INSUFICIENłA RESPIRATORIE ACUTĂ

Şef lucrări dr. DAN CORNECI
UMF Carol Davila Bucureşti

InsuficienŃa respiratorie
Inabilitatea pacientului de a ventila adecvat şi/sau de a furniza suficient oxigen la nivel periferic (± menŃinerea EAB) - hipoxemie şi/sau hipercapnie DefiniŃie clasică:
PaCO2 > 50 mm Hg
ExcepŃie: compensarea alcalozei metabolice RelaŃia minut-volum – PaCO2 reflectă eficienŃa ventilaŃiei

PaO2 < 60 mm Hg (la FiO2 = 0,21)
RelaŃia PaO2 – FiO2 reflectă eficienŃa oxigenării

Perfuzia pulmonară este la fel de importantă (VD trebuie inclus funcŃional în sistemul respirator)

Hipoxie - hipoxemie
Gazele sanguine – normal:
O2 – 80-100 mm Hg (FiO2 = 0,21) ~ vârsta CO2 = 40 mm Hg – invariabil

Hipoxia = conŃinut scăzut de oxigen în aerul inspirat sau în Ńesuturi (inclusiv sanguin) Hipoxemia = conŃinut de oxigen scăzut în sângele arterial ConcentraŃia O2 CaO2=([0.003 mlO2/dL blood/mmHg] x PO2) + (SO2x Hb x 1.31 ml/dL blood) Total O2 delivery DO2 = CaO2 x QT

.

.

.

Clasificarea hipoxiei Hipoxie hipoxică Scade oxigenul în aerul inspirat (altitudine) HipoventilaŃie Tulburări de difuzie pulmonară (fibroză pulmonară) Tulburări V/Q Şunt dreapta-stânga Hipoxie cardiocirculatorie Hipoxie hemică Hipoxie prin consum crescut Hipoxie histotoxică .

FR/VT ImpedanŃa toracică. elastanŃă. VT. rezistenŃe. presiuni esofagiene si gastrice Evaluarea funcŃiei neuro-musculare: presiunea de ocluzie a cailor aeriene. diagnostic IRA Spirometrie Pulsoximetrie Capnografie Determinarea gazelor sanguine Evaluarea mecanicii respiratorii la pacientul ventilat mecanic: ComplianŃă statică şi dinamică. capacitatea vitală. forŃa inspiratorie maximală. Minut volum Monitorizarea non-invazivă a perfuziei tisulare: tonometrie gastrică. capnometrie sublinguală. pletismografie respiratorie inductivă: frecvenŃa respiratorie.Evaluare. monitorizare transcutană a O2 si CO2 . curba presiunevolum.

diagnostic IRA Spirometria .Evaluare.

RelaŃia volume respiratorii-fluxuri .

diagnostic IRA Pulsoximetria Decelează fluxul sanguin pulsatil. HbO2 şi HbH Estimează saturaŃia arterială a Hb Determinantul principal al conŃinutului în oxigen al sg.Evaluare. unghii modificate Curba de disociere a hemoglobinei . arterial Prag critic: 90% Surse de eroare: hipotensiunea.

diagnostic IRA Capnografia Confirmă prezenŃa sondei de intubaŃie în lumenul traheal Indică deconectarea accidentală a pacientului de ventilator ET CO2 estimează PaCO2 Indicator indirect al prezenŃei unor afecŃiuni pulmonare .Evaluare.

Capnografia A—B Dead space B—C Dead space and alveolar gas C—D Mostly alveolar gas D End-tidal point D—E Inhalation of CO2 free gas .

Determinarea gazelor sanguine .

Mecanisme fiziopatologice IRA FiO2 scăzut – altitudine (hipoxemie) Tulburări de difuzie (hipoxemie) Şunt dreapta-stânga (hipoxemie) Tulburări de distribuŃie (V/Q) (hipoxemie + hipercapnie) HipoventilaŃie (hipoxemie + hipercapnie) Presiune parŃială crescută a CO2 inspirat .

Cardiac MalformaŃii arterio-venoase pulmonare Şunt parenhimatos pulmonar Atelectazia Pneumonia ARDS Apare IRA hipoxemică nonhipercapnică (alveolele cu V/Q normal compensează difuzia CO2. NU şi a O2) . 3.Şuntul dreapta-stânga 1. 2.

Şuntul sanguin pulmonar .

Şunt si spatiu mort .

Tulburările de distribuŃie (V/Q) •Tulburările uşoare şi moderate dau numai hipoxemie •Tulburările severe asociază şi hipercapnia .

HipoventilaŃie alveolară Cauze pulmonare şi extrapulmonare IniŃial hipercapnie. ulterior hipoxemie corectabilă prin administrarea de O2 .

Cauze IRA Pulmonare – hipoxemie (± hipercapnie) Pneumonie Sdr. de aspiraŃie ARDS Embolie pulmonară Astm Extrapulmonare – hipercapnie SNC Muşchi respiratori Pleură Perete toracic etc. .

Debutul IRA .

21 x (760 – 47) .8 = 100 mm Hg .40/0.Diagnostic diferenŃial Gradientul alveolo-arterial al PO2 (DA-aO2) Se calculează la FiO2 = 0.21 x (760 – PA vapori apa) = 150 mm Hg PAO2 = 0.PACO2/R Patm = PA = 760 mm Hg PiO2 = 0.21 Normal la tineri: 5-10 mm Hg (creşte cu vârsta) >20 mm Hg: V/Q scăzut sau şunt Util pentru a elimina cauzele extrapulmonare (gradientul este normal) EcuaŃia aerului alveolar: PAO2 = PiO2 .

Diagnostic diferenŃial PaO2/FiO2 Util pentru FiO2 mare Normal: 300-500 < 200 indică afectare severă a schimburilor gazoase pulmonare Inhalarea de O2 100%: În V/Q scăzut se corectează PaO2 ( > 500 mm Hg) În alt tip de şunt NU se corectează PaO2 (< 350 mm Hg) Scintigrama de perfuzie şi ecocardiografia Diagnosticul de şunt parenhim pulmonar. vascular Echilibrul acido-bazic Acidoză/alcaloză respiratorie . cardiac.

IRA perioperatorie – tip III Decubit Obezitate Ascită Anestezia IntervenŃii în etajul abdominal superior. chirurgie toracică Bronhospasm Încărcare lichidiană SecreŃii în căile aeriene 2. IRA hipoxemică .) Septic . deshidratare.Clasificare 1.tip I EPA ARDS Pneumonie Hemoragie pulmonară 3. IRA din şoc – tip IV Cardiogenic (IMA) Hipovolemic (hemoragie. IRA ventilatorie (hipercapnică) – tip II Leziuni SNC Supradozaj droguri depresante Miastenia gravis Poliradiculonevrita Botulism 4. PANH etc.

IRA hipoxemică Mecanisme Presiune alveolară scăzută a O2 Şunt dreapta-stânga Tulburări V/Q Tulburări de difuzie Hipoxemie = Hipoxie ? Hipoxemia determină hipoxie Alte cauze de hipoxie (dar cu PaO2 normal!): Debit cardiac scăzut Anemie Şoc septic IntoxicaŃie cu CO .

vasconstricŃie. cr. leziuni SNC Hipoxia severă: bradicardie. comă.Tablou clinic IRA hipoxemică Clinică – combinaŃie între hipoxemie şi hipoxie: Tahipnee (hiperventilaŃie) excepŃie: boală pulm. convulsii. aritmii. hipertensiune (hipersimpaticotonie) Alterare status mental: somnolenŃă. avansată Cianoză Tahicardie. hTA. insuficienŃă cardiacă acută . IMA.

38 ml O2/g Plasma transportă doar 1% din oxigen (dizolvat) Schimb şi transport sanguin inadecvat al oxigenului .Fiziopatologie IRA hipoxemică Gazele sanguine – normal: O2 – 80-100 mm Hg (FiO2 = 0.31 ml/dL blood) DO2 = CaO2 X DC (~ 1000 ml/min) CaO2 = 200 ml/L Hb saturată transportă 1.21) ~ vârsta CO2 = 40 mm Hg – invariabil CaO2=([0.003 mlO2/dL blood/mmHg] x PO2) + (SO2x Hb x 1.

sepsis etc. debit cardiac Tratamentul bolii de bază: pneumonie. Ameliorare V/Q: PoziŃionarea bolnavului care să amelioreze ventilaŃia zonei dependente “Prone position” în ARDS .Tratament IRA hipoxemică Oxigenoterapie VentilaŃie mecanică cu PEEP Corectare anemie. Antibiotice Bronhodilatatoare etc.

SaO2<90%) Hypotension (Systolic BP < 100 mmHg) Low Cardiac Output and Metabolic Acidosis (bicarbonate <18 mmol/l) Respiratory distress (RR>24/minute) .IndicaŃiile oxigenoterapiei American College of Chest Physicians and National Heart Lung and Blood Institute Cardiac and respiratory arrest Hypoxemia (PaO2 < 60 mmHg.

ARDS Toxicitatea oxigenului la FiO2 > 0. atelectazie lobară. pulmonară. embolie pulmonară PacienŃii cu şunt dreapta-stânga: refractari Necesită FiO2 > 0.3-0. EPA. BPOC. pneumonie severă.6 Şunt cardiac.6 (>24 ore ?) .4 creşte PaO2 peste 70-100 mm Hg Astm.Răspunsul la creşterea FiO2 PacienŃii cu tulburări V/Q: DA FiO2 = 0. pneumonie moderată.

25-0.).5-4 l/min .FiO2=0.35-0.Dispozitive pentru oxigenoterapie Canulă nazală – 0.24-0.5 Masca fără reinhalare (cu rezervor de O2 şi valvă unidir.4 Mască facială 4-8 l/min – FiO2=0.FiO2=0.7-1 Concentratoare de oxigen Dispozitive CPAP (cu mască facială sau nazal) Ventilatoare artificiale Incubatoare Oxigenoterapie hiperbară CirculaŃia extracorporeală .65 Masca Venturi – FiO2 = 0.

Canulă de oxigen cu rezervor .

Cateter oxigenoterapie transtraheală .

OxyMask .

Măşti de oxigen cu sau fără rezervor .

adaptat nevoilor pacientului Valve unidirecŃionale Autoexpandabil .Balonul de ventilaŃie Volum balon: 1-2-3 l Flux de oxigen ce poate oferi un FiO2 aproape de 1 Fluxul de gaze proaspete variabil.

Masca Venturi FiO2 = 0.5 Furnizează concentraŃii fixe de oxigen FiO2 rămâne constant independent de variaŃiile de flux ale oxigenului .24-0.

Cortul de oxigen .

Oxigenoterapia hiperbară IndicaŃii: boala de decompresiune embolia gazoasă gangrena gazoasă intoxicaŃia cu CO infecŃii plăgi .

IRA hipercapnică Cauze În general cauze extrapulmonare Cauze pulmonare Mecanism Minut volum scăzut (ventilaŃie alveolară scăzută) VD/VT > 0.3 (cu minut volum normal sau crescut) Ambele .

aritmii ± hipoxemie (cauze pulmonare) .Tablou clinic Alterare status mental AfecŃiunea care a generat IRA Tahipnee sau bradipnee HTA.IRA hipercapnică .

presiune intratoracică crescută (IPPV): creşte spaŃiul mort fiziologic . debit cardiac scăzut. embolie pulmonară.IRA hipercapnică Cauze pulmonare BPOC sever Astm sever Fibroză pulmonară avansată ARDS sever Hipovolemie.

IRA hipercapnică Cauze extrapulmonare .

Cauze extrapulmonare Tulburări de control al ventilaŃiei FrecvenŃă respiratorie şi VT scăzute Diferite pattern-uri respiratorii Cauze: Droguri depresante SNC Anestezia AVC TCC Encefalopatie Poliomielită Hipotiroidism .IRA hipercapnică .

Cauze extrapulmonare – IRA hipercapnică Tulb. ale joncŃiunii neuro-musculare şi musculare AfecŃiuni ale joncŃiunii neuro-musculare Miastenia gravis Botulism Curare Miopatii Polimiozite Dermatomiozite Corticosteroizi Diselectrolitemii Mixedem Miopatia pacientului critic .

MSOF) Paralizie diafragmatică (leziuni de nervi frenici) .Cauze extrapulmonare – IRA hipercapnică Întreruperea transmisiei nervoase Leziuni medulare Peste C3 – paralizie totală Sub C3-C4 – activitate diafragmatică posibilă (respiraŃie paradoxală) Scleroza laterală amiotrofică Poliomielită Polineuropatii Sdr. Guillain-Barre Polineuropatia pacientului critic (sepsis.

pleurezie Limitarea excursiilor diafragmatice Ascită Sarcină Tumori gigante Chirurgie toracică Chirurgia abdomenului superior .Cauze extrapulmonare – IRA hipercapnică AfecŃiuni ale peretelui toracic DeformităŃi Scolioză Cifoză Obezitate Afectiuni pleurale: fibroză.

traheostomie etc VentilaŃie artificială Asistată Manual: mască facială + balon Ruben Mecanic Controlată AtenŃie la oxigenoterapie în BPOC ! . drenaj postural Cale artificială: tub endotraheal.Tratament IRA hipercapnică Tratament suportiv până la corectarea afecŃiunii de bază Cale aeriană liberă Cale naturală: aspirare secreŃii. tuse.

Pipa Guedel Tripla manevră Safar Masca facială Calea artificială Sonda endotraheală Masca laringiană Combitubul Traheostomia Cricotiroidotomia Îngrijirea căii artificiale .MenŃinerea căii aeriene libere Calea naturală Îndepărtarea corpilor străini Îndepărtarea limbii .

ridicarea bazei limbii Mască facială + balon de ventilaŃie + oxigen Laringoscopia + intubaŃia oro-traheală .Managementul căii aeriene Tripla manevră Safar: extensia capului. ridicarea mandibulei.

ridicarea bazei limbii .Tripla manevră Safar extensia capului. ridicarea mandibulei.

Ridicarea bazei limbii.pipa Guedel .

.

Sonda nazo-faringiană .

IntubaŃia oro .traheală – evaluarea gradului de dificultate .

Echipament necesar pentru intubaŃia orotraheală Oxigen Mască facială Balon de ventilaŃie Aspirator + sonde de aspiraŃie traheală Laringoscop cu 3 lame Sonde traheale (mărimi diferite) Seringă pentru umflarea balonaşului sondei Leucoplast pentru fixarea sondei .

MedicaŃie necesară pentru facilitarea intubaŃiei traheale Hipnotice Thiopental Midazolam Propofol Etomidat Ketamină Relaxante neuro-musculare Succinilcolină (Lysthenon) Rocuronium (Esmeron) Mivacurium (Mivacron) .

Laringoscopia .

Laringoscopia – vizualizarea glotei .

Evaluarea dificultăŃii IOT prin laringoscopie (Scala Cormack-Lehane) .

IntubaŃia nazo-traheală .

Protocol de intubaŃie dificilă .

Metode alternative pentru intubaŃia oro-traheală Masca laringiană (LMA) Masca laringiană Fastrach Combitubul IntubaŃia cu ajutorul fibroscopului rigid/flexibil Cricotiroidotomia Traheostomia .

Masca laringiană .LMA .

Masca laringiană – Fastrach .

.

Combitubul .

Anatomia laringiană .

Droguri bronhodilatatoare Agonişti beta-adrenergici Albuterol. terbutaline. inhalator (inhalere. salbutamol. adrenalină Intravenos. nebulizatoare) Anticolinergicele – bromura de ipratropiu Teofilina Corticosteroizi .

Fizioterapia respiratorie “Incentive spirometry” RespiraŃia cu presiune pozitivă intermitentă Drenajul postural Terapia rotaŃională PercuŃia toracică BronhoaspiraŃia .

VentilaŃia mecanică Mecanica respiratorie-mecanica ventilatorului ComplianŃă RezistenŃă Presiunea în căile aeriene HiperinflaŃia dinamică şi PEEP-ul intrinsec Moduri de ventilaŃie Volum presetat: IPPV±A/C. SIMV Presiune presetată: PCV. ASB. HFO Întreruperea VM (“weaning”) ComplicaŃii Barotrauma Scăderea debitului cardiac Pneumonia de ventilator (VAP) . BIPAP VentilaŃia non-invazivă HFJV.

Curbe uzuale de monitorizare a ventilaŃiei mecanice

BPOC acutizat
(“acute-on-chronic obstructive pulmonary disease”)

ConsideraŃii generale
InfecŃia Bronhospasmul Alterarea mecanicii respiratorii Alterarea schimburilor gazoase Alterarea controlului ventilaŃiei

Semne şi simptome de exacerbare
Agravarea dispneei, scade toleranŃa la efort Febră, spută purulentă IVD Alterare status SNC

Laborator – gazometrie sanguină

BPOC acutizat
Tratament
Oxigenoterapie Beta-adrenergice, metilxantine, anticolinergice Corticosteroizi Antibioterapie VentilaŃie mecanică non-invazivă/invazivă

albuterol.Status astmaticus cu IRA severă Droguri Agonişti beta 2.adrenergici: epinephrine. isoproterenol. metaproterenol. fenoterol Anticolinergice Metilxantine Corticosteroizi Oxigenoterapie Heliox (inhalare amestec heliu + oxigen) IntubaŃie traheală şi ventilaŃie mecanică Hipercapnia permisivă . terbutaline.

aspiraŃie. transfuzia masivă. Fiziopatologie EPA apărut prin permeabilizarea membranei alveolocapilare Hipoxemie refractară Alterarea mecanicii statice pulmonare Creşterea rezistenŃelor aeriene . pancreatita severă. infiltrate pulmonare bilaterale EPA noncardiogen (absenŃa IC) Faza finală a ALI Cauze: Pneumonie severă. sepsis sever. inhalare de gaze toxice. trauma toracică. circulaŃia extracorporeală etc. înec parŃial. şoc. politrauma.ALI/ARDS DefiniŃie ARDS Hipoxemie severă (PaO2/FiO2 <200).

ARDS Clinică Dispnee severă Hipoxemie refractară: cianoză. tahicardie Tratament VentilaŃie mecanică Tratament suportiv . tahipnee.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful