TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT

SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG ( CHECKLIST)

2013 MỤC LỤC
.........................................................................................................................................1

MỤC LỤC......................................................................................................................1 THĂM KHÁM THỰC THỂ HỆ TIÊU HÓA............................................................3 THĂM KHÁM THỰC THỂ HỆ TIM MẠCH.........................................................10 THĂM KHÁM THỰC THỂ HỆ HÔ HẤP...............................................................16 THĂM KHÁM CƠ XƯƠNG KHỚP........................................................................21 BẢNG KIỂM THĂM KHÁM HỆ TIÊU HÓA........................................................35 BẢNG KIỂM THĂM KHÁM HỆ TIM MẠCH......................................................38 BẢNG KIỂM THĂM KHÁM HỆ HÔ HẤP............................................................41 BẢNG KIỂM THĂM KHÁM CƠ-XƯƠNG-KHỚP...............................................42

2

THĂM KHÁM THỰC THỂ HỆ TIÊU HÓA
1. TỔNG QUAN Thăm khám hệ tiêu hóa nên gồm các bước: - Quan sát tổng thể từ cuối giường bệnh. - Thăm khám tổng thể:  Tay/ mạch.  Mặt.  Các hạch lympho. - Thăm khám bụng:  Nhìn.  Sờ.  Gõ.  Nghe. 2. CHUẨN BỊ - Rửa tay cẩn thận. - Tự giới thiệu bản thân với bệnh nhân nếu chưa giới thiệu trước đó và kiểm tra nhân dạng của bệnh nhân. - Xin phép bệnh nhân để bắt đầu cuộc thăm khám. - Giải thích ngắn gọn với bệnh nhân trước khi bắt đầu thăm khám. Có thể giải thích/ giới thiệu thêm trong khi đang thăm khám. - Thiết bị:  Ống nghe. - Tư thế bệnh nhân:  Tư thế lý tưởng của bệnh nhân là nằm thẳng với đầu được kê với một gối và để hai cánh tay dọc bên thân.  Khi bắt đầu thăm khám bụng nên bộc lộ phần bụng từ bờ sườn đến khớp mu. 3. QUAN SÁT TỔNG THỂ - Quan sát bệnh nhân từ cuối giường. Lưu ý:  Biểu hiệu khó chịu/ đau rõ ràng, khó thở, sự căng chướng.
3

 Màu sắc.  Vật dụng quanh giường (ví dụ, túi dẫn lưu, đường truyền tĩnh mạch). 3.1. Bàn tay - Quan sát hai bàn tay, móng tay, mu tay và lòng bàn tay:  Nên chú ý nhận ra và biết các biểu hiện của: thiếu máu (anemia), mất nước (dehydration), ngón tay dùi trống (clubbing), móng đốm trắng (leukonychia), móng lõm (koilonychia), lòng bàn tay son (palmar erythema), co cơ Dupuytren (Dupuytren's contracture), sao mạch (spider naevi). - Bắt mạch quay. Chú ý tần số, nhịp và độ nảy - Kiểm tra bờ gan nếu bệnh nhân suy gan (nếu thuận tiện):  Yêu cầu bệnh nhân duỗi cánh tay ra phía trước với mu bàn tay gập và các ngón duỗi.  Tìm hiện tượng gấp/ duỗi giật (jerky flexion/extension) không đều ở cổ tay và các khớp bàn ngón. 3.2. Mắt - Nhẹ nhàng kéo mi mắt dưới và yêu cầu bệnh nhân nhìn lên trên:  Quan sát tìm niêm mạc tái xanh của thiếu máu.  Củng mạc vàng trong vàng da – lý tưởng nhìn dưới ánh sáng tự nhiên. 3.3. Miệng - Yêu cầu bệnh nhân há miệng. Nhìn răng, lưỡi, nướu và mặt trong hai bên má:  Nên nhận ra và hiểu được biểu hiện của: loét, nấm candida, những thay đổi của lưỡi, ví dụ viêm lưỡi (glossitis), lưỡi lớn (macroglossia). - Chú ý đến mùi của hơi thở bệnh nhân, ví dụ: hơi thở viêm gan (Fetor hepaticus), hơi thở của nhiễm ceton (ketosis), hơi thở trong tăng ure máu (uraemia). 3.4. Cổ - Sờ hạch lympho phì đại:  Hạch chẩm  Hạch sau tai  Hạch trước tai  Hạch dưới hàm  Hạch dưới cằm
4

 Hạch cổ trước và cổ sau  Hạch thượng đòn (tìm hạch Virchow) 4. BỤNG 4.1. Nhìn Khi bụng đã được bộc lộ, chú ý quan sát: - Sẹo, sự căng chướng, khối phồng khu trú, mất cân đối của bụng - Nên nhận biết và hiểu được biểu hiện của: tĩnh mạch ưu thế/ giãn, nhu động ruột có thể nhìn thấy trên thành bụng, ổ đập theo mạch, vùng da đổi màu sắc. - Chú ý vị trí và bản chất của các khối u cần phẫu thuật. 4.2. Sờ - Nên đứng ngang hàng với bệnh nhân khi sờ bụng để có thể quan sát được bất kỳ biểu hiện khó chịu của bệnh nhân trong lúc khám. - Bụng nên được khám lần lượt từ sờ nông đến sờ sâu 9 vùng trên bụng trước khi khám các cơ quan cụ thể. Không cần quan trọng thứ tự khám. Cần ghi nhớ khám các vùng nhạy đau cuối cùng. Hỏi bệnh nhân về vị trí đau của họ trước khi bắt đầu khám. - Phản ứng dội (Rebound Tenderness) – đau tăng lên khi người khám thả tay khỏi bụng bệnh nhân hơn là khi ấn xuống – đây là một dấu hiệu của kích thích phúc mạc (peritoneal irritation). 4.2.1. Sờ nông (light palpation) - Sờ nhẹ nhàng 9 vùng ổ bụng. - Không bắt đầu từ vùng bệnh nhân than đau. - Giữ bàn tay khám thẳng, căng các khớp gian ngón, nhẹ nhàng sờ với mặt múp của các ngón tay – không ấn các đầu móng tay xuống bụng bệnh nhân. - Khi sờ nông phát hiện được vùng đau, khám lại và xác định xem có phản ứng dội hay không. 4.2.2. Sờ sâu (deep palpation) - Khám lại, sử dụng kỹ thuật tương tự sờ nông, nhưng với áp lực mạnh hơn. - Chú ý các khối hoặc các cấu trúc bất thường. - Các khối nên được mô tả về vị trí, kích thước, hình dạng, bề mặt, mật độ, có di động hay không, có di chuyển lên xuống theo nhịp thở không, có mạch đập và nhạy đau không. 4.2.3. Gan
5

- Gan không thể sờ theo cách bình thường. - Bắt đầu sờ từ hố chậu phải (right iliac fossa) bằng kỹ thuật sờ bụng đã nêu phía trên, và giữ tay khám sao cho ngón tay trỏ thẳng hàng với bờ sườn. - Yêu cầu bệnh nhân hít thở đều trong khi khám, và cảm nhận bờ dưới gan khi bệnh nhân hít vào. - Nếu chưa cảm nhận được bờ gan, di chuyển tay khám lên 1-2cm về phía hạ sườn phải (right hypochondrium) khi bệnh nhân thở ra, và tiếp tục khám khi bệnh nhân hít vào. - Lặp lại tiến trình này cho đến khi chạm được bờ dưới gan, hoặc khi tay khám chạm đến bờ sườn. - Mô tả:  Gan đã vượt quá bờ sườn bao nhiêu centimet ?  Bề mặt gan trơn láng hay không đều ?  Có nơi nào nhạy đau không ? * Mẹo thực hành! Bờ gan đôi khi sờ được ngay dưới bờ sườn khi hít vào là bình thường ở người khỏe mạnh. Luyện tập thao tác khám trên đồng nghiệp . 4.2.4. Lách - Bắt đầu sờ từ hố chậu phải, di chuyển chếch dần lên hướng về phía hạ sườn trái. - Yêu cầu bệnh nhân hít thở đều trong khi khám, và sử dụng kỹ thuật khám tương tự với khám gan. - Mô tả các đặc điểm tương tự khi khám gan. - Ở người khỏe mạnh, lách không sờ thấy. Lách sẽ lớn dọc theo xương sườn thứ 9, theo hướng đi xuống và vào trong khi hít vào. - Lách có một lõm đặc biệt có thể giúp phân biệt với các cấu trúc khác trong trường hợp lách to (splenomegaly). * Mẹo thực hành! Thận bên phải nằm thấp hơn thận bên trái một chút. Cực dưới thận phải vì vậy có thể sờ được ở những người bình thường có thể trạng gầy. 4.2.5. Thận - Thận thường không sờ được; tuy nhiên, có thể sở được cực dưới thận phải ở những người bình thường có thể trạng gầy.
6

- Tay trái người khám đặt dưới lưng bệnh nhân, ngay phía dưới bờ sườn bên phải. - Đặt tay phải lên bụng bệnh nhân dưới bờ sườn phải, ở ngoài cơ thẳng bụng. - Yêu cầu bệnh nhân thở ra và ấn hai tay khám cùng lúc, nhẹ nhàng nhưng đủ lực để cảm nhận. - Yêu cầu bệnh nhân hít vào. Lúc này có thể cảm nhận được cực dưới của thận phải di chuyển xuống giữa hai tay khám. - Nếu cảm nhận thấy thận, thử làm nghiệm pháp bập bềnh thận (Ballot) hoặc đẩy thận lên xuống giữa hai tay khám. - Lặp lại các bước khám ở thận trái bằng cách nghiêng người qua và đặt tay trái ở vùng thắt lưng trái của bệnh nhân. Nghiệm pháp này làm thấy rõ sự chuyển động của thận – giúp xác định cấu trúc khám được là thận. 4.2.6. Bàng quang - Sờ được trên xương mu nếu bàng quang đầy. - Bắt đầu sờ từ rốn với các ngón tay khám song song với đường ngang bụng, di chuyển dần xuống phía khớp mu. 4.2.7. Động mạch chủ - Sờ được ở đường giữa bụng vùng trên rốn. - Giữ các ngón tay khám ở mỗi cạnh ngoài, cảm nhận mạch đập của động mạch chủ - Đường kính bình thường từ 2-3 cm. - Sờ được ở hầu hết người khỏe mạnh. * Gõ có thể phát hiện lách lớn trong khi chưa sờ thấy, vì lách phải lớn gấp 2-3 lần kích thước bình thường mới có thể sờ thấy được trong thăm khám bụng. 4.3. Gõ - Nên gõ bất kỳ khối phồng hoặc khối u nào đã phát hiện qua sờ để xác định kích thước và bản chất của chúng. - Gõ lần lượt các tạng để xác định kích thước (các nhà lâm sàng có thể gõ thành 9 vùng trên bụng). - Nếu bụng căng chướng và nghi ngờ có sự hiện diện dịch ổ bụng, kiểm tra bằng gõ đục vùng thấp (shifting dullness) và dấu sóng vỗ (fluid thrill). 4.3.1. Gan - Gõ từ hố chậu phải gõ lên.
7

- Xác định bờ dưới và bờ trên của gan. - Chú ý chiều cao gan ở đường trung đòn phải, tính bằng cm. 4.3.2. Lách - Gõ từ hố chậu phải, gõ chếch lên hướng về phía hạ sườn trái. - Tiếp tục gõ lên các xương sườn dưới cùng bên trái và hướng về đường nách giữa để tìm diện đục của lách. 4.3.3. Bàng quang - Bắt đầu gõ từ trên rốn, với các ngón tay của bàn tay khám song song với đường ngang bụng. - Gõ hướng xuống khớp mu. 4.3.4. Gõ đục vùng thấp (shifting dullness) - Gõ từ giữa bụng ra phía ngoài với các ngón tay vuông góc với đường ngang bụng, gõ cho đến khi phát hiện vị trí gõ đục. - Giữ ngón tay ở vị trí đã xác định (hoặc dùng bút đánh dấu). - Yêu cầu bệnh nhân xoay người qua phía đối diện với bên đã đánh dấu. - Chờ khoảng 30 giây. - Gõ lặp lại, từ vị trí đánh dấu hướng về giữa bụng. - Nếu vị trí gõ đục là mức khí/ dịch, diện gõ đục đã xác định trước đó sẽ trở thành gõ vang do dịch đã di chuyển về chỗ thấp theo trọng lực. * Dịch ổ bụng và Gõ đục vùng thấp. Dịch ổ bụng là dịch tự do trong khoang phúc mạc. Khi bệnh nhân nằm ngửa, trọng lực sẽ kéo dịch xuống về phía lưng bệnh nhân và ruột sẽ nổi lên ở giữa. Khi bệnh nhân nằm xoay sang bên, dịch sẽ di chuyển theo trọng lực về phía cạnh thấp của bệnh nhân. Khi đó bất kỳ diện đục nào gõ được trước đó đều sẽ thay đổi. 4.3.4. Dấu sóng vỗ (fluid thrill) - Áp bàn tay trái lên thành bụng bên trái của bệnh nhân . - Yêu cầu bệnh nhân đặt cạnh bàn tay dọc theo đường giữa bụng của họ để ngăn chặn dẫn truyền lực theo bề mặt da. - Dùng tay phải gõ nhẹ lên thành bụng bên phải. - Cảm nhận sự dẫn truyền của dịch ổ bụng vào bàn tay trái. 4.4. Nghe * Mẹo thực hành!
8

Luyện tập nghe trên càng nhiều bụng càng tốt để có thể nhận ra khoảng biến thiên của nhu động ruột bình thường. 4.4.1. Âm ruột - Nghe với phần màng của ống nghe, ngay dưới rốn. - Mô tả âm thanh phát hiện và hiểu được âm thanh:  Bình thường, leng keng (tinkling) và mất âm ruột. Khi không nghe âm ruột, nên chú ý lắng nghe một lúc. 4.4.2. Âm thổi - Nghe bằng phần màng của ống nghe để có thể phát hiện dòng chảy xáo trộn của máu:  Nghe trên động mạch chủ, ngay trên rốn.  Nghe trên động mạch thận – ngay trên và hai bên cạnh rốn.  Nghe trên gan. 5. HOÀN TẤT VIỆC THĂM KHÁM - Đắp lại bệnh nhân/ hỗ trợ mặc lại quần áo cho bệnh nhân nếu cần - Cám ơn bệnh nhân. - Để hoàn tất, cần chú ý:  Khám các lỗ thoát vị.  Khám trực tràng bằng ngón tay.  Khám cơ quan sinh dục ngoài. - Các test tại giường:  Huyết áp và nhiệt độ.  Que thử nước tiểu nhanh.

9

THĂM KHÁM THỰC THỂ HỆ TIM MẠCH
1. TỔNG QUAN Thăm khám hệ tim mạch cần tuân theo các bước sau: - Khám tổng quát từ đầu giường. - Khám tổng trạng:  Bàn tay, mạch.  Cánh tay.  Mặt.  Cổ. - Khám lồng ngực:  Nhìn  Sờ  Nghe - Nghe hai đáy phổi. - Kiểm tra bàn chân/cẳng chân. 2. CHUẨN BỊ - Rửa tay. - Giới thiệu bản thân cho người bệnh, xác định danh tính bệnh nhân. - Xin phép bệnh nhân để thực hiện các thủ thuật thăm khám. - Giải thích ngắn gọn cho bệnh nhân trước khi làm. Giải thích kĩ càng hoặc chỉ dẫn kĩ bệnh nhân khi bạn đang khám. - Dụng cụ: ống nghe. - Tư thế bệnh nhân:  Nằm ngửa, đầu cao 450 , tay ở hai bên , ngực được phô bày  Đối với bệnh nhân nữ cần bỏ áo ngực để bạn có thể khám một cách hiệu quả, đừng chạm vào ngực bệnh nhân khi bạn chưa khám đến phía trước ngực. 3. QUAN SÁT CHUNG - Quan sát kĩ:  Có cơn đau rõ ràng, cử động dễ dàng, và không khó thở.
10

 Màu sắc: tái, tím.  Vật dụng quanh giường (như ECG, bình xịt nitroglycerin, truyền tĩnh mạch).  Van nhân tạo có thể nghe được. 3.1. Tay - Khám kĩ hai bàn tay: móng tay, lòng ngón tay, lòng bàn tay.  Nên nhận ra và biết được tầm quan trọng của các dấu hiệu sau: ngón tay dùi trống, mảng xuất huyết dưới móng tay, thiếu máu, tím ngoại biên, nốt Osler, sang thương Janeway. Bạn cũng cần chú ý đến đen đầu ngón tay. - Cảm nhận mạch quay ít nhất 15 giây. Bạn nên chú ý và hiểu sự quan trọng của những điều sau:  Tần số (l/phút).  Nhịp: Đều hay không .  Đặc tính: Nảy yếu, bình nguyên, nẩy mạnh và chìm nhanh, nẩy hai lần.  Thể tích. - So sánh mạch quay hai bên xem có đồng thời không (trì hoãn quay-quay) 3.2. Cánh tay - Cảm nhận mạch cánh tay hai bên:  Nằm ở bên trong của gân cơ nhị đầu ở hố trụ.  Chú ý đặc tính và thể tích. - Huyết áp:  Đo huyết áp ở cả hai tay, ở tư thế nằm và tư thế đứng.  Có thể để phần đo huyết áp này khám khi kết thúc quá trình khám. 3.3. Mặt - Kéo nhẹ mi dưới và yêu cầu bệnh nhân nhìn lên trên. Kiểm tra xem có:  Viền trắng xám ở bờ giác mạc và u ban vàng của tăng cholesterol máu.  Kết mạc mắt nhạt của thiếu máu. - Tìm khuôn mặt hẹp van hai lá- đỏ bừng hai má đi kèm với bệnh hẹp van hai lá. - Yêu cầu bệnh nhân mở miệng và le lưỡi ra ngoài:  Tìm kiếm tím trung ương.
11

 Kiểm tra tình trạng vệ sinh răng miệng. 3.4. Cổ - Kiểm tra tĩnh mạch cổ:  Đầu bệnh nhân tựa vào gối, yêu cầu bệnh nhân nghiêng đầu sang trái.  Tìm kiếm mạch đập dọc theo vị trí của tĩnh mạch cảnh trong phải.  Chiểu cao của mạch đập được đo theo chiều dọc từ góc ức (đơn vị cm), cộng thêm 5 ta sẽ có được giá trị của áp lực tĩnh mạch cổ. Bình thường chiều cao mạch đập của tĩnh mạch cổ trên góc ức 3cm, áp lực tĩnh mạch cổ bình thường là 8 cmHg.  Phải biết phân biệt mạch của tĩnh mạch cổ và mạch cảnh. - Mạch cảnh:  Nằm ở phía trước cơ ức đòn chũm.  Mỗi lần sờ một mạch cảnh.  Nghe âm thổi mạch cảnh. 4. LỒNG NGỰC 4.1. Nhìn - Lồng ngực phơi bày, tìm kiếm cẩn thận:  Sẹo, ổ đập bất thường.  Hình dạng bất thường của lồng ngực. 4.2. Sờ - Mỏm tim  Sử dụng mặt lòng bàn tay để cảm nhận mỏm tim (ổ đập nằm ngoài và thấp nhất của diện đập của tim): o Bình thường mỏm tim ở khoảng gian sườn 5 đường trung đòn trái. o Lệch chỗ khi tim phì đại.  Chú ý các đặc tính của diện đập mỏm tim. Bạn nên nhận ra và hiểu được tầm quan trọng của nó.  Nếu không cảm nhận được mỏm tim, nghiêng bệnh nhân sang trái để đưa tim tới gần hơn với thành ngực và thử lại lần nữa. - Sờ chung:
12

 Đặt lòng bàn tay di chuyển từ bờ phải xương ức sang bờ trái xương ức. Bạn nên nhận thấy và biết được tầm quan trọng của: o “Heave”: một nảy mạnh kéo dài. o “Rung miêu”: một cảm giác rung cảm nhận được dưới các ngón tay. 4.3. Nghe - Khi nghe, bạn cần xác định được tiếng T1 và T2, và các tiếng bất thường khác như T3, T4 hoặc âm thổi. - Không có tiêu chuẩn về trình tự nghe, nhưng thường nên bắt đầu nghe ở vùng đỉnh sau đó tiến lên hướng đến vùng đáy. Trình tự nêu ở bên dưới thì hợp lí, tránh tối thiểu cử động cho bệnh nhân:  Nghe bằng phần màng của ống nghe ở 4 vị trí quan trọng : o 4 vị trí không có mối tương quan trực tiếp với vị trí giải phẫu của các lá van. Nó chỉ là vị trí mà âm thanh của mỗi van nghe rõ nhất.  Khoảng gian sườn 5 đường trung đòn:  Đỉnh : van hai lá.  T1 nghe rõ ở đây.  Khoảng gian sườn 4 bờ trái ức:  Van ba lá.  Khoảng gian sườn 2 bờ trái ức:  Van động mạch phổi.  T2.  Khoảng gian sườn 2 bờ phải ức:  Van động mạch chủ.  T2. - Nếu bạn nghe thấy âm thổi, cần chú ý vị trí nào nghe được âm thổi rõ nhất, âm thổi này xảy ra ở thì tâm thu hay tâm trương, có lan đến nơi khác không. Âm thổi ở phía trái của tim tăng lên khi bệnh nhân nín thở lúc thở ra, còn ngược lại âm thổi của bên phải tăng khi nín thở lúc hít vào.

13

 Âm thổi có thể lan đến các vùng mà bình thường không nghe được tiếng tim, và có thể tăng lên khi làm một số nghiệm pháp nhất định. Nếu bạn nghe được âm thổi ở các vùng sau có thể giúp bạn xác định nguồn gốc của âm thổi này:  Nghe được ở nách trái:  Hở hai lá.  Nghiêng bệnh nhân sang trái, nghe âm thổi bằng phần chuông ở vị trí của van hai lá:  Nếu âm thổi tăng thêm là âm thổi của hẹp hai lá.  Nghe được ở động mạch cảnh:  Hẹp chủ.  Yêu cầu bệnh nhân ngồi nghiêng ra trước, thở ra hết sau đó nín thở , lắng nghe khoảng gian sườn 5 bờ trái ức:  Hở chủ. - Khi bệnh nhân đang ngồi hướng trước, nghe hai đáy phổi để xác định xem bệnh nhân có phù phổi không. - Tìm kiếm các dấu hiệu phù ngoại biên. 5. CHÂN - Kiểm tra và sờ để tìm phù ngoại biên:  Nói cho bệnh nhân biết trước là có thể đau khi sờ.  Ấn mạnh lên mặt trước xương chày hay mắt cá trong ,giữ nguyên trong 5 giây, cảm nhận có tình trạng lõm vào vẫn còn tiếp tục sau đó.  Nếu có phù, xem phù này đến cỡ nào của chiều dài chân. 6. HOÀN TẤT VIỆC THĂM KHÁM - Kiểm tra bụng tìm báng bụng, gan lách to:  Triệu chứng suy tim phải. - Khám đầy đủ mạch ngoại biên  Mạch quay, cánh tay, cảnh, động mạch chủ bụng, kheo và cách động mạch của bàn chân. - Soi đáy mắt khi bệnh nhân bị đái tháo đường, tăng huyết áp, viêm nội tâm mạc
14

- Xét nghiệm: nhiệt độ, tổng phân tích nước tiểu, huyết áp nếu chưa làm. - Giúp bệnh nhân mặc đồ lại. - Cảm ơn bệnh nhân.

15

THĂM KHÁM THỰC THỂ HỆ HÔ HẤP
1. TỔNG QUAN Thăm khám hệ hô hấp bao gồm các bước: - Quan sát tổng thể bệnh nhân từ cuối giường. - Thăm khám tổng thể:  Bàn tay/mạch.  Mặt.  Cổ. - Thăm khám lồng ngực – từ thành ngực phía trước và lặp lại ở thành ngực sau.  Nhìn.  Sờ.  Gõ.  Nghe. 2. CHUẨN BỊ - Rửa tay cẩn thận. - Tự giới thiệu bản thân với bệnh nhân nếu chưa giới thiệu trước đó và kiểm tra nhân dạng của bệnh nhân. - Xin phép bệnh nhân để bắt đầu cuộc thăm khám. - Giải thích ngắn gọn với bệnh nhân trước khi bắt đầu thăm khám. Có thể giải thích/ giới thiệu thêm trong khi đang thăm khám. - Thiết bị:  Ống nghe.  Lưu lượng đỉnh kế (peak flow meter). - Tư thế bệnh nhân:  Tư thế lý tưởng của bệnh nhân là ngồi ở 45 độ, bộc lộ toàn bộ phần ngực.  Ở bệnh nhân nữ, áo ngực nên được mở ra để có thể thăm khám hiệu quả. Không nên bộc lộ ngực của bệnh nhân cho đến khi bắt đầu thăm khám. 3. QUAN SÁT TỔNG THỂ - Quan sát bệnh nhân từ cuối giường. Lưu ý:
16

 Biểu hiệu khó chịu/ đau rõ ràng.  Khó thở.  Màu sắc da niêm.  Sử dụng cơ hô hấp phụ, thở nhanh, tiếng thở (ví dụ, khò khè, thở rít).  Tần số thở (đếm ít nhất trong 30 giây).  Vật dụng quanh giường (ví dụ, bình oxy, dẫn lưu ngực, lọ khạc đàm, ống xịt, phun khí dung). 3.1. Bàn tay - Quan sát hai bàn tay, móng tay, mu tay và lòng bàn tay.  Nên chú ý nhận ra và biết các biểu hiện của: ngón tay dùi trống (clubbing), tím ngoại vi, nhiệt độ và vết ố móng tay (tar staining). - Bắt mạch quay. Chú ý tần số, nhịp và đặc điểm:  Mạch nhanh, mạch ghép (bounding pulse) khi ứ CO2. - Kiểm tra sự ứ CO2 nếu thuận tiện:  Yêu cầu bệnh nhân duỗi cánh tay ra phía trước với mu bàn tay gập và các ngón duỗi.  Tìm hiện tượng gấp/duỗi giật (jerky flexion/extension) không đều ở cổ tay và các khớp bàn ngón. 3.2 Mặt - Nhẹ nhàng kéo mi mắt dưới và yêu cầu bệnh nhân nhìn lên trên.  Quan sát tìm niêm mạc tái xanh của thiếu máu. - Yêu cầu bệnh nhân há miệng và kéo lưỡi bệnh nhân ra, sau đó kéo lưỡi hướng lên trên.  Tìm dấu hiệu xanh tím trung ương – quan sát môi và lưỡi. 3.3. Cổ - Sờ hạch lympho phì đại:  Hạch chẩm.  Hạch sau tai.  Hạch trước tai.  Hạch dưới hàm.  Hạch dưới cằm.
17

 Hạch cổ trước và cổ sau.  Hạch thượng đòn (bao gồm hạch Scalene). 4. LỒNG NGỰC - Thành ngực nên được thăm khám kỹ lưỡng (nhìn, sờ, gõ, nghe), trước tiên là toàn bộ thành ngực trước và sau đó là toàn bộ thành ngực sau. Thăm khám từ bên này sang đối bên để có thể so sánh, không nên khám từ trên xuống dưới. - Các hạch lympho có thể sờ thấy khi bệnh nhân ở tư thế ngồi thẳng. 4.1. Nhìn - Phía trước - Với phần ngực đã được bộc lộ rõ, quan sát kỹ:  Bất thường của thành ngực, ví dụ, lồng ngực hình thùng (barrel chest), ngực gồ như chim bồ câu (pectus carinatum), ngực lõm (pectus excavatum), ngực rãnh Harrison (Harrison’s sulci), gù (kyphosis) và vẹo (scoliosis).  Kiểu thở và cử động đối xứng.  Các sẹo. 4.2. Sờ - Phía trước - Sự lệch của khí quản:  Thông báo trước với bệnh nhân động tác khám có thể đem lại cảm giác khó chịu, đặt ngón tay lên hai cạnh khí quản, đánh giá khoảng cách mỗi bên.  Phải nằm ở giữa. - Sự giãn nở của lồng ngực:  Đặt tay lên ngực bệnh nhân, với ngón cái duỗi và hướng lên trên thành ngực.  Yêu cầu bệnh nhân hít vào sâu và thở ra sâu.  Hai ngón cái đặt hai bên ngực sẽ di chuyển. Lưu ý mức độ cũng như sự đối xứng trong chuyển động của hai ngón cái. 4.3. Gõ - Phía trước - Bắt đầu từ xương đòn và di chuyển xuống mỗi bên thành ngực và vùng dưới cánh tay. Sơ đồ phía dưới chỉ ra những vị trí cần gõ trên thành ngực.
18

- Nên mô tả ra đặc tính gõ cần lưu ý và hiểu được ý nghĩa của chúng; Ví dụ: gõ trong, gõ vang, gõ đục. - Mỗi vùng trên thành ngực tương ứng với các vùng phổi khác nhau:  Thành trước – các thùy trên.  Thành sau – các thùy dưới.  Thành bên phải – thùy giữa.  Thành bên trái – thùy lưỡi. 4.4. Nghe - Phía trước 4.4.1. Tiếng thở - Yêu cầu bệnh nhân hít vào và thở ra bằng miệng:  Cần lưu ý trong đầu rằng sự dễ chịu của bệnh nhân – quá nhiều nhịp thở sâu có thể trở thành nguy cấp - Bắt đầu từ trên xương đòn, nghe ở cùng vị trí đã sờ. - Nghe để so sánh hai bên trong khi bệnh nhân hít thở. 4.4.2. Âm phế bào - Yêu cầu bệnh nhân lặp lại âm “1, 2 3 ” trong khi nghe. - Nghe các vị trí đối xứng ở mỗi bên phế trường để so sánh, sử dụng phần màng của ống nghe. - Nên cố gắng phát hiện được những thay đổi trong dẫn truyền âm phế bào và hiểu ý nghĩa của những thay đổi này. 4.5. Thăm khám thành ngực sau - Lặp lại các bước nhìn, sờ, gõ, nghe ở thành ngực sau. * Các vị trí sờ và nghe được minh họa dưới đây:

19

5. HOÀN TẤT VIỆC THĂM KHÁM - Đắp lại bệnh nhân/hỗ trợ mặc lại quần áo cho bệnh nhân nếu cần. - Cám ơn bệnh nhân. - Các test tại giường:  Lưu lượng đỉnh (peak flow).  Nhiệt độ. - Quan sát mẫu đàm. - Cần lưu ý là trong thực hành lâm sàng, hệ hô hấp không nên khám riêng biệt mà phải khám cùng lúc với khám hệ tim mạch, bao gồm tìm dấu hiệu phù ngoại biên.

20

THĂM KHÁM CƠ XƯƠNG KHỚP
- Khám hệ thống cơ xương có thể là một trong những lĩnh vực khó của khám thực thể chung. Mức độ khám sẽ khác biệt tùy theo sự đánh giá vấn đề và thời gian cho phép để khám. Mức độ phức tạp của cuộc kiểm tra có thể được thể hiện như sau: 1. Kiểm tra tầm soát của hệ cơ xương: thực hiện cho hầu hết các bệnh nhân, phát hiện các bất thường chức năng không thể hiện trong bệnh sử và còn cung cấp manh mối chẩn đoán cho các câu hỏi lâm sàng. 2. Khám chi tiết vùng cơ xương có triệu chứng (chẳng hạn bệnh nhân than phiền đau khớp gối). 3. Khám bệnh nhân đã được chẩn đoán có bệnh hệ thống tác động lên hệ cơ xương đang trong điều trị. 4. Khám bệnh nhân mới với những than phiền về cơ xương lan rộng. - Kiểm tra tầm soát có thể tập trung vào kiểm tra và nhìn chức năng. - Bệnh khớp ít khi nào có triệu chứng mà không có tác động đến chức năng. - Trước khi khám chi tiết vùng cơ xương, diện mạo chung, tỉ lệ cơ thể và các cử động nên được chú ý. 1/ Dụng cụ cần thiết - Không cần thêm dụng cụ. 2/ Dụng cụ không bắt buộc - Thước đo góc. - Ống nghe. - Băng quấn không đàn hồi. 3/ Kĩ thuật kiểm tra - Nhìn- ngưỡng vận động của khớp (thụ động, chủ động). - Sờ- kiểm tra cơ khớp, sử dụng các đầu ngón tay và ngón cái. - Gõ-sử dụng mặt trụ của nắm đấm để kiểm tra cột sống. - Kiểm tra vận động- kiểm tra thần kinh cơ để đánh giá sức cơ, cảm giác, phản xạ. - Nghe- sử dụng ống nghe cho khớp thái dương hàm, và sự chà xát của các gân cơ.
21

- Thủ thuật đặc biệt. 4/ Tiếp cận tầm soát đối với bệnh nhân không có than phiền chính - Bất cứ bất thường nào cũng cần được theo dõi với việc khám chi tiết. 5/ Bệnh nhân ngồi trên bàn khám đối mặt với bác sĩ Bàn tay/Cổ tay 1. Đánh giá ngưỡng vận động (chủ động). a. Gập ngón tay, duỗi, dạng , khép. b. Gập ngón cái, duỗi, dạng , khép. c. Gập cổ tay, duỗi, nghiêng qua bên trụ ,nghiêng bên quay. 2. Kiểm tra các đốt ngón để xem tìm tình trạng lớn khớp, biến dạng. 3. Kiểm tra mặt mu bàn tay để tìm teo cơ nội tại. 4. Kiểm tra lòng bàn tay tìm các nốt, teo mô cái, mô út. Khuỷu 1. Đánh giá ngưỡng vận động (chủ động). a. Yêu cầu bệnh nhân gập và duỗi tối đa khuỷu. b. Với khuỷu tay ở tư thế 900, yêu cầu bệnh nhân sấp, ngửa bàn tay. 2. Kiểm tra hai lồi cầu cánh tay và mỏm khuỷu để tìm biến dạng. 3. Sờ lồi cầu trong và ngoài để tìm dấu hiệu nhạy cảm đau (khuỷu tay Tennis, khuỷu tay Golf). Vai 1. Đánh giá ngưỡng vận động chủ động. Yêu cầu bệnh nhân: a. Nâng cao hai tay qua khỏi đầu b. Đặt bàn tay phía sau cổ để đánh giá cử động dạng và xoay ngoài c. Đặt bàn tay phía sau lưng để đánh giá cử động xoay ngoài 2. Kiểm tra vai tìm sự bất đối xứng(chiều cao, khối cơ, vị trí, mỏm xương). Cột sống cổ 1. Đánh giá vị trí cột sống cổ, gù, tư thế. 2. Yêu cầu bệnh nhân gập duỗi, xoay phải, xoay trái, nghiêng người qua trái qua phải, chú ý tìm tình trạng đau hay hạn chế vận động.

22

6/ Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám Háng 1. Đánh giá vận động thụ động –gập, xoay trong, xoay ngoài. 2. Sờ nhẹ mấu chuyển lớn của xương đùi tìm tình trạng nhạy cảm đau. Gối 1. Kiểm tra tình trạng vẹo trong, vẹo ngoài, phì đại đường khớp, tràn dịch. 2. Gập duổi thụ động gối trong khi tìm tiếng lạo xạo khớp. 7/ Bệnh nhân đứng Bàn chân 1. Kiểm tra biến dạng bàn chân và mắt cá. a. Bàn chân lõm, bàn chân bẹt. b. Ngón chân cái quẹo ra. c. Ngón chân dạng búa, ngón chân dạng vuốt. 2. Yêu cầu bệnh nhân đi lại, xoay trong xoay ngoài bàn chân trong lúc đi. 8/ Bệnh nhân đứng với lưng đối diện với người khám Cột sống ngực- thắt lưng 1. Kiểm tra chứng vẹo cột sống, bất đối xứng của xương sườn, gù ngực, ưỡn thắt lưng 2. Yêu cầu bệnh nhân gập trước , duỗi ra sau, nghiêng trái , nghiêng phải(trong khi ổn định xương chậu) và nghiêng sang trái, phải, chú ý bất kì giới hạn vận động. Vị trí xương vai Kiểm tra sự nhô xương vai MÔ TẢ KHÁM CƠ XƯƠNG CHI TIẾT Bệnh nhân ngồi trên bàn khám và bác sĩ đứng đối mặt 1/ BÀN TAY 1. Kiểm tra bàn tay Chú ý : Phù Đỏ Các nốt Biến dạng Teo cơ Sự đối xứng khớp
23

Sự tạo thành quả đấm 2. Đánh giá ngưỡng vận động (ngưỡng vận động chủ động) a. Yêu cầu bệnh nhân gập duỗi các ngón tay của bàn tay, bệnh nhân nên cố chạm đầu ngón vào các nếp nhăn lòng bàn tay ở vị trí khớp bàn ngón b. Yêu cầu bệnh nhân tạo nắm đấm 3. Sờ các khớp gian đốt ngón sau Xa Gần Bàn ngón Chú ý: sưng, nhạy cảm đau, lớn xương, bập bềnh 2/ CỔ TAY 1. Khám cổ tay 2. Chú ý Sưng Đỏ Nốt Biến dạng Teo cơ Sự đối xứng khớp

3. Đánh giá ngưỡng vận động chủ động Với cánh tay duỗi thẳng và bàn tay úp xuống, yêu cầu bệnh nhân a. Gập cổ tay 900 hướng xuống b. Duỗi cổ tay 900 hướng lên Với cánh tay ở tư thế nghỉ , yêu cầu bệnh nhân a. Sấp cổ tay 900 b. Ngửa cổ tay 900 Chú ý: sấp, ngửa là những động tác có nguồn gốc từ khuỷu nhưng lại thể hiện ở cổ tay. 4. Đặt ngón tay cái ở mặt mu cổ tay các ngón tay còn lại ở phía sau, cẩn thận sờ các khớp cổ tay –bàn tay, cổ tay-xương trụ, cổ tay- xương quay, chú ý Sưng Bập bềnh khớp Nhạy cảm đau

5. Liên hệ lâm sàng:

24

-

Hội chứng ống cổ tay: sự chèn ép thần kinh giữa giữa các mạc gân gấp và những xương cổ tay nằm bên dưới, các triệu chứng thần kinh (tê,dị cảm) hiện diện dọc theo nơi phân bố của thần kinh giữa (tác động ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa, và nửa ngoài ngón đeo nhẫn)

-

Triệu chứng Tinel: cổ tay duỗi tối đa, đập vào thần kinh giữa bằng ngón giữa hoặc búa phản xạ, triệu chứng dương tính là có triệu chứng tê, dị cảm lan dọc lòng bàn tay đến ngón trỏ, ngón giữa, và nửa ngoài ngón đeo nhẫn.

-

Phalen’s test: Gập cổ tay 900 và giữ nguyên tư thế đó tối thiểu 40-60 giây, một xét nghiệm dương tính khi bệnh nhân tê, dị cảm ở các vùng phân phối của thần kinh giữa.Nó có độ nhạy cao hơn triệu chứng Tinel

-

Xét nghiệm chèn ép thần kinh giữa: kiểm tra khám thực thể chính xác nhất của hội chứng ống cổ tay, ép mạnh ngón cái của bạn vào mạc gân gấp tối thiểu 40 giây.Kết quả dương tính khi bệnh nhân tê, dị cảm ở nơi phân bố của thần kinh giữa. Xét nghiệm này được gọi là xét nghiệm chèn ép cổ tay.

3/ KHUỶU 1. Đánh giá ngưỡng vận động chủ động a. Yêu cầu bệnh nhân gập và duỗi khuỷu. b. Với cánh tay duỗi thẳng, yêu cầu bệnh nhân sấp ngửa hai bàn tay 2. Đỡ lấy cẳng tay bệnh nhân và khuỷu gập 700 sờ các cấu trúc: a. Mặt duỗi của trụ b. Mỏm khuỷu Chú ý: Chú ý : Sưng Dày Nốt Phù c. Rãnh ở hai bên mỏm khuỷu, chú ý thần trụ chạy ở rãnh trong Nhạy cảm đau 3. Liên hệ lâm sàng: Mắc kẹt thần kinh trụ ở rãnh trụ dẫn đến bệnh lý thần kinh và teo cơ của mô út 4. Nhấn lên hai lồi cầu , chú ý nhạy cảm đau 5. Liên hệ lâm sàng: Khuỷu tay tennis, và viêm lồi cầu ngoài-đau của gân duỗi có nguồn gốc từ lồi cầu ngoài.

25

4/ VAI 1. Kiểm tra vai và phần trước vòng vai Chú ý: Sưng Biến dạng Đối xứng khớp Teo cơ

2. Kiểm tra vai và các cơ liên quan phía sau 3. Đánh giá ngưỡng vận động chủ động Tầm soát bất thường vai bằng cách yêu cầu bệnh nhân ôm lấy phía sau đầu bằng bàn tay, cánh tay duỗi ra ,vì thế khuỷu tựa vào tường. Với hai cánh tay ở hai bên, dạng tay tạo góc 900 Với cử động vai nâng hai cánh tay lên góc 1800

Chú ý: Đối xứng và nhịp điệu của cử động Với tay ở hai bên (00) a. Gập vai về phía trước 1800 b. Gập vai ra sau 600 c. Khép vai tới góc 300 d. Yêu cầu bệnh nhân đưa bàn tay ra sau lưng (xoay trong tới góc 900) e. Đặt tay sau cổ ,yêu cầu bệnh nhân đưa khuỷu ra ngoài ( xoay ngoài tới góc 900) 4. Sờ các cấu trúc sau Khớp mỏm cùng-đòn Củ lớn của xương cánh tay Rãnh nhị đầu Mỏm quạ Khớp vai Bao hoạt dịch dưới cơ delta

Chú ý: Nhạy cảm đau, dịch 5. Liên hệ lâm sàng: teo cơ delta và tràn dịch khớp vai. 6. Liên hệ lâm sàng: xét nghiệm đụng chạm Hawkins cho gân cơ trên vai, người khám nhẹ nhàng xoay đầu trên xương cánh tay khi cánh tay đưa ra trước góc 900 và dạng nhẹ.

26

5/ ĐẦU VÀ CỔ 1. Khám cổ Chú ý : biến dạng và tư thế bất thường 2. Đánh giá ngưỡng vận động chủ động cho cột sống cổ Yêu cầu bệnh nhân: a. Chạm cằm vào ngực- bình thường là gập 450 b. Chạm cằm tới mỗi vai-bình thường là xoay 700 mỗi bên c. Chạm tai tới vai tương ứng- bình thường là nghiêng ngoài 400, mỗi bên d. Đưa đầu ra sau-bình thường là ngửa cổ 450 3. Dùng các ngón trỏ sờ vào các khớp sau a. Khớp ức đòn b. Khớp ức c. Khớp sụn sườn Chú ý: Dịch Sưng 4. Với lòng bàn tay, sờ vào các cấu trúc sau a. Cột sống cổ b. Cơ cạnh cổ c. Cơ thang d. Cơ thoi Chú ý: Những nốt nhạy cảm đau ở cơ và những vùng gân cơ đặc trưng. 5. Khớp thái dương hàm a. Đặt hai ngón đầu của bàn tay phía trước gờ tai, và yêu cầu bệnh nhân há miệng rồi ngậm miệng b. Yêu cầu bệnh nhân mở và ngậm miệng, đánh giá mức độ mở tối đa (bệnh nhân có thể đặt vừa ba ngón tay theo chiều dọc tương ứng chiều dài của miệng ) c. Bệnh nhân có thể di chuyển xương hàm qua hai bên tối thiểu 1.5 cm Chú ý: Ngưỡng vận động Phù ngậm miệng.
27

Nhạy cảm đau

Nhạy cảm đau Tiếng lạo xạo

6. Nghe khớp thái dương hàm, nếu nghi ngờ có tiếng lạo xạo khi bệnh nhân há miệng và

7. Xét nghiệm Spurling : nhấn một lực theo chiều dọc vào đỉnh đầu để chèn ép rễ thần kinh cổ. Người bình thường chịu được, không có gì xảy ra. Không làm xét nghiệm này trên người già, người yếu, người có bệnh lý hay tổn thương cột sống 6/ BÀN CHÂN 1. Kiểm tra bàn chân Chú ý: Sưng Biến dạng Nốt Can Chai Bàn chân dẹt

2. Yêu cầu bệnh nhân cong và duỗi ngón chân, sau đó cong lòng bàn chân để tìm các bất thường. Điều này cũng đánh giá ngưỡng vận động chủ động. Chú ý bất kì biến dạng như ngón chân búa hay ngón chân vuốt. 3. Nhấn mặt trước bàn chân giữa ngón cái và ngón trỏ ở tại mức khớp bàn ngón, một u thần kinh đau thường được sờ thấy giữa xương bàn ngón 3 và 4 4. Với ngón cái ở lòng bàn chân trên đầu các ngón, sờ hai bên những khớp sau Gian đốt xa Gian đốt gần Bàn ngón Nguyên ủy của mạc gan bàn chân vào xương gót Ổn định gót Đặt gót chân lên một tay, tay kia nắm chặt mu chân

5. Đánh giá hai bên ngưỡng vận động thụ động

a. Xoay bàn chân vào trong b. Xoay ngoài bàn chân c. Gập ngón cái vào khớp bàn ngón 6. Sờ bàn chân Tìm biến dạng xương Đè nhẹ sau đó mạnh Chú ý: Bệnh lý bàn ngón chân 7/ MẮT CÁ CHÂN 1. Kiểm tra mắt cá chân
28

2. Để phát hiện các bất thường, yêu cầu bệnh nhân gập ,duỗi, xoay trong ,xoay ngoài bàn chân 3. Sờ mặt trước của khớp mắt cá 4. Sờ gân Achilles để phát hiện viêm gân cơ Chú ý: Nốt nhạy cảm đau 5. Đánh giá ngưỡng vận động thụ động Với ngón cái ở đầu ngón và các ngón còn lại ở bên dưới, nắm chặt bàn chân a. Gập mặt mu của mắt cá b. Gập mặt lòng của mắt cá.Chú ý: Cử động dưới mác Để ổn định mắt cá nắm chặt xương gót và khớp sên gót sau với một tay, tay kia giữ chặt gót a. Xoay trong bàn chân b. Xoay ngoài bàn chân Vẫn ổn định mắt cá a. Sấp gan bàn chân b. Ngửa gan bàn chân Bệnh nhân nằm ngửa, người khám đứng cuối bàn khám. 8/ GỐI 1. Kiểm tra gối Chú ý: thẳng hàng - gù - vẹo Biến dạng Teo cơ tứ đầu đùi Không rãnh bình thường quanh bánh chè (đề nghị có dịch trong khớp hoặc mỡ ở khớp gối) Biến dạng gối lệch vào trong Biến dạng gối lệch ra ngoài Phù hố kheo (nang Baker) 2. Dấu bập bềnh: chỉ ra có lượng dịch bất thường ở gối. Các xét nghiệm này phát hiện được khi lượng dịch cỡ 4-6 ml. Bạn làm nghiệm pháp này khi nghi ngờ có tổn thương hoặc tràn dịch. Mát xa vùng gối trong theo chiều hướng lên để di chuyển dịch từ vùng gối trong
29

-

Gõ nhẹ vào phía ngoài của bánh chè Quan sát sự phập phều dịch ở túi trong

3. Sờ túi trên của xương bánh chè hai bên của cơ tứ đầu đùi Sử dụng ngón cái và các ngón Chú ý: Dày Nhạy cảm đau màng hoạt dịch Lớn xương quanh gối 4. Đè túi trên xương bánh chè với một tay và sờ a. Hai bên xương bánh chè, chú ý nếu hiện diện nếp hoạt dịch, đánh giá tràn dịch bằng dấu bập bệnh hoặc gõ vào xương bánh chè b. Khoang khớp đùi chày Chú ý: Dày Phập phều Dịch Nhạy cảm đau gần lồi cầu xương đùi c. Đặt ngón cái trên xương bánh chè và lòng của hai ngón tay kế tiếp vào hố kheo d. Kiểm tra hố kheo bằng cử động xoay Chú ý: Nang Phù 5. Liên hệ lâm sàng: nang baker (bao hoạt dịch được phát hiện ở phía sau gối) 6. Liên hệ lâm sàng: viêm bao hoạt dịch Anserine –đau phù hoặc phập phều trên mặt trong xương chày phía dưới đường khớp. Bệnh nhân nằm ngửa, người khám đầu tiên đứng bên phải sau đó đến bên trái. 7. Đánh giá ngưỡng vận động ( chủ động hoặc thụ động) a. Duỗi gối tới góc 00 b. Gối gập tối thiểu tới 1200 Chú ý: Mức độ Ngưỡng vận động 8. Đánh giá mức độ lỏng lẻo của dây chằng ở cả bên trong và ngoài a. Với gối gập nhẹ(200) đặt mặt ngoài của tay lên phía ngoài của gối, dùng tay còn lại nắm chặt phía trong bàn chân/mắt cá và dạng cẳng chân Chú ý cử động của dây chằng dọc trong b. Với gối gập nhẹ đặt mặt trong của tay lên phía trong của gối, nắm chặt bàn chân/mắt cá với tay còn lại, và khép cẳng chân 9. Thử nghiệm lachman: Gập gối nhẹ, và một tay ổn định đầu dưới xương đùi còn tay còn lại nắm chặt xương chày trên lồi củ chày , sau đó kéo và đẩy xương chày để đánh giá độ lỏng lẻo của dây chằng chéo trước và sau
30

10. Thử nghiệm ngăn kéo: Bệnh nhân nằm ngửa, gối gập khoảng 900, người khám ngồi trên bàn chân bệnh nhân, sau đó kéo phần trên của chân ra trước và sau để đánh giá độ lỏng lẻo của các dây chằng chéo, khi làm đúng thì thử nghiệm lachman có độ nhạy cao 9/ HÁNG 1. Đánh giá ngưỡng vận động thụ động a. Xoay chân duỗi vào trong và ra ngoài sau đó trở về vị trí ban đầu của nó .Lập lại thủ thuật với mỗi gối và háng đã có gập gối một phần. Ngưỡng vận động trong và ngoài khoảng 450 b. Kiểm tra sự duỗi hoàn toàn của khớp háng(00) và gập hoàn toàn (1100) cũng như gập thụ động (1300) c. Thomas test: Yêu cầu bệnh nhân gập gối phải và chạm vào bụng, thử nghiệm này làm phẳng ưỡn cột sống bình thường Chú ý: mức độ gập của háng trái Vị trí của khớp háng trái(nếu háng trái vẫn còn trên bàn ,thử nghiệm âm tính, nếu háng trái gập và đùi trái rời khỏi bàn, thử nghiệm dương tính) Lặp lại cho háng trái d. Với chân duỗi Dạng háng tới 600 Khép háng tới 300 Lặp lại thủ thuật cho chân còn lại e. Với bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân trên bàn khám để ổn định khung chậu và duỗi chân kia tới 150 .lặp lại cho chân kia. Thử nghiệm này để đánh giá sự duỗi quá mức bình thường f. Thử nghiệm Patrick: gập, dạng ,xoay ngoài của háng để kiểm tra bệnh lý khớp háng và khớp cùng chậu Đặt chân trái bệnh nhân lên đầu dưới cơ tứ đầu đùi phải ngay trên xương bánh chè .Ấn gối trái xuống bàn khám Chú ý nhay cảm đau ở háng sau hay lưng Lặp lại thủ thuật với chân còn lại g. Xem thủ thuật đặc biệt cho thử nghiệm Trendelenburg
31

10/ CỘT SỐNG 1. Khám cột sống Chú ý: Gù cột sống cổ Gù lưng Vẹo Nếp da dưới mông 2. Khám tư thế bệnh nhân Chú ý: Sự trơn tru Cử động không bị gián đoạn Tư thế giảm đau 3. Khám cột sống ngực-thắt lưng Chú ý: Sự đối xứng của cử động khi bệnh nhân gập và duỗi Đường cong của cột sống Ngưỡng vận động Sự cong lồi của cột sống thắt lưng Gù và vẹo cột sống 4. Đánh giá ngưỡng vận động chủ động Yêu cầu bệnh nhân thực hiện thủ thuật sau Nghiêng qua bên phải sau đó bên trái (nghiêng ngoài 350) Nghiêng ra sau hướng về người khám( duỗi 350) Đối xứng chiều cao hai vai Ưỡn thắt lưng

Đối xứng hai mào chậu

5. Xoay vai sang phải sau đó trái (xoay 300) Sờ mỏm gai Chú ý: Chú ý: Nhạy cảm đau Co cứng Nhạy cảm đau Cứng hoặc tăng trương lực 7. Sờ khoảng gian đốt sống 8. Gõ cột sống Sử dụng mặt trụ hoặc nắm đấm tay
32

6. Sờ các cơ cạnh sống

Chú ý:

Đau, nhạy cảm đau

9. Khi bệnh nhân nằm ngửa, có thể làm thử nghiệm nâng chân thẳng 11/ THỦ THUẬT ĐẶC BIỆT Thực hiện các thủ thuật sau khi bệnh nhân có bệnh lý cùng chậu ,thoát vị đĩa đệm, bất thường háng, hoặc bệnh lý thần kinh có liên quan chân. a. Triệu chứng Trendelenburg: Đánh giá cả hai háng. Yêu cầu bệnh nhân đứng một chân, quan sát háng còn lại nếu vẫn song song hoặc cao hơn (bình thường hoặc âm tính). Dấu hiệu Trendelenburg dương tính xảy ra nếu háng đối bên thấp hơn mặt phẳng song song. Điều này chỉ ra có yếu cơ tại vị trí háng đối diện với háng rơi xuống. b. Thử nghiệm nâng thẳng chân: Với bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân bệnh nhân lên tới góc 700 so với mặt bàn khám, sau đó gập mặt mu chân. Thử nghiệm dương tính khi có cơn đau lan dọc mặt sau đùi tới tối thiểu là hố kheo. Nâng chân quá 700 thì không cần. Tăng cơn đau dọc xuống dưới ở chân bệnh khi ta nâng chân thẳng chân bên đối diện, dấu hiệu nâng chân thẳng chéo dương tính. c. Xét nghiệm PATRICK: Khi bệnh nhân nằm ngửa ,đặt má chân phải trên gối trái ở trên xương bánh chè Ổn định khung chậu và xoay háng ra ngoài với gối phải tiến đến gần bàn khám Lặp lại cho bên đối diện Với bệnh nhân nằm nghiêng một bên, tác động một lực lên khớp háng Lặp lại cho bên kia Với bệnh nhân đứng, định vị gai chậu sau và đánh dấu vị trí cột sống ngang mức với nó Từ đường này,đo lên trên 10 cm và đánh dấu thứ hai Giữ mức 0 của thước dây ở dấu đầu tiên, yêu cầu bệnh nhân cúi người chạm ngón chân

d. Đè khung chậu

e. Xét nghiệm SHOBER hiệu chỉnh

33

-

Chú ý sự di chuyển tối đa của dấu thứ hai và ghi nhận kết quả. Sự di chuyển bình thường là từ 5-7 cm

f. Đo chiều dài mỗi chân từ vị trí gai chậu trước đến mắt cá trong. g. Thử nghiệm Mc Murry để kiểm tra sự rách sụn chêm ở gối.Có thể cho bệnh nhân gập tối đa duỗi tối đa để đánh giá cơn đau gối bên trong và ngoài,phù hợp với sụn chêm tương ứng. h. Thử nghiệm chèn ép đỉnh; đặt cả hai bàn tay trên đỉnh đầu và ấn xuống. Cơn đau xảy ra lại cho thấy thử nghiệm dương tính. i. Thử nghiệm Adson cho hội chứng lỗ thoát ngực. Bệnh nhân hít sâu duỗi cổ tối đa, sau đó nghiêng về bên bệnh trong khi người khám sờ mạch quay. Mạch giảm là xét nghiệm dương tính. Nếu âm tính lặp lại thủ thuật với đầu nghiêng sang bên đối diện. j. Nếu nghi ngờ viêm cột sống dính khớp do sự dãn nở của lồng ngực lúc hít sâu và thở sâu. Sự dụng thước dây không đàn hồi đặt ở vị trí ngang mức mũi ức, đo chu vi.

34

BẢNG KIỂM THĂM KHÁM HỆ TIÊU HÓA
Chuẩn bị Giới thiệu Giải thích và bệnh nhân đồng ý Rửa tay Tư thế của bệnh nhân Quan sát chung Bệnh nhân có thở thoải mái không? Mức độ bối rối Bệnh nhân có đau không ? Màu sắc da, môi Chú ý đến các chi tiết xung quanh giường bệnh Tay Móng trắng Móng lõm Ngón tay dùi trống Nếp gấp ở bàn tay (thiếu máu) Lòng bàn tay son Dấu sao mạch Co cơ Dupuytren Tần số, nhịp điệu, cường độ mạch Dấu run vẫy Phù Đầu Mặt Cổ Vàng da Dấu thiếu máu
35

Nhận xét

Nhận xét

Nhận xét

Nhận xét

Vết loét ở miệng Cách mọc răng Dấu mất nước (mắt trũng, môi lưỡi khô, TMCổ tư thế nằm ngang (-)) Những bất thường ở lưỡi Hạch lymphô Hạch vùng chẩm Hạch sau tai Hạch trước tai Hạch dưới hàm Hạch dưới cằm Hạch cổ trước và sau Hạch thượng đòn Khám bụng – nhìn Hình dạng, sự cân đối Mạch đập và nhu động ruột Tĩnh mạch nổi rõ Màu sắc bất thường ( dấu Cullen’s hoặc Grey Turners) Khám bụng – sờ Sờ nông – 9 vùng Sờ sâu – 9 vùng Phản ứng dội, đề kháng thành bụng ấn đau ( tenderness) Gan Lách Thận Bàng quang Động mạch chủ ✓ Nhận xét ✓ Nhận xét ✓ Nhận xét

36

Khám bụng – gõ Gan Lách Bàng quang Gõ đục vùng thấp (nếu có) Dấu hiệu sóng vỗ (nếu có) Khám bụng – nghe (trước gõ và sờ) Âm ruột Động mạch chủ Động mạch thận Âm thổi ở gan Kết thúc phần thăm khám Các lỗ thoát vị Cơ quan sinh dục ngoài Thăm trực tràng Kiểm tra đầu giường: - Nhiệt độ - Phân tích nước tiểu

Nhận xét

Nhận xét

Nhận xét

37

BẢNG KIỂM THĂM KHÁM HỆ TIM MẠCH
Chuẩn bị Giới thiệu Sự đồng ý và giải thích Rửa tay Đặt bệnh nhân ở tư thế đúng Kiểm tra chung Bệnh nhân thở bình thường ? Mức độ nhận thức Bệnh nhân có đau không ? Màu sắc da ? Vật dụng đáng chú ý quanh giường của bệnh nhân ? ✓ Nhận xét ✓ Nhận xét

Tay Ngón tay dùi trống? Vết nhăn long bàn tay (thiếu máu) Mảng xuất huyết dưới móng tay Tím ngoại biên Đổ đầy mao mạch Nốt Osler Tổn thương Janeway Đen đầu ngón Mạch quay Mạch: tần số, nhịp, độ nẩy ( Mạnh, yếu) Mạch xẹp Trì hoãn quay-quay Cánh tay Mạch cánh tay

Nhận xét

Nhận xét

Nhận xét

38

Huyết áp Mặt Thiếu máu Vòng trắng xám quanh bờ giác mạc U ban vàng Mặt hẹp hai lá Vệ sinh răng miệng Tím trung ương Cổ Tĩnh mạch cổ Áp lực cảnh Ngực- kiểm tra Sẹo Tạo nhịp Ổ đập nhìn thấy Ngực-Sờ Mỏm tim Dấu harve Rung miêu Ngực- nghe Đỉnh/hai lá Khu vực van ba lá Khu vực động mạch phổi Khu vực động mạch chủ Nách Van hai lá (phần chuông, bệnh nhân nghiêng trái) Mạch chủ Ngồi cúi phía trước, khoảng gian sườn 5 bờ trái ức Đáy phổi ✓ Nhận xét ✓ Nhận xét ✓ Nhận xét ✓ Nhận xét Nhận xét

39

Phù ngoại biên Xương cùng Bàn chân/mắt cá/cẳng chân Hoàn tất phần khám Khám bụng tìm báng bụng, gan-lách to Khám đầy đủ mạch ngoại biên Mạch quay và mạch cánh tay Mạch cảnh Mạch kheo Mạch đùi Mạch chủ bụng Mạch bàn chân

Nhận xét

Nhận xét

Soi đáy mắt Xét nghiệm ngay tại giường bệnh Nhiệt độ Tổng phân tích nước tiểu

40

BẢNG KIỂM THĂM KHÁM HỆ HÔ HẤP
Chuẩn bị Giới thiệu Xin phép và giải thích Rửa tay Tư thế bệnh nhân thích hợp Quan sát tổng thể Biểu hiện khó chịu/đau Màu sắc Bệnh nhân thở dễ chịu? Có tiếng thở khò khè, thở rít ? Tần số thở Vật dụng cần lưu ý quanh giường Tay Ngón tay dùi trống Xanh tím ngoại vi Vết ố thuốc lá Mạch quay Run do ứ CO2 (CO2 retention flap) Mặt Kết mạc (thiếu máu) Xanh tím trung ương Quan sát Ngực Mất cân đối Sẹo Hình dạng/ biến dạng Sờ Ngực Khí quản Độ giãn nở lồng ngực Gõ Ngực Tất cả các vùng So sánh hai bên Nghe Ngực Tiếng thở Âm phế bào
41

Ghi chú

Ghi chú

Ghi chú

Ghi chú

Trước

Sau

Ghi chú

Trước

Sau

Ghi chú

Trước

Sau

Ghi chú

Trước

Sau

Ghi chú

Hạch lympho Chẩm Sau tai Trước tai Dưới hàm Dưới cằm Cổ trước và cổ sau Trên đòn (bao gồm cả hạch cơ thang) Hoàn tất thăm khám Đọc lưu lượng đỉnh kế Xem xét mẫu đàm Nhiệt độ

Ghi chú

Ghi chú

BẢNG KIỂM THĂM KHÁM CƠ-XƯƠNG-KHỚP
Bệnh nhân ngồi trên bàn khám người khám đứng đối diện. BÀN TAY VÀ CỔ TAY Khám bàn tay: mặt mu và mặt lòng, chú ý các biến dạng ngón và khớp, teo cơ. Sờ các khớp sử dụng các đầu ngón tay và ngón cái (khớp cổ tay, khớp bàn ngón, gian đốt gần) tìm sưng, đỏ, đau và triệu chứng viêm bao hoạt dịch. Yêu cầu bệnh nhân gập và duỗi chủ động, dạng khép các ngón tay ở hai bên, chú ý các giới hạn khớp. Yêu cầu bệnh nhân gập và duỗi chủ động, dạng khép các cổ tay ở hai bên, chú ý các giới hạn khớp. Hiểu ba xét nghiệm của hội chứng ống cổ tay: o Cố làm dấu hiệu Tinel: đập vào mạc gân gấp trên thần kinh giữa. o Làm thử nghiệm Phalan: gập cổ tay
42

NHẬN XÉT

NHẬN XÉT

900 từ 40-60s và đánh giá tình trạng tê ở chỗ phân bố của thần kinh giữa. o Thực hiện thử nghiệm ép cổ tay: ép thần kinh giữa với cả hai ngón cái trong khoảng 40-60s. KHUỶU Kiểm tra khuỷu trong tình trạng gập hoặc duỗi cho góc mang. Sờ mặt duỗi trụ với khuỷu gập 700. Sờ rãnh ở hai bên mỏm trụ. Đè lên lồi cầu ngoài và trong để đánh giá tình trạng nhạy cảm đau (khuỷu Tennis). Đánh giá ngưỡng vận động bằng cách yêu cầu bệnh nhân vận động khuỷu, sau đó sấp ngửa bàn tay với khuỷu gập 900. VAI Khám phía trước vai để xem sự đối xứng của chiều cao vai, khối cơ thang và cơ delta, và phía sau cho sự nhô xương vai và khối spinatii. Xác định và sờ những điểm sau tìm sự nhạy cảm đau và biến dạng: củ lớn xương cánh tay, rãnh gian củ, và bao hoạt dịch dưới cơ delta, và khớp mỏm cùng vai –đòn, khớp vai. Xác định và sờ mỏm quạ. Kiểm tra sự dạng bằng cách yêu cầu bệnh nhân dạng ở mặt phẳng trán góc 900. Kiểm tra vận động vai bằng cách dạng tay qua khỏi đầu. Kiểm tra gập vai: gập vai tới trước góc 1800.
43

NHẬN XÉT

NHẬN XÉT

Kiểm tra duỗi vai: duỗi vai ra sau góc 600. Kiểm tra đặc biệt cho sự va chạm vai: o Hiểu dấu hiệu va chạm Neer: đau với vai gập 1800 và xoay trong. o Hiểu dấu hiệu trên gai Hawkins: gập, dạng và xoay trong vai. o Hiểu thử nghiệm “Empty can” cho va chạm trên gai: vai gập tới góc 900 ,dạng nhẹ, xương cánh tay xoay trong, người khám đặt một lực nhẹ hướng xuống trên cánh tay. o Hiểu thử nghiệm cánh tay rơi do suy băng xoay: yêu cầu bệnh nhân từ từ hạ thấp tay chuyển từ dạng 1800 sang dạng 00. CỔ Khám cổ tìm đường cong sinh lí, những bất thường (phía trước cho lệch khí quản và bướ u). Sờ cột sống cổ tìm bất thường trượt hay nhạy cảm đau. Sờ các cơ cạnh cột sống cổ tìm nhạy cảm đau hoặc tăng trương lực cơ. Xác định và sờ các khớp sau tìm biến dạng khớp hoặc nhạy cảm đau: ức đòn, khớp ức và sụn sườn. Đánh giá ngưỡng vận động chủ động cho cột sống cổ. Dặn bệnh nhân: o Gập và duỗi cổ ra trước và sau o Xoay đầu sang trái và phải o Nghiêng đầu để tai chạm vào vai cùng bên
44

NHẬN XÉT

Thực hiện Spurling’s test cho hẹp lỗ sống: Duỗi, nghiêng và xoay đầu đến gần lỗ thần kinh và đánh giá tê ở vùng phân bố của rễ thần kinh. KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM Kiểm tra hai khớp thái dương hàm xem có tình trạng đỏ, phù, biến dạng. Đặt hai ngón đầu của bàn tay ở phía trước gờ tai và sờ khớp. Dặn bệnh nhân mở và ngậm miệng trong khi sờ, chú ý bất kì tiếng lạo xạo hoặc giảm ngưỡng vận động. BÀN CHÂN Bệnh nhân nằm ngửa hoặc ngồi. Người khám đứng ở cuối bàn khám. Kiểm tra chân: o Khám mặt lòng tìm các nốt chai hay loét. o Khám mặt mu chân tìm ngón cái vẹo ra ngoài, biến dạng mu chân. o Kiểm tra da của bàn chân tìm tím, hoại tử đen, đổ đầy mao mạch. Sờ với ngón cái ở mặt lòng bàn chân mấy ngón còn lại ở đầu ngón, những khớp sau: khớp gian đốt xa, gian đốt gần, bàn ngón, nguyên ủy mạc gan bàn chân trên xương gót. Đè đầu ngón giữa ngón trỏ và ngón cái chú ý nhạy cảm đau. Bệnh nhân gập và duỗi ngón chân, gập và duỗi thụ động ngón cái. Bệnh nhân đứng đánh giá bàn chân lõm hay bàn chân dẹt. Trong quá trình đứng thong thường, hiểu
45

NHẬN XÉT

NHẬN XÉT

sấp và ngửa. MẮT CÁ Kiểm tra mắt cá tìm phù, đổi màu , và nốt. Sờ dây chằng trong và ngoài tìm nhạy cảm đau hoặc phủ, sờ gân Achilles cho nhạy cảm đau và nốt. Đánh giá ngưỡng vận động chủ động bằng cách yêu cầu bệnh nhân gập, duỗi, xoay ngoài, xoay trong mỗi bàn chân. Nếu bệnh nhân không thể thực hiện các động tác vận động chủ động, kiểm tra gập mu chân, gập lòng, xoay ngoài, xoay trong thụ động. GỐI Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn. Kiểm tra gối tìm biến dạng, tràn dịch,hiện diện đường khớp. Sờ xương bánh chè, đường khớp trong, ngoài tìm biến dạng hoặc nhạy cảm đau. Hiểu 3 phương pháp để sờ tràn dịch khớp gối: o Sờ túi trên xương bánh chè ở hai bên cơ tứ đầu đùi, sử dụng ngón cái và ngón trỏ. Ép vào bao trên bánh chè ở mỗi bên với một tay và sờ khoang khớp đùi chày tìm tràn dịch. o Thực hiện thử nghiệm bập bềnh tìm tràn dịch ít. o Thực hiện thử nghiệm lên bong cho tràn dịch khớp gối. Kiểm tra ngưỡng vận động chủ động bằng cách cho bệnh nhân gập, sau đó
46

NHẬN XÉT

NHẬN XÉT

duỗi mỗi chân tối đa. Kiểm tra sự ổn định của gối: Căng các dây chằng bên trong và ngoài bằng cách làm vẹo chân ra ngoài vào trong với gối gập 200. Kiểm tra sự ổn định gối: o Thử nghiệm ngăn kéo: với gối gập 900, ổn định bàn chân bệnh nhân, đặt cả hai tay quanh bắp chân, kéo ra trước và đẩy ra sau quan sát sự di động ra trước và sau của đầu xương chày liên hệ với xương bánh chè. o Thử nghiệm lachman: với bệnh nhân nằm ngửa, đặt một tay quanh đùi dưới, tay kia đầu trên cẳng chân,với gập gối 200 kéo ra trước, sau quan sát cử động đầu xương chày ra trước và sau tương quan với xương bánh chè. Đánh giá tổn thương sụn chêm của gối bằng cách thực hiện duỗi thụ động với xoay ngoài, xoay trong quan sát âm thanh, đau. HÁNG Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn. Kéo chân thẳng và so sánh sự khác biệt chiều dài chân. Sờ nhạy cảm đau của mấu chuyển lớn. Sử dụng các ngưỡng kỹ thuật vận động thụ động, đánh giá gập háng, xoay ngoài và xoay trong, với khung chậu ở tư thế bình thường.
47

NHẬN XÉT

Khi đánh giá gập một háng, quan sát bên đối diện xem có rơi xuống thấp. Với gối và háng gập xoay háng vào trong (400) và xoay ngoài (450). Với chân duỗi ,dạng háng tới 600 và khép háng 300 cho mỗi bên. Thực hiện thử nghiệm PATRICK để đánh giá bệnh cùng chậu và háng mỗi bên. Hiểu làm sao thực hiện thử nghiệm Thomas cho co gập háng rõ ở mỗi háng. CỘT SỐNG NGỰC THẮT LƯNG Bệnh nhân đứng và quay lưng vào người khám vì vậy cột sống thấy rõ. Người khám ngồi. Kiểm tra cột sống thắt lưng tìm đường cong bất thường gù, ưỡn ,vẹo. Dùng tay sờ xem các xương sườn có trật chỗ, các mỏm gai xem có trượt, cơ cạnh sống xem có nhạy cảm đau và trương lực bất thường. Sử dụng mặt trụ hay nắm đấm tìm nhạy cảm đau sâu. Sử dụng ngón cái sờ khớp cùng chậu cho nhạy cảm đau và không đối xứng. Đánh giá ngưỡng vận động của cột sống: người khám ổn định khung chậu bệnh nhân với tay đặt trên mào chậu. Bệnh nhân gập trước, kiểm tra đường cong cột sống từ cổ trên tới xương cùng,duỗi cột sống ra sau. Yêu cầu bệnh nhân nghiêng phải sau đó sang trái. Xoay bằng cách vặn vai tới bên phải và
48

NHẬN XÉT

trái. Đánh giá dấu hiệu: Trendelenburg: bằng cách yêu cầu bệnh nhân đứng một chân và quan sát sự hạ thấp của háng đối bên. Đánh giá tư thế: gồm có hai giai đoạn giai đoạn đứng và giai đoạn đi từ sau ra trước. Chú ý sự đập gót và nhấc ngón chân ở mỗi bên. Chú ý vị trí gối tìm những cử động vẹo ra ngoài vào trong ở giai đoạn đứng. Tìm dấu hiệu Trendelenburg chỉ ra yếu cơ dạng háng.

49