Conceptverslag 

Methodisch Werken 

Groep F131 MWA Heijden, Bianca van der Mak, Kevin Man, Kai Nieuweboer, Ruben Pereira, Jefrem Stam, Carola Yurdakadim, Cihan

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Inhoudsopgave
VOORWOORD..................................................................................................................................................... 2 INLEIDING ........................................................................................................................................................... 3 1 ANATOMIE EN FYSIOLOGIE ................................................................................................................. 4 1.1 1.2 2 ANATOMIE ............................................................................................................................................. 4 FYSIOLOGIE ............................................................................................................................................ 4

PATHOLOGIEËN PERIFEER NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN ........................................... 5 2.1 2.2 2.3 RADICULOPATHIE ................................................................................................................................... 6 MONONEUROPATHIE .............................................................................................................................. 6 POLYNEUROPATHIE ................................................................................................................................ 7

3

ALGEMENE VERANDERINGEN VOOR DE SECTOR PARAMEDISCHE BEROEPEN. .............. 9 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 INTERCOLLEGIAAL OVERLEG FYSIOTHERAPIE ....................................................................................... 9 EVIDENCE BASED PRACTICE ................................................................................................................. 12 ELEKTRONISCH PATIËNTEN DOSSIER .................................................................................................... 12 WETSWIJZIGINGEN KWALITEITSWET EN KLACHTENRECHT ................................................................... 13 MEETINSTRUMENTEN ........................................................................................................................... 14 DIRECTE TOEGANKELIJKHEID FYSIOTHERAPIE..................................................................................... 14

4

TRAININGSPROGRAMMA FYSIOTHERAPEUTEN ........................................................................ 18 4.1 4.2 4.3 4.4 TRAINING 1 DTF .................................................................................................................................. 19 TRAINING 2 ANAMNESE ....................................................................................................................... 20 TRAINING 3 NEUROLOGISCH ONDERZOEK ............................................................................................ 21 TRAINING 4 BEHANDELING .................................................................................................................. 24

5

TOETSING ................................................................................................................................................. 26

NAWOORD ......................................................................................................................................................... 27 LITERATUUR .................................................................................................................................................... 28 BIJLAGEN .......................................................................................................................................................... 30

HvA Fysiotherapie 2008-2009

1

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Voorwoord
Dit verslag is geschreven door Kai Man, Kevin Mak, Ruben Nieuweboer, Carola Stam, Cihan Yurdakadim, Jefrem Pereira en Bianca van der Heijden. Ook Cindy Bohte heeft deel uitgemaakt van onze groep, maar zij heeft na enkele weken besloten te stoppen met de opleiding. Wij hebben dit verslag gemaakt naar aanleiding van een opdracht die wij ontvingen van groepspraktijk Den Oever. Dit verslag is het studiemateriaal dat hoort bij de training die wij gaan geven. Een demonstratie van een training zoals wij die geven zal worden gehouden op 1 April 2009. Als verdiepingsmateriaal voor ons hebben we casussen gebruikt, waar we in tweetallen aan gaan werken. Als we de casus afhadden dan presenteren wij die aan de rest van de groep en zo krijgen wij allemaal dezelfde informatie en kennis. Naast de casussen gaat ieder voor zichzelf research doen naar bepaalde onderwerpen, zoals anatomie, pathologie en training. Al deze informatie leidt tot dit verslag als geheel. In het eerste deel van het verslag staat de kern van de opdracht. Van daar uit zal verwezen worden naar de bijlagen. Wij willen groepspraktijk Den Oever bedanken voor deze opdracht en Meneer Jo Thewessem voor het coachen van onze groep gedurende deze opdracht.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

2

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Inleiding
Als groep MWA van F131 hebben wij de opdracht gekregen om twee nieuwe leden te trainen voor Groepspraktijk Den Oever. Omdat zij de afgelopen 5 jaar in het buitenland verbleven en daar hun beroep uitoefenden, is het noodzakelijk dat er een bijscholing plaatsvindt. Dit zal gebeuren richting de specialisatie van Groepspraktijk Den Oever, perifeer neurologische aandoeningen (PNA). Dit verslag is het product dat aangeleverd zal worden om te laten zien hoe de werkgroep er van overtuigd is om deze twee leden te trainen. De werkgroep gaat er vanuit dat de leden niet de specifieke kennis van het (perifeer) zenuwstelsel paraat hebben. Daarom zal er vanaf de basis worden begonnen. Dit zal een herhaling zijn van de desbetreffende anatomie en fysiologie van het zenuwstelsel. De werkgroep gaat er van uit dat de nieuwe leden voldoende basiskennis bezitten over de overige structuren. Met anatomie en fysiologie als basis zal er verder worden uitgelegd welke pathologieën het meeste voorkomen in de extremiteiten. Het gaat hier om de praktische benadering van een zenuwaandoening die zich kan uiten in de extremiteiten. Afgelopen 10 jaar zijn er aspecten veranderd in de fysiotherapeutische zorgverlening, waarvan de nieuwe leden weinig kennis hebben. Om mee te kunnen gaan met het huidige zorgstelsel, is deze update noodzakelijk. Omdat het behandelen van PNA meerdere disciplines nodig heeft, wordt er in Groepspraktijk Den Oever in teamverband gewerkt. Dit gebeurt in een intercollegiaal overleg fysiotherapeuten (IOF). Ook dit aspect van de samenwerking is noodzakelijk voor de nieuwe leden om van dichtbij te benaderen. In de afwezigheid van de leden is er in Nederland een directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) ingevoerd. Patiënten kunnen zonder verwijzing van de huisarts naar de fysiotherapeut. Aan de hand van dit schriftelijke materiaal, is er een trainingsprogramma opgesteld, waarmee de nieuwe leden up-to-date zullen worden gebracht. Ten slotte zal er een toetsing plaatsvinden om te zien of nieuwe informatie voldoende kan worden toegepast in de praktijk.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

3

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

1 Anatomie en Fysiologie
Dit hoofdstuk richt zich op specifiek op het perifere zenuwstelsel. Dit dient als ondersteunend materiaal voor de trainingen.

1.1 Anatomie
Ter inleiding op de perifere zenuwen worden in BIJLAGE III de bouw en functie, welke betrekking heeft op de periferie, van het ruggenmerg uitgelegd. Daarin staat informatie m.b.t. de dermatomen en area nervina. Tevens wordt er bij elk perifeer zenuw de area nervina met een afbeelding weergeven. De bijlage beschrijft vooraf de verschillende soorten vezels van de perifere zenuwen, waarna de anatomie, met elk perifeer zenuw, van de volgende plexus wordt beschreven: Plexus brachialis; Plexus lumbosacralis; Plexus sacralis.

1.2 Fysiologie
De fysiologische achtergrond van de perifere zenuw wordt kort beschreven in BIJLAGE IV. Daarin is in tabelvorm een overzicht te vinden over: 1. Het (spinale) segment(en) van de perifere zenuwen; 2. De innervatie; 3. De kenn-spieren.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

4

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

2 Pathologieën Perifeer Neurologische Aandoeningen
Wanneer een zenuw beschadigd is, wordt er gesproken van een neuropathie. Wanneer een zenuwwortel is aangedaan, van radiculopathie. Hierbij is er gevoelsverlies dat gepaard gaat met een onaangenaam gevoel. Bij een aandoening van een zenuw is de sensibiliteit meestal meer aangedaan dan de motoriek. Er is dan zowel sprake van vitale als gnostische uitval. Aandoeningen van het perifere neuron vormen samen met spieraandoeningen en problemen aan de neuromusculaire overgang een verzameling aan neuromusculaire ziekten (NMZ). Zenuwaandoeningen kunnen worden onderverdeeld naar plaats, aard (axonaal of demyelineserend) en naar oorzaak. Onderstaand tabel geeft een indeling aan naar oorzaken van neuromusculaire aandoeningen.
Tabel 2.1 indeling naar oorzaken van neuromusculaire aandoeningen

Aangeboren Aanlegstoornis Metabole stoornis

Verworven Immunologisch of paraneoplastische stoornis Ontsteking en infiltratie Toxische invloeden Mechanische invloeden Degeneratie Endocrien, interne milieu Stofwisseling, deficiënties Vasculaire stoornissen

Zoals in de tabel beschreven, zijn er aangeboren en verworven oorzaken. Op aangeboren oorzaken zal niet dieper worden ingegaan. Waar de fysiotherapeut voornamelijk mee te maken krijgt zijn mechanisch verworven oorzaken. Dit kan zijn door trauma of compressie. In beide situaties is het mogelijk dat de locatie zich bevind in de zenuw of wortel. Waar Groepspraktijk Den Oever zich mee bezig houdt zijn de trauma’s of compressies die zich manifesteren in de perifere zenuwen. Als er verschijnselen zijn die wijzen op een centraal probleem, wordt dit gezien als rode vlag.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

5

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

2.1 Radiculopathie
Een aandoening van de zenuwwortel wordt gekenmerkt door uitval van de segmentale motoriek (myotoom), sensibiliteit (dermatoom) en eventuele reflex die door de betreffende wortel verzorgd wordt. Een verder kernsymptoom is pijn in het verloop van de zenuw. De voornaamste oorzaken voor een monoradiculopathie zijn compressie door een lumbale of cervicale hernia. Een hernia (Hernia Nuclei Pulposi, HNP) is een uitstulping van de tussenwervelschijf, die tegen een zenuwwortel drukt. Als dit op bepaalde niveaus plaatsvindt, kan het zich manifesteren in de extremiteiten in de vorm van reflexafname en sensibiliteitsstoornis. Bij een mogelijke diagnose van een radiculopathie moet er direct verder worden verwezen.

2.2 Mononeuropathie
Een aandoening van een perifere zenuw of zenuwwortel komt veel voor. Daar waar vrijwel alle perifere zenuwen gemengd sensibel en motorisch zijn, veroorzaakt een neuropathie: totale uitval, een parese of paralyse van één of meer spieren en een gevoelloos huigebied. Door het overlappen van verschillende huidzenuwen ontstaat vaak een klein gebied van gevoelloosheid, omgeven door een gebied met minder gevoel. In tegenstelling tot een wortellaesie is het gebied van de pijnzinsuitval kleiner of gelijk aan dat van de uitval van de tastzin. Bij progressieve laesies ontstaan doorgaans eerst sensibele stoornissen en pas later motorische stoornissen. In het gevoelloze huidgebied is dan de zweetsecretie opgeheven. Bij perifeer zenuwletsel wordt er op drie niveaus onderscheid gemaakt. 1. Neuropraxie 2. Axontmesis 3. Neurotmesis ad 1 Neuropraxie

Een neuropraxie is een fysiologisch blok veroorzaakt door een ischemisch verschijnsel door compressie of rek van een zenuw. Hierbij vindt er veelal geen permanente beschadiging plaats. Zowel zenuwvezel (axon) als zenuwschede (enoneurium) blijven intact. Genezing vindt spontaan plaats en kan duren van minuten tot dagen. Een dagelijks voorbeeld van neuropraxie is een slapende voet.

afbeelding 2.1 neuropraxie

HvA Fysiotherapie 2008-2009

6

MWA Groepspraktijk Den Oever ad 2 Axontmesis

F131

Bij een axontmesis is de zenuwvezel verbroken maar is de zenuwschede intact. Dit kan zijn ontstaan door een langdurige compressie. Regeneratie van het axon gebeurt spontaan met 1mm per dag.

afbeelding 2.2 axontmesis

ad 3

Neurotmesis

Bij een neurotmesis is zowel zenuwvezel als zenuwschede verbroken. Dit kan allerlei verschillende oorzaken hebben. Genezing vindt niet spontaan plaats. Hierbij zal operatie noodzakelijk zijn, met niet altijd succes.

afbeelding 2.3 neurotmesis

Een classificatie volgens Seddon en Sunderland staan in BIJLAGE V De meest voorkomende pathologieën van mononeuropathie zijn in BIJLAGE VI te vinden, wat tevens een wetenschappelijk artikel is.

2.3 Polyneuropathie
Bij een symmetrische algemene aandoening van zenuwen wordt er gesproken van polyneuropathie. Het is belangrijk om uit te maken of er sprake is van een polyneuropathie of van een andere vorm van neuropathie met het oog op de mogelijke oorzaak en het therapeutische beleid. Polyneuropathie is een symmetrische aandoening van vooral de distale delen van de perifere zenuwen, waardoor sensibele, motorische en soms autonome uitvalsverschijnselen ontstaan. De eerste symptomen zijn dove gevoelens, prikkelingen en pijnen in de tenen die zich geleidelijk uitbreiden over de voeten en onderbenen, gevolgd door zwakte van de teenen voetspieren. De parese uit zich meer in de extensoren dan de flexoren. Als de uitval zich uitbreidt, dan ontstaan ook sensibele stoornissen in de vingers, handen en onderarmen, gevolgd door zwakte van de hand- en onderarmspieren. Midden op de romp kan ook een sensibele uitval optreden als de distale einden van de intercostale spieren zijn aangedaan.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

7

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Autonome verschijnselen zijn een droge warme huid, afbrokkelende nagels, slechte wondgenezing, orthostatische hypotensie, darmfunctiestoornissen en impotentie. Bij sommige vormen staan de gnostische sensibiliteitsstoornissen op de voorgrond door een stoornis aan de dikkere vezels, bij andere de vitale stoornissen door een aandoening van vooral de dunne, weinig gemyelineseerde vezels. Het verdwijnen of verminderen van de spierrekkingsreflexen is een vroeg symptoom, vooral bij de dikke gemyeliniseerde vezels. Over het algemeen vormen de sensibele stoornissen de eerste klacht van de patiënt, deze gaan deze vooraf aan paresen. Bij lichte vormen blijven de verschijnselen geheel beperkt tot sensibele afwijkingen en areflexie. De sensibele stoornis heeft een geleidelijk verloop in intensiteit van distaal naar proximaal, waarbij de patiënt de subjectieve stoornis vaak meer proximaal aangeeft dan met objectieve methoden kan worden vastgesteld. Een deel van de polyneuropathieën blijft sensibel. De perifere zenuwstammen zijn soms pijnlijk bij druk en door rekking. Het beeld ontwikkelt zich doorgaans in verloop van enige weken, soms maanden. Het is van belang om de wijze waarop een zenuw wordt aangetast te kennen omdat deze een indicatie geeft voor de oorzaak. Hier zal verder niet dieper op worden ingegaan. In de praktijk zal er eerst worden nagegaan of er sprake is van een van de meest frequent voorkomende oorzaken (diabetes, alcohol, medicatie). Bij het ontbreken van een diagnose zal er vervolgens worden geprobeerd de neuropathie te typeren om dan gerichter onderzoek naar de oorzaak te doen. Electromyografie en soms een zenuwbiopsie zijn daarbij van belang. De regel is dat behandeling van polyneuropathie erg moeilijk is. De behandeling van een patiënt met polyneuropathie zal soms mogelijk zijn wanneer de oorzaak bekend is. Bij een deel van de neuropathieën waarvan het onderliggende lijden bekend is, is het bestrijden van dit lijden ook de therapie voor de polyneuropathie. Bij een ander deel van de patiënten is pijnbestrijding noodzakelijk. Bij de polyneuropathieën met stoornissen in de pijn- en temperatuurszin zijn leefregels voor het vermijden van verwondingen van het grootste belang.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

8

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

3 Algemene veranderingen voor de sector paramedische beroepen.
De afgelopen tien jaar zijn er een aantal dingen veranderd binnen de lijnen van ons vak. Deze veranderingen zijn onder andere aanpassingen op hoe wij ons vak uitvoeren, tevens zijn er maatschappelijke veranderingen. Om te beginnen is er sinds 1 januari 2006 een nieuwe zorgverzekering voor alle Nederlanders. Onderdeel hiervan is het verplichte eigen risico. Alle inwoners van Nederland zijn verplicht een zorgverzekering af te sluiten. Wie niet verzekerd is, moet een boete betalen. Zorgverzekeraars moeten op hun beurt iedereen accepteren die zich aanmeldt. De overheid stelt het basispakket vast. Voor behandelingen die buiten het pakket vallen, kunnen mensen zich aanvullend verzekeren. Dat is niet verplicht. Sinds 1 januari 2008 geldt in de basisverzekering voor verzekerden van vanaf achttien jaar een verplicht eigen risico. In 2008 is het eigen risico 150 euro per jaar, per 1 januari 2009 is dat 155 euro per jaar. De eerste 155 euro die de patiënt aan ziektekosten maakt in 2009, betaalt hij/zij dus zelf. Sommige mensen met een chronische ziekte worden deels gecompenseerd voor het eigen risico. Fysiotherapie wordt in het basispakket over het algemeen de eerste 10 behandelingen vergoed.

3.1 Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie
Een aantal jaar geleden is het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie ingevoerd. Het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF) is een groep van 8 tot 15 fysiotherapeuten die met elkaar op gestructureerde wijze in gesprek is over (alle aspecten) van het vak fysiotherapie. Deelname aan het IOF is geheel vrijwillig al moet wel een deelnemer lid zijn van het KNGF. Ieder IOF heeft een aanspreekpunt, de IOF- coach, ook is er een regionale begeleider om de doelstellingen te halen. Door deel te nemen aan het IOF kan een fysiotherapeut accreditatie punten halen voor het Centraal Kwaliteitsregister fysiotherapie(CKR).

HvA Fysiotherapie 2008-2009

9

MWA Groepspraktijk Den Oever Het is mogelijk om aan meer dan een IOF deel te nemen. Voordelen deelname IOF: • • • • • • • Het IOF heeft een belangrijke en gewaardeerde netwerkfunctie.

F131

Op gestructureerde wijze worden er gesprekken gehouden met collega’s over het vak. Er wordt gewerkt aan onderwerpen die de fysiotherapeut zelf en de praktijk of instelling ten goede komen. De fysiotherapeut kan reflecteren op het handelen in een bekende veilige omgeving. IOF- activiteiten dragen bij aan het kwaliteit verbetering op de werkvloer. De fysiotherapeut kiest zelf voor het gewenste niveau van verdieping. De fysiotherapeut kan met het IOF in vijf jaar 50 procent van het aantal punten voor herregistratie behalen.

Men kan alleen per heel kalenderjaar deelnemen aan een IOF. Voor 1 december van ieder jaar beslist de deelnemer of het jaar daarop weer wordt deelgenomen aan het IOF. Het is mogelijk om meer dan een IOF deel te nemen. De deelnemer volgt minimaal 4 bijeenkomsten per jaar per IOF.

Werkwijze
Het IOF werkt volgens de methodiek van de kwaliteitscirkel (PDCA). PDCA staat voor Plan, Do, Check, Act. Plan: maak een behandelplan met behandeldoelen en bepaal van de voren de uit te voeren verrichtingen. Do: doe een beginmeting, behandel de patiënt volgens het behandelplan, en doe een eindmeting. Check: evalueer de behandeling doormiddel van het begin en eindmeting en kijk in hoeverre de behandeldoelen worden behaald. Act: indien nodig pas je het behandel plan en de behandeldoelen aan. De deelnemers van het IOF houden zich aan de gedragsregels en de beroepsethiek van het KNGF en de modelregeling patiënt- fysiotherapeut.
Afbeelding 3.1 Plan, Do, Check, Act

HvA Fysiotherapie 2008-2009

10

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Specifieke IOF- activiteiten
Een IOF jaarprogramma is een kant-en-klaar projectplan waarin een actueel onderwerp is uitgewerkt. Het omvat minimaal 4 bijeenkomsten en heeft in principe een looptijd van een jaar. Sinds 2005 is er een mogelijkheid om via het IOF gezamenlijk aan een project te werken rond een thema dat past binnen het domein Fysiotherapie. Het IOF kan zelf het onderwerp kiezen en een projectopzet maken en voorleggen aan de kwaliteitsmedewerker van het regiokantoor.

Accreditatiepunten
Deelname aan een IOF levert 8 accreditatiepunten per jaar op (onverlet of er meer dan 4 bijeenkomsten worden gevolgd in het IOF) voor deelname aan een IOF- jaarprogramma of het uitvoeren van een IOF- project levert per jaarprogramma of project 4 accreditatiepunten op. Voor het IOF jaarprogramma is het beoordelingscriteria dat het IOF het IOF- jaarprogramma volgt volgens het stappen. Bij een IOF- project is de criteria dat het IOF een verslag maakt waarin staat beschreven wat de concrete beginsituatie was; de beoogde resultaten zijn en de mate waarin deze resultaten behaald zijn en de mogelijke verbeterpunten. Ook komt hier in te staat waarop de behaalde resultaten gehouden blijven. Het product, wat het project oplevert, moet beschikbaar gesteld worden aan andere IOF’s. Ook moet iedere IOF deelnemer een zelfreflectietoets invullen. Deelname aan meerdere IOF’s (met verschillende IOF- nummers) levert dan ook meerdere punten op Deelname aan twee IOF’s levert tweemaal het aantal punten op.

Kosten
De bijdrage voor IOF- deelname is voor KNGF- leden € 50, - per jaar. Niet-leden betalen € 150, - per IOF, bovenop de registerbijdrage. Dan hebben we directe toegankelijkheid fysiotherapie. Vanaf 1 januari 2006 hebben patiënten geen verwijsbriefje meer nodig van een huisarts voor een bezoek aan de fysiotherapeut. De minister van VWS heeft hiertoe besloten, omdat rechtstreekse toegang de keuzevrijheid van patiënten vergroot. Bij patiënten die rechtstreeks naar de fysiotherapeut gaan, wordt eerst door de fysiotherapeut beoordeeld of ze aan het juiste adres zijn, of moeten worden doorgestuurd naar een collega, arts of specialist. Patiënten kunnen vaak sneller worden geholpen, wat in veel gevallen leidt tot sneller herstel. Ter voorbereiding op de rechtstreekse toegang, hebben registerfysiotherapeuten een verplichte scholing gevolgd en zijn protocollen opgesteld. HvA Fysiotherapie 2008-2009 11

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

De fysiotherapeut blijft de huisarts informeren over behandelingen. De huisarts houdt dus een centrale rol in de coördinatie van de zorg van patiënten. Rechtstreekse toegang wordt door praktisch alle zorgverzekeraars volledig vergoed.

3.2 Evidence based practice
Verder is het tegenwoordig standaard om evidence based practice toe te passen. Om goede en verantwoorde zorg te kunnen bieden, streeft de paramedicus naar evidence-based practice. Evidence-based practice is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De praktijk van evidence-based practice impliceert dat de paramedicus zijn individuele klinische deskundigheid integreert met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is, en combineert met de waarden en voorkeur van de patiënt Dat het oorspronkelijke evidence-based medicine verruimd is tot evidence-based practice, benadrukt dat het niet uitsluitend gaat om de medische beroepen, maar ook om andere beroepsbeoefenaars.

3.3 Elektronisch patiënten dossier
Iets van de laatste jaren en nog steeds in ontwikkeling is het elektronisch patiënten dossier. Via het EPD wisselen zorgverleners onderling medische gegevens uit. Regionaal gebeurt dit soms al, het landelijke EPD maakt uitwisseling van gegevens in heel Nederland mogelijk. Zorgverleners zien zo snel de actuele medische gegevens van de patiënt als dat nodig is voor de behandeling. Ook 's avonds en in het weekend, waar ook in Nederland. Voordelen hiervan zijn: • • • De kans op medische fouten vermindert. De specialist, apotheker of (waarnemend)huisarts weet welke medicijnen de patiënt gebruikt. Of voor welke medicijnen de patiënt allergisch is. De patiënt hoeft niet steeds opnieuw te vertellen wat al in het medische dossier staat. Bijvoorbeeld als de patiënt 's avonds, 's nachts of in het weekend een andere arts bezoekt dan de eigen huisarts. • Via het EPD informeert de waarnemende huisarts de eigen huisarts over de behandeling Zorgverleners mogen de medische gegevens alleen inzien als er een behandelrelatie is én het nodig is voor de huidige (te starten) behandeling. Bovendien moet de zorgverlener altijd HvA Fysiotherapie 2008-2009 12

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

eerst toestemming vragen voor inzage. Huisartsen, apotheken en specialisten kunnen via het EPD alleen gegevens inzien over de door de apotheker verstrekte medicatie. Huisartsen op de huisartsenpost kunnen een samenvatting van het dossier van de huisarts raadplegen. Andere zorgverleners, zoals fysiotherapeuten, psychologen, bedrijfsartsen of zorgverzekeraars, kunnen uw gegevens niet inzien. Maar huisartsen kunnen wel informatie verschaffen of zelfs zichtbaar maken voor de fysiotherapeut.

3.4 Wetswijzigingen kwaliteitswet en klachtenrecht
Met ingang van juni 2005 is de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet klachtrecht cliënten zorgsector gewijzigd. Deze wijzigingen hebben gevolgen voor groepspraktijken (praktijken met meer dan één fysiotherapeut) en zelfstandige beroepsbeoefenaren.

Wijzigingen voor groepspraktijken
De Kwaliteitswet zorginstellingen legt een verplichting neer bij de groepspraktijk tot het melden van calamiteiten en seksueel misbruik. Iedere calamiteit die in de groepspraktijk heeft plaatsgevonden, dient gemeld te worden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Onder calamiteit wordt verstaan: ‘iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de praktijk heeft geleid’. Ook ieder seksueel misbruik waarbij een patiënt of cliënt dan wel hulpverlener van de instelling is betrokken (uitgezonderd seksueel misbruik van de hulpverleners onderling) dient gemeld te worden aan de Inspectie voor de gezondheidszorg. (Onder seksueel misbruik wordt in deze verstaan: ‘ieder grensoverschrijdend seksueel gedrag waarbij sprake is van lichamelijk, geestelijk of relationeel overwicht’).

Wijzigingen voor groepspraktijken en zelfstandige beroepsbeoefenaren
Wijzigingen in de wet Klachtrecht cliënten zorgsector: Indien een klacht gaat over een ernstige situatie met een structureel karakter, dan moet de klachtencommissie de zorgaanbieder (dat is de zelfstandige fysiotherapeut of de werkgeverfysiotherapeut ) daarop wijzen. Onder een ernstige situatie wordt verstaan een klacht over een ernstige risicovolle situatie van structurele aard waarbij er sprake is van onverantwoorde zorg. Indien de klachtencommissie vervolgens constateert dat de zorgaanbieder geen maatregelen heeft getroffen, dan dient de klachtencommissie die situatie te melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

13

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

3.5 Meetinstrumenten
Al enige jaren eerder is er een nieuw meetinstrument ingevoerd de patiënt specifieke klachtenlijst. U zult hier waarschijnlijk al mee bekend zijn maar voor de opfrissing volgt hier toch een kleine toelichting. Het meetinstrument Patiënt Specifiek Klachten is een manier om de functionele status van de individuele patiënt te bepalen. De patiënt selecteert de voor hem/haar 3 tot 5 belangrijkste klachten op het gebied van fysieke activiteiten. Deze activiteiten moeten voor de patiënt persoonlijk relevant (belangrijk) zijn, de patiënt moet hinder ervaren bij de uitvoering en uitvoering moet regelmatig plaatsvinden (per week). Bij algemene functionele status vragenlijsten zijn niet alle gevraagde items relevant voor een patiënt. Terwijl aan de andere kant relevante activiteiten niet zijn opgenomen in de vragenlijst. Het is daarom zinvol om de patiëntspecifieke functionele status samen met een algemenere ziektespecifieke lijst te combineren. Ook met de VAS score zult u al bekend zijn, maar wederom een kleine toelichting: de Visual Analogue Scale is een aspecifieke meetschaal, bestaande uit een horizontale of een verticale lijn. De meest gebruikelijke lengte van de lijn is 100 mm lang. Aan de linker of onderste kant staat de minimumscore, aan de rechter of bovenste kant staat de maximumscore. De patiënt dient loodrecht op de lijn aan te strepen in welke mate hij of zij de gevraagde sensatie beleeft. Het aantal millimeter tussen de door de patiënt aangegeven streep en de minimumscore is de score op de VAS.

3.6 Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie
Sinds 1 januari 2006 heeft niemand een verwijsbriefje meer nodig voor de fysiotherapeut. Natuurlijk mag de patiënt eerst een afspraak maken met de huisarts, maar het hoeft in principe niet meer. Dat heeft voordelen. Zo komt de patiënt ‘direct’ bij de specialist in beweging terecht. Zodat de patiënt ‘direct’ kan beginnen met werken aan het herstel. De huisarts blijft een centrale rol spelen in de coördinatie van de zorg. De fysiotherapeut zal de huisarts blijven informeren, tenzij de patiënt aangeeft dat niet te willen.

De screening
Als een patiënt besluit rechtstreeks naar de fysiotherapeut te gaan, voert deze eerst een screening uit. Het is gebleken dat mensen vaak zelf kunnen bepalen of ze geschikt zijn om bij de fysiotherapeut in behandeling te kunnen. Om deze reden plannen de fysiotherapeuten gelijk met de screening een intake en onderzoek. De screening start met een vraaggesprek, de patiënt zijn klacht wordt geïnventariseerd en er worden ook een aantal vragen gesteld die aanwijzingen kunnen geven voor andere onderliggende problematiek. Aansluitend vindt een

HvA Fysiotherapie 2008-2009

14

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

lichamelijk onderzoek plaats (intake en onderzoek). Zo wordt bepaald of de klacht geschikt is voor een fysiotherapeutische behandeling (pluis/ niet pluis). Er zijn vier mogelijkheden: 1. De klacht is ongeschikt voor een fysiotherapeutische behandeling. De fysiotherapeut zal de patiënt adviseren over een passende oplossing. (pluis of niet pluis) 2. De klacht is geschikt voor een fysiotherapeutische behandeling. De fysiotherapeut maakt een afspraak voor een behandeling. Dit kan bij de screenende fysiotherapeut zijn, maar ook bij een collega die gespecialiseerd is in een deel van het vakgebied (manuele therapie, sportfysiotherapie, kinderfysiotherapie, bekkentherapie, oedeemtherapie, psychosomatische fysiotherapie, arbeidsfysiotherapie etc.) (pluis) 3. De klacht is geschikt voor een fysiotherapeutische behandeling, maar de fysiotherapeut heeft aanvullende informatie nodig van de huisarts. De aard van de informatie bepaald of de fysiotherapeut gelijk of op een later tijdstip een afspraak maakt voor een behandeling. (pluis) 4. De klacht is ongeschikt voor een fysiotherapeutische behandeling en de fysiotherapeut heeft aanwijzingen dat er meer aan de hand is. Hij/zij zal de patiënt verwijzen naar de huisarts. De fysiotherapeut neemt contact op met de huisarts om hem/haar te informeren. (niet pluis)

De gevolgen voor de fysiotherapeut
De Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie betekent een uitbreiding van de

verantwoordelijkheid van fysiotherapeuten. De patiënt wil immers optimaal behandeld worden en indien nodig, doorgestuurd worden naar een meer gespecialiseerde collega of huisarts. Vanuit de beroepsorganisatie (KNGF) wordt een actief beleid gevoerd om continu de kwaliteit van de fysiotherapie verder te verhogen.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

15

MWA Groepspraktijk Den Oever Niet iedereen is bekend met de DTF zie figuur 3.1

F131

Figuur 3.2 Bekendheid met DTF

Screeningsproces
Er zijn een aantal redenen om een patiënt na het screenen door te sturen naar de huisarts. Het patroon klopt niet o Een patroon kan worden omschreven als een verzameling van de volgende gegevens, met een onderling logische samenhang: o o o o o o o leeftijd geslacht incidentie en prevalentie ontstaanswijze beloop, beïnvloedbare factoren tekens en symptomen Patroonherkenning: gaat voor groot deel op intuïtie

-

BIG-Wet:

Als het patroon Onbekend is, is de fysiotherapeut Onbekwaam en volgens de wet Onbevoegd.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

16

MWA Groepspraktijk Den Oever Regio gebonden rode vlaggen: o o Progressieve neurologische uitval Trauma waarbij grote kans is op fractuur/ruptuur(relevant trauma)

F131

Generieke rode vlaggen: o Onbegrepen tekenen of symptomen na (recent) trauma o o o o o o o o Al langer bestaande (onverklaarbare) koorts. Recent onverklaarbaar gewichtsverlies (>5kg/maand). Langdurig gebruik corticosteroïden. Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie. Kanker in de voorgeschiedenis. Algemeen onwelbevinden. Nachtelijke pijn. Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen.

Na een screening is het de bedoeling om de situatie op pluis of niet pluis te beoordelen. Als er rekening gehouden wordt met de bovengenoemde punten kan de fysiotherapeut na de screening concluderen of de aandoening pluis of niet pluis is. Als het niet pluis is wordt hij doorverwezen naar de huisarts. Als het pluis is kan hij of in behandeling of heeft de patiënt geen behandeling nodig. Uitgangspunten van een screeningsproces: o o o o o o o actuele kennis, klinische expertise en ervaring is basis geen essentiële verandering werkwijze fysiotherapeut altijd screenen op rode vlaggen ‘geheel is meer dan de som der delen’ geen medische- en/of psychologische diagnoses twijfel? advies huisarts vragen onbekend = onbekwaam = onbevoegd

HvA Fysiotherapie 2008-2009

17

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

4 Trainingsprogramma fysiotherapeuten
Deze training wordt gegeven met het doel de kennis en capaciteiten te vergroten en uit te breiden naar een hoger niveau. Het is belangrijk dat hierbij de nieuwe skills geoefend moeten worden. Dit oefentraject zal bestaan uit een viertal trainingen onder begeleiding van ons team. De vorm van de trainingen zal bestaan uit: De theorie uit dit verslag Een demonstratie over de theorie Oefenmomenten Casuïstiek

Aan het eind van het oefentraject zullen de skills worden getoetst door middel van een assessment. Deze vorm van training en assessment wordt gegeven om te toetsen of de theorie en skills zijn opgenomen door de leden en bekwaam genoeg zijn om in de praktijk aan de slag te gaan. omdat deze zich het meest met de praktijk reflecteert. De te trainen parameters zijn vier onderdelen die de leden onvoldoende geschoold hebben gekregen of weinig kennis van hebben. Het kan geen kwaad om enkele bekende vaardigheden nogmaals te benadrukken omdat deze zeer van pas komen in de praktijk. Elk onderdeel wordt afzonderlijk getraind. Elk onderdeel wordt in één dag behandeld. Het zijn dus 5 dagen inclusief de toetsdag. De trainingen zullen bestaan uit de volgende onderdelen. 1. DTF 2. Anamnese 3. Neurologisch onderzoek 4. Behandeling In deze trainingen wordt behandeld: Wat screenen is Hoe een anamnese gericht op PNA uitgevoerd moet worden Welke onderzoeken en onderzoeksdoelen er zijn voor PNA Hoe een patiënt te behandelen en wat de behandeldoelen zijn.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

18

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

4.1 Training 1 DTF
Deze eerste training staat het onderwerp DTF centraal. Hoewel deze cursus verplicht moet worden gevolgd bij het Nederlands Paramedisch Instituut, worden er wel enkele aspecten van behandeld. Bij deze training wordt er gebruik gemaakt van casus 1 in BIJLAGE VII.

Voorbereidende opdrachten
Bestudeer BIJLAGE VIII, Algemene informatie screeningsproces Bestudeer BIJLAGE IX, Screeningsformulier Bestudeer de anatomie van het art. humeri. Benoem de symptomen van een frozen shoulder. Welke gegevens uit de anamnese, als onderdeel van het fysiotherapeutisch screeningsproces, doen denken aan een betrokkenheid van het gleno-humeraal gewricht?. Bestudeer BIJLAGE VII, Casus 1 Welke vragen zou je stellen en welke testen zou je uitvoeren in het kader van het fysiotherapeutisch screeningsproces. Maak gebruik van het screeningsformulier in BIJLAGE IX

HvA Fysiotherapie 2008-2009

19

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Training 1
De coach zal aandacht besteden aan de voorbereidde opdrachten. Hierbij zal er over de antwoorden worden gediscussieerd. Aan de hand van de casus zal er worden geoefend in het vast stellen van pluis of niet pluis als onderdeel van het fysiotherapeutisch screeningsproces. Opdracht 1 Voer een screening uit aan de hand van casus 1.

4.2 Training 2 Anamnese
Wij gaan er van uit de leden al een anamnese af kunnen nemen. Toch willen wij een paar belangrijke punten benadrukken waar op te letten tijdens een eventuele neurologische aandoening. Hierbij wordt gebruik gemaakt van BIJLAGE X, casus 2.

Voorbereidende opdrachten
Bestudeer de anatomie van de polsregio. Bestudeer bij pathologieën, het carpaal tunnel syndroom. Lees BIJLAGE XI polyneuropathieën door.

Training 2
De eerste verschijnselen bestaan doorgaans uit nachtelijke tintelingen in vingers verzorgd door de n. medianus, waardoor de patiënt in de regel wordt gewekt uit de slaap. Niet zelden melden patiënten tintelingen in alle vingers van een hand. Daarnaast kunnen er pijn en paresthesiën zijn in de betreffende hand en eventueel ook in de arm of schouder. Deze verschijnselen kunnen beiderzijds voorkomen, meestal met eenzijdig overwegen (over het algemeen aan de dominante hand). Vaak wordt de patiënt ’s nachts met deze klachten wakker. ‘Wapperen’ met de hand kan verlichting brengen. Na het opstaan bemerkt de patiënt vaak onhandigheid die geleidelijk verdwijnt. In een later stadium kunnen de sensibele klachten ook overdag optreden, vooral na bepaalde manuele bezigheden. Sommige patiënten ervaren de hand als minder krachtig.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

20

MWA Groepspraktijk Den Oever Vraag dus naar: • • • • • • Lokalisatie van de pijn en eventuele uitstraling Luxerende momenten en nachtelijke pijn Duur en beloop van de klachten Hinder in het dagelijkse functioneren en in het werk Werken met pols in flexie of extensie Eerdere episodes en of behandeling

F131

Anamnese uitsluitsel Polyneuropathie Bij alle patiënten met verdenking op een polyneuropathie wordt het aanbevolen om de anamnese op een gestructureerde wijze af te nemen en tenminste te vragen naar sensibele, motorische en autonome klachten, naar de verdeling van deze klachten en naar problemen met de coördinatie. Opdracht 1 Bestudeer nogmaals casus 2 Bedenk aanvullende anamnestische vragen Wat duidt er op een neurologische aandoening? Noem er minimaal 3.

4.3 Training 3 Neurologisch onderzoek
Wij willen de leden door middel van de skills leren, hoe een onderzoek uit te voeren met betrekking tot neurologische aandoeningen. In de bijlage staan de belangrijke delen van de skills. Bij alle skills die hieronder vermeld worden hoort een deel van de les over het neurologische onderzoek.

Voorbereinde opdrachten
Bestudeer eerst BIJLAGE XIII en BIJLAGE XIV.

Training 3
Er wordt een demonstratie gegeven over de te behandelen technieken. Tijdens deze demonstratie is er ruimte voor discussie over de toepasbaarheid hiervan.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

21

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Inspectie en functioneel actief onderzoek
In deze training “ inspectie en functioneel onderzoek bij patiënten met aandoeningen aan de bovenste extremiteit met het accent op perifeer neurologische aandoeningen” worden voorafgaand aan de instructiebijeenkomst een aantal voorbereidingsopdrachten gegeven met het doel de voorkennis weer op te frissen en inzichtelijk te maken wat de mogelijke stoornissen en beperkingen in activiteiten zijn bij perifeer neurologische aandoeningen. Immers, voordat je instructies geeft om bepaalde bewegingen te laten uitvoeren en voordat je weet waarnaar je gericht moet kijken, is het handig om inzicht te hebben in de consequenties van (neurologische) aandoeningen voor het (functioneel) bewegen. Opdracht 1 Welke afwijkende standen/ houdingen en contourverschillen kan men verwachten bij een: 1. Neuropraxie van de n.radialis 2. Entrapment n.ulnaris 3. Neuropraxie van de n.thoracicus longus Opdracht 2 Op welke aspecten dien je te letten tijdens een regionale- en lokale inspectie als er sprake is van een perifeer zenuw letsel? Benoem de afzonderlijke structuren die je gaat observeren (huid, pezen, spieren) in je onderzoek. Opdracht 3 Stel je voor dat een patiënt aan je vraagt om aan te geven wat functioneel bewegen is en waarom je het uitvoert. Opdracht 4 De keuze van de functionele bewegingen zijn meestal gebaseerd op twee overwegingen: 1) de problematische beweging van de patiënt 2) de kennis van de fysiotherapeut over de pathologie. Als de patiënt aangeeft dat haren kammen zo’n probleem is, dan ligt het voor de hand om die beweging te observeren. Als je bij een zekere pathologie (bijvoorbeeld tendinitis m. supraspinatus) stoornissen bij bepaalde bewegingen verwacht, lijkt het logisch juist te kiezen voor die beweging.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

22

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Redenerend vanuit de laatste gedachte wordt de volgende vraag geformuleerd: beschrijf 10 functionele bewegingen in een open keten waarbij je een indruk krijgt van de mobiliteit van de schouder, elleboog en pols. Maak gebruik van de PSK –lijst. Opdracht 5 Idem als boven maar nu: beschrijf 10 activiteiten waarbij je meer of minder specifiek de kracht van de musculatuur rondom de schouder, elleboog en pols test. Opdracht 6 De volgende opdracht heeft als doel om meer inzicht te krijgen in het gevolg van perifeer zenuwletsel voor het functioneel actief bewegen. 1. Stel dat er door een glasincident sprake is van een totale laesie van de n. medianus t.h.v. pols. Beschrijf 3 functionele activiteiten die niet of met moeite uitgevoerd kunnen worden. 2. Stel dat er door een compressie sprake is van een partiele laesie van de n. medianus t.h.v. de elleboog. Beschrijf 3 functionele activiteiten die niet of met moeite uitgevoerd kunnen worden. 3. Stel dat er door een humerusschachtfractuur sprake is van een totale laesie van de n. radialis. Beschrijf 3 functionele activiteiten die niet of met moeite uitgevoerd kunnen worden

Sensibiliteit-, reflex- en provocatietesten
Opdracht 7 Bestudeer de dermatoomkaarten, vergelijk verschillende kaarten uit verschillende boeken; Bestudeer de area nervinea die horen bij de zenuwen van de bovenste extremiteit. Bekijk in een anatomie atlas de vorming van de plexus brachialis.

Opdracht 8 Bestudeer en oefen uit Magee de test van Roos, de test van Adson en de Costo-claviculaire test(Eden) en de test van Wright. Opdracht 9 Lees casus 3 in BIJLAGE XII door en voer hierbij een neurologisch onderzoek uit. HvA Fysiotherapie 2008-2009 23

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

4.4 Training 4 Behandeling
Deze laatste training staat in het teken van de therapie. Voor deze training zal eerst enkele skills worden uitgelegd die misschien al bekend zijn, maar toch nog worden herhaald vanwege de sterke betrokkenheid bij neurologische aandoeningen.

Functioneel actief oefenen
In deze training, functioneel oefenen, met het accent op perifeer neurologische aandoeningen, in het bijzonder de regio pols, worden een aantal voorbereidingsopdrachten gegeven die je optimaal voorbereiden op deze training. Voorbereidingsopdrachten Neem BIJLAGE XVI door over functioneel actief oefenen. Bedenk zes oefeningen voor, polsmusculatuur waarbij zoveel mogelijk alleen de betreffende spier wordt geoefend. Maak gebruik van de principes concentrische- excentrische- en isometrische contractie en van de principes open en gesloten keten. Varieer de oefeningen in belasting voor een patiënt met spierkracht 1, spierkracht 3 en spierkracht 4-. Bedenk een 4 tal functionele oefensituaties waarbij de polsextensoren van grote invloed is op het kunnen uitvoeren van een bepaalde taak.

Het PNF concept
Opdracht 4 • • Bestudeer BIJLAGE XVII door over het ketens, patronen en de methode PNF Bestudeer BIJLAGE XVIII door over basisprincipes PNF en basispatronen BIJLAGE XIX

HvA Fysiotherapie 2008-2009

24

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Training 4
In deze training zal de coach een aantal demonstraties geven over functioneel actief oefenen en PNF methode voor de bovenste extremiteit. Deze wordt gevolgd door een aantal praktische opdrachten. Opdracht 5 Oefen de basis diagonalen volgens de PNF methode, uitgelegd in de demonstratie. Opdracht 6 Lees casus 4 door en behandel de patiënt met de gedemonstreerde technieken. Opdracht 7 Pak de casus uit training 3 erbij. Voer hier ook een behandeling voor uit.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

25

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

5 Toetsing
Om te kijken of de 4 trainingen effect hebben gehad, wordt er na de trainingen een assessment afgenomen. Hierbij wordt gelet op de volgende competenties: Het kennen van algemene aspecten Het kunnen uitvoeren van DTF Het kunnen uitvoeren een anamnese gericht op PNA Het kunnen stellen van onderzoeksdoelen Het kunnen uitvoeren van een neurologisch onderzoek Het kunnen opstellen van behandeldoelen en een behandelplan n.a.v. het neurologisch onderzoek Het kunnen uitvoeren van de behandeling.

Voor elk van deze competenties wordt gekeken of het als voldoende beschouwd kan worden. Die score gaat als volgt: 1=zeer zwak, 2=zwak, 3=matig, 4=onvoldoende, 5=twijfelachtig, 6=voldoende, 7=ruim voldoende, 8=goed, 9=zeer goed, 10=uitmuntend. Van alle competenties bij elkaar wordt een totaal oordeel gemaakt. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het toetsingsformulier in BIJLAGE XX.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

26

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Nawoord
Tijdens dit project zijn we tot de conclusie gekomen dat de opbouw van het verslag niet efficiënt was. Hierdoor zijn wij lichtelijk van het plan van aanpak afgeweken. Wij hebben daarom enkele hoofdstukken samengevoegd tot één geheel. Ook zijn wij van de planning afgeweken doordat er een projectlid is gestopt. Hierdoor is de taakverdeling ook veranderd. Ter toevoeging van dit verslag zullen wij op 1 april 2009 een training demonstreren.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

27

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Literatuur

1. Egmond, D.L.; R. Schuitemaker, Extremiteiten; Manuele therapie in enge en ruime zin, 9e Druk; Bohn Stafleu van Loghum; Houten; 2006. 2. Gestel, J.L.M. van, Hoekstra-Bakker C.M.C.; Paramedische trainingsbegeleiding; trainingsleer en inspanningsfysiologie voor de paramedicus, Deel 1 training van spierkracht en spierfunctie, 1e druk, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1997. 3. Hijdra, A.; Koudstaal, P.J.; Roos, Neurologie; 3e Druk; R.A.C; Maarssen 2003. 4. Kahle, Werner; Frotscher, Michael; Sesam Atlas van de anatomie; in 3 delen; Deel 3; Zenuwstelsel en zintuigen; 18E Druk; SESAM/HBuitgevers; Baarn; 2006. 5. Kendall, F.P.; Kendall Mc Creary, E.; Spieren; 3e Druk; Bohn Stafleu van Loghum; Houten; 2000. 6. Kuiper,Chris, e.a., Evidence-based practice voor paramedici, Lemma, Utrecht, 2004. 7. Kuks, J.B.M. e.a. Klinische neurologie, van probleem naar diagnose, Bohn Stafleu Van Morree, J.J. de, Dynamiek van het menselijk bindweefsel; Functie, beschadiging en herstel; 4e Druk; Bohn Stafleu van Loghum; Houten, 2001. 8. Loghum, 2007. 9. Lohman, A.H.M., Vorm en beweging, Bohn Stafleu van Lochem; Houten 2000. 10. Magee, David J.; Orthopedic Physical Assessment; Musculoskeletal Rehabilitation Series; 5e Druk; Saunders Elsevier; 2008. 11. Putz, R.; Pabst, R.; Sobotta; Atlas van de menselijke anatomie; Tabellen van spieren, gewrichten en zenuwen; 3e Druk; Bohn Stafleu van Loghum; Houten; 2008. 12. Verhaar, J.A.N.; Linden van der A.J.; Orthopedie; 1e Druk; Bohn Stafleu van Loghum; Houten; 2005. 13. Visser, de M.; Vermeulen, M.; Wokke, J.H.J.; Groot, I.J.M. de; Neuromusculaire ziekten;; 1e Druk; Maarsen; 1999. 14. Wolf, Dr. A.N. de, Mens Dr. J.M.A; Onderzoek van het bewegingsapparaat; Fysische diagnostiek in de algemene praktijk; 3e Druk; Bohn Stafleu van Loghum; Houten; 2001.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

28

MWA Groepspraktijk Den Oever Websites Bronnen: www.kngf.nl www.infoepd.nl www.CBO.nl http://www.neurologie-denhaag.nl/protocollen/mononeuropathie.html Richtlijnen 1) Richtlijn voor bedrijfsartsen, klachten aan hals, nek en schouder, 2003

F131

2) Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het carpale tunnelsyndroom, 2005 , Nederlandse vereniging voor Neurologie, Alphen aan de Rijn 3) Richtlijn Polyneuropathie, 2005, Nederlandse Vereniging voor Neurologie en Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie, Alphen aan de Rijn Artikelen 1. Protocol mononeuropathie, Dénes L.J. Tavy Neuroloog/Klinisch Neurofysioloog, ZKH Leyenburg, Den Haag,2007 2. Brachial Plexus Lesions after Backpack Carriage in Young Adults ,Jyrki P. Mäkelä, MD, PhD; Raimo Ramstad, MD; Ville Mattila, MD, PhD; and Harri Pihlajamäki, MD, PhD, Biomag Laboratory, Helsinkim, 2006

HvA Fysiotherapie 2008-2009

29

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Bijlagen

BIJLAGE I BIJLAGE II BIJLAGE III BIJLAGE IV BIJLAGE V BIJLAGE VI BIJLAGE VII BIJLAGE VIII BIJLAGE IX BIJLAGE X BIJLAGE XI BIJLAGE XII BIJLAGE XIII BIJLAGE XIV BIJLAGE XV BIJLAGE XVI

Opdracht Groepspraktijk DEN OEVER .................................................... 31 Planning ...................................................................................................... 34 Anatomie..................................................................................................... 35 Fysiologie ................................................................................................... 54 Classificatie van traumatisch perifeer zenuwletsel ................................ 58 Pathologiën PNA ........................................................................................ 59 Casus 1 DTF ............................................................................................... 79 Algemene informatie screeningsproces.................................................. 80 Screeningsformulier .................................................................................. 82 Casus 2 carpaal tunnel syndroom rechts................................................ 83 Polyneuropathie ......................................................................................... 84 Casus 3 n.thoracius longus neuropathie rechts..................................... 88 Inspectie ..................................................................................................... 89 Sensibiliteit ................................................................................................. 92 Casus 4 neuropraxie n.ulnaris rechts ...................................................... 95 Functioneel actief oefenen........................................................................ 99

BIJLAGE XVII Ketens, patronen en de methode PNF ................................................... 105 BIJLAGE XVIII De basisprincipes PNF ............................................................................ 107 BIJLAGE XIX BIJLAGE XX BIJLAGE XXI De Basispatronen van PNF ..................................................................... 108 Formulier Toetsing .................................................................................. 109 Artikel II ..................................................................................................... 111

HvA Fysiotherapie 2008-2009

30

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE I

Opdracht Groepspraktijk DEN OEVER

(regio Noord-Holland Noord)
A De groepspraktijk DEN OEVER In Noord-Holland Noord ligt het plaatsje den Oever. Het plaatsje ligt aan de Waddenzee en het begin van de afsluitdijk (zie foto). Het is een belangrijke vissershaven. In den Oever wonen ongeveer 15.000 mensen. Er is een groot winkelcentrum en verder zijn er een aantal verenigingen (o.a. voetbal, volleybal en een modelbouwvereniging). In den Oever ligt fysiotherapiepraktijk DEN OEVER. Het is een behandel-, trainings- en adviescentrum. De groepspraktijk bestaat uit een maatschap van drie fysiotherapeuten, met nog eens vier fysiotherapeuten in loondienst. Twee van de vier fysiotherapeuten in loondienst zijn recentelijk aangesteld. De maatschap wordt gevormd door twee mannen en één vrouw, allen werken parttime. De praktijk bezit naast de gebruikelijke behandelcabines een grote trainingsruimte (250 m2). Door de fysiotherapeuten wordt de trainingsruimte regelmatig gebruikt bij de behandeling van patiënten. Groepstrainingen worden er verzorgd voor conditietraining en zwangerschapsgymnastiek. Door een gastdocente wordt er twee keer per week Yoga gegeven. Er zijn ook altijd twee stagiaires van de Hogeschool van Amsterdam. De praktijk staat in de regio bekend om zijn goede naam op het gebied van perifeer neurologische aandoeningen. Ziekenhuizen en andere fysiotherapiepraktijken uit de omgeving sturen patiënten met deze vaak gecompliceerde aandoeningen naar de praktijk voor behandeling. Om “up to date” te blijven voor wat betreft de laatste ontwikkelingen op het gebied van Fysiotherapie zijn de volgende acties ondernomen. Allereerst het begeleiden van stagiaires van de Hogeschool van Amsterdam. Hierdoor wordt de binnen de praktijk aanwezige kennis, vaardigheden en ervaring gedeeld met aankomende fysiotherapeuten. Maar hierdoor blijven de fysiotherapeuten zelf ook scherp voor ontwikkelingen binnen het vak en kritisch op hun eigen fysiotherapeutisch handelen. Verder blijven de fysiotherapeuten van de praktijk op de hoogte door deel te nemen aan een IOF en heeft de praktijk een abonnement op het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie en Fysiopraxis van het KNGF. Ook ontvangt groepspraktijk DEN OEVER het tijdschrift Issue van het Nederlands Paramedisch Instituut. De praktijk heeft een drietal computers en is aangesloten op het Internet.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

31

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Dat groepspraktijk DEN OEVER een goede naam heeft op het gebied van het behandelen van patiënten met perifere zenuwaandoeningen heeft met name te maken met het IOF. Het thematisch IOF heeft als speerpunt perifeer neurologische aandoeningen (P.N.A.) Daar onder valt alles op het gebied van sensorische, motorische en vegetatieve problemen. Het IOF bestaat al bijna 4,5 jaar. Vanaf het begin participeren vier medewerkers van groepspraktijk DEN OEVER in dit overlegorgaan. Het totale aantal leden van dit thematisch IOF is momenteel twaalf. Zoals al eerder is aangegeven zijn er twee nieuwe fysiotherapeuten aangenomen in groepspraktijk DEN OEVER. Beide fysiotherapeuten vormen een echtpaar en hebben de laatste 5 jaar in Duitsland hun beroep uitgeoefend. Zij hebben zich aangemeld bij het IOF en willen deel uit maken van dit ‘interessante’ IOF. Gezien de bezetting van de laatste vergaderingen (opkomst 60 % vanwege ziekte en zwangerschap) is dat een welkome aanvulling. B De patiënten

In groepspraktijk DEN OEVER komt een normale dwarsdoorsnede van de Nederlandse bevolking voor. Dat wil zeggen jongeren en ouderen, allochtonen en autochtonen. Vermeldenswaardig is dat in deze regio relatief veel illegale seizoenwerkers zijn, in het bijzonder uit Polen. Zij werken zowel in de industrie als in de land- en tuinbouw. Door de specialisatie op het gebied van perifere neurologische aandoeningen krijgt de praktijk veel patiënten via de twee regionale ziekenhuizen (Gemini ziekenhuis Den Helder en Medisch Centrum Alkmaar). De samenwerking met de afdeling neurologie is uitstekend en dat geldt ook voor het revalidatiecentrum Heliomare in Wijk aan zee. C De opdrachtgever

Het IOF bestaat uit 12 leden waarvan 4 leden momenteel niet op de bijeenkomsten komen (vanwege ziekte en zwangerschap). Iedereen heeft het druk met zijn werk en privé-leven en nauwelijks tijd om zich meer dan enkele uren per jaar in te zetten voor het IOF, daarom heeft de groep bedacht studenten Fysiotherapie te benaderen om hen te helpen de nieuwe leden te informeren en te trainen. Het IOF vindt het belangrijk dat het uitgangspunt “Evidence Based Practice” niet alleen geldt voor perifeer neurologische aandoeningen maar algemeen geldig is voor bij alle patiënten. M.a.w., het moet niet iets zijn wat met de mond beleden wordt maar dat daadwerkelijk terugkomt in het fysiotherapeutisch handelen. Eén van de fysiotherapeuten van de groepspraktijk DEN OEVER benadert jullie. Het is de bedoeling dat jullie gedurende 9 weken, als projectmedewerkers fysiotherapie op tijdelijke basis, participeren in dit project. Dit gebeurt met instemming van het management van het Instituut Fysiotherapie van de HvA en mede uit naam van de andere deelnemers in het IOF en de kwaliteitsmedewerker van het KNGF. D De opdracht

Het IOF en de opleiding zouden graag de volgende opdracht aan jullie willen geven. Centraal staan daarbij de 2 nieuwe leden van het IOF. • Train de 2 nieuwe leden in het uitvoeren van kwalitatief goede (= methodisch en evidence based) diagnostiek en behandeling van patiënten die zich hebben aangemeld bij praktijk den Oever, met een accent op perifeer neurologische aandoeningen. • Ondersteun deze training met schriftelijk materiaal. • De verstrekte patiëntenkaarten kunnen hiervoor als basis dienen.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

32

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

E

De belanghebbenden

De opdrachtgever, het IOF (NHN 043) in de persoon van een fysiotherapeut van groepspraktijk DEN OEVER, heeft er uiteraard belang bij dat jullie op de een of andere wijze, aan hun vraag tegemoet komen, en wel op een kwalitatief hoogwaardige manier. De opdrachtgever noemde desgevraagd de volgende belanghebbenden: • De twee nieuwe (en eventueel toekomstige) leden van het IOF, die op de meest efficiënte manier worden geholpen hun kennisachterstand op het gebied van perifeer neurologische aandoeningen en “Evidence Based Practice” te verhelpen. Het IOF zelf, zij streven naar een Best Practice of Evidence Based Practice (be)handelen (geïnitieerd vanuit het kwaliteitsbeleid van het KNGF). Ten slotte maar zeker niet minder belangrijk zijn natuurlijk de patiënten belanghebbenden – zij zijn het die baat hebben bij de meest effectieve behandeling.

• • •

HvA Fysiotherapie 2008-2009

33

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE II

Planning

HvA Fysiotherapie 2008-2009

34

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE III
A Overzicht

Anatomie

Het ruggenmerg, medulla spinalis, ligt in het kanaal van de wervelkolom, canalis vertebralis, omgeven door liquor plaatsen halsstreek cervicalis lendenstreek cerebrospinalis. spoelvormig: de (C1), de en in in Het de de ruggenmerg verbreedt zich op twee intumenscentia intumenscentia

lumbalis (C2). In het onderste deel versmalt het ruggenmerg tot conus medullaris (BC3) en het eindigt als een dunne streng, filum terminale (C4). Door de fissura mediana anterior aan de voorzijde en de sulcus medianus posterior (BC5) aan de rugzijde wordt de grens aangegeven symmetrische van helften de van beide het

ruggenmerg. Aan beide zijden van het ruggenmerg treden zenuwvezels dorsolateraal zich tot binnen en radices ventrolateraal uit en deze verenigen achterwortels, dorsales, en voorwortels, radices ventrales. Deze sluiten aaneen tot ruggenmergzenuwen, acherwortels gangliën liggen liggen. de korte spinale sensibele de zenuwbundels van 1 cm lang. In de (B6), waarin

zenuwcellen

Alleen

achterwortel van de eerste cervicale spinale zenuw heeft geen of slechts een rudimentair aangelegd spinaal ganglion. De mens heeft 31 paar spinale zenuwen, die door de foramina intervertebralia uit het wervelkanaal naar buiten treden. Elk paar verzorgt een lichaamssegment. Het ruggenmerg zelf is niet gesegmenteerd, maar door de bundeling van de zenuwvezels bij het passeren van de foramina wordt de indruk gewekt van een segmentering. De ruggenmergzenuwen worden verdeeld in nn. cervicales, nn. thoracales, nn. lumbales, nn. sacrales en nn. Coccygei. Er zijn:

HvA Fysiotherapie 2008-2009

35

MWA Groepspraktijk Den Oever
8 paar halszenuwen (C1-C8) (het 1 paar treedt uit tussen het os occiptale en de atlas); 12 paar borstzenuwen (Th1-Th2) (het 1 paar treedt uit tussen de 1 en 2 borstwervel); 5 paar lendenzenuwen (L1-L5) (het 1 paar treedt uit tussen 1 en 2 lendenwervel); 5 paar heiligbeenzenuwen (S1-S5) (het 1 paar treedt uit door de bovenste foramina sacralia); 1 paar stuitzenuwen (dit treedt uit tussen 1 en 2 stuitwervel).
e e e e e e e e e e

F131

In het vroege ontwikkelingsstadium hebben ruggenmerg en wervelkanaal dezelfde lengte, zodat iedere ruggenmergzenuw door het op dezelfde hoogte gelegen foramen kan uittreden. Tijdens de ontwikkeling neemt de wervelkolom veel meer in lengte toe dan het ruggenmerg, waar van het onderste deel in verhouding tot de wervels steeds hoger komt te liggen. Bij pasgeboren ligt het onderste deel van het ruggenmerg ter hoogte van de 3 lendenwervel, bij een volwassen man ligt het ter hoogte van de 1
e e e

lenden- tot de 12 borstwervel. De ruggenmergzenuwen kunnen niet meer op gelijke hoogte uittreden, maar hun wortels gaan in het wervelkanaal eerst een eind naar beneden tot aan de uittredeplaats. Hoe verder caudaalwaarts de wortels uit het ruggenmerg treden, hoe langer hun verloop is in het wervelkanaal. De hoogte van de uittredeplaats van de ruggenmergzenuw klopt dus niet met de ermee overeenstemmende hoogte in het ruggenmerg. Vanaf de conus medullaris (BC3) bevat het wervelkanaal nog slechts een dichte massa naar beneden lopende wortels van ruggenmergzenuwen, die cauda equina (paardenstaart) (B7) genoemd wordt. B Ruggenmerg

ad 1

Bouw

De grijze stof, substantia grisea (zenuwcellen), ziet er op een dwarsdoorsnede van het ruggenmerg uit als een vlinderfiguur. Eromheen ligt de witte stof, substantia alba (vezelbanen). Aan beide zijden kunnen een achterhoorn (cornu dorsale) (AB1), en een voorhoorn (cornu ventrale) (AB2) worden onderscheiden. Ze vormen in de lengterichting van het ruggenmerg zuilen, de columna anterior en columna posterior. Daartussen ligt de substantia intermedia centralis (A3) met het geoblitereerde (afgesloten) centrale kanaal (A4). In het thoracale ruggenmerg ligt tussen voor- en achterhoorn de zijhoorn , cornu laterale (AB5). In de sulcus lateralis posterior (A6) treden de vezels van de achterwortel (AB7) binnen. De vezels van de voorwortel (AB8) verlaten als dunne bundels de voorzijde van het ruggenmerg. De achterhoorn is afkomstig van de vleugelplaat (sensibel) en bevat neuronen van het afferente systeem (B). De voorhoorn is afkomstig van de grondplaat (motorisch) en bevat de motorische voorhoorncellen. Hun efferente vezels gaan naar de musculatuur. In de zijhoorn liggen vegetatieve zenuwcellen van de sympathicus. De witte stof wordt onderverdeeld in een achterstreng, funiculus posterior (A9) (van het septum posterius (A10) tot aan de achterhoorn, een zijstreng, funiculus lateralis (A11) (van de achterhoorn tot de voorwortel, en een voorstreng, funiculus ventralis (A12) (van de voorwortel tot de fissura ventralis (A13). De beide laatste worden samengevat als voorzijstreng. De commisura alba (A 14) verbindt de beide helften van het ruggenmerg.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

36

MWA Groepspraktijk Den Oever ad 2
Reflexbogen

F131

Via de afferente vezels van de achterwortel die ontspringen in het spinale ganglion wordt de gevoelsprikkel (sensibele prikkel) naar de achterhoorncellen van het ruggenmerg geleid en vandaar naar de hersenen (C). De omschakeling kan ook plaatsvinden in de medulla oblongata. De afferente vezels kunnen echter ook naar de voorhoorncellen lopen en de prikkel direct hierop overdragen. De op deze wijze ontstane spierreactie wordt reflex genoemd, de neuronenschakeling een reflexboog (D). In direct naar een motorisch neuron (monosynaptische reflexboog), maar zijn er tussenneuronen ingeschakeld (multisynaptische reflexboog) (E).

Klinisch belangrijk zijn de propioceptieve reflex (spiertrekkingsreflex) en de exteroceptieve reflex (vluchtreflex). Bij de propioceptieve reflex (F) wordt een spier door een slag op zijn pees even gerekt. Door de prikkeling van de spierreceptoren ontstaat als reactie een momentane contractie van de spier. De reflex verloopt op een bepaalde hoogte van het ruggenmerg via slechts enkele neuronen. Bij een exteroceptieve reflex (G) worden huidreceptoren geprikkeld (pijn) en door de gecoördineerde actie van meer spiergroepen ontstaat een vluchtreactie. Hierbij breidt de prikkel zich uit over verschillende hoogten van het ruggenmerg, waarbij talrijke tussenneuronen ingeschakeld worden.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

37

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

C De

Radiculaire innervatie sensibele vezels van de

ruggenmergzenuwen analogie genoemd. Klinische voor de met de

verzorgen myotomen en

strookvormige huidgebieden, die naar sclerotomen dermatomen worden

opmerking.

De

dermatomen zijn van grote betekenis niveaudiagnostiek van Het

ruggenmergbeschadigingen.

uitvallen van de sensibiliteit in een bepaald dermatoom wijst op een bepaalde hoogte in het ruggenmerg. Vereenvoudigde aanknopingspunten zijn de lijn door de borsttepels, als grens tussen Th4 en Th5, en de liesplooi, als grens tussen L1 en L2. De eerste cervicale wortel heeft geen sensibel ganglion aangelegd. Voor verschillende eigenschappen, zoals gevoeligheid voor aanraking voor pijn, zweetuitscheiding De of piloreacties zijn er iets afwijkende segmentgrenzen. schematische bijgaande (A), bij de weergave (hypesthesie) van analogon van de op het lichaamsoppervlak, want het spinale achtwerwortel ontbreekt of is slechts rudimentair

opgesteld aan de hand van uitval van de sensibiliteit prolapsen

tussenwervelschijven, laat zien hoe de bij de romp ringvormig verlopende dermatomen aan de extremiteiten sterk in de lengte uitgetrokken zijn. Daarbij kunnen ze gedeeltelijk de aansluiting aan de romplijnen verliezen (C7, L5). Ze worden bij het uitgroeien van de extremiteit tijdens de embryonale ontwikkeling naar de distale delen van de extremiteit verplaatst (C). De dermatomen liggen dakpansgewijs over elkaar heen, zoals de ten opzichte van elkaar verschoven grenzen zichtbaar maken. De grenzen zijn bepaald aan de hand van de prikkeling van de achterwortel (en de daarbij optredende overgevoeligheid voor pijn, hyperalgesie (B). Het uitvallen van een enkele achterwortel is voor de tast niet aan te tonen, want het erbij behorende dermatoom wordt eveneens verzorgd door naburige dermatomen. De dermatomen voor pijn en temperatuurgevoel zijn smaller, zodat hierbij de uitval van een dermatoom nog wel kan worden vastgesteld. Area nervina Area nervina is het huidgebied dat door de sensibele takjes van een perifere zenuw wordt geïnnerveerd. De huidgebieden hebben een afgebakende grens en overlappen elkaar hierdoor niet.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

38

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

D

Perifere zenuwen

De perifere zenuwen kunnen vier verschillende soorten vezels bevatten: somatomotorische (efferente) vezels (A1) voor de dwarsgestreepte musculatuur; somatosensibele (afferente) vezels (A2) voor de sensibiliteit van de huid; visceromotorische vezels (A3) voor de gladde musculatuur; viscerosensibele vezels (A4) voor de inwendige organen. De ruggenmergzenuwen meerdere bevatten in het het zijn

algemeen

vezelsoorten:

gemende zenuwen. De verschillende vezels verlopen als volgt: de somatomotorische vezels lopen van de voorhoorncellen (A5) door de voorwortel (A6). De somatosensibele en viscerosensibele vezels hebben hun oorsprong in de zenuwcellen van het spinale ganglion (A7). De visceromotorische vezels ontspringen uit de cellen in de zijhoorn (A8) en lopen voor het grootste gedeelte door de voorwortel. Voor- en achterwortel (A9) komen samen in de spinale zenuw (A10), die alle vezelsoorten bevat. Deze korte zenuw splitst zich in vier takken: ramus meningeus (A11), een sensibele tak die terugloopt naar de ruggenmergvliezen; ramus dorsalis (A12); ramus ventralis (A13); ramus communicans (A14).

De ramus dorsalis innerveert motorisch de diepe, (autochtone) rugmusculatuur en sensibel de huid aan beide zijden van de wervelkolom. De ramus ventralis innerveert motorisch de musculatuur van de voor- en zijwand van de romp en de musculatuur van de extremiteiten; hij innerveert sensibel de overeenkomstige huidgebieden. De ramus communicans vormt een verbinding met het ganglion van de grensstreng (A15) (vegetatief zenuwstelsel) door (meestal) twee zelfstandige rami communicantes, de ramus communicans albus (A16) (merghoudend) en de ramus communicans griseus (A17) (mergloos). Door de ramus albus lopen de visceromotorische vezels naar het ganglion van de grensstreng. Daar worden ze overgeschakeld op neuronen, waarvan de axonen als postganglionaire vezels gedeeltelijk via de ramus griseus de spinale zenuw weer binnenkomen.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

39

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

ad 1

Plexus

Ter hoogte van de extremiteiten vormen de rami ventrales van de spinale zenuwen vlechtwerken (plexus), waarin vezels van verschillende spinale zenuwen in elkaar overlopen. De zenuwen die dan naar de periferie lopen, bestaan uit vezels die afkomstig zijn uit verschillende spinale zenuwen. De plexus cervicalis wordt gevormd uit de rami ventrales van de eerste vier spinale zenuwen. Hier zijn er aftakkingen van de volgende zenuwen: n. occipitalis minor (B18), n. auricularis magnus (B19), n. transversus colli (B20), nn. supraclaviculares (B21), n. phrenicus (B22) en daarnaast de wortels van de ansa cervicalis profunda (B23). De plexus brachialis wordt gevormd door de rami ventrales van de spinale zenuwen C5-C8 en een deel van de ramus Th1. Onderscheiden sleutelbeen worden een deel, boven de het pars liggend

supraclavicularis, en een daaronder liggend deel, de pars infraclavicularis. De rami ventrales lopen door de scalenuspoort naar de buitenste halsdriehoek, waar ze, boven het sleutelbeen, drie primaire zenuwstrengen vormen: de truncus superior (B24) (C5, C6); de truncus medius (B25) (C7); de truncus inferior (B26) (C8, Th1).

De hier aftakkende zenuwen vormen de pars supraclavicularis. Onder het sleutelbeen ontstaan drie secundaire bundels, die naar hun ligging ten opzichte van de a. axillaris (B27) benoemd worden: fasciculus lateralis (B28) (uit de voorste takken van de trunci superior en medius); fasciculus medialis (B29) (uit de voorste tak van de truncus inferior); fasciculus posterior (B30) (uit de dorsale takken van de drie trunci).

De n. musculocutaneus (B31) takt zich af van de fasciculus lateralis. De overige vezels vormen met vezels van de fasciculus medialis de medianuslis (B32) en verenigen zich tot de n. medianus. Vanuit de fasciculus medialis takken zich de n. ulnaris (B35), de n. cutaneus antebrachii medialis (B35) en de n. cutaneus brachii medialis (B36) af. Vanaf de fasciculus posterior takt zich de n. axillaris (B37) af, die overgaat in de n. radialis (B38).

HvA Fysiotherapie 2008-2009

40

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

ad 2

Plexus brachialis (C5-Th1)

Perifere sensibele innervatie. De innervatie van de huid door de uit de plexus afgesplitste perifere zenuwen wijkt af van de radiculaire innervatie. De innervatiegebieden zenuwen één van de verschillende door overlappen zenuw

elkaar in de aangrenzende zones. Het slechts geïnnerveerde gebied is de autonome regio (donkerblauw). Het gebied dat ook door aangrenzende zenuwen wordt geïnnerveerd is de maximale regio (lichtblauw). Klinische opmerking. Bij

onderbreking van één zenuw is de sensibiliteit in de autonome regio uitgevallen (anesthesie) en in het randgebied verminderd (hypesthesie).

Pars supraclavicularis
Uit de pars supraclavicularis splitsen zich motorische zenuwen af, die de schoudermusculatuur innerveren. Naar het dorsale en zijdelingse deel van de thorax lopen: de n. dorsalis scapulae (A1) (C5) naar de m. levator scapulae (C2) en naar de mm. rhomboidei minor (C3) et major (C4); de n. thoracicus longus (A5) (C5C7), waarvan de takken aan de zijdelingse thoraxwand in de tanden van de m. serratus anterior (B6) eindigen; en de n. thoracodorsalis (A7) (C7, C8), die de m. latissimus dorsi (C8) verzorgt. De musculatuur van het schouderblad wordt op het dorsale vlak van het schouderblad (m. supraspinatus (C9) en m. infraspinatus (C10) geïnnerveerd door de n. suprascapularis (A11) (C5, C6) en op het ventrale vlak door de nn. Subscapulares (A12) (C5-C7). Deze lopen naar de m. subscapularis en de m. teres major (C13). Op het voorvlak van de thorax lopen de n. subclavius (A14) (C4-C6) (naar de m. subclavius (B15), de n. pectoralis lateralis (A16) (C5-C7) en de n. pectoralis medialis (A17) (C7-Th1), die de mm. pectoralis major (B18) et minor (B19) verzorgen. Klinische opmerking. Een beschadiging van de pars supraclavicularis, die tot verlamming van de musculatuur van de schoudergordel leidt, maakt het heffen van de bovenarm onmogelijk. Een dergelijke bovenste-plexusverlamming (verlamming van Erb) kan ontstaan door ontwrichting van het schoudergewricht bij de geboorte of door een onjuiste ligging van de arm bij een narcose. Bij beschadiging van de pars infraclavicularis van de plexus brachialis ontstaat een ‘onderste-plexusverlamming’ (verlamming van Klumpke). Hierbij zijn voornamelijk de kleine handspieren, en eventueel ook de buigspieren van de onderarm, uitgevallen.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

41

MWA Groepspraktijk Den Oever Pars infraclavicularis

F131

Uit drie hoofdbundels van de rami ventrales, de truncus superior, medius en inferior vormen zich drie fascikels, de fasciculus lateralis, medialis en posterior, die worden benoemd naar hun ligging t.o.v. de a. axillaris.

Fasciculus lateralis
Uit de fasciculus lateralis komen de n. musculocutaneus en de n. medianus. N. musculocutaneus (C5-C7) (D-F). De zenuw loopt door de m. coracobrachialis en gaat tussen de m. biceps en de m. brachialis door tot aan de elleboog. Hij geeft takken (E20) af naar de buigmusculatuur van de bovenarm: naar de m. coracobrachialis (D21), de m. biceps brachii, caput breve (D22) en caput longum (D23) en naar de m. brachialis (D24). De sensibele vezels van de zenuw komen in de elleboog door de fascie aan de oppervlakte. Ze verzorgen als n. cutaneus antebrachii lateralis (D-F25) de huid van het laterale gebied van de onderarm. Bij beschadiging van de zenuw treedt verlies van de sensibiliteit op in een klein gebied van de elleboog. Een vermindering van de sensibiliteit strekt zich uit tot het midden van de onderarm. N. medianus (C6-Th1) (A-C). Delen van de fasciculus lateralis en medialis vormen op het voorvlak van de a. axillaris de medianuslis (AC1) en verenigen zich tot n. medianus. De zenuw loopt door de sulcus

bicipitalis medialis, oppervlakkig van de a. brachialis, naar de elleboog, waar hij tussen de beide hoofden van de m. pronator teres door naar de onderarm gaat. Tussen de m. flexor digitorum superficialis en de m. flexor digitorum profundus loopt hij naar de pols. Voor hij de canalis carpi binnengaat ligt hij oppervlakkig tussen de pezen van de m. flexor carpi radialis en van de m. palmaris longus. In de canalis carpi vertakt hij zich in zijn eindtakken. De rami muscularis (C2) van de zenuw verzorgen de pronatoren en het grootste deel van de onderarmbuigers: de m. pronator teres (A3), de m. flexor carpi radialis (A4), de m. palmaris longus (A5), de m. flexor digitorum superficialis, het caput radiale (A6) en het caput humero-ulnare (A7). In de elleboog splitst zich in de n. interosseus antebrachii anterior (AC8) af, die op de membrana interossea naar de m. pronator quadratus (A9) loopt. Hij geeft takken af aan de m. flexor pollicis longus (A10) en aan het radiale deel van de m. flexor digitorum profundus.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

42

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

In het onderste deel van de onderarm splitst de sensibele ramus palmaris n. mediani (A-C11) zich af naar de huid van de duimmuis en de radiale zijde van de handwortel en de handpalm. Na passage door de canalis carpi deelt de n. medianus zich in drie takken: de nn. digitales palmares communes I-III (AC12), die zich ter hoogte van de gewrichten van de vingerbasis ieder splitsen in twee nn. digitales palmares proprii (A-C13). Van de n. digitalis palmaris communis I gaat een tak naar de duimmuis (m. abductor pollicis brevis (A14), het caput superficiale van de m. flexor pollicis brevis (A15) en de m. opponens pollicis (A16)). De nn. digitales palmares communes verzorgen de mm. lumbricales I-III (A17). Ze lopen naar de ruimten tussen de vingers en splitsen zich zodanig, dat ieder paar nn. digitales palmaris proprii de zijvlakken van een ruimte tussen de vingers sensibel verzorgt. Het eerste paar zenuwen verzorgt dus de ulnaire zijde van de duim en de radiale zijde van de wijsvinger, het tweede paar de ulnaire zijde van de wijsvinger en de radiale zijde van de middelvinger, en het derde de ulnaire zijde van de middelvinger en de radiale zijde van de ringvinger. Het verzorgingsgebied van de nn. proprii omvat dorsaal het eindlid van de duim en de eind- en middenleden van de wijsvinger en de middenvinger, evenals het radiale deel van de ringvinger (B). De n. medianus geeft takken af naar perios, ellebooggewricht, radiocarpaal en intercarpaal gewricht. Ter hoogte van de pols treedt regelmatig een anastomose met de nn. Ulnaris op. Klinische opmerking. Bij

beschadiging van de zenuw is pronatie van de onderarm niet meer mogelijk en is de buigfunctie sterk beperkt. Bij de hand kunnen duim, wijs- en middelvinger in de eind- en middelkootjes niet meer gebogen worden, waardoor als karakteristiek kenmerk van de verlamming van de medianus de zgn. ‘eedhand’ (D) optreedt. Waar de zenuw door de canalis carpi loopt kan op latere leeftijd een drukbeschadiging optreden

(carpale-tunnel-syndroom). Huidinnervatie (B): autonome regio donkerblauw, lichtblauw. N. ulnaris (C8-Th1) (A-D). De n. ulnaris loopt in de bovenarm aanvankelijk in de sulcus bicipitalis zonder een tak af te geven. Aan de ulnaire gaat zijde hij van de het medium maximale regio

bovenarm septum

achter

intermusculare

omlaag, bedekt door het caput medium van de m. triceps. Hij passeert, ingebed in een groef van het bot, de sulcus nervi ulnaris, het

HvA Fysiotherapie 2008-2009

43

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

ellebooggewricht aan de strekzijde achter langs de epicondylus medialis humeri. Hier is de zenuw te voelen en druk veroorzaakt een elektriserende pijn die naar de ulnaire zijde van de hand uitstraalt. De zenuw loopt dan tussen de beide koppen van de m. flexor carpi ulnaris naar de buigzijde van de onderarm en gaat onder deze spier naar de pols. Hij loopt niet door de canalis carpi, maar over het retinaculum flexorum heen naar het palmaire vlak van de hand. Daar splitst hij zich in een ramus superficialis en een ramus profundus. In de onderarm geeft hij takken (C1) af naar de m. flexor carpi ulnaris (A2) en naar de ulnaire helft van de m. flexor digitorum profundus (A3). Miden in de onderarm splitst zich een sensibele tak, ramus dorsalis n. ulnaris (BC4) af die naar de ulnaire zijde van de handrug loopt, waarvan hij de huid verzorgt. Bij de rest van de handrug valt zijn verzorgingsgebied samen met dat van de n. radialis. Een andere sensibele tak, ramus palmaris n. ulnaris (BC5) splitst zich af in het distale derde deel van de onderarm. Deze gaat naar de handpalm en verzorgt de huid van de pinkmuis. De ramus superficialis loopt als n. digitalis palmaris communis IV (BC6) naar de tussenruimte tussen ringvinger en pink en splitst zich in de nn. digitales palmares proprii (BC7). Deze verzorgen sensibel de volaire zijden van de pink en de ulnaire zijde van de ringvinger. Aan de strekzijde van beide vingers loopt hij ook door tot op de distale phalangen. Verder is er ook een verbinding met een tak van de n. medianus, ramus communicans cum. n. mediano (C8). De ramus profundus (AC9) loopt diep in de handpalm en beschrijft een boog in de richting van de duimmuis. Hij geeft takken af voor alle spieren van de pinkmuis (C10) (m. abductor digiti V (A11), m. flexor brevis digiti V (A12), m. opponens digiti V (A13), voor alle mm. interossei dorsales et palmares (A14), voor de mm. lumbricales III en IV (A15) en ten slotte bij de duimmuis voor de m. adductor pollicis (A16) en voor het caput profundum van de m. flexor pollicis brevis (A17). Klinische opmerking. Bij beschadiging van de n. ulnaris vormt zich een zgn. ‘klauwhand’ (D). Hierbij worden de proximale vingerkootjes gestrekt en blijven de mediale en distale kootjes gebogen. Deze karakteristieke vingerstand ontstaat door verlamming van de mm. interossei en mm. lumbricales die de vingerkootjes in hun proximale gewricht buigen, maar in hun mediale en distale gewrichten strekken. Bij het uitvallen van de buigers worden de vingers in deze stand gehouden door de strekspieren, die nu overheersen. Omdat bovendien de pink en de adductoren van de duim verlamd zijn, kunnen duim en pink geen contact meer maken. Huidinnervatie (B): autonome regio donkerblauw, maximale regio lichtblauw.

Fasciculus medialis
Uit de fasciculus medialis komen de n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis en de n. cutaneus antebrachii medialis. Deze twee laats genoemde zenuwen zijn alleen sensibel en verzorgen de huid aan de mediane zijde van de arm.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

44

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

N. cutaneus brachii medialis (C8-Th1) (AB). Deze gaat onder de okselholte door naar het voorvlak van de bovenarm. Hier vertakt hij zich en verzorgt hij de huid van het mediane vlak tussen okselholte en ellebooggewricht. Daarbij strekken de ventrale takken zich ook uit over de buigzijde, en de dorsale takken over de strekzijde van de bovenarm. anastomosen Heel vaak met zijn de er n.

intercostobrachialis. N. cutaneus antebrachii medialis (C8-Th1) (AC). Deze loopt onder de fascie aan de ulnaire zijde van de bovenarm en gaat in het onderste derde deel met twee taken, de ramus anterior (AC1) en de ramus ulnaris (AC2) door de fascie. De ramus anterior verzorgt de mediale buigzijde van de onderarm tot bijna aan de middellijn. De ramus ulnaris verzorgt het bovenste gebied van de mediale strekzijde tot bijna aan de middellijn. Het verzorgingsgebied van de n. cutaneus antebrachii medialis strekt zich enigszins uit tot de bovenarm en de hand.

Fasciculus posterior
Uit de fasciculus posterior komen de n. axillaris en de n. radialis. De n. axillaris (C5-C6) loopt diep in de okselholte en over het kapsel van het schoudergewricht om het collum chirurgicum aan de rugzijde van de humerus. Daarbij gaat hij door de laterale okselspleet en loopt onder de m. deltoideus naar de voorrand hiervan. Voordat de zenuwbundel door de laterale okselspleet gaat, splitst zich een motorische tak (DF3) af voor de m. teres minor (D4). Deze loopt eveneens door de laterale okselspleet. Op dezelfde hoogte splitst de n. cutaneus brachii lateralis superior (DEF5) zich af. Deze komt bij de achterrand van de m. deltoideus bij de huid van het zijvlak van schouder en bovenarm, die hij verzorgt. Van de zenuwbundel, die onder de m. deltoideus naar voren loopt gaan talrijke takken (D6) af naar de m. deltoideus (D7). Deze verzorgen de verschillende delen ervan. Klinische opmerking. Door zijn ligging op het kapsel van het schoudergewricht kan de zenuw bij de luxatie van de humerus of bij een fractuur in het collum anatomicum van de humerus beschadigd worden. Er ontstaast dan gevoelloosheid in een gedeelte van de huid, gelegen op de m. deltoideus. Huidinnervatie (BCE): autonome regio donkerblauw, maximale regio lichtblauw.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

45

MWA Groepspraktijk Den Oever Fasciculus posterior (vervolg)

F131

N. radialis (C5-C8) (A-C). De voornaamste zenuw van de fasciculus dorsalis innerveert de strekmusculatuur van boven- en onderarm. De zenuwbundel loopt van de axilla naar het proximale derde deel van de sulcus bicipitalis medialis en vandaar spiraalvormig om de dorsale zijde van de humerus, waar hij in de sulcus n. radialis ligt. In het distale derde deel van de bovenarm loopt hij aan de buigzijde tussen m. brachialis en m. brachioradialis. In de sulcus n. radialis kan de zenuw door druk of bij een botbreuk gemakkelijk beschadigd raken. Aan de buigzijde loopt hij dwars over het ellebooggewricht. Ter hoogte van het caput radii splitst hij zich in zijn beide eindtakken, de ramus superficialis De en de ramus ramus zijde superficialis de m.

profundus. de

loopt langs de onderarm verder aan mediale van brachioradialis, gaat in het onderste derde deel tussen m. brachioradialis en radius naar de strekzijde en komt dan op de handrug. De ramus profundus loopt schuin door de m. supinator, geeft talrijke spiertakken af en loopt verder als dunnere n. interosseus antebrachii posterior door tot aan de pols. De n. radialis geeft voor de bovenarm de n. cutaneus brachii posterior (AC1) af. Deze innerveert sensibel de huid van de strekzijde van de bovenarm. Verder geeft hij de n. cutaneus brachii lateralis inferior (A-C2) af. In het middelste derde deel van de bovenarm takken zich de rami musculares (AC3) voor de m. triceps (A4) af, voor het caput longum, het caput laterale en het caput mediale. Uit de laatste komt ook de tak voor de m. anconeus (5). In de bovenarm splitst zich de n. cutaneus antebrachii posterior (A-C6) af, die een strook huid aan de radiale strekzijde van de onderarm innerveert. Ter hoogte van de epicondylus lateralis lopen rami musculares (C7) naar de m. brachioradialis (A8) en naar de m. extensor carpi radialis (A9). Daarna vertakt de zenuwbundel zich in de onderarm in zijn beide hoofdtakken. Van de ramus superficialis (A-C10) takken zich op de handrug de nn. digitales dorsales (A-C11) af. Deze verzorgen sensibel de radiale zijde van de handrug, de strekzijde van de duim, de proximale vingerkootjes van wijs- en middelvinger en de radiale helft van de strekzijde van de ringvinger. Er is een verbinding via de ramus communicans cum n. ulnare (C12) met de n. ulnaris.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

46

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

De ramus profundus (C13) geeft, terwijl hij door de m. supinator loopt, rami musculares af naar de m. extensor carpi radialis brevis (A14) en naar de m. supinator. Daarna worden motorische takken afgesplitst voor de handstrekkers: voor de m. extensor digitorum communis (A15), de m. extensor digiti minimi (A16), de m. extensor carpi ulnaris (A17), de m. abductor pollicis longus (A18) en de m. extensor pollicis brevis (A19). De eindtak van de ramus profundus, de n. interosseus posterior, geeft ten slotte nog takken af aan de m. extensor pollicis longus (A20) en de m. extensor indicis (A21). De zenuw geeft sensibele takken af naar het schoudergewricht en de pols. Klinische opmerking. Beschadiging van de zenuw in de bovenarm leidt tot uitvallen van de strekmusculatuur, met name van de hand, hetgeen de zgn. ‘dropping hand’ (D) veroorzaakt, die kenmerkend is voor de radialisverlamming. Noch in de pols, noch in de vingergewrichten is strekking mogelijk en ten gevolge hiervan hang de hand slap omlaag. Huidinnervatie (B): autonome regio donkerblauw, maximale regio lichtblauw.

ad 3

Plexus lumbosacralis

Deze wordt gevormd door de rami ventrales van de lumbale en sacrale spinale zenuwen. Hun takken verzorgen sensibel en motorisch de onderste extremiteiten. De takken van L1-L3 en een deel van L4 vormen de plexus lumbalis, die met zijn wortels in de m. psoas ligt. Behalve meerdere korte spiertakken ontspringen hieruit o.a. de n. obturatorius (A1) en de n. femoralis (A2). De rest van de vierde lumbale tak en de tak L5 verenigen zich tot de truncus lumbosacralis (A3) die zich in het kleine bekken met de sacrale takken 1-3 tot de plexus sacralis verenigt. De sacrale takken treden uit door de foramina scralis pelvina van het heiligbeen en vormen samen met de truncus lumbosacralis de plexus sacralis, waarvan zich als belangrijkste zenuw de n. ischiadicus (A4) afsplitst (n. peroneus communis (A5) en n. tibialis (A6).

Plexus lumbalis
De plexus lumbalis geeft direct korte rami musculares af voor de heupmusculatuur: voor de m. psoas major en de m. psoas minor (L1-L5), de m. quadratus lumborum (Th12-L3) en de mm. Intertransversarii. De bovenste zenuwen van de plexus gedragen zich nog enigszins als intercostale zenuwen. Ze vormen samen met de n. subcostalis (A7) overgangszenuwen tussen de intercostale en lumbale zenuwen. N. iliohypogastricus (Th12-L1) De n. iliohypogastricus (A8) loopt eerst aan de binnenzijde van de m. quadratus

HvA Fysiotherapie 2008-2009

47

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

lumborum over het dorsale vlak van de nier en dan tussen de m. transversus abdominis en m. obliquus internus abdominis. Hij neemt deel aan de innervatie van de brede buikmusculatuur. Hij geeft twee huidtakken af, waarvan de ramus cutaneus lateralis de zijkant van de heup innerveert en de ramus cutaneus anterior door de aponeurose van de m. obliquus externus abdominis gaat, craniaal van de buitenste liesband. De ramus cutaneus anterior innerveert het gebied van de lies en de regio pubica. N. ilioinguinalis (L1) De n. ilio-inguinalis (A9) loopt langs de liesband en in het lieskanaal met de zaadstreng tot aan het scrotum, resp. met het lig. teres uteri bij de vrouw tot aan de labia majora. Hij innerveert de brede buikspieren en verzorgt sensibel de huid van de mons pubis en het bovenste deel van het scrotum, resp. de labia majora. N. genitofemoralis (L1, L2) De n. genitofemoralis (A10) splitst zich reeds in of op de m. psoas in de ramus genitalis en de ramus femoralis. De ramus genitalis loopt in de buikwand over de liesband door het lieskanaal en komt met de zaadstreng bij het scrotum en loopt bij de vrouw met het lig. teres uteri naar de labia majora. Hij innerveert de m. cremaster en verzorgt sensibel de huid van het scrotum, resp. de labia majora en het ertegenoverliggende huidgebied van het bovenbeen. De ramus femoralis loopt onder de liesband en wordt in de hiatus saphenus subcutaan. Hij innerveert de huid van het bovenbeen lateraal van het gebied van de ramus genitalis. (A11) N. cutaneus femoris lateralis (A12) N. cutaneus femoris posterior (A13) N. pudendus (A14) N. gluteus superior. N. cutaneus femoris lateralis (L2, L3) (A) De zenuw loopt over de m. iliacus tot onder de spina iliaca anterior superior. Daarna loopt hij onder het lig. inguinale door het laterale deel van de lacuna musculorum naar de buitenzijde van het bovenbeen. Hij loopt door de fascia lata naar de huid. De zenuw is alleen sensibel en innerveert de huid van de zijkant van het bovenbeen tot aan de knie. N. femoralis (L1-L4) (B-D) De zenuw loopt aan de laterale rand van de m. psoas major tot aan het ligamentum inguinale en hieronder door de lacuna musculorum naar de voorzijde van het bovenbeen. Onder de liesband deelt de zenuwbundel zich in meerdere takken: een vooral sensibele cutanei ventrale anteriores groep (B-D1), rami een

laterale en mediale groep motorische takken voor de strekmusculatuur van het bovenbeen en in de n. saphenus (B-D2). De n. saphenus loopt naar, en vervolgens in, het

HvA Fysiotherapie 2008-2009

48

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

adductorenkanaal. Hij gaat door de membrana vastoadductoria en loopt aan de mediale zijde van het kniegewricht en het onderbeen samen met de v. saphena magna tot aan de mediale enkel. In het kleine bekken geeft de n. femoralis enkele kleine takken (D3) af naar de m. psoas major (B4) en naar de m. iliacus (B5). Onder de liesband loopt een tak (D6) naar de m. pectineus (B7). Iets verder distaal splitsen de rami cutanei anteriores (B-D1) zich af, en de dikste daarvan loopt midden op het bovenbeen tot aan de knie. Ze innerveren sensibel de huid aan de voor- en mediale zijde van het bovenbeen. De laterale groep van de spiertakken (D8) bestaat uit rami musculares voor de m. sartorius (B9), de m. rectus femoris (B10), de m. vastus lateralis (B11) en de m. vastus intermedius (B12). Aan de mediale rand van de m. sartorius loopt de ramus muscularis (D13) voor de m. vastus medialis (B14). De rami musculares splitsen zich steeds in meerdere takken voor de proximale en distale delen van de spieren. Vanaf de spiertakken gaan bovendien nog fijne sensibele takken naar het kapsel van het kniegewricht en naar het periost van de tibia. Vanaf de zenuwtak voor de m. vastus medialis lopen takken naar arteria en vena femoralis. De n. saphenus (CD2) is een sensibele zenuw. Hij splitst onder het kniegewricht de ramus infrapatellaris (B-D15) af, die de huid onder de knieschijf innerveert. De overige takken, de rami cutanei cruris medialis, innerveren de huid op de voorste en mediale zijde van het onderbeen. Het innervatiegebied strekt zich aan de voorzijde uit over de tibiarand en kan zich aan de mediale voetrand uitstrekken tot aan de grote teen. Klinische opmerking. Bij een

verlamming van de n. femoralis kan het been in het kniegewricht niet meer gestrekt worden. Het buigen in het heupgewricht is verminderd en de kniepeesreflex is afwezig. Huidinnervatie lichtblauw. N. obturatorius (L2-L4) De zenuw innerveert motorisch de adductoren van het bovenbeen. Mediaal vanaf de m. psoas major loopt hij aan de zijkant van het kleine bekken omlaag tot aan de canalis obturatorius, waardoorheen hij het been bereikt. Hij splitst een ramus muscularis af voor de m. obturatorius externus (AB1) en splitst zich dan in een oppervlakkige en een diepe tak. De ramus superficialis (AB2) loopt tussen m. adductor longus (A3) en m. (A, C): autonome

regio donkerblauw, maximale regio

HvA Fysiotherapie 2008-2009

49

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

adductor brevis (A4), die hij beide innerveert. Hij geeft bovendien takken af naar de m. pectineus en de m. gracilis (A5) en loopt tenslotte als eindtak, ramus cutaneus (A-C6), naar het distale gebied van de mediale zijde van het bovenbeen. De ramus profundus (AB7) loopt over de m. obturatorius externus heen en dan in de diepte naar de m. adductor magnus (A8). Klinische opmerking. Een verlamming van de n. obturatorius (bv. bij een bekkenbreuk) heeft het uitvallen van de adductorenmusculatuur tot gevolg. Daardoor worden het staan en het lopen beïnvloed en kan het betreffende been niet meer over het andere been worden geslagen.

Plexus sacralis
De truncus lumbosacralis (een deel van L4 en L5) en de rami ventrales S1-S3 verenigen zich op het voorvlak van de m. piriformis tot een plexus. Hiervan gaan directe takken naar de spieren in de bekkenstreek: naar de m. piriformis, de mm. gemelli (F9), de m. obturatorius internus en de m. quadratus femoris (F10). N. gluteus superior (L4-S1) (E) De zenuw loopt over de bovenrand van de m. piriformis dorsaalwaarts door het foramen suprapiriforme naar de mm. Gluteus medius en gluteus minimus (E12), die hij motorisch innerveert. Tussen beide spieren loopt hij verder naar de m. tensor fasciae latae (E13). Klinische opmerking. Bij verlamming van de zenuw is de abductie van het been verstoord. Bij het staan op het betreffende been en het heffen van het gezonde been zakt de andere zijde van het bekken af (symptoom van trendelenburg). N. gluteus inferior (L5-S2) (F) De zenuw verlaat het bekken door het foramen infrapiriforme en innerveert met meerdere taken de m. gluteus maximus (F14) Klinische opmerking. Bij verlamming van de zenuw is het strekken van het heupgewricht (bv. bij opstaan of trappen klimmen) beperkt. N. cutaneus femoris posterior (S1-S3) (D) De zenuw verlaat het bekken door het foramen infrapiriforme samen met de n. ischiadicus en de n. gluteus inferior. Hij bereikt onder de m. gluteus maximus de dorsale zijde van het bovenbeen. Hij loopt, direct onder de fascia lata gelegen, in het midden van het bovenbeen tot in de knieholte. Deze sensibele zenuw geeft takken af aan de onderrand van het zitvlak (nn. clunium inferiores) en aan het perineum (rami perineales). Hij innerveert sensibel de dorsale zijde van het bovenbeen vanaf het onderste deel van het zitvlak tot in de knieholte en de proximale zijde van het onderbeen. Huidinnervatie (C, D): autonome regio donkerblauw, maximale regio lichtblauw.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

50

MWA Groepspraktijk Den Oever Plexus sacralis (vervolg)

F131

N. ischiadicus (L4-S3) (AC1) De zenuw bestaat de n. uit twee componenten, peroneus

communis (n. fibularis) en de n. tibialis. Ze zijn in het kleine bekken en in het bovenbeen omgeven door een doaardoor zenuwbundel uit te gemeenschappelijke en één bestaan. lijken enkele De n. bindweefselschede

ischiadicus verlaat het bekken door het foramen infrapiriforme en loopt onder m. gluteus maximus en de m. biceps op de dorsale zijde van de m. obturatorius internus, de m. quadratus femoris en de m. adductor magnus in de richting van het kniegewricht. Boven het kniegewricht splitsen m. peroneus en n. tibialis zich af. In het bekken ligt in de bindweefselschede de n. peroneus boven, de n. tibialis onder. In het bovenbeen ligt vervolgens de n. peroneus lateraal en de n. tibialis mediaal. Beide kunnen ook geheel gescheiden lopen, waarbij dan de n. tibialis alleen het foramen infrapiriforme verlaat terwijl de n. peroneus door de m. piriformis loopt. De n. peroneus (L4-S2) communis (AC2). In (n. het

fibularis)

bovenbeen gaat van het peroneusdeel van de n. ischiadicus een ramus muscularis naar het caput breve m. bicipitis femoris (A3). Na de splitsing van de n. ischiadicus loopt de n. peroneus communis langs de m. biceps aan de laterale rand van de knieholte naar het caput fibulae. Hij draait dan om het collum fibulae heen naar de voorzijde van het onderbeen en treedt de m. peroneus (fibularis) longus binnen. In deze spier splitst de n. peroneus communis zich in de n. peroneus superficialis (AC4) en de n. peroneus profundus (AC5). De voornamelijk sensibele n. peroneus superficialis loopt tussen de m. peroneus longus en fibula naar de voetrug. De voornamelijk motorische n. peroneus profundus gaat naar voren, naar de strekspieren van het onderbeen, en loopt langs de zijkant van de m. tibialis anterior naar de voetrug. Van de n. peroneus communis gaan aan de laterale zijde van de knieholte twee huidtakken af, de n. cutaneus surae lateralis (A-C6), die de huid van de laterale zijde van het onderbeen innerveert en de ramus communicans peroneus (C7), die zich met de n. cutaneus surea medialis verenigt tot de n. suralis.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

51

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

De n. peroneus superficialis geeft rami musculares (AC8) af naar de mm. peronei (longus (A9) et brevis (A10). De rest van de zenuw is alleen sensibel. Hij splitst zich in zijn eindtakken, de n. cutaneus dorsalis medialis (BC11) en de n. cutaneus dorsalis intermedius (BC12), die de huid van de voetrug innerveren, met uitzondering van de ruimte tussen grote teen en tweede teen. De n. peroneus profundus heeft meerdere rami musculares (AC13) voor de strekspieren van onderbeen en voet, de m. tibialis anterior (A14), de mm. extensores digitorum (longus (A15) et brevis (A16)) en de mm. extensores hallucis (longus (A17) et brevis (A18)). De eindtak is sensibel en innerveert de naar elkaar toegekeerde huidvlakken van de ruimte tussen grote teen en tweede teen (B19). Klinische opmerking. Een beschadiging van de zenuw vermindert de functie van de voetstrekkers. De voet kan in het spronggewricht niet meer opgeheven worden. Bij het lopen hangt hij naar beneden en de tenen slepen over de vloer. Het been moet daarom overmatig opgeheven worden; daardoor ontstaat de zgn. ‘hanentred’’. Huidinnervatie (B): autonome regio donkerblauw, maximale regio lichtblauw. N. tibialis (L4-S3) (A-D). In het bovenbeen splitsen uit het tibialisdeel van de n. ischiadicus meerdere motorische takken (AC1) af: voor het proximale en distale deel van de m. semitendinosus (A2), voor het caput longum m. bicipitis (A3) en een zich splitsende tak voor de m. semimembranosus magnus (A5). Na de splitsing van de n. ischiadicus loopt de n. tibialis rechts omlaag door het midden van de knieholte onder de m. gastrocnemius. Hij ligt dan onder de arcus tendineus van de m. soleus en verder distaal tussen de m. flexor hallucis longus en de m. flexor digitorum longus. Tussen de pezen van de beide spieren komt hij aan de achterzijde van de mediale enkel en loopt hieromheen. Onder de enkel deelt hij zich in zijn beide eindtakken, de n. plantaris medialis en de n. plantaris lateralis. In de knieholte splitst de n. cutaneus surae medialis (C6) zich af. Deze loopt tussen beide koppen van de m. gastrocnemius verenigt zich naar met beneden de en ramus (A4) en het mediale deel van de m. adductor

communicans peroneus tot de n. suralis (BC7). Deze loopt lateraal van de achillespees achter de laterale enkel en daar omheen naar de laterale voetrand. Hij geeft de rami

HvA Fysiotherapie 2008-2009

52

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

calcanei lateralis (BC8) af naar de huid van de buitenkant van de hiel en de n. cutaneus dorsalis lateralis (BC9) naar de laterale voetrand. In de knieholte gaan bovendien motorische takken (AC10) naar de buigers van het onderbeen: naar de beide koppen van de m. gastrocnemius (A11), naar de m. soleus (A12), de m. plantaris en naar de m. popliteus (A13). Van de ramus popliteus takt zich de n. interosseus cruris (C14) af. Deze loopt aan de dorsale zijde van de membrana interossea en innerveert sensibel het perios van de tibia, het bovenste spronggewricht en het tibiofibulaire gewricht. De n. tibialis geeft tijdens het verloop onder de m. soleus rami musculares (C15) af: naar de m. tibialis posterior (A16), naar de m. flexor digitorum longus (A17) en naar de m. flexor hallucis longus (A18). Voordat de zenuwbundel zich in zijn eindtakken splitst geeft hij de rami calcanei mediales (BC19) af naar het mediale huidgebied van de hiel. De middelste van de beide eindtakken, de n. plantaris medialis (CD20), innerveert de m. abductor hallucis (D21), de m. flexor digitorum brevis (D22) en de m. flexor hallucis brevis (D23). Hij splitst zich ten slotte in de drie nn. digitales plantares communes (BC24) die de mm. lumbricales 1 en 2 (D25) verzorgen en zich verder splitsen in de nn. digitales plantares proprii (BC26) voor de huid van de ruimte tussen de tenen vanaf de grote teen tot de vierde teen. De tweede eindtak, de n. plantaris lateralis (CD27), splitst zich in een ramus superficialis (C28) met de nn. digitales plantares communes (C29) en de nn. proprii (BC30) voor de huid van het gebied van de kleine teen, en in een ramus profundus (CD31) met de rami musculares voor de mm. interossei (D32), de m. adductor hallucis (D33) en de laterale drie mm. lumbricales. (D34) M. flexor digiti minimi brevis. Klinische opmerking. Een beschadiging van de n. tibialis leidt tot verlamming van de teen- en voetbuigers. De voet kan niet meer plantairwaarts worden bewogen; op de tenen staan is onmogelijk. Huidinnervatie (B): autonome regio donkerblauw, maximale regio lichtblauw.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

53

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE IV

Fysiologie

Het cellichaam van een motorisch axon is gelegen in de voorhoorn van het ruggenmerg. Elk axon innerveert een grote groep spiervezels (de motorunit). Het cellichaam van een sensibel axon bevindt zich in het ganglion van de dorsale wortel dat buiten het ruggenmerg is gelegen. Bij een wortelavulsie blijft de perifere uitloper en daarmee het sensibele geleidingsonderzoek normaal, terwijl er wel sensibiliteitsstoornissen zijn. De meeste perifere zenuwen zijn gemengde zenuwen met zowel sensibele als motorische axonen en vezels van het autonome zenuwstelsel. Axonen die de efferente motorische impulsen geleiden en axonen die de proprioceptieve feedback geven zijn gemyeliniseerde zenuwen. Een snelle geleiding is hierbij immers van belang. De geleidingsfunctie van deze gemyeliniseerde axonen wordt met het conventionele zenuwgeleidingsonderzoek gemeten. De geleiding langs de kleine niet-gemyeliniseerde sensorische vezels die betrokken zijn bij pijn en temperatuur worden tijdens het standaard geleidingsonderzoek niet gemeten. Hoe dikker het axon, hoe dikker de myelineschede en hoe verder de knopen van Ranvier uit elkaar liggen (internodale afstand) en hoe sneller de impulsgeleiding kan plaatsvinden. Elke perifere zenuw bestaat uit in fascikels gebundelde axonen. Het bindweefsel binnen de fascikels wordt endoneurium genoemd. Longitudinaal georiënteerd collageen in het endoneurium bepaalt de trekkracht die op een zenuw uitgeoefend kan worden. De fascikels worden omgeven en bijeen gehouden door bindweefsel dat het perineurium wordt genoemd. De buitenste laag die het geheel omhult wordt het epineurium genoemd. In het peri- en epineurium is het collageen circulair georiënteerd, wat vooral beschermt tegen compressie.

A

Triggerpoint

Myofascial triggerpoint (MTP) Is een concentratie van overgevoeligheid in een spier of zijn fascia met pijn als symptoom van deze gevoelighed. Elke triggerpoint heeft zijn eigen patroon van pijn in rust en beweging die specifiek is voor een bepaalde spier. Een actieve triggerpoint: voorkomt dat een spier zich volledig strekt; verzwakt de spier; bij drukken veroorzaakt deze pijn; bij de juiste stimulatie.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

54

MWA Groepspraktijk Den Oever B Referred pain

F131

Pijn die ontstaat in een triggerpoint, maar die ergens anders gevoeld wordt. Vaak ergens anders dan de locatie van de desbetreffende triggerpoint. Deze pijn kan volgens ondervraagden gelijk zijn aan het gevoel bij botbreuken en hartaanvallen. maar zorgt De pijn is voor nooit een levensbedreigend wel

kwaliteitsvermindering van hun leven. De pijn volgt meestal geen segmentaal of neurologisch patroon. Wel verschijnt de pijn meestal in dezelfde dermatoom, myotoom of sclerotoom.

C

Innervatie

Hieronder staan de spieren met de desbetreffende innervatie beschreven. Het beschikken over deze kennis draagt bij aan de patroonherkenning, welke voor de diagnostiek van belang is. ad 1
Spinaal segment C5, C6, C5, C6, C7 C5, C6, C7, C8, T1 C6, C7, C8, T1 C8, T1 T12, L1 T12, L1 L1, L2, L3, L4 L1, L2, L3, L4 L4, L5, S1 L5, S1, S2 L4, L5, S1, S2, S3 L4, L5, S1, S2 L4, L5, S1, S2, S3

Segmenten
Zenuw N. Axillaris N. Musculocutaneus N. Radialis N. Medianus N. Ulnaris N. Iliohypogastr. N. Ilioling. N. Femoralis N. Obturatum N. Gluteus sup. N. Gluteus inf. N. Ischiadicum N. Peroneus N. Tibialis Aantal spieren 2 3 17 12 18 2 2 4 6 3 1 10 7 19

HvA Fysiotherapie 2008-2009

55

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

ad 2
Zenuw N. axillaris

Innervatie
Spier M. Deltoideus M. Teres minor Zenuw N. obturatorius Spier M. Pectineus M. Adductor brevis M. Adductor longus M. Gracilis M. Obturator ext. M. Adductor magnus N. guteus sup. M. Gluteus medius M. Gluteus minimus M. Tensor fascie lata N. gluteus inf. N. ischiadium M. Gluteus maximus M. Piriformis M. Gemellus sup. M. Obturator internus M. Gemellus inf. M. Quadrates femoris M. Adductor magnus M. Biceps femoris brevis M. Semitendinosus M. Semimembranosus M. Biceps femoris longus N. peroneus prof. M. Tibialis ant. M. Ext. hall. long. M. Ext. digit. long. M. Peroneus tertius M. Ext. digit. brevis N. peroneus sup. M. Peroneus longus M. Peroneus brevis N. tibialis M. Plantaris M. Gastrocnemius M. Popliteus M. Soleus M. Tibialis posterior M. Flex. digit. long. M. Flex hall. Long. N. plantaris med. M. Flex digit. brevis M. Abductor hallucis M. Flex. hallucis brevis M. Lumbricalis I N. plantaris lat. M. Abd. digiti minimi M. Quadr. plant.

N. musculocutaneus

M. Biceps M. Brachialis M. Coracobrachialis

N. radialis

M. Abd. pollicis longus M. Anconeus M. Brachilalis M. Bracioradialis M. Ext. carpi rad. brevis M. Ext. carpi rad. longus M. Ext. carpi ulnaris M. Ext. digiti minimi M. Ext. digitorum M. Ext. indicus M. Ext. pollicis brevis M. Ext. pollicis longus M. Supinator M. Triceps

N. medianus

M. abd. pollicis brevis M. flex. carpi radialis M. flex. digit. Prof. I & II; M. Flex. digit. superficialis M. Flex. poll. brev. pars sub. M. Flex. pollicis longus M. Opponens pollicis M. Palmaris longus M. Pronator quadratus M. Pronator teres Mm. Lumbricales

N. ulnaris

M. Abd. digiti minimi M. Adductor pollicis M. Flex. carpi ulnaris M. Flex. digiti minimi M. Flexor. poll. brev. pars prof. M. Opponens digiti minimi M. Palmaris brevis Mm. Flex. digit. prof. III & IV Mm. Interossei dorsales Mm. Interossei palmares Mm. Lumbricales III & IV

N. femorales

M. Iliacus M. Pectineus

HvA Fysiotherapie 2008-2009

56

MWA Groepspraktijk Den Oever
M. Quadriceps M. Sartorius N. iliohypogastr. M. Obliquus int. abd. M. Transverses abd. N. ilioling. M. Obliquus int. abd. M. Transverses abd. N. femoralis M. Iliacus M. Pectineus M. Sartorius M. Quadriceps M. Flex. digit minimi M. Adductor hallucis Mm. Interossei plant. Mm. Interossei dors.

F131

Mm. Lumbricales II, III, IV

ad 3
Segment C5

Kenn-spieren
Spier M. Deltoideus M. Supraspinatus L3/L4 M. Quadriceps M. Tibialis anterior M. Extensor hallucis longus M. Peroneus M. Triceps surae M. Biceps femoris M. Semitendinosus Segment L2 Spier M. Iliopsoas

C6

M. Biceps brachii M. Ext. carpi radialis L4 L5 L5/S1 S1 M. S1/S2

C7

M. Flexor carpi radialis M. Opponens pollices M. Triceps brachii

C8

M. Adductor pollices M. Abductor digiti quinti M. Extensor carpi ulnaris M. Extensor pollices M. Flexor carpi ulnaris

T1

M. Adductor digiti quinti Mm. Interossie dorsalis Mm. Interossii palmaris

HvA Fysiotherapie 2008-2009

57

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE V

Classificatie

van

traumatisch

perifeer zenuwletsel
Classificatie van traumatisch perifeer zenuwstelsel Seddon Neurapraxie Sunderland Pathologie Graad 1 Focale demyelinisatie, geleidingsblok zonder axonale degeneratie Axonotmesis Graad 2 Graad 3 Graad 4 Neurotmesis Graad 5 Axonale degeneratie met intact endoneurium Axonale degeneratie; endoneurium beschadigd met intact perineurium Axonale degeneratie; endo- en perineurium beschadigd met intact epineurium Volledige axonale degeneratie; volledige doorsnijding van de zenuw (endoperi- en epineurium beschadigd)

Pathofysiologische EMG classificatie met voorspellende waarde voor herstel Soort beschadiging Alleen geleidingsblok (neurapraxie) Beperkt axonaal verlies Gemiddeld axonaal verlies Ernstig axonaal verlies Collaterale sprouting vanuit nog intacte axonen Collaterale sprouting en axonale regeneratie vanuit het gebied van de laesie Axonale regeneratie 2-6 maanden 2-6 maanden 2-18 maanden Belangrijkste wijze van herstel Remyelinisatie van betrokken zenuwsegment Hersteltijd 2-12 weken

HvA Fysiotherapie 2008-2009

58

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE VI

Pathologiën PNA

De onderstaande informatie is van de website van Dr. Tavy, Neuroloog, verbonden aan het Leyenburg ziekenhuis te Den Haag. De meeste mononeuropathiën worden veroorzaakt door acute of chronische compressie. Zenuwcompressie kan locale demyelinisatie veroorzaken en uiteindelijk leiden tot axonale degeneratie. De dikste axonen zijn het meest gevoelig voor compressie. Voor het zenuwgeleidingsonderzoek is dit een gunstige omstandigheid, want de EMG technieken geven vrijwel uitsluitend informatie over de snelst geleidende motorische en sensibele zenuwvezels.

A

Neuropathie n. thoracicus longus (C5-C7)

Innerveert m. serratus anterior Klinisch beeld Zwakte v/d m. serratus anterior waardoor een scapula alata (`winging') ontstaat (patiënt met gestrekte armen tegen muur laten duwen), soms een wat zeurderige pijn door onfysiologisch gebruik v/d schouder. Komt meer bij mannen voor, en vaker rechtszijdig. Oorzaken Spontaan. Compressie (bij b.v. dragen van een rugzak, steigerbouwers, bandages), stomp trauma (wat ook kan ontstaan na een elektrische schok), amyotrofe plexusneuralgie, iatrogeen (injectie, na verwijdering axillaire lymfklieren bij mastectomieën, transaxillaire eerste rib excisies of thoracotomieën), ook beschreven na pneumonie of andere infecties (Rocky Mountain Spotted Fever, difterie, typhus). Differentiaal diagnose Fascioscapulohumerale spierdystrofie (kan debuteren met unilaterale scapula alata). Diagnostiek EMG Therapie De prognose is goed, compleet herstel kan 2 jaar vergen (uiteraard vermijden van compressie). Indien geen neurologisch herstel mogelijk is, kan een orthopedische ingreep uitkomst bieden (aanhechten van deel van de m. pectoralis major aan de scapula). B Neuropathie n. axilaris (C5-C6)

HvA Fysiotherapie 2008-2009

59

MWA Groepspraktijk Den Oever Innerveert m. deltoïdeus, m. teres minor). Klinisch beeld

F131

zwakte van de m. deltoideus en m. teres minor waardoor anterieure elevatie en abductie v/d arm is beperkt evenals exorotatie uitgesproken atrofie v/d m. deltoïdeus soms gevoelsstoornis in een klein deel laterale zijde bovenarm (n. cutaneus brachii lateralis superior). Oorzaken Anterieure dislokatie v/d schouder, fractuur v/h collum chirurgicum v/d humurus, compressie t.g.v. het liggen op de arm, corset of gedurende anesthesie. Differentiaal diagnose Arthrogene oorzaken van deltoideus atrofie, frozen shoulder, rotatoren-cuff ruptuur, spierdystrofie, m. deltoideus-ruptuur (zeldzaam). Therapie vaak spontaan herstel binnen twaalf weken, indien herstel binnen 3 maanden uitblijft controle en EMG: exploratie met zenuwnaad of zenuwtransplantatie overleg NCH LUMC Dr. Malessy, Dr. Coenen, orthopedie indien dit niet uitvoerbaar is kan bij parti‰le delto‹deus paralyse een transpositie v/e spieraanhechting worden overwogen, bij complete paralyse is dit weinig succesvol C Neuropathie n. musculocutaneus (C6-C7)

innerveert (m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. brachialis). Klinisch beeld zwakte v/d m. biceps brachii en m. coracobrachialis waardoor supinatie en anterieure elevatie is verminderd, bij distaler gelegen laesies is alleen de supinatie verminderd gevoelsstoornis aan de radiale zijde van de onderarm (n. cutaneus antebrachii lateralis), echter door anastomoses met de sensibele takken v/d n. radialis zijn deze vaak beperkt zeer zelden geïsoleerd aangedaan Oorzaken Meestal traumata (steek- kogel- of snijverwonding), zelden zonder voorafgaand trauma (na zware training of plotse retroflexie v/e gedeeltelijk geabduceerde arm), iatrogeen (chirurgie v/e recidiverende schouderdislokatie, compressie door strak verband bij een claviculafractuur, na anesthesie), zeer zelden t.g.v. compressie. Differentiaal diagnose Ruptuur van de pees v/h caput longum v/d m. biceps brachii, zelden als onderdeel v/e plexus-brachialislaesie. Therapie

HvA Fysiotherapie 2008-2009

60

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Bij traumatische laesie: zenuwnaad (de n. musculocutaneus heeft de beste prognose van alle perifere zenuwen voor regeneratie). Indien irreversibele schade: spiervervanging met b.v. de m. latissimus dorsi. D Neuropathie n. radialis (C5-T1)

Innerveert m. triceps brachii, m. anconeus, m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus et brevis, m. supinator, m. extensor carpi ulnaris, m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi, m. abductor pollicus longus, m. extensor pollicus longus et brevis, m. extensor indicis en soms m. brachialis. Klinisch beeld Zwakte v/d m. triceps brachii waardoor extensie-zwakte v/d elleboog optreedt. Tevens gevoelsstoornis a/d laterale zijde v/d bovenarm (n. cutaneus brachii posterior) welke beperkt is door anastomosen met n. cutaneus medialis). Oorzaken proximale laesies N. radialis Bij een laesie in de bovenarm ontstaat een `dropping hand' of soms alleen `dropping fingers' (soms ook een oedemateuze zwelling a/d dorsale zijde v/d hand de z.g. zwelling van Gubler waarvan de etiologie niet bekend is). Daarnaast gevoelsstoornissen a/d radiuszijde distaal a/d onderarm (n. cutaneus antebrachii posterior) en klein gebied v/d handrug. Tevens ontbreekt zwakte op v/d m. triceps brachii. De meest voorkomende oorzaak is t.g.v. de humerus-schachtfractuur. Andere oorzaken waarbij compressie van de zenuw tegen de humerus: tijdens de slaap (m.n. alcoholici die in slaap vallen met de arm over de rug v/d stoel: `Saturday night palsy'), bij immobiel liggenden (b.v. Parkinson-patiënten, comateuzen (soms bilateraal)), iatrogeen: compressie gedurende anesthesie, bij neonaten soms t.g.v. continue bloeddrukmeting, zelden t.g.v. injecties of venapuncties, soms i/h kader v/e erfelijke drukneuropathie (waarbij m.n. de n. radialis is aangedaan). Supinator-syndroom ook wel interosseus-posterior syndroom Hierbij is sprake van een laesie v/d zenuw waar deze door de m. supinator passeert. Er is pijn in de onderarm (soms ook elleboog), zwakte v/d vinger-extensoren (in begin m.n. v/d m. extensor digiti minimi) en m. extensor carpi ulnaris (partiële `wrist drop' met radiale deviatie). Soms gevoelsstoornis alleen dorsaal over de eerste m. interossei ruimte. Oorzaken zijn traumata (steek- en snijverwonding), dislokatie v/h radius-kopje, soms t.g.v. Monteggia-fractuur (ulna fractuur met dislokatie v/h radius-kopje), iatrogeen t.g.v. injectie, compressie door lipoom, dynamische compressie t.g.v. fibreuze band i/d m. supinator tijdens beweging (vaak bij musici (dirigenten, pianisten en gitaristen)). Distale laesies n. radialis Individuele spieren vertonen uitval met gevoelsstoornissen in kleine gebieden zoals cheiralgia paresthetica (gevoelsstoornis radiale zijde ]v/d duim met dysaesthesie t.g.v. HvA Fysiotherapie 2008-2009 61

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

compressie door b.v. gebruik v/e schaar) Oorzaken zijn compressie door b.v. dragen van handboeien (`prisoner's palsy' ) of t.g.v. langdurig gebruik van bepaalde gereedschappen (b.v. schaar), iatrogeen na aanleggen v/e shunt (a. radialis en v. cephalica). Als geïsoleerd symptoom bij lood-intoxicatie (bv. bij schilders, drukkers of arbeider die accu's vervaardigen). Overig: zenuwtumor of ganglion-cyste. Differentiaal diagnose Centrale paralyse, radiculopathie C7, distale spierdystrofie, spinale spierdystrofie, snapping fingers, contractuur van Volkmann, polyarthritis. Diagnostiek n. radialis uitval Kliniek en EMG. Bij vooruitgang: na hoogtebepaling middels EMG, eventueel bij verdenking supinator-syndroom: X-foto of CT om bv. een lipoom aan te tonen. Therapie n. radialis uitval Dit is weergegeven in Tabel I
Tabel I: Therapie N. radialis uitval

humerus-schachtfractuur

bij direct ontstaan tijdens fractuur (door directe contussie) expectatief (tenzij i.v.m. de fractuur operatief moet worden ingegrepen: dan exploratie). Indien na 3 maanden geen progressie in het herstel plaatsvindt en re-innervatie niet middels EMG aangetoond kan worden: exploratie. Indien na dagen tot weken een radialis-uitval optreedt: direct exploratie en inspectie zenuw

traumata in de onderarm compressie supinator-syndroom permanente uitval Cheiralgia paraesthetica

zenuwnaad worden overwogen (matige prognose) expectatief, goede prognose, herstel begint binnen enkele dagen exploratie en excisie lipoom of fibreuze band palliatief middels spalk of chirurgisch door spieraanhechting transposities Lokale injectie met depomedrol te overwegen

E

Neuropathie n. medianus (C5-T1)

Innerveert m. pronator teres, m. pronator quadratus, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor digitorum profundus (II et III), m. flexor pollicis longus, m. flexor pollicis brevis (caput superficiale), m. abductor pollicis longus et brevis, m. opponens pollicis, mm. lumbricalis (I et II). Klinisch beeld Bij laesie i/d axilla, bovenarm of elleboog: zwakte v/d vingerflexoren behalve die door de n. ulnaris worden verzorgd waardoor een z.g. `oath' of `preacher's hand' ontstaat. Oorzaken v/e partieel n. medianus laesie: Iatrogeen (na vena- en arteriepunctie of injectie i/d fossa cubita, vorming vals aneurysma na catheterisatie v/d a. cubiti. Oorzaken laesie i/d axilla HvA Fysiotherapie 2008-2009 62

MWA Groepspraktijk Den Oever Iatrogeen t.g.v. puncties (b.v. bij angiocardiografie of axillair-blok anesthesie). Oorzaken laesie i/d bovenarm

F131

Soms humerus-schachtfractuur, soms compressie tegen de humerus tijdens de slaap, iatrogeen (ingrepen onder bloedleegte), fractuur v/d processus supracondylaris v/d humerus die bij slechts 1% aanwezig is (soms ook irritatie hiervan), compressie door het ligament van Struther (band tussen de processus supracondylaris en epicondylis medialis). Oorzaken laesie i/d elleboog Fractuur distale deel v/d humerus (m.n. supracondylaire hyperextensie trauma's met veel dislokatie), compressie tussen de humerus en de ulna na repositie van een gedislokeerde elleboog, soms zelfs jaren na elleboogfractuur. Therapie Indien aanwezig: resectie v/h ligament van Struther. Expectatief bij supracondylaire fractuur gezien goede prognose, maar indien geen tekenen van herstel na 5-6 maanden moet exploratie volgen. Pronator teres-syndroom Inklemming n. medianus tussen de koppen v/d m. pronator teres m.n. bij extensie v/d arm, onder een harde kap bij extensie v/d arm, onder een harde aponeurose v/d m. biceps brachii of onder een fibreuze band v/d m. flexor digitorum superficialis. Klinisch beeld pijn in de onderarm en soms uitstraling naar de radiale zijde v/d hand (digiti I t/m III en handpalm) zonder nachtelijke klachten, gestoorde pincetgreep, soms flexiekramp van digiti I en II, soms gevoelsstoornissen ulnaire zijde duim en radiale zijde digitus II zwakte v/d m. flexor pollicis brevis en m. abductor pollicis brevis, soms ook zwakte m. opponens pollicis provocatie door krachtige en herhaalde pronatie v/ onderarm, extensie v/d elleboog en flexie van digiti I en II soms lokale drukpijn t.p.v. de m. pronator teres N. interosseus anterior syndroom (Syndroom van Kiloh-Nevin) De n. interosseus anterior is een motore zenuwtak v/d n. medianus. Klinisch beeld Zwakte v/d m. flexor digitorum profundus (II et II) , m. flexor pollicis longus en m. pronator quadratus waardoor men niet de eindphalanx v/d duim, wijs- en soms ook middelvinger kan buigen (men kan geen pincetgreep uitvoeren of een mooie ronde ' O' maken met digiti I en II, z.g. `pinch sign'). Oorzaken Fractuur v/d onderarm, zelden compressie t.g.v. fibreuze band, idiopathisch. Differentiaal diagnose Radiculopathie C7-C8. HvA Fysiotherapie 2008-2009 63

MWA Groepspraktijk Den Oever Therapie N. medianus (behalve CTS)

F131

Bij traumata en iatrogene laesies: exploratie en eventueel een zenuwnaad (bij laesie ontstaan na injectie: expectatief, mogelijk schade door injectie-vloeistof) Bij progressie kan middels EMG vertraagde geleiding v/d n. medianus en denervatie v/d door de n. interosseus anterior geïnnerveerde spieren aangetoond worden en exploratie v/d m. pronator teres worden overwogen. In alle andere gevallen: expectatief. Laesie n. medianus t.h.v. pols (ex CTS) Zwakte v/d m. abductor pollicis longus waardoor volledig abductie v/d duim niet meer mogelijk (ontstaat z.g. 'bottle sign'), in later stadium atrofie. Tevens zwakte v/d m. opponens pollicis waardoor opponeren niet meer mogelijk is. Oorzaken Traumata (steek- en snijverwonding), soms radiusfractuur, soms dislokatie ossa carpalia, iatrogeen na polsfixatie in flexiestand of repositie-pogingen, zeer zelden compressie door dragen van handboeien of armbanden. Carpaal tunnelsyndroom (CTS) Compressie n. medianus onder het ligamentum carpi transversum (ook wel flexor retinaculum). Klinisch beeld brachialgia paresthetica nocturna ('s nachts wakker worden van pijn, wapperen met hand laat klachten verdwijnen) paraesthesien vaak in alle vingers en pijn kan zelfs in de gehele arm tot aan de nek worden gevoeld soms bij besturen fiets of auto gevoelsstoornis v/d duimtop en palmaire zijde wijs- en middelvinger, vingertoppen zwakte v/d m. abductor pollicus brevis en m. opponens pollicus waardoor topje duim niet goed op pink te plaatsen is of te behouden soms atrofie v/d duimmuis zelden vasomotore uiting zoals fenomeen van Raynaud vaak initieel unilateraal en dan meestal rechtszijdig, later bilateraal prevalentie: 1 op 1000, vaker bij vrouwen (verhouding man-vrouw, 0,6 tegen 6) Oorzaken Idiopathisch. verandering v/d carpale tunnel door: congenitale anomalie, traumata (Colles' fractuur, fractuur ossa carpalia, doorn, glasscherf), hematoom bij gebruik orale anticoagulantia of stollingsziekten, getromboseerde arterie bindweefselziekten: tenosynovitis (repetitive strain injury), tendomyopathie, verdikking peesschede bij `snapping finger', rheumato‹de arthritis, sclerodermie, polymyalgia rheumatica, systemische lupus erythematosus, jicht (tophi), chondrocalcinosis, eosinophiele fascitis, endocrinopathie‰n: diabetes mellitus, hyper- of hypothyreo‹die, graviditeit, gebruik van orale anticonceptie, acromegalie, hyper- of hypoparythyreo‹die overige: amylo‹dosis, HvA Fysiotherapie 2008-2009 64

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

adipositas, infectie (o.a. neuroborreliose, tuberculose, lepra), ganglion, lipoom, perineuraal, angioom, congenitale arterioveneuze fistula, Cimino-Brescia shunt t.b.v. hemodialyse, multipele myeloma, mucopolysaccharidosis, beet v/e slang familiare vorm: zeer verdikt ligamentum carpi transversum, erfelijke drukneuropathie Differentiaal diagnose Onderste plexuslaesie, radiculopathie C7-C8 en soms T1.

Diagnostiek

De sensibele geleidingssnelheden van de n. medianus en n. ulnaris worden getest over de pols naar de 4e vinger. Hierbij wordt vooral gekeken naar een relatieve (medianus versus ulnaris) verlenging (> 0.4 ms) van de distale latentietijd (dlt). Bij twijfel wordt het onderzoek uitgebreid met onderzoek van de dig. I, n.radialis en medianus. Bij het motorische onderzoek worden de dlt’s gemeten van de n. medianus en n. ulnaris, hier m.lumbricalis en interossei dig.II. Hier kan sprake zijn van een relatieve verlenging van de distale latentietijden (> 0.4 ms). De injectie van 1 ml Depo-Medrol (10 mg lidocaïne en 40 mg methylprednisolon) wordt gegeven middels een 3 cm lange 0,7 mm dikke (i.m.) naald, 4 cm proximaal van de polsplooi, tussen de pezen van de m. flexor radialis en de m. palmares longus. De naald wordt ingebracht onder een hoek van 10 graden (bij mensen met een dikkere pols kan de hoek HvA Fysiotherapie 2008-2009 65

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

vergroot worden tot max. 20 graden) in de richting van de hand. Voorzichtigheid is geboden bij mensen met een goed ontwikkeld spierstelsel daar de m. pronator quadratus hier de n. medianus omhoog drukt waardoor deze zeer oppervlakkig komt te liggen. De naald wordt langzaam ingebracht, bij pijn of tintelingen in de vingers of indien weerstand wordt gevoeld, moet de naald gerepositioneerd worden. Het injecteren moet zonder weerstand plaats vinden. Nadat de vloeistof is geïnjecteerd moet deze zachtjes in de richting van de carpale tunnel verder worden gemasseerd. Patient wordt geïnstrueerd over de te verwachten effecten van de injectie. Naast passagère roodheid en pijn t.h.v. van de injectieplaats kan de patient enige tijd na de injectie een doof/tintelend gevoel krijgen in het N. Medianus gebied, enige dagen kan er zelfs toename van de pijnklachten zijn. Meestal is er na twee dagen een begin van verbetering van de klachten. Bij hevige pijn of roodheid de eerste dagen spoedbeoordeling op KNF. Cave CRPS, evt medicamenteus behandelen. In de studie van Dammers et al behoefden na 1 maand 77 % en na een jaar 50 % van de patiënten geen verdere behandeling na injectie. Laesie n. medianustakken t.h.v. de handpalm Klinisch beeld Afhankelijk van laesie: zwakte v/d thenare spieren, of zwakte v/d m. lumbricalis met atrofie of paresthesieën. Oorzaak Compressie palmair (b.v. wielrenners; `bicyclists'palsy'), compressie door tennisracket (paresthesieën radiale zijde wijsvinger), palmaire cellulitis, neurinoom v/d ulnair gelegen n. digitalis palmaris proprius v/d duim (`bowler's thumb', paresthesieën ulnaire zijde v/d duim), trauma (snij- of steekwond). Diagnostiek Eventueel palpatie neurinoom waarbij pijnlijke sensatie kan worden opgewekt. Therapie Compressie vermijden, eventueel bij neurinoom: perineurolysis, bij trauma: exploratie. N.B. Bij permanente uitval kan men orthopedische ingrepen overwegen (athrodese, tenodese of peestransposities). F Neuropathie n. ulnaris (C8-T1)

Innerveert m. flexor carpi ulnaris, m. digitorum profundus, m. palmaris brevis, m. opponens pollicis, m. flexor pollicis brevis (caput profundum), m. adductor pollicis, mm. lumbricalis (III et IV), m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi, mm. interossei dorsales (III et IV), mm. interossei palmares (III et IV). Klinisch beeld

HvA Fysiotherapie 2008-2009

66

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

bij een laesie i/h verloop v/d zenuw kan een `klauwhand' ontstaan; door paralyse mm. interossei zijn de vingers (m.n. wijsen middelvinger) gehyperextendeerd i/d metacarpophalengeale gewrichten en licht geflecteerd i/d interphalangeale gewrichten, de ringvinger e/d pink zijn verder licht geabduceerd, de duim is vaak gehyperextendeerd i/h metacarpophalangeale gewricht door paralyse v/d m. abductor pollicis brevis (`signe de Jeanne'), atrofie m.n. i/d eerste interossale ruimte en pinkmuis, verder is het gevoel zowel dorsaal als palmair verminderd a/d ulnaire zijde v/d ringvinger e/d pink bij een laesie v/d ramus profundus t.h.v. de pols ontstaat een zuiver motorisch beeld; atrofie v/d eerste interossale ruimte zonder atrofie v/d pinkmuis en geen gevoelsstoornissen bij een distale laesie in de onderarm en pols zijn de m. flexor carpi ulnaris en m. digitorum profundus gespaard evenals de sensibiliteit Dus 3 typen: 1. zuiver motorisch (ramus profundus) 2. zuiver sensibel (ramus superficialis) en 3. een gemengd type (distale drukneuropathie, vaak voorkomend bij wielrenners) Oorzaken Weergegeven in tabel II
Tabel II: Oorzaken n. ulnaris letsel

-

meestal t.g.v. compressie t.h.v. elleboog (sulcus ulnaris) (steunen op de elleboog) trauma: steek- en snijverwonding, zelden door avulsie van het caput laterale v/d m. triceps, fractuur epicondylus medialis, soms supracondylair humurusfractuur, ulna- of radiusfractuur

-

secundaire paralyse door veranderde structuur na een elleboogfractuur kan weken tot maanden later ontstaan

-

soms (tientallen) jaren na een fractuur kan een `sp„tneuritis' of `tardieve ulnaropathie' ontstaan, maar ook arthrose, chondromatose of een ganglion kan een oorzaak zijn

-

compressie: zelden door een processus supracondylaris v/d humerus, aneurysma v/d a. brachialis `studentenhouding', bedlegerigheid (vaak a/d zijde waar het nachtkastje zich bevindt), operatie (anesthesie- of operatiehouding), perineuraal hematoom, ganglion

-

compressie bij de intrede in de m. flexor carpi ulnaris ('humeroulnar arcade'), bij de uittrede uit deze spier of distaal door een aneurysma v/d a. ulnaris

-

soms compressie t.h.v. het kanaal van Guyon waarbij er v/d zwakte intrinsieke handspieren is en de sensibiliteitsuitval minder uitgebreid of afwezig is, door een: directe druk bij wielrenners, langdurig computergebruik, ganglion, abnormaal verlopende a. ulnaris, weke delen tumor, carpometacarpale dislokatie, sesambotje, diabetes mellitus, Colles' fractuur, fibrose v/d aponeurose, abnormale m. anconeus epitrochlearis, of idiopathisch (`syndrome de la loge de Guyon')

-

dislokatie v/d n. ulnaris uit de sulcus ulnaris (komt vaak voor: ongeveer 4% v/d populatie, maar blijft meestal asymptomatisch), geeft vaak klachten als er ook compressie is

HvA Fysiotherapie 2008-2009

67

MWA Groepspraktijk Den Oever
-

F131

`cubital tunnel syndrome' door herhaalde flexie-extensie bewegingen in bepaalde beroepen (repetitive strain injury)

-

laesie v/d dorsale tak door trauma, te strak horlogebandje of handboeien kan een sensibiliteitsstoornis a/d ulnaire zijde v/d hand en in de twee ulnaire vinger tot het eerste interphalangeale gewricht geven

-

zeer zelden t.g.v. lepra, ischemie bij endocarditis of radiotherapie v/d elleboog

Differentiaal diagnose Onderste plexuslaesie, radiculopathie C8-T1, voorhoorncelziekten, intramedulaire processen zoals syringomyelie of tumoren. Diagnostiek Abductie en adductie v/d vingers (uitgezonderd de middelvinger) is ook bij een totale ulnarislaesie nog enigszins mogelijk. Teken van Froment (onwillekeurig gebruiken v/d m. flexor pollicus longus (n. medianus) bij vastgrijpen v/e papier tussen duim en wijsvinger door zwakte v/d m. adductor pollicus (n. ulnaris)) is bij ulnaris-zwakte altijd aanwezig `signe de la chiquenaude' (door zwakte v/d m. interossei kan er geen krachtige plotse extensie v/d vinger(s) tegen de palm v/d arts plaatsvinden). Palpatie v/d sulcus ulnaris: (arts en patiënt zitten tegenover elkaar waarbij de laatste zijn arm flecteert in een echte hoek waarna de arts met zijn rechterhand de sulcus i/d rechterelleboog vanaf mediaal palpeert). Soms een verdikte n. ulnaris palpabel i/d sulcus. Aangezien diagnostiek tussen proximale en distale laesie niet gemakkelijk is biedt het EMG uitkomst (eventueel `inching' en naald EMG) bij verdenking veranderde structuur v/d elleboog door b.v. trauma kan een X-elleboog behulpzaam zijn. Therapie N. Ulnaris laesie Bij laesies t.g.v. fracturen is de prognose goed, exploratie is zelden nodig, eventueel omlegging, zenuwnaad of omlegging naar de fossa cubita. Bij secundaire paralyse of `sp„tneuritis' (tardieve ulnaropathie): exploratie met omlegging (duur tussen het voorgaande trauma en begin v/d symptomatologie is niet van belang). Bij ulnarisdislokatie: vermijden van compressie, `gel-pads' om de elleboog, flexie zoveel mogelijk vermijden (b.v. door 's nachts een kartonnen koker om de elleboog te schuiven), zelden is omlegging noodzakelijk. `Cubital tunnel syndrome': staken beroepsmatige handelingen, zeer zelden exploratie met omlegging in andere gevallen vermijden van compressie, 'gelpad's voor de ellebogen of handschoenen met `pads' indien geen oorzaak gevonden wordt: expectatief, bij langer dan 3 maanden klachten en/of motorische uitval exploratie met omlegging of neurolyse. “N. ulnaris elleboogspalk” via gipskamer laten aanmeten (is aldaar bekend) G Neuropathie n. cutaneus femoris lateralis (L2-L3)

HvA Fysiotherapie 2008-2009

68

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Innerveert ventrolaterale deel van het bovenbeen (sensibele zenuw) Puur sensibele zenuw, de zenuw loopt onder het ligamentum inguinale door waar gemakkelijk compressie kan optreden. Klinisch beeld bekend als meralgia paraesthetica ("Meros"=dij (Gr)). Klinisch beeld Sensibiliteitsstoornis (paraesthesien tot anesthesie) en/of neuralgie (brandende pijn) v/h anterolaterale dijbeen. Aanvankelijk aanvalsgewijs aanwezig en vaak samenhangend met lang staan en verdwijnend met beweging v/h been (heupflexie). Men verdraagt tijdens een aanval nauwelijks overliggende kleding. Later kan een permanente anesthesie ontstaan. Vaak voorkomend op middelbare leeftijd en vaker bij mannen (3:1) en 10% zelfs bilateraal. Oorzaken Oorzaken van meralgia paraesthetica zijn weergegeven in Tabel III
Tabel IIIOorzaken n. meralgia paraesthetica

-

iatrogeen na een heupoperatie, tractie-therapie, blindedarmoperatie, keizersnede of beenmergbiopsie traumata b.v. bekkenfractuur, fractuur v/d spina iliaca anterior superior

-

metabole neuropathie bij diabetes mellitus compressie t.h.v. ligamentum inguinale door adipositas, ascites, graviditeit, dragen v/e sleutelbos of portemonnee i/d voorste broekzak, nauwsluitende riemen, broeken of corset, of in buikligging op een harde ondergrond

-

proximaal gelegen compressie door retroperitoneale of bekkentumor toename van tractie door langdurig lopen, staan of veelvuldig in- en uitstappen uit een auto, langdurig met de benen gekruist zitten of bij sporten zoals schaatsen

-

zeer zelden familiar voorkomen (autosomaal dominant)

Differentiaal diagnose Coxarthrose, radiculopathie L3-L4, diabetische amyotrofie. Diagnostiek Sensibiliteitsverlies van alle modaliteiten in een circumscript gebied op het anterolaterale dijbeen. Vaak provocatie door palpatie (bij 2/3) en hyperextensie i/h heupgewricht (omgekeerde Lasègue). Eventueel EMG bij differentiatie met een radiculopathie. Indien geen compressie of iatrogene oorzaak vermoed wordt: CT-bekken ter uitsluiting ruimte-innemend proces retroperitoneaal of i/h bekken. Therapie Behandeling ruimte-innemend proces of anders vermijden compressie (25% heeft geen klachten na enkele maanden tot jaren). Eventueel injectie van 3 ml lidocaine en 2 cc Depomedrol ongeveer 2 cm mediaal distaal v/d spina iliaca anterior superior onder elektrostimulatie via de KNF. (kan ook als diagnosticum worden gebruikt). Verder

HvA Fysiotherapie 2008-2009

69

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

pijnbehandeling zoals bij neuralgieën gebruikelijk: zie hiervoor de therapie bij neuropathie n. intercostalis. Neurolyse eventueel met transpositie bij voortdurende klachten. H Neuropathie n. femoralis (L1-L4)

Innerveert m. iliopsoas, m. pectineus, m. sartorius, m. quadriceps femoris. Klinisch beeld Bij complete laesie: zwakte v/d heupflexoren (m. iliopsoas en m. sartorius), zwakte bij flexie v/d romp wat zichtbaar wordt tijdens het uit een liggende positie overeindkomen (m. iliopsoas). Bij zowel complete laesie als een laesie na de tak welke de m. iliopsoas innerveert: zwakte v/d knie-extensoren wat merkbaar is bij het beklimmen v/e trap terwijl bij het afdalen juist het aangedane been eerst gebruikt wordt (m. quadriceps femoris) (hierbij ook klinisch nauwelijks merkbare zwakte v/d m. sartorius en m. pectineus). Tevens lage of afwezige kniepeesreflex en sensibiliteitsstoornis anterieure deel dij (ramus cuteanus anterior), anterieure en mediale deel knie (ramus infrapatellaris v/d n. saphenus) tot en met de mediale zijde onderbeen (rami cutanei cruris medialis v/d n. saphenus). Bij acuut ontstaan van pijn en bovenstaand beeld is er mogelijk sprake van een hematoom (`apoplectiforme neuralgie'). Een n. saphenus neuropathie' geeft pijn en zwaar gevoel i/h onderbeen welke toeneemt bij lopen en bij progressie leidt tot sensibiliteitsverlies v/d mediale zijde v/h onderbeen, soms ook gevoeligheid bij palpattie onderste een derde deel v/d dij (daar waar het de fascia penetreert) en pijn bij de omgekeerde Las/`egue. Een `neuropathia patellae' of `gonalgia paraesthetica' is een chronische irritatie v/d r. infrapatellaris welke een neuralgie veroorzaakt mediaal en distaal v/d knie. Oorzaken neuropathie N. femoralis
Tabel IV: Oorzaken neuropathie N. femoralis

traumata

zelden plots uitgevoerde heupextensie bij een ongeval of sportblessure, chronische en langdurig overstrekken v/d zenuw b.v bij acrobaten en dansers, soms bij schot- of steekverwonding, heupdislokatie, bekkenfractuur

iatrogeen

na een angiografie via de lies, na inbrengen aorta-femorale prothese, zeer zelden na een intragluteale injectie, na een appendectomie, totale-heup operatie, herniorraphy, hysterectomie, compressie door een leunende assistent tijdens een operatie op de lies of door een spreider, lithotomie-positie, opereren v/e meniscus onder bloedleegte middels een tourniquet

compressie

door exudaat v/e appendicitis, psoas-abces, psoashematoom, lieshematoom (meestal t.g.v. stollingsstoornissen, meest voorkomend bij gebruik orale anticoagulantia), retroperitoneaal gelegen maligne lymfoom, vals aneurysma v/d aorta abdominalis, aneurysma v/d a. femoralis, bursitis v/d heup

overige

na een herpes-simplex of zoster infectie, neurinoom van L3, L4 of n. femoralis zelf (of een van zijn takken), na radio-therapie op de lies (b.v. bij seminoom), maligne infiltratie ,

HvA Fysiotherapie 2008-2009

70

MWA Groepspraktijk Den Oever
`arthritic muscular atrophy'

F131

Oorzaken laesie r. infrapatellaris Iatrogeen: na meniscus-operatie (tot 6 maanden post-operatief), na varices-operatie, na plaatsing shunt tussen de a. femoralis en de v. saphena magna. Oorzaken laesie n. saphenus Meestal t.g.v. compressie i/h kanaal van Hunter (canalis adductorius) of irritatie bij phlebitis v/d v. saphena internus. Differentiaal diagnose Laesies wortels L3 of L4 door prolaps van de L2-3 of L3-4 disci, plexus-lumbosacralislaesie, diabetische amyotrofie, spierdystrofie, lipodystrofie na insuline-injecties, sarcoom proximale deel os femoris, ischemie v/d knie-extensoren bij diabetes mellitus, m. quadriceps femoriscontractuur na intramusculaire injecties, semi-circulaire lipodystrofie v/d m. quadriceps femoris door veelvuldig tegen tafel leunen. Diagnostiek Bij verdenking intra-abdominale oorzaken: X-bekken bij psoashematoom (afwezigheid begrenzing m. iliopsoas), echo abdomen of anders een CT-bekken. Naald EMG. Therapie
Tabel V Therapie neuropathie n. femoralis

-

bij traumatische laesie: exploratie met zenuwnaad post-operatief: exploratie (meetstal beklemming in hechting) indien permanente m. quadriceps femoris paralyse: transpositie v/d m. biceps femoris en m. semitendinous naar ventraal v/d patella om een goede knie-extensie mogelijk te maken

-

n. saphenus neuropathie: lokale infiltratie met een corticosteroid of dissectie v/h kanaal van Hunter (canalis adductorius)

-

bij iatrogene compressie: expectatief compressie door andere oorzaken: behandeling v/h comprimerende proces

I

Neuropathie n. obturatorius (L2-L4)

Innerveert m. obturatorius externus, m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor longus, m. gracilis, m. adductor magnus. Klinisch beeld Zwakte v/d adductoren wat zich uit tijdens het lopen doordat het been tijdens de zwaaifase een sterke circumductie maakt (door overheersen abductoren). Afwezige adductor-reflex en sensibiliteitsstoornissen distaal en mediaal gelegen dijbeen en knie (ramus cutaneus). Bij

HvA Fysiotherapie 2008-2009

71

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

`neuralgia obturatorius' of `fenomeen van Howship-Romberg': alleen pijn mediale zijde knie (ramus posterior). Soms adductoren-spasme. Oorzaken Bekkenfractuur, tumor kleine bekken, metastase foramen obturatorius, hernia obturatorius, na verloskundige ingrepen, graviditeit, na lange wandeling bij adipositas (door hernia obturatorius), na heupoperaties, na urologische ingrepen door b.v. osteitis v/h os pubis. Adductoren-spasme: post-CVA of irritatie door onsteking. Diagnostiek Indien geen iatrogene oorzaak vermoedt wordt: CT-bekken ter uitsluiting ruimte-innemend proces retroperitoneaal of i/h bekken. Therapie Behandeling v/d primaire oorzaak, anders expectatief. J Neuropathie n. gluteus superior (L4-S1)

Innerveert m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae Klinisch beeld Zwakte van de m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius en minimus wat zich in zwakte v/d heupabductoren waardoor het bekken voorwaarts kantelt tijdens het heffen v/h been (teken van Trendelenburg), sommigen compenseren dit door het hoofd en romp te verplaatsen naar dezelfde zijde wanneer het gewicht zich op de paretische zijde bevindt (teken van Duchenne). Zie voor oorzaken, differentiaal diagnose en Therapie: neuropathie n. gluteus inferior. K Neuropathie n. gluteus inferior (L5-S2)

Innerveert m. gluteus maximus Klinisch beeld Zwakte van de m. gluteus maximus wat zich uit in zwakte van heupextensie waardoor opstaan uit een stoel of een trap beklimmen niet lukt (zonder gebruik armen). Oorzaken traumata: schotwond, heupdislokatie iatrogeen: intramusculaire injectie (bij 2/3 direct uitval na injectie, 1/6 direct pijn, bij 10% uitval na enkele uren) overige: na bevalling, maligne infiltratie v/e eerder behandeld rectumcarcinoom, m. piriformis-hematoom Differentiaal diagnose Radiculopathie S1, limb-girdle-dystrofie, congenitale heupdislokatie, mononeuritis multiplex bij diabetes mellitus. Therapie HvA Fysiotherapie 2008-2009 72

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Bij intramusculaire injectie paralyse: direct operatieve exploratie om `pockets' en adhesies te verwijderen. Bij traumata: exploratie met eventueel zenuwnaad. Bij permanente uitval orthopedische ingreep met transpositie overwegen. L Neuropathie n. ischiadicus (L4-S3)

Innerveert mm. ischiocrurales: m. biceps femoris (caput longum), m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. adductor magnus. Klinisch beeld Langste perifere zenuw welke zich uiteindelijk vertakt (tussen het foramen infrapiriformis en de fossa poplitea) in de n. tibialis en de n. peroneus communis. Deze sectie behandelt laesies tot deze bifurcatie, aangezien echter i/d n. ischiadicus de n. tibialis en n. peroneus communis al in gescheiden takken verlopen kan een laesie v/e tak uitval geven alsof hij deze aparte zenuw treft onder de bifurcatie. Van belang is dat het deel v/d n. peroneus communis boven de bifurcatie vaker gelaedeerd wordt dan die v/d n. tibialis (waarschijnlijk doordat de het peroneus deel, hoewel minder vezelbundels, meer vezels per bundel bevat). Bij een geïsoleerd peroneus- of tibialisletsel kan de oorzaak zich dus boven de bifurcatie vinden. Verder is er zwakte v/d ischiocrurale spiergroep wat klinisch niet tot uiting komt aangezien knieflexie mogelijk is via de m. sartorius en m. gracilis (respectievelijk n. femoralis en n. obturatorius). Tevens progressieve pijn en zwakte in beloop v/d zenuw. Oorzaken - traumata: schot- of snijverwonding, bekken- of femurfractuur (dislokatie fracturen of posterieure heupdislokatie -iatrogeen: na intramusculaire injectie (bij 75% direct uitval zonder pijn, bij 15% direct pijn, bij 10% parese na enkele uren tot dagen (meestal peroneustak)) heupathrodese, femurkopfractuur of totale heupprothese operatie (leidt m.n. tot uitval van peroneusvezels door compressie van spreiders of tractie v/d zenuw, echter compressie t.h.v. fibulakopje door ligging of combinaties zijn mogelijk), intraneuraal hematoom, na beenverlenging middels extensie-osteotomie -compressie: door hematoom (i/d mm. ischiocrurales of m. piriformis, meestal t.g.v. stollingsstoornissen, meest voorkomend bij gebruik orale anticoagulantia), door aneurysma (b.v. v/d a. glutaea inferior), door langdurig liggen op harde ondergrond, bedlegerigheid, langdurige (toilet)zit bij adipositas -compressie of ingroei van tumoren: Schwannoom (20%), neurofibroom (20%), neurofibrosarcoom (60%), zelden lipoom of occult sacraal gelegen meningocèle; -overige: indien cyclus-afhankelijk: endometriose met irritatie v/d zenuw, spierscheur (m. ischiocrurales, m. semitendinous), vasculitis Differentiaal diagnose -`piriformis syndroom': lokale zeer sterke pijn i/d regio glutaea -welke na trauma v/d billen ontstaat, de pijn straalt tijdelijk uit -naar het sacrum, heupgewricht en soms i/h been, bij HvA Fysiotherapie 2008-2009 73

MWA Groepspraktijk Den Oever onderzoek –provocatie middels

F131 flexie, endorotatie en abductie heup, circumscripte

gevoeligheid/hypertonie i/d regio v/h foramen ischiadicum majus, -soms atrofie v/d gluteusmusculatuur, behandeling middels exploratie -en lysis van v/d adhesies en soms partiele excisie v/d -m. piriformis, pm botox injecties. Diagnostiek - EMG met eventueel `inching' en/of naald EMG -bij verdenking ruimte-innemend proces (na hoogtebepaling via EMG): CT of MRI v/h been of bekken -n. suralis biopt bij verdenking vasculitis -bij differentiatie injectie-paralyse van radiculopathie: anhidrose v/d voetzool geeft aan dat de laesie buiten de wervelkolom ligt (vastleggen middels ninhydrine-test) Therapie - bij dislokatie fractuur: expectatief (meestal compressie), indien na 6 weken klinisch en elektrofysiologisch nog steeds een peroneusletsel toont dan exploratie -bij dislokatie fractuur met dislokatie v/h acetabulum: directe exploratie, zenuw vaak beklemd tussen gedislokeerde fragmenten -bij traumata: exploratie met zenuwnaad of inhechten auto-transplantaat -bij intramusculaire injectie paralyse: wanneer direct herkend: direct -50-100 ml NaCl 0,9% onder de m. gluteus maximus injecteren om ingespoten oplossing te verdunnen, binnen enkele dagen operatieve exploratie om `pockets' en adhesies te verwijderen -bij dysaesthesie‰n: neurolyse -bij hematomen: expectatief (matige prognose) -bij compressie door of ingroei van tumor: excisie -bij endometriose: eventueel exploratie en salpingo-ovariectomie -bij spierscheur: eventueel excisie van de spier -bij compressie: expectatief, herstel kan zeer lang duren -bij permanente uitval: soms onderbeensamputatie (door vorming ulcera op de voetzool). M Neuropathie n. tibialis (L4-S3)

Innerveert m. soleus, m. gastrocnemius, m. plantaris, m. popliteus, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. adductor hallucis, m. flexor digitorum brevis, m. flexor hallucis brevis (caput mediale), mm. lumbricales (I et II), m. abductor digiti minimi, m. quadratus plantae, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi, m. interossei IV, m. lumbricales (II-IV), mm. interossei (I-III)) Klinisch beeld: algemeen Een laesie van de n. tibialis kan ook veroorzaakt worden door laesie boven de bifurcatie (zie ook: neuropathie n. ischiadicus). Indien de laesie geleidelijk ontstaat zullen eerst sensibiliteitsstoornissen i/d voetzool worden opgemerkt. Indien de laesie zich voorbij de aftakking van de n. suralis bevindt zal het gevoel a/d laterale zijde van de voet en hiel intact blijven (evenals de m. soleus en m. gastrocnemius). Bij een laesie meer naar distaal zal er anhidrosis en hypaesthesie van de voetzool ontstaan en zullen de teenbuigers aangedaan zijn (soms ontstaat een `klauwvoet' doordat de distale teengewrichten naar plantair zijn HvA Fysiotherapie 2008-2009 74

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

geflecteerd en de proximale teengewrichten zijn geëxtendeerd). Soms pijn i/d fossa poplitea en bovenste deel van de kuit bij compressie i/d fossa poplitea welke verergert bij lopen. Oorzaken neuropathie N. tibialis traumata: schot- of snijverwonding, zelden bij dislokatie van de knie (vaak incomplete laesie, vaker de n. peroneus communis aangedaan), dislokatie bij een (proximale of distale) tibiafractuur, talus- mediale malleolus- of subtalare fractuur, perineuraal littekenweefsel na fractuur; iatrogeen: na varicesfibrosering; compressie in de fossa poplitea: bij repetitieve stappende bewegingen (pottenbakker, wevers), Bakerse cyste (geeft eerder compressie op de n. peroneus communis), zelden ganglion i/d fossa poplitea (vaker n. peroneus communis aangedaan), Schwannoom, aneurysma van de a. poplitea, soms fibreuze streng tussen de tibia en fibula. Diagnostiek EMG. Indien verdenking compressie in de fossa poplitea: echo of MRI van de fossa poplitea (soms ook positief teken van Tinel). Therapie Bij fractuur: vroege exploratie met eventueel zenuwnaad. Bij aangetoonde compressie i/d fossa poplitea: exploratie met vrij leggen of dissectie v/e aanwezige fibreuze streng. tarsaal tunnel-syndroom Compressie van de n. tibialis of een van zijn takken (nn. plantaris medialis et lateralis) t.h.v. de tarsale tunnel (gevormd door enkelskelet, flexor retinaculum en lig. laciniatum aan de mediale zijde van de voet) onaangename, brandende pijn of tintelingen i/d voetzool (toename bij lang staan of lopen, soms 's nachts optredend). Soms sensibiliteitsverlies voetzool, soms zwakte en atrofie intrinsieke voetspieren, dys- of anhidrosis. Soms provocatie door percussie op de tarsale tunnel, geforceerde pronatie van de voet of passieve hyperextensie. Kan bilateraal voorkomen. Oorzaken Idiopathisch, Pott's factuur (fractuur distale deel fibula en de mediale malleolus), enkeldistorsie, pseudoneuroom, ganglion, jicht, rheumatoide arthritis of soms een hypertrofische m. abductor hallucis. Differentiaal diagnose Erythromelalgia (brandende pijn met roodheid van de voeten, voet is warm en gezwollen, warmte en lopen geven de pijn, vaso-actieve stoffen lokken de klacht uit, soms thrombocytemie (aspirine geeft verlichting), vascuclitis, jicht, nierinsufficientie, diabetes mellitus of cryoglobulinemie). Plantaire fasciitis, hielspoor.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

75

MWA Groepspraktijk Den Oever Diagnostiek

F131

Moeilijk EMG: verlengde sensibele en motorische DLT's, verkleinde CMAP's en SNAP's en denervatie i/d m. abductor hallucis of m. abductor digiti V kunnen voorkomen. Eventueel anhidrosis aantonen middels ninhydrine-test. X voor hielspoor, echo voor fascitiis. Therapie Neurolyse of klieven retinaculum flexorum. Mortonse neuralgie (nn. digitales plantares communes III et IV) Klinisch beeld Schietende of brandende pijn voetzool m.n. bij de ossa metatarsalia III of IV vaak alleen bij lopen met roodheid, aanvankelijk alleen bij lopen, later constant aanwezig. Komt vaker bij vrouwen voor (80%) (`flat foot pain'). Oorzaak Fusiforme (pseudo)neurinoom (meestal digiti III of IV). Diagnostiek provocatie door de ossa metatarsalia III of IV (of IV en V) tegen elkaar te drukken indien een injectie met een anestheticum (b.v. procaine), welke geinjecteerd wordt tussen de m. plantaris a/d dorsale zijde van de metatarsalia III of IV de pijn direct doet verdwijnen bewijst dit de diagnose Therapie Bij milde verschijnselen speciaal schoeisel waarbij voet achter de metatarsalia gesteund wordt, eventueel herhaaldelijke injecties met een anaestheticum en corticosteroid (hierbij is 80% na 2 jaar klachtenvrij). Indien geen verbetering: excisie v/h neurinoom via orthopedie. N Neuropathie n. peroneus (L4-S2)

Innerveert: m. biceps femoris (caput brevis)) via n. peroneus superficialis m. peroneus longus, m. peroneus brevis via n. peroneus profundus (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum brevis, m. extensor hallucis brevis. Klinisch beeld neuropathie n. peroneus communis Een laesie van de n. peroneus communis kan evt. ook veroorzaakt worden door laesie boven de bifurcatie (zie ook: neuropathie n. ischiadicus). De zenuw loopt achter langs de fibulakop en is daar gevoelig voor compressie. De n. peroneus communis verdeelt zich onder het fibulakopje in de n. peroneus profundus met als opvallende uiting een voetheffersparese (verminderde dorsaalflexie (m. tibialis anterior) en tenen (m. extensor digitorum en m. extensor hallucis longus) en een klein gebied van sensibiliteitsverlies tussen digiti I en II) en de n. peroneus superficialis met als uiting een eversieparese (zwakte mm. peronei met HvA Fysiotherapie 2008-2009 76

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

verminderde eversie en uitgebreide gevoelsstoornissen, raakt de laterale voetrand eerder de grond. Bij pijn met later een paralyse: ganglion v/h tibiofibulare gewricht (komt op alle leeftijden voor, en vaker bij mannen dan bij vrouwen) Neuropathie peroneus communis komt in ongeveer 10% van de gevallen beiderzijds voor. Oorzaken neuropathie n. per. communis Traumata: fractuur fibulakop, val met verstuiking (inversie) van de enkel (geeft plotse tractie van de zenuw), dislokatie v/h knie-gewricht, ruptuur v/h ligamentum collaterale fibulare, hematoom i/d zenuwschede, rek van de zenuw bij sportblessure (tennis), na enkel-fractuur. Iatrogeen: te strak gips of spalk, ligging gedurende operatie, bloeddrukmeting bij prematuren, na electroshocktherapie (door compressie of stomp trauma), na meniscus-operatie, na osteotomie van de tibia zonder gelijktijdige osteotomie van de fibula-compressie (t.h.v. het fibulakopje): bedlegerigheid (b.v. coma), met de knieën over elkaar of in gehurkte houding zitten (b.v. hovenier), adipeuzen die veel gewicht verliezen, spierbloeding, soms beklemming onder pezen van de m. peroneus longus, ganglion v/h tibiofibulare gewricht, Bakerse cyste (geeft eerder compressie op de n. peroneus communis), mucoid-cyste. Overige oorzaken zijn laesies v/h distale deel; denk aan strak schoeisel (o.a. klimschoenen of ski-boots), exostose v/h fibulakopje, osteochondroom, compressie bij diabetes mellitus, lipoom ischemie bij ergotamine-intoxicatie. Anterieure tarsale tunnel-syndroom Klinisch beeld gekenmerkt door pijn en sensibiliteitsverlies i/d eerste interdigitale ruimte en i/d voetzool en zwakte van de m. extensorum digitorum brevis door compressie van de n. peroneus profundus onder het ligamentum cruciatum (ook wel retinaculum extensorum genoemd) (soms verergerd door het dragen van schoenen met hoge hakken). N. suralis neuropathie Klinisch beeld gekenmerkt door pijn a/h laterale deel van de voet en in de regio van de laterale malleolus door compressie door een ganglion of bepaalde manier van veterbinding bij `kisten' (`Kamerad-Schnuerschuh syndroom'). N. cutaneus dorsalis intermedius neuropathie Klinisch beeld gekenmerkt door pijn i/d voetzool m.n. lateraal door (traumatisch) neurinoom. Differentiaaldiagnose Radiculopathie L5, mononeuritis multiplex, beroerte, acuut compartiment-syndroom (pijn, zwelling en roodheid, soms afwezige pulsatie a. dorsalis pedis, soms bilateraal, oorzaak: oedeem door trombose, embolus of tetanie, Therapie klieven fascia), `shin-splint' ook wel chronische vorm v/h compartiment-syndroom (m.n. na lange mars, pijn en milde zwelling zakken af na staken inspanning). Diagnostiek HvA Fysiotherapie 2008-2009 77

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Soms zichtbare impressie van rand knie t.h.v. fibulakopje (door met de knieën over elkaar zitten). Indien verdenking compressie in de fossa poplitea: echo of MRI van de fossa poplitea (soms ook positief teken van Tinel). EMG: aantonen vertraging over het fibulakopje, motorisch geleidingsonderzoek naar de voetheffers en van de voetrug (m. extensor digitorum brevis), naald-EMG. Therapie Bij traumata: exploratie met eventueel zenuwnaad (matige prognose). Bij compressie door cyste of ganglion: excisie hiervan, hierna goede prognose, recidieven komen voor. Bij compressie: goede prognose na wegname compromitterende factor. Bij ernstige zwakte eventuele peroneusveer (enkel-voet-orthese), vaak spontaan herstel bij wegnemen compressie. Bij permanente uitval orthopedische ingreep (arthrodese tenodese of peestranspositie) overwegen.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

78

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE VII
Naam patiënt Patiëntnummer. man / vrouw Adres: Dhr. Brink 2

Casus 1 DTF
voorletters (+ evt. voornaam): P.J.A. Geb. datum 5 / 12/ 1972

postcode

woonplaats:

Telefoon privé: Beroep / werkzaamheden / school: Naam verzekering: Registratienummer:

telefoon werk:

particulier (aanvullend) ziekenfonds (aanvullend)

Naam huisarts: H.de Stoffer Adres: postcode woonplaats: Den Oever

Telefoon:

te bereiken:

VERWIJZING 1

datum verwijzing:

datum aanmelding: vandaag

Verwijzer: Evt. specialisme Verwijsdiagnose / -gegevens telefoon:

huisarts / specialist/DTF

Heeft de patiënt dit jaar al eerder therapie gehad voor dezelfde klacht/indicatie?

○ ○

Ja, resterend aantal behandelingssessies/duur behandelepisode: ………. Nee, aantal beschikbare behandelsessies /duur behandelepisode: ……….

○ overdracht van:….

Verwijsdoel: behandeling / consult

datum consultgegevens naar verwijzer: …… / ….. / ……

Op de vraag wat het probleem is antwoord de heer Brink: Mijn rechter schouder voelt tijdens het bewegen stijf aan. Mijn arm kan ik niet goed bewegen b.v. als ik iets uit de magnetron moet pakken, eigenlijk bij alle bewegingen. Tijdens mijn werkzaamheden krijg ik de laatste tijd problemen omdat ik mijn arm veel moet gebruiken. Mijn arm begint ook pijn te doen. De pijn zit aan de zijkant van mijn bovenarm. Het wordt langzaam erger. Hoe het is ontstaan weet ik niet. Naast deze klachten ben ik bekend met suikerziekte. Zou jij mij kunnen helpen?

HvA Fysiotherapie 2008-2009

79

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE VIII screeningsproces

Algemene

informatie

Het screeningsproces bestaat uit 4 onderdelen, t.w.

-

de aanmelding het inventariseren van de hulpvraag het screenen pluis/niet-pluis het informeren en het adviseren

Bij het screenen op pluis/niet-pluis staan de onderstaande begrippen centraal:

-

de rode vlaggen, generieke- en specifieke rode vlaggen patroonherkenning

Tijdens het screeningsproces kan gebruik worden gemaakt van zowel het gesprek als het lichamelijk onderzoek.

Het screenen leidt niet tot medische diagnostiek en leidt niet tot indicatiestelling voor fysiotherapie.

Er zijn drie uitkomsten mogelijk van het screeningsproces:

-

‘pluis’ – geen verder fysiotherapeutisch of ander onderzoek en behandeling nodig; ‘pluis’ – aansluitend nader fysiotherapeutisch onderzoek; ‘niet pluis’- de cliënt/patiënt (al dan niet dringend) adviseren om met de huisarts contact op te nemen.

De belangrijkste vuistregel bij het screenen is ‘onbekend = onbekwaam = onbevoegd’.

Rode vlaggen:

De aanwezigheid van symptomen en tekenen die duiden op een mogelijk meer of minder ernstige ziekte cq. aandoening . Bij de aanwezigheid van één of meerdere rode vlaggen geeft heeft een medische interventie de voorkeur boven een fysiotherapeutische interventie, m.a.w. er is een contra-indicatie voor fysiotherapie. Je zult de patient informeren en adviseren om contact op te nemen met de huisarts of evt. de verwijzer.
Generieke rode vlaggen:

-

recent onverklaard gewichtsverlies (> 5kg/maand) al langer bestaande (onverklaarbare) koorts langdurig gebruik corticosteroïden maligne aandoeningen in de voorgeschiedenis algemeen onwelbevinden onbegrepen tekenen en/of symptomen na (recent) trauma progressieve neurologische uitval

HvA Fysiotherapie 2008-2009

80

MWA Groepspraktijk Den Oever
Patroonherkenning

F131

Een patroon kan worden omschreven als een verzameling van de volgende gegevens, met een onderling logische samenhang waarvan men een aandoening/ziekte kan herkennen. Leeftijd Geslacht Incidentie en prevalentie Ontstaanswijze Tekenen en symptomen Tekenen zijn klinische verschijnselen die objectief waarneembaar zijn voor de fysiotherapeut, zoals roodheid; zwelling. Symptomen zijn verschijnselen die de patiënt aangeeft maar niet door de fysiotherapeut waar te nemen zijn, zoals vermoeidheid; pijn. Een kwaliteitsimpuls gaat uit van het bewust worden van deze kennis over patronen.

Het patiëntenprofiel komt m.n. in de anamnese tijdens het diagnostisch fysiotherapeutisch proces aanbod. Het patiëntprofiel is het persoonlijke verhaal van de patiënt over het door hem of haar ervaren gezondheidsprobleem, in eigen taal, in eigen context, met de eigen geschiedenis en met de eigen dynamiek. Al luisterend en faciliterend probeert de fysiotherapeut dit verhaal te rubriceren in een classificatiesysteem, zoals de ICF. Dit rubriceren kan echter niet leiden tot vervanging van het authentieke verhaal

HvA Fysiotherapie 2008-2009

81

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE IX

Screeningsformulier

Screenings- & rapportageformulier Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie Persoonsgegevens cliënt
Naam Adres Datum :__________________ :__________________ :__________________ Geb. datum: _______________________ Postcode + Plaats: _____________________

Reden contact fysiotherapeut
Reden contact: ______________________________________________________ ______________________________________________________ Belangrijkste gezondheidsproblemen: __________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Beloop van de gezondheidsproblemen: ___________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

Screening op “pluis/niet pluis”
Indien “niet pluis”, reden(en):______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Conclusie

Verder fysiotherapeutisch onderzoek is niet geïndiceerd, geen verwijzing naar anderen Verder fysiotherapeutisch onderzoek is niet geïndiceerd, cliënt wordt geadviseerd contact op te nemen met huisarts Verder fysiotherapeutisch onderzoek is geïndiceerd Verder fysiotherapeutisch onderzoek is geïndiceerd, maar ik wil graag aanvullende informatie: -Vraag _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Verder fysiotherapeutisch onderzoek is geïndiceerd, cliënt wordt doorgestuurd naar collega fysiotherapeut Naam:__________________________________________________________________ Toelichting:______________________________________________________________ Anders Toelichting: ____________________________________________________________ Naam fysiotherapeut: Datum: Handtekening:

Ja De inhoud van dit screenings- en rapportageformulier is besproken met cliënt Cliënt gaat akkoord met verzending van dit formulier naar de huisarts

Nee

HvA Fysiotherapie 2008-2009

82

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE X rechts
Naam patiënt: Patiëntnummer. vrouw Adres: Groenenkade 34-II Mevrouw Remmelts 10

Casus 2 carpaal tunnel syndroom

voorletters (+ evt. voornaam): M.H. Geb. datum 2/ 1/ 1948 man /

postcode 1 0 5 6

woonplaats: Amsterdam E B

Telefoon privé:

6637662

telefoon werk: 020 - 5308920

Beroep / werkzaamheden / school: secretaresse Naam verzekering: Zilveren Kruis Achmea Registratienummer: Naam huisarts: J.Lith Adres: postcode 1 Telefoon: 6205389 1 2 1 woonplaats: Amsterdam V G particulier ziekenfonds (aanvullend)

te bereiken: 13.00 - 14.00 (intercollegiaal overleg)

VERWIJZING 1

datum verwijzing: vorige week

datum aanmelding: vandaag

huisarts / specialist Evt. specialisme Verwijsdiagnose / -gegevens Carpaal tunnelsyndroom rechts. Gaarne je behandeling. telefoon:

A.Janse, Neuroloog

Heeft de patiënt dit jaar al eerder therapie gehad voor dezelfde klacht/indicatie?

○ ○

Ja, resterend aantal behandelingssessies/duur behandelepisode: ……….

○ overdracht van:….

Nee, aantal beschikbare behandelsessies /duur behandelepisode: …onbeperkt…….

Verwijsdoel: behandeling / consult

datum consultgegevens naar verwijzer: …… / ….. / ……

HvA Fysiotherapie 2008-2009

83

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE XI

Polyneuropathie

Een polyneuropathie kan verschillende verschijningsvormen hebben: zuiver sensibel, zuiver motorisch, gemengd (meestal), autonoom. Soms kan een polyneuropathie asymmetrisch beginnen of blijven bestaan. Ook kan een polyneuropathie meer proximaal dan distaal gelokaliseerd zijn (denk aan polyradiculopathie), of aan de armen meer uitgesproken zijn dan aan de benen. Indien er sprake is van een van de hierboven genoemde uitzonderingen, dient de polyneuropathie zeker bevestigd te worden door klinisch neurofysiologisch onderzoek omdat de diagnose dan op het klinisch beeld alleen moeilijk te stellen is. Een polyneuropathie kan ook als mononeuropathie beginnen (of multipele mononeuropathieen; voorheen ook wel aangeduid als ‘mononeuritis multiplex’). Van een mononeuropathie spreekt men als slechts een perifere zenuw is aangedaan. In deze bijlage wordt met sensitiviteit en specificiteit van testen gerekend. Als echter de a priorikans van een ziekte (meestal gelijk aan de incidentie) zeer laag is, dan zal de voorspellende waarde van een op zich goede test toch laag blijven. Zo kan een positieve testuitslag van een test met een hoge sensitiviteit en een hoge specificiteit weinig informatief zijn als de ziekte-incidentie (en dus de a priori-kans) laag is. De positief voorspellende waarde blijft dan te laag om klinisch relevant te worden. Anamnese van een patiënt met polyneuropathie Met betrekking tot de anamnese werden alleen onderzoeken gevonden betreffende patienten met diabetes mellitus en patienten met een chronische idiopathische axonale polyneuropathie. Wetenschappelijke onderbouwing Diabetes Franse et al. hebben bij 588 patienten met diabetes mellitus type 2 met behulp van een vragenlijst onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van sensibele klachten.1 Er werd gevraagd naar tintelingen, prikkelingen, doof en verminderd gevoel in handen en voeten. Er werden in dit onderzoek geen controlepersonen onderzocht. Als gouden standaard werd een beperkt neurologisch onderzoek gebruikt. Het neurologisch onderzoek werd niet door een neuroloog verricht en was niet verder beschreven in het artikel. Uit dit onderzoek blijkt dat de sensitiviteit van de anamnese (sensibele klachten) bij patiënten die bij het neurologisch onderzoek een polyneuropathie hadden, laag was (28%).

HvA Fysiotherapie 2008-2009

84

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

De specificiteit van de anamnese bij patienten met een diabetische polyneuropathie was hoog (93%). Het bleek dat hypesthesie (doof gevoel) de beste anamnestische parameter was. Gentile et al. hebben bij 204 patienten met diabetes mellitus onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van neurologische klachten.2 Ook zij gebruikten een gestandaardiseerde vragenlijst (zie tabel A).
Tabel A Vragenlijst over symptomen van neuropathie 1. Have you ever felt tingling, numbness, heaviness in your hands or legs? 2. Have you ever felt burning, stabbing pain, pains or cramps in your legs or arms? 012 012

3. Have you ever felt as if you were walking on foam or cotton wool or have you been unable to feel the unevenness (roughness) of the ground while walking? 012

4. Are you unable to feel the pain of burning or a cut? 5. Have you ever felt weakness in your legs while climbing or descending stairs? 6. Have you ever felt faint or dizzy upon rising from bed? 7. Do you have difficulty in starting to urinate or loss of control of bladder function? 8. Do you have diarrhoea, particularly in the night? 9. Have you ever sweated abundantly from your face only? 10. (males only) Do you have difficulty in maintaining an erection?

012 012 012 012 012 012 012 Scale 0 = nee; 1 = soms; 2 = vaak.

Er werden in dit onderzoek geen controlepersonen onderzocht. Als gouden standaard werd het neurofysiologisch onderzoek gebruikt. Het neurofysiologisch onderzoek werd door een neurofysioloog verricht. Bij patienten met diabetes mellitus werd de sensitiviteit en specificiteit van een vragenlijst voor de diagnose polyneuropathie onderzocht. De sensitiviteit van een gestandaardiseerde vragenlijst was 60% en de specificiteit 87% in vergelijking met het standaard neurofysiologisch onderzoek. Chronische idiopathische axonale polyneuropathie Vrancken et al. vergeleken een groep van 127 patienten met chronische idiopathische axonale polyneuropathie (CIAP) met een ‘age-matched’ controlegroep van 108 personen.3 Beide groepen werden onderverdeeld in een jonge groep (< 65 jaar) en een oude groep (≥ 65 jaar). Het onderzoek was vooral gericht op de vraag of en hoe de diagnose CIAP wordt beinvloed door de effecten van normale veroudering en daarmee samenhangend of er een relatie bestaat tussen de ziekteduur en de ernst van de klachten. De volgende definitie voor CIAP werd gebruikt: bij neurologisch onderzoek moesten er afwijkingen zijn passend bij een

HvA Fysiotherapie 2008-2009

85

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

polyneuropathie; bij neurofysiologisch onderzoek werden er geen aanwijzingen gevonden voor demyelinisatie; en bij aanvullend laboratoriumonderzoek werden er geen afwijkingen geconstateerd die de polyneuropathie zouden kunnen verklaren. Met de gepubliceerde gegevens en de enkele aanvullende gegevens beschikbaar gesteld door de auteurs was het mogelijk de sensitiviteit en specificiteit uit te rekenen voor verschillende combinaties van klachten die bij de anamnese naar voren kwamen voor het hebben van een CIAP. Dit is gedaan voor alle CIAP-patienten versus alle controlepersonen en apart voor de jonge en de oude groep. Er is gekozen voor combinaties met een zo gunstig mogelijke afkapwaarde. Minder symptomen of afwijkingen verhoogt de sensitiviteit ten koste van specificiteit, voor meer klachten of afwijkingen geldt het omgekeerde. Zie tabel 9 voor percentages van de sensitiviteit en specificiteit van de verschillende soorten klachten. De berekeningen voor de sensibele klachten zijn gemaakt op grond van twee of meer van de anamnestische gegevens tintelingen/prikkelingen, pijn, doof gevoel, band-/strak gevoel en brandend/koud/warm gevoel. De berekeningen voor de motorische klachten zijn gemaakt op grond van minimaal twee van de volgende anamnestische gegevens: spierkramp, stijfheid, zwakte en atrofie. De berekening en voor de klachten betreffende de coordinatie zijn gemaakt op grond van beide volgende klachten: onhandigheid aan de handen en onzeker lopen.
Tabel B Sensitiviteit en specificiteit van de verschillende klachten voor de diagnose CIAP Sensitiviteit Specificiteit < 65 jr ≥ 65 jr Alle ptn < 65 jr ≥ 65 jr Alle ptn Sensibele klachten 84% 70% 76% 94% 85% 89% Motorische klachten 75% 59% 67% 96% 84% 87% Coordinatieklachten 16% 15% 16% 100% 100% 100%

Conclusies Het is aannemelijk dat de sensitiviteit en de specificiteit van de anamnese voor de diagnose polyneuropathie redelijk zijn bij patienten met een diabetes Niveau 2 mellitus indien een gestandaardiseerde vragenlijst naar sensibele symptomen wordt gebruikt (zie tabel A), B Gentile2; Franse1 Er zijn enige aanwijzingen dat de sensitiviteit en specificiteit van de anamnese voor de diagnose chronische idiopathische axonale polyneuropathie hoog zijn bij patienten die klagen over twee of meer sensibele symptomen (84 resp. 94%) of twee of meer motorische symptomen (75 resp. 96%) en jonger zijn dan 65 jaar. Er zijn enige aanwijzingen dat voor

HvA Fysiotherapie 2008-2009

86

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

oudere patienten die sensitiviteit en Niveau 3 specificiteit iets lager zijn: 70 resp. 85% bij twee of meer sensibele anamnestische gegevens en 59 resp. 84% bij twee of meer motorische symptomen. Er zijn enige aanwijzingen dat coordinatiesymptomen een lage sensitiviteit (16%) en hoge specificiteit (100%) hebben voor de diagnose chronische idiopathische axonale polyneuropathie, ongeacht de leeftijd van de patient. B Vrancken3 Overige overwegingen Uit het onderzoek van Franse et al. blijken er aanwijzingen te zijn dat de sensitiviteit van de anamnese voor een polyneuropathie laag is en de specificiteit hoog indien de Diabetes Symptom Checklist (DSC) type 2-vragenlijst wordt gebruikt.1 Een beperkt neurologisch onderzoek dat niet verder wordt uitgelegd en niet door een neuroloog werd verricht, gold hier echter als gouden standaard. Aangezien bij het onderzoek van Gentile et al. het neurofysiologisch onderzoek als gouden standaard werd gebruikt, wordt deze conclusie overgenomen.2 Het nadeel van het onderzoek van Gentile et al. is echter dat daarin met name naar autonome klachten is gevraagd (zie tabel A).

HvA Fysiotherapie 2008-2009

87

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE XII

Casus

3

n.thoracius

longus

neuropathie rechts
Naam patiënt: Patiëntnummer. vrouw Adres: postcode woonplaats: Mevrouw Tambo 21 voorletters (+ evt. voornaam): C. Geb. datum: 12 / 02 / 1974 man /

Telefoon privé: Beroep / werkzaamheden / school: huisvrouw Naam verzekering: Registratienummer:

telefoon werk:

particulier (aanvullend) ziekenfonds (aanvullend)

Naam huisarts: Adres: postcode woonplaats:

Telefoon:

te bereiken:

VERWIJZING 1 Verwijzer: Evt. specialisme Verwijsdiagnose / -gegevens

datum verwijzing: 2 weken geleden huisarts / specialist, algemeen chirurg. telefoon:

datum aanmelding: vandaag

N.thoracicus longus neuropathie rechts na 1ste rib resectie. Gaaren je behandeling. Heeft de patiënt dit jaar al eerder therapie gehad voor dezelfde klacht/indicatie? ○ Ja, resterend aantal behandelingssessies/duur behandelepisode: …18……. ○ overdracht van:…. ○ Nee, aantal beschikbare behandelsessies /duur behandelepisode: ………. Verwijsdoel: behandeling / consult datum consultgegevens naar verwijzer: …… / ….. / ……

HvA Fysiotherapie 2008-2009

88

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE XIII

Inspectie

In deze bijlage zal wat dieper wordt ingegaan op de gehanteerde anatomische terminologie, bij de schoudergordel. Zoals: • • • • • medio- en laterorotatie van de scapula pro- en retractie endo- en exorotatie van de scapula om de longitudinale as. voor en achteroverkanteling scapula atata en scapula alta

betreffende inspectie:
STAND: INSPEKTIE VAN DORSAAL

ONDERWERP

GEGEVENS

BEVINDINGEN

Hoofd/cervicale wervel-kolom schoudergordel

stand en vorm stand nekschouderlijn lengte armen musculatuur

-

lateroflexie rotatie depressie, elevatie symmetrie symmetrie contouren (volumeverandering, atrofie, zwelling) Scapula alata hoog, laag, rotatie symmetrie in- of expiratie gibbus asymmetrie type skoliose (C of S) omslagpunt(en) skoliose rotatie thoracale wervelkolom (gibbus costarum) rotatie lumbale wervelkolom taille driehoek contouren (volumeverandering) beharing zônes / intrekkingen verkleuring / vochtigheid

scapulae

stand en vorm

thorax

stand en vorm ribbenboog ademhaling

wervelkolom

thoracaal, lumbaal stand en vorm

musculatuur huid

-

HvA Fysiotherapie 2008-2009

89

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

STAND: INSPEKTIE VAN VENTRAAL

ONDERWERP

GEGEVENS

BEVINDINGEN

hoofd

en

cervicale

bevestiging dorsale inspektie + gelaat - symmetrie

wervelkolom

musculatuur schoudergordel armen en bevestiging dorsale inspektie stand claviculae

- contouren (volumeverandering)

- verplaatsing in het frontale, verticale vlak

Infraruimten

+supraclaviculaire

- symmetrie

musculatuur

- contouren (volumeverandering, atrofie, zwelling)

thorax

bevestiging dorsale inspektie stand en vorm ribbenboog epigastrische hoek sternum - in- of expiratie - symmetrie - symmetrie (grootte) - verplaatsing in frontale verticale of sagittale richting - anomalieën, deformiteiten (pectes excavatus of - carinatum) musculatuur - contouren (volumeverandering, atrofie, zwelling) tepels - hoogte

HvA Fysiotherapie 2008-2009

90

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

STAND: INSPEKTIE VAN LATERAAL

ONDERWERP hoofd cervicale wervelkolom stand

GEGEVENS - flexie / extensie

BEVINDINGEN - cervicale lordose - anteropositie in relatie tot stand van thoraco-lumbale wervelkolom - prononceren van cervico-thoracale overgang

schoudergordel en armen

stand musculatuur armen

- pro- en retractie - contouren (volumeverandering, atrofie, zwelling) - flexiestand in de art. cubiti - alata dorsale en - torsie - contouren mm. pectorales - mate van lordosering en kyfosering - rotaties - compensaties binnen of buiten de wervelkolom

scapulae thorax

stand bevestiging ventrale inspektie stand en vorm musculatuur

wervelkolom

thoracaal, lumbaal stand en vorm

musculatuur

- contouren, lumbale m. erectores trunci

HvA Fysiotherapie 2008-2009

91

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE XIV

Sensibiliteit

Er bestaat een VITALE SENSIBILITEIT (pijn- en temperatuurzin) en een GNOSTISCHE SENSIBILITEIT (spier- en gewrichtszin). Vitaal: • • • • • • • • • Pijnzin: met neurologische speld. Temperatuurzin: met flesje warm of koud water. Aanrakingszin: met watje strijken in dermatoom of area nervinea / of met monofilamenten meten. Bewegingszin: grote teen bewegen, kan ook met de duim, patiënt vertelt of de teen beweegt of niet of kopieert de beweging met de contralaterale teen of duim. Houdingszin: zet de extremiteit in een bepaalde stand, de patiënt zegt in welke stand hij staat of kopieert weer met de andere zijde. Tweepuntsdiscriminatie: druk met twee stompe punten op twee verschillende plaatsen tegelijk op de huid, patiënt zegt of hij een of twee punten voelt. Kop/puntdiscriminatie: druk afwisselend met de kop of de punt van een neurologische speld op een plaats, patiënt zegt of het stomp of scherp aanvoelt. Vibratiezin: met een stemvork op bot drukken, patiënt zegt of hij de trilling voelt en hoe lang; vergelijk links met rechts. Stereognosis: patiënt moet een voorwerp in zijn hand herkennen op de tast, zonder te kijken. De testuitslagen kunnen zijn: # # # # # # # normaal gevoel hypaesthesie hyperalgesie anesthesie, analgesie hyperaesthesie dysaesthesie paraesthesie.

Gnostisch:

HvA Fysiotherapie 2008-2009

92

MWA Groepspraktijk Den Oever Neurogene provocatietesten

F131

De laatste jaren wordt er steeds meer aandacht besteed aan onderzoeksmethoden voor de provocatie van “referred pain” in de schouderregio door middel van zenuwrektechnieken. Naar de analogie van de “Straight Leg Raising Test de meest bekende zenuwrektechniek voor de onderste extremiteit, werden in 1979 door Elvey zenuwrektechnieken beschreven voor de bovenste extremiteit, de zogenaamde “Upper Limb Tension Test” (ULTT). Hierbij wordt via perifere zenuwen1 tractie uitgeoefend op de cervicale zenuwwortels. Getracht wordt op deze wijze voor de patiënt herkenbare klachten te provoceren, die bij het functieonderzoek van de schouder en de cervicale wervelkolom (nog) niet aan het licht kwamen. De ULTT’s kunnen behalve als onderzoekstechniek ook gebruikt worden als therapeutische manoeuvres. Deze hebben tot doel het vergroten van de bewegingsvrijheid van de zenuwwortels en de spinale zenuwen binnen de durale mouw en het vergroten van de bewegingsvrijheid binnen een perifere zenuw (Schoots et al, 1995) (Coppieters-Butler 2002 sliding techniques. Een artikel hieromtrent ligt voor jullie klas klaar op de frontoffice en kan voor eigen gebruik gekopieerd, waarna het origineel weer terug wordt ingeleverd bij de frontoffice. Zenuwrektesten zijn testvormen waarbij het accent van de provocatie wordt gelegd op het neurogene apparaat. Het doel is: • • • Klachten van de patiënt te reproduceren; Informatie te krijgen over lengte van de zenuw en; Informatie te krijgen over gevoeligheid van de zenuw (sensitiviteit).

HvA Fysiotherapie 2008-2009

93

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Provocatietesten voor T.O.C. Onder het thoracic outlet compressiesyndrome (T.O.C.) verstaan we een toestand waarbij zenuwen of vaten (of beide) worden gecomprimeerd ter hoogte van de nek of oksel. Er bestaat een neurogene variant waarbij het onderste gedeelte van de plexus brachialis is betrokken, deze kan te weinig ruimte krijgen of teveel gerekt worden (door bijvoorbeeld een bepaalde houding tijdens zitten of liggen). Daarnaast bestaat er een vasculaire vorm waarbij de subclaviculaire arterie en/of vena is betrokken. Er zijn verschillende oorzaken te noemen: • • • • • depressie / anteropositie van de schoudergordel aanwezigheid van een cervicale rib aanwezigheid van een abnormale eerste rib langdurig ingenomen ‘verkeerde’ houding (bijvoorbeeld hyperabductie tijdens slapen) hypertonie van musculatuur (bv mm Scalenii, of m.pect.min)

Het bevestigen van de diagnose T.O.C. gebeurt doorgaans door andere oorzaken uit te sluiten. NB: Objectief, wanneer de test van Roos, de test van Adson, en/of de costo-claviculaire test de symptomen van een patiënt reproduceren en andere pathologie niet aantoonbaar is, is T.O.C. zeer waarschijnlijk de veroorzaker van de klachten. Het doel is: • • • • Testen • • • • Test van ROOS (Stick up test) Costo-claviculaire test, EDEN (Military position) Test van ADSON Test van WRIGHT (hyperabductie) Capillary refill test Doorstromingstest van de a.radialis en/of a.ulnaris de zgn “Test von Allen” Klachten van de patiënt te reproduceren; Informatie te krijgen over doorbloeding van de arm en /of neurogene rek of compressie; Locatie en oorzaak van de klachten (waar treedt de compressie op?) en; Ernst van de klachten.

Specifieke arteriële testen voor de bovenste extremiteit zijn de

HvA Fysiotherapie 2008-2009

94

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE XV rechts
Naam patiënt: Jurgens Patiëntnummer: Adres: 15

Casus

4

neuropraxie

n.ulnaris

Voorletters (+ evt. voornaam): Geb. datum: 12 / 06 / 1956 postcode 1 7 2 4

J. man / vrouw

Beatrixplein 16

woonplaats: Den Oever D D

Telefoon privé: 0227-532765/06-63465138 E-mail: jjurgens@hetnet.nl Beroep / werkzaamheden / school: timmerman Naam verzekering: Univé Registratienummer: Naam huisarts: dr. P. Croes Adres: Breehornstraat 2 postcode

telefoon werk: 06-63465138

particulier (aanvullend) ziekenfonds (aanvullend)

woonplaats: Den Oever 1 7 7 9 B L bereiken: --------datum aanmelding: vandaag huisarts / specialist telefoon: 0223 - 448767

Telefoon: 0227 - 332244 VERWIJZING 1

te datum verwijzing: vandaag

Verwijzer: Dr. G. Doornebosch Evt. specialisme: Plastisch chirurg Verwijsdiagnose / -gegevens Neuropraxie n.ulnaris rechts. Gaarne je behandeling. Heeft de patiënt dit jaar al eerder therapie gehad voor dezelfde klacht/indicatie? ○ Ja, resterend aantal behandelingssessies/duur behandelepisode: ………. ● Nee, aantal beschikbare behandelsessies /duur behandelepisode: 9

○ overdracht van: ….

Verwijsdoel: behandeling / consult

datum consultgegevens naar verwijzer: …… / ….. / ……

In de Richtlijnen voor de Fysiotherapeutische Verslaglegging (KNGF, maart, 2003) worden onder meer een aantal globale eisen besproken die aan fysiotherapeutische verslaglegging worden gesteld, hoe en wanneer gegevens moeten worden vastgelegd en wie de gegevens moet vastleggen. De richtlijnen kunnen een hulpmiddel zijn bij het gebruik van dit formulier

HvA Fysiotherapie 2008-2009

95

MWA Groepspraktijk Den Oever Inlegvel 1
Naam patiënt Patiëntnummer. J.Jurgens 15 Nummer verwijzing……… Naam fysiotherapeut: Henny van den Brink

F131

Anamnese
Contactreden / hulpvraag en/of belangrijke klacht(en): Heeft na ongeval veel last (m.n. functiebeperkingen) van rechter pols. Meneer Jurgens is rechtshandig.

Inventarisatie van de klacht(en) (ontstaan, verloop, lokalisatie, ernst en eventuele eerdere klachtperiode(s)) Status praesens: Stoornissen: Activiteiten: Participatie: uitvoeren. Ontstaan en verloop: Meneer Jurgens is van de steiger (ca. 3 meter hoog) gevallen. Hij is daarbij met zijn hand door een glasdeur gegaan. Hij is bij bewustzijn gebleven. Verloor veel bloed. Nadat een noodverband was aangebracht is hij naar de EHBO van het Gemini ziekenhuis gebracht. Daar hebben ze het glas verwijderd en de wond is gehecht. Na tien dagen werden de hechtingen verwijderd. Meneer Jurgens klaagt op dat moment over gevoellosheid van de pink en ringvinger. Na 6 weken is hij door de huisarts naar de plastisch chirurg verwezen. Hij heeft een EMG laten maken met als resultaat een complete doorsnijding van de n. ulnaris. Vervolgens is er een zenuwtransplantatie uitgevoerd. Vervolgens 12 dagen tot aan de elleboog in het gips gezet. Na verwijdering van het gips (vorige week vrijdag) bleek zowel het gevoel, de beweeglijkheid en de motoriek nog steeds ernstig verstoord. Werkt op dit moment niet. De her Jurgens zit in de ziektewet. problemen met de mobiliteit, kracht en sensibiliteit. Geen pijn voorwerpen manipuleren lukt niet. Niet kunnen schrijven is erg problematisch. Ziet de toekomst zeer somber in omdat hij denkt dat hij in de toekomst zijn werk niet meer kan

Tractusanamnese/nevenpathologie

g.b.

medicatie: geen

aanvullende medische gegevens/aanvullende psychische en sociale gegevens 10 weken geleden: glastrauma rechter pols. 4 weken geleden: EMG, 5 februari uitslag totale laesie n. ulnaris 3 weken geleden: een zenuwtransplantatie (sensibele tak kuit) Een week geleden: gips verwijderd Nu: verwijzing fysiotherapie andere zorg- en hulpverlening (aard en behandelgegevens) sport/hobby: kaarten en internetten/games g.b.

(tijdelijke) woonsituatie/aanwezige hulp/hulpmiddelen patiënt (aangevraagd) g.b.

verwachtingen patiënt Langere termijn: weer voorwerpen kunnen verplaatsen en weer kunnen schrijven.

Fysiotherapeutisch onderzoek
Onderzoeksgegevens (inspectie, palpatie, functie-onderzoek, etc.)

HvA Fysiotherapie 2008-2009

96

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Algemene inspectie: kenmerken van een predikershand Lokale inspectie dorsaal Nagels: beiderzijds roze Capillaire refill: adequaat diffuse zwelling. Licht glanzende huid Lokale inspectie palmair Verstreken duim- en pinkmuis rechts, diffuse zwelling. Litteken operatie en wonden ongeval t.h.v. pols zien er “goed” uit Temperatuur rechts iets hoger dan links Sensibiliteit Vitale sensibiliteit: m.b.v.watje en radertje ernstig gestoord, afwezig Gnostische sensibiliteit: herkenning – tast ernstig gestoord Locatie sensibiliteitsstoornissen conform area nervinea n. ulnaris. Functioneel onderzoek: Powergrip: Precisiongrip: cilindergreep hamer redelijk. pengreep, duimtop naar vingertop 2-5, test van Froment niet uit te voeren Passief bewegingsonderzoek: Mobiliteit van de lange vingerflexoren: licht beperkt Weerstandsonderzoek rechter hand: (dynamisch uitgevoerd) Dorsaalflexie pols Palmairflexie pols 5 4 5

Palmairflexie i.c.m. radiaaldeviatie/ulnair deviatie Extensie duim 5

Abductie duim, weerstand proximaal kracht 5, weerstand distaal kracht 5 Adductie duim: kracht 1 Abductie en adductie vingers, kracht 5 NB. M.abductor digiti minimi spierkracht 1 M.interossei palmaris 3 spierkracht 1

PALPATIE: geen verklevingen van de operatiewond en glasverwonding

HvA Fysiotherapie 2008-2009

97

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Conclusie & Fysiotherapeutische diagnose
Aandoening, ontstaan, verloop: Door ongeval ontstaan perifeer zenuwletsel met minimale spieractiviteit van de intrinsieke handmusculatuur welke verzorgt worst door de n.ulnaris. Bijzonder (?) ziekteverloop na ongeval Motorische stoornissen Functioneel ernstig gestoord Herstelproces: ingroei zenuwen functioneel herstel op dit moment niet in te schatten.

Belangrijkste stoornissen, beperkingen, verminderde sociale participatie: 1. 2. 3. Motorische stoornissen Forse beperkingen in activiteiten als timmeren, schrijven Arbeidsongeschikt

Eventueel aanvullende gegevens Indicatie fysiotherapie: ja / nee (toelichting) (relatieve) contra-indicaties: ----

Behandelplan
Einddoel: Momenteel niet in te schatten, streven naar arbeidsreïntegratie Subdoelen (in prioriteit-volgorde) 1. Inzicht geven in pathologie + herstelverloop Voorlichting 2. Verminderen trofische stoornissen 3. Handhaven + vergroten mobiliteit 4. Handhaven + vergroten kracht 5. Herwinnen spierevenwicht en coördinatie Massage Oefenen gedoseerde rekoefeningen Oefenen: gedoseerde trainingsopbouw Oefenen: Myofeedback + coördinatie Verrichtingen

afspraken met de patiënt (adviezen, huiswerkoefeningen, etc.): instrueren van oefeningen voor thuis en myofeedback in de praktijk monitoring herstelproces. verwacht aantal behandelsessies: ? afspraken met verwijzer/collega’s/andere disciplines: patiënt akkoord behandelplan: ja / nee verwachte duur behandelepisode: ?

HvA Fysiotherapie 2008-2009

98

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE XVI

Functioneel actief oefenen

Wanneer we nadenken over het bewegen van de bovenste extremiteiten dan rijst de vraag wat de functie(s) is of zijn van de armen en handen. De arm beweegt om de hand ergens naar toe te laten wijzen of om iets te pakken of geven. Hierbij staat de arm als het ware ten dienste van de handen. Effectiviteit van de bovenste extremiteit wordt o.a. bepaald door de mogelijkheid van manipuleren en gebruiken van voorwerpen. Directe controle over het voorwerp is de (hoofd)functie van de hand. Deze functie is meestal dynamisch van aard en maakt vooral gebruik van de armen in een open keten. Naast het manipuleren van de hand heeft de hand ook een belangrijke functie als communicatiemiddel. Door handgebaren wordt de verbale communicatie vaak ondersteund. Denk maar aan het spelletje dat je zonder woorden iemand iets duidelijk moet maken. Daarbij zie je dan dat de handen een centrale rol spelen in het "vertellen" van woorden. Bovendien worden de armen en handen gebruikt bij het ondersteunen van het handhaven van een bepaalde houding. Bij de laatste functie ligt de nadruk veel meer op stabiliteit en het gebruik van de armen in gesloten ketens. Hoezeer zijn wij met onze handen verbonden? Mensen 'handelen', fysiotherapeuten 'behandelen'. Beide begrippen zijn afgeleid van de hand. De hand neemt in het menselijk denken en doet een unieke plaats in. De hand is een orgaan, d.w.z. een samenstel van weefsels en structuren met een bepaalde functie. Die functie is tweeërlei: sensibel (gevoel) en motorisch. De hand is een sensomotorisch orgaan, dat in zijn volmaaktheid nergens in de gehele natuur zijns gelijke heeft. De hand als sensomotorisch orgaan De hand is dus zowel werktuig als zintuig. Als werktuig is zij het uitvoerend orgaan bij uitstek van de mens, wat reeds spreekt uit het woord 'handeling' als universele aanduiding van iedere intentionele vorm van menselijke actie. Als zintuig bevat de hand de tastzin, die hoewel over de gehele lichaamshuid verspreid - toch in haar dagelijks gebruik vrijwel geheel is geconcentreerd in de hand. Psychologen spreken ook van de tastruimte als van het 'koninkrijk van de hand'. De hand is daarom tastorgaan bij uitstek, omdat de motoriek een onmisbaar en constituerend element in de gevoelswaarneming is. Leggen wij de hand op een voorwerp dan ontstaat een zekere gevoelsgewaarwording, die echter bij langduriger contact niet duidelijker wordt, maar eerder in intensiteit afneemt. Een dergelijke gevoelsgewaarwording is vluchtig. Wij moeten de hand bewegen om een gevoelsgewaarwording aan duidelijkheid en inhoud te doen

HvA Fysiotherapie 2008-2009

99

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

winnen. Daarom spreken we niet van tasten, maar van aftasten. De sensibiliteit is in dit licht bezien meer kinesthetisch van aard. Voor de ontwikkeling van ons denken is de hand als tastorgaan van buitengewone betekenis. Bij het kind structureert zich het waarnemingsveld voornamelijk door het gebruik van de hand. Zo gauw het kind zijn handen leert gebruiken, begint een ware 'tasthartstocht'. Wat zou een kind weten van hardheid en zachtheid, van ruwheid of gladheid, van uitgestrektheid en vorm der dingen wanneer het zijn handen niet kon gebruiken? Wat zouden wij weten van de begrippen kracht, gewicht, ondoordringbaarheid, weerstand, wrijving, spanning, plasticiteit wanneer dit alles onze handen niet was gepasseerd? Zo bouwen wij onze denkwereld voor een belangrijk deel op met onze handen, zo verwerven wij die praktische intelligentie die wij 'handigheid' noemen. Onze hand functioneert steeds als één geheel, als een sensomotorische totaliteit. Daarom betekent zelfs het geringste verlies aan motoriek, iedere bewegingsbeperking, iedere verstijving, ieder weefselverlies, ieder litteken, een verlies aan bruikbaarheid van die hand. Helaas is dit vaak niet tijdelijk, maar veelal blijvend. Dit geldt niet alleen voor grote letsels of ernstige ziekteprocessen. De hand is gebouwd als een horloge: een maximum aan structuren in een minimum aan ruimte. Er is geen enkele reserve aan weefsels of ruimte, er zijn slechts edele structuren. Dientengevolge bestaat in een hand geen enkele 'pathologische, therapeutische en technische speelruimte'. Verlies van een nagel maakt een vinger maandenlang onbruikbaar. Een door een vallend raam of dichtslaande deur gekwetste vingertop lijkt een kleinigheid, maar kan een definitief functieverlies betekenen. Dit alles betekent invaliditeit en dit geldt voor ieder kind, voor iedere vrouw of man op welke leeftijd en in welk beroep dan ook. Wanneer we naar de motorische functie van de hand gaan kijken dan zien we dat de hand zowel een grijporgaan is als een apparaat voor fijne bewegingen. Het is een instrument van behendigheid bij uitstek. Een fundamentele voorwaarde voor het grijpen/hanteren is stabiliteit. Een voorwerp moet goed vastgehouden kunnen worden en moet onder controle zijn van hand-, arm-, schouder-, en rompmusculatuur, zodat er ook daadwerkelijk sprake kan zijn van hanteren, hetzij in de vorm van het verplaatsen van een zwaar voorwerp, het zij in de vorm van een fijne beweging zoals het schrijven met een pen. Voor deze behendigheid zijn naast stabiliteit, ook coördinatie, kracht en uithoudingsvermogen noodzakelijk. Wanneer we nauwkeuriger naar de grijpbewegingen kijken dan kan er een indeling gemaakt worden in twee grepen:

HvA Fysiotherapie 2008-2009

100

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

1. “Powergrip” (krachtgreep, zie figuur 1): het voorwerp wordt met behulp van gebogen vingers (waarbij de mate van flexie van de vingers afhankelijk is van de grootte van het voorwerp) tegen de palm van de hand gehouden, terwijl de duim langs de palm, tegen het voorwerp wordt aangedrukt. De duim zal, als het voorwerp zwaarder wordt, abduceren en over het voorwerp worden geplaatst.

Figuur 1: drie voorbeelden van krachtgrepen (powergrip)

2. “Precisiongrip” (precisiegreep, zie figuur 2): het voorwerp wordt tussen de ventrale zijden van de vingers en de geopponeerde duim gehouden: deze stand van de duim zorgt ervoor, dat de sensorisch gevoelige vingertoppen optimaal worden gebruikt om met behulp van de tastzin fijne greepaanpassingen te maken.

Figuur 2: drie voorbeelden van precisiegrepen (precision grip)

HvA Fysiotherapie 2008-2009

101

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Wanneer een patiënt een paralyse van de onderarm en handspieren krijgt, kunnen afhankelijk van de zenuw die aangedaan is verschillende beelden ontstaan (Magee, 1992): a) “Dropping hand” (n. radialis) Uitval pols en vingerextensoren b) “Klauwhand” (distale laesie van n. medianus en n. ulnaris) Gemis aan lumbricales functie 4x c) Apenhand (voornamelijk n. ulnaris) Gemis aan interossei dorsales d) Predikershand (proximale laesie n. medianus) Bij de opdracht “maak een vuist” blijft de vingerflexie van de 2e en 3e vinger duidelijk achter, door gemis aan functie van de lumbricales 1 en 2 en van de m.flex. dig. Superficialis en de m.flex.dig.prof 1 en 2 (deze laatste geeft flexie eindkootjes vinger 2 en 3.)

a: “dropping hand”

b: ”klauwhand

c: “apenhand”

d: “ predikershand

Om te achterhalen waar precies de zenuw bekneld zit en dus welke spieren aangedaan zijn, moeten de verschillende spieren getest worden. Deze spieren kunnen op verschillende manieren getest worden, bijvoorbeeld aan de hand van de verschillende functionele handelingen die de hand uit kan voeren (zie tabel 1).

HvA Fysiotherapie 2008-2009

102

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

spier/beweging Extensoren onderarm Flexoren onderarm Extensoren vingers Flexoren vingers Extensie duim Flexie duim Abductie duim Oppositie duim Adductie duim Abductie vingers Adductie vingers

enerverende zenuw n. radialis n. medianus & n. ulnaris n. radialis n. medianus & n. ulnaris n. radialis n. medianus + beetje n.uln. n. medianus n. medianus n. ulnaris n. ulnaris n. ulnaris

functietest bovenhands optillen, grijpen (vuist maken) Onderhands optillen, knijpen; Fluit/piano spelen (mcp ext) Knijpen, grijpen , sleutelen knippen Mobiele telefoon gebruik, sleutelen Spatiebalk computer Grote voorwerpen, deksel van potje draaien Manipuleren van voorwerpen Grote akkoorden op piano Manipuleren van gereedschap

Tabel 1 Voorbeelden van functietesten van de onderarm en handmusculatuur.

Duimfuncties De duim neemt een bijzondere positie in. De Grieken noemden de duim heel karakteristiek: anticheir, dat wat tegenover de hand wordt gebracht. De geweldige ontwikkeling van de duim en zijn volkomen anatomische en fysiologische onafhankelijkheid van alle vingers verschaft de menselijke hand een niet te evenaren superioriteit. De duim wordt door 8 spieren bewogen. De belangrijkste bewegingsmogelijkheid is de oppositie, waardoor de duim tegenover en in contact met alle andere vingers kan worden gebracht. Behandelen van aandoeningen aan de hand Herstel van functie is het primaire doel van de behandeling van een trauma of aandoening van de hand. Vroegtijdige zorg is noodzakelijk daar de uiteindelijke chirurgische ingrepen voor een volledig herstel soms uiterst moeilijk zijn en niet altijd de optimale resultaten opleveren die men zich zou wensen. Een aspect dat daar een rol bij speelt is dat de hand een "orgaan" is waarbij gewrichten en musculatuur in groot aantal aanwezig is in een zeer kleine regio (denk maar eens aan alle handwortelbeentjes, alle spieren van de duim. Etc.). De hand verdraagt immobilisatie slecht, zodat het evenwicht tussen immobilisatie en beweging zorgvuldig afgewogen moet worden om tot een goed klinisch resultaat te komen. Voor de behandeling van patiënten met handletsels moet in de revalidatie vooral actief geoefend worden. De gewenste effecten van actief oefenen zijn: handhaven en/of toename van de beweeglijkheid van de gewrichten toename van kracht verbetering van de coördinatie verbeteren van het spierevenwicht. 103

HvA Fysiotherapie 2008-2009

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Het is van belang dat het oefenen onder supervisie plaatsvindt en dat regelmatig controle mogelijk is. Het meten van de bewegingen van de gewrichten is gewenst. Actieve en passieve bewegingen van de gewrichten zijn essentieel om contracturen te voorkomen. Eveneens is het van belang te weten dat te veel oefenen een decompensatie van de handgewrichten kan veroorzaken. De combinatie rust en beweging moet regelmatig worden gecontroleerd. Over de verbeteringen in fysiek functioneren als gevolg van oefening en training, bestaat een rijke documentatie, zowel betreft mensen zonder, als over mensen mèt pathologische verschijnselen. Niettemin, tegelijkertijd is duidelijk dat zo’n verbetering alleen kan worden bereikt wanneer oefeningen oordeelkundig worden gebruikt. De effecten van het trainen van een bepaalde vaardigheid of beweging leiden niet rechtstreeks tot verbeteringen in andere vaardigheden of bewegingen, een fenomeen dat bekend staat als het principe van specificiteit van training. Bijvoorbeeld het oefenen in een bepaalde gewrichtsstand of bewegingssnelheid komt voornamelijk ten goede van die handelingen waarin diezelfde gewrichtsstand of bewegingssnelheid voorkomt. Zo is het de vraag in hoeverre het isometrisch trainen van de spierkracht van de extensoren van de pols van invloed is op de uitvoering van de backhand slag bij tennissen. Dit betekent dat telkens overwogen dient te worden in hoeverre een oefening gericht op het verbeteren van een bepaalde handeling of vaardigheid, ook op die handeling of vaardigheid moet lijken. In deze leereenheid zullen we de aandacht met name richten op de consequenties van het principe van specificiteit. Zo zullen ook omgevingsfactoren van invloed zijn op het verloop van de beweging. Maak de training dus zo echt mogelijk voor de patiënt, zodat de adaptatie daar zal plaatsvinden waar deze gewenst is en resulteert in gecoördineerd motorisch gedrag. Hoe kunstmatiger de oefensituatie, des te groter is het risico dat bv de kracht wel toeneemt, maar de functie (ADL) ongewijzigd beperkt blijft. Een hoogspringer met meer kracht na een periode van krachttraining, springt niet automatisch hoger. Hij zal die krachtstoename moeten intrainen tijdens het hoogspringen. Er spelen zo ontzettend veel aspecten een rol bij “motor learning” (gewenste verandering van motoriek) dat specificiteit van de aangeboden oefenstof hoog blijkt te moeten zijn voor een optimaal resultaat. Coördinatie speelt daarbij een essentiële rol, en die oefen je vooral in de functie / taak zelf.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

104

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE XVII PNF

Ketens, patronen en de methode

Een geheel ander aspect van functioneel actief oefenen is het werken in bewegingsketens danwel het oefenen in patronen. De fysiotherapie heeft zich in het verleden nogal geconcentreerd op lokale stoornissen. Het oefenen op zo lokaal mogelijk niveau bracht nog al eens gekunstelde oefenvormen met zich mee. Enerzijds goed in de zin van garantie op lokale effecten, daar waar ze bedoeld zijn, anderzijds vaak erg ver van de dagelijkse context. Het is een kunst het gouden midden te vinden tussen strikt gelokaliseerd werken en functioneel oefenen voor elke patientsituatie. Als er gecompenseerd wordt of er wordt gesmokkeld dan zullen we voorlopig even meer moeten lokaliseren. Maar daarna moet er dan wel functioneel worden toegepast. Blijf dus niet eeuwig hangen op voorwaardelijk stoornis niveau, ga toepassen op individueel ADL niveau, ga integreren naar de motorische probleemsituatie (de HULPVRAAG dus), maar maak het nog niet te zwaar of te gecompliceerd. Beslis iedere keer weer samen met je patiënt of je al naar de volgende stap kunt overgaan. En wees alert op mogelijke risico’s. Neem met je patiënt door wat er fout kan gaan, hoe hij/zij dat kan merken en doe dan een stapje terug. Een van de methoden die heel erg uitgaat van het werken in patronen is de methode P.N.F., ontstaan in de jaren 1950. De Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. Proprioceptive: werken met prikkels vanuit het lichaam zelf, staat t.o. exteroceptive Voorbeelden van proprioceptieve prikkels : Rek, druk, aanspanning, in het algemeen opgeroepen in mechanosensoren in spieren, kapsels, ligamenten etc. Overigens wil het niet zeggen dat PNF geen gebruik maakt van exteroceptieve prikkeling (tast) (temperatuur), maar er wordt veel nadruk gelegd op proprioceptieve prikkeling. Neuromuscular: vanuit de functionele eenheid spier (motoriek) en zenuwstelsel (zowel de perifere zenuw die de betreffende spier motorisch inerveert als de sensorische feedback uit de betreffende regio. Maar het gaat nog veel verder, deze sensomotorische integratie. Onze hersenen denken niet in losse spieractiviteiten, maar in functionele handelingen die veelal een bepaald doel voor ogen hebben.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

105

MWA Groepspraktijk Den Oever Facilitation:

F131

bevorderen, stimuleren, tot standbrengen, makkelijk maken om… Hiervoor

worden allerlei middelen ingezet om de prikkeldrempel te verlagen, waardoor de gewenste reactie eerder optreedt of intensiever optreedt. Als iemand moeite heeft om een activiteit uit te voeren, bv. een gezond persoon die een potje probeert open te draaien, dan zie je elders in het lichaam heel veel actie ontstaan. De ogen worden toegeknepen, de kaken geklemd, de tenen gekromd, de linker knie gebogen, de rechter juist gestrekt. Allemaal acties die er klaarblijkelijk bij horen. Zo ontstaan patronen, bewegings synergien. Wat PNF nu doet is het optimaal inzetten van de sterke elementen van zo.n patroon om de zwakke elementen te faciliteren, krachtiger aan te spannen. Verzwakkingen van spieren , paresen, worden op deze wijze getraind. Door als het ware een bombardement van faciliterende prikkels op de motorische voorhoorncel los te laten, blijkt de spier in staat te zijn tot meer actie, een grotere mate van vermoeidheid wordt bereikt. Juist voor aandoeningen die zich kenmerken door een parese is dit een heel effectieve methode gebleken. Anno 2008 is de methode niet meer alleen een therapeut afhankelijke methode, maar worden de basisprincipes ook zoveel mogelijk in huiswerkvormen toegepast. We zullen in deze leereenheid kennis gaan maken met deze methode. Om dit adequaat toe te kunnen passen bij een patiënt is veel handvaardigheid van de therapeut nodig; we zullen dan ook twee ICSK’s aan dit onderwerk besteden.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

106

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE XVIII

De basisprincipes PNF

1: Manuele contacten; De fysiotherapeut geeft gedupliceerde weerstand tegen de agonistische activiteit. Er moet een gerichte rekprikkel op elk moment in het patroon gegeven kunnen worden (elongated state, stretch en restretch). Is spierkracht minder of gelijk aan 3 dient ondersteund te worden middels een gekruiste handvatting en/of een zgn lumbricaal greep. 2: Optimale weerstand; Aan de sterke componenten van het patroon wordt een zware weerstand gegeven onder behoud van een goede coördinatie, aan de zwakke component wordt een sturende weerstand gegeven, zonodig geassisteerd, zodat de zwakke functie doorkomt. 3: Verbale communicatie: De instructies worden kort, accuraat en juist getimed gegeven. De patiënt wordt aangespoord en gevraagd zich op de verzwakte functie te concentreren. Bv “ en … STREK… de elleboog” 4: Visuele communicatie: Vraag de patiënt de beweging te volgen met de ogen. Dit geeft feedback op de uiteindelijke beweging. Bovendien wordt de facilitatie nog eens versterkt door het meebewegen van het hoofd in dezelfde richting. 5: Tractie in het bewegingssverloop stimuleert beweging, approximatie stimuleert stabiliteit. 6: Normal timing: Bewegingen in open ketens zonder ballistisch moment (slagbeweging), verlopen van distaal naar proximaal. Dit is het natuurlijk verloop. 7: Overflow: Sterk faciliteert zwak; zie 2 hierboven. Door in grote ketens te werken, kiezen we de meest effectieve wijze van overflow. 8: Patronen: De in PNF gebruikte bewegings-combinaties worden patronen genoemd. Meerdere patronen kunnen worden gecombineerd. Voor een overzicht van de meest gebruikte patronen van de bovenste extremiteit zie bijlage 2. Voor andere patronen en patroon combinaties zie het boek het PNF concept in de praktijk. 9:Positieve benadering: Laat de patiënt ervaren dat hij bepaalde activiteiten (beter) kan uitvoeren met enige ondersteuning / facilitatie en heel veel positieve feedback. 10: Body mechanics: De eigen opstelling van de fysiotherapeut is ongelofelijk belangrijk. De

fysiotherapeut staat “in the groove” en beweegt zich zowel fysiek als mentaal in het patroon.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

107

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE XIX

De Basispatronen van PNF

De patronen worden in PNF benoemd naar de richting waarheen aangespannen wordt. Vaak is het benoemen van de proximale activiteit reeds voldoende. Varianten worden apart benoemd, zoals bijvoorbeeld: de elleboog gaat van flexie naar extensie. De rest van het patroon is dan altijd een vaste combinatie met andere bewegingen. Let op: we starten dus in de tegenovergestelde richting. A de 4 scapula-diagonalen:

1: anterior elevatie 2: posterior depressie 3: posterior elevatie 4: anterior depressie Deze 4 diagonalen corresponderen met de hierondergenoemde 4 arm-diagonalen, 1 met 1, 2 met 2 etc. B De diagonalen van de bovenste extremiteit. (arm-diagonalen):

1:flexie adductie exorotatie de elleboog kan gestrekt blijven de elleboog kan gebogen blijven de elleboog kan van gestrekt naar gebogen gaan de elleboog kan van gebogen naar gestrekt gaan Altijd met: supinatie, palmair flex., rad abd., flex. vingers, exorotatie duim. 2: extensie abductie endorotatie de elleboog weer 4 variaties Altijd met: pronatie, dors.flex., uln.abd., ext vingers en endorotatie duim. 3: flexie abductie exorotatie de elleboog wederom 4 variaties Altijd met: supinatie, dors.flex., rad.abd., ext.vingers, repositie duim 4: extensie adductie endorotatie de elleboog heeft ook hier 4 variaties Altijd met: pronatie, palm.flex., uln.abd., flex.vingers, oppositie duim C Basistechnieken van PNF:

1:Ritmic initiation (R.I.) 2:Repeated Contractions (R.C.) 3:Repeated contraction met een of meer hold’s (R.C.H.) 4:Combining of Isotonics( C.I.)( vroeger lengthening contractions) = excentrisch 5:Timing for Emphasis (T.f.E.) alles in een hold behalve de verzwakte bewegingsrichting

HvA Fysiotherapie 2008-2009

108

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE XX
Kandidaat: Datum: Casus:

Formulier Toetsing

……………………………………….. ……………………………………….. ………………………………………..

Sterke punten • • • …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

Minder sterke punten • • • …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

Opmerkingen • • •

…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

HvA Fysiotherapie 2008-2009

109

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

Neemt geen kennis van de verwijzing van de verwijzer. DTF Screent de patiënt niet voor eventuele rode vlaggen(DTF) Vult niet het screenings formulier in voor DTF. Schetst geen helder en duidelijkheid beeld van de procedure voorafgaand aan het fysiotherapeutisch zorgverleningsproces. Anamnese Inventariseert niet het beloop van de klacht Beschrijft niet de hulpvraag van de patiënt Herkent geen patronen Inventariseert niet op een adequate wijze de belemmerende factoren voor herstel Bepaalt lichamelijk anamnese Onderzoek Verzameld ongestructureerd informatie Onderbouwing keuze test is afwezig of niet adequaat Positionering patiënt is niet goed Verrichtingen zien er slordig uit Behandelplan Interpreteert de bevindingen niet en/of geen doelstellingen voor op het de

1

2

3

4

5

Neemt kennis van de verwijzing van de verwijzer 1 2 3 4 de 5 6 7 8 voor 9 10 rode

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

Screent vlaggen.

patiënt

eventuele

Vult het screenings formulier in voor DTF. Schetst een helder en duidelijk beeld van de procedure 1 2 3 4 voorafgaand 5 6 7 8 9 aan 10 het fysiotherapeutisch zorgverleningsproces.

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

Inventariseert het beloop van de klacht Beschrijft de hulpvraag van de patiënt Herkent patronen Inventariseert op een adequate wijze de belemmerende factoren voor herstel Bepaalt doelstellingen voor het lichamelijk onderzoek, afgestemd op de anamnese 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

onderzoek,

afgestemd

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

Verzameld systematisch informatie Onderbouwing test is goed Positionering patiënt is goed Verrichtingen zien er vakkundig uit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

Interpreteert de bevindingen en trekt adequate conclusies Informeert de bevindingen met de patiënt Bespreekt het behandelplan met de patiënt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

onvoldoende en trekt geen conclusies Informeert de bevindingen niet met de patiënt Bespreekt het behandelplan niet met de patiënt Behandeling Behandeling is niet toegespitst op de patiënt Ziet er niet vakkundig uit Past indien nodig behandeling niet aan Behandeling is niet stimulerend Handelt niet Methodisch. Maakt onvoldoende gebruik van vaktaal / lekentaal Totaal 1= zwak 2= matig 3= gemiddeld 5= sterk 4= goed 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5

Behandeling is gericht op de individuele patiënt Ziet er vakkundig uit Behandeling wordt bijgesteld indien nodig Behandeling is stimulerend Handelt Methodisch Maakt voldoende gebruik van vaktaal / lekentaal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

HvA Fysiotherapie 2008-2009

110

MWA Groepspraktijk Den Oever

F131

BIJLAGE XXI

Artikel II

SECTION II

ORIGINAL ARTICLES
Brachial Plexus Lesions after Backpack Carriage in Young Adults
Jyrki P. Mäkelä, MD, PhD*,†; Raimo Ramstad, MD‡; Ville Mattila, MD, PhD*; and Harri Pihlajamäki, MD, PhD*
Carrying a heavy backpack exerts compression on shoulders, with the potential to cause brachial plexopathy. We evaluated the incidence and predisposing factors of compression plexopathy of the shoulder region in 152,095 military conscripts, hypothesizing that a low body mass index and poor physical fitness predispose to the plexus lesion. Reports of conscripts with neural lesions of the upper arm associated with load carriage were reviewed retrospectively for details associated with the condition onset, symptoms, signs, nerve conduction studies, and electromyographic examinations. Height, weight, and physical fitness scores were obtained from their military training data. The incidence of neural compression after shoulder load carriage in Finnish soldiers was 53.7 (95% confidence interval, 39.5–67.8) per 100,000 conscripts per year. The long thoracic nerve was affected in 19, the axillary nerve in 13, the suprascapular nerve in seven, and the musculocutaneous nerve in six patients. Four patients (7%) had hereditary neuropathy with susceptibility to pressure palsies (HNPP). Symptoms were induced by lighter loads in patients with HNPP. Vulnerability to brachial plexopathy was not predictable from body structure or physical fitness level. To prevent these lesions, awareness of the condition and its symptoms should be increased and backpack designs should be improved. Level of Evidence: Level III, prognostic study. See the Guidelines for Authors for a complete description of levels of evidence.

As modern warfare has developed, the load carried by soldiers has increased progressively since the 18th century. 8 The average load currently carried on the march by various infantry units weighs from 40–60 kg.8 A substantial portion of this weight compresses the shoulder and neck region. The brachial plexus, containing the nerve supply to the arm, can be injured by this weight.2,3,15 The injury results from shoulder compression that then may compress or stretch the plexus. However, the mechanism of the lesion is unclear. Compression neuropathy of the brachial plexus is particularly common in soldiers, but may occur in association with other activities such as scouting14 or mountaineering.7 Features of compression neuropathy of the shoulder region (backpack palsy) have been reported in basic combat trainees.2,3,15 The severity of axonal loss induced by compression predicts the prognosis. Two-thirds of the patients recover substantially within 2 months, however persistent

HvA Fysiotherapie 2008-2009

111

MWA Groepspraktijk Den Oever
or permanent sequelae occur in 28%2 to 33%.3 Heavy backpacks used without waist support increase the risk of compression neuropathy, particularly when the carrier is working with his or her hands in difficult terrain.3 The use of pack frames with waistbelts reduces the occurrence of compression neuropathy in basic trainees from 1.17/1000 without the pack frame to 0.157/1000 with a pack frame.2 Poorly developed shoulder musculature14 and previous anomaly or injuries in the shoulder or verteReceived: November 21, 2005 Revised: March 28, 2006; June 8, 2006 Accepted: June 30, 2006 From the *Centre for Military Medicine, Finnish Defense Forces, Lahti, Finland; and the †Biomag Laboratory, and ‡Department of Clinical Neurophysiology, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland. Each author certifies that he has no commercial associations (eg, consultancies, stock ownership, equity interest, patent/licensing arrangements, etc) that might pose a conflict of interest in connection with the submitted article. Each author certifies that his institution either has waived or does not require approval for the human protocol for this investigation and that all investigations were conducted in conformity with ethical principles of research. Correspondence to: Jyrki P. Mäkelä, MD, PhD, Biomag Laboratory, Helsinki University Central Hospital, PO Box 340, 00029 HUS, Finland. Phone: 358-9-47172096; Fax: 358-9-47175781; E-mail: jyrki.makela@hus.fi. DOI: 10.1097/01.blo.0000229338.29277.29
CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 452, pp. 205–209 © 2006 Lippincott Williams & Wilkins

F131

205

Copyright © Lippincott Williams & Wilkins. Unauthorized reproduction of this article is prohibited. bral region3 may predispose patients to compression neuropathy. Potentially confounding effects include the individual’s weight, height, and physical fitness as risk factors of compression neuropathy. Further, brachial plexopathy is one of the presentations of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP),11 but its relative contribution to the developing compression neuropathies in the shoulder region is not clear.2,3,15 To evaluate the risk for these lesions, we ascertained the incidence of compression plexopathy of the shoulder region in a Finnish cohort of 152,095 military conscripts. In addition, we identified the common presenting symptoms and signs, and examined electromyography (EMG) and nerve conduction study (NCS) findings. We asked which factors, including HNPP, predispose to this condition. We hypothesized that a low body mass index (BMI) and low level of performance in fitness tests are predisposing factors to the plexus lesion. MATERIALS AND METHODS
We retrospectively identified consecutive military conscripts (N _ 55; one female) with symptoms of compression neuropathy after load carriage on the shoulders. We identified patients by a computer search of the medical records of our hospital for 1998 to 2004 using ICD-10 diagnosis codes for brachial plexus compression and lesions of long thoracic, suprascapular, axillary, musculocutaneous, median, radial, and ulnar nerves. We also reviewed reports of all EMG recordings from the same period to confirm all patients with compression neuropathy were included. The patients had been referred to the hospital by general practitioners employed in garrisons. The mean age of the patients was 20 years (range, 18–22 years). The mean duration of the conscript service before the diagnosis was 3 months (range, 1–11 months), but 22 patients (40%) had neural compression during

HvA Fysiotherapie 2008-2009

112

MWA Groepspraktijk Den Oever
the first month of their tour of duty. The right hand was affected in 26 and the left hand in 31 patients, including two patients with a bilateral lesion. We calculated the total time the conscripts were at risk in the service. Training and background information of the patients were obtained from a data register and compared with all conscripts in the service area of the hospital. The details of service associated with symptom onset were extracted from patient reports. A physical examination was performed on each patient. In 36 patients, a physiotherapist evaluated muscle strength and constructed an individual rehabilitation plan. Followup information from outpatient visits was available for 32 patients (58%). The mean followup duration was 3 months (range, 1–7 months). A consulting clinical neurophysiologist examined 54 patients with a Cadwell 2400A (Cadwell, Kennewick WA) EMG system. In one patient, amelioration of the symptoms during a prolonged followup in primary care made EMG recording unnecessary. Concentric needle electrodes were used to record EMG from muscles innervated by at least three different motor nerves originating from the C5-T1 roots, including the median, ulnar, radial, suprascapular, axillary, musculocutaneous, long thoracic, and dorsal scapular nerves. On average, seven muscles were recorded per patient. We evaluated the scope, severity, and age of the damage. Plate electrodes were used for motor and sensory NCS from the long thoracic nerve, median, axillary, ulnar, medial, and lateral antebrachial cutaneous nerves. On average, five nerves were recorded per patient. We analyzed motor and sensory distal latencies, conduction velocity, and response amplitudes. Skin temperature was considered and the patients’ hands were warmed if necessary. The lesion was classified as plexopathy when two or more motor nerves were affected. As brachial plexus compression lesions commonly do not affect all of its elements, the entire plexus was not tested exhaustively in patients who had clinical symptoms of mononeuropathy. Control EMG and NCS recordings were available in 14 patients. All Finnish men become liable for 6-month, 9-month, or 12month military service at the age of 18 years. Military service is voluntary for women, and approximately 500 women undergo training in the Finnish Defense Forces every year. The dates of entry and transfer or discharge of every conscript in the Finnish Defense forces are registered. These dates formed the basis for calculating the total time at risk, which was 102,516 personyears during 1998 to 2004 within the service area of our hospital. This was calculated by registering the dates of entry and transfer or discharge of every conscript in the service area of the hospital. The Finnish Defense Forces updates a conscript training register that contains training and background information on all Finnish conscripts within the service area of our hospital (n _ 152,095 from 1998–2004). We obtained the background variables such as service data and physical fitness from the conscript training register of the Finnish Defense Forces to describe the conscripts. The data included the age, gender, height, weight, and aerobic fitness as measured using a running test with 12-minute duration. We also obtained measures of muscle strength (distance of horizontal jump, number of sit-ups, push-ups, pull-ups, and back-lifts) to calculate a physical fitness score. The aerobic and physical fitness information was measured during the first weeks of service. Six patients with confirmed HNPP or polyneuropathy, one patient with a tumor, and one patient with previous plexus compression were excluded from the analysis because these conditions are known risk factors of brachial plexus palsy. A 10-digit social security number is assigned to every person living in Finland. After approval by the appropriate authorities and the ethical committee, it may be used in scientific research.

F131

HvA Fysiotherapie 2008-2009

113

MWA Groepspraktijk Den Oever
This personal identification number was used for linking conscripts’ background data in the conscript training register with the neurologic medical records of our hospital. Incidences were calculated by dividing the number of conscripts with new neural compression in the shoulder region by the total time at risk. Incidence was expressed per 100,000 conscripts per year and calculated with 95% confidence intervals (CI). We used Student’s t tests to determine differences in the continuous, normally distributed data (length, weight, the result of 12-minute running test, and physical fitness score) between the persons with neural compression and the control subjects. A p value _ 0.05 was considered significant. We used SPSS 12.0.1 for Windows software (version 12.0; SPSS Inc, Chicago, IL) for statistical analysis.
Clinical Orthopaedics 206 Mäkelä et al and Related Research

F131

Copyright © Lippincott Williams & Wilkins. Unauthorized reproduction of this article is prohibited. RESULTS The incidence of the neural compression after load carriage on the shoulders was 53.7 (95% confidence interval [CI], 39.5–67.8) per 100,000 conscripts per year. The typical symptoms included gradually progressing paresthesias, numbness, and weakness of the upper extremity during a march carrying a heavy backpack. A full syndrome occasionally was preceded by a transient weakness of the upper limb. Motor weakness was the dominant feature and most affected the shoulder girdle and elbow flexors which caused difficulty in arm movements (eg, doing push-ups). The lesion was generally painless at the onset. However, pain was associated with muscular activity involving the affected shoulder after development of clear weakness or atrophy, particularly in patients with long thoracic nerve lesions. Sensory disturbances were rare in clinical examination despite the frequent occurrence of paresthesias at the lesion onset. When present, they occurred usually in the lateral shoulder and arm region and radial aspect of forearm, thumb, and index finger.5 Electromyography and NCS recordings of the 47 patients without predisposing factors to compression injury revealed lesions in one motor nerve in 22 patients. One patient had mononeuropathy in both arms. The long thoracic nerve was affected in 15 patients, suprascapular nerve in four, and axillary nerve in three, and the musculocutaneous and accessory nerves were affected in one of the patients with mononeuropathy. However, the clinical picture and physiotherapeutic evaluation suggested a more extensive neural lesion in nine of these 23 patients. Electromyography and NCS suggested a unilateral lesion of the brachial plexus was present in 19 patients and bilateral lesions of the brachial plexus were present in two patients. The axillary nerve was most affected in 10 patients, the long thoracic nerve in four patients, the musculocutaneous nerve in five patients, the suprascapular nerve in three patients, and the radial nerve in one patient. The EMG findings were normal in two patients and inconclusive in one. The clinical picture corresponded to a plexus lesion in these two patients. The type of load carried did not distinguish patients HvA Fysiotherapie 2008-2009 114

MWA Groepspraktijk Den Oever
with mononeuropathy from those with a more extensive lesion. The lesion occurred when carrying a backpack with a frame in 14 patients; in five the long thoracic nerve was most affected. Twenty-five patients carried a backpack without a frame; in seven the long thoracic nerve was most affected. Variable items such as containers, bazookas, or tent equipment carried on the shoulders produced the symptoms in the rest of the patients. A detailed history of the damage mechanism was lacking in two patients. Because the data were analyzed retrospectively, we cannot provide complete information on the weights and duration of the load carriage. However, weights exceeding 30 kg carried for several hours often were reported in descriptions of the conditions producing the symptoms. Four patients (7%) were diagnosed with hereditary neuropathy and liability to pressure palsies (HNPP). Electromyography and NCS detected generalized neuropathy with focal conduction abnormalities at common entrapment sites, suggesting HNPP13 in five patients. In three patients the diagnosis was confirmed by genetic testing after revealing gene deletion for peripheral myelin protein 22. One patient had a brother with confirmed HNPP, making another cause of neuropathy unlikely. In one patient, a test for the gene for peripheral myelin protein 22 revealed no deletion or duplication. One patient had a mild polyneuropathy of unknown etiology. In one patient, additional examination revealed a tumor infiltrating the accessory and glossopharyngeal nerves on the affected side. One patient had a previous brachial plexus paresis in the affected hand 3 years before the present symptoms. These patients were excluded from additional analyses. The conscripts’ anthropometric measurements and indicators of physical performance were not associated with the compression neuropathy (Table 1). Recovery of the upper extremity function was complete in 13 of 32 patients during followup. Seventeen patients showed some recovery. One patient with a lesion in the suprascapular nerve showed no recovery at the 2-month followup. Electromyography and NCS control recordings were not available for this patient. One patient with a mild polyneuropathy had worsened symptoms by the 1-month followup. Four patients recovered from the time from symptom onset to their only outpatient visit. DISCUSSION Knowing factors associated with the occurrence of compression neuropathy should allow better design of preventive methods and safety guidelines. Our approach for this problem was aimed at full use of all available information TABLE 1. Characteristics
Risk Factor Control Subjects (n = 152,095) Patients with Neural Compression (n = 47)
Male 98.5 97.9 Female 1.5 2.1 (p = 0.6)

F131

HvA Fysiotherapie 2008-2009

115

MWA Groepspraktijk Den Oever
Age (years) 20 20 (p = 0.8) Height (mean) 178.7 178.6 (p = 0.8) Weight (kg) 73.8 72.2 (p = 0.5) BMI (kg*m−2) 23.1 22.5 (p = 0.5) Physical fitness score 16.3 17 (p = 0.2) Cooper test/12-minute run (m) 2504 2576 (p = 0.2) Number 452 November 2006 Brachial Plexus Lesions 207

F131

Copyright © Lippincott Williams & Wilkins. Unauthorized reproduction of this article is prohibited. to understand these factors. Our data suggest the incidence of compression neuropathy in the shoulder region of Finnish conscripts is low. The incidence is clearly lower than in previous military personnel estimates,2 possibly because of differences in methods of training and equipment. We are unaware of reports of the rate of brachial plexus compression in a more general population. We note several limitations. Detection bias might occur but is likely low because of the health-care structure serving army conscripts in Finland. During their military service, all conscripts are obliged to use the military healthcare services. Even when receiving first aid in the civilian sector, they are transferred to a military health-care service for continuing treatment and service fitness evaluation. However, it is possible some patients with rapidly recovering symptoms of plexus compression were not sent to our hospital. The patients were transferred to the civilian sector after the end of the conscription period, resulting in variable and relatively short followup times. The review was retrospective, so there was some missing data on potentially confounding factors (eg, weights and duration of loading). However, this would not influence the data on incidence. The lesions are relatively uncommon, so it would be difficult to have an adequately powered study examining the major potentially confounding factors. Again, this would not influence data on the incidence. We think the reported patients had a lesion caused by load carriage because distinguishing compression neuropathy from other diseases affecting brachial plexus is relatively straightforward. For example, recall information of the damage mechanism separates compression neuropathy from the stinger/burner syndrome, a short-lasting burning pain and paresthesia occurring in subjects playing contact sports after lateral flexion of the neck or fixed brachial plexus compression between the shoulder pad and superior scapula.10 The thoracic outlet syndrome produces symptoms from the lower plexus region, and is characterized by pain and paresthesias in the ulnar region of the arm. Sporadic4 or hereditary1 neuralgic amyotrophies (plexus neuritis) or multifocal motor neuropathy may create a clinical picture resembling brachial plexus paresis at disease onset. 6 However, pain in the affected limb usually is associated with these conditions. Brachial plexus compression neuropathy is generally painless15 as was the case in our patients. The symptoms and signs of compression neuropathy agreed with those described previously.2,3,15 Load and length of marches have been recognized as risk factors of neural compression injury in the shoulder region.2 Often, the affected conscripts reported carrying weights exceeding HvA Fysiotherapie 2008-2009 116

MWA Groepspraktijk Den Oever
30 kg for several hours in association with the onset of symptoms, as previously reported.7 The number of patients with shoulder compression neuropathy reported in previous studies has varied between four14 and 19,7 and a case report format is common.3,15 Electromyography and NCS findings customarily are reported only from some patients.2,3 The effects of weight, height, and physical and aerobic fitness, or contribution of polyneuropathy to the development of shoulder compression neuropathy have not been discussed. Lesions in the suprascapular nerve branching from the medial upper trunk, and in axillary and musculocutaneous nerves branching from the plexus distally after cord formation under the clavicle, suggest direct compression of the nerve trunks often contributes to the injury. However, the long thoracic nerve separates from the nerve roots before the brachial plexus formation shortly after the roots exit the intervertebral foramina,6 and it can be compressed at this region only very close to the neck. The long thoracic nerve passes deep under the clavicle over the first and second ribs,5 and may be compressed in this region in association with forces generating severe brachial plexus injury. However, 84% of the long thoracic nerve lesions in our patients were not associated with a more extensive injury in EMG and NCS. Long thoracic nerve injury in the upper costal region also can result from traction between its fixation points at the medial scalene muscle and superior portion of the serratus anterior muscle (Fig 1) when the ipsilateral arm is outstretched and in the overhead position, as in playing tennis.12 It is possible load carriage pulls shoulders backward in some patients and causes a traction injury of the long thoracic nerve. The use of a backpack with a frame and waistbelt seems to increase the relative occurrence of the isolated long thoracic nerve lesions. 2 The proportion of long thoracic nerve lesions also was larger in our patients who had carried a backpack with a frame, although isolated long thoracic nerve lesions were not more frequent. Recovery from a long thoracic nerve lesion may take as much as 2 years, and probability of complete resolution of scapular winging is low.9 Prevention of these lesions by improving the design of backpacks, including adjustment of the shoulder straps, and possible use of horizontal sternum straps across both shoulder straps to prevent posterior traction of the shoulders should be considered. Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies is an autosomal dominant disorder characterized by recurrent mononeuropathies or plexopathies, and by occurrence of focal myelin thickenings at nerve biopsy. It is associated with a chromosomal deletion encompassing the peripheral myelin protein 22 gene. Acute painless brachial plexopathy has been considered strongly suggestive of HNPP in the general population because of the 100% occurrence of HNPP in patients with compression neuropathy of the brachial plexus.11 Although we did not systematically analyze the genetic markers of HNPP, NCS and EMG findings suggest such a high association is unlikely.
Clinical Orthopaedics

F131

HvA Fysiotherapie 2008-2009

117

MWA Groepspraktijk Den Oever
208 Mäkelä et al and Related Research

F131

Copyright © Lippincott Williams & Wilkins. Unauthorized reproduction of this article is prohibited. Symptoms were induced by lighter loads in patients with HNPP. This should be considered when brachial plexus paresis appears after carrying a relatively light load. The conscripts with plexopathy were as tall as and had similar weight to their peers. Contrary to our expectations, good physical fitness did not decrease the risk of the neural compression of the shoulder region. The patients tended to perform better in the aerobic fitness test and have a higher physical fitness score than the control subjects, although the study was underpowered to make this judgment (Table 1). Some patients with strong musculature and good fitness reported an exceptional amount of carried equipment because of competitive demands of the field service exercise associated with the occurrence of the compression neuropathy. It is possible conscripts in good physical condition carry heavier loads during some exercises than the less-fit conscripts. Excessive loads and activities should be detected and prevented by the supervising personnel. Brachial plexus compression related to load carriage occasionally occurs in healthy young persons and has typical symptoms and signs. The vulnerability to this condition is not easily predicted from body structure in general or from the level of physical fitness. Although the number of patients in our series was large, it still may have been too small to detect risk factors. Because of compression rarity (47 of 152,095 conscripts), adequately powering a study like this is difficult in factors not standing out clearly between the two groups. Rather than selecting people for load carriage on the basis of these types of factors, awareness of the condition and its symptoms should be increased and design of the backpacks should be changed to prevent these lesions. Acknowledgment
We thank H. M. Larni for drawing the figure and for comments on the manuscript.

References
1. Airaksinen E, Iivanainen M, Karli P, Sainio K, Haltia M. Hereditary recurrent brachial plexus neuropathy with dysmorphic features. Acta Neurol Scand. 1985;71:309–316. 2. Bessen R, Belcher V, Franklin R. Rucksack paralysis with and without rucksack frames. Mil Med. 1987;152:372–375. 3. Daube J. Rucksack paralysis. JAMA. 1969;208:2447–2452. 4. Dillin L, Hoaglund FT, Scheck M. Brachial neuritis. J Bone Joint Surg Am. 1985;67:878–880. 5. Ebraheim N, Lu J, Porshinsky B, Heck B, Yeasting R. Vulnerability of long thoracic nerve: an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg. 1998;133:458–461. 6. Ferrante M. Brachial plexopathies: classification, causes and consequences. Muscle Nerve. 2004;30:547–568. 7. Hirasawa Y, Sakakida K. Sports and peripheral nerve injury. Am J Sports Med. 1983;11:420–426. 8. Knapik J, Reynolds K, Harman E. Soldier load carriage: historical, physiological, biomechanical and medical aspects. Mil Med. 2004; 169:45–56. 9. Lorei M, Hershman E. Peripheral nerve injuries in athletes. Sports Med. 1993;16:130–147. 10. Markey K, di Benedetto M, Curl W. Upper trunk brachial plexopathy: the stinger syndrome. Am J Sports Med. 1993;21:650–655. 11. Pareyson D, Solari A, Taroni F, Borri S, Fallica E, Scaioli V, Ciano

HvA Fysiotherapie 2008-2009

118

MWA Groepspraktijk Den Oever
C, Sghirlanzoni A. Detection of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies among patients with acute painless mononeuropathy or plexopathy. Muscle Nerve. 1998;21:1686–1691. 12. Shultz J, Leonard J. Long thoracic neuropathy from athletic activity. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73:87–90. 13. Uncini A, Di Gugliemo G, Di Muzio A, Gambi D, Sabatelli M, Mignona T, Tonali P, Marzella R, Finelli P, Archidiacono N, Rocchi M. Differential electrophysiological features of neuropathies associated with 17p11.2 deletion and duplication. Muscle Nerve. 1995;18:628–635. 14. White H. Pack palsy: a neurological complication of scouting. Pediatrics. 1968;41:1001–1003. 15. Wilson W. Brachial plexus palsy in basic trainees. Mil Med. 1987; 152:519–522.

F131

Fig 1. A schematic drawing presents the brachial plexus and the course of the nerves most affected by load carriage. The contribution of the cervical nerve roots to the most affected nerves is provided in the inset: (a) suprascapular nerve, (b) axillary nerve, (c) musculocutaneous nerve, (d) long thoracic nerve, (e) radial nerve, (f) median nerve, and (g) ulnar nerve. The arrows along the course of the long thoracic nerve indicate approximate sites of its emergence from the axillary sheath and its point of distal fixation by the superior portion of the serratus anterior muscle. The nerve may be stretched between these sites because the axillary sheath moves with movements of the arm.5
Number 452 November 2006 Brachial Plexus Lesions 209

Copyright © Lippincott Williams & Wilkins. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.

HvA Fysiotherapie 2008-2009

119

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful