LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Mardi

Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tanggal Masuk RS No. RM : Tn. K : 43 tahun : Laki-laki : Banyutowo RT 02/RW 01, Dukuhseti, Pati : Kristen : Nelayan : 14 Maret 2013 : 340949

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 28 Maret 2013, pukul 21.00 WIB

Keluhan Utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang dengan keluhan sesak napas sejak kurang lebih 1 minggu ini. Keluhan ini disertai juga dengan sulit menelan, baik menelan makanan lunak maupun padat. Sulit menelan disertai rasa nyeri menelan tetapi rasa nyeri tidak hebat. Os juga mengatakan suaranya berubah menjadi bindeng hampir 6 bulan ini dan ada rasa mengganjal dalam mulut. Bila tidur os mendengkur. Os juga sering mengalami batuk pilek sejak lama. Os pernah berobat ke dokter beberapa tahun lalu dan menurut dokter os mengalami peradangan amandel. Os tidak memperhatikan amandel os semakin membesar atau tidak. Os menyangkal adanya gangguan dan nyeri saat membuka dan menutup mulut. Os menyangkal adanya nyeri pada daerah telinga. Os menyangkal adanya penurunan berat badan yang drastis dalam 1 bulan terakhir ini. Os menyangkal adanya demam. Os juga menyangkal adanya benjolan pada tempat lain, seperti pada leher, ketiak dan lipat paha. Os tidak memiliki kebiasaan minum alkohol dan merokok.
1|Page

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ISPA (+) Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat maag disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat keganasan disangkal Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi : Os adalah seorang nelayan. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan ekonomi cukup.

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF Status Presens        Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran Status gizi Tekanan darah Nadi : compos mentis : obesitas : 110/70 : 84 x/menit

Frekuensi napas : 22 x/menit Suhu : 36,2°C

Kepala dan Leher      Kepala Wajah Leher anterior Leher posterior Lain-lain : normocephal : simetris : tidak teraba benjolan : tidak teraba banjolan : (-)
2|Page

Status Lokalis 1. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga Dextra Auricula Sinistra

Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-) Tragus pain (-), fistula (-), abses (-) Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-) Discharge (-), serumen (+) nyeri tekan (-) Tragus pain (-), fistula (-). Abses (-) Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-) Discharge (-), serumen (+)

Preauricula Retroauricula Mastoid

CAE

sedikit, hiperemis (-), edema sedikit, hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-) (-), corpus alienum (-)

Membran timpani - Perforasi - Cone of light - Warna - Bentuk (-) (+) arah jam 5 Putih keabu-abuan Cekung (-) (+) arah jam 7 Putih keabu-abuan Cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

2. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung Dextra Bentuk Sekret Mukosa cavum nasi Konka media Konka inferior Meatus media Meatus inferior Septum Massa Normal Mukoserous Hiperemis (-), edema (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-) Deviasi (-) (-) Sinistra Normal Mukoserous Hiperemis (-), edema (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-) Deviasi (-) (-)
3|Page

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : tidak dilakukan Pemeriksaan Rutin Khusus Sinus Paranasal : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

3. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok Orofaring : Oral Mukosa bukal Ginggiva Gigi geligi Lidah 2/3 anterior Palatum durum dan mole Tonsil Dextra Ukuran Kripta Permukaan Warna Detritus Ulkus Fixative Peritonsil T2 Tidak melebar Rata Hiperemis (+) (-) (-) (+) Abses (-) Sinistra T4 Melebar Tidak rata Hiperemis (+) (+) (+) (+) Abses (-) : dapat membuka mulut dengan baik : merah muda : merah muda : caries (-), gangrene (-) : merah muda : merah muda

Arkus faring Dinding posterior faring

: simetris : sulit dinilai

D. CATATAN LAIN (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium : darah rutin, CT, BT 2. X-foto thoraks
4|Page

3. Pemeriksaan Patologi Anatomi (Tonsilektomi biopsi)

F. RESUME Pemeriksaan Subyektif 1. Keluhan utama : dispneu 2. RPS : Dispneu (+), Disfagia (+), Odinofagia (+), Uncomfort throat (+), Cough (+), Rinolali (+), Snooring (+), Febris (-), Weight loss (-)

3. RPD : Riwayat ISPA (+) Riwayat asma (-) Riwayat alergi (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat maag (-)

4. RPK : Riwayat alergi (-) Riwayat asma (-) Riwayat keganasan (-) Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-) 5. Riwayat Sosial Ekonomi Kesan ekonomi cukup.

Pemeriksaan Obyektif 1. Status presens : obesitas 2. Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher : dalam batas normal 3. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga : dalam batas normal 4. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung : dalam batas normal 5. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok Tonsil Dextra : T2, hiperemis (+), kripta tidak melebar, permukaan rata, detritus (-), ulseratif (-), fiksatif (+)

5|Page

Sinsitra : T4, hiperemis (+), kripta melebar, permukaan tidak rata, detritus (+), ulseratif (+), fiksatif (+)

Dinding posterior orofaring sulit dinilai

G. DIAGNOSIS BANDING 1. Karsinoma Tonsil Sinistra 2. Limfoma Tonsil Sinistra 3. Abses Peritonsil Sinistra

H. DIAGNOSIS SEMENTARA Karsinoma Tonsil Sinistra

I. FOLLOW UP 1. Pemeriksaan laboratorium darah rutin (14 Maret 2013, pukul 18.42) Hb : 14,5 g/dl Ht : 43,6 % BT : 2 menit - Leukosit : 7,90 ribu - Trombosit : 303 ribu/ - CT : 5 menit

Kesan : pemeriksaan darah rutin dalam batas normal

2. X-foto thorax (14 Maret 2013) Kesan : Cor : membesar ringan Pulmo : tak tampak kelainan

3. Operatif : Dilakukan operasi trakeostomi dan tonsilektomi pada tanggal 16 Maret 2013. Jaringan tonsil di PA. Hasil PA (20 Maret 2013) : Mikroskopis : Jaringan tonsil kiri menunjukkan jaringan dengan epitel gepeng berlapis berkeratin, subepitel tanpa sel limfoid dengan kelompokkelompok sel-sel bentuk bulat dengan anti hiperkromatik, pleiomorfik, mitosis dapat ditemukan tersusun difus.

6|Page

Kesimpulan : Undiffertiated carcinoma Diffuse Mixed small & large cell Lymphoma

J. DIAGNOSIS PASTI Karsinoma Tonsil Sinistra

K. PROGNOSIS Dubia ad malam

L. PENATALAKSANAAN 1. Medikamentosa Antibiotik adekuat Anti-inflamasi

2. Rawat bersama dengan dokter penyakit dalam 3. Rujuk ke RS yang memiliki radioterapi

M. KOMPLIKASI Metastaske kelenjar limfe regional Metastase ke paru, hati, dan tulang Peningkatan stadium lebih lanjut

7|Page