Jaime 10/3/08

Dr. Cervantes

11. Urgencias Oncológicas

En oncología existen algunas situaciones donde la actuación médica
debe ser urgente porque la demora del tratamiento puede tener
consecuencias muy graves (por ejemplo, una mujer embarazada con un
cáncer de pulmón que le h provocado una trombosis). Se trata de
complejos problemas médicos que constituyen un reto para todo
médico. Como ya sabemos su tratamiento implica la interconexión de
varias especialidades. Se trata de situaciones agudas que han sido
causadas por el propio cáncer o por el tratamiento de este.

Lo mejor en estos casos es hacer una rápida valoración médica

en la cual deberemos antes de nada saber distintos aspectos
como son:
- El diagnóstico de cáncer
- El estadio
- La situación actual del tratamiento
- El pronóstico
- El deseo del paciente y/o familiares
- El síntoma principal: no es lo mismo que venga por disnea,
disuria o diarrea (obvio)
- Valoración de los síntomas vitales.

CLASIFICACIÓN:
- Urgencias estructurales u obstructivas causadas por un tumor
ocupante de espacio.
- Urgencias metabólicas u hormonales
- Complicaciones derivadas del tratamiento.

URGENCIAS ESTRUCTURALES U OBSTRUCTIVAS

- Síndrome de vena cava superior
- Taponamiento cardiaco
- Compresión medular
- Aumento de la presión intracraneal
- Obstrucción urinaria
- Hemoptisis
- Obstrucción de la vía aérea
(vamos a ver las tres primeras)

11.Oncología 1
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SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (también se llama Sind.
Mediastínico)
Se trata del resultado de una obstrucción completa o parcial del flujo
sanguíneo de la vena cava superior hacia la aurícula derecha. Puede
estar provocado por:
- Compresión
- Invasión
- Fibrosis
- Trombosis

Antes cuando aumentaba la presión se actuaba sin hacer pruebas pero

hoy en día esta recomendado antes de actuar hacer diferentes pruebas.

CAUSAS:
- Cáncer de pulmón 85% de los cuales un 65% corresponden a C.
Microcítico de pulmón.
- Linfomas no Hodking 10%
- Metástasis 5% (mama, de células
germinales, gastrointestinales...)
- Tumores primarios del mediastino
(timoma y tumor de células
germinales) <2%
- Condiciones no malignas:
Trombosis inducida por un
catéter venoso central
Bocio retroesternal
Sarcoidosis
Tuberculosis
Fibrosis idiopática o post-
irradiación

¿QUÉ HACER?
Lo primero es saber a que altura se encuentra la obstrucción, es
importante diferenciar si la obstrucción está por encima o por debajo de
la ázigos porque las colaterales serán distintas. Cualquier aumento de
una estructura cercana puede provocar una hipertensión que provocará
la prisión de circulación colateral. Como ya sabemos, entre otras cosas,
la velocidad de instauración del cuadro influirá en el desarrollo de
colaterales. Son más frecuentes en el lado derecho.

11.Oncología 2
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Dr. Cervantes

CLÍNICA:
La clínica que presenta el Sínd. de Vena Cava Superior es:
- Circulación colateral 85%
- Disnea 70%
- Tos 50%
- Dolor 15%
- Edema (brazo) 10%
- Disfagia <7%
- Sincope <5%
- Cefalea >5%
- Estridor <2%

De todos estos los dos que más indican gravedad son:

- Disfagia: ya que, indica que el tumor es muy grande
porque esta ocupando mediastino anterior y
posterior.
- Estridor: porque la causa más frecuente de muerte
en este síndrome es la compresión de la vía aérea.

DIAGNÓSTICO:
Lo más importante es el TAC. En el procedimiento diagnóstico debemos
incluir:
- Citología de esputo
- Biopsia ganglionar
- Lo más frecuente es utilizar la broncoscopia o la
mediastinoscopia.
- SIEMPRE ante de empezar el tratamiento debemos haber
terminado el diagnóstico completo.

TRATAMIENTO:

11.Oncología 3
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Dr. Cervantes
El tratamiento depende tanto del pronóstico como de la enfermedad
subyacente. Una cosa que debemos tener claro es que no se debe hacer
Radioterapia hasta que no se haya obtenido tejido para analizar. Esta se
utiliza para casos de enfermedad recurrente.
El tratamiento preferido es la Quimioterapia cuando se trata de C.
Microcítico de pulmón y linfomas de primera presentación.
Si el síndrome esta relacionado con el catéter se deberá retirar el catéter
y añadir anticoagulantes.
Como última opción existe la posibilidad de colocar mediante cavografía
una prótesis no compresible que recupera parte del calibre del vaso.

TAPONAMIENTO CARDIACO (o derrame pericárdico)

CAUSAS:
- Por un lado existen causas malignas (principalmente tumores)
- Y causas no malignas:
• Pericarditis inducida por radiación.
Si se produce inflamación aguad el cuadro
será de rápida evolución y la necesidad de
tratamiento urgente.
O también puede ser por constricción crónica,
en cuyo caso, habrá que una decorticación.
• Hipotiroidismo
• Uremia
• Infección
• Enfermedades autoinmunes.

CLÍNICA (en casos malignos):

Se trata en muchos casos del último hallazgo en casos de cánceres
avanzados. En parte porque 2/3 de los pacientes suelen ser
asintomáticos. Y los pacientes que son sintomáticos suelen presentar:
respiraciones cortas, dolor de pecho, debilidad y ortopnea.
Si el taponamiento ocurre de una manera lenta se produce un fenómeno
de acomodación y los síntomas no aparecen, mientras que si la
instauración es brusca se produce un taponamiento cardiaco agudo..

11.Oncología 4
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DIAGNÓSTICO:
Mediante Rx se puede observar un aumento de la silueta
cardiaca (en tienda de campaña)
En el ECG se observará una alteración en la
repolarización ventricular.
Pero la técnica de elección es la ECO.

TRATAMIENTO:
Se relizará una pericardiocentesis
guiada por ECO a nivel parasubxifoideo
izquierdo.

COMPRESIÓN MEDULAR.
CLÍNICA:
Las manifestaciones que podemos encontrar son:
• Motoras: perdida de la función por debajo del nivel de la lesión.
• Hipoestesias
• Perdida del control vegetativo.
Pero en estos casos estas manifestaciones suelen ser tardías. Lo
primero que aparece es el dolor, porque al introducirse el tumor en
el canal medular lo primero que provoca es un tracción de las raíces
motoras (tracción radicular) lo que provoca el dolor. Se trata de una
patología que no suele matar pero que puede provocar para o
tetraplejia.

11.Oncología 5
Jaime 10/3/08
Dr. Cervantes
En un 10% de los pacientes con cáncer constituye la primera
manifestación y ocurrirá en un 5-10% de los pacientes con cáncer a lo
largo de su enfermedad.
Debe considerarse una verdadera urgencia oncológica ya que, retrasos
en el comienzo del tratamiento pueden tener consecuencias
irreversibles.
Es importante señalar que un 80% de los pacientes que entren andando
en el hospital saldrán andando, pero sólo un 20% que entre sin andar lo
hará andando. Se deduce que es importante hacer el diagnóstico antes
de que aparezcan los déficits motores.

El dolor tiene unas características peculiares útiles para el diagnóstico

diferencial:
- Es de predominio nocturno.
- No mejora con analgésicos comunes.
- Empeora con Valsavas y en decúbito supino (que es
cuando mejoran las ciatalgias y lumbalgias).
Sólo si progresa aparecerán los síntomas que hemos comentado arriba.
Últimamente este proceso no es tan frecuente dado que las metástasis
vertebrales suelen ser diagnosticadas
antes.

Las posibles localizaciones de las

metástasis son variadas:
(ni las nombró)
A. Intramedular
B. Extramedular y intradural
C. Epidural paravertebral
D. Paravertebral a través del espacio
radicular.
E. Epidural

TRATAMIENTO.
La dexametasona se dará de manera urgente.
Después tenemos dos posibilidades:
- Cirugía (de descompresión), indicada si:
No hay un diagnóstico inicial disponible
Es una metástasis vertebral única
Si es radiorresistente
Si hay fractura vertebral o hematoma.
- Radioterapia: el resto de casos.
Luego presentó un estudio (que no hay que saberse) en el que pacientes
tratados con Qx + RT tardaban 126 días de media en terminar el
tratamiento ambulatorio y que la mitad volvieron a andar. Mientras que

11.Oncología 6
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en los que sólo utilizaron RT fueron 35 días pero sólo anduvieron un
19%.
URGENCIAS METABÓLICAS U HORMONALES
- Hipercalcemia
- SIADH

HIPERCALCEMIA
Es la urgencia oncológica más frecuente.
CAUSAS:
- Por metástasis óseas.
- Por Sind. Paraneoplásico (lo más frecuente): donde se segrega
un péptido (PTH-rP: parathyroid hormone related protein
- ) similar a la PTH. En estos casos no existen metástasis ósea,
los niveles de PTH son bajos, y es típica de carcinomas
escamosos de pulmón, cuello y cabeza y el hipernefroma.
- Por secreción de calcitriol: frecuente en linfomas malignos. El
calcitriol es un derivado de la Vit.D. Provoca más hipercalciuria
que la hipercalcemia en sí .

CLÍNICA:
Si el calcio sérico es >2.6 mmol/l el paciente presentará síntomas como:
- Fatiga, malestar, anorexia...
- Náuseas y vómitos
- Confusión
- Dolor óseo
- Poliuria y polidipsia
- Estreñimiento
- Debilidad
Si los niveles de calcio alcanzan niveles >3.5 mmol/l los síntomas serán
más graves:
- Confusión
- Deshidratación
- Somnolencia
- Letargia y coma

TRATAMIENTO.
- Si es posible, tratar la enfermedad subyacente.
- Hidratar (si es grave la deshidratación: iv, sino lo mejor es
agua oral)
- Difosfonatos: ácido zoledrónico 4mg disminuye las
concentraciones de calcio. A los 8 días a disminuido un 80%
y no hay rebrotes. El ácido zoledrónico, al igual que otros
bifosfonatos, es un análogo estructural del pirofosfato, en el que se
sustituye un enlace P-O-P por un enlace P-C-P, más resistente a la
hidrólisis enzimática. Debido a esta similitud, presenta una gran afinidad

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para unirse a la hidroxiapatita del hueso. Una vez fijado al hueso, impide
tanto la disolución de los cristales de hidroxiapatita, como la resorción
ósea por parte de los osteoclastos, al inhibir su actividad y estimular su
apoptosis. En su estructura química presenta un anillo heterocíclico
imidazólico con 2 átomos de nitrógeno, lo que potencia la acción
antiresortiva ósea frente a otros bifosfonatos. Sin embargo, se
desconoce su mecanismo de acción. Parece ser que el zoledronato no
afecta a la mineralización ósea.

SIADH (secreción inadecuada de ADH)

Existe hiperosmolaridad urinaria, una hipoosmolaridad plasmática y una
hiponatremia (que puede llegar a ser severa). Existe la llamada
intoxicación por agua.
Otras causas que pueden originar hiponatremia y que deben excluirse
son:
- Hipotiroidismo
- Fallo renal
- Insuficiencia adrenal.

CAUSAS:
- Cáncer: el más frecuente es el carcinoma microcítico de pulmón.
- Fármacos:
Antidepresivos
Coclofosfamida
Vincristina
Melfalán
Cisplatino
Vinorelbine
- Otras:
Cirugía
Enfermedades benignas del pulmón

TRATAMIENTO:
El de la enfermedad subyacente (Quimioterapia si es C. Microcítico de
pulmón)
Restricciones de agua.
Tetraciclina: demeclociclina

COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO.

- Síndrome de lisis tumoral.
- Reacciones anafilácticas a los agentes quimioterápicos.
- Cistitis hemorrágica

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SÍNDROME DE LISIS TUMORAL.
CLÍNICA:
El aumento de la destrucción tumoral puede provocar:
- Hiperuricemia
- Hiperkaliemia
- Hiperfosfatemia
- Hipocalcemia
- Acidosis láctica
- Fallo agudo renal.
Lo importante en estos casos es la prevención, que se debe tener muy
en cuenta en los neoplasias muy quimiosensibles (linfoma de Burkitt), en
un fallo renal o hiperuricemia preexistente o en pacientes con una LDH
>1500U/L.

TRATAMIENTO:
Tradicionalmente la prevención se hacía mediante:
- Hidratación con salino 3L/m²/día para obtener una diuresis
de 100ml/h
- Bicarbonato para evitar la acidez urinaria
- Alopurinol: inhibe la xantina oxidasa.
Hoy en día se utiliza RASBURICASE, que es una enzima que destruye el
ácido úrico ya formado. Se da durante 3-7días durante la quimioterapia
(empieza 12h antes). Corrige sólo la hiperuricemia pero es lo más
importante pues son los cristales en el riñón los que provocan todo lo
demás.

REACCIONES ANAFILÁCTICAS A LOS AGENTES

QUIMIOTERÁPICOS. (no dijo nada)
Muchos fármacos anticancerosos pueden provocar reacciones
anafilácticas:
- L-Aspargina
- Taxanos
- Derivados del platino
(Tampoco la leyó)

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