Tromboembolismul pulmonar CURS 14 TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR (TEP) CONSIDERAŢII GENETICE

1

După Rudolf Virchow, 3 factori predispun la tromboză venoasă: 1. traumatisme locale la nivelul peretelui vascular, 2. hipercoagulabilitatea, 3. staza. Ipoteza actuală – unii dintre bolnavii cu TEP au o predispoziţie genetică, care nu se exprimă clinic până în momentul în care există o condiţie favorizantă cum ar fi obezitatea, sarcina, intervenţii chirurgicale (Tabel 20). Factorul V Leiden – cea mai frecventă predispoziţie genetică la hipercoagulabilitate este reprezentată de rezistenţa la proteina endogenă anticoagulantă, proteina C activată. Fenotipul acestei rezistenţe este asociat cu o singură mutaţie punctiformă, denumită factorul V Leiden, la nivelul genei factorului V al coagulării. Această mutaţie constă în substituţia adeninei cu guanina la nivelul poziţiei 1691, şi provoacă la nivelul factorului V substituţia glutaminei cu arginina la poziţia 506. Factorul V Leiden reprezintă cea mai frecventă predispoziţie genetică la hipercoagulabilitate, celelalte descrise fiind cu mult mai rare: deficienţa proteinei S, tulburări ale plasminogenului, deficienţa proteinei C, deficienţa antitrombinei III. FIZIOPATOLOGIE 1. Embolizare – când trombii venoşi sunt dislocaţi de la locul lor de formare, ei embolizează circulaţia pulmonară arterială sau, paradoxal, circulaţia arterială în cazul existenţei unui foramen ovale patent sau a unui defect septal atrial. Aproape jumătate dintre bolnavii cu tromboze venoase pelvine sau tromboze venoase profunde ale membrelor inferioare au TEP, care este de regulă asimptomatic. Tromboza izolată a gambelor precum şi cea a membrelor superioare prezintă deasemeni un risc (deşi mai redus) pentru TEP. Tromboza izolată a gambelor este sursa cea mai comună a embolismului paradoxal. 2. Fiziologie – TEP poate avea următoarele efecte:  Creşterea rezistenţei vasculare pulmonare datorată obstrucţiei vasculare sau agenţilor neurohumorali cum ar fi serotonina;  Afectarea schimburilor gazoase datorată creşterii spaţiului mort alveolar prin obstrucţie vasculară şi hipoxemie prin hipoventilaţie alveolară în plămânul non-obstructiv, şunt dreapta-stânga, şi ineficienţa transferului monoxidului de carbon datorată scăderii suprafeţei de schimb gazos;  Hiperventilaţie alveolară datorată stimulării reflexe a receptorilor de iritaţie;  Creşterea rezistenţei aeriene datorată bronhoconstricţiei;  Scăderea complianţei pulmonare datorată edemului pulmonar, hemoragiei pulmonare sau pierderii surfactantului. Insuficienţa ventriculară dreaptă. Insuficienţa cardiacă dreaptă progresivă reprezintă de regulă cauza de deces pentru bolnavii cu TEP. Pe măsură ce rezistenţa pulmonară vasculară creşte, tensiunea la nivelul peretelui ventricului drept creşte şi ea conducând la dilatarea ventricului şi tulburări funcţionale ale acestuia. Drept urmare, septul interventricular

anatomic: tromboembolism extins. mai frecventă. Uneori. cianoză. cu excepţia anxietăţii.tratamentul optim este controversat. . Semne şi simptome  Dispneea cu tahipnee este simptomul cel mai frecvent.  TEP masiv: dispnee.clinic: hipotensiune arterială sistemică. confuzia cu ischemia coronariană acută. sincopă. Creşterea presiunii la nivelul peretelui ventriculului drept comprimă deasemeni artera coronară dreaptă şi poate precipita ischemia miocardică precum şi infarctizarea ventriculului drept.tratament: terapia primară cu tromboliză sau embolectomie oferă cele mai mari şanse de supravieţuire. talc sau bumbac. se înregistrează o bradicardie paradoxală. starea generală se menţine bună. . hipotensiune. .  Embolismul cu lichid amniotic – se produce atunci când membranele fetale se rup sau se scurg pe marginile placentei.v. . Utilizatorii de droguri i.hipochinezie a ventricului drept la echografie dar presiune arterială sistemică normală. hipotermia.  TEP mic. hemoptizie.la pacienţii vârstnici care se plâng de un vag disconfort toracic. îşi pot injecta ei însăşi diverse substanţe cum ar fi păr. tuse. accentuarea zgomotului II la nivelul pulmonarei. . chiar şi în caz de TEP extins. prin aceasta provocând ischemie miocardică datorată compromiterii perfuziei la nivelul arterei coronare.Tromboembolismul pulmonar 2 proemină şi comprimă din interior ventriculul stâng normal. pot lipsi. DIAGNOSTIC 1. localizat distal în vecinătatea pleurei: junghi pleuritic. Sindroame clinice  TEP masiv .la bolnavii tineri.sunt normale atât funcţiile cordului drept cât şi presiunea arterială sistemică. Semne considerate „clasice”.  Examen fizic: .  TEP moderat-întins . dar extrem de dureros. . Decesul poate surveni prin colaps vascular.  Infarctul pulmonar – indică de regulă un TEP mic.  Embolismul pulmonar non-trombotic – etiologii posibile: embolia grăsoasă după traumatisme directe şi fracturi ale oaselor lungi. Efectele funcţionale la nivelul ventricului stâng sunt reperezentate de scăderea întoarcerii venoase precum şi a presiunii arteriale sistemice. poate întârzia diagnosticul. cum ar fi tahicardia. deoarece se situează în vecinătatea pleurei bine inervate. distensia venelor gâtului. astfel de bolnavi ar putea beneficia de terapie primară pentru a preveni embolismul recurent. anterior sănătoşi. embolisme tumorale sau gazoase. 2.  TEP mic-moderat .prognostic bun cu terapie anticoagulantă adecvată sau filtru la nivelul venei cave inferioare.

4. În aceste situaţii.imagini patologice: olighemia focală (semnul Westermark).fibrilaţie atrială sau flutter instalate recent. . unii bolnavi pot prezenta comorbidităţi cum ar fi pneumonia sau insuficienţa cardiacă. mai ieftine. pentru care ultrasonografia nu este o metodă de diagnostic adecvată.  Electrocardiograma . . Metode de diagnostic non-imagistice – mai sigure. septicemie şi în aproape toate bolile sistemice.Conform PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis Studiu de investigare prospectivă a diagnosticului emboliei pulmonare).  Scintigrafia pulmonară . aceasta din urmă mai sensibilă dar mai costisitoare) întâlnit în mai mult de 90% din cazuri. Metode de diagnostic imagistic non-invazive  Radiografia pulmonară . undă Q în DIII şi undă T inversată în DIII. .o imagine radiologică normală sau aproape normală sugerează TEP la bolnavii dispneici. durerii toracice şi modificărilor scintigrafice. hipertermiei şi frisonului. Valori crescute se mai pot întâlni la bolnavii cu infarct miocardic. dar mai puţin specifice decât modalităţile imagistice de diagnostic. reflectă dezintegrarea plasminică a fibrinei şi indică tromboliza endogenă (chiar dacă ineficientă clinic).tahicardie sinusală.undă S în DI. dacă se presupune diagnosticul de TEP pe prezenţa dispneii. valoarea arterială a gazelor este de utilitate redusă pentru diagnosticul TEP. ca prim criteriu al trombozei venoase profunde (TVP). fie trombusul a embolizat deja plămânul.ades axa QRS este > 900.metoda principală de diagnostic imagistic non-invaziv.nivelul crescut al dimerului D plasmatic > 500 ng/ml (determinat prin metoda latex-aglutinării calitative şi metoda ELISA. Aproape o treime dintre bolnavii cu TEP nu au însă semne de TVP. Spre exemplu. . Dacă ameliorarea clinică nu survine în ciuda unui tratament corect bine condus. va fi luată în consideraţie posibila coexistenţă a unui TEP. .Tromboembolismul pulmonar 3 3. . În plus. . Diagnostic diferenţial (Tabelul 21) – este extins şi dificil. fie el se găseşte la nivelul venelor pelvine. diagnosticul corect de pneumonie poate deveni evident 12 ore mai târziu odată cu apariţia opacităţilor radiologice. sau creşterea diametrului arterei pulmonare drepte descendente (semnul Palla). nivelul dimerului D plasmatic nu este specific. densitate în bandă deasupra diafragmului (semnul Hampton).  Ultrasonografia venoasă – ajută la evidenţierea pierderii compresibilităţii venoase. TEP fiind considerat „marea mască” pentru o serie de alte afecţiuni. Deşi are o înaltă valoare predictivă şi poate fi folosit pentru a exclude diagnosticul de TEP. 5.  Teste hematologice .inversiunea undei T în derivaţiile V1-V4 reflectă creşterea tensiunii la nivelul ventriculului drept. purulenţei sputei.

dar mai puţin pentru TEP periferic.poate detecta embolii de 1 – 2 mm. Acest test permite evidenţierea TVP acute. Absenţa sau scăderea perfuziei este cu mare probabilitate datorată TEP. . . se confirmă angiografic. tamponada pericardică. vase periferice sinuoase.Tromboembolismul pulmonar 4   6. ascuţite. Un test recent de medicină nucleară care utilizează un peptid sintetic ce se leagă preferenţial de receptorii glicoproteici IIb/IIIa ai plachetelor activate va înlocui probabil flebografia de contrast în practica clinică.angiografia pulmonară selectivă este cea mai specifică explorare pentru diagnosticul trombembolismului pulmonar. poate induce flebite sau alergii la substanţa de contrast. disecţia de aortă şi TEP complicat cu insuficienţă cardiacă dreaptă. cum ar fi infarctul miocardic acut.dg.6 TRATAMENT . astfel încât 40% dintre bolnavii cu înaltă suspiciune clinică dar neconfirmaţi scintigrafic.scintigrama de ventilaţie: se efectuează cu gaze (xenon.utilă mai ales când scintigrama nu este concludentă. Flebografia de contrast – a fost înlocuită de ultrasonografie deoarece are multiple efecte adverse şi inconveniente: este scumpă.prezenţa TEP este sugerată cu mare probabilitate de scintigrama de perfuzie cu prezenţa a mai multe defecte de perfuzie segmentară în prezenţa unei ventilaţii normale la scintigrama de ventilaţie. şi mai ales diferenţierea ei de forma cronică. În acest context poate diferenţia destul de bine între afecţiunile acute care au un tratament radical diferit.semne secundare de TEP: ocluzia bruscă a vaselor (“cut-off”). Detecţia insuficienţei cardiace drepte datorate TEP ajută la aprecierea riscului. . Este utilă atunci când există discrepanţe între suspiciunea clinică şi rezultatele ultrasonografiei. Metode de diagnostic invazive Angiografia pulmonară . . mai puţin de jumătate dintre bolnavii cu TEP confirmat angiografic au modificări scintigrafice.scintigrama de perfuzie: se efectuează cu mici agregate de albumină marcate cu radionuclizi emiţători de radiaţii gama care se injectează i. CT toracic – CT cu substanţă de contrast este utilă pentru diagnosticul TEP central şi extins. Echocardiografia – este o tehnică utilă pentru triajul rapid al bolnavilor cu afecţiuni acute. . . estimarea prognosticului şi stabilirea unui plan optim de tratament. kripton) radiomarcate. fază arterială prelungită cu umplere lentă. printre care şi TEP. fiind aproape 90% sigur la pacienţii cu modificări scintigrafice.diagnosticul de certitudine presupune vizualizarea unui defect de umplere intraluminal în mai mult de o proiecţie. Din păcate.v. . Senzitivitatea sa comparativ cu angiografia pulmonară (Massachusetts General Hospital) este de numai 60%. . . de TEP este puţin probabil la bolnavii cu scintigramă normală sau aproape normală. Este deasemeni necesară pentru diagnosticul trombozei izolate de gambă precum şi al TVP recurente. Diagnostic integrat – Fig. Ea indică spaţiile nonventilate.   7. olighemia segmentară sau avascularitatea.risc de deces (PIOPED): 0.5%.

. . pot fi folosiţi pentru tratamentul insuficienţei cardiace drepte şi al şocului cardiogen. Anticoagularea cu heparină şi warfarină sau plasarea unui filtru la nivelul venei cave inferioare reprezintă prevenţia secundară a TEP recurent.5 mg/kg s. .  Heparinele cu greutate moleculară joasă Avantaje faţă de heparina nefracţionată: .capacitate mai redusă de legare cu proteinele plasmatice şi celulele endoteliale. Terapia primară va fi rezervată bolnavilor cu risc înalt pentru efecte secundare adverse.osteopenia şi osteoporoza.c.inhibă anumiţi factori ai coagulării: trombina (factorul IIa). În acest mod heparina previne formarea de trombi adiţionali şi deasemeni permite mecanismelor fibrinolitice endogene să lizeze cheagul care deja s-a format. sau 1 mg/kg s.răspunsul legat de doză mai previzibil. . . Xa.accelerează activarea antitrombinei III.timp de înjumătăţire mai lung.biodisponibilitate mai mare. XIa şi XIIa. .hemoragia.lizarea cheagului prin tromboliză. Când funcţia ventricului drept se menţine normală. . Administrarea de heparină nefracţionată în bolus se face în TEP cu o doză de 5000-10000 unităţi. Enoxaparina – utilizată iniţial numai pentru profilaxie.  oxigenoterapie.Tromboembolismul pulmonar 5 1. Terapia primară şi secundară Terapia primară în tromboembolismul pulmonar constă în: .  agoniştii β-adrenergici (ex: Dobutamina) cu efect inotrop pozitiv şi vasodilataţie pulmonară. factorul IXa.embolectomie. Dalteparina – se indică numai pentru profilaxie. pacienţii au de regulă un prognostic bun numai cu terapie anticoagulantă. nu şi pentru tratamentul TEP. Heparina Heparina nefracţionată îşi exercită efectul anticoagulant prin următoarele acţiuni: . urmată de perfuzarea continuă a 1000-1500 unităţi/oră. .  Complicaţii Complicaţiile heparinoterapiei (mai frecvente şi mai severe pentru heparina nefracţionată) în TEP sunt: . mai degrabă decât terapia primară. se indică actual şi în tratamentul TEP cu TVP în doză unică zilnică de 1. 2. Terapia adjuvantă – constă în:  ameliorarea durerii (în special cu agenţi anti-inflamatori nesteroidieni).  suport psihologic. de două ori pe zi.trombocitopenia. 3.  Doze Examenul de laborator necesar pentru urmărirea tratamentului cu heparină în TEP este timpul de tromboplastină parţial activată.c.

 Durata anticoagulării Durata optimă a anticoagulării nu este bine precizată. La începutul tratamentului cu warfarină. . Durata anticoagulării în TEP la un pacient cu cancer nevindecat sau obezitate importantă ar trebui sa fie timp nedefinit.5-3.Tromboembolismul pulmonar 6 În cazul hemoragiilor intracraniene ce pun în pericol viaţa se poate administra sulfat de protamină. VII. previne activarea prin γ-carboxilare a următorilor factori ai coagulării: II. dar sunt rar asociate cu o toxicitate evidenţiabilă clinic.c. . chiar dacă timpul de protrombină. Bolnavii denutriţi sau care au primit cure prelungite de antibiotice şi au probabil deficite de vitamina K ar trebui să primească doze mai mici iniţiale de warfarină. Prin asocierea heparinei şi a warfarinei timp de 5 zile. Cu această doză INR va ajunge la valori terapeutice în cca 6 ore. în doză iniţială de 5-10 mg s. Din aceste motive se recomandă o durată a tratamentului anticoagulant de cel puţin 6 luni pentru primul episod de TEP. Timpul de protrombină este standardizat prin folosirea indicatorului numit INR (International Normalized Ratio).  Complicaţii . antagonist al vitaminei K. Tromboliza . fapt ce crează un potenţial trombogenic. efectul procoagulant al warfarinei este contracarat. X. . creşte mult mai rapid. Efectul anticoagulant complet al warfarinei se instalează de obicei după 5 zile. Nivelul INR poate fi restabilit şi cu vitamina K orală. de 2. Doze de 7. Se poate administra însă post-partum deoarece nu influenţează lactaţia.  Doze Doza uzuală de iniţiere a tratamentului cu warfarină la adultul de talie medie este de regulă de 5 mg.hemoragia – dacă este importantă poate fi tratată cu crioprecipitat sau plasmă proaspătă îngheţată (de regulă 2 unităţi). 4. Pot exista creşteri ale nivelului transaminazelor. 5. Warfarina Warfarina. .tromboză venoasă recurentă în ciuda unui tratament anticoagulant corect efectuat.profilaxie la pacienţii cu risc extrem de crescut. Pentru o hemoragie mai puţin importantă sau un INR crescut în absenţa sângerării.5-10 mg pot fi utilizate la obezi sau la adulţii tineri cu talie înaltă care au fost sănătoşi până în acel moment.anticoagularea nu se poate efectua din cauza sângerarii active. IX. mai ales între săptămânile 6-12 de gestaţie. putând induce embriopatii. 6. a cărui valoare în cursul unui tratament bine condus trebuie să fie de 2. .necroză cutanată – complicaţie rară. Inserţia de filtre la nivelul venei cave inferioare Implantarea unui filtru al venei cave inferioare are următoarele indicaţii: . datorită scăderii nivelului proteinei C. se va administra vitamină K. Schulman a comunicat o rată de recidivă de 14% în cursul următorilor 2 ani la bolnavii care au primit 6 luni de tratament. Această rată este de două ori mai mare la bolnavii care au primit numai 6 săptămâni de tratament.va fi evitată în timpul sarcinii. utilizat pentru monitorizare.prevenirea TEP recurent la pacienţii cu insuficienţă cardiacă dreaptă care nu sunt candidaţi pentru tromboliză. nivelul proteinelor C şi S scade.5 mg. Astfel heparina acţionează ca un “pod” până când se obţine efectul anticoagulant complet al warfarinei.

(Tabel 23).previne descărcarea continuă de serotonină şi alţi factori neurohumorali care.dizolvă o mare parte a trombusului arterial pulmonar obstruant anatomic.Tromboembolismul pulmonar 7 Terapia trombolitică poate redresa rapid insuficienţa cardiacă dreaptă. Profilaxie – este de maximă importanţă din două motive: TEP este dificil de recunoscut şi tratamentul este costisitor. . . Regimul trombolitic preferat: activatorul tisular al plasminogenului recombinant este administrat în doze de 100 mg în perfuzie periferică continuă timp de 2 ore. ar putea conduce la exacerbarea hipertensiunii pulmonare.traumatismele. Din fericire. Tromboliza în TEP produce următoarele efecte: .dizolvă o mare parte din masa trombusului situat la nivelul venelor pelvine sau al venelor profunde ale membrelor inferioare. Trombendarterectomia pulmonară – se indică la bolnavii cu hipertensiune pulmonară secundară TEP. în caz contrar.intervenţiile chirurgicale recente. Contraindicaţii: . . 7. dispneici. 8. prin aceasta scăzând riscul de TEP recurent. . Pacientii cu tromboembolism pulmonar raspund la tromboliză pâna la 14 zile de la producerea TEP. . fapt ce conduce la scăderea ratei de decese prin TEP recurent. există o mulţime de mijloace profilactice mecanice şi farmacologice care pot fi utilizate.bolile intracraniene.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful