CAPITULO 2 MIEMBRO INFERIOR

Huesos del Miembro inferior Huesos del pie Regin Gltea Muslo, generalidades Regin inguinofemoral Regin Obturatriz Muslo Regin Popltea Pierna Garganta del pie Pie Articulaciones del miembro inferior Inervacin del miembro inferior

78 85 87 93 95 101 102 109 113 122 125 133 139

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CAPITULO 2 MIEMBRO INFERIOR:

Huesos del miembro inferior son: Iliaco, fmur, tibia, peron (fbula), huesos del tarso (astrgalo, calcneo, escafoides, cuboides, tres cuas), huesos del metatarso (I al V) y dedos, todos con falanges proximal, media y distal, excepto el primer dedo, dedo gordo, que tiene falange proximal y distal. ILIACO: se une por delante con su homlogo y por detrs se articula con el hueso sacro, formando la cintura plvica, esta permite la continuidad entre la columna vertebral, eje axial del cuerpo y los miembros inferiores. El hueso iliaco est formado inicialmente por tres porciones seas: el ilion, isquion y el pubis (con puntos de osificacin inicial al 2, 4 y 5 mes respectivamente), se sueldan, formando los tres, la cavidad acetabular o cotiloidea para articularse con la cabeza del fmur. El ilion forma la parte superior del iliaco, el isquion la parte inferior y el pubis la parte antero-medial (fig.217). El iliaco presenta dos caras, externa e interna, cuatro bordes, superior, inferior, anterior y posterior. La cara externa presenta la cavidad cotiloidea, profunda, rodeada por una ceja interrumpida en la parte inferior, en el fondo se aprecia la insercin del ligamento redondo que la une a la cabeza femoral (fig. 218). Encima de la cavidad acetabular est la fosa iliaca externa con dos lneas glteas, la anterior y la posterior, que delimitan tres espacios donde se van a insertar los msculos glteos, el glteo menor en el espacio anterior, el mediano en el espacio medio y el glteo mayor en el espacio posterior (fig.219).

Figura N 217: Hueso Iliaco.

Figura N 218: Cavidad acetabular del Iliaco.

Figura N 219: Inserciones musculares en el hueso Iliaco.

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El borde superior o cresta iliaca, grueso, presenta un labio externo y otro interno, limita por delante con la espina iliaca antero-superior y por detrs con la espina iliaca posterosuperior; en esta cresta se insertan: en el labio externo los msculos oblicuo mayor o externo, dorsal ancho y glteo mayor, en el labio interno se insertan el msculo transverso del abdomen y el iliaco, entre ambos labios se inserta el msculo oblicuo menor o interno; en la espina iliaca antero-superior se insertan los msculos oblicuo mayor, oblicuo menor, transverso del abdomen, glteo menor, tensor de la fascia lata, sartorio, y el ligamento ilio-pbico o ligamento inguinal. En la espina iliaca postero-superior se insertan los msculos dorsal ancho, glteo mayor, la fascia lumbo-sacra y los msculos de la masa comn del dorso (figura N 220). El borde inferior del iliaco corresponde a la rama isquio-pbica, tiene por detrs, en el ngulo posterior e inferior del hueso, a la gran tuberosidad isquitica; forma el borde inferior y anterior del agujero obturado. En este borde se insertan,: por dentro, la fascia perineal superficial y la media, el msculo transverso superficial del perin, transverso profundo del perin, el msculo isquio-cavernoso, el obturador interno y la membrana obturatriz; por fuera se insertan el msculo obturador externo, gracilis o recto interno, aductor mediano, aductor menor y aductor mayor; en la tuberosidad isquitica se insertan en un tendn conjunto la porcin larga del bceps femoral y el semitendinoso, el msculo semimembranoso, el aductor mayor, el cuadrado crural y el gmino inferior, adems del ligamento sacro-tuberoso (fig. N 220).

Figura N 220: Hueso Iliaco, reparos anatmicos e inserciones musculares.

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El borde anterior desciende desde la espina iliaca antero-superior hasta la snfisis del pubis, debajo de la espina antero superior encontramos la espina antero-inferior, entre ambas est la escotadura innominada, por donde desciende a la piel de la cara antero-lateral del muslo, el nervio cutneo femoral lateral; en la espina antero-inferior se inserta el msculo recto anterior del muslo (uno de los fascculos del msculo cuadriceps); debajo est la depresin por donde desciende el msculo psoas-iliaco, luego la eminencia ilio-pbica y la cresta pectnea, donde se inserta el ligamento ilio-pectneo, el msculo pectneo, el ligamento lacunar de Gimbernat, el ligamento de Henle, el ligamento de Colles, el tendn conjunto (msculos oblicuo menor y transverso abdominal), la fascia transversales y la cintilla de Thomson, todas estas inserciones forman al ligamento de Cooper; en el tubrculo o espina del pubis se inserta el ligamento inguinal, el msculo recto anterior del abdomen, el tendn conjunto y el pilar medial y el posterior del anillo inguinal superficial (fig. N 221). El borde posterior del iliaco va desde la espina iliaca postero superior hasta la tuberosidad isquitica, descendiendo encontramos: la espina iliaca postero-inferior, la escotadura citica mayor, la espina citica (o isquitica) y la escotadura citica menor. Por la escotadura citica mayor salen y entran de la pelvis el msculo piramidal o piriforme, l nervio citico, los paquetes vsculonerviosos (nervio, arteria y venas) glteo superior, glteo inferior y pudendo interno, los nervios colaterales para el msculo piramidal, obturador interno, cuadrado crural y cutneo posterior del muslo (fig. N 222).

Figura N 221: Borde anterior del Iliaco

Figura N 222: Elementos que pasan por la escotadura citica mayor, corte frontal.

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FEMUR: Hueso largo, con ligera concavidad posterior, forma el esqueleto del muslo, se relaciona proximalmente con el iliaco mediante la articulacin de la cadera y distalmente con la tibia en la rodilla. El fmur presenta una epfisis proximal con una cabeza que representa dos tercios de una esfera, esta se introduce a la cavidad acetabular del iliaco y refuerza esta unin con el ligamento redondo (se ve una muesca sea en el lugar de insercin del ligamento). La cabeza est unida al hueso mediante un cuello anatmico largo orientado hacia arriba, adelante y adentro, el eje del cuello forma con el eje principal del hueso un ngulo de 127130 grados; la base del cuello anatmico limita por delante con la lnea inter-trocanterea anterior donde se inserta la cpsula articular, por detrs limita con la lnea intertrocanterea posterior, donde se inserta el msculo cuadrado crural. Lateral a la base del cuello est el trocnter mayor, voluminoso y que hace relieve seo en la superficie, presenta una cara lateral para la insercin del msculo glteo mediano, una cara medial, donde se encuentra la fosita digital para la insercin del msculo obturador externo principalmente y para el tendn del obturador interno; un borde superior para la insercin del piramidal o piriforme, un borde anterior para el glteo menor, un borde posterior que se contina con la lnea inter-trocanterea posterior para la insercin del cuadrado crural, el borde inferior se contina con el hueso, esta unin est marcada por la cresta del vasto lateral del cuadriceps. Por dentro se encuentra el trocnter menor donde se inserta el msculo psoas-iliaco (figuras N 223 y 224).

Figuras N 223 y 224 Fmur, vista anterior y posterior.

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La difisis femoral tiene forma triangular, con un borde posterior (lnea spera), un borde lateral y otro borde medial, estos delimitan una cara anterior, lisa, convexa de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro, una cara postero-lateral y otra postero-medial. En la cara anterior, proximalmente se inserta el msculo crural (una de las porciones del cuadriceps), distalmente se inserta el fascculo muscular tensor de la sinovial de la rodilla (cuadriceps), la cara medial no brinda insercin muscular, en la cara lateral se inserta el msculo crural (cuadriceps). El borde posterior o lnea spera da las siguientes inserciones: En la porcin proximal presenta tres lneas, la externa para la insercin del vasto externo del cuadriceps, glteo mayor y aductor menor, la lnea intermedia para la insercin del msculo pectneo, la lnea interna para la insercin del vasto interno del cuadriceps (fig. N 225). En la porcin media, el labio lateral es para la insercin del vasto lateral del cuadriceps, el labio interno es para la insercin del vasto medial del cuadriceps, entre ambos se insertan el aductor mediano, aductor menor, aductor mayor y la porcin corta del bceps femoral (fig. 226). En la porcin distal de la lnea spera, bifurcada, se inserta por fuera el vasto lateral del cuadriceps, en la lnea de bifurcacin interna se inserta el vasto interno o medial del cuadriceps y el aductor mayor (fig. N 227). La epfisis distal del fmur forma por delante, cara rotular, una polea con un cndilo a cada lado, por detrs, estos cndilos estn separados por una gran escotadura intercondlea, sobre cada cndilo se inserta el msculo gemelo correspondiente, sobre la insercin

Figuras N 225, 226, 227: Inserciones musculares en la lnea spera y las caras posteriores del fmur.

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Del gemelo lateral se inserta el msculo plantar delgado. En la cara interna del cndilo lateral se inserta el ligamento cruzado anterior de la rodilla, en la cara interna del cndilo medial se inserta el ligamento cruzado posterior de la rodilla. En la cara lateral encontramos la insercin del msculo poplteo, sobre el cndilo interno encontramos el tubrculo del tercer aductor adonde llega este para insertarse. Rtula o Patela: es un hueso sesamoideo del cuadriceps, tiene forma triangular con vrtice inferior y base superior, presenta una cara anterior que hace relieve en la piel y una cara posterior que mira a la articulacin de la rodilla, recibe al tendn del recto anterior y el crural por el borde superior, a los vastos interno y externo en los bordes externo e interno, y se proyecta por el vrtice con el tendn patelar hacia la tuberosidad anterior de la tibia. HUESOS DE LA PIERNA: TIBIA, el ms importante en la pierna, largo, tiene el cuerpo de forma triangular, con un borde anterior (canilla), otro lateral y otro medial, que determinan una cara antero-lateral, otra antero-medial y una cara posterior. La cara antero-medial presenta proximalmente la insercin del tendn de la pata de ganso (sartorio+ gracilis+ semitendinoso), distalmente no presenta inserciones, hace relieve en la piel de la pierna. En la porcin proximal del borde anterior est la tuberosidad anterior de la tibia, donde se inserta el tendn rotuliano del cuadriceps (Fig. 228). La cara antero-lateral presta insercin al msculo tibial anterior en la porcin proximal y media. En la cara posterior se encuentra, en la porcin proximal, la lnea oblcua o lnea del sleo, se inserta por arriba de esta lnea el msculo poplteo, en la

Figura N 228: Tibia, vista anterior.

Figura N 229: Tibia, vista posterior.

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Lnea el sleo, y por debajo, el tibial posterior y el flexor comn de los dedos (Fig. 229). En el borde lateral se inserta el ligamento interseo, en el borde medial se inserta las fascias superficial y profunda del estuche posterior de la pierna. La epfisis proximal de la tibia comprende los platillos tibiales que van a recibir, cada uno, un cndilo femoral, estos platillos estn sobre la tuberosidad tibial interna y la tuberosidad tibial externa, entre estos platillos estn las espinas tibiales, que dan insercin a los ligamentos cruzados y a los cuernos de los meniscos intrarticulares. En la cara externa est la superficie articular para la cabeza del peron, en la cara interna se inserta el tendn del msculo semimembranoso. La epfisis distal tibial forma hacia adentro el malolo interno y hacia atrs presenta dos canales, el medial para el tendn del tibial posterior y el lateral para el flexor largo del dedo gordo (hallux), la cara lateral forma articulacin con el peron. El malolo interno tiene atrs un canal para el tendn del tibial posterior, por su cara medial se articula con el astrgalo (articulacin tibio-peroneaastragalina). PERONE, o fbula, externo a la tibia, es un hueso largo que presenta un cuerpo triangular con un borde anterior, otro medial y otro lateral, los que delimitan una cara anterolateral, otra antero-medial y una posterior (Fig. N 230). En la cara lateral se insertan los msculos peroneo lateral largo (mitad proximal) y el peroneo lateral corto (mitad distal), cuyos tendones pasarn detrs del malolo externo,

Figura N 230: Vista anterior de la tibia y el peron derechos con sus inserciones.

Figura N 231: Vista posterior de la tibia y el peron derechos con sus inserciones.

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Por el canal calcneo-fibular con direccin al pie. En la cara medial se inserta el extensor comn de los dedos, el peroneo anterior y el extensor del hallux (dedo gordo). En la cara posterior se inserta el sleo, el flexor del hallux y el tibial posterior (Fig. N 231). En el borde anterior y el borde lateral se fija la fascia del estuche lateral de la pierna, en el borde medial se fija el ligamento interseo (Fig. 232). La epfisis proximal del peron se articula con la tuberosidad externa de la tibia, brinda insercin al msculo bceps femoral, al sleo y al peroneo lateral largo, debajo de la cabeza, en el cuello del peron se ubica el nervio peroneo (citico poplteo externo) dividindose en peroneo superficial y peroneo profundo (tibial anterior). La epfisis distal forma el malolo externo. HUESOS DEL PIE Se agrupan en Tarso, Metatarso y Dedos. Los huesos del tarso son: -Astrgalo, presenta carillas articulares laterales para ambos malolos y una carilla superior (trclea) para la tibia (trocleartrosis tibio-peroneo-astragalina), por debajo se articula con el calcneo (articulacin diartrsica), por delante se articula con el escafoides cabeza del calcneo (Fig. N 233). -Calcneo, sobresale en el taln, se articula hacia arriba con el astrgalo y hacia delante con el cuboides, en el extremo posterior se inserta el tendn calcneo (Aquiles), por dentro y detrs est el canal para el tendn del flexor largo del hallux, lateralmente presenta un tubrculo, detrs del cual pasan los tendones de los msculos peroneo laterales.

Figura N 232: Inserciones de las fascias en la tibia y el peron, corte transversal.

Figura N 233: Huesos del pie, vista superior (dorsal).

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-Escafoides, se articula por detrs con el astrgalo (articulacin enartrsica o esfrica), por delante con las tres cuas (artrodias), por fuera de la articulacin astrgalo-escafoidea est la articulacin calcneo-cuboidea (encaje recproco o en silla de montar), ambas articulaciones forman la articulacin mediotarsiana de Chopart, el escafoides presenta por dentro y abajo el tubrculo para la insercin del msculo tibial posterior (Fig. N 234). -Cuboides, se articula por detrs con el calcneo (articulacin en silla de montar), por delante con el IV y V metatarsianos (artrodias), por dentro con el escafoides y la tercera cua. -Cuas, se articulan entre s (artrodias o planas), por delante se articulan con sus respectivos metatarsianos (artrodias o planas), esta articulacin cuneo-metatarsiana y la cuboideo-metatarsiana forman la articulacin tarso-metatarsiana de Lisfranc (Fig. N 234). -Metatarsianos, numerados del I al V desde el hallux (dedo gordo), huesos largos de cuerpo triangular, con un borde dorsal, otro interno y otro externo, que determinan tres caras, plantar, dorso-medial y dorso-lateral; Se articulan por detrs con las cuas y el cuboides (Lisfranc) y por delante con las falanges proximales (articulaciones condleas). El primer metatarsiano tiene en su cara plantar proximal un tubrculo para la insercin del msculo peroneo lateral largo, el quinto metatarsiano en forma similar para el msculo peroneo lateral corto. -Las falanges de los dedos son tres, excepto para el hallux, que posee slo falange proximal y distal, por detrs la falange proximal se articula con su respectivo metatarsiano (cndilo), distalmente con las falanges distales (trclea o en bisagra).

Figura N 234: Articulacin Chopart y de Lisfranc.

de

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REGION GLUTEA Esta regin (Fig. N 235) se ubica dorso-lateralmente en la pelvis, detrs de la articulacin de la cadera y de la fosa iliaca externa, limita por arriba con la cresta iliaca, entre las espinas iliacas antero-superior y postero-superior, por debajo con el pliegue glteo, por dentro con el borde posterior del iliaco, por fuera y por delante por una lnea que une la espina iliaca antero superior con el borde externo del trocnter mayor. La piel es gruesa y elstica con abundante glndulas sebceas, est inervada por ramas superficiales del plexo lumbar y sacro. El tejido celular subcutneo es abundante (fibro-adiposo), aqu encontramos dos bolsas serosas relacionadas con el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica. La fascia gltea superficial es la que cubre por detrs al msculo glteo mayor, se fija en la cresta iliaca y se contina con la fascia lumbo-sacra y la fascia lata del muslo, se profundiza para cubrir la cara anterior y formar un estuche al glteo mayor, luego cubre la msculo glteo mediano y a los msculos pelvi-isquio-trocantricos (fascia gltea profunda). Los msculos se distribuyen en dos planos, el superficial (posterior) formado por el glteo mayor, el profundo (anterior), formado por los msculos glteo menor, glteo mediano, piriforme o piramidal de la pelvis, gmino superior, gmino inferior y cuadrado crural Fig. N 236). El msculo glteo mayor se origina en la fascia lumbo-sacra, cresta iliaca, ligamento sacro-tuberoso, en la fosa iliaca externa, detrs de la lnea gltea posterior, se inserta (distalmente) en la lnea gltea (lnea externa de la trifurcacin de la lnea spera del fmur.

Figura N 235: Msculo glteo mayor en la regin gltea.

Figura N 236: Planos musculares de la regin gltea.

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El glteo mayor est separado del plano profundo por bolsas serosas; es inervado e irrigado por el paquete vsculo-nervioso glteo inferior. En este plano (delante del glteo mayor) estn los msculos del plano profundo, entre estos, el piramidal sirve de reparo para determinar los elementos vsculo-nerviosos glteos, el msculo piramidal nace delante de las vrtebras sacras II a IV (Fig. N 237) emerge por la escotadura citica mayor y se inserta distalmente en el trocnter mayor, por el canal suprapiramidal emergen el nervio glteo superior, la arteria gltea superior e ingresan las dos venas glteas superiores. Por el canal glteo inferior (borde inferior del piramidal, espina citica y ligamento sacroespinoso) salen el nervio citico, el nervio glteo inferior, la arteria gltea inferior, entran las venas glteas inferiores, sale el nervio pudendo interno, la arteria pudenda interna y entran las venas pudendas internas, asimismo, salen los nervios para el msculo obturador externo, el cuadrado crural y el piramidal. Debajo de la espina citica, est la escotadura citica menor, que con los ligamentos sacro-espinoso (sacrocitico menor) y sacro-tuberoso (sacro-citico mayor), delimita un espacio por donde sale el msculo obturador interno, e ingresa a la fosa isquio-rectal (canal de Alcock) el paquete vsculo-nervioso pudendo interno. El canal isquio-trocantrico tiene como lmites, por delante, los msculos obturador interno, gmino superior, gmino inferior, cuadrado crural, por detrs el msculo glteo mayor, por dentro la tuberosidad isquitica y por fuera el trocnter mayor, por este canal pasa el nervio citico (Fig. N 238).

Figura N 237: Msculos Pelvitrocantricos (segundo plano glteo).

Figura N 238: Vasos y nervios glteos, canal isquio-trocantrico.

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Figuras N 239 a 244: Regin gltea: msculos, vasos y nervios.

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Ubicada por debajo est la tuberosidad isquitica, donde se insertan los msculos semitendinoso y porcin larga del bceps femoral (nacen mediante un tendn conjunto), semimembranoso, aductor mayor, gmino inferior y cuadrado crural (Fig. N 245). Los msculos del segundo plano son (Fig. N 246): Glteo mediano: se origina en la cresta iliaca (labio externo), desde la espina iliaca antero-superior (en conjunto con el msculo tensor de la fascia lata), fosa iliaca externa, entre ambas lneas glteas, y la fascia gltea profunda, distalmente se inserta en la cara lateral del trocnter mayor, es inervado por el nervio glteo superior. Glteo menor: se inicia en la fosa iliaca externa, delante de la lnea gltea anterior, la insercin distal es en la cara anterior del trocnter mayor, es inervado por el nervio glteo superior. Piramidal o piriforme: se inicia delante de las vrtebras sacras II, III y IV, sale por la escotadura citica mayor y se inserta distalmente en el borde superior del trocnter mayor, es inervado por el nervio del piramidal. Obturador interno: se origina en la cara interna de la pelvis, por dentro de la membrana obturatriz y las ramas seas que forman el agujero obturado, sale por la escotadura citica menor y se inserta en la cara interna del trocnter mayor, al tendn de insercin se le insertan por arriba y por abajo los msculos gmino superior y gmino inferior, el nervio del obturador interno lo inerva a l y al gmino superior. Gmino superior: nace en la espina citica y va al tendn del obturador interno.

Figura N 245: Regin gltea y muslo, vista posterior.

Figura N 246: Msculos profundos de la regin gltea.

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Gmino inferior: nace de la tuberosidad isquitica y va al tendn del obturador interno, es inervado por el nervio del cuadrado crural. Cuadrado crural: nace en la tuberosidad isquitica y va a insertarse en la lnea intertrocanterea, es inervado por el nervio del cuadrado crural. Obturador externo: Nace en la cara externa de la membrana obturatriz y en las ramas seas que forman el agujero obturado, se sita anterior al msculo cuadrado crural (el cual hay que desinsertar para poder verlo) y va a insertarse en la fosita digital en la cara interna del trocnter mayor. Arterias: Gltea superior: rama Terminal de la arteria hipogstrica, tronco posterior (Fig. N 247, 248), sale por la escotadura citica mayor por el canal suprapiramidal, irriga a los msculos glteo mediano y menor, se anastomosa con la gltea inferior. Gltea inferior: rama Terminal de la arteria hipogstrica, tronco anterior, sale por la escotadura citica mayor por debajo del msculo piramidal, irriga al msculo glteo superior y se anastomosa con la arteria gltea superior, con las circunflejas humerales profundas anterior (lateral) y posterior (interna) y con la primera perforante de la femoral profunda (Fig. N 249). Pudenda interna: rama Terminal del tronco anterior de la arteria hipogstrica, sale por la escotadura citica mayor, debajo del msculo piramidal, rodea la espina citica y se introduce en la fosa isquio-rectal a travs de la escotadura citica menor. Las venas, en nmero de dos por cada arteria, corren en sentido contrario, desembocan en la vena hipogstrica; los linfticos acompaan a las venas y drenan en los linfonodos pelvianos.

Figura N 247 y248: Arterias transparietales de la Hipogstrica.

Figuras N 249: Arterias de la regin gltea.

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Nervios: En la regin gltea son los siguientes (Fig. 250, 251): Nervio Glteo Superior, inerva al msculo glteo mediano, glteo menor y tensor de la fascia lata (se acompaa de la arteria y venas glteas superiores). Nervio Glteo inferior, inerva al msculo glteo mayor (se acompaa de la arteria gltea inferior o isquitica y las venas satlites). Nervio del piramidal para inervar al msculo piramidal o piriforme. Nervio del obturador interno, para inervar al msculo obturador interno y al gmino superior. Nervio del cuadrado crural, inerva al msculo cuadrado crural y al gmino inferior. Nervio cutneo posterior del muslo, inerva la piel de la cara posterior del muslo, la piel de la nalga mediante su rama trocantrica y la piel del perin mediante su rama perineal. El msculo obturador externo es inervado por el nervio obturador antes de inervar a los msculos del estuche interno del muslo. El nervio citico emerge debajo del msculo piramidal, desde su inicio est formado por el nervio tibial y el peroneo, unidos por perineuro, el contingente tibial inerva en el estuche muscular posterior del muslo al msculo semi-tendinoso, semimembranoso y porcin larga del bceps femoral, los axones que forman el nervio peroneo inervan a la porcin corta del bceps femoral. Luego el nervio peroneo inervar el estuche muscular lateral de la pierna (nervio peroneo superficial) y el estuche muscular anterior de la pierna (nervio peroneo profundo o tibial anterior), termina inervando el dorso del pie hasta el primer espacio interdigital. El nervio tibial (citico poplteo interno, tibial posterior) inerva al estuche muscular posterior

Figuras N 250, 251: Nervios glteos y citico. 92

Superficial y al profundo, luego llega al pie por el canal retro-maleolar interno y se divide en nervio plantar interno y plantar externo para inervar la regin plantar. MUSLO Los grupos musculares del muslo son tres: anterior, interno y posterior, los msculos de cada grupo son inervados por nervios diferentes, el grupo anterior es inervado por el nervio femoral (crural), el grupo interno es inervado por el nervio obturador, el grupo posterior es inervado por el nervio citico (Fig. N 252). Los msculos que pertenecen al grupo anterior son (Fig. N 253): Sartorio, Cuadriceps (vasto interno, vasto externo, recto anterior, crural y tensor de la sinovial de la rodilla), Pectneo. Los msculos que pertenecen al grupo interno son (Fig. N 254, 256): Gracilis, Aductor mediano, Aductor menor, Aductor mayor. Los msculos que pertenecen al grupo posterior son (Fig. N 255, 257): Semitendinoso, Semimembranoso, Bceps femoral.

Figura N 252: Grupos musculares del muslo.

Figura N 253: Msculos del muslo, vista anterior.

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Figura N 256: Msculos del estuche interno del muslo.

Figura N 254: Msculos del estuche interno del muslo.

Figura N 255: Msculos del estuche posterior del muslo.

Figura N 257: Muslo, vista posterior.

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REGION INGUINO-FEMORAL Ubicada delante de la cadera, limita por arriba con el ligamento inguinal, por dentro con una lnea vertical desde la espina del pubis, por fuera con una lnea vertical desde la espina iliaca antero-superior, por debajo con una lnea horizontal que pasa por el vrtice formado por la confluencia del msculo aductor mediano con el sartorio. Se forman as un dos tringulos, uno interno de vrtice inferior y otro externo de vrtice superior (espina iliaca anterosuperior) que limita lateralmente con el msculo tensor de la fascia lata (Fig. N 258). La piel de esta regin es fina y se encuentra adherida a planos profundos a nivel del pliegue inguinal; el tejido celular subcutneo presenta la fascia areolar o de Camper y la fascia laminar o de Scarpa, aqu encontramos las ramas (superficiales) de la arteria femoral comn (subcutnea abdominal o epigstrica superficial, circunfleja iliaca superficial, pudenda externa superior e inferior) y las ramas de la estrella venosa de Scarpa (vena pudenda externa superior e inferior, epigstrica superficial o subcutnea abdominal, circunfleja iliaca superficial, safena interna y safena accesoria) las cuales drenan finalmente en la vena femoral comn (Fig. N 259); adems estn las ramas linfticas que drenan en los nodos inguinales organizados alrededor de la estrella venosa y las ramas nerviosas del nervio femoral y genitofemoral. La fascia se contina con las fascias vecinas, se inserta en el borde anterior del tensor de la fascia lata y va hasta el borde lateral del sartorio, luego lo cubre por delante y detrs, luego forma una fascia superficial, cribosa, atravesada por el cayado de

Figura N 258: Regin inguinofemoral.

Figura N 259: Estrella venosa de Scarpa.

Figura N 260: Fascias (----) y espacio crural. 95

la vena safena interna (foramen oval) y termina insertndose en el borde anterior del msculo aductor mediano, la hoja profunda de esta fascia cubre al msculo psoas-iliaco y al pectneo y se inserta en el borde anterior del aductor mediano, entre ambas hojas y los msculos sartorio y aductor mediano se forma un espacio inter-fascias, el conducto crural (Figura N 260), la fascia que cubre al msculo pectneo se inserta en la cresta pectnea y ayuda a formar el ligamento de Cooper. TRIANGULO DE SCARPA Delimitado por el ligamento inguinal o arco crural por arriba, el msculo sartorio por fuera y el aductor mediano por dentro, tiene base superior y vrtice inferior, por detrs est el msculo psoas-iliaco por fuera y el msculo pectneo por dentro (Fig. N 261). El ligamento inguinal es un doblez de la fascia del msculo oblicuo mayor o externo del abdomen, va desde la espina iliaca antero-superior hasta la espina del pubis, algunas fibras distales se proyectan hacia la cresta pectnea formando el ligamento lacunar de Gimbernat, otras fibras, se proyectan desde la mitad del ligamento inguinal hacia atrs, hacia la fascia del psoas-iliaco y el pectneo, formando el ligamento ilio-pectneo (Fig. N 262), as se forman dos espacios, uno por fuera, hasta la espina iliaca antero-superior, que contiene al msculo psoas-iliaco y al nervio femoral, otro espacio por dentro, entre el ligamento iliopectneo, el ligamento lacunar de gimbernat, detrs del ligamento inguinal y delante del msculo pectneo, es el espacio femoral, este espacio comunica con el retroperitoneo abdominal y contiene los vasos profundos de la regin: la

Figura N 261: Tringulo de Scarpa.

Figura N pectneo.

262:

Ligamento

ilio-

Figura N 263: Contenido del Estuche Femoral.

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Arteria femoral comn y la vena femoral comn (Fig. N 263). El msculo Sartorio nace en la espina iliaca antero-superior y se inserta distalmente en la cara interna de la extremidad proximal de la tibia junto con los tendones del gracilis y del semi-tendinoso formando el tendn de la pata de ganso. El msculo aductor mediano o primero nace en la rama isquio-pubiana y se inserta distalmente en la parte intermedia de la lnea spera del fmur. El conducto femoral contiene: la arteria femoral comn y la vena femoral comn envueltas ambas en una fascia vascular, medialmente se encuentra el espacio crural, ocupado por tejido adiposo y nodos linfticos (Cloquet) (Fig. N 262). Arteria Femoral Comn: nace a nivel del ligamento inguinal continuando a la arteria iliaca externa, mide 5 cm. de longitud, termina cuando se divide en dos ramas terminales, la arteria femoral superficial y la arteria femoral profunda; las ramas colaterales que emite son: Epigstrica superficial o subcutnea abdominal, pudenda externa superior e inferior, circunfleja iliaca superficial (Fig. N 264, 265). La arteria femoral superficial (Fig. N 266), destinada a irrigar la rodilla, pierna y pie, llega hasta el anillo del tercer aductor o aductor mayor y cambia de nombre al hacerse posterior llamndose a partir de aqu, arteria popltea; emite la rama anastomtica magna (la que se anastomosa con la genicular superior medial de la rodilla) antes de penetrar al conducto de Hunter (formado por las fascias que tapizan a los msculos que lo limitan, Sartorio por delante, Vasto interno por fuera y Aductor mediano por dentro).

Figura N 264: Arteria Femoral comn y sus ramas.

Figura N 265: Arteria femoral profunda.

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La arteria Femoral profunda est destinada a la musculatura del muslo, da las siguientes ramas: Arteria circunfleja femoral anterior o externa, Arteria circunfleja femoral posterior o interna y la arteria del cuadriceps (esta da la rama marginal descendente que se anastomosa con la arteria genicular superior lateral de la rodilla); la arteria femoral profunda da tres ramos perforantes posteriores (para el estuche posterior del muslo) y termina como la cuarta perforante. Las ramas circunflejas femorales externa e interna se anastomosan entre s, la circunfleja femoral interna lo hace tambin con las arterias glteas y con la primera perforante de la femoral profunda (figura N 267). La vena femoral comn, formada por la vena femoral superficial y femoral profunda, se ubica, en el tringulo de Scarpa, por dentro de la arteria, se contina como vena iliaca externa; recibe a la vena safena interna como nica afluente (las venas de la estrella de Scarpa drenan en la safena interna), recordemos que las venas que forman las femorales (las que son nicas) acompaan de a dos a sus respectivas arterias (Fig. N 269 a 272). Los vasos linfticos provenientes de las regiones distales (muslo, pierna, pie), ascienden por el lado interno de la vena femoral comn y drenan en los nodos ubicados en el anillo crural (figura N 268). Nervios: Nervio Femoral, rama terminal del plexo lumbar, desciende por fuera y detrs del msculo psoas, luego se coloca por delante de l y emerge por fuera del ligamento ilio-pectneo, en un mismo estuche con el msculo psoas-iliaco, inerva a los msculos del estuche anterior del muslo, aparece ya dividido en las siguientes ramas:

Figura N 266: Arteria Femoral, ramas.

Figura N 267: Arteria Femoral profunda. 98

Figura N 268: Drenaje linftico inguinal.

Figuras N 269 a 272: Contenido del tringulo de Scarpa.

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-Rama para el msculo pectneo (por detrs de la arteria femoral), -Nervio msculo-cutneo lateral (da dos ramas para el sartorio, la rama cutnea ventro-lateral y el nervio accesorio del safeno interno para la cara medial de la rodilla), -Nervio msculo-cutneo medial (da ramos para el pectneo, el aductor mediano y una rama articular para la cadera, inerva la piel de la cara interna del muslo, -Nervio safeno interno, acompaa a la arteria femoral superficial (por dentro), y a la vena safena interna hasta llegar al pie (Fig. N 273). Nervio cutneo femoral lateral, rama colateral del plexo lumbar, desciende por detrs del ligamento inguinal cerca de la espina iliaca anterosuperior, se coloca debajo de ella, sobre la espina iliaca antero-inferior (escotadura innominada), inerva la piel de la cara antero-lateral del muslo y la piel de la nalga (Fig. N 274). Nervio Gnito-femoral, desciende delante del msculo psoas y emerge, la rama femoral, dentro del estuche femoral, por delante de la arteria femoral, inerva la piel suprayacente al tringulo de Scarpa (Fig. N 274). Los linfticos superficiales de la regin drenan en los nodos ubicados entre las venas de la Estrella de Scarpa, los de la zona abdominal lo hacen en los cuadrantes superiores, los de la zona distal (miembro inferior) lo hacen en los cuadrantes inferiores, los de la regin perineal lo hacen en el cuadrante superior interno (Fig. N 268). Figura N 273: Nervio Femoral.

Figura N 274: Emergencia de los nervios en la regin inguino-crural.

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REGION OBTURATRIZ (Isquio-pubiana) Esta regin, por fuera de la membrana obturatriz, limita por delante con la rama ilio-pbica, por detrs con el isquion, por fuera con la articulacin de la cadera (coxofemoral) y por dentro con la rama isquio-pbica (Fig. N 275). El plano muscular comprende al msculo pectneo, al obturador externo y al obturador interno. El msculo pectneo nace en la cresta pectnea y se inserta en la lnea spera femoral (zona intermedia proximal), es inervado por el nervio femoral. El msculo obturador externo nace en las ramas seas que forman el agujero obturado y en la membrana obturatriz, se inserta en la fosita digital del trocnter mayor, es inervado por el nervio obturador. El msculo obturador interno nace en la cara pelviana de la membrana obturatriz y las ramas seas que forman el agujero obturado, sale por la escotadura citica menor y se inserta en el trocnter mayor, es inervado por el nervio obturador interno (Fig. N 276, 277). La arteria obturatriz (Fig. N 278) es rama de la hipogstrica, sale por el conducto obturatriz y se divide en dos ramas que circundan la membrana obturatriz, irriga los msculos de la regin y la articulacin coxo-femoral (arteria del ligamento redondo). Las venas corren en sentido contrario hasta formar la vena obturatriz la que drena en la vena hipogstrica. El nervio obturador es rama terminal del plexo lumbo-sacro, se ubica por detrs y adentro del psoas en la pelvis, sale por el agujero obturado y se divide en dos ramas, anterior y posterior, la anterior se ubica entre el pectneo y el obturador

Figura N 275: Regin Obturatriz.

Figura N 276: Regin obturatriz, corte frontal.

Figura N 277: Regin obturatriz, corte transversal.

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Externo, inerva la articulacin coxofemoral, luego se ubica entre el aductor mediano y el menor a quienes inerva al igual que al msculo gracilis y la piel del tercio distal de la cara interna del muslo; la rama posterior se ubica entre el aductor menor y el mayor a quienes inerva (Fig. N 279). MUSLO Los lmites de la regin del muslo son: Por arriba una lnea que pasa por el vrtice del tringulo de Scarpa, Por abajo una lnea que pasa a dos traveses de dedo sobre el borde rotuliano anterior, Por dentro una lnea que va desde la espina del pubis hasta la cara medial del cndilo interno, Por fuera una lnea que va desde el trocnter mayor hasta la cara lateral del cndilo lateral. La piel del muslo est cubierta de pilosidad en el hombre, no as en la mujer, el tejido celular subcutnea, mayor en la mujer que en el varn, presenta la fascia areolar o de Camper y la fascia laminar o de Scarpa; por el tejido celular subcutneo transitan las dos venas superficiales ms importantes del miembro inferior, la safena interna y la safena externa. Vena Safena Interna, se origina en el pie por la confluencia de la vena dorsal del hallux y la marginal interna del pie, se ubica por delante del malolo interno y asciende por la cara interna de la pierna, la rodilla y el muslo, llega al tringulo de Scarpa y forma un cayado para profundizarse y atravesar la lmina cribiforme, desemboca en la vena femoral comn. Durante su recorrido recibe afluentes numerosos, antes de su desembocadura recibe a las venas que forman la estrella venosa de Scarpa (Fig. N 280).

Figura N 278: Arteria obturatriz y nervio obturador.

Figura N 279: Nervio Obturador.

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La vena safena interna tiene vlvulas en su luz, que permiten el flujo sanguneo unidireccional centrpeto a pesar de la fuerza de la gravedad (actuante por la bipedestacin), las venas comunicantes con el sistema venoso profundo tambin poseen vlvulas, la falla del sistema valvular venoso provoca la dilatacin de estas (vrices). El nervio safeno interno, rama del nervio femoral acompaa a la vena safena interna desde la rodilla hasta el pie. Los linfticos superficiales drenan en los nodos de los cuadrantes inferiores de la regin inguinal; Los nervios superficiales son ramas del nervio fmoro-cutneo lateral, el nervio femoral, el nervio obturador medialmente y el nervio cutneo femoral posterior por detrs. Fascia Femoral, es gruesa, forma una cubierta o manguito a los msculos de la regin del muslo, se inserta en los labios de la lnea spera formando los estuches musculares anterior y posterior, donde se alojan el grupo muscular anterior con el grupo interno y el grupo muscular posterior; la zona lateral de la fascia femoral (fascia lata) se ve reforzada con la fascia del msculo glteo mayor y el tensor de la fascia lata, formando una cinta que va desde la espina iliaca antero superior hasta la extremidad proximal lateral de la tibia (cintilla ilio-tibial de Maissiat),(Fig. N 281). Los msculos del estuche fascial anterior del muslo, sector ventrolateral que contiene a los msculos del grupo anterior (n. femoral), incluye los siguientes: -Sartorio: Nace en la espina iliaca antero superior, desciende hacia adentro y atrs, se inserta en la cara

Figura N 280: Vena Safena Interna.

Figura N 281: Cintilla de Maissiat.

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Interna de la tuberosidad interna de la tibia; este msculo es satlite de la arteria femoral superficial, forma el primer plano muscular anterior del muslo (Fig. N 282). -Msculo cuadriceps, formado por cinco fascculos musculares (recto anterior, vasto interno, vasto externo, crural y tensor de la sinovial de la rodilla), sus inserciones son: Recto anterior, nace en la espina iliaca antero inferior y la ceja cotiloidea, se inserta en el tendn rotuliano (forma el segundo plano) Vasto interno, nace en el labio interno de la lnea spera del fmur, se inserta en el tendn rotuliano. Vasto externo, nace en el labio externo de la lnea spera y se inserta en el tendn patelar (tercer plano). Crural o vasto intermedio, nace en la cara anterior y las laterales en la zona proximal del fmur, se inserta en el tendn rotuliano. Este tendn incluye (hueso sesamoideo) a la rtula y se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia (es el cuarto plano). Tensor de la sinovial de la rodilla, nace en la cara anterior, tercio distal del fmur y se inserta en la bolsa sinovial de la articulacin de la rodilla, su funcin es contraerse y tirar de la bolsa sinovial al ponerse de pie, as evita su pelliscamiento articular. Todo este grupo muscular es inervado por el nervio femoral. El msculo tensor de la fascia lata, es considerado, por su ubicacin, como parte del estuche anterior, nace en la espina iliaca antero-superior y se inserta en la fascia lata (cintilla ilio-tibial), es inervado por el nervio glteo superior. El sector ventro medial del estuche anterior aloja a los msculos internos del muslo (Fig. N 283), msculos aductores del miembro inferior (Gracilis o recto interno, aductor mediano o primero,

Figura N 282: Msculo Cuadriceps y Sartorio.

Figura N 283: Muslo, estuches musculares anterior y posterior. 104

Figura N 284: Gracilis y Aductor mayor.

Figura N 286: Msculos aductores del muslo.

Figura N 285: Aductor mediano.

Figura N 287: Nervio obturador en la musculatura aductora del muslo.

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Aductor menor o segundo, aductor mayor o tercero; aqu consideramos tambin al msculo pectneo). -Msculo gracilis o recto interno, nace debajo de la espina del pubis y se inserta en la cara interna del tubrculo tibial interno, formando el tendn de la pata de ganso junto al semitendinoso y al sartorio (Fig. N 284). -Msculo aductor mediano, nace en la rama isquio-pbica y se inserta en la zona intermedia de la lnea spera del fmur (Fig. N 285). -Msculo aductor menor, nace en la rama isquio-pbica y se inserta en la zona intermedia proximal de la lnea spera (Fig. N 286). -Msculo aductor mayor, nace en la rama isquio-pbica y en la tuberosidad isquitica, se inserta, mediante tres fascculos, en la lnea spera y en el tubrculo del tercer aductor, sobre el cndilo medial del fmur, a lo l argo de su insercin forma arcos tendinosos por donde transitan las arterias y venas perforantes de los vasos femorales profundos que irrigan los msculos del estuche posterior; sobre su insercin en el tubrculo del tercer aductor, por delante, termina el conducto de Hunter (anillo del tercer aductor), que permite el paso de la arteria femoral superficial a convertirse en arteria popltea y de la vena popltea a convertirse en vena femoral superficial (Fig. N 284 a 287). Todos estos msculos son inervados por el nervio obturador, el msculo aductor mediano o primero, recibe tambin inervacin del nervio femoral; el tercer aductor o mayor, recibe tambin inervacin del nervio citico. La irrigacin arterial la da la arteria femoral profunda y sus ramas (Fig. N 288).

Figura N 288: Riego arterial del muslo.

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El estuche fascial posterior del muslo aloja a los msculos del grupo posterior (n. citico), estos, son los siguientes (Fig. N 289 a 291): El semitendinoso, bceps femoral, ambos en el primer plano, el semimembranoso y la porcin corta del bceps en el segundo plano. -Semitendinoso, nace en la tuberosidad isquitica mediante un tendn conjunto con la porcin larga del bceps femoral, se inserta en la cara interna de la tuberosidad medial de la tibia formando el tendn de la pata de ganso junto con el gracilis y el sartorio (Fig. N 292). -Bceps porcin larga, nace de la tuberosidad isquitica y se inserta en la cabeza del peron luego de unirse a la porcin corta. -Bceps porcin corta, nace del labio externo de la lnea spera en la mitad distal, se acompaa de la porcin larga para insertarse en la cabeza del peron. -Semimembranoso, nace en la tuberosidad isquitica y desciende delante del semitendinoso, se inserta mediante tres tendones, uno en la cara interna de la tuberosidad medial de la tibia, otro por delante del canal de la tuberosidad interna de la tibia y el tercer tendn, reflejo, en la cara medial del cndilo lateral del fmur formando el ligamento poplteo oblicuo. La inervacin para el semitendinoso, semimembranoso y porcin larga del bceps la da el componente tibial del nervio citico, la inervacin para la porcin corta del bceps la da el componente peroneo del nervio citico. Las arterias de la zona son: la arteria gltea inferior o isquitica, la circunfleja femoral interna y las arterias perforantes de la femoral profunda; las anastomosis se dan de la siguiente manera, la arteria gltea

Figuras N 289, 290, 291: Msculos del estuche posterior del muslo. 107

Inferior se anastomosa con la gltea superior y con la circunfleja femoral interna o posterior, por abajo se anastomosa con la primera perforante de la femoral profunda, la primera se anastomosa con la segunda y esta con la tercera, a su vez la tercera perforante se anastomosa con la porcin Terminal de la femoral profunda (Fig. N 288). Las venas, en nmero de dos por cada arteria, corren en sentido inverso; los linfticos drenan en los nodos femorales profundos y en los isquiticos, estos a su vez drenan en los nodos hipogstricos. El citico (componente tibial) inerva al msculo semitendinoso, porcin larga del bceps femoral, semimembranoso y aductor mayor (este msculo tambin recibe inervacin del nervio obturador), el componente peroneo del citico inerva a la porcin corta del bceps femoral (Fig. N 293). La inervacin sensitiva de la piel de la cara posterior del muslo la da el nervio cutneo posterior del muslo.

Figura N 292: Tendn de la pata de ganso.

Figura N 293: Nervio citico, cara posterior del muslo.

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REGION POPLITEA Ubicada en la parte posterior de la rodilla, tiene forma romboidal, la piel de la regin es fina y con escasa pilosidad, el tejido celular subcutneo contiene venas superficiales delgadas y nervios superficiales dependientes del nervio cutneo posterior del muslo, nervio safeno interno, nervio tibial y nervio peroneo. La fascia es continuacin de la fascia del muslo. Los lmites del hueco o rombo poplteo son los siguientes: Por delante est la cara posterior de los elementos anatmicos de la rodilla, esto es la epfisis distal del fmur con sus cndilos, escotadura intercondlea, cara posterior de la articulacin de la rodilla, cara posterior de los platillos tibiales y de la cabeza de la fbula. Se encuentra tambin el ligamento oblicuo (tercera insercin del semimembranoso) y el arqueado, adems del msculo poplteo, que va desde el cndilo lateral del fmur hasta el cndilo medial de la tibia y la lnea oblcua tibial (Fig. N 294). Los lados del rombo poplteo lo forman, por arriba el msculo bceps por fuera y el semi-tendinoso y semimembranoso por dentro (Fig. N 295), por debajo el msculo gemelo o gastrocnemio con sus dos porciones, medial y lateral. El fascculo lateral del gemelo nace en el tubrculo y cara lateral del cndilo lateral del fmur, el fascculo medial nace del tubrculo y borde interno del cndilo medial del fmur, ambos fascculos descienden y se unen formando el lmite inferior del rombo poplteo, luego se unirn con el msculo sleo para insertarse distalmente en el hueso calcneo mediante el tendn calcneo o de Aquiles (msculo trceps sural). El msculo plantar delgado nace del tubrculo supracondileo externo y se inserta distalmente en el calcneo,

Figura N 294: Cara profunda de la rodilla.

posterior

Figura N 295: Rombo Poplteo.

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Posee un tendn largo y acintado que se ubica entre el sleo y la porcin medial del gemelo. Contenido del rombo Poplteo: Arteria popltea, Vena popltea, Nervio tibial (citico poplteo interno) y peroneo (citico poplteo externo), linfticos y grasa que envuelve a los anteriores elementos anatmicos (Fig. N 296). La arteria popltea es la misma femoral superficial que ha cambiado de nombre cuando pas el anillo del tercer aductor, igual sucede con la vena popltea, con este nombre se continan hasta el arco del msculo sleo en la porcin proximal posterior de la pierna; la vena y la arteria se encuentran envueltas por un estuche fibroso. La posicin de estos elementos es la siguiente: Por fuera est el nervio (Tibial) en una posicin posterior; Por dentro est la arteria en un plano anterior (ms profundo visto desde atrs), entre nervio y arteria, est la vena, en un plano intermedio. Las ramas musculares de la arteria popltea son para el semitendinoso, semimembranoso, aductor mayor, bceps femoral, plantar delgado, poplteo y para el gemelo, estas ltimas ramas son evidentes y de buen calibre. Las ramas geniculares (genu= rodilla) son cinco: -Genicular proximal o superior lateral. -Genicular superior medial. -Genicular inferior lateral -Genicular inferior medial -Genicular media, rama que se introduce a la articulacin de la rodilla (Fig. N 297). Las ramas geniculares rodean a la rtula y se anastomosan entre s.

Figura N 296: Vista posterior de regin popltea derecha.

Figura N 297: Arterias geniculares.

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Luego, la rama circunfleja lateral descendente de la femoral profunda se anastomosa con la genicular superior lateral, la anastomtica magna, rama de la femoral superficial lo hace con la genicular superior medial, la recurrente tibial anterior lo hace con la genicular inferior medial y la circunfleja peronea, rama de la tibial anterior, lo hace con la genicular inferior lateral (Fig. N 298, 299, 300). La arteria popltea termina a nivel del arco de insercin del msculo sleo dividindose en dos ramas, arteria tibial anterior y arteria tibial posterior, la arteria tibial anterior pasa hacia el estuche muscular anterior entre el arco de insercin del tibial posterior y la membrana intersea. La arteria tibial posterior sigue el eje de trayectoria de la popltea, luego de un corto trayecto (antes se denominaba tronco tibioperoneo) da la rama peronea. Las venas, en nmero de dos por cada rama arterial, drenan en la vena popltea (nica), esta vena nace a nivel del arco del sleo y termina al atravesar el anillo del tercer aductor donde cambia de nombre a vena femoral superficial. La vena safena externa forma un cayado para desembocar en la vena popltea. Los linfticos drenan en los nodos superficiales o safeno externo, intermedios o vasculares y los profundos o retroarticulares. El nervio citico, en el rombo poplteo, se divide en nervio tibial y nervio peroneo, el nervio tibial acompaa al paquete vascular poplteo, el nervio peroneo cursa medial al tendn del msculo bceps femoral, desciende rodeando el cuello del peron (posicin subcutnea donde puede palparse el nervio), (Fig. N 301 a 305).

Figura N 298: Circuito arterial de la rodilla derecha, vista anterior.

Figuras N 299, 300: Arterias geniculares, vista medial y anterior.

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Figura 301 a 305: Ubicacin de los elementos en la regin popltea.

112

Las ramas del nervio tibial en la regin popltea son: para el msculo gemelo, sleo, plantar delgado, poplteo y la rama sensitiva superficial safena externa o sural (acompaa en su recorrido a la vena safena externa) adems de los ramos articulares. El nervio peroneo da la rama safena externa accesoria o sural lateral, luego se divide en nervio peroneo superficial o musculocutneo y nervio peroneo profundo o tibial anterior. El peroneo superficial inerva a los msculos del estuche lateral de la pierna: peroneo lateral corto y peroneo lateral largo; el nervio peroneo profundo pasa al estuche anterior de la pierna bordeando el cuello peroneo, de aqu su nombre de tibial anterior, inerva a los msculos del estuche anterior de la pierna y del dorso proximal del pie. PIERNA La regin de la pierna va desde un plano transverso a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia hasta un plano transverso a nivel del vrtice de los maleolos. Los huesos de la pierna son la tibia por dentro y el peron o fbula por fuera. Al corte transversal se evidencia el mayor tamao de la tibia los cuerpos seos triangulares. La pierna est rodeada por una fascia que insertndose en la tibia y el peron, forma tres estuches (Fig. N 306, 307) musculares: el compartimiento anterior, el lateral y el posterior, dividido ste ltimo en un plano compartimental superficial y otro profundo; cada estuche o compartimiento es inervado por un nervio, el anterior por el nervio tibial anterior o peroneo profundo, el externo por el peroneo superficial y el posterior por el nervio tibial.

Figura N 306: Corte transversal de la pierna derecha, vista proximal, estuches de la pierna.

Figura N 307: Estuches musculares, contenido e inervacin.

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El tejido celular sub-cutneo de la pierna contiene los nervios superficiales peroneos, surales y safeno interno adems de las venas superficiales tributarias de la safena externa y de la safena interna. La vena safena externa nace de la unin de la vena dorso-lateral del pie y de la vena dorsal del quinto dedo, se coloca detrs del malolo lateral, asciende por la cara posterior de la pierna y llega al rombo poplteo, donde, haciendo un cayado, desemboca en la vena popltea; durante su trayecto recibe del drenaje de venas superficiales, emite venas anastomticas para el sistema venoso profundo y se anastomosa, proximalmente, con la vena safena interna. El nervio sural o safeno externo escolta por dentro a la vena safena externa, por fuera lo hace el nervio sural o peroneo accesorio. La vena safena interna, nace a partir de la vena dorso-medial del pie y de la vena dorsal del hallux (dedo gordo), se coloca delante del malolo medial y asciende por la cara medial de la pierna, la rodilla y el muslo, luego se ubica en el tringulo de Scarpa, recibe el drenaje de las venas componentes de la estrella Venosa de Scarpa, luego hace un cayado, perfora la fascia cribiforme y desemboca en la vena femoral comn, se acompaa a partir de la rodilla, en sentido distal, del nervio safeno interno, rama del nervio femoral. Las venas del miembro inferior tienen vlvulas que garantizan la circulacin venosa en sentido proximal y de superficie a profundidad (Fig. N 308 y 309).

Figura N 308 y 309: Vena Safena interna y Safena externa.

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Msculos del compartimiento anterior de la pierna: -Msculo tibial anterior, nace en el tubrculo anterior de la tibia y en los dos tercios superiores de la cara antero-lateral de la tibia y la superficie anterior del ligamento interseo, se inserta distalmente en el dorso de la primera cua y el primer metatarsiano. -Msculo extensor largo del Hallux, nace en la cara antero-medial del tercio inferior del peron y en la membrana intersea, distalmente se inserta en el dorso de la primera y segunda falange del dedo gordo. -Extensor comn de los dedos, nace en la tuberosidad lateral de la tibia, los dos tercios proximales de la cara antero-lateral del peron y la membrana intersea, se inserta mediante cuatro tendones para los cuatro ltimos dedos en el dorso de la falange intermedia y distal. -Peroneo anterior, nace en el cuarto distal de la cara antero-medial del peron, distalmente se inserta en la apfisis estiloides del quinto metatarsiano (Fig. N 310, 311, 312). Estos msculos son inervados por el nervio peroneo profundo (Fig. N 318) o tibial anterior el que, luego de inervar al msculo pedio, termina inervando la piel del primer espacio interdigital; estos msculos son irrigados por la arteria tibial anterior (Fig. N 313 a 317), la que, acompaada por dos venas satlites y el nervio, desciende entre el msculo tibial anterior por dentro y el extensor comn de los dedos y el extensor del hallux por fuera, hasta la cara dorsal del pie donde se llamar arteria pedia.

Figuras N 310 a 314: Estuche anterior de la pierna.

115

Figuras N 315 a 318: Arteria y Nervio Tibial anterior. 116

Msculos del compartimiento lateral de la pierna (Fig. N 319): -Msculo peroneo lateral largo, nace en la cabeza del peron y en la cara antero-lateral y borde externo de la mitad proximal de ste hueso, distalmente pasa junto con el tendn del peroneo lateral corto, por detrs del malolo lateral, atraviesa el canal peroneo-calcneo, se profundiza en la planta del pie y se inserta distalmente en la cara plantar de la extremidad proximal del primer metatarsiano. -Msculo peroneo lateral corto, nace en la cara antero-lateral y borde externo de la mitad distal del peron, pasa detrs del malolo lateral y se inserta distalmente en la apfisis estiloides del quinto metatarsiano. Ambos msculos son inervados por el nervio msculo-cutneo o peroneo superficial, este nervio sale del estuche lateral, transita por el tejido celular subcutneo e inerva la piel del dorso (y lechos ungueales) de los tres primeros dedos y la mitad medial del cuarto dedo (la mitad lateral dorsal del cuarto dedo y todo el dorso del quinto, as como el borde lateral del pie, son inervados por el nervio safeno externo). La irrigacin arterial la da la arteria peronea, rama de la tibial, que luego de su nacimiento transita entre los estuches superficial y profundo posteriores, luego, penetra en el estuche lateral y termina, superficialmente, anastomosndose con la arteria maleolar lateral (Fig. N 320). El drenaje venoso es en sentido inverso con dos venas por cada arteria.

Figura N 319: Msculos peroneos y nervio peroneo.

Figura N 320: Arteria peronea. 117

Msculos del compartimiento posterior de la pierna: El estuche posterior limita por arriba con una lnea que une la tuberosidad tibial lateral y la medial, por abajo con una lnea a dos traveses de dedo sobre ambos malolos, por dentro con el borde tibial medial y por fuera con una lnea que una la cabeza fibular con el malolo lateral. La piel de esta regin es fina, elstica, hace relieve el msculo gemelo y el tendn calcneo; el tejido celular subcutneo con dos capas, areolar y laminar, contiene a las venas superficiales safena externa y safena interna, asimismo contiene a los ramos nerviosos superficiales sural (Fig. N 323) o safeno externo, rama del nervio tibial, sural accesorio, rama del nervio peroneo, safeno interno, rama del nervio femoral y los ramos del nervio peroneo y peroneo superficial (Fig. N 321). Los linfticos superficiales siguen la ruta de la safena interna y la externa, desembocando en los nodos superficiales de la regin inguinal y la popltea respectivamente. La fascia del compartimiento posterior se inserta en la tibia y el peron, la membrana intersea cierra por delante el estuche (Fig. N 322). El estuche posterior se divide en un compartimiento superficial y otro profundo. Los msculos que pertenecen al compartimiento superficial son: Gemelos, plantar delgado, sleo (Fig. N 324); los que pertenecen al compartimiento profundo son: Flexor comn de los dedos, flexor largo del Hallux, tibial posterior. Los gemelos nacen en el tubrculo supracondileo de los cndilos femorales respectivos, sus fibras bajan y se reunen con las del msculo sleo para formar el trceps sural.

Figura N 321: Nervios superficiales de la cara posterior de la pierna.

Figura N 322: Estuches musculares de la pierna y contenido.

118

Figura N 324: Msculos del estuche posterior de la pierna.

Figura N 323: Nervio Safeno externo y Safeno externo accesorio. El msculo sleo nace desde la cabeza del peron, cara perineal posterior, lnea oblcua de la tibia y borde interno tibial, formando entre tibia y peron un arco de insercin, arco del sleo, por donde bajan al estuche de la pierna, el nervio tibial, la arteria popltea y sus venas satlites. El msculo plantar delgado nace sobre el tubrculo condleo del Cndilo femoral lateral, desciende entre el gemelo interno y el sleo. Los tendones del gemelo y del sleo van a formar el tendn calcneo o de Aquiles, que se inserta en el hueso calcneo, aqu mismo llega el tendn del plantar delgado. Estos cuatro msculos son inervados por el nervio tibial (citico poplteo interno).

119

Los msculos del estuche posterior profundo son (Fig. N 325): Msculo flexor largo del Hallux, nace a lo largo de la cara posterior de la fbula, la membrana intersea y la cara posterior de la fascia del estuche lateral de la pierna, se inserta distalmente en la cara plantar de la falange distal del Hallux. Msculo flexor comn de los dedos, nace en la cara posterior de la tibia, debajo de la insercin del sleo, el tendn corre por detrs del maleolo tibial, pasa el canal calcneo maleolar medial, cruza el tendn del flexor largo del Hallux y va a insertarse a los cuatro ltimos dedos (tendn perforante) en la falange distal, luego de pasar entre los tendones de insercin del flexor corto plantar en la segunda falange (tendn perforado). Msculo Tibial posterior, nace en la lnea oblcua de la tibia y por debajo de ella, en la cara posterior de la tibia, la membrana intersea y la cara posterior del peron, distalmente se inserta en la tuberosidad del escafoides y en la cabeza del primer metatarsiano. La arteria tibial, continuacin de la popltea, nace luego de cruzar el anillo del sleo, irriga a los msculos del estuche posterior profundo por donde desciende (Fig. N 326), termina dividindose en la garganta del pie, en arteria plantar lateral y plantar medial. La arteria peronea es la rama ms importante de la tibial, adems, la tibial da ramas musculares para la musculatura profunda y el sleo y la rama retromaleolar medial. La arteria peronea se ubica lateralmente en el estuche profundo, luego pasa al estuche lateral y termina finalmente como arteria maleolar lateral o externa.

Figura N 325: Msculos del estuche posterior profundo de la pierna.

Figura N 326: Arteria tibial. 120

Las venas acompaan a las arterias siempre en nmero de dos. Los linfticos desembocan en los nodos intermedios de la regin popltea. El nervio tibial, se contina como tibial posterior luego de cruzar el anillo del sleo, se acompaa del paquete vascular tibial posterior, al que cruza de afuera hacia adentro y de arriba hacia abajo (Fig. N 327, 328), inerva a los msculos del estuche profundo y al sleo, adems de inervar la piel del taln.

Figura N 328: Nervio y arteria tibial posterior.

Figura N 327: Arteria y nervio tibial posterior. 121

GARGANTA DEL PIE Limita por arriba con un plano transversal a dos traveses de dedo del vrtice de los malolos, por abajo a un travs de dedo del vrtice de los malolos, comprende la regin anterior de la garganta del pie, la regin posterior, y la regin articular intermedia. La regin anterior de la garganta del pie tiene la piel inervada por los ramos nerviosos peroneo superficial, sural o safeno externo y su accesorio y el nervio safeno interno. El tejido celular subcutneo es fino y laminar, transcurren por l las venas que forman la safena interna y la safena externa. La fascia de esta zona es continuacin de la fascia de la pierna, a ste nivel se condensa y forma el ligamento anular del tarso (anterior), el cual nace en la tuberosidad mayor lateral del calcneo y, dividindose en dos va a insertarse por arriba al malolo tibial y por abajo al escafoides. Este ligamento anular del tarso (Fig. N 329) emite prolongaciones internas que delimitan las correderas para los tendones del retinculo extensor del tarso, pertenecientes a los msculos: 1- Tibial anterior, 2- Extensor largo del Hallux, 3- Extensor comn de los dedos Como toda corredera, stas estn revestidas por dentro por membrana sinovial parietal, los tendones estn revestidos por otra membrana (visceral) unida a la anterior por mesotendones, estas membranas producen lquido sinovial para lubricar las correderas. La arteria tibial anterior y el nervio tibial anterior atraviesan el ligamento anular del carpo (Fig. N 330) y

aparecen en el pie entre los tendones

Figura N 329: Retinculo extensor y correderas tendinosas anteriores.

Figura N 330: Arteria y nervio tibial anterior en la garganta del pie.

122

del extensor largo del hallux y el extensor comn de los dedos. Los linfticos de la zona siguen a los de la safena interna y safena externa para drenar en los ganglios superficiales inguinales y poplteos respectivamente. Regin posterior de la garganta del pie: Est limitada entre el maleolo tibial, el maleolo peroneo y la prominencia del taln y el tendn calcneo (Aquiles), presenta a cada lado un canal (canal calcneo maleolar interno y externo). El canal interno permite el paso de los tendones del extensor comn de los dedos, el extensor del hallux y el tibial posterior (retinculo extensor), adems de la arteria tibial posterior, el nervio tibial posterior y las venas tibiales posteriores, este canal comunica el estuche posterior profundo con la regin plantar. El canal retromaleolar externo permite el paso a los tendones de los msculos peroneo lateral corto y peroneo lateral largo (Fig. N 331, 332). Cada tendn posee revestimiento sinovial y presenta un conducto formado por el ligamento anular del tarso delimitando las siguientes correderas (que se suman a las correderas anteriores) (Fig. N 333): 4- Peroneo lateral corto y largo, 5- Flexor comn de los dedos, 6- Flexor largo del hallux, 7- Tibial posterior. La prominencia central est formada por el tendn calcneo, de Aquiles o del trceps, el que se inserta en el hueso calcneo junto con el tendn del plantar delgado que lo hace medialmente al tendn de Aquiles. La arteria peronea termina formando la arteria maleolar lateral,

Figura N 331: Tendones en el canal retromaleolar interno y externo.

Figura N 332: Corredera peronea de la garganta del pie.

Figura N 333: posteriores del pie.

Correderas

123

La arteria tibial posterior da la arteria maleolar medial, la anastomtica para la peronea y la arteria del hueso calcneo, antes de ingresar a la regin plantar y dividirse en arteria plantar lateral y arteria plantar medial. El nervio tibial posterior inerva la piel del taln y se divide, al llegar a la regin plantar, en nervio plantar lateral y nervio plantar medial. Los linfticos vienen desde la regin plantar, siguen con los vasos tibiales posteriores y drenan en el grupo vascular intermedio de la regin popltea (Fig. N 334 a 337)..

Figura N 336: Canal maleolocalcneo medial y contenido.

Figura N transversal.

334:

Tobillo

corte

Figura N 337: Garganta del pie, vista posterior, contenido.

Figura N 335: Garganta del pie cara posterior.

124

PIE Regin dorsal Desde la ar5ticulacin tibio-tarsiana (lnea intermaleolar) hasta la lnea digital, convexa en sentido longitudinal y transversal, la piel es fina y elstica, el tejido celular subcutneo es escaso, por este nivel discurren los nervios y venas superficiales. Los nervios corresponden a las ramas superficiales del nervio: sural (safeno externo) que corre por detrs del malolo lateral, borde lateral del pie y dorso del quinto dedo y dorso-lateral del cuarto dedo; nervio peroneo superficial (musculocutneo) el que inerva el dorso del pie y el dorso de los primeros tres dedos y medio; el nervio safeno interno termina en la cara anterior del tobillo y dorso interno del pie (Fig. N 338). Las venas del dorso del pie recogen las interdigitales y forman el arco venoso dorsal del pie, este forma las venas marginales medial y lateral, la medial se une con la dorsal del hallux y forma la vena safena interna por delante del malolo interno, la lateral se une con la dorsal del quinto dedo y forma la vena safena externa por detrs del malolo interno. La fascia dorsal del pie se inserta por fuera en el quinto metatarsiano y por dentro en el primer metatarsiano, se contina con la fascia de los dedos, forma las correderas para los tendones que transitan por el dorso del pie, rodeados por su vaina sinovial. Los tendones en el dorso del pie son (Fig. N 339): Tibial anterior, va a insertarse en el dorso de la primera cua y el primer metatarsiano.

Figura N 338: Inervacin, dorso del pie.

Figura N 339: Tendones y msculos del dorso del pie. 125

Extensor largo del Hallux, va a insertarse en el dorso de la falange proximal y distal del dedo gordo. Extensor comn de los dedos, va a insertarse mediante cuatro tendones, en el dorso de la segunda y tercera falanges de los cuatro ltimos dedos. Peroneo anterior, va a insertarse en el dorso del quinto metatarsiano. Peroneo lateral corto, va a insertarse en la apfisis estiloides del quinto metatarsiano. Debajo del plano tendinoso est el msculo pedio (extensor digitorum brevis), nace en el ligamento anular del tarso y la apfisis mayor del calcneo y se inserta distalmente en la falange proximal del Hallux y en el tendn extensor del II, III y IV dedos. Est inervado por el nervio peroneo profundo o tibial anterior. Msculos interseos: Son siete, cuatro dorsales y tres plantares, ocupan los espacios entre los metatarsianos (recordemos que el eje del pie coincide con el II metatarsiano y el II dedo), los interseos dorsales alejan el dedo del eje del pie, los plantares lo acercan, por esta razn en el primer espacio tendremos un msculo interseo dorsal, en el segundo, tercer y cuarto espacio tenemos un interseo dorsal y otro plantar. Todos los interseos son inervados por el nervio plantar lateral (rama Terminal del nervio tibial) (Fig. N 340, 341). La arteria Pedia es continuacin de la arteria tibial anterior, toma este nombre luego de cruzar el ligamento anular del tarso, se aloja en la fascia del pedio y desciende hasta la parte proximal del primer espacio intermetatarsiano, (Fig. N 342) entre los tendones del extensor largo del hallux y el extensor comn de los dedos (canal del pulso pedio), luego se profundiza, atraviesa el primer espacio y se anastomosa con

Figura N 340: Msculos interseos dorsales y plantares.

Figura N 341: Corte frontal del pie.

Figura N 342: Canal del pulso pedio.

126

La arteria plantar externa formando el arco arterial plantar. Las ramas que da la arteria dorsal del pie son: arteria dorsal del tarso, arteria del seno del tarso, arteria supratarsiana interna y la arteria dorsal del metatarso, esta ltima es la que forma el arco dorsal del pie al anastomosarse con la colateral de la dorsal del tarso, de la convexidad de este arco nacen arterias interseas dorsales del II, III y IV espacios interseos, a su vez, cada una dar las arterias interdigitales medial y lateral de su respectivo espacio. La pedia se contina as como la arteria intersea del primer espacio, esta da las arterias dorsales del primer espacio y la dorsal interna del Hallux. Las venas, en nmero de dos, acompaan a la arteria pedia. Los linfticos drenan en el grupo tibial anterior y estos a su vez en el grupo vascular intermedio en la regin popltea. El nervio tibial anterior o peroneo profundo acompaa a la arteria pedia por dentro y se divide en una rama lateral para el pedio y otra rama medial que inerva la piel del primer espacio interdigital (Fig. N 343). Regin plantar Delimitada por la impresin plantar, detrs de la huella del taln, por delante la lnea dgito-plantar, por dentro el borde interno del pie y por fuera el borde lateral del pie. La piel de la planta del pie es gruesa y el tejido celular subcutneo es travecular, se desarrollan bolsas serosas en los puntos de apoyo calcneo, cabeza del primer y quinto metatarsianos.

Figura N 343: Artria Pedia y Nervio Tibial anterior.

127

El plexo venoso plantar se rene en dos troncos, medial y lateral, que desembocan en las venas safena interna y externa respectivamente; los linfticos superficiales siguen la trayectoria de la vena safena interna o la externa. Los nervios superficiales son: el nervio calcneo plantar, que inerva la piel del taln, el nervio plantar externo o lateral que llega a inervar los primeros tres dedos y medio y el nervio plantar interno o medial que inerva el dedo y medio interno (Fig. N 344), todos son ramos terminales del nervio tibial posterior. La fascia plantar delimita tres celdas plantares: la celda lateral, la intermedia y la medial (Fig. N 345). La celda medial contiene el tendn del tibial posterior, que se inserta en la tuberosidad del escafoides y la base del primer metatarsiano, tendn del peroneo lateral largo, que se inserta en la base del primer metatarsiano. Los msculos contenidos son: en el primer plano el msculo abductor del Hallux, el que nace en la tuberosidad medial del calcneo y se inserta en la base de la falange proximal del Hallux. El segundo plano lo constituye el flexor corto del hallux, el que nace en la tercera cua y el cuboides, se inserta en la base de la primera falange del hallux. El tercer plano lo forma el aductor del hallux, este presenta dos fascculos, el oblicuo y el transverso, el fascculo oblicuo nace en el estuche tendinoso osteofibroso del peroneo lateral largo en la planta del pie; el fascculo transverso nace en el ligamento transverso profundo del metatarso, ambos fascculos se insertan en la base de la falange proximal y distal del hallux.

Figura N 344: Inervacin plantar superficial.

Figura N 345: Celda medial, lateral e intermedia del pie.

128

La celda plantar lateral contiene en un primer plano al msculo abductor del quinto dedo, el que nace en la tuberosidad dorso-lateral del calcneo y va a insertarse lateralmente en la base de la falange proximal del quinto dedo. En un segundo plano est el msculo flexor corto del quinto dedo, el que nace en el cuboides y el estuche del tendn del peroneo lateral largo, se inserta en la falange proximal del quinto dedo. Tambin en este plano est el oponente del quinto dedo, el que nace en el cuboides y en la base del quinto metatarsiano, se inserta distalmente en la base de la primera falange del quinto dedo (Fig. N 346, 347). En la celda plantar intermedia encontramos en el primer plano, suprayacente a la fascia plantar, el msculo flexor corto plantar, el que nace en la tuberosidad postero-medial del calcneo y la fascia plantar, se inserta distalmente en los cuatro ltimos dedos, segunda falange, mediante tendones bifurcados (perforados) que permiten el paso del tendn del flexor comn largo de los dedos. En el segundo plano se encuentra el tendn del flexor largo del hallux y el flexor comn largo de los dedos, los que al ingresar a la celda intermedia, se cruzan en X. En este mismo plano est el msculo cuadrado carnoso de Silvio, el que nace en el hueso calcneo y se inserta en los tendones del flexor largo comn de los dedos por su borde lateral. Finalmente, se encuentran aqu a los msculos lumbricales, estos nacen en el borde medial de los tendones del flexor comn largo de los dedos y se insertan distalmente en la base de la falange proximal y el tendn extensor del dedo correspondiente.

Figuras N 346, 347: Cara plantar, primer y segundo plano.

129

En el tercer plano de la celda intermedia de la cara plantar del pie encontramos al msculo aductor del hallux, con sus fascculos oblicuo y transverso; tambin encontramos al tendn del peroneo lateral largo dentro de su estuche osteofibroso. Profundamente, en un cuarto plano, estn los msculos interseos. Si vemos en conjunto los planos msculo-tendinosos del pie vemos profundamente a la fascia plantar: -Primer plano: Msculo Flexor corto plantar, abductor del hallux, abductor del quinto dedo (Fig. N 346, 348). -Segundo plano: Msculo cuadrado carnoso de Silvio, Lumbricales (4), tendn del flexor comn de los dedos y flexor largo del hallux (Fig. N 347). -Tercer plano: Aductor del Hallux, flexor corto del Hallux, flexor corto del quinto dedo (Fig. N 350). -Cuarto plano: Msculos interseos (Fig. N 351).

Figuras N 348, 349: Primer plano muscular, luego, se h retirado el flexor corto plantar para ver los vasos y nervios plantares.

Figuras N 350, 351: Cara plantar del pie, tercer y cuarto plano.

130

Vasos y nervios plantares: La arteria tibial posterior se divide distalmente en el canal calcneomaleolar medial en dos ramas, la arteria plantar medial o interna y la arteria plantar lateral o externa (Fig. N 352, 353). La arteria plantar medial se ubica entre el abductor del hallux y el flexor corto del hallux, irriga los msculos del estuche del hallux y da las ramas terminales colateral digital medial del hallux y anastomtica del primer espacio interseo (Fig. N 355) La arteria plantar lateral, ms voluminosa se orienta hacia el estuche lateral (del dedo pequeo), se ubica entre el flexor corto plantar y el cuadrado carnoso de Silvio, luego de llegar al nivel de la articulacin metatarso-falngica del quinto dedo se desva hacia la zona proximal del primer espacio interseo, ubicndose entre el aductor del hallux y el plano facial profundo, luego se anastomosa con la arteria pedia, forma as el arco arterial plantar (profundo). Este arco da las siguientes ramas (Fig. N 355, 356). -Arterias articulares tarsianas y metatarsianas. -Arteria colateral digital externa del quinto dedo. -Arterias interseas del primer, segundo, tercer y cuarto espacios interseos, de donde se originan las arterias colaterales digitales plantares. -Arterias perforantes anteriores anastomticas con las interseas dorsales en su trmino. -Arterias perforantes posteriores, las que nacen del arco plantar y se anastomosan con las interseas dorsales en su inicio. Las venas, en nmero de dos, retornan acompaando a su respectiva arteria. Los linfticos son tributarios de los nodos vasculares intermedios de la regin popltea.

Figura N 352: Origen de las arterias y nervios plantares.

Figura N 353: Ubicacin de las arterias y nervios plantares en el pie.

131

El nervio tibial posterior se divide en dos, el nervio plantar lateral y el nervio plantar medial. El nervio plantar medial va a inervar la piel de los tres y medio dedos mediales mediante la rama digito plantar medial del hallux y las ramas para el primer, segundo y tercer espacio interseo, las cuales originan las ramas digito-plantares para la cara lateral del hallux, cara medial y lateral del segundo y tercer dedo y la cara medial del cuarto dedo, Asimismo, inerva al msculo flexor corto plantar, abductor del hallux, flexor corto del hallux y el primer lumbrical (Fig. N 354). El nervio plantar lateral inerva la cara lateral del cuarto dedo y la cara medial y lateral del quinto dedo, inerva el msculo abductor del quinto dedo, flexor corto y oponente del quinto dedo, cuadrado carnoso de Silvio, aductor del Hallux, todos los msculos interseos y los lumbricales segundo, tercero y cuarto (Fig. N 356).

Figura N 354: Inervacin superficial del pie.

Figuras N 355, 356: Arterias y Nervios plantares, plano medio y profundo.

132

ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR Articulacin coxo-femoral o de la cadera (Figuras N 357 a 361): Sinovial, enartrosis-acetabular, presenta movimientos de flexinextensin, aduccin-abduccin, rotacin interna-externa. Las superficies seas la forman la cavidad acetabular del hueso coxal y la cabeza femoral, ambas estn unidas por el ligamento redondo, intrarticular, que contiene la arteria que irriga la cabeza femoral, rama de la arteria obturatriz. La cpsula articular est reforzada por los siguientes ligamentos: -Ilio-femoral, -Ilio-pretrocantrico superior e inferior, -Pubo-femoral, -Isquio-femoral.

Figura N 359:Cadera, corte frontal.

Figra N 357: Ligamento redondo en cavidad acetabular, cadera.

Figura N transversal.

360:

Cadera,

corte

Figura N 358:Cadera irrigacin e inervacin.

Figura N 361: Cadera, irrigacin. 133

Articulacin de la rodilla: Sinivial, diartrsica, bicondileatrocleartrosis, funcionalmente tipo bizagra (Fig. N 362, 363). Los huesos de la articulacin son: el fmur, con su epfisis distal de dos cndilos, separados por la escotadura inter-condlea por detrs, y una superficie troclear por delante. La tibia, con el platillo tibial sobre la tuberosidad medial y lateral, para recibir ambos cndilos femorales. Estas dos superficies estn unidas intrarticularmente por el ligamento cruzado, sus superficies se adaptan mejor gracias a los cartlagos intrarticulares denominados meniscos (Fig. N 364, 365), (el medial delgado y en forma de C, el lateral grueso y en forma de O). Entre ambos platillos tibiales, estn las espinas tibiales, donde se inserta el ligamento cruzado anterolateral y los extremos meniscales anteriores y el ligamento cruzado posteromedial y los extremos meniscales posteriores. La rtula, hueso sesamoideo del tendn patelar se articula con la porcin troclear del fmur, por delante. Los ligamentos capsulares de refuerzo son (Fig N 366 a 372): -Ligamento anterior de la rodilla, -Ligamento posterior, oblcuo o arqueado, dependiente de la insercin del msculo semimembranoso. -Ligamento medial, -Ligamento lateral.

Figura N 363: Articulacin de la rodilla.

Figura N 364: Meniscos de la articulacin de la rodilla.

Figura N 362: Rodilla izquierda, cara anterior.

Figura N 365: Ligamentos cruzados de la rodilla y meniscos.

134

Figura N 366: Articulacin de la rodilla, cara lateral.

Figura N 368: Articulacin de la rodilla, cara posterior.

Figura N 369: Rodilla, corte transversal.

Figura N 367: Articulacin de la rodilla, cara medial.

Figura N 370: Ligamentos cruzados de la rodilla izquierda, vista artroscpica anterior. 135

Figura N 371: Ligamentos cruzados de la rodilla izquierda. La articulacin tibio-peronea proximal es sinovial, diartrsica, plana, corresponde una superficie plana en la protuberancia tibial lateral, que se articula con la cabeza del peron, reforzada por ligamentos anteriores y posteriores. Articulacin del tobillo: sinovial, diartrsica, gnglimo o en bisagra. Las articulaciones que presenta el tobillo son: la tibio-astragalina, la tibio-peronea, la peroneo-astragalina, ellas estn reforzadas por los ligamentos siguientes (Fig. N 373 a 376): -Ligamento lateral del tobillo, con tres fascculos: anterior o peroneoastragalino ventro-lateral (peroncara lateral del cuello astragalino), medio o peroneo calcneo lateral (peron-cara lateral del calcneo), posterior o peroneo astragalino posterior (peron-cara posterior del astrgalo). -Ligamento medial del tobillo, con dos porciones: profunda (tibio astragalino anterior y tibioastragalino posterior) y superficial o deltoideo (Tibia a escafoides y calcneo). -Ligamento peroneo-astrgalocalcneo, por fuera y detrs de estos tres huesos. La articulacin est irrigada por las arterias tibial anterior, tibial posterior y peronea.

Figura N 372: Vista artroscpica y diseccin de la rodilla izquierda.

Figura N 373: Ligamentos en cara anterior del tobillo derecho.

Figura N 374: Ligamentos en cara lateral del tobillo derecho.

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La articulacin tibio-peronea distal, no tiene cpsula, ambos huesos estn unidos por poderosos ligamentos tales como el interseo, prolongacin de la membrana intersea, el ligamento anterior y el ligamento posterior, unen ambos huesos adicionalmente. (Figura N 379). Articulacin sub-astragalina: entre el astrgalo y el calcneo, sinovial, diartrsica, bi-plana. Articulacin medio-tarsiana o transversa del tarso: llamada tambin articulacin de Chopart, comprende la articulacin trocoide calcneocuboidea o mediotarsiana lateral y la articulacin enartrsica astrgaloescafoidea o mediotarsiana medial. (Figura N 377, 378). Articulacin escafo-cuboidea plana o artrodia (Figura N 380). Articulacin escafo-cuneiforme plana o artrodia. Articulaciones inter-cuneiformes planas o artrodias. Articulacin cuneo-cuboidea plana o artrodia. Articulacin tarso-metatarsiana lateral artrodia. Articulacin tarso-metatarsiana medial o en silla de montar. Articulacin tarso-metatarsiana de Lisfranc entre el cuboides y las dos ltimas cuas con los cuatro ltimos metatarsianos son del gnero plana o artrodia. La articulacin de la primera cua con el primer metatarsiano es en silla de montar. Articulacin metatarso-falngicas o condleas (Figura N 381). Articulacin inter-metatarsiana plana. Articulacin inter-falngica o trocleartrosis.

Figura N 375: Ligamentos en la cara medial del tobillo derecho.

Figura N 376: Ligamentos en la cara posterior del tobillo derecho.

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Figura N 377: Articulacin del tobillo y del tarso.

Figura N 380: Articulaciones Tarsometatarsianas

Figura N 378: Articulacin de Chopart y de Lisfranc.

Figura N 379: Articulacin tibioperonea distal, corte transversal.

Figura N 381: Articulacin de Chopart y de Lisfranc, vista plantar.

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INERVACION DEL MIEMBRO INFERIOR Plexo Lumbar y Plexo Sacro: Las races lumbares y sacras dan origen a los nervios del miembro inferior como lo vemos a continuacin: Inervacin de la piel del miembro inferior (Fig. N 382): En el muslo, por delante est la rama femoral del gnito-femoral en la piel que cubre el tringulo de Scarpa, el msculo-cutneo anterior, rama del femoral inerva la piel hasta la rodilla; por fuera est el nervio cutneo femoral externo o lateral; por dentro y arriba est el nervio ilioinguinal, en el tercio medio est el msculo-cutneo medial, rama del femoral, en el tercio distal est el nervio obturador; por detrs est el nervio cutneo-femoral posterior el que inerva la piel del rombo poplteo inclusive. La piel de la cara medial de la rodilla es inervada por el nervio safeno interno, rama del nervio femoral, el safeno interno inerva tambin la piel de la cara anteromedial, medial y postero medial de la pierna hasta llegar al malolo interno. La piel de la cara lateral de la rodilla es inervada por el nervio peroneo comn, debajo, la cara antero-lateral de la pierna es inervada por el nervio peroneo superficial o msculo-cutneo, cuya zona baja delante del malolo peroneo, contina por el dorso del pie y llega a inervar la superficie dorsal del hallux, el 2 dedo, el tercer dedo y la cara medial del cuarto dedo; el nervio sural inerva la cara posterolateral de la pierna, la cara posterior del malolo peroneo, el borde lateral del pie y el dorso de la cara lateral del cuarto dedo y del quinto dedo; el nervio tibial posterior inerva el taln; el nervio tibial anterior inerva el

Figura N 382: Inervacin superficial del miembro inferior.

Figura N 383: Inervacin superficial del pie.

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primer espacio interdigital; el nervio plantar lateral o externo inerva la planta del pie hasta el quinto dedo y la mitad lateral del cuarto dedo; el nervio plantar medial inerva la cara interna de la planta del pie y la mitad medial del cuarto dedo, el tercer dedo, el segundo dedo y el hallux (Fig. N 383).

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