelor T helper (denumite şi T CD4). cea mai mare parte a replicării virale şi iniţierea principalelor verigi patogenetice având loc la acest nivel. estimată în absenţa terapiei antiretrovirale. fibroblaşti. celule endoteliale capilare. PATOGENEZA Infecţia HIV se caracterizează din punct de vedere patogenetic prin inducerea unei imunodepresii progresive. membrana sinovială. Ciclul replicativ al HIV Cunoaşterea ciclului replicativ al HIV este utilă în înţelegerea acţiunii medicaţiei specifice. HIV este preluat de către celulele monocitare sangvine (dacă pătrunde direct în circulaţie) sau de către celulele dendritice (cu rol de macrofage) de la nivelul mucoasei unde a fost depus HIV şi este transportat la nivelul ţesuturilor limfoide pentru a fi prezentat limfocitelor T CD4. celulele tubilor renali. conform modalităţii obişnuite de derulare a răspunsului imun. Deşi ţintele principale ale HIV sunt limfocitele T-CD4 şi celulele liniei monocitare care exprimă CD4. epiteliul timic. reprezentat de molecula CD4. fibroblaşti pulmonari. pe precursorii celulelor T din măduvă şi timus.Transmiterea verticală. sau este depus (prin intermediul unor lichide biologice contaminate) la nivelul unor mucoase. Ataşarea HIV implică legarea glicoproteinei 120 (gp. Coreceptorii utilizaţi în cea mai mare măsură de HIV pentru ataşarea de celula gazdă sunt reprezentaţi de CCR5 şi CXCR4. celule dendritice foliculare. Legarea determină o modificare conformaţională a gp. Rata transmiterii verticale a HIV. virtual orice celulă care exprimă molecula CD4 şi un coreceptor pentru HIV poate fi infectată: limfocite B. dar şi de existenţa unui coreceptor (sau receptor minor). celule retiniene.

ARN mesager rezultat este transportat în citoplasmă unde se vor sintetiza proteinele virale. care durează mai mulţi ani. cât şi în ţesuturile limfoide. care se menţine printr-o producţie crescută a acestora . Transcripţia şi translaţia determină sinteza componentelor virale pe baza informaţiei genetice codificată în ADN proviral inclus în ADN cromozomial al celulei gazdă. conţinând cele două molecule de ARN şi enzimele virale. cu ajutorul revers-transcriptazei virale. Asamblarea şi înmugurirea. până la nivelul producţiei active de virus. materialul genetic viral. codificat în ARN viral. Anvelopa virală rămâne la suprafaţa celulei ţintă. după infectarea cu HIV şi transportul acestuia la nivelul ţesuturilor limfoide de către celulele prezentatoare de antigen. care scindează lanţul proteic dând naştere proteinelor virale funcţionale. determină scăderea replicării HIV şi diminuarea viremiei plasmatice dar şi distrugerea unui număr mare de limfocite T CD4 infectate. Astfel. Apariţia în circulaţia sangvină a limfocitelor citotoxice T-CD8 specifice HIV. preiau o membrană lipidică de la celula gazdă. la câteva luni de la infectare. În această etapă patogenetică. este copiat sub formă de ADN dublu catenar. capabile să lizeze celulele infectate HIV. sistemului nervos sau altor ţesuturi. Evenimentele care au loc în această etapă sunt determinante pentru evoluţia ulterioară a infecţiei HIV. Transcripţia ADN proviral se realizează de către ARN polimeraza II a celulei gazdă. numărul limfocitelor CD4 scade brusc.timp de mai mulţi ani. se realizează o stare de echilibru a replicării HIV şi implicit a viremiei plasmatice. reflectată în concentraţia virală crescută. provirusul poate rămâne inactiv transcripţional (latent) sau poate manifesta diverse nivele de expresie genică. uneori la valori de sub 200/mm3. replicarea virală – realizată în primul rând la nivelul ţesuturilor limfoide – determină creşterea bruscă a viremiei plasmatice. astfel încât numărul acestora revine treptat la valori apropiate de normal. 5. integraza.facilitează legarea ei şi de coreceptor. Astfel. Acestea sunt produse sub forma unui singur lanţ proteic. împreună cu unele proteine membranare ale celulei gazdă şi se detaşează de aceasta. Valoarea viremiei caracteristice acestei stări de echilibru (denumită "set-point") este importantă în predicţia evoluţiei ulterioare a infecţiei HIV. în absenţa unei terapii antivirale. Erorile apărute în cursul revers-transcripţiei nu sunt corectate. după care se modifică conformaţional (se "strânge") determinând apropierea şi apoi fuziunea virusului cu celula gazdă. După transcripţie. urmată de diseminarea virală la nivelul altor organe limfoide. prin care. Asamblarea componentelor virale are loc în apropierea membranei celulare. în funcţie de prezenţa unor factori celulari sau virali. 2. după care particulele virale penetrează membrana celulară ("înmuguresc"). proteaza. pătrunde în celulă. determinând apariţia unor mutante virale ce constituie cauza principală a dezvoltării rapide a rezistenţei la terapia specifică a HIV. atât în plasmă. replicarea virală este înaltă. Glicoproteina 41 a HIV penetrează membrana celulară. ca urmare gradul replicării virale depinde în mare măsură de gradul de activare metabolică a celulei gazdă. fiind necesară intervenţia unei alte enzime virale. Revers-transcripţia este următoarea etapă. iar capsida virală. Etapele patogenetice ale infecţiei HIV Infecţia HIV acută Infecţia acută cu HIV este etapa în care. existând posibilitatea apariţiei unor infecţii oportuniste. În evoluţia ulterioară a infecţiei HIV. nefuncţional. 4. esenţială în replicarea virală. Integrarea ADN proviral (rezultat al copierii informaţiei genetice de pe ARN viral. Menţinerea relativ redusă a viremiei HIV determină o reducere a infectării limfocitelor T CD4. pentru a fi compatibil cu materialul genetic al celulei gazdă. sub acţiunea revers-transcriptazei) în ADN cromozomial al celulei gazdă are loc sub acţiunea unei alte enzime virale. 3. .

T CD4 şi T CD8) din ganglionii limfatici creşte prin proliferare şi prin recrutarea din circulaţie. apariţia de . precum şi alterarea răspunsului imun umoral. Rolul ţesuturilor limfoide Ţesuturile limfoide au rolul primordial în încercarea organismului de-a izola şi limita infecţia HIV prin sechestrarea şi distrugerea virusului la acest nivel. afectarea funcţiilor celulelor natural-killer. ¾ cantitatea de limfocite (B. Numărul limfocitelor CD4 scade ca urmare a: ¾ distrugerii celulelor infectate. HIV este capabil să infecteze limfocitele T-CD4 recrutate. Se instalează treptat. astfel că mecanismul fiziologic al recrutării limfocitare la nivel ganglionar are în final consecinţe negative. având corespondent clinic perioada asimptomatică. plasmocitoză medulară. Chiar sechestrat. Se produc astfel profunde modificări funcţionale şi anatomice: ¾ are loc o profundă activare celulară reflectată prin hiperplazia centrului folicular sau germinal al ganglionilor limfatici. reflectat prin menţinerea viremiei HIV la valori relativ reduse şi a unui număr de limfocite T CD4 apropiat de normal.Anticorpii reactivi la HIV apar în circulaţie după 6-12 săptămâni de la infectare şi la 3-6 săptămâni de la detectarea viremiei plasmatice. caracterizată prin hiperactivare (producţia crescută de anticorpi policlonali. care au modificate structurile ţintă ale anticorpilor. cât şi prin intervenţia sistemului imun. Infecţia HIV cronică Această etapă patogenetică. fiind datorată în cea mai mare măsură afectării limfocitelor T CD4. care durează în medie 10 ani. Deficienţa imună în infecţia HIV Este principala caracteristică patogenetică a infecţiei HIV. având rolul de-a coordona toate sectoarele sistemului imun. ţinta celulară principală a virusului HIV. Virusurile sechestrate sunt utilizate ca sursă a activării celulare reflectată prin secreţia crescută de citokine proinflamatorii cum sunt IL-1β. se caracterizează prin stabilirea unui echilibru relativ între HIV şi organismul gazdă. manifestată pe plan clinic prin limfadenopatie generalizată. alloantigene şi mitogeni. ¾ sechestrării în ţesutul limfatic. ¾ recunoaştere specifică a antigenelor HIV. TNFα şi IL-6. acesta este capabil să evite neutralizarea mediată de anticorpi prin enorma capacitate de-a produce mutante virale. Deşi aceşti anticorpi au activitate neutralizantă împotriva HIV. în principal prin secreţia inadecvată a citokinelor imunoreglatoare. Alterarea funcţiilor limfocitelor CD4 este dovedită de scăderea capacităţii lor de: ¾ răspuns prin replicare la antigene. în principal al limfocitelor T-CD8 (citotoxice). ¾ scăderii producţiei (în fazele finale). Limfocitele T CD4 sunt afectate atât prin scăderea numărului cât şi prin alterarea funcţionalităţii lor. a limfocitelor TCD8 (citotoxice). sinteza unei cantităţi mari de molecule de adeziune intercelulară şi prin formarea unei reţele de prelungiri celulare care acoperă şi sechestrează limfocitele în centrul germinal al ganglionilor. ¾ producţie adecvată a citokinelor imunoreglatoare. ¾ celulele dendritice foliculare sechestrează o mare cantitate de virusuri extracelulare prin acoperirea lor cu anticorpi. atât direct de către HIV. Disfuncţiile limfocitelor T-CD4 determină.

cu durata de peste o lună. în absenţa tratamentului specific. În această perioadă. TABLOUL CLINIC Istoria naturală a infecţiei HIV Reprezintă etapele evolutive ale infecţiei HIV. Stadiul simptomatic timpuriu este caracterizat de un număr de limfocite CD4 cuprins între 500-200 /mm3. Pe plan clinic. maschează locaţiile de legare a anticorpilor neutralizanţi. scădere nejustificată în . Infecţia HIV avansată (SIDA) Este etapa finală a infecţiei. Sindromul retroviral acut se manifestă clinic la 50-70% din persoanele infectate HIV cu 3-6 săptămâni anterior. determinând scăderea capacităţii limfocitelor TCD8 de-a recunoaşte şi distruge celulele infectate. atât umoral cât mai ales celular. caracterizată prin imunodepresie severă (numărul limfocitelor CD4 fiind sub 200/mm3) şi creşterea masivă a viremiei plasmatice. rash. risc crescut de dezvoltare a limfoamelor) şi hiporeactivitate a limfocitelor B. sunt profund alterate în infecţia HIV. adenopatie. dar scade lent cu aprox. determinând afectarea întregului sistem imun al gazdei. prin modificarea conformaţiei anvelopei virale. citokine proinflamatorii şi chemokine. Nivelul viremiei este scăzut şi relativ constant. HIV reuşeşte să stabilească o infecţie cronică ce continuă timp de mai mulţi ani. iar nivelul limfocitelor T CD4 se menţine la valori relativ apropiate de normal. cuprinzând: febră. simptomatologia se rezumă de obicei la adenopatia generalizată persistentă. ¾ Infectarea unor celule situate în locaţii necontrolate eficient de sistemul imun (în primul rând sistemul nervos central). Tabloul clinic este nespecific fiind asemănător cu un sindrom mononucleozic-like. angină. odată cu apariţia răspunsului imun la HIV şi scăderea viremiei plasmatice. mielită sau poliradiculonevrită. fiind şi sursa continuă a unor cantităţi crescute de proteine virale. greţuri. diaree cu durata de peste o lună. în urma dezorganizării structurii ţesuturilor limfoide. a căror răspuns prin producţia de anticorpi la stimularea antigenică este redusă (explicând eşecurile dezvoltării imunităţii după administrarea unor vaccinuri). putând determina: meningită aseptică. Principalele funcţii ale macrofagelor. Mai rar. secundară imposibilităţii controlării replicării HIV şi a sechestrării acestuia. toate contribuind la hiperactivarea sistemului imun.autoanticorpi. respectiv de fagocitare a germenilor patogeni şi de prezentare a antigenelor acestora limfocitelor T. vărsături. În această perioadă pot apare simptome nespecifice (denumite şi constituţionale) care atrag atenţia asupra unei infecţii HIV: febră persistentă. artralgii. Stadiul asimptomatic (de latenţă clinică) urmează sindromului retroviral acut. mialgii. 50 celule /mm3 /an. ale căror durate şi manifestări clinice variază relativ larg de la un pacient la altul. Monocitele şi macrofagele infectate cu HIV se constituie într-un rezervor pentru HIV. în această etapă apar afecţiunile oportuniste care determină în final decesul bolnavului. simptomatologia se remite spontan în 14 săptămâni. Metodele de evaziune imună ale HIV În ciuda unui răspuns imun intens. cu variaţii individuale cuprinse în general între 5-15 ani. ¾ Reducerea expresiei moleculelor HLA de clasă I de pe suprafaţa celulelor infectate cu HIV. cefalee. datorită multiplelor mecanisme adaptative de evaziune imună pe care le deţine: ¾ Infectarea preferenţială a limfocitelor T-CD4 este principalul mecanism. encefalită. ¾ Necorectarea erorilor de revers-transcriere a informaţiei genetice determină producerea unei mari varietăţi de mutante virale care. În general. sub acţiunea proteinei virale Nef. fără cauze aparente. având o durată mediană de 10 ani. se manifestă şi prin afectarea sistemului nervos central (la nivelul căruia HIV pătrunde încă din stadiul iniţial al bolii).

altele fiind caracteristice stadiului final al bolii. mielita HIV. de aceea. Encefalita toxoplasmozică este cea mai frecventă cauză de infecţie focală a sistemului nervos central la un bolnav cu infecţie HIV. În categoria infecţiilor oportuniste asociate infecţiei HIV au fost incluse atât infecţii oportuniste propriu-zise. mai rar determinând şi manifestări extrapulmonare. atât timp cât se menţine riscul reprezentat de imunodepresie. de obicei pentru tot restul vieţii. Afecţiunile asociate infecţiei HIV Se clasifică în două categorii: afecţiunile datorate implicării directe a HIV şi afecţiunile oportuniste. miocardită. Infecţiile oportuniste Infecţii cu protozoare Toxoplasmoza este în marea majoritate a cazurilor expresia reactivării unei infecţii latente. persistent. Dintre afecţiunile datorate implicării nemijlocite a HIV. se instituie profilaxia secundară. . artropatia HIV). etc. Cryptosporidium parvum. care cuprind infecţiile oportuniste şi neoplaziile.greutate de peste 10 %. neafectând persoanele imunocompetente (cuprinzând infecţiile cu Pneumocystis jirovecii. micobacteriile atipice. în unele cazuri (retinita CMV. moluscum contagiosum. care determină o mare varietate de semne neurologice. realizată prin administrarea unor agenţi antimicrobieni specifici. De asemenea. care sunt condiţionate de existenţa unei imunodepresii accentuate. encefalita. când numărul CD4 scade sub 200/mm3. herpes zoster. nefropatia HIV. Se caracterizează prin apariţia infecţiilor oportuniste majore şi a neoplaziilor care duc în final la deces. poliradiculonevrita). unele apar în cursul infecţiei retrovirale acute (meningita. etc). Stadiul simptomatic tardiv (SIDA) este caracterizat printr-un nivel al limfocitelor CD4 în general de sub 200/mm3. supresia medulară. incidenţa şi severitatea lor fiind influenţate de gradul imunodepresiei (encefalopatia HIV. Alte manifestări mai importante ale toxoplasmozei: pneumonie interstiţială. toxoplasmoza. în majoritatea cazurilor determinând decesul unei persoane seropozitive HIV. cât şi infecţii care apar şi la imunocompetenţi (tuberculoza. infecţii bacteriene diverse). caracterizează stadiul final (SIDA) al infecţiei HIV. pentru prevenirea recidivelor. de obicei mult mai grav. Cryptococcus neoformans. Alte infecţii cu protozoare includ criptosporidioza (determinată de Cryptosporidium parvum). meningita criptococozică. pot apare infecţii oportuniste minore: candidoze. datorate imunodepresiei. în cadrul unui tablou clinic relativ nespecific. cardiomiopatia HIV. manifestându-se prin abcese cerebrale de obicei multiple. după aplicarea tratamentului specific afecţiunii. în funcţie de nivelul limfocitelor CD4. Afecţiunile oportuniste. reprezentate de infecţiile oportuniste şi neoplazii. virusul JC. instalat insidios. manifestându-se de obicei prin pneumonie interstiţială ce evoluează frecvent cu insuficienţă respiratorie severă. leucoplazia păroasă a limbii. Riscul declanşării unor anumite afecţiuni oportuniste în condiţii de imunodepresie severă a condus la indicarea profilaxiei primare în aceste cazuri. ciclosporidioza şi microsporidioza determină în general diaree trenantă. infecţiile cu virusurile herpetice. Infecţii fungice Infecţia cu Pneumocystis jirovecii (carinii) este frecventă la pacienţii seropozitivi HIV cu imunodepresie severă (CD4<200/mm3). dar care la seropozitivii HIV se manifestă diferit. recidivant. pleurezie. Recidivarea infecţiilor asociate infecţiei HIV este o problemă frecventă. isosporidioza (produsă de Isospora belli). etc). retinocoroidită necrotizantă.

faringite. cât şi a afecţiunilor premaligne. Campylobacter spp şi Pseudomonas spp. iar în stadiile avansate (CD4 < 100/mm3) esofagită. Manifestările cele mai frecvente ale infecţiilor bacteriene sunt reprezentate de gastroenterite. Manifestările clinice sunt în general similare cu ale pacienţilor seronegativi HIV. Criptococoza (determinată de Cryptococcus neoformans) este cauza majoră a meningitei la bolnavii cu SIDA. în condiţiile unei imunodepresii severe (CD4<50/mm3). dar în prezenţa unei imunodepresii severe (CD4<50/mm3). bacteriile care determină cele mai grave infecţii la pacientul infectat HIV sunt: pneumococul. În general. esofagită. este mult crescută. encefalită. Infecţiile cu micobacterii atipice afectează pacientul cu infecţie HIV în stadiul final. în paralel cu gradul imunodepresiei. virusurile hepatitice B şi C şi virusul JC. agentul cauzal al leucoencefalopatiei multifocale progresive. Infecţia cu virusul Epstein-Barr (VEB) se poate manifesta sub forma mononucleozei infecţioase. septicemie. dar incidenţa localizărilor extrapulmonare ale tuberculozei este mult crescută. de asemenea. Alte infecţii virale importante pentru pacientul infectat HIV sunt cele cu virusul herpetic uman 8 (HHV-8). uneori determinând şi pneumonii. mielită şi mai rar hepatită. prezentând. panariţiu recurent. sau. Manifestările clinice includ: retinită (care determină cecitate). infecţia devine generalizată. esofagită. În general. etc. pacientul infectat HIV are o susceptibilitate crescută faţă de toate infecţiile bacteriene. afectare respiratorie (traheite. Tuberculoza la pacienţii cu infecţie HIV este datorată atât primoinfecţiei cât şi reactivării unei infecţii latente. Infecţia cu virusurile Herpes simplex pot determina leziuni recurente muco-cutanate (oro-labiale. leucoplaziei păroase a limbii. Pacienţii cu un număr de limfocite CD4 de peste 50/mm3 prezintă de obicei o infecţie localizată. în special faţă de cele încapsulate. vaginite). proctită. encefalită. . pneumonii). etc). Infecţii bacteriene Infecţiile bacteriene reprezintă o cauză majoră de deces în SIDA. infecţii de tract respirator şi sepsis. numărul limfocitelor CD4 fiind în general de sub 100/mm3. proporţional cu gradul imunodepresiei. în diverse organe (plămân. Afecţiunile tumorale La pacientul infectat HIV riscul dezvoltării. Infecţii virale Infecţia cu citomegalovirus (CMV) reprezintă de obicei reactivarea unei infecţii latente. tractul digestiv. stafilococul auriu. asociat cu sarcomul Kaposi şi cu limfoame ale organelor cavitare. Salmonella spp. genitale sau perianale). riscul acestei afecţiuni fiind de 25-30 de ori mai mare la infectaţii HIV decât la populaţia generală. ale cărei manifestări depind de gradul imunodepresiei. colită. coccidioidomicoza (determinată de Coccidioides immitis). pancreatită. În stadiile iniţiale ale infecţiei HIV determină afectări locale mucoase (stomatite. atât a neoplaziilor. în condiţiile unei imunodepresii severe (CD4<200/mm3) poate determina limfoame sistemice non-Hodgkin sau limfom primar al sistemului nervos central.Candidoza este cea mai frecventă infecţie fungică a pacientului seropozitiv HIV. pneumonie interstiţială. retinită necrozantă. Alte infecţii fungice oportuniste: histoplasmoza (produsă de Histoplasma capsulatum). adenopatii hilare sau mediastinale sau alte afecţări organice. bronşite. un risc crescut pentru evoluţia spre sepsis a unei infecţii bacteriene. pleurezii. ganglioni limfatici.

fisuri şi dificultate în deschiderea gurii. b. determinând un tablou neurologic dependent de localizare. când devin în mod deosebit frecvente şi adesea grave. caracteristice acesteia.Sarcomul Kaposi este un neoplasm multicentric alcătuit din noduli vasculari multipli ce pot afecta tegumentul. eritem. greu detaşabile. Au fost descrise o multitudine de alte boli neoplazice la pacienţii cu infecţie HIV. c. 80 % din cazuri având localizare extraganglionară. De obicei afecţiunea este asimptomatică dar. crează disconfort în cursul alimentaţiei. Limfomul primar al sistemului nervos central debutează în condiţiile unie imunodepresii severe (la majoritatea pacienţilor numărul limfocitelor CD4 este de sub 50/mm3). eritematoase ale mucoasei bucale şi/sau linguale. lipsind prelungirile asemănătoare firelor de păr. de la infecţia HIV acută până în stadiul de SIDA. determină durere. absenţa răspunsului la terapia antifungică şi izolarea virusului Epstein-Barr din materialul biopsiat. aspectul fiind asemănător cu cel din leucoplazia păroasă a limbii. nedetaşabile cu spatula. elevate. a. Manifestările orale în infecţia HIV Afecţiunile cavităţii bucale survin pe tot parcursul evoluţiei infecţiei HIV. Leucoplazia păroasă a limbii Se prezintă ca leziuni albe. fiind dovedită implicarea virusului Epstein-Barr în declanşarea afecţiunii. Limfoamele sistemice non-Hodgkin au o incidenţă de 120 de ori mai mare la pacienţii cu infecţie SIDA decât în populaţia generală. caracteristica ei fiind prezenţa unor depozite albe abundente la nivelul mucoasei bucale. krusei. infecţia candidozică a comisurii bucale. amigdalelor şi palatului moale. palatului dur şi moale şi a faringelui creşte în paralel cu gradul alterării imunităţii celulare. Simptomatologia este foarte variată. Gingivita şi periodontita . glabrata şi C. Candidoza pseudomembranoasă (Foto 1) este cea mai frecventă. limbii sau palatului plăci albe. În candidoza hipertrofică (Foto 3) sunt prezente la nivelul mucoasei bucale. dacă este extinsă. depozite uşor de îndepărtat cu o spatulă. dar nici una nu are o incidenţă mai mare decât în populaţia generală. d. Virusul Ebstein-Barr este implicat în oncogeneză fiind prezent la aproximativ 40 % din cazuri. Afectarea cerebrală este predominantă. transmis pe cale sexuală. tropicalis. survenind pe fondul unei imunodepresii severe (CD4<200/mm3). ale mucoasei bucale. deşi se izolează frecvent şi C. mucoasele şi viscerele virusul herpetic uman 8. Există mai multe forme clinice ale candidozelor orale. Diagnosticul se stabileşte prin aspectul clinic. sub forma unei formaţiuni focale de obicei unice. Candidozele orale Frecvenţa candidozelor mucoasei bucale. Cheilita angulară (Foto 4). C. în schimb evoluţia fiind mai severă la seropozitivii HIV. culturile microbiologice şi testul terapeutic fiind însă utile. fiind considerat cofactor al declanşării neoplasmului. orice organ putând fi afectat. cel mai frecvent fiind situate pe marginile laterale ale limbii (Foto 5). deosebindu-se de aceasta prin aspectul neted al plăcilor. Cel mai adesea implicată este Candida albicans. limbii. Afecţiunea este datorată replicării virusului Epstein-Barr în epiteliul celulelor cheratinizante de la suprafaţa mucoasei linguale şi bucale. Candidoza atrofică (Foto 2) se caracterizează prin prezenţa unor zone plate. Diagnosticul candidozelor orale este de obicei clinic.

manifestate prin durere locală. culturile din biopsia gingivală au evidenţiat o floră mixtă. poate fi cauzată de bacili gram negativi. dar se evoluţia este mai severă şi mai prelungită decât la seronegativi. o formă mai severă. realizate din sânge capilar. în contextul unei infecţii CMV diseminate. Limfomul non-Hodgkin (Foto 11) poate produce ulceraţii sau tumefieri ale mucoasei bucale. aşezate pe o bază eritematoasă. Se manifestă prin leziuni unice sau multiple. urmat de un test de confirmare reprezentat de testul Western-Blot. netede. testele rapide. Gingivita ulcerativă. palatului dur sau gingiilor. eroziuni gingivale şi exfolieri ale smalţului. Etiologia se poate stabili prin biopsie mucoasă şi culturi virale. la nivelul buzelor. DIAGNOSTICUL INFECŢIEI HIV Diagnosticul definitiv al infecţiei HIV se realizează prin teste serologice (metoda uzuală) sau virusologice (în anumite situaţii). Verucile orale. fie a unui tablou clinic sugestiv. CMV determină rar ulceraţii unice. cauzate de infecţia cu papilomavirusuri. aerobă şi anaerobă. dureroase. frecvent dureroase. Stomatita aftoasă (Foto 9) nu apare mai frecvent la pacientul seropozitiv HIV. Testul standard constă dintr-un test screening reprezentat de cel puţin două teste ELISA (enzyme immunosorbent assay) pozitive. uneori necrotice. zidovudinei sau dapsonei. de dimensiuni mari. mucoasei bucale. localizate la nivelul mucoasei bucale. Ulceraţiile orale medicamentoase pot apare după administrarea zalcitabinei. Testele virusologice . la marginea gingiei. Testarea HIV trebuie consimţită de către pacient şi precedată de consiliere. de obicei de dimensiuni mici. având orice localizare dar uzual interesează mucoasa palatală. etc. Etiologia acestor afecţiuni este neclară. unice sau multiple. Testele serologice Identifică anticorpii HIV din sângele sau alte fluide ale pacientului. Ambele tipuri de virusuri herpes simplex pot determina ulceraţii orale. adesea severă. labiale şi pe marginile laterale ale limbii. halenă fetidă. liniar.8). hemoragii gingivale şi căderea dinţilor.S-au descris la pacientul infectat HIV forme severe de gingivită (eritem gingival liniar Foto 6) şi periodontită (periodontita necrotico-ulcerativă) (Foto 7. Alte afecţiuni orale Sarcomul Kaposi (Foto 10) se manifestă la nivelul mucoasei bucale prin leziuni roşiiviolacee care pot deveni nodulare. Obiectiv se observă un eritem intens. Testele alternative includ: imunofluorescenţa indirectă. Suspectarea infecţiei HIV la un pacient se bazează pe existenţa fie a unui comportament cu risc crescut pentru infectarea HIV. Colorarea brună a mucoasei orale poate apare după administrarea de ketoconazol sau zidovudină. fiind negative în perioada dintre infectare şi apariţia anticorpilor HIV ("fereastra imunologică"). Testele alternative pozitive necesită confirmare printr-un test standard. necroză şi ulceraţii interdentare. Ulceraţiile orale Ulceraţiile mucoasei bucale pot avea multiple cauze la pacientul infectat HIV. în special Klebsiella pneumoniae şi Enterobacter cloacae. testele salivare sau urinare (teste ELISA adaptate pentru utilizarea urinii sau salivei). nu sunt precursori maligni.

utilizând criteriile imunologic şi clinic (tabelul 1). diseminată sau extrapulmonară • Criptococoză. care reprezintă metoda curentă de diagnostic virusologic. extrapulmonară • Criptosporidioză intestinală cronică (cu durata de cel puţin o lună) • Boala citomegalovirală (cu alte localizări decât hepatică. în 3 stadii. după modificările elaborate în anul 2008 (http://www. diseminatㆠsau extrapulmonarㆠ. traheală sau pulmonară • Candidoză esofagianㆠ• Neoplasm cervical. pneumonie sau esofagită (cu debut la vârsta de peste o lună) • Histoplasmoză diseminată sau extrapulmonară • Isosporidioză intestinală cronică (cu durată de peste o lună) • Sarcom Kaposi† • Pneumonia limfoidă interstiţială sau complexul hiperplazic limfoid pulmonar*† • Limfomul Burkitt • Limfomul imunoblastic • Limfomul primar cerebral • Infecţia diseminată sau extrapulmonară cu Mycobacterium avium complex sau Mycobacterium kansasii† • Tuberculoză în orice localizare. evidenţierea antigenului p24 şi evidenţierea ADN sau ARN viral prin reacţia de polimerizare în lanţ (PCR). şi fără afecţiuni definitorii pentru SIDA (în prezent sau în antecedente) Tabel 2. alte specii sau specii neidentificate.htm). Niciunul din testele virusologice nu are o valoare diagnostică mai mare decât testele serologice standard. perioada ferestrei imunologice sau testarea nou-născuţilor proveniţi din mame seropozitive HIV. multiple sau recurente* • Candidoză bronşică.Evidenţiază prezenţa unor componente virale în plasmă. infecţia retrovirală acută. dar sunt utile în situaţiile în care testarea serologică oferă rezultate eronate: agamaglobulinemie.†§ diseminatㆠsau extrapulmonarㆠ• Infecţii cu Mycobacterium. Criteriile de stadializare ale infecţiei HIV Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3 (SIDA) • numărul limfocitelor T-CD4 ≥ 500/µL sau* • procentul limfocitelor T din totalul limfocitelor ≥ 29 • numărul limfocitelor T-CD4 între 200-499/µL sau* • procentul limfocitelor T din totalul limfocitelor între 14-28 • numărul limfocitelor T-CD4 < 200/µL sau* • procentul limfocitelor T din totalul limfocitelor < 14 sau cu afecţiuni definitorii pentru Clinic SIDA (în prezent sau în antecedente) * dacă ambele criterii imunologice sunt determinate şi nu corespund cu acelaşi stadiu imunologic.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/rr5710a1. Testele virusologice utilizate sunt: cultivarea şi identificarea HIV este utilizată numai în laboratoarele de cercetare. se va selecta stadiul cel mai avansat. cu debut la vârsta de peste o lună • Retinita cu CMV (urmată de cecitate)† • Encefalopatia HIV • Infecţia cu virusul Herpes simplex determinând: ulcere cronice (cu durată de peste o lună) sau bronşită. splenică sau limfatică). pulmonară. invaziv§ • Coccidioidomicoză. Afecţiunile definitorii pentru SIDA • Infecţii bacteriene.cdc. Criteriul Imunologic Tabel 1. STADIALIZAREA INFECŢIEI HIV Infecţia HIV se stadializează în prezent.

blocând modificarea conformaţională a acesteia. numit Enfuvirtide (Fuzeon). Inhibitorii nucleotidici de reverstranscriptază (INtRT) acţionează similar cu INRT dar nu necesită fosforilare intracelulară. În utilizare curentă este tenofovirul (Viread). . abacavirul (Ziagen). acţionează prin blocarea funcţiei revers-transcriptazei virale şi. a revers-transcrierii materialului genetic viral. încadrate în funcţie de modul de acţiune. didanozina (Videx). care. denumit maraviroc (Selzentry). stavudina (Zerit). † Este acceptat şi un diagnostic presumptiv. blochează posibilitatea utilizării acestui coreceptor de către tulpinile HIV cu tropism pentru CCR5. În funcţie de structura lor. Inhibitorii coreceptorilor HIV. 2. Din acestă clasă fac parte: zidovudina (Retrovir). Motivele utilizării unei asocieri terapeutice sunt reprezentate de prevenirea apariţiei rezistenţei (foarte rapid instalată altfel din cauza predispoziţiei naturale a HIV pentru mutaţii frecvente) şi creşterea supresiei virale (scăderea replicării virale) prin acţionarea concomitentă asupra mai multor ţinte din structura virusului. lamivudina (Epivir). necesară fuzionării virusului cu celula gazdă. pacientul încadrat la un moment dat întrun stadiu nu poate fi reîncadrat ulterior într-un stadiu mai puţin grav. sunt integraţi în acesta şi determină blocarea sintezei ADN-ului proviral. Inhibitorii de fuziune (IF). Antiretroviralele actuale acţionează asupra unor structuri virale. Inhibitorii de revers-transcriptază. integrat în celule. Necesită fosforilare intracelulară pentru a se forma compusul nucleotidic activ. 1. zalcitabina (Hivid). cu debut la vârsta de peste o lunㆠ• Sindrom caşectic (wasting syndrome) atribuit HIV * Numai la copii cu vârsta de sub 13 ani. reprezentaţi deocamdată de un singur antiretroviral. prin fixare pe coreceptorul CCR5. terapia reduce replicarea virală. 3. Este necesar ca pacientul încadrat în unul din cele trei stadii să aibă în prealabil un diagnostic ferm al infecţiei HIV. Există în uz un singur inhibitor de fuziune. Emtricitabina (Coviracil). ne-nucleozidici şi nucleotidici. Inhibitorii nucleozidici de revers-transcriptază (INRT) acţionează intrând în competiţie cu bazele nucleotidice pentru a forma ADN-ul proviral. Ca urmare. blocând astfel unele etape ale replicării virale. nefiind astfel posibilă eradicarea virusului. dar nu acţionează asupra virusului latent. implicit. stabilit pe baza criteriilor diagnostice expuse în subcapitolul precedent.• Pneumonia cu Pneumocystis jirovecii† • Pneumonia recidivantㆧ • Leucoencefalopatia multifocală progresivă • Septicemie recidivantă cu Salmonella • Toxoplasmoză cerebrală. TRATAMENTUL INFECŢIEI HIV Terapia specifică HIV sau terapia antiretrovirală (ARV) actuală (numită şi HAART=highly active anti-retroviral therapy) constă în administrarea continuă a unei scheme terapeutice care cuprinde cel puţin trei preparate antiretrovirale. au capacitatea de-a bloca această etapă esenţială a replicării virale prin fixarea de regiunea HR1 a glicoproteinei 41 (gp 41)a HIV. ca urmare efectul lor depinde de gradul de activare metabolică a celulei gazdă. inhibitorii de revers-transcriptază se clasifică în trei grupe: nucleozidici. Medicaţia antiretrovirală În prezent se află în utilizare clinică cinci clase de antiretrovirale. Pe parcursul monitorizării infecţiei HIV. § Numai la adulţi sau adolescenţi cu vârsta mai mare sau egală cu 13 ani.

Nu au acţiune asupra HIV-2. Lexiva). Inhibitorii de protează (IP) blochează acţiunea proteazei virale. se consideră eficient un tratament antiretroviral care determină supresie virală maximală şi durabilă. Atazanavir (Reyataz). ritonavir (Norvir). Se evaluează: ¾ eficienţa terapiei. delavirdina (Rescriptor) şi nevirapina (Viramune). neinfecţioşi. astfel încât nu se mai formează proteinele virale funcţionale. Consecinţele unei terapii eficiente: ¾ creşterea şi/sau păstrarea nivelului imunităţii celulare (apreciat prin numărul LT-CD4). ¾ utilizarea. Tipranavir (Aptivus). fiind necesare: ¾ utilizarea de bariere protectoare: mănuşi. Sunt utilizaţi următorii IP: indinavir (Crixivan). Sustiva). avându-se în vedere în cazul expunerii transcutane (prin . ¾ efectele secundare ale terapiei ARV. saquinavir (Invirase). 5. Reducerea eficienţei unei scheme terapeutice se datorează dezvoltării rezistenţei HIV la antiretroviralele utilizate şi necesită instituirea unei noi scheme. determinând formarea unor virioni cu structură anormală. ¾ aplicarea protocolului de profilaxie postexpunere în cazul expunerii accidentale la fluide biologice cu potenţial infectant (în primul rând sângele). Darunavir (Prezista). 4. Supresia virală (inhibarea replicării virale) este considerată optimă dacă nivelul plasmatic al ARN-HIV este nedetectabil cu metodele uzuale. Acestea se bazează pe considerarea oricărui pacient ca potenţial infectat HIV. prevenind astfel inserţia ADN proviral în ADN cromozomial al celulei gazdă. necesar din cauza apariţiei frecvente a rezistenţei încrucişate la antiretroviralele din aceeaşi clasă. PROFILAXIA INFECŢIEI HIV LA PERSONALUL MEDICAL CDC a elaborat un set de reguli. halat. deocamdată face parte numai raltegravirul (Isentress). prin determinarea sarcinii virale şi a numărului LT-CD4 şi absenţa unei infecţii oportuniste în acest interval.gov/ncidod/dhqp/bp_universal_precautions. Sunt utilizate următoarele INNRT: efavirenz (Stocrin. lopinavir+ritonavir (Kaletra).cdc. mască şi ochelari de protecţie. Inhibitorii de integrază îşi exercită acţiunea prin interferarea acţiunii integrazei HIV. cuprinse în cadrul "Precauţiilor Universale" (http://www. nelfinavir (Viracept). practic însemnând un nivel de sub 20-50 de copii/ml. conducând la reducerea mobidităţii şi mortalităţii asociate infecţiei HIV şi implicit creşterea calităţii şi duratei vieţii bolnavilor. blocându-i funcţionarea. curăţarea sau îndepărtarea în condiţii de siguranţă a instrumentarului. fos-amprenavir (Telzir. Monitorizarea pacientului în terapie antiretrovirală Periodicitate: la 2-3 luni. amprenavir (Agenerase). Din această clasă. Obiectivele şi consecinţele terapiei antiretrovirale eficiente Cu posibilităţile terapeutice actuale.Inhibitorii ne-nucleozidici de reverstranscriptază (INNRT) acţionează direct asupra revers-transcriptazei.html). după efectuarea unui test de rezistenţă a HIV. Profilaxia postexpunere urmăreşte reducerea riscului de infectare HIV prin utilizarea profilactică a antiretroviralelor. pentru reducerea transmiterii infecţiie HIV în cursul exercitării profesiei medicale. ¾ reducerea contagiozităţii pacienţilor.

. a unei combinaţii de cel puţin două antiretrovirale. timp de 28 de zile. Există un protocol de evaluare a riscului expunerii. În funcţie de riscul estimat se indică sau nu administrarea profilactică. implicând tipul şi gravitatea expunerii şi statusul HIV al persoanei sursă (pacientul).intermediul instrumentelor) sau a contactului direct al mucoaselor sau tegumentului cu lichide biologice potenţial infectante HIV.

Leucoplazia păroasă a limbii Foto 6. Candidoză orală atrofică Foto 3. Candidoză orală hipertrofică Foto 4. Eritemul gingival liniar . Cheilită angulară Foto 5. Candidoză orală pseudomembranoasă Foto 2.Foto 1.

Foto 7. Sarcom Kaposi Foto 11. Limfom non-Hodgkin . Periodontită Foto 8. Stomatită aftoasă Foto 10. Periodontită necrotico-ulcerativă Foto 9.