LAPORAN PBL SKENARIO D BLOK 17

Disusun oleh : Kelompok 8 (L8)
Rizki Nanda Sari Sulbahri Ika Putri Yusmarita Richard Togi Lumban Tobing Evi Fitriana Syarifah Nurlaila R.A. Gita Tanelvi Widya Agustini Iskandar Idha Yulfiwanti Juliyanita Fatimatuzzahrah Yurika Erliani 04081001009 04081001019 04081001030 04081001031 04081001050 04081001051 04081001052 04081001068 04081001079 04081001086 04081001090

Pembimbing: dr. Irawan S. SpOG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2011

1

I.

SKENARIO D BLOK 17 :

Mrs. Oneng, 30 years old, a housewife is come to the Community Health center with chief complain vaginal bleeding. The mother also complains abdominal cramping. She missed her periode for about 8 weeks. The mother also feels nauseous, sometime have vomiting and breast tenderness. Since 6 months ago he complains about vaginal discharge with bad odor. She already has 3 children before and the youngest child is 4 years old. She use hormonal contraception. In the examination findings: Height = 155 cm; Weight 50 kg; Blood pressure = 100/60 mmHg; Pulse = 90 x/m; RR = 20 x/m. Palpebral conjunctival looked pale, hyperpigmented breasts. Internal examination: Speculum examination: portio livide, external os Close with blood come out from external os, there are no tissue at external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp. Bimanual examination: cervix is soft, the external os open, there are no tissue palpable at external os, cervical motion tenderness, uterine size about 6 weeks gestation, there is mass palpable at right adnexa, left adnexa and parametrium within normal limit. Hb 8 g/dL; WBC 20.000/mm3; ESR 18 mm/hour; Peripheral Blood Image: WNL Urine: Leucocyte full Ultrasound: Uterine size smaller than gestational age, there are no gestational sack intrauterine, there was hypoechoic mass at right adnexa with diameter 25 mm, fetal pulsation (+). there was minimally intraperitoneal fluid. You act as the doctor in the Community Health center and be pleased to analyse this case. 1. How to perform examination in First trimester pregnancy 2. What are the possible signs of pregnancy 3. Pathophysiology bleeding in early pregnancy 4. Differential diagnosis bleeding in early pregnancy

2

5. How is the Management of this case 6. What are the possible complications 7. Prognosis of this case.

II.

KLARIFIKASI ISTILAH:

1. Vaginal bleeding 2. Abdominal cramping 3. Nauseous 4. Vomiting 5. Breast tenderness odor 7. Hormonal contraception 8. Hyperpigmented breast 9. Portio livide 10. Cervical motion tenderness 11. Adnexa 12. Hypoechoic

: Perdarahan per vaginam : Kontraksi muskular spasmodik yang nyeri di daerah abdomen : Berkenaan dengan atau menimbulkan mual : Semburan dengan paksa isi lambung melalui mulut : Nyeri tekan pada payudara dan berbau tidak sedap : Kontrasepsi hormonal : Peningkatan pigmentasi di areola : Portio yang berwarna biru keunguan karena adanya hipervaskularisasi : Nyeri goyang pada cervix : Umbaian atau bagian tambahan : Mengeluarkan sedikit gema; digunakan untuk jaringan atau struktur yang memantulkan gelombang suara ultra yang relatif sedikit yang ditujukan padanya : Cairan pada rongga intraperitoneal : Denyutan atau detakan berirama yang berasal dari fetus

6. Vaginal discharge with bad : Ekskresi atau bahan yang dikeluarkan melalui vagina

13. Intraperitoneal fluid 14. Fetal pulsation

III.

IDENTIFIKASI MASALAH:

1. Ny. Oneng, 30 tahun, IRT, datang ke Puskesmas dengan keluhan perdarahan per vaginam.

3

2. Keluhan tambahan: kram perut, telat menstruasi selama 8 minggu, mual dan muntah, nyeri tekan payudara. 3. 6 bulan yang lalu: mengeluh discharge pada vagina dengan bau tak sedap. 4. Ny. Oneng memiliki 3 anak, anak yang paling kecil berumur 4 tahun. 5. Oneng menggunakan kontrasepsi hormonal. 6. Pemeriksaan fisik: − Height = 155 cm; Weight 50 kg; Blood pressure = 100/60 mmHg; Pulse = 90 x/m; RR = 20 x/m. Palpebral conjunctival looked pale, hyperpigmented breasts. − Speculum examination: portio livide, external os Close with blood come out from external os, there are no tissue at external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp. − Bimanual examination: cervix is soft, the external os open, there are no tissue palpable at external os, cervical motion tenderness, uterine size about 6 weeks gestation, there is mass palpable at right adnexa, left adnexa and parametrium within normal limit. 7. Pemeriksaan laboratorium dan USG: − Hb 8 g/dL; WBC 20.000/mm3; ESR 18 mm/hour; Peripheral Blood Image: WNL − Urine: Leucocyte full − Ultrasound: Uterine size smaller than gestational age, there are no gestational sack intrauterine, there was hypoechoic mass at right adnexa with diameter 25 mm, fetal pulsation (+). there was minimally intraperitoneal fluid.

IV.

ANALISIS MASALAH:

4

Apa diagnosis banding kasus ini? 12. Apa saja kemungkinan penyebab perdarahan per vaginam pada awal kehamilan? 6. Bagaimana patofisiologi: Kram abdomen. Bagaimana fisiologi kehamnilan trimester pertama kehamilan (tanda-tanda kehamilan terutama pada kehamilan usia 8 minggu)? 3. Bagaimana patofisiologi perdarahan pervaginam? 4. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem reproduksi perempuan? 2. Apa etiologi dan faktor resiko serta epidemiologi kasus ini? 15. HIPOTESIS: 5 . Bagaimana penegakan diagnosis kasus ini dan apa diagnosis kerjanya? 14. vomitting. Apa kompetensi dokter umum dalam menangani kasus ini? V. nausea. Apa interpretasi pemeriksaan fisik khusus internal dan bimanual? 11.1. Bagaimana hubungna status multipara dengan kasus? 8. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini? 17. nyeri tekan payudara? 5. Bagaimana patogenesis dan apa manifestasi klinis kasus ini? 16. Apa interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dan USG? 13. Apa saja jenis dan bagaimana pengaruh kontrasepsi hormonal pada kasus? 9. Apa interpretasi hasil pemeriksaan fisik umum dan khusus eksternal? 10. Bagaimana prognosis dan apa komplikasi pada kasus ini? 18. Apa saja kemungkinan penyebab dan mekanisme sekret vagina yang berbau tidak sedap serta bagaimana hubungan adanya sekret vagina ini dengan perdarahan per vaginam? 7.

SINTESIS: I.” VI. Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita 6 .“Ny. 30 tahun. mengalami KET disebabkan oleh infeksi. Oneng.

orificium urethrae externum. pertumbuhan fetus. pigmen dan sebagainya. labia minora. vestibulum. Selain itu terdapat organ ekstragonad/ekstragenital yang juga dipengaruhi oleh siklus reproduksi : payudara. 1. hymen. − Eksternal (sampai vagina) : fungsi kopulasi Fungsi sistem reproduksi wanita dikendalikan atau dipengaruhi oleh hormon-hormon gondaotropin atau steroid dari poros hormonal thalamus – hipothalamus – hipofisis – adrenal – ovarium. 7 . Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis. c.Organ genitalia femina terbagi menjadi 2. kelahiran. implantasi. Mons pubis / mons veneris Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Di bagian bawah perineum. terdiri dari mons pubis. labia mayora menyatu (pada commisura posterior). kelenjar-kelenjar pada dinding vagina. Genitalia Eksterna a. transportasi blastocyst. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria. − Internal : fungsi ovulasi. clitoris. fertilisasi ovum. Vulva Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum). banyak mengandung pleksus vena. b. labia mayora. yaitu: genitalia femina external dan genitalia femina interna yang sebagian besar terletak di rongga panggul. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. kulit daerah tertentu. Labia mayora Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang.

Labia minor Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora. septum atau fimbriae.constrictor urethra). Akibat coitus atau trauma lain. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen. Terdapat 6 lubang/orificium. Internal 8 . Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi. antara anus dan vagina. 2. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis. Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris. Perineum meregang pada persalinan. m. introitus vaginae. bulat. yaitu orificium urethrae externum. otot polos dan ujung serabut saraf. Introitus / orificium vagina Terletak di bagian bawah vestibulum.d. dapat berbentuk bulan sabit.levator ani.perinealis transversus profunda. dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf. Homolog embriologik dengan penis pada pria. tidak mempunyai folikel rambut. Batas otot-otot diafragma pelvis (m. batas bawah fourchet.cribiformis. kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur. oval. ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. g. Berasal dari sinus urogenital. hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae).coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m. Banyak terdapat pembuluh darah. h. Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Clitoris Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva. m. f.levator ani. utuh tanpa robekan. Perineal body adalah raphe median m. e. batas lateral labia minora. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. sangat sensitif.

Hubungan Ovarium umumnya dijelaskan terletak di sisi dinding pelvis pada fossa ovarica dibatasi oleh a. iliaca externa di depannya dan ureter serta a. renalis. 9 .5 inci). mengikuti aturan umum bahwa aliran limfe menyertai aliran vena dari suatu organ. dilekatkan pada bagian belakang lig. ovarica yang berasal dari aorta pada tingkat a.infundibulopelvicum. − Aliran limfe berjalan ke nodus limfatikus aorticus pada tingkat a. Ovarium memiliki dua perlekatan yaitu lig. iliaca interna di belakang dan juga mengandung n.v.v. − Vena ovarica di sisi kanan mengalirkan darah ke vena cava inferior dan v. infundibulopelvicum yang dilalui arteri dan vena dan pembuluh limfe dari sisi dinding pelvis. dan lig.a. latum oleh mesovarium. ovarii proprium yang berjalan ke cornu uteri. renalis. Ovarium Ovarium berbentuk buah almond dengan panjang 4 cm (1. obturatorius.v. renalis sinistra di sisi kiri. − Suplai saraf berasal dari plexus aorticus (T-10). Semua struktur di atas masuk ke ovarium melalui lig. Perdarahan − Suplai darah dari a.

Tuba Fallopi Tuba uterina berukuran kira-kira 10 cm (4 inci). Infundibulum: berupa ekstremitas berbentuk tonjolan di luar lig.Struktur Ovarium memiliki dua (2) lapis jaringan yaitu medulla (dibagian tengah. 3. Perlekatan ini berisi jaringan ikat stroma mengandung folikel dengan variasi tingkat fase perkembangan. Isthmus: sempit. b. Mulut infundibulum berbentuk fimbriae dan berada di atas ovarium dimana satu fimbria panjang melekat pada ovarium (fimbria ovarica). terletak pada pinggir bebas lig. mengandung epitel germinal/cikal bakal ovum dan berisi sel-sel folikel dalam beberapa tingkat pertumbuhan). berdinding tipis dan lurus. berdinding tipis dan berlekuk. 2. latum dan membuka ke cornu uteri. 4. Tuba uterina terbagi menjadi 4 bagian: 1. lapisan serosa berakhir pada perlekatan mesovarium. 10 . Ovarium tidak memiliki selubung peritoneum. folikel De Graaf. Ampulla: lebar. corpus luteum dan corpus albicans. latum dan membuka ke cavitas peritonealis melalui ostium. mengandung jaringan ikat. Bagian interstitialis: bagian yang menembus dinding uterus. pembuluh darah dan saraf) dan cortex (bagian tepi.

ampullaris. tuba uterina diselubungi peritoneum. Ovum digerakkan menuju cavitas uteri sepanjang tuba uterina dengan gerakan peristaltik dan sebagian oleh kerja silia. latum. yaitu tempat selain endometrium pada corpus uteri. Aspek Klinis − Canalis genitalis pada wanita adalah satu-satunya hubungan langsung peritoneum dari dunia luar dan potensial menjadi jalur untuk terjadinya infeksi misalnya pada infeksi gonorrhea. c. atau interstitialis. Nidasi ektopik tersering terjadi pada ampulla dan sangat jarang terjadi di bagian interstitialis.Struktur Mulai dari bagian interstitial. − Ovum yang telah difertilisasi dapat bernidasi (menempel) pada tempat yang bukan semestinya (ektopik). Jika embrio ektopik membesar. Ligaments Dua pasang ligamenta yang perlekatannya dari uterus: 11 . Lapisan mukosa dibentuk oleh sel-sel kolumner. Di bawahnya terdapat lapisan otot polos serabut longitudinal pada lapisan luar dan serabut sirkuler pada lapisan dalam. Jika terjadi di tuba uterina maka disebut sesuai tempatnya misalnya fimbrialis. atau juga menyebabkan tuba uterina ruptur ke dalam cavitas peritonealis dan sangat jarang dapat terjadi ruptur dalam lig. bersilia dan terletak pada lipatan-lipatan longitudinal. dapat mengalami abortus ke dalam cavitas peritonealis. isthmik.

Uterus dan lig.v. merupakan pita fibromuskular berjalan dari sudut lateral uterus dalam lapisan lig. 2. excavatio vesicouterina. broad) merupakan lipatan peritoneum yang menghubungkan batas lateral uterus dengan sisi dinding pelvis pada masingmasing sisi. latum mengandung: − Tuba uterina pada ujung bebasnya − Ovarium.1. menyilang dari ovarium menuju cornu uteri − a. Uterus 12 . ovarii proprium. Lig. tetapi pada kenyataannya tidak ada desensus ke labia majora (homolog dengan scrotum pada pria). ovarica − Pembuluh limfe dan serabut-serabut saraf Ureter berjalan ke depan menuju vesica urinaria menuju ke ligamentum ini dan ke lateral menuju fornix lateral vagina. ovarii proprium ekuivalen dengan gubernaculum testis pada pria dan diperkirakan sebagai jalur gonad wanita. Ligamentum latum (lig. dan bagian posterior yang berisi rectum (kantung Dauglas=excavatio rectouterina). uterina dan cabang-cabang a. dilekatkan oleh mesovarium menuju aspek posterior − Lig. latum menuju anulus inguinalis profunda.v. Ligamentum teres uteri. teres uteri bersama dengan lig. teres uteri (round ligament) − Lig. Wolfian Vestiges − Gartner’s duct − Epoophoron (vesicular appendages of epoophoron) − Paroophoron e. d. kemudian melintasi canalis inguinalis menuju labia majora. latum kemudian menyilang dasar pelvis dan membagi menjadi bagian anterior yang berisi vesica urinaria. Lig.

Cavitas uteri berhubungan melalui ostium uteri internum dengan canalis cervicis uteri yang kemudian membuka ke vagina melalui ostium uteri externum. Kedua tuba uterina (Salpinx. 13 . berlanjut menjadi cervix yang dicakup kira-kira setengah cervix oleh vagina. terdiri atas fundus. ostium externum berbentuk sirkuler tetapi setelah melahirkan menjadi celah transversal dengan labium anterius dan posterius.Uterus berbentuk buah pir. corpus dan cervix. Hubungan − Anterior: corpus berhubungan dengan excavatio vesicouterina dan terletak di permukaan superior vesica urinaria atau dapat juga di atas intestinum tenue. Corpus uteri menyempit pada bagian ‘pinggang’ disebut isthmus. Pada masa kehidupan fetal cervix lebih besar dari corpus. Pada wanita nullipara. pada masa kanak-kanak (uterus infantile) cervix masih memiliki ukuran dua kali ukuran corpus tetapi selama pubertas uterus membesar sebesar ukuran dewasa dan proporsinya berkembang sesuai perkembangan tubuh. Cervix wanita tidak hamil memiliki konsistensi lubang hidung. pada saat hamil konsistensi bibir. Luas isthmus 1. menandakan perbedaan dengan corpus uteri tetapi secara histologi mucosanya sama dengan endometrium.5 mm. Isthmus adalah bagian uterus yang menjadi segmen bawah saat kehamilan. perlekatan ini membatasi bagian supravaginalis dan cervix bagian vagina (cervix vaginalis). panjang 7. Fallopian) masuk pada sudut superolateral (cornu) fundus.5 cm (3 inci).

Vena-vena berjalan bersama-sama arteri dan mengalirkan ke v. Otot dinding uterus tebal dan serabutnya otot polosnya saling silang bercampur dengan jaringan ikat fibroelastis. Aspek Klinis Satu hal terpenting yang banyak berhubungan dengan klinis pada regio ini yaitu ureter pada portio supravaginalis cervicis. broad) dan isinya. ureter dapat dipisahkan saat melakukan klem a. Pada tindakan hysterectomy. tetapi juga berhubungan dengan plexus vena pelvis yaitu plexus venosus vaginalis dan plexus venosus vesicalis. Hubungan terdekat ureter pada fornix lateral dapat digunakan sebagai cara pemeriksaan batu ureter karena dapat dipalpasi pada pemeriksaan vagina. massa fibroid. latum. dan beranastomosis dengan a. Perdarahan Arteri uterina (berasal dari a. iliaca interna. Jika uterus membesar ke lateral. 14 . mensuplai corpus. iliaca interna) berjalan dalam dasar ligamentum latum dan melintas di atas serta tepat menekuk pada ureter untuk menuju uterus setinggi ostium internum.v. Struktur Corpus uteri ditutupi oleh peritoneum kecuali di anterior di atas vesica urinaria pada isthmus uteri dan di lateral pada lig. − Lateral : lig. ureter terletak 12 mm lateral terhadap portio supravaginalis cervicis. ovarica. uterina dalam ligamentum latum. ureter melintas di bawah a.v uterina. Pada tempat ini ureter terletak sedikit di atas tingkat fornix lateralis. ureter akan tertekan. dapat terjadi hydronefrosis bilateral sehingga menimbulkan uremia. kemudian naik dan membelit uterus. − Posterior: terdapat excavatio rectouterina (kantung Douglas) dengan intestinum di dalamnya. latum (lig. khususnya ketika anatomi pelvis telah berubah karena operasi sebelumnya. Arteri uterina juga memberi cabang descendens ke cervix dan cabang ke bagian atas vagina. hanya dipisahkan oleh jaringan ikat. infeksi atau infiltrasi keganasan.Cervix pada bagian atas vagina (portio supravaginalis cervicis) berhubungan langsung dengan vesica urinaria. Cervix pada bagian bawah vagina (portio vaginalis cervicis) terdapat fornix anterior dan bagian-bagian di depannya.

Di bawah epitel ini terdapat stroma jaringan ikat mengandung pembuluh darah dan sel stroma. levator ani. − Lateral : m. berupa jaringan areolar. fascia pelvis dan ureter yang terletak dekat dengan fornix lateralis. f. Perdarahan 15 . Terdiri dari 3 lapisan: lapisan terluar. rectum dan kemudian peritoneum kantong Douglas menutupi seper-empat bagian atas dinding posterior vagina. Pada masa pubertas sampai menopause terdapat bakteri Lactobacillus acidophilus yang memproduksi asam laktat untuk menjaga agar keasaman tetap pada pH 4. Epitel pada canalis cervicis adalah sel-sel kolumner yang membentuk suatu rangkaian percabangan glandula yang rumit.9 sampai 3. lapisan dalam (dekat introitus). lapisan tengah. Vagina Vagina menyelubungi cervix uteri kemudian berjalan ke bawah dan ke depan sepanjang dasar pelvis untuk membuka ke vestibulum. otot polos. Sekret cervix bersifat mukus alkali yang membentuk plak serviks (cervical plug) bersifat protektif yang mengisi canalis cervicis.Lapisan mukosa langsung melekat pada lapisan otot tanpa ada lapisan submukosa. Hubungan − Anterior : dasar vesica urinaria dan urethra (melekat pada dinding anterior vagina) − Posterior : dari bawah kemudian naik mulai dari canalis analis (diantaranya terdapat corpus perinealis). lapisan epitel squamous stratified yang membentuk rugae.5 sehingga mikroba patogen tidak masuk ke vagina. Mukosa corpus uteri adalah endometrium yang terdiri atas satu lapisan sel-sel kubus bersilia membentuk glandula tubular sederhana yang tenggelam ke dalam lapisan otot. Tidak memiliki kelenjar tapi selalu lembab oleh sekresi servix uteri.

sekitar 12-24 jam setelah ovulasi. Stadium blastokist awal (usia sekitar 4. a. 8. 1. vaginalis menuju v. 1. Oosit sesaat setelah ovulasi. Spindle dari pembelahan mitosis pertaman. 7. Fertilisasi. 4. Tahap awal implantasi (blastokit berusia sekitar 6 hari). Stadium pronuclei pria dan wanitai. 5. vaginalis.Suplai arteri berasal dari a. Ovulasi dan Nidasi Figure 2. uterina (rami vaginales). iliaca interna. dapat menyebabkan zigot tidak sampai pada cavum uteri. Stadium dua sel (usia sekitar 30 jam)). 3. 16 .11 peristiwa selama minggu pertama perkembangan janin. Pleksus vena-vena mengalirkan darah melalui v. 6. a.5 hari) . rectalis media (rami vaginales). Faktor faktor yang mempengaruhi sampainya zigot pada lumen uterus: − Fakor tuba Silia pada tuba berperan penting dalam pergerakan zigot ke cavum uteri − Abnormalitas zigot Zigot yang tumbuh terlalu cepat. 2. Morula yang terus membelah memasuki lumen uterus (usia sekitar 4 hari). iliaca interna melalui cabang-cabang yaitu a. Zona pellucida telah menghilang 9. Morula berisi 12-16 blastomere (usia sekitar3 hari). pudenda interna dan a. II.

kadang-kadang terlihat adanya pangkal hidung. − Tungkai dan lengan sudah terbentuk secara lengkap. Tanda-tanda pasti kehamilan: 17 . Anatomi dan fisiologi kehamilan 8 minggu: − Ukuran mencapai seukuran buah anggur – diameter sekitar 2. a. Tanda-tanda terduga hamil berupa perubahan anatomi dan fisiologi selain dari tanda-tanda presumtif.2. dll). Diagnosis kehamilan Penentuan dan dugaan terhadap kehamilan terkait dengan pengetahuan mengenai fisiologi awal kehamilan meliputi tanda-tanda presumtif yaitu perubahan fisiologik pada seorang perempuan yang telah mengindikasikan bahwa ia telah hamil. gerakan janin. − Jari-jari sudah semakin panjang dan terpisah satu sama lain. Tanda-tanda pasti kehamilan adalah kondisi yang mengindikasikan adanya janin yang diketahui melalui pemeriksaan dan direkam pemeriksa (denyut jantung janin. − Telah terjadi pembentukan kelopak mata dan telinga. − Genitalia eksterna sudah terbentuk Fisiologi: − Sirkulasi melalui tali pusat di mulai − Penyatuan vili chorealis belum terlalu dalam.5 cm. 3. Sudah berbentuk manusia.

Tanda Goedel. perubahan konsistensi serviks dibandingkan dengan konsistensi kenyal saat tidak hamil. Ballotemen. Kontraksi bersifat nonritmik. tidak terdeteksi pada pemeriksaan bimanual pelvik. − Bising tali pusat − Bising rahim − Bising usus − Bising aorta − Bunyi gerakan fetus 2. menekan tubuh janin melalui dinding abdomen yang kemudian terdorong melalui cairan ketuban dan memantul balik ke dinding abdomen atau tangan pemeriksa. 2. timbul sejak kehamilan 6 minggu. Mendengar denyut jantung fetus − Normal 140 – 160 / menit. kontraksi yang terjadi akibat peregangan miometrium akibat perbesaran uterus. Pemeriksaan elektrokardiografi dan Pemeriksaan USG b. bila dengan doppler mulai umur kehamilan 10 – 12 minggu. sporadik. bermula pada usia kehamilan 12 minggu. Mulai kehamilan 17 – 19 minggu dengan fetoskop. Melihat dan meraba gerakan fetus. tanpa rasa nyeri. perbesaran uterus asimetris pada awal kehamilan 5. Tanda-tanda kemungkinan hamil: 1. Kontraksi Braxton Hicks. Tanda Piskacek. 18 . 4.Pemeriksaan obstetri 1. Tanda Hegar. pelunakan dan kompresibilitas ismus serviks sehingga ujung-ujung jari seakan dapat ditemukan bila ismus ditekan dari arah berlawanan. 3.

Pengertian Kontrasepsi hormonal adalah alat atau obat kontrasepsi yang bertujuan untuk mencegah terjadinya kehamilan dimana bahan bakunya mengandung preparat estrogen dan progesterone. Ibu merasa ada gerakan fetus 3. Tanda-tanda dugaan hamil: 1. Uji endokrin c. Stria dan hiperpigmentasi d. Pembesaran perut 7. 2. Keluhan ibu: 1. Gangguan kencing 4. Perubahan pada mammae 3.6. Perubahan selaput lendir vagina 4. 19 . Mudah capai III. Mual dengan atau tanpa muntah 2. Kontrasepsi Oral (Pil). Jenis Kontrasepsi Berdasarkan jenis dan cara pemakaiannya dikenal tiga macam kontrasepsi hormonal yaitu: Kontrasepsi Suntikan. Kontrasepsi Implant. Amenorrhea 2. Kontrasepsi Hormonal 1.

Maka berdasarkan urutan hormon tersebut. Mekanisme kerja kontrasepsi suntikan − Menghalangi pengeluaran FSH dan LH sehingga tidak terjadi pelepasan ovum untuk terjadinya ovulasi dengan jalan menekan pembentukan releasing faktor dari hipotalamus. Pil sekunseal. Kontrasepsi oral terdiri atas lima macam yaitu: 1. 2. Pil kombinasi. − Merubah suasana endometrium sehingga menjadi tidak sempurna untuk implantasi dari hasil konsepsi. estrogen hanya diberikan selama 14 – 16 hari pertama di ikuti oleh kombinasi progestrone dan estrogen selama 5 – 7 hari terakhir.a. − Cyclofem yang mengandung medroxyprogesteron acetate dan estrogen. Kontrasepsi Oral (Pil) Kontrasepsi oral adalah kontrasepsi untuk wanita yang berbentuk tablet. − Mengentalkan lender serviks sehingga sulit untuk ditembus oleh spermatozoa. − Norethindrone enanthate (Noresterat) 200 mg yang mengandung derivate testosteron. pil ini dibuat sedemikian rupa sehingga mirip dengan urutan hormon yang dikeluarkan ovariun pada tiap siklus. b. mengandung hormon estrogen dan progestrone yang digunakan untuk mencegah hamil. dalam satu pil terdapat estrogen dan progestrone sintetik yang diminum 3 kali seminggu. Kontrasepsi Suntikan − Depo provera yang mengandung medroxyprogestin acetate 50 Mg. 20 .

kedua hormon ini berpengaruh kuat pada tuba fallopii. diferensiasi dan fungsi. Pil mini. Kontrasepsi implant mekanisme kerjanya adalah menekan ovulasi membuat getah serviks menjadi kental dan membuat endometrium tidak sempat menerima hasil konsepsi. Hubungan dengan Kasus: Pil yang mengandung hormon progesteron meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim. merupakan pil hormon yang mengandung estrogen dosis tinggi yang hanya diberikan untuk keadan darurat saja.3. dan kepekaan. yang akan membawa pada proses pengeraman dan implantasi blastokis di tuba.5 mg) yang harus diminum setiap hari termasuk pada saat haid. 5. Kontrasepsi Implant. mempengaruhi setiap aspek pertumbuhan. dan melalui pengaruh langsung pada myosalping 21 . merupakan pil hormon yang hanya mengandung progestrone dalam dosis mini (kurang dari 0. Morning after pil. Jansen menyimpulkan bahwa hormon steroid ovarium mempengaruhi otot-otot polos tuba melalui perubahan-perubahan pada aktivitas adrenergik dan kepekaan. Perubahan pada siklus endokrin yang mempengaruhi tuba fallopii dapat menyebabkan aberasi dalam transportasi ovum. seperti kasus pemerkosaan dan kondom bocor. Steroid ovarium yang berperan menonjol adalah estradiol (E 2) dan progesteron (P4). degradasi. 4. melalui perubahan-perubahan dalam sintesis prostaglandin. c. Pada telaah terhadap data-data penelitian yang ada. Once a moth pil. pil hormon yang mengandung estrogen yang ” Long acting ” yaitu biasanya pil ini terutama diberikan untuk wanita yang mempunyai Biological Half Life panjang.

dimana 10% sampai 20% dari sel-sel mengalami kehilangan silianya. dan sel-sel silia matur hanya tampak pada pertengahan siklus. yang dihantarkan melalui oral atau melalui alat kontrasepsi dalam rahim.Peningkatan aktivitas kontraksi dipercayai merupakan proses mediasi E2. dimana P4 diperkirakan mempunyai pengaruh tersembunyi pada otot-otot tuba. transportasi ovum ditingkatkan melalui mekanisme siliar. Tidaklah mengherankan. perubahan siklik dalam kadar hormon membawa kepada peningkatan tonus ismika saat terjadi ovulasi dan selama 1 – 2 hari berikutnya. meskipun. Perubahan dari lingkungan hormonal yang didominasi E2 ke lingkungan yang di dominasi P4 secara temporer membawa kepada perubahan-perubahan ultrastruktural yang menghasilkan peningkatan frekuensi denyut silia dalam hubungan dengan transportasi ovum. peningkatan P4 postovulasi. terjadi peningkatan yang kritis dalam ampula dan isthmus dan tergantung pada adanya P4 dalam lingkungan E2 yang tinggi. dan pergerakan blastokis menuju ke dalam kavum uteri. Selama fase luteal. Sesungguhnya. Selama fase folikuler berikutnya. kadar E2 cukup tinggi selama keseluruhan stadium siklus menstruasi manusia untuk mempertahankan sel-sel silia. Pada mukosa tuba manusia. Bersama-sama Desiliasi dan atrofi. Paparan yang lebih lama terhadap efek antagonis dari P4 diluar periode transport kemungkinan disebabkan regresi silia. Sebagai contoh. P4 dapat memblok pengaruh E2. Silia akan menghilang dan 22 . frekuensi denyut silia meningkat 18% selama fase luteal. dapat mengurangi resistensi tuba falopii terhadap implantasi ektopik melalui berbagai mekanisme. Perbedaan sel-sel silia dari tuba falopii. Pengaruh P4 menjadi berkembang pada awal fase luteal. Setelah ovulasi. Penelitian dengan menggunakan transmisi mikroskopik elektron (TEM) telah mencatat bahwa siliogenesis mengambil tempat selama fase proliferasi. sel-sel ini memperlihatkan regenerasi silial. termasuk siliogenesis. dan fase penyembuhan (recovery) memerlukan P4 withdrawal. Progesteron eksogen. merupakan proses E2dependent yang berlawanan dengan P4. insiden yang tinggi dari kehamilan tuba telah dilaporkan terjadi selama hiperstimulasi ovarium oleh gonadotropin eksogen dan selama pemberian progesteron dosis rendah. Ini adalah periode dimana ovum tertahan di ampula dan tertunda untuk memasuki isthmus. dimana implantasi normal yang seharusnya terjadi. Karena itu. bahwa perubahan utama dari kadar E2 dan P4 preovulasi diharapkan akan memisahkan mekanisme transportasi ovum kompleks dan berpotensi menunda transit ovum. menyimpulkan bahwa siliogenesis adalah satu proses yang sensitif terhadap kadar E2 rendah. Verhage dkk.

sekresi tubal anionik. Fisik Umum dan Gynecology External Hasil pemeriksaan fisik Height-155cm. IV. yaitu tanda Chardwick-terjadinya perubahan warna menjadi merah keunguan pada porsio akibat adanya bendungan vaskuler.hiperpigmentasi kulit di daerah areolar akibat peningkatan estrogen dan progesteron yang berlebihan yang memicu kepada perlepasan MSH (melanosit stimulating hormon) yang merangsang keluarnya melanosform. there is no mass. Interpretasi Hasil Pemeriksaan 1. Sebagai tambahan. Abdominal flat and souffle. cenderung rendah (fisiologis pada kehamilan) Normal Normal Anemia ringan Linea nigra . Interpretasi Tanda kehamilan. yang dapat memiliki fungsi lubrikasi bagi transpor ovum sama baiknya dengan kualitas implantationresisting lainnya. Fisik Internal (Speculum dan Bimanual) Kasus Speculum Portio livide.myosalping boleh jadi tidak bergerak.. tidak ditemukan dari tuba.7 (Normal) Normal. 23 . no pain tenderness Suspicious free fluid sign Kecurigaan adanya cairan di rongga abdomen menunjukkan tanda kehamilan Normal 2. symmetric. Weight-50kg BP 100/60mmHg (Normal: 120/80mmHg) HR 90x/m (N: 60-100x/m) RR 20 x/minute (N: 16-24) Palpebral conjunctival looked pale Hyperpigmentation areolar of breast Interpretasi BMI sebelum lahir = ± 18. uterine fundal not palpable.

Mass palpable at right adnexa Left adnexa and parametrium within normal limit. subinvolusio uteri. Waktu spekulum dibuka daun depan tidak menyentuh porsio karena agak lebih pendek dari daun belakang. flour albus) dan porsio vaginalis servisis utri (bulat.External os closed with blood come out from external os Tidak normal pada kehamilan. terbelah melintang. Dengan demikian dinding vagina depan terpisah dari yang belakang dan porsio akan tampak jelas dan dibersihkan dari lendir atau getah vagina. Tanda kehamilan. No cervical erotion. mola hidatidosa. karsinoma. erosio. mudah berdarah. Lalu spekulum dibuka melalui mekanik pada tangkainya. kemudian diputar kembali menjadi melintang dalam vagina dan didorong masuk lebih dalam kearah forniks posterior sampai puncak vagina. Uterine size about 6 weeks gestation. Beberapa kondisi yang mungkin: KET. abortus (dengan berbagai jenis). Polip endometrium. kemudian spekulum dimasukkan kedalam introitus vagina dengan sedikit miring. Ketika servik digerakkan ke tiap sisi. kariokarsinoma. tumor atau ulkus. terutama karsinoma). lebih besar. sarcoma uteri. mioma uteri. laceration or polyp. peradangan. karsinoma korporis uteri. Bimanual Cervix is soft. Tidak ada jaringan pada external os Normal. The external os open. Dengan demikian spekulum diperiksa dinding vagina (rugea vaginales. polip. 24 . Cervix pada ibu hamil lebih lembut. No tissue at external ostium. Multipara konsepsi yang tertinggal No tissue palpable at external os Menandakan tidak ada sisa jaringan dari hasil Cervical motion tenderness. menyingkirkan Mola Hidatidosa Kehamilan ektopik tuba kanan Normal Prosedur Pemeriksaan speculum: Pemasangan spekulum cocor bebek dilakukan dalam keadaan tertutup. menimbulkan rasa nyeri atau ketidaknyamanan  pada KET Lebih kecil dari usia kehamilan (8 minggu).

Tentu saja kebersihan dokter/petugas medis harus terjamin. Prosedur Pemeriksaan Bimanual: Pemeriksaan bimanual adalah pemeriksaan interna dgn kedua tangan (bimanual). untuk dapat mengetahui bentuk atau besar ukuran. kemudian bibir kemaluan dibuka dengan jari tangan. Prosedurnya. Cara bimanual ini lebih untuk menentukan ada tidaknya kelainan lewat perabaan mengingat pemeriksaan ini tidak bisa dilakukan lagi dengan cara visual. yakni dengan menggunakan sarung tangan. Selain itu spekulum juga bisa dilakukan untuk pemeriksaan pelengkap. ada tidaknya infeksi dan apakah ada pembesaran atau tumor di bagian kanan-kiri saluran indung telur. atau 1 jari ke dlm rectum dan tangan lainnya diletakkan di dinding perut. bagian depan kemaluan dibersihkan terlebih dahulu. Contoh. dan getah dari forniks posterior untuk pemeriksaan trikomonoasis dan kandidiasis. Korpus uteri. Serviks. 25 . seperti usap vagina dan usap serviks untuk pemeriksaan sitologi. sebaiknya lampu sorot yang ditempatkan dibelakang pemeriksa agak kesamping. Pemeriksaan bimanual untuk meraba: Vulva dan perineum. getah kanalis servikalis untuk pemeriksaan gonorea. Parametrium dan adneksum. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) yang tidak dikehendaki dapat pula dikeluarkan. lantas dua jari yang lain dimasukkan ke dalam vagina. Vagina dan dasar panggul.Untuk pemeriksaan spekulum mutlak diperlukan lampu penerangan yang cukup. dan pergerakan rahim. diarahkan keporsio. 2 jari / 1 jari dimasukkan kedlm vagina. Hasil pemeriksaan bimanual pada kehamilan: Cerviks lunak & Ukuran uterus membesar.

menandakan kehamilan ektopik.000/mm3 Hb < 7 gr% : Anemia berat Meningkat  Adanya infeksi pada pasien Nilai normal : 6. 26 .000-10.000/mm3 ESR: 18 mm/hour Darah tepi Urine: leukosit full Meningkat  Adanya infeksi Nilai normal : 0-15 mm/hour Normal Infeksi 4.3. Laboratorium Hasil pemeriksaan Hb : 8 g/dl Interpretasi Menurun (Anemia sedang)  karena perdarahan Nilai normal Hb 11 gr% : Tidak anemia Hb 9-10 gr% : Anemia ringan Hb 7 – 8 gr%: Anemia sedang Leukosit : 20. Ultrasonografi Hasil Pemeriksaan Uterine size smaller than gestational age No gestational sack intrauterine Intepretasi Implantasi terjadi di tuba bukan di uterus Tidak ditemukan kantong gestasi pada intrauterin.

(6) terduga kehamilan ektopik. (5) perdarahan per vaginam. Sebelum dilakukan pemeriksaan dinding abdomen dilumuri jel/gel untuk lubrikasi dan menghilngkan udara di antara permukaan transduser dan dinding abdomen. (2) penentuan adanya denyut jantung mudigah atau janin. (9) adanya tumor pelvik atau kelainan uterus. misalnya (1) penentuan adanya kehamilan intrauterin. (7) nyeri pelvik. Transducer (probe) yang digunakan untuk pemeriksaan USG-TA adalah jenis linear atau konveks. dan (10) membantu tindakan invasif. (3) penentuan usia kehamilan. pengangkatan IUD.There was hypoechoic mass at right adnexa with diameter 25mm Fetal pulsation (+) There was minimally intraperitoneal fluid Ada masa yang memantulkan gema di daerah adneksa kanan dengan diameter 25 mm Janin sudah memiliki denyut jantung Belum terjadi abortus Ada cairan di peritoneum karena tuba sudah ruptur dan ada penembusan vili korealis dalam lapisan muskularis yuba ke peritoneum. Pemeriksaan USG obstetri dapat dikerjakan melalui cara transabdominal (USG-TA) atau transvaginal (USG-TV). (8) terduga kehamilan mola. (4) penentuan kehamilan kembar. Diagnosis Banding 27 . Pemeriksaan USG suatu metode diagnostik dengan menggunakan gelombang ultrasonik untuk mempelajari morfologi dan fungsi suatu organ berdasarkan gambaran eko dari gelombang ultrasonik yang dipantulkan oleh organ. Beberapa indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester I. Jenis konveks memiliki lapang pandang yang lebih luas. seperti pengambilan jaringan vili koriales. Komponen yang diperiksa pada trimester pertama: − Letak kandong gestasi − Indentifikasi mudigah − Panjang kepala-bokong − Gerakan jantung janin − Jumlah janin − Evaluasi uterus dan adneksa V.

juga ditemui kondisi gawat darurat dan abdominal akut seperti: a. mual. Tanda-tanda tidak umum dari hasil pemeriksaan bimanual pada tahapan ini adalah: − Adanya masa lunak di adneksa (hati-hati dalam melakukan pemeriksaan karena dapat terjadi ruptur atau salah duga dengan ovarium atau kista kecil) − Nyeri goyang porsio. hiperpigmentasi areola. perbesaran payudara. Nyeri goyang porsio 28 . Ditemukan gejala-gejala kehamilan muda atau abortus imminens (terlambat haid. Perut kembung (adanya cairan bebas abdomen) dan nyeri tekan e. dan garis tengah perut. porsio lividae.Gejala Perdarahan pervaginam Kram lower abdomen Nausea Muntah Breast tenderness Vaginal discharge with bad odor Mass adnexa Nyeri goyang Pain tenderness Kehamilan ektopik + + (continuous) + + + + + + Abortus iminens + + (intermiten) + + + - Penyakit radang panggul + + +/+/+ + + + Kista ovarium + + + + + + VI. pelunakan serviks. Pucat/anemis b. perdarahan bercak berulang) b. Kesadaran menurun dan lemah c. Nyeri perut bawah yang makin hebat apabila tubuh digerakkan f. Syok hipovolemik sehingga isi dan tekanan denyut nadi berkurang serta menigkatnya frekuensi nadi > 112/menit d. muntah. Penegakan Diagnosis Kehamilan ektopik yang belum terganggu a. peningkatan rasa ingin berkemih. Kehamilan ektopik yang terganggu Selain gejala kehamilan muda dan abortus imminens.

nadi kecil dan halus. Pervaginam keluar desidual cast? c. Tanda-tanda akut abdomen: nyeri tekan hebat. Nyeri bahu: karena perangsangan diafragma 2. c. yang gambarannya sangat bervariasi. Perasaan nyeri dan sakit yang tiba-tiba di perut seperti di iris-iris dengan pisau bahkan sampai pingsan? e. Kavum uteri sering berisi cairan eksudat yang diproduksi oleh sel-sel desidua. Adanya tanda-tanda kehamilan? b. d. Pemeriksaan fisik a. anemia? f. Pada KET: − Abortus tuba  gejala tidak begitu berat hanya rasa sakit di perut dan perdarahan pervaginam? − Ruptur tuba  gejala akan lebih hebat dan membahayakan ibu? d. Adanya massa tumor di daerah adneksa. mutah. 29 . mual. tensi rendah. Pemeriksaan ginekologik : − Nyeri ayun porsio − Kavum Dauglasi menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi darah. tanda-tanda anemia b. HR dan RR dapat meningkat bila terjadi perdarahan. Anamnesis a.1. Pemeriksaan Umum  TD menurun. yang pada pemeriksaan terlihat sebagai struktur cincin anekoik yang disebut kantong gestasi palsu. bila perdarahan hebat dapat terjadi syok.

tuba. b. abortus). Dengan cara diagnostik laparoskopi Untuk menilai alat kandungan bagian dalam (keadaan uterus. − Kantong gestasi yang berisi mudigah terdapat di luar uterus. dan ligament latum. tapi didapatkan bagunan massa hiperekoik yang tidak beraturan. Kuldosentesis (Douglass Pungsi): − Untuk mengetahui adakah darah dalam kavum Douglasi − Bila keluar darah merah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau hanya bekuan kecil maka ini dikatakan positif (fibrinasi) dan menunjukkan adanya hematoma retrourina − Bila darah segar berwarna merah dan beberapa menit membeku maka hasilnya negatif karena darah berasal dari arteri atau vena yang tertusuk c. kavum douglasi. Jumlah leukosit yang melebihi 20.000 Bila sudah terganggu (rupture)  bagunan kantong gestasi sudah tidak jelas. ada tidaknya gangguan kehamilan (rupture. − Gambaran uterus yang tidak ada kantong gestasi. dan di sekitarnya didapati cairan bebas (gambaran darah intraabdominal) 30 . d. dan Ht di periksa setiap 1 jam selama 3 kali berturut-turut (terutama bila ada tanda-tanda perdarahan intraabdomen) − Lekositosis meningkat pada perhitngan leukosit secara berturut biasanya menunjuk pada keadaan terakhir. Dengan cara ultrasonografi Sangat bervariasi tergantung pada usia kehamilan. tidak berbatas tegas. jumlah SDM. ovarium. −  menunjukkan adanya perdarahan.3. serta banyak dan lamanya perdarahan intraabdomen. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium − Hb.

Di sini biasanya hasil konsepsi tertanam kolumner karena lipatan-lipatan selaput lendir tinggi dan banyak. abdomen (1-2%). rongga tuba agak besar sehingga hasil konsepsi mudah tumbuh 31 . seperti di ovarium. atau servik (kurang dari 1%).5%). Lokasi yang umum untuk terjadinya suatu kehamilan ektopik yaitu : ampulla tuba falopii (95%).VII. Diagnosis Kerja Kehamilan Ektopik Terganggu Definisi Suatu kehamilan disebut kehamilan ektopik bila zigot atau hasil konsepsi terimplantasi di lokasi-lokasi selain kavum uteri. bahkan rongga abdomen. masuk ke lumen tuba dan dikeluarkan ke arah infundibulum. Abortus Tuba Terjadi karena hasil konsepsi bertambah besar menembus endosalping (selaput lendir tuba). tuba. Lagipula disini. ectopic gestation dan eccecyesis. ovarium (sekitar 1%). serviks. Kehamilan ektopik disebut juga ectopic pregnancy. Hal ini terutama terjadi kalau hasil konsepsi berimplantasi di daerah ampula tuba. Istilah kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien. daerah cornual (diantara otot uterus) (2.

lipatanlipatan selaput lendir tidak seberapa. 3. Trofoblas cepat sampai ke lapisan otot tuba dan kemungkinan pertumbuhan ke arah rongga tuba kecil karena rongga tuba sempit. tetapi ruptur pada pars 32 . Ruptur pada isthmus tuba terjadi sebelum minggu ke-12 karena dinding tuba disini tipis. terjadilah hematokel retrouterin.ke arah rongga tuba dan lebih mudah menembus desidua kapsularis yang tipis dari lapisan otot tuba. Ada kalanya ujung tuba tertutup karena perlekatan-perlekatan hingga darah terkumpul di dalam tuba dan mengembungkan tuba. Oleh karena itu. Ruptura Tuba Hasil konsepsi menembus lapisan otot tuba ke arah kavum peritoneum. Pembentukan “tubal blood mole”. Absorbsi lengkap secara spontan melalui ostium tubae menunju cavum peritoneum. jadi besar kemungkinan implantasi interkolumner. yang disebut hematosalping. Abosrbsi sebagian sehingga terdapat konsepsi yang terbungkus bekuan darah yang menyebabkan distensi tuba. Absorbsi lengkap secara spontan. Terjadi pada 65% kasus. Pada peristiwa ini. 4. Perjalanan selanjutnya adalah: 1. 2. Hal ini terutama terjadi kalau implantasi hasil konsepsi dalam isthmus tuba. Abortus terjadi kira-kira antara minggu ke 6-12. hasil konsepsi menembus dinding tuba ke arah rongga perut atau peritoneum. Peradarahan yang timbul karena abortus keluar dari ujung tuba dan mengisi kavum douglasi.

Perjalanan lebih lanjut dari ruptura tuba: 1. misalnya karena periksa dalam. Ruptura pars ampularis umumnya terjadi pada kehamilan 6 – 10 minggu . sehingga sulit terdiagnosa. Tidak semua 33 . ruptura dapat terjadi pada usia kehamilan yang lebih “tua” dan menyebabkan perdarahan yang jauh lebih banyak. Epidemiologi Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. 5. hasil konsepsi yang keluar dari tuba itu sudah mati.interstisialis terjadi lambat kadang-kadang baru pada bulan ke-4 karena disini otot tebal. koitus. 3. Pada kehamilan ektopik pars interstitisialis. defekasi. 2. Ruptur bisa terjadi spontan ataupun karena trauma. Pada ruptur tuba. 4. Pada keadaan ini trofoblast menembus lebih dalam dan seringkali merusak lapisan serosa tuba. kehamilan dapat berlangsung terus dan berkembang sebagai kehamilan abdominal. Bila hanya janin yang melalui robekan dan plasenta tetap melekat pada dasarnya. Bila ruptur terjadi pada sisi mesenterik tuba maka dapat terjadi hematoma ligamentum latum. Terjadi pada 35% kasus dan seringkali terjadi pada kasus kehamilan ektopik dengan implantasi didaerah isthmus. ruptura dapat berlangsung secara akut atau gradual. namun ruptura pada pars isthmica dapat berlangsung pada usia kehamilan yang lebih awal. seluruh telur dapat melalui robekan dan masuk ke dalam kavum peritoneum. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak jelas.

lumen tuba falopii menyempit. Infeksi alat genitalia interna. dan dalam perjalanan ke uterus teluryang telah dibuahi mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba atau nidasinya di tuba dipermudah. khususnya tuba falopii − Infeksi Sexual Transmitted Disease (STD) akibat makin bebasnya hubungan seksual pranikah. antara lain: 1. Setiap gangguan transportasi hasil konsepsi mengakibatkan implantasi pada tuba falopii yang merupakan penyebab utama kehamilan ektopik. − Bakteri khusus yang menyebabkan gangguan tuba falopii adalah Chlamydia trachomatis yang menimbulkan penyempitan lumen tuba. Kehamilan ektopik merupakan penyebab tersering kematian ibu hamil pada trimester pertama kehamilan. sebagian besar kehamilan ektopik terjadi pada tuba falopii. Di rumah sakit Dr. 34 . Seperti diketahui.kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba.6%. atau 1 di antara 26 persalinan.Cipto Mangunkusomo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4007 persalinan. tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. yaitu sekitar 10% dari angka kematian maternal. 2. − Infeksi asenden akibat pemakaian IUD. Di Amerika Serikat. insiden kehamilan ektopik pada tahun 1992 yaitu 19. Etiologi Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki. Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Terdapat desakan dari luar tuba − Kista ovarium atau mioma subserosa sehingga pada bagian tertentu. akibatnya hasil konsepsi tidak dapat lewat sehingga tumbuh dan berkembang setempat. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur di bagian ampulla tuba.7 tiap 1000 persalinan.

maka dapat meningkatkan resiko terjadinya kehamilan 35 . − Terdapat divertikulum dalam tuba falopii sehingga hasil konsepsi dapat melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik. hasil konsepsi tersangkut dan terjadi kehamilan ektopik. Terjadi migrasi intraperitonel spermatozoa atau ovum − Terjadi kehamilan ektopik pada uterus rudimenter. Operasi pada tuba falopii − Operasi rekontruksi tuba falopii. 3. 4. 2. Kelainan kogenital alat reproduksi interna − Tuba falopii memanjang sehingga dalam perjalanan blastula terpaksa melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik. Faktor Risiko 1.− Endometriosis. 6. Akibatnya. Kelambatan implantasi Keterlambatan implantasi hasil konsepsi menyebabkan implantasi terjadi di bagian bawah kavum uteri dalam bentuk plasenta previa dan kehamilan servikalis. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya. maka akan memiliki risiko 10 kali lipat untuk mengalami kehamilan ektopik kembali. 5. − Terjadi kehamilan pada ovarium. menimbulkan perlekatan dengan sekitarnya sehingga terjadi penyempitan lumen tuba falopi. Jika ligasi tuba falopii bilateral yang diikuti dengan kehamilan yang tidak diharapkan akibat kegagalan ligasi atau adanya rekontruksi kembali pada tuba khususnya apabila dilakukan pada wanita usia di bawah 30 tahun. tetapi lumennya tidak selebar semula sehingga hasil konsepsi tersangkut dan tumbuh kembang di dalamnya. dengan pembukaan lumen yang tidak sempurna dan terjadi penyempitan. Riwayat operasi tuba atau operasi dalam rongga panggul. − Rekanalisasi spontan dari sterilisasi tuba.

Kerusakan kavum uterus akan membatasi kemampuan hasil konsepsi untuk berimplantasi. Estrogen dapat meningkatkan aktivitas tonus sebaliknya progesteron menurunkan aktivitas tonus otot-otot pada tuba falopii. 4. 3. semua AKDR. Chlamydia dan Gonorrhea adalah kuman yang mampu tumbuh dalam tuba falopii dan mengakibatkan kerusakan berat pada endosalping. Pelvic Inflammatory Disease (PID) dapat merusak tuba falopii. Hal ini menyebabkan wanita wanita tersebut 13% lebih rentan mengalami kehamilan ektopik dibandingkan wanita dengan uterus normal. jika ada riwayat operasi dalam rongga panggul. Inflamasi pada struktur tuba dapat mengakibatkan adhesi akibat jaringan parut. Riwayat menggunakan AKDR. seperti miomektomi. cukup protektif mencegah kehamilan ektopik.ektopik. AKDR progestasert melepaskan sekitar 65 ng progesteron tiap hari. aglutinasi lipatan mukosa tuba dan adhesi perituba akibat pembentukan jaringan parut. Sehingga AKDR yang mengandung progesteron dapat meningkatkan implantasi pada tuba karena hasil konsepsi tidak dapat mencapai cavum uterus. Selain itu. Pergerakan otot-otot pada tuba falopii di pengaruhi oleh aktivitas mioelektrik. Penggunaan AKDR adalah salah satu faktor risiko untuk terjadinya kehamilan ektopik. kecuali AKDR yang mengandung progesteron. mekanisme ini belum jelas. Patologi 36 . Keseimbangan estrogen dan progeteron adalah faktor utama yang mempengaruhi aktivitas mioelektrik. Riwayat infeksi pelvis. Namun suatu studi kasus melaporkan bahwa lebih dari 327 wanita yang terpapar DES lebih dari 2 kali akan mengalami abnormalitas pada cavum abnormal. 5. Penggunaan AKDR jenis ini dapat meningkatkan risiko 2 kali lipat untuk terjadinya kehamilan ektopik. 6. penggunaan AKDR juga dapat dikaitkan dengan kejadian infeksi dalam kavum uteri dan tuba falopi. aktivitas mioelektrik ini menyebabkan gerakan zigot menuju cavum uterus. sehingga resiko terjadinya kehamilan ektopik meningkat. Sebenarnya. selama AKDR terpasang dengan benar. Riwayat inflamasi pelvis (akibat endometriosis. Riwayat uterus terpapar DES (diethylstilbestrol) misalnya pada pengobatan endometriosis dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Begitu pula. benda asing).

Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang. maka hasil konsepsi dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Setelah janin mati. Berakhirnya kehamilan tuba ada 2 cara. yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. yaitu abortus tuba dan ruptur tuba.Proses implantasi ovum yang dibuahi. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua degeneratif. tidak mungkin janin bertumbuh secara utuh seperti dalam uterus. tetapi kadangkadang dikeluarkan secara utuh. Patogenesis 1. Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan. Ovum yang telah dibuahi di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. hiperkromatik. Karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi. uterus menjadi besar dan lembek. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna. Perkembangan hasil konsepsi selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya hasil konsepsi mati secara dini dan kemudian direabsorbsi. Setelah tempat nidasi tertutup. Pada nidasi secara interkolumner hasil konsepsi bernidasi antar 2 jonjot endosalping. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. dimana sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik. lobuler dan berbentuk tak teratur. Perdarahan pervaginam Kehamilan ektopik  terjadi ruptur  perdarahan per vaginam 37 . Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditatum dan trofoblas. desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping. Pada yang pertama hasil konsepsi berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Dapat pula ditemukan perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. dan kadang-kadang ditemukan mitosis. endometrium dapat berubah pula menjadi desidua.

erosion porsionis uteri.Perdarahan pervaginam pada seorang wanita adalah suatu yang fisiologis (disebut menstruasi atau haid). Sebab-sebab perdarahan bukan haid: − Sebab-sebab organic ∗ ∗ Serviks : Polipus servisiso uteri. khususnya kehamilan. Perdarahan pada kehamilan muda bisa disebabkan oleh: − Abortus: Ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan pada saat kehamilan < 20 minggu atau berat janin < 500 gram. (tereksklusi oleh pemeriksaan BP pasien yg normal) ∗ Persisten korpus luteum : menyebabkan pelepasan endometrium yang tidak regular (irregular bleeding) Pada kasus ini Ny. abortus inkompletus mola hidatidosa. − Misscarriage 38 . subinvolusio uteri. karsinoma korporis uteri. Akibatnya. Namun pada kondisi-kondisi tertentu. kariokarsinoma. abortussedang berlangsung. sarcoma uteri. Ovarium : radang ovarium. mioma uteri ∗ ∗ Tuba fallopii : KET. tumor ovarium. ulkus pada porsio uteri. abortus imminens. tumor tuba. karsinoma servisisi uteri Korpus uteri : Polip endometrium.Oneng sedang dalam keadaan hamil muda. radang tuba. ∗ ∗ Insufisiensi korpus luteum : kurangnya produksi progesterone akibat gangguan LH releasing factor Apopleksia uteri : pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus. − Sebab-sebab fungsional ∗ Metropatia hemoragika : perdarahan karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. terjadilah hyperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus-menerus. perdarahan ini menjadi tanda suatu patologis.

abortus.− Early pregnancy loss − Kehamilan ektopik terganggu − Mola hydatidosa 2. tidak menstruasi ini belum bisa dikategorikan sebagai amenorea (karena syarat amenorea adalah tidak haid untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut) namun lebih ke oligomenorea. Mekanisme Abdominal cramping: terjadi inflamsi dibawah abdomen  abdominal cramping. − Gangguan asupan oksigen ke rahim sehingga aliran darah pun menjadi tidak lancar. − Asupan gizi ibu hamil yang kurang bagus. Tidak menstruasi selama 8 minggu Pada kasus. − Kekurangan Ca  diatas umur sekitar 20 tahun biasanya kadar kalsium dalam tubuh kita jadi berkurang. Kemungkinan karena adanya pertumbuhan dan pembesaran dari rahim dimana otot dan ligament merenggang untuk menyokong rahim. dll). 3. Kram abdomen Etiologi − Reaksi fisiologis dari rahim secara periodic karena rahim sedang berisi (sejak trimester kedua kehamilan). ectopic pregnancy. Penjelasan yang mungkin pada pasien adalah: 1. Pasien dalam masa kehamilan dengan terjadinya perdarahan pervaginam oleh sebab-sebab organic. 39 . Kondisi kram perut yang timbul dengan disertai perdarahan pervaginam pada kehamilan merupakan tanda warning dari kemungkinan adanya berbagai macam gangguan pada kehamilan (solusio plasenta.

Bagian kulit yang paling sering mengalami hiperpigmentasi adalah puting susu dan areola disekitarnya serta umumnya pada linea mediana abdomen. Pasien dalam kondisi infeksi dengan terjadinya perdarahan pervaginam oleh sebab-sebab organic (diperkuat oleh leukositositosis dan limfositosis. 3. − Hal lain yang terkait dengan perubahan hormonal dan dikaitkan dengan tanda kehamilan adalah rasa mual dan muntah yang berlebihan atau hiperemesis. − Walaupun tidak diketahui secara pasti tetapi pigmentasi kulit terjadi akibat efek stimulasi melanosit yang dipicu oleh peningkatan hormon estrogen dan progesteron. Vomiting. Hiperemesis pada kehamilan digolongkan normal apabila terjadinya tidak lebih dari trimester pertama. Nausea. pigmentasi kulit dan pembesaran uterus. Pasien dalam pemakaian obat-obat tertentu (amenorea iatrogenik) dengan terjadinya perdarahan oleh sebab-sebab organic (perlu anamnesis lebih lanjut) Mekanisme: Adanya Kehamilan → dinding dalam uterus (endometrium) tidak luruh → amenore → tidak menstruasi selama 8 minggu. Perubahan fisik tersebut antara lain: 40 . namun kemungkinan kehamilan lebih berperan dalam menimbulkan amenorea ini). Perubahan fisik selama kehamilan dipercaya menyebabkan overstimulasi pada kontrol neurologis mual dan muntah yang berada di batang otak. Walaupun demikian. 4. pembesaran puting susu dan pengeluaran kolostrum (mulai terlihat atau dapat diekspresikan sejak kehamilan memasuki usia 12 minggu). bokong dan paha. payudara. kondisi ini juga tidak dapat dikategorikan sebagai tanda pasti kehamilan karena berbagai penyebab metabolik lain dapat pula menimbulkan gejala yang serupa. Nyeri tekan payudara − Konsentrasi tinggi estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh plasenta menimbulkan perubahan pada payudara (tegang dan membesar). − Chorionic somatotropin dan kedua hormon ini menyebabkan pembesaran payudara yang disertai dengan rasa penuh atau tegang dan sensitif terhadap sentuhan (dalam dua bulan pertama kehamilan).2.

− Peningkatan hormon HCG dan estrogen dalam darah pada trimester pertama. Intertitial Nipple menegang Mual-muntah Perubahan pd GI tract : . Dapat dibedakan antara leukorea fisiologik dan yang patologik.Hcl ↓ . menekan lambung (mencetuskan perasaan penuh) dan usus (yang menyebabkan pencernaan kurang efisien) − Relaksasi relatif pada otot saluran pencernaan (yang menyebabkan pencernaan kurang efisien) − Peningkatan asam lambung yang disebabkan lambung kosong atau makan makanan yang salah. − Peregangan pada otot uterus. Pregnancy hCG↑ Somatomammatropin Estrogen ↑ Pembesaran alveolus mamae Pembentukan lemakdi sekitar alveolus Progesteron Hiperplasiasistem duktus Hiperplasia jar. sel-sel lemak. kolostrum. laktoalbumin. Leukorea fisiologik terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mucus 41 . − Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara. laktoglobulin. − Terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery. Vaginal discharge with bad odor Secret vagina berupa leukorea merupakan cairan yang dikeluarkan alat genital yang tidak berupa darah.Penekanan lambung& usus Breast ternderness c f e t a L Payudara menegang Areola Hyperpigmented Pembesaran payudara Melanofor 5.Aktivitasotot polos ↓ . serta meningkatkan produksi zat-zat kasein. terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Breast Tenderness − Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara.

salpingitis kronis dan salpingitis ismika nodosa dapat menyebabkan kerusakan tuba. disini secret vagina mengandung banyak leukosit dan warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau. yaitu: 1. Nyeri tekan pada adnexa 3. Radang vulva. vagina. Ini berarti infeksi yang dialaminya sudah berlangsung kronik. Tanda yang harus ada pada penyakit radang panggul. Pada kasus. Ny. Oneng sudah mengeluarkan secret vagina yang berbau selama 6 bulan. Abdominal cervical/ vaginal discharge 3. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit radang panggul antara lain: 1. Kultur N gonorrhea atau Chlamidia trachomatis (+) Penyebab terbanyak penyakit radang panggul yaitu infeksi oleh gonorrhea dan chlamidia. serviks dan cavum uteri dapat menyebabkan leukorea patologik. Leukorea juga dapat ditemukan pada neoplasma jinak atau ganas apabila tumor tersebut memasuki lumen saluran alat genitalia.3oC 2. CRP. Penyebab paling banyak dari leukorea patologik adalah infeksi. Usia <25 tahun 42 . Temperature > 38. Nyeri goyang serviks Criteria tambahan lain yaitu: 1. yang merupakan faktor predisposisi terjadinya kehamilan ektopik. Peningkatan LED. Inflamasi akut. Adanya nyeri tekan pada lower abdomen 2.dengan epitel dan leukosit yang jarang. WBC 4. seringkali kental dan berbau. sedangkan pada leukorea patologik terdapat banyak leukosit. Multisexual-partner (sexual transmitted disease) 2.

abortus atau ruptur tuba. dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya. derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil. dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh 43 . Penggunaan AKDR Manifestasi klinis Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda. tuanya kehamilan.3. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin. Kehamilan ektopik terganggu sangat bervariasi. Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu.

− Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus segera dihentikan. hendaknya dipikirkan kehamilan ektopik sebagai salah satu diagnosis banding. − Bila darah pengganti belum tersedia. − Upaya stabilisasi dilakukan dengan merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL (500ml dalam 15 menit pertama) atau 2L dalam 2 jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung).abdomen akut sampai gejala-gejala yang samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya. Penatalaksanaan Penanganan umum: − Ingat: kehamilan muda yang disertai gejala-gejala yang tidak umum pada daerah abdomen. − Perdarahan yang terjadi dapat mencapai jumlah yang sangat banyak sehingga diperlukan penyediaan darah pengganti. − Jenis tindakan pada tempat implantasi tergantung dari upaya penyelamatan jiwa dan konservasi reproduksi. − Upayakan untuk dapat menegakkan diagnosis karena gejala hamil ektopik sangat variatif berkaitan dengan tahap perkembangan penyakit. berikan autotransfusion berikut ini: 44 . segera dilakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat. Penanganan: − Setelah diagnosis ditegakkan. − Kehamilan ektopik (belum atau sudah terganggu) memerlukan penanganan segera di fasilitas kesehatan yang mempunyai sarana lengkap.

∗ Transfusikan darah melalui selang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan. − Tindakan pada tuba dapat berupa: ∗ Parsial salpingektomi yaitu mengeksisi bagian tuba yang mengandung konsepsi.V Dosis Tunggal/Hari Dan Metronidazol 500 Mg I. ∗ Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan masukkan ke dalam kantung darah (blood bag). ∗ Salpiongostomi.∗ Pastikan darah yang dihisap dari rongga abdomen telah melalui alat penghisap dan wadah penampung yang steril. Apabila kantung darah tidak tersedia. masukkan dalam botol bekas infus (yang baru terpakai dan bersih) dengan diberikan larutan sodium sitrat 10 ml setiap 90 ml darah. Lanjutkan Sampai Tidak Panas Selama 24 Jam Pilihan Lain : ∗ ∗ ∗ ∗ Ampicilin 3.V Setiap 8 Jam. ∗ Ampicilin 2gr I.V Kemudian Dilanjutkan 1gr Setiap 6 Jam + Gentamisin 5mg/Kgbb I. Bisa terjadi rekurensi − Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang disebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien diberi antibiotik kombinasi atau spektrum luas.5 Gr/Oral500 Mg 4xsehari Selama 7-10 Hari Probenecid 1 Gr/Hari : Baik Pada Alternatif I Dan II Doksisiklin 100 Mg 2 X Sehari Selama 10 Hari Catatan : Pasangan Dalam Hal Ini Juga Ikut Diobati. − Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan: ∗ Ketoprofen 100mg supositoria 45 .

∗ ∗ Tramadol 200mg IV Pethidin 50mg IV (siapkan antidotum terhadap reaksi hipersensitivitas) − Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari − Konseling pasca tindakan: ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Kelanjutan fungsi reproduksi Resiko hamil ektopik ulangan Kontrasepsi yang sesuai Asuhan mandiri selama di rumah Jadwal kunjungan ulang Penanganan di tingkat puskesmas: − Kehamilan ektopik belum terganggu ∗ ∗ Diagnosis Segera rujuk − Kehamilan ektopik terganggu ∗ ∗ ∗ Diagnosis Stabilisasi kondisi pasien Segera rujuk Prognosis: dubia ad bonam apabila penatalaksanaan adekuat Komplikasi 46 .

Palembang: FK Unsri Obstetri Williams Edisi 21. Hal. 2008. Sinopsis Obstetri. 2009. Rustam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Supono. Sarwono. Jilid 1. Syok 4. Kehamilan ektopik berulang 2.1. Sarwono. Media Aesculapius. Ilmu Kebidanan Bab 1 Fisiologi.226-235. Jakarta: 2009 Prawirohardjo. Kapita Selekta Kedokteran. 47 . Jakarta 2001. Ilmu Kebidanan.1985. Dr. DAFTAR PUSTAKA: Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29 Buku Acuan Nasional: Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. M. Ilmu Kandungan. 267-271 Prof. Anemia 3. Kehamilan Ektopik. Jakarta: PT Bina Pustaka Prawirohardjo. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2001. Jakarta. 2009. MPH. Arif M. EGC. 2008. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal. M. Kematian Kompetensi Dokter Umum: 2 VII. dkk. Jakarta: 2006 Anthonius Budi.

48 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful