(Am 402-Pin.

4/87)

1

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN
(Perintah Am 23(a) Bab ‘A’ 1973) Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian ‘A’ di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini. Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengan sengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja. Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanya bersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.

NAMA DIRI (PENUH) ALAMAT PEKERJAAN NO. KAD PENGENALAN

TARAF PERKAHWINAN Bujang Berkahwin Duda / Janda

TARIKH LAHIR

TEMPAT DILAHIRKAN

A. 1.

PENGAKUAN PEMOHON: Adakah tuan/puan mengidap (a) Kahak berdarah (Blood stained sputum) YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………...

(b)

Sakit lelah (Asthma) ……………………………………………...

(c)

Batuk kering/Tibi ……………………………………………...

(d)

Lain-lain penyakit paru-paru (Other diseases of Lungs)

……………………………………………...

.... BOLEH TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut …………………………………………….. ……………………………………………...... ……………………………………………..... 2. (a) Adakah pernah tuan/puan diperiksa oleh Lembaga Perubatan ……. (b) Sila nyatakan sama ada tuan/puan bersetuju atau tidak rekod Lembaga TIDAK ……………………………………… .... …………………………………………….. ……………………………………… (h) …………………………………………….. Burut (Swelling of scrotum) Sawan (Fits) ……………………………………………. Darah Tinggi ……………………………………………. (j) (k) (l) Kencing Manis …………………………………………….2 (e) (f) (g) Sengal-sengal sendi (Joint paints) Bengkak Kaki (Swelling of legs) Pening Kepala (Giddiness) …….. (m) Penyakit-penyakit lain atau kecederaan diri yang mudarat (Aby other disease or serious personal innjury) ……………………………………………. Ketagih Dadah …………………………………………….... (i) …………………………………………….... (e) Pendengaran (Hearing) ……. ………………………………………… ……………………………………… YA 3.... Keadaan Panca Indera (a) Rasa (Taste) (b) Bau (Smell) (c) Sentuhan (Touch) (d) Penglihatan (Vision) …..

. B.………………….……………………………. Tarikh : ……………………………………………………….... TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………… ..... Alamat : ………………………………………………………. (a) Tarikh Pemeriksaan …………………………………………………... YA Adakah tuan/puan mempunyai pertalian keluarga ……. Jawatan ……………………………………………………………………………………………………….. (Tarikh) ……………………………………. (Tandatangan calon) …………………………………………. 1. Nama Saksi : …………………………………………………. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA (a) (b) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa …………………………………………………………………. No. Kad Pengenalan Saksi : ……………………………… ….3 Perubatan (jika ada) diperiksa ……. (c) (d) (e) 2. ……………………………………… Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap.. Nama Hospital ………………………………………………………………….... Nombor Kad Pengenalan …………………………………………………………………. penyakit jiwa atau penyakit turun-temurun yang diketahui …………………………………………….………………………………………... Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan Encik/Cik : ……………………………………………………. oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa ……………………………………… (c) Adakah tuan/puan menerima pencen daripada mana-mana punca (d) Adakah tuan/puan atau mana-mana ahli keluarga tuan/puan atau saudara mara yang dekat pernah atau sedang mengidap ……..... Tandatangan Saksi : …………………………………………..

4 dengan pemohon (b) Adakah pernah tuan/puan mengubatinya …………………………………………….. TINGGI / BERAT meter kg. 3.... (b) ……………………………………………. . C. 2.. (Tandatangan) Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini dengan tepat.. (c) Pendengaran (Hearing) Baik Kurang Baik ……………………………………………... (b) Adakah terdapat timpanun berlubang (Tympanic perforation) KANAN Ya Tidak KIRI Ya Tidak ………………………………………… Ya Tidak Ya Tidak Baik Kurang Baik …………………………………………….. ……………………………………… (Tarikh) BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA: …………………………………………….... PEMERIKSAAN MATA (a) Penglihatan tanpa alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Unaided Vision) Penglihatan dengan alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Aidedd Vision) Penglihatan Warna (Colour Perception) ……… KANAN KIRI Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………... Catatan Doktor 1. Biasa Tidak Biasa Biasa Tidak Biasa ……………………………………… (c) (d) Fundus Biasa Tidak Biasa Biasa Tidak Biasa ……………………………………………. PEMERIKSAAN TELINGA (a) Adakah telinganya bernanah (Any ear discharge) …..

5 4... Tidak Biasa …………………………………………….... Baik (c) Sama Tidak Sama Luar Biasa Luar Biasa ……………………………………………. Lelangit Bercelah (Cleft Palate) Lain-lain abnormaliti yang teruk (Any other severe abnormality) Tidak Biasa …………………………………………….. 5. (d) Biasa .. (c) 6.. ……………………………………………. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG Samada beliau ada (a) Pembesaran tonsil (Enlarged Tonsils) ……... YA TIDAK ……………………………………… KANAN KIRI (b) ……………………………………………..... (b) Gigi palsu (Dentures) ……………………………………………. PEMERIKSAAN DADA (a) (b) Sifatnya Bila tarik nafas adakah penarikan nafasnya biasa (Expansion of the chest) Adakah kedua-dua belah dadanya sama besar semasa penarikan nafas (Equal on both sides on expansion) Bunyi perkusi (Percussion) Biasa Luar Biasa ……………………………………………... 8. PEMERIKSAAN GIGI Samada beliau ada (a) Kerosakan gigi yang teruk (Advanced Dental Caries) ………………………………………… ….. PEMERIKSAAN DARAH Sistolik Diastolik mmHg mmHg …………………………………………….... PEMERIKSAAN NADI (a) Kadar seminit (Rate per minute) Sifat Denyutan Nadi (Character) Biasa (b) Biasa 7. Kurang Baik ……………………………………………...

……………………………………………. Auskultasi (Auscultation) Biasa PEMERIKSAAN JANTUNG (a) Saiz Jantung Biasa Luar Biasa ……………………………………………..... (b) (c) (d) 10. PEMERIKSAAN LUBANGBiasa LUBANG HENIA (Examination of Hernial orifices) 12.... Bunyi Jantung Rentak (Rhythm) Biasa Biasa Adakah terdapat murmur atau lain-lain bunyi luar biasa PEMERIKSAAN ABDOMEN (a) Hati (Liver) Kura (Spleen) Ya Palpabel (b) (c) Palpabel Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam Ya perut? (Any abnormal abdominal mass) Tidak ……………………………………………... 11. PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL (a) Keadaan sentak lutut (Knee Jerk) …….. Luar Biasa ……………………………………………. (g) Biasa ……………………………………………. (d) (e) Biasa …………………………………………….. …………………………………………….... (f) Biasa …………………………………………….... Biasa ……………………………………………..6 (e) 9. Luar Biasa Tidak Tidak Palpabel Tidak Palpabel ……………………………………………. (c) Keadaaan sentak plantar (Plantar Reflex) Biasa Keadaan anak mata (Condition of Pupil) Refleksi anak mata terhadap cahaya (Light Reflex) Keadaan Mental (Mental Condition) Percakapan/pertuturan (Speech) ……………………………………………. Catatan Doktor ……………………………………………. Luar Biasa ……………………………………………...... Keadaan sentak pergelangan kaki (Ankle Jerk) Luar Biasa ……………………………………… Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Biasa (b) Biasa ……………………………………………... ......

.. …………………………………………….. K. Gaya berjalan Biasa (Gait) PEMERIKSAAN URO JANTINA (untuk lelaki sahaja dan Biasa perempuan jika perlu) 15.. 17. PEMERIKSAAN X-RAY DADA (a) (b) (c) (d) Nombor X-Ray ……………………………………………………………………………………………… …..7 13.. Tarikh X-Ray …………………………………………………………………………………………………. Tempat X-Ray diambil ……………………………………………………………………………………… …... Biasa …………………………………………….... (b) Biasa ……………………………………………. Luar Biasa ……………………………………………. Penyata X-Ray ……………………………………………………………………………………………… …. (c) Biasa (d) 14.. ………………………….... LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA …………………………………………………………………………………………………. Gravity Gula Albumin Pemeriksaan Mikroskopik …………………………………………….....P.. termasuk x-ray dan saya dapati : i) Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik.. Luar Biasa ……………………………………………. Dadah 16... PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (a) Anggota atas (Upper Limbs) Anggota bawah (Lower Limbs) Kolom spina (Spinal Column) Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa ……………………………………………... PEMERIKSAAN AIR KENCING Sp.……… …………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………..………………………. ……………………………………………. . No.. pada .. Saya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksa ……………………………………………………………. ….……………..... …………………….

(DENGAN HURUF BESAR) NO..... KAD PENGENALAN …………………………………. .. Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan TANDATANGAN …………………………………………… NAMA ……………………………………………………….ii) iii) 8 Ia tidak begitu sihat seperti di butiran ………………………… tetapi boleh dilantik untuk berkhidmat dengan Kerajaan. JAWATAN …………………………………………………… COP RASMI …………………………………………………. KELAYAKAN ……………………………………………….