SEMIOLOGIA DEL TORAX

Dr Raúl Puyol

Reconocemos como límite superior del tórax: - por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas. - por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical. El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides, extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla. Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular. Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.

El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN. Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la práctica clínica del examen torácico. Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal condición.

INSPECCIÓN:
Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus síntomas. La ortopnea es la adopción de la posición de sentado (sedente) para el alivio de la disnea. Causas de ortopnea: la más común (y la primera a descartar) es la insuficiencia cardíaca izquierda. También el alivio de la compresión abdominal en las distensiones abdominales severas, y en algunas crisis respiratorias (asma, EPOC, etc.) en las que adoptar esa posición permite una mejor posición funcional para los músculos accesorios de la ventilación. Dicha maniobra puede complementarse inclusive apoyando los miembros superiores en la cama o las rodillas (posición de trípode) o abrazándose a un almohadón. Si el individuo es delgado y su flexibilidad lo permite (particularmente los niños) puede incluso entrecruzar las piernas

situación denominada “respiración paradojal”. signo que precede al paro respiratorio por fatiga. deltoides. Cuando su intensidad es marcada. representa un esfuerzo excesivo que puede conducir al agotamiento o fatiga muscular con riesgo de vida. Al contraerse el diafragma durante la inspiración. empeorando al adoptar el opuesto. constituyendo una verdadera urgencia médica. Un signo característico de esfuerzo inspiratorio está dado por el aumento exagerado de la presión negativa inspiratoria. tanto inspiratorios (intercostales. Puede ser a predominio costo-abdominal (que es lo más frecuente en hombres). dicha demanda requiere del uso de sus músculos accesorios. ya que puede presentarse en un sinnúmero de enfermedades respiratorias o de cualquier índole. Causas de platipnea: Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posición. el abdomen se expande hacia adelante (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la región alta del abdomen). pectorales) como espiratorios (pared abdominal. y la ventilación depende del trabajo del resto de los músculos accesorios. siendo la exhalación un fenómeno pasivo. esternocleidomastoideo. Al aparecer la fatiga muscular. La trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un determinado decúbito lateral. .inclinándose hacia delante (posición de plegaria mahometana). Deformidades anatómicas severas. y en la espiración empujados hacia adelante. A medida que aumenta su requerimiento ventilatorio en situaciones críticas. en la inspiración son succionados hacia el tórax. supraesternal o en los espacios intercostales. Los pacientes que padecen apnea obstructiva del sueño (provocada por el cierre de la vía aérea superior por las partes blandas de la faringe y la lengua cuando el individuo duerme) adoptan dicha posición para lograr permeabilizar parcialmente la vía aérea. intercostales. determinando la exageración de la depresión de las partes blandas en los huecos o espacios entre los huesos de la caja torácica. En todas ellas. etc). y otros signos relacionados al ejercicio intenso como sudoración profusa y sensación de calor. Como se sabe. Respiración normal: En una inspiración normal. El diafragma y la pared abdominal son arrastrados pasivamente con las variaciones de presión en ambos tiempos del ciclo respiratorio. Comparando entonces el movimiento simultáneo del tórax y el abdomen. Así. se acompaña de aleteo nasal. el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen. Otro dato a evaluar lo constituye el patrón ventilatorio del paciente. trapecio. un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal músculo inspiratorio. Esta situación se denomina genéricamente “dificultad respiratoria” y además de la disnea en reposo. observándose en el individuo que la pared abdominal se mueve en sentido opuesto a la parrilla costal. Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar . No configura un diagnóstico específico de ninguna patología. Dicho signo se denomina “tiraje” y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular. el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior. Este trabajo muscular puede ser evidente ya a la inspección o requerir de la palpación para ser descubierta. Es más evidente en individuos delgados o desnutridos. El punto de mayor gravedad determina su aparición en todos ellos simultáneamente (tiraje generalizado). la disnea en posición vertical que alivia al acostarse) se denomina Platipnea. sino que su hallazgo apunta al enorme esfuerzo desarrollado por el paciente y el riesgo de paro respiratorio por agotamiento de persistir tal condición. costal (como ocurre en mujeres o pacientes con distensión abdominal) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el tórax por dolor). invirtiéndose el sentido normal de su desplazamiento. se expande el tórax por acción del diafragma. ambos se desplazan en sentido inverso a semejanza de un balancín. El hallazgo inverso (es decir.

Apnea Taquipnea - Respiración de Biot: Respiración que mantiene cierto ritmo. en las que el intenso dolor por la irritación de la serosa peritoneal determina la inmovilización de la pared abdominal por contractura. Cuando la alteración es más extrema. Respiración de Küssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido. comprometiendo el ritmo y la amplitud. aun con la ayuda de un asistente. luego de lo cual el ciclo se reinicia nuevamente en forma continua. se llama respiración atáxica. Este patrón cíclico de apnea-taquipnea se observa en la insuficiencia cardíaca crónica.30 segundos. Hay apertura bucal e hiperextensión de la cabeza en cada movimiento.TÓRAX ABDOMEN Espiración: normalmente el abdomen y el tórax retroceden en el mismo sentido a su posición de reposo (negro) En la respiración paradojal. Ocurre inmediatamente antes del paro respiratorio por cualquier causa o en los pacientes en agonía. ya sea sentado o de pie.Patrón de Cheyne-Stokes o respiración : la frecuencia y el volumen periódica Enprogresiva la respiración paradojal pared taquipnea abdominal se deprime respiratorio aumentan en forma hasta una la franca . se denomina “hiperpnea” o más frecuentemente “hiperventilación”. la inspección del tórax debería realizarse con el paciente vertical. la pared abdominal fláccida abomba empujada por la presión positiva en el tórax (rojo) Existen otros tipos característicos de patrones ventilatorios. y en algunas lesiones del sistema nervioso central. para ir al ser succionada hacia el tórax junto con el diafragma (rojo) decreciendo posteriormente hasta llegar a un lapso de apnea de 20. como ocurre en las peritonitis por perforación gástrica. CONFIGURACIÓN ANATÓMICA DEL TORAX . - - Cuando el observador detecta solamente un aumento de la ventilación sin poder caracterizarla específicamente. caracterizada como “abdomen en tabla”. Gasping o respiración agónica: el esfuerzo inspiratorio es débil con escasa movilización de aire. y siempre que fuera posible. siendo los principales: : normalmente el abdomen protruye acompañando al Inspiración tórax en el mismo sentido (negro) . con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal. La movilidad respiratoria abdominal es abolida cuando los músculos de su pared se contraen en una posición fija permanente. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. pero interrumpido por períodos de apnea. A continuación.

dadas las variantes anatómicas de acuerdo con la constitución individual. 5 6 1 7 4 8 2 9 10 3 Regiones: 1. y otras múltiples variables que no representan enfermedad.Mamaria 3. los arcos costales.Infraescapular externa 10. El tórax conserva la simetría general en su configuración exterior y en su movilidad.Supraescapular externa 6. la actividad física. el sexo. Las regiones torácicas se dividen según las líneas verticales y horizontales convencionales. Regiones: 11. a los efectos de localizar cualquier lesión en la historia clínica. pezones.Infraescapular interna. El observador debe ubicarse frente al paciente para comparar ambos hemitórax y ubicar los principales puntos de reparo anatómicos: los relieves claviculares.Axilar 12.Esternal 5.Supraescapular interna 7.Hipocondrio 4. si bien puede haber mínimas diferencias en el desarrollo individual de la caja y las mamas. esternón y xifoides.Escapular 8.Infraclavicular 2.Escapulovertebral 9. escapulares.Infraaxilar 11 12 . la edad. y los relieves de partes blandas.No hay una figura geométrica ni medidas exactas para definir un tórax normal.

el jorobado de Notre Dame. - Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Cuasimodo.Las alteraciones anatómicas torácicas pueden ser congénitas o adquiridas. Es una deformidad frecuente en los ancianos. es uno de los más conocidos portadores. con aumento a predominio del diámetro anteroposterior desproporcionadamente.Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar. Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales. Mencionaremos las principales: . . o bien como vicio postural. como la figura siguiente lo muestra en tres mujeres de generaciones sucesivas de la misma familia.

o las heridas penetrantes en el tórax (incluidas las maniobras quirúrgicas) permiten el escape de aire que se dirige hacia las porciones superiores del tórax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara provocando marcadas deformidades (o raramente compresión de estructuras) si la . respecto de la parrilla costal. consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva. en lo referido al aparato respiratorio. Así. respectivamente. o activa cuando se le solicita alguna maniobra. PALPACIÓN La palpación del tórax. Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular subcutáneo ocurre por la presencia de gas en su interior. cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a presión que diseca el tejido celular extendiéndose en un área proporcional al volumen de aire que se introduce en él. El punto anatómico de la rotura puede estar a cualquier nivel de la vía aérea. del esternón. Referiremos los principales hallazgos en este sentido. las fístulas bronquiales tuberculosas. las roturas laríngeas o traqueales traumáticas.Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma): constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión. la rotura de una bulla. La fuente más frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio.

. por la presencia de pus proveniente de la cavidad pleural. a fin de precisar su crecimiento o disminución. La palpación de colecciones líquidas se caracteriza por la fluctuación digital. Puede ser causada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal.brecha continúa abierta. o bien por la horadación de la pared intercostal por un empiema pleural (empiema necesitatis) EMPIEMA NECESITATIS Tumoración fluctuante en cara posterior del tórax. De continuar. determinará la perforación de la piel y la creación de una fístula pleurocutánea. Palpación de enfisema subcutáneo en el postoperatorio de cirugía torácica. El operador debe palpar toda el área y delimitarla con tinta. Enfisema subcutáneo en cara y cuello por mordedura de can en laringe Otra causa de enfisema subcutáneo es la presencia de gérmenes productores de gas. determinando infecciones de piel y partes blandas de extrema gravedad.

- Como se anticipara. particularmente el esternocleidomastoideo y el deltoides. etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra. EXPANSIÓN La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitórax . En una inspiración profunda. la palpación también puede descubrir la actividad de los músculos accesorios de la ventilación. Esta maniobra puede descubrir la falta de expansión suficiente en forma unilateral o bilateral. dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costales amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica. . osteodistrofia renal. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es máxima. como así también por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral. severas patologías pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra. El examinador se coloca en línea recta por detrás del paciente sentado. en ancianos osteoporóticos o en pacientes con lesiones óseas previas (metástasis. Asimismo. el tórax de un adulto sano expande ambos hemitórax en un rango variable 5 a 10 cm La maniobra se puede repetir colocándose frente al paciente y colocando las manos en el reborde costal con idéntica técnica. No obstante. La presencia de fracturas costales se detecta clínicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos costales con provocación de dolor exquisito en el arco fracturado (“one finger pain”) Si hubiera desplazamiento franco. apoyando ambas manos plenamente abarcando los arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la línea media. de modo que si el operador es capaz de detectar la falta de expansión de uno o ambos hemitórax. además es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escalón óseo en el extremo fracturario. No detecta anomalías leves. es porque la lesión causal es de gran magnitud.

Neumotórax Causas de mala expansión bilateral -Obesidad extrema -Enfisema pulmonar -Distensión abdominal extrema -Quemadura extensa del tórax -Fracturas costales bilaterales -Enfermedades neuromusculares .Derrame pleural .Atelectasia . La distensión abdominal comprime e inmoviliza al diafragma y la porción inferior del tórax . No es difícil deducir la dificultad para explorar la expansión torácica en estos pacientes. Ascitis severa.Deformidad anatómica .Embarazo avanzado Escisión quirúrgica sobre la pared del tórax de un gran quemado (escarotomía) por la gran dificultad para expandir el tórax a consecuencia de la necrosis e inflamación cicatrizal.Dolor torácico . Obesidad severa.Causas de mala expansión unilateral: .Fracturas costales múltiples .

Para tener una cabal idea de la sensación vibratoria vocal. se disminuye la intensidad de VV. Las VV aumentadas son una característica fundamental del síndrome de condensación pulmonar. toda vez que se interpone aire o líquido entre la fuente de conducción y la pared torácica. Para tener una idea cabal de ello. la cara dorsal. o unimanual de acuerdo con la sensibilidad del examinador. Puede efectuarse en forma bimanual. La técnica de exploración de las vibraciones vocales se efectúa sobre la piel desnuda. El paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias sílabas (clásicamente “treinta y tres”) repitiéndola todas las veces que sea necesario mientras el médico compara simétricamente la intensidad con que se perciben. El mismo fenómeno se verifica cuando el aire alveolar es representado por una masa densa como un block neumónico o un tumor sólido de gran tamaño. Causas de disminución de VV: por la misma razón. Esta exploración tampoco detectará lesiones de carácter leve. Unilateral: Neumotórax – Derrame pleural – Atelectasia . etc) Causas de aumento de VV -Consolidación o condensación pulmonar: cualquier sonido se transmite mejor a través de una masa sólida o densa. o la superficie cubital de la mano exploradora. el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla. bronquios. colaboración del paciente. Toda vez que alguna causa patológica favorece su conducción (aumentando su intensidad) . el explorador puede detectarlo siempre que la lesión causal sea de cierta magnitud. La intensidad del fenómeno tiene grandes variaciones individuales en personas sanas dependiendo del espesor de la pared torácica y las características de la voz (tonalidad. pleuras). parénquima pulmonar. la voz se transmite hacia la pared del tórax como una vibración palpable conducida a través de los órganos del aparato respiratorio (tráquea. por lo que cualquier hallazgo anormal sugiere una lesión de gran magnitud subyacente. No es posible explorar las regiones donde los omóplatos anulan la conducción vibratoria. el aprendiz puede apoyar su mano en un extremo de una mesa y pedir a un ayudante que golpee suavemente en el otro extremo para apreciar la vibración.VIBRACIONES VOCALES (VV) Desde su punto de origen en la laringe. La maniobra puede efectuarse con la cara palmar. palpando la pared y comparando la simetría del hallazgo. o la impide (disminuyendo su intensidad). intensidad. El mismo efecto ocurre si el bronquio correspondiente no está permeable o si la densidad del parénquima pulmonar disminuye marcadamente.

Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.Matidez: seco y apagado. . el sonido resultante dependerá de la conformación del mismo. el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios. el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. una caja vacía). es normal la matidez en el muslo.Enfisema pulmonar – Enfisema subcutáneo. como el golpe sobre el parche de un tambor. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo una pared). Para conocerlo. Corresponde a la mayor parte del tórax.Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital. de corta duración. La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquier asistente que cumpla el rol de paciente. pero es patológico encontrarla en el espacio de Traube.Bilateral: Obesidad – Edema . Es decir. Los sonidos obtenidos se caracterizan como: .Sonoridad: el ruido es grave y retumbante. . La presencia de las escápulas impide percutir sobre dichas áreas. Una maniobra que permite la exploración parcial de la zona consiste en que el paciente cruce los brazos al máximo posible. . El carácter patológico está determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual. mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p. PERCUSIÓN Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto. En general. incluyendo el esternón y la columna vertebral. Ese hecho también pone de manifiesto que no hay excusas para desconocer los sonidos y la técnica de la percusión. Corresponde a grandes cavidades con aire.ej.

y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca.En la figura se representan los resultados normales a la percusión. Nuevamente. Aplicando el instrumento sobre la laringe. Causas de matidez: Atelectasia – Condensación – Derrame pleural Causas de hipersonoridad o timpanismo: Neumotórax – Neumotórax a tensión – Enfisema – Relajación del parénquima pulmonar por compresión. Nos limitaremos a aquellos de principal interés en la práctica general. Los demás ruidos patológicos se clasifican en diferentes formas de acuerdo con cada autor. Excepto dichas zonas. se percibe el sonido normal de la respiración glótica. el área que es mate en la espiración profunda pero se torna sonora en la inspiración profunda. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en dicha zona pulmonar. el resto del tórax es normalmente sonoro. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente. como las regiones en la axila. Si este mismo sonido es percibido sobre el tórax. desde el vértice hacia las bases sobre cada espacio intercostal . El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el parénquima pulmonar. recorriendo tanto la cara anterior y posterior. es decir. como así también las teorías en cuanto a la génesis de cada uno (ver al final) . actualmente no se utiliza la percusión para evaluar las dimensiones del corazón habiendo sido superada por los estudios por imagen. La exploración percutoria permite además delimitar la excursión pulmonar en las bases. remitiendo al estudiante a las fuentes bibliográficas para ampliar el tema. audible en ambos tiempos de la respiración. el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico. AUSCULTACIÓN Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire y por la voz. El área cardíaca es difícil de delimitar y dada la alta chance de errores. Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región correspondiente. la maniobra se efectúa en forma simétrica para comparar ambos lados.

Si se interpusiera líquido (derrame pleural).Roncus ( similar al ronquido o ronroneo de un gato. aire (neumotórax) o una porción de tejido pulmonar sano. el paso del aire a través de un área reducida produce el sonido conocido como estridor.Subcrepitantes: o de burbuja. La intensidad del mismo puede hacerlo audible aun sin usar estetoscopio. por la movilización de secreciones por el paso de aire en bronquios de pequeño tamaño. o a la apertura de una esponja húmeda. se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax para destacar los hallazgos en uno y otro lado. Estertores o Rales secos: . y estar en contacto con la pared torácica. Se lo puede imitar cerrando voluntariamente la glotis e inspirando enérgicamente. Soplo anfórico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventiladapor un bronquio permeable. En el caso puntual de la obstrucción de vía aérea a nivel laríngeo o traqueal. la lesión originante debe tener cierto tamaño. . de tono agudo y rudo. ocasionalmente el sonido semeja a una corneta (como las que el público hace sonar en la tribuna en eventos deportivos). Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vacía. Se destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios. se reduce o desaparece la chance de detectarlo. típica del límite superior de los derrames pleurales.Nuevamente. cuando hay relajación pulmonar por compresión. Soplo tubario: característico de las condensaciones pulmonares. . Estertores o Rales húmedos : -Crepitantes: comparables a frotar un mechón de cabello frente al oído. como en la neumonía y el edema pulmonar. Soplo pleural: o soplo en E . que conducen con facilidad el sonido de la respiración glótica hasta el tórax.Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstrucción de vías aéreas de menor calibre como en la crisis asmática o el EPOC). denominado cornaje. en caso de secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías aéreas) . Corresponden a la apertura de alveolos colapsados o llenos de líquido. Frote pleural: ruido de vaivén por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de cualquier causa. aunque en casos leves suele ser necesario utilizarlo para detectarlo. Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe un ruido similar. Si la obstrucción es aún más severa.

edu ( Loyola University Chicago) www. Normalmente sólo se percibe un sonido vibrante. 8ª edición Semiología Médica – Goic. como el de una radio mal sintonizada. y reconoce las mismas causas: derrame pleural. sin diferenciarse palabras articuladas.Broncofonía : es la audición de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo normal. . Fustinoni y Rospide. Por el contrario. Chamorro y Reyes – 2ª edición Semiología. la abolición de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpación.Pectoriloquia: cuando además de la acentuación de la intensidad.msu. Se remarca y se insiste en: . neumotórax y atelectasia.Pectoriloquia áfona: representa el punto máximo de transmisión vocal.com. El paciente pronunciará nuevamente “treinta y tres” o cualquier vocablo con varias sílabas.luc. Schaposnik. Cuando se facilita la transmisión. en el que la calidad de la audición es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras dichas “en secreto” o “cuchicheadas” por el paciente. 7ª edición. que representan simplemente tres grados distintos de la misma alteración: . BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 123456Semiología Médica – Fisiopatología . Surós .meddean.F. . el aumento de la percepción de la voz auscultada se clasifica en tres grados. hasta lograr máxima destreza en su ejecución.pdf (Michigan State University) .edu/aa/unitI/OST501/Pulm%20Exam. . Las anomalías corresponden al aumento o disminución en la calidad de audición. 6ª edición www. como si el paciente nos hablara por teléfono. Semiología Médica . las vibraciones pueden ser auscultadas con el estetoscopio apoyado en el tórax.Consultar la bibliografía para ampliar conocimientos del tema.J.La necesidad de ensayar y practicar las maniobras en forma reiterativa.Auscultación de la voz: del mismo modo que al palparlas. sin distinguirse palabras claras. se puede distinguir claramente cada palabra articulada. como si estuviera susurrando al oído sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar. Cossio.

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