Projectverslag Den Oever FLP3 MWA F131

Conceptverslag
Methodisch Werken
Groep F131 MWA

Heijden, Bianca van der Pereira, Jefrem
Mak, Kevin Stam, Carola
Man, Kai Yurdakadim, Cihan
Nieuweboer, Ruben
MWA Groepspraktijk Den Oever F131
Inhoudsopgave
VOORWOORD..................................................................................................................................................... 2
INLEIDING ........................................................................................................................................................... 3
1 ANATOMIE EN FYSIOLOGIE ................................................................................................................. 4
1.1 ANATOMIE ............................................................................................................................................. 4

1.2 FYSIOLOGIE ............................................................................................................................................ 4
2 PATHOLOGIEËN PERIFEER NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN ........................................... 5
2.1 RADICULOPATHIE ................................................................................................................................... 6

2.2 MONONEUROPATHIE .............................................................................................................................. 6
2.3 POLYNEUROPATHIE ................................................................................................................................ 7
3 ALGEMENE VERANDERINGEN VOOR DE SECTOR PARAMEDISCHE BEROEPEN. .............. 9
3.1 INTERCOLLEGIAAL OVERLEG FYSIOTHERAPIE ....................................................................................... 9

3.2 EVIDENCE BASED PRACTICE ................................................................................................................. 12
3.3 ELEKTRONISCH PATIËNTEN DOSSIER .................................................................................................... 12
3.4 WETSWIJZIGINGEN KWALITEITSWET EN KLACHTENRECHT ................................................................... 13
3.5 MEETINSTRUMENTEN ........................................................................................................................... 14
3.6 DIRECTE TOEGANKELIJKHEID FYSIOTHERAPIE..................................................................................... 14
4 TRAININGSPROGRAMMA FYSIOTHERAPEUTEN ........................................................................ 18
4.1 TRAINING 1 DTF .................................................................................................................................. 19

4.2 TRAINING 2 ANAMNESE ....................................................................................................................... 20
4.3 TRAINING 3 NEUROLOGISCH ONDERZOEK ............................................................................................ 21
4.4 TRAINING 4 BEHANDELING .................................................................................................................. 24
5 TOETSING ................................................................................................................................................. 26
NAWOORD ......................................................................................................................................................... 27
LITERATUUR .................................................................................................................................................... 28
BIJLAGEN .......................................................................................................................................................... 30
HvA Fysiotherapie 2008-2009 1

Voorwoord
Dit verslag is geschreven door Kai Man, Kevin Mak, Ruben Nieuweboer, Carola Stam, Cihan
Yurdakadim, Jefrem Pereira en Bianca van der Heijden. Ook Cindy Bohte heeft deel
uitgemaakt van onze groep, maar zij heeft na enkele weken besloten te stoppen met de
opleiding. Wij hebben dit verslag gemaakt naar aanleiding van een opdracht die wij
ontvingen van groepspraktijk Den Oever.
Dit verslag is het studiemateriaal dat hoort bij de training die wij gaan geven. Een
demonstratie van een training zoals wij die geven zal worden gehouden op 1 April 2009. Als
verdiepingsmateriaal voor ons hebben we casussen gebruikt, waar we in tweetallen aan
gaan werken. Als we de casus afhadden dan presenteren wij die aan de rest van de groep
en zo krijgen wij allemaal dezelfde informatie en kennis. Naast de casussen gaat ieder voor
zichzelf research doen naar bepaalde onderwerpen, zoals anatomie, pathologie en training.
Al deze informatie leidt tot dit verslag als geheel.
In het eerste deel van het verslag staat de kern van de opdracht. Van daar uit zal verwezen
worden naar de bijlagen.
Wij willen groepspraktijk Den Oever bedanken voor deze opdracht en Meneer Jo
Thewessem voor het coachen van onze groep gedurende deze opdracht.

Inleiding
Als groep MWA van F131 hebben wij de opdracht gekregen om twee nieuwe leden te trainen
voor Groepspraktijk Den Oever. Omdat zij de afgelopen 5 jaar in het buitenland verbleven en
daar hun beroep uitoefenden, is het noodzakelijk dat er een bijscholing plaatsvindt. Dit zal
gebeuren richting de specialisatie van Groepspraktijk Den Oever, perifeer neurologische
aandoeningen (PNA).
Dit verslag is het product dat aangeleverd zal worden om te laten zien hoe de werkgroep er
van overtuigd is om deze twee leden te trainen.
De werkgroep gaat er vanuit dat de leden niet de specifieke kennis van het (perifeer)
zenuwstelsel paraat hebben. Daarom zal er vanaf de basis worden begonnen. Dit zal een
herhaling zijn van de desbetreffende anatomie en fysiologie van het zenuwstelsel. De
werkgroep gaat er van uit dat de nieuwe leden voldoende basiskennis bezitten over de
overige structuren.
Met anatomie en fysiologie als basis zal er verder worden uitgelegd welke pathologieën het
meeste voorkomen in de extremiteiten. Het gaat hier om de praktische benadering van een
zenuwaandoening die zich kan uiten in de extremiteiten.
Afgelopen 10 jaar zijn er aspecten veranderd in de fysiotherapeutische zorgverlening,
waarvan de nieuwe leden weinig kennis hebben. Om mee te kunnen gaan met het huidige
zorgstelsel, is deze update noodzakelijk.
Omdat het behandelen van PNA meerdere disciplines nodig heeft, wordt er in Groepspraktijk
Den Oever in teamverband gewerkt. Dit gebeurt in een intercollegiaal overleg
fysiotherapeuten (IOF). Ook dit aspect van de samenwerking is noodzakelijk voor de nieuwe
leden om van dichtbij te benaderen.
In de afwezigheid van de leden is er in Nederland een directe toegankelijkheid fysiotherapie
(DTF) ingevoerd. Patiënten kunnen zonder verwijzing van de huisarts naar de fysiotherapeut.
Aan de hand van dit schriftelijke materiaal, is er een trainingsprogramma opgesteld,
waarmee de nieuwe leden up-to-date zullen worden gebracht. Ten slotte zal er een toetsing
plaatsvinden om te zien of nieuwe informatie voldoende kan worden toegepast in de praktijk.

1 Anatomie en Fysiologie
Dit hoofdstuk richt zich op specifiek op het perifere zenuwstelsel. Dit dient als ondersteunend
materiaal voor de trainingen.
1.1 Anatomie
Ter inleiding op de perifere zenuwen worden in BIJLAGE III de bouw en functie, welke
betrekking heeft op de periferie, van het ruggenmerg uitgelegd.
Daarin staat informatie m.b.t. de dermatomen en area nervina. Tevens wordt er bij elk
perifeer zenuw de area nervina met een afbeelding weergeven.
De bijlage beschrijft vooraf de verschillende soorten vezels van de perifere zenuwen, waarna
de anatomie, met elk perifeer zenuw, van de volgende plexus wordt beschreven:
- Plexus brachialis;
- Plexus lumbosacralis;
- Plexus sacralis.
1.2 Fysiologie
De fysiologische achtergrond van de perifere zenuw wordt kort beschreven in BIJLAGE IV.
Daarin is in tabelvorm een overzicht te vinden over:
1. Het (spinale) segment(en) van de perifere zenuwen;
2. De innervatie;
3. De kenn-spieren.

2 Pathologieën Perifeer Neurologische Aandoeningen
Wanneer een zenuw beschadigd is, wordt er gesproken van een neuropathie. Wanneer een
zenuwwortel is aangedaan, van radiculopathie. Hierbij is er gevoelsverlies dat gepaard gaat
met een onaangenaam gevoel. Bij een aandoening van een zenuw is de sensibiliteit meestal
meer aangedaan dan de motoriek. Er is dan zowel sprake van vitale als gnostische uitval.
Aandoeningen van het perifere neuron vormen samen met spieraandoeningen en problemen
aan de neuromusculaire overgang een verzameling aan neuromusculaire ziekten (NMZ).
Zenuwaandoeningen kunnen worden onderverdeeld naar plaats, aard (axonaal of
demyelineserend) en naar oorzaak. Onderstaand tabel geeft een indeling aan naar oorzaken
van neuromusculaire aandoeningen.
Tabel 2.1 indeling naar oorzaken van neuromusculaire aandoeningen
Aangeboren Verworven
Immunologisch of paraneoplastische
Aanlegstoornis
stoornis
Metabole stoornis Ontsteking en infiltratie
Toxische invloeden
Mechanische invloeden
Degeneratie
Endocrien, interne milieu
Stofwisseling, deficiënties
Vasculaire stoornissen
Zoals in de tabel beschreven, zijn er aangeboren en verworven oorzaken. Op aangeboren

oorzaken zal niet dieper worden ingegaan. Waar de fysiotherapeut voornamelijk mee te
maken krijgt zijn mechanisch verworven oorzaken. Dit kan zijn door trauma of compressie. In
beide situaties is het mogelijk dat de locatie zich bevind in de zenuw of wortel. Waar
Groepspraktijk Den Oever zich mee bezig houdt zijn de trauma’s of compressies die zich
manifesteren in de perifere zenuwen. Als er verschijnselen zijn die wijzen op een centraal
probleem, wordt dit gezien als rode vlag.

2.1 Radiculopathie
Een aandoening van de zenuwwortel wordt gekenmerkt door uitval van de segmentale
motoriek (myotoom), sensibiliteit (dermatoom) en eventuele reflex die door de betreffende
wortel verzorgd wordt. Een verder kernsymptoom is pijn in het verloop van de zenuw.
De voornaamste oorzaken voor een monoradiculopathie zijn compressie door een lumbale of
cervicale hernia. Een hernia (Hernia Nuclei Pulposi, HNP) is een uitstulping van de
tussenwervelschijf, die tegen een zenuwwortel drukt. Als dit op bepaalde niveaus plaatsvindt,
kan het zich manifesteren in de extremiteiten in de vorm van reflexafname en
sensibiliteitsstoornis. Bij een mogelijke diagnose van een radiculopathie moet er direct verder
worden verwezen.
2.2 Mononeuropathie
Een aandoening van een perifere zenuw of zenuwwortel komt veel voor. Daar waar vrijwel
alle perifere zenuwen gemengd sensibel en motorisch zijn, veroorzaakt een neuropathie:
totale uitval, een parese of paralyse van één of meer spieren en een gevoelloos huigebied.
Door het overlappen van verschillende huidzenuwen ontstaat vaak een klein gebied van
gevoelloosheid, omgeven door een gebied met minder gevoel. In tegenstelling tot een
wortellaesie is het gebied van de pijnzinsuitval kleiner of gelijk aan dat van de uitval van de
tastzin. Bij progressieve laesies ontstaan doorgaans eerst sensibele stoornissen en pas later
motorische stoornissen. In het gevoelloze huidgebied is dan de zweetsecretie opgeheven.
Bij perifeer zenuwletsel wordt er op drie niveaus onderscheid gemaakt.
1. Neuropraxie
2. Axontmesis
3. Neurotmesis
ad 1 Neuropraxie
Een neuropraxie is een fysiologisch blok veroorzaakt door een ischemisch verschijnsel door
compressie of rek van een zenuw. Hierbij vindt er veelal geen permanente beschadiging
plaats. Zowel zenuwvezel (axon) als zenuwschede (enoneurium) blijven intact. Genezing
vindt spontaan plaats en kan duren van minuten tot dagen. Een dagelijks voorbeeld van
neuropraxie is een slapende voet.
afbeelding 2.1 neuropraxie

ad 2 Axontmesis
Bij een axontmesis is de zenuwvezel verbroken maar is de zenuwschede intact. Dit kan zijn
ontstaan door een langdurige compressie. Regeneratie van het axon gebeurt spontaan met
1mm per dag.
afbeelding 2.2 axontmesis
ad 3 Neurotmesis
Bij een neurotmesis is zowel zenuwvezel als zenuwschede verbroken. Dit kan allerlei
verschillende oorzaken hebben. Genezing vindt niet spontaan plaats. Hierbij zal operatie
noodzakelijk zijn, met niet altijd succes.
afbeelding 2.3 neurotmesis
Een classificatie volgens Seddon en Sunderland staan in BIJLAGE V De meest

voorkomende pathologieën van mononeuropathie zijn in BIJLAGE VI te vinden, wat tevens
een wetenschappelijk artikel is.
2.3 Polyneuropathie
Bij een symmetrische algemene aandoening van zenuwen wordt er gesproken van
polyneuropathie. Het is belangrijk om uit te maken of er sprake is van een polyneuropathie of
van een andere vorm van neuropathie met het oog op de mogelijke oorzaak en het
therapeutische beleid.
Polyneuropathie is een symmetrische aandoening van vooral de distale delen van de
perifere zenuwen, waardoor sensibele, motorische en soms autonome uitvalsverschijnselen
ontstaan. De eerste symptomen zijn dove gevoelens, prikkelingen en pijnen in de tenen die
zich geleidelijk uitbreiden over de voeten en onderbenen, gevolgd door zwakte van de teen-
en voetspieren. De parese uit zich meer in de extensoren dan de flexoren. Als de uitval zich
uitbreidt, dan ontstaan ook sensibele stoornissen in de vingers, handen en onderarmen,
gevolgd door zwakte van de handen onderarmspieren. Midden op de romp kan ook een
sensibele uitval optreden als de distale einden van de intercostale spieren zijn aangedaan.

Autonome verschijnselen zijn een droge warme huid, afbrokkelende nagels, slechte
wondgenezing, orthostatische hypotensie, darmfunctiestoornissen en impotentie.
Bij sommige vormen staan de gnostische sensibiliteitsstoornissen op de voorgrond door een
stoornis aan de dikkere vezels, bij andere de vitale stoornissen door een aandoening van
vooral de dunne, weinig gemyelineseerde vezels. Het verdwijnen of verminderen van de
spierrekkingsreflexen is een vroeg symptoom, vooral bij de dikke gemyeliniseerde vezels.
Over het algemeen vormen de sensibele stoornissen de eerste klacht van de patiënt, deze
gaan deze vooraf aan paresen. Bij lichte vormen blijven de verschijnselen geheel beperkt tot
sensibele afwijkingen en areflexie. De sensibele stoornis heeft een geleidelijk verloop in
intensiteit van distaal naar proximaal, waarbij de patiënt de subjectieve stoornis vaak meer
proximaal aangeeft dan met objectieve methoden kan worden vastgesteld. Een deel van de
polyneuropathieën blijft sensibel. De perifere zenuwstammen zijn soms pijnlijk bij druk en
door rekking. Het beeld ontwikkelt zich doorgaans in verloop van enige weken, soms
maanden.
Het is van belang om de wijze waarop een zenuw wordt aangetast te kennen omdat deze
een indicatie geeft voor de oorzaak. Hier zal verder niet dieper op worden ingegaan. In de
praktijk zal er eerst worden nagegaan of er sprake is van een van de meest frequent
voorkomende oorzaken (diabetes, alcohol, medicatie). Bij het ontbreken van een diagnose
zal er vervolgens worden geprobeerd de neuropathie te typeren om dan gerichter onderzoek
naar de oorzaak te doen. Electromyografie en soms een zenuwbiopsie zijn daarbij van
belang.
De regel is dat behandeling van polyneuropathie erg moeilijk is. De behandeling van een
patiënt met polyneuropathie zal soms mogelijk zijn wanneer de oorzaak bekend is. Bij een
deel van de neuropathieën waarvan het onderliggende lijden bekend is, is het bestrijden van
dit lijden ook de therapie voor de polyneuropathie. Bij een ander deel van de patiënten is
pijnbestrijding noodzakelijk. Bij de polyneuropathieën met stoornissen in de pijnen
temperatuurszin zijn leefregels voor het vermijden van verwondingen van het grootste
belang.

3 Algemene veranderingen voor de sector paramedische
beroepen.
De afgelopen tien jaar zijn er een aantal dingen veranderd binnen de lijnen van ons vak.
Deze veranderingen zijn onder andere aanpassingen op hoe wij ons vak uitvoeren, tevens
zijn er maatschappelijke veranderingen. Om te beginnen is er sinds 1 januari 2006 een
nieuwe zorgverzekering voor alle Nederlanders. Onderdeel hiervan is het verplichte eigen
risico. Alle inwoners van Nederland zijn verplicht een zorgverzekering af te sluiten. Wie niet
verzekerd is, moet een boete betalen. Zorgverzekeraars moeten op hun beurt iedereen
accepteren die zich aanmeldt.
De overheid stelt het basispakket vast. Voor behandelingen die buiten het pakket vallen,
kunnen mensen zich aanvullend verzekeren. Dat is niet verplicht. Sinds 1 januari 2008 geldt
in de basisverzekering voor verzekerden van vanaf achttien jaar een verplicht eigen risico. In
2008 is het eigen risico 150 euro per jaar, per 1 januari 2009 is dat 155 euro per jaar. De
eerste 155 euro die de patiënt aan ziektekosten maakt in 2009, betaalt hij/zij dus zelf.
Sommige mensen met een chronische ziekte worden deels gecompenseerd voor het eigen
risico. Fysiotherapie wordt in het basispakket over het algemeen de eerste 10 behandelingen
vergoed.
3.1 Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie
Een aantal jaar geleden is het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie ingevoerd. Het
Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF) is een groep van 8 tot 15 fysiotherapeuten die
met elkaar op gestructureerde wijze in gesprek is over (alle aspecten) van het vak
fysiotherapie. Deelname aan het IOF is geheel vrijwillig al moet wel een deelnemer lid zijn
van het KNGF. Ieder IOF heeft een aanspreekpunt, de IOF- coach, ook is er een regionale
begeleider om de doelstellingen te halen. Door deel te nemen aan het IOF kan een
fysiotherapeut accreditatie punten halen voor het Centraal Kwaliteitsregister
fysiotherapie(CKR).

Het is mogelijk om aan meer dan een IOF deel te nemen.

Voordelen deelname IOF:
• Het IOF heeft een belangrijke en gewaardeerde netwerkfunctie.

• Op gestructureerde wijze worden er gesprekken gehouden met collega’s over het
vak.
• Er wordt gewerkt aan onderwerpen die de fysiotherapeut zelf en de praktijk of
instelling ten goede komen.
• De fysiotherapeut kan reflecteren op het handelen in een bekende veilige omgeving.
• IOF- activiteiten dragen bij aan het kwaliteit verbetering op de werkvloer.
• De fysiotherapeut kiest zelf voor het gewenste niveau van verdieping.
• De fysiotherapeut kan met het IOF in vijf jaar 50 procent van het aantal punten voor
herregistratie behalen.
Men kan alleen per heel kalenderjaar deelnemen aan een IOF. Voor 1 december van ieder
jaar beslist de deelnemer of het jaar daarop weer wordt deelgenomen aan het IOF. Het is
mogelijk om meer dan een IOF deel te nemen. De deelnemer volgt minimaal 4
bijeenkomsten per jaar per IOF.
Werkwijze
Het IOF werkt volgens de methodiek van de kwaliteitscirkel

(PDCA). PDCA staat voor Plan, Do, Check, Act.
Plan: maak een behandelplan met behandeldoelen en

bepaal van de voren de uit te voeren verrichtingen.
Do: doe een beginmeting, behandel de patiënt volgens het
behandelplan, en doe een eindmeting. Afbeelding 3.1 Plan, Do, Check, Act
Check: evalueer de behandeling doormiddel van het begin

en eindmeting en kijk in hoeverre de behandeldoelen worden behaald.
Act: indien nodig pas je het behandel plan en de behandeldoelen aan. De deelnemers van
het IOF houden zich aan de gedragsregels en de beroepsethiek van het KNGF en de
modelregeling patiënt- fysiotherapeut.

Specifieke IOF- activiteiten
Een IOF jaarprogramma is een kant-en-klaar projectplan waarin een actueel onderwerp is
uitgewerkt. Het omvat minimaal 4 bijeenkomsten en heeft in principe een looptijd van een
jaar.
Sinds 2005 is er een mogelijkheid om via het IOF gezamenlijk aan een project te werken
rond een thema dat past binnen het domein Fysiotherapie. Het IOF kan zelf het onderwerp
kiezen en een projectopzet maken en voorleggen aan de kwaliteitsmedewerker van het
regiokantoor.
Accreditatiepunten
Deelname aan een IOF levert 8 accreditatiepunten per jaar op (onverlet of er meer dan 4
bijeenkomsten worden gevolgd in het IOF) voor deelname aan een IOF- jaarprogramma of
het uitvoeren van een IOF- project levert per jaarprogramma of project 4 accreditatiepunten
op.
Voor het IOF jaarprogramma is het beoordelingscriteria dat het IOF het IOF- jaarprogramma
volgt volgens het stappen. Bij een IOF- project is de criteria dat het IOF een verslag maakt
waarin staat beschreven wat de concrete beginsituatie was; de beoogde resultaten zijn en de
mate waarin deze resultaten behaald zijn en de mogelijke verbeterpunten. Ook komt hier in
te staat waarop de behaalde resultaten gehouden blijven. Het product, wat het project
oplevert, moet beschikbaar gesteld worden aan andere IOF’s. Ook moet iedere IOF
deelnemer een zelfreflectietoets invullen.
Deelname aan meerdere IOF’s (met verschillende IOF- nummers) levert dan ook meerdere
punten op Deelname aan twee IOF’s levert tweemaal het aantal punten op.
Kosten
De bijdrage voor IOF- deelname is voor KNGF- leden € 50, - per jaar. Niet-leden betalen €
150, - per IOF, bovenop de registerbijdrage.
Dan hebben we directe toegankelijkheid fysiotherapie. Vanaf 1 januari 2006 hebben
patiënten geen verwijsbriefje meer nodig van een huisarts voor een bezoek aan de
fysiotherapeut. De minister van VWS heeft hiertoe besloten, omdat rechtstreekse toegang de
keuzevrijheid van patiënten vergroot. Bij patiënten die rechtstreeks naar de fysiotherapeut
gaan, wordt eerst door de fysiotherapeut beoordeeld of ze aan het juiste adres zijn, of
moeten worden doorgestuurd naar een collega, arts of specialist. Patiënten kunnen vaak
sneller worden geholpen, wat in veel gevallen leidt tot sneller herstel. Ter voorbereiding op
de rechtstreekse toegang, hebben registerfysiotherapeuten een verplichte scholing gevolgd
en zijn protocollen opgesteld.

De fysiotherapeut blijft de huisarts informeren over behandelingen. De huisarts houdt dus

een centrale rol in de coördinatie van de zorg van patiënten. Rechtstreekse toegang wordt
door praktisch alle zorgverzekeraars volledig vergoed.
3.2 Evidence based practice
Verder is het tegenwoordig standaard om evidence based practice toe te passen. Om goede
en verantwoorde zorg te kunnen bieden, streeft de paramedicus naar evidence-based
practice. Evidence-based practice is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van
het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De
praktijk van evidence-based practice impliceert dat de paramedicus zijn individuele klinische
deskundigheid integreert met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch
onderzoek beschikbaar is, en combineert met de waarden en voorkeur van de patiënt
Dat het oorspronkelijke evidence-based medicine verruimd is tot evidence-based practice,

benadrukt dat het niet uitsluitend gaat om de medische beroepen, maar ook om andere
beroepsbeoefenaars.
3.3 Elektronisch patiënten dossier
Iets van de laatste jaren en nog steeds in ontwikkeling is het elektronisch patiënten dossier.
Via het EPD wisselen zorgverleners onderling medische gegevens uit. Regionaal gebeurt dit
soms al, het landelijke EPD maakt uitwisseling van gegevens in heel Nederland mogelijk.
Zorgverleners zien zo snel de actuele medische gegevens van de patiënt als dat nodig is
voor de behandeling. Ook 's avonds en in het weekend, waar ook in Nederland. Voordelen
hiervan zijn:
• De kans op medische fouten vermindert.

• De specialist, apotheker of (waarnemend)huisarts weet welke medicijnen de patiënt
gebruikt. Of voor welke medicijnen de patiënt allergisch is.
• De patiënt hoeft niet steeds opnieuw te vertellen wat al in het medische dossier staat.
Bijvoorbeeld als de patiënt 's avonds, 's nachts of in het weekend een andere arts
bezoekt dan de eigen huisarts.
• Via het EPD informeert de waarnemende huisarts de eigen huisarts over de
behandeling
Zorgverleners mogen de medische gegevens alleen inzien als er een behandelrelatie is én

het nodig is voor de huidige (te starten) behandeling. Bovendien moet de zorgverlener altijd

eerst toestemming vragen voor inzage. Huisartsen, apotheken en specialisten kunnen via
het EPD alleen gegevens inzien over de door de apotheker verstrekte medicatie.
Huisartsen op de huisartsenpost kunnen een samenvatting van het dossier van de huisarts
raadplegen. Andere zorgverleners, zoals fysiotherapeuten, psychologen, bedrijfsartsen of
zorgverzekeraars, kunnen uw gegevens niet inzien. Maar huisartsen kunnen wel informatie
verschaffen of zelfs zichtbaar maken voor de fysiotherapeut.
3.4 Wetswijzigingen kwaliteitswet en klachtenrecht
Met ingang van juni 2005 is de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet klachtrecht cliënten
zorgsector gewijzigd. Deze wijzigingen hebben gevolgen voor groepspraktijken (praktijken
met meer dan één fysiotherapeut) en zelfstandige beroepsbeoefenaren.
Wijzigingen voor groepspraktijken
De Kwaliteitswet zorginstellingen legt een verplichting neer bij de groepspraktijk tot het
melden van calamiteiten en seksueel misbruik. Iedere calamiteit die in de groepspraktijk
heeft plaatsgevonden, dient gemeld te worden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Onder calamiteit wordt verstaan: ‘iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die
betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk
gevolg voor een patiënt of cliënt van de praktijk heeft geleid’. Ook ieder seksueel misbruik
waarbij een patiënt of cliënt dan wel hulpverlener van de instelling is betrokken (uitgezonderd
seksueel misbruik van de hulpverleners onderling) dient gemeld te worden aan de Inspectie
voor de gezondheidszorg. (Onder seksueel misbruik wordt in deze verstaan: ‘ieder
grensoverschrijdend seksueel gedrag waarbij sprake is van lichamelijk, geestelijk of
relationeel overwicht’).
Wijzigingen voor groepspraktijken en zelfstandige beroepsbeoefenaren
Wijzigingen in de wet Klachtrecht cliënten zorgsector: Indien een klacht gaat over een
ernstige situatie met een structureel karakter, dan moet de klachtencommissie de
zorgaanbieder (dat is de zelfstandige fysiotherapeut of de werkgeverfysiotherapeut ) daarop
wijzen. Onder een ernstige situatie wordt verstaan een klacht over een ernstige risicovolle
situatie van structurele aard waarbij er sprake is van onverantwoorde zorg. Indien de
klachtencommissie vervolgens constateert dat de zorgaanbieder geen maatregelen heeft
getroffen, dan dient de klachtencommissie die situatie te melden aan de Inspectie voor de
Gezondheidszorg.

3.5 Meetinstrumenten
Al enige jaren eerder is er een nieuw meetinstrument ingevoerd de patiënt specifieke

klachtenlijst. U zult hier waarschijnlijk al mee bekend zijn maar voor de opfrissing volgt hier
toch een kleine toelichting. Het meetinstrument Patiënt Specifiek Klachten is een manier om
de functionele status van de individuele patiënt te bepalen. De patiënt selecteert de voor
hem/haar 3 tot 5 belangrijkste klachten op het gebied van fysieke activiteiten. Deze
activiteiten moeten voor de patiënt persoonlijk relevant (belangrijk) zijn, de patiënt moet
hinder ervaren bij de uitvoering en uitvoering moet regelmatig plaatsvinden (per week). Bij
algemene functionele status vragenlijsten zijn niet alle gevraagde items relevant voor een
patiënt. Terwijl aan de andere kant relevante activiteiten niet zijn opgenomen in de
vragenlijst. Het is daarom zinvol om de patiëntspecifieke functionele status samen met een
algemenere ziektespecifieke lijst te combineren. Ook met de VAS score zult u al bekend zijn,
maar wederom een kleine toelichting: de Visual Analogue Scale is een aspecifieke
meetschaal, bestaande uit een horizontale of een verticale lijn. De meest gebruikelijke lengte
van de lijn is 100 mm lang. Aan de linker of onderste kant staat de minimumscore, aan de
rechter of bovenste kant staat de maximumscore. De patiënt dient loodrecht op de lijn aan te
strepen in welke mate hij of zij de gevraagde sensatie beleeft. Het aantal millimeter tussen
de door de patiënt aangegeven streep en de minimumscore is de score op de VAS.
3.6 Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie
Sinds 1 januari 2006 heeft niemand een verwijsbriefje meer nodig voor de fysiotherapeut.
Natuurlijk mag de patiënt eerst een afspraak maken met de huisarts, maar het hoeft in
principe niet meer. Dat heeft voordelen. Zo komt de patiënt ‘direct’ bij de specialist in
beweging terecht. Zodat de patiënt ‘direct’ kan beginnen met werken aan het herstel. De
huisarts blijft een centrale rol spelen in de coördinatie van de zorg. De fysiotherapeut zal de
huisarts blijven informeren, tenzij de patiënt aangeeft dat niet te willen.
De screening
Als een patiënt besluit rechtstreeks naar de fysiotherapeut te gaan, voert deze eerst een
screening uit. Het is gebleken dat mensen vaak zelf kunnen bepalen of ze geschikt zijn om
bij de fysiotherapeut in behandeling te kunnen. Om deze reden plannen de fysiotherapeuten
gelijk met de screening een intake en onderzoek. De screening start met een vraaggesprek,
de patiënt zijn klacht wordt geïnventariseerd en er worden ook een aantal vragen gesteld die
aanwijzingen kunnen geven voor andere onderliggende problematiek. Aansluitend vindt een

lichamelijk onderzoek plaats (intake en onderzoek). Zo wordt bepaald of de klacht geschikt is

voor een fysiotherapeutische behandeling (pluis/ niet pluis).
Er zijn vier mogelijkheden:

1. De klacht is ongeschikt voor een fysiotherapeutische behandeling. De
fysiotherapeut zal de patiënt adviseren over een passende oplossing. (pluis of
niet pluis)
2. De klacht is geschikt voor een fysiotherapeutische behandeling. De fysiotherapeut
maakt een afspraak voor een behandeling. Dit kan bij de screenende
fysiotherapeut zijn, maar ook bij een collega die gespecialiseerd is in een deel
van het vakgebied (manuele therapie, sportfysiotherapie, kinderfysiotherapie,
bekkentherapie, oedeemtherapie, psychosomatische fysiotherapie,
arbeidsfysiotherapie etc.) (pluis)
3. De klacht is geschikt voor een fysiotherapeutische behandeling, maar de
fysiotherapeut heeft aanvullende informatie nodig van de huisarts. De aard van de
informatie bepaald of de fysiotherapeut gelijk of op een later tijdstip een afspraak
maakt voor een behandeling. (pluis)
4. De klacht is ongeschikt voor een fysiotherapeutische behandeling en de
fysiotherapeut heeft aanwijzingen dat er meer aan de hand is. Hij/zij zal de patiënt
verwijzen naar de huisarts. De fysiotherapeut neemt contact op met de huisarts
om hem/haar te informeren. (niet pluis)
De gevolgen voor de fysiotherapeut
De Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie betekent een uitbreiding van de

verantwoordelijkheid van fysiotherapeuten. De patiënt wil immers optimaal behandeld
worden en indien nodig, doorgestuurd worden naar een meer gespecialiseerde collega of
huisarts. Vanuit de beroepsorganisatie (KNGF) wordt een actief beleid gevoerd om continu
de kwaliteit van de fysiotherapie verder te verhogen.

Niet iedereen is bekend met de DTF zie figuur 3.1
Figuur 3.2 Bekendheid met DTF
Screeningsproces
Er zijn een aantal redenen om een patiënt na het screenen door te sturen naar de huisarts.
- Het patroon klopt niet

o Een patroon kan worden omschreven als een verzameling van de volgende
gegevens, met een onderling logische samenhang:
o leeftijd
o geslacht
o incidentie en prevalentie
o ontstaanswijze
o beloop, beïnvloedbare factoren
o tekens en symptomen
o Patroonherkenning: gaat voor groot deel op intuïtie
- BIG-Wet:
Als het patroon Onbekend is, is de fysiotherapeut Onbekwaam en volgens de wet
Onbevoegd.

- Regio gebonden rode vlaggen:

o Progressieve neurologische uitval
o Trauma waarbij grote kans is op fractuur/ruptuur(relevant trauma)
- Generieke rode vlaggen:

o Onbegrepen tekenen of symptomen na (recent) trauma
o Al langer bestaande (onverklaarbare) koorts.
o Recent onverklaarbaar gewichtsverlies (>5kg/maand).
o Langdurig gebruik corticosteroïden.
o Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie.
o Kanker in de voorgeschiedenis.
o Algemeen onwelbevinden.
o Nachtelijke pijn.
o Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen.
Na een screening is het de bedoeling om de situatie op pluis of niet pluis te beoordelen. Als
er rekening gehouden wordt met de bovengenoemde punten kan de fysiotherapeut na de
screening concluderen of de aandoening pluis of niet pluis is. Als het niet pluis is wordt hij
doorverwezen naar de huisarts. Als het pluis is kan hij of in behandeling of heeft de patiënt
geen behandeling nodig.
Uitgangspunten van een screeningsproces:

o actuele kennis, klinische expertise en ervaring is basis
o geen essentiële verandering werkwijze fysiotherapeut
o altijd screenen op rode vlaggen
o ‘geheel is meer dan de som der delen’
o geen medische- en/of psychologische diagnoses
o twijfel? advies huisarts vragen
o onbekend = onbekwaam = onbevoegd

4 Trainingsprogramma fysiotherapeuten
Deze training wordt gegeven met het doel de kennis en capaciteiten te vergroten en uit te
breiden naar een hoger niveau. Het is belangrijk dat hierbij de nieuwe skills geoefend
moeten worden. Dit oefentraject zal bestaan uit een viertal trainingen onder begeleiding van
ons team. De vorm van de trainingen zal bestaan uit:
- De theorie uit dit verslag
- Een demonstratie over de theorie
- Oefenmomenten
- Casuïstiek
Aan het eind van het oefentraject zullen de skills worden getoetst door middel van een
assessment. Deze vorm van training en assessment wordt gegeven om te toetsen of de
theorie en skills zijn opgenomen door de leden en bekwaam genoeg zijn om in de praktijk
aan de slag te gaan. omdat deze zich het meest met de praktijk reflecteert.
De te trainen parameters zijn vier onderdelen die de leden onvoldoende geschoold hebben
gekregen of weinig kennis van hebben. Het kan geen kwaad om enkele bekende
vaardigheden nogmaals te benadrukken omdat deze zeer van pas komen in de praktijk. Elk
onderdeel wordt afzonderlijk getraind. Elk onderdeel wordt in één dag behandeld. Het zijn
dus 5 dagen inclusief de toetsdag. De trainingen zullen bestaan uit de volgende onderdelen.
1. DTF
2. Anamnese
3. Neurologisch onderzoek
4. Behandeling
In deze trainingen wordt behandeld:

- Wat screenen is
- Hoe een anamnese gericht op PNA uitgevoerd moet worden
- Welke onderzoeken en onderzoeksdoelen er zijn voor PNA
- Hoe een patiënt te behandelen en wat de behandeldoelen zijn.

4.1 Training 1 DTF
Deze eerste training staat het onderwerp DTF centraal. Hoewel deze cursus verplicht moet
worden gevolgd bij het Nederlands Paramedisch Instituut, worden er wel enkele aspecten
van behandeld. Bij deze training wordt er gebruik gemaakt van casus 1 in BIJLAGE VII.
Voorbereidende opdrachten
- Bestudeer BIJLAGE VIII, Algemene informatie screeningsproces

- Bestudeer BIJLAGE IX, Screeningsformulier
- Bestudeer de anatomie van het art. humeri.
- Benoem de symptomen van een frozen shoulder.
- Welke gegevens uit de anamnese, als onderdeel van het fysiotherapeutisch
screeningsproces, doen denken aan een betrokkenheid van het gleno-humeraal
gewricht?.
- Bestudeer BIJLAGE VII, Casus 1
- Welke vragen zou je stellen en welke testen zou je uitvoeren in het kader van het
fysiotherapeutisch screeningsproces. Maak gebruik van het screeningsformulier in
BIJLAGE IX

Training 1
De coach zal aandacht besteden aan de voorbereidde opdrachten. Hierbij zal er over de
antwoorden worden gediscussieerd.
Aan de hand van de casus zal er worden geoefend in het vast stellen van pluis of niet pluis
als onderdeel van het fysiotherapeutisch screeningsproces.
Opdracht 1
Voer een screening uit aan de hand van casus 1.
4.2 Training 2 Anamnese
Wij gaan er van uit de leden al een anamnese af kunnen nemen. Toch willen wij een paar
belangrijke punten benadrukken waar op te letten tijdens een eventuele neurologische
aandoening. Hierbij wordt gebruik gemaakt van BIJLAGE X, casus 2.
Voorbereidende opdrachten
- Bestudeer de anatomie van de polsregio.

- Bestudeer bij pathologieën, het carpaal tunnel syndroom.
- Lees BIJLAGE XI polyneuropathieën door.
Training 2
De eerste verschijnselen bestaan doorgaans uit nachtelijke tintelingen in vingers verzorgd

door de n. medianus, waardoor de patiënt in de regel wordt gewekt uit de slaap. Niet zelden
melden patiënten tintelingen in alle vingers van een hand. Daarnaast kunnen er pijn en
paresthesiën zijn in de betreffende hand en eventueel ook in de arm of schouder. Deze
verschijnselen kunnen beiderzijds voorkomen, meestal met eenzijdig overwegen (over het
algemeen aan de dominante hand). Vaak wordt de patiënt ’s nachts met deze klachten
wakker. ‘Wapperen’ met de hand kan verlichting brengen. Na het opstaan bemerkt de patiënt
vaak onhandigheid die geleidelijk verdwijnt. In een later stadium kunnen de sensibele
klachten ook overdag optreden, vooral na bepaalde manuele bezigheden. Sommige
patiënten ervaren de hand als minder krachtig.

Vraag dus naar:

• Lokalisatie van de pijn en eventuele uitstraling
• Luxerende momenten en nachtelijke pijn
• Duur en beloop van de klachten
• Hinder in het dagelijkse functioneren en in het werk
• Werken met pols in flexie of extensie
• Eerdere episodes en of behandeling
Anamnese uitsluitsel Polyneuropathie
Bij alle patiënten met verdenking op een polyneuropathie wordt het aanbevolen om de
anamnese op een gestructureerde wijze af te nemen en tenminste te vragen naar sensibele,
motorische en autonome klachten, naar de verdeling van deze klachten en naar problemen
met de coördinatie.
Opdracht 1
- Bestudeer nogmaals casus 2

- Bedenk aanvullende anamnestische vragen
- Wat duidt er op een neurologische aandoening? Noem er minimaal 3.
4.3 Training 3 Neurologisch onderzoek
Wij willen de leden door middel van de skills leren, hoe een onderzoek uit te voeren met
betrekking tot neurologische aandoeningen. In de bijlage staan de belangrijke delen van de
skills. Bij alle skills die hieronder vermeld worden hoort een deel van de les over het
neurologische onderzoek.
Voorbereinde opdrachten
- Bestudeer eerst BIJLAGE XIII en BIJLAGE XIV.
Training 3
Er wordt een demonstratie gegeven over de te behandelen technieken. Tijdens deze

demonstratie is er ruimte voor discussie over de toepasbaarheid hiervan.

Inspectie en functioneel actief onderzoek
In deze training “ inspectie en functioneel onderzoek bij patiënten met aandoeningen aan de
bovenste extremiteit met het accent op perifeer neurologische aandoeningen” worden
voorafgaand aan de instructiebijeenkomst een aantal voorbereidingsopdrachten gegeven
met het doel de voorkennis weer op te frissen en inzichtelijk te maken wat de mogelijke
stoornissen en beperkingen in activiteiten zijn bij perifeer neurologische aandoeningen.
Immers, voordat je instructies geeft om bepaalde bewegingen te laten uitvoeren en voordat
je weet waarnaar je gericht moet kijken, is het handig om inzicht te hebben in de
consequenties van (neurologische) aandoeningen voor het (functioneel) bewegen.
Opdracht 1
Welke afwijkende standen/ houdingen en contourverschillen kan men verwachten bij een:
1. Neuropraxie van de n.radialis
2. Entrapment n.ulnaris
3. Neuropraxie van de n.thoracicus longus
Opdracht 2
Op welke aspecten dien je te letten tijdens een regionale- en lokale inspectie als er sprake is
van een perifeer zenuw letsel? Benoem de afzonderlijke structuren die je gaat observeren
(huid, pezen, spieren) in je onderzoek.
Opdracht 3
Stel je voor dat een patiënt aan je vraagt om aan te geven wat functioneel bewegen is en
waarom je het uitvoert.
Opdracht 4
De keuze van de functionele bewegingen zijn meestal gebaseerd op twee overwegingen:
1) de problematische beweging van de patiënt

2) de kennis van de fysiotherapeut over de pathologie.
Als de patiënt aangeeft dat haren kammen zo’n probleem is, dan ligt het voor de hand om
die beweging te observeren.
Als je bij een zekere pathologie (bijvoorbeeld tendinitis m. supraspinatus) stoornissen bij
bepaalde bewegingen verwacht, lijkt het logisch juist te kiezen voor die beweging.

Redenerend vanuit de laatste gedachte wordt de volgende vraag geformuleerd: beschrijf 10

functionele bewegingen in een open keten waarbij je een indruk krijgt van de mobiliteit van
de schouder, elleboog en pols. Maak gebruik van de PSK –lijst.
Opdracht 5
Idem als boven maar nu: beschrijf 10 activiteiten waarbij je meer of minder specifiek de
kracht van de musculatuur rondom de schouder, elleboog en pols test.
Opdracht 6
De volgende opdracht heeft als doel om meer inzicht te krijgen in het gevolg van perifeer
zenuwletsel voor het functioneel actief bewegen.
1. Stel dat er door een glasincident sprake is van een totale laesie van de n. medianus
t.h.v. pols. Beschrijf 3 functionele activiteiten die niet of met moeite uitgevoerd
kunnen worden.
2. Stel dat er door een compressie sprake is van een partiele laesie van de n. medianus
t.h.v. de elleboog. Beschrijf 3 functionele activiteiten die niet of met moeite uitgevoerd
kunnen worden.
3. Stel dat er door een humerusschachtfractuur sprake is van een totale laesie van de n.
radialis. Beschrijf 3 functionele activiteiten die niet of met moeite uitgevoerd kunnen
worden
Sensibiliteit-, reflex- en provocatietesten
Opdracht 7
- Bestudeer de dermatoomkaarten, vergelijk verschillende kaarten uit verschillende

boeken;
- Bestudeer de area nervinea die horen bij de zenuwen van de bovenste extremiteit.
- Bekijk in een anatomie atlas de vorming van de plexus brachialis.
Opdracht 8
Bestudeer en oefen uit Magee de test van Roos, de test van Adson en de Costo-claviculaire
test(Eden) en de test van Wright.
Opdracht 9
Lees casus 3 in BIJLAGE XII door en voer hierbij een neurologisch onderzoek uit.

4.4 Training 4 Behandeling
Deze laatste training staat in het teken van de therapie. Voor deze training zal eerst enkele
skills worden uitgelegd die misschien al bekend zijn, maar toch nog worden herhaald
vanwege de sterke betrokkenheid bij neurologische aandoeningen.
Functioneel actief oefenen
In deze training, functioneel oefenen, met het accent op perifeer neurologische

aandoeningen, in het bijzonder de regio pols, worden een aantal voorbereidingsopdrachten
gegeven die je optimaal voorbereiden op deze training.
Voorbereidingsopdrachten
- Neem BIJLAGE XVI door over functioneel actief oefenen.

- Bedenk zes oefeningen voor, polsmusculatuur waarbij zoveel mogelijk alleen de
betreffende spier wordt geoefend.
- Maak gebruik van de principes concentrische- excentrische- en isometrische contractie
en van de principes open en gesloten keten.
- Varieer de oefeningen in belasting voor een patiënt met spierkracht 1, spierkracht 3 en
spierkracht 4-.
- Bedenk een 4 tal functionele oefensituaties waarbij de polsextensoren van grote invloed
is op het kunnen uitvoeren van een bepaalde taak.
Het PNF concept
Opdracht 4
• Bestudeer BIJLAGE XVII door over het ketens, patronen en de methode PNF
• Bestudeer BIJLAGE XVIII door over basisprincipes PNF en basispatronen BIJLAGE
XIX

Training 4
In deze training zal de coach een aantal demonstraties geven over functioneel actief oefenen
en PNF methode voor de bovenste extremiteit. Deze wordt gevolgd door een aantal
praktische opdrachten.
Opdracht 5
Oefen de basis diagonalen volgens de PNF methode, uitgelegd in de demonstratie.
Opdracht 6
Lees casus 4 door en behandel de patiënt met de gedemonstreerde technieken.
Opdracht 7
Pak de casus uit training 3 erbij. Voer hier ook een behandeling voor uit.

5 Toetsing
Om te kijken of de 4 trainingen effect hebben gehad, wordt er na de trainingen een

assessment afgenomen.
Hierbij wordt gelet op de volgende competenties:
- Het kennen van algemene aspecten
- Het kunnen uitvoeren van DTF
- Het kunnen uitvoeren een anamnese gericht op PNA
- Het kunnen stellen van onderzoeksdoelen
- Het kunnen uitvoeren van een neurologisch onderzoek
- Het kunnen opstellen van behandeldoelen en een behandelplan n.a.v. het neurologisch
onderzoek
- Het kunnen uitvoeren van de behandeling.
Voor elk van deze competenties wordt gekeken of het als voldoende beschouwd kan
worden. Die score gaat als volgt:
1=zeer zwak, 2=zwak, 3=matig, 4=onvoldoende, 5=twijfelachtig, 6=voldoende, 7=ruim
voldoende, 8=goed, 9=zeer goed, 10=uitmuntend.
Van alle competenties bij elkaar wordt een totaal oordeel gemaakt. Hierbij wordt gebruik
gemaakt van het toetsingsformulier in BIJLAGE XX.

Nawoord
Tijdens dit project zijn we tot de conclusie gekomen dat de opbouw van het verslag niet
efficiënt was. Hierdoor zijn wij lichtelijk van het plan van aanpak afgeweken. Wij hebben
daarom enkele hoofdstukken samengevoegd tot één geheel.
Ook zijn wij van de planning afgeweken doordat er een projectlid is gestopt. Hierdoor is de
taakverdeling ook veranderd.
Ter toevoeging van dit verslag zullen wij op 1 april 2009 een training demonstreren.

Literatuur
1. Egmond, D.L.; R. Schuitemaker, Extremiteiten; Manuele therapie in enge en ruime zin, 9e

Druk; Bohn Stafleu van Loghum; Houten; 2006.
2. Gestel, J.L.M. van, Hoekstra-Bakker C.M.C.; Paramedische trainingsbegeleiding;
trainingsleer en inspanningsfysiologie voor de paramedicus, Deel 1 training van
spierkracht en spierfunctie, 1e druk, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1997.
3. Hijdra, A.; Koudstaal, P.J.; Roos, Neurologie; 3e Druk; R.A.C; Maarssen 2003.
4. Kahle, Werner; Frotscher, Michael; Sesam Atlas van de anatomie; in 3 delen; Deel 3;
Zenuwstelsel en zintuigen; 18E Druk; SESAM/HBuitgevers; Baarn; 2006.
5. Kendall, F.P.; Kendall Mc Creary, E.; Spieren; 3e Druk; Bohn Stafleu van Loghum;
Houten; 2000.
6. Kuiper,Chris, e.a., Evidence-based practice voor paramedici, Lemma, Utrecht, 2004.
7. Kuks, J.B.M. e.a. Klinische neurologie, van probleem naar diagnose, Bohn Stafleu Van
Morree, J.J. de, Dynamiek van het menselijk bindweefsel; Functie, beschadiging en
herstel; 4e Druk; Bohn Stafleu van Loghum; Houten, 2001.
8. Loghum, 2007.
9. Lohman, A.H.M., Vorm en beweging, Bohn Stafleu van Lochem; Houten 2000.
10. Magee, David J.; Orthopedic Physical Assessment; Musculoskeletal Rehabilitation
Series; 5e Druk; Saunders Elsevier; 2008.
11. Putz, R.; Pabst, R.; Sobotta; Atlas van de menselijke anatomie; Tabellen van spieren,
gewrichten en zenuwen; 3e Druk; Bohn Stafleu van Loghum; Houten; 2008.
12. Verhaar, J.A.N.; Linden van der A.J.; Orthopedie; 1e Druk; Bohn Stafleu van Loghum;
Houten; 2005.
13. Visser, de M.; Vermeulen, M.; Wokke, J.H.J.; Groot, I.J.M. de; Neuromusculaire ziekten;;
1e Druk; Maarsen; 1999.
14. Wolf, Dr. A.N. de, Mens Dr. J.M.A; Onderzoek van het bewegingsapparaat; Fysische
diagnostiek in de algemene praktijk; 3e Druk; Bohn Stafleu van Loghum; Houten; 2001.

Websites
Bronnen:
www.kngf.nl
www.infoepd.nl
www.CBO.nl
http://www.neurologie-denhaag.nl/protocollen/mononeuropathie.html
Richtlijnen
1) Richtlijn voor bedrijfsartsen, klachten aan hals, nek en schouder, 2003
2) Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het carpale tunnelsyndroom, 2005 ,
Nederlandse vereniging voor Neurologie, Alphen aan de Rijn
3) Richtlijn Polyneuropathie, 2005, Nederlandse Vereniging voor Neurologie en
Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie, Alphen aan de Rijn
Artikelen
1. Protocol mononeuropathie, Dénes L.J. Tavy Neuroloog/Klinisch Neurofysioloog, ZKH
Leyenburg, Den Haag,2007
2. Brachial Plexus Lesions after Backpack Carriage in Young Adults ,Jyrki P. Mäkelä,
MD, PhD; Raimo Ramstad, MD; Ville Mattila, MD, PhD; and Harri Pihlajamäki, MD,
PhD, Biomag Laboratory, Helsinkim, 2006

Bijlagen
BIJLAGE I Opdracht Groepspraktijk DEN OEVER .................................................... 31

BIJLAGE II Planning ...................................................................................................... 34
BIJLAGE III Anatomie..................................................................................................... 35
BIJLAGE IV Fysiologie ................................................................................................... 54
BIJLAGE V Classificatie van traumatisch perifeer zenuwletsel ................................ 58
BIJLAGE VI Pathologiën PNA ........................................................................................ 59
BIJLAGE VII Casus 1 DTF ............................................................................................... 79
BIJLAGE VIII Algemene informatie screeningsproces.................................................. 80
BIJLAGE IX Screeningsformulier .................................................................................. 82
BIJLAGE X Casus 2 carpaal tunnel syndroom rechts................................................ 83
BIJLAGE XI Polyneuropathie ......................................................................................... 84
BIJLAGE XII Casus 3 n.thoracius longus neuropathie rechts..................................... 88
BIJLAGE XIII Inspectie ..................................................................................................... 89
BIJLAGE XIV Sensibiliteit ................................................................................................. 92
BIJLAGE XV Casus 4 neuropraxie n.ulnaris rechts ...................................................... 95
BIJLAGE XVI Functioneel actief oefenen........................................................................ 99
BIJLAGE XVII Ketens, patronen en de methode PNF ................................................... 105
BIJLAGE XVIII De basisprincipes PNF ............................................................................ 107
BIJLAGE XIX De Basispatronen van PNF ..................................................................... 108
BIJLAGE XX Formulier Toetsing .................................................................................. 109
BIJLAGE XXI Artikel II ..................................................................................................... 111

BIJLAGE I Opdracht Groepspraktijk DEN OEVER
(regio Noord-Holland Noord)

A De groepspraktijk DEN OEVER
In Noord-Holland Noord ligt het

plaatsje den Oever. Het plaatsje ligt
aan de Waddenzee en het begin
van de afsluitdijk (zie foto). Het is
een belangrijke vissershaven. In
den Oever wonen ongeveer 15.000
mensen. Er is een groot
winkelcentrum en verder zijn er een
aantal verenigingen (o.a. voetbal,
volleybal en een
modelbouwvereniging).
In den Oever ligt

fysiotherapiepraktijk DEN OEVER.
Het is een behandel-, trainings- en
adviescentrum. De groepspraktijk bestaat uit een maatschap van drie fysiotherapeuten, met
nog eens vier fysiotherapeuten in loondienst. Twee van de vier fysiotherapeuten in
loondienst zijn recentelijk aangesteld. De maatschap wordt gevormd door twee mannen en
één vrouw, allen werken parttime.
De praktijk bezit naast de gebruikelijke behandelcabines een grote trainingsruimte (250 m2).
Door de fysiotherapeuten wordt de trainingsruimte regelmatig gebruikt bij de behandeling
van patiënten. Groepstrainingen worden er verzorgd voor conditietraining en
zwangerschapsgymnastiek. Door een gastdocente wordt er twee keer per week Yoga
gegeven. Er zijn ook altijd twee stagiaires van de Hogeschool van Amsterdam. De praktijk
staat in de regio bekend om zijn goede naam op het gebied van perifeer neurologische
aandoeningen. Ziekenhuizen en andere fysiotherapiepraktijken uit de omgeving sturen
patiënten met deze vaak gecompliceerde aandoeningen naar de praktijk voor behandeling.
Om “up to date” te blijven voor wat betreft de laatste ontwikkelingen op het gebied van
Fysiotherapie zijn de volgende acties ondernomen. Allereerst het begeleiden van stagiaires
van de Hogeschool van Amsterdam. Hierdoor wordt de binnen de praktijk aanwezige kennis,
vaardigheden en ervaring gedeeld met aankomende fysiotherapeuten. Maar hierdoor blijven
de fysiotherapeuten zelf ook scherp voor ontwikkelingen binnen het vak en kritisch op hun
eigen fysiotherapeutisch handelen. Verder blijven de fysiotherapeuten van de praktijk op de
hoogte door deel te nemen aan een IOF en heeft de praktijk een abonnement op het
Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie en Fysiopraxis van het KNGF. Ook ontvangt
groepspraktijk DEN OEVER het tijdschrift Issue van het Nederlands Paramedisch Instituut.
De praktijk heeft een drietal computers en is aangesloten op het Internet.

Dat groepspraktijk DEN OEVER een goede naam heeft op het gebied van het behandelen
van patiënten met perifere zenuwaandoeningen heeft met name te maken met het IOF. Het
thematisch IOF heeft als speerpunt perifeer neurologische aandoeningen (P.N.A.) Daar
onder valt alles op het gebied van sensorische, motorische en vegetatieve problemen. Het
IOF bestaat al bijna 4,5 jaar. Vanaf het begin participeren vier medewerkers van
groepspraktijk DEN OEVER in dit overlegorgaan. Het totale aantal leden van dit thematisch
IOF is momenteel twaalf. Zoals al eerder is aangegeven zijn er twee nieuwe
fysiotherapeuten aangenomen in groepspraktijk DEN OEVER. Beide fysiotherapeuten
vormen een echtpaar en hebben de laatste 5 jaar in Duitsland hun beroep uitgeoefend. Zij
hebben zich aangemeld bij het IOF en willen deel uit maken van dit ‘interessante’ IOF.
Gezien de bezetting van de laatste vergaderingen (opkomst 60 % vanwege ziekte en
zwangerschap) is dat een welkome aanvulling.
B De patiënten
In groepspraktijk DEN OEVER komt een normale dwarsdoorsnede van de Nederlandse

bevolking voor. Dat wil zeggen jongeren en ouderen, allochtonen en autochtonen.
Vermeldenswaardig is dat in deze regio relatief veel illegale seizoenwerkers zijn, in het
bijzonder uit Polen. Zij werken zowel in de industrie als in de land- en tuinbouw.
Door de specialisatie op het gebied van perifere neurologische aandoeningen krijgt de
praktijk veel patiënten via de twee regionale ziekenhuizen (Gemini ziekenhuis Den Helder en
Medisch Centrum Alkmaar). De samenwerking met de afdeling neurologie is uitstekend en
dat geldt ook voor het revalidatiecentrum Heliomare in Wijk aan zee.
C De opdrachtgever
Het IOF bestaat uit 12 leden waarvan 4 leden momenteel niet op de bijeenkomsten komen
(vanwege ziekte en zwangerschap). Iedereen heeft het druk met zijn werk en privé-leven en
nauwelijks tijd om zich meer dan enkele uren per jaar in te zetten voor het IOF, daarom heeft
de groep bedacht studenten Fysiotherapie te benaderen om hen te helpen de nieuwe leden
te informeren en te trainen. Het IOF vindt het belangrijk dat het uitgangspunt “Evidence
Based Practice” niet alleen geldt voor perifeer neurologische aandoeningen maar algemeen
geldig is voor bij alle patiënten. M.a.w., het moet niet iets zijn wat met de mond beleden
wordt maar dat daadwerkelijk terugkomt in het fysiotherapeutisch handelen.
Eén van de fysiotherapeuten van de groepspraktijk DEN OEVER benadert jullie.
Het is de bedoeling dat jullie gedurende 9 weken, als projectmedewerkers fysiotherapie op
tijdelijke basis, participeren in dit project. Dit gebeurt met instemming van het management
van het Instituut Fysiotherapie van de HvA en mede uit naam van de andere deelnemers in
het IOF en de kwaliteitsmedewerker van het KNGF.
D De opdracht
Het IOF en de opleiding zouden graag de volgende opdracht aan jullie willen geven. Centraal
staan daarbij de 2 nieuwe leden van het IOF.
• Train de 2 nieuwe leden in het uitvoeren van kwalitatief goede (= methodisch en
evidence based) diagnostiek en behandeling van patiënten die zich hebben
aangemeld bij praktijk den Oever, met een accent op perifeer neurologische
aandoeningen.
• Ondersteun deze training met schriftelijk materiaal.
• De verstrekte patiëntenkaarten kunnen hiervoor als basis dienen.

E De belanghebbenden
De opdrachtgever, het IOF (NHN 043) in de persoon van een fysiotherapeut van
groepspraktijk DEN OEVER, heeft er uiteraard belang bij dat jullie op de een of andere wijze,
aan hun vraag tegemoet komen, en wel op een kwalitatief hoogwaardige manier.
De opdrachtgever noemde desgevraagd de volgende belanghebbenden:
• De twee nieuwe (en eventueel toekomstige) leden van het IOF, die op de meest
efficiënte manier worden geholpen hun kennisachterstand op het gebied van perifeer
neurologische aandoeningen en “Evidence Based Practice” te verhelpen.
• Het IOF zelf, zij streven naar een Best Practice of Evidence Based Practice
(be)handelen (geïnitieerd vanuit het kwaliteitsbeleid van het KNGF).
•
• Ten slotte maar zeker niet minder belangrijk zijn natuurlijk de patiënten
belanghebbenden – zij zijn het die baat hebben bij de meest effectieve behandeling.

BIJLAGE II Planning

BIJLAGE III Anatomie
A Overzicht
Het ruggenmerg, medulla spinalis,

ligt in het kanaal van de wervelkolom,
canalis vertebralis, omgeven door
liquor cerebrospinalis. Het
ruggenmerg verbreedt zich op twee
plaatsen spoelvormig: in de
halsstreek de intumenscentia
cervicalis (C1), en in de
lendenstreek de intumenscentia
lumbalis (C2). In het onderste deel
versmalt het ruggenmerg tot conus
medullaris (BC3) en het eindigt als
een dunne streng, filum terminale
(C4). Door de fissura mediana
anterior aan de voorzijde en de
sulcus medianus posterior (BC5)
aan de rugzijde wordt de grens
aangegeven van de beide
symmetrische helften van het
ruggenmerg. Aan beide zijden van
het ruggenmerg treden zenuwvezels
dorsolateraal binnen en
ventrolateraal uit en deze verenigen
zich tot achterwortels, radices
dorsales, en voorwortels, radices
ventrales. Deze sluiten aaneen tot
ruggenmergzenuwen, korte
zenuwbundels van 1 cm lang. In de
acherwortels liggen de spinale
gangliën (B6), waarin sensibele
zenuwcellen liggen. Alleen de
achterwortel van de eerste cervicale
spinale zenuw heeft geen of slechts
een rudimentair aangelegd spinaal
ganglion.
De mens heeft 31 paar spinale zenuwen, die door de foramina intervertebralia uit het wervelkanaal naar buiten treden. Elk paar
verzorgt een lichaamssegment. Het ruggenmerg zelf is niet gesegmenteerd, maar door de bundeling van de zenuwvezels bij het
passeren van de foramina wordt de indruk gewekt van een segmentering.
De ruggenmergzenuwen worden verdeeld in nn. cervicales, nn. thoracales, nn. lumbales, nn. sacrales en nn. Coccygei. Er
zijn:

e
- 8 paar halszenuwen (C1-C8) (het 1 paar treedt uit tussen het os occiptale en de atlas);
e e e
- 12 paar borstzenuwen (Th1-Th2) (het 1 paar treedt uit tussen de 1 en 2 borstwervel);
e e e
- 5 paar lendenzenuwen (L1-L5) (het 1 paar treedt uit tussen 1 en 2 lendenwervel);
e
- 5 paar heiligbeenzenuwen (S1-S5) (het 1 paar treedt uit door de bovenste foramina sacralia);
e e
- 1 paar stuitzenuwen (dit treedt uit tussen 1 en 2 stuitwervel).
In het vroege ontwikkelingsstadium hebben ruggenmerg en wervelkanaal dezelfde lengte, zodat iedere ruggenmergzenuw door
het op dezelfde hoogte gelegen foramen kan uittreden. Tijdens de ontwikkeling neemt de wervelkolom veel meer in lengte toe
dan het ruggenmerg, waar van het onderste deel in verhouding tot de wervels steeds hoger komt te liggen. Bij pasgeboren ligt
e e
het onderste deel van het ruggenmerg ter hoogte van de 3 lendenwervel, bij een volwassen man ligt het ter hoogte van de 1
e
lenden- tot de 12 borstwervel. De ruggenmergzenuwen kunnen niet meer op gelijke hoogte uittreden, maar hun wortels gaan in
het wervelkanaal eerst een eind naar beneden tot aan de uittredeplaats. Hoe verder caudaalwaarts de wortels uit het
ruggenmerg treden, hoe langer hun verloop is in het wervelkanaal. De hoogte van de uittredeplaats van de ruggenmergzenuw
klopt dus niet met de ermee overeenstemmende hoogte in het ruggenmerg.
Vanaf de conus medullaris (BC3) bevat het wervelkanaal nog slechts een dichte massa naar beneden lopende wortels van
ruggenmergzenuwen, die cauda equina (paardenstaart) (B7) genoemd wordt.
B Ruggenmerg
ad 1 Bouw
De grijze stof, substantia grisea (zenuwcellen), ziet er op een dwarsdoorsnede van

het ruggenmerg uit als een vlinderfiguur. Eromheen ligt de witte stof, substantia alba
(vezelbanen). Aan beide zijden kunnen een achterhoorn (cornu dorsale) (AB1), en
een voorhoorn (cornu ventrale) (AB2) worden onderscheiden. Ze vormen in de
lengterichting van het ruggenmerg zuilen, de columna anterior en columna
posterior. Daartussen ligt de substantia intermedia centralis (A3) met het
geoblitereerde (afgesloten) centrale kanaal (A4). In het thoracale ruggenmerg ligt
tussen voor- en achterhoorn de zijhoorn , cornu laterale (AB5). In de sulcus
lateralis posterior (A6) treden de vezels van de achterwortel (AB7) binnen. De vezels van de voorwortel (AB8) verlaten als
dunne bundels de voorzijde van het ruggenmerg.
De achterhoorn is afkomstig van de vleugelplaat (sensibel) en bevat neuronen van het

afferente systeem (B). De voorhoorn is afkomstig van de grondplaat (motorisch) en
bevat de motorische voorhoorncellen. Hun efferente vezels gaan naar de
musculatuur. In de zijhoorn liggen vegetatieve zenuwcellen van de sympathicus.
De witte stof wordt onderverdeeld in een achterstreng, funiculus posterior (A9)

(van het septum posterius (A10) tot aan de achterhoorn, een zijstreng, funiculus
lateralis (A11) (van de achterhoorn tot de voorwortel, en een voorstreng, funiculus
ventralis (A12) (van de voorwortel tot de fissura ventralis (A13). De beide laatste
worden samengevat als voorzijstreng. De commisura alba (A 14) verbindt de beide helften van het ruggenmerg.

ad 2 Reflexbogen
Via de afferente vezels van de achterwortel die ontspringen in het spinale ganglion wordt de gevoelsprikkel (sensibele prikkel)
naar de achterhoorncellen van het ruggenmerg geleid en vandaar naar de hersenen (C). De omschakeling kan ook plaatsvinden
in de medulla oblongata. De afferente vezels kunnen echter ook naar de voorhoorncellen lopen en de prikkel direct hierop
overdragen. De op deze wijze ontstane spierreactie wordt reflex genoemd, de neuronenschakeling een reflexboog (D). In
direct naar een motorisch neuron (monosynaptische reflexboog), maar zijn er tussenneuronen ingeschakeld (multisynaptische
reflexboog) (E).
Klinisch belangrijk zijn de propioceptieve reflex (spiertrekkingsreflex) en de

exteroceptieve reflex (vluchtreflex). Bij de propioceptieve reflex (F) wordt een spier
door een slag op zijn pees even gerekt. Door de prikkeling van de spierreceptoren
ontstaat als reactie een momentane contractie van de spier. De reflex verloopt op een
bepaalde hoogte van het ruggenmerg via slechts enkele neuronen. Bij een
exteroceptieve reflex (G) worden huidreceptoren geprikkeld (pijn) en door de
gecoördineerde actie van meer spiergroepen ontstaat een vluchtreactie. Hierbij breidt
de prikkel zich uit over verschillende hoogten van het ruggenmerg, waarbij talrijke
tussenneuronen ingeschakeld worden.

C Radiculaire innervatie
De sensibele vezels van de

ruggenmergzenuwen verzorgen
strookvormige huidgebieden, die naar
analogie met de myotomen en
sclerotomen dermatomen worden
genoemd.
Klinische opmerking. De
dermatomen zijn van grote betekenis
voor de niveaudiagnostiek van
ruggenmergbeschadigingen. Het
uitvallen van de sensibiliteit in een
bepaald dermatoom wijst op een
bepaalde hoogte in het ruggenmerg.
Vereenvoudigde aanknopingspunten
zijn de lijn door de borsttepels, als
grens tussen Th4 en Th5, en de
liesplooi, als grens tussen L1 en L2.
De eerste cervicale wortel heeft geen
sensibel analogon op het
lichaamsoppervlak, want het spinale
ganglion van de achtwerwortel
ontbreekt of is slechts rudimentair
aangelegd.
Voor verschillende eigenschappen,

zoals gevoeligheid voor aanraking
voor pijn, zweetuitscheiding of
piloreacties zijn er iets afwijkende
segmentgrenzen. De bijgaande
schematische weergave (A),
opgesteld aan de hand van uitval van
de sensibiliteit (hypesthesie) bij
prolapsen van de
tussenwervelschijven, laat zien hoe
de bij de romp ringvormig verlopende
dermatomen aan de extremiteiten sterk in de lengte uitgetrokken zijn. Daarbij kunnen ze gedeeltelijk de aansluiting aan de
romplijnen verliezen (C7, L5). Ze worden bij het uitgroeien van de extremiteit tijdens de embryonale ontwikkeling naar de distale
delen van de extremiteit verplaatst (C).
De dermatomen liggen dakpansgewijs over elkaar heen, zoals de ten opzichte van elkaar verschoven grenzen zichtbaar maken.
De grenzen zijn bepaald aan de hand van de prikkeling van de achterwortel (en de daarbij optredende overgevoeligheid voor
pijn, hyperalgesie (B). Het uitvallen van een enkele achterwortel is voor de tast niet aan te tonen, want het erbij behorende
dermatoom wordt eveneens verzorgd door naburige dermatomen. De dermatomen voor pijn en temperatuurgevoel zijn smaller,
zodat hierbij de uitval van een dermatoom nog wel kan worden vastgesteld.
Area nervina
Area nervina is het huidgebied dat door de sensibele takjes van een perifere zenuw wordt geïnnerveerd. De huidgebieden
hebben een afgebakende grens en overlappen elkaar hierdoor niet.

D Perifere zenuwen
De perifere zenuwen kunnen vier verschillende soorten vezels bevatten:

- somatomotorische (efferente) vezels (A1)
voor de dwarsgestreepte musculatuur;
- somatosensibele (afferente) vezels (A2)
voor de sensibiliteit van de huid;
- visceromotorische vezels (A3) voor de
gladde musculatuur;
- viscerosensibele vezels (A4) voor de
inwendige organen.
De ruggenmergzenuwen bevatten in het

algemeen meerdere vezelsoorten: het zijn
gemende zenuwen.
De verschillende vezels verlopen als volgt: de

somatomotorische vezels lopen van de
voorhoorncellen (A5) door de voorwortel (A6). De
somatosensibele en viscerosensibele vezels hebben hun oorsprong in de zenuwcellen van het spinale ganglion (A7). De
visceromotorische vezels ontspringen uit de cellen in de zijhoorn (A8) en lopen voor het grootste gedeelte door de voorwortel.
Voor- en achterwortel (A9) komen samen in de spinale zenuw (A10), die alle vezelsoorten bevat. Deze korte zenuw splitst zich
in vier takken:
- ramus meningeus (A11), een sensibele tak die terugloopt naar de ruggenmergvliezen;
- ramus dorsalis (A12);
- ramus ventralis (A13);
- ramus communicans (A14).
De ramus dorsalis innerveert motorisch de diepe, (autochtone) rugmusculatuur en sensibel de huid aan beide zijden van de
wervelkolom. De ramus ventralis innerveert motorisch de musculatuur van de voor- en zijwand van de romp en de musculatuur
van de extremiteiten; hij innerveert sensibel de overeenkomstige huidgebieden. De ramus communicans vormt een verbinding
met het ganglion van de grensstreng (A15) (vegetatief zenuwstelsel) door (meestal) twee zelfstandige rami communicantes, de
ramus communicans albus (A16) (merghoudend) en de ramus communicans griseus (A17) (mergloos). Door de ramus albus
lopen de visceromotorische vezels naar het ganglion van de grensstreng. Daar worden ze overgeschakeld op neuronen,
waarvan de axonen als postganglionaire vezels gedeeltelijk via de ramus griseus de spinale zenuw weer binnenkomen.

ad 1 Plexus
Ter hoogte van de extremiteiten vormen de rami ventrales van de spinale zenuwen vlechtwerken (plexus), waarin vezels van
verschillende spinale zenuwen in elkaar overlopen. De zenuwen die dan naar de periferie lopen, bestaan uit vezels die
afkomstig zijn uit verschillende spinale zenuwen.
De plexus cervicalis wordt gevormd uit de rami ventrales van de eerste vier spinale zenuwen. Hier zijn er aftakkingen van de
volgende zenuwen: n. occipitalis minor (B18), n. auricularis magnus (B19), n. transversus colli (B20), nn. supraclaviculares
(B21), n. phrenicus (B22) en daarnaast de wortels van de ansa cervicalis profunda (B23).
De plexus brachialis wordt gevormd door

de rami ventrales van de spinale zenuwen
C5-C8 en een deel van de ramus Th1.
Onderscheiden worden een boven het
sleutelbeen liggend deel, de pars
supraclavicularis, en een daaronder liggend
deel, de pars infraclavicularis. De rami
ventrales lopen door de scalenuspoort naar
de buitenste halsdriehoek, waar ze, boven
het sleutelbeen, drie primaire zenuwstrengen
vormen:
- de truncus superior (B24) (C5, C6);
- de truncus medius (B25) (C7);
- de truncus inferior (B26) (C8, Th1).
De hier aftakkende zenuwen vormen de pars

supraclavicularis. Onder het sleutelbeen
ontstaan drie secundaire bundels, die naar
hun ligging ten opzichte van de a. axillaris
(B27) benoemd worden:
- fasciculus lateralis (B28) (uit de
voorste takken van de trunci superior en
medius);
- fasciculus medialis (B29) (uit de
voorste tak van de truncus inferior);
- fasciculus posterior (B30) (uit de dorsale takken van de drie trunci).
De n. musculocutaneus (B31) takt zich af van de fasciculus lateralis. De overige vezels vormen met vezels van de fasciculus
medialis de medianuslis (B32) en verenigen zich tot de n. medianus. Vanuit de fasciculus medialis takken zich de n. ulnaris
(B35), de n. cutaneus antebrachii medialis (B35) en de n. cutaneus brachii medialis (B36) af. Vanaf de fasciculus posterior takt
zich de n. axillaris (B37) af, die overgaat in de n. radialis (B38).

ad 2 Plexus brachialis (C5-Th1)
Perifere sensibele innervatie. De

innervatie van de huid door de uit de
plexus afgesplitste perifere zenuwen
wijkt af van de radiculaire innervatie.
De innervatiegebieden van de
verschillende zenuwen overlappen
elkaar in de aangrenzende zones. Het
door slechts één zenuw
geïnnerveerde gebied is de autonome
regio (donkerblauw). Het gebied dat
ook door aangrenzende zenuwen
wordt geïnnerveerd is de maximale
regio (lichtblauw).
Klinische opmerking. Bij

onderbreking van één zenuw is de
sensibiliteit in de autonome regio
uitgevallen (anesthesie) en in het
randgebied verminderd (hypesthesie).
Pars supraclavicularis
Uit de pars supraclavicularis splitsen
zich motorische zenuwen af, die de
schoudermusculatuur innerveren.
Naar het dorsale en zijdelingse deel
van de thorax lopen: de n. dorsalis
scapulae (A1) (C5) naar de m.
levator scapulae (C2) en naar de mm.
rhomboidei minor (C3) et major (C4);
de n. thoracicus longus (A5) (C5-
C7), waarvan de takken aan de
zijdelingse thoraxwand in de tanden
van de m. serratus anterior (B6)
eindigen; en de n. thoracodorsalis
(A7) (C7, C8), die de m. latissimus dorsi (C8) verzorgt. De musculatuur van het schouderblad wordt op het dorsale vlak van het
schouderblad (m. supraspinatus (C9) en m. infraspinatus (C10) geïnnerveerd door de n. suprascapularis (A11) (C5, C6) en op
het ventrale vlak door de nn. Subscapulares (A12) (C5-C7). Deze lopen naar de m. subscapularis en de m. teres major (C13).
Op het voorvlak van de thorax lopen de n. subclavius (A14) (C4-C6) (naar de m. subclavius (B15), de n. pectoralis lateralis
(A16) (C5-C7) en de n. pectoralis medialis (A17) (C7-Th1), die de mm. pectoralis major (B18) et minor (B19) verzorgen.
Klinische opmerking. Een beschadiging van de pars supraclavicularis, die tot verlamming van de musculatuur van de
schoudergordel leidt, maakt het heffen van de bovenarm onmogelijk. Een dergelijke bovenste-plexusverlamming (verlamming
van Erb) kan ontstaan door ontwrichting van het schoudergewricht bij de geboorte of door een onjuiste ligging van de arm bij
een narcose. Bij beschadiging van de pars infraclavicularis van de plexus brachialis ontstaat een ‘onderste-plexusverlamming’
(verlamming van Klumpke). Hierbij zijn voornamelijk de kleine handspieren, en eventueel ook de buigspieren van de onderarm,
uitgevallen.

Pars infraclavicularis
Uit drie hoofdbundels van de rami ventrales, de truncus superior, medius en inferior vormen zich drie fascikels, de fasciculus
lateralis, medialis en posterior, die worden benoemd naar hun ligging t.o.v. de a. axillaris.
Fasciculus lateralis
Uit de fasciculus lateralis komen de n. musculocutaneus en de n. medianus.
N. musculocutaneus (C5-C7) (D-F). De zenuw loopt door de m. coracobrachialis en gaat tussen de m. biceps en de m.
brachialis door tot aan de elleboog. Hij geeft takken (E20) af naar de buigmusculatuur van de bovenarm: naar de m.
coracobrachialis (D21), de m. biceps brachii, caput breve (D22) en caput longum (D23) en naar de m. brachialis (D24).
De sensibele vezels van de zenuw komen in de elleboog door de fascie aan de oppervlakte. Ze verzorgen als n. cutaneus
antebrachii lateralis (D-F25) de huid van het laterale gebied van de onderarm. Bij beschadiging van de zenuw treedt verlies
van de sensibiliteit op in een klein gebied van de elleboog. Een vermindering van de sensibiliteit strekt zich uit tot het midden
van de onderarm.
N. medianus (C6-Th1) (A-C). Delen

van de fasciculus lateralis en medialis
vormen op het voorvlak van de a.
axillaris de medianuslis (AC1) en
verenigen zich tot n. medianus.
De zenuw loopt door de sulcus

bicipitalis medialis, oppervlakkig van de
a. brachialis, naar de elleboog, waar hij
tussen de beide hoofden van de m.
pronator teres door naar de onderarm
gaat. Tussen de m. flexor digitorum
superficialis en de m. flexor digitorum
profundus loopt hij naar de pols. Voor hij
de canalis carpi binnengaat ligt hij
oppervlakkig tussen de pezen van de m.
flexor carpi radialis en van de m.
palmaris longus. In de canalis carpi
vertakt hij zich in zijn eindtakken.
De rami muscularis (C2) van de zenuw

verzorgen de pronatoren en het grootste
deel van de onderarmbuigers: de m.
pronator teres (A3), de m. flexor carpi
radialis (A4), de m. palmaris longus
(A5), de m. flexor digitorum superficialis,
het caput radiale (A6) en het caput
humero-ulnare (A7). In de elleboog
splitst zich in de n. interosseus
antebrachii anterior (AC8) af, die op
de membrana interossea naar de m.
pronator quadratus (A9) loopt. Hij geeft
takken af aan de m. flexor pollicis
longus (A10) en aan het radiale deel
van de m. flexor digitorum profundus.

In het onderste deel van de onderarm splitst de sensibele ramus palmaris n. mediani (A-C11) zich af naar de huid van de
duimmuis en de radiale zijde van de handwortel en de handpalm.
Na passage door de canalis carpi deelt de n. medianus zich in drie takken: de nn. digitales palmares communes I-III (AC12),
die zich ter hoogte van de gewrichten van de vingerbasis ieder splitsen in twee nn. digitales palmares proprii (A-C13). Van de
n. digitalis palmaris communis I gaat een tak naar de duimmuis (m. abductor pollicis brevis (A14), het caput superficiale van de
m. flexor pollicis brevis (A15) en de m. opponens pollicis (A16)). De nn. digitales palmares communes verzorgen de mm.
lumbricales I-III (A17). Ze lopen naar de ruimten tussen de vingers en splitsen zich zodanig, dat ieder paar nn. digitales palmaris
proprii de zijvlakken van een ruimte tussen de vingers sensibel verzorgt. Het eerste paar zenuwen verzorgt dus de ulnaire zijde
van de duim en de radiale zijde van de wijsvinger, het tweede paar de ulnaire zijde van de wijsvinger en de radiale zijde van de
middelvinger, en het derde de ulnaire zijde van de middelvinger en de radiale zijde van de ringvinger. Het verzorgingsgebied
van de nn. proprii omvat dorsaal het eindlid van de duim en de einden middenleden van de wijsvinger en de middenvinger,
evenals het radiale deel van de ringvinger (B).
De n. medianus geeft takken af naar perios, ellebooggewricht, radiocarpaal en intercarpaal gewricht. Ter hoogte van de pols
treedt regelmatig een anastomose met de nn. Ulnaris op.
Klinische opmerking. Bij

beschadiging van de zenuw is
pronatie van de onderarm niet
meer mogelijk en is de buigfunctie
sterk beperkt. Bij de hand kunnen
duim, wijs- en middelvinger in de
einden middelkootjes niet meer
gebogen worden, waardoor als
karakteristiek kenmerk van de
verlamming van de medianus de
zgn. ‘eedhand’ (D) optreedt. Waar
de zenuw door de canalis carpi
loopt kan op latere leeftijd een
drukbeschadiging optreden
(carpale-tunnel-syndroom).
Huidinnervatie (B): autonome regio

donkerblauw, maximale regio
lichtblauw.
N. ulnaris (C8-Th1) (A-D). De n.

ulnaris loopt in de bovenarm
aanvankelijk in de sulcus bicipitalis
zonder een tak af te geven.
Aan de ulnaire zijde van de

bovenarm gaat hij achter het
septum intermusculare medium
omlaag, bedekt door het caput
medium van de m. triceps. Hij
passeert, ingebed in een groef van
het bot, de sulcus nervi ulnaris, het

ellebooggewricht aan de strekzijde achter langs de epicondylus medialis humeri. Hier is de zenuw te voelen en druk veroorzaakt
een elektriserende pijn die naar de ulnaire zijde van de hand uitstraalt. De zenuw loopt dan tussen de beide koppen van de m.
flexor carpi ulnaris naar de buigzijde van de onderarm en gaat onder deze spier naar de pols. Hij loopt niet door de canalis
carpi, maar over het retinaculum flexorum heen naar het palmaire vlak van de hand. Daar splitst hij zich in een ramus
superficialis en een ramus profundus.
In de onderarm geeft hij takken (C1) af naar de m. flexor carpi ulnaris (A2) en naar de ulnaire helft van de m. flexor digitorum
profundus (A3). Miden in de onderarm splitst zich een sensibele tak, ramus dorsalis n. ulnaris (BC4) af die naar de ulnaire
zijde van de handrug loopt, waarvan hij de huid verzorgt. Bij de rest van de handrug valt zijn verzorgingsgebied samen met dat
van de n. radialis. Een andere sensibele tak, ramus palmaris n. ulnaris (BC5) splitst zich af in het distale derde deel van de
onderarm. Deze gaat naar de handpalm en verzorgt de huid van de pinkmuis.
De ramus superficialis loopt als n. digitalis palmaris communis IV (BC6) naar de tussenruimte tussen ringvinger en pink en
splitst zich in de nn. digitales palmares proprii (BC7). Deze verzorgen sensibel de volaire zijden van de pink en de ulnaire
zijde van de ringvinger. Aan de strekzijde van beide vingers loopt hij ook door tot op de distale phalangen. Verder is er ook een
verbinding met een tak van de n. medianus, ramus communicans cum. n. mediano (C8).
De ramus profundus (AC9) loopt diep in de handpalm en beschrijft een boog in de richting van de duimmuis. Hij geeft takken
af voor alle spieren van de pinkmuis (C10) (m. abductor digiti V (A11), m. flexor brevis digiti V (A12), m. opponens digiti V (A13),
voor alle mm. interossei dorsales et palmares (A14), voor de mm. lumbricales III en IV (A15) en ten slotte bij de duimmuis voor
de m. adductor pollicis (A16) en voor het caput profundum van de m. flexor pollicis brevis (A17).
Klinische opmerking. Bij beschadiging van de n. ulnaris vormt zich een zgn. ‘klauwhand’ (D). Hierbij worden de proximale
vingerkootjes gestrekt en blijven de mediale en distale kootjes gebogen. Deze karakteristieke vingerstand ontstaat door
verlamming van de mm. interossei en mm. lumbricales die de vingerkootjes in hun proximale gewricht buigen, maar in hun
mediale en distale gewrichten strekken. Bij het uitvallen van de buigers worden de vingers in deze stand gehouden door de
strekspieren, die nu overheersen. Omdat bovendien de pink en de adductoren van de duim verlamd zijn, kunnen duim en pink
geen contact meer maken.
Huidinnervatie (B): autonome regio donkerblauw, maximale regio lichtblauw.
Fasciculus medialis
Uit de fasciculus medialis komen de n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis en de n. cutaneus antebrachii medialis. Deze twee
laats genoemde zenuwen zijn alleen sensibel en verzorgen de huid aan de mediane zijde van de arm.

N. cutaneus brachii medialis (C8-Th1) (AB). Deze gaat onder de okselholte door naar het voorvlak van de bovenarm. Hier
vertakt hij zich en verzorgt hij de huid
van het mediane vlak tussen
okselholte en ellebooggewricht. Daarbij
strekken de ventrale takken zich ook
uit over de buigzijde, en de dorsale
takken over de strekzijde van de
bovenarm. Heel vaak zijn er
anastomosen met de n.
intercostobrachialis.
N. cutaneus antebrachii medialis

(C8-Th1) (AC). Deze loopt onder de
fascie aan de ulnaire zijde van de
bovenarm en gaat in het onderste
derde deel met twee taken, de ramus
anterior (AC1) en de ramus ulnaris
(AC2) door de fascie. De ramus
anterior verzorgt de mediale buigzijde
van de onderarm tot bijna aan de
middellijn. De ramus ulnaris verzorgt
het bovenste gebied van de mediale
strekzijde tot bijna aan de middellijn.
Het verzorgingsgebied van de n.
cutaneus antebrachii medialis strekt
zich enigszins uit tot de bovenarm en
de hand.
Fasciculus posterior
Uit de fasciculus posterior komen de n.
axillaris en de n. radialis.
De n. axillaris (C5-C6) loopt diep in de

okselholte en over het kapsel van het
schoudergewricht om het collum
chirurgicum aan de rugzijde van de humerus. Daarbij gaat hij door de laterale okselspleet en loopt onder de m. deltoideus naar
de voorrand hiervan.
Voordat de zenuwbundel door de laterale okselspleet gaat, splitst zich een motorische tak (DF3) af voor de m. teres minor (D4).
Deze loopt eveneens door de laterale okselspleet. Op dezelfde hoogte splitst de n. cutaneus brachii lateralis superior (DEF5)
zich af. Deze komt bij de achterrand van de m. deltoideus bij de huid van het zijvlak van schouder en bovenarm, die hij verzorgt.
Van de zenuwbundel, die onder de m. deltoideus naar voren loopt gaan talrijke takken (D6) af naar de m. deltoideus (D7). Deze
verzorgen de verschillende delen ervan.
Klinische opmerking. Door zijn ligging op het kapsel van het schoudergewricht kan de zenuw bij de luxatie van de humerus of
bij een fractuur in het collum anatomicum van de humerus beschadigd worden. Er ontstaast dan gevoelloosheid in een gedeelte
van de huid, gelegen op de m. deltoideus.
Huidinnervatie (BCE): autonome regio donkerblauw, maximale regio lichtblauw.

Fasciculus posterior (vervolg)
N. radialis (C5-C8) (A-C). De voornaamste zenuw van de fasciculus dorsalis innerveert de strekmusculatuur van boven- en
onderarm.
De zenuwbundel loopt van de axilla
naar het proximale derde deel van de
sulcus bicipitalis medialis en vandaar
spiraalvormig om de dorsale zijde van
de humerus, waar hij in de sulcus n.
radialis ligt. In het distale derde deel
van de bovenarm loopt hij aan de
buigzijde tussen m. brachialis en m.
brachioradialis. In de sulcus n. radialis
kan de zenuw door druk of bij een
botbreuk gemakkelijk beschadigd
raken. Aan de buigzijde loopt hij
dwars over het ellebooggewricht. Ter
hoogte van het caput radii splitst hij
zich in zijn beide eindtakken, de
ramus superficialis en de ramus
profundus. De ramus superficialis
loopt langs de onderarm verder aan
de mediale zijde van de m.
brachioradialis, gaat in het onderste
derde deel tussen m. brachioradialis
en radius naar de strekzijde en komt
dan op de handrug. De ramus
profundus loopt schuin door de m.
supinator, geeft talrijke spiertakken af
en loopt verder als dunnere n.
interosseus antebrachii posterior door
tot aan de pols.
De n. radialis geeft voor de bovenarm

de n. cutaneus brachii posterior (A-
C1) af. Deze innerveert sensibel de
huid van de strekzijde van de
bovenarm. Verder geeft hij de n. cutaneus brachii lateralis inferior (A-C2) af. In het middelste derde deel van de bovenarm
takken zich de rami musculares (AC3) voor de m. triceps (A4) af, voor het caput longum, het caput laterale en het caput
mediale. Uit de laatste komt ook de tak voor de m. anconeus (5).
In de bovenarm splitst zich de n. cutaneus antebrachii posterior (A-C6) af, die een strook huid aan de radiale strekzijde van de
onderarm innerveert. Ter hoogte van de epicondylus lateralis lopen rami musculares (C7) naar de m. brachioradialis (A8) en
naar de m. extensor carpi radialis (A9). Daarna vertakt de zenuwbundel zich in de onderarm in zijn beide hoofdtakken.
Van de ramus superficialis (A-C10) takken zich op de handrug de nn. digitales dorsales (A-C11) af. Deze verzorgen
sensibel de radiale zijde van de handrug, de strekzijde van de duim, de proximale vingerkootjes van wijs- en middelvinger en de
radiale helft van de strekzijde van de ringvinger. Er is een verbinding via de ramus communicans cum n. ulnare (C12) met de n.
ulnaris.

De ramus profundus (C13) geeft, terwijl hij door de m. supinator loopt, rami musculares af naar de m. extensor carpi radialis
brevis (A14) en naar de m. supinator. Daarna worden motorische takken afgesplitst voor de handstrekkers: voor de m. extensor
digitorum communis (A15), de m. extensor digiti minimi (A16), de m. extensor carpi ulnaris (A17), de m. abductor pollicis longus
(A18) en de m. extensor pollicis brevis (A19). De eindtak van de ramus profundus, de n. interosseus posterior, geeft ten slotte
nog takken af aan de m. extensor pollicis longus (A20) en de m. extensor indicis (A21).
De zenuw geeft sensibele takken af naar het schoudergewricht en de pols.
Klinische opmerking. Beschadiging van de zenuw in de bovenarm leidt tot uitvallen van de strekmusculatuur, met name van
de hand, hetgeen de zgn. ‘dropping hand’ (D) veroorzaakt, die kenmerkend is voor de radialisverlamming. Noch in de pols,
noch in de vingergewrichten is strekking mogelijk en ten gevolge hiervan hang de hand slap omlaag.
ad 3 Plexus lumbosacralis
Deze wordt gevormd door de rami ventrales van de lumbale en sacrale spinale zenuwen. Hun takken verzorgen sensibel en
motorisch de onderste extremiteiten. De
takken van L1-L3 en een deel van L4 vormen
de plexus lumbalis, die met zijn wortels in
de m. psoas ligt. Behalve meerdere korte
spiertakken ontspringen hieruit o.a. de n.
obturatorius (A1) en de n. femoralis (A2).
De rest van de vierde lumbale tak en de tak
L5 verenigen zich tot de truncus
lumbosacralis (A3) die zich in het kleine
bekken met de sacrale takken 1-3 tot de
plexus sacralis verenigt. De sacrale takken
treden uit door de foramina scralis pelvina
van het heiligbeen en vormen samen met de
truncus lumbosacralis de plexus sacralis,
waarvan zich als belangrijkste zenuw de n.
ischiadicus (A4) afsplitst (n. peroneus
communis (A5) en n. tibialis (A6).
Plexus lumbalis
De plexus lumbalis geeft direct korte rami
musculares af voor de heupmusculatuur:
voor de m. psoas major en de m. psoas
minor (L1-L5), de m. quadratus lumborum
(Th12-L3) en de mm. Intertransversarii. De
bovenste zenuwen van de plexus gedragen
zich nog enigszins als intercostale zenuwen.
Ze vormen samen met de n. subcostalis (A7)
overgangszenuwen tussen de intercostale en
lumbale zenuwen.
N. iliohypogastricus (Th12-L1)
De n. iliohypogastricus (A8) loopt eerst aan
de binnenzijde van de m. quadratus

lumborum over het dorsale vlak van de nier en dan tussen de m. transversus abdominis en m. obliquus internus abdominis. Hij
neemt deel aan de innervatie van de brede buikmusculatuur. Hij geeft twee huidtakken af, waarvan de ramus cutaneus lateralis
de zijkant van de heup innerveert en de ramus cutaneus anterior door de aponeurose van de m. obliquus externus abdominis
gaat, craniaal van de buitenste liesband. De ramus cutaneus anterior innerveert het gebied van de lies en de regio pubica.
N. ilioinguinalis (L1)
De n. ilio-inguinalis (A9) loopt langs de liesband en in het lieskanaal met de zaadstreng tot aan het scrotum, resp. met het lig.
teres uteri bij de vrouw tot aan de labia majora. Hij innerveert de brede buikspieren en verzorgt sensibel de huid van de mons
pubis en het bovenste deel van het scrotum, resp. de labia majora.
N. genitofemoralis (L1, L2)

De n. genitofemoralis (A10) splitst zich reeds in of op de m. psoas in de ramus genitalis en de ramus femoralis. De ramus
genitalis loopt in de buikwand over de liesband door het lieskanaal en komt met de zaadstreng bij het scrotum en loopt bij de
vrouw met het lig. teres uteri naar de labia majora. Hij innerveert de m. cremaster en verzorgt sensibel de huid van het scrotum,
resp. de labia majora en het ertegenoverliggende huidgebied van het bovenbeen. De ramus femoralis loopt onder de liesband
en wordt in de hiatus saphenus subcutaan. Hij innerveert de huid van het bovenbeen lateraal van het gebied van de ramus
genitalis.
(A11) N. cutaneus femoris lateralis
(A12) N. cutaneus femoris posterior
(A13) N. pudendus
(A14) N. gluteus superior.
N. cutaneus femoris lateralis (L2,

L3) (A)
De zenuw loopt over de m. iliacus tot
onder de spina iliaca anterior
superior. Daarna loopt hij onder het
lig. inguinale door het laterale deel
van de lacuna musculorum naar de
buitenzijde van het bovenbeen. Hij
loopt door de fascia lata naar de huid.
De zenuw is alleen sensibel en
innerveert de huid van de zijkant van
het bovenbeen tot aan de knie.
N. femoralis (L1-L4) (B-D)

De zenuw loopt aan de laterale rand
van de m. psoas major tot aan het
ligamentum inguinale en hieronder
door de lacuna musculorum naar de
voorzijde van het bovenbeen. Onder
de liesband deelt de zenuwbundel
zich in meerdere takken: een vooral
sensibele ventrale groep rami
cutanei anteriores (B-D1), een
laterale en mediale groep motorische
takken voor de strekmusculatuur van
het bovenbeen en in de n. saphenus
(B-D2). De n. saphenus loopt naar,
en vervolgens in, het

adductorenkanaal. Hij gaat door de membrana vastoadductoria en loopt aan de mediale zijde van het kniegewricht en het
onderbeen samen met de v. saphena magna tot aan de mediale enkel.
In het kleine bekken geeft de n. femoralis enkele kleine takken (D3) af naar de m. psoas major (B4) en naar de m. iliacus (B5).
Onder de liesband loopt een tak (D6) naar de m. pectineus (B7). Iets verder distaal splitsen de rami cutanei anteriores (B-D1)
zich af, en de dikste daarvan loopt midden op het bovenbeen tot aan de knie. Ze innerveren sensibel de huid aan de voor- en
mediale zijde van het bovenbeen.
De laterale groep van de spiertakken (D8) bestaat uit rami musculares voor de m. sartorius (B9), de m. rectus femoris (B10),
de m. vastus lateralis (B11) en de m. vastus intermedius (B12). Aan de mediale rand van de m. sartorius loopt de ramus
muscularis (D13) voor de m. vastus medialis (B14). De rami musculares splitsen zich steeds in meerdere takken voor de
proximale en distale delen van de spieren. Vanaf de spiertakken gaan bovendien nog fijne sensibele takken naar het kapsel van
het kniegewricht en naar het periost van de tibia. Vanaf de zenuwtak voor de m. vastus medialis lopen takken naar arteria en
vena femoralis.
De n. saphenus (CD2) is een sensibele zenuw. Hij splitst onder het kniegewricht de ramus infrapatellaris (B-D15) af, die de
huid onder de knieschijf innerveert.
De overige takken, de rami cutanei
cruris medialis, innerveren de huid op
de voorste en mediale zijde van het
onderbeen. Het innervatiegebied
strekt zich aan de voorzijde uit over
de tibiarand en kan zich aan de
mediale voetrand uitstrekken tot aan
de grote teen.
Klinische opmerking. Bij een

verlamming van de n. femoralis kan
het been in het kniegewricht niet
meer gestrekt worden. Het buigen in
het heupgewricht is verminderd en de
kniepeesreflex is afwezig.
Huidinnervatie (A, C): autonome

regio donkerblauw, maximale regio
lichtblauw.
N. obturatorius (L2-L4)
De zenuw innerveert motorisch de
adductoren van het bovenbeen.
Mediaal vanaf de m. psoas major
loopt hij aan de zijkant van het kleine
bekken omlaag tot aan de canalis
obturatorius, waardoorheen hij het
been bereikt. Hij splitst een ramus
muscularis af voor de m. obturatorius
externus (AB1) en splitst zich dan in
een oppervlakkige en een diepe tak.
De ramus superficialis (AB2) loopt
tussen m. adductor longus (A3) en m.

adductor brevis (A4), die hij beide innerveert. Hij geeft bovendien takken af naar de m. pectineus en de m. gracilis (A5) en loopt
tenslotte als eindtak, ramus cutaneus (A-C6), naar het distale gebied van de mediale zijde van het bovenbeen. De ramus
profundus (AB7) loopt over de m. obturatorius externus heen en dan in de diepte naar de m. adductor magnus (A8).
Klinische opmerking. Een verlamming van de n. obturatorius (bv. bij een bekkenbreuk) heeft het uitvallen van de
adductorenmusculatuur tot gevolg. Daardoor worden het staan en het lopen beïnvloed en kan het betreffende been niet meer
over het andere been worden geslagen.
Plexus sacralis
De truncus lumbosacralis (een deel van L4 en L5) en de rami ventrales S1-S3 verenigen zich op het voorvlak van de m.
piriformis tot een plexus. Hiervan gaan directe takken naar de spieren in de bekkenstreek: naar de m. piriformis, de mm. gemelli
(F9), de m. obturatorius internus en de m. quadratus femoris (F10).
N. gluteus superior (L4-S1) (E)

De zenuw loopt over de bovenrand van de m. piriformis dorsaalwaarts door het foramen suprapiriforme naar de mm. Gluteus
medius en gluteus minimus (E12), die hij motorisch innerveert. Tussen beide spieren loopt hij verder naar de m. tensor fasciae
latae (E13).
Klinische opmerking. Bij verlamming van de zenuw is de abductie van het been verstoord. Bij het staan op het betreffende
been en het heffen van het gezonde been zakt de andere zijde van het bekken af (symptoom van trendelenburg).
N. gluteus inferior (L5-S2) (F)

De zenuw verlaat het bekken door het foramen infrapiriforme en innerveert met meerdere taken de m. gluteus maximus (F14)
Klinische opmerking. Bij verlamming van de zenuw is het strekken van het heupgewricht (bv. bij opstaan of trappen klimmen)
beperkt.
N. cutaneus femoris posterior (S1-S3) (D)

De zenuw verlaat het bekken door het foramen infrapiriforme samen met de n. ischiadicus en de n. gluteus inferior. Hij bereikt
onder de m. gluteus maximus de dorsale zijde van het bovenbeen. Hij loopt, direct onder de fascia lata gelegen, in het midden
van het bovenbeen tot in de knieholte. Deze sensibele zenuw geeft takken af aan de onderrand van het zitvlak (nn. clunium
inferiores) en aan het perineum (rami perineales). Hij innerveert sensibel de dorsale zijde van het bovenbeen vanaf het
onderste deel van het zitvlak tot in de knieholte en de proximale zijde van het onderbeen.
Huidinnervatie (C, D): autonome regio donkerblauw, maximale regio lichtblauw.

Plexus sacralis (vervolg)
N. ischiadicus (L4-S3) (AC1)

De zenuw bestaat uit twee
componenten, de n. peroneus
communis (n. fibularis) en de n.
tibialis. Ze zijn in het kleine bekken
en in het bovenbeen omgeven door
een gemeenschappelijke
bindweefselschede en lijken
doaardoor uit één enkele
zenuwbundel te bestaan. De n.
ischiadicus verlaat het bekken door
het foramen infrapiriforme en loopt
onder m. gluteus maximus en de m.
biceps op de dorsale zijde van de m.
obturatorius internus, de m. quadratus
femoris en de m. adductor magnus in
de richting van het kniegewricht.
Boven het kniegewricht splitsen m.
peroneus en n. tibialis zich af. In het
bekken ligt in de bindweefselschede
de n. peroneus boven, de n. tibialis
onder. In het bovenbeen ligt
vervolgens de n. peroneus lateraal en
de n. tibialis mediaal. Beide kunnen
ook geheel gescheiden lopen, waarbij
dan de n. tibialis alleen het foramen
infrapiriforme verlaat terwijl de n.
peroneus door de m. piriformis loopt.
De n. peroneus communis (n.

fibularis) (L4-S2) (AC2). In het
bovenbeen gaat van het peroneusdeel
van de n. ischiadicus een ramus
muscularis naar het caput breve m.
bicipitis femoris (A3).
Na de splitsing van de n. ischiadicus loopt de n. peroneus communis langs de m. biceps aan de laterale rand van de knieholte
naar het caput fibulae. Hij draait dan om het collum fibulae heen naar de voorzijde van het onderbeen en treedt de m. peroneus
(fibularis) longus binnen. In deze spier splitst de n. peroneus communis zich in de n. peroneus superficialis (AC4) en de n.
peroneus profundus (AC5). De voornamelijk sensibele n. peroneus superficialis loopt tussen de m. peroneus longus en fibula
naar de voetrug. De voornamelijk motorische n. peroneus profundus gaat naar voren, naar de strekspieren van het onderbeen,
en loopt langs de zijkant van de m. tibialis anterior naar de voetrug.
Van de n. peroneus communis gaan aan de laterale zijde van de knieholte twee huidtakken af, de n. cutaneus surae lateralis
(A-C6), die de huid van de laterale zijde van het onderbeen innerveert en de ramus communicans peroneus (C7), die zich
met de n. cutaneus surea medialis verenigt tot de n. suralis.

De n. peroneus superficialis geeft rami musculares (AC8) af naar de mm. peronei (longus (A9) et brevis (A10). De rest van de
zenuw is alleen sensibel. Hij splitst zich in zijn eindtakken, de n. cutaneus dorsalis medialis (BC11) en de n. cutaneus
dorsalis intermedius (BC12), die de huid van de voetrug innerveren, met uitzondering van de ruimte tussen grote teen en
tweede teen.
De n. peroneus profundus heeft meerdere rami musculares (AC13) voor de strekspieren van onderbeen en voet, de m. tibialis
anterior (A14), de mm. extensores digitorum (longus (A15) et brevis (A16)) en de mm. extensores hallucis (longus (A17) et
brevis (A18)). De eindtak is sensibel en innerveert de naar elkaar toegekeerde huidvlakken van de ruimte tussen grote teen en
tweede teen (B19).
Klinische opmerking. Een beschadiging van de zenuw vermindert de functie van de voetstrekkers. De voet kan in het
spronggewricht niet meer opgeheven worden. Bij het lopen hangt hij naar beneden en de tenen slepen over de vloer. Het been
moet daarom overmatig opgeheven worden; daardoor ontstaat de zgn. ‘hanentred’’.
N. tibialis (L4-S3) (A-D). In het bovenbeen splitsen uit het tibialisdeel van de n. ischiadicus meerdere motorische takken (AC1)
af: voor het proximale en distale deel
van de m. semitendinosus (A2), voor
het caput longum m. bicipitis (A3) en
een zich splitsende tak voor de m.
semimembranosus (A4) en het
mediale deel van de m. adductor
magnus (A5).
Na de splitsing van de n. ischiadicus

loopt de n. tibialis rechts omlaag door
het midden van de knieholte onder de
m. gastrocnemius. Hij ligt dan onder
de arcus tendineus van de m. soleus
en verder distaal tussen de m. flexor
hallucis longus en de m. flexor
digitorum longus. Tussen de pezen
van de beide spieren komt hij aan de
achterzijde van de mediale enkel en
loopt hieromheen. Onder de enkel
deelt hij zich in zijn beide eindtakken,
de n. plantaris medialis en de n.
plantaris lateralis.
In de knieholte splitst de n. cutaneus

surae medialis (C6) zich af. Deze
loopt tussen beide koppen van de m.
gastrocnemius naar beneden en
verenigt zich met de ramus
communicans peroneus tot de n.
suralis (BC7). Deze loopt lateraal van
de achillespees achter de laterale
enkel en daar omheen naar de
laterale voetrand. Hij geeft de rami

calcanei lateralis (BC8) af naar de huid van de buitenkant van de hiel en de n. cutaneus dorsalis lateralis (BC9) naar de
laterale voetrand.
In de knieholte gaan bovendien motorische takken (AC10) naar de buigers van het onderbeen: naar de beide koppen van de m.
gastrocnemius (A11), naar de m. soleus (A12), de m. plantaris en naar de m. popliteus (A13). Van de ramus popliteus takt zich
de n. interosseus cruris (C14) af. Deze loopt aan de dorsale zijde van de membrana interossea en innerveert sensibel het perios
van de tibia, het bovenste spronggewricht en het tibiofibulaire gewricht. De n. tibialis geeft tijdens het verloop onder de m.
soleus rami musculares (C15) af: naar de m. tibialis posterior (A16), naar de m. flexor digitorum longus (A17) en naar de m.
flexor hallucis longus (A18). Voordat de zenuwbundel zich in zijn eindtakken splitst geeft hij de rami calcanei mediales (BC19)
af naar het mediale huidgebied van de hiel.
De middelste van de beide eindtakken, de n. plantaris medialis (CD20), innerveert de m. abductor hallucis (D21), de m. flexor
digitorum brevis (D22) en de m. flexor hallucis brevis (D23). Hij splitst zich ten slotte in de drie nn. digitales plantares
communes (BC24) die de mm. lumbricales 1 en 2 (D25) verzorgen en zich verder splitsen in de nn. digitales plantares proprii
(BC26) voor de huid van de ruimte tussen de tenen vanaf de grote teen tot de vierde teen.
De tweede eindtak, de n. plantaris lateralis (CD27), splitst zich in een ramus superficialis (C28) met de nn. digitales
plantares communes (C29) en de nn. proprii (BC30) voor de huid van het gebied van de kleine teen, en in een ramus
profundus (CD31) met de rami musculares voor de mm. interossei (D32), de m. adductor hallucis (D33) en de laterale drie mm.
lumbricales. (D34) M. flexor digiti minimi brevis.
Klinische opmerking. Een beschadiging van de n. tibialis leidt tot verlamming van de teen- en voetbuigers. De voet kan niet
meer plantairwaarts worden bewogen; op de tenen staan is onmogelijk.

BIJLAGE IV Fysiologie
Het cellichaam van een motorisch axon is gelegen in de voorhoorn van het ruggenmerg. Elk
axon innerveert een grote groep spiervezels (de motorunit).
Het cellichaam van een sensibel axon bevindt zich in het ganglion van de dorsale wortel dat
buiten het ruggenmerg is gelegen. Bij een wortelavulsie blijft de perifere uitloper en daarmee
het sensibele geleidingsonderzoek normaal, terwijl er wel sensibiliteitsstoornissen zijn.
De meeste perifere zenuwen zijn gemengde zenuwen met zowel sensibele als motorische
axonen en vezels van het autonome zenuwstelsel. Axonen die de efferente motorische
impulsen geleiden en axonen die de proprioceptieve feedback geven zijn gemyeliniseerde
zenuwen. Een snelle geleiding is hierbij immers van belang. De geleidingsfunctie van deze
gemyeliniseerde axonen wordt met het conventionele zenuwgeleidingsonderzoek gemeten.
De geleiding langs de kleine niet-gemyeliniseerde sensorische vezels die betrokken zijn bij
pijn en temperatuur worden tijdens het standaard geleidingsonderzoek niet gemeten.
Hoe dikker het axon, hoe dikker de myelineschede en hoe verder de knopen van Ranvier uit
elkaar liggen (internodale afstand) en hoe sneller de impulsgeleiding kan plaatsvinden.
Elke perifere zenuw bestaat uit in fascikels gebundelde axonen. Het bindweefsel binnen de
fascikels wordt endoneurium genoemd. Longitudinaal georiënteerd collageen in het
endoneurium bepaalt de trekkracht die op een zenuw uitgeoefend kan worden. De fascikels
worden omgeven en bijeen gehouden door bindweefsel dat het perineurium wordt genoemd.
De buitenste laag die het geheel omhult wordt het epineurium genoemd. In het peri- en
epineurium is het collageen circulair georiënteerd, wat vooral beschermt tegen compressie.
A Triggerpoint
Myofascial triggerpoint (MTP)

Is een concentratie van overgevoeligheid in een spier of zijn fascia met pijn als symptoom
van deze gevoelighed. Elke triggerpoint heeft zijn eigen patroon van pijn in rust en beweging
die specifiek is voor een bepaalde spier. Een actieve triggerpoint:
- voorkomt dat een spier zich volledig strekt;
- verzwakt de spier;
- bij drukken veroorzaakt deze pijn;
- bij de juiste stimulatie.

B Referred pain
Pijn die ontstaat in een triggerpoint, maar die ergens

anders gevoeld wordt. Vaak ergens anders dan de
locatie van de desbetreffende triggerpoint. Deze pijn kan
volgens ondervraagden gelijk zijn aan het gevoel bij
botbreuken en hartaanvallen. De pijn is nooit
levensbedreigend maar zorgt wel voor een
kwaliteitsvermindering van hun leven. De pijn volgt
meestal geen segmentaal of neurologisch patroon. Wel verschijnt de pijn meestal in dezelfde
dermatoom, myotoom of sclerotoom.
C Innervatie
Hieronder staan de spieren met de desbetreffende innervatie beschreven. Het beschikken

over deze kennis draagt bij aan de patroonherkenning, welke voor de diagnostiek van belang
is.
ad 1 Segmenten
Spinaal segment Zenuw Aantal spieren
C5, C6, N. Axillaris 2
C5, C6, C7 N. Musculocutaneus 3
C5, C6, C7, C8, T1 N. Radialis 17
C6, C7, C8, T1 N. Medianus 12
C8, T1 N. Ulnaris 18
T12, L1 N. Iliohypogastr. 2
T12, L1 N. Ilioling. 2
L1, L2, L3, L4 N. Femoralis 4
L1, L2, L3, L4 N. Obturatum 6
L4, L5, S1 N. Gluteus sup. 3
L5, S1, S2 N. Gluteus inf. 1
L4, L5, S1, S2, S3 N. Ischiadicum 10
L4, L5, S1, S2 N. Peroneus 7
L4, L5, S1, S2, S3 N. Tibialis 19

ad 2 Innervatie
Zenuw Spier Zenuw Spier

N. axillaris M. Deltoideus N. obturatorius M. Pectineus
M. Teres minor M. Adductor brevis
M. Adductor longus
N. musculocutaneus M. Biceps M. Gracilis
M. Brachialis M. Obturator ext.
M. Coracobrachialis M. Adductor magnus
N. radialis M. Abd. pollicis longus N. guteus sup. M. Gluteus medius

M. Anconeus M. Gluteus minimus
M. Brachilalis M. Tensor fascie lata
M. Bracioradialis
M. Ext. carpi rad. brevis N. gluteus inf. M. Gluteus maximus
M. Ext. carpi rad. longus
M. Ext. carpi ulnaris N. ischiadium M. Piriformis
M. Ext. digiti minimi M. Gemellus sup.
M. Ext. digitorum M. Obturator internus
M. Ext. indicus M. Gemellus inf.
M. Ext. pollicis brevis M. Quadrates femoris
M. Ext. pollicis longus M. Adductor magnus
M. Supinator M. Biceps femoris brevis
M. Triceps M. Semitendinosus
M. Semimembranosus
N. medianus M. abd. pollicis brevis M. Biceps femoris longus
M. flex. carpi radialis
M. flex. digit. Prof. I & II; N. peroneus prof. M. Tibialis ant.
M. Flex. digit. superficialis M. Ext. hall. long.
M. Flex. poll. brev. pars sub. M. Ext. digit. long.
M. Flex. pollicis longus M. Peroneus tertius
M. Opponens pollicis M. Ext. digit. brevis
M. Palmaris longus
M. Pronator quadratus N. peroneus sup. M. Peroneus longus
M. Pronator teres M. Peroneus brevis
Mm. Lumbricales
N. tibialis M. Plantaris
N. ulnaris M. Abd. digiti minimi M. Gastrocnemius
M. Adductor pollicis M. Popliteus
M. Flex. carpi ulnaris M. Soleus
M. Flex. digiti minimi M. Tibialis posterior
M. Flexor. poll. brev. pars prof. M. Flex. digit. long.
M. Opponens digiti minimi M. Flex hall. Long.
M. Palmaris brevis
Mm. Flex. digit. prof. III & IV N. plantaris med. M. Flex digit. brevis
Mm. Interossei dorsales M. Abductor hallucis
Mm. Interossei palmares M. Flex. hallucis brevis
Mm. Lumbricales III & IV M. Lumbricalis I
N. femorales M. Iliacus N. plantaris lat. M. Abd. digiti minimi

M. Pectineus M. Quadr. plant.

M. Quadriceps M. Flex. digit minimi

M. Sartorius M. Adductor hallucis
Mm. Interossei plant.
N. iliohypogastr. M. Obliquus int. abd. Mm. Interossei dors.
M. Transverses abd. Mm. Lumbricales II, III, IV
N. ilioling. M. Obliquus int. abd.

M. Transverses abd.
N. femoralis M. Iliacus
M. Pectineus
M. Sartorius
M. Quadriceps
ad 3 Kenn-spieren
Segment Spier Segment Spier

C5 M. Deltoideus L2 M. Iliopsoas
M. Supraspinatus
L3/L4 M. Quadriceps
C6 M. Biceps brachii
M. Ext. carpi radialis L4 M. Tibialis anterior
C7 M. Flexor carpi radialis L5 M. Extensor hallucis longus

M. Opponens pollices
M. Triceps brachii L5/S1 M. Peroneus
C8 M. Adductor pollices S1 M. M. Triceps surae

M. Abductor digiti quinti
M. Extensor carpi ulnaris S1/S2 M. Biceps femoris
M. Extensor pollices M. Semitendinosus
M. Flexor carpi ulnaris
T1 M. Adductor digiti quinti

Mm. Interossie dorsalis
Mm. Interossii palmaris

BIJLAGE V Classificatie van traumatisch
perifeer zenuwletsel
Classificatie van traumatisch perifeer zenuwstelsel

Seddon Sunderland Pathologie
Neurapraxie Graad 1 Focale demyelinisatie, geleidingsblok zonder axonale
degeneratie
Axonotmesis Graad 2 Axonale degeneratie met intact endoneurium
Graad 3 Axonale degeneratie; endoneurium beschadigd met intact
perineurium
Graad 4 Axonale degeneratie; endo- en perineurium beschadigd met
intact epineurium
Neurotmesis Graad 5 Volledige axonale degeneratie; volledige doorsnijding van de
zenuw (endoperi- en epineurium beschadigd)
Pathofysiologische EMG classificatie met voorspellende waarde voor herstel

Soort beschadiging Belangrijkste wijze van herstel Hersteltijd
Alleen geleidingsblok Remyelinisatie van betrokken zenuwsegment 2-12 weken
(neurapraxie)
Beperkt axonaal verlies Collaterale sprouting vanuit nog intacte axonen 2-6
maanden
Gemiddeld axonaal Collaterale sprouting en axonale regeneratie 2-6
verlies vanuit het gebied van de laesie maanden
Ernstig axonaal verlies Axonale regeneratie 2-18
maanden

BIJLAGE VI Pathologiën PNA
De onderstaande informatie is van de website van Dr. Tavy, Neuroloog, verbonden aan het
Leyenburg ziekenhuis te Den Haag.
De meeste mononeuropathiën worden veroorzaakt door acute of chronische compressie.

Zenuwcompressie kan locale demyelinisatie veroorzaken en uiteindelijk leiden tot axonale
degeneratie. De dikste axonen zijn het meest gevoelig voor compressie. Voor het
zenuwgeleidingsonderzoek is dit een gunstige omstandigheid, want de EMG technieken
geven vrijwel uitsluitend informatie over de snelst geleidende motorische en sensibele
zenuwvezels.
A Neuropathie n. thoracicus longus (C5-C7)
Innerveert m. serratus anterior

Klinisch beeld
Zwakte v/d m. serratus anterior waardoor een scapula alata (`winging') ontstaat (patiënt met
gestrekte armen tegen muur laten duwen), soms een wat zeurderige pijn door onfysiologisch
gebruik v/d schouder. Komt meer bij mannen voor, en vaker rechtszijdig.
Oorzaken
Spontaan.
Compressie (bij b.v. dragen van een rugzak, steigerbouwers, bandages), stomp trauma (wat
ook kan ontstaan na een elektrische schok), amyotrofe plexusneuralgie, iatrogeen (injectie,
na verwijdering axillaire lymfklieren bij mastectomieën, transaxillaire eerste rib excisies of
thoracotomieën), ook beschreven na pneumonie of andere infecties (Rocky Mountain
Spotted Fever, difterie, typhus).
Differentiaal diagnose
Fascioscapulohumerale spierdystrofie (kan debuteren met unilaterale scapula alata).
Diagnostiek
EMG
Therapie
De prognose is goed, compleet herstel kan 2 jaar vergen (uiteraard vermijden van
compressie). Indien geen neurologisch herstel mogelijk is, kan een orthopedische ingreep
uitkomst bieden (aanhechten van deel van de m. pectoralis major aan de scapula).
B Neuropathie n. axilaris (C5-C6)

Innerveert m. deltoïdeus, m. teres minor).

Klinisch beeld
zwakte van de m. deltoideus en m. teres minor waardoor anterieure elevatie en abductie v/d
arm is beperkt evenals exorotatie uitgesproken atrofie v/d m. deltoïdeus soms
gevoelsstoornis in een klein deel laterale zijde bovenarm (n. cutaneus brachii lateralis
superior).
Oorzaken
Anterieure dislokatie v/d schouder, fractuur v/h collum chirurgicum v/d humurus, compressie
t.g.v. het liggen op de arm, corset of gedurende anesthesie.
Arthrogene oorzaken van deltoideus atrofie, frozen shoulder, rotatoren-cuff ruptuur,
spierdystrofie, m. deltoideus-ruptuur (zeldzaam).
Therapie
vaak spontaan herstel binnen twaalf weken, indien herstel binnen 3 maanden uitblijft controle
en EMG: exploratie met zenuwnaad of zenuwtransplantatie
overleg NCH LUMC Dr. Malessy, Dr. Coenen, orthopedie
indien dit niet uitvoerbaar is kan bij parti‰le delto‹deus paralyse een transpositie v/e
spieraanhechting worden overwogen, bij complete paralyse is dit weinig succesvol
C Neuropathie n. musculocutaneus (C6-C7)
innerveert (m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. brachialis).

Klinisch beeld
zwakte v/d m. biceps brachii en m. coracobrachialis waardoor supinatie en anterieure
elevatie is verminderd, bij distaler gelegen laesies is alleen de supinatie verminderd
gevoelsstoornis aan de radiale zijde van de onderarm (n. cutaneus antebrachii lateralis),
echter door anastomoses met de sensibele takken v/d n. radialis zijn deze vaak beperkt zeer
zelden geïsoleerd aangedaan
Oorzaken
Meestal traumata (steek- kogel- of snijverwonding), zelden zonder voorafgaand trauma (na
zware training of plotse retroflexie v/e gedeeltelijk geabduceerde arm), iatrogeen (chirurgie
v/e recidiverende schouderdislokatie, compressie door strak verband bij een
claviculafractuur, na anesthesie), zeer zelden t.g.v. compressie.
Ruptuur van de pees v/h caput longum v/d m. biceps brachii, zelden als onderdeel v/e
plexus-brachialislaesie.
Therapie

Bij traumatische laesie: zenuwnaad (de n. musculocutaneus heeft de beste prognose van
alle perifere zenuwen voor regeneratie). Indien irreversibele schade: spiervervanging met
b.v. de m. latissimus dorsi.
D Neuropathie n. radialis (C5-T1)
Innerveert m. triceps brachii, m. anconeus, m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis

longus et brevis, m. supinator, m. extensor carpi ulnaris, m. extensor digitorum, m. extensor
digiti minimi, m. abductor pollicus longus, m. extensor pollicus longus et brevis, m. extensor
indicis en soms m. brachialis.
Klinisch beeld
Zwakte v/d m. triceps brachii waardoor extensie-zwakte v/d elleboog optreedt.
Tevens gevoelsstoornis a/d laterale zijde v/d bovenarm (n. cutaneus brachii posterior) welke
beperkt is door anastomosen met n. cutaneus medialis).
Oorzaken proximale laesies N. radialis
Bij een laesie in de bovenarm ontstaat een `dropping hand' of soms alleen `dropping fingers'
(soms ook een oedemateuze zwelling a/d dorsale zijde v/d hand de z.g. zwelling van Gubler
waarvan de etiologie niet bekend is). Daarnaast gevoelsstoornissen a/d radiuszijde distaal
a/d onderarm (n. cutaneus antebrachii posterior) en klein gebied v/d handrug. Tevens
ontbreekt zwakte op v/d m. triceps brachii. De meest voorkomende oorzaak is t.g.v. de
humerus-schachtfractuur. Andere oorzaken waarbij compressie van de zenuw tegen de
humerus: tijdens de slaap (m.n. alcoholici die in slaap vallen met de arm over de rug v/d
stoel: `Saturday night palsy'), bij immobiel liggenden (b.v. Parkinson-patiënten, comateuzen
(soms bilateraal)), iatrogeen: compressie gedurende anesthesie, bij neonaten soms t.g.v.
continue bloeddrukmeting, zelden t.g.v. injecties of venapuncties, soms i/h kader v/e erfelijke
drukneuropathie (waarbij m.n. de n. radialis is aangedaan).
Supinator-syndroom ook wel interosseus-posterior syndroom Hierbij is sprake van een laesie
v/d zenuw waar deze door de m. supinator passeert. Er is pijn in de onderarm (soms ook
elleboog), zwakte v/d vinger-extensoren (in begin m.n. v/d m. extensor digiti minimi) en m.
extensor carpi ulnaris (partiële `wrist drop' met radiale deviatie). Soms gevoelsstoornis alleen
dorsaal over de eerste m. interossei ruimte. Oorzaken zijn traumata (steek- en
snijverwonding), dislokatie v/h radius-kopje, soms t.g.v. Monteggia-fractuur (ulna fractuur met
dislokatie v/h radius-kopje), iatrogeen t.g.v. injectie, compressie door lipoom, dynamische
compressie t.g.v. fibreuze band i/d m. supinator tijdens beweging (vaak bij musici (dirigenten,
pianisten en gitaristen)).
Distale laesies n. radialis
Individuele spieren vertonen uitval met gevoelsstoornissen in kleine gebieden zoals
cheiralgia paresthetica (gevoelsstoornis radiale zijde ]v/d duim met dysaesthesie t.g.v.

compressie door b.v. gebruik v/e schaar) Oorzaken zijn compressie door b.v. dragen van
handboeien (`prisoner's palsy' ) of t.g.v. langdurig gebruik van bepaalde gereedschappen
(b.v. schaar), iatrogeen na aanleggen v/e shunt (a. radialis en v. cephalica). Als geïsoleerd
symptoom bij lood-intoxicatie (bv. bij schilders, drukkers of arbeider die accu's vervaardigen).
Overig: zenuwtumor of ganglion-cyste.
Centrale paralyse, radiculopathie C7, distale spierdystrofie, spinale spierdystrofie, snapping
fingers, contractuur van Volkmann, polyarthritis.
Diagnostiek n. radialis uitval
Kliniek en EMG. Bij vooruitgang: na hoogtebepaling middels EMG, eventueel bij verdenking
supinator-syndroom: X-foto of CT om bv. een lipoom aan te tonen.
Therapie n. radialis uitval
Dit is weergegeven in Tabel I
Tabel I: Therapie N. radialis uitval
humerus-schachtfractuur bij direct ontstaan tijdens fractuur (door directe contussie) expectatief (tenzij
i.v.m. de fractuur operatief moet worden ingegrepen: dan exploratie). Indien
na 3 maanden geen progressie in het herstel plaatsvindt en re-innervatie
niet middels EMG aangetoond kan worden: exploratie. Indien na dagen tot
weken een radialis-uitval optreedt: direct exploratie en inspectie zenuw
traumata in de onderarm zenuwnaad worden overwogen (matige prognose)
compressie expectatief, goede prognose, herstel begint binnen enkele dagen
supinator-syndroom exploratie en excisie lipoom of fibreuze band
permanente uitval palliatief middels spalk of chirurgisch door spieraanhechting transposities
Cheiralgia paraesthetica Lokale injectie met depomedrol te overwegen
E Neuropathie n. medianus (C5-T1)
Innerveert m. pronator teres, m. pronator quadratus, m. flexor carpi radialis, m. palmaris

longus, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor digitorum profundus (II et III), m. flexor
pollicis longus, m. flexor pollicis brevis (caput superficiale), m. abductor pollicis longus et
brevis, m. opponens pollicis, mm. lumbricalis (I et II).
Klinisch beeld
Bij laesie i/d axilla, bovenarm of elleboog: zwakte v/d vingerflexoren behalve die door de n.
ulnaris worden verzorgd waardoor een z.g. òath' of `preacher's hand' ontstaat. Oorzaken v/e
partieel n. medianus laesie: Iatrogeen (na vena- en arteriepunctie of injectie i/d fossa cubita,
vorming vals aneurysma na catheterisatie v/d a. cubiti.
Oorzaken laesie i/d axilla

Iatrogeen t.g.v. puncties (b.v. bij angiocardiografie of axillair-blok anesthesie).

Oorzaken laesie i/d bovenarm
Soms humerus-schachtfractuur, soms compressie tegen de humerus tijdens de slaap,
iatrogeen (ingrepen onder bloedleegte), fractuur v/d processus supracondylaris v/d humerus
die bij slechts 1% aanwezig is (soms ook irritatie hiervan), compressie door het ligament van
Struther (band tussen de processus supracondylaris en epicondylis medialis).
Oorzaken laesie i/d elleboog
Fractuur distale deel v/d humerus (m.n. supracondylaire hyperextensie trauma's met veel
dislokatie), compressie tussen de humerus en de ulna na repositie van een gedislokeerde
elleboog, soms zelfs jaren na elleboogfractuur.
Therapie
Indien aanwezig: resectie v/h ligament van Struther. Expectatief bij supracondylaire fractuur
gezien goede prognose, maar indien geen tekenen van herstel na 5-6 maanden moet
exploratie volgen.
Pronator teres-syndroom
Inklemming n. medianus tussen de koppen v/d m. pronator teres m.n. bij extensie v/d arm,
onder een harde kap bij extensie v/d arm, onder een harde aponeurose v/d m. biceps brachii
of onder een fibreuze band v/d m. flexor digitorum superficialis.
Klinisch beeld
pijn in de onderarm en soms uitstraling naar de radiale zijde v/d hand (digiti I t/m III en
handpalm) zonder nachtelijke klachten, gestoorde pincetgreep, soms flexiekramp van digiti I
en II, soms gevoelsstoornissen ulnaire zijde duim en radiale zijde digitus II zwakte v/d m.
flexor pollicis brevis en m. abductor pollicis brevis, soms ook zwakte m. opponens pollicis
provocatie door krachtige en herhaalde pronatie v/ onderarm, extensie v/d elleboog en flexie
van digiti I en II soms lokale drukpijn t.p.v. de m. pronator teres
N. interosseus anterior syndroom (Syndroom van Kiloh-Nevin)

De n. interosseus anterior is een motore zenuwtak v/d n. medianus.
Klinisch beeld
Zwakte v/d m. flexor digitorum profundus (II et II) , m. flexor pollicis longus en m. pronator
quadratus waardoor men niet de eindphalanx v/d duim, wijs- en soms ook middelvinger kan
buigen (men kan geen pincetgreep uitvoeren of een mooie ronde ' O' maken met digiti I en II,
z.g. `pinch sign').
Oorzaken
Fractuur v/d onderarm, zelden compressie t.g.v. fibreuze band, idiopathisch.
Radiculopathie C7-C8.

Therapie N. medianus (behalve CTS)

Bij traumata en iatrogene laesies: exploratie en eventueel een zenuwnaad (bij laesie
ontstaan na injectie: expectatief, mogelijk schade door injectie-vloeistof) Bij progressie kan
middels EMG vertraagde geleiding v/d n. medianus en denervatie v/d door de n. interosseus
anterior geïnnerveerde spieren aangetoond worden en exploratie v/d m. pronator teres
worden overwogen. In alle andere gevallen: expectatief.
Laesie n. medianus t.h.v. pols (ex CTS)
Zwakte v/d m. abductor pollicis longus waardoor volledig abductie v/d duim niet meer
mogelijk (ontstaat z.g. 'bottle sign'), in later stadium atrofie. Tevens zwakte v/d m. opponens
pollicis waardoor opponeren niet meer mogelijk is.
Oorzaken
Traumata (steek- en snijverwonding), soms radiusfractuur, soms dislokatie ossa carpalia,
iatrogeen na polsfixatie in flexiestand of repositie-pogingen, zeer zelden compressie door
dragen van handboeien of armbanden.
Carpaal tunnelsyndroom (CTS)

Compressie n. medianus onder het ligamentum carpi transversum (ook wel flexor
retinaculum).
Klinisch beeld
brachialgia paresthetica nocturna ('s nachts wakker worden van pijn, wapperen met hand laat
klachten verdwijnen) paraesthesien vaak in alle vingers en pijn kan zelfs in de gehele arm tot
aan de nek worden gevoeld soms bij besturen fiets of auto gevoelsstoornis v/d duimtop en
palmaire zijde wijs- en middelvinger, vingertoppen zwakte v/d m. abductor pollicus brevis en
m. opponens pollicus waardoor topje duim niet goed op pink te plaatsen is of te behouden
soms atrofie v/d duimmuis zelden vasomotore uiting zoals fenomeen van Raynaud vaak
initieel unilateraal en dan meestal rechtszijdig, later bilateraal prevalentie: 1 op 1000, vaker
bij vrouwen (verhouding man-vrouw, 0,6 tegen 6)
Oorzaken
Idiopathisch.
verandering v/d carpale tunnel door: congenitale anomalie, traumata (Colles' fractuur,
fractuur ossa carpalia, doorn, glasscherf), hematoom bij gebruik orale anticoagulantia of
stollingsziekten, getromboseerde arterie
bindweefselziekten: tenosynovitis (repetitive strain injury), tendomyopathie, verdikking
peesschede bij `snapping finger', rheumato‹de arthritis, sclerodermie, polymyalgia
rheumatica, systemische lupus erythematosus, jicht (tophi), chondrocalcinosis, eosinophiele
fascitis, endocrinopathie‰n: diabetes mellitus, hyper- of hypothyreo‹die, graviditeit, gebruik
van orale anticonceptie, acromegalie, hyper- of hypoparythyreo‹die overige: amylo‹dosis,

adipositas, infectie (o.a. neuroborreliose, tuberculose, lepra), ganglion, lipoom, perineuraal,

angioom, congenitale arterioveneuze fistula, Cimino-Brescia shunt t.b.v. hemodialyse,
multipele myeloma, mucopolysaccharidosis, beet v/e slang
familiare vorm: zeer verdikt ligamentum carpi transversum, erfelijke drukneuropathie
Onderste plexuslaesie, radiculopathie C7-C8 en soms T1.
Diagnostiek
De sensibele geleidingssnelheden van de n. medianus en n. ulnaris worden getest over de

pols naar de 4e vinger. Hierbij wordt vooral gekeken naar een relatieve (medianus versus
ulnaris) verlenging (> 0.4 ms) van de distale latentietijd (dlt). Bij twijfel wordt het onderzoek
uitgebreid met onderzoek van de dig. I, n.radialis en medianus.
Bij het motorische onderzoek worden de dlt’s gemeten van de n. medianus en n. ulnaris, hier
m.lumbricalis en interossei dig.II. Hier kan sprake zijn van een relatieve verlenging van de
distale latentietijden (> 0.4 ms).
De injectie van 1 ml Depo-Medrol (10 mg lidocaïne en 40 mg methylprednisolon) wordt
gegeven middels een 3 cm lange 0,7 mm dikke (i.m.) naald, 4 cm proximaal van de polsplooi,
tussen de pezen van de m. flexor radialis en de m. palmares longus. De naald wordt
ingebracht onder een hoek van 10 graden (bij mensen met een dikkere pols kan de hoek

vergroot worden tot max. 20 graden) in de richting van de hand. Voorzichtigheid is geboden
bij mensen met een goed ontwikkeld spierstelsel daar de m. pronator quadratus hier de n.
medianus omhoog drukt waardoor deze zeer oppervlakkig komt te liggen. De naald wordt
langzaam ingebracht, bij pijn of tintelingen in de vingers of indien weerstand wordt gevoeld,
moet de naald gerepositioneerd worden. Het injecteren moet zonder weerstand plaats
vinden. Nadat de vloeistof is geïnjecteerd moet deze zachtjes in de richting van de carpale
tunnel verder worden gemasseerd. Patient wordt geïnstrueerd over de te verwachten
effecten van de injectie. Naast passagère roodheid en pijn t.h.v. van de injectieplaats kan de
patient enige tijd na de injectie een doof/tintelend gevoel krijgen in het N. Medianus gebied,
enige dagen kan er zelfs toename van de pijnklachten zijn. Meestal is er na twee dagen een
begin van verbetering van de klachten. Bij hevige pijn of roodheid de eerste dagen
spoedbeoordeling op KNF. Cave CRPS, evt medicamenteus behandelen.
In de studie van Dammers et al behoefden na 1 maand 77 % en na een jaar 50 % van de
patiënten geen verdere behandeling na injectie.
Laesie n. medianustakken t.h.v. de handpalm
Klinisch beeld
Afhankelijk van laesie: zwakte v/d thenare spieren, of zwakte v/d m. lumbricalis met atrofie of
paresthesieën.
Oorzaak
Compressie palmair (b.v. wielrenners; `bicyclists'palsy'), compressie door tennisracket
(paresthesieën radiale zijde wijsvinger), palmaire cellulitis, neurinoom v/d ulnair gelegen n.
digitalis palmaris proprius v/d duim (`bowler's thumb', paresthesieën ulnaire zijde v/d duim),
trauma (snij- of steekwond).
Diagnostiek
Eventueel palpatie neurinoom waarbij pijnlijke sensatie kan worden opgewekt.
Therapie
Compressie vermijden, eventueel bij neurinoom: perineurolysis, bij trauma: exploratie. N.B.
Bij permanente uitval kan men orthopedische ingrepen overwegen (athrodese, tenodese of
peestransposities).
F Neuropathie n. ulnaris (C8-T1)
Innerveert m. flexor carpi ulnaris, m. digitorum profundus, m. palmaris brevis, m. opponens

pollicis, m. flexor pollicis brevis (caput profundum), m. adductor pollicis, mm. lumbricalis (III et
IV), m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi, mm.
interossei dorsales (III et IV), mm. interossei palmares (III et IV).
Klinisch beeld

bij een laesie i/h verloop v/d zenuw kan een `klauwhand' ontstaan; door paralyse mm.
interossei zijn de vingers (m.n. wijs- en middelvinger) gehyperextendeerd i/d
metacarpophalengeale gewrichten en licht geflecteerd i/d interphalangeale gewrichten, de
ringvinger e/d pink zijn verder licht geabduceerd, de duim is vaak gehyperextendeerd i/h
metacarpophalangeale gewricht door paralyse v/d m. abductor pollicis brevis (`signe de
Jeanne'), atrofie m.n. i/d eerste interossale ruimte en pinkmuis, verder is het gevoel zowel
dorsaal als palmair verminderd a/d ulnaire zijde v/d ringvinger e/d pink
bij een laesie v/d ramus profundus t.h.v. de pols ontstaat een zuiver motorisch beeld; atrofie
v/d eerste interossale ruimte zonder atrofie v/d pinkmuis en geen gevoelsstoornissen
bij een distale laesie in de onderarm en pols zijn de m. flexor carpi ulnaris en m. digitorum
profundus gespaard evenals de sensibiliteit
Dus 3 typen:
1. zuiver motorisch (ramus profundus)
2. zuiver sensibel (ramus superficialis) en
3. een gemengd type (distale drukneuropathie, vaak voorkomend bij wielrenners)
Oorzaken
Weergegeven in tabel II
Tabel II: Oorzaken n. ulnaris letsel
- meestal t.g.v. compressie t.h.v. elleboog (sulcus ulnaris) (steunen op de elleboog)

trauma: steek- en snijverwonding, zelden door avulsie van het caput laterale v/d m. triceps, fractuur
epicondylus medialis, soms supracondylair humurusfractuur, ulna- of radiusfractuur
- secundaire paralyse door veranderde structuur na een elleboogfractuur kan weken tot maanden later
ontstaan
- soms (tientallen) jaren na een fractuur kan een `sp„tneuritis' of `tardieve ulnaropathie' ontstaan, maar ook
arthrose, chondromatose of een ganglion kan een oorzaak zijn
- compressie: zelden door een processus supracondylaris v/d humerus, aneurysma v/d a. brachialis
- `studentenhouding', bedlegerigheid (vaak a/d zijde waar het nachtkastje zich bevindt), operatie
(anesthesie- of operatiehouding), perineuraal hematoom, ganglion
- compressie bij de intrede in de m. flexor carpi ulnaris ('humeroulnar arcade'), bij de uittrede uit deze spier
of distaal door een aneurysma v/d a. ulnaris
- soms compressie t.h.v. het kanaal van Guyon waarbij er v/d zwakte intrinsieke handspieren is en de
sensibiliteitsuitval minder uitgebreid of afwezig is, door een: directe druk bij wielrenners, langdurig
computergebruik, ganglion, abnormaal verlopende a. ulnaris, weke delen tumor, carpometacarpale
dislokatie, sesambotje, diabetes mellitus, Colles' fractuur, fibrose v/d aponeurose, abnormale m.
anconeus epitrochlearis, of idiopathisch (`syndrome de la loge de Guyon')
- dislokatie v/d n. ulnaris uit de sulcus ulnaris (komt vaak voor: ongeveer 4% v/d populatie, maar blijft
meestal asymptomatisch), geeft vaak klachten als er ook compressie is

- `cubital tunnel syndrome' door herhaalde flexie-extensie bewegingen in bepaalde beroepen (repetitive
strain injury)
- laesie v/d dorsale tak door trauma, te strak horlogebandje of handboeien kan een sensibiliteitsstoornis
a/d ulnaire zijde v/d hand en in de twee ulnaire vinger tot het eerste interphalangeale gewricht geven
- zeer zelden t.g.v. lepra, ischemie bij endocarditis of radiotherapie v/d elleboog
Onderste plexuslaesie, radiculopathie C8-T1, voorhoorncelziekten, intramedulaire processen
zoals syringomyelie of tumoren.
Diagnostiek
Abductie en adductie v/d vingers (uitgezonderd de middelvinger) is ook bij een totale
ulnarislaesie nog enigszins mogelijk. Teken van Froment (onwillekeurig gebruiken v/d m.
flexor pollicus longus (n. medianus) bij vastgrijpen v/e papier tussen duim en wijsvinger door
zwakte v/d m. adductor pollicus (n. ulnaris)) is bij ulnaris-zwakte altijd aanwezig `signe de la
chiquenaude' (door zwakte v/d m. interossei kan er geen krachtige plotse extensie v/d
vinger(s) tegen de palm v/d arts plaatsvinden). Palpatie v/d sulcus ulnaris: (arts en patiënt
zitten tegenover elkaar waarbij de laatste zijn arm flecteert in een echte hoek waarna de arts
met zijn rechterhand de sulcus i/d rechterelleboog vanaf mediaal palpeert). Soms een
verdikte n. ulnaris palpabel i/d sulcus. Aangezien diagnostiek tussen proximale en distale
laesie niet gemakkelijk is biedt het EMG uitkomst (eventueel ìnching' en naald EMG) bij
verdenking veranderde structuur v/d elleboog door b.v. trauma kan een X-elleboog
behulpzaam zijn.
Therapie N. Ulnaris laesie
Bij laesies t.g.v. fracturen is de prognose goed, exploratie is zelden nodig, eventueel
omlegging, zenuwnaad of omlegging naar de fossa cubita. Bij secundaire paralyse of
`sp„tneuritis' (tardieve ulnaropathie): exploratie met omlegging (duur tussen het voorgaande
trauma en begin v/d symptomatologie is niet van belang). Bij ulnarisdislokatie: vermijden van
compressie, `gel-pads' om de elleboog, flexie zoveel mogelijk vermijden (b.v. door 's nachts
een kartonnen koker om de elleboog te schuiven), zelden is omlegging noodzakelijk. `Cubital
tunnel syndrome': staken beroepsmatige handelingen, zeer zelden exploratie met omlegging
in andere gevallen vermijden van compressie, 'gelpad's voor de ellebogen of handschoenen
met `pads' indien geen oorzaak gevonden wordt: expectatief, bij langer dan 3 maanden
klachten en/of motorische uitval exploratie met omlegging of neurolyse. “N. ulnaris
elleboogspalk” via gipskamer laten aanmeten (is aldaar bekend)
G Neuropathie n. cutaneus femoris lateralis (L2-L3)

Innerveert ventrolaterale deel van het bovenbeen (sensibele zenuw) Puur sensibele zenuw,
de zenuw loopt onder het ligamentum inguinale door waar gemakkelijk compressie kan
optreden.
Klinisch beeld bekend als meralgia paraesthetica ("Meros"=dij (Gr)).
Klinisch beeld
Sensibiliteitsstoornis (paraesthesien tot anesthesie) en/of neuralgie (brandende pijn) v/h
anterolaterale dijbeen. Aanvankelijk aanvalsgewijs aanwezig en vaak samenhangend met
lang staan en verdwijnend met beweging v/h been (heupflexie). Men verdraagt tijdens een
aanval nauwelijks overliggende kleding. Later kan een permanente anesthesie ontstaan.
Vaak voorkomend op middelbare leeftijd en vaker bij mannen (3:1) en 10% zelfs bilateraal.
Oorzaken
Oorzaken van meralgia paraesthetica zijn weergegeven in Tabel III
Tabel IIIOorzaken n. meralgia paraesthetica
- iatrogeen na een heupoperatie, tractie-therapie, blindedarmoperatie, keizersnede of beenmergbiopsie

traumata b.v. bekkenfractuur, fractuur v/d spina iliaca anterior superior
- metabole neuropathie bij diabetes mellitus
- compressie t.h.v. ligamentum inguinale door adipositas, ascites, graviditeit, dragen v/e sleutelbos of
portemonnee i/d voorste broekzak, nauwsluitende riemen, broeken of corset, of in buikligging op een
harde ondergrond
- proximaal gelegen compressie door retroperitoneale of bekkentumor
- toename van tractie door langdurig lopen, staan of veelvuldig in- en uitstappen uit een auto, langdurig
met de benen gekruist zitten of bij sporten zoals schaatsen
- zeer zelden familiar voorkomen (autosomaal dominant)
Coxarthrose, radiculopathie L3-L4, diabetische amyotrofie.
Diagnostiek
Sensibiliteitsverlies van alle modaliteiten in een circumscript gebied op het anterolaterale
dijbeen. Vaak provocatie door palpatie (bij 2/3) en hyperextensie i/h heupgewricht
(omgekeerde Lasègue). Eventueel EMG bij differentiatie met een radiculopathie. Indien geen
compressie of iatrogene oorzaak vermoed wordt: CT-bekken ter uitsluiting ruimte-innemend
proces retroperitoneaal of i/h bekken.
Therapie
Behandeling ruimte-innemend proces of anders vermijden compressie (25% heeft geen
klachten na enkele maanden tot jaren). Eventueel injectie van 3 ml lidocaine en 2 cc
Depomedrol ongeveer 2 cm mediaal distaal v/d spina iliaca anterior superior onder
elektrostimulatie via de KNF. (kan ook als diagnosticum worden gebruikt). Verder

pijnbehandeling zoals bij neuralgieën gebruikelijk: zie hiervoor de therapie bij neuropathie n.
intercostalis. Neurolyse eventueel met transpositie bij voortdurende klachten.
H Neuropathie n. femoralis (L1-L4)
Innerveert m. iliopsoas, m. pectineus, m. sartorius, m. quadriceps femoris.

Klinisch beeld
Bij complete laesie: zwakte v/d heupflexoren (m. iliopsoas en m. sartorius), zwakte bij flexie
v/d romp wat zichtbaar wordt tijdens het uit een liggende positie overeindkomen (m.
iliopsoas). Bij zowel complete laesie als een laesie na de tak welke de m. iliopsoas
innerveert: zwakte v/d knie-extensoren wat merkbaar is bij het beklimmen v/e trap terwijl bij
het afdalen juist het aangedane been eerst gebruikt wordt (m. quadriceps femoris) (hierbij
ook klinisch nauwelijks merkbare zwakte v/d m. sartorius en m. pectineus). Tevens lage of
afwezige kniepeesreflex en sensibiliteitsstoornis anterieure deel dij (ramus cuteanus
anterior), anterieure en mediale deel knie (ramus infrapatellaris v/d n. saphenus) tot en met
de mediale zijde onderbeen (rami cutanei cruris medialis v/d n. saphenus). Bij acuut ontstaan
van pijn en bovenstaand beeld is er mogelijk sprake van een hematoom (àpoplectiforme
neuralgie'). Een n. saphenus neuropathie' geeft pijn en zwaar gevoel i/h onderbeen welke
toeneemt bij lopen en bij progressie leidt tot sensibiliteitsverlies v/d mediale zijde v/h
onderbeen, soms ook gevoeligheid bij palpattie onderste een derde deel v/d dij (daar waar
het de fascia penetreert) en pijn bij de omgekeerde Las/ègue. Een `neuropathia patellae' of
`gonalgia paraesthetica' is een chronische irritatie v/d r. infrapatellaris welke een neuralgie
veroorzaakt mediaal en distaal v/d knie.
Oorzaken neuropathie N. femoralis
Tabel IV: Oorzaken neuropathie N. femoralis
traumata zelden plots uitgevoerde heupextensie bij een ongeval of sportblessure, chronische en
langdurig overstrekken v/d zenuw b.v bij acrobaten en dansers, soms bij schot- of
steekverwonding, heupdislokatie, bekkenfractuur
iatrogeen na een angiografie via de lies, na inbrengen aorta-femorale prothese, zeer zelden na een
intragluteale injectie, na een appendectomie, totale-heup operatie, herniorraphy,
hysterectomie, compressie door een leunende assistent tijdens een operatie op de lies of
door een spreider, lithotomie-positie, opereren v/e meniscus onder bloedleegte middels een
tourniquet
compressie door exudaat v/e appendicitis, psoas-abces, psoashematoom, lieshematoom (meestal t.g.v.
stollingsstoornissen, meest voorkomend bij gebruik orale anticoagulantia), retroperitoneaal
gelegen maligne lymfoom, vals aneurysma v/d aorta abdominalis, aneurysma v/d a.
femoralis, bursitis v/d heup
overige na een herpes-simplex of zoster infectie, neurinoom van L3, L4 of n. femoralis zelf (of een
van zijn takken), na radio-therapie op de lies (b.v. bij seminoom), maligne infiltratie ,

àrthritic muscular atrophy'
Oorzaken laesie r. infrapatellaris

Iatrogeen: na meniscus-operatie (tot 6 maanden post-operatief), na varices-operatie, na
plaatsing shunt tussen de a. femoralis en de v. saphena magna.
Oorzaken laesie n. saphenus
Meestal t.g.v. compressie i/h kanaal van Hunter (canalis adductorius) of irritatie bij phlebitis
v/d v. saphena internus.
Laesies wortels L3 of L4 door prolaps van de L2-3 of L3-4 disci, plexus-lumbosacralislaesie,
diabetische amyotrofie, spierdystrofie, lipodystrofie na insuline-injecties, sarcoom proximale
deel os femoris, ischemie v/d knie-extensoren bij diabetes mellitus, m. quadriceps femoris-
contractuur na intramusculaire injecties, semi-circulaire lipodystrofie v/d m. quadriceps
femoris door veelvuldig tegen tafel leunen.
Diagnostiek
Bij verdenking intra-abdominale oorzaken: X-bekken bij psoashematoom (afwezigheid
begrenzing m. iliopsoas), echo abdomen of anders een CT-bekken. Naald EMG.
Therapie
Tabel V Therapie neuropathie n. femoralis
- bij traumatische laesie: exploratie met zenuwnaad
- post-operatief: exploratie (meetstal beklemming in hechting)
- indien permanente m. quadriceps femoris paralyse: transpositie v/d m. biceps femoris en m.

semitendinous naar ventraal v/d patella om een goede knie-extensie mogelijk te maken
- n. saphenus neuropathie: lokale infiltratie met een corticosteroid of dissectie v/h kanaal van Hunter
(canalis adductorius)
- bij iatrogene compressie: expectatief
- compressie door andere oorzaken: behandeling v/h comprimerende proces
I Neuropathie n. obturatorius (L2-L4)
Innerveert m. obturatorius externus, m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor longus, m.

gracilis, m. adductor magnus.
Klinisch beeld
Zwakte v/d adductoren wat zich uit tijdens het lopen doordat het been tijdens de zwaaifase
een sterke circumductie maakt (door overheersen abductoren). Afwezige adductor-reflex en
sensibiliteitsstoornissen distaal en mediaal gelegen dijbeen en knie (ramus cutaneus). Bij

`neuralgia obturatorius' of `fenomeen van Howship-Romberg': alleen pijn mediale zijde knie
(ramus posterior). Soms adductoren-spasme.
Oorzaken
Bekkenfractuur, tumor kleine bekken, metastase foramen obturatorius, hernia obturatorius,
na verloskundige ingrepen, graviditeit, na lange wandeling bij adipositas (door hernia
obturatorius), na heupoperaties, na urologische ingrepen door b.v. osteitis v/h os pubis.
Adductoren-spasme: post-CVA of irritatie door onsteking.
Diagnostiek
Indien geen iatrogene oorzaak vermoedt wordt: CT-bekken ter uitsluiting ruimte-innemend
proces retroperitoneaal of i/h bekken.
Therapie
Behandeling v/d primaire oorzaak, anders expectatief.
J Neuropathie n. gluteus superior (L4-S1)
Innerveert m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae

Klinisch beeld
Zwakte van de m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius en minimus wat zich in zwakte v/d
heupabductoren waardoor het bekken voorwaarts kantelt tijdens het heffen v/h been (teken
van Trendelenburg), sommigen compenseren dit door het hoofd en romp te verplaatsen naar
dezelfde zijde wanneer het gewicht zich op de paretische zijde bevindt (teken van
Duchenne). Zie voor oorzaken, differentiaal diagnose en Therapie: neuropathie n. gluteus
inferior.
K Neuropathie n. gluteus inferior (L5-S2)
Innerveert m. gluteus maximus

Klinisch beeld
Zwakte van de m. gluteus maximus wat zich uit in zwakte van heupextensie waardoor
opstaan uit een stoel of een trap beklimmen niet lukt (zonder gebruik armen).
Oorzaken
traumata: schotwond, heupdislokatie
iatrogeen: intramusculaire injectie (bij 2/3 direct uitval na injectie, 1/6 direct pijn, bij 10% uitval
na enkele uren) overige: na bevalling, maligne infiltratie v/e eerder behandeld
rectumcarcinoom, m. piriformis-hematoom
Radiculopathie S1, limb-girdle-dystrofie, congenitale heupdislokatie, mononeuritis multiplex
bij diabetes mellitus.
Therapie

Bij intramusculaire injectie paralyse: direct operatieve exploratie om `pockets' en adhesies te

verwijderen. Bij traumata: exploratie met eventueel zenuwnaad. Bij permanente uitval
orthopedische ingreep met transpositie overwegen.
L Neuropathie n. ischiadicus (L4-S3)
Innerveert mm. ischiocrurales: m. biceps femoris (caput longum), m. semitendinosus, m.

semimembranosus, m. adductor magnus.
Klinisch beeld
Langste perifere zenuw welke zich uiteindelijk vertakt (tussen het foramen infrapiriformis en
de fossa poplitea) in de n. tibialis en de n. peroneus communis. Deze sectie behandelt
laesies tot deze bifurcatie, aangezien echter i/d n. ischiadicus de n. tibialis en n. peroneus
communis al in gescheiden takken verlopen kan een laesie v/e tak uitval geven alsof hij deze
aparte zenuw treft onder de bifurcatie. Van belang is dat het deel v/d n. peroneus communis
boven de bifurcatie vaker gelaedeerd wordt dan die v/d n. tibialis (waarschijnlijk doordat de
het peroneus deel, hoewel minder vezelbundels, meer vezels per bundel bevat). Bij een
geïsoleerd peroneus- of tibialisletsel kan de oorzaak zich dus boven de bifurcatie vinden.
Verder is er zwakte v/d ischiocrurale spiergroep wat klinisch niet tot uiting komt aangezien
knieflexie mogelijk is via de m. sartorius en m. gracilis (respectievelijk n. femoralis en n.
obturatorius). Tevens progressieve pijn en zwakte in beloop v/d zenuw.
Oorzaken
- traumata: schot- of snijverwonding, bekken- of femurfractuur (dislokatie fracturen of
posterieure heupdislokatie -iatrogeen: na intramusculaire injectie (bij 75% direct uitval zonder
pijn, bij 15% direct pijn, bij 10% parese na enkele uren tot dagen (meestal peroneustak))
heupathrodese, femurkopfractuur of totale heupprothese operatie (leidt m.n. tot uitval van
peroneusvezels door compressie van spreiders of tractie v/d zenuw, echter compressie t.h.v.
fibulakopje door ligging of combinaties zijn mogelijk), intraneuraal hematoom, na
beenverlenging middels extensie-osteotomie -compressie: door hematoom (i/d mm.
ischiocrurales of m. piriformis, meestal t.g.v. stollingsstoornissen, meest voorkomend bij
gebruik orale anticoagulantia), door aneurysma (b.v. v/d a. glutaea inferior), door langdurig
liggen op harde ondergrond, bedlegerigheid, langdurige (toilet)zit bij adipositas -compressie
of ingroei van tumoren: Schwannoom (20%), neurofibroom (20%), neurofibrosarcoom (60%),
zelden lipoom of occult sacraal gelegen meningocèle; -overige: indien cyclus-afhankelijk:
endometriose met irritatie v/d zenuw, spierscheur (m. ischiocrurales, m. semitendinous),
vasculitis
-`piriformis syndroom': lokale zeer sterke pijn i/d regio glutaea -welke na trauma v/d billen
ontstaat, de pijn straalt tijdelijk uit -naar het sacrum, heupgewricht en soms i/h been, bij

onderzoek –provocatie middels flexie, endorotatie en abductie heup, circumscripte

gevoeligheid/hypertonie i/d regio v/h foramen ischiadicum majus, -soms atrofie v/d
gluteusmusculatuur, behandeling middels exploratie -en lysis van v/d adhesies en soms
partiele excisie v/d -m. piriformis, pm botox injecties.
Diagnostiek
- EMG met eventueel ìnching' en/of naald EMG -bij verdenking ruimte-innemend proces (na
hoogtebepaling via EMG): CT of MRI v/h been of bekken -n. suralis biopt bij verdenking
vasculitis -bij differentiatie injectie-paralyse van radiculopathie: anhidrose v/d voetzool geeft
aan dat de laesie buiten de wervelkolom ligt (vastleggen middels ninhydrine-test)
Therapie
- bij dislokatie fractuur: expectatief (meestal compressie), indien na 6 weken klinisch en
elektrofysiologisch nog steeds een peroneusletsel toont dan exploratie -bij dislokatie fractuur
met dislokatie v/h acetabulum: directe exploratie, zenuw vaak beklemd tussen gedislokeerde
fragmenten -bij traumata: exploratie met zenuwnaad of inhechten auto-transplantaat -bij
intramusculaire injectie paralyse: wanneer direct herkend: direct -50-100 ml NaCl 0,9% onder
de m. gluteus maximus injecteren om ingespoten oplossing te verdunnen, binnen enkele
dagen operatieve exploratie om `pockets' en adhesies te verwijderen -bij dysaesthesie‰n:
neurolyse -bij hematomen: expectatief (matige prognose) -bij compressie door of ingroei van
tumor: excisie -bij endometriose: eventueel exploratie en salpingo-ovariectomie -bij
spierscheur: eventueel excisie van de spier -bij compressie: expectatief, herstel kan zeer
lang duren -bij permanente uitval: soms onderbeensamputatie (door vorming ulcera op de
voetzool).
M Neuropathie n. tibialis (L4-S3)
Innerveert m. soleus, m. gastrocnemius, m. plantaris, m. popliteus, m. tibialis posterior, m.

flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. adductor hallucis, m. flexor digitorum
brevis, m. flexor hallucis brevis (caput mediale), mm. lumbricales (I et II), m. abductor digiti
minimi, m. quadratus plantae, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi, m.
interossei IV, m. lumbricales (II-IV), mm. interossei (I-III))
Klinisch beeld: algemeen
Een laesie van de n. tibialis kan ook veroorzaakt worden door laesie boven de bifurcatie (zie
ook: neuropathie n. ischiadicus). Indien de laesie geleidelijk ontstaat zullen eerst
sensibiliteitsstoornissen i/d voetzool worden opgemerkt. Indien de laesie zich voorbij de
aftakking van de n. suralis bevindt zal het gevoel a/d laterale zijde van de voet en hiel intact
blijven (evenals de m. soleus en m. gastrocnemius). Bij een laesie meer naar distaal zal er
anhidrosis en hypaesthesie van de voetzool ontstaan en zullen de teenbuigers aangedaan
zijn (soms ontstaat een `klauwvoet' doordat de distale teengewrichten naar plantair zijn

geflecteerd en de proximale teengewrichten zijn geëxtendeerd). Soms pijn i/d fossa poplitea
en bovenste deel van de kuit bij compressie i/d fossa poplitea welke verergert bij lopen.
Oorzaken neuropathie N. tibialis

traumata: schot- of snijverwonding, zelden bij dislokatie van de knie (vaak incomplete laesie,
vaker de n. peroneus communis aangedaan), dislokatie bij een (proximale of distale)
tibiafractuur, talus- mediale malleolus- of subtalare fractuur, perineuraal littekenweefsel na
fractuur; iatrogeen: na varicesfibrosering;
compressie in de fossa poplitea: bij repetitieve stappende bewegingen (pottenbakker,
wevers), Bakerse cyste (geeft eerder compressie op de n. peroneus communis), zelden
ganglion i/d fossa poplitea (vaker n. peroneus communis aangedaan), Schwannoom,
aneurysma van de a. poplitea, soms fibreuze streng tussen de tibia en fibula.
Diagnostiek
EMG. Indien verdenking compressie in de fossa poplitea: echo of MRI van de fossa poplitea
(soms ook positief teken van Tinel).
Therapie
Bij fractuur: vroege exploratie met eventueel zenuwnaad. Bij aangetoonde compressie i/d
fossa poplitea: exploratie met vrij leggen of dissectie v/e aanwezige fibreuze streng.
tarsaal tunnel-syndroom
Compressie van de n. tibialis of een van zijn takken (nn. plantaris medialis et lateralis) t.h.v.
de tarsale tunnel (gevormd door enkelskelet, flexor retinaculum en lig. laciniatum aan de
mediale zijde van de voet) onaangename, brandende pijn of tintelingen i/d voetzool (toename
bij lang staan of lopen, soms 's nachts optredend). Soms sensibiliteitsverlies voetzool, soms
zwakte en atrofie intrinsieke voetspieren, dys- of anhidrosis. Soms provocatie door percussie
op de tarsale tunnel, geforceerde pronatie van de voet of passieve hyperextensie. Kan
bilateraal voorkomen.
Oorzaken
Idiopathisch, Pott's factuur (fractuur distale deel fibula en de mediale malleolus), enkel-
distorsie, pseudoneuroom, ganglion, jicht, rheumatoide arthritis of soms een hypertrofische
m. abductor hallucis.
Erythromelalgia (brandende pijn met roodheid van de voeten, voet is warm en gezwollen,
warmte en lopen geven de pijn, vaso-actieve stoffen lokken de klacht uit, soms
thrombocytemie (aspirine geeft verlichting), vascuclitis, jicht, nierinsufficientie, diabetes
mellitus of cryoglobulinemie). Plantaire fasciitis, hielspoor.

Diagnostiek
Moeilijk EMG: verlengde sensibele en motorische DLT's, verkleinde CMAP's en SNAP's en
denervatie i/d m. abductor hallucis of m. abductor digiti V kunnen voorkomen. Eventueel
anhidrosis aantonen middels ninhydrine-test. X voor hielspoor, echo voor fascitiis.
Therapie
Neurolyse of klieven retinaculum flexorum.
Mortonse neuralgie (nn. digitales plantares communes III et IV)

Klinisch beeld
Schietende of brandende pijn voetzool m.n. bij de ossa metatarsalia III of IV vaak alleen bij
lopen met roodheid, aanvankelijk alleen bij lopen, later constant aanwezig. Komt vaker bij
vrouwen voor (80%) (`flat foot pain').
Oorzaak
Fusiforme (pseudo)neurinoom (meestal digiti III of IV).
Diagnostiek
provocatie door de ossa metatarsalia III of IV (of IV en V) tegen elkaar te drukken
indien een injectie met een anestheticum (b.v. procaine), welke geinjecteerd wordt tussen de
m. plantaris a/d dorsale zijde van de metatarsalia III of IV de pijn direct doet verdwijnen
bewijst dit de diagnose
Therapie
Bij milde verschijnselen speciaal schoeisel waarbij voet achter de metatarsalia gesteund
wordt, eventueel herhaaldelijke injecties met een anaestheticum en corticosteroid (hierbij is
80% na 2 jaar klachtenvrij). Indien geen verbetering: excisie v/h neurinoom via orthopedie.
N Neuropathie n. peroneus (L4-S2)
Innerveert: m. biceps femoris (caput brevis)) via n. peroneus superficialis m. peroneus

longus, m. peroneus brevis via n. peroneus profundus (m. tibialis anterior, m. extensor
digitorum longus, m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum brevis, m. extensor
hallucis brevis.
Klinisch beeld neuropathie n. peroneus communis
Een laesie van de n. peroneus communis kan evt. ook veroorzaakt worden door laesie boven
de bifurcatie (zie ook: neuropathie n. ischiadicus). De zenuw loopt achter langs de fibulakop
en is daar gevoelig voor compressie. De n. peroneus communis verdeelt zich onder het
fibulakopje in de n. peroneus profundus met als opvallende uiting een voetheffersparese
(verminderde dorsaalflexie (m. tibialis anterior) en tenen (m. extensor digitorum en m.
extensor hallucis longus) en een klein gebied van sensibiliteitsverlies tussen digiti I en II) en
de n. peroneus superficialis met als uiting een eversieparese (zwakte mm. peronei met

verminderde eversie en uitgebreide gevoelsstoornissen, raakt de laterale voetrand eerder de

grond. Bij pijn met later een paralyse: ganglion v/h tibiofibulare gewricht (komt op alle
leeftijden voor, en vaker bij mannen dan bij vrouwen) Neuropathie peroneus communis komt
in ongeveer 10% van de gevallen beiderzijds voor.
Oorzaken neuropathie n. per. communis
Traumata: fractuur fibulakop, val met verstuiking (inversie) van de enkel (geeft plotse tractie
van de zenuw), dislokatie v/h knie-gewricht, ruptuur v/h ligamentum collaterale fibulare,
hematoom i/d zenuwschede, rek van de zenuw bij sportblessure (tennis), na enkel-fractuur.
Iatrogeen: te strak gips of spalk, ligging gedurende operatie, bloeddrukmeting bij prematuren,
na electroshocktherapie (door compressie of stomp trauma), na meniscus-operatie, na
osteotomie van de tibia zonder gelijktijdige osteotomie van de fibula-compressie (t.h.v. het
fibulakopje): bedlegerigheid (b.v. coma), met de knieën over elkaar of in gehurkte houding
zitten (b.v. hovenier), adipeuzen die veel gewicht verliezen, spierbloeding, soms beklemming
onder pezen van de m. peroneus longus, ganglion v/h tibiofibulare gewricht, Bakerse cyste
(geeft eerder compressie op de n. peroneus communis), mucoid-cyste. Overige oorzaken zijn
laesies v/h distale deel; denk aan strak schoeisel (o.a. klimschoenen of ski-boots), exostose
v/h fibulakopje, osteochondroom, compressie bij diabetes mellitus, lipoom ischemie bij
ergotamine-intoxicatie.
Anterieure tarsale tunnel-syndroom

Klinisch beeld gekenmerkt door pijn en sensibiliteitsverlies i/d eerste interdigitale ruimte en i/d
voetzool en zwakte van de m. extensorum digitorum brevis door compressie van de n.
peroneus profundus onder het ligamentum cruciatum (ook wel retinaculum extensorum
genoemd) (soms verergerd door het dragen van schoenen met hoge hakken).
N. suralis neuropathie
Klinisch beeld gekenmerkt door pijn a/h laterale deel van de voet en in de regio van de
laterale malleolus door compressie door een ganglion of bepaalde manier van veterbinding
bij `kisten' (`Kamerad-Schnuerschuh syndroom').
N. cutaneus dorsalis intermedius neuropathie
Klinisch beeld gekenmerkt door pijn i/d voetzool m.n. lateraal door (traumatisch) neurinoom.
Differentiaaldiagnose
Radiculopathie L5, mononeuritis multiplex, beroerte, acuut compartiment-syndroom (pijn,
zwelling en roodheid, soms afwezige pulsatie a. dorsalis pedis, soms bilateraal, oorzaak:
oedeem door trombose, embolus of tetanie, Therapie klieven fascia), `shin-splint' ook wel
chronische vorm v/h compartiment-syndroom (m.n. na lange mars, pijn en milde zwelling
zakken af na staken inspanning).
Diagnostiek

Soms zichtbare impressie van rand knie t.h.v. fibulakopje (door met de knieën over elkaar
zitten). Indien verdenking compressie in de fossa poplitea: echo of MRI van de fossa poplitea
(soms ook positief teken van Tinel). EMG: aantonen vertraging over het fibulakopje,
motorisch geleidingsonderzoek naar de voetheffers en van de voetrug (m. extensor digitorum
brevis), naald-EMG.
Therapie
Bij traumata: exploratie met eventueel zenuwnaad (matige prognose). Bij compressie door
cyste of ganglion: excisie hiervan, hierna goede prognose, recidieven komen voor. Bij
compressie: goede prognose na wegname compromitterende factor. Bij ernstige zwakte
eventuele peroneusveer (enkel-voet-orthese), vaak spontaan herstel bij wegnemen
compressie. Bij permanente uitval orthopedische ingreep (arthrodese tenodese of
peestranspositie) overwegen.

BIJLAGE VII Casus 1 DTF
Naam patiënt Dhr. Brink voorletters (+ evt. voornaam): P.J.A.

Patiëntnummer. 2 Geb. datum 5 / 12/ 1972
man / vrouw
Adres: postcode woonplaats:
Telefoon privé: telefoon werk:
Beroep / werkzaamheden / school:
Naam verzekering: particulier (aanvullend)

Registratienummer: ziekenfonds (aanvullend)
Naam huisarts: H.de Stoffer

Adres: postcode woonplaats: Den Oever
Telefoon: te bereiken:
VERWIJZING 1 datum verwijzing: datum aanmelding: vandaag
Verwijzer: huisarts / specialist/DTF

Evt. specialisme telefoon:
Verwijsdiagnose / -gegevens
Heeft de patiënt dit jaar al eerder therapie gehad voor dezelfde klacht/indicatie?
○ Ja, resterend aantal behandelingssessies/duur behandelepisode: ………. ○ overdracht van:….

○ Nee, aantal beschikbare behandelsessies /duur behandelepisode: ……….
Verwijsdoel: behandeling / consult datum consultgegevens naar verwijzer: …… / ….. / ……
Op de vraag wat het probleem is antwoord de heer Brink:

Mijn rechter schouder voelt tijdens het bewegen stijf aan. Mijn arm kan ik niet goed bewegen b.v. als ik iets uit de magnetron
moet pakken, eigenlijk bij alle bewegingen. Tijdens mijn werkzaamheden krijg ik de laatste tijd problemen omdat ik mijn arm veel
moet gebruiken. Mijn arm begint ook pijn te doen. De pijn zit aan de zijkant van mijn bovenarm. Het wordt langzaam erger. Hoe
het is ontstaan weet ik niet. Naast deze klachten ben ik bekend met suikerziekte.
Zou jij mij kunnen helpen?

BIJLAGE VIII Algemene informatie
screeningsproces
Het screeningsproces bestaat uit 4 onderdelen, t.w.

- de aanmelding
- het inventariseren van de hulpvraag
- het screenen pluis/niet-pluis
- het informeren en het adviseren
Bij het screenen op pluis/niet-pluis staan de onderstaande begrippen centraal:

- de rode vlaggen, generieke- en specifieke rode vlaggen
- patroonherkenning
Tijdens het screeningsproces kan gebruik worden gemaakt van zowel het gesprek als het lichamelijk onderzoek.
Het screenen leidt niet tot medische diagnostiek en leidt niet tot indicatiestelling voor fysiotherapie.
Er zijn drie uitkomsten mogelijk van het screeningsproces:

- ‘pluis’ – geen verder fysiotherapeutisch of ander onderzoek en behandeling nodig;
- ‘pluis’ – aansluitend nader fysiotherapeutisch onderzoek;
- ‘niet pluis’- de cliënt/patiënt (al dan niet dringend) adviseren om met de huisarts contact op te
nemen.
De belangrijkste vuistregel bij het screenen is ‘onbekend = onbekwaam = onbevoegd’.
Rode vlaggen:
De aanwezigheid van symptomen en tekenen die duiden op een mogelijk meer of minder ernstige
ziekte cq. aandoening .
Bij de aanwezigheid van één of meerdere rode vlaggen geeft heeft een medische interventie de
voorkeur boven een fysiotherapeutische interventie, m.a.w. er is een contra-indicatie voor
fysiotherapie. Je zult de patient informeren en adviseren om contact op te nemen met de huisarts of
evt. de verwijzer.
Generieke rode vlaggen:

- recent onverklaard gewichtsverlies (> 5kg/maand)
- al langer bestaande (onverklaarbare) koorts
- langdurig gebruik corticosteroïden
- maligne aandoeningen in de voorgeschiedenis
- algemeen onwelbevinden
- onbegrepen tekenen en/of symptomen na (recent) trauma
- progressieve neurologische uitval

Patroonherkenning
Een patroon kan worden omschreven als een verzameling van de volgende gegevens, met een
onderling logische samenhang waarvan men een aandoening/ziekte kan herkennen.
Leeftijd
Geslacht
Incidentie en prevalentie
Ontstaanswijze
Tekenen en symptomen
Tekenen zijn klinische verschijnselen die objectief waarneembaar zijn voor de fysiotherapeut, zoals
roodheid; zwelling.
Symptomen zijn verschijnselen die de patiënt aangeeft maar niet door de fysiotherapeut waar te
nemen zijn, zoals vermoeidheid; pijn.
Een kwaliteitsimpuls gaat uit van het bewust worden van deze kennis over patronen.
Het patiëntenprofiel komt m.n. in de anamnese tijdens het diagnostisch fysiotherapeutisch proces
aanbod.
Het patiëntprofiel is het persoonlijke verhaal van de patiënt over het door hem of haar ervaren
gezondheidsprobleem, in eigen taal, in eigen context, met de eigen geschiedenis en met de eigen
dynamiek.
Al luisterend en faciliterend probeert de fysiotherapeut dit verhaal te rubriceren in een
classificatiesysteem, zoals de ICF. Dit rubriceren kan echter niet leiden tot vervanging van het
authentieke verhaal

BIJLAGE IX Screeningsformulier
Screenings- & rapportageformulier Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie
Persoonsgegevens cliënt
Naam :__________________ Geb. datum: _______________________
Adres :__________________ Postcode + Plaats: _____________________
Datum :__________________
Reden contact fysiotherapeut
Reden contact: ______________________________________________________

______________________________________________________
Belangrijkste gezondheidsproblemen: __________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Beloop van de gezondheidsproblemen: ___________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Screening op “pluis/niet pluis”
Indien “niet pluis”, reden(en):______________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Conclusie
Verder fysiotherapeutisch onderzoek is niet geïndiceerd, geen verwijzing naar anderen

Verder fysiotherapeutisch onderzoek is niet geïndiceerd, cliënt wordt geadviseerd contact op te nemen met huisarts
Verder fysiotherapeutisch onderzoek is geïndiceerd
Verder fysiotherapeutisch onderzoek is geïndiceerd, maar ik wil graag aanvullende informatie:
-Vraag _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Verder fysiotherapeutisch onderzoek is geïndiceerd, cliënt wordt doorgestuurd naar collega fysiotherapeut
Naam:__________________________________________________________________
Toelichting:______________________________________________________________
Anders
Toelichting: ____________________________________________________________
Naam fysiotherapeut: Datum: Handtekening:
Ja Nee
De inhoud van dit screenings- en rapportageformulier is besproken met cliënt
Cliënt gaat akkoord met verzending van dit formulier naar de huisarts

BIJLAGE X Casus 2 carpaal tunnel syndroom
rechts
Naam patiënt: Mevrouw Remmelts voorletters (+ evt. voornaam): M.H.

Patiëntnummer. 10 Geb. datum 2/ 1/ 1948 man /
vrouw
Adres: Groenenkade 34-II postcode woonplaats: Amsterdam
1 0 5 6 E B
Telefoon privé: 6637662 telefoon werk: 020 - 5308920
Beroep / werkzaamheden / school: secretaresse
Naam verzekering: Zilveren Kruis Achmea particulier

Naam huisarts: J.Lith

Adres: postcode woonplaats: Amsterdam
1 1 2 1 V G
Telefoon: 6205389 te bereiken: 13.00 - 14.00 (intercollegiaal overleg)
VERWIJZING 1 datum verwijzing: vorige week datum aanmelding: vandaag
huisarts / specialist A.Janse, Neuroloog

Carpaal tunnelsyndroom rechts.
Gaarne je behandeling.
○ Ja, resterend aantal behandelingssessies/duur behandelepisode: ………. ○ overdracht van:….

○ Nee, aantal beschikbare behandelsessies /duur behandelepisode: …onbeperkt…….

BIJLAGE XI Polyneuropathie
Een polyneuropathie kan verschillende verschijningsvormen hebben: zuiver sensibel, zuiver

motorisch, gemengd (meestal), autonoom. Soms kan een polyneuropathie asymmetrisch
beginnen of blijven bestaan. Ook kan een polyneuropathie meer proximaal dan distaal
gelokaliseerd zijn (denk aan polyradiculopathie), of aan de armen meer uitgesproken zijn dan
aan de benen.
Indien er sprake is van een van de hierboven genoemde uitzonderingen, dient de
polyneuropathie zeker bevestigd te worden door klinisch neurofysiologisch onderzoek omdat
de diagnose dan op het klinisch beeld alleen moeilijk te stellen is. Een polyneuropathie kan
ook als mononeuropathie beginnen (of multipele mononeuropathieen; voorheen ook wel
aangeduid als ‘mononeuritis multiplex’). Van een mononeuropathie spreekt men als slechts
een perifere zenuw is aangedaan.
In deze bijlage wordt met sensitiviteit en specificiteit van testen gerekend. Als echter de a
priorikans van een ziekte (meestal gelijk aan de incidentie) zeer laag is, dan zal de
voorspellende waarde van een op zich goede test toch laag blijven. Zo kan een positieve
testuitslag van een test met een hoge sensitiviteit en een hoge specificiteit weinig informatief
zijn als de ziekte-incidentie (en dus de a priori-kans) laag is. De positief voorspellende
waarde blijft dan te laag om klinisch relevant te worden.
Anamnese van een patiënt met polyneuropathie
Met betrekking tot de anamnese werden alleen onderzoeken gevonden betreffende patienten
met diabetes mellitus en patienten met een chronische idiopathische axonale
polyneuropathie.
Wetenschappelijke onderbouwing
Diabetes Franse et al. hebben bij 588 patienten met diabetes mellitus type 2 met behulp van
een vragenlijst onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van sensibele klachten.1 Er werd
gevraagd naar tintelingen, prikkelingen, doof en verminderd gevoel in handen en voeten. Er
werden in dit onderzoek geen controlepersonen onderzocht. Als gouden standaard werd een
beperkt neurologisch onderzoek gebruikt. Het neurologisch onderzoek werd niet door een
neuroloog verricht en was niet verder beschreven in het artikel. Uit dit onderzoek blijkt dat de
sensitiviteit van de anamnese (sensibele klachten) bij patiënten die bij het neurologisch
onderzoek een polyneuropathie hadden, laag was (28%).

De specificiteit van de anamnese bij patienten met een diabetische polyneuropathie was
hoog (93%). Het bleek dat hypesthesie (doof gevoel) de beste anamnestische parameter
was.
Gentile et al. hebben bij 204 patienten met diabetes mellitus onderzoek gedaan naar de
aanwezigheid van neurologische klachten.2 Ook zij gebruikten een gestandaardiseerde
vragenlijst (zie tabel A).
Tabel A Vragenlijst over symptomen van neuropathie

1. Have you ever felt tingling, numbness, heaviness in your hands or legs? 012
2. Have you ever felt burning, stabbing pain, pains or cramps in your legs or arms? 012
3. Have you ever felt as if you were walking on foam or cotton wool or have you been unable to feel
the unevenness (roughness) of the ground while walking? 012
4. Are you unable to feel the pain of burning or a cut? 012

5. Have you ever felt weakness in your legs while climbing or descending stairs? 012
6. Have you ever felt faint or dizzy upon rising from bed? 012
7. Do you have difficulty in starting to urinate or loss of control of bladder function? 012
8. Do you have diarrhoea, particularly in the night? 012
9. Have you ever sweated abundantly from your face only? 012
10. (males only) Do you have difficulty in maintaining an erection? 012
Scale 0 = nee; 1 = soms; 2 = vaak.
Er werden in dit onderzoek geen controlepersonen onderzocht. Als gouden standaard werd
het neurofysiologisch onderzoek gebruikt. Het neurofysiologisch onderzoek werd door een
neurofysioloog verricht. Bij patienten met diabetes mellitus werd de sensitiviteit en
specificiteit van een vragenlijst voor de diagnose polyneuropathie onderzocht. De sensitiviteit
van een gestandaardiseerde vragenlijst was 60% en de specificiteit 87% in vergelijking met
het standaard neurofysiologisch onderzoek.
Chronische idiopathische axonale polyneuropathie
Vrancken et al. vergeleken een groep van 127 patienten met chronische idiopathische
axonale polyneuropathie (CIAP) met een ‘age-matched’ controlegroep van 108 personen.3
Beide groepen werden onderverdeeld in een jonge groep (< 65 jaar) en een oude groep (≥
65 jaar). Het onderzoek was vooral gericht op de vraag of en hoe de diagnose CIAP wordt
beinvloed door de effecten van normale veroudering en daarmee samenhangend of er een
relatie bestaat tussen de ziekteduur en de ernst van de klachten. De volgende definitie voor
CIAP werd gebruikt: bij neurologisch onderzoek moesten er afwijkingen zijn passend bij een

polyneuropathie; bij neurofysiologisch onderzoek werden er geen aanwijzingen gevonden

voor demyelinisatie; en bij aanvullend laboratoriumonderzoek werden er geen afwijkingen
geconstateerd die de polyneuropathie zouden kunnen verklaren. Met de gepubliceerde
gegevens en de enkele aanvullende gegevens beschikbaar gesteld door de auteurs was het
mogelijk de sensitiviteit en specificiteit uit te rekenen voor verschillende combinaties van
klachten die bij de anamnese naar voren kwamen voor het hebben van een CIAP. Dit is
gedaan voor alle CIAP-patienten versus alle controlepersonen en apart voor de jonge en de
oude groep. Er is gekozen voor combinaties met een zo gunstig mogelijke afkapwaarde.
Minder symptomen of afwijkingen verhoogt de sensitiviteit ten koste van specificiteit, voor
meer klachten of afwijkingen geldt het omgekeerde.
Zie tabel 9 voor percentages van de sensitiviteit en specificiteit van de verschillende soorten
klachten. De berekeningen voor de sensibele klachten zijn gemaakt op grond van twee of
meer van de anamnestische gegevens tintelingen/prikkelingen, pijn, doof gevoel, band-/strak
gevoel en brandend/koud/warm gevoel. De berekeningen voor de motorische klachten zijn
gemaakt op grond van minimaal twee van de volgende anamnestische gegevens:
spierkramp, stijfheid, zwakte en atrofie. De berekening en voor de klachten betreffende de
coordinatie zijn gemaakt op grond van beide volgende klachten: onhandigheid aan de
handen en onzeker lopen.
Tabel B Sensitiviteit en specificiteit van de verschillende klachten voor de diagnose CIAP

Sensitiviteit Specificiteit
< 65 jr ≥ 65 jr Alle ptn < 65 jr ≥ 65 jr Alle ptn
Sensibele klachten 84% 70% 76% 94% 85% 89%
Motorische klachten 75% 59% 67% 96% 84% 87%
Coordinatieklachten 16% 15% 16% 100% 100% 100%
Conclusies
Het is aannemelijk dat de sensitiviteit en de specificiteit van de anamnese voor de diagnose

polyneuropathie redelijk zijn bij patienten met een diabetes Niveau 2 mellitus indien een
gestandaardiseerde vragenlijst naar sensibele symptomen wordt gebruikt (zie tabel A), B
Gentile2; Franse1
Er zijn enige aanwijzingen dat de sensitiviteit en specificiteit van de anamnese voor de

diagnose chronische idiopathische axonale polyneuropathie hoog zijn bij patienten die klagen
over twee of meer sensibele symptomen (84 resp. 94%) of twee of meer motorische
symptomen (75 resp. 96%) en jonger zijn dan 65 jaar. Er zijn enige aanwijzingen dat voor

oudere patienten die sensitiviteit en Niveau 3 specificiteit iets lager zijn: 70 resp. 85% bij twee
of meer sensibele anamnestische gegevens en 59 resp. 84% bij twee of meer motorische
symptomen. Er zijn enige aanwijzingen dat coordinatiesymptomen een lage sensitiviteit
(16%) en hoge specificiteit (100%) hebben voor de diagnose chronische idiopathische
axonale polyneuropathie, ongeacht de leeftijd van de patient. B Vrancken3
Overige overwegingen
Uit het onderzoek van Franse et al. blijken er aanwijzingen te zijn dat de sensitiviteit van de
anamnese voor een polyneuropathie laag is en de specificiteit hoog indien de Diabetes
Symptom
Checklist (DSC) type 2-vragenlijst wordt gebruikt.1 Een beperkt neurologisch onderzoek dat
niet verder wordt uitgelegd en niet door een neuroloog werd verricht, gold hier echter als
gouden standaard. Aangezien bij het onderzoek van Gentile et al. het neurofysiologisch
onderzoek als gouden standaard werd gebruikt, wordt deze conclusie overgenomen.2 Het
nadeel van het onderzoek van Gentile et al. is echter dat daarin met name naar autonome
klachten is gevraagd (zie tabel A).

BIJLAGE XII Casus 3 n.thoracius longus
neuropathie rechts
Naam patiënt: Mevrouw Tambo voorletters (+ evt. voornaam): C.

Patiëntnummer. 21 Geb. datum: 12 / 02 / 1974 man /
vrouw
Telefoon privé: telefoon werk:
Beroep / werkzaamheden / school: huisvrouw
Naam verzekering: particulier (aanvullend)

Naam huisarts:
Telefoon: te bereiken:
VERWIJZING 1 datum verwijzing: 2 weken geleden datum aanmelding: vandaag
Verwijzer: huisarts / specialist, algemeen chirurg.

N.thoracicus longus neuropathie rechts na 1ste rib resectie.
Gaaren je behandeling.
○ Ja, resterend aantal behandelingssessies/duur behandelepisode: …18……. ○ overdracht van:….
○ Nee, aantal beschikbare behandelsessies /duur behandelepisode: ……….

BIJLAGE XIII Inspectie
In deze bijlage zal wat dieper wordt ingegaan op de gehanteerde anatomische terminologie,
bij de schoudergordel. Zoals:
• medio- en laterorotatie van de scapula
• pro- en retractie
• endo- en exorotatie van de scapula om de longitudinale as.
• voor en achteroverkanteling
• scapula atata en scapula alta
betreffende inspectie:
STAND: INSPEKTIE VAN DORSAAL
ONDERWERP GEGEVENS BEVINDINGEN
Hoofd/cervicale wervel-kolom stand en vorm - lateroflexie

- rotatie
schoudergordel stand - depressie, elevatie
nekschouderlijn - symmetrie
lengte armen - symmetrie
musculatuur - contouren (volumeverandering, atrofie,
zwelling)
scapulae stand en vorm - Scapula alata
- hoog, laag, rotatie
- symmetrie
thorax stand en vorm - in- of expiratie gibbus
ribbenboog - asymmetrie
ademhaling - type
wervelkolom thoracaal, lumbaal - skoliose (C of S)
stand en vorm - omslagpunt(en) skoliose
- rotatie thoracale wervelkolom (gibbus
costarum)
- rotatie lumbale wervelkolom
- taille driehoek
musculatuur - contouren (volumeverandering)
huid - beharing
- zônes / intrekkingen
- verkleuring / vochtigheid

STAND: INSPEKTIE VAN VENTRAAL
hoofd en cervicale bevestiging dorsale inspektie

wervelkolom + gelaat - symmetrie
musculatuur - contouren (volumeverandering)

schoudergordel en bevestiging dorsale inspektie
armen stand claviculae - verplaatsing in het frontale,
verticale vlak
Infra- +supraclaviculaire - symmetrie
ruimten
musculatuur - contouren (volumeverandering,
atrofie, zwelling)
thorax bevestiging dorsale inspektie
stand en vorm - in- of expiratie
ribbenboog - symmetrie
epigastrische hoek - symmetrie (grootte)
sternum - verplaatsing in frontale
verticale of sagittale richting
- anomalieën, deformiteiten
(pectes excavatus of - carinatum)
musculatuur - contouren (volumeverandering,
atrofie, zwelling)
tepels - hoogte

STAND: INSPEKTIE VAN LATERAAL

hoofd stand - flexie / extensie
cervicale wervelkolom - cervicale lordose
- anteropositie in relatie tot stand van
thoraco-lumbale wervelkolom
- prononceren van cervico-thoracale
overgang
schoudergordel en armen stand - pro- en retractie
musculatuur - contouren (volumeverandering, atrofie,
zwelling)
armen - flexiestand in de art. cubiti
scapulae stand - alata
thorax bevestiging dorsale en
ventrale inspektie
stand en vorm - torsie
musculatuur - contouren mm. pectorales
wervelkolom thoracaal, lumbaal
stand en vorm - mate van lordosering en kyfosering
- rotaties
- compensaties binnen of buiten de
wervelkolom
musculatuur - contouren, lumbale m. erectores trunci

BIJLAGE XIV Sensibiliteit
Er bestaat een VITALE SENSIBILITEIT (pijnen temperatuurzin) en een GNOSTISCHE

SENSIBILITEIT (spieren gewrichtszin).
Vitaal:
• Pijnzin: met neurologische speld.
• Temperatuurzin: met flesje warm of koud water.
Gnostisch:
• Aanrakingszin: met watje strijken in dermatoom of area nervinea / of met
monofilamenten meten.
• Bewegingszin: grote teen bewegen, kan ook met de duim, patiënt vertelt of de teen
beweegt of niet of kopieert de beweging met de contralaterale teen of duim.
• Houdingszin: zet de extremiteit in een bepaalde stand, de patiënt zegt in welke stand
hij staat of kopieert weer met de andere zijde.
• Tweepuntsdiscriminatie: druk met twee stompe punten op twee verschillende
plaatsen tegelijk op de huid, patiënt zegt of hij een of twee punten voelt.
• Kop/puntdiscriminatie: druk afwisselend met de kop of de punt van een neurologische
speld op een plaats, patiënt zegt of het stomp of scherp aanvoelt.
• Vibratiezin: met een stemvork op bot drukken, patiënt zegt of hij de trilling voelt en
hoe lang; vergelijk links met rechts.
• Stereognosis: patiënt moet een voorwerp in zijn hand herkennen op de tast, zonder te
kijken.
De testuitslagen kunnen zijn:

# normaal gevoel
# hypaesthesie
# hyperalgesie
# anesthesie, analgesie
# hyperaesthesie
# dysaesthesie
# paraesthesie.

Neurogene provocatietesten
De laatste jaren wordt er steeds meer aandacht besteed aan onderzoeksmethoden voor de
provocatie van “referred pain” in de schouderregio door middel van zenuwrektechnieken.
Naar de analogie van de “Straight Leg Raising Test de meest bekende zenuwrektechniek
voor de onderste extremiteit, werden in 1979 door Elvey zenuwrektechnieken beschreven
voor de bovenste extremiteit, de zogenaamde “Upper Limb Tension Test” (ULTT).
Hierbij wordt via perifere zenuwen1 tractie uitgeoefend op de cervicale zenuwwortels.
Getracht wordt op deze wijze voor de patiënt herkenbare klachten te provoceren, die bij het
functieonderzoek van de schouder en de cervicale wervelkolom (nog) niet aan het licht
kwamen.
De ULTT’s kunnen behalve als onderzoekstechniek ook gebruikt worden als therapeutische
manoeuvres. Deze hebben tot doel het vergroten van de bewegingsvrijheid van de
zenuwwortels en de spinale zenuwen binnen de durale mouw en het vergroten van de
bewegingsvrijheid binnen een perifere zenuw (Schoots et al, 1995) (Coppieters-Butler 2002
sliding techniques. Een artikel hieromtrent ligt voor jullie klas klaar op de frontoffice en kan
voor eigen gebruik gekopieerd, waarna het origineel weer terug wordt ingeleverd bij de
frontoffice.
Zenuwrektesten zijn testvormen waarbij het accent van de provocatie wordt gelegd op het
neurogene apparaat.
Het doel is:
• Klachten van de patiënt te reproduceren;
• Informatie te krijgen over lengte van de zenuw en;
• Informatie te krijgen over gevoeligheid van de zenuw (sensitiviteit).

Provocatietesten voor T.O.C.

Onder het thoracic outlet compressiesyndrome (T.O.C.) verstaan we een toestand waarbij
zenuwen of vaten (of beide) worden gecomprimeerd ter hoogte van de nek of oksel. Er
bestaat een neurogene variant waarbij het onderste gedeelte van de plexus brachialis is
betrokken, deze kan te weinig ruimte krijgen of teveel gerekt worden (door bijvoorbeeld een
bepaalde houding tijdens zitten of liggen).
Daarnaast bestaat er een vasculaire vorm waarbij de subclaviculaire arterie en/of vena is
betrokken.
Er zijn verschillende oorzaken te noemen:
• depressie / anteropositie van de schoudergordel
• aanwezigheid van een cervicale rib
• aanwezigheid van een abnormale eerste rib
• langdurig ingenomen ‘verkeerde’ houding (bijvoorbeeld hyperabductie tijdens slapen)
• hypertonie van musculatuur (bv mm Scalenii, of m.pect.min)
Het bevestigen van de diagnose T.O.C. gebeurt doorgaans door andere oorzaken uit te
sluiten.
NB: Objectief, wanneer de test van Roos, de test van Adson, en/of de costo-claviculaire test
de symptomen van een patiënt reproduceren en andere pathologie niet aantoonbaar is, is
T.O.C. zeer waarschijnlijk de veroorzaker van de klachten.
Het doel is:
• Klachten van de patiënt te reproduceren;
• Informatie te krijgen over doorbloeding van de arm en /of neurogene rek of
compressie;
• Locatie en oorzaak van de klachten (waar treedt de compressie op?) en;
• Ernst van de klachten.
Testen
• Test van ROOS (Stick up test)
• Costo-claviculaire test, EDEN (Military position)
• Test van ADSON
• Test van WRIGHT (hyperabductie)
Specifieke arteriële testen voor de bovenste extremiteit zijn de
- Capillary refill test
- Doorstromingstest van de a.radialis en/of a.ulnaris de zgn “Test von Allen”

BIJLAGE XV Casus 4 neuropraxie n.ulnaris
rechts
Naam patiënt: Jurgens Voorletters (+ evt. voornaam): J.

Patiëntnummer: 15 Geb. datum: 12 / 06 / 1956 man / vrouw
Adres: Beatrixplein 16 postcode woonplaats: Den Oever

1 7 2 4 D D
Telefoon privé: 0227-532765/06-63465138 telefoon werk: 06-63465138

E-mail: jjurgens@hetnet.nl
Beroep / werkzaamheden / school: timmerman
Naam verzekering: Univé particulier (aanvullend)

Naam huisarts: dr. P. Croes

Adres: Breehornstraat 2 postcode woonplaats: Den Oever
1 7 7 9 B L
Telefoon: 0227 - 332244 te bereiken: ---------
VERWIJZING 1 datum verwijzing: vandaag datum aanmelding: vandaag
Verwijzer: Dr. G. Doornebosch huisarts / specialist

Evt. specialisme: Plastisch chirurg telefoon: 0223 - 448767
Neuropraxie n.ulnaris rechts.

Gaarne je behandeling.
○ Ja, resterend aantal behandelingssessies/duur behandelepisode: ………. ○ overdracht van: ….
● Nee, aantal beschikbare behandelsessies /duur behandelepisode: 9
In de Richtlijnen voor de Fysiotherapeutische Verslaglegging (KNGF, maart, 2003) worden onder meer een aantal globale
eisen besproken die aan fysiotherapeutische verslaglegging worden gesteld, hoe en wanneer gegevens moeten worden
vastgelegd en wie de gegevens moet vastleggen. De richtlijnen kunnen een hulpmiddel zijn bij het gebruik van dit formulier

Inlegvel 1
Naam patiënt J.Jurgens Nummer verwijzing………
Patiëntnummer. 15 Naam fysiotherapeut: Henny van den Brink
Anamnese
Contactreden / hulpvraag en/of belangrijke klacht(en):
Heeft na ongeval veel last (m.n. functiebeperkingen) van rechter pols. Meneer Jurgens is rechtshandig.
Inventarisatie van de klacht(en) (ontstaan, verloop, lokalisatie, ernst en eventuele eerdere klachtperiode(s))
Status praesens:
Stoornissen: problemen met de mobiliteit, kracht en sensibiliteit. Geen pijn
Activiteiten: voorwerpen manipuleren lukt niet. Niet kunnen schrijven is erg problematisch.
Participatie: Ziet de toekomst zeer somber in omdat hij denkt dat hij in de toekomst zijn werk niet meer kan
uitvoeren.
Ontstaan en verloop:
Meneer Jurgens is van de steiger (ca. 3 meter hoog) gevallen. Hij is daarbij met zijn hand door een glasdeur gegaan. Hij
is bij bewustzijn gebleven. Verloor veel bloed. Nadat een noodverband was aangebracht is hij naar de EHBO van het
Gemini ziekenhuis gebracht. Daar hebben ze het glas verwijderd en de wond is gehecht. Na tien dagen werden de
hechtingen verwijderd. Meneer Jurgens klaagt op dat moment over gevoellosheid van de pink en ringvinger. Na 6
weken is hij door de huisarts naar de plastisch chirurg verwezen. Hij heeft een EMG laten maken met als resultaat een
complete doorsnijding van de n. ulnaris. Vervolgens is er een zenuwtransplantatie uitgevoerd. Vervolgens 12 dagen tot
aan de elleboog in het gips gezet. Na verwijdering van het gips (vorige week vrijdag) bleek zowel het gevoel, de
beweeglijkheid en de motoriek nog steeds ernstig verstoord. Werkt op dit moment niet. De her Jurgens zit in de
ziektewet.
Tractusanamnese/nevenpathologie g.b. medicatie: geen
aanvullende medische gegevens/aanvullende psychische en sociale gegevens

- 10 weken geleden: glastrauma rechter pols.
- 4 weken geleden: EMG, 5 februari uitslag totale laesie n. ulnaris
- 3 weken geleden: een zenuwtransplantatie (sensibele tak kuit)
- Een week geleden: gips verwijderd
- Nu: verwijzing fysiotherapie
-
andere zorg- en hulpverlening (aard en behandelgegevens) sport/hobby: kaarten en
internetten/games
g.b.
(tijdelijke) woonsituatie/aanwezige hulp/hulpmiddelen patiënt (aangevraagd)
g.b.
verwachtingen patiënt
Langere termijn: weer voorwerpen kunnen verplaatsen en weer kunnen schrijven.
Fysiotherapeutisch onderzoek
Onderzoeksgegevens (inspectie, palpatie, functie-onderzoek, etc.)

Algemene inspectie: kenmerken van een predikershand

Lokale inspectie dorsaal
Nagels: beiderzijds roze
Capillaire refill: adequaat
diffuse zwelling. Licht glanzende huid
Lokale inspectie palmair

Verstreken duim- en pinkmuis rechts, diffuse zwelling.
Litteken operatie en wonden ongeval t.h.v. pols zien er “goed” uit
Temperatuur rechts iets hoger dan links
Sensibiliteit
Vitale sensibiliteit: m.b.v.watje en radertje ernstig gestoord, afwezig
Gnostische sensibiliteit: herkenning – tast ernstig gestoord
Locatie sensibiliteitsstoornissen conform area nervinea n. ulnaris.
Functioneel onderzoek:
Powergrip: cilindergreep hamer redelijk.
Precisiongrip: pengreep, duimtop naar vingertop 2-5, test van Froment niet uit te
voeren
Passief bewegingsonderzoek:
Mobiliteit van de lange vingerflexoren: licht beperkt
Weerstandsonderzoek rechter hand: (dynamisch uitgevoerd)

Dorsaalflexie pols 5
Palmairflexie pols 4
Palmairflexie i.c.m. radiaaldeviatie/ulnair deviatie 5
Extensie duim 5
Abductie duim, weerstand proximaal kracht 5, weerstand distaal kracht 5
Adductie duim: kracht 1
Abductie en adductie vingers, kracht 5

NB. M.abductor digiti minimi spierkracht 1
M.interossei palmaris 3 spierkracht 1
PALPATIE:
geen verklevingen van de operatiewond en glasverwonding

Conclusie & Fysiotherapeutische diagnose

Aandoening, ontstaan, verloop:
Door ongeval ontstaan perifeer zenuwletsel met minimale spieractiviteit van de intrinsieke handmusculatuur welke
verzorgt worst door de n.ulnaris.
Bijzonder (?) ziekteverloop na ongeval
Motorische stoornissen
Functioneel ernstig gestoord
Herstelproces: ingroei zenuwen functioneel herstel op dit moment niet in te schatten.
Belangrijkste stoornissen, beperkingen, verminderde sociale participatie:
1. Motorische stoornissen
2. Forse beperkingen in activiteiten als timmeren, schrijven
3. Arbeidsongeschikt
Eventueel aanvullende gegevens
Indicatie fysiotherapie: ja / nee (relatieve) contra-indicaties: ----

(toelichting)
Behandelplan
Einddoel:
Momenteel niet in te schatten, streven naar arbeidsreïntegratie
Subdoelen (in prioriteit-volgorde) Verrichtingen

1. Inzicht geven in pathologie + herstelverloop Voorlichting
2. Verminderen trofische stoornissen Massage
3. Handhaven + vergroten mobiliteit Oefenen gedoseerde rekoefeningen
4. Handhaven + vergroten kracht Oefenen: gedoseerde trainingsopbouw
5. Herwinnen spierevenwicht en coördinatie Oefenen: Myofeedback + coördinatie
afspraken met de patiënt (adviezen, huiswerkoefeningen, etc.):

instrueren van oefeningen voor thuis en myofeedback in de praktijk
monitoring herstelproces.
verwacht aantal behandelsessies: ? verwachte duur behandelepisode: ?
afspraken met verwijzer/collega’s/andere disciplines:
patiënt akkoord behandelplan: ja / nee

BIJLAGE XVI Functioneel actief oefenen
Wanneer we nadenken over het bewegen van de bovenste extremiteiten dan rijst de vraag
wat de functie(s) is of zijn van de armen en handen. De arm beweegt om de hand ergens
naar toe te laten wijzen of om iets te pakken of geven. Hierbij staat de arm als het ware ten
dienste van de handen. Effectiviteit van de bovenste extremiteit wordt o.a. bepaald door de
mogelijkheid van manipuleren en gebruiken van voorwerpen. Directe controle over het
voorwerp is de (hoofd)functie van de hand. Deze functie is meestal dynamisch van aard en
maakt vooral gebruik van de armen in een open keten. Naast het manipuleren van de hand
heeft de hand ook een belangrijke functie als communicatiemiddel. Door handgebaren wordt
de verbale communicatie vaak ondersteund. Denk maar aan het spelletje dat je zonder
woorden iemand iets duidelijk moet maken. Daarbij zie je dan dat de handen een centrale rol
spelen in het "vertellen" van woorden. Bovendien worden de armen en handen gebruikt bij
het ondersteunen van het handhaven van een bepaalde houding. Bij de laatste functie ligt de
nadruk veel meer op stabiliteit en het gebruik van de armen in gesloten ketens.
Hoezeer zijn wij met onze handen verbonden? Mensen 'handelen', fysiotherapeuten
'behandelen'. Beide begrippen zijn afgeleid van de hand. De hand neemt in het menselijk
denken en doet een unieke plaats in. De hand is een orgaan, d.w.z. een samenstel van
weefsels en structuren met een bepaalde functie. Die functie is tweeërlei: sensibel (gevoel)
en motorisch. De hand is een sensomotorisch orgaan, dat in zijn volmaaktheid nergens in de
gehele natuur zijns gelijke heeft.
De hand als sensomotorisch orgaan
De hand is dus zowel werktuig als zintuig. Als werktuig is zij het uitvoerend orgaan bij uitstek
van de mens, wat reeds spreekt uit het woord 'handeling' als universele aanduiding van
iedere intentionele vorm van menselijke actie. Als zintuig bevat de hand de tastzin, die -
hoewel over de gehele lichaamshuid verspreid - toch in haar dagelijks gebruik vrijwel geheel
is geconcentreerd in de hand. Psychologen spreken ook van de tastruimte als van het
'koninkrijk van de hand'.
De hand is daarom tastorgaan bij uitstek, omdat de motoriek een onmisbaar en constituerend
element in de gevoelswaarneming is. Leggen wij de hand op een voorwerp dan ontstaat een
zekere gevoelsgewaarwording, die echter bij langduriger contact niet duidelijker wordt, maar
eerder in intensiteit afneemt. Een dergelijke gevoelsgewaarwording is vluchtig. Wij moeten
de hand bewegen om een gevoelsgewaarwording aan duidelijkheid en inhoud te doen

winnen. Daarom spreken we niet van tasten, maar van aftasten. De sensibiliteit is in dit licht
bezien meer kinesthetisch van aard.
Voor de ontwikkeling van ons denken is de hand als tastorgaan van buitengewone betekenis.
Bij het kind structureert zich het waarnemingsveld voornamelijk door het gebruik van de
hand. Zo gauw het kind zijn handen leert gebruiken, begint een ware 'tasthartstocht'. Wat zou
een kind weten van hardheid en zachtheid, van ruwheid of gladheid, van uitgestrektheid en
vorm der dingen wanneer het zijn handen niet kon gebruiken? Wat zouden wij weten van de
begrippen kracht, gewicht, ondoordringbaarheid, weerstand, wrijving, spanning, plasticiteit
wanneer dit alles onze handen niet was gepasseerd? Zo bouwen wij onze denkwereld voor
een belangrijk deel op met onze handen, zo verwerven wij die praktische intelligentie die wij
'handigheid' noemen.
Onze hand functioneert steeds als één geheel, als een sensomotorische totaliteit. Daarom
betekent zelfs het geringste verlies aan motoriek, iedere bewegingsbeperking, iedere
verstijving, ieder weefselverlies, ieder litteken, een verlies aan bruikbaarheid van die hand.
Helaas is dit vaak niet tijdelijk, maar veelal blijvend.
Dit geldt niet alleen voor grote letsels of ernstige ziekteprocessen. De hand is gebouwd als
een horloge: een maximum aan structuren in een minimum aan ruimte.
Er is geen enkele reserve aan weefsels of ruimte, er zijn slechts edele structuren.
Dientengevolge bestaat in een hand geen enkele 'pathologische, therapeutische en
technische speelruimte'. Verlies van een nagel maakt een vinger maandenlang onbruikbaar.
Een door een vallend raam of dichtslaande deur gekwetste vingertop lijkt een kleinigheid,
maar kan een definitief functieverlies betekenen. Dit alles betekent invaliditeit en dit geldt
voor ieder kind, voor iedere vrouw of man op welke leeftijd en in welk beroep dan ook.
Wanneer we naar de motorische functie van de hand gaan kijken dan zien we dat de hand
zowel een grijporgaan is als een apparaat voor fijne bewegingen. Het is een instrument van
behendigheid bij uitstek. Een fundamentele voorwaarde voor het grijpen/hanteren is
stabiliteit. Een voorwerp moet goed vastgehouden kunnen worden en moet onder controle
zijn van hand-, arm-, schouder-, en rompmusculatuur, zodat er ook daadwerkelijk sprake kan
zijn van hanteren, hetzij in de vorm van het verplaatsen van een zwaar voorwerp, het zij in de
vorm van een fijne beweging zoals het schrijven met een pen. Voor deze behendigheid zijn
naast stabiliteit, ook coördinatie, kracht en uithoudingsvermogen noodzakelijk.
Wanneer we nauwkeuriger naar de grijpbewegingen kijken dan kan er een indeling gemaakt
worden in twee grepen:

1. “Powergrip” (krachtgreep, zie figuur 1): het voorwerp wordt met behulp van gebogen
vingers (waarbij de mate van flexie van de vingers afhankelijk is van de grootte van
het voorwerp) tegen de palm van de hand gehouden, terwijl de duim langs de palm,
tegen het voorwerp wordt aangedrukt. De duim zal, als het voorwerp zwaarder wordt,
abduceren en over het voorwerp worden geplaatst.
Figuur 1: drie voorbeelden van krachtgrepen (powergrip)
2. “Precisiongrip” (precisiegreep, zie figuur 2): het voorwerp wordt tussen de ventrale
zijden van de vingers en de geopponeerde duim gehouden: deze stand van de duim
zorgt ervoor, dat de sensorisch gevoelige vingertoppen optimaal worden gebruikt om
met behulp van de tastzin fijne greepaanpassingen te maken.
Figuur 2: drie voorbeelden van precisiegrepen (precision grip)

Wanneer een patiënt een paralyse van de onderarm en handspieren krijgt, kunnen
afhankelijk van de zenuw die aangedaan is verschillende beelden ontstaan (Magee, 1992):
a) “Dropping hand” (n. radialis) Uitval pols en vingerextensoren
b) “Klauwhand” (distale laesie van n. medianus en n. ulnaris) Gemis aan lumbricales
functie 4x
c) Apenhand (voornamelijk n. ulnaris) Gemis aan interossei dorsales
d) Predikershand (proximale laesie n. medianus) Bij de opdracht “maak een vuist” blijft
de vingerflexie van de 2e en 3e vinger duidelijk achter, door gemis aan functie van de
lumbricales 1 en 2 en van de m.flex. dig. Superficialis en de m.flex.dig.prof 1 en 2
(deze laatste geeft flexie eindkootjes vinger 2 en 3.)
a: “dropping hand” b: ”klauwhand
c: “apenhand” d: “ predikershand
Om te achterhalen waar precies de zenuw bekneld zit en dus welke spieren aangedaan zijn,
moeten de verschillende spieren getest worden. Deze spieren kunnen op verschillende
manieren getest worden, bijvoorbeeld aan de hand van de verschillende functionele
handelingen die de hand uit kan voeren (zie tabel 1).

spier/beweging enerverende zenuw functietest

Extensoren onderarm n. radialis bovenhands optillen, grijpen (vuist maken)
Flexoren onderarm n. medianus & n. ulnaris Onderhands optillen, knijpen;
Extensoren vingers n. radialis Fluit/piano spelen (mcp ext)
Flexoren vingers n. medianus & n. ulnaris Knijpen, grijpen , sleutelen
Extensie duim n. radialis knippen
Flexie duim n. medianus + beetje n.uln. Mobiele telefoon gebruik, sleutelen
Abductie duim n. medianus Spatiebalk computer
Oppositie duim n. medianus Grote voorwerpen, deksel van potje draaien
Adductie duim n. ulnaris Manipuleren van voorwerpen
Abductie vingers n. ulnaris Grote akkoorden op piano
Adductie vingers n. ulnaris Manipuleren van gereedschap
Tabel 1 Voorbeelden van functietesten van de onderarm en handmusculatuur.
Duimfuncties
De duim neemt een bijzondere positie in. De Grieken noemden de duim heel karakteristiek:
anticheir, dat wat tegenover de hand wordt gebracht. De geweldige ontwikkeling van de duim
en zijn volkomen anatomische en fysiologische onafhankelijkheid van alle vingers verschaft
de menselijke hand een niet te evenaren superioriteit. De duim wordt door 8 spieren
bewogen. De belangrijkste bewegingsmogelijkheid is de oppositie, waardoor de duim
tegenover en in contact met alle andere vingers kan worden gebracht.
Behandelen van aandoeningen aan de hand
Herstel van functie is het primaire doel van de behandeling van een trauma of aandoening
van de hand. Vroegtijdige zorg is noodzakelijk daar de uiteindelijke chirurgische ingrepen
voor een volledig herstel soms uiterst moeilijk zijn en niet altijd de optimale resultaten
opleveren die men zich zou wensen. Een aspect dat daar een rol bij speelt is dat de hand
een "orgaan" is waarbij gewrichten en musculatuur in groot aantal aanwezig is in een zeer
kleine regio (denk maar eens aan alle handwortelbeentjes, alle spieren van de duim. Etc.).
De hand verdraagt immobilisatie slecht, zodat het evenwicht tussen immobilisatie en
beweging zorgvuldig afgewogen moet worden om tot een goed klinisch resultaat te komen.
Voor de behandeling van patiënten met handletsels moet in de revalidatie vooral actief
geoefend worden. De gewenste effecten van actief oefenen zijn:
- handhaven en/of toename van de beweeglijkheid van de gewrichten
- toename van kracht
- verbetering van de coördinatie
- verbeteren van het spierevenwicht.

Het is van belang dat het oefenen onder supervisie plaatsvindt en dat regelmatig controle
mogelijk is. Het meten van de bewegingen van de gewrichten is gewenst.
Actieve en passieve bewegingen van de gewrichten zijn essentieel om contracturen te
voorkomen. Eveneens is het van belang te weten dat te veel oefenen een decompensatie
van de handgewrichten kan veroorzaken. De combinatie rust en beweging moet regelmatig
worden gecontroleerd.
Over de verbeteringen in fysiek functioneren als gevolg van oefening en training, bestaat een
rijke documentatie, zowel betreft mensen zonder, als over mensen mèt pathologische
verschijnselen. Niettemin, tegelijkertijd is duidelijk dat zo’n verbetering alleen kan worden
bereikt wanneer oefeningen oordeelkundig worden gebruikt. De effecten van het trainen van
een bepaalde vaardigheid of beweging leiden niet rechtstreeks tot verbeteringen in andere
vaardigheden of bewegingen, een fenomeen dat bekend staat als het principe van
specificiteit van training. Bijvoorbeeld het oefenen in een bepaalde gewrichtsstand of
bewegingssnelheid komt voornamelijk ten goede van die handelingen waarin diezelfde
gewrichtsstand of bewegingssnelheid voorkomt. Zo is het de vraag in hoeverre het
isometrisch trainen van de spierkracht van de extensoren van de pols van invloed is op de
uitvoering van de backhand slag bij tennissen. Dit betekent dat telkens overwogen dient te
worden in hoeverre een oefening gericht op het verbeteren van een bepaalde handeling of
vaardigheid, ook op die handeling of vaardigheid moet lijken. In deze leereenheid zullen we
de aandacht met name richten op de consequenties van het principe van specificiteit.
Zo zullen ook omgevingsfactoren van invloed zijn op het verloop van de beweging. Maak de
training dus zo echt mogelijk voor de patiënt, zodat de adaptatie daar zal plaatsvinden waar
deze gewenst is en resulteert in gecoördineerd motorisch gedrag. Hoe kunstmatiger de
oefensituatie, des te groter is het risico dat bv de kracht wel toeneemt, maar de functie (ADL)
ongewijzigd beperkt blijft. Een hoogspringer met meer kracht na een periode van
krachttraining, springt niet automatisch hoger. Hij zal die krachtstoename moeten intrainen
tijdens het hoogspringen. Er spelen zo ontzettend veel aspecten een rol bij “motor learning”
(gewenste verandering van motoriek) dat specificiteit van de aangeboden oefenstof hoog
blijkt te moeten zijn voor een optimaal resultaat. Coördinatie speelt daarbij een essentiële rol,
en die oefen je vooral in de functie / taak zelf.

BIJLAGE XVII Ketens, patronen en de methode
PNF
Een geheel ander aspect van functioneel actief oefenen is het werken in bewegingsketens
danwel het oefenen in patronen. De fysiotherapie heeft zich in het verleden nogal
geconcentreerd op lokale stoornissen. Het oefenen op zo lokaal mogelijk niveau bracht nog
al eens gekunstelde oefenvormen met zich mee. Enerzijds goed in de zin van garantie op
lokale effecten, daar waar ze bedoeld zijn, anderzijds vaak erg ver van de dagelijkse context.
Het is een kunst het gouden midden te vinden tussen strikt gelokaliseerd werken en
functioneel oefenen voor elke patientsituatie. Als er gecompenseerd wordt of er wordt
gesmokkeld dan zullen we voorlopig even meer moeten lokaliseren. Maar daarna moet er
dan wel functioneel worden toegepast. Blijf dus niet eeuwig hangen op voorwaardelijk
stoornis niveau, ga toepassen op individueel ADL niveau, ga integreren naar de motorische
probleemsituatie (de HULPVRAAG dus), maar maak het nog niet te zwaar of te
gecompliceerd. Beslis iedere keer weer samen met je patiënt of je al naar de volgende stap
kunt overgaan. En wees alert op mogelijke risico’s. Neem met je patiënt door wat er fout kan
gaan, hoe hij/zij dat kan merken en doe dan een stapje terug.
Een van de methoden die heel erg uitgaat van het werken in patronen is de methode P.N.F.,
ontstaan in de jaren 1950. De Proprioceptive Neuromuscular Facilitation.
Proprioceptive: werken met prikkels vanuit het lichaam zelf, staat t.o. exteroceptive
Voorbeelden van proprioceptieve prikkels : Rek, druk, aanspanning, in het algemeen
opgeroepen in mechanosensoren in spieren, kapsels, ligamenten etc. Overigens wil het niet
zeggen dat PNF geen gebruik maakt van exteroceptieve prikkeling (tast) (temperatuur), maar
er wordt veel nadruk gelegd op proprioceptieve prikkeling.
Neuromuscular: vanuit de functionele eenheid spier (motoriek) en zenuwstelsel (zowel de

perifere zenuw die de betreffende spier motorisch inerveert als de sensorische feedback uit
de betreffende regio. Maar het gaat nog veel verder, deze sensomotorische integratie.
Onze hersenen denken niet in losse spieractiviteiten, maar in functionele handelingen die
veelal een bepaald doel voor ogen hebben.

Facilitation: bevorderen, stimuleren, tot standbrengen, makkelijk maken om… Hiervoor

worden allerlei middelen ingezet om de prikkeldrempel te verlagen, waardoor de gewenste
reactie eerder optreedt of intensiever optreedt. Als iemand moeite heeft om een activiteit uit
te voeren, bv. een gezond persoon die een potje probeert open te draaien, dan zie je elders
in het lichaam heel veel actie ontstaan. De ogen worden toegeknepen, de kaken geklemd, de
tenen gekromd, de linker knie gebogen, de rechter juist gestrekt. Allemaal acties die er
klaarblijkelijk bij horen. Zo ontstaan patronen, bewegings synergien. Wat PNF nu doet is het
optimaal inzetten van de sterke elementen van zo.n patroon om de zwakke elementen te
faciliteren, krachtiger aan te spannen. Verzwakkingen van spieren , paresen, worden op deze
wijze getraind. Door als het ware een bombardement van faciliterende prikkels op de
motorische voorhoorncel los te laten, blijkt de spier in staat te zijn tot meer actie, een grotere
mate van vermoeidheid wordt bereikt. Juist voor aandoeningen die zich kenmerken door een
parese is dit een heel effectieve methode gebleken. Anno 2008 is de methode niet meer
alleen een therapeut afhankelijke methode, maar worden de basisprincipes ook zoveel
mogelijk in huiswerkvormen toegepast. We zullen in deze leereenheid kennis gaan maken
met deze methode. Om dit adequaat toe te kunnen passen bij een patiënt is veel
handvaardigheid van de therapeut nodig; we zullen dan ook twee ICSK’s aan dit onderwerk
besteden.

BIJLAGE XVIII De basisprincipes PNF
1: Manuele contacten; De fysiotherapeut geeft gedupliceerde weerstand tegen de agonistische

activiteit. Er moet een gerichte rekprikkel op elk moment in het patroon gegeven kunnen worden
(elongated state, stretch en restretch). Is spierkracht minder of gelijk aan 3 dient ondersteund te
worden middels een gekruiste handvatting en/of een zgn lumbricaal greep.
2: Optimale weerstand; Aan de sterke componenten van het patroon wordt een zware weerstand
gegeven onder behoud van een goede coördinatie, aan de zwakke component wordt een sturende
weerstand gegeven, zonodig geassisteerd, zodat de zwakke functie doorkomt.
3: Verbale communicatie: De instructies worden kort, accuraat en juist getimed gegeven. De patiënt
wordt aangespoord en gevraagd zich op de verzwakte functie te concentreren. Bv “ en … STREK…
de elleboog”
4: Visuele communicatie: Vraag de patiënt de beweging te volgen met de ogen. Dit geeft feedback
op de uiteindelijke beweging. Bovendien wordt de facilitatie nog eens versterkt door het meebewegen
van het hoofd in dezelfde richting.
5: Tractie in het bewegingssverloop stimuleert beweging, approximatie stimuleert stabiliteit.
6: Normal timing: Bewegingen in open ketens zonder ballistisch moment (slagbeweging), verlopen
van distaal naar proximaal. Dit is het natuurlijk verloop.
7: Overflow: Sterk faciliteert zwak; zie 2 hierboven. Door in grote ketens te werken, kiezen we de
meest effectieve wijze van overflow.
8: Patronen: De in PNF gebruikte bewegings-combinaties worden patronen genoemd. Meerdere

patronen kunnen worden gecombineerd. Voor een overzicht van de meest gebruikte patronen van de
bovenste extremiteit zie bijlage 2. Voor andere patronen en patroon combinaties zie het boek het PNF
concept in de praktijk.
9:Positieve benadering: Laat de patiënt ervaren dat hij bepaalde activiteiten (beter) kan uitvoeren
met enige ondersteuning / facilitatie en heel veel positieve feedback.
10: Body mechanics: De eigen opstelling van de fysiotherapeut is ongelofelijk belangrijk. De

fysiotherapeut staat “in the groove” en beweegt zich zowel fysiek als mentaal in het patroon.

BIJLAGE XIX De Basispatronen van PNF
De patronen worden in PNF benoemd naar de richting waarheen aangespannen wordt. Vaak is het
benoemen van de proximale activiteit reeds voldoende. Varianten worden apart benoemd, zoals
bijvoorbeeld: de elleboog gaat van flexie naar extensie. De rest van het patroon is dan altijd een vaste
combinatie met andere bewegingen. Let op: we starten dus in de tegenovergestelde richting.
A de 4 scapula-diagonalen:
1: anterior elevatie
2: posterior depressie
3: posterior elevatie
4: anterior depressie
Deze 4 diagonalen corresponderen met de hierondergenoemde 4 arm-diagonalen, 1 met 1, 2 met 2
etc.
B De diagonalen van de bovenste extremiteit. (arm-diagonalen):
1:flexie adductie exorotatie

de elleboog kan gestrekt blijven
de elleboog kan gebogen blijven
de elleboog kan van gestrekt naar gebogen gaan
de elleboog kan van gebogen naar gestrekt gaan
Altijd met: supinatie, palmair flex., rad abd., flex. vingers, exorotatie duim.
2: extensie abductie endorotatie
de elleboog weer 4 variaties
Altijd met: pronatie, dors.flex., uln.abd., ext vingers en endorotatie duim.
3: flexie abductie exorotatie
de elleboog wederom 4 variaties
Altijd met: supinatie, dors.flex., rad.abd., ext.vingers, repositie duim
4: extensie adductie endorotatie
de elleboog heeft ook hier 4 variaties
Altijd met: pronatie, palm.flex., uln.abd., flex.vingers, oppositie duim
C Basistechnieken van PNF:
1:Ritmic initiation (R.I.)

2:Repeated Contractions (R.C.)
3:Repeated contraction met een of meer hold’s (R.C.H.)
4:Combining of Isotonics( C.I.)( vroeger lengthening contractions) = excentrisch
5:Timing for Emphasis (T.f.E.) alles in een hold behalve de verzwakte bewegingsrichting

BIJLAGE XX Formulier Toetsing
Kandidaat: ………………………………………..
Datum: ………………………………………..
Casus: ………………………………………..
Sterke punten
• ……………………………………………………………………………………………………………
• ……………………………………………………………………………………………………………
• ……………………………………………………………………………………………………………
Minder sterke punten

• ……………………………………………………………………………………………………………
• ……………………………………………………………………………………………………………
• ……………………………………………………………………………………………………………
Opmerkingen
• ……………………………………………………………………………………………………………
• ……………………………………………………………………………………………………………
• ……………………………………………………………………………………………………………

Neemt geen kennis van de verwijzing van de 1 2 3 4 5 Neemt kennis van de verwijzing van de
verwijzer. verwijzer
DTF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Screent de patiënt niet voor eventuele rode 1 2 3 4 5 Screent de patiënt voor eventuele rode
vlaggen(DTF) vlaggen.
Vult niet het screenings formulier in voor DTF. 1 2 3 4 5 Vult het screenings formulier in voor DTF.
Schetst geen helder en duidelijkheid beeld van 1 2 3 4 5 Schetst een helder en duidelijk beeld van de
de procedure voorafgaand aan het procedure voorafgaand aan het
fysiotherapeutisch zorgverleningsproces. fysiotherapeutisch zorgverleningsproces.
Anamnese 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Inventariseert niet het beloop van de klacht 1 2 3 4 5 Inventariseert het beloop van de klacht
Beschrijft niet de hulpvraag van de patiënt 1 2 3 4 5 Beschrijft de hulpvraag van de patiënt
Herkent geen patronen 1 2 3 4 5 Herkent patronen
Inventariseert niet op een adequate wijze de 1 2 3 4 5 Inventariseert op een adequate wijze de
belemmerende factoren voor herstel belemmerende factoren voor herstel
Bepaalt geen doelstellingen voor het 1 2 3 4 5 Bepaalt doelstellingen voor het lichamelijk
lichamelijk onderzoek, afgestemd op de onderzoek, afgestemd op de anamnese
anamnese
Onderzoek 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Verzameld ongestructureerd informatie 1 2 3 4 5 Verzameld systematisch informatie
Onderbouwing keuze test is afwezig of niet 1 2 3 4 5 Onderbouwing test is goed

adequaat
Positionering patiënt is niet goed 1 2 3 4 5 Positionering patiënt is goed
Verrichtingen zien er slordig uit 1 2 3 4 5 Verrichtingen zien er vakkundig uit
Behandelplan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Interpreteert de bevindingen niet en/of 1 2 3 4 5 Interpreteert de bevindingen en trekt adequate

onvoldoende en trekt geen conclusies conclusies
Informeert de bevindingen niet met de patiënt 1 2 3 4 5 Informeert de bevindingen met de patiënt
Bespreekt het behandelplan niet met de 1 2 3 4 5 Bespreekt het behandelplan met de patiënt
patiënt
Behandeling 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Behandeling is niet toegespitst op de patiënt 1 2 3 4 5 Behandeling is gericht op de individuele patiënt
Ziet er niet vakkundig uit 1 2 3 4 5 Ziet er vakkundig uit
Past indien nodig behandeling niet aan 1 2 3 4 5 Behandeling wordt bijgesteld indien nodig
Behandeling is niet stimulerend 1 2 3 4 5 Behandeling is stimulerend
Handelt niet Methodisch. 1 2 3 4 5 Handelt Methodisch
Maakt onvoldoende gebruik van vaktaal / 1 2 3 4 5 Maakt voldoende gebruik van

lekentaal vaktaal / lekentaal
Totaal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1= zwak 2= matig
3= gemiddeld 4= goed
5= sterk

BIJLAGE XXI Artikel II
SECTION II
ORIGINAL ARTICLES
Brachial Plexus Lesions after Backpack Carriage in
Young Adults
Jyrki P. Mäkelä, MD, PhD*,†; Raimo Ramstad, MD‡; Ville Mattila, MD, PhD*; and
Harri Pihlajamäki, MD, PhD*
Carrying a heavy backpack exerts compression on shoulders,
with the potential to cause brachial plexopathy. We evaluated
the incidence and predisposing factors of compression
plexopathy of the shoulder region in 152,095 military conscripts,
hypothesizing that a low body mass index and poor
physical fitness predispose to the plexus lesion. Reports of
conscripts with neural lesions of the upper arm associated
with load carriage were reviewed retrospectively for details
associated with the condition onset, symptoms, signs, nerve
conduction studies, and electromyographic examinations.
Height, weight, and physical fitness scores were obtained
from their military training data. The incidence of neural
compression after shoulder load carriage in Finnish soldiers
was 53.7 (95% confidence interval, 39.5–67.8) per 100,000
conscripts per year. The long thoracic nerve was affected in
19, the axillary nerve in 13, the suprascapular nerve in seven,
and the musculocutaneous nerve in six patients. Four patients
(7%) had hereditary neuropathy with susceptibility to
pressure palsies (HNPP). Symptoms were induced by lighter
loads in patients with HNPP. Vulnerability to brachial
plexopathy was not predictable from body structure or
physical fitness level. To prevent these lesions, awareness of
the condition and its symptoms should be increased and
backpack designs should be improved.
Level of Evidence: Level III, prognostic study. See the
Guidelines for Authors for a complete description of levels of
evidence.
As modern warfare has developed, the load carried by
soldiers has increased progressively since the 18th century.
8 The average load currently carried on the march by
various infantry units weighs from 40–60 kg.8 A substantial
portion of this weight compresses the shoulder and
neck region. The brachial plexus, containing the nerve
supply to the arm, can be injured by this weight.2,3,15 The
injury results from shoulder compression that then may
compress or stretch the plexus. However, the mechanism
of the lesion is unclear. Compression neuropathy of the
brachial plexus is particularly common in soldiers, but
may occur in association with other activities such as
scouting14 or mountaineering.7
Features of compression neuropathy of the shoulder region
(backpack palsy) have been reported in basic combat
trainees.2,3,15 The severity of axonal loss induced by compression
predicts the prognosis. Two-thirds of the patients
recover substantially within 2 months, however persistent

or permanent sequelae occur in 28%2 to 33%.3

Heavy backpacks used without waist support increase
the risk of compression neuropathy, particularly when the
carrier is working with his or her hands in difficult terrain.3
The use of pack frames with waistbelts reduces the occurrence
of compression neuropathy in basic trainees from
1.17/1000 without the pack frame to 0.157/1000 with a
pack frame.2 Poorly developed shoulder musculature14
and previous anomaly or injuries in the shoulder or verte-
Received: November 21, 2005
Revised: March 28, 2006; June 8, 2006
Accepted: June 30, 2006
From the *Centre for Military Medicine, Finnish Defense Forces, Lahti,
Finland; and the †Biomag Laboratory, and ‡Department of Clinical Neurophysiology,
Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland.
Each author certifies that he has no commercial associations (eg, consultancies,
stock ownership, equity interest, patent/licensing arrangements, etc) that
might pose a conflict of interest in connection with the submitted article.
Each author certifies that his institution either has waived or does not require
approval for the human protocol for this investigation and that all investigations
were conducted in conformity with ethical principles of research.
Correspondence to: Jyrki P. Mäkelä, MD, PhD, Biomag Laboratory, Helsinki
University Central Hospital, PO Box 340, 00029 HUS, Finland. Phone:
358-9-47172096; Fax: 358-9-47175781; E-mail: jyrki.makela@hus.fi.
DOI: 10.1097/01.blo.0000229338.29277.29
CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH
Number 452, pp. 205–209
© 2006 Lippincott Williams & Wilkins
205
Copyright © Lippincott Williams & Wilkins. Unauthorized reproduction of this article is
prohibited.
bral region3 may predispose patients to compression neuropathy.
Potentially confounding effects include the individual’s
weight, height, and physical fitness as risk factors
of compression neuropathy. Further, brachial plexopathy
is one of the presentations of hereditary neuropathy with
liability to pressure palsies (HNPP),11 but its relative contribution
to the developing compression neuropathies in
the shoulder region is not clear.2,3,15
To evaluate the risk for these lesions, we ascertained the
incidence of compression plexopathy of the shoulder region
in a Finnish cohort of 152,095 military conscripts. In
addition, we identified the common presenting symptoms
and signs, and examined electromyography (EMG) and
nerve conduction study (NCS) findings. We asked which
factors, including HNPP, predispose to this condition. We
hypothesized that a low body mass index (BMI) and low
level of performance in fitness tests are predisposing factors
to the plexus lesion.
MATERIALS AND METHODS
We retrospectively identified consecutive military conscripts (N
_ 55; one female) with symptoms of compression neuropathy
after load carriage on the shoulders. We identified patients by a
computer search of the medical records of our hospital for 1998
to 2004 using ICD-10 diagnosis codes for brachial plexus compression
and lesions of long thoracic, suprascapular, axillary,
musculocutaneous, median, radial, and ulnar nerves. We also
reviewed reports of all EMG recordings from the same period to
confirm all patients with compression neuropathy were included.
The patients had been referred to the hospital by general practitioners
employed in garrisons. The mean age of the patients
was 20 years (range, 18–22 years). The mean duration of the
conscript service before the diagnosis was 3 months (range, 1–11
months), but 22 patients (40%) had neural compression during

the first month of their tour of duty. The right hand was affected
in 26 and the left hand in 31 patients, including two patients with
a bilateral lesion.
We calculated the total time the conscripts were at risk in the
service. Training and background information of the patients
were obtained from a data register and compared with all conscripts
in the service area of the hospital. The details of service
associated with symptom onset were extracted from patient reports.
A physical examination was performed on each patient. In
36 patients, a physiotherapist evaluated muscle strength and constructed
an individual rehabilitation plan. Followup information
from outpatient visits was available for 32 patients (58%). The
mean followup duration was 3 months (range, 1–7 months).
A consulting clinical neurophysiologist examined 54 patients
with a Cadwell 2400A (Cadwell, Kennewick WA) EMG system.
In one patient, amelioration of the symptoms during a prolonged
followup in primary care made EMG recording unnecessary.
Concentric needle electrodes were used to record EMG from
muscles innervated by at least three different motor nerves originating
from the C5-T1 roots, including the median, ulnar, radial,
suprascapular, axillary, musculocutaneous, long thoracic, and
dorsal scapular nerves. On average, seven muscles were recorded
per patient. We evaluated the scope, severity, and age of
the damage. Plate electrodes were used for motor and sensory
NCS from the long thoracic nerve, median, axillary, ulnar, medial,
and lateral antebrachial cutaneous nerves. On average, five
nerves were recorded per patient. We analyzed motor and sensory
distal latencies, conduction velocity, and response amplitudes.
Skin temperature was considered and the patients’ hands
were warmed if necessary. The lesion was classified as plexopathy
when two or more motor nerves were affected. As brachial
plexus compression lesions commonly do not affect all of its
elements, the entire plexus was not tested exhaustively in patients
who had clinical symptoms of mononeuropathy. Control
EMG and NCS recordings were available in 14 patients.
All Finnish men become liable for 6-month, 9-month, or 12-
month military service at the age of 18 years. Military service is
voluntary for women, and approximately 500 women undergo
training in the Finnish Defense Forces every year. The dates of
entry and transfer or discharge of every conscript in the Finnish
Defense forces are registered. These dates formed the basis for
calculating the total time at risk, which was 102,516 personyears
during 1998 to 2004 within the service area of our hospital.
This was calculated by registering the dates of entry and transfer
or discharge of every conscript in the service area of the hospital.
The Finnish Defense Forces updates a conscript training register
that contains training and background information on all
Finnish conscripts within the service area of our hospital (n _
152,095 from 1998–2004). We obtained the background variables
such as service data and physical fitness from the conscript
training register of the Finnish Defense Forces to describe the
conscripts. The data included the age, gender, height, weight, and
aerobic fitness as measured using a running test with 12-minute
duration. We also obtained measures of muscle strength (distance
of horizontal jump, number of sit-ups, push-ups, pull-ups, and
back-lifts) to calculate a physical fitness score. The aerobic and
physical fitness information was measured during the first weeks
of service. Six patients with confirmed HNPP or polyneuropathy,
one patient with a tumor, and one patient with previous
plexus compression were excluded from the analysis because
these conditions are known risk factors of brachial plexus palsy.
A 10-digit social security number is assigned to every person
living in Finland. After approval by the appropriate authorities
and the ethical committee, it may be used in scientific research.

This personal identification number was used for linking conscripts’

background data in the conscript training register with
the neurologic medical records of our hospital.
Incidences were calculated by dividing the number of conscripts
with new neural compression in the shoulder region by
the total time at risk. Incidence was expressed per 100,000 conscripts
per year and calculated with 95% confidence intervals
(CI). We used Student’s t tests to determine differences in the
continuous, normally distributed data (length, weight, the result
of 12-minute running test, and physical fitness score) between
the persons with neural compression and the control subjects. A
p value _ 0.05 was considered significant. We used SPSS 12.0.1
for Windows software (version 12.0; SPSS Inc, Chicago, IL) for
statistical analysis.
Clinical Orthopaedics
206 Mäkelä et al and Related Research
prohibited.
RESULTS
The incidence of the neural compression after load carriage
on the shoulders was 53.7 (95% confidence interval
[CI], 39.5–67.8) per 100,000 conscripts per year.
The typical symptoms included gradually progressing
paresthesias, numbness, and weakness of the upper extremity
during a march carrying a heavy backpack. A full
syndrome occasionally was preceded by a transient weakness
of the upper limb. Motor weakness was the dominant
feature and most affected the shoulder girdle and elbow
flexors which caused difficulty in arm movements (eg,
doing push-ups). The lesion was generally painless at the
onset. However, pain was associated with muscular activity
involving the affected shoulder after development of
clear weakness or atrophy, particularly in patients with
long thoracic nerve lesions. Sensory disturbances were rare
in clinical examination despite the frequent occurrence of
paresthesias at the lesion onset. When present, they occurred
usually in the lateral shoulder and arm region and
radial aspect of forearm, thumb, and index finger.5
Electromyography and NCS recordings of the 47 patients
without predisposing factors to compression injury
revealed lesions in one motor nerve in 22 patients. One
patient had mononeuropathy in both arms. The long thoracic
nerve was affected in 15 patients, suprascapular
nerve in four, and axillary nerve in three, and the musculocutaneous
and accessory nerves were affected in one of
the patients with mononeuropathy. However, the clinical
picture and physiotherapeutic evaluation suggested a more
extensive neural lesion in nine of these 23 patients.
Electromyography and NCS suggested a unilateral lesion
of the brachial plexus was present in 19 patients and
bilateral lesions of the brachial plexus were present in two
patients. The axillary nerve was most affected in 10 patients,
the long thoracic nerve in four patients, the musculocutaneous
nerve in five patients, the suprascapular nerve
in three patients, and the radial nerve in one patient. The
EMG findings were normal in two patients and inconclusive
in one. The clinical picture corresponded to a plexus
lesion in these two patients.
The type of load carried did not distinguish patients

with mononeuropathy from those with a more extensive

lesion. The lesion occurred when carrying a backpack with
a frame in 14 patients; in five the long thoracic nerve was
most affected. Twenty-five patients carried a backpack
without a frame; in seven the long thoracic nerve was most
affected. Variable items such as containers, bazookas, or
tent equipment carried on the shoulders produced the
symptoms in the rest of the patients. A detailed history of
the damage mechanism was lacking in two patients. Because
the data were analyzed retrospectively, we cannot
provide complete information on the weights and duration
of the load carriage. However, weights exceeding 30 kg
carried for several hours often were reported in descriptions
of the conditions producing the symptoms.
Four patients (7%) were diagnosed with hereditary neuropathy
and liability to pressure palsies (HNPP). Electromyography
and NCS detected generalized neuropathy
with focal conduction abnormalities at common entrapment
sites, suggesting HNPP13 in five patients. In three
patients the diagnosis was confirmed by genetic testing
after revealing gene deletion for peripheral myelin protein
22. One patient had a brother with confirmed HNPP, making
another cause of neuropathy unlikely. In one patient, a
test for the gene for peripheral myelin protein 22 revealed
no deletion or duplication. One patient had a mild polyneuropathy
of unknown etiology. In one patient, additional
examination revealed a tumor infiltrating the accessory
and glossopharyngeal nerves on the affected side. One
patient had a previous brachial plexus paresis in the affected
hand 3 years before the present symptoms. These
patients were excluded from additional analyses.
The conscripts’ anthropometric measurements and indicators
of physical performance were not associated with
the compression neuropathy (Table 1).
Recovery of the upper extremity function was complete
in 13 of 32 patients during followup. Seventeen patients
showed some recovery. One patient with a lesion in the
suprascapular nerve showed no recovery at the 2-month
followup. Electromyography and NCS control recordings
were not available for this patient. One patient with a mild
polyneuropathy had worsened symptoms by the 1-month
followup. Four patients recovered from the time from
symptom onset to their only outpatient visit.
DISCUSSION
Knowing factors associated with the occurrence of compression
neuropathy should allow better design of preventive
methods and safety guidelines. Our approach for this
problem was aimed at full use of all available information
TABLE 1. Characteristics
Risk Factor
Control
Subjects
(n = 152,095)
Patients
with Neural
Compression
(n = 47)
Male 98.5 97.9
Female 1.5 2.1 (p = 0.6)

Age (years) 20 20 (p = 0.8)

Height (mean) 178.7 178.6 (p = 0.8)
Weight (kg) 73.8 72.2 (p = 0.5)
BMI (kg*m−2) 23.1 22.5 (p = 0.5)
Physical fitness score 16.3 17 (p = 0.2)
Cooper test/12-minute run (m) 2504 2576 (p = 0.2)
Number 452
November 2006 Brachial Plexus Lesions 207
prohibited.
to understand these factors. Our data suggest the incidence
of compression neuropathy in the shoulder region of Finnish
conscripts is low. The incidence is clearly lower than in
previous military personnel estimates,2 possibly because
of differences in methods of training and equipment. We
are unaware of reports of the rate of brachial plexus compression
in a more general population.
We note several limitations. Detection bias might occur
but is likely low because of the health-care structure serving
army conscripts in Finland. During their military service,
all conscripts are obliged to use the military healthcare
services. Even when receiving first aid in the civilian
sector, they are transferred to a military health-care service
for continuing treatment and service fitness evaluation.
However, it is possible some patients with rapidly recovering
symptoms of plexus compression were not sent to
our hospital. The patients were transferred to the civilian
sector after the end of the conscription period, resulting in
variable and relatively short followup times. The review
was retrospective, so there was some missing data on potentially
confounding factors (eg, weights and duration of
loading). However, this would not influence the data on
incidence. The lesions are relatively uncommon, so it
would be difficult to have an adequately powered study
examining the major potentially confounding factors.
Again, this would not influence data on the incidence.
We think the reported patients had a lesion caused by
load carriage because distinguishing compression neuropathy
from other diseases affecting brachial plexus is relatively
straightforward. For example, recall information of
the damage mechanism separates compression neuropathy
from the stinger/burner syndrome, a short-lasting burning
pain and paresthesia occurring in subjects playing contact
sports after lateral flexion of the neck or fixed brachial
plexus compression between the shoulder pad and superior
scapula.10 The thoracic outlet syndrome produces symptoms
from the lower plexus region, and is characterized by
pain and paresthesias in the ulnar region of the arm. Sporadic4
or hereditary1 neuralgic amyotrophies (plexus neuritis)
or multifocal motor neuropathy may create a clinical
picture resembling brachial plexus paresis at disease onset.
6 However, pain in the affected limb usually is associated
with these conditions. Brachial plexus compression neuropathy
is generally painless15 as was the case in our patients.
The symptoms and signs of compression neuropathy
agreed with those described previously.2,3,15 Load and
length of marches have been recognized as risk factors of
neural compression injury in the shoulder region.2 Often,
the affected conscripts reported carrying weights exceeding

30 kg for several hours in association with the onset of

symptoms, as previously reported.7
The number of patients with shoulder compression neuropathy
reported in previous studies has varied between
four14 and 19,7 and a case report format is common.3,15
Electromyography and NCS findings customarily are reported
only from some patients.2,3 The effects of weight,
height, and physical and aerobic fitness, or contribution of
polyneuropathy to the development of shoulder compression
neuropathy have not been discussed.
Lesions in the suprascapular nerve branching from the
medial upper trunk, and in axillary and musculocutaneous
nerves branching from the plexus distally after cord formation
under the clavicle, suggest direct compression of
the nerve trunks often contributes to the injury. However,
the long thoracic nerve separates from the nerve roots
before the brachial plexus formation shortly after the roots
exit the intervertebral foramina,6 and it can be compressed
at this region only very close to the neck. The long thoracic
nerve passes deep under the clavicle over the first
and second ribs,5 and may be compressed in this region in
association with forces generating severe brachial plexus
injury. However, 84% of the long thoracic nerve lesions in
our patients were not associated with a more extensive
injury in EMG and NCS. Long thoracic nerve injury in the
upper costal region also can result from traction between
its fixation points at the medial scalene muscle and superior
portion of the serratus anterior muscle (Fig 1) when
the ipsilateral arm is outstretched and in the overhead position,
as in playing tennis.12 It is possible load carriage
pulls shoulders backward in some patients and causes a
traction injury of the long thoracic nerve. The use of a
backpack with a frame and waistbelt seems to increase the
relative occurrence of the isolated long thoracic nerve lesions.
2 The proportion of long thoracic nerve lesions also
was larger in our patients who had carried a backpack with
a frame, although isolated long thoracic nerve lesions were
not more frequent. Recovery from a long thoracic nerve
lesion may take as much as 2 years, and probability of
complete resolution of scapular winging is low.9 Prevention
of these lesions by improving the design of backpacks,
including adjustment of the shoulder straps, and
possible use of horizontal sternum straps across both
shoulder straps to prevent posterior traction of the shoulders
should be considered.
Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies
is an autosomal dominant disorder characterized by recurrent
mononeuropathies or plexopathies, and by occurrence
of focal myelin thickenings at nerve biopsy. It is associated
with a chromosomal deletion encompassing the peripheral
myelin protein 22 gene. Acute painless brachial
plexopathy has been considered strongly suggestive of
HNPP in the general population because of the 100% occurrence
of HNPP in patients with compression neuropathy
of the brachial plexus.11 Although we did not systematically
analyze the genetic markers of HNPP, NCS and
EMG findings suggest such a high association is unlikely.
Clinical Orthopaedics

208 Mäkelä et al and Related Research

prohibited.
Symptoms were induced by lighter loads in patients with
HNPP. This should be considered when brachial plexus
paresis appears after carrying a relatively light load.
The conscripts with plexopathy were as tall as and had
similar weight to their peers. Contrary to our expectations,
good physical fitness did not decrease the risk of the neural
compression of the shoulder region. The patients tended to
perform better in the aerobic fitness test and have a higher
physical fitness score than the control subjects, although
the study was underpowered to make this judgment (Table
1). Some patients with strong musculature and good fitness
reported an exceptional amount of carried equipment
because of competitive demands of the field service exercise
associated with the occurrence of the compression
neuropathy. It is possible conscripts in good physical condition
carry heavier loads during some exercises than the
less-fit conscripts. Excessive loads and activities should be
detected and prevented by the supervising personnel.
Brachial plexus compression related to load carriage
occasionally occurs in healthy young persons and has typical
symptoms and signs. The vulnerability to this condition
is not easily predicted from body structure in general
or from the level of physical fitness. Although the number
of patients in our series was large, it still may have been
too small to detect risk factors. Because of compression
rarity (47 of 152,095 conscripts), adequately powering a
study like this is difficult in factors not standing out clearly
between the two groups. Rather than selecting people for
load carriage on the basis of these types of factors, awareness
of the condition and its symptoms should be increased
and design of the backpacks should be changed to prevent
these lesions.
Acknowledgment
We thank H. M. Larni for drawing the figure and for comments
on the manuscript.
References
1. Airaksinen E, Iivanainen M, Karli P, Sainio K, Haltia M. Hereditary
recurrent brachial plexus neuropathy with dysmorphic features.
Acta Neurol Scand. 1985;71:309–316.
2. Bessen R, Belcher V, Franklin R. Rucksack paralysis with and
without rucksack frames. Mil Med. 1987;152:372–375.
3. Daube J. Rucksack paralysis. JAMA. 1969;208:2447–2452.
4. Dillin L, Hoaglund FT, Scheck M. Brachial neuritis. J Bone Joint
Surg Am. 1985;67:878–880.
5. Ebraheim N, Lu J, Porshinsky B, Heck B, Yeasting R. Vulnerability
of long thoracic nerve: an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg.
1998;133:458–461.
6. Ferrante M. Brachial plexopathies: classification, causes and consequences.
Muscle Nerve. 2004;30:547–568.
7. Hirasawa Y, Sakakida K. Sports and peripheral nerve injury. Am J
Sports Med. 1983;11:420–426.
8. Knapik J, Reynolds K, Harman E. Soldier load carriage: historical,
physiological, biomechanical and medical aspects. Mil Med. 2004;
169:45–56.
9. Lorei M, Hershman E. Peripheral nerve injuries in athletes. Sports
Med. 1993;16:130–147.
10. Markey K, di Benedetto M, Curl W. Upper trunk brachial plexopathy:
the stinger syndrome. Am J Sports Med. 1993;21:650–655.
11. Pareyson D, Solari A, Taroni F, Borri S, Fallica E, Scaioli V, Ciano

C, Sghirlanzoni A. Detection of hereditary neuropathy with liability

to pressure palsies among patients with acute painless mononeuropathy
or plexopathy. Muscle Nerve. 1998;21:1686–1691.
12. Shultz J, Leonard J. Long thoracic neuropathy from athletic activity.
Arch Phys Med Rehabil. 1992;73:87–90.
13. Uncini A, Di Gugliemo G, Di Muzio A, Gambi D, Sabatelli M,
Mignona T, Tonali P, Marzella R, Finelli P, Archidiacono N, Rocchi
M. Differential electrophysiological features of neuropathies
associated with 17p11.2 deletion and duplication. Muscle Nerve.
1995;18:628–635.
14. White H. Pack palsy: a neurological complication of scouting. Pediatrics.
1968;41:1001–1003.
15. Wilson W. Brachial plexus palsy in basic trainees. Mil Med. 1987;
152:519–522.
Fig 1. A schematic drawing presents the brachial plexus and
the course of the nerves most affected by load carriage. The
contribution of the cervical nerve roots to the most affected
nerves is provided in the inset: (a) suprascapular nerve, (b)
axillary nerve, (c) musculocutaneous nerve, (d) long thoracic
nerve, (e) radial nerve, (f) median nerve, and (g) ulnar nerve.
The arrows along the course of the long thoracic nerve indicate
approximate sites of its emergence from the axillary sheath
and its point of distal fixation by the superior portion of the
serratus anterior muscle. The nerve may be stretched between
these sites because the axillary sheath moves with movements
of the arm.5
Number 452
November 2006 Brachial Plexus Lesions 209
prohibited.

Projectverslag Den Oever FLP3 MWA F131

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Projectverslag Den Oever FLP3 MWA F131

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Conceptverslag

Groep F131 MWA

1 ANATOMIE EN FYSIOLOGIE ................................................................................................................. 4

1.1 ANATOMIE ............................................................................................................................................. 4

2 PATHOLOGIEËN PERIFEER NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN ........................................... 5

2.1 RADICULOPATHIE ................................................................................................................................... 6

3 ALGEMENE VERANDERINGEN VOOR DE SECTOR PARAMEDISCHE BEROEPEN. .............. 9

3.1 INTERCOLLEGIAAL OVERLEG FYSIOTHERAPIE ....................................................................................... 9

4 TRAININGSPROGRAMMA FYSIOTHERAPEUTEN ........................................................................ 18

4.1 TRAINING 1 DTF .................................................................................................................................. 19

HvA Fysiotherapie 2008-2009 1

HvA Fysiotherapie 2008-2009 2

HvA Fysiotherapie 2008-2009 3

HvA Fysiotherapie 2008-2009 4

2 Pathologieën Perifeer Neurologische Aandoeningen

Tabel 2.1 indeling naar oorzaken van neuromusculaire aandoeningen

Zoals in de tabel beschreven, zijn er aangeboren en verworven oorzaken. Op aangeboren

HvA Fysiotherapie 2008-2009 5

afbeelding 2.1 neuropraxie

HvA Fysiotherapie 2008-2009 6

afbeelding 2.2 axontmesis

afbeelding 2.3 neurotmesis

Een classificatie volgens Seddon en Sunderland staan in BIJLAGE V De meest

HvA Fysiotherapie 2008-2009 7

HvA Fysiotherapie 2008-2009 8

3 Algemene veranderingen voor de sector paramedische

3.1 Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie

HvA Fysiotherapie 2008-2009 9

Het is mogelijk om aan meer dan een IOF deel te nemen.

• Het IOF heeft een belangrijke en gewaardeerde netwerkfunctie.

Het IOF werkt volgens de methodiek van de kwaliteitscirkel

Plan: maak een behandelplan met behandeldoelen en

Check: evalueer de behandeling doormiddel van het begin

HvA Fysiotherapie 2008-2009 10

Specifieke IOF- activiteiten

HvA Fysiotherapie 2008-2009 11

De fysiotherapeut blijft de huisarts informeren over behandelingen. De huisarts houdt dus

3.2 Evidence based practice

Dat het oorspronkelijke evidence-based medicine verruimd is tot evidence-based practice,

3.3 Elektronisch patiënten dossier

• De kans op medische fouten vermindert.

Zorgverleners mogen de medische gegevens alleen inzien als er een behandelrelatie is én

HvA Fysiotherapie 2008-2009 12

3.4 Wetswijzigingen kwaliteitswet en klachtenrecht

Wijzigingen voor groepspraktijken

Wijzigingen voor groepspraktijken en zelfstandige beroepsbeoefenaren

HvA Fysiotherapie 2008-2009 13

Al enige jaren eerder is er een nieuw meetinstrument ingevoerd de patiënt specifieke

3.6 Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie

HvA Fysiotherapie 2008-2009 14

lichamelijk onderzoek plaats (intake en onderzoek). Zo wordt bepaald of de klacht geschikt is

Er zijn vier mogelijkheden:

De gevolgen voor de fysiotherapeut

De Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie betekent een uitbreiding van de

HvA Fysiotherapie 2008-2009 15

Niet iedereen is bekend met de DTF zie figuur 3.1

Figuur 3.2 Bekendheid met DTF

- Het patroon klopt niet

HvA Fysiotherapie 2008-2009 16

- Regio gebonden rode vlaggen:

- Generieke rode vlaggen:

Uitgangspunten van een screeningsproces:

HvA Fysiotherapie 2008-2009 17

In deze trainingen wordt behandeld: