ARTIGO DE REVISO | REVIEW ARTICLE | ARTCULO DE REVISIN

doi: 10.5123/S2176-62232010000400012

Estado da arte da brucelose em humanos

The current state of brucellosis in humans Estado del arte de la brucelosis en humanos
Maria Luiza de Jesus Lawinsky Nelma do Carmo Faria

Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia Sade, Ministrio da Sade, Braslia, Distrito Federal, Brasil

Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia Sade, Ministrio da Sade, Braslia, Distrito Federal, Brasil

Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia Sade, Ministrio da Sade, Braslia, Distrito Federal, Brasil

Patricia Miyuki Ohara

Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia Sade, Ministrio da Sade, Braslia, Distrito Federal, Brasil

Karina Ribeiro Leite Jardim Cavalcante

Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia Sade, Ministrio da Sade, Braslia, Distrito Federal, Brasil

Mauro da Rosa Elkhoury

RESUMO A brucelose, doena infecto-contagiosa causada por bactrias do gnero Brucella, tem chamado a ateno dos sistemas de sade em todo o mundo por provocar enfermidades de carter ocupacional e por ser considerada pela Organizao Mundial da Sade como doena emergente e agente potencial para bioterrorismo. O Brasil ainda no possui uma rede estruturada na sade pblica para diagnstico da brucelose em humanos. O presente trabalho objetiva realizar uma atualizao sobre os principais aspectos que envolvem esta doena. Para este fim, uma reviso bibliogrfica sistematizada foi realizada. Foram revisados aspectos etiolgicos, clnicos, epidemiolgicos e diagnsticos, dentre outros, com o intuito de atualizar os profissionais e pesquisadores da rea. Encontraram-se 31 artigos, dos quais 28 foram utilizados. Constatase, pela reviso, que muitos dos aspectos da patogenia, profilaxia, diagnstico e terapia da doena ainda no esto completamente compreendidos, porm progresso substancial tem sido alcanado no entendimento da base molecular da gentica da Brucella e da patognese da infeco. Conclui-se afirmando a importncia da padronizao diagnstica da doena, pois com base nos dados fornecidos pelo diagnstico que se poder instituir medidas de vigilncia. Palavras-chave: Brucelose; Vigilncia Epidemiolgica; Exposio a Agentes Biolgicos. INTRODUO A brucelose uma enfermidade bacteriana conhecida como doena de Bang, aborto contagioso e aborto infeccioso no caso de infeco em animais; e por febre ondulante, doena das mil faces, febre de Malta, febre de Gibraltar, febre intermitente do Mediterrneo, febre de Bang, febre napolitana e melitococia quando a infeco ocorre em humanos. Caracteriza-se por febre contnua, intermitente ou irregular, de durao varivel. Das oito espcies clssicas, quatro causam doena em humanos: Brucella abortus, B. melitensis, B. suis e B. canis. A B. melitensis a espcie mais virulenta para os humanos,

com capacidade de causar infeco crnica com poucos organismos (10-100)1. A brucelose uma zoonose de distribuio universal e acarreta problemas sanitrios importantes e prejuzos econmicos vultosos, por acometer os nossos rebanhos2. A ateno que se deve dar vigilncia da brucelose se justifica pelos devastadores danos que pode provocar em pacientes crnicos3,4,5. O baixo ndice de suspeita por parte dos mdicos, por ser doena de difcil diagnstico; falha em notificar os laboratrios; falhas na identificao (pela baixa especificidade dos testes rotineiros) dos microorganismos em sistemas comerciais; prticas de laboratrio inseguras; e acidentes de laboratrio tm sido responsveis por numerosos casos de exposio e adoecimento. A exposio Brucella spp deveria levar a intensas investigaes do evento e suas circunstncias, definio da populao em risco e estabelecimento de prticas de laboratrio seguras. Porm, no o que acontece normalmente. Os ndices de exposio Brucella em laboratrios clnicos indicam uma grande falta de preparo,
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Correspondncia / Correspondence / Correspondencia: Maria Luiza de Jesus Lawinsky SCS, quadra 4, bloco "A", lote 67/97, edifcio principal, 3 andar CEP: 70304-000 Braslia-Distrito Federal-Brasil Tel.: + 55 (61) 3214-2122 Fax.: +55 (61) 3213-8249 E-mail: maria.lawinsky@saude.gov.br

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muito devido falta de recursos para lidar com ameaas biolgicas envolvendo o uso deste organismo5. Em humanos, a manifestao clnica da brucelose responsvel por incapacidade parcial ou total para o t r a b a l h o . Tr a t a - s e d e d o e n a d e c a r t e r predominantemente ocupacional, citada na lista de doenas relacionadas ao trabalho, na Portaria no 1.339/1999 do Ministrio da Sade (Brucelose A23), responsvel por incapacidade para o trabalho ou diminuio do rendimento. Foi uma das doenas que mais influram para a formao das regras de biossegurana em laboratrios; em 1941, Meyer e Eddie6 publicaram uma pesquisa em que identificaram 74 casos de brucelose associados manipulao em laboratrio, por aerossol. Em 1951, Sulkin e Pike7 publicaram a primeira de uma srie de pesquisas em que a brucelose era a doena mais frequente nas infeces contradas em laboratrio, seguida por tuberculose, tularemia e tifo. Com o crescente risco de ameaas das doenas infecto-contagiosas emergentes e bioterrorismo, torna-se essencial que os governos se preparem para identificar e conter estes potenciais agentes8. Devido baixa dose para transmitir a infeco ( 102 organismos), a prolongada patognese e doena e a possibilidade de ser usada em armas biolgicas, classificou-se o gnero Brucella spp na categoria dos agentes B, conforme o Centers for Disease Control and Prevetion (CDC)9. Os organismos de categoria B (segunda prioridade como agente potencial para bioterrorismo) so: 1) Moderadamente disseminveis; 2) Resultam em moderada taxa de morbidade e baixa taxa de mortalidade; 3) Necessitam de diagnsticos especficos e um programa de vigilncia especial. Exemplos: clera, salmonelose, shigelose, brucelose, Escherichia coli e Cryptosporidium parvum. Atualmente, de acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), julga-se que, mesmo nos pases desenvolvidos, a verdadeira incidncia da brucelose pode ser cinco ou mais vezes superior que os nmeros oficiais sugerem. Este fato atribudo ao subdiagnstico e subdeclarao "obrigatria". A estrutura para o diagnstico da brucelose no Brasil ainda incipiente, sendo importante e pertinente sua implantao e implementao. Este trabalho se caracteriza como uma reviso dos principais aspectos da brucelose em humanos e assim se insere nesse contexto. METODOLOGIA O presente trabalho uma reviso bibliogrfica, no intuito de fornecer atualizao sobre os principais aspectos da brucelose em humanos. Os sintagmas utilizados foram: "brucelose", "brucellosis", "Brucella sp", "Brucellae", associados a "humanos" (e seus correlatos) e "human". Foram pesquisados trabalhos nos idiomas portugus, espanhol e ingls2,10. Foram selecionados artigos disponveis nas seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SciELO), JCM, ACM Journals e Portal Elsevier. Foram encontrados 31 trabalhos dos quais foram utilizados 28 artigos. Os trabalhos excludos eram de perodo anterior a 1990 e/ou apresentavam resultados

que foram revisados e atualizados por pesquisas mais recentes. BRUCELOSE: ASPECTOS CLNICOS DESCRIO Doena sistmica bacteriana, com quadro clnico polimorfo, caracterizada por febre contnua, intermitente ou irregular; cefaleia, sudorese profusa, calafrios, artralgias, depresso, perda de peso e mal-estar generalizado. A enfermidade pode durar dias, meses ou at um ano se no tratada adequadamente. Cerca de 20 a 60% dos casos apresentam complicaes osteoarticulares, sendo a mais comum a sacroilite. Observam-se tambm infeces geniturinrias entre 2 a 20% dos casos, sendo a orquite e a epididimite as mais comuns. A taxa de letalidade da brucelose sem tratamento de 2% ou menos, e normalmente consequncia da endocardite secundria infeco por Brucella melitensis11. AGENTE ETIOLGICO As bactrias do gnero Brucella spp so cocobacilos no capsulados, parasitas intracelulares facultativos. O gnero Brucella composto pela B. abortus, bitipos de 1 a 6 e 9; B. melitensis, bitipos 1 a 3; B. suis, bitipos 1 a 5; e B. canis, B. ovis, B. neotomae, e, mais recentemente, Brucella ceti em golfinhos e baleias e B. pinnipedialis em focas e lees marinhos4. A brucelose humana pode ser causada por uma das quatro espcies: B. melitensis, a mais patognica e invasiva - seus reservatrios so as cabras, ovelhas e camelos; B. abortus, em bovinos; B. suis e B. canis, que parasitam sunos e ces, respectivamente12,13. So cocos, cocobacilos ou bastonetes curtos, com 0,5-0,7 x 0,6-1,5 mm. Arranjam-se em forma individual ou em cadeias curtas, ou em pequenos grupos. No possuem cpsula. Produzem nitrato redutase. Possuem um sistema de transporte de eltrons baseado no sistema citocromo, tendo o oxignio ou nitrato como aceptor final de eltrons. Muitas amostras requerem CO2 suplementar para seu crescimento, especialmente no cultivo primrio. As colnias no gar dextrose ou outro meio claro so transparentes, elevadas, convexas com bordos inteiros, lisas e com superfcie brilhante. Possuem cor de mel quando iluminadas com luz transmitida. A temperatura tima para crescimento de 37 C, ocorrendo numa faixa entre 20 C e 40 C, em pH timo de 6,6 a 7,44. Restos de romanos mortos em uma erupo do Vesvio no ano 79 d.C. revelaram leses tpicas de brucelose. Queijo carbonizado e enterrado junto a ossos humanos revelou cocobacilos semelhantes a brucelas12,14. A primeira espcie do gnero Brucella foi isolada em 1887, por David Bruce, de baos de militares que morreram na costa do Mediterrneo. O organismo foi denominado mais tarde de B. melitensis. Dez anos depois, um veterinrio holands, chamado Bang, isolou a B. abortus de um feto abortado. A B. suis foi isolada em 1914 por Jacob Traum, de um leito abortado. A B. ovis foi isolada por Budlle em 1956. A B. neotomae, em 1957, por Stoenner, nos EUA, e a B. canis, por Carmichael, em 1969; em seguida, foram isoladas a

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B. ceti, em golfinhos e baleias, e a B. pinnipedialis, em focas e lees marinhos4. Ao todo, so conhecidas atualmente oito espcies do gnero Brucella. Bactrias do gnero Brucella podem ser divididas em dois grupos antigenicamente distintos: as lisas e as rugosas. A morfologia destas depende do lipopolissacardeo de membrana (LPS). Se a molcula de LPS for completa, ela possui os dois domnios: 1) A poro antignica cadeia O; e 2) A poro txica lipdeo A. As colnias lisas possuem a molcula completa de LPS, enquanto as rugosas no apresentam a cadeia O na estrutura da LPS15. DISTRIBUIO A doena tem distribuio mundial, especialmente nos pases mediterrneos da Europa e frica, no Oriente Mdio, na frica, na Amrica Central e na Amrica do Sul, na sia Central, na ndia e no Mxico. As fontes de infeco e o bitipo variam conforme a regio geogrfica. A brucelose uma doena predominantemente ocupacional, infectando pessoas que trabalham em granjas e matadouros, sendo mais frequente na populao masculina. H casos espordicos em consumidores de leite cru e seus derivados (em especial queijos brancos no pasteurizados). H casos de criadores de ces infectados. uma doena que subdiagnosticada e subnotificada, devido estrutura ainda pequena para diagnstico em humanos13. MODO DE TRANSMISSO O agente transmitido por contato de escoriaes ou feridas na pele com tecidos animais, sangue, urina, secrees vaginais, fetos abortados e, especialmente, placentas; ingesto de leite cru e produtos lcteos (queijo no pasteurizado) provenientes de animais infectados. Neste ltimo caso, a Brucella pode sobreviver de duas semanas at trs meses. A ingesto de carne no um meio de transmisso comum, pois o nmero de bactrias baixo e o consumo de carne crua no habitual. A temperaturas abaixo de 5 C o seu crescimento e multiplicao so inibidos, mas persistem mesmo a temperaturas de congelamento. A Brucella no resiste a pHs cidos, inferiores a 4.2, destruda em 15 seg temperatura de 72 C e em trs min a 62-63 C (pasteurizao). Em zonas endmicas preconizado o uso de temperaturas mais elevadas (85 C) para garantir a inocuidade11. A infeco pode se transmitir pelo ar aos animais em currais e estbulos, e s pessoas em laboratrios, granjas e matadouros. Ocorrem muitos casos por autoinoculao acidental da vacina contra Brucella da cepa 19; existe o mesmo risco ao manipular a vacina Rev -113. Entre as profisses consideradas de risco para a infeco esto as de tratadores de animais, funcionrios de frigorficos e mdicos veterinrios. Em levantamento feito por Nociti et al16, apesar da exposio dos mdicos veterinrios a fatores de risco associados transmisso de brucelose, 37,6% dos profissionais entrevistados j haviam sido submetidos a algum exame diagnstico sorolgico. Em estudo feito por Trindade et al17, a comprovao da

prevalncia de reaes dos soros testados foi de 25% (12) dos profissionais estudados. Tenrio et al18 procuraram comprovar o potencial zoontico da B. abortus, sem sucesso, apesar da real exposio da populao infeco por meio do consumo de leite cru (44/56, ou 78,6% do grupo estudado) e consumo de queijo sem tratamento trmico (50/56, ou 89,3%). Foi constatado que 73,2% das 56 pessoas pesquisadas no Municpio de Correntes, Estado de Pernambuco, Brasil, mantinham contato com secrees de descargas vaginais, fetos abortados e placentas dos bovinos, tratando-se do principal fator de risco. Esta exposio pede uma vigilncia maior por parte das autoridades sanitrias, segundo os autores17,18. Estudos apontam a exposio ocupacional brucelose h muito tempo, como a frequncia de 10,58% de indivduos com sorologia positiva em operrios de um frigorfico na Cidade Salvador, Estado da Bahia, Brasil, em estudo de Spinola e Costa19, em 1972. A presena de patgenos em queijo curado permanece controversa. Apesar de alguns autores terem identificado bactrias viveis em queijos de at 100 dias de cura, parece ser aceitvel considerar 60 dias de cura como tempo suficiente para garantir a inocuidade do produto. Outra forma de apresentao de queijo o requeijo parece ser segura se obtida pela acidificao do leite. No entanto, se obtida do leite com coalho, as Brucellas podem sobreviver at 30 dias17. H outras formas de transmisso humana, possveis, mas muito improvveis, salientando-se a contaminao dos vegetais por fezes e urina de animais infectados. A transmisso entre humanos rara. Todavia, foram identificados casos de transmisso sexual, intrauterina e por aleitamento materno. O perodo de incubao muito varivel, geralmente entre cinco a 60 dias, porm este perodo pode durar vrios meses11. DIAGNSTICO O diagnstico da brucelose em um paciente requer a combinao de muitas abordagens, incluindo histrico mdico, exame clnico, rotina hematolgica e bioqumica, investigao radiolgica e, o mais importante, culturas especficas para Brucella bem estabelecidas, testes sorolgicos e moleculares. As investigaes hematolgicas de rotina para a brucelose so: contagem sangunea completa, taxa de sedimentao eritrocitria e funo heptica. Geralmente, os achados nestes testes no so especficos. Dessa forma, o cerne do diagnstico na brucelose so os testes laboratoriais especficos9. necessrio conhecer as vantagens e limitaes de cada um para aplicao e interpretao mais precisa. As provas sorolgicas atuais permitem, em geral, um diagnstico preciso em mais de 95% dos casos, porm necessrio combinar algumas provas, como o teste Rosa Bengala e aglutinao em soro que detecte anticorpos aglutinantes (IgM, IgG e IgA), com outras que detectem os anticorpos no-aglutinantes que aparecem em etapas mais tardias, como o teste de Coombs Ig-G ou o ELISA-IgG. Estes mtodos no se
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aplicam a B. canis e B. ovis, cujos diagnsticos requerem provas que detectem anticorpos que reagem aos antgenos lipopolissacardeos especficos do fentipo rugoso. As provas devem ter nvel timo de especificidade e de sensibilidade. Alm disso, a praticidade, aceitabilidade e segurana so importantes na definio da eficincia de uma prova diagnstica. Os mtodos podem ser diretos ou indiretos (deteco de anticorpos contra Brucella spp). Os mtodos diretos incluem o isolamento e a identificao do agente, imunohistoqumica e mtodos de deteco de cidos nucleicos, principalmente a reao da polimerase em cadeia (PCR) 20,21. Quanto aos mtodos indiretos, o conhecimento da dinmica das imunoglobulinas nos diferentes estgios da resposta imune tem orientado o desenvolvimento de inmeros testes sorolgicos. Estes testes visam demonstrar a presena de anticorpos anti-Brucella spp em vrios fluidos corporais, como soro sanguneo, leite, muco vaginal e smen20. Amostras de soro so mais recomendadas, para uma tima sensibilidade e excelente especificidade, do que amostras de sangue, alm de serem mais simples e diminurem o tempo para diagnstico21,22. A resposta sorolgica infecco por Brucella sofre influncia de muitos fatores, como o perodo de incubao da doena, que muito varivel e durante o qual a sorologia pode ser negativa; outros fatores so a natureza do desafio e a variao individual infeco. Os testes sorolgicos so classificados de acordo com o antgeno utilizado na reao. Nos testes de aglutinao (lenta, Rosa Bengala, de Coombs), de fixao do complemento ou imunofluorescncia indireta, os antgenos so clulas inteiras de Brucella spp. J nos testes de imunodifuso em gel (dupla ou radial), ELISA (indireto e competitivo) e outros, o antgeno representado pelo lipopolissacardeo da parede celular (S-LPS) da Brucella spp. semipurificado20. O diagnstico diferencial deve incluir febres de origem obscura, endocardite bacteriana, febre tifoide, dentre outras infeces12. No Brasil, os laboratrios de sade pblica ainda esto em fase de implantao e implementao para padronizao do diagnstico da brucelose. Isto se faz urgente pela relevncia da doena como fator redutor da fora de trabalho e para saber a real magnitude do seu potencial para utilizao como arma biolgica. SINTOMATOLOGIA A sintomatologia da brucelose muitas vezes inespecfica, portanto importante, para a suspeita clnica, obter um histrico detalhado, que inclua a ocupao, o contato com animais, viagens a reas endmicas e a ingesto de alimentos de risco. Qualquer rgo ou tecido do corpo pode ser acometido por brucelose. A classificao das diferentes formas clnicas da brucelose em doena aguda, subaguda ou crnica arbitrria, j que difcil estabelecer padres na patogenia da doena. Porm, para facilitar o prognstico, interessante realizar essa diferenciao principalmente em alguns tipos de brucelose localizada11.

Um dos problemas clnicos mais frequentes o de diferenciar as formas aguda e crnica. As manifestaes clnicas e severidade da brucelose variam conforme a populao estudada e com as espcies de Brucella envolvidas. Nem todos que tm contato com a Brucella desenvolvem brucelose ativa. Em reas endmicas, muitas pessoas so sororreagentes para brucelose, mas nunca apresentaram manifestaes clnicas. Pacientes que desenvolvem brucelose sintomtica aguda manifestam um amplo espectro de sintomas, incluindo febre, dor de cabea, artralgia, mialgia, fadiga e perda de peso. Em geral, terapia antimicrobiana pode reduzir a durao dos sintomas. Em alguns pacientes, a brucelose aguda e crnica pode levar a complicaes, afetando o sistema reticuloendotelial. Os sistemas cardiovascular, gastrointestinal e neurolgico tambm podem ser afetados11,22. FORMAS DE EVOLUO AGUDA Com perodo de incubao de dois a trs semanas, caracteriza-se pela trade sintomtica de febre, sudao profusa e dor. A febre alta (superior a 38 C) pode apresentar-se de forma remitente, intermitente, irregular ou ondulante (esta menos frequente, desde o advento dos antibiticos); todavia, apresenta, caracteristicamente, acentuao vespertina, prolongando-se durante a noite, com perodos de remisso matinal. A sudorese profusa, predominantemente noturna, com cheiro ativo e desagradvel. As queixas lgicas incluem artralgias de pequenas e grandes articulaes, mialgias e cefaleias. Outros sintomas frequentemente observados so anorexia, astenia, obstipao, nuseas, vmitos, tosse seca, alteraes comportamentais, humor depressivo, alteraes do sono e perda ponderal. Na observao do doente, os achados fsicos podem ser esparsos, identificando-se raramente adenomegalias no dolorosas e mveis, hepatomegalia indolor e esplenomegalia em apenas 20 a 30% dos casos11. O envolvimento de ossos e articulaes bastante frequente na brucelose, ocorrendo em aproximadamente 40% dos casos. A sacroilite causada por Brucella comum. Os pacientes apresentam febre e dor nas costas, frequentemente irradiando para as pernas. Crianas podem se recusar a andar e apoiam o peso em uma das pernas. Na fase aguda, radiografias e cintilografias podem parecer normais, mas, com o tempo, uma tomografia computadorizada ou ressonncia magntica pode mostrar um estreitamento no espao entre os discos intervertebrais. Osteomielite vertebral visivelmente aparente quando os exames mostram a destruio dos corpos vertebrais. As vrtebras lombares so mais acometidas do que as torcicas e cervicais. Abcessos paravertebrais so menos comuns na brucelose do que na tuberculose espinhal23. Quando a via de transmisso alimentar, por meio do leite no pasteurizado ou produtos lcteos, os sintomas comuns so: nusea, vmito, desconforto abdominal e h

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relatos de casos de ilete, colite e peritonite bacteriana. As mudanas histolgicas no fgado so variveis, mas a doena causada pela B. abortus pode causar granulomas epitelioides. Um espectro de leses hepticas tem sido descrito em casos por B. melitensis, como pequenas fossas espalhadas, semelhante s da hepatite viral. Apesar do grande envolvimento heptico, a cirrose extremamente rara. Abcessos hepticos em leses supurativas crnicas do fgado e outros rgos tm sido descritos em adoecimentos causados por B. suis. Colecistites aguda e crnica tm sido relatadas em associao com a brucelose23,24. Quanto s complicaes cardiovasculares, a endocardite infecciosa a manifestao cardiovascular mais comum e a causa mais associada aos casos letais por brucelose. Endocardite relatada em 2% dos casos e pode envolver tanto as valvas naturais quanto as sintticas. A valva artica mais acometida do que a mitral. Aneurismas do ndulo de Valsalva e outras estruturas vasculares parecem ser mais comuns quando a infeco causada por B. suis. Aneurismas micticos, usualmente envolvendo a artria cerebral mdia, pode ser uma complicao neurolgica de endocardite infecciosa. Entre as complicaes neurolgicas, a neurobrucelose se refere a uma variedade de complicaes associadas brucelose. Quando a Brucella se localiza no sistema nervoso central (SNC), comum o paciente apresentar uma sintomatologia depressiva. A invaso do SNC ocorre em 5% dos casos, aproximadamente. Pode ocorrer meningite, meningoencefalite, meningorradiculonevrite, meningomielite ou leso de pares cranianos (mais frequente o VIII par). O lquido cfalo-raquidiano (LCR) apresenta linfocitose, proteinorraquia elevada e glicorraquia normal ou baixa. Quando afeta o SNC, culturas bacterianas s so positivas em 25% dos casos, sendo o diagnstico feito por titulao de anticorpos no LCR11,23. A anlise do fluido cerebroespinhal pode apresentar contedo proteico elevado, concentrao de glicose normal ou elevada, e pleocitose linfoctica. Raramente se isola brucelas do fluido cerebroespinal, mas anticorpos especficos podem ser encontrados. Outras manifestaes da brucelose no sistema nervoso central incluem vasculite cerebral, aneurisma mictico, abcessos do crebro e epidurais, infartos, hemorragias e ataxia cerebelar. Complicaes nervosas perifricas incluem neuropatia/ radiculopatias, sndrome de Guillain-Barr, e uma sndrome semelhante poliomielite11,23,24. Quanto ao aparelho respiratrio, a inalao de aerossis uma rota reconhecida de transmisso de brucelose, especialmente comum em matadouros. Vrias complicaes pulmonares tm sido relatadas, incluindo linfadenopatia, pneumonite intersticial, broncopneumonia, ndulos pulmonares e efuses pleurais. Brucellas raramente so isoladas do escarro. Nos rgos gnito-urinrios, orquite e epididimite so as complicaes mais frequentes em homens. Usualmente

unilateral, orquite em Brucella pode mimetizar cncer testicular ou tuberculose. Envolvimento renal na brucelose raro, mas pode se assemelhar tuberculose. Em mulheres, raros casos envolvendo abcessos plvicos e salpingite tm sido relatados. A brucelose durante o curso da gravidez pode provocar abortamento espontneo ou transmisso intrauterina ao feto. Em humanos, o principal risco do abortamento por bacteremia est nos trs primeiros meses. O diagnstico de brucelose durante a gravidez e o tratamento subsequente pode salvar o feto. Muito poucos casos de transmisso pela amamentao em humanos tm sido relatados11,23,24. Dentre as manifestaes cutneas, uma variedade de leses na pele tem sido relatada em pacientes com brucelose, incluindo ndulos, ppulas, eritema e petquias. lceras cutneas, abcessos e linfangite supurativa parecem ser mais comuns em infeces por B. suis. Ocasionalmente epistaxe, gengivorreia e hematria tm sido atribudos ao hiperesplenismo, hemofagocitose na medula e anticorpos antiplaquetrios. Leses oculares, embora incomuns, tm sido relatadas em pacientes com brucelose. A uvete a manifestao mais frequente e pode se apresentar como iridociclite crnica ou neurite ptica, dentre outras manifestaes. Desde que Brucella spp tem sido isolada de estruturas do olho humano, muitas destas leses tm sido consideradas como complicaes tardias, possivelmente mediadas imunologicamente. FORMAS LOCALIZADAS (PREDOMINANTEMENTE FORMAS CRNICAS) Talvez nenhum aspecto desta doena seja mais controverso do que a brucelose crnica. A maioria dos especialistas concorda que o termo "brucelose crnica" deve ser reservado para pacientes cujos sintomas clnicos persistem por 12 meses ou mais, desde o momento do diagnstico. Por este critrio, os pacientes so divididos em trs categorias: (1) recadas, (2) infeco crnica localizada e (3) convalescncia. A recada definida como a recorrncia de sinais e sintomas caractersticos da doena, ocorrendo aps o curso completo do tratamento. Pacientes com recadas tem claramente sinais de infeco, como febre e ttulos elevados de anticorpos IgG no soro. A maioria das recadas ocorre seis meses aps a terapia ser interrompida, e no relacionada resistncia aos antibiticos. Os pacientes com recadas podem ser tratados com as mesmas drogas11,23,24. J a infeco crnica localizada definida como a recorrncia de sinais e sintomas causada pela falha em eliminar um foco de infeco, como na osteomielite, ou abcessos em tecidos profundos. Pacientes com infeco localizada tambm tm sinais claros de infeco, como febre. Como no caso de pacientes com recadas, infeces crnicas localizadas so caracterizadas pela elevao insistente dos anticorpos IgG no soro. Diferentemente de recada, a infeco crnica localizada pode necessitar de interveno cirrgica para drenar focos de infeco, alm da terapia antimicrobiana.
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A convalescncia tardia definida como a persistncia dos sintomas, sem sinais claros de infeco, como febre, em pacientes que completaram a terapia e cujos ttulos de anticorpos declinaram ou desapareceram totalmente. A etiologia da convalescncia tardia desconhecida, mas estudos psicolgicos de alguns pacientes sugerem uma alta incidncia de desordens de personalidade. De qualquer forma, pacientes com convalescncia tardia no parecem se beneficiar com repetidas terapias antimicrobianas. A brucelose pode tambm se manifestar nos rins (raramente). No incio da infeco, causa glomerulonefrite e pielonefrite. Na fase crnica, provoca pielonefrite crnica. Nas localizaes genitais, frequente a orquite e a orquite-epididimite, que ocorre em at 20% dos homens. Nas mulheres, observam-se poucos casos de salpingite, cervicite e abcesso plvico23,24. TRATAMENTO O tratamento da brucelose mais efetivo feito com as tetraciclinas (principalmente doxiciclina e miniciclina), os aminoglicosdeos, a rifampicina, o cotrimoxazol, as quinolonases e as cefalosporinas de terceira gerao. A escolha da associao entre antimicrobianos vai depender das particularidades do paciente, como idade, gravidez e gravidade do estado clnico. O tratamento barato, facilmente disponvel e com poucos efeitos colaterais, salvo casos especiais com gestantes e crianas com menos de 8 anos de idade1,21. O esquema teraputico considerado mais eficaz a doxiciclina. H controvrsias quanto instituio ou no da politerapia. Alguns autores afirmam que a politerapia reduz as recidivas, principalmente se um dos antibiticos utilizados for a estreptomicina. Devido sua ototoxicidade, alguns estudos sugerem que esta deve ser substituda pela gentamicina ou pela rifampicina. A rifampicina altera a metabolizao heptica da doxiciclina, tornando difcil prever os nveis sricos destes medicamentos quando associados1,25. O tratamento de endocardite causada por Brucella spp. usualmente requer cirurgia e terapia antimicrobiana. As leses oculares, por serem consideradas complicaes tardias, so habitualmente tratadas com os esteroides. Sendo necessrio tratar doentes por longos perodos, as recidivas so frequentes, especialmente se a teraputica for interrompida, ocorrendo, a maioria, de trs a seis meses aps interrupo da medicao. A recada no habitualmente consequncia de resistncia ao esquema antibitico, dado os microrganismos identificados no terem sensibilidade antimicrobiana diferente das bactrias originais, o que sugere infeco pela mesma estirpe de Brucella. Sendo assim, ser mais correto designar o episdio como recidiva e no como recorrncia. Considera-se forma crnica da brucelose quando a infeco persiste por um perodo superior a dois meses, fazendo a necessidade de se pensar em um tratamento supervisionado11,21,25. GENTICA MOLECULAR A caracterizao da gentica molecular do gnero Brucella foi iniciada nos ltimos dez anos,

aproximadamente. A complexidade molecular mdia do genoma de 2,37 x 109 daltons. O gnero bastante homogneo: todos os membros apresentam uma homologia superior a 95% nos estudos de paridade DNADNA, classificando o gnero Brucella como monoespecfico24,26. Anlises de endonucleases de restrio tm sido mal sucedidas quando aplicadas para todo o genoma, mas a amplificao da cadeia da polimerase de sequncias selecionadas, seguida por anlise de restrio, tem demonstrado polimorfismo em grande nmero de genes, incluindo omp 2, dnak, htr e ery. O gene omp 2 importante taxonomicamente, pois determina a colorao para a suscetibilidade, um dos mtodos tradicionais para a diferenciao de biovares. Seu polimorfismo e a capacidade de modificao de seu produto explicam a tendncia para a variao nos padres de sensibilidade, e tem sido o gene utilizado como base para a classificao gentica da Brucella spp. O genoma do gnero Brucella contm dois cromossomos de 2,1 e 1,5 mpb, respectivamente. Ambos os replicons codificam funes metablicas e replicativas essenciais24. Um sequenciamento de rRNA definiu relaes filogenticas da Brucella . Ela possui uma forte relao com o Ochrobactrum anthropi , uma bactria ambiental associada com infeces oportunistas24. COMPOSIO ANTIGNICA Foi identificado um nmero substancial de componentes antignicos da Brucella. Todavia, o antgeno responsvel pela resposta imunitria o lipopolissacardeo S (LPL-S). Existem ainda outros antgenos nas faces interna e externa da membrana celular e no citoplasma que so identificados pelo sistema imunitrio, o que os torna teis para testes de diagnstico. Recentemente, protenas ribossmicas emergiram como componentes imunolgicos: as protenas L7/L12 so responsveis pela estimulao da resposta mediada por clulas, tornando-se potenciais candidatas a componentes de uma vacina11,24. FISIOPATOLOGIA Organismos virulentos de Brucella podem infectar clulas fagocitrias ou no fagocitrias. No interior das clulas no fagocitrias, as brucelas apresentam a tendncia de se localizarem no retculo endoplasmtico rugoso. O LPS-S tem funo na sobrevivncia da bactria no meio intracelular. um fraco indutor para o interferon e do fator de necrose tumoral, mas um indutor da interleucina 12 e dos linfcitos T. A eliminao das Brucellas spp depende da atuao de macrfagos ativados e de linfcitos T. Um dos fatores mais determinantes na virulncia deste agente a produo de adenina e guanina monofosfato, que inibem a fuso dos fagolisossomas, a desgranulao e ativao do sistema de Zn-Cusuperxido dismutase e tambm afetam a produo de fator de necrose tumoral11. Em clulas polimorfonucleares, as brucelas utilizam um grande nmero de mecanismos para evitar respostas bactericidas. O LPS-S desempenha provavelmente um papel muito mais importante na

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sobrevivncia intracelular das formas lisas do que das formas rugosas de brucela24,8. IMUNIDADE Estudos sobre imunidade so mais frequentes em animais domsticos, sendo que muitos so sobre a B. abortus. A imunidade adquirida contra a infeco de B. abortus em camundongos mediada principalmente por linfcitos T e suas citocinas. Porm, os anticorpos no reduzem as taxas de crescimento intracelular de B. abortus in vivo. A habilidade da bactria de sobreviver e replicar dentro dos macrfagos e outras clulas do hospedeiro torna-a inacessvel a mecanismos extracelulares de controle do hospedeiro, como os anticorpos e o complemento26. Dessa forma, a imunidade depende da resposta celular dos macrfagos, aps serem ativados pelos linfcitos T. A opsonizao pelo anticorpo aumenta a morte intracelular e os organismos se multiplicam mais lentamente em animais vacinados do que nos animais usados para controle. Aps a infeco, aglutininas de classe IgM so as primeiras imunoglobulinas a aparecerem no plasma, atingindo seu pique em duas semanas. Os anticorpos IgG aparecem pouco mais tarde, superando os ttulos de IgM em quatro a seis semanas24,26. PREVENO A preveno da brucelose no homem depende sobretudo do controle ou erradicao da doena nos animais. Existem vacinas animais disponveis para estirpes de Brucella abortus e Brucella melitensis, mas no para Brucella suis ou Brucella canis. Outras medidas importantes so os cuidados de higiene, para limitar os riscos de exposio de algumas atividades ocupacionais, e a pasteurizao ou fervura dos produtos lcteos e outros alimentos de risco. At o presente, no foi encontrada qualquer vacina eficaz e segura para o homem, embora j tenham sido usadas vacinas vivas atenuadas e vacinas criadas a partir de subunidades da Brucella. Estas demonstraram pouca utilidade prtica (conferiam proteo contra as formas mais graves por um perodo inferior a dois anos) e riscos elevados, no caso das vacinas vivas. Assim, dada a necessidade evidente de uma vacina humana, os estudos prosseguem, estando a ser avaliada a potencial aplicao nos humanos de vacinas derivadas de mutantes de Brucella melitensis, que parecem ser seguras nos animais13. Ainda no foi elaborada uma vacina eficaz e segura para o homem, apesar das tentativas com vacinas vivas atenuadas. Estas ofereciam um perodo pequeno de proteo e riscos elevados, no caso das vacinas vivas. Estudos tm sido empreendidos com B. melitensis, que demonstram que a vacina parece ser segura nos animais11. A vacinao tem ainda um pequeno papel na preveno da doena em humanos, embora, no passado, vrias tentativas tenham sido feitas, incluindo a vacina atenuada de B. abortus da cepa B19-B e 104M (utilizada principalmente na Unio Sovitica e na China), a vacina de peptideoglicano fenol-insolvel disponvel na Frana e a

vacina de protena-polissacardeo, utilizada na Rssia. Todas tm eficcia limitada, e, no caso das vacinas vivas, foram associadas com srio risco de reao. O desenvolvimento de vacina eficaz de muito interesse. As vacinas vivas tm provocado reaes inaceitveis em indivduos expostos previamente Brucella ou quando ministrada acidentalmente24. A nova vacina requer provavelmente uma combinao de um conjugado de lipopolissacardeo-protena detoxificada e antgenos proteicos, como as protenas ribossmicas L7/L12, com um adjuvante que favorea a resposta dos linfcitos T. Para a produo de uma nova vacina viva atenuada, tm sido feitos grandes investimentos e estudos. O melhor resultado obtido at ento vem do desenvolvimento da cepa rugosa de B. abortus RB51, uma cepa mutante, derivada da cepa lisa e virulenta S2308 de B. abortus. A desvantagem desta cepa ser resistente rifampicina, um dos antibiticos utilizados no tratamento da brucelose humana. Avanos na tecnologia de desenvolvimento de vacinas permitiram a introduo de novas estratgias para a obteno e produo de antgenos, como as vacinas de subunidades, de segunda gerao. Porm, estas vacinas conferem imunidade apenas humoral11,13,24. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA A brucelose uma zoonose derivada do contato direto ou indireto com animais infectados. A incidncia em humanos varia de acordo com a densidade do rebanho bovino, o nvel socioeconmico e os hbitos alimentares. A sua distribuio acompanha a criao e o comrcio de gado. A brucelose considerada uma doena emergente desde a descoberta da Brucella melitensis por Bruce em 1887. Cada tipo de brucela tem caractersticas epidemiolgicas diferentes. A B. abortus a forma mais difundida, presente no rebanho bovino. Em humanos, a B. melitensis a mais importante, clinicamente. A incidncia em reas endmicas varia amplamente, de < 0,01 a > 200 por 100 mil habitantes. Enquanto algumas reas como o Peru, Kuwait e partes da Arbia Saudita apresentam uma incidncia alta de infeces agudas, a baixa incidncia relatada em outras reas endmicas para brucelose pode refletir falhas de vigilncia e notificao. Nos Estados Unidos, 85% das infeces por B. abortus so causadas pelo bitipo 18. No Brasil, a brucelose foi detectada pela primeira vez por Gonalves Carneiro, em 1913. A brucelose bovina a mais comum, portanto esta zoonose est ligada principalmente s atividades profissionais que lidam com bovinos12. O objetivo de uma vigilncia epidemiolgica eficaz para a brucelose reduzir a morbimortalidade por meio de articulao com os rgos responsveis pelo controle sanitrio dos rebanhos, alertando a vigilncia sanitria sobre contaminao de produtos e a vigilncia epidemiolgica sobre os focos de infeco. No Brasil no

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se faz notificao de casos isolados; se ocorrer em surtos, a doena deve ser notificada e realizada investigao epidemiolgica para adoo das medidas de controle e preveno necessrias12,13. DEFINIO DE CASO Suspeito Todo paciente com quadro de febre, agudo ou insidioso, histria epidemiolgica sugestiva de contato com produto de origem animal contaminado ou de animais infectados e com outras manifestaes clnicas sugestivas de brucelose. Confirmado Paciente com todas as caractersticas suspeitas confirmadas por exames laboratoriais12,13. MEDIDAS DE CONTROLE Deve-se rastrear a infeco no gado, por provas sorolgicas, ou analisar o leite da vaca (prova do anel); deve-se eliminar os animais infectados (separao ou sacrifcio). Os animais que sero sacrificados devem, de acordo com o Programa Nacional de Erradicao e Controle da Brucelose no Brasil, ser encaminhados ao abate sanitrio em estabelecimento com servio de inspeo de carcaas. Se no houver alternativa, podem ser sacrificados na unidade de criao, seguindo os critrios recomendados e com acompanhamento do servio oficial de defesa sanitria20. A infeco nos sunos comumente obriga o sacrifcio de todo o rebanho. Em zonas de alta prevalncia, deve-se imunizar as cabras e ovelhas jovens com a cepa Rev-1 de B. melitensis; desde 1996, nos pases da Amrica do Norte, se utiliza a vacina da cepa RB51 para imunizar o gado em substituio cepa 19 da B. abortus, porm a eficcia dessa vacina em bovinos tem sido questionada. A RB51 pareceu ser menos virulenta para os humanos do que a cepa 19, quando inoculada acidentalmente durante a vacinao dos animais12,13. Alm disso, o leite e produtos lcteos devem ser pasteurizados. O leite deve ser fervido na impossibilidade de pasteurizao. Deve-se ter tambm cuidado com o manejo e eliminao de placentas, secrees e fetos dos animais, e sempre desinfetar reas contaminadas13. Em situaes de epidemia, deve-se investigar a infeco at descobrir sua fonte, que deve estar em um rebanho ou em produtos lcteos de cabra ou vaca. Devese realizar provas diagnsticas nos animais suspeitos e eliminar os sororreagentes. Os alimentos devem ser confiscados e devem ser tomadas as devidas providncias para incinerao, at que sejam institudas medidas de preveno definitivas. Em laboratrios, observar o cumprimento das normas de biossegurana, principalmente pelo uso correto dos equipamentos de proteo individual12,13. Educao em sade Educar a populao (em especial os turistas) sobre os riscos de consumir leite no tratado ou produtos

elaborados com leite no pasteurizado ou que no foi submetido a outro tratamento. Os trabalhadores de granjas, matadouros e aougues devem ser educados sobre a natureza da enfermidade e o risco de manipular carnes ou produtos de animais potencialmente infectados. Deve-se orientar tambm quanto s instalaes, que devem ser construdas de forma a reduzir a exposio (principalmente quanto ventilao). Os caadores tambm devem ser educados para que utilizem roupas e luvas de proteo ao manipular caas e enterrar os restos. MANEJO DOS PACIENTES Deve-se ter precauo quanto aos exudatos e secrees do paciente, e proceder-se a desinfeco concomitante das secrees purulentas. No h necessidade de quarentena, nem de imunizao dos contatos. A cepa Rev-1 resistente estreptomicina e a RB51 rifampicina. Por este motivo, crucial saber como o paciente se infectou, para adequado tratamento. MEDIDAS INTERNACIONAIS O transporte dos animais domsticos e de produtos de origem animal no comrcio internacional deve ser controlado, em articulao com centros colaboradores da OMS. As espcies de Brucella podem ser utilizadas como potentes armas biolgicas, dado o seu potencial para infectar seres humanos e animais pela exposio at mesmo em aerossol13. RISCOS EM LABORATRIO Devem-se seguir atentamente regras de biossegurana para manipulao de Brucella em laboratrios. Culturas de Brucella devem ser feita em laboratrios NB327. A contaminao em laboratrios pode ser associada aspirao de culturas bacteriolgicas, contato direto com a pele, formao de aerossis (como durante o teste da catalase e de extrao de DNA das amostras), pipetagem com a boca (contraindicado na manipulao de Brucellas) e borrifao na conjuntiva, no nariz e boca. Qualquer pessoa presente no laboratrio durante o trabalho de identificao de um isolado patognico de Brucella considerado um trabalhador exposto. So consideradas exposies de alto risco: indivduos que fizeram qualquer das aes citadas no pargrafo anterior; trabalharam com Brucella em bancada aberta; ou estiveram presentes durante um evento produtor de aerossis no laboratrio. So consideradas exposies de baixo risco: indivduos presentes no laboratrio em situaes e posies diferentes das descritas acima4,13. Todos os indivduos expostos, independentemente do grau de exposio, devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de sintomas. Desde a exposio, a temperatura deve ser continuamente monitorada durante quatro semanas4,11,24.

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CONCLUSO A brucelose, por ser uma zoonose, agente potencial para bioterrorismo e ter capacidade de provocar danos permanentes sade do indivduo acometido, deve ser considerada com muita ateno pelos sistemas de sade. Os mecanismos comuns de patognese da Brucella em espcies animais e humanos ainda no esto completamente compreendidos, sendo que mais estudos so necessrios sobre estes aspectos. Progresso substancial tem sido alcanado no entendimento da base molecular da gentica da Brucella e a patognese da infeco. De qualquer forma, mais progresso necessrio, especialmente em relao aos procedimentos diagnsticos e teraputicos. Uma vacina efetiva e segura contra a brucelose humana ser um importante aliado na preveno da doena. Quanto ao diagnstico, muitas melhorias foram feitas para melhor compreenso desses aspectos diagnsticos na brucelose humana. No entanto, muitos desafios ainda precisam ser abordados, como a definio de teste sorolgico especfico, a determinao de eptopos antignicos indicadores de cada estgio da doena (por

exemplo, aguda, recidiva, ativa,crnica), realizao de estudos de acompanhamento para correlacionar o curso da doena, com classes e subclasses de imunoglobulinas, alm da realizao de projetos para sondas de cidos nucleicos padronizadas para tecnologia de amplificao (por exemplo, RT-PCR) que podem ser teis no diagnstico, especialmente de casos crnicos e complicados, como aqueles das infeces do sistema nervoso central9. Quanto ao bioterrorismo, por enquanto se preconiza a profilaxia para a exposio frente a um potencial ataque biolgico por meio da utilizao de mscaras de gs convencionais e o emprego de desinfetantes para a pele em superfcies expostas. No existe ainda vacina disponvel para humanos. Os ltimos achados relativos ao sequenciamento de seu genoma facilitam o desenho de vacinas eficientes, que sero de grande valor frente a ameaas bioterroristas. Alm disso, para a incluso de novos protocolos de diagnstico se faz necessrio considerar aspectos do manejo no laboratrio, de biossegurana e biosseguridade. Estes aspectos devem estar includos nos critrios de avaliao para risco laboratorial, o que se faz imprescindvel para o monitoramento e controle da brucelose.

A review on brucellosis in humans

ABSTRACT Brucellosis, an infectious disease caused by bacteria of the genus Brucella, has drawn the attention of healthcare providers worldwide because it causes occupational diseases and is regarded as an emerging disease and a potential agent for bioterrorism by the World Health Organization. Brazil does not have a structured public health network for brucellosis diagnosis in humans. This work aims to provide an update on its main aspects of this disease. A systematic literature review was conducted for this purpose. Etiological, clinical, epidemiological and diagnostic aspects were reviewed, among others, in order to update professionals and researchers in the field. A total of 31 articles were found, of which 28 were used. This review shows that many aspects of pathogenesis, prevention, diagnosis and therapy of the disease are not yet fully understood, but substantial progress has been made in understanding the molecular basis of Brucella genetics and the pathogenesis of infection. We conclude by stating the importance of standardizing the diagnostic procedures of the disease because surveillance measures are imposed based on data provided by these diagnoses. Keywords: Brucellosis; Epidemiologic Surveillance; Exposure to Biological Agents.

Estado del arte de la brucelosis en humanos

RESUMEN La brucelosis, enfermedad infecto-contagiosa causada por bacterias del gnero Brucella, ha llamado la atencin de los sistemas de saludo en todo el mundo por provocar enfermedades de carcter ocupacional y por ser considerada por la Organizacin Mundial de la Salud como enfermedad emergente y agente potencial para bioterrorismo. Brasil aun no tiene en salud pblica, una red estructurada para diagnstico de la brucelosis en humanos. El presente trabajo tiene como objetivo realizar una actualizacin sobre los principales aspectos que involucran a esta enfermedad. Con esta finalidad, se realiz una revisin bibliogrfica sistematizada. Fueron revisados aspectos etiolgicos, clnicos, epidemiolgicos y diagnsticos, entre otros, con el objeto de actualizar a los profesionales e investigadores del rea. Se hallaron 31 artculos, de los cuales fueron utilizados 28. Se constata en la revisin que, muchos de los aspectos de la patogenia, profilaxis, diagnstico y terapia de la enfermedad todava no estn completamente comprendidos, aunque ha sido alcanzado un progreso substancial en el entendimiento de la base molecular de la gentica de la Brucella y de la patognesis de la infeccin. Se concluye afirmando la importancia de la estandarizacin diagnstica de la enfermedad, ya que es en base a los datos suministrados por el diagnstico que se podrn instituir medidas de vigilancia. Palabras clave: Brucelosis; Vigilancia Epidemiolgica; Exposicin a Agentes Biolgicos.
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REFERNCIAS 1 Solera J. Update on brucellosis: therapeutic challenges. Int J Antimicrob Agents. 2010 Nov;36 Suppl 1:S18-20. Khan KS, Riet TG, Glanville J, Sowden AJ, Kleijnen J. Undertaking systematic reviews of research on effectiveness. Crd's guidance for carrying out or commissioning reviews. 2nd ed. York: University of York; 2000. CRD Report No.: 4. Disponvel em: http://www.york.ac.uk/inst/cdr/report4.htm Bouza JM, Bachiller LM, Lejarazu RO. Bases para el manejo mdico de enfermidades bacterianas potencialmente implicadas em bioterrorismo: ntrax, peste, tularemia y brucelosis. An Med Interna. 2003 Oct;20(10):540-7. National Center for Immunization and Respiratory Diseases. Frequently asked questions about brucellosis [Internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention (US); [cited 2010 Jan]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/bruce llosis_g.htm Yagupsky P , Baront EJ. Laboratory exposures to brucellae and implications for bioterrorism. Emerg Infect Dis. 2005 Aug;11(8):1180-5. Meyer KF, Eddie B. Laboratory infections due to Brucella. J Infect Dis. 1941;68(3):24-32. Sulkin SE. Pike RM. Survey of laboratory-acquired infections. Am J Public Health. 1951 Jul;41(7):769-81. Zaki A. Biosafety and biosecurity measures: management of biosafety level 3 facilities. Int J Antimicrob Agents. 2010 Nov;36 Suppl 1:S70-4. Araj G. Update on laboratory diagnosis of human brucellosis. Int J Antimicrob Agents. 2010 Nov;36 Suppl 1:S12-7.

16 Nociti RP , Nociti DLP , Silva GCP , Avila MO. Fatores de risco associados brucelose em mdicos veterinrios com predisposio ocupacional no Estado de Mato Grosso, Brasil. Anais do 35 Congresso Brasileiro de Medicina Veterinria; 2008 out 19-22; Gramado, Brasil. Rio Grande do Sul: CONBRAVET; 2008. p. 1-6. 17 Trindade PS, Stark CB, Recuero ALC, Fernandes CPH, Brod CS, Silva CM. Anticorpos anti Brucella Abortus em humanos expostos a fator de risco ocupacional. Anais do 35 Congresso Brasileiro de Medicina Veterinria; 2008 out 19-22; Gramado, Brasil. Rio Grande do Sul: CONBRAVET; 2008. p. 1-5. 18 Tenrio TGS, Melo LEH, Mota RA, Fernandes LM, S LM, Souto RJC, et al. Pesquisa de fatores de risco para a brucelose humana associados presena de brucelose bovina no municpio de correntes, Estado de Pernambuco, Brasil. Arq Inst Biol. 2008 outdez;75(4):415-21. 19 Spinola AG, Costa MDM. Brucelose humana em operrios de um frigorfico no municpio de Salvador, Bahia, Brasil. Rev Saude Publica. 1972 Jun;6(2):15765. 20 Lage AP , Roxo E, Eckerhardt E, Poester FP , Cavallro JCM, Ferreira Neto JS, et al. Programa Nacional de Controle e Erradicao da Brucelose e da Tuberculose Animal. Braslia: Ministrio da Agricultura e Pecuria; 2006. 188 p. 21 Shehabi AK, Shakir M, El-Khateeb H, Qubain H, Fararjeh N, Shamat AR. Diagnosis and treatment of 106 cases of human brucellosis. J Infect.1990 Jan;20(1):5-10. 22 Zerva L, Bourantas K, Mitka S, Kansouzidou A, Legakis NJ. Serum is the preferred clinical specimen for diagnosis of human brucellosis by PCR. J Clin Microbiol. 2001 Apr;39(4):1661-4. 23 Corbel MJ. Brucellosis in human and animals. Geneva: World Health Organization; 2006. 87p. 24 Corbel MJ. Brucellosis: an overview. Emerg Infect Dis. 1997 Apr-Jun;3(2):213-21. 25 Magill GB, Killough JH, Said SI. Cortisone and combined antibiotic therapy of acute brucellosis melitensis. Am J Med. 1954 Jun;16(6):810-7. 26 Gomes MJP . Gnero Brucella spp. Microbiologia Clnica. Porto Alegre: LABACVET; 2007. 27 Ministrio da Sade (BR). Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia epidemiolgica. Biossegurana em laboratrios biomdicos e de microbiologia. 3. ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. 291p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).

6 7 8

10 Silva JPL, Travassos C, Vasconcellos MM, Campos ML. Reviso sistemtica sobre encadeamento ou linkage de bases de dados secundrios para uso em pesquisa em sade no Brasil. Cad Saude Colet. 2006 abrjun;14(2):197-224. 11 Pessegueiro P , Barata C, Correia J. Brucelose: uma reviso sistematizada. Med Interna. 2003;10(2):91-100. 12 Ministrio da Sade (BR). Secretaria de Vigilncia em Sade. Doenas infecciosas e parasitrias. 8. ed. Braslia; 2010.p.103-5. 13 Heymann DL. El control de las enfermedades transmisibles. 18. ed. Washington, D. C: OPS; 2005. p. 39-42. 14 Capasso L. Bacteria in two-millennia-old cheese, and related epizoonoses in roman population. J Infect. 2002;45(2):122-7. 15 Souza FG. Desenvolvimento e avaliao da virulncia residual de uma cepa mutante de Brucella abortus. [dissertao]. Campo Grande (MS): Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Faculdade de medicina Veterinria e zootecnia; 2009.

Recebido em / Received / Recibido en: 31/1/2011 Aceito em / Accepted / Aceito en: 28/4/2011

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