SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Politeknik Negeri Semarang : Nama Jurusan Program Studi Alamat (lengkap) : : : : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… No. Telp. Rmh : ………………………….……… HP. …….………………………………

Menyatakan bahwa saya selama menempuh studi di Politeknik Negeri Semarang : 1. Akan mematuhi dan mentaati Peraturan Akademik Politeknik Negeri Semarang; 2. Tidak dan tidak akan terlibat Narkoba atau sejenisnya; 3. Akan berpenampilan rapi yaitu : a. Tidak mengenakan kaos oblong di kampus; b. Tidak mengenakan jas lab / pakaian bengkel ( overal ) di kelas; c. Memakai sepatu di dalam lingkungan kampus dan tidak memperlakukan sepatu sebagai sandal; d. Tidak bertato; e. Tidak bertindik, tidak memakai anting dan tidak berambut gondrong untuk mahasiswa pria; f. Tidak mengenakan rok mini / di atas lutut ( mahasiswi); 4. Akan berperilaku sopan dalam bergaul, baik dengan staf pengajar, karyawan maupun mahasiswa lain; 5. Tidak akan melakukan tindak kecurangan baik kecurangan akademis maupun tindak kriminal; 6. Sanggup melaksanakan kegiatan ekstra kurikuler sesuai dengan pilihan saya dan sesuai ketentuan yang berlaku; 7. Bersedia melaksanakan kompensasi dan sanksi atas pelanggaran–pelanggaran yang saya lakukan; Apabila saya tidak mentaati semua larangan tersebut di atas dan yang tercantum dalam Peraturan Akademik, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Politeknik Negeri Semarang. Catatan : Tuliskan alamat saudara Anda yang terdekat atau teman yang mudah dihubungi di Semarang : Alamat : …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. No. Telp. Rmh / HP : ………………………………………………………………………….. Semarang, _______________ Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-

_______________________
Tanda tangan dikenakan pada materai

00 300.B.00 279.00 350. f.850.000. . Simpanan Wajib Kopma per semester d. Em p a t Juta S e m b ila n Ra tus S e m b ila n Be la s Rib u Rup ia h Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 1. .000.00 3..00 30. Asuransi / Dana Kesehatan per tahun Sub Total ………………………… 4. Biaya Kegiatan Awal (LDK.000. Biaya Lainnya (sekali selama studi) : a. c.00 20.919.… kami : Nama Alamat Pekerjaan No.00 1.SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI MAHASISWA BIDANG REKAYASA D-III Reguler Pada hari ini ………………… tanggal.00 3.500. Program Peningkatan Kebahasaan Sub Total ………………………… 3.000. ………. Kartu Mahasiswa g.000.000.000.000. Orangtua/wali.000.00 2. Biaya per semester : a.00 340.000.000. PESIMA) c. Materai Rp. Telp. bulan …. e.009. Iuran Kegiatan Organisasi Mahasiswa (diterima dan dikelola oleh Ormawa) : a.000. Sepakat mengirimkan anak/tanggungan kami tersebut diatas untuk mengikuti pendidikan di Politeknik Negeri Semarang.00 1. Buku Peraturan Pendidikan Polines f. Warna. Bersedia mengganti setiap kehilangan atau kerusakan sarana.SPI dibayar sesuai kesanggupan pada saat pendaftaran . Biaya Pengembangan Institusi (sekali selama studi) : a.000. prasarana alat atau bahan praktik akibat kecerobohan anak/tanggungan kami tersebut di atas. Bertanggung jawab pada sikap dan tingkah laku anak/tanggungan kami tersebut di atas selama masa pendidikan di Politeknik Negeri Semarang.000.000.…………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Selaku orangtua/wali dari anak/tanggungan/mahasiswa : d. 6. Pakaian Kerja dan Jaket Almamater.. Tidak akan menuntut biaya yang telah kami bayarkan apabila anak/tanggungan kami tersebut di atas dikeluarkan dari Politeknik Negeri Semarang sesuai Peraturan Akademik yang berlaku. Bersedia menerima keputusan Direktur terutama bila anak / tanggungan kami tersebut harus dikeluarkan dari Politeknik Negeri Semarang sesuai dengan Peraturan Akademik yang berlaku. Himpunan Mahasiswa per semester b.- _______________________ Tanda tangan dikenakan pada materai .000. Uang Praktik Sub Total ………………………… 2. T-Shirt b. Simpanan Pokok Kopma (sekali selama studi) c.Pembayaran dapat dilakukan on line/transfer Yang menyatakan.000. Tes Kesehatan d.000.. Buku Pedoman Polines e.00 4.000. Uang Kuliah b.….00 10.00 10.00 36.00 4.……….……… tahun ………… bertempat di ………………. Rmh Nama No.00 34. SPI (Sumbangan Pengembangan Institusi) ~ minimal Sub Total ………………………… J u m l a h T o t a l ………………………… Terbilang …. N.000.00 2.000.00 60.000. b.00 : : : : : : : : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………… HP.. Bersedia membayar biaya-biaya sebagai berikut : 1. Pendaftaran Jurusan Program Studi Menyatakan bahwa kami : a.000. Majalah Dimensi per semester e.

00 304. .000. Uang Praktik Sub Total ………………………… 2. Warna. Bersedia membayar biaya-biaya sebagai berikut : 1.000.000.00 4. Simpanan Pokok Kopma (sekali selama studi) c.00 36. Orangtua/wali. Buku Pedoman Polines e.00 3.000. Biaya Kegiatan Awal (LDK.00 30. c.………. Program Peningkatan Kebahasaan Sub Total ………………………… 3.00 : : : : : : : : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………… HP.000. prasarana alat atau bahan praktik akibat kecerobohan anak/tanggungan kami tersebut di atas. Sepakat mengirimkan anak/tanggungan kami tersebut diatas untuk mengikuti pendidikan di Politeknik Negeri Semarang.500.000. ………. Simpanan Wajib Kopma per semester d.000.700. 6.000. Telp. Tidak akan menuntut biaya yang telah kami bayarkan apabila anak/tanggungan kami tersebut di atas dikeluarkan dari Politeknik Negeri Semarang sesuai Peraturan Akademik yang berlaku.…. Tes Kesehatan d... Iuran Kegiatan Organisasi Mahasiswa (diterima dan dikelola oleh Ormawa) : a.000. T-Shirt b.000.Pembayaran dapat dilakukan on line/transfer Yang menyatakan.B.000.000. Materai Rp. Himpunan Mahasiswa per semester b. Pakaian Kerja dan Jaket Almamater. Biaya Lainnya (sekali selama studi) : a. Bersedia mengganti setiap kehilangan atau kerusakan sarana.000. Buku Peraturan Pendidikan Polines f.00 2. bulan ….… kami : Nama Alamat Pekerjaan No.794. SPI (Sumbangan Pengembangan Institusi) ~ minimal Sub Total ………………………… J u m l a h T o t a l ………………………… Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 1.00 340.034..…………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Selaku orangtua/wali dari anak/tanggungan/mahasiswa : Terbilang …. Biaya per semester : a.……… tahun ………… bertempat di ………………. .000. N.000. Majalah Dimensi per semester e.00 1. Pendaftaran Jurusan Program Studi Menyatakan bahwa kami : a. b. Uang Kuliah b.00 10.000.SPI dibayar sesuai kesanggupan pada saat pendaftaran . PESIMA) c.00 3.00 300. Biaya Pengembangan Institusi (sekali selama studi) : a.000.000. Kartu Mahasiswa g.SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI MAHASISWA BIDANG TATANIAGA D-III Regule Pada hari ini ………………… tanggal.00 4.00 10.00 1.- _______________________ Tanda tangan dikenakan pada materai . Bertanggung jawab pada sikap dan tingkah laku anak/tanggungan kami tersebut di atas selama masa pendidikan di Politeknik Negeri Semarang. Asuransi / Dana Kesehatan per tahun Sub Total ………………………… 4. Em p a t Juta Tujuh Ra tus S e m b ila n Puluh Em p a t Rib u Rup ia h a. Bersedia menerima keputusan Direktur terutama bila anak / tanggungan kami tersebut harus dikeluarkan dari Politeknik Negeri Semarang sesuai dengan Peraturan Akademik yang berlaku.00 34.000. c.00 20.00 2.00 200. b. Rmh Nama No.000..00 60.000.000.000.

Program Peningkatan Kebahasaan Sub Total ………………………… 3.…………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Selaku orangtua/wali dari anak/tanggungan/mahasiswa : d.000..000. Bersedia menerima keputusan Direktur terutama bila anak / tanggungan kami tersebut harus dikeluarkan dari Politeknik Negeri Semarang sesuai dengan Peraturan Akademik yang berlaku. Biaya Kegiatan Awal (LDK. f.000.000.……… tahun ………… bertempat di ……………….000.000. Warna.00 2.00 60.419. Bersedia mengganti setiap kehilangan atau kerusakan sarana.000. Buku Peraturan Pendidikan Polines f.00 1. Majalah Dimensi per semester e.000. Asuransi / Dana Kesehatan per tahun Sub Total ………………………… 4. bulan …..000. Kartu Mahasiswa g. ………. .000.00 : : : : : : : : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………… HP..B.00 20. Biaya per semester : a. Orangtua/wali. T-Shirt b. PESIMA) c.00 2.350.. e.000.00 34.000. Himpunan Mahasiswa per semester b. Tes Kesehatan d.00 4.SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI MAHASISWA BIDANG REKAYASA D-III Khusus Pada hari ini ………………… tanggal.00 340. Bertanggung jawab pada sikap dan tingkah laku anak/tanggungan kami tersebut di atas selama masa pendidikan di Politeknik Negeri Semarang.00 30. c. prasarana alat atau bahan praktik akibat kecerobohan anak/tanggungan kami tersebut di atas. Biaya Lainnya (sekali selama studi) : a.00 3. Sepakat mengirimkan anak/tanggungan kami tersebut diatas untuk mengikuti pendidikan di Politeknik Negeri Semarang. b.… kami : Nama Alamat Pekerjaan No. Iuran Kegiatan Organisasi Mahasiswa (diterima dan dikelola oleh Ormawa) : a.00 300. Simpanan Wajib Kopma per semester d.…. Bersedia membayar biaya-biaya sebagai berikut : 1.000. Rmh Nama No. Simpanan Pokok Kopma (sekali selama studi) c.00 279. N.009.00 3. SPI (Sumbangan Pengembangan Institusi) ~ minimal Sub Total ………………………… J u m l a h T o t a l ………………………… Terbilang ….000. Buku Pedoman Polines e.00 10.00 2. Pakaian Kerja dan Jaket Almamater.000. Lim a Juta Em p a t Ra tus S e m b ila n Be la s Rib u Rup ia h Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 2.000.000.000.SPI dibayar sesuai kesanggupan pada saat pendaftaran .………. Telp. 6.Pembayaran dapat dilakukan on line/transfer Yang menyatakan.000.000.000. Biaya Pengembangan Institusi (sekali selama studi) : a.- _______________________ Tanda tangan dikenakan pada materai .00 5.000. Uang Kuliah b.00 10. Materai Rp.000.00 36. Uang Praktik Sub Total ………………………… 2. Tidak akan menuntut biaya yang telah kami bayarkan apabila anak/tanggungan kami tersebut di atas dikeluarkan dari Politeknik Negeri Semarang sesuai Peraturan Akademik yang berlaku.00 350. Pendaftaran Jurusan Program Studi Menyatakan bahwa kami : a. .000.

bulan …. Bertanggung jawab pada sikap dan tingkah laku anak/tanggungan kami tersebut di atas selama masa pendidikan di Politeknik Negeri Semarang. Kartu Mahasiswa g. Materai Rp. Biaya Pengembangan Institusi (sekali selama studi) : a.……… tahun ………… bertempat di ……………….00 60.00 36..B.00 2.00 20.. Tes Kesehatan d.00 10. Warna.00 3.00 304.034. Simpanan Wajib Kopma per semester d. Majalah Dimensi per semester e.000.000. Biaya Kegiatan Awal (LDK.000. b. ……….00 2.Pembayaran dapat dilakukan on line/transfer Yang menyatakan. Orangtua/wali.00 3. Buku Peraturan Pendidikan Polines f.00 10. N.00 340. c.000.000.000.00 30. .00 4. f. Biaya per semester : a. Uang Kuliah b.000. Pakaian Kerja dan Jaket Almamater. Lim a Juta Tig a Ra tus Em p a t Puluh Em p a t Rib u Rup ia h Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 2.000. Telp. Bersedia mengganti setiap kehilangan atau kerusakan sarana. .000.000.- _______________________ Tanda tangan dikenakan pada materai . Himpunan Mahasiswa per semester b.000.…………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Selaku orangtua/wali dari anak/tanggungan/mahasiswa : d. Simpanan Pokok Kopma (sekali selama studi) c.….… kami : Nama Alamat Pekerjaan No. Rmh Nama No..00 34.00 1. Pendaftaran Jurusan Program Studi Menyatakan bahwa kami : a.000. Bersedia membayar biaya-biaya sebagai berikut : 1.000.000. Biaya Lainnya (sekali selama studi) : a.250.00 : : : : : : : : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………… HP.000.000.. e.00 5. Buku Pedoman Polines e.000.000. Sepakat mengirimkan anak/tanggungan kami tersebut di atas untuk mengikuti pendidikan di Politeknik Negeri Semarang. Bersedia menerima keputusan Direktur terutama bila anak / tanggungan kami tersebut harus dikeluarkan dari Politeknik Negeri Semarang sesuai dengan Peraturan Akademik yang berlaku.000.000.00 250.000.000.SPI dibayar sesuai kesanggupan pada saat pendaftaran .00 300.000. Program Peningkatan Kebahasaan Sub Total ………………………… 3.000. Asuransi / Dana Kesehatan per tahun Sub Total ………………………… 4.……….SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI MAHASISWA BIDANG TATANIAGA D-III Khusus Pada hari ini ………………… tanggal. 6. Iuran Kegiatan Organisasi Mahasiswa (diterima dan dikelola oleh Ormawa) : a. Uang Praktik Sub Total ………………………… 2.344.00 2. SPI (Sumbangan Pengembangan Institusi) ~ minimal Sub Total ………………………… J u m l a h T o t a l ………………………… Terbilang …. Tidak akan menuntut biaya yang telah kami bayarkan apabila anak/tanggungan kami tersebut di atas dikeluarkan dari Politeknik Negeri Semarang sesuai Peraturan Akademik yang berlaku. T-Shirt b. prasarana alat atau bahan praktik akibat kecerobohan anak/tanggungan kami tersebut di atas. PESIMA) c.

000.00 34. Program Peningkatan Kebahasaan Sub Total ………………………… 3.000. Tidak akan menuntut biaya yang telah kami bayarkan apabila anak/tanggungan kami tersebut di atas dikeluarkan dari Politeknik Negeri Semarang sesuai Peraturan Akademik yang berlaku.000.700..00 2.000. Himpunan Mahasiswa per semester b.000. Pendaftaran Jurusan Program Studi Menyatakan bahwa kami : a.350.B.00 30. Biaya Kegiatan Awal (LDK. .. Tes Kesehatan d.00 10. Rmh Nama No. c. Kartu Mahasiswa g. N. Asuransi / Dana Kesehatan per tahun Sub Total ………………………… 4.……… tahun ………… bertempat di ……………….000.00 340.00 3.000. Biaya Pengembangan Institusi (sekali selama studi) : a. Materai Rp. ……….000. Bersedia membayar biaya-biaya sebagai berikut : 1.00 2. Warna.000. Telp. Buku Peraturan Pendidikan Polines f. Buku Pedoman Polines e.000.00 3.00 10. Biaya per semester : a. Simpanan Pokok Kopma (sekali selama studi) c. Orangtua/wali. SPI (Sumbangan Pengembangan Institusi) ~ minimal Sub Total ………………………… J u m l a h T o t a l ………………………… Terbilang …. Uang Praktik Sub Total ………………………… 2.000.…………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Selaku orangtua/wali dari anak/tanggungan/mahasiswa : d.000.000.000.00 36. Iuran Kegiatan Organisasi Mahasiswa (diterima dan dikelola oleh Ormawa) : a.000.000.000.000. bulan …. Sepakat mengirimkan anak/tanggungan kami tersebut diatas untuk mengikuti pendidikan di Politeknik Negeri Semarang. b. T-Shirt b.SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI MAHASISWA BIDANG REKAYASA D-IV Pada hari ini ………………… tanggal.00 4.… kami : Nama Alamat Pekerjaan No. Uang Kuliah b.769.00 2.000. e.000.……….000.00 5. Bersedia menerima keputusan Direktur terutama bila anak / tanggungan kami tersebut harus dikeluarkan dari Politeknik Negeri Semarang sesuai dengan Peraturan Akademik yang berlaku. . 6.00 350.00 1.00 60.…. Pakaian Kerja dan Jaket Almamater.Pembayaran dapat dilakukan on line/transfer Yang menyatakan.00 279. Bersedia mengganti setiap kehilangan atau kerusakan sarana. Simpanan Wajib Kopma per semester d.SPI dibayar sesuai kesanggupan pada saat pendaftaran .000.00 20.00 300.- _______________________ Tanda tangan dikenakan pada materai .000. Bertanggung jawab pada sikap dan tingkah laku anak/tanggungan kami tersebut di atas selama masa pendidikan di Politeknik Negeri Semarang. Majalah Dimensi per semester e.. PESIMA) c.009.00 : : : : : : : : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………… HP. f. prasarana alat atau bahan praktik akibat kecerobohan anak/tanggungan kami tersebut di atas. Lim a Juta Tujuh Ra tus En a mPuluh S e m b ila n Rib u Rup ia h Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 2.. Biaya Lainnya (sekali selama studi) : a.

Bersedia menerima keputusan Direktur terutama bila anak / tanggungan kami tersebut harus dikeluarkan dari Politeknik Negeri Semarang sesuai dengan Peraturan Akademik yang berlaku..000. Bersedia membayar biaya-biaya sebagai berikut : 1. Tidak akan menuntut biaya yang telah kami bayarkan apabila anak/tanggungan kami tersebut di atas dikeluarkan dari Politeknik Negeri Semarang sesuai Peraturan Akademik yang berlaku.……… tahun ………… bertempat di ………………. SPI (Sumbangan Pengembangan Institusi) ~ minimal Sub Total ………………………… J u m l a h T o t a l ………………………… Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 2.00 3. Buku Pedoman Polines e.000.000.600. b.00 1.……….. Rmh Nama No.000.000.Pembayaran dapat dilakukan on line/transfer Yang menyatakan.000. Telp. Program Peningkatan Kebahasaan Sub Total ………………………… 3.000. Simpanan Wajib Kopma per semester d.034.00 4. ………. 6. Himpunan Mahasiswa per semester b.… kami : Nama Alamat Pekerjaan No.SPI dibayar sesuai kesanggupan pada saat pendaftaran .000. Biaya Lainnya (sekali selama studi) : a.000.00 2.00 10. prasarana alat atau bahan praktik akibat kecerobohan anak/tanggungan kami tersebut di atas..000.00 304.00 60.00 300.00 10. Majalah Dimensi per semester e. . Pendaftaran Jurusan Program Studi Menyatakan bahwa kami : a.00 3.000. Bersedia mengganti setiap kehilangan atau kerusakan sarana. Materai Rp. Biaya Kegiatan Awal (LDK.00 34.…………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Selaku orangtua/wali dari anak/tanggungan/mahasiswa : Terbilang …. Uang Kuliah b.00 30.000. Tes Kesehatan d.000.000. e.00 36.….00 20. bulan …. Orangtua/wali.00 2.000.00 5.000. N. Biaya Pengembangan Institusi (sekali selama studi) : a. Biaya per semester : a. Lim a Juta En a mRa tus S e m b ila n Puluh Em p a t Rib u Rup ia h d.. Buku Peraturan Pendidikan Polines f. T-Shirt b.B.00 : : : : : : : : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………… HP. . Uang Praktik Sub Total ………………………… 2.000. f.00 2.000. Iuran Kegiatan Organisasi Mahasiswa (diterima dan dikelola oleh Ormawa) : a.000. Sepakat mengirimkan anak/tanggungan kami tersebut diatas untuk mengikuti pendidikan di Politeknik Negeri Semarang.000.- _______________________ Tanda tangan dikenakan pada materai . Bertanggung jawab pada sikap dan tingkah laku anak/tanggungan kami tersebut di atas selama masa pendidikan di Politeknik Negeri Semarang.350.00 340.000.00 250. Simpanan Pokok Kopma (sekali selama studi) c. Kartu Mahasiswa g.694.000. PESIMA) c.SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI MAHASISWA BIDANG TATA NIAGA D-IV Pada hari ini ………………… tanggal.000. Asuransi / Dana Kesehatan per tahun Sub Total ………………………… 4. c. Pakaian Kerja dan Jaket Almamater. Warna.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful