Karsinoma Serviks Uterus Epidemiologi Di antara tumor ganas ginekologik, kanker serviks uterus masih menduduki peringkat pertama

di Indonesia. Selama kurun waktu 5 tahun (1975-79) penulis menemukan di RSUGM/RSUP Sardjito 179 diantara 263 kasus (68,1%), Soeripto dkk menemukan frekwensi relatif karsinoma serviks di Propinsi D.I.Y. 25,7% dalam kurun 1970-73 (3 tahun) dan 20.0% dalam kurun 1980-82 (2 tahun) di antara 5 jenis kanker terbanyak pada wanita sebagai peringkat pertama. Umur penderita antara 30-60 tahun, terbanyak antara 45-50 tahun. Periode laten dari fase prainvasif untuk menjadi invasif memakan waktu sekitar 10 tahun. Hanya 9% dari wanita berusia <35 tahun menunjukkan kanker serviks yang invasif pada saat didiagnosis, sedangkan 53% dari KIS terdapat pada wanita dibawah usia 35 tahun. Mempertimbangkan keterbatasan yang ada, kita sepakat secara nasional melacak (mendeteksi dini) setiap wanita sekali saja setelah melewati usia 30 tahun dan menyediakan sarana penanganannya, untuk berhenti sampai usia 60 tahun. Yang penting dalam pelacakan ini adalah cakupannya (coverage). Bahkan direncanakan melatih tenaga sukarelawati (dukun, ibu-ibu PKK di Dasawisma) untuk mengenali bentuk porsio yang mencurigakan untuk dapat di Pap Smear oleh dokter/bidan di puskesmas/puskesling (puskesmas keliling) sebagaimana disarankan oleh WHO (down-staging concept). Menurut Martin dan Dajoux, dari 1000 serviks uterus ternyata hanya 48 yang betul-betul normal, 950 mengandung kelainan jinak dan 2 tumor ganas. Etiologi Sebab langsung dari kanker serviks belum diketahui. Ada bukti kuat kejadiannya mempunyai hubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diantaranya yang penting: jarang ditemukan pada perawan(virgo), insidensi lebih tinggi pada mereka yang kawin daripada yang tidak kawin, terutama pada gadis yang koitus pertama (coitarche) dialami pada usia amat muda (<16 tahun), insidensi meningkat dengan tingginya paritas, apa lagi bila jarak persalinan terlampau dekat, mereka dari golongan sosial ekonomi rendah (higiene seksual yang jelek, aktivitas seksual yang sering berganti-ganti pasangan (promiskuitas), jarang dijumpai pada masyarakat yang suaminya disunat (sirkumsisi), sering ditemukan pada wanita yang mengalami infeksi virus HPV (Human Papilloma Virus) tipe 16 atau 18, dan akhirnya kebiasaan merokok. Patologi Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar junction (SCJ). Histologik antara epitel gepeng berlapis (squamous complex) dari porsio dengan epitel kuboid/silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks kanalis serviks. Pada wanita muda SCJ ini berada diluar ostium uteri eksternum, sedang

II. Penting untuk dapat menggaet sel-sel dari SCJ untuk pemeriksaan eksfoliatif sitologi. Umumnya fasi prainvasif berkisar antara 3-20 tahun (rata-rata 5-10 tahun). dan yang paling jarang adalah sarkoma. Pada pemeriksaan dengan spekulum. b) ke arah korpus uterus. 2) endofitik mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus. harus dikerjakan dengan skraper dari Ayre atau cytobrush sikat khusus. Pada awal perkembangannya kanker serviks tak memberi tanda-tanda dan keluhan. Tergantung dari kondisi imunologik tubuh penderita KIS akan . Perlu ditekankan bahwa penanganan/terapi hanya boleh dilakukan atas dasar bukti histopatologik. Periode laten (dari NIS-I s/d KIS) tergantung dari daya tahan tubuh penderita. proses keganasan akan berjalan terus. SCJ berada didalam kanalis serviks. tampak sebagai porsio yang erosif (metaplasi skuamosa) yang fisiologik atau patologik. Penyebaran melalui pembluh darah (bloodborne metastasis) tidak lazim. secara alami mengalami proses metaplasi (erosio) akibat saling desak mendesaknya kedua jenis epitel yang melapsi. Sekali menjadi mikro invasif atau invasif. Melalui pembuluh getah bening dalam parametrium kanan dan kiri sel tumor dapat menyebar ke kelenjar iliak luar dan kelenjar iliak dalam (hipogastrika). Oleh sebab itu.pada wanita berumur >35 tahun. Karsinoma serviks umumnya terbatas pada daerah panggul saja. meskipun pada pemeriksaan ini ada kemungkinan terjadi false negative atau false positive. Tingkatan pra-maligna Porsio yang erosif dengan ektropion bukanlah termasuk lesi pramaligna. 3) ulseratif mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan melibatkan awal fornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas. perlu tindak lanjut upaya diagnostik biopsi serviks. Maka untuk melakukan Pap smear yang efektif. sisanya adenokarsinoma. Perubahan epitel displastik serviks secara kontinu yang masih memungkinkan terjadinya regresi spontan dengan pengobatan/tanpa diobati itu dikenal dengan unitarian concept dari Richart. dan c) ke arah parametrium dan dalam tingkatan yang lanjut menginfiltrasi septum rektovaginal dan kandung kemih. selama tak ada bukti adanya perubahan displastik dari SCJ. Penyebaran Pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah : a) ke arah fornises dan dinding vagina. clearcell carcinoma/mesonephroid carcinoma. untuk konfirmasi hasil Pap smear. Tumor dapat tumbuh : 1) eksofitik mulai dari SCJ ke arah lumen vagina sebagai masa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis. Histopatologik sebagian terbesar (95-97%) berupa epidermoid atau squamous cell carcinoma. porsio yang erosif (metaplasia skuamosa) yang semula faali/fisiologik dapat berubah menjadi patologik (displastikdiskariotik) melalui tingkatan NIS-I. Dengan masuknya mutagen. Serviks yang normal. III dan KIS yang akhirnya menjadi karsinoma invasif. yang dapat mengusap zona transformasi.

obturator. Gambar 14-4 Penyebaran karsinoma servisis uteri Tabel 14-7. dan sel tumor tidak terdapat . atau <1 mm tetapi sudah tampak berada dalam pembuluh limfa atau darah. tulang dan otak. hati. Tumor mungkin telah menginfiltrasi stroma serviks. ginjal. Jika sel tumor sudah terdapat >1 mm dari membrana basalis. Karsinoma mikro invasif. hipogastrika.berkembang menjadi mikro invasif dengan menembus membrana basalis dengan kedalaman invasi <1 mm dan sel tumor belum terlihat dalam pembuluh limfa atau darah. bila membrana basalis sudah rusak dan sel tumor sudah memasuki stroma tak >3mm. praaorta. dan seterusnya secara teoritis dapat lanjut melalui trunkus limfatikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru-paru. Tingkat keganasan klinik menurut FIGO. Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korps uteri. kelenjar-kelenjar iliak. maka prosesnya sudah invasif. rektum dan kandung kemih. prasakral. 1978 Tingkat 0 I Ia Kriteria Karsinoma In Situ (KIS) atau karsinoma intraepitel: membrana basalis masih utuh. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar limfa regional melalui ligamentum latum. yang pada tingkat akhir (terminal stage) dapat menimbulkan fistula rektum atau kandung kemih. Biasanya penderita sudah meninggal lebih dahulu disebabkan oleh perdarahan-perdarahan yang eksesif dan gagal ginjal menahun akibat uremia oleh karena obstruksi ureter di tempat ureter masuk kedalam kandung kemih. Hubungan tingkat klinik dengan kelenjar daerah yang mengandung tumor Tingkat I-B II III IV Persentasi mengandung tumor : 10-20% 30% 60%  80% Pembagian tingkat keganasan Tingkat keganasan klinik dibagi menurut klasifikasi FIGO. akan tetapi secara klinis belum tampak sebagai karsinoma. Sesudah tumor menjadi invasif. korpus uterus. 1978 sebagai berikut : Tabel 14-8. penyebaran secara limfogen menuju kelenjar limfa regional dan secara perkontinuitatum (menjalar) menuju fornises vagina. Tumor yang demikian disebut sebagai ganas praklinik (tingkat IB-occult).

atau sudah menginfiltrasi mukosa rektum dan/kandung kemih. Proses keganasan sudah keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan/ke parametrium. Telah terjadi penyebaran jauh Tabel 14-9. uni/bilateral tetapi belum sampai dinding panggul. Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina atau ke parametrium sampai dinding panggul. tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul (frozen pelvic) atau proses pada tingkat klinik I atau II. Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologi menunjukkan invasi kedalam stroma serviks uteri.Ib occ: Ib : II IIa IIb III IIIa IIIb IV IVa IV b dalam pembuluh limfa atau pembuluh darah. Penyebaran ke parametrium.(walaupun adanya perluasan ke korpus uteri) Pra-klinik adalah karsinoma yang invasif dibuktikan dengan pemeriksaan histologik . (I b occult = Ib yang tersembunyi). atau telah terjadi metastasis keluar panggul atau ketempattempat yang jauh. sedang ke parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul. secara klinis tumor belum tampak sebagai karsinoma. Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rektum dan/atau kandung kemih (dibuktikan secara histologik). Penyebaran hanya ke vagina. tetapi tidak sampai dinding panggul. tetapi pada pemeriksaan histologik ternyata sel tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi Ia. Pembagian tingkat keganasan menurut sistem TNM Tingkat T T1S T1 T1a Kriteria Tak ditemukan tumor primer Karsinoma pra-invasif. ialah KIS (Karsinoma In Situ) Karisoma terbatas pada serviks. *)Kedalaman invasi 3mm sebaiknya diganti dengan tak>1mm. parametrium masih bebas dari infiltrat tumor. Proses sudah keluar dari panggul kecil. tetapi sudah ada gangguan faal ginjal. Penyebaran sampai ke 1/3 bagian distal vagina. Penyebaran sudah sampai dinding panggul.

atau karsinoma telah menjalar ke vagina. Terdapat metastasis berjarak jauh. Tidak ada metastasis berjarak jauh. menyebabkan kasus dianggap sebagai T3 meskipun pada penemuan lain kasus itu seharusnya masuk kategori yang lebih rendah (T1 atau T2) Karsinoma telah menginfiltrasi mukosa rektum atau kandung kemih. termasuk kelenjar limfa diatas bifurkasio arteri iliaka komunis Gambaran klinik dan diagnosis . tetapi belum sampai 1/3 bagian distal Karsinoma belum menginfiltrasi parametrium Karsinoma telah menginfiltrasi parametrium Karsinoma telah melibatkan 1/3bagian distal vagina atau telah mencapai dinding panggul (tak ada celah bebas antara tumor dengan dinding panggul) Adana hidronefrosis atau gangguan faal ginjal akibat stenosis ureter karena infiltrasi tumor. atau meluas sampai di luar panggul. CTscan panggul) Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrat diantara masa ini dengan tumor. tetapi belum sampai dinding panggul. jadi:NX+ atau NXTidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi Kelenjar limfa regional berubah bentuk sebagaimana ditunjukkan oleh cara-cara diagnostik yang tersedia (misalnya limfografi. Tanda -/+ ditambahkan untuk tambahan ada/tidak adanya informasi mengenai pemeriksaan histologik.T1b T2 T2a T2b T3 NB: T4 T4a T4b NB: NX N0 N1 N2 M0 M1 Secara klinis jelas karsinoma yang invasif Karsinoma telah meluas sampai diluar serviks. Karsinoma telah meluas sampai diluar panggul Pembesaran uterus saja belum ada alasan untuk memasukkannya sebagai T4 Bila tidak memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. (Ditemukannya edema bullosa tidak cukup bukti untuk mengklasifikasi sebagai T4) Karsinoma melibatkan kandung kemih atau rektum saja dan dibuktikan secara histologik.

Ib-occ. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut safat. Perdarahan spontan saat defakasi akibat tergesernya tumor eksofitik dari serviks oleh skibala. dapat dikerjakan dengan sebelumnya memulas porsio dengan larutan Lugol dan jaringan yang akan diambil hendaknya pada batas antara jaringan normal (berwarna coklat tua karena menyerap Iodium) dengan bagian porsio yang pucat (jaringan abnormal yang tidak menyerap Iodium). juga diluar sanggama (perdarahan spontan). Perdarahan yang timbul akibat terbukanya pembuluh darah makin lama akan lebih sering terjadi. Penanganan Terapi karsinoma serviks dilakukan bilamanan diagnosis telah dipastikan secara histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang sanggup melakukan rehabilitasi dan pengamatan lanjutan (tim kanker/tim onkologi). Diagnosis harus dipastikan dengan pemeriksaan histologik dari jaringan yang diperoleh dengan melakukan biopsi. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Perdarahan spontan umumnya terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut (II atau III). Dalam hal demikian. Adanya bau busuk yang khas memperkuat dugaan adanya karsinoma. . Adanya perdarahan spontan pervaginam saat berdefekasi. Sebelum tingkat akhir (terminal stage). kegagalan faal ginjal (CRF=Chronic Renal Failure) akibat infiltrasi tumor ke ureter sebelum memasuki kandung kemih. Oleh karena itu untuk konfirmasi diagnosis yang tepat sering diperlukan tindak lanjut seperti kuretase endoserviks (ECC=Endo-Cervical Curettage) atau konisasi serviks. biopsi harus terarah (targeted biopsy). yang menyebabkan obstruksi total. Agar hasil pemeriksaan histologik memuaskan. Secara sederhana yang ternyata memadai.Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan. khususnya pada lumen vagina yang sempit dan dinding sklerotik dan meradang. memerlukan pembiusan umum untuk dapat melakukan pemeriksaan dalam yang cermat. Pada tingkat klinik 0. Perlu disadari mengerjakan biopsi yang benar dan tidak mengambil bagian yang nektrotik. pertumbuhan tumor menjadi ulseratif. bagaimana mendiagnosis dalam tingkat yang sangat awal. Kemudian jaringan direndam dalam larutan formalin 10% untuk dikirim ke Laboratorium Anatomi. Pada wanita usia lanjut yang sudah tidak melayani suami secara seksual. Gejala lain yang dapat timbul ialah gejala-gejala yang disebabkan oleh metastasis jauh. atau janda yang sudah mati haid (menopause) bilamana mengidap kanker serviks sering terlambat datang meminta pertolongan. Seyogyanya dengan bimbingan kolposkop bila sarana memungkinkan. Anemia akan menyertai sebagai akibat perdarahan pervaginam yang berulang. terutama pada tumor yang bersifat eksofitik. perlu dicurigai kemungkinan adanya karsinoma serviks tingkat lanjut. misalnya dalam tingkat pra-invasif. Perdarahan yang dialami segera sehabis sanggama (disebut sebagai perdarahan kontak) merupakan gejala karsinoma serviks (75-80%). penderita meninggal akibat perdarahan yang eksesif. Yang menjadi masalah ialah. Ia. Hasil pemeriksaan sitologi eksploratif dari ekto dan endo-serviks yang positif tidak boleh dianggap diagnosis pasti. Membuat diagnosis karsinoma serviks uterus yang klinis sudah agak lanjut tidaklah sulit. memaksa mereka datang ke dokter. penentuan tingkat keganasan secara klinis didasarkan atas hasil pemeriksaan histologik. lebih baik bila dapat menangkapnya dalam tingkatan pra-maligna (displasia/diskariosis serviks).

sebaiknya dilakukan penyinaran bila prosesnya masih terbatas dalam panggul (lakoregional). Pemberian khemoterapi dapat dipertimbangkan. Bila penderita telah cukup tua. Di Jakarta dengan tersedianya pesawat Linac (Linear Accelerator) di RSCM. Bilamana diperlukan penyinaran pasca bedah. Penyinaran ulang pada kasus-kass yang sebelumnya . Sardjito) dilakukan radiasi luar dengan Cobalt -60 dosis 5000 rads (fraksi 200 rads/hari selama 25 hari (5 minggu) karena Sabtu dan Minggu tak ada penyinaran). atau sudah mempunyai cukup anak. harus dipilih khemoterapi bila syaratsyaratnya terpenuhi. karena penetrasi sinar jauh lebih dalam dibanding dengan sinar yang dikeluarkan oleh sumber Cobalt-60 apalagi Cesium-137. sedangkan kalau penyinaran tak mungkin dikerjakan atau prosesnya sudah lanjut penyebarannya. Pada kasus tertent dimana operasi merupakan suatu kontraindikasi aplikasi radium dengan dosis 65007000 rads/cGy di titik A tanpa penambahan penyinaran luar. Pada penyakit yang kambuh satu tahun sesudah penanganan lengkap. penanganannya dilakukan seperti pada KIS diatas. Ostium uteri internum tidak boleh sampai rusak karenanya. untuk ini primer adalah radioterapi. Pada tingkat klinik IVa dan Ivb penyinaran hanya bersifat paliatif. Bilamana proses sudah jauh atau operasi tak mungkin dilakukan. dapat dilakukan. Sebaiknya kasus dengan karsinoma serviks selekasnya dikirim ke pusat penanggulangan kanker. Bilamana kedalaman invasi kurang dari atau hanya 1mm dan tidak meliputi area yang luas serta tidak melibatkan pembuluh limfa atau pembuluh darah. Jika terapi terdahulu adalah operasi. maka dipilih polikhemoterapi bila syarat-syaratnya terpenuhi. RSPP dan RSPAD Gatot Subroto teknik penyinaran sudah lebih canggih. atau menggunakan metoda Fletchner dengan afterloading memakai bola-bola dari Cesium-137 (brachytherapy). Pada tingkat IIb. tergantung ada/tidak adanya sel tumor dalam kelenjar limfa regional yang diangkat. dimana berkumpul para pakar onkologi yang berpengalaman dan tersedianya sarana yang mutakhir. bedah krio (cryosurgery) atau dengan sinar laser. Penggunaan radiosensitizers dan radio-enchancers masih dalam tafaf eksperimental. Dan Iia dilakukan histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul. Untuk ini tak digunakan sitostatika tunggal. Pasca bedah biasanya dilanjutkan dengan penyinaran.Pada tingkat klinik (KIS) tidak dibenarkan dilakukan elektrokoagulasi ata elektrofulgerasi. dapat dilakukan operasi jika terapi terdahulu adalah radiasi dan prosesnya masih terbatas pada panggul. umumnya dianggap dan ditangani sebagai kanker yang invasif. disusl 2 minggu kemudian dengan radiasi dalam dengan aplikasi radium 2 kali (interval 1-2 minggu) @ 750 R (=Roentgen) di titik A (=setinggi 2 cm dari oue dan sejauh 2 cm dari sumbu uterus) dan titik B (=setinggi titik A sejauh 3 cm ke lateral di daerah obturator). kecuali bila yang menangani seorang ahli dalam kolposkopi dan penderitanya masih muda dan belum mempunyai anak. Pada tingkat klinik Ia. tetapi berbentuk regimen yang terdiri dari kombinasi beberapa sitostatika (polikhemoterapi). III dan IV tidak dibenarkan melakukan tindakan bedah. maka di Yogyakarta (RSUP Dr. acapkali menjadi terapeutik. Dengan biopsi kerucut (conebiopsy) meskipun untuk diagnostik. agar penyakit tidak kambuh (relapse) dapat dilakukan histerektomi sederhana (simple vaginal hysterectomy). Pada klinik Ib. Ib occ. uterus tidak perlu ditinggalkan.

Karsinoma serviks uterus dalam kehamilan Tumor ganas di serviks tidak menghalangi untuk adanya kehamilan. Penanganan sirurgik didasarkan atas tingkat klinik penyakit dan umur kehamilan. IVP (Intraveous Pyelography) dan CT-scan panggul ata limfografi dilakukan menurut indikasi. 2. Dikerjakan seksio sesarea klasik/korporal. perabaan abdomen. diteruskan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul. Jangan dilupakan meraba kelenjar inguinal dan supraklavikular. Rektoskopi. tergantung dari keadaan. dan bila 3 bulan pasca persalinan masih tetap ada. pemeriksaan sitologik puncak vagina dan foto rontgen toraks (setiap 6 bulan). untuk menemukan bentuk-bentuk pra-maligna. hasilnya tidak selal mengecewakan. Dewasa ini MRI dapat pula digunakan. Terdapat kira-kira 1 diantara 3000 kehamilan.pernah mendapat radiasi. II. mempunyai efek samping yang merugikan penderita yang berusia muda. Trimester-I dan awal trimester-II: histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dengan janin in utero. dalam rasio kesembuhan pada tingkat klinik yang sama. ke atas dengan kehamilan : 1. Trimester-II lanjut: ditunggu sampai janin viable (dapat hidup diluar rahim (kehamilan >34 minggu)). Pada tingkat 0 kehamilan diteruskan sampai partus berlangsung spontan. karena penyinaran. 4. perabaan abdominovaginal dan abdomino-rektal. Pasca persalinan:histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul Pengamatan Lanjut Tiap 3 bulan selama 2 tahun pertama dan kemudian tiap 6 bulan. Gambaran klinik dan penanganan adenokarsinoma serviks uterus pada umumnya tidak berbeda dengan karsinoma epidermoid. Pada tingkat klinik I. Tidak ada perbedaan antara karsinoma serviks dalam dan diluar kehamilan. Penggunaan imunoterapi masih dalam taraf eksperime. maka ditangani seperti kondisi tidak hamil dengan memperhatikan tingkatan klinik yang ada saat itu. Kolposkopi sangat penting untuk meneliti puncak vagina. mengenai perjalanan penyakitnya. Prognosis . 3. sistoskopi dan pemeriksaan lain seperti renogram. Untuk penanganan primer dipilih pembedahan. Trimester-III: seksio sesarea klasik/korporal dilanjutkan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul. dengan mesin Linac dan ditangan yang ahli.

New York. jarang sekali ditemukan. Adriamisin.p:218. 3) tingkat klinik keganasan. 2) keadaan umm. Springer-Verlag. Sarkoma Sarkoma serviks uterus. .Faktor-faktor yang menentukan prognosis ialah 1) umur penderita. Penanganannya dengan operasi yang sangat luas. Yang terbanyak ialah Sarkoma botrioides yang biasanya terdapat bersamaan dengan tumor sejenis di vagina. Angka Ketahanan Hidup (AKH) 5 tahun menurut data internasional adalah sebagai berikut : Tingkat AKH-5 tahun T1S Hampir 100% T1 70 – 85% T2 40 – 60% T3 30 – 40% T4 < 10% Sumber:UICC/Clinical Oncology. Tabel 14-10. berbentuk polipoid seperti buah anggur. Penyebarannya cepat secara hematogen dan dari sebab itu prognosisnya buruk. Heidelberg. Aktinomisin-D atau Cytoxan. Tumor ini biasanya terdapat pada bayi dan anak-anak. 4) ciri-ciri histologik sel tumor. 5) kemampuan ahli atau tim ahli yang menangani. Vinkristin. diteruskan dengan pemberian sitostatika berupa kombinasi dari Bleomisin C. Belin: 1973. 6) sarana pengobatan yang ada.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful