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Vol. II, No. 1 Enero-Abril 2010 pp 11-14

Indicaciones de histerectoma obsttrica en el Hospital de Ginecologa y Obstetricia del Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico del 2007 al 2008
Raziel Ramos Garca,* Gilberto Ramrez Lpez,* Gabino Hurtado Estrada*
INTRODUCCIN
Etimolgicamente, histerectoma se forma de dos races griegas: isteros (tero) y ectoma (extirpacin). Considerando el momento de su realizacin, la histerectoma por complicaciones obsttricas se refiere a tres eventos: 1) Histerectoma en el puerperio, 2) Cesrea histerectoma y 3) Histerectoma en bloque. 1 La cesrea histerectoma es una intervencin mediante la cual, una vez extrado el feto por histerotoma, se extirpa el tero.2 Se indica para resolver distintas complicaciones que ponen en peligro la vida de la paciente, al aumentar el riesgo de hemorragia.3,4 La hemorragia postparto ocurre en 1% de las pacientes y es principalmente secundaria a trastornos en la implantacin de la placenta.4 Historia. En 1862, Fesser describi una tcnica, la cual fue aprobada y aceptada hasta 1878. Horacio Robinson Store, en 1869, realiz y document por primera vez la realizacin de una histerectoma en una mujer viva despus de cesrea en los Estados Unidos de Amrica (EUA).1 Probablemente fue Store el primero que, en 1866, tras realizar una cesrea, debido a la existencia de un gran tumor pelviano, practic una histerectoma subtotal para controlar una hemorragia importante. Porro, en 1875, realiz una histerectoma con fijacin del mun cervical a la pared abdominal, ciruga a la cual se le hizo referencia al hablar de la evolucin histrica de operaciones obsttricas.2 Tait, en 1890, introdujo modificaciones tcnicas a la primera ciruga de Porro.2 Entre los muchos trabajos destacan los de autores como Muller, Taylor, Richardson y Godzon, siendo este ltimo el primero en realizar la histerectoma por causa obsttrica. Ya en el siglo XX, en 1990, en Inglaterra, Duncan y Target recomiendan la histerectoma de primera intencin como procedimiento de esterilizacin ante complicaciones obsttricas. 1 Incidencia. La incidencia de la histerectoma por complicaciones obsttricas vara de acuerdo al tipo de normas ginecoobsttricas que se manejan en las instituciones, del control prenatal, atencin obsttrica, etctera. En EUA vara entre 0.13 y 0.15%, en Shangai 0.54%, en Taiwn 0.36% y en Mxico (INPer) 1.72%. 1 En el Hospital de Maternidad La Paz, en Madrid, se registraron 272,332 partos y 14,435 cesreas, y all se realizaron 102 cesreas histerectomas, lo que representa 0.037% de los partos y 0.7 de las cesreas.2 Se desconoce la incidencia exacta de la histerectoma periparto de urgencia. Varios autores han comunicado ndices de 0.5 a 1.5 por 1,000. 3 Cada ao fallecen poco ms de medio milln de mujeres en todo el mundo por estas causas.5-7 La Organizacin Panamericana de la Salud determin una tasa global de 190 muertes por 100 mil nacidos vivos en Amrica Latina y el Caribe durante 2002. En Mxico, la Secretara de Salud inform que entre 2000 y 2002 la tasa de mortalidad materna fue aproximadamente de 50 por 100 mil nacidos vivos; no obs-

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* Hospital de Ginecologa y Obstetricia. Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico.

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tante, otras publicaciones oficiales ubican dicho ndice en 75 o ms.5,8,9 El Estado de Mxico encabeza la lista de las nueve principales entidades de nuestro pas en cuanto a mortalidad materna; las causas ms frecuentes de muerte se relacionan con hipertensin arterial, representadas como preeclampsia y eclampsia, seguidas de hemorragias obsttricas. Sumando las cinco principales causas, comprenden el 67% en este rubro. La tasa de mortalidad materna en el Estado de Mxico es de 62.2% por cada 100 mil nacidos vivos registrados en el ao 2000 y ocupa el primer lugar en el pas.10 Morbilidad de las histerectomas de urgencia. Clark y colaboradores (1984) en un estudio de 70 histerectomas de urgencia por hemorragia obsttrica, comunicaron que 95% de las pacientes de su estudio recibieron transfusiones sanguneas y que 50% present morbilidad febril.11 Morbilidad de las histerectomas por cesrea electiva. En una revisin de 80 casos de mujeres sometidas a histerectoma por cesrea electiva, McNulty comunic que slo cinco (6%) presentaron morbilidad febril y 12 (15%) recibieron transfusiones de sangre, cuatro (5%) padecan lesiones vesicales y cuatro (5%) tenan hematomas del ligamento ancho. En consecuencia, es probable que las histerectomas por cesreas electivas no se relacionen con mayor riesgo de complicaciones o de morbilidad respecto al parto por cesrea, seguido por histerectoma electiva posterior.11 Histerectoma de urgencia versus electiva. En dos estudios comparativos sobre histerectomas electivas postparto y de urgencia, la morbilidad fue mayor cuando se relacionaba con el procedimiento de urgencia. En el grupo de urgencia fueron superiores: la prdida estimada de sangre, la cantidad de mujeres transfundidas y el tiempo del procedimiento.11 En general, las complicaciones son ms frecuentes en las histerectomas de urgencia que en los casos de indicacin electiva.2 Indicaciones de histerectoma obsttrica. Las indicaciones absolutas son aquellas que durante el transcurso de un nacimiento va vaginal y/o abdominal, obligan a terminar la intervencin con una histerectoma como nico procedimiento para solucionar una situacin grave. Generalmente se elige la histerectoma total, pero en determinados casos, por la urgencia que se requiere, puede estar indicada la histerectoma subtotal.2 Indicaciones absolutas: 1. Ruptura uterina de difcil reparacin. 2. Hemorragia incoercible. 3. Prolongacin de la incisin de la histerotoma hasta los vasos uterinos. 4. tero de Couveliare en abruptio placentae.

5. Acretismo placentario. 6. Inercia uterina que no se resuelve con manejo mdico. 7. Infeccin puerperal de rganos internos. Indicaciones electivas: Son las que se plantean antes de la intervencin; algunas surgen en el momento de la ciruga, sin ser por s mismas indicacin absoluta de histerectoma:2 1. Carcinoma invasor del crvix, cncer de ovario, cncer de mama. 2. Mioma uterino en pacientes con paridad satisfecha. 3. Torsin de tero grvido en grado avanzado. 4. Afeccin uterina no tumoral (adherencias inflamatorias, prolapso uterino). 5. Algunos casos de corioamnionitis grave. 6. Enfermedad concomitante que haga suprimir la funcin menstrual (talasemia, enfermedad de Werlhof, etc.).1,2,11-13 Tcnica de histerectoma obsttrica. No es necesario cerrar la histerotoma, si no hay sangrado significativo. Es necesario disecar el colgajo vesical antes de iniciar la histerectoma. Desde el segmento uterino inferior anterior se realiza la doble ligadura de ligamentos redondos, se extiende hacia lateral la serosa vesicouterina a la que estaba adosada la vejiga antes de su diseccin; en ese momento se aseguran los ligamentos uteroovricos, previa formacin de una ventana a travs de la hoja posterior del ligamento ancho mediante doble fijacin, corte y ligadura bilateral; se disecan los vasos uterinos, se corta y se hace una doble ligadura; se disecan, se sujetan y ligan a un nivel inferior al cuello uterino y posteriormente se retira la pieza quirrgica por una incisin en la mucosa vaginal; se inspecciona el crvix para asegurarse de que la remocin fue completa.11 Despus de retirar el tero completo, se aseguran todos los ngulos del frnix vaginal lateral a los ligamentos cardinales y uterosacros con suturas crmicas en ocho. No hay unanimidad de opciones en cuanto a si se debe mantener abierto o hay que cerrar el manguito vaginal. Posterior al cierre de esta ltima, se realiza la peritonizacin pelviana, se verifica la hemostasia de todos los muones y se contina con el cierre de la pared abdominal por planos.11 Complicaciones. Estas complicaciones obsttricas no son exclusivas de esta intervencin; sin embargo, algunas se presentan con ms frecuencia que en la intervencin ginecolgica. Las ms comunes son: hemorragia transpostoperatoria, laceracin vesical, fstula vesicovaginal, ureterovaginal y rectovaginal; tambin eventos tromboemblicos, infecciones vesicales de cpula y hasta peritonitis.1

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Objetivo. Determinar cules son las indicaciones clnicas que justificaron la realizacin de la histerectoma obsttrica absoluta, as como conocer la frecuencia, identificar los factores predisponentes; determinar los diagnsticos prequirrgicos, establecer en qu edad se presenta ms frecuentemente, conocer las complicaciones y determinar el diagnstico histopatolgico reportado en pacientes a las que se les realiz histerectoma obsttrica absoluta.

uterina (33.3%) y acretismo placentario (28.6%). El cuadro II presenta los diagnsticos histopatolgicos; el reportado con mayor frecuencia fue placenta acreta, con seis casos (28.6%). Tres pacientes (14.2%) presentaron complicaciones postquirrgicas (Cuadro III).

DISCUSIN
En nuestro estudio la tasa de incidencia de histerectoma obsttrica fue de 1.26 por 1,000 nacidos vivos. Con base en los resultados, observamos que las principales causas de histerectoma obsttrica en nuestro medio fueron: placenta acreta (28.6%), seguida por miometritis (23.8%), placenta increpa (14.3%) y deciduitis aguda (14.3%). Es importante tener en cuenta que la hemorragia obsttrica es una de las nueve principales causas de mortalidad materna en el Estado de Mxico. 10

MATERIAL Y MTODOS
Estudio de serie de casos, observacional, transversal, retrospectivo y descriptivo, en el que se revisaron expedientes clnicos con diagnstico de histerectoma obsttrica absoluta que se encontraron en el archivo clnico del Hospital de Ginecologa y Obstetricia del IMIEM del 2007-2008. Criterios de inclusin. Expedientes de pacientes con diagnstico de egreso de histerectoma obsttrica absoluta del ao 2007 al 2008 en el Hospital de Ginecologa y Obstetricia (HGO) del Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico (IMIEM). Criterios de no inclusin. Pacientes con expediente incompleto. Expedientes de mujeres con diagnstico de egreso de histerectoma obsttrica absoluta, cuyo procedimiento quirrgico se realiz fuera del Hospital de Ginecologa y Obstetricia del IMIEM. Anlisis estadstico. Se utiliz estadstica descriptiva, medidas de tendencia central y se present mediante cuadros de frecuencia. Como resumen de datos, mediante la frmula de incidencia, se aplic el nmero total de histerectomas obsttricas en relacin con los recin nacidos vivos en el periodo 2007-2008.

Cuadro I. Diagnsticos prequirrgicos. Diagnstico Atona uterina Acretismo placentario Ruptura uterina Placenta previa Otros Dehiscencia de histerorrafia Desgarro de comisuras Total n 7 6 2 2 2 1 1 21 % 33.3 28.6 9.5 9.5 9.5 4.8 4.8 100.0

RESULTADOS
Durante el periodo analizado, se encontr un total de 23 expedientes, de los cuales cumplieron con los criterios de inclusin 21 de ellos, sobre los cuales se realiz el estudio y el anlisis de investigacin. La incidencia de histerectoma obsttrica absoluta fue de 21 casos y, considerando que el total de nacimientos vivos que se presentaron en el periodo 20072008 fue 16,633, la incidencia fue de 1.26 por 1,000 nacidos vivos. En el 2007 se presentaron 13 (61.9%) casos de histerectoma obsttrica absoluta y en el 2008 los otros ocho (38.1%) casos. Respecto a identificar los factores predisponentes que se asociaron a histerectoma obsttrica encontramos que la media de edad fue de 29.90 aos (lmites: 17 y 40 aos). El promedio de embarazos fue 2.76, el de partos 1.19, el de cesreas 1.48 y el de abortos 0.1. Los diagnsticos prequirrgicos registrados se presentan en el cuadro I; los ms frecuentes fueron atona

Cuadro II. Diagnsticos histopatolgicos. Diagnstico Placenta acreta Miometritis Placenta increta Deciduitis aguda Dehiscencia de histerorrafia Placenta percreta Miomatosis Total n 6 5 3 3 2 1 1 21 % 28.6 23.8 14.3 14.3 9.5 4.8 4.8 100.0

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Cuadro III. Complicaciones postquirrgicas. Complicacin Ninguna Lesin a anexos Lesin vesical Total n 18 2 1 21 % 85.7 9.5 4.8 100.0

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Tambin es importante mencionar que debemos tener al alcance de la mano los diferentes tratamientos conservadores que existen e ir a la vanguardia en cuanto a los manejos con los que cuentan otras instituciones y/o pases; en conjunto, recibir el adiestramiento de las mltiples tcnicas de aplicacin de estos procedimientos, ya que esto se ver reflejado en menor morbimortalidad materna en manos hbiles y expertas. Por otro lado, tomando en cuenta los bajos recursos disponibles en nuestra institucin y los elevados gastos hospitalarios que consume una paciente de esta naturaleza, debemos llegar a un acertado y pronto diagnstico, que se ver reflejado en las complicaciones e ingresos de estas mujeres a la Unidad de Terapia Intensiva, puesto que a mayor tiempo de retraso en el diagnstico, habr mayores complicaciones y, por ende, mayor gasto de recursos. La exigencia de los maestros de la especialidad hacia el mdico en formacin debe ser guiada, con el objeto de disminuir, en la medida de lo posible, este tipo de complicaciones, tomando las medidas adecuadas y conociendo previamente el trasfondo de esta entidad, lo que dar como resultado disminucin en la morbimortalidad materna.

Con base en lo expuesto, se recomienda: 1) Realizar estudios de investigacin que tiendan a identificar ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC factores de riesgo para histerectoma obsttrica absoluta para que se realicen estrategias de prevencin oportunas. 2) Efectuar Cursos-Talleres para el adiestramiento en la aplicacin de los diferentes procedimientos en el tratamiento conservador, con el fin de evitar la histerectoma obsttrica absoluta. 3) Adecuar programas para las pacientes embarazadas que les ayuden a tomar conciencia sobre su oportuna y puntual cita mdica prenatal con el objetivo de identificar factores de riesgo para histerectoma obsttrica absoluta.

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4.

CONCLUSIONES
5.

La incidencia de la histerectoma obsttrica absoluta durante el periodo 2007-2008 en el Hospital de Ginecologa y Obstetricia (HGO) del IMIEM correspondi a 1.26 por cada 1,000 nacidos vivos. La edad media de las pacientes fue de 29.90 aos. Las indicaciones prequirrgicas ms frecuentes de histerectoma obsttrica fueron atona uterina (33.3%) y acretismo placentario (28.6%). Los diagnsticos histopatolgicos reportados con mayor frecuencia fueron placenta acreta (28.6%), seguido por miometritis (23.8%) y placenta increta (14.3%). Las complicaciones que se presentaron fueron lesin vesical en una (4.8%) paciente y lesin de anexos que se present en dos (9.5%) mujeres. Entre los factores predisponentes conocidos para la histerectoma obsttrica absoluta, ocup el primer lugar en frecuencia la edad mayor a 30 aos, lo que tambin aumenta el riesgo en pacientes que tenan por lo menos una gestacin. La frecuencia de histerectoma obsttrica no se vio aumentada con la presencia de abortos.

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