ANAMNESIS

ANTECEDENTES PERSONALES Nombre del Niño/a: Fecha de Nacimiento: Domicilio: Comuna ANTECEDENTES FAMILIARES Nombre del Padre: Edad: Escolaridad: Nombre de la Madre: Edad: Escolaridad: El alumno vive con los : Nº de Hermanos: Nombres 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º Otros antecedentes: Ocupación: Edad:

Ocupación:

Ocupación

Teléfonos: Tipo de vivienda: casa departamento Tipo de Construcción: solido ligero Alcantarillado Agua potable Pozo negro Noria - vertiente ANTECEDENTES PERI-NATALES Embarazo: Semanas gestación: Problemas en el embarazo – medicamentos: Tipo de Parto: Problemas en el parto: Peso RN: Coloración RN:

mediagua

Talla RN:

ANTECEDENTES DE DESARROLLO PSICOMOTOR

Se sentó: Control de esfínter: (día) Pecho: 1º Palabras: Gateo : (noche) Camino: Mamadera: Oraciones: Frases: ANTECEDENTES DE SALUD Enfermedades : Hospitalizaciones: Toma algún medicamento: ANTECEDENTES SOCIALES-FAMILIARES: Algún miembro de la familia con: Sordera: ceguera: Drogadicción: Alcoholismo: Epilepsia: Tartamudez: Problemas de Aprendizaje: Enfermedades. Mentales: Tabaquismo: Otros: Nombre: Firma: Fecha: .

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