You are on page 1of 240

-

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

-1-

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Prefcio
Prezado Colega, Escrever um livro no uma tarefa fcil. necessrio inspirao, dedicao e disciplina. Mais do que isso, deparei-me com um desafio: como desenvolver um livro diferente, que seja apropriado para uma consulta rpida, que seja prtico, mas que ainda assim, no abandone o carter cientfico? Durante o meu internato achei a soluo. Conheci o Prof. Carlos Rafael Mono, professor do internato do Instituto de Cincias da Sade ICS, na Santa Casa de Misericrdia de Montes Claros, MG. Ele conseguia transmitir para seus alunos, anos de estudo e experincia clinica, resumidos em kits de atendimento, que, de to bem sistematizados, faziam com que a Medicina, parecesse mais leve. Comea a uma longa jornada... Esse manual NO tem como objetivo, substituir a leitura do livro texto. Deve ser utilizado apenas como um lembrete, aps a matria devidamente estudada nos livros de referncia. Assim como, NO se destina ao atendimento em pediatria. A maioria das drogas foi calculada para o paciente adulto. A idia, aqui proposta, apresentar de forma rpida, prtica e at bem humorada, condutas do dia a dia nos pronto-socorros e ambulatrios. Com vrias dicas e mtodos mnemnicos, busco facilitar a vida do interno de Medicina, esclarecendo de forma bastante objetiva as dvidas mais comuns que compartilhamos enquanto acadmicos. O nome VADEMECUM, vem do latim e quer dizer vem comigo ou fica comigo, o que traduz bem a inteno da criao desse manual, desenvolvido para estar sempre a mo quando necessrio, no caso especfico, nas maletas dos estudantes do internato mdico. Atravs da leitura do mesmo voc vai descobrir que para quase tudo na vida existe um kit de sobrevivncia. Bom proveito: Dayson Salvino

*Para um constante aperfeioamento, envie sugestes, crticas e correes para vademecumdointerno@gmail.com que irei analisar.

Fique Atento quando ler: O pulo do gato: uma dica til ou um mtodo mnemnico bomba: um cuidado de grande relevncia, necessrio ser observado
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com -2-

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Agradecimentos
Agradeo a Deus pela oportunidade de estar em uma rea to nobre quanto a medicina, que nos permite amenizar o sofrimento humano. A minha querida esposa Fernanda que caminha sempre ao meu lado nessa jornada. Ao professor Carlos Rafael pela relevante colaborao nessa obra. A todos os colegas e professores que contriburam para realizao desse trabalho. DAYSON HENRICK SALVINO PEREIRA

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

-3-

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Agradecimentos
"Agradeo primeiramente a Deus, mdico dos mdicos, que com seu poder, criou todas as clulas, tecidos, rgos e sistemas e me deu a oportunidade de conhecer e enteder um pouco sobre o corpo humano. Agradeo meus pais, porque eles me deram todo apoio e foras para conseguir adquirir meus conhecimentos; Isabela, minha noiva, que estuda comigo e sempre tem me ajudado. E, no poderia deixar de citar, Dayson, companheiro de guerra, que me deu a oportunidade de estar, juntamente com ele, montando esta literatura que, em boa parte, fruto de nossos estudos e amizade." JOSE ALFREU SOARES JUNIOR

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

-4-

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Sumrio
Prefcio .......................................................................................................................................... - 2 Agradecimentos ............................................................................................................................. - 3 Agradecimentos ............................................................................................................................. - 4 Sumrio .......................................................................................................................................... - 5 Captulo 1: Exames Complementares ............................................. - 11 Kit Exame de Sangue .................................................................................................................. - 11 Kit Eritrograma ......................................................................................................................... - 11 Kit Leucograma......................................................................................................................... - 11 Kit Coagulograma ..................................................................................................................... - 13 Kit Colesterol Total e Fraes .................................................................................................. - 14 Kit Marcadores Hepticos e Pancreticos ................................................................................. - 15 Kit ons e Gases ........................................................................................................................ - 17 Kit Funo Renal ...................................................................................................................... - 19 Kit Exames em Endcrino, Marcadores de CA e Outros ......................................................... - 19 Kit Exame de Fezes ..................................................................................................................... - 24 Kit Interpretao de ECG .......................................................................................................... - 25 1- Ritmo .................................................................................................................................... - 26 2- Freqncia Cardaca (FC) ..................................................................................................... - 27 3- Onda P .................................................................................................................................. - 28 4- Intervalo PR (iPR ou iPQ) .................................................................................................... - 29 5- Complexo QRS ..................................................................................................................... - 30 6- Repolarizao Ventricular .................................................................................................... - 32 7- Concluso ............................................................................................................................. - 33 Kit Radiografia de Trax ........................................................................................................... - 34 Captulo 2: Kits Bsicos ..................................................................... - 38 Kits Paciente Internado em Enfermaria (2 Kits) (Prescrio e evoluo) ................. - 38 Kit 1: Kit Prescrio Bsica Paciente Internado ....................................................................... - 38 Kit 2: Kit Evoluo Bsica Paciente Internado ......................................................................... - 40 Kits Dietas (3 Kits) ................................................................................................................... - 41 Kit1: Kit Tipos de Dietas Paciente Internado ........................................................................... - 41 Kit 2: Kit Dieta Parenteral ........................................................................................................ - 42 Kit 3: Kit Desnutrio ............................................................................................................... - 43 Kit Indicaes de Protetor Gstrico .......................................................................................... - 44 Bilbliografia do captulo 2 (Kits Bsicos): .................................................. - 45 Captulo 3: Urgncia e Emergncia ............................................................ - 46 Kits do Paciente Grave (2 Kits) ............................................................................................... - 46 Kit 1: Kit Bsico do Paciente Grave ......................................................................................... - 46 Kit 2: Kit Avanado do Paciente Grave (Aminas, Sedao, Vasodilatadores)......................... - 47 Kit2.1: Kit Aminas Vasoativas ............................................................................................. - 47 Dobutamina ....................................................................................................................... - 47 Noradrenalina .................................................................................................................... - 48 Dopamina .......................................................................................................................... - 48 Vasopressina ..................................................................................................................... - 49 Kit 2.2: Kit Sedao Contnua: ............................................................................................. - 49 Midazolan (Dormonid) .................................................................................................. - 49 Fentanila (Fentanest) ...................................................................................................... - 49 Kit 2.3: Kit Vasodilatadores Potentes ................................................................................... - 50 Nitroprussiato (Nipride) ................................................................................................. - 50 Nitroglicerina (Tridil) .................................................................................................... - 50 - Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com -5-

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits do Paciente com Imobilidade (2 Kits) ............................................................................ - 52 Kit 1: Kit Bsico do Paciente com Imobilidade ........................................................................ - 52 Kit 2: Kit Avanado do Paciente com Imobilidade .................................................................. - 52 Kit Exames Bsicos na Urgncia ............................................................................................... - 53 Kits Atendimento Inicial ao Politraumatizado ABCD do Trauma (3 Kits) ..................... - 54 Kit 1: Kit Primrio Atendimento Inicial ao Politraumatizado .................................................. - 54 Kit 2: Kit Secundrio de Atendimento ao Politraumatizado..................................................... - 56 Kit 3: Kit Exames de Rotina no Trauma ................................................................................... - 56 Kit Intubao Rpida (4 etapas) ................................................................................................ - 57 1 Etapa: Pr-Drogas: ................................................................................................................ - 57 2 Etapa: Drogas na Intubao (F3, D3, Q6)............................................................................. - 57 3Etapa: Ps-Drogas .................................................................................................................. - 57 4 Etapa: Ps-passagem do Tubo: ............................................................................................. - 59 Kit Ventilao Mecnica ............................................................................................................ - 60 Kits Acesso Venoso Central (2 Kits) ............................................................................. - 62 Kit 1: Kit Puno de Jugular Interna ......................................................................................... - 62 Kit 2: Kit Puno de Suclvia ................................................................................................... - 63 Kits da Parada Cardiorespiratporia PCR (2 kits) ................................................................ - 64 Kit 1: Kit PCR FV / TV (Chocvel) ......................................................................................... - 65 Kit 2: Kit PCR AESP / Assistolia (No Chocvel) ................................................................... - 66 Kits SIRS/Sepse / Choque Sptico (2 Kits) ........................................................................... - 68 Kit 1: SIRS / Sepse.................................................................................................................... - 68 Kit 2: Choque Sptico ............................................................................................................... - 68 Kit Prova Volmica ..................................................................................................................... - 70 Bilbliografia do captulo 3 (Urgncia e Emergncia): .................................. - 71 Captulo 4: Cardiologia ................................................................................. - 73 Kit ICC ......................................................................................................................................... - 73 Kits Insuficincia Coronariana Aguda (2 Kits) ..................................................................... - 75 Kit 1: Drogas na ICoA .............................................................................................................. - 75 Kit 2: Exames Complementares na ICoA ................................................................................. - 76 Kits Edema Agudo de Pulmo (2 Kits)............................................................................. - 78 Kit 1: Kit Drogas no Edema Agudo de Pulmo ........................................................................ - 78 Kit 2: Kit Exames no Edema Agudo de Pulmo ....................................................................... - 79 Kit Bomba Diurtica ................................................................................................................... - 80 Kit HAS ........................................................................................................................................ - 81 Kit Urgncia Hipertensiva.......................................................................................................... - 82 Kit Encefalopatia Hipertensiva.................................................................................................. - 83 Kit Bradiarritmias ...................................................................................................................... - 84 Kit Taquiarritmia com Pulso (3 kits) ....................................................................................... - 85 Kit 1: Kit Bsico do Paciente com Taquiarritmia ..................................................................... - 85 Kit 2: Kit Taquiarritmias com QRS Alargado .......................................................................... - 85 Kit 3: Kit Taquiarritmia com QRS Estreito .............................................................................. - 86 Kit Cardioverso Qumica ......................................................................................................... - 87 Bibliografia do captulo 4 (Cardiologia): ...................................................... - 88 Captulo 5: Pneumologia............................................................................... - 89 Kits Tratamento de Pneumonia (6 Kits) ........................................................................... - 89 Kit 1: Paciente sem comorbidades ............................................................................................ - 89 Kit 2: Paciente com comorbidades ou uso de ATB h menos de 90 dias ou DPOC ................ - 89 Kit 3: Internado no grave ........................................................................................................ - 89 Kit 4: Internado grave sem risco para Pseudomonas ................................................................ - 89 Kit 5: Internado grave com risco para Pseudomonas (Bronquectasia ou Fibrose cstica) ........ - 89 Kit 6: Pneumonia Aspirativa ..................................................................................................... - 90 - Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com -6-

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Paciente DPOC (2 Kits) ............................................................................ - 91 Kit 1: Kit Bsico do paciente DPOC ........................................................................................ - 91 Kit 2: Kit Avanado do paciente DPOC ................................................................................... - 92 Kits Paciente Asmtico (2 Kits) ............................................................................. - 94 Kit 1: Kit Crise Asmtica .......................................................................................................... - 94 Kit 2: Kit Drogas de Manuteno na Asma .............................................................................. - 94 Kit Tabagismo ............................................................................................................................. - 96 Kit Placebo ................................................................................................................................... - 97 Bibliografia do captulo 5 (Pneumologia):.................................................... - 98 Captulo 6: Endocrinologia ........................................................................... - 99 Kits do Paciente com Diabetes Melitos (2 Kits) ..................................................................... - 99 Kit 1: Kit Bsico do Paciente Diabtico ................................................................................... - 99 Kit 2: Kit Cetoacidose Diabtica ............................................................................................ - 100 Bibliografia do captulo 6 (Endocrinologia): .............................................. - 102 Captulo 7: Nefrologia e Urologia .............................................................. - 103 Kits Distbios do Potssio (2 Kits) ............................................................................ - 103 Kit 1: Kit Hipercalemia Aguda (K >4,5) ................................................................................ - 103 Kit 2: Kit Hipocalemia / Reposio de K ............................................................................... - 104 Kit2.1: Kit Hipocalemia Leve / Moderada (K 2,8 3,5) .................................................... - 104 Kit2.1: Kit Hipocalemia Grave (K <2,8) ............................................................................ - 104 Kit Gasometria Arterial ........................................................................................................... - 105 Kits Insuficincia Renal (2 Kits) .......................................................................... - 107 Kit 1: Kit Prescrio Insuficincia Renal ................................................................................ - 107 Kit 2: Kit Exames Insuficincia Renal .................................................................................... - 107 Kit ITU ....................................................................................................................................... - 108 Kit Clica Renal ........................................................................................................................ - 109 Bibliografia do captulo 7 (Nefrologia e Urologia): ................................... - 110 Captulo 8: Hematologia ............................................................................. - 111 Kits Anemias ............................................................................................................................ - 111 Kit 1: Kit Investigao do Paciente com Anemia ................................................................... - 111 Kit 2: Kit Anemia Ferropriva .................................................................................................. - 112 Kit 3: Kit Anemia Megaloblstica .......................................................................................... - 112 Kits Anemia Falciforme (2 Kits) ......................................................................... - 113 Kit 1: Kit Bsico Anemia Falciforme (Crise Vaso-oclusiva) ................................................. - 113 Kit 2: Kit Avanado Anemia Falciforme ................................................................................ - 113 Kit Transfuso Sangunea ........................................................................................................ - 115 Bibliografia do captulo 8 (Hematologia): .................................................. - 117 Captulo 9: Otorrinolaringologia ................................................................. - 118 Kit Faringo-amigdalite Bacteriana.......................................................................................... - 118 Kits Otites (2 Kits) ........................................................................... - 119 Kit 1: Kit Otite Externa ........................................................................................................... - 119 Kit 2: Kit Otite Mdia ............................................................................................................. - 119 Kit Sinusite................................................................................................................................. - 120 Kit Rinite Alrgica .................................................................................................................... - 121 Kit Rolha de Cermen .............................................................................................................. - 122 Kit Epistaxe ............................................................................................................................... - 123 Kit Afta....................................................................................................................................... - 124 Bibliografia do captulo 9 (Otorrinolaringologia):...................................... - 125 Captulo 10: Angiologia .............................................................................. - 126 Kits TVP / TEP (2Kits) ............................................................................... - 126 Kit 1: Tratamento TEP com o Fracionada ............................................................................ - 126 Kit 2: Tratamento da TEP com Heparina Baixo Peso Molecular ........................................... - 127 - Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com -7-

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Erisipela / Celulite (2 Kits) ......................................................................... - 130 Kit 1: Kit Erisipela .................................................................................................................. - 130 Kit 2: Celulite:......................................................................................................................... - 130 Bibliografia do captulo 10 (Angiologia): ................................................... - 131 Captulo 11: Neurologia .............................................................................. - 132 Kit do Paciente em Coma ......................................................................................................... - 132 Kit TCE ...................................................................................................................................... - 134 Kit AVE ...................................................................................................................................... - 136 Kit Convulso ............................................................................................................................ - 137 Kit Enxaqueca ........................................................................................................................... - 138 Kit Meningite Bacteriana ......................................................................................................... - 139 Kit Soluos ................................................................................................................................. - 140 Kit Neurocisticercose ................................................................................................................ - 141 Kit Diagnstico Morte Enceflica ............................................................................................ - 142 Bibliografia do captulo 11 (Neurologia): ................................................... - 143 Captulo 12: Gatroenterologia e Cirurgia.................................................... - 144 Kit Abdome Agudo ................................................................................................................... - 144 Kits Pancreatite Aguda (2 Kits) .......................................................................... - 145 Kit 1: Kit Exames na Pancreatite Aguda (lembrar do Hanson) .............................................. - 145 Kit 2: Kit Conduta na Pancreatite Aguda................................................................................ - 145 Kits Hemorragia Digestiva Alta - HDA (3 Kits) .................................................................. - 147 Kit 1: Exames na H.D.A. ........................................................................................................ - 147 Kit 2: Condutas na H.D.A. No Varicosa ............................................................................... - 147 Kit 3: Condutas na HDA varicosa....................................................................................... - 148 Kits do Paciente com Cirrose (3 Kits) ........................................................................... - 150 Kit 1: Kit Bsico Cirrose ......................................................................................................... - 150 Kit 2: Kit Avanado Cirrose ................................................................................................... - 150 Kit 3: Kit Investigao do Paciente Asctico .......................................................................... - 150 Kit Abscesso / Furnculo .......................................................................................................... - 152 Kit Gastrite / Epigastralgia ...................................................................................................... - 153 Kit Vmitos ................................................................................................................................ - 154 Kit Queimaduras ....................................................................................................................... - 155 Kits do Paciente Alcolatra (2 Kits) .......................................................................... - 156 Kit 1: Kit Alcoolismo Agudo .................................................................................................. - 156 Kit 2: Kit Abstinncia Alcolica ............................................................................................. - 156 Bibliografia do captulo 12 (Gatroenterologia e Cirurgia): ........................ - 157 Captulo 13: Infectologia e Parasitologia .................................................... - 158 Kits Metazorios (12 Kits) .......................................................................... - 158 Kit 1: Kit Necator .................................................................................................................... - 158 Kit 2: Kit Ascaris .................................................................................................................... - 158 Kit 3: Kit Estrongilides ......................................................................................................... - 158 Kit 4: Kit Ancilostomase ....................................................................................................... - 158 Kit 5: Kit Enterbios (Oxirus) .............................................................................................. - 159 Kit 6: Kit Tricocfalos ............................................................................................................ - 159 Kit 7: Kit Tenase .................................................................................................................... - 159 Kit 8: Kit Larva Migrans Cutnea........................................................................................... - 159 Kit 9: Kit Larva Migrans Visceral .......................................................................................... - 159 Kit 10: Kit Filariose ................................................................................................................ - 159 Kit 11: Kit Neurocisticercose .................................................................................................. - 160 Kit 12: Kit Microsporase na AIDS ........................................................................................ - 160 Kits Protozorios (2 Kits) ......................................................................... - 161 Kit 1: Kit Giardase ................................................................................................................. - 161 - Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com -8-

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit 2: Kit Amebase ................................................................................................................ - 161 Kits Artpodes (3 Kits) .......................................................................... - 162 Kit 1: Kit Pediculose (Piolho) ................................................................................................. - 162 Kit 2: Kit Miase (Larva de Mosca) ........................................................................................ - 162 Kit 3: Kit Escabiose (Sarna Baiana) ....................................................................................... - 162 Kit Dengue ................................................................................................................................. - 163 Kit Sfilis..................................................................................................................................... - 164 Kits Tratamento Tuberculose (3 Kits).......................................................................... - 165 Kit 1: Kit Tuberculose Pulmonar ............................................................................................ - 165 Kit 2: Kit Tuberculose Meningo-enceflica............................................................................ - 165 Kit 3: Kit Tuberculose Multirresistente .................................................................................. - 165 Bibliografia do captulo 13 (Infectologia e Parasitologia): ......................... - 167 Captulo 14: Oftalmologia .......................................................................... - 168 Kits Conjuntivite (2 Kits).......................................................................... - 168 Kit 1: Kit Conjuntivite Viral .................................................................................................. - 168 Kit 2: Kit Conjuntivite Bacteriana ......................................................................................... - 168 Kits Retirada de Corpo Estranho (2 Kits) ......................................................................... - 169 Kit 1: Kit Corpo Estranho na Conjuntiva................................................................................ - 169 Kit 2: Kit Corpo Estranho na Crnea ...................................................................................... - 169 Kits Glaucoma (2 Kits)........................................................................... - 170 Kit 1: Kit Glaucoma Primrio de ngulo Aberto ................................................................... - 170 Kit 2: Kit Glaucoma Primrio de ngulo Fechado................................................................. - 170 Bibliografia do captulo 14 (Oftalmologia): ............................................... - 172 Captulo 15: Intoxicaes e Acidentes Ofdicos ......................................... - 173 Kits Intoxicaes Exgenas (6 Kits) ............................................................................ - 173 Kit 1: Intoxicao por Carbamatos (CHUMBINHO) ............................................................. - 173 Kit 2: Intoxicao por Organofosforados................................................................................ - 173 Kit 3: Intoxicao por Fenobarbital ........................................................................................ - 174 Kit 4: Intoxicao por Antidepressivos Tricclicos................................................................. - 174 Kit 5: Intoxicao por Cocana / Crack ................................................................................... - 175 Kits Acidentes Ofdicos (3 Kits) ........................................................................... - 176 Kit 1: Kit Cascavel (Crotalus)................................................................................................ - 176 Kit 2: Kit Jararaca (Botrpico)................................................................................................ - 176 Kit 3: Kit Coral (Microrus) ..................................................................................................... - 176 Kit Escorpionismo ..................................................................................................................... - 177 Kit Raiva (Hidrofobia).............................................................................................................. - 178 Kit Anafilaxia ............................................................................................................................ - 179 Kit Alergia ................................................................................................................................. - 180 Bibliografia do captulo 15 (Intoxicaes e Acidentes Ofdicos): .............. - 181 Apndice 1: ATB mais usados em UTI .............................................. - 182 (Principais ATBs, antifngicos e outras drogas, com vida, excreo, doses e dicas importantes) ............................................................................................................................... - 182 Bibliografia do apndice 1 (ATB mais usados em UTI): ........................... - 186 Apndice 2: CID 10 (CIDs + comuns) ...................................................... - 187 1- Doenas infecciosas e Parasitrias ...................................................................................... - 187 2- Doenas do Sangue e rgos Hematopoiticos .................................................................. - 188 3- Doenas Endcrinas, Nutricionais e Metablicas .............................................................. - 188 4- Transtornos Mentais e Comportamentais .......................................................................... - 188 5- Doenas do Sistema Nervoso................................................................................................ - 189 6- Doenas dos Olhos e Anexos ................................................................................................ - 189 7- Doenas do Ouvido e Apfise Mastide .............................................................................. - 189 8- Doenas do Aparelho Circulatrio ...................................................................................... - 190 - Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com -9-

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

9- Doenas do Aparelho Respiratrio . . . . . . . . . . . . . ........................................................... - 190 10- Doenas do Aparelho Digestrio . . . . . . . . . . . . . ............................................................. - 191 11- Doenas da Pele e do Tecido Subcutneo . . . . . . . . . . . . . ............................................... - 191 12- Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo . . . . . . . . . . . . . . ............. - 192 13- Outros Motivos para Contato no Sistema de Sade . . . . . . . . . . . . . .............................. - 192 14- Doenas do Aparelho Genitourinrio . . . . . . . . . . . . . ..................................................... - 193 15- Afeces Originadas no Perodo Perinatal . . . . . . . . . . . . . ............................................. - 193 16- Malformaes Congnitas, Deformidades e Anomalias Cromossmicas . . . . . . . . . .... - 194 17- Gravidez, Parto e Puerprio . . . . . . . . . . . . . .................................................................... - 194 18- Leses, Envenenamentos e Causas Externas. . . . . . . . . . . . . .......................................... - 194 19- Sinais e Sintomas no Classificados em Outra Parte . . . . . . . . . . . . . ............................ - 196 Bibliografia do apndice 2 (CID 10 / CIDs + comuns) . . . . . . . . . . . . . ... - 197 Apndice 3: Siglas e Abreviaes Usadas no Livro . . . . . . . . . . . . . . ....... - 198 Anotaes . . . . . . . . . . . . . ......................................................................................................... - 201 OBSERVAES LUCAS THOM 1 - CLICA RENAL. . . . . . . . . . . ......................................................................................... - 201 2 - ASMA/DPOC. . . . . . . . . . . . .............................................................................................. - 202 3 - DOR MSCULO-ESQUELTICA. . . . . . . . . . . ........................................................... - 203 4 - DISTRBIO NEURO-VEGETATIVO. . . . . . . . . . . ..................................................... - 204 5 - IAMCSST (VE). . . . . . . . . . . . ........................................................................................... - 205 6 - IAMCSST (VD). . . . . . . . . . . ............................................................................................ - 206 7 - IAMSSST. . . . . . . . . . . . ..................................................................................................... - 207 8 - DENGUE. . . . . . . . . . . ....................................................................................................... - 208 9 - SEQUNCIA IOT RPIDA. . . . . . . . . . ......................................................................... - 214 10 - ALERGIA/ANAFILAXIA. . . . . . . . . . .......................................................................... - 215 11 - DIARRIA. . . . . . . . . . . .................................................................................................. - 216 12 - EDEMA AGUDO DE PULMO. . . . . . . . . . . .............................................................. - 217 13 - DIABETES MELLITUS. . . . . . . . ................................................................................. - 218 14 - HIPERGLICEMIA. . . . . ................................................................................................ - 219 15 - COMPLICAES DM. . . . . . . . ................................................................................... - 220 16 - CETOACIDOSE DIABTICA. . . . . . . . . .................................................................... - 221 17 - ESTATO HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR. . . . . . . . . . ............................... - 223 18 - CRISE CONVULSIVA. . . . . . . . .................................................................................... - 225 19 - HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA. . . . . . . .................................................. - 226 20 - CONJUNTIVITE . . . . . . ................................................................................................. - 227 21 - IVAS. . . . . ........................................................................................................................ - 228 22 - MIASE/ESCABIOSE/PEDICULOSE. . . . .................................................................. - 230 23 - PARASITOSE INTESTINAL. . .................................................................................... - 231 24 - GOTA. .............................................................................................................................. - 232 25 - DISLIPIDEMIA. . ........................................................................................................... - 233 26 - RABDOMILISE. .......................................................................................................... - 234 27 - PNEUMONIA............................................................................................................... - 235 -

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 10 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Captulo 1: Exames Complementares


Kit Exame de Sangue
(Valores de Referncia / Significado / Dicas para memorizar) IMPORTANTE: Os valores de referncia podem divergir entre laboratrios diferentes. Alguns valores foram aproximados para facilitar memorizao.

Kit Eritrograma
*Hemoglobina (HB) 12 (Referncia 12 16 ) *Hematcrito (HTC) 36 (Referncia 3x HB ) Se , pensar em anemia (Ver Kit Anemia no Captulo de Hematologia) Se , pensar nas causas de policitemia, como tabagismo, DPOC, tumor secretor de EPO, policitemia vera ou espria *VCM (Referncia 80 100) Se , pensar em anemias megaloblstica, com reticulocitose, sideroblstica adquirida, sndrome mielodisplsica, hipotireoidismo, etilismo crnico, hepatopatias, AZT Se , pensar em anemias ferropriva em fase + avanada, inflamatria, sideroblstica hereditria ou talassemias Se normal: anemias ferropriva, inflamatria, aplsica, endocrinopatias, IRC, hepatopatias Importante, sempre avaliar anemia associada (Ver Kit Anemia)

Kit Leucograma
*Global de Leuccitos (GL) (Referncia 5.000 10.000) Se , pensar em infeco, sepse, anemia falciforme, ds mieloproliferativas Se , pensar em sepse, infeces virais (como o dengue), alguns quimioterpicos

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 11 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Diferencial de Leuccitos: *Linfcitos (L ) (Referncia 10 50) Se , pensar em infeces virais, tuberculose, coqueluche, tireotoxicose, insuficincia supra-renal, LLC Se , pensar em sepse, AIDS, diversas imunodeficincias congnitas, corticoterapia, anemia aplsica, LES, linfomas *Moncitos (M ) (Referncia 5 10) Se , pensar em tuberculose, calazar, malria, doena de Crohn, sarcoidose, colagenoses, leucemias mielides, sndromes mielodisplsicas, linfoma, endocardite bacteriana subaguda Se , pensar em corticoterapia, stress, infeces, anemia aplsica, leucemias agudas, terapia imunossupressora *Eosinfilos (E ) (Referncia 1 5) Se , pensar em processos alrgicos ou imunidade: asma, angete de Churg-Strauss (auto-imune), parasitoses intestinais (fezes dos parasitas antignicas), insuficincia supra-renal ( cortisol, resposta imune), leucemia eosinoflica, d de Hodgkin, sndrome hipereosinoflica idioptica, sndrome eosinofilia-mialgia Se , pensar em eosinopenia causada por estresse, como infeces ou pelo uso de glicocorticide *Basfilos (B ) (Referncia 0 1) Se , pensar em LMC, leucemias basoflicas, algumas reaes de hipersensibilidade e ps-esplenectomia *Segmentados *Bastonetes *Metamielcitos *Mielcitos 40 - 50 1- 5 0 0

*Neutrfilos

Se , pensar em infeces bacterianas, fngicas e, s vezes, viral; uso de corticide ou de G-CSF; AINE; exerccio fsico vigoroso; trauma; paraneoplsica Se , pensar em quimioterapia, Sd. de Felty, AR, LES, anemia aplsica, anemia megaloblstica, drogas, neutropenia idioptica, Sd. de ChdiakHigashi O pulo do gato O que Desvio a Esquerda? quando h de bastes, metamielcitos e/ou mielcitos (Clulas jovens liberadas em infeco aguda, bacterianas ou fngicas)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 12 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato

Kit Coagulograma
*Plaquetas (PQT) (Referncia 150.000 400.000) Se , pensar em Doenas mieloproliferativas, anemia ferropriva, doena de Still ou elevao acompanhando protenas de fase aguda Se , pensar em dengue, LES, HIV, drogas, hiperesplenismo, PTI, PTT, CIVD, SHU, prteses valvares, CMV, ps-transfusional, hiperesplenismo, anemia megaloblstica, anemia aplsica *TAP (Referncia 12 - 15) Se , pensar em CIVD, fibrinlise primria, uso de cumarnicos ( o teste para ajuste de dose dessas drogas ). normalmente a primeira das provas de funo heptica a se alterar na insuficincia heptica aguda ou crnica O pulo do gato Para memorizar: TAP avalia fatores da VIA EXTRNSECA TAP lembra TAMPA, fica do lado de fora: EXTRNSECO!! uma via mais rpida que a Intrnseca: Explosiva = Rpida *PTT ou PTTa (Referncia 25 40) Se alterada pensar em uso de Heparina no Fracionada (Liquemine), nas hemofilias, CIVD e na deficincia do complexo protrombnico O pulo do gato A SAAF, apesar de ser um estado de hipercoagulabilidade, prolonga o PTT in vitro!!
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 13 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato Para considerar um paciente anticoagulado em uso de Heparina no Fracionada (Liquemine), o PTTa tem que est em 1,5 - 2,5x o controle (PTTa basal do paciente antes do uso da heparina) *Tempo de Coagulao (Referncia 5 10) Mtodo obsoleto, em desuso com sensibilidade e especificidade (NO avalia a via acometida) *Tempo de Sangramento (Referncia < 7) Se , pensar em trombocitopenias, distrbios da funo plaquetria e fragilidade capilar *RNI (Referncia 1,0 1,5) til no controle de coagulao dos usurios de Varfarin (Marevan). considerado anticoagulado o paciente com RNI entre 2 3 (Ver tabela de ajuste do RNI em Kit TVP / TEP )

Kit Colesterol Total e Fraes


*Colesterol Total (Referncia < 200) Importante avaliar as fraes e triglicerdeos *Triglicerdeos (Referncia < 150) Se , pensar em risco cardiovascular elevado Se ( > 400), pensar em pancreatite aguda *LDL (Referncia < 100) Pela diretriz brasileira 2007, pacientes com aterosclerose, o alvo 70 !! Manter o LDL no nvel timo (<100), sub-timo (100 129) ou limtrofe (130 160) de acordo com o risco cardiovascular *HDL (Referncia > 50) Possui densidade, por isso no atravessa as artrias. Quanto + HDL, - LDL ( colesterol de < densidade ) pois utilizam o mesmo substrato, da ele ser considerado BOM COLESTEROL (H de Heri, pois combate o colesterol ruim, capaz de atravessar as artrias ) O pulo do gato Para memorizar os valores: Mltiplos de 50 ( HDL > 50, LDL < 100, Triglicerdeos < 150, Total < 200 ) Pra facilitar, ainda mais: Total: o que tem + (200). TRIglicerdeos: TRI 3, ou seja 3x 50 (150). HDL: + denso, fica + embaixo (50)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 14 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Marcadores Hepticos e Pancreticos


*TGP ou ALT (Referncia 10 40) Se , pensar em leso heptica parenquimatosa ( + especfica que a TGO ) Se ( > 1.000 ), pensar em 3 causas: hepatites viral, isqumica, ou por uso de Paracetamol (muito comum!!) *TGO ou AST (Referncia 10 40) Se , pensar em leso heptica parenquimatosa Se relao TGO/TGP 2/1 ou >, pensar em d heptica e /ou sistmica associada: hepatite alcolica (d sistmica), evoluo para cirrose, doena de Wilson ou hepatite por Dengue (d sistmica), IAM, pancreatite aguda O pulo do gato Para memorizar: TGP: Prprio fgado ou ALT: Lobos do fgado TGO: Outros lugares ou AST: Sistmico *FA (Fosfatase Alcalina) (Referncia 30 130) Se , pensar em ds que levam a COLESTASE: leses hepticas que ocupam espao (metstases, tumores, granulomas, abscessos), ou doenas infiltrativas do fgado (amiloidose), hepatites (principalmente as colestticas) Se , pensar em ds sseas: d Paget, osteomalcia, metstases sseas (principalmente blsticas) e TU sseos O pulo do gato Para memorizar: Colestase Alcalina *GamaGT (Referncia 8 80) Se , pensar basicamente nas mesmas situaes hepticas que a FA NO se nas leses sseas (FA elevada + GamaGT normal = provvel leso ssea) GamaGT pode servir como marcador de etilismo O pulo do gato Para memorizar: Cana GT: Marcador Alcoolismo Pra memorizar referncia: No existe uma pessoa meio alcolatra, ou 8 ou 80.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 15 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

*Bilirubinas Totais (BD + BI) (Referncia 0,3 1,3) Associado a ictercia. Importante avaliar as fraes. *Bilirubina Direta (BD) (Referncia 0,1 0,4)Se ictercia com predomnio de BD, pensar em colestase ou leso hepatocelular. Afastadas ds que levam a colestase ou leso hepatocelular, pensar em sndromes de Dubin-Johnson e do Rotor. *Bilirubina Indireta (BI) (Referncia 0,2 0,9) Se ictercia com predomnio de BI, pensar em hemlise, eritropoese ineficaz ou sndrome de Gilbert. O pulo do gato Para memorizar: BD: j est conjugada, ou seja, j foi processada no fgado para ser eliminada. Pensar em causas de Dentro do fgado (leso hepatocelular) , ou de Depois do fgado (colestase) *Lpase (Referncia < 50) Se , pensar + fortemente em leso pancretica ( + especfica que a amilase para leso pancretica ) Pode tambm em outras condies inflamatrias intra-abdominais ( menos que amilase). Se > 2 semanas aps pancreatite aguda, pensar em pseudocisto. Sempre avalia-la junto com a amilase. *Amilase (Referncia < 100) Se , pensar em pancreatite, TU de pncreas, parotidite, tambm na IRC, grandes queimados, CAD e abdome agudo de outra etiologia (principalmente IEM e lcera pptica perfurada). O pulo do gato O que macroamilasemia? qdo uma Ig se liga a amilase, no permitindo a sua filtrao no glomrulo. Resultado: amilase no soro e na urina . Na pancreatite aumenta a amilase dos dois.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 16 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit ons e Gases


*Na+ (Referncia 135 145) Se , pensar em diabetes insipidus, uso de manitol, diurticos de ala, hiperaldosteronismo Se , pensar em uso de tiazdicos, hipovolemia, ICC, cirrose, SIAD, insuf. supra-renal, potomania *K+ (Referncia 3,5 4,5) Se , pensar em insuficincia renal; acidose; hipoaldosteronismo; insuficincia adrenal primria; drogas retentoras de K+ (espironolactona, iECA); hemlise macia. Se , pensar em alcalose metablica; diarria, (stulas digestivas ou vmitos: tiazdicos ou diurticos de ala; ATR tipo I e II; hiperaldosteonismo; poliria; hipomagnesemia; estenose da artria renal; insulina: beta-agonistas; hipotermia *Ca++ (Referncia 8,5 10) Se , pensar em hiperparatireoidismo primrio ou tercirio; malignidades; d granulomatosas; hipervitaminose D; da reabsoro ssea (hipertireoidismo); Sd leite-lcali Se , pensar em hipoparatireoidismo; hipomagnesemia; deficincia de vit. D; Sd do osso faminto (ps-paratireoidectomia); quelantes de clcio Ca++ corrigido: Aumentar em 0,8 o valor do Ca++ para cada 1,0mg que a albumina estiver abaixo de 4mg/dL *Fsforo (Referncia 3,5 4,5) Se , pensar em insuficincia renal; hipoparatireoidismo; hipercalcemia; hiper ou hipomagnesemia severas; acromegalia; acidose metablica; rabdomilise; hemlise severa Se , pensar em hiperparatireoidismo primrio ou secundrio; hiperglicemia, alcalose ou uso de catecolaminas; Sd do osso faminto; SHU; hiperaldosteronismo; alcoolismo; hipomagnesemia *Mg (Referncia 1,5 2,5) Se , pensar em insuficincia renal ou iatrogenia Se , pensar em diarrias, diurticos tiazdicos ou de ala, aminoglicosdeos, anfotericina B, etilismo crnico, Sd do osso faminto *Cl (Referncia 102 109) Se , pensar em desidratao, ATR, perdas digestivas de HC03, IRA, excessiva reposio do on por hidratao venosa ou alimentao parenteral Se , pensar em hiperidratao, perdas excessivas de cloro por via gastrointestinal, acidose metablica com anion gap aumentado, nefropatias perdedoras de sdio e SIAD
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 17 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

*Bicarbonato (Referncia 22 26) Se , pensar em hipocalemia, hiperaldosteronismo, hipercortisolismo, uso de iECA, compensao de acidose respiratria crnica; hipovolemia; uso de diurticos; vmitos; adenoma viloso do clon Se , pensar em insuficincia renal e supra-renal; acidose ltica; CAD; rabdomilise; intoxicao por etilenoglicol, metanol e salicilatos; ATR; hipoaldosteronismo; diarria *pCO2 (Referncia 35 45) Se , pensar em dor, ansiedade, febre, sepse, hipxia, compensao de acidose metablica, crise asmtica, estimulao do centro respiratrio por outra causa Se , pensar em obstruo de grandes ou pequenas vias areas, ds neuromusculares, sedao, torpor / coma, Sd de Pickwick, compensao da alcalose metablica *pO2 (Referncia > 60) Se , pensar em condies que piorem a troca pulmonar, causando efeito shunt (pneumonias, EAP), distrbio V/Q (asma, DPOC, TEP), hipoventilao (neuropatias, depresso do centro respiratrio), shunt direita-esquerda (tetralogia de Fallot), anemia grave, intoxicao por CO *pH (Referncia 7,35 7,45) Se , pensar em alcalose metablica: hipovolemia, hipocalemia, hipercortisolismo alcalose respiratria: hiperventilao (dor, febre, ansiedade, TEP) Se , pensar em acidose metablica: acidose ltica, rabdomilise, cetoacidose diabtica, ATR acidose respiratria: obstruo de vias areas, ds neuromusculares *Lactato (Referncia Art. 0,5 1,6; Ven. 0,63 2,44) Se , pensar em sepse, choque, isquemia mesentrica, insuf. heptica, hipoxemia; acidose por anti-retrovirais ou metformina; neoplasia maligna, acidose D-ltica. O pulo do gato Para memorizar os valores: Lembrar de 35 e 45 ( *K 3,5 a 4,5; *Fsforo 3,5 a 4,5; *Na 135 a 145; *pCO2 35 a 45; *pH 7,35 a 7,45 )

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 18 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Funo Renal


* Uria (UR) (Referncia < 40) Se , pensar em insuficincia renal, dieta hiperprotica, hemorragia digestiva e infeces *Creatinina (CR) (Referncia < 1,2) Se , pensar em insuficincia renal. mais fidedigna que a uria como indicador de funo renal. Em idosos, sempre calcular o clearance de creatinina, que pode ser baixo apesar de uma creatinina normal

Kit Exames em Endcrino, Marcadores de CA e Outros


*Tireoglobulina (Referncia < 70 pacientes com tireide; < 1 tireoidectomizados) Se , pensar em tireoidites, CA de tireide, hipertireoidismo, ou aps palpao vigorosa da glndula Principal utilidade: seguimento de CA ps-tireoidectomia (tem que est abaixo de 1) *TSH (Referncia 0,45 4,5) Se , pensar em hipotireoidismo primrio ou hipertireoidismo secundrio Se , pensar em hipertireoidismo primrio ou hipotireoidismo secundrio ou tercirio Fundamental no diagnstico de disfunes tireoideanas e o grande exame no seguimento, para ajuste de doses de reposio hormonal *T4 Livre (Referncia 0,7 1,5) Teste mais fidedigno para medir a atividade hormonal tireoideana, em relao ao T4 e T3 total. *Cobre (Referncia 70 150) Se , pensar em doenas auto-imunes, neoplasias, anemias, infeces como febre tifide e tuberculose, hemocromatose, cirrose biliar, talassemia e IAM Se , pensar em Doena de Wilson (principal causa, de longe) *Chumbo (Referncia < 40) Se , pensar em intoxicao por esse elemento (s dosa se houver suspeita de intoxicao), principalmente em grupos de risco de exposio ocupacional (fabricao de plsticos, baterias de automveis, funilaria de automveis) *PSA (Referncia < 4) til em screening CA de prstata Nveis > 50ng/ml predizem um risco de Mx distncia Os "refinamentos de PSA" podem tornar o PSA + especifico Importante: O PSA no substitui o exame fsico convencional.
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 19 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

*-fetoproteina (Referncia < 15) Marcador de hepatocarcinoma e tumores testiculares *CA-125 (Referncia < 35) Marcador de CA de endomtrio e, principalmente, de ovrio, especialmente na pesquisa de recidivas ps-tratamento. No tem valor diagnstico, e pode se elevar em outras neoplasias e at mesmo na endometriose *CA-19.9 (Referncia < 37) Esse marcador usado principalmente no CA de pncreas. Nveis acima de 300U/ml indicam maior probabilidade de que o tumor seja irressecvel. til tambm no acompanhamento de recidivas. Pode aumentar tambm no LES, AR, esclerodermia e cirrose. *CA-15.3 (Referncia < 28) til no seguimento aps tratamento do CA de mama. Pode estar elevado tambm no CA de pulmo, ovrio e pncreas, e ainda em hepatopatias. *CEA (Referncia Fumates < 5; No Fumantes < 3;) Muito usados no seguimento ps-tratamento do CA colorretal. No tem indicao no diagnstico. *-HCG (Referncia Indetectvel ou desprezvel em no gestantes) A principal aplicao no diagnstico de gravidez, mas pode ser usada no diagnstico de neoplasias trofoblsticas gestacionais e alguns tumores de testculo. *Calcitonina (Referncia < 10) A calcitonina est elevada no carcinoma medular da tireide. Estudos esto em andamento tentando validar a pr-calcitonina como marcador de infeco (talvez o melhor existente). *Paratormnio (Referncia 10 60) O PTH se eleva em resposta hipocalcemia (ou hiperparatireoidismo primrio) e se reduz em resposta hipercalcemia. Na IRC, nveis aumentados de PTH apontam hiperparatireoidismo secundrio ou tercirio. Cada estgio de IRC tem seu PTH-alvo. *Prolactina (Referncia < 20) Dosagem usada no seguimento ps-op de tumores hipofisrios ou na investigao de disfuno ertil, galactorria ou amenorria. Prolactinomas geralmente cursam com nveis acima de 100ng/ml

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 20 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

*Testosterona (Referncia 8 80; 280 800) A testosterona solicitada na investigao de hipogonadismo em homens, e virilizao/hirsutismo em mulheres. *Eritropoetina (Referncia 4 24) Reduz-se na insuficincia renal e tem papel na investigao de anemias e policitemias. Nas policitemias, o achado de EPO baixa diagnstico de policitemia vera, enquanto valores aumentados nos fazem pensar em causas secundrias de policitemia (como doena pulmonar ou sndrome paraneoplsica). *Cortisol Srico (Referncia Sem supresso 5 25; Com teste de supresso com Dexametasona < 5) Valores aumentados (ou no suprimidos) indicam a continuao da investigao para sndrome de Cushing. O teste que se segue supresso com dexametasona 1mg mais fidedigno. Colher entre 7-9h *ACTH (Referncia 6 76) Na insuficincia supra-renal: valores baixos apontam ISR secundria; valores altos, ISR primria. No hipercortisolismo: valores altos = doena de Cushing; valores baixos = adenoma de supra-renal. *Aldosterona (Referncia 4 34) A aldosterona se eleva no hiperaldosteronismo pnmrio ou secundrio; diminui no hipoaldosteronismo (incluindo o da doena de Addison) e na sndrome de Bartter *Gastrina (Referncia < 100) Eleva-se em resposta hipocloridria (gastrite atrfica, infeco pelo H. pylori. anemia perniciosa) e, principalmente na sndrome de Zollinger-Ellison, onde costuma passar dos 1000pg/ml. *Ac. rico (Referncia < 6) til no seguimento da hiperuricemia e todo o seu espectro de complicaes. *Homocisteina (Referncia < 15) Valores elevados na deficincia de folato ou de vit. B12. Outras causas: gentica, sedentarismo, tabagismo e hipotireoidtsmo. Hiper-homocisteinemia fator de risco independente para doena coronariana. *c. Metilmalnico (Referncia < 250) Nveis aumentados sugerem deficincia de cobalamina, mas no de folato.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 21 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

*G6PD (Referncia > 100) Abaixo disso, deficincia de G6PD (avaliar histria de hemlise). *PCR (Referncia < 0,5) Existe variabilidade na faixa de normalidade entre laboratrios. A PCR se eleva j no primeiro dia de um processo infeccioso bacteriano, e funciona como um dos marcadores sricos de piora ou melhora do processo. A PCR tambm se eleva na febre reumtica aguda e na vasculite reumatide. Elevaes crnicas parecem traduzir alto risco de eventos coronarianos. *VHS (Referncia < 20) Eleva-se basicamente em estados inflamatrios/infecciosos e nas anemias, sendo um marcador bastante inespecfico. Doenas que podem cursar com VHS > 100: infeces bacterianas, LES, FR, arterite temporal e neoplasias. Um VHS prximo a zero pode ser uma pista importante na febre amarela. *Protenas Totais (Referncia 6,5 8,1) As protenas totais representam o somatrio da albumina e das globulinas. Uma relao albumina/globulina abaixo de 0,9 pode significar hiperglobulinemia. *Albumina (Referncia 3,5 5,0) Diminuda na cirrose, sndrome nefrtica, desnutrio ou outros estados hipercatablicos, como a caquexia do cncer. *Globulina (Referncia 1,7 3,5) Podem estar aumentadas em doenas auto-imunes, calazar ou algumas doenas hematolgicas, s custas das fraes alfa-1, alfa-2, beta ou gamaglobulina. Podemos identificar a frao responsvel pela eletroforese de protenas. *BNP (Peptdeo Natriurtico Atrial) (Referncia < 100) til na diferenciao entre dispnia por ICC e por pneumopatias primrias, na fase aguda. Valores > 100pg/ml sugerem IVE, TEP ou cor pulmonale. Acima de 400pg/ml, praticamente sela a IVE como causa da dispnia. Na FA crnica, recomendado aumentar o corte para 200pg/ml. Muito ainda se pesquisa sobre esse marcador. *HB Glicada (Referncia 4 6%) um marcador de controle do DM. Aumentada no diabetes mal-controlado. Nveis de at 7,0% so tolerados no tratamento do DM. NO usada no diagnstico.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 22 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

*Glicemia Jejum (Referncia 70 99) - Duas dosagens 126 ou uma dosagem 200 + sintomas de DM = diagnstico de DM - Duas dosagens entre 100-125 = estado pr-diabtico *Glicemia ps-prandial (Referncia < 140) - Se 200mg/dl = DM - Se entre 140-199 = intolerncia glicose *Enzimas Cardacas CKMB (Referncia < 24) CPK (Referncia : 190 : 165) Troponina (Referncia: Negativa) Enzimas Sricas no Infarto X Tempo:

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 23 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Exame de Fezes


O que pedir? *Exame Direto (fezes frescas at 30min): Trofozoitos *Kato Kats: Ovos *Hoffman Pons Janer: Concentrao de ovos e cistos *MIF (mertiolate-iodo-formol): Cisto e ovos *Sedimentao Espontnea e Faust: Cistos *Baerman e Morais: Larvas *Kato e Katz: Esquistossome *Stool Hausheer: Vermes adultos (Helmintos) *Fita Adesiva ou Fita Celofane: Ovos Perianal *Faust e Ritchie: Protozorios ( Para tratamento, ver o Captulo Infectologia e Parasitologia)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 24 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Interpretao de ECG


7 etapas para um laudo correto de ECG IMPORTANTE: NO salte nenhuma etapa. Componentes de um ECG Normal:

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 25 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

1- Ritmo
Sinusal: 1 onda P para cada QRS, e ainda sendo (+) em DI, DII e aVF e () em aVR. Regular: distncia entre as ondas constante. Flutter atrial: p substituda por ondas F(dentes de serra, baixa amplitude), R-R regular, QRS estreito e Freqncia atrial entre 250-350bpm). Fibrilao atrial: FC entre 90-170bpm, ausncia de P ou qualquer atividade eltrica atrial regular, RR irregular e QRS estreito idntico ao do ritmo sinusal. (Freqncia atrial >350bpm). - Paroxstica: dura at 7 dias, autolimitada. - Persistente: durao >7 dias e geralmente exige cardioverso. - Permanente: >1 ano, cardioverso ineficaz. Ritmo idioventricular: No h enlace A-V e QRS alargado. Flutter ventricular: ondas arredondadas, possui um nico foco. Fibrilao ventricular: QRS c/ amplitude, durao e freqncia variveis. Bradicardia <50bpm Taquicardia >100bpm Taquicardia Atrial Multifocal: mFrequncia atrial entre 100-150bpm, presena de 3 ou mais morfologias diferentes para P na mesma derivao (analisar melhor em DII, DIII e V1) e ritmo irregular com variao dos intervalos PR, PP e RR. Taquicardia paroxstica Supraventricular: FC entre 100-250bpm com incio e trmino sbitos. - Por reentrada nodal: complexo QRS estreito, intervalo RR regular e ausncia de P, mas com pseudo-s e pseudo-r - Por reentrada em via acessria: QRS estreito na maioria, R-R regular e P aps QRS R-P<P-R. Taquicardia Ventricular: QRS alargado. - Monomorfica sustentada: FC 100-220bpm, R-R regular, QRS constante, QRS alargado e aberrante. - Polimorfica Sustentada: FC>200bpm, QRS com mltiplas morfologias, QRS alargado e aberrante (>0,12s). - No sustentada: perodos de 3 ou mais complexos QRS que revetem espontaneamente em menos de 30s. Taquicardia Supraventricular

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 26 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

2- Freqncia Cardaca (FC)


FC = 1500 : N de entre R-R Ou (300 150 100 75 60 50) NORMAL: 60-100bpm ESCAPE Um tempo sem bater, batimento demora chegar e chega estragado. Supraventricular: QRS estreito/normal/parecido com original. Ventricular: P e QRS alargados. EXTRASSISTOLE Batimento precoce. Pode ter pausa compensatria completa(146- medida = ou > ao dobro da distncia de 2QRS), incompleta ou ausente. - Supraventricular: QRS estreito/normal/parecido com original. Atrial: onda p diferente das demais (geralmente menor). Juncional: p ausente ou negativa, antes ou aps QRS. - Ventricular: P e QRS alargados. Pareadas: 2 juntas Em salvas: 3 ou + juntas Bigeminadas: 1 ritmo normal + 1 extra Trigeminadas: 2 ritmos normais + 1 extra Monomrfica: 1 foco - todas parecidas. Polimrficas: + de 1 foco diferentes

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 27 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

3- Onda P
Normal: positiva em (D1, D2 e D3) e negativa em aVR. Eixo: entre +30 e +70. 1- Morfologia: arredondada, pontiaguda, entalhada, difsica +- em V1 (hipertrofia atrial), difsica -+ ou no visvel (FA?). - V1 a melhor derivao para analisar sobrecarga atrial 2- Durao > 0,11s (3) Sobrecarga de AE Entalhada e bfida em (DI, DII e aVF) e difsica em V1 com componente terminal maior ou alargado e negativo. Eixo entre +40 e -30. 3- Amplitude medir em DII. Normal: 2,5-3mm 3.1- Aumentada: Sobrecarga de AD Pontuaguda em (DII, DIII e aVF) e difsica em V1 com componente inicial maior. Desvio do eixo para +80 3.2- Diminuida: hipercalemia, hipotireiodismo e vagotomia 4- Sobrecarga Atrial bilateral: P entalhada, alargada e pontiaguda em (DI, DII e DIII), difsica e simtrica em V1 e V2 com componente inicial e terminal iguais e maioria das derivaes com P aumentada.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 28 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

4- Intervalo PR (iPR ou iPQ)


1- Durao Normal = 012-0,20s (3-5) Constante ou varivel? Enlace A-V 1:1, 2:1, 3:1? BAV A - I Grau: PR constante, porm aumentado. B - II Grau Mobitz I: PR progressivamente longo e da uma bloqueada. Mobitz II: PR constante e surge uma bloqueada do nada. Avanado: 2:1(duas ondas p para 1 QRS), 3:1, 4:1, 5:1 C III Grau (Total): PRi irregular, distncias ondas P regular e distncias do QRS regular. IPR curto < 3 (0,12seg): Wolf Parkinson White: IPR curto + onda delta. Von-Ganom-Levine: IPR curto sem onda delta.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 29 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

5- Complexo QRS
1- Eixo (SQRS) Normal: -30 a +120 Olhar se as perpendiculares para determinar o eixo preciso. Eixo -30 a -90 : Hemibloqueio anterior esquerdo (Norte de Minas, forte indicativo de Chagas)

2- Morfologia (q patolgica? QS? Entalhe(orelha de coelho)? Predomnio de S em V1 e R em V5 e V6? 3- Amplitude 3.1- Diminuida: ondas + ou - <5mm em (DI, DII e DIII) e <8mm em (V1, V2, V3, V4, V5 e V6). 3.2- Aumentada Sokolow: Amplitude de V1 ou V2 (a maior) somar com a de V5 ou V6 (a maior) e v se 35 (Sobrecarga de VE). *Sistolica: infra de ST/ponto J e onta T negativa e assimtrica em V5/V6 *Diastlica: Supra de ST/ponto J e onta T positiva, pontiaguada e assimtrica em V5/V6. Sobrecarga de VD: R aumentada em V1, S < R, R diminui prograssivamente de V2 a V6 e desvio de eixo para direita. Sobrecarga de VE: S grande e profunda em V1, R grande e alta em V5, desvio do eixo para esquerda, Sokolow >35mm. Onda T tem direo oposta rea acometida: negativa em (V5, V6, DI e aVL) e positiva em V1, V2 e aVR. Sobrecarga biventricular: R amplas em V5 e V6 com eixo >90 . Pode ocorrer de ter um traado normal 4- Durao Normal: 0,05-0,12s(1-3)
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 30 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

1.1- Aumentado: Sobrecarga ventricular, BRD, BRE, Taquicardia ventricular, BAV total e hipercalemia. 1.2- Diminuido: Uso de digitlicos BLOQUEIOS DE RAMO BRD: RR em V1 e V2, sendo R alargada em V1 (BRD completo), QRS >0,12s, S alargada em V6, DI e aVL (BRD completo). *Incompleto: R e S no so alargados. BRE: RR em V5, V6, DI e aVL (QRS mais alargado), QRS >0,12s, S mais alargada em V1. *Incompleto: RR e S no so muito alargadas. * Pulo do Gato: Analisar QRS nas Precordiais. - Positiva bloqueio de ramo direito - Negativa bloqueio de ramo esquerdo 1 Grau: durao <100ms (2,5 ) 2 Grau: durao entre 100-140ms 3 Grau: durao >140ms (3,5 ) Hemibloqueio anterior Esquerdo (HBAE): Eixo para esquerda, QRS >0,12s, S em DII e q em DI. Hemibloqueio posterior Esquerdo (HBPE): Eixo para direita, QRS >0,12s, S em DI e q em DIII. Bloqueio Bifacicular: BRD + HBAE

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 31 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

6- Repolarizao Ventricular
O segmento ST pode encontrar-se: Na linha de base, Supradesnivelado e Infradesnivelado (ascendente, retificado ou descendente). Com convexidade ou concavidade superior. Onta T Morfologia normal, simtrica, achatada, pontiaguda ou invertida? PADRO ISQUMICO

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 32 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

7- Concluso
Dentro dos limites da normalidade? Padro(es) sugestivo(s) de algo? LAUDO Nome, idade, sexo, data e hora. Ritmo, FC, Relao AV(1:1, 2:1, 3:1), Onda P, IPR, QRS, SQRS, Ponto J, ST, T, U(presente ou ausente?), intervalo QT(durao). Comentrios: Concluso: Durao: 1 0,04segundos 1 segundo: 25 quadradinhos Amplitude: 1 1mm O pulo do gato Os Vetores:

Como saber se a onda ou em determinada derivao: Observe a Figura acima, se na derivao voc observar a Cabea do Vetor (ponta da Seta), a onda . Se voc observar Cauda do Vetor (parte de trs da Seta), a onda . Exemplo: em avR vemos a cauda da onda P: Onda P em avR.
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 33 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Radiografia de Trax


IMPORTANTE: Para uma correta interpretao da radiografia de trax siga os 8 passos de A a H. Iniciar pelo H e depois seguir a seqncia alfabtica de A a G. A-Air Ways ou Vias Areas Refere-se traquia, aos brnquios e ao hilo Traquia centralizada ou desviada (mesmo lado: atelectasia; lado oposto: pneumotrax), corpo estranho nas vias areas, hilo trgido etc B- Breathing (respirao) ou Bom pulmo Refere-se as alteraes pulmonares e do espao pleural Pulmo, com hipertransparncia, opacidade ou normal. Se opacidade, homognea ou heterognea. Se heterognea (BR + PR), intersticial ou alveolar. Se intersticial, nodular ou reticular. Presena de ndulos (mltiplos ou solitrio), cavitao, Atelectasia (Critrios >: Perda da transparncia / Opacidade, Desvio da Fissura, Aproximao dos Vasos e Brnquios; Critrios <: Elevao Diafragmtica, Desvio do Mediastino, Desviodo Hilo, Hipoinsuflao Compensatria, Diminuio dos Espaos Intercostais), broncograma areo, espessamento do septo interlobular (acmulo de lquido) linhas de Kerley [Linhas A ( no Alto, lobos superiores; Linhas B (ficam em Baixo, junto aos seios costo-frnicos); e Linhas C (Circulares nas bases com trajetos oblquos)]; congesto (cefalizao de fluxo), pneumotrax, derrame peural (parbola de Damoiseau), enfisemas (Rx preto), Atelectasias O pulo do gato CRITRIOS PARA DIAGNSTICO DE ATELECTASIA
Maiores: - Perda da transparncia (opacidade) - Desvio da fissura - Aproximao dos vasos e Brnquis Menores: - Elevao diafragmtica - Desvio do mediastino - Desvio do hilo - Hiperinsuflao compensatria - Diminuio dos espaos intercostais

C- Corao e Circulao Refere-se ao corao, mediastino e grandes vasos Mediastino alargado (>7cm) ou normal, presena de ndulos mediastinais (tumores de mediastino - 4Ts: Timoma, Teratoma, tumor de Tireoide e Terrvel linfoma), qual a localizao (diviso do mediastino: PA- sup e int; Perfil: ant. e post.), aorta com atelectasia, rea cardaca aumentada (>1
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 34 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

hemitrax) ou normal, corao em gota (DPOC), AD, AE, VE, seios cardacos, sinal da silhueta, perfil: retro cardaco, sinal da coluna degradee D- Diafragma Refere-se ao diafragma e seios costofrnicos Diafragma retificado (DPOC), seios costofrnicos livres ou apagados E- Esqueleto Refere-se aos arcos costais, clavculas, esterno e coluna Presena de fraturas, escpula no campo, mal-formaes, densidade ssea (amperagem para medir osso diferente), espaos intercostais normais ou diminuidos (atelectasia) F- Fat (Gordura) ou Partes Moles Refere-se as mamas, musculatura, tecido adiposo e abdome Mamas grandes, densas, musculatura dissecada e visvel (enfisema subcutneo), aumento de partes moles (obesidade), abdome (pneumoperitnio, bulha gstrica) G- Alteraes Grosseiras Refere-se a artefatos encontrados no Rx Eletrodos de ECG, presena de sondas, uso de marcapasso, acessrios de uso do paciente (cordes, broches, botes de roupa etc)... H- High quality (Alta Qualidade) ou Hipopenetrado ou Hiperpenetrado Refere-se qualidade tcnica da Radiografia Est rodado ou bem cetralizado (bordas mediais das clavculas alinhadas com o esterno); escpulas esto dentro ou fora do campo; est hipopenetrado, hiperpenetrado ou penetrao adequada (3 vrtebras visveis); qual a incidncia usada: PA (ideal), AP(rea cardaca ), Perfil, Laurell; foi tirada no leito (qualidade tcnica prejudicada); est hipo, hiperinsuflado ou a insuflao foi adequada (9-11 arcos costais posteriores; O pulo do gato Pneumonia com RX trax normal, pensar em: Pneumonia por P. Carine (H.I.V./ imunossuprimido) Pneumonia retrocardaca (Pedir Rx perfil) Neutropenia (Leucograma) Rx hipernenetrado (Repetir Rx) Paciente desidratado (Especialmente idosos)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 35 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

bomba Os exames complementares so apenas complementares, devem ser avaliados com cautela, pois, em sua maioria, so apenas SUGESTIVOS e NO CONCLUSIVOS de determinada doena. NO substituem uma boa formao e exerccio da Clnica Mdica, que sempre soberana. A avaliao mdica nunca pode ser substituda por um exame complementar.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 36 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bibliografia do captulo 1 (Exames Complementares): Mtodos diagnsticos: consulta rpida / organizado por Jos Luiz Moller Flres, Alessandro Comar Pasqualotto, Daniela Dornelles Rosa e Veronica Ruttkay da Silva Leite. Porto Alegre: Artmed Editora, 2002 Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007 Eletrocardiograma passo a passo: um jeito novo de aprender. / Eduardo Luis Guimares Machado Belo Horizonte: 2007 Interpretao Fcil do ECG: Mtodo Autodidata de Interpretao do Eletrocardiograma / Dale B. Dubin Revinter Editora, 1999 Guyton, Arthur C., 1919 2003 Tratado fisiologia mdica / Arthur C. Guyton, John E. Hall; traduo de Barbosa de Alencar Martins...[et al.]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. Cecil Textbook of Medicine Translation of the twenty-first English language edition W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA 19106 www.medaula.com.br www.pneumoatual.com.br Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010 Autor do Captulo: Dayson Salvino Co-autor: Jos Alfreu Adaptaes: Dayson Salvino Jos Alfreu

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 37 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Captulo 2: Kits Bsicos


Kits Paciente Internado em Enfermaria (2 Kits) (Prescrio e evoluo)
Kit 1: Kit Prescrio Bsica Paciente Internado
Dieta: 1-Dieta livre, suspensa, para diabtico, hipertenso etc (Para + detalhes, ver: Kit Dietas) Dados Vitais e Monitorazio: 2- Dados Vitais (DV) 6/6h OU 4/4h OU 2/2h (Conforme gravidade) 3- Curva Trmica Rigorosa (Se Febre) 4- Se Paciente Grave, Monitorizao ECG contnuo e oxmetro de pulso (Para + detalhes, ver: Kit Paciente Grave) Cuidados Gerais / Cuidados da Enfermagem: 6- Cabeceira Elevada, Medir e anotar diurese, mudana de decbito, aspirao... (Para + detalhes, ver: Kit Imobilidade e Kit Paciente Grave) Sintomticos (Analgsico / Antipirtico, Antiemtico): 3- Dipirona (Novalgina) 500mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml IV 6/6h SN 4- Metroclopramida (Plasil) 5mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml IV 8/8 SN Protetor Gstrico (evitar lcera de estresse): 5- Ranitidina (Antak) 25mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml ABD IV 12/12h OU Ranitidina (Antak) 150mg: 1cp VO 12/12h OU Omeprazol (Losec) 40mg/amp: 1amp / ABD 10ml IV 24/24h OU Omeprazol (Losec) 20mg: 1cp VO 24/24h (Para + detalhes, ver: Kit Protetor Gstrico)
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 38 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Oxigenioterapia (S.N.): 7- O2 por cateter nasal (CN) at 5L/min OU por Mscara de Hudson OU Mscara de Alto Fluxo at 15L/min OU Intubao Orotraqueal (IOT) se no houver melhora do quadro (Para + detalhes, ver: Kit Intubao no Cap. Urgncia e Emergncia) Hidratao Venosa (S.N.): 8- SGI 5% (Soro Glicosado Isotnico) 500 NaCl 10% (Soro Fisiolgico) 5 SGH 50% (Soro Glicosado Hipertnico) 40 KCl 10% 10 ATB: Colocar na frente quantos dias de uso de ATB Avaliao Outros Profissionais ou Especialistas: Ex.: Fisioterapia Motora e Respiratria; Avaliao Cirurgia Vascular etc. O pulo do gato Para correr o gotejamento de Soro desejado em 24h, multiplicar o n de esquemas de soro por 7 (Ex.: 2.000ml = 4 esquemas de 500ml x 7 = 28gt / min) O pulo do gato Esquemas bsico de hidratao por peso (35ml / kg / dia): 42kg = 3 esquemas 57kg = 4 esquemas 71kg = 5 esquemas 85kg = 6 esquemas 100kg = 7 esquemas (1 esquema = 500ml de soro) bomba Hidratar de dar volume ou fazer expanso. Para hidratar: melhor usar SGI 5%. Para volume: melhor usar SF 0,9% ou Ringer Lactato.

+ 500 + 500 + 500ml + 5+ 5 + 5ml + 40 + 40 + 40ml + 10 + 10 + 10ml

IV 28 gt/min

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 39 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit 2: Kit Evoluo Bsica Paciente Internado


(Itens bsico que devem constar em uma prescrio na enfermaria) 1-Quantos dias internao hospitalar Ex: 5 DIH 2-Se ps-operatrio, qual cirurgia, h quantos dias Ex: 2 DPO Gastrectomia parcial 3-Quantos dias em uso de ATB Ex: D5 Ceftriaxona + Clindamicina 4-Estado Mental Ex: Lcido ou torporoso ou agitado etc 5-Estado Geral Ex: BEG ou Regular estado geral ou estado geral comprometido etc 6-Deambulao 7-Verbalizao 8-Diurese espontnea? A quantidade adequada (normal: 0,5 1ml / kg / hora)? Est em uso de sonda? Qual tipo? 9-Evacuaes: Ex: padro fisiolgico (mesmo padro domiciliar), constipado ou diarria etc. 10-Presena de Flatos 11-Dor 12-Intercorrncia Ex: Febre, dispnia, sangramentos etc 13-Melhora do quadro em relao ao dia anterior 14-Exame fsico sucinto: *Ectoscopia, SCV, SR, SD, SGU, SN. 15-Hiptese Diagnstica (HD) e Procedimentos Realizados Ex: ps-operatrio de Unha encravada 16-Resultado Exames Complementares 17-Conduta (CD) e Novos Procedimentos ou Exames Solicitados Ex: Iniciado uso do ATB X; Solicitado Rx trax, Hemograma etc 18-Programao para os prximos dias Ex: realizar drenagem de trax amanh

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 40 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Dietas (3 Kits)


Kit1: Kit Tipos de Dietas Paciente Internado
1-Dieta a critrio do SND (Servio de Nutrio Diettica) 2-Dieta Livre ou Normal 3-Dieta Zero OU Dieta Suspensa at 2 ordem 4-Dieta por SNE OU por Gastrostomia OU por Jejunostomia 5-Dieta Branda (alimentos com consistncia mais macia) 6-Dieta Pastosa (alimentos em forma de pur, umedecidos em lquidos, amassados ou liquidificados) 7-Dieta Liquida Completa (alimentos na forma lquida que se liquefazem a temperatura corporal) 8-Dieta Liquida Restrita (gua, suco, caldo de legumes, gelatina e chs) 9- Dieta sem resduo (excluem-se fibras e leite de vaca) 10-Dieta Constipante OU para diarria (pobre em fibras e resduos) 11-Dieta Laxativa OU para constipao (rica em lquidos e fibras) 12-Dieta Hipossdica: sem sal 13-Dieta com pouco sal (dieta normal) 14-Dieta Hiperproteica e Hipercalrica (indicada na ICC, desnutrio, queimados, escaras, ps-operatrio e combate a infeces) 15-Dieta para IRC (restrio de Na / K / Protenas e Lquidos) 16-Dieta para DM ou Diabetes (fracionada em 6 refeies, sem acar e sem preparaes doces. Usado adoante) 17-Dieta para imunodeprimido (distribuda em recipientes descartveis) 18-Dieta para Gota (hipolipdica, restrio de alimentos ricos em purinas) 19-Dieta para Gastrite/lcera (pastosa e branda, fracionada 3/3h) 20-Dieta para Pancreatite (lquida e branda, hipolipdica) 21-Dieta para Insuficincia heptica (sem sinais de encefalopatia: Hiperprotica, restrio de lquidos e Na. Rica em K e P) 22-Dieta Parenteral (Ver Kit Dieta Parenteral)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 41 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit 2: Kit Dieta Parenteral


(Contm dietas padronizadas, pr-calculadas)

O pulo do gato O kit acima contm dietas previamente calculadas, e padronizadas para todos os pacientes adultos, assim evita-se erros de clculo relativamente comuns e prescries inadequadas. Importante observar a tolerncia de cada paciente a dieta. bomba A dieta parenteral contm glicose a 50%. Aps o trmino da infuso de cada dieta, necessrio infundir SGI 5% + SGH 50%, pois o pico da insulina pode persistir, podendo levar a HIPOGLICEMIA GRAVE.
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 42 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit 3: Kit Desnutrio


1-Dieta hipercalrica e hiperproteica 2- Avaliao do SND (Servio de Nutrio Diettica) 3-Solicitar exames: 1-Hemograma (linfopenia) 2-Proteinas totais e fraes 3-Colesterol total (< 150 em desnutrido)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 43 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Indicaes de Protetor Gstrico


Indicaes de Ranitidina (Antak) para Profilaxia de lcera de Estresse I- INDICAES PARA PROFILAXIA I.1- PACIENTES ADULTOS a- FATORES INDEPENDENTES (BEM ESTUDADOS): -ventilao mecnica; -coagulopatias no induzidas: plaquetas menor do que 50.000 mm 3, INR maior do que 1,5, TTPa supera 2 vezes o controle; OBS: no caso de plaquetas em nmero inferior a 50.000 mm 3, recomendase utilizar IBP (Inibidor de bomba de prtons / Omeprazol) b- NECESSRIOS DOIS OU MAIS DESSES FATORES (EM ESTUDO): -histria de hemorragia gastrintestinal superior, lcera pptica ou -gastrite h um ano antes da internao; -leses trmicas superior a 35% superfcie corprea; -hipoperfuso/hipotenso (sepse, choque ou disfuno orgnica); -permanncia em terapia intensiva acima de uma semana; -transplante de rgos; -traumatismo craniano; -politraumatismo; -ndice de coma Glasgow inferior a 10; -hepatectomia parcial; -insuficincia heptica; -leso de medula espinhal; -uso concomitante ou recente de corticosterides em dose elevada (hidrocortisona de 250 mg/dia ou equivalente); I.2- Pacientes Peditricos No h estudos suficientes para concluir a eficcia do uso de antagonistas H 2 em populao peditrica. II- SUSPENSO DA TERAPIA A terapia deve ser suspensa quando no houver mais fatores de risco. III- PROFILAXIA SECUNDRIA DE SANGRAMENTO Indicado uso de IBP (Inibidor de bomba de prtons / Omeprazol) Omeprazol contra-indicado em pacientes em uso de Clopidogrel. Para prescrio, ver: Kit Prescrio Bsica do Paciente Internado

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 44 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bilbliografia do captulo 2 (Kits Bsicos): Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007 Blackbook Cirurgia / Andy Petroianu, Marcelo Eller Miranda, Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2008 Manual prtico de medicina intensiva / Coordenadores Milton Caldeira Filho, Glauco Adrielo Westphal. 5. Ed. So Paulo: Segmento Farma, 2008 Rodrigues, Marco Antnio Gonalves Fundamentos em Clnica Cirrgica / Marco Antnio Gonalves Rodrigues, Maria Isabel Davisson Tovlsn Correia, Paulo Roberto Savassi Rocha. Belo Horizonte: Coopmed, 2005 Guyton, Arthur C., 1919 2003 Tratado fisiologia mdica / Arthur C. Guyton, John E. Hall; traduo de Barbosa de Alencar Martins...[et al.]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. Cecil Textbook of Medicine Translation of the twenty-first English language edition W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA 19106 Dieta Parenteral padronizada do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto Dietas padronizadas pelo Servio de Nutrio Diettica do Hospital da Santa Casa de Montes Claros MG (com adaptaes) Autor do Captulo: Dayson Salvino Co-autor: Jos Alfreu Adaptaes: Dayson Salvino Jos Alfreu

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 45 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Captulo 3: Urgncia e Emergncia


Kits do Paciente Grave (2 Kits)
Kit 1: Kit Bsico do Paciente Grave
1-Dieta zero 2- Sonda Nasoentrica (SNE) ou Sonda Oroentrica (SOE) se TCE 3- DV 2/2h 4- Monitorizao ECG contnuo e oxmetro de pulso 5- Sonda vesical de demora (SVD) 6- Medir diurese 12/12h ou balano hdrico 12/12h 7- Cabeceira elevada 8- Dipirona (Novalgina) 500mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml IV 6/6h SN 9- Metroclopramida (Plasil) 5mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml IV 8/8 SN 10- Ranitidina (Antak) 25mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml ABD IV 12/12h OU Ranitidina (Antak) 150mg: 1cp VO 12/12h OU Omeprazol (Losec) 40mg/amp: 1amp / ABD 10ml IV 24/24h OU Omeprazol (Losec) 20mg: 1cp VO 24/24h 11- Heparina no Fracionada (Liquemine): 0,25ml(5.000U) SC 12/12h OU Heparina de Baixo Peso (Heptron): 0,2ml (20mg) SC 24/24h (Dose profiltica) 12- O2 por cateter nasal (CN) at 5L/min OU por Mscara de Hudson OU Mscara de Alto Fluxo at 15L/min OU Intubao Orotraqueal (IOT) se no houver melhora do quadro (Para + detalhes, ver: Kit Intubao no Cap. Urgncia e Emergncia) 13- Hidratao venosa (muito varivel): SF0,9% 500+500+500+500ml IV 30gt/min 14- Manter cateter venoso salinizado 15- Fisioterapia respiratria 16- Solicitar vaga no CTI O pulo do gato Paciente grave = M.O.V. (Monitorizao, Oxignio e Veia)
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 46 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit 2: Kit Avanado do Paciente Grave (Aminas, Sedao, Vasodilatadores)


Kit2.1: Kit Aminas Vasoativas Dobutamina 1-Dobutamina (Dobutrex) 12,5mg/ml: 1amp(20ml = 250mg) / SGI 5% OU SF0,9% 230ml IV BIC 10ml/h Ml/h= dose x peso/ 16,6 (Paciente 60Kg Dose mn: 7ml/h ou 2mcg/Kg/min; Dose mx: 72 ml/h ou 20mcg/Kg/min) DOBUTA Dobrada (2x concentrao convencional) Dobutamina (Dobutrex) 12,5mg/ml: 2amp (40ml = 500mg) / SGI 5% 210ml (500mg / 250ml) Infuso em ml/h = (peso x dose) / 33,2 (Paciente 60Kg Dose mx: 20mcg/kg/min = 36ml/h) DOBUTA Pura (Sem diluir) Dobutamina (Dobutrex) 12,5mg/ml: 1amp (20ml = 250mg) Infuso em ml/h = (peso x dose) / 208,33 (Paciente 60kg Dose mx: 20mcg/kg/min = 5ml/h) O pulo do gato

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 47 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato DOBUTA Pura recomendada em paciente com restrio hdrica (anasarca, hipervolemia, nefropatas) bomba Preferencialmente, associar a DOBUTA com a NORA, pois o uso de DOBUTA isoladamente pode causar hipotenso por ao em 2 No usar por tempo prolongado Noradrenalina 2- Noradrenalina (Hyponor) 2mg/ml: 4amp(16ml = 32mg) / SGI 5% 234ml IV BIC 10ml/h Ml/h = dose x peso/2 (Paciente 60Kg Dose mn: 0,05mcg/Kg/min ou 1ml/h; Dose mx: 2mcg/Kg/min ou 60ml/h) bomba Necessita fotoproteo No diluir em Soro Fisiolgico, pode precipitar Em dose muito alta pode diminuir dbito cardaco por aumento excessivo da resistncia perifrica Preferir acesso central O pulo do gato Mecanismo de ao: -adrenrgico (vasoconstrio perifrica), inotrpico cronotrpico Principal indicao: Choques distributivos O pulo do gato NORA X Adrenalina NORA possui melhor ao pressrica que adrenalina mesmo em doses baixas NORA provoca menos taquicardia e arritmias que a Adrenalina Dopamina 3- Dopamina (Revivan) 5mg/ml: 5amp (1amp = 10ml) / SGI 5% 200ml IV BIC Ml/h= dose x peso/ 16,6 - Dopaminrgico= 1 a 5 mcg/kg/min - Beta adrenrgico = 5 a 10 mcg/kg/min - Alfa adrenrgico = mais que 10 mcg/kg/min

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 48 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato Apesar de estar em desuso por alguns profissionais, pela disponibilidade de outras drogas equivalentes (Nora com ao ou DOBUTA com ao ), a dopamina tem indicao precisa em CHOQUE COM BRADICARDIA, at ser disponibilizado o marcapasso. O pulo do gato Convertida em NORA no fgado Vasopressina 4- Vasopressina (Pitressin) 20U/ml: 1 amp(1ml) / SF0,9% 100ml IV BIC 10ml/h (2U/h ou 0,03U/min) O pulo do gato Principais indicaes: Choque refratrio a NORA, principalmente sptico e sirtico (NORA acima de 2mcg/Kg/min no tem benefcio) Hemorragias gastrointestinais graves Fibrilao ventr. refratria (dose nica 40U em Bolus) Kit 2.2: Kit Sedao Contnua: Midazolan (Dormonid) 1-Midazolan (Dormonid) 5mg/ml: 40ml (1amp = 10ml) / SF 0,9% 160ml IV BIC 10ml/h (ajustar dose conforme resposta) O pulo do gato Para memorizar: Dormonid ou MiDazolal = Dormir ( Diazepnico para sedao) Amnsia retrgrada bomba Antdoto: Flumazenil (Lanexat) 1 amp (5ml = 0,5mg), repetir dose se no houver resposta. Dose mxima: 3mg em 1 hora (30ml) Fentanila (Fentanest) 2- Fentanila (Fentanest) 0,05mg/ml: 40ml (4frascos de 500mcg = 2.000mcg ou 2mg) / SF0,9% 160ml BIC 10ml/h (ajustar dose conforme resposta) O pulo do gato Fentanila (Fentanest) um analgsico opiide 100x mais potente que morfina Ao curta e rpida

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 49 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

bomba Antdoto do Fentanila (Fentanest): Naloxona (Narcan) 0,4mg/ml: 1amp(1ml) / 50Kg IV lento 5/5 min, at cessar ao da droga. Dose mxima acumulada: 10mg O pulo do gato Dica: Para passar um droga de gt/min para ml/h, multiplica-se por 3 Ex: 28gt/min = 84ml/h Kit 2.3: Kit Vasodilatadores Potentes Nitroprussiato (Nipride) 1- Nitroprussiato (Nipride) 1amp(50mg) / SGI 5% 250ml em equipo fotossensvel IV BIC 10ml/h Iniciar com 10ml/h e ajustar a dose a cada 5 min conforme resposta Infuso em ml/h = (dose x peso) / 3,3 (Dose mn 0,5 mcg/kg/min ou 4ml/h) (Dose mx 10mcg/kg/min ou 180ml/h) O pulo do gato Dica para memorizar: NitroPRussiato (NiPRide) = PResso PR Vasodilatador + potente disponvel !!!, + que o Nitroglicerina (Tridil) PR Vasodilatador venoso e arterial PR Ao pressrica instantnea PR Indicaes: Emergncia hipertensiva PR Encefalopatia hipertensiva PR bomba Necessita fotoprotesso Usar SGI 5% Uso prolongado (>7dias): Risco intoxicao por Tiocianato / Cianeto Nitroglicerina (Tridil) 2- Nitroglicerina (Tridil) 1amp (1amp = 5ml = 25mg) / SF0,9% 245ml em Ecoflac IV BIC 10ml/h Iniciar com 10ml/h e ajustar a dose de 10/10ml a cada 5 min at melhorar a dor coronariana O pulo do gato Dica para memorizar: TRIdil lembra TRIcspide que lembra Corao Indicaes: Ins. Coronariana (Vasodilatador coronariano) TRI Edema Agudo Pulmo (Vasodilatador venoso) ( e pulmo andam juntos) TRI Necessita de Ecoflac (ECO lembra ) TRI

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 50 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

bomba Usar sempre Ecoflac (embalagem livre de PVC) ou equipo de vidro (em desuso) O pulo do gato Dica: A dose em ml/h calculada com a frmula: ml/h = Peso x Dose / Constate (qtos microgramas da droga tem 1 microgota da soluo) O pulo do gato Apesar de Nitroprussiato (Nipride) e Nitroglicerina (Tridil) serem aminas vasoativas, foram colocadas a parte nesse manual com o nome de vasodilatadores potentes por questes didticas IMPORTANTE: A maioria das drogas em BIC desse manual esto pr-calculadas para um paciente padro de 60kg.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 51 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits do Paciente com Imobilidade (2 Kits)


Kit 1: Kit Bsico do Paciente com Imobilidade
1-Kit Paciente Grave 2- Mudana de decbito 2/2h 3- Cabeceira elevada 4- Colcho caixa de ovo ou eltrico inflvel 5- leo hidratante (Dersani ou Renoderm ou leo de Girassol) aps o banho ou a critrio da enfermagem (ACE) 6- Heparina no Fracionada (Liquemine): 0,25ml(5.000U) SC 12/12h OU Heparina de Baixo Peso (Heptron): 0,2ml (20mg) SC 24/24h (Dose profiltica) 7- Fisioterapia motora

Kit 2: Kit Avanado do Paciente com Imobilidade


Se lcera: 8- Trocar curativo diariamente 9- Avaliao da Cirurgia Plstica Se necrose: 10- Debridar ferida 11- Papana tpica 610%

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 52 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Exames Bsicos na Urgncia


(Para interpretao, ver Kit Exames Complementares) 1-Hemograma completo 2-ons: sdio (Na+), potssio (K+) 3-Funo renal: uria (UR), creatinina (CR) 4-Glicemia 5-Gasometria arterial 6-ECG (se >40 anos) 7-Radiografia Trax (se Intubao ou Sonda) O pulo do gato Dica: os exames acima no so obrigatrios, so apenas uma sugesto para o paciente grave. Pedir sempre exames baseados na histria e nos achados clnicos e na individualidade de cada caso (Ex: TCE: Tomografia; Trauma: Rx etc).

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 53 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Atendimento Inicial ao Politraumatizado ABCD do Trauma (3 Kits)


Kit 1: Kit Primrio Atendimento Inicial ao Politraumatizado
A- Via area com controle cervical (2A) O pulo do gato Dica para memorizar: vias Areas prveas e Amarrar pescoo com colar cervical Sempre imobilizar coluna com colar cervical, se suspeita de trauma ou histria desconhecida. O pulo do gato Tamanho ideal do colar: calculando-se distncia entre linha dos ombros onde o colar ficar apoiado e base do queixo. bomba Colar pequeno: imobilizao insuficiente; Colar grande: hiperextenso cervical B- Boa respirao e Bom pulmo Boa respirao: 1- Ver, ouvir, sentir Bom pulmo: 2- Inspeo, Percusso, Ausculta do Trax 3- Revisar A C- Circulao (3C) 1- Cor (Cianose) 2- Pulso olhar os 2 (Cimetria - Simetria ) 3- Perfuso (Enchimento Capilar) Se trauma, observar (2C): 1- Estabilidade da Bacia (Comprimir Bacia) 2- Sangramentos (Controlar Sangrametos)
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 54 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato Se sangramento perifrico, o que fazer: 1- Compresso 2- Se a 1 medida no funcionar: Elevar membro 3- Se a 2 medida no funcionar: Realizar Digito-Presso do pulso arterial proximal a leso 4- Se a 3 medida no funcionar: Torniquete 5- Se 4 medida no funcionar: Camplar artria proximal com pina hemosttica 4- Revisar A e B D- Dficit Neurolgico (3D) 1 D- Dilatao Pupilas) 2 D- Dominar Glasgow, M6 V5 O4 O pulo do gato Escala de Coma de Glasgow Escala de Coma de Glasgow Obedece comandos Localiza dor MOTORA Retirada M6 Decorticao Descerebrao Nenhuma Orientado VERBAL Confuso V5 Palavras inapropriadas Incompreensvel Nenhuma Espontnea OCULAR voz O4 dor Nenhuma

6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1

3D- Dficit Neurolgico Focal (Ex.: descerebrando de um lado, e localizando do outro) 4- Revisar A , B e C

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 55 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato Avaliao Rpida das Pupillas: Pupilas Puntiformes: Provvel Leso na Ponte (Pra lembrar: Ponteformes) Pupilas Mediofixas: Provvel Leso no Mesencfalo Pupilas Anisocoria: Provvel Hernio de Uncus (Gravssimo)* Midrase Fixa: Provvel Morte Enceflica (Avaliar protocolo especfico) * = Lembrar que +- 5% da populao tem anisocoria fisiolgica E- Exposio e Evitar Hipotermia 1-Cortar cala (corte reto ao longo dos mmii) 2-Cortar camisa em T 3-Aquecer paciente 4-Revisar A , B , C e D

Kit 2: Kit Secundrio de Atendimento ao Politraumatizado


1-PA 2-FC 3-2 acessos venosos calibrosos (gelco 14 ou 16) 4-Histria mais completa possvel 5-Exame Fsico Completo 6-Exames Complementares (Ver: Kit Exames de Rotina no Trauma)

Kit 3: Kit Exames de Rotina no Trauma


1-Rx Coluna Cervical 2-Rx Trax 3-Rx Bacia 4-Outros exames conforme indicao especfica O pulo do gato Quanto retirar o colar cervical: Caso o paciente esteja consciente, pede-se para o mesmo girar a cabea para ambos os lados e fazer movimentos de anteriorizao e exteno do pescoo. Caso no haja dor, retira-se o colar. Se houver dor o exame interrompido a faz-se RX de coluna cervical em 3 incidncais (AP, perfil e trans-oral). Em paciente inconsciente, s retira-se o colar aps RX.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 56 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Intubao Rpida (4 etapas)


1 Etapa: Pr-Drogas:
Providenciar Laringoscpio Lmina 3 ou 4(adulto) Testar lmpada laringo Providenciar Tubo 8,5 (); 8(, pequeno), 9(adulto grande) com fio guia Providenciar seringa 10ml Testar o Balonete do Tubo Providenciar Respirador Mecnico

2 Etapa: Drogas na Intubao (F3, D3, Q6)


1- Fentanila (Fentanest) 0,05mg/ml: 3ml IV 2- Midazolan (Dormonid) 5mg/ml: 3ml / SF0,9% 10ml IV OU Se suspeita de TCE: Etomidato (Hypnomidate) (2mg/ml) 10ml IV 3- Succinilcolina (Quelicin) 5ml / ABD 10ml: Fazer 1ml IV para cada 10Kg (Mx 10ml) OU Succinilcolina (Quelicin) 500mg / ABD 10ml Separar 2ml / ABD 8ml: Fazer 1ml IV para cada 10Kg (Mx 10ml) Ex: Paciente 60kg: 6ml Succinilcolina (Quelicin)

3Etapa: Ps-Drogas
1-Esperar fascicular 2- Aspirar 3- Entrar com o Laringo da Dir para Esq empurando a lngua 4- Quando visualizar a epiglote, posicionar a ponta do Laringo na valcula 5- Movimento de anteriorizao (nunca bscula) 6- Visualisar cordas vocais (Ver Figuras em anexo) 7- Fazer manobra de compresso da Cricoide BURP(Back, Up, Right Press), para melhorar visualizao e evitar aspirao por refluxo (Ver Figura) 8- Introduzir o Tubo O pulo do gato Escala de Dificuldade na Intubao pela Laringoscopia (Comark): Visualiza Glote / Cordas-vocais - Comark 1 Visualiza parte inferior da glote Comark 2 Visualiza epiglote Comark 3 No visualiza nada Comark 4

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 57 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato As manobras de BURP ou de Sellick podem auxiliar na visualizao, diminuindo a dificuldade (normalmente cai 1 na escala) Ex: Sem manobra: Comark 2; Ps-manobra: Comark 1. Se Comark 4, intubao as cegas ou crico

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 58 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

4 Etapa: Ps-passagem do Tubo:


1-Insuflar Balonete (10ml) 2- Auscultar estmago, Base trax E e D e pice E e D 3- Se ausculta OK: Fixar o tubo (n 22 nos incisivos centrais superiores). Se seletivo: tracionar o tubo em 2cm 4- Conectar tubo ao respirador 5- Iniciar sedao contnua SN

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 59 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Ventilao Mecnica


Parmetros Bsicos do Respirador para Adulto Mdio 1-Modo: PCV (Ventilao por Presso) 2-Pep: 5 (Presso na expirao mantm alvolos abertos) 3-Presso na Inspirao 12 4-FiO2: 1 ou 100% (Frao de O2 inspirada; Ar ambiente = 21% ou 0,21) Inicia-se com 100% e depois regula-se conforme saturao 5-Freqncia Mandatria: 12-14 (Freqncia Respiratria) 6-Relao Insp / Expirao 1:3 7-Sensibilidade: 2-3 (Determina quando o respirador vai entrar; Quanto < o N, > a sensibilidade. Ex: 2 + sensvel que 3) O pulo do gato Ventilao no DPOC 1-Modo: Volume 400-600ml ou 6-10 ml/Kg (DPOC tem > resistncia a Presso) 2-Relao Ins/Ex 1:4 3-Usar PEP de 8 4-Freqncia Mandatria: 6 10 O pulo do gato

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 60 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

bomba SARA (Sd da angstia respiratria aguda) X LPA (Leso pulmonar aguda) (1, 2 e 3 comum as duas entidades) 1-Incio abrupto 2- Infiltrado bilateral ao Rx trax 3- Ausncia insuf. VE 4- Hipoxemia 4.1- LPA: PaO2 / FiO2 < 300 4.2- SARA: PaO2 / FiO2 < 200 4.3- SARA Grave: PaO2 / FiO2 <100 O pulo do gato Ventilao Mecnica na SARA 1-Modo: Assistido Controlado Volume 300-360ml ou 5 - 6 ml/Kg 2- Presso de Plat < 30 - 35 3- Manter FiO2 adequada (PaO2 > 60) 4- Usar PEP mn de 8

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 61 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Acesso Venoso Central (2 Kits)


Kit 1: Kit Puno de Jugular Interna
1- O mdico que far a puno deve estar paramentado com mscara, gorro, avental e luvas estreis 2-Paciente em decbito dorsal, em Trendelemburg 3-Rotao lateral da cabea para o lado da puno 4- Hiperextenso do pescoo, colocando coxins sob os ombros 5- Ampla anti-sepsia da regio com lcool iodado e/ou iodopolvidona 6- Colocar campos estreis 7- Anestesia local com xylocana 2% sem vasoconstrictor 8- Palpar e desviar medialmente a artria cartida comum, pois a jugular fica ntero-lateralmente. 9- Puncionar a veia jugular interna, no pice do tringulo formado pelas pores esternal e clavicular do esternocleidomastoideo, tendo como base a clavcula.

9- Introduzir lentamente a agulha de puno, sob presso negativa, exercendo discreta aspirao, at o momento do refluxo de sangue 10- No momento em que se punciona a veia um fluxo rpido e intenso obtido (confirmao da posio garantida progredindo e regredindo minimamente a agulha) 11- Confirmada a posio intravenosa, retira-se a agulha, mantendo-se a bainha introdutria 12- Ocluir a bainha com o dedo para evitar embolia gasosa 13- Conectar seringa bainha e novamente testar a posio da puno, apenas aspirando o sangue 14- Progredir cateter ao longo da bainha. Observar se h presena de resistncia. Se presente: no forar a progresso e providenciar outra puno
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 62 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

15- Ao final da progresso do cateter desconectar o invlucro 16- Fixar o cateter pele do paciente (Sutura) 17- Efetuar conexo do equipo de soro ao cateter 18- Observa se h fluxo, com o livre escoamento do volume infundido, e refluxo, com o retorno de sangue pelo equipo

Kit 2: Kit Puno de Suclvia


1-Paciente em decbito dorsal, em Trendelemburg, com a rotao contralateral da cabea 2- Ampla anti-sepsia da regio ntero-lateral do pescoo, hemitrax e a raiz MS adjacente 3- Anestesia local na juno do 1/3 medial com 1/3 intermdio da clavcula, infundindo-se em todos os planos, ao longo do trajeto da puno, e noperisteo da clavcula 4- Agulha introduzida paralelamente clavcula (borda inferior) em direo frcula esternal, progredindo-a cautelosamente e sobre presso negativa na seringa 5- No momento em que se punciona a veia um fluxo rpido e intenso obtido (confirmao da posio garantida progredindo e regredindo minimamente a agulha) 6- Confirmada a posio intravenosa, retira-se a agulha, mantendo-se a bainha introdutria 7- Ocluir a bainha com o dedo para evitar embolia gasosa 8- Conectar seringa bainha e novamente testar a posio da puno, apenas aspirando o sangue 9- Progredir cateter ao longo da bainha. Observar se h presena de resistncia. Se presente: no forar a progresso e providenciar outra puno 10- Ao final da progresso do cateter desconectar o invlucro 11- Fixar o cateter pele do paciente (Sutura) 12- Efetuar conexo do equipo de soro ao cateter 13- Observa se h fluxo, com o livre escoamento do volume infundido, e refluxo, com o retorno de sangue pelo equipo bomba Caso o paciente esteja em ventilao mecnica, desconecte do respirador no momento da introduo da agulha para evitar pneumotrax.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 63 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits da Parada Cardiorespiratporia PCR (2 kits)


Geral (comum a PCR chocvel e no chocvel): Sempre seguir a ordem: (1).Checar Pulso / Ritmo (2).Choque, se FV ou TV (3).Massagem (4).Droga (5).Repetir o Ciclo Alternar a Adrenalina (1amp) com as outras drogas conforme indicao de cada uma: *Amiodarona 300mg = 2amp na 1x e 150mg = 1amp na 2x *Lidocana 2% (20mg/ml) 3ml na 1x e 1,5ml na 2x e 3x *Sulfato Mg 50% 2 4g 1/2amp *Atropina 1mg (mx 3x) *Sempre fazer SF0,9% 20ml in bolus aps admistrar as drogas

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 64 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit 1: Kit PCR FV / TV (Chocvel)


Checar Ritmo (se FV / TV ) Choque (360j Monofsico / 200j Bifsico) Massagem (1 ciclo) Droga: Adrenalina 1amp / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Pulso Choque Massagem) Droga: Amiodarona 300mg (2amp) / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Pulso Choque Massagem) Droga: Adrenalina 1amp / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Pulso Choque Massagem) Droga: Amiodarona 150mg (1amp) / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Pulso Choque Massagem) Droga: Adrenalina 1amp / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Pulso Choque Massagem) Droga: Lidocana 2% (20mg/ml) 3ml / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Pulso Choque Massagem) Droga: Adrenalina 1amp / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Pulso Choque Massagem) Droga: Lidocana 2% (20mg/ml) 1,5ml / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Pulso Choque Massagem) Droga: Adrenalina 1amp / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Pulso Choque Massagem) Droga: Sulfato Mg 50% 2-4g amp / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro)
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 65 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit 2: Kit PCR AESP / Assistolia (No Chocvel)


Checar Ritmo (se AESP / Assistolia) Massagem (1 ciclo) Droga: Adrenalina 1amp / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Ritmo se FV/TV, Kit FV/TV; se AESP ou Assistolia Massagem) Droga: Atropina 1mg / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) 1 dose Droga: Adrenalina 1amp / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Ritmo se FV/TV, Kit FV/TV; se AESP ou Assistolia Massagem) Droga: Atropina 1mg / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) 2 dose (Checar Ritmo se FV/TV, Kit FV/TV; se AESP ou Assistolia Massagem) Droga: Adrenalina 1amp / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Ritmo se FV/TV, Kit FV/TV; se AESP ou Assistolia Massagem) Droga: Atropina 1mg / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) 3dose (no usar mais atropina) (Checar Ritmo Choque Massagem) Droga: Adrenalina 1amp / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Ritmo se FV/TV, Kit FV/TV; se AESP ou Assistolia Massagem) O pulo do gato Se o paciente sair da parada, manter a ltima droga administrada ou antiarrtmico em BIC (Exceto Adrenalina)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 66 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato Causas reversveis de PCR, os 6Hs e os 6Ts (Importante investigar e tentar revert-las) 6 Hs: Causa Como Reverter: 1 H- Hipovolemia Infuso de Volume 2 H- Hipxia Oxigenao, ventilao adequada, intubao 3 H- H+ (acidose) Bicarbonato 8,4% 1mEq / Kg (1ml=1mEq) 4 H- Hipotermia Cobrir paciente 5 H- Hipo ou Hiperglicemia Corrigir distrbios da Glicemia 6 H- Hipo ou Hiper-K-lemia Se Hipo: K (mx.:40mEq/h) e Sulfato Magnsio; Se Hiper: Bicarbonato, Gluconato de Ca, Glicoinsulina, Resinas trocadoras (Sorcal), dilise 6 Ts: (2 do corao, 2 do pulmo, 2 de causas externas) Causa Como Reverter: 1 T- Trombose Coronria (IAM) Trombolticos, angioplastia 2 T- Tamponamento Cardaco Oxigenao, ventlao adequada, intubao 3 T- TEP Agentes Trombolticos / embolectomia 4 T- Tenso do Trax (Pneumotrax) Descompresso com agulha 5 T- Trauma Infuso de Volume 6 T- Txicos Carvo ativado, antdotos e protocolos especficos Obs: o ACLS coloca 6Hs e 5Ts (TEP e IAM so colocados juntos) O pulo do gato Na volta da parada, checar: 1-Pulso; 2-PA; 3-Pulmo; Lembre-se: Se tem pulso, tem presso; se tem presso tem pulmo.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 67 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits SIRS/Sepse / Choque Sptico (2 Kits)


Kit 1: SIRS / Sepse
1-Kit Paciente Grave 2-Kit Imobilidade Fazer em 6h (2 ATB, 2 Vol): 1-Colher hemocultura e cultura do foco infeccioso (identificado ou presumido) 2-Iniciar ATB de largo espectro, baseado no foco infeccioso (Modificar ATB aps resultado da cultura) (Ver: Kit ATB) 3-Reposio volmica: 500 1.000ml cristalide a cada 30min, at estabilizao hemodinmica 4-Acesso Central (Manter PVC 8 12 e saturao venosa central > 70 - Se < 70 = hipoperfuso) 5-Manter PAM > 65mmHg Fazer em 24h (3C): 1-Glicemia Capilar 4/4h (manter entre >60 e < 150) 2-Protena C Ativada (muito oneroso, na prtica no usa) 3-Corticoide baixas doses: Hidrocortisona 100mg IV 8/8h OU 50mg 6/6h

Kit 2: Choque Sptico


1-Noradrenalina (Hyponor) 2mg/ml: 4amp(16ml = 32mg) / SGI 5% 234ml IV BIC 10ml/h Ml/h = dose x peso/2 (Paciente 60Kg Dose mn: 0,05mcg/Kg/min ou 1ml/h; Dose mx: 2mcg/Kg/min ou 60ml/h) 2- Dobutamina (Dobutrex) 12,5mg/ml: 1amp(20ml = 250mg) / SGI 5% OU SF0,9% 230ml IV BIC 10ml/h Ml/h= dose x peso/ 16,6 (Paciente 60Kg Dose mn: 7ml/h ou 2mcg/Kg/min; Dose mx: 72 ml/h ou 20mcg/Kg/min) 3- Vasopressina (Pitressin) 20U/ml: 1 amp(1ml) / SF0,9% 100ml IV BIC 10ml/h (2U/h ou 0,03U/min)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 68 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato

(Causas: politrauma, grandes cirurgias, grandes queimados, pancreatite aguda) O pulo do gato Critrios para Sepse 1-Mesmos da SIRS, mais: 2-Foco infeccioso estabelecido O pulo do gato Critrios para Sepse Grave 1-Sinais de hipoperfuso tecidual (extremidades frias, pegajosas, oligria, confuso mental) 2-PA normal O pulo do gato Critrios para Choque Sptico 1-Hipotenso no responsiva a volume (1.000ml cristalide) 2-Responsiva a Aminas (1 amina na sepse: NORA)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 69 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Prova Volmica


Informaes Gerais: 1-Faz-se prova volmica para determinar se um choque responsivo a volume ou no 2- Caso haja diagnstico do tipo de choque j estabelecido, no se faz prova volmica, faz-se o tratamento especfico *Meta: PIA 7 (valor pretendido) *Limite: PVC 14 (valor que no pode ser ultrapassado) Como fazer: 1-SF 0,9% 200ml IV Correr em 10min Checa os parmetros (PIA e PVC). Analise o resultado conforme quadro em anexo 2- SF 0,9% 300ml IV Correr em 20min Checa os parmetros (PIA e PVC). Analise o resultado conforme quadro em anexo Como analizar os resultados: *Se antingiu a meta e no ultrapassou o limite: Choque responsivo a volume *Se antingiu a meta e ultrapassou o limite: Choque no responsivo a volume *Se no antingiu a meta e no ultrapassou o limite: Choque no responsivo a volume *Se no antingiu a meta e ultrapassou o limite: Choque no responsivo a volume O pulo do gato Na prova volmica pode se ultrapassar a meta, mas nunca o limite bomba No choque Sptico caso no seja realizada ressuscitao volmica adequada em 12h, tem-se uma taxa de mortalidade em torno de 80%. Caso haja diagnstico do tipo de choque j estabelecido, no se faz prova volmica, faz-se o tratamento especfico

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 70 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bilbliografia do captulo 3 (Urgncia e Emergncia): Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007 Blackbook Cirurgia / Andy Petroianu, Marcelo Eller Miranda, Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2008 Manual prtico de medicina intensiva / Coordenadores Milton Caldeira Filho, Glauco Adrielo Westphal. 5. Ed. So Paulo: Segmento Farma, 2008 Rodrigues, Marco Antnio Gonalves Fundamentos em Clnica Cirrgica / Marco Antnio Gonalves Rodrigues, Maria Isabel Davisson Tovlsn Correia, Paulo Roberto Savassi Rocha. Belo Horizonte: Coopmed, 2005 Cecil Textbook of Medicine Translation of the twenty-first English language edition W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA 19106 Emergncias clnicas: abordagem prtica Herlon Saraiva Martins...[et al.].-- 5. ed. ampl. e rev.-- Barueri, SP: Manole, 2010. Curso de Atualizao em Emergncias Mdicas - AMB (http://www.universidademanole.com.br) www.pneumoatual.com.br Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010 Campanha Sobrevivendo Sepse (Surviving Sepsis Campaign - SSC) 2008 American Heart Association. ACLS - Advance Cardiologic Life Suppor 2006 Pires, Marco Tulio Baccarini Erazo, manual de urgncias em pronto-socorro/Marco Tulio Baccarini Pires, Sizenando Vieira Starling 8.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006 Autor do Captulo: Dayson Salvino
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 71 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Co-autor: Jos Alfreu Adaptaes: Dayson Salvino Jos Alfreu

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 72 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Captulo 4: Cardiologia
Kit ICC
1-Kit Paciente Grave SN 2-Dieta hipossdica (2 4g NaCl / dia) com restrio hdrica 2-Cabeceira elevada 45 3- O2 CN 3L / min S.N. 4-Diurtico: Furosemida (Lasix) (diurtico de ala) 2 4amp IV (1amp=2ml=20mg) Manuteno: Furosemida (Lasix) 20 40mg 24/24h at atingir peso seco (Existem cp na apresentao de 20 e 40mg, NO ultrapassar 320mg / dia) Obs: Tiazdicos so pouco eficazes!! 5-IECA: Captopril (Capoten) 12,5mg 1cp VO 8/8h (Aumentar dose conforme tolerncia at a meta de 50mg 8/8h) 6-Digitlicos: usar nas classes 3 e 4 ou pacientes sintomticos aps uso de IECA, -bloq e diurticos Cedilanide (Lanatosdio) 1amp (1amp=2ml=0,4mg) IV Manuteno: Cedilanide amp 24/24h OU Cardcor (Digoxina) - 1 cp VO 24/24h (1cp=0,25mg) 7-Poupador de K: Aldactone (Espironolactone) 25-50mg 1cp VO 24/24h (Existem cp na apresentao de 25mg, 50mg e 100mg) 8- -bloq: Selozok (Metropolol) 25mg 1cp VO 24/24h (Aumentar a dose conforme tolerncia at atingir 200mg/dia em 4 a 6 semanas) OU Carvedilol 3,125 1cp VO 24/24h (Aumentar a dose conforme tolerncia at atingir 50mg/dia) (Existem cp na apresentao de 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg e 25mg) 9-Se Edema Agudo de Pulmo: ver Kit Edema Agudo de Pulmo O pulo do gato Digital pode ser til nas arritmias supra ventriculares (FA, Flutter) bomba Idosos, mulheres e portadores de insuficincia renal tem risco de intoxicao digitlica

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 73 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato As 3 drogas que aumentam sobrevida na ICC: 1-IECA 2-Espironolactone 3--bloq ( Metropolol, Carvedilol, Bisoprolol) O pulo do gato

Observao: Quente = Bem Perfundido Frio = Mal Perfundido mido = Congesto / Edemaciado Seco = No est congesto O pulo do gato

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 74 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Insuficincia Coronariana Aguda (2 Kits)


Kit 1: Drogas na ICoA
1-Kit Paciente Grave 2- O2 CN 5L/min ou conforme demanda 3-Morfina 1amp / ABD 8ml 2-4ml IV 4/4h ou 6/6h SN ( retorno venoso) 4-AAS 100mg 3cp VO Mastigar e engolir 5-Clopidogrel se intolerncia ao AAS ou angina grave Ataque: 300mg / Manuteno: 75mg 24/24h 6-Propranolol 40mg VO 12/12h OU 7-Seloken (Metoprolol) 5mg IV 6/6h ou 12/12h OU 8-Diltiazem (Bloq C. Ca) 30mg VO 8/8h ou 60mg se angina grave ou contraindicao para -bloq 9-Nitrato (Monocordil) 20mg 6/6h 10- Nitroglicerina (Tridil) 1amp (1amp = 5ml = 25mg) / SF0,9% 245ml em Ecoflac IV BIC 10ml/h Iniciar com 10ml/h e ajustar a dose de 10/10ml a cada 5 min at melhorar a dor coronariana 11- Heparina no Fracionada (Liquemine) 5.000U/ml (1amp=1ml): Dose ataque: 60U / Kg (paciente 60Kg= 3.600U) (Dose mx: 4.000U) ou 0,7ml (3.600U) IV em Bolus Dose manuteno: 4ml (20.000U) / SGI 5% 246ml IV BIC (12U/Kg/h) (Paciente 60Kg = 9ml/h na BIC) (Dose mx: 1000U/h ou 12,5ml/h nessa diluio) Obs: Colher PTTa antes de iniciar a Heparina Dosagens de PTTa devem ser realizadas aps 3, 6, 12 e 24h a partir do incio da infuso, corrigindo-se a velocidade de infuso de acordo com o "normograma de ajuste da heparina" por 24 48 horas 12-Sinvastatina 20 40mg s 20h 13-IECA se IAM anterior extenso (V1-V6)

]
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 75 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato Regra Bsica para drogas: MONAB (Morfina, O2, Nitrato, AAS, -bloq) bomba Principais contra-indicao das drogas no IAM: Morfina: hipotenso e IRpA Nitrato: PA sitlica <90 e infarto de parede inferior + VD (se IAM s parede inferior, no contra-indica) AAS: sangramento ativo, lcera gstrica e alergia a AAS -bloqueador: hipotenso, bradicardia e BAV Oxignio: fazer doses menores dose em DPOC O pulo do gato

Kit 2: Exames Complementares na ICoA


1-ECG (ver KIT INTERPRETAO DE ECG no cap. de exames complementares) 2-Rx trax (avaliar diagnsticos diferenciais) (ver KIT RX DE TRAX no cap. de exames complementares) 3-Enzimas Cardacas: CPK, CKMB, Troponina: 3 amostras OU curva enzimtica de 8/8h) (ver ENZIMAS CARDACAS no cap. de exames complementares) 4-Hemograma (ver KIT EXAMES DE SANGUE no cap. de exames complementares)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 76 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato Indicao CATE:

Infarto com Supra = CATE OU Infarto sem Supra + Timi Risk 5 = CATE O pulo do gato CLASSIFICAO DO IAM - KILLIP I Normal, sem congesto II Dispnia, estertores creptantes e B3 III Edema agudo de pulmo IV Choque cardiognico

Mortalidade 6% 17% 38% 81%

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 77 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Edema Agudo de Pulmo (2 Kits)


Kit 1: Kit Drogas no Edema Agudo de Pulmo
1-Kit paciente grave 2- Cabeceira Elevada 45, membros inferiores pendentes 3- O2 3L / min C.N (avaliar necessidade ventilao no invasiva com CPAP) 4- Furosemida (Lasix) 2 4amp (0,5 1mg/kg) IV (Avaliar necessidade Bomba Diurtica) 5- Captopril (Capoten) 25mg 1cp VO 8/8h 6- AAS 100mg 1cp VO 7- Morfina 2ml / ABD 8ml 2 5ml IV 2/2h (Nessa diluio 1ml = 1mg) 8- Berotec 10gt / Atrovent 20gt / SF 0,9% 5ml NBZ 4/4h 9- Se E. A. Pulmo Hipertensivo: Vasodilatadores: Nitroglicerina (Tridil) 5ml / SGI 5% 245ml IV BIC 10ml/h (titular conforme resposta) Se no houver resposta com Nitroglicerina (Tridil): Nitroprussiato (Nipride) 1amp (50mg) / SGI 5% 250ml IV BIC 10ml/h (titular conforme resposta) 10- Se E. A. Pulmo Hipotensivo: Aminas: Dobutamina (Dobutrex) 12,5mg/ml: 1amp(20ml = 250mg) / SGI 5% OU SF0,9% 230ml IV BIC 10ml/h Ml/h= dose x peso/ 16,6 (Paciente 60Kg Dose mn: 7ml/h ou 2mcg/Kg/min; Dose mx: 72 ml/h ou 20mcg/Kg/min) 11- Hidratao Criteriosa / Restrio Hdrica

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 78 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato

Kit 2: Kit Exames no Edema Agudo de Pulmo


Exames Bsicos: 1-ECG 2-Rx Trax 3-Oximetria de Pulso 4-Gasometria 5-Peptdio Natriurtico Cerebral Exames Secundrios: 1-Funo renal: UR, CR 2-Eletrlitos: Na, K, Mg, Ca 3-Hemograma 4-Urina Rotina

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 79 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Bomba Diurtica


1-Furosemida (Lasix) (diur. ala) 20amp / Manitol 100ml IV BIC 10ml/h

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 80 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit HAS

LEGENDA: -IECA: INIBIDORES DA ECA (CAPTOPRIL, ENALAPRIL) -D: DIURTICO (HCTZ OU CLORTALIDONA) -BC: BLOQUEADOR DE CANAL DE CALCIO (ANLODIPINA, NIFEDIPINA) - Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 81 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Urgncia Hipertensiva


1- Captopril (Capoten) 25 50mg 1cp VO 2- Furosemida (Lasix) (diur. de ala) 2amp IV S.N. (1amp = 2ml = 20mg) 3- Nitroprussiato (Nipride) 1amp(50mg) / SGI 5% 250ml em equipo fotossensvel IV BIC 10ml/h Iniciar com 10ml/h e ajustar a dose a cada 5 min conforme resposta Infuso em ml/h = (dose x peso) / 3,3 (Dose mn 0,5 mcg/kg/min ou 4ml/h) (Dose mx 10mcg/kg/min ou 180ml/h) bomba No idoso e / ou hipertenso crnico a diminuio abrupta da PA pode levar a isquemia cerebral. Baixar a PAM (PA diastlica x 2 + PA sistlica / 3) em no mx 20% inicialmente. O pulo do gato A maioria dos pacientes apresenta apenas pseudocrise hipertensiva, a crise desencadeada por dor ou desconforto. Os nveis pressricos se normalizam quando so usados sintomticos. Ex: dor analgsicos; ansiedade ansiolticos etc.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 82 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Encefalopatia Hipertensiva


1-Nitroprussiato (Nipride) 1amp(50mg) / SGI 5% 250ml em equipo fotossensvel IV BIC 10ml/h Iniciar com 10ml/h e ajustar a dose a cada 5 min conforme resposta Infuso em ml/h = (dose x peso) / 3,3 (Dose mn 0,5 mcg/kg/min ou 4ml/h) (Dose mx 10mcg/kg/min ou 180ml/h) 2- Anticonvulsivantes: Na crise: Diazepan (Valium) infundir na velocidade de 2mg / min Mximo de 20mg (1amp = 2ml = 10mg) Preveno de novas crises: Hidantal (Fenitoina) 15 20mg/kg IV em SF 0,9% Mx 50mg/min (1amp = 5ml = 250mg) O pulo do gato

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 83 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Bradiarritmias
(FC< 60 + condies clnicas inadequadas) 1-Kit Paciente Grave (Cap. Urgncia e Emergncia) S.N. 2- Monitorizao, ECG contnuo (identifique o ritmo) e oxmetro de pulso 3- O2 por cateter nasal (CN) at 5L/min OU por Mscara de Hudson OU Mscara de Alto Fluxo at 15L/min OU Intubao Orotraqueal (IOT) se no houver melhora do quadro (Para + detalhes, ver: Kit Intubao no Cap. Urgncia e Emergncia) 4- Observar sinais de perfuso inadequada (alteraes nvel de conscincia, dor torcica constante, hipotenso arterial ou outros sinais de choque) Sem sinais de perfuso inadequada: 5- Observao + Monitorizao Em caso de perfuso inadequada: 6-Marcapasso transcutneo (sem demora em BAV 2 grau tipo II e BAVT!!) 7- Atropina (0,5mg/ml) 1ml IV (1amp= 1ml= 0,5mg) (at 6 doses), enquanto aguarda marcapasso 8- Dopamina (Revivan) 5mg/ml: 5amp (1amp = 10ml) / SGI 5% 200ml IV BIC Ml/h= dose x peso/ 16,6 9- Tratar causas associadas 10- Avaliao do cardiologia ou cirurgia cardaca O pulo do gato Apesar de estar em desuso por alguns profissionais, pela disponibilidade de outras drogas equivalentes (NORA com ao ou DOBUTA com ao ), a dopamina tem indicao precisa em CHOQUE COM BRADICARDIA, at ser disponibilizado o marcapasso. O pulo do gato Lembre-se: Paciente grave = M.O.V. (Monitorizao, Oxignio e Veia)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 84 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Taquiarritmia com Pulso (3 kits)


Kit 1: Kit Bsico do Paciente com Taquiarritmia
1-Kit Paciente Grave (Cap. Urgncia e Emergncia) S.N. 2- Monitorizao, ECG contnuo (identifique o ritmo) e oxmetro de pulso 3- O2 por cateter nasal (CN) at 5L/min OU por Mscara de Hudson OU Mscara de Alto Fluxo at 15L/min OU Intubao Orotraqueal (IOT) se no houver melhora do quadro (Para + detalhes, ver: Kit Intubao no Cap. Urgncia e Emergncia) 4- Identificar e tratar causas reversveis Em caso de persistncia dos sintomas: 5- Avaliar estabilidade do paciente (alteraes no nvel de conscincia, dor torcica constante, hipotenso e outros sinais de choque) Se paciente instvel: 6- Realizar cardioverso sincronizada imediatamente 7- Avaliao da cardiologia Se paciente estvel: 8- Providenciar ECG 12 derivaes 9- Observar QRS (estreito ou alargado >= 0,12s ou 3) e Ritmo (regular e irregular) 10- Ver o Kit especfico (Taquicardia com QRS Estreito: regular e irregular; Taquicardia com QRS Alargado: regular ou Irregular)

Kit 2: Kit Taquiarritmias com QRS Alargado


(QRS alargado >= 0,12s ou 3) 1-Avaliar o ritmo se Regular ou Irregular Se ritmo Regular (taquicardia ventricular ou ritmo incerto) 2- Amiodarona 150mg IV em 10 min. Repetir conforme necessrio at dose mx de 2,2g/24h 3- Providenciar cardioverso sincronizada eletiva 4- Se TSV com aberrncia, mesmo tratamento que QRS estreito regular Se ritmo Irregular 1 Se Fribrilao Atrial com aberrncia: *usar mesmo tratamento que Taquicardia Irregular com QRS Estreito 2- Se FA e pr-exitao (FA + WPW): *Considere o uso de antiarrtmicos (Amiodarona 150mg IV em 10min.)
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 85 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

*Evitar uso de bloqueadores do n AV (Por ex: adenosina, digoxina, diltiazem, verapamil) *Recomenda-se pelo ACLS avaliao de especialista 3- Se TV polimrfica recorrente: *Recomenda-se pelo ACLS avaliao de especialista 4- Se Torsades de Pointes: *Magnsio: dose ataque 1 2mg IV em 5 60min

Kit 3: Kit Taquiarritmia com QRS Estreito


(QRS estreito < 0,12s ou 3) 1-Avaliar ritmo se Regular ou Irregular Se ritmo Regular 1 Manobras Vagais 2- Adenosina 6mg em Bolus IV rpido 3- Se no houver reverso: Adenosina 12mg em Bolus IV rpido (at 2 doses) 4- Se houver reverso: *Provvel TSV com reentrada *Observe se h recorrncia *Trate a recorrncia com agentes bloqueadores do n AV de ao prolongada (Por ex: Diltiazem, -bloq) 5- Se no houer reverso: *Provvel Flutter Atrial, Taquicardia atrial ectpica ou Taquicardia juncional *Controle a FC (Por ex: diltiazem, -bloq) *Trate a causa de base *Recomenda-se pelo ACLS avaliao de especialista Se ritmo Irregular 1 Provvel FA ou possvel Flutter Atrial ou TAM (Taquicardia atrial multifocal) *Controle a FC (Por ex: diltiazem, -bloq) *Recomenda-se pelo ACLS avaliao de especialista bomba Use -bloq com cautela em pacientes com doena pulmonar ou ICC. O pulo do gato Os sinais relacionados a FC no so comuns se FC <150. Uma FC > 150 eleva o consumo de O2 pelo miocrdio em at 4X.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 86 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Cardioverso Qumica


Ancoron (Amiodarona) 1 - Ataque: 300mg ou 2amp (1amp = 3ml = 150mg) Ancoron (Amiodarona) 2amp / SGI 5% 100ml IV BIC correr em 30min 2 - Manuteno: 900mg ou 6amp Ancoron (Amiodarona) 6amp / SGI 5% 250ml IV BIC correr em 24horas, sendo que: Nas primeiras 6h: Correr 1mg/min (360mg em 6h) Velocidade de infuso na BIC: 16ml/h Nas prximas 18h: Correr 0,5mg/min (540mg em 18h) Velocidade de infuso na BIC: 8ml/h O pulo do gato Indicaes: Taquicardias ventriculares F.A. aguda sem repercusso hemodinmica bomba: Deve-se ter cautela no uso de Amiodarona por risco de BAVT. No combinar Amiodarona com Digital (risco de bloqueio!!)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 87 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bibliografia do captulo 4 (Cardiologia): Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007 Manual prtico de medicina intensiva / Coordenadores Milton Caldeira Filho, Glauco Adrielo Westphal. 5. Ed. So Paulo: Segmento Farma, 2008 Vademecum de clnica mdica / [editor] Celmo Celeno Porto; coeditor Arnaldo Lemos Porto. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. Emergncias clnicas: abordagem prtica Herlon Saraiva Martins...[et al.].-- 5. ed. ampl. e rev.-- Barueri, SP: Manole, 2010. Cecil Textbook of Medicine Translation of the twenty-first English language edition W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA 19106 Curso de Atualizao em Emergncias Mdicas - AMB (http://www.universidademanole.com.br) American Heart Association. ACLS - Advance Cardiologic Life Suppor 2006 www.medicinaatual.com.br Algortimo de tratamento da HAS Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 (com adaptaes) Padronizao da abordagem no Edema Agudo de Pulmo Cardiognico do Hospital Srio Libans 2003 (www.hsl.org.br) Autor do Captulo: Dayson Salvino Co-autor: Jos Alfreu Adaptaes: Dayson Salvino Jos Alfreu

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 88 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Captulo 5: Pneumologia
Kits Tratamento de Pneumonia (6 Kits)
Kit 1: Paciente sem comorbidades
1-Escolha: Azitromicina (Macroldeo) 500mg VO 24/24h 3 5dias 2-Alternativa: Amoxicilina (-Lactmico) 1g VO 8/8h 7 10dias

Kit 2: Paciente com comorbidades ou uso de ATB h menos de 90 dias ou DPOC


1-Escolha: Levofloxacino (Quinolona) 500mg VO 24/24h por 7 10dias 2-Alternativa: Azitromicina (Macroldeo) 500mg VO 24/24h + Amoxicilina (Lactmico) 500mg VO 8/8h 7 10dias

Kit 3: Internado no grave


1-Escolha: Ceftriaxona 2g IV 24/24h + Claritromicina 500mg / SF 0,9% 250ml IV 12/12h 7 10dias 2-Alternativa: Levofloxacino (Quinolona) 500mg IV 24/24h 3dias no 4 dia, substituir por Levo oral e completar 7 10dias

Kit 4: Internado grave sem risco para Pseudomonas


1-Escolha: Levofloxacino (Quinolona) 500mg IV + Ceftriaxona 2g IV 24/24h 7 10 dias 2-Alternativa: Levofloxacino (Quinolona) 500mg IV + Claritromicina 500mg / SF 0,9% 250ml IV 12/12h 7 10 dias

Kit 5: Internado grave com risco para Pseudomonas (Bronquectasia ou Fibrose cstica)
1-Escolha: Levofloxacino (Quinolona) 750mg IV 24/24h 2-Alternativa: Ciprofloxacino (Quinolona) 400mg IV 12/12h Associado a: 1-Escolha: Cefepime 1g IV 8/8h
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 89 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

2-Alternativa 1: Pipe + Tazo 4,5g IV 8/8h 3-Alternativa 2: Meropenem 1g IV 8/8h 7-10dias

Kit 6: Pneumonia Aspirativa


1-Escolha: Ceftriaxona 2g IV 24/24h + Clindamicina 600mg / SF 0,9% 100ml IV 8/8h 7 10dias 2-Alternativa: Amoxicilina 500mg + Clavulanato IV 8/8h 7 10dias O pulo do gato

Critrios para internao paciente pneumonia CURB 65 C- Confuso mental ou rebaixamento conscincia U- Uria 43 R- Freqncia Respiratria 30 B- Blond Press ou Baixa presso PAs <90 ou PAd <60 65- Idade 65 anos CURB 0- Preferencialmente ambulatorial CURB 1- Avaliar necessidade de internao CURB 2- Indicado tratamento hospitalar CURB 3- Pneumonia grave CURB 4- Indicado tratamento em CTI (Analisar tambm condies psicossociais)
O pulo do gato

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 90 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Paciente DPOC (2 Kits)


Kit 1: Kit Bsico do paciente DPOC
1-Kit Paciente Grave 2-O2 baixo fluxo - 2-3 ml/min CN ( >3 risco de carbonarcose) 3-Berotec (Fenoterol - 2 ag ao ) 20 gts NBZ Atrovent (Ipratrpio - Anticolinrgico) 40 gts 4 /4h SF0,9% 5ml 4-Hidrocortisona 100mg IV 8/8h 3dias A partir do 4 dia: substituir Hidrocortisona por Predinisona 20-40mg VO pela manh por at 14dias 5-Fisioterapia Respiratria O pulo do gato

bomba NO se faz NBZ com ABD, irrita vias areas podendo causar broncoespasmo O pulo do gato 1mg Prednisona equivale a 5mg de Hidrocortisona Se mantiver corticoide por mais de14dias, necessrio fazer desmame

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 91 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato O2 X DPOC No portador de DPOC NO se faz O2 alto fluxo. Risco de carbonarcose: 1 Teoria: O portador de DPOC retentor crnico de CO2. Seu estmulo para respirar no vem da alta de CO2 (fisiolgico), mas da baixa de O2. Nesses pacientes O2 pode deprimir seu maior estmulo para respirar. 2 Teoria: O2 no pulmo, ao contrrio do restante do corpo, um vaso dilatador. Atravs do efeito Shunt, as reas com alvolos comprometidos, sofrem vasoconstrio e o fluxo sanguneo desviado para reas melhor ventiladas. Quando administrado O2 em alto fluxo ocorre vaso dilatao nas reas anteriormente mal perfundidas, levando a mistura de sangue bem oxigenado com o sangue mal oxigenado, provocando a carbonarcose.

Kit 2: Kit Avanado do paciente DPOC


1-Fluimucil (N.acetil.cisteina - espectorante) 600mg 1env / gua filtrada 100ml gua VO 12/12h 2-Alnia (formoterol + budesonida) Inalar 1Jato 12/12h 3-Aminofilina (Xantina) amp / SF0,9% 100ml IV 12/12h 4-Spiriva (Tiotrpio) Inalar 1Jato 12/12h ou 24/24h 5-Ventilao no invasiva CPAP 6-Intubao S.N. O pulo do gato

O pulo do gato Causas Exacerbaes Agudas DPOC 1-Infeces 2-TEP 3-ICC 4-Brocoespasmo 5-Blebs (pneumotrax espontneo primrio resultante da ruptura de vesculas enfisematosas sub-pleurais)
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 92 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato Critrios DPOC Infectado Necessrio 2 dos 3 critrios abaixo: 1-Dispnia 2-Aumento secreo 3-Mudana colorao secreo Germes + provveis: H. Influenzae, S. Pneumoniae, M. Catarralis Tratamento: vide Kits Pneumonia

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 93 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Paciente Asmtico (2 Kits)


Kit 1: Kit Crise Asmtica
1-O2 3 ml/min CN 2-Berotec (Fenoterol - 2 ag ao )10gt / Atrovent (Ipratrpio Anticolinrgico) 20gt / SF 0,9% 5ml NBZ 4/4h 3-Hidrocortisona 100mg IV 8/8h SN 4-Se asma refratria: Aminofilina (Xantina) 1amp (1amp=10ml=240mg) / SF 0,9% 100ml Correr em 30min

Kit 2: Kit Drogas de Manuteno na Asma


Grau 1 (Internitente) = 1 droga na manuteno Na Crise: Aerolin (Salbutamol, 2 de curta) 100mcg / jato Inalar 3jatos 8/8h Grau 2 (Leve) = 2 drogas na manuteno Na Crise: Aerolin 100mcg / jato Inalar 3jatos 8/8h Manuteno: Clenil (Beclometasona, corticoide inalatrio) 250mcg/jato Inalar 2jatos 12/12h Grau 3 (Moderado) = 3 drogas na manuteno Na Crise: Aerolin 100mcg / jato Inalar 3jatos 8/8h Manuteno: Clenil 250mcg/jato Inalar 2jatos 12/12h Foradil (Formoterol, 2 de longa) 12mcg/jato Inalar 2jatos 12/12h Grau 4 (Grave) = 4 drogas na manuteno Na Crise: Aerolin 100mcg / jato Inalar 3jatos 8/8h Manuteno: Clenil 250mcg/jato Inalar 2jatos 12/12h Foradil 12mcg/jato Inalar 2jatos 12/12h Decadron (Dexametasona, cort. sist.) 0,5mg 1cp VO 12/12h

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 94 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato

O pulo do gato Avalia apenas a freqncia dos sintomas e o despertar noturno.

bomba No fazer NBZ com ABD, causa irritao vias areas e broncoespasmo bomba No aplicar Aminofilina pura ou rapidamente, risco de arritmias e PCR. O pulo do gato Lembre-se: nem tudo que sibila asma e nem toda asma tem sibilo.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 95 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Tabagismo
1-Zyban (Bupropiona) 150mg 1cp VO de 12/12h por 45dias Orientar o paciente a parar de fumar com at com 15dias e manter a medicao por mais 30dias.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 96 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Placebo
1-Mucoltico: Carbocisteina 250mg/5ml 5ml 8/8h 2-Placebo: Carbocisteina 100mg/5ml 2ml 12/12h

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 97 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bibliografia do captulo 5 (Pneumologia): Consenso de tratamento de pneumonia da SBPT 2009 Vademecum de clnica mdica / [editor] Celmo Celeno Porto; coeditor Arnaldo Lemos Porto. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007 Site Pneumo Atual Emergncias clnicas: abordagem prtica Herlon Saraiva Martins...[et al.].-- 5. ed. ampl. e rev.-- Barueri, SP: Manole, 2010. Cecil Textbook of Medicine Translation of the twenty-first English language edition W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA 19106 Guyton, Arthur C., 1919 2003 Tratado fisiologia mdica / Arthur C. Guyton, John E. Hall; traduo de Barbosa de Alencar Martins...[et al.]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. Autor do Captulo: Dayson Salvino Co-autor: Jos Alfreu Adaptaes: Dayson Salvino Jos Alfreu

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 98 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Captulo 6: Endocrinologia
Kits do Paciente com Diabetes Melitos (2 Kits)
Kit 1: Kit Bsico do Paciente Diabtico
1-Dieta para diabtico 2-Glicemia capilar s 6, 11, 17 e 22h ou glicemia capilar de 6/6h 3-Insulina Regular (IR) SC conforme esquema abaixo: Se glicemia: entre 180 250 4U 251 300 6U 301 350 8U 351 400 10U Maior que 400 12U Menor que 60 40ml SGH 50% / ABD IV s 22h s fazer IR se glicemia maior que 250 2U SC se paciente magro ou 4U se paciente gordo. bomba s 22h s se faz IR se glicemia muito alta e a correo com pouca IR, pelo risco de hipoglicemia noturna, mais lesiva que a hiperglicemia. O pulo do gato Como analisar as glicemias: Glicemia das 6h: analisa o efeito da NPH da noite Glicemia das 17h: analisa o efeito da NPH da manh Glicemia das 22h: analisa o efeito da IR das 18h O pulo do gato Caso haja necessidade de uso IR: No dia posterior ajustar a dose da NPH: U de IR usadas / 3 = U de NPH a serem acrescentadas Ex: usou 10U IR: acrescenta-se 3 U NPH

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com

- 99 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato Diagnstico DM 1-Glicemia jejum 126 em duas medidas OU Glicemia 200 + sintomas em uma medida *Glicemia jejum (Referncia 70 125) - Duas dosagens 126 ou uma dosagem 200 + sintomas de DM = diagnstico de DM - Duas dosagens entre 100-125 = estado pr-diabtico *Glicemia ps-prandial (Referncia < 141) Se 200mg/dl = DM. Se entre 140-199 = intolerncia glicose O que a HB Glicada (Referncia 4 6) um marcador de controle do DM. Aumentada no diabetes mal-controlado. Nveis de at 7,0% so tolerados no tratamento do DM. NO usada no diagnstico.

Kit 2: Kit Cetoacidose Diabtica


Exames complementares: 1-Glicemia capilar 1/1h 2- Gasometria arterial 2/2h (ideal), na prtica 6/6h 3- ons: Na, K, Mg, Cl e P (principal K) 4- Outros: Hemograma, EAS, Rx trax, ECG Hidratao: 1-SF 0,9% 1L IV livre 2- SF 0,9% 1L IV correr em 2h 3- SF 0,9% 1L IV correr em 4h 4- SF 0,9% 1L IV correr em 8h 5- Quando glicemia capilar 250 iniciar SGF Ideal: 1-Inicial: SF 0,9% 1000ml/h at corrigir choque 2- Manuteno: SF 0,9% 250 500ml/h Se Na <135 usar NaCl 0,9% Se Na >135 Usar NaCl 0,45% Reposio de K: (valor referncia K: 3,5 5,5) 1-Se K 3,3 5,5: Fazer 20 30mEq (15 20ml KCl 10%) IV / Litro de Soro ou 1amp de10ml por Soro de 500ml 2- Se K <3,3 Fazer 40mEq (30ml KCl 10%) IV / Litro de Soro 3- Se > 5,5: no repor 1amp KCl 10% = 10ml (1,34mEq de K / ml = 13,4mEq K)
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 100 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Insulinoterapia: 1-Ataque: Insulina Regular 10U IV em Bolus (ideal 0,15U / kg) 2- IR 50U / SF 0,9% 100ml 10ml/h IV BIC (ideal 0,1U / Kg / h) Controle da Glicemia 1-Pedir Glicemia de 1/1h 2- Baixar Glicemia 50 70 / h (Meta: Glicemia < 250) Se reduo < 50 / h: dobrar taxa de infuso da insulina na BIC Se reduo >70 / h: baixar taxa de infuso pela metade Antes de suspender insulina na BIC fazer 10U IR SC, desligar BIC s 1h depois. Controle do pH / Reposio de Bicarbonato (Referncia pH normal: 7,35 7,45) 1-Se pH 6,9 7,0: Bicarbonato 8,4% 50ml / 200ml ABD IV correr em 1h 2- Se pH < 6,9: Bicarbonato 8,4% 100ml / 400ml ABD IV correr em 2h 3- Repor Bicarbonato at atingir pH >7 bomba Se normalizada a glicemia, porm pH permanece baixo e / ou Bicarbonato <18, correr 5U IR + 500ml SGI 5% IV 100ml/h O pulo do gato Critrios de controle da cetoacidose diabtica 1-Glicemia < 250 2- pH > 7,3 3- Bicarbonato > 18 4- Controle do fator precipitante

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 101 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bibliografia do captulo 6 (Endocrinologia): Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007 Manual prtico de medicina intensiva / Coordenadores Milton Caldeira Filho, Glauco Adrielo Westphal. 5. Ed. So Paulo: Segmento Farma, 2008 Vademecum de clnica mdica / [editor] Celmo Celeno Porto; coeditor Arnaldo Lemos Porto. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. Emergncias clnicas: abordagem prtica Herlon Saraiva Martins...[et al.].-- 5. ed. ampl. e rev.-- Barueri, SP: Manole, 2010. Autor do Captulo: Dayson Salvino Co-autor: Jos Alfreu Adaptaes: Dayson Salvino Jos Alfreu

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 102 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Captulo 7: Nefrologia e Urologia


Kits Distbios do Potssio (2 Kits)
Kit 1: Kit Hipercalemia Aguda (K >4,5)
1-Kit Paciente Grave S.N. 2- Gluconato de Clcio 1 amp 10ml / SF0,9% 100ml IV livre (Estabilizar membrana) 3- Berotec 10-20gt / SF0,9% 5ml NBZ 2/2h 4- IR 10U / SGH 50% 100ml IV correr em 20min OU IR 8U SC (se hiperglicemia) 5- Bicarbonato 8,4% 50ml IV em 20 min 4/4h 6- Lasix (Furosemida, diur. ala) 2-4 amp IV 4/4h (se estiver urinando) 7- Providenciar dilise de urgncia O pulo do gato Soluo Polarizante: Usa-se 5 10g de glicose para cada 1U IR bomba Critrios para dilise de urgncia - Hipercalemia grave refratria ou recorrente - Hipervolemia grave refratria (HAS, Edema pulmonar) - Acidose metablica grave refratria ou recorrente (Acidemia BE ) - Sindrome urmica (encefalopatia, confuso mental, nuseas, vmitos, hemorragia ou pericardite urmica).

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 103 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit 2: Kit Hipocalemia / Reposio de K


Kit2.1: Kit Hipocalemia Leve / Moderada (K 2,8 3,5) 1-Xarope Cloreto de potssio 900mg/15ml (0,8mEq/ml) 15ml V.O. DE 8/8h Dosar K: 12/12h Kit2.1: Kit Hipocalemia Grave (K <2,8) FASE RPIDA: 1-SF0,9% 400ML + kcl10% 20ml (2ampolas) IV em 2h FASE LENTA: N de ampolas em 24h = (dficit de K + Peso) / 13 Dosar K: 6/6h Se hipocalemia refratria a reposio de KCl: verificar e repor Mg - Velocidade de infuso: No ultrapassar 20 mEq/h. 1 ampola KCl 10ml 13mEq bomba Taxa de infuso mxima de K: Mx. de 100mEq / Litro de Soro (75ml de KCl 10%) Mx. de 20 40mEq / h (30ml de KCl 10%) Mx. de 250mEq / dia (185ml de KCl 10%) bomba Fazer KCl preferencialmente em veia central Concentrao mx. em veia central: 200meq / L de soluo (150ml de KCl 10%) Concentrao mx. em veia perifrica: 40meq / L de soluo (30ml de KCl 10%) bomba Manter paciente monitorizado Se houver necessidade de diurtico, usar poupador de K

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 104 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Gasometria Arterial


1 Etapa: Analisar pH (Referncia: 7,35 7,45) <7,35 acidose >7,45 alcalose 2 Etapa: Analisar PCO2 (Referncia 35 45) <35 alcalose Respiratria >45 acidose Respiratria 3 Etapa: Analisar pHCO3 (22 26) <22 acidose Metablica >24 alcalose Metablica 4 Etapa: Analisar Base Excess (+2 / -2) - Alterado: distrbio crnico - Normal: distrbio agudo >+2 Alcalose metablica <-2 Acidose metablica 5 Etapa: Descobrir sem tem distrbio misto. Analise o valor esperado da compesao. - Alcalose Respiratria: HCO3 4 pra cada 10 de PCO2. - Acidose Respiratria: HCO3 3,5 pra cada 10 de PCO2. - Alcalose Metablica: PCO2 = HCO3 + 15 - Acidose Metablica: PCO2 = (HCO3 x 1,5) + 8 O pulo do gato 1 : O organismo nunca hipercompensa. Se o indviduo tem uma acidose metablica, ele nunca vai hipercompensar com alcalose respiratria. 2 : Sempre o pH estar tendendo para o principal di strbio. 3 : PO 2 = 100 - (1/3xidade) tem que ser acima desse valor e abaixo de 100.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 105 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

bomba Na maioria das vezes, a correo da doena de base normaliza a gasometria sem que necessariamente, haja correo dos parmentros com reposio de eletrlitos. Observe abaixo alguns exemplos de causa de base: Bicarbonato Se , pensar em hipocalemia, hiperaldosteronismo, hipercortisolismo, uso de iECA, compensao de acidose respiratria crnica; hipovolemia; uso de diurticos; vmitos; adenoma viloso do clon Se , pensar em insuficincia renal e supra-renal; acidose ltica; CAD; rabdomilise; intoxicao por etilenoglicol, metanol e salicilatos; ATR; hipoaldosteronismo; diarria pCO2 Se , pensar em dor, ansiedade, febre, sepse, hipxia, compensao de acidose metablica, crise asmtica, estimulao do centro respiratrio por outra causa Se , pensar em obstruo de grandes ou pequenas vias areas, ds neuromusculares, sedao, torpor / coma, Sd de Pickwick, compensao da alcalose metablica pO2 (Referncia > 60) Se , pensar em condies que piorem a troca pulmonar, causando efeito shunt (pneumonias, EAP), distrbio V/Q (asma, DPOC, TEP), hipoventilao (neuropatias, depresso do centro respiratrio), shunt direita-esquerda (tetralogia de Fallot), anemia grave, intoxicao por CO pH Se , pensar em alcalose metablica: hipovolemia, hipocalemia, hipercortisolismo alcalose respiratria: hiperventilao (dor, febre, ansiedade, TEP) Se , pensar em acidose metablica: acidose ltica, rabdomilise, cetoacidose diabtica, ATR acidose respiratria: obstruo de vias areas, ds neuromusculares

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 106 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Insuficincia Renal (2 Kits)


Kit 1: Kit Prescrio Insuficincia Renal
1-Kit Paciente Grave 2- Dieta para Insuficincia Renal 3- Diurese ou Balano Hdrico 12/12h 4- Sonda Vesical Demora 5- Avaliao Nefrologia

Kit 2: Kit Exames Insuficincia Renal


1-US Rins, Vias Urinrias e Prstata 2- EAS 3- Creatinina Urinria e Srica 4- Uria Urinria e Srica 5- ons Sricos: Na, K, Mg, Ca, Fosfato 6- Gasometria (avaliar Bicarbonato)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 107 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit ITU
1-SMZ + TMP 400mg 2cp VO 12/12h 7-10dias OU 2- Norfloxacino 400mg 1cp VO 12/12h 3-5dias OU 3- Ciprofloxacino 500mg 1cp VO 12/12h 3-5dias 4- Se ITU complicada, Norfloxacino por at 21dias O pulo do gato Cipro X Norfloxacino Norflaxacino e Ciprofloxacino tem eficcia semelhante nas ITUs baixas. Cipro tem melhor penetrao no parnquima renal, sendo a melhor escolha nas pielonefrites. Cipro tem maior eficcia para Pseudomonas. O tratamento com Cipro fica em mdia de 3 a 5x mais caro que o tratamento com Norfloxacino.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 108 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Clica Renal


1-Tilatil (Tenoxican) 40mg IV 2- Morfina 1amp (2ml=10mg) / ABD 8ml Fazer 2-4ml de 4/4h IV lento SN (Nessa diluio: 1ml = 1mg) OU Dolantina (Meperidina) 1amp (1amp = 2ml = 100mg) / ABD 8ml Fazer 5ml 4/4h S.N.(Nessa diluio 1ml = 10mg) 3- Buscopan Composto 1amp IV 6/6h 4- Se vmito: Metroclopramida (Plasil) 5mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml IV 8/8 5- SGI 5% 250ml IV

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 109 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bibliografia do captulo 7 (Nefrologia e Urologia): Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007 Blackbook Cirurgia / Andy Petroianu, Marcelo Eller Miranda, Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2008 Manual prtico de medicina intensiva / Coordenadores Milton Caldeira Filho, Glauco Adrielo Westphal. 5. Ed. So Paulo: Segmento Farma, 2008 Emergncias clnicas: abordagem prtica Herlon Saraiva Martins...[et al.].-- 5. ed. ampl. e rev.-- Barueri, SP: Manole, 2010. Protocolo de Dist. Hidroeletrolticos do Servio de Clnica Mdica e Terapia Intensiva do Hospital Geral Waldemar Alcantara 2010 (www.isgh.org.br) Riella, Miguel Carlos Princpios de Nefrologia e distrbios hidroeletrolticos / Miguel Carlos Riella. 4ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koopan, 2008. it.; Autor do Captulo: Dayson Salvino Co-autor: Jos Alfreu Adaptaes: Dayson Salvino Jos Alfreu

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 110 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Captulo 8: Hematologia
Kits Anemias
Kit 1: Kit Investigao do Paciente com Anemia
1-Hemograma completo 2-Contagem de reticulcitos 3-Taxa corrigida de reticulcitos: (CR x Ht / 40) / 2 4-Cintica do ferro: Ferro Srico Ferritina Srica ndice Saturao da Tranferina (IST) Capacidade Ligao Latente da Ferritina (CLLF) Capacidade Total Ligao da Ferritina (CTLF) 5-LDH 6-cido flico 7-Vitamina B12 8-Bilirrubinas total e fraes 9-VHS e PCR O pulo do gato Como interpretar rapidamente os exames: (Diminudo; Aumentado; Normal) 1-Hemoglobina: >8 D Crnica <8 Anemia Ferropriva 2-Cont. Reticulcitos: >2 Anemias Hiperproliferativas <2 Anemia Hipoproliferativas 3-RDW ( 10 -15% ): Anemias Ferropriva, Hemoltica ou Anemia D Crnica 4-Fe Srico ( 50 150 ): Anemias Ferropriva ou D Crnica 5-Ferritina Srica ( 20 200 ): Anemias Ferropriva ou D Crnica 6-IST ( 30 40 ): Anemia Ferropriva ou D Crnica 7-CLLF: Anemia Ferropriva ou Anemia D Crnica 8-CTLF: Anemia Ferropriva
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 111 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

ou Anemia D Crnica 9-LDH ( 250 500 ): Anemia Hemoltica Eritropoiese ineficaz 10-Vit. B 12 ( 200 900 ): Anemia Megaloblstica 11-c. Flico ( 2,0 - 20 ): Anemia Megaloblstica 11-Bilirrubinas (principalmente ind.): Anemia Hemoltica 12-VHS ( < 20 ): Anemia Ferropriva Anemia D Crnica 13-PCR (< 0,5): Anemia Ferropriva Anemia D Crnica bomba Anemia NO uma doena, um sinal que existe alguma doena. SEMPRE investigar a causa.

Kit 2: Kit Anemia Ferropriva


1-Sulfato Ferroso 40mg 2cp VO 3x ao dia junto as refeies 6meses 2-Combiron (Polivitamnico) 1cp VO 2x ao dia 3meses 3-Se intolerncia por Via Oral, Noripurum (Ferro Parenteral) 1amp (1amp = 100mg = 2ml) IV 24/24h

Kit 3: Kit Anemia Megaloblstica


1-Citoneurin(Polivitamnico) (1amp = 3ml = B1: 100mg; B6: 100mg; B12: 1mg) (1cp= B1: 100mg; B6: 200mg; B12: 50mcg) 1 - 7 dia: 1amp IM 24/24h 8 - 30dia: 1amp IM 7/7dias 31 - 60 dia: 1amp IM 15/15dia Manuteno: 1 amp IM OU 1cp VO 30/30dias

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 112 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Anemia Falciforme (2 Kits)


Kit 1: Kit Bsico Anemia Falciforme (Crise Vasooclusiva)
1-Kit Paciente Grave 2- O2 CN 5 L/min ou Conforme demanda 3- SF0,9 % 3-6 L/dia 4- Morfina 1amp (1amp = 2ml = 10mg) / ABD 8ml Fazer 2 4ml de 4/4h IV lento S.N. (Nessa diluio: 1ml = 1mg) OU Meperidina (Dolantina) 1amp (2ml = 100mg) / ABD 8ml Fazer 5ml 4/4h S.N. (Nessa diluio 1ml = 10mg) 5- cido Flico 5mg 1cp VO 24/24h (Crise Megaloblstica) O pulo do gato Dica: DOLA mais txica e 10X menos potente que Morfina indicada apenas se houver contra-indicaes para Morfina (pacreatite aguda, abdome agudo obstrutivo, crise asmtica etc) bomba Antdoto da Morfina e da DOLA: Naloxona (Narcan) 0,4mg/ml: 1amp(1ml) / 50Kg IV lento 5/5 min, at cessar ao da droga. Dose mxima acumulada: 10mg

Kit 2: Kit Avanado Anemia Falciforme


Se Crise Refratria: 1-Concentrado de Hemcias 300-600ml (1-2 bolsas) Importante: saber Hb basal do paciente Se febre: 1-Hemocultura 2-Iniciar ATB: Ceftriaxona 2g IV 24/24h 3-Investigar foco infeccioso O pulo do gato Dica: se TEM anemia falciforme, NO TEM bao!! Mesmo pacientes no submetidos a esplenectomia cirrgica, fazem autoesplenectomia por crises vaso-oclusivas repetidas
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 113 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

bomba Risco para germes incapsulados (no tem bao) ATB tem que cobrir Pneumococco

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 114 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Transfuso Sangunea


1-Concentrado de Hemcias (CH) 1bolsa (300ml) para cada ponto de HB que deseja ser acrescido. Ex: HB Atual 8; Objetivo HB 10; Infundir 2 bolsas 2-Plaquetas (PL) 1U para cada 10Kg de peso O pulo do gato 1 bolsa de CH HB de 1 (1-1,5pontos) 1 U PL PL em 10.000 (5.000-10.000) A dose de PL de 1U / 10kg (7-10Kg) O pulo do gato HB basal X Hemotransfuso: Como regra geral usa-se (Hb desejada Hb atual) x peso x 3 O pulo do gato HB basal X Hemotransfuso X D Associada: HB<7,0 com sangramento agudo HB<10 + D Arterial Coronariana HB<10 + ICC HB<10 + Ps ressuscitao Sepse / Choque Sptico HB<10 + DPOC com dificuldade no desmame respirador bomba No se faz CH: Como reposio de volume Profilaticamente quando se suspeita de um sangramento O pulo do gato PL, quando infundir: PL< 100.000 + pr-operatrio cirurgia oftalmo ou neuro PL< 80.000 + hemorragia macia PL< 50.000 + hemorragia ativa PL< 50.000 + pr-operatrio PL< 50.000 + CIVD + fatores risco sangramento PL< 20.000 + CIVD PL< 20.000 + esplenomegalia / inf. grave PL< 10.000 + sangramento espontneo bomba No se faz PL em: PL por Heparina PT Idioptica PT Trombtica SHU
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 115 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

bomba No fazer + que 1 CH por vez Se febre no momento da infuso, suspender imediatamente por risco de reaes alrgicas graves, choque anafiltico e CIVD Se febre anterior a infuso, avaliar custo benefcio, risco de hemlise

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 116 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bibliografia do captulo 8 (Hematologia): Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007 Manual prtico de medicina intensiva / Coordenadores Milton Caldeira Filho, Glauco Adrielo Westphal. 5. Ed. So Paulo: Segmento Farma, 2008 Vademecum de clnica mdica / [editor] Celmo Celeno Porto; coeditor Arnaldo Lemos Porto. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. Mtodos diagnsticos: consulta rpida / organizado por Jos Luiz Moller Flres, Alessandro Comar Pasqualotto, DanielaDornelles Rosa e Veronica Ruttkay da Silva Leite. Porto Alegre: Artmed Editora, 2002 Emergncias clnicas: abordagem prtica Herlon Saraiva Martins...[et al.].-- 5. ed. ampl. e rev.-- Barueri, SP: Manole, 2010. Hematologia e hemoterapia; fundamentos de morfologia, fisiologia, patologia e clnica / coordenao Therezinha Verrastro; Colaboradores Therezinha F. Lorenzi, Silvano Wendel Neto. So Paulo: Editora Atheneu, 2005. Autor do Captulo: Dayson Salvino Adaptaes: Dayson Salvino

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 117 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Captulo 9: Otorrinolaringologia
Kit Faringo-amigdalite Bacteriana
1-Penicilina Bezatina 1.200.000U IM Dose nica OU 2-Amoxicilina 500mg 1cp VO 8/8h 7-10dias OU 3-Astro (Azitromicina) 1cp VO 24/24h 5dias 4-Diclofenaco 1amp 50mg IM 5-Diclofenaco 50mg 1cp VO 8/8h O pulo do gato Em pacientes hipertensos preferir usar o Diclofenaco de POTSSIO (mesma dose do Diclofenaco de Sdio) Associar protetor gstrico, se ecessrio (Omeprazol ou Antak) bomba Benzetacil tem risco de choque anafiltico. No fazer fora de ambiente hospitalar. No se faz teste de sensibilidade para Benzetacil. Risco choque anafiltico, mesmo no teste!! Preferir tratamento por via oral, sempre que possvel.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 118 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Otites (2 Kits)


Kit 1: Kit Otite Externa
1-Otociriax (Cipro + Hidrocortisona) 3gt cada ouvido 8/8h 5dias 2-Se Febre, Dipirona (Novalgina) 500mg 1cp VO 6/6h

Kit 2: Kit Otite Mdia


1-Amoxicina 500mg 1cp VO 8/8h 14dias 2-Astro (Azitromicina) 500mg 24/24h 5dias 3-Se Febre, Dipirona (Novalgina) 500mg 1cp VO 6/6h

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 119 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Sinusite
1-Clavulin (Amoxicilina + Clavulanato) 500mg 1cp VO 8/8h 14dias 2-Se febre, Dipirona (Novalgina) 500mg 1cp VO 6/6h

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 120 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Rinite Alrgica


1-Histamin (Dextroclorfeniramina) 2mg 1cp VO 3x ao dia OU 2-Claritin (Loratadina) 10mg 1cp VO 24/24h 3-Busonid (Budesonida) Spray Aplicar 2 jatos em cada narina 2x ao dia por 60dias

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 121 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Rolha de Cermen


Cerumin 3gt em cada ouvido 3x ao dia por 3 dias No 4 dia fazer lavagem com SF 0,9% aquecido O pulo do gato Dica para no esquecer: Cerumin o remdio dos 3 (3gt, 3x /dia, 3 dias) O pulo do gato O soro jogado na parede posterior do conduto auditivo. Se jogado a parede anterior (trajeto normal do conduto) h risco de perfurao da membrana timpnica.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 122 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Epistaxe
1-Gelo Local 2-Compressa embebida em adrenalina intra nasal 3-Transamin 1amp / ABD IV Lento 4-Kanakion (Vit.K) 10mg/ml 1amp IV Lento (At 50mg / dia) 5-Se sangramento no cessar, introduzir SVD em narina sangrante, inflar balonete com soro gelado e tracionar para cima

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 123 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Afta
1-Omcilon Pomada passar no local 3x ao dia sem esfregar

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 124 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bibliografia do captulo 9 (Otorrinolaringologia): Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007 Vademecum de clnica mdica / [editor] Celmo Celeno Porto; coeditor Arnaldo Lemos Porto. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. Manual PneumoAtual de Teraputica Respiratria. Jos Roberto Jardim... [et al.]. Juiz de Fora: Otimize, 2009 Emergncias clnicas: abordagem prtica Herlon Saraiva Martins...[et al.].-- 5. ed. ampl. e rev.-- Barueri, SP: Manole, 2010. Autor do Captulo: Dayson Salvino Adaptaes: Dayson Salvino

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 125 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Captulo 10: Angiologia


Kits TVP / TEP (2Kits)
Kit 1: Tratamento TEP com o Fracionada
1-Kit Paciente Grave 2- Kit Imobilidade 3- Ranitidina (Antak) 25mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml ABD IV 8/8h OU Ranitidina (Antak) 150mg: 1cp VO 8/8h OU Omeprazol (Losec) 40mg/amp: 1amp / ABD 10ml IV 24/24h OU Omeprazol (Losec) 20mg: 2cp VO 24/24h 4- Colher PTTa antes de iniciar a Heparina 5- Heparina no Fracionada (Liquemine) 5.000U/ml: Ataque: 80U para cada Kg (paciente 60Kg= 5.000U ou 1ml) IV em Bolus Manuteno: 1amp(5ml) (5.000U / ml =25.000U) / SGI 5% 245ml IV BIC 10ml/h (18U/kg/h) ajustar a dose de acordo com o PTTa, manter o PTTa entre 1,5 a 2,5 X o controle (PTTa antes do incio da heparina) 6- Marevan (Varfarina) 5mg 3cp 1 dia 7- Marevan (Varfarina) 5mg 2cp 2 dia 8- Marevan (Varfarina) 5mg 1cp 3 dia 9- A partir do 4 dia a dose de acordo com o RNI Quando o RNI estiver entre 2 3 por 2 dias consecutivos, suspender a Heparina no Fracionada (Liquemine) e manter o Warfarin (Marevan) Heparina no Fracionada (Liquemine): 0,25ml(5.000U) SC 12/12h OU Heparina de Baixo Peso (Heptron): 0,2ml (20mg) SC 24/24h (Dose profiltica)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 126 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit 2: Tratamento da TEP com Heparina Baixo Peso Molecular


1-Kit Paciente Grave 2- Kit Imobilidade 3- Ranitidina (Antak) 25mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml ABD IV 12/12h OU Ranitidina (Antak) 150mg: 1cp VO 8/8h OU Omeprazol (Losec) 40mg/amp: 1amp(40mg) / ABD 10ml IV 24/24h OU Omeprazol (Losec) 20mg: 2cp VO 24/24h 4- Heptron 0,4ml 40mg SC 12/12h (dose plena) 5- Faz Heptron pela manh e inicia Marevan s 18h 6- Marevan 5mg 3cp 1 dia 7- Marevan 5mg 2cp 2 dia 8- Marevan 5mg 1cp 3 dia 9- A partir do 4 dia a dose de acordo com o RNI (quando RNI estiver entre 2-3 por 2 dias consecutivos, suspender o Heptron e manter o Marevan) O pulo do gato

O pulo do gato A Heparina no Fracionada (Liquemine) estimula a antitrombina III, inibindo a trombina, necessrio dosar PTTa para o controle. A Heparina de Baixo Peso (Heptron) inibe o Fator Xa, no se faz controle pelo PTTa!!!

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 127 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato

O pulo do gato Quando Suspeitar de Trombofilia Associada a TEP:

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 128 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

bomba Em pacientes hepatopatas, peso <45 kg, idosos ou desnutridos usar Marevan 5mg 1cp no 1, 2 e 3 dia. bomba Marevan teratognico! Em gestante s se usa Heparina no Fracionada bomba No usar Marevan isolado por risco de trombose (inibe PTN S e C prcoagulante no incio - Pra Lembrar: Sem Coagulao) bomba Antdoto Marevan: Vit. K 1amp(10mg) / SF0,9% 10ml IV correr em 20min 24/24h Antdoto da Heparina de Baixo Peso (Heptron): Protamina 1mg para cada mg de Heptron bomba Ateno: Heparina pode levar a plaquetopenia

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 129 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Erisipela / Celulite (2 Kits)


Kit 1: Kit Erisipela
1-Ambulatrio: Cefalexicina 500mg VO 6/6h por 10dias OU Penicilina Benzatina 1.200.000U IM 15/15dias 2-Hospitalar: Rocefin (Ceftriaxona) 2g IV 24/24h 10 14dias

Kit 2: Celulite:
1-Hospitalar: Oxacilina 2g / SF 0,9% 50ml IV 4/4h 10 14dias + Gentamicina 80mg 3amp / SF 0,9 24/24h (correr em 30 min) 5dias Se dvida da etiologia: 2-Rocefin 2g IV 24/24h + Oxacilina 2g / SF0,9% 50ml IV 4/4h 10 14dias O pulo do gato Erisipela X Celulite Erisipela: Limites + bem definidos que a Celulite + superficial que a Celulite Normalmente causada por Strepto Celulite: Limites mal definidos Atinge tecidos + profundos Normalmente causada por Stafilo O pulo do gato Para Erisipela Bolhosa (Stafilo), mesmo tratamento que a Celulite bomba No Usar Corticoide bomba Genta: Se usar Genta, pedir funo renal a cada 3 dias Se funo renal comprometida, usar Oxa isolado

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 130 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bibliografia do captulo 10 (Angiologia): Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007 Manual prtico de medicina intensiva / Coordenadores Milton Caldeira Filho, Glauco Adrielo Westphal. 5. Ed. So Paulo: Segmento Farma, 2008 Vademecum de clnica mdica / [editor] Celmo Celeno Porto; coeditor Arnaldo Lemos Porto. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. Emergncias clnicas: abordagem prtica Herlon Saraiva Martins...[et al.].-- 5. ed. ampl. e rev.-- Barueri, SP: Manole, 2010. Autor do Captulo: Dayson Salvino Adaptaes: Dayson Salvino Jos Alfreu

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 131 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Captulo 11: Neurologia


Kit do Paciente em Coma
1-Kit Paciente Grave 2- Kit Imobilidade 3- Hemograma Completo 4- TC de crnio 5- Glicemia 6- TSH 7- T4 livre 8- ons (Na, K, Mg, Ca) 9- TGO, TGP, FA, Bilirrubinas, Coagulograma 10- Gasometria arterial 11- UR, CR 12- Avaliao Neurologia O pulo do gato Escala de Coma de Glasgow Escala de Coma de Glasgow Obedece comandos Localiza dor MOTORA Retirada M6 Decorticao Descerebrao Nenhuma Orientado VERBAL Confuso V5 Palavras inapropriadas Incompreensvel Nenhuma Espontnea OCULAR voz O4 dor Nenhuma

6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 132 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato Quando o paciente encontra-se sedado, preferir escala de Ramsay

ESCALA DE RAMSAY
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5 Grau 6 paciente ansioso, agitado cooperativo, orientado, tranqilo sonolento, atendendo aos comandos dormindo, responde rapidamente ao estmulo glabelar ou ao estmulo sonoro vigoroso dormindo, responde lentamente ao estmulo glabelar ou ao estmulo sonoro vigoroso dormindo, sem resposta

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 133 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit TCE
1-Kit Paciente Grave 2- Kit Imobilidade 3- Substituir Midazolan (Dormonid) por Etonidato 10ml na intubao 4- Sonda Orogstrica ao invs de SNG 5- Iniciar dieta precoce (paciente hipercatablico) 6- Glicemia Capilar 4 /4h (hipo ou hiperglicemia lesa neurnio) 7- Anticonvulsivante: Fenitoina (Hidantal) 50mg/ml: 1amp(5ml) Ataque: Fenitoina (Hidantal) 50mg/ml: 3 5amp / SF0,9% 250ml IV Manuteno: Fenitoina (Hidantal) 50mg/ml: amp diluda em 10ml ABD IV 8/8h 8- Solicitar Tomografia 9- Avaliao Neurologia 10- Se suspeita de edema cerebral e no houver exames de imagem disponveis: Manitol 20% 100ml IV Livre 11- Prevenir hipertermia (hipertermia lesa neurnio): Ar condicionado Bannho frio SF 0,9% a 8C 12- Hemograma / prevenir anemia (hipxia lesa neurnio) 13- Eletrlitos (Sndrome cerebral perdedora de sal / Sndrome secreo inapropriada ADH 14- Gasometria arterial (pCO2 35-40) Se pCO2 baixar de 40 para 20: fluxo sanguineo cai pela Se pCO2 aumentar de 40 para 80: fluxo aumento 2X No se faz hiperventilao, PIC, mas tbm Fluxo cerebral pCO2 > 200 = vasocondtrio cerebral (lesa neurnio) No se usa SG em TCE, risco edema cerebral No se usa ringer, hipotnico Analgsico comuns no controlam febre de origem central (Agem em prostraglandinas / mediadores de inflamao) O pulo do gato: Paciente Vtima de Trauma, Avaliar Possvel Leso Medular:

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 134 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 135 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit AVE
1-Avaliao neurologia 2- Tomografia (descartar hemorrgico) 3- Captopril (Capoten) 25mg 1cp VO 8/8h OU Nitroprussiato (Nipride) 1amp(50mg) / SGI 5% 250ml em equipo fotossensvel IV BIC 10ml/h Iniciar com 10ml/h e ajustar a dose a cada 5 min conforme resposta (NO BAIXAR MUITO PA) 4-Se hemorrgico: Anticonvulsivante: Fenitoina (Hidantal) 50mg/ml: 1amp(5ml) Ataque: Fenitoina (Hidantal) 50mg/ml: 3 5amp / SF0,9% 250ml IV Manuteno: Fenitoina (Hidantal) 50mg/ml: amp diluda em 10ml ABD IV 8/8h (Na dvida se isqumico ou Hemorrgico, NO FAZER Hidantal) 5-Se isqumico, tromblise com RTPA 0,9mg/Kg (10% em Bolus e 90% em 1h) 6-SF0,9% (no usar SG) 7-Se isqmico, AAS 300mg 1cp VO 24/24h (Na dvida se isqumico ou Hemorrgico, FAZER AAS) Se intolerncia ao AAS, Clopidogrel 1cp VO 24/24h 75mg 24/24h 8-Sinvastatina 20-40mg s 20h O pulo do gato No esquecer que Tempo Crebro Tempo para Tromblise At 3h (Fazer mais rpido possvel) Tempo para Tomografia At 24h (Fazer mais rpido possvel) bomba No usar SG no AVE, risco de edema cerebral bomba No AVE a PIC , a perfuso cerebral se d as custas de PA. No baixar PA abruptamente, risco de isquemia cerebral.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 136 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Convulso
1-Dieta zero 2- SGI 5% 500ml IV 3- Anticonvulsivantes: Na crise: Diazepan (Valium) 1amp / ABD 8ml IV Lento at parar a convulso (infundir na velocidade de 2mg / min) Mximo de 20mg (1amp = 2ml = 10mg) OU Preveno de novas crises: Fenitoina (Hidantal) 50mg/ml: 1amp(5ml) / 10ml ABD IV Lento (15 20mg / kg) Mx 50mg/min (1amp = 5ml = 250mg) Se convules repetidas: Fenitoina (Hidantal) 50mg/ml: 1amp(5ml) 4- Ataque: Fenitoina (Hidantal) 50mg/ml: 3 5amp / SF0,9% 250ml IV Manuteno: Fenitoina (Hidantal) 50mg/ml: amp diluda em 10ml ABD IV 8/8h bomba No usar Diazepan (Valium) em gestante

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 137 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Enxaqueca
1-Dipirona (Novalgina) 500mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml IV 6/6h SN 2- Metroclopramida (Plasil) 5mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml IV 8/8 SN Se no h melhora: 1-Tilatil (Tenoxican) 40mg 1amp / ABD 8ml IV 2- Ranitidina (Antak) 25mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml ABD IV 12/12h OU Omeprazol (Losec) 40mg/amp: 1amp / ABD 10ml IV 24/24h Casa: 1-Cefaliv 2cp VO no incio da dor, 1cp VO 8/8h se persistncia da dor O pulo do gato Crises freqentes e/ou que comprometem significativamente a qualidade de vida do paciente requerem tratamento profiltico Esquema 1: Nortriptilina 10mg 1cp VO noite (- efeitos colaterais) OU Amitriptilina 25mg 1cp VO noite (tem no posto) Associado a: Propranolol 40mg 1cp VO pela manh Esquema 2: Amato (Topiramato) 25mg 1cp VO 12/12h O pulo do gato Nortriptilina na dose 10mg no possui efeito tricclico, mas tem efeito modulador da dor!! bomba O abuso de medicamentos a base de Ergotamina (Cefaliv, Cefalium, Enxaque) podem levar a crises enxaquecosas de rebote. Caso o paciente tenha condies financeiras preferir os Triptanos (Summax), os Triptanos custam em mdia 10 a 15 x mais que os ergotamnicos!!!

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 138 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Meningite Bacteriana


1-Puno Liquor para cultura antes de iniciar ATB 2-Rocefin (Ceftriaxona) 2g IV 12/12h (Dose Mx. do Rocefin!!) 3-Avaliao Neuro O pulo do gato

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 139 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Soluos
1-Amplictil 3gt 30/30min. At cessar soluo (no exceder 18gt)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 140 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Neurocisticercose
1-Zentel (Albendazol) 15mg / kg / dia dividido em 2 tomadas (Max de 800mg / dia) por 8 - 30dias 2-Associar corticide e anticonvulsivante na 1 semana

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 141 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Diagnstico Morte Enceflica


1-Avaliao clnica 2-Dosagem de ons 3-Retirar sedao por pelo menos 24 a 48 horas 4-Solicitar avaliao da neurologia 5- Testes de apnia: 2 positivos com intervalo de pelo menos 6 horas entre o 1 e o 2 6- Eletroencefalograma ou arteriografia cerebral.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 142 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bibliografia do captulo 11 (Neurologia): Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007 Manual prtico de medicina intensiva / Coordenadores Milton Caldeira Filho, Glauco Adrielo Westphal. 5. Ed. So Paulo: Segmento Farma, 2008 Vademecum de clnica mdica / [editor] Celmo Celeno Porto; coeditor Arnaldo Lemos Porto. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. Guyton, Arthur C., 1919 2003 Tratado fisiologia mdica / Arthur C. Guyton, John E. Hall; traduo de Barbosa de Alencar Martins...[et al.]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. Cecil Textbook of Medicine Translation of the twenty-first English language edition W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA 19106 Machado, Angelo B. M. Neuroanatomia funcional / Angelo B. M. Machado; prefcio Gilberto Belifcio Campos 2 Ed. So Paulo: Editora Atheneu, 2006 Emergncias clnicas: abordagem prtica Herlon Saraiva Martins...[et al.].-- 5. ed. ampl. e rev.-- Barueri, SP: Manole, 2010. Autor do Captulo: Dayson Salvino Adaptaes: Dayson Salvino

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 143 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Captulo 12: Gatroenterologia e Cirurgia


Kit Abdome Agudo
1-Kit paciente grave 2- Tratar dor adequadamente 3- Exames Bsicos (para todos os pacientes): Hemograma completo, PCR, VHS, urina rotina, amilase, HCG ( idade frtil), Radiografia de trax e abdome 4- Exames Avanados (pedir conforme suspeita especfica): ultrasonogafia, TC abdome, ressonncia, vdeo-laparoscopia ou laparostomia 5- Diferenciar causas cirrgicas e no cirrgicas 6- Avaliao da Cirurgia Geral

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 144 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Pancreatite Aguda (2 Kits)


Kit 1: Kit Exames na Pancreatite Aguda (lembrar do Hanson)
1-Hemograma completo (HC e Global de Leuccitos) 2-TGO, TGP 3-Amilase, Lipase 4-Glicema 5-LDH 6-Gasometria (pCO2 e BE) 7-US abdome superior 8-UR, CR 9-ons (Ca, K, Na, Mg)

Kit 2: Kit Conduta na Pancreatite Aguda


1-Kit Paciente Grave 2-Kit Imobilidade 3-Dieta suspensa at 2 ordem 4-Hidratao venosa vigorosa ACM ( 2.500 ml / dia) 5-Analgsico Potente: Dolantina 1amp (1amp = 2ml = 100mg) / ABD 8ml Fazer 5ml 6/6h S.N. (Nessa diluio 1ml = 10mg)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 145 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato

O pulo do gato Letalidade X Fatores de Risco Fatores de Risco Letalidade 0-2 <1% 3-4 15% 5-6 40% >6 100% !!!! bomba NO se usa Morfina em pancreatite (risco disfuno esfncter de Oddi)
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 146 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Hemorragia Digestiva Alta HDA (3 Kits)


Kit 1: Exames na H.D.A.
1-Hemograma Completo (com Plaquetas) 2-Tipagem Sangunea e Rh 3-Coagulograma: PTTa, TAP, RNI 4-TGO, TGP 5-UR, CR 6-Sangue Oculto nas Fezes (hemoglobina humana) 7-ons: Na, K, Mg, Cl 8-Glicemia 9-ECG, se >50anos

Kit 2: Condutas na H.D.A. No Varicosa


1-Kit Paciente Grave 2-Dieta Suspensa at 2 ordem 3-SNG 4-Lavagem gstrica com 1.000 a 1.500ml SF0,9% (controverso) 5-Avaliar estado hemodinmico, pulso, presso, perfuso, cianose, temperatura e estigmas de hepatopatia 6-Acesso venoso: acesso perifrico (2), se perda leve ou moderada e acesso central, se perda macia 7-SF0,9% ou Ringer 1.000ml IV livre (avaliar reposta) 8-Vit. K1amp(10mg) / SF0,9% 10ml IV correr em 20min 24/24h ou 1amp IM 24/24h 9-Omeprazol (IBP) Ataque: 2amp (1amp = 40mg) / ABD 10ml IV em bolus Manuteno: 2amp / 100ml SF0,9% IV BIC 10ml/h (8mg/hora) por 72h, aps terapia endoscpica ou se ausncia sangramento em 24 h: 20mg VO 12/12h, se forrest > IIb, IBP pode ser oral. Se ausncia sangramento em 24 h: 20mg VO 12/12h 10-Suspender antiplaquetrios, AINES, anticoagulantes 11-Concetrado Hemcias 300-600ml (1-2bolsas) SN (Manter Ht 25-30% e PA sitlica >90) 12-Plasma Fresco ou concentrado Plaquetas, se coagulopatias 13-Avaliao Endoscopista (ligadura elstica ou vasoesclerose se FORREST<IIb) 14-Intubao orotraqueal, se rebaixamento do nvel de conscincia.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 147 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

15-Tratar H. pylori, se presente: Omeprazol 40 mg, Amoxicilina 1.000 mg e Claritromicina 500mg Kit 3: Condutas na HDA varicosa 1-Kit HDA no varicosa, mas reposio volmica criteriosa, preferir concentrado de hemcias a cristalides, manter o Ht entre 25 e 30%, PAS prxima a 90. 2-Plasma Fresco ou concentrado Plaquetas, se coagulopatias 3-Drogas vasoconstritoras esplnica: 1 escolha: Terlipressina 2mg EV bolus 4/4h, por 24h, seguido de 1mg IV 4/4h OU Somatostatina 250 mcg em bolus IV 1/1h 3-7dias OU Octreotide Ataque:50-100 mcg em bolus IV - Manuteno: 50 mcg/h na BIC 3dias 4-Balo Sengstaken-Blakemore (hemorragia macia sem controle por medidas endoscpicas e clnicas) 5-ATB: Ciprofloxacino (Quinolona) 400mg IV 12/12h 3dias Ciprofloxacino 400mg VO 12/12h completar 7-10dias 6-Lactulose 20ml, necessrio para obter 2 a 3 evacuaes dirias. (Acidifica o clon,evita absoro de compostos nitrogenados, catrtico. Evitar encefalopatias) 7-Propranolol 40mg 12/12h VO (reduzir FC 25%) 8-Mononitrato de isossorbida 40-80 mg 24/24h.(em pacientes intolerantes aos beta-bloqueadores) 9-Alimentao oral aps 24h do ltimo episodio de sangramento, com baixa de protena pelo risco de encefalopatia heptica. O pulo do gato Fator de gravidade Espessura da variz sangrante, presena no fundo gstrico, sinais vermelhos O pulo do gato Quando Indicar Alta Hospitalar: Ausncia de melena, de doena associadas, de estigmas endoscpicos de alto risco FORREST >IIb, de coagulopatia ou uso de anticoagulante, de melena. Presena de Hg>8. Acesso fcil ao hospital e acompanhantes orientados

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 148 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

O pulo do gato CLASSIFICAO DE FORREST Mtodo Mnemnico por Dayson Salvino 1. a: sangramento Ativo (em jato) Sangramento Ativo B: vaso Babando (sangramento gotejando) 2. a: Artria visvel (coto vascular visvel) Sangramento Recente B: Blood aderido (sangue ou cogulo aderido) c: Cicatrizando (pontos de hematina na base) 3. Cicatrizado (sem sinais de sangramento recente) Sem sangramento Risco de ressangramento: Alto (), moderado () e baixo () O pulo do gato
CLASSIFICAO DE CHOQUE PARMETROS Perda estimada (ml) PA sistlica (mmHg) Pulso (bpm) FR (irpm) Diurese (ml/h) Estado Mental Reposio Volmica GRAU I At 750ml > 100 <100 14 a 20 >30 Normal Cristalides GRAU II 750 a 1150 100 a 80 100 a 120 20 a 30 30 a 20 Ansioso Cristalides GRAU III 1500 a 2000 80 a 60 120 a 140 30 a 40 20 a 5 Muito ansioso ou confuso Cristalides + Sangue GRAU IV >2000 <60 >140 >40 Desprezvel Confuso ou Letrgico Cristalides + Sangue

O pulo do gato CLASSIFICAO RPIDA DE CHOQUE (A Regra dos 100) Grau I (leve) Grau II (moderada) Grau III ou IV (grave) >100 >100 <100 <100 >100 >100

Parmetros PA Sistlica Pulso

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 149 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits do Paciente com Cirrose (3 Kits)


Kit 1: Kit Bsico Cirrose
1-Kit Paciente Grave 2-Dieta para Hepatopata / Restrio sdica 88 mg dirias 3-DV 6/6h 4-Diurese ou balano hdrico 12 /12h 5-Peso dirio (espera-se perda ponderal 1kg/dia com edema ou kg/dia sem edema) 6-Aldactone (Espironolactona) 100-400mg VO s 8h (Principal diurtico na ascite, age na fisiopatogenia) 7-Furosemida 40-160mg VO s 8h e 16h S.N. 8-Colestiramina 4mg (1 envelope), 1env diludo em gua antes do almoo e jantar em caso de prurido associado a ictercia 9-Paracentese diagnstica (Realizar em todo paciente com ascite) 10-Paracentese de alvio S.N.

Kit 2: Kit Avanado Cirrose


Se encefalopatia: 1-Lactulose 10-30ml VO 8/8h (espera-se 2 ou + evacuaes dirias) 2-Metronidazol 400 mg 1CP VO 8/8h 3-Clister Glicerinado 500 ml via retal

Kit 3: Kit Investigao do Paciente Asctico


Sangue: 1-Albumina 2-Bilirrubinas 3-Hemograma e Tempo de Protrombina 5-TGO, TGP, GGT, FA 6-ons 7-Lipidograma 8-Alfafetoproteina Lquido Asctico: 1-Albumina e triglicerdeos 2-Glicose 3-LDH 4-Amilase 5-Contagem de Neutrfilos
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 150 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

6-Citologia (Pesquisa de clulas neoplsicas) e Cultura Outros: 1-EDA (Investigao varizes de esfago - hepatopata tem risco sangramento) 2-US abdome total O pulo do gato PBE (Peritonite Bacteriana Espontnea) + de 250 Cl. PMN na anlise do lquido asctico Iniciar ATB para G (Ciprofloxacino 500mg 2x ao dia ) O pulo do gato Melhor sinal semiolgico para identificao de ascite o Sinal da macicez mvel e no o Piparote. Em ascites septadas, o US define o diagnstico.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 151 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Abscesso / Furnculo


1-Cefalexina 500mg 1cp VO 6/6h 10dias 2-Compressa gua Morna 4x ao dia para ajudar flutuar 3-Se Flutuante: Drenagem O pulo do gato Abscesso drenado abscesso curado Curiosidade: normalmente no se drena abscesso pulmonar cirurgicamente, pois a drenagem ocorre naturalmente para os brnquios! bomba Antes de drenar um abscesso, deve-se assegurar que o paciente j iniciou o uso do ATB, pelo risco de disseminao bacteriana para corrente sangunea.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 152 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Gastrite / Epigastralgia


1- Ranitidina (Antak) 25mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml ABD IV 12/12h OU Omeprazol (Losec) 40mg/amp: 1amp / ABD 10ml IV 24/24h 2-Buscopan Comp. 1amp (1amp=5ml=hioscina 20mg + Dipirona 2,5g) / ABD 5ml 3-Descartar abdome agudo (Ver Kit Abdome Agudo) Para casa, Omeprazol 20mg 1cp VO pela manh em jejum

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 153 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Vmitos
1-Metroclopramida (Plasil) 5mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml IV 8/8 2- Casa: Metroclopramida (Plasil) 10mg: 1cp VO 8/8h OU Dramin (Dimenidrato, inibidor H1) 100mg 1cp VO 8/8h bomba Importante!! Usar Metroclopramida (Pasil) com critrio: Evitar prescrever Metroclopramida (Plasil) para casa. Risco de impregnao em ncleos da base. Em pacientes portadores de Doena de Chagas, com megaesfago, frequente haver regurgitao por acmulo de alimentos pr-crdia. Necessrio diferenciar regurgitao de vmitos, pois a Metroclopramida (Plasil) pode piorar o quadro por provocar maior resistncia do crdia.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 154 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Queimaduras
1- Kit do paciente grave S.N. 2- Kit imobilidade S.N. 3- Morfina 1 Amp 10mg + ABD 10ml Fazer 4-5ml inicialmente e aumentar conforme resposta 6/6 ou 4/4h. Estes pacientes necessitam de altas doses e dificilmente tem uma depresso respiratria. 4 Hidratao vigorosa baseada na formula de Parkland = 4ml x Kg x SCQ Fazer metade nas primeiras 8h e o restante nas 16h seguinte 5 Curativo com Sulfadiazina de Prata a 1% 6 Avaliao da Cirurga plstica bomba - No usar Soro fisiolgico, pois necessrio hidratao vigorosa e pode ocorrer acidose hiperclormica. Estudos tem mostrado maior benefcios com o Ringer Lactato. - No usar AINES para analgesia, pois ocorre lceras de Curling nestes pacientes. O pulo do gato - Superficie corporal queimada (SCQ) baseado na regra dos 9. Toda cabea: 9% Pescoo: 1% Torax anterior + posterior: 18% Abdomen anterior + posterior: 18% Membro superior anterior + posterior: 9% Membro inferior anterior + posterior: 18%

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 155 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits do Paciente Alcolatra (2 Kits)


Kit 1: Kit Alcoolismo Agudo
1-Kit Paciente Grave 2-Citoneurin (Polivitamnico) (1amp = B1: 100mg; B6: 100mg; B12: 1mg) OU Comlpexo B 5amp (contm 50mg Tiamina) IV lento antes de aplicar o SGH 3-SGH 50% 40ml / ABD IV lento 4-SHI 5% 250ml IV livre 5-Se convulso: Hidantal (Fenitoina) 1amp (1amp=5ml=250mg) / ABD 5ml IV Lento bomba NUNCA fazer SG sem tiamina: Risco de Wernik Korsakoff (encefalopatia) bomba SGH osmolar, risco de flebite se no for diludo

Kit 2: Kit Abstinncia Alcolica


1-Valium (Diazepan) 1amp (1amp=2ml=10mg) IM 4/4h OU 2-Diazepan 10mg 1 2cp VO 4/4h OU 3-Lorax (Lorazepan) 2mg 1 2cp VO 6/6h

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 156 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bibliografia do captulo 12 (Gatroenterologia e Cirurgia): Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007 Blackbook Cirurgia / Andy Petroianu, Marcelo Eller Miranda, Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2008 Manual prtico de medicina intensiva / Coordenadores Milton Caldeira Filho, Glauco Adrielo Westphal. 5. Ed. So Paulo: Segmento Farma, 2008 Vademecum de clnica mdica / [editor] Celmo Celeno Porto; coeditor Arnaldo Lemos Porto. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. Emergncias clnicas: abordagem prtica Herlon Saraiva Martins...[et al.].-- 5. ed. ampl. e rev.-- Barueri, SP: Manole, 2010. Rodrigues, Marco Antnio Gonalves Fundamentos em Clnica Cirrgica / Marco Antnio Gonalves Rodrigues, Maria Isabel Davisson Tovlsn Correia, Paulo Roberto Savassi Rocha. Belo Horizonte: Coopmed, 2005 XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 2005 Autor do Captulo: Dayson Salvino Adaptaes: Dayson Salvino Jos Alfreu

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 157 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Captulo 13: Infectologia e Parasitologia


Kits Metazorios (12 Kits)
Kit 1: Kit Necator
1-Platelmin (Mebendazol) 100mg 1cp VO 12/12h por 3dias Repetir com 14dias 2-Alternativa: Zentel (Albendazol) 400mg 1cp VO Dose nica Repetir com 14dias

Kit 2: Kit Ascaris


1-Platelmin (Mebendazol) 100mg 1cp VO 12/12h por 3dias Repetir com 14dias 2-Alternativa: Zentel (Albendazol) 400mg 1cp VO Dose nica Repetir com 14dias

Kit 3: Kit Estrongilides


1-Platelmin (Mebendazol) 100mg 1cp VO 12/12h por 3dias Repetir com 14dias 2-Alternativa: Zentel (Albendazol) 400mg 1cp VO Dose nica Repetir com 14dias

Kit 4: Kit Ancilostomase


1-Platelmin (Mebendazol) 100mg 1cp VO 12/12h por 3dias Repetir com 14dias 2-Alternativa: Zentel (Albendazol) 400mg 1cp VO Dose nica Repetir com 14dias

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 158 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit 5: Kit Enterbios (Oxirus)


1-Platelmin (Mebendazol) 100mg 1cp VO 12/12h por 3dias Repetir com 21dias 2-Alternativa: Zentel (Albendazol) 400mg 1cp VO Dose nica Repetir com 21dias O pulo do gato Pensou em MEtazorios: Pensou em MEbendazol, antiparasitrio de 1 escolha na maioria das verminoses. ALbendazol uma ALternativa pela praticidade da posologia (1 tomada apenas) mas no to eficaz. O pulo do gato Para os vermes de ciclo pulmonar (N.A.S.A), necessrio repetir a dose com 14 dias, para pegar alguma larva que esteja na fase pulmo do ciclo. Para o oxirus necessrio repetir com 21 dias, tempo que os ovos eclodem. N- Necator A- Ascaris S- Strongiloides A- Ansilostoma

Kit 6: Kit Tricocfalos


1-Platelmin (Mebendazol) 100mg 1cp VO 12/12h por 3dias 2-Alternativa: Zentel (Albendazol) 400mg 1cp VO Dose nica Repetir com dias 14 dias

Kit 7: Kit Tenase


1-Platelmin (Mebendazol) 100mg 1cp VO 12/12h por 3dias 2-Zentel (Albendazol) 400mg 1cp VO por 3dias

Kit 8: Kit Larva Migrans Cutnea


1-Platelmin (Mebendazol) 100mg 1cp VO 12/12h por 3dias 2-Zentel (Albendazol) 400mg 1cp VO por 3dias

Kit 9: Kit Larva Migrans Visceral


1-Platelmin (Mebendazol) 100mg 1cp VO 12/12h por 3dias 2-Zentel (Albendazol) 400mg cp VO 12/12h por 5dias

Kit 10: Kit Filariose


1-Ivermectina 6mg 2cp VO Dose nica 2-Alternativa: Platelmin (Mebendazol) 100mg 1cp VO 12/12h por 3dias 3-Alternativa 2: Zentel (Albendazol) 400mg 1cp VO por 10dias
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 159 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit 11: Kit Neurocisticercose


(Ver Captulo de Neurologia)

Kit 12: Kit Microsporase na AIDS


1-Zentel (Albendazol) 400mg 1cp VO 12/12h por 3dias O pulo do gato O que o efeito antabsio e como trat-lo? uma espcie de reao entre a droga e o lcool, em que o paciente tem a sensao de morte iminente. Comum em pessoas que tomam Mebendazol e fazem uso de lcool. Para tratar, usa-se Hidrocortisona 50mg I.V. O pulo do gato Para melhorar a absoro do Mebendazol, tomar os cp junto das refeies ou misturadas a elas.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 160 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Protozorios (2 Kits)


Kit 1: Kit Giardase
1-Flagil (Metronidazol) 400mg 1cp VO 8/8h por 10dias Repetir aps 14dias 2-Alternativa: Zentel (Albendazol) 400mg 1cp VO por 5dias

Kit 2: Kit Amebase


1-Flagil (Metronidazol) 250mg 1cp VO 8/8h 10dias Repetir aps 14dias

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 161 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Artpodes (3 Kits)


Kit 1: Kit Pediculose (Piolho)
1-Ivermectina 6mg 2cp VO Dose nica

Kit 2: Kit Miase (Larva de Mosca)


1-Ivermectina 6mg 2cp VO Dose nica 2-Retirar as larvas manualmente 3-Debridar tecido necrtico 4-Cefalexina 500mg 1cp VO 6/6h por 3dias ( Risco de infeco secundria)

Kit 3: Kit Escabiose (Sarna Baiana)


1-Ivermectina 6mg 2cp VO Dose nica

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 162 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Dengue
1-Se Febre: Dipirona (Novalgina) 500mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml IV 6/6h SN 2- Se Desidratao, SGI 5% 500ml IV 60gt/min 3- Para Casa: Reidrate (Sais Reidratao Oral), dissolver 1env em 1litro gua filtrada Tomar vrias vezes ao dia Se dor ou febre: Paracetamol 500mg 1cp VO 8/8h OU Dipirona (Novalgina) 500mg 1cp VO 6/6h Se dor ou febre bomba No usar medicamentos a base de AAS (anti-agregante plaquetrio), ou quaisquer tipos de anticoagulantes (risco de sangramento) bomba Se plaquetopenia (< 50.000) e/ou sinais de alerta (sangramentos, dor abdominal intensa, vmitos incoercveis): internao imediata!!

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 163 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Sfilis
1-Benzetacil 1.200.000U 1amp em cada ndega IM profundo Repetir com15dias 2-Se alrgico a Penicilina, Eritromicina 500mg 1cp VO 6/6h por 15dias

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 164 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Tratamento Tuberculose (3 Kits)


(Dose por dia para tratamento de paciente > 50Kg)

Kit 1: Kit Tuberculose Pulmonar


2 Meses (RHZE) 1) Rifampicina 150mg + Isoniazida 75mg + Pirazinamida 400mg + Etambutol 275mg (Coxcip-4)-------------------------------------244cp Tomar 4 comprimidos pela manh 4 Meses (RH) 1-Rifampicina 150mg + Isoniazida 75mg -----------------------488cp Tomar 4 comprimidos pela manh *Obs: 1 cp de Coxcip-4 contm: 150mg Rifampicina + 75mg Isoniazida + 400mg Pirazinamida + 275mg Etambutol

Kit 2: Kit Tuberculose Meningo-enceflica


2 Meses (RHZE) 1) Rifampicina 150mg + Isoniazida 75mg + Pirazinamida 400mg + Etambutol 275mg (Coxcip-4)-------------------------------------244cp Tomar 4 comprimidos pela manh 7 Meses (RH): 1-Rifampicina 150mg + Isoniazida 75mg -----------------------488cp Tomar 4 comprimidos pela manh *Obs: Associar Prednisona 1-2mg/kg/dia por 4 semanas no incio do tratamento e nas formas graves Dexametasona 0,3-0,4mg/kg/dia

Kit 3: Kit Tuberculose Multirresistente


1 e 2 ms (SOZT): 1-Estreptomicina 1.000mg 2- Ofloxacina 800mg 3-Pirazinamida 1.600mg 4-Terizidona 750mg 3 ms (SEOZT): 1-Estreptomicina 1.000mg
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 165 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

2-Etambutol 1.100mg 3-Ofloxacina 800mg 4-Pirazinamida 1.600mg 5-Terizidona 750mg 4 ms (EOZT): 1-Etambutol 1.100mg 2-Ofloxacina 800mg 3-Pirazinamida 1.600mg 4-Terizidona 750mg 5 , 6 , 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 1 6, 17, 18 ms (EOT): 1-Etambutol 1.100mg 2-Ofloxacina 800mg 3-Terizidona 750mg bomba O que falha teraputica? quando encontramos baciloscopia positiva no 6 m s ou positivao aps negativao prvia.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 166 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bibliografia do captulo 13 (Infectologia e Parasitologia): Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007 Vademecum de clnica mdica / [editor] Celmo Celeno Porto; coeditor Arnaldo Lemos Porto. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. Manual PneumoAtual de Teraputica Respiratria. Jos Roberto Jardim... [et al.]. Juiz de Fora: Otimize, 2009 Neves, David Pereira Parasitologia humana / David Pereira Neves. 11.ed. So Paulo Editora Atheneu, 2005 3 diretriz tratamento tuberculose da SBPT 2009 Autor do Captulo: Dayson Salvino Adaptaes: Dayson Salvino Jos Alfreu

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 167 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Captulo 14: Oftalmologia


Kits Conjuntivite (2 Kits)
Kit 1: Kit Conjuntivite Viral
Sintomticos: 1-Compressas gua gelada 4x/dia 2-Lavar olhos com SF 0,9% gelado 3-Colrio lubrificante, Hidroxipropilmetilcelulose 0,5% 4 6x/dia 4-Colrio vasoconstritor, Visodin (Tetrahidrozolina) 2 4x/dia

Kit 2: Kit Conjuntivite Bacteriana


Sintomticos: 1-Compressas gua gelada 4x/dia 2-Lavar olhos com SF 0,9% gelado 3-Colrio lubrificante, Hidroxipropilmetilcelulose 0,5% 4 6x/dia 4-Colrio vasoconstritor, Visodin (Tetrahidrozolina) 2 4x/dia Antibitico Tpico: 5-Colrio ATB, Ciprofloxacino 0,3% 46x/dia por 57dias OU Norfloxacino 0,3% 46x/dia por 57dias OU Clorofenicol 0,4% 46x/dia por 57dias OU Tobramicina 0,3% 46x/dia por 57dias OU Tetraciclina (Pomada oftalmolgica) 46x/dia por 57dias O pulo do gato As conjuntivites virais so auto-limitadas devendo ser usados apenas sintomticos. bomba No h fundamento para indicar gua boricada no lugar de compressa de gua comum ou SF 0,9%. A gua boricada pode eventualmente produzir reao ocular.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 168 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Retirada de Corpo Estranho (2 Kits)


Kit 1: Kit Corpo Estranho na Conjuntiva
1-Lavagem ocular com SF 0,9% abundantemente 2-Se 1 medida no resolver: Pingar Colrio anestsico Fazer everso da plpebra superior e retirar usando um cotonete ou o prprio dedo com luva

Kit 2: Kit Corpo Estranho na Crnea


1-Colrio anestsico para uma boa visualizao 2-Retirada com agulha de insulina esterilizada 3-Eventualmente, quando a partcula encontra-se mais superficial, pode ser retirada com cotonete ou lavagem ocular com SF. 4-Colrio ATB profiltico, Ciprofloxacino 0,3% 4x / dia por 3dias OU Norfloxacino 0,3% 4x / dia por 3dias OU Clorofenicol 0,4% 4x / dia por 3dias OU Tobramicina 0,3% 4x / dia por 3dias 5-Analgsico sistmico, Paracetamol 500mg, 8/8h em caso de dor 6-Se corpo estranho profundo ou de difcil remoo, avaliar necessidade de encaminhamento para especialista.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 169 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Glaucoma (2 Kits)


Kit 1: Kit Glaucoma Primrio de ngulo Aberto
1-Timoptol (Timolol - -bloq) 0,5%, pingar 1gota em cada olho afetado 12/12h OU 2-Betoptic (Betaxolol - -bloq, 1 seletivo) 0,5%, pingar 1gota em cada olho afetado 12/12h 3-Ocupress (Dorzolamida - Inibidor da anidrase carbnica) 2%, pingar 1gota em cada olho afetado 8/8h OU 4-Azopt (Brizolamida - Inibidor da anidrase carbnica) 0,1%, pingar 1gota em cada olho afetado 8/8h 5-Acetalozamida (diurtico, inibidor da anidrase carbnica) 250mg, 1cp VO 6/6h

Kit 2: Kit Glaucoma Primrio de ngulo Fechado


Forma Aguda: 1-Timolol (B-bloq) 0,5%, pingar 1gota em cada olho afetado 12/12h OU 2-Betaxolol (B-bloq) 0,5%, pingar 1gota em cada olho afetado 12/12h 3-Pred fort (Prednisolona Corticoide tpico) 1%, 30/30min 2passadas, depois de 6/6h 4-Acetalozamida (diurtico, inibidor da anidrase carbnica) 250mg, 1cp VO 6/6h 5-Manitol (agente hiperosmtico) 20% 2g/Kg IV correr em 30min Forma Subaguda e Crnica: 1-Iridotomia (especialista) 2-Timolol (B-bloq) 0,5%, pingar 1gota em cada olho afetado 12/12h OU 3-Betaxolol (B-bloq) 0,5%, pingar 1gota em cada olho afetado 12/12h O pulo do gato Para aumentar a dose de um medicamento tpico em oftalmologia, deve-se aumentar a concentrao da soluo (ex.: de 01% para 0,2%) e no a quantidade de gotas pingadas em cada olho, pois o saco lacrimal s comporta 1 gota.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 170 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

bomba Os colrios a base de -bloqueadores, podem ser absorvidos e causar efeitos colaterais sistmicos. Muito cuidado ao us-los em cardiopatas.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 171 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bibliografia do captulo 14 (Oftalmologia): Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007 Vademecum de clnica mdica / [editor] Celmo Celeno Porto; coeditor Arnaldo Lemos Porto. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. Ofalmologia geral / [editores] Daniel Voughan, Taylor Asbeery, Paul Riordan Eva; [traduzido por Francisco Javier Hernandez Blazquez] 15ed. So Paulo: Atheneu Editora, 2003 Autor do Captulo: Dayson Salvino Adaptaes: Dayson Salvino

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 172 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Captulo 15: Intoxicaes e Acidentes Ofdicos


Kits Intoxicaes Exgenas (6 Kits)
Kit 1: Intoxicao por Carbamatos (CHUMBINHO)
(Sndrome COLINRGICA) 1- Kit Paciente Grave 2- Atropina 2-4amp IV 10/10min ou 20/20min at obter efeito atropnico (1 amp = 1 ml = 0,5 mg/ml) 3- Atropina 50amp / SF 0,9% 100ml IV BIC 10 ml/h (Dose Atropina: 0,04 a 0,08mg/kg/min) 4- Lavagem gstrica (at 2h aps ingesto): Passar SNG Posicionar o paciente em decbito lateral esquerdo. Injetar 250ml de SF0,9% Aspirar Repetir o processo at o aspirado vir lmpido (a ponto de beber) 5- SF0,9% IV ACM 6- Carvo ativado (1g/kg ataque + 1/2 dose para manuteno) Ataque: 50g na SNG Manuteno: 25g de 4/4h ou 6/6h por 48h (6 colheres de sopa 25g)

Kit 2: Intoxicao por Organofosforados


(Sndrome Colinrgica) 1- Kit intoxicao por carbamatos 2- Pralidoxima (Contrathion) Ataque: Pralidoxima 1g / SF0,9% 250ml IV Manuteno: Pralidoxima 400mg / SF 0,9% 100 ml IV 8/8h

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 173 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit 3: Intoxicao por Fenobarbital


1- Kit Paciente Grave 2- Lavagem gstrica (at 24h aps ingesto - Fenobarbital tem liberao lenta) 3- SF 0,9% ACM 4- Carvo ativado Ataque: 50g na SNG Manuteno: 25g de 4/4h ou 6/6h por 48h 5- Bicarbonato de Sdio a 8,4% (1mL = 1 mEq) Apresentaes: frasco de 250ml ou amp de 10ml Ataque: 1-2 mEq/kg em 20min Manuteno (Alcalinizao da urina + Hiperidratao 3000ml/24h]): Usar 10 a 30 ml de Bicarbonato de Sdio a 8,4% a cada 500 ml de SF 0,9%, totalizando um volume de 3.000ml de SF0,9% em 24h, at atingir um dos seguintes parmetros: pH arterial: 7,45-7,55 OU pH urinrio maior ou igual a 8 6- Avaliao da Nefrologia para dilise SN (Fenobarbital dialisvel!!)

Kit 4: Intoxicao por Antidepressivos Tricclicos


(Sndrome Anti-colinrgica) 1- Kit Paciene Grave 2- Lavagem gstrica (at 24h aps ingesto) 3- SF0,9% ACM 4- Carvo ativado Ataque: 50g na SNG Manuteno: 25g SNG 4/4h ou 6/6h por 48h 5- Bicarbonato de Sdio 8,4% (1mL = 1 mEq) Apresentaes: frasco 250ml ou amp 10ml Ataque: 1-2 mEq/kg em 20 min Manuteno (Alcalinizao da urina, SEM NECESSIDADE de hiperidratao): Usar 10 a 30 ml de Bicarbonato de Sdio a 8,4% a cada 500 ml de SF 0,9%, totalizando um volume de 2000ml de SF 0,9% em 24h, at atingir um dos seguintes parmetros: pH arterial: entre 7,45-7,55 OU pH urinrio 8 Necessrio alcalinizao da urina (combate arritmias) 6- Lidocana 3ml IV se arritmia no responsiva ao Bicarbonato (tipo TV) 7- Monitorizao ECG contnua (fundamental, alto risco de arritmias) 8- No-dialisvel

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 174 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit 5: Intoxicao por Cocana / Crack


(Sndrome Adrenrgica) 1- Kit Paciente Grave 2- Imobilizao do paciente (segurana da equipe) 3- Diazepam 10mg IV 5/5min ou 10/10min at diminuir agitao do paciente 4- Nitroprussiato (Nipride) 1amp(50mg) / SF 0,9% 250ml em equipo fotossensvel IV BIC 10ml/h, se hipertenso arterial no responsiva a benzodiazepnico Iniciar com 10ml/h e ajustar a dose a cada 5 min conforme resposta (Dose mn 0,25 mcg/kg/min ou 4ml/h) (Dose mx 10mcg/kg/min ou 180ml/h)

bomba NO usar beta-bloqueador se suspeita de uso de Cocana (risco de vasoconstrio paradoxal)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 175 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kits Acidentes Ofdicos (3 Kits)


Kit 1: Kit Cascavel (Crotalus)
1-Kit Paciente Grave 2-Soro Especfico 10amp

Kit 2: Kit Jararaca (Botrpico)


1-Kit Paciente Grave 2-Soro Especfico 10amp

Kit 3: Kit Coral (Microrus)


1-Kit Paciente Grave 2-Soro Especfico 10amp

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 176 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Escorpionismo
1-Forma leve: Lidocaina 2% aplicar no local 2-Forma Moderada: Lidocaina 2% aplicar no local + Soro Antiescorpinico 2amp IV 3-Forma Grave: Soro Antiescorpinico 4 6amp IV

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 177 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Raiva (Hidrofobia)


1-Soro Anti-Rbico 200U/ml 3amp (15ml=3.000U) IM e nas bordas da ferida 2-Vacina Anti-Rbica aos 0, 3, 7, 14 e 28 meses

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 178 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Anafilaxia
1-Adrenalina 1amp / ABD 8ml 3 ml SC (1amp = 1mg = 1 ml) SOMENTE se houver angioedema 2-Hidrocortisona Ataque: 200mg IV Manuteno: 200mg IV 8/8h 3-Prometazina (Fenergan) (Inibidor H1) Ataque: Prometazina 1amp(25mg) IV Manuteno: 1amp(25mg) IM ou IV 8/8h. 4-Inibidor H2: Ataque: Ranitidina (Antak) 25mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml ABD IV Manuteno: Ranitidina (Antak) 25mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml ABD IV 8/8h SNDROME DO ENVENENAMENTO: Ocorre quando um paciente NO alrgico a picadas de abelhas (condio que diferencia essa sndrome da anafilaxia) atacado por um enxame, apresentando mltiplas picadas (altas doses de toxina). Tratamento: o mesmo da anafilaxia

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 179 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Kit Alergia
1- Fenergan (Prometazina) 50mg IM 4/4h OU 2- Decadron (Dexametasona) 1amp IM OU 1cp 0,5mg VO 8/8h por 3 dias 3- Se alergia Intensa: Flebocortid (Hidrocortizona) 100mg / 10Kg IV (Mx 500mg) 4- Adrenalina 0,1ml SC 30/30min SN (Mx 0,5ml) 5- Casa: Histamin (Dextroclorfeniramina) 2mg 1cp VO 3x ao dia por 5dias (+ barato) OU 6- Claritin (Loratadina) 1cp VO 24/24h (- sonolncia)

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 180 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bibliografia do captulo 15 (Intoxicaes e Acidentes Ofdicos): Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007 Manual prtico de medicina intensiva / Coordenadores Milton Caldeira Filho, Glauco Adrielo Westphal. 5. Ed. So Paulo: Segmento Farma, 2008 Vademecum de clnica mdica / [editor] Celmo Celeno Porto; coeditor Arnaldo Lemos Porto. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. Manual PneumoAtual de Teraputica Respiratria. Jos Roberto Jardim... [et al.]. Juiz de Fora: Otimize, 2009 Autor do Captulo: Dayson Salvino Adaptaes: Dayson Salvino

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 181 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Apndice 1: ATB mais usados em UTI


(Principais ATBs, antifngicos e outras drogas, com vida, excreo, doses e dicas importantes) Droga Aciclovir ( zovirax) cp de 200 e 400mg fr de 250mg Albendazol ( Zolben ) Amicacina Meia vida 2,5/20h Eliminao Renal Dose Observaes 5a10mg/kg/d vo diluir em G5% de 8/8h infundir em perodo superior 10mg kg/Ev a 60 minutos 8/8h (encefalite ) 400mg 7,5 mg/kg 12/12h 15mg/kg/dia 1 a 2g 8/8h 1 a 3g 4/6h 1 a 8 g de Amp/dia, Ev 6 /8 horas 0,25 a 1mg/kg/dia, ev em 3-4h amp.100,250 e 500 mg infuso em 30min., im diluir em 100 ml de sf fr.0,5 e 1g c/dil,ev em 3min ou 30min; im. fr.0,5 e 1g.ev direto( 3 a 5min) Fr de 1 ou 2 g de amp (relao 2:1)

2 a 3h

Renal

Aztreonam Ampicilina Ampicilina/ sulbactam ( Unasyn) Anfotericina b

1,3 a 2,2h 1,0 h 1,2 h

renal e hep. renal e biliar Renal e biliar

Anfotericina b lipossomal Ambisome fr. ampola de 50 mg Amoxacilinaclavulanato Azitromicina Zitromax -

cintica no linear ( 7 10 horas; 100 a 150 h) 1,3h

diluir em sg, conc.0,1mg/ml no diluir em sf. monitorar creatinina srica. se > 3mg, interromper por trs dias e reiniciar escalonado. desconhecido 3 a 5mg/kg/dia diluir o contedo de um infundir em frasco em 12 ml de gua tempo superior destilada; a seguir diluir a a 120 minutos quantidade a ser infundida em sg%, 19 vezes o volume Renal 1g ev de 8/8 ev em 3-4min ou infuso 4-6/h no diluir em glicose Biliar 500 mg ao dia Diluir em 250ml de SF e fazer em uma hora

12-68h

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 182 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Fr amp de 500mg Caspofungina ( Cancidas ) fr. de 70 e 50 mg Ceftriaxione Ceftazidime Claritromicina Cefepime Cefotaxime Cefoxitina Cefazolina Clindamicina

9h() 27 h() 5 a 10h 1,4 a 2h 2,1 a 4,5h 2h 0,9 a 1,7h 0,7 a 1,1h 1,2 a 2,2h 2 a 4h

Ciprofloxacina Ertapenem (Invanaz ) Etambutol Cp de 400 mg Etionamida Fluconazol (Zoltec ) Ganciclovir (Cymevene ) cap de 250 mg fr de 500 mg

3 a 5h 30h

30h

2,9 /30h, biod: 6 a 9% snc:41%

Gentamicina

3 a 3h

70 mg de ataque 50 mg de manuteno renal e biliar 1 a 2g-12/24h Renal 1 a2g-6/8/12h met.hep. 1000mg/dia/ elim.renal 12/12h Renal 500mg a 2g, a cada 8-12horas heptica,renal 1 a 2g e biliar 4/6/8h Renal 1 a 2g-4/6/8h Renal 1 a 2g-8/8h heptica 600 a 900mg 8/8 .diluir em 100ml de sf renal e 200 a 400mg heptica 8/12h Renal 1g /dia, ev ou im 1200mg/dia 25 mg/Kg 1 g/dia Renal 400mg no 1dia- 200400mg a seguir 5mg/kg de 12 em 12 horas, por 14 a 21 dias manuteno: 5mg/kg/dia 1g vo de 8/8 h Renal 1,2 a 1,5 mg/kg-8/8h 400 mg/dia 10 mg/Kg 500mg ao dia

diluir em 250 ml de sf ou rl

fr.0,5 e 1g, ev ,im* fr.1g ,ev ou im ev em infuso em 60 min diluir em 100ml g5%,sf,rl ev em 3-5min ou im fr.0,5 e 1g, ev,im fr.1 e 2g,ev,im* fr.1g ev amp de 300 e 600mg, ev em infuso (30min) fr. 200g(100ml),infuso em 30min

biodisponibilidade elevada apres. em frascos com 2mg/ml para infuso infuso por uma hora diluir para 10 ml de ad e rediluir o volume necessrio em 250 ml de g5% toxicidade renal, neurolgica, heptica, cutnea, digestiva amp. de 60,80 mg,im,ev em infuso ( 30min)

Hidrazida Levofloxacina 6-8h renal ( ativa ) 10mg kg de 12/12h ( cianas

ev infuso ou oral

Linezolida ( Zyvox ) bolsa e cpd 600mg Imipenem -

0,85 a 1,3h Renal -

600mg ev ou oral de 12/12h 10mg/kg 12/12h ( crianas) 0,5 a 1g

infuso ev em 30 a 120 min de 12/12 horas biodisponibilidade 100%

fr.0,5g,ev em infuso(30

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 183 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Ivermectina (Revectina ) cp de 6 mg Meropenem

1,0h

renal

Metronidazol Biodisp. Elevada Moxifloxacino ( Avalox ) cp e bolsa de 400mg Penicilina G Piperacilina/ Tazobactam Polimixina b (sulfato) Polimixina e (Colistin) 1fr=1000.000u Pirimetamina ( Daraprim) cp de 25 mg Pirazinamida Cp de 500mg Rifampicina Streptomicina Teicoplanim

6 a 8h

heptica e renal Renal

6/8h. diluir em min),im* 100ml de sf 200g/kg, em mdia 2 cp/dia, dose nica 0,5 a 2g ev de fr de 0,5 e 1,0g em bolus de 8/8 5 min ou infuso de 15 a 30, sf, sg ou ringer 500 a 750mg fr.100ml com 500mg, ev em 8/12h infuso (30min) 400mg/dia bolsa de 400mg cp de 400mg

10-14h

0,5h 1,0 h 4,3 a 6h

Renal Renal Renal

1 a 2milhes ui, ev em infuso 2/6h 3,375g 6/6h ev em infuso 15000 a 25000u/kg 60 000 a 75000ui/kg/d diluir 1 frasco em 300 a 500ml de sg5%-infuso por 30 min de 12/12h ev em 20 minutos ou im de 12/12h, ou em infuso contnua, aps a primeira dose.

2-3horas

Renal

150h

Renal

50-100mg 12/12 ( ataque) 25 mg de 6/6h 2 g/d 35 mg/Kg/d 600mg/dia 10mg/d 1 g/dia, IM ou EV 3 a 12 mg/kg/dia.

Ticarcilina clavulanato Tigeciclina (Tygacil)

1,0h 42h

Renal Biliar

3,1g,4/6h 100mg de ataque 50 mg de 12/12h 5 a 10mg/kg/ dia 8/12h 20mg/kg em hiv

im, ev direto ou infuso.iniciar com dose 12mg/kg nas 3 pimeiras dose e manter com 6mg/kg. ev em infuso EV aps reconstituio

Tmp/Smx

8-11,8-13h

renal e metabolismo

fr.80/400mg,em infuso(30 a 60min),uma amp. para cada 125ml de soluo

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 184 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno 4 a 6h Renal 1g - 12/12h diluir em 100 ml de sf 6mg/kg de 12/12, a seguir 4 mg/kg/12/12h

Vancomicina

EV, infuso (60 a 90min)

Voriconazol ( Vfend ) cp de 50 e 200 mg frde 200mg

cintica met. heptico no linear eliminao biodisponibi renal lidade de 96%

diluir o fr em 19 ml de ad diluir em 50 a 100 ml de SF, G5%, RL . Infundir por 2 horas. contraindicado com clearance <que 50 ml ( conservante )

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 185 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bibliografia do apndice 1 (ATB mais usados em UTI): Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007 Manual prtico de medicina intensiva / Coordenadores Milton Caldeira Filho, Glauco Adrielo Westphal. 5. Ed. So Paulo: Segmento Farma, 2008 Vademecum de clnica mdica / [editor] Celmo Celeno Porto; coeditor Arnaldo Lemos Porto. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. Manual PneumoAtual de Teraputica Respiratria. Jos Roberto Jardim... [et al.]. Juiz de Fora: Otimize, 2009 Goodman & Gilman: As bases Farmacolgicas da Teraputica / [reviso de contedo Alkmin Loureno da Fonseca]. Rio de Janeiro: McGrawHill Interamericana do Brasil, 2006 Autor do Captulo: Dayson Salvino Adaptaes: Dayson Salvino

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 186 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Apndice 2: CID 10 (CIDs + comuns)


1- Doenas infecciosas e Parasitrias

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 187 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

2- Doenas do Sangue e rgos Hematopoiticos

3- Doenas Endcrinas, Nutricionais e Metablicas

4- Transtornos Mentais e Comportamentais

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 188 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

5- Doenas do Sistema Nervoso

6- Doenas dos Olhos e Anexos

7- Doenas do Ouvido e Apfise Mastide

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 189 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

8- Doenas do Aparelho Circulatrio

9- Doenas do Aparelho Respiratrio

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 190 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

10- Doenas do Aparelho Digestrio

11- Doenas da Pele e do Tecido Subcutneo

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 191 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

12- Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo

13- Outros Motivos para Contato no Sistema de Sade

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 192 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

14- Doenas do Aparelho Genitourinrio

15- Afeces Originadas no Perodo Perinatal

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 193 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

16- Malformaes Congnitas, Deformidades e Anomalias Cromossmicas

17- Gravidez, Parto e Puerprio

18- Leses, Envenenamentos e Causas Externas


- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 194 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 195 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

19- Sinais e Sintomas no Classificados em Outra Parte

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 196 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Bibliografia do apndice 2 (CID 10 / CIDs + comuns) CID 10 (Cdigo Internacional das Doenas) 2008 Adaptaes: Dayson Salvino

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 197 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

Apndice 3: Siglas e Abreviaes Usadas no Livro


A ABD: gua bidestilada ACM: A critrio mdico AD: trio Direito AE: trio Esquerdo AESP: Atividade eltrica sem pulso Amp: Ampola ATB: Antibitico B BAV: Bloqueio trio-ventricular BC: Bloqueador de Canal de Clcio BEG: Bom estado geral BIC: Bomba de infuso contnua BRD: Bloqueio de ramo direito BRE: Bloqueio de ramo esquerdo C Ca: Clcio CID: Cdigo Internacional das Doenas CN: cateter nasal Cp: comprimido Cr: Creatinina D D: diurtico DHI: Dia de internao hospitalar DOBUTA: Dobutamina DOLA: Meperidina (Dolantina) DPO: Dia ps-operatrio DPOC: Doena pulmonar obstrutiva crnica E EAS: Elementos anormais e sedimentos
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 198 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

ECG: eletrocardiograma EDA: Endoscopia Digestiva Alta Env: envelope EV: endovenoso F FA: Fibrilao Atrial FV: Fibrilao Ventricular G GGT: gamaglutamiltransferase H HD: hiptese diagnstica HDA: Hemorragia digestiva alta HDB: Hemorragia digestiva baixa I IECA: Inibidor da enzima conversora da angiotensina IM: intramuscular IO: intrasseo IV: intravenoso K K: potssio L LDH: Desidrogenase lctica M Max: mximo Mg: Magnsio Min: mnimo Mmii: membros inferiores Mmss: membros superiores N Na: Sdio NORA: Noradrenalina P PA: presso arterial PAM: Presso arterial mdia PBE: peritonite bacteriana espontnea PCR: protena C reativa ou reao em cadeia de polimerase
- Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 199 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

PCR: Parada Cardiorespiratria R RX: Radiografia S SCV: Sistema Cardiovascular SF: Soro fisiolgico SGH: soro glicosado hipertnico SGI: Sistema Gastrointestinal ou Soro glicosado isotnico SMZ: Sulfametosazol SN: Se necessrio SNG: sonda nasogstrica SNE: sonda nasoentrica SR: Sistema Respiratrio SVA: Sonda vesical de alvio SVD: Sonda vesical de demora T TC: Tumografia Computadorizada TMP: Trimetropina TV: Taquicardia Ventricular V VHS: Velocidade de hemossedimentao U Ur: Uria U: Unidade US: Ultrassom V Vit: Vitamina VO: Via oral

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 200 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

ANOTAES - LUCAS THOM


1 - CLICA RENAL
CONDUTA NA EMERGNCIA
1 - RX Abdome 2 - Exame de Urina = Urina tipo I 3 - Exames de Sangue = Hemograma + Eletrlitos (Ca + Na + K) + Uria + Creatinina + cido rico + PCR 4 - Diclofenaco (VOLTAREM OU CATAFLAM) ou Tenoxicam (TILATIL) 1amp IM Ou 4 - Cetoprofeno (PROFENID) 100mg 1amp IV 5 - Morfina (1amp = 10mg/ml = 1ml 1amp + 9ml AD) 3ml IV 6 - Dexametasona 2mg (1amp) IV 7 - Tansulosina 0,4mg (1cp) VO

PARA CASA 1 - Indometacina 50mg 1cp 24/24 - 12/12 - 8/8 - 6/6h (MX 200mg/dia) por 10 dias Ou 1 - Nimesulida 100mg 12/12h VO por 10 dias Ou 1 - Cetoprofeno (Profenid) 100mg 12/12h VO por 10 dias Ou 1- Biprofenid 150mg 12/12h VO por 10 dias 2 - Tansulosina 0,4mg (1co) VO por 10 dias 3 - Deflazacorte (CALCORT) 30mg (1cp) VO por 10 dias

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 201 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

ASMA BRNQUICA
QUADRO CLNICO - Tosse - Sibilncia - Dor Torcica - Dispnia CONDUTA NBZ = Salbutamol (Aerolin) ou Fenoterol (Berotec) 10-20 gotas + Brometo de Ipratrpio (Atrovent) 20-40 gotas REPETIR A CADA 20min - 3 VEZES + Hidrocortisona 200mg + Diluir com 4ml SF 0,9% IV ALTA - Continuar NBZ = Salbutamol (Aerolin) ou Fenoterol (Berotec) 10-20 gotas + Brometo de Ipratrpio (Atrovent) 20-40 gotas 3 NBZ de 20/20min em at 6/6h - Continuar corticoide = Prednisona ou Prednisolona 20mg 12/12h VO por 7-10 dias

DPOC
REGRA MNEMNICA
A - Antibiticoterapia = Azitromicina 500mg VO 24/24h por 10 dias ou Levofloxacin 500mg VO 24/24h por 10 dias B - Broncodilatador = Salbutamol (Aerolin) ou Fenoterol (Berotec) 10-20 gotas + Brometo de Ipratrpio (Atrovent) 20-40 gotas C - Corticide = Prednisona 20mg 12/12h VO por 10 dias D - Dar O2 3l/min QUANDO INTUBAR? Intubar se alteracao da conscincia e/ou pH < 7,25 + PCO2 > 60mmHg CRITRIOS PARA ALTA - Estabilidade clnica por 24h - Capacidade de Comer, Dormir e Caminhar pelo quarto necessitando de broncodilatador no mximo de 4/4h ALTA - Acetilcisteina (FLUIMUCIL) 600mg 1ENV/100ml gua VO 12/12h - Formoterol + Budesonida (ALNIA) 1 jato 12/12h - Tiotrpio (SPIRIVA) 1 jato 24/24h VNI - BIPAP PS - VT = 8ml/kg Relao INS:EXP = 1:4 PEEP = 6 FR = 6-10irpm

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 202 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

DOR MSCULO-ESQUELTICA
CONDUTA NA EMERGNCIA
1 - Diclofenaco (VOLTAREM OU CATAFLAM) 75mg (1amp) IM Ou 1 - Tenoxicam (TILATIL) 20mg (1amp) IM Ou 1 - Alginac 5.000 IM 2 - Dipirona 1g (1amp = 2ml) + 8ml AD IV

CONDUTA PARA CASA


1 - Dipirona 1g VO 6/6h 2 - Tandrilax 1cp VO 8/8h ou Cloridrato de Ciclobenzaprina 1cp VO 12/12h

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 203 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

DISTURBIO NEURO-VEGETATIVO
1 - Diazepam 1amp ou Midazolam 1amp 2 - Haloperidol (HALDOL) 1amp

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 204 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO


TEMPO PORTA-ECG < 10min

EXAMES DE ADMISSO
- Marcadores de Necrose Miocrdica (Troponina + CK-MB) - Glicemia - Uria + Creatinina - Na + K + Mg - Hemograma Completo - INR + PTT - Colesterol total + Fraes + Triglicerdeos

OBS:
- Realizar o TIMI RISK

1 - O2 = Manter SatO2 > 94% 2 - AAS 325mg VO 3 - Clopidogrel = Ataque 300mg + Manuteno 75mg/dia 4 - Morfina* = 2-3mg IV a cada 5min 5 - Nitrato = Dinitrato de Isossorbida (ISORDIL) 5mg SL ou Mononitrato de Isossorbida (MONOCORDIL) 5mg SL 6 - Beta-Bloqueador = Propranolol 3mg IV + 20mg/dia VO ou Atenolol 5mg IV + 25mg/dia VO 7 - Estatina = Sinvastatina 80mg ou Atorvastatina 80mg ou Provastatina 40mg 8 - IECA = Captopril 6,25mg VO 9 - Heparina = Enoxaparina 30mg IV + Manuteno 1mg/kg SC 12/12h 10 - Tromboltico = TNK ou SK

IAMCSST (VE)

CRITRIOS PARA ALTA HOSPITALAR


- Estabilidade Hemodinmica, eltrica, clnica e sem sinais de isquemia recorrente nas ltimas 48h - SCASSST no complicado, mnimo 48h - IAMCSST no complicado (sem sangramentos, arritmias, angina ou ICC) com reperfuso, mnimo 72h - IAMCSST anterior extenso, no reperfundido ou complicado, mnimo 5 dias

APS ALTA HOSPITALAR


- Encaminhar ao cardiologista (Ps IAM) - AAS 200mg/dia VO - Clopidogrel 75mg VO por 9 meses - Beta-Bloqueador = Atenolol 25mg/dia VO - IECA/BRA = Losartan 25mg/dia VO - Espironolactona 25mg/dia VO
* Se Bradicardia = Atropina 1mg IV * Se Depresso Respiratria = Naloxone 0,2mg IV

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 205 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

IAMCSST (VD) Infarto Direito = Supra V1 + V3R + V4R Infarto Inferior = Supra D2 + D3 + AVF 1 - O2 = Manter SatO2 > 94% 2 - SF 0.9% 500-1000ml IV 3 - AAS 325mg VO 4 - Clopidogrel = Ataque 300mg + Manuteno 75mg/dia 5 - Morfina* = 2-3mg IV a cada 5min 6 - Beta-Bloqueador = Propranolol 3mg IV + 20mg/dia VO ou Atenolol 5mg IV + 25mg/dia VO 7 - Estatina = Sinvastatina 80mg ou Atorvastatina 80mg ou Provastatina 40mg 8 - Heparina = Enoxaparina 30mg IV + Manuteno 1mg/kg SC 12/12h 9 - Tromboltico = TNK ou SK 10 - Inotrpico

CRITRIOS PARA ALTA HOSPITALAR


- Estabilidade Hemodinmica, eltrica, clnica e sem sinais de isquemia recorrente nas ltimas 48h - SCASSST no complicado, mnimo 48h - IAMCSST no complicado (sem sangramentos, arritmias, angina ou ICC) com reperfuso, mnimo 72h - IAMCSST anterior extenso, no reperfundido ou complicado, mnimo 5 dias

APS ALTA HOSPITALAR


- Encaminhar ao cardiologista (Ps IAM) - AAS 200mg/dia VO - Clopidogrel 75mg VO por 9 meses - Beta-Bloqueador = Atenolol 25mg/dia VO - IECA/BRA = Losartan 25mg/dia VO - Espironolactona 25mg/dia VO

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 206 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

IAMSSST

- Incaracterstico - Infradesnivelamento 0,5 mm em duas ou mais derivaes consecutivas - Inverso T 2 mm em derivaes sem onda Q - Marcadores de Necrose positivos (Troponina + CK-MB)
1 - O2 = Manter SatO2 > 94% 2 - AAS 325mg VO 3 - Clopidogrel = Ataque 300mg + Manuteno 75mg/dia 4 - Morfina* = 2-3mg IV a cada 5min 5 - Nitrato = Dinitrato de Isossorbida (ISORDIL) 5mg SL ou Mononitrato de Isossorbida (MONOCORDIL) 5mg SL 6 - Beta-Bloqueador = Propranolol 3mg IV + 20mg/dia VO ou Atenolol 5mg IV + 25mg/dia VO 7 - Estatina = Sinvastatina 80mg ou Atorvastatina 80mg ou Provastatina 40mg 8 - IECA = Captopril 6,25mg VO 9 - Heparina = Enoxaparina 30mg IV + Manuteno 1mg/kg SC 12/12h

CRITRIOS PARA ALTA HOSPITALAR


- Estabilidade Hemodinmica, eltrica, clnica e sem sinais de isquemia recorrente nas ltimas 48h - SCASSST no complicado, mnimo 48h - IAMCSST no complicado (sem sangramentos, arritmias, angina ou ICC) com reperfuso, mnimo 72h - IAMCSST anterior extenso, no reperfundido ou complicado, mnimo 5 dias

APS ALTA HOSPITALAR


- Encaminhar ao cardiologista (Ps IAM) - AAS 200mg/dia VO - Clopidogrel 75mg VO por 9 meses - Beta-Bloqueador = Atenolol 25mg/dia VO - IECA/BRA = Losartan 25mg/dia VO - Espironolactona 25mg/dia VO

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 207 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

DENGUE
SUSPEITA = Febre < 7 dias + pelo menos dois dos seguintes sintomas: Cefalia; Dor retro-orbitria; Mialgia; Artralgia; Prostrao; Exantema. DIAGNSTICO - Sorologia para Dengue - Teste NS1 EXAMES ADMISSIONAIS - PA + FC + TAx - Prova do Lao - Hemograma + Plaqueta - Pesquisar sinais de Alarme - Pesquisar sinais de Choque SINAIS E SINTOMAS DE ALARME Dor abdominal intensa e contnua; Vmitos persistentes; Hipotenso postural (queda maior que 20 mmHg na PA sistlica ou 10 mmHg na PA diastlica) Lipotmia; Hepatomegalia dolorosa; Sangramento de mucosas (epistaxe, gengivorragia, hematmese, me-lena, metrorragia); Sonolncia ou irritabilidade. Reduo da diurese; Diminuio repentina da temperatura corporal ou hipotermia; Desconforto respiratrio; Derrames cavitrios (pleural, pericrdico, peritoneal, outros); Queda abrupta de plaquetas ou contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm3 Elevao repentina de hematcrito acima de 10% do valor basal ou do valor de referncia OBS: Aumento de hematcrito em at 10% acima do valor de referncia: Homens: > 45% e 50% Mulheres: > 40% e 44% Crianas: calcular de acordo com os valores normais apresentados acima. Aumento de hematcrito em mais de 10% acima do valor de referncia: Homens: > 50% Mulheres: > 44% Crianas: calcular de acordo com os valores normais apresentados acima. SINAIS E SINTOMAS DE CHOQUE hipotenso arterial; presso arterial convergente (PA diferencial < 20mmHg); extremidades frias, cianose; pulso rpido* e fino; enchimento capilar lento (> 2 segundos). * Adultos e crianas acima de 10 anos: > 100 bpm; crianas entre 1 e 10 anos: > 120 bpm; recm-nascidos: > 160 bpm.

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 208 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno CLASSIFICAO

TRATAMENTO CLASSIFICAO A - Paracetamol 500mg VO ou Dipirona 500mg VO - Bromoprida 1cp (10mg) 8/8h VO - Hidratao VO = 80ml/kg/dia - 1/3 SRO + 2/3 de lquidos diversos - Retorno do 3o ao 6o dia da doena ou Sinais de Alarme CLASSIFICAO B - Paracetamol 500mg VO ou Dipirona 500mg VO - Bromoprida 1cp (10mg) 8/8h VO - Hidratao Supervisionada VO = 80ml/kg/dia - 1/3 SRO em 4h Ou - Hidratao IV = 40ml/kg/4h - Reavaliar aps trmino da hidratao - Retorno se Sinais de Alarme e Diariamente at o 7o dia da Doena CLASSIFICAO C - Internao hospitalar por no mnimo 24h - Dipirona 1amp (2ml) 8/8h IV - Bromoprida 1amp (10mg) 12/12h IV - Hematcrito a cada 6h - Plaquetas a cada 12h - Exames = Hepatograma (AST/ALT/Bilirrubinas/Albumina) + Coagulao (PTT/INR) + Glicemia + Eletrlitos + Funo Renal (Uria + Creatinina) - Hidratao IV

- Alta aps 24h se melhora clnico-laboratorial - Alta com Hidratao VO = 80ml/kg/dia - 1/3 SRO + 2/3 de lquidos diversos - Retorno dirio para controle clnico-laboratorial ou se Sinais de Alarme

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 209 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

CLASSIFICAO D - Internao UTI - O2 - Dipirona 1amp (2ml) 8/8h IV - Bromoprida 1amp (10mg) 12/12h IV - Hematcrito + Plaquetas - Exames = Hepatograma (AST/ALT/Bilirrubinas/Albumina) + Coagulao (PTT/INR) + Glicemia + Eletrlitos + Funo Renal (Uria + Creatinina) - Realizar RX de trax + USG abdominal = Derrames cavitrios - Avaliar balano hdrico - Hidratao IV

- Alta: Melhora visvel do quadro clnico; Estabilidade hemodinmica; Hematcrito normal e estvel; Plaquetas normais ou em ascenso, acima de 50.000 cls/mm Derrames cavitrios, quando presentes, em regresso e sem re-percusso clnica - Alta com Hidratao VO = 80ml/kg/dia - 1/3 SRO + 2/3 de lquidos diversos - Retorno dirio para controle clnico-laboratorial ou se Sinais de Alarme SRO - Rehidrat 50 (Com sabor) = 1ENV + 250ml gua - Rehidrat 90 = ENV 13,95g + 500ml gua ou ENV 27,9 + 1000ml gua - Pedialyte 45 - Pedialyte 60 - Pedialyte 90

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 210 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 211 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 204 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 204 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

INTUBAO RPIDA
SEQUNCIAS Fentanil 150mcg (1amp = 150mcg/3ml) + Midazolam 10-15mg (1 amp = 15mg/3ml) + Succinilcolina 50mg (1amp = 100mg/5ml) Ou Fentanil 150mcg (1amp = 150mcg/3ml) + Etomidato 20mg (1 amp = 10mg/5ml) + Succinilcolina 50mg (1amp = 100mg/5ml) Ou Quetamina 100mg (1amp = 500mg/10ml) + Rocurnio 30mg (1amp = 50mg/5ml) Ou Propofol 50-100mg (1amp = 200mg/20ml) + Fentanil 150mcg (1amp = 150mcg/3ml) VENTILAO MECNICA VC = 8 ml/kg Fr= 14-20 rpm PEEP = 5 cm H2O Sens. = 1-2 cm H2O Fluxo 50-60l/ min FiO2. p/ SPO2 > 90%

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 214 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

ALERGIA
REAO ALRGICA ANAFILACTIDE 1 - Adrenalina 1 AMP IM 2 - Difenidramina (FENERGAN) 25-50mg IM 3 - Hidrocortisona 200mg IV 4 - Ranitidina 50mg (1AMP) IV Para Casa 5 - Prednisona 20mg 12/12h VO por 5 dias

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 215 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

DIARRIA
CONDUTA NA DIARRIA NO DISENTRICA 1 - SRO
SRO - Rehidrat 50 (Com sabor) = 1ENV + 250ml gua - Rehidrat 90 = ENV 13,95g + 500ml gua ou ENV 27,9 + 1000ml gua - Pedialyte 45 - Pedialyte 60 - Pedialyte 90

2 - Floratil 200mg VO 12/12h por 5 dias 3 - Racecadotrila (TIORFAN) 100mg 1cp 8/8h at que ceda a diarria

CONDUTA NA DIARRIA DISENTRICA 1 - SRO


SRO - Rehidrat 50 (Com sabor) = 1ENV + 250ml gua - Rehidrat 90 = ENV 13,95g + 500ml gua ou ENV 27,9 + 1000ml gua - Pedialyte 45 - Pedialyte 60 - Pedialyte 90

2 - ATB Ciprofloxacin 500mg 12/12h por 10 dias Sulfametoxazol + Trimetoprim 800/160mg 12/12h por 10 dias

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 216 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

EDEMA AGUDO DE PULMO


QUADRO CLNICO
- Dispnia - Tosse - Secreo Rsea - Cianose - Taquicardia

CONDUTA
EAP HIPERTENSIVO 1 - O2 10-15l/min 2 - Paciente Sentado 3 - Furosemina 2 AMP 4 - Morfina 6ml (1AMP = 10mg/ml 1AMP + 9ml SG 5%) 5 - Nitrato 5mg SL 6 - Captopril 25mg de PAS > 180mmHg EAP HIPOTENSIVO 1 - O2 10-15l/min 2 - Paciente Sentado 3 - Furosemina 2 AMP 4 - Morfina 6ml (1AMP = 10mg/ml 1AMP + 9ml SG 5%) 5 - Dobutamina Dobutamina = 1AMP = 20ml = 12,5mg/ml 2AMP + 210ml SG 5% = 250ml = 2mg/ml 2mcg/min = 0,06ml/kg/h 10mcg/min = 0,3ml/kg/h 20mcg/min = 0,6ml/kg/h - Iniciar 15-20ml/h VNI CPAP= 10 cm H2O OU PS/PEEP PS= VT 6-8 ml/kg PEEP = 10cm H2O Nasal/Facial PA/Enfermaria/UTI

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 217 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

DIABETES MELLITUS
DM TIPO 1 QUADRO CLNICO - Poliria - Nictria - Polidipsia - Polifagia DIAGNSTICO - Glicemia de Jejum 126mg/dl - Glicemia Aleatria 200mg/dl - Hb Glicada 8% - TOTG 200mg/dl aps 2h TRATAMENTO - Mudana do estilo de vida = Perder Peso + Atividade Fsica + Cessar Tabagismo 1 - Metformina 850mg VO antes do Caf da Manh, Almoo e Jantar 2 - Glibenclamida 5mg VO 1xDia 3 - Insulina DM TIPO 2 QUADRO CLNICO - Cetoacidose Diabtica DIAGNSTICO - Glicemia de Jejum 126mg/dl - Glicemia Aleatria 200mg/dl - Hb Glicada 8% - TOTG 200mg/dl aps 2h TRATAMENTO - Insulina

INSULINA - 0,5U/kg/dia
- NPH 40% almoo + 30% jantar + 30% para ajustes - Regular 15min antes das refeies ou - NPH 2/3 pela manh + 1/3 noite - Regular 15min antes das refeies

- Salvino e Soares - -

-vademecumdointerno@gmail.com

-218

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

HIPERGLICEMIA

CONDUTA - Insulina Regular

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 219 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

CETOACIDOSE DIABTICA & ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO

COMPLICAES AGUDAS DA HIPERGLICEMIA

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 220 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

CETOACIDOSE DIABTICA
Definio: - Glicemia > 250mg/dL - pH arterial 7,3 - Cetonria e Cetonemia fortemente positiva Quadro Clnico - Poliria - Polidipsia - Hlito Cetnico - Respirao de Kussmaul - Dor abdominal Exames laboratoriais: - Gasometria arterial - Eletrlitos (K, Na, Cl, Mg, P) - Hemograma - Urina tipo I - Cetonria - Dosagem srica de cetocidos - ECG - Radiografia de trax - Glicose - Uria / Creatinina Tratamento - Procurar e tratar os fatores precipitantes - Corrigir o dficit hdrico = Hidratao - Corrigir a hiperglicemia = Insulinoterapia - Corrigir dficit eletroltico = K, Na, Cl, Mg, P - Repor Bicarbonato

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 221 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 222 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO


Definio: - Glicemia > 600mg/dL - pH arterial > 7,3 - Osmolaridade srica (mOsm) > 320mOsm/kg Quadro Clnico: - Faixa etria = Paciente > 40 anos ou Idosos com DM2 - Instalao = Progressiva (Vrios dias) - Sintomas = Poliria (de longa data), polidipsia, Perda de Peso e rebaixamento do nvel de conscincia, sintomas neurolgicos (afasia, convulses, dficits sensoriais ou motores e reflexos plantares extensores) - Sinais = Desidratao grave - Peculiaridades = Dificuldade de acesso gua Exames laboratoriais: - Gasometria arterial - Eletrlitos (K, Na, Cl, Mg, P) - Hemograma - Urina tipo I - Cetonria - Dosagem srica de cetocidos - ECG - Radiografia de trax - Glicose - Uria / Creatinina OBS: EHH no h produo de corpos cetnicos logo no h cetonria e cetonemia EHH tem desidratao importante, pensar em IRA pr renal devido a hipovolemia Tratamento - Procurar e tratar os fatores precipitantes - Corrigir o dficit hdrico = Hidratao - Corrigir a hiperglicemia = Insulinoterapia - Corrigir dficit eletroltico = K, Na, Cl, Mg, P

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 223 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 224 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

EPILESPSIA
Exames = Solicitar EEG + Hemograma + Bioqumica + Gasometria + Glicemia + TC sem contraste + Puno Lombar

CRISE AGUDA

1 - Oxignio 10-15l/min 2 - Diazepam (1amp = 10mg/2ml) 4ml + 6ml AD = 2mg/ml Fazer 5ml (10mg) IV ou IM - MX 10ml (20mg) IV ou IM 3 - Fenitona (HIDANTAL) (1amp = 250mg/5ml) Dose = 15mg/kg IV 4amp (1000mg/20ml) + 480ml SF 0,9% - 2mg/ml MX 250mg em 15min ou 1g em 24h 4 - Tiamina 100-250mg IV 5 - Piridoxina 50-200mg IV

PARA CASA - Fenitona 100mg 8/8h


- Carbamazepina 200mg 8/8h - cido Valprico 15mg/kg/dia Consulta com o Neurologista

MAL EPILTICO
= Tempo de Convulso maior que 5 min ou mais de 3 crises reentrantes

CONDUTA
- Oxignio sob mscara 10-15 L/min - Fenitona 15-20mg/kg IV com velocidade de infuso de 50mg/min - Intubar = dripping de Midazolam 0,1-0,3mg/kg + 0,75-10mcg/kg/min - Transferir para o hospital de referncia

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 225 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno 120mmHg

CRISE HIPERTENSIVA
DEFINIO = PAD EXAMES
-

Urina I K + Na Uria + Creatinina Colesterol total e fraes + Triglicerdeos - cido rico ECG RX Trax ECO cardiograma Teste Ergomtrico USG de Cartida

TRATAMENTO
1 - Hidralazina 10-40mg IM (Tempo de ao 20-30min) ou 1 - Nitroglicerina 100mcg/min IV (MX 400mcg/min) ou 1 - Captopril 25mg VO (Tempo de ao 15min - MX 150mg) ou 1 - Clonidina 0.2mg VO (MX 0,6mg) ou 1 - Nitroglicerina (TRIDIL) 0,4mg SL ou Nitrato (ISORDIL ou MONOCORDIL) 5mg SL 2 - Furosemida 40mg (2amp) IV

PARA CASA
1 2 3 4 Clortalidona 50mg/dia VO ou Espironolactona 25mg/dia VO Fosinopril 10mg/dia VO (1cp/dia) ou Losartan 50mg/dia VO Atenolol 25mg/dia VO (1cp/dia) Anlodipino 5mg/dia VO (1cp/dia)

DM = IECA ou BRA ICC e PS-IAM = IECA ou BRA + Beta-Bloq NEGROS = BCC

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 226 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

CONJUNTIVITE
BACTERIANA
CONDUTA Tobrex ou Tobradex - 2 gotas a cada 2 horas por 2 dias - 2 gotas a cada 4 horas por mais 2 dias - 2 gotas a cada 6 horas por outros 3 dias Deve-se apresentar melhora j no 2 dia de tratamento e resoluo completa em 1semana.

VIRAL E ALRGICA = Compressas frias com gua + Decadron 1 gota 4xdia

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 227 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

INFECO DAS VIAS AREAS SUPERIORES


OTITES
EXTERNAS: - Bacteriana Quadro Clnico = Otalgia Intensa, Prurido, Perda Auditiva, Edema de Conduto, secreo fluida. Tratamento = Antibitico Tpico + Analgsico Sistmico Antibitico tpico = Cipro HC ou Garasone ou Otosynalar ou Otocort ou Otosporin 5 gotas 4 vezes ao dia por 7 dias Analgsico Sistmico = Ibuprofeno 600mg 6/6h ou Paracetamol 750mg 6/6h ou Dipirona 1000mg 6/6h

- Fngica Quadro Clnico = Prurido, Otorria espessa, visualizao de fungo. Tratamento = Antifngico Tpico Antifngico Tpico = Oto-Betnovate ou Fungirox ou Clotrimazol 4 gotas 4xdia por 14 dias

MDIA: Quadro Clnico = Otalgia + Otorria + Febre Diagnstico = Otoscopia (Hiperemia de MT + Opacidade + Abaulamento)

Certeza = Incio Agudo + Sinais de Efuso + Otalgia + Hiperemia/Abaulamento Grave = Febre > 39 C ou Otalgia intensa Tratamento = Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg 1cp 12/12h por 10 dias ou Ceftriaxone 250mg IM Dose nica ou Azitromicina 750mg 1 dia + 500mg 4 dias VO

SINUSITES: - Bacteriana
Quadro Clnico e Diagnstico = 2 Sintomas Maiores ou 1 Sintoma Maior + 2 Menores Maior = Secreo Purulenta Anterior, Secreo Purulenta Posterior, Congesto Nasal, Dor Facial, Anosmia, Febre (>38o C) Menor = Cefalia, Otalgia, Halitose, Dor Dental, Tosse, Fadiga PULO DO GATO - Sintomas de resfriado comum (tosse e rinorria) que duram mais de 10-14 dias ( a apresentao mais comum) - Febre alta (>39C) + coriza purulenta por mais de 3-4 dias - Tosse exuberante diurna e noturna RADIOGRAFIA = PA (2 Caldwell e Waters) + Perfil TRATAMENTO 1 - Amoxicilina 875/125mg 12/12h VO por 10-14 dias 2 - Budesonida Spray 100mcg 2 jatos em cada narina 12/12h 3 - Ibuprofeno 600mg 6/6h ou Paracetamol 750mg 6/6h ou Dipirona 1000mg 6/6h

-vademecumdointerno@gmail.com - 228 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

FARINGOAMIGDALITES
DIFERENCIAO DA AMIGDALITE BACTERIANA E VIRAL = MODIFIED STREP SCORE MODIFIED STREP SCORE > 3 = ANTIBITICO

TRATAMENTO
1 - Amoxicilina-Clavulanato 875/125mg 12/12h 10 dias ou 1 - Penicilina G Benzatina 1.200.000U IM 2 - Ibuprofeno 600mg 6/6h ou Paracetamol 750mg 6/6h ou Dipirona 1000mg 6/6h

RINITE ALRGICA
QUADRO CLNICO (pelo menos 4) - Crises Esternutatrias (Espirra) - Coriza (Escorre) - Obstruo nasal (Entope) - Prurido Nasal (Coa) - Tosse e Pigarro intermitente - Prurido Ocular TRATAMENTO 1 - Desloratadina 5mg VO 1xDia 20 dias 2 - Mometasona (NASONEX) 2 jatos em cada narina 12/12h por 3 meses 3 - Prednisona 20mg (VO) 1cp 12/12h por 5 dias 4 - AFRIN 12HORAS 1spray 12/12h por 3 dias

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 229 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

MIASE/ESCABIOSE/PEDICULOSE
CONDUTA Conduta = Permetrina 5% Loo, usar noite aps o banho, passar no corpo todo e repetir o tratamento em 2 semanas Ivermectina 6mg = 200mgc/kg - Repetir em 2 semanas Infeco secundria = Cefalexina 500mg VO 6/6h por 7 dias Prurido = Maleato de Dexclorfeniramina 2mg VO 8/8h Fenergan 25mg VO 8/8h Allegra 180mg VO Dose nica Diria

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 230 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

PARASITOSE INTESTINAL
DIAGNSTICO - Exame Parasitolgico de Fezes (EPF) TRATAMENTO
- Nitazoxanida (ANNITA) 500mg 1cp 12/12h VO por 3 dias ou - Secnidazol 2g VO Dose nica + Ivermectina 200mcg/kg Dose nica + Albendazol 400mg Dose nica + - Tenase = Praziquantel 25mg/kg Dose nica

ESQUISTOSSOMOSE = 50mg/kg Dose nica Controle de Cura = 7, 14, 21 dias

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 231 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

GOTA
CONDUTA
1 - Indometacina 50mg de 6/6h ou 2 - Colchicina = Ataque 1mg VO + Manuteno 0,5mg 12/12h ou 3 - Prednisolona 20mg 12/12h At resoluo completa da dor

HIPERURICEMIA
1 - Alopurinol 100mg VO 1 vez ao dia = Repetir exame aps 2 semanas cido rico > 6mg/dl = Alopurinol 200mg VO 1 vez ao dia - Repetir exame aps 2 semanas cido rico > 6mg/dl = Alopurinol 300mg VO 1 vez ao dia - Repetir exame aps 2 semanas cido rico > 6mg/dl = Alopurinol 400mg VO 1 vez ao dia - Repetir exame aps 2 semanas cido rico > 6mg/dl = Alopurinol 500mg VO 1 vez ao dia - Repetir exame aps 2 semanas cido rico > 6mg/dl = Alopurinol 600mg VO 1 vez ao dia - Repetir exame aps 2 semanas cido rico > 6mg/dl = Alopurinol 700mg VO 1 vez ao dia - Repetir exame aps 2 semanas cido rico > 6mg/dl = Alopurinol 800mg VO 1 vez ao dia - Repetir exame aps 2 semanas cido rico > 6mg/dl = Trocar medicamento 2 - Benzobromarona (NARCARICINA) 50mg VO 1 vez ao dia = Repetir exame aps 2 semanas cido rico > 6mg/dl = NARCARICINA 100mg VO 1 vez ao dia - Repetir exame aps 2 semanas cido rico > 6mg/dl = NARCARICINA 150mg VO 1 vez ao dia - Repetir exame aps 2 semanas cido rico > 6mg/dl = NARCARICINA 200mg VO 1 vez ao dia - Repetir exame aps 2 semanas cido rico > 6mg/dl = Trocar Medicamento 3 - Vitamina C 500mg/dia

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 232 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

DISLIPIDEMIA
CONDUTA - LDL Alto 1 - Sinvastatina 40mg VO 1 vez ao dia noite ou 1 - Atorvastatina 40mg VO 1 vez ao dia ou 1 - Rosuvastatina 20mg VO 1 vez ao dia - HIPERTRIGLICERIDEMIA (> 500mg/dl) 2 - Bezafibrato 200mg VO 12/12h ou 2 - Ciprofibrato 100mg VO 1 vez ao dia ou 2 - Fenofibrato 200mg VO 1 vez ao dia ou 2 - Genfibrosil 600mg VO 1 vez ao dia

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 233 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

RABDOMILISE
CAUSAS
- Sndrome do Choque Txico - Excesso de Exerccio Fsico

QUADRO CLNICO
- Mialgia - Fraqueza - Edema Muscular - Urina Escura

DIAGNSTICO
- CPK > 1000 U/L

EXAMES INICIAIS
- Eletrlitos = Sdio, Potssio, Clcio, Fsforo - Uria/Creatinina - Gasometria Arterial - Albumina - cido rico - EAS + Pesquisa de Cilindros (Pigmentares)

TRATAMENTO
- Hidratao Rigorosa = Manter Diurese 2ml/kg/h - Bicarbonato de Sdio 1mEq/kg - Manitol 10% 15-45ml/h

ALTA APS REGIME DE HIPER-HIDRATAO POR 48-72h E NORMALIZAO DO EXAMES LABORATORIAIS

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 234 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

PNEUMONIA
QUADRO CLNICO
- Dispnia - Taquipneia - Taquicardia > 100bpm - Febre > 4 dias

DIAGNSTICO
- PCR > 100mg/dl - Anamnese + Exame Fsico - Radiografia de Trax

INTERNAO
- CURB-65 C = Confuso Mental -------------------------- 1 ponto U = Uria > 43mg/dl --------------------------- 1 ponto R = FR 30irpm -------------------------------- 1 ponto B = PAS < 90 e/ou PAD 60mmHg --------- 1 ponto > 65 anos ------------------------------------------ 1 ponto 2 pontos = INTERNAO

UTI
- 1 critrio maior ou 2 critrios menores Critrio Maior = VM ou Choque Sptico Critrio Menor = PaO2/FiO2 < 250 ou Pneumologia bilateral ou PAS < 90 e/ou PAD

60mmHg

TRATAMENTO
- Amoxicilina + Clavulanato de Potssio 875/125mg + Azitromicina 750mg - Ampicilina + Sulbactam 375mg + Azitromicina 750mg - Moxifloxacin 400mg Amoxicilina + Clavulanato de Potssio 875/125mg VO 12/12h por 10-14 dias Azitromicina 750mg VO 1 x ao Dia por 5 dias Ampicilina + Sulbactam 375mg VO 12/12h por 10-14 dias Moxifloxacin 400mg VO 1 x ao Dia por 10 dias

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 235 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

ANTIBITICOTERAPIA NA SEPSE PNEUMONIA 1 - Ceftriaxona 2g EV 12/12h + claritromicina 500mg EV 12/12h OU 2 - Meropenem 2g EV 8/8h + Claritromicina 500mg EV 12/12h OU 3 - Ceftriaxona 2g EV 12/12h + clindamicina 600mg EV 6/6h OU 4 - Meropenem 2g EV 8/8h + Clindamicina 600mg EV 6/6h OU 5 - Vancomicina (ataque = 30 mg/Kg Mx 2g em 2h + Manuteno 15 mg/Kg/dose 12/12h)
ITU 1 Ceftriaxona 2g EV 12/12h OU 2 Imipenem 1g EV 6/6h OU 3 - Meropenem 2g EV 8/8h ABDOME AGUDO

- Salvino e Soares -

-vademecumdointerno@gmail.com - 232 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

_______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ - Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 232 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

_______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ - Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 231 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

_______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ - Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 232 -

- Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno -

_______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ - Salvino e Soares -vademecumdointerno@gmail.com - 232 -