Manifestasi Oral Pada Penyakit Ginjal Kronis

Reading Assignment Divisi Nefrologi & Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSHAM

Telah dibacakan

MANIFESTASI ORAL PADA PENYAKIT GINJAL KRONIS Andi Raga Ginting Divisi Nefrologi & Hipertensi - Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU PENDAHULUAN Penyakit ginjal kronis adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umunya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat juga memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal.(1) Penyakit ginjal mengakibatkan berbagai perubahan sistemik pada manusia dan salah satunya adalah rongga mulut. Manifestasi penyakit ginjal di rongga mulut bisa berupa serostomia, pembesaran ginggiva, inflamasi ginggiva, oral malodor, hipoplasia email dan peningkatan karies sehingga perawatan gigi harus disesuaikan dengan kondisi kesehatan umum penderita penyakit ginjal. Hal ini bertujuan untuk mengurangi resiko terjadinya perdarahan, pengontrolan dalam penggunaan obat karena turunnya laju filtrasi glomerulus, dan pemakaian profilaksis antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder.(2) EPIDEMIOLOGI Prevalensi penderita penyakit ginjal kronis di seluruh dunia terus bertambah seiring dengan bertambahnya waktu. Di Amerika Serikat, penderitanya mencapai 9 juta jumlahnya. Hampir 1 dari setiap 10,000 orang yang menderita penyakit ginjal kronis setiap tahun dan diperkirakan ±50,000 jumlah kematian yang terjadi di Amerika Serikat berkaitan erat dengan penyakit ginjal kronis. Center for Disease Control & Prevention menunjukkan bahwa ±16,8% penderita ginjal berusia 20 tahun keatas. Kematian dari penyakit gπinjal

1

kronis mencapai 30% . 5) (b).1% pada populasi yang memiliki riwayat hipertensi. Pada penderita ginjal kronis dan penderita yang menjalani hemodialisis.(4) MANIFESTASI ORAL PADA PENYAKIT GINJAL KRONIS Apabila aspek fungsional ginjal terganggu pada tahap terminal. dan efek samping dari obat. Di dalam penelitiannya tersebut ditunjukkan bahwa nilai insiden penyakit ginjal kronis atau end stage renal disease adalah 30. Serostomia Serostomia adalah kondisi mulut kering. Oral Malodor / Bau Mulut Tak Sedap Gejala yang paling sering muncul dan paling awal terjadi apabila ginjal gagal berfungsi adalah oral malodor atau timbulnya rasa kecap logam akibat alterasi sensasi pengecapan. maka fungsi ginjal hampir tidak ada sehingga glomerulus filtration rate terus menurun dan retensi dari berbagai produk buangan sistemik akan memberikan gambaran penyakit ginjal kronis pada rongga mulut apabila kondisi tubuh dari azotemik menjadi uremik.4 per 1 juta penduduk. (2. 3) Suhardjono mengatakan bahwa penderita penyakit ginjal kronis di Indonesia adalah ±29.(2) 2 . Berikut merupakan manifestasi penyakit ginjal kronis pada rongga mulut. Rasa kecap logam ini berupa bau ammonia.(2. dan kondisi ini sering dialami oleh penderita yang menjalani hemodialisis. bergantung kepada kondisi kesehatan pasien. diabetes dan proteinuria. dehidrasi. pernafasan melalui mulut (Kussmaul’s respiration) dan keterlibatan langsung kelenjar salivarius. dan pecah menjadi ammonia pada penderita dengan gejala uremia. Namun data tersebut adalah hasil survei dari beberapa rumah sakit pusat sehingga tidak dapat mewakili data secara keseluruhan.7 per 1 juta penduduk dan prevalensinya adalah ±23. Uremic fetor atau ammoniacal odor ini terjadi karena konsentrasi urea yang tinggi dalam rongga mulut. yaitu : (a). gejala ini sangat sering dan signifikan. restriksi konsumsi cairan.80% secara keseluruhannya. Hal ini sering terjadi sebagai hasil dari manifestasi beberapa faktor seperti inflamasi kimia. terutama pada pagi hari. 3.

Serostomia cenderung menambah kerentanan penderita terhadap karies dan inflamasi gusi. Hal ini turut didukung oleh peneliti.(3) (c). serta menyebabkan kesulitan berbicara. kandidiasis. Proses dialisis dapat memperburukkan kondisi rongga mulut di mana jumlah kalkulus meningkat. Kalkulus dan Karies. retensi urea akan menfasilitasi alkanisasi plak gigi. Prinsipnya mempengaruhi papila interdental labia. dan banyaknya dijumpai lesi karies. di mana hidrolisis urea mampu meningkatkan kapasitas antibakteri akibat peningkatan urea nitrogen dalam saliva. Plak. 7) Pembentukan kalkulus pada jaringan keras gigi berkaitan erat dengan gangguan homeostasis kalsium-fosfor. Presipitasi kalsium dan fosfor yang didorong oleh pH yang buruk pada penderita penyakit ginjal kronis karena hidrolisis urea saliva menjadi ammonia. penderita yang menjalani hemodialisis memiliki jumlah magnesium saliva yang sangat rendah.(3. Deposit kalkulus dapat bertambah akibat dari hemodialisis. Kebenaran teori ini terus diperkuat terutama pada anak-anak walaupun konsumsi gula yang tinggi dan kurang penjagaan kesehatan rongga mulut. Selain itu.(8) (d). dan meningkatkan pembentukan kalkulus terutama pada penderita yang menjalani hemodialisis. Hal ini dapat diakibatkan oleh cyclosporin dan/atau calcium channel blockers. Secara langsung. risiko karies tetap rendah dan terkontrol. serostomia akan meningkatkan predisposisi penderita terhadap karies karena retensi produk urea serta pengaliran dan produksi saliva yang sedikit. yaitu dengan melibatkan tepi gusi dan lidah serta permukaan palatum. hidrolisis urea akan menghasilkan konsentrasi ammonia yang tinggi dan mengubah pH saliva menjadi basa pada penderita penyakit ginjal kronis sehingga meningkatkan substansi fosfat dan ammonia dalam saliva dan hasilnya kapasitas buffer yang tinggi disertai risiko karies menurun. 3 . walaupun kadang dapat menjali lebih luas.(6) Namun menurut beberapa penelitian. penurunan retensi gigi palsu. kesulitan mastikasi. Terdapat berbagai teori yang menentang hubungan antara efek dari penyakit ginjal kronis terhadap pembentukan plak dan kalkulus. dimana ammonia berperan dalam menyebabkan pH menjadi basa. dan gangguan penciuman. Pembesaran Gusi Pembesaran gusi skunder akibat penggunaan obat adalah manifestasi oral pada penyakit ginjal yang paling sering dilaporkan. disfagia. Pada kalkulus penderita yang menjalani hemodialisis mengandung oksalat. dan pada kondisi uremia turut menyebabkan retensi oksalat. Dalam satu penelitian.

Anak-anak dan remaja mungkin lebih rentan terkena pembesaran gusi akibat cyclosporin dibandingkan dengan dewasa.(3) Perbaikan pada higienitas mulut dan pembersihan secara profesional menghasilkan pengurangan pembesaran gusi berhubungan dengan cyclosporin. 10) 4 . ini mungkin dikarenakan berkurangnya peradangan yang berhubungan dengan plak bukan karena pembesaran gusi yang berhubungan dengan obat. Tidak ada data penelitian mengenai frekuensi pembesaran gusi yang diakibatkan oleh calcium channel-blocker lainnya. dan dilaporkan memiliki rentang yang luas dari 6 sampai 85%. Tetapi itu tidak sangat berpengaruh dalam perkembangannya. Missouri:112) (ii) Pembesaran Gusi akibat Calcium Channel-blocker Prevalensi yang dilaporkan pembesaran gusi akibat penggunaan nifedipin bervariasi dan terjadi pada 10 sampai 83% pada yang mengkonsumi obat ini. Beberapa penelitian telah melaporkan penurunan pembesaran gusi setelah penggantian nifedipin dengan calcium channel-bocker lain.(9) Gambar 1: Pembesaran Gusi akibat Cyclosporin ! (Sumber : Periodontology for the Dental ! Hygienist 3rd ed. Hal ini dapat terlihat pada pemakaian cyclosporin dalam 3 bulan. tetapi obat-obat ini juga sebagian masih dapat menyebabkan pembesaran gusi. Akan tetapi. Dosis dan durasi pengobatan tidak berkaitan dengn prevalensi terjadinya pembesaran gusi. 2007.(3. Jika higienitas mulut jelek. Keberadaan plak gigi mungkin merupakan predisposisi terjadinya pembesaran gusi akibat nifedipine.(i) Pembesaran Gusi akibat Cyclosporin Prevalensi pembesaran gusi pada orang yang mengkonsumsi cyclosporin masih belum jelas. orang yang lebih tua juga rentan terkena pembesaran gusi.

2000). 11) Cyclosporin-associated gingival enlargement may reduce or arise. Uremic stomatitis Pyogenic granuloma the uremia. Plak ini disebut uremic frost evaporasi respirasi. dan terjadi apabila sisa kristal urea terdeposit pada permukaan epitel(e) dari enlargement.2). 1984. Cox and Freese. 3. Spencer et al.(d) Oral Malod Uremic patients al. Pada and stomatitis uremik Stomatitis uremik perlu diperhatikan dan from dapat muncul sebagai daerah Downloaded jdr. merah maupun keabuan pada mukosa oral.. the combination of verapamil with cyclosporin does not seem to increase the frequency or severity of drug-induced gingival enlargement (e).com at HINARI on July 10.. Ray. Manifestasi klinis ini dapat terjadi akibat peningkatan nitrogen yang membentuk trauma kimia secara langsung akibat gagal ginjal. Hamilton:374) 5 . In contrast. 1996) gingival Mucosal Le (Gambar. Penyakit lichenoid juga allografts. 198 Ulceration Geographic tongue and histopathol Lichen planus Black hairy tongue virus (EBV) hav Oral hairy leukoplakia Papilloma 1997). in a recent study of children with renal A wide range patches and/or gingival enlargement. 198 cenderung terjadi plak atau ulserasi keputih-putihan. Hogan al. 1991. Lesi Mukosa significantly (Cebeci et al. 2008. . (2. gambaran stomatitis uremik amat luas tetapi unik dan tidak paralel secara klinis. 1990). 2012 For personal use only. 1996. No ot tipe eritematous. 1986.. Stomatitis uremik tipe ulseratif memiliki gambaran merah dan ditutupi lapisan yang pultaceous. although. al. juga karena yang berkurang.(2. 1997) and to lessen (Asante2002) of gingival enlargement when cyclosporin and nifedipine are prescribed together. . yang Tacrolimus has been reported both to sering cause didapat (Adamspada and penderita 1988. . dan oral hairy leukoplakia yang juga dapat receiving dialys tacrolimus did not have this problem (Sheehy et al. the majority of those receiving dapat terjadi akibat efek dari terapi obat.sagepub. planus-like dise b e r m a n i f e s t a s i sekunder dari efek imunosupresi obat. Secara umumnya. suatu lapisan pseudomembran keabuan yang akan melapisi lesi eritema dan lesi ini selalu menyakitkan. whilealiran 41% saliva of those receiving cyclosporin had Korang et al. sometim associated drug 1 Oral Mucosal Lesions Reported in Chronic Renal Disease Table 4. International American Associations for Dental Research berpigmentasi putih. 1989 Famili. yang menjalani transplantasi dan hemodialisis (Tabel 1). 1996). 7) Gambar 2 : Uremic Frost pada penderita penyakit ginjal ! kronis pada sublingual. (Sumber : Burket’s Oral ! Medicine 11th ed. Sim White patch Macules/nodules secondary to dr Erythematous patch Fibro-epithelial polyps Greenspan.. Of note. 3. Kho third of individu Chronic renal f Spektrum lesi mukosa yang luas dapat timbul pada rongga mulut tetapi and lebih some patien (iv) Tacrolimus taste (Levy.

erythemoatous (3. Angular cheilitis merupakan salah satu manifestasi infeksi jamur dan terjadi 4% pada pada pasien yang menjalani transplantasi ginjal dan hemodialisis yang dilaporkan pada suatu penelitian. Mungkin. 12) Sedangkan Infeksi virus pada penyakit ginjal kronis biasannya berupa infeksi hepres yang pernah dilaporkan pada pasien yang menerima transplantasi ginjal. Perkembangan tumor juga bisa berkaitan erat dengan penderita AIDS yang menderita penyakit ginjal kronis. walaupun telah ada laporan yang menunjukkan bahwa terapi yang menyertai tranplantasi ginjal merupakan predisposisi kejadian displasia epitelial dan karsinoma pada bibir. tetapi sekarang ini penggunaan rejimen anti herpes telah mengurangi frekwensi kejadian tersebut.8%). (3) (h). Tiap peningkatan risiko keganasan mulut pada pasien gagal ginjal kronis mungkin menunjukkan efek imunosupresan iatrogenik. sebagai faktor risiko primer maupun sekunder. 7) (g). dan juga lesi jamur lainnya pada rongga mulut.(3) 6 . Gejala lain yang sering terlihat adalah warna kemerahan pada mukosa akibat deposit beta-karotin. Perubahan Warna Mukosa Mukosa rongga mulut penderita gagal ginjal sering terlihat lebih pucat. Sarkoma Kaposi dapat muncul pada mulut resipien transplantasi ginjal yang mengalami imunosupresi.9%). seperi pseudomembranous (1. Keganasan Rongga Mulut Risiko karsinoma sel skuamosa pada mulut pada pasien yang menerima hemodialisis adalah sama dengan risiko pada populasi orang yang sehat. Ada beberapa laporan kejadian karsinoma sel skuamosa di daerah pembengkakan gusi yang disebabkan penggunaan siklosporin. Hal ini disebabkan karena pengaruh anemia dari penderita tersebut dan kondisi ini disebut pallor.8%). dan chronic atrophic candidiosis (3. juga pada beberapa pasien hemodialisis. Infeksi yang sering terjadi adalah infeksi jamur dan virus. (3.(3. yang meningkatkan kejadian tumor yang berhubungan dengan virus seperti sarkoma Kaposi atau limfoma Non Hodgkin.(f). Infeksi Rongga Mulut Infeksi rongga mulut pada penyakit ginjal kronis biasa lebih banyak terjadi pada pasien yang menjalani transplantasi ginjal akibat menurunnya imunitas tubuh oleh obatobatan imunosupresan.

Menurut beberapa penelitian. Ini menunjukkan bermacam jenis kelainan metabolisme kalsium. Pseudomembranous. Peningkatan mobiliti dan drifting pada gigi tanpa pembentukan kantung periodontal yang patologis bisa terjadi dan dapat mengakibatkan pelebaran pada ligamen periodontal. ! c. 3. Hipoplasi enamel pada gigi susu maupun permanen dengan atau tanpa warnanya berubah menjadi coklat juga dapat timbut akibat dari perubahan metabolisme kalsium dan fosfor. Lesi Tulang Alveolar Beragam jenis kelainan tulang dapat dijumpai pada penyakit ginjal kronis. 3) (j). Erythematous d. Kelainan Gigi Beberapa kelainan struktur gigi seperti hipoplasia enamel. Selain itu. dan maloklusi dapat terjadi pada penderita penyakit ginjal kronis. Gigi lambat tumbuh dilaporkan pada anak-anak dengan gagal ginjal kronis. b. erosi gigi. pada gigi penderita tampak juga adanya erosi. Chronic atrophic candidosis.Gambar 3 : a. ! (Sumber :Medscape) (i). termasuk hidroksilasi dari 1hidroksikolekalsiferol menjadi vitamin D aktif. penurunan ekskresi ion hidrogen (dan 7 . Angular chelitis. dan kalsifikasi jaringan lunak. peningkatan mobiliti gigi. maloklusi. 13) Manifestasi klinis lain termasuk mobiliti gigi.(2. erosi yang parah pada gigi tersebut merupakan hasil mual dan muntah setelah menjalani perawatan dialisis.(2. Apabila keadaan ini semakin berlanjut maka dapat terjadi maloklusi.

terlambat tumbuh. jenis pengobatan. Hiperparatiroidisme dapat berakibat antara lain menjadi tumor coklat maksila. dan terakhir gangguan biokimiawi pospat oleh proses dialisis. dan non-bedah.(8) Perawatan secara klinis yang teratur sangat penting untuk identifikasi dini dari komplikasi rongga mulut dari penyakit ginjal. lesi fibrokistik radiolusen. Contohnya. meskipun memiliti tingkat kebutuhan untuk perawtan gigi yang tinggi. hipokalsemia.(3) PENATALAKSANAAN GIGI PADA PENDERITA PENYAKIT GINJAL KRONIS Pasien yang menderita penyakit ginjal kronis memerlukan perawatan gigi yang khusus. Beberapa kelainan pada tulang yang lain antara lain adalah demineralisasi tulang. Demi mengurangi risiko perdarahan. bukan hanya karena adanya hubungan antara sistemik dan rongga mulut tetapi karena efek samping dan karasteristik dari perawatan yang diterima harus diperhatikan agar tidak menambah beban dan rasa sakit pada penderita.(3. kalsifikasi pulpa. dan lain-lain. pembesaran tulang basis skeletal dan mempengaruhi mobilitas gigi. dan waktu yang tepat untuk perawatan gigi. hiperpospatemia. Selain itu. perawatan dapat dijadwalkan pada hari setelah hemodialisis supaya heparin dalam darah berada pada tingkat paling 8 . Sedang pada gigi dan jaringan periodonsium antara lain. Hiperparatiroidisme sekunder mempengaruhi 92% pasien yang menerima hemodialisis. Perawatan yang diindikasikan adalah perawatan periodontal yang teratur. terutama konsultasi dengan nefrologis untuk memberikan informasi mengenai status penyakit.(3. Infeksi rongga mulut harus dieliminasi dan profilaksis antibiotik harus dipertimbangkan apabila risiko endokarditis infektif (pada penderita yang menjalani hemodialisis) dan septimia meningkat. kehadiran pasien ketempat perawatan gigi tidak lebih baik dibandingkan mereka yang tanpa penyakit ginjal. 13) Kondisi hematologik yang paling membutuhkan perhatian adalah perdarahan yang berlebihan dan anemia pada penyakit ginjal kronis sehingga disarankan agar tes hematologi seperti darah rutin dan tes koagulasi dilakukan sebelum perawatan invasif dilakukan. dan lain-lain.asidosis yang diakibatkannya). Setiap adanya perubahan pengobatan yang digunakan oleh pasien atau aspek lain dari pengobatan mereka harus dikonsultasikan terlebih dahulu dengan nefrologis. penurunan ketebalan korteks tulang. ataupun mengenai komplikasi kesehatan apabila terjadi. hipoplasi enamel.dan hiperparatiroidisme sekunder yang diakibatkan. pada saat pencabutan gigi. 14) Dokter gigi harus membentuk komunikasi dengan dokter penyakit dalam. penyempitan pulpa. fraktur rahang. perawatan periodontal dan bedah.

Kejadian pembesaran gusi yang diakibatkan obat menurun seiring dengan penggunaan tarcolimus (dan agen yang serupa) untuk menggantikan cycosporin. penanganan gigi penderita penyakit ginjal kronis dapat berjalan dengan efektif dan aman. tetapi ini tidak selamanya dapat dilakukan. Rekurensi sering terjadi sehingga disarankan agar melakukan kontrol plak yang efektif dan dapat dibantu dengan pemberian klorheksidin glukonat topikal atau triklosan.minimal. tetapi mungkin masih ada beberapa penyakit pembesaran gusi yang diakibatkan oleh obat. Komplikasi oral dan sistemik dapat terjadi sebagai akibat dari penyakit ginjal kronis atau pengobatannya. 13) Kebersihan mulut yang teliti dapat menurunkan plak yang berhubungan dengan penyakit gusi. KESIMPULAN Prevalensi penyakit ginjal kronis meningkat di seluruh dunia. satu penelitian melaporkan penggunakan obat kumur antimikrobial seperti metronidazole untuk mengurangi pembesaran gusi. terutama sebagai konsekuensi dari mulut yang merugikan efek samping dari terapi obat dan obat imunosupresan. anemi. pola manifestasi oral telah berubah. khususnya. Penanganan gigi dari pasien penyakit ginjal kronis dipersulit oleh beberapa dampak sistemik dari penyakit ginjal kronis tersebut. tetapi dengan menggunakan protokol pengobatan yang bagus dan pengawasan yang baik. 9 . dan penyakit jantung atau endokrin. Dalam beberapa tahun terakhir. tetapi metronidazole juga dapat meningkatkan konsentrasi siklosporin dan berpotensial untuk nefrotoksik. Penatalaksanakan pembesaran gusi akibat efek obat idealnya adalah dengan mengganti dengan obat lain. tekanan darah penderita harus diperhatikan dan disaran untuk mengurangi perasaan cemas pada penderita dengan sedasi.(3. kecenderungan untuk perdarahan. Sebelum perawatan dimulai.

Systemic conditions. Carrero JJ. King GN. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. IV ed.3. Craig RG. Bustamante Ramirez MA. p. 7. Blood Purif. Carlson M. 407 . Oral Dis. 8. 10 . J Dent Res. Perit Dial Int. Alwi I. Garry Cohen D. Importance of periodontal disease in the kidney patient.78(6):718-26. 11th ed. Thornhill MH. King GN. 1991 Feb. 2002. Westbrook P. 2008 Jun. Oral health-related quality of life and periodontal health status in patients undergoing hemodialysis. The effect of a plaque control programme on the incidence and severity of cyclosporin-induced gingival changes. in end stage renal disease and non-end stage renal disease diabetic patients. Clin J Am Soc Nephrol. hairy leukoplakia. Systemic consequences of poor oral health in chronic kidney disease patients. DeRossi D. 1996 Jun. oral findings and dental management of chronic renal failure patients: general considerations and case report. 2005 Mar. Oral mucosa symptoms. 10. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Proctor R. Akar H. S. 6(1):218-26. Lindholm B.13(7):E419-26. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. Leigh IM. editors. Sheehan H. Setiati S. editors. 13. J Clin Periodontol. Oral and dental aspects of chronic renal failure. de la Rosa Garcia E. Greenberg D. 2006. J Am Dent Assoc. 6. Glover MT. Healy CM. Jan.20(1):113-9. 2006 Nov-Dec. Williams DM.2(2):145-7.11(6):E467-73. 3. Porter S. Levin NW. Moles D. Jover Cervero A. K MS. Penyakit Ginjal Kronik. The development of a continuous ambulatory peritoneal dialysis program in Indonesia. Suwitra K. Tasdelen B.140(10):1283-93. Bissada NF. 9. Hamid MJ. Spittle MA. 4. p. Smith DG.84(3):199-208. J Periodontol. and gingival hyperplasia in renal transplant recipients. Stein A. Suhardjono. Seymour RA. et al. 18(2):107-10. Ontario: BC Decker Inc. In: Sudoyo AW. 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Stenvinkel P. Poveda Roda R. 2006. Michael Glick D. Torun D. Bednarczyk EM. signs and lesions. Prevalence and risk factors associated with leukoplakia. erythematous candidiasis. 2008. 12. 11.28. Scott S. Renal Disease. Pinto LS. Setiyohadi B. Aranda Romo S.28 Suppl 3:S59-62. 1997 Jul. Bagan JV. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 1994 Dec. Dummer CD. Kumar N. Braz Dent J. 14.DAFTAR PUSTAKA 1.68(7):645-50. Jimenez Soriano Y. 2008 Jul. Guzeldemir E. Dental management in renal failure: patients on dialysis. Regression of nifedipine-induced gingival hyperplasia following switch to a same class calcium channel blocker. 570 . Toygar HU. 2009 Oct. Burkett's Oral Medicine. 2.17(2):166-70. isradipine. Mondragon Padilla A. Akar GC. Dental attendance patterns in renal transplant recipients. Kwan JT. In: Martin S.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.