Cancerul endometrial

este cel mai comun tip al cancerului corpului uterin si constituie circa 95% din toate leziunile maligne ale acestui segment anatomic. Incidenta cancerului endometrial a crescut in ultimii 50 de ani, aspect mai bine perceptibil in ultima perioada. „Profilul” unei paciente cu cancer endometrial este cel al unei femei obeze, cu diabet zaharat si hipertensiune, aflata in postmenopauza si care este nulipara, cu menarha precoce si menopauza tardiva. Acest tip de cancer este inclus in categoria cu prognostic relativ favorabil pentru ca intr-un numar mare de cazuri diagnosticul este pus in stadii precoce. Sunt descrise doua tipuri diferite de cancer endometrial. Cel mai comun se dezvolta in perioada perimenopauzala, la femei cu istoric de expunere la estrogeni, endogeni sau exogeni. In aceste cazuri, procesul debuteaza ca hiperplazie endometriala si progreseaza spre carcinom. Aceste tumori „estrogeni-dependente” sunt mai bine diferentiate si au un prognostic mai favorabil. Celalalt tip se dezvolta in cazuri unde nu se manifesta o sursa estrogenica de stimulatre endometriala. Aceste cancere „spontane” nu se asociaza cu hiperplazia, mai mult se pot dezvolta pe endometru atrofic. Sunt mai putin diferentiate si au un prognostic mai rezervat. Cancerele „non-estrogen dependente” sunt mai frecvente la femei in varsta (postmenopauza).

Epidemiologie:

Aceasta afectiune este mai frecventa in societatile cu standard de viata ridicat si in tarile cu stil de viata occidental. Mortalitatea prin cancer uterin inregistreaza variatii mari, ea este mai redusa in cazul femeilor sub 50 de ani si creste cu varsta. Screeningul si detectarea precoce Datorita faptului ca prevalenta acestei leziuni in randul femeilor asimptomatice este redusa, utilizarea biopsiilor endometriale, ca metoda de screening, nu este recomandata. Idealul ar fi atins prin realizarea controalelor la fiecare femeie dupa 35 de ani (col uterin), 45 ani (san), 55 de ani (ovar, endometru).

Simptome si diagnostic

Sangerarile perimenopauzale trebuie abordate totdeauna cu serozitate si investigate atent. Suspectarea cancerului in premenopauza devine obligatorie cand sangerarile sunt persistente sau recurente, mai ales cand exista factori de risc. Sangerarile uterine survenite in postmenopauza sunt categoric anormale. Cu cat varsta creste, cu atat posibilitatea explicarii sangerarii prin carcinom este mai mare.Exceptand hemoragia uterina, simptom relevant in menopauza, pot fi inregistrate simptome mai putin frecvente precum hidroreea, leucoreea cu aspect sanguinolent sau durerea (simptom tardiv, martor al invaziei pelvine).

Diagnostic

Anamneza: va inregistra antecedentele obstetricale si ginecologice semnificative: istoric familial, tulburari menstruale, infertilitate, tratamente hormonale anterioare sau in curs, interventii chirurgicale, alte situatii cu valoare de factori de risc. Examenul clinic general: va stabili tipul constitutionale, eventualele afectiuni generale (obezitate, diabet, hipertensiune, afectiuni tiroidiene) cu importanta pentru contextul biologic al cencerului endometrial. Examenul ginecologic: inspectia cu valvele (speculum), examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala.

Examene paraclinice:

Biopsia endometrului este metoda de electie in realizarea diagnosticului cancerului endometrial. Orice femeie cu sangerare in postmenopauza sau orice femeie peste 40 de ani care prezinta factori de risc sau sangerari uterine neregulate trebuie sa beneficieze de biopsia endometrului in scopul excluderii hiperplaziilor sau cancerului endometrial. Stenoza colului, infectia, sarcina constituie contraindicatii. Histeroscopia - este metoda ce evalueaza sediul si extinderea leziunii. Acest cavitatii uterine asigurand localizarea leziunii si limitele sale. Histerescopia permite efectuarea de biopsii dar nu poate da informatii in legatura cu invazia muschiului uterin. Sonografia vaginala este o tehnica utila pentru evaluarea endometrului si un mijloc pentru realizarea diagnosticului precoce in adenocarcinom. Masurarea grosimii endometrului este, deci, o metoda de diagnostic in anomaliile endometriale. Grosimile de 8 mm (premenopauza) au fost propuse ca valori orientative in perspectiva evaluarilor suplimentare. Grosimea de 4-5 mm reprezinta o limita acceptabila pentru depistarea cancerului endometrial in postmenopauza. Citologia cervico-vaginala - este o metoda lipsita de utilitate pentru ca 30-50% din cazurile cu adenocarcinom au aceste teste cu rezultate normale.

Stadializarea

Stadializarea clinica, recomandata de FIGO in 1971, poate fi aplicata pacientelor care nu sunt candidate pentru tratamentul chirgical. Spre deosebire de alte cancere, majoritatea cazurilor cu adenocarcinom endometrial beneficiaza de tratament chirurgical in momentul diagnosticului. STADIUL I - tumora limitata la corpul uterin STADIUL II - tumora extinsa la colul uterin STADIUL III - diseminare regionala pelvina STADIUL IV - a)invazia glandelor endocervicale - b)metastaze la distanta

Factori de prognostic

Stadiul - este cel mai semnificativ factor in influientarea supravietuitorilor. La 5 ani, in stadiul I supravietuirile au fost raportate a fi 93,8% Tipul histologic - adenocarcinoamele au o supravietuire de 92%, comparativ cu 33% rata de supravietuire in tipurile histologice mai putin comune

cancer mamar. Infertilitatea si starile ce induc cresteri ale estrogenilor endogeni: estrogenii proveniti din surse endogene. hipotiroidismul. Rata supravietuirilor scade cu cresterea profunzimii invaziei miometriale.  Alti factori de risc Fumatul . Opinia majora considera ca efectele protective sunt dependente de sarcinile la termen. Toate femeile ce utilizeaza terapia cu TAM trebuie sa beneficieze de cel putin un examen ginecologic anual si sa fie avertizate in legatura cu obligativitatea raportarii oricarei sangerari vaginale.4 ori comparativ cu femeile la care menopauza se inregistraza inainte de 49 de ani. Alte forme de patologie medicala (hiperetensiunea arteriala. Riscul este mai mare in cazul infertilitatii de cauza ovariana. situatie similara celei ce induce riscul prin cicluri anovulatorii persistente (ovare polichistice). Cazurile cu tumori de gradul 3 prezinta recurente cu o frecventa de 5 ori mai mare decat cele cu gradele 1. Riscul reprezentat de ale anomaliile metabolismului glucidic este mai evident pentru femeile tinere.a fost asociat unei reduceri moderate si independente a riscului cancerului endometrial. distributia factorilor de risc. Riscul cancerului endometrial depinde de durata THS. prognosticul este favorabil.gradul diferentierii este in stransa relatie cu prognosticul. Rasa si istoricul familial .la femeile de culoare mortalitatea este excesiva si in raport cu caracteristicile comportamentale si medicale corelate cu starea socio-economica.  Factori de risc Varsta: riscul legat de varsta este analizat din mai multe puncte de vedere: varsta cronologica. cancer ovarian). actionand durate mari de timp. Invazia istmului si/sau colului determina cresteri ale riscului metastazelor limfatice. bolii extrauterine si recurentelor. instalatp dupa 52 de ani creste riscul de 2. ovarian sau al colonului. Invazia miometriala . varsta pubertatii. tipul estrogenilor utilizati. Prevenirea osteoporozei si afectiunilor cardiace (durata mare a THS) creste riscul de 10 ori. stimuleaza endometrul determinand hiperplazii de diferite grade. Hiperplazia endometriala : hipeplaziile endometriale reprezinta un spectru de modificari morfologice si biologice ale glandelor si stromei endometriale. Precocitatea instalarii menstruatiei a fost asociata cu cresterea riscului. Cea mai mare parte a investigatiilor epidemiologice nu evidentiaza asocieri intre riscul cancerului endometrial si varsta la prima sau la ultima nastere. Varsta . este totusi considerat potensialul efect carcinogenic asupra tesutului endometrial. clinic este mai rar suspectata la femei cu varste sub 45 de ani. colecistopatiile. Datorita riscului cancerului endometrial. Indicarea THS pentru corectarea simptomelor menopauzei (durata 1 pana la 5 ani) poate duce la o crestere a riscului multiplicata cu 3. femeile mai tinere au un prognostic mai bun decat cele varstnice.8 ori. artrita) au fost asociate unei cresteri a riscului dar nu exista o argumentare consistenta in acest sens.(seros papilar. in absenta progesteronului. biologici si genetici in aceasta categorie de populatie. Desi aceasta leziune se poate dezvolta si in premenopauza. invazia ganglionara reprezinta un factor de prognostic negativ major. o evaluare anuala a endometrului este recomandabila. Anexele se extirpa deoarece pot fi sediul metastazelor microscopice iar riscul . Cele mai frecvente riscuri legate de utilizarea THS sunt grupate in doua categorii: tulburari metabolice si patologie vasculara sau hepatica si riscurile de ordin oncologic (hiperplazii endometriale si cancer endometrial. cu celule clare. Obezitatea: este un factor de rsic major pentru cancerul endometrial. Invazia ganglionilor limfatici . Menopauza naturala. probabil ca rezultat al expunerii prelungite a endometrului la stimularea estrogenica in prezenta ciclurilor anovulatorii. Cancerul endometrial este. Paritatea: nuliparele au riscul de 2-3 ori mai mare decat femeile care au nascut. potentialele efecte ale contraceptiei intrauterine si sterilizarii tubare asupra riscului cancerului endometrial au fost putin studiate. Infertilitatea a fost asociata cu o crestere moderata a riscului pentru cancer endometrial. nediferentiate). Contraceptivele orale si contraceptia intrauterina. Intre factorii de risc a fost inclus istoricul de cancer mamar sau colon si istoricul familial de cancer mamar.clasic. Gradul histologic . unele transformandu-se carcinomatos.cat timp tumora ramane localizata la nivelul corpului uterin.asocierea obezitatii cu un risc pentru cancerul endometrial sugereaza faptul ca dieta. Tratamentul cu tamoxifen (TAM) : cu tot efectul benefic al TAM in tratamentul canecrului mamar.accentuarea invaziei musculare este asociata cresterii posibilitatii diseminarii extrauterine si recurentelor. in special aportul energetic.in general. In contrast cu contraceptia orala. Alte forme de patologie medicala: diabetul zaharat creste riscul de 1. considerat o afectiune caracteristica. in prezenta sangerarilor in cazurile ce primesc THS. Factori dietetici .2 de diferentiere.3 pana la 2. Utilizarea contraceptivelor orale combinate a fost asociata unei reduceri a riscului pentru cancer endometrial cu cca 50%. cel mai mare numar de paciente intre 50-59 de ani. adenoscuamoase. reprezinta o practica bine stabilita. Extensia istmo-cervicala . postmenopauzei.  Tratament Tratament chirurgical . Mai mult de 70% din cazuri se inregistreaza dupa 50 de ani.histerectomia totala (abdominala) cu anexectomie bilaterala este principalul mijloc terapeutic al cancerului endometrial. poate fi incriminata. varsta medie fiind 61 de ani. chiar si fara sangerare.in general. Obligativitatea controlului prin biopsia endometrului. cel putin prin frecventa. Riscul dezvoltarii cancerului endometrial scade semnificativ in cazul femeilor ce au folosit contraceptia intrauterina. varsta menopauzei. Relatia intre obezitate si cancerul endometrial este explicata prin cresterea estrogenilor periferici. Aceasta asociere ar fi valabila in special pentru grasimi si mai putin pentru caloriile furnizate de proteine sau hidrati de carbon. Terapia hormonala de substitutie: beneficiile terapiei hormonale de substitutie (THS) in prevenirea unor procese degenerative sau tratarea unor simptome in postmenopauza sunt binecunoscute si nu pot fi negate. Atat timp cat obezitatea este asociata cancerului endometrial si tulburarilor metabolismului glucidic este greu ca acesti factori sa fie separati. dozei.

in cele mai bune conditii de catre ginecolog. Mai mult de 50% dintre recurente se manifesta in primii 2-3 ani. IV cu boala avansata local. Aceasta metoda poate fi folosita: .intre cazurile tratate pentru stadii precoce ale cancerului endometrial aproximativ 25% vor prezenta recurente. progesteronul este recomandat ca tratament initial pentru toate pacientele cu boala recurentiala. avand o rata de raspuns de 30-35%. Radioterapia . i. Controlul posterapeutic este asigurat. pentru cazurile cu un risc crescut. Ritmul poate fi stabilit la intervalul de 1 an. In mod curent . Hormonoterapia .cancerului ovarian este crescut. Cele mai frecvent utilizate preparate sunt: Depot.postoperator: directionat pentru ganglionii pelvini. Radioterapia este o metoda ce trebuie indicata in recurentele locale si regionale aparute dupa tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical (primar) urmat (sau nu) de radioterapie reprezinta cea mai raspandita tactica terapeutica in formele incipiente ale cancerului endometrial. pelvine si abdominale. saptamanal . Chimioterapia . 150 mg/zi. boala recurenta si cazurile cu un risc mare datorita factorilor de prognostic nefavorabil.m.in stadiile III.agentii progestativi sintetici constituie cel mai comun tratament sistemic. Limfadenectomia: invazia ganglionara este considerata a fi cel mai important factor prognostic in influentarea terapiei posoperatorii. Cisplatin .Provera (medroxiprogesteron). radioterapia poate fi utilizata ca metoda exclusiva in obtinerea controlului loco-regional. Importanta cercetarii ganglionilor este deplin confirmata iar limfadenectomia poate fi asociata fara a acreste semnificativ morbiditatea. paraaortci si vagin. la 6 luni. Utilizarea iradierii pelvine postoperatorii a determinat o scadere semnificativa a recidivelor locale. .poate fi indicata in trei categorii de cazuri cu cancere endometriale: stadiile III-IV. unde rezectia poate fi realizata asigurand un control local al bolii. Recidiva locala se manifesta cel mai frecvent prin sangerare vaginala. Cei mai activi agenti terapeutici sunt Doxorubicina. Recurenta pelvina se suspecteaza in cazurile cu dureri pelvine. Ineficienta hormonoterapiei este o indicatie pentru chimioterapie. Frecventa recurentelor este variabila. Chirurgia poate fi o optiune terapeutica in recurentele voluminoase. 400 mg. Tratamentul recurentelor . In cazurile inoperabile. Cisplatinulsi Doxorubicina se considera a fi cele mai eficiente.detine un loc important in cancerul endometrial.ca unic tratament in cazurile inoperabile (din motive medicale) . Provera (medroxiprogesteron oral).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful