You are on page 1of 4

Η ΢ΥΔ΢Η ΣΗ΢ ΓΙΑΒΗΣΙΚΗ΢ ΝΔΤΡΟΠΑΘΔΙΑ΢ ΚΑΙ ΚΑΡΓΙΑΓΓΔΙΑΚΗ΢ ΝΟ΢ΟΤ

ΓΑΒΡΑ ΠΑΡΑ΢ΚΔΤΖ
ΔΠΗΚΟΤΡΗΚΖ ΔΠΗΜΔΛΖΣΡΗΑ Α ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ΢ ΚΛΗΝΗΚΖ΢ ΚΑΗ
ΓΗΑΒΖΣΟΛΟΓΗΚΟΤ ΗΑΣΡΔΗΟΤ
ΣΕΑΝΔΗΟ ΓΝ ΠΔΗΡΑΗΑ

Η δηαβεηηθή λεπξνπάζεηα καδί κε ηελ λεθξνπάζεηα , ηελ ακθηβιεζηξνεηδνπάζεηα θαη
ηελ καθξναγγεηνπάζεηα απνηεινύλ ηηο θπξηόηεξεο απώηεξεο επηπινθέο ηνπ
ζαθραξώδε δηαβήηε. Η δηαβεηηθή λεπξνπάζεηα παξά ηελ απμεκέλε ζπρλόηεηα
εκθάληζεο ηεο θαη ηελ αξλεηηθή επίδξαζε ηεο ηόζν ζηελ επηβίσζε όζν θαη ζηελ
πνηόηεηα δσήο ησλ αζζελώλ κε ζαθραξώδε δηαβήηε απνηειεί ίζσο ηελ ιηγόηεξν θαιά
θαηαλνεηή θαη αλαγλσξίζηκε επηπινθή ηνπ δηαβήηε.(1,2)
Ωο δηαβεηηθή λεπξνπάζεηα νξίδεηαη ε βιάβε ησλ λεύξσλ πνπ πξνθαιείηαη από ηνλ
ζαθραξώδε δηαβήηε θαη δελ νθείιεηαη ζε άιια αίηηα πεξηθεξηθήο λεπξνπάζεηαο.(3)
Έρνπλ δηαηππσζεί δηάθνξεο ζεσξίεο σο αλαθνξά ηελ παζνγέλεηα ηεο δηαβεηηθήο
λεπξνπάζεηαο , πνπ πεξηιακβάλνπλ ηελ ελεξγνπνίεζε ηνπ κεηαβνιηθνύ δξόκνπ ησλ
πνιπνιώλ , κε απνηέιεζκα ηελ ζπζζώξεπζε ζνξβηηόιεο ,ηελ ελεξγνπνίεζε ηεο
πξσηείληθήο θηλάζεο C θαη ην απμεκέλν νμεηδσηηθό ζηξεο κε απνηέιεζκα ηελ
απμεκέλε παξαγσγή ειεπζέξσλ ξηδώλ, πνπ πξνθαινύλ ελδνζειηαθή βιάβε ζηα
αγγεία θαη κεηώλνπλ ηελ δηαζεζηκόηεηα ηνπ ΝΟ. Αλνζνινγηθνί κεραληζκνί έρνπλ
επίζεο ζπζρεηηζηεί κε ηελ πξόθιεζε δηαβεηηθήο λεπξνπάζεηαο.(4)
Η δηαβεηηθή λεπξνπάζεηα απνηειεί έλα εηεξνγελέο ζύλδξνκν, πνπ πεξηιακβάλεη ηελ
πεξηθεξηθή ζπκκεηξηθή πνιπλεπξνπάζεηα , ηελ δηαβεηηθή κπαηξνθία, εζηηαθέο
κνλνλεπξνπάζεηεο ηόζν ησλ θξαληαθώλ ,όζν θαη ησλ πεξηθεξηθώλ λεύξσλ ,
ξηδνπάζεηεο (λεπξνπάζεηεο πιεγκάησλ )θαη ηελ λεπξνπάζεηα ηνπ απηόλνκνπ λεπξηθνύ
ζπζηήκαηνο .(DAN)
Σν θαξδηαγγεηαθό ζύζηεκα ιεηηνπξγεί ππό ηνλ έιεγρν ηνπ απηόλνκνπ λεπξηθνύ
ζπζηήκαηνο (ΑΝ΢), έηζη κηα δηαηαξαρή ηνπ ΑΝ΢ πνπ λεπξώλεη ηελ θαξδηά θαη ηα
αγγεία έρεη σο απνηέιεζκα δηαηαξαρή ηνπ θαξδηαθνύ ξπζκνύ θαη ηεο δπλακηθήο ησλ
αγγείσλ.
Με βάζε ηελ κειέηε ACCORD ηα άηνκα κε απηόλνκε λεπξνπάζεηα ηνπ
θαξδηαγγεηαθνύ ζπζηήκαηνο (CAN), είλαη 1,55- 2,14 θνξέο πεξηζζόηεξν πηζαλό λα
πεζάλνπλ από θαξδηαγγεηαθά ζπκβάκαηα ζε ζρέζε κε ηα άηνκα ρσξίο CAN. ΢ηελ
ίδηα κειέηε θάλεθε επίζεο πσο θαη κόλν ε ύπαξμε ηεο CAN απνηειεί πην
επηβαξπληηθό παξάγνληα ζε ζρέζε κε ηνπο ζπλήζεηο παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα
θαξδηαγγεηαθή λόζν.( 5,6)
Σα ζπκπηώκαηα ηεο λεπξνπάζεηαο ην ΑΝ΢ εκθαλίδνληαη αξθεηά ρξόληα κεηά ηελ
εκθάληζε ηνπ ΢Γ (΢αθραξώδε Γηαβήηε). Η ππνθιηληθή όκσο λεπξνπάζεηα ηνπ ΑΝ΢
ζπλήζσο εκθαλίδεηαη κέζα ζε έλα ρξόλν από ηελ δηάγλσζε ηνπ ΢Γ ηύπνπ ΙΙ θαη
κέζα ζε δύν ρξόληα από ηελ δηάγλσζε ηνπ ΢Γ ηύπνπ Ι. Λόγσ ηεο ζπζρέηηζεο ηεο κε
αξθεηά αλεπηζύκεηα ζπκβάκαηα από ην θαξδηαγγεηαθό ζύζηεκα ε CAN είλαη ε
θαιύηεξα κειεηεκέλε ππνθαηεγνξία ηεο δηαβεηηθήο λεπξνπάζεηαο.(4)
Η CAN εκθαλίδεηαη ζην 16,8% ησλ αζζελώλ κε ΢Γ ηύπνπ Ι θαη ζην 22,1 % ησλ
αζζελώλ κε ΢Γ ηύπνπ ΙΙ.

1

Οη θιηληθέο εθδειώζεηο ηεο CAN πεξηιακβάλνπλ :
1)Γπζαλεμία ζηελ άζθεζε
2)Δπίκνλε θιεβνθνκβηθή ηαρπθαξδία θαη απνπζία κεηαβνιήο ηνπ θαξδηαθνύ ξπζκνύ
θαηά ηελ δηάξθεηα δξαζηεξηνηήησλ πνπ απμάλνπλ ηνλ ηόλν ηνπ παξαζπκπαζεηηθνύ
ζπζηήκαηνο ,όπσο ε βαζηά αλαπλνή θαη ε δνθηκαζία Valsalva.
3)Αξξπζκίεο. Η απμεκέλε δξαζηεξηόηεηα ηνπ ζπκπαζεηηθνύ λεπξηθνύ ζπζηήκαηνο
θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο εκέξαο θαη ε κεησκέλε δξαζηεξηόηεηα ηνπ παξαζπκπαζεηηθνύ
ζπζηήκαηνο θαηά ηελ λύρηα κπνξεί λα πξνδηαζέζνπλ ζε λπρηεξηλέο αξξπζκίεο .Οη
αξξπζκίεο κπνξεί επίζεο λα είλαη απόηνθεο ηεο παξάηαζεο ηνπ QT θαη ησλ
δηαηαξαρώλ επαλαπόισζεο ησλ θνηιηώλ πνπ ζπκβαίλνπλ ζπρλά ζε αζζελείο κε CAN.
4)Οξζνζηαηηθή ππόηαζε
5)Οξζνζηαηηθή ηαρπθαξδία ( ρσξίο πηώζε ηεο ΑΠ από ηελ ύπηηα ζηελ όξζηα ζηάζε).
6)΢ησπειή ηζραηκία .Αξθεηέο κειέηεο έρνπλ δείμεη απμεκέλε ζπρλόηεηα εκθάληζεο
ζησπειήο ηζραηκίαο ηνπ κπνθαξδίνπ ζε αζζελείο κε CAN , ζε ζρέζε κε ηνπο αζζελείο
ρσξίο CAN .Ωζηόζν, ε παξνπζία ηεο CAN δελ απνθιείεη ην ελδερόκελν εθδήισζεο
επώδπλνπ εκθξάγκαηνο ηνπ κπνθαξδίνπ ζε δηαβεηηθνύο αζζελείο. Οη δηαβεηηθνί
αζζελείο κε CAN παξνπζηάδνπλ επίζεο απμεκέλε ζλεηόηεηα κεηά από νμέα
ζηεθαληαία επεηζόδηα.(4)

Η ππνθιηληθή απηόλνκε λεπξνπάζεηα ζπλήζσο ζπζρεηίδεηαη κε ηελ πεξηθεξηθή
ζπκκεηξηθή πνιπλεπξνπάζεηα θαη δηαγηγλώζθεηαη κεηά από εμέηαζε δηαθόξσλ
θαξδηαγγεηαθώλ αληαλαθιαζηηθώλ. Οη πεξηζζόηεξεο δνθηκαζίεο αληρλεύνπλ έγθαηξα
ειιείκκαηα ηεο παξαζπκπαζεηηθήο λεύξσζεο, δελ είλαη όκσο ηόζν επαίζζεηα ζηα
ειιείκκαηα ηεο ζπκπαζεηηθήο λεύξσζεο. Οη πεξηζζόηεξεο δνθηκαζίεο αμηνινγνύλ
ηελ επίδξαζε ηεο παξαζπκπαζεηηθήο λεύξσζεο ζηνλ θαξδηαθό ξπζκό θαη ζην
δηάζηεκα RR ζην ΗΚΓ θαζνξίδνληαο ηελ κεηαβιεηόηεηα ηεο θαξδηαθήο ζπρλόηεηαο
( Heart Rate Variability ). Η δηάγλσζε ηεο CAN ηίζεηαη όηαλ ν αζζελήο έρεη
πεξηζζόηεξα από έλα παζνινγηθά ηεζη πνπ εμεηάδνπλ δηαθνξεηηθά ζθέιε ηεο
απηόλνκεο λεύξσζεο ηεο θαξδηάο.

2

Άκεζε αμηνιόγεζε ηεο ζπκπαζεηηθήο λεύξσζεο ηεο θαξδηάο γίλεηαη κε ηε ρξήζε
ξαδηνζεζεκαζκέλσλ αλαιόγσλ λνξεπηλεθξίλεο.Οη πην ζπλεζηζκέλεο εμεηάζεηο είλαη
ην ζπηλζεξνγξάθεκα κε 123- κεηατσδνβέλδπιν-γνπαληδίλε (MIBG),ή 11-C-πδξόμπεπηλεθξίλε.
Σν 2005 ε Ακεξηθάληθε Γηαβεηνινγηθή Δηαξεία παξαηήξεζε πσο ε αληηθεηκεληθή
εμέηαζε δελ αξθεηά επαίζζεηε γηα ηελ πξώτκε αλίρλεπζε ηεο CAN θαη πξόηεηλε
δνθηκαζίεο πνπ πνζνηηθνπνηνύλ ηελ ειιάηησζε ηνπ Heart Rate Variability.(7)
΢ηε κειέηε DCCT θάλεθε πσο ε εληαηηθή γιπθαηκηθή ξύζκηζε κπνξεί λα πξνιάβεη
ηελ εκθάληζε δηαηαξαρώλ ηνπ Heart Rate Variability θαη λα επηβξαδύλεη ην ξπζκό
επηδείλσζεο ηεο απηόλνκεο δπζιεηηνπξγίαο ζε αζζελείο κε ΢Γ ηύπνπ Ι. (8)
Αληίζηνηρα απνηειέζκαηα έδεημε θαη ε κειέηε Steno-2, ζηελ νπνία θάλεθε πσο ε
θαιή γιπθαηκηθή ξύζκηζε κείσζε ηε ζπρλόηεηα εκθάληζεο κηθξναγγεηνπάζεηαο ,
καθξναγγεηνπάζεηαο θαζώο θαη ηε εμέιημε ηεο DAN, ελώ δελ επεξξέαζε ηελ εμέιημε
ηεο πεξηθεξηθήο λεπξνπάζεηαο.
Δπνκέλσο, βαζηθό ξόιν ηόζν γηα ηε ζεξαπεία , όζν θαη γηα ηελ πξόιεςε ηεο
απηόλνκεο δηαβεηηθήο λεπξνπάζεηαο παίδεη ε θαιή γιπθαηκηθή ξύζκηζε. ΢ύκθσλα κε
ηελ κειέηε Eurodiab ε δηαβεηηθή απηόλνκε λεπξνπάζεηα ( DAN) είλαη απνηέιεζκα
θαθήο γιπθαηκηθήο ξύζκηζεο , απμεκέλσλ ηξηγιπθεξηδίσλ ,απνξξύζκηζεο ηεο
αξηεξηαθήο πίεζεο , απμεκέλνπ BMI θαη ηνπ θαπλίζκαηνο. Δπνκέλσο, ε ζεξαπεία
ηεο DAN ζα πξέπεη λα πεξηιακβάλεη ηελ ξύζκηζε όισλ ησλ παξαγόλησλ θηλδύλνπ
ηεο κειέηεο Eurodiab .Η ρξήζε αληηνμεηδσηηθώλ νπζηώλ ,όπσο ην α- ιηπντθό νμύ
θαίλεηαη λα επηβξαδύλεη ή λα αλαζηξέθεη ηελ εμέιημε ηεο δηαβεηηθήο λεπξνπάζεηαο.
Οη θαξδηνειεθηηθνί β- αλαζηνιείο κπνξεί λα ηξνπνπνηήζνπλ ηελ δπζιεηηνπξγία ηνπ
ΑΝ΢ θαη λα βνεζήζνπλ ζηελ ηζνξξνπία κεηαμύ ζπκπαζεηηθνύ θαη
παξαζπκπαζεηηθνύ ζπζηήκαηνο Δπίζεο, νη α-ΜΔΑ θαη ε αζπηξίλε παίδνπλ
ζεκαληηθό ξόιν ζηε ζεξαπεία ηεο DAN. Σα αλάινγα ζσκαηνζηαηίλεο , όπσο ην
νθηξενηίδην κπνξεί λα βνεζήζνπλ ηνπο δηαβεηηθνύο αζζελείο κε νξζνζηαηηθή ή
κεηαγεπκαηηθή ππόηαζε.
΢πκπεξαζκαηηθά, ε ππνθιηληθή CAN απνηειεί πξώτκε δηαηαξαρή ζηελ πνξεία ηνπ
ζαθραξώδε δηαβήηε ,ζρεηίδεηαη κε θαθή γιπθαηκηθή ξύζκηζε θαη ζα πξέπεη λα
αλαδεηείηαη κε ηελ δηάγλσζε ηνπ ζαθραξώδε δηαβήηε αθνύ νδεγεί ζε απμεκέλν
θαξδηαγγεηαθό θίλδπλν θαη απμεκέλε ζλεηόηεηα.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1) Vinik Al ErbasT:Recognizining and treating diabetic autonomic neuropathy.Cleve
Clin J Med 68:928-944.2001
2) Freeman R: The peripheral nervous system and diabetes.In Joslin' sDiabetes
Mellitus.WeirG, Kahn R, KingGL, Eds.Philadelphia, Lippincott,2002.
3) Boulton AGM, Gries FA, JervellJA, Guidelines for the diagnoses and outpatient
management of diabetic peripheral neuropathy.Diabet Med 1998,15:508-514.
4) Vink AI et al: Diabetic Autonomic Neuropathy.Diabetes Care26:1553-1579,2003
5) Buse JB, Bigger JT, Byington RP et al :Action to Control Cardiovascular Risc in
Diabetes ( ACCORD) trial :design and methods. Am J C ardiol 2007; 99: 21i-33i.
6) Vink AI, Maser RE et al :Neuropathy :The Crystal Ball for Cardiovascular Disease ?
Diabetes Care volume 33, number 7 :1688-1689 , July 2010.
7) Boulton AJ, Vinic AI ,Arezzo JC et al . Diabetic neuropathies :a statement by the
American Diabetes Association, Diabetes Care 2005;28:956
8) DCCT Research Group:The effect of intensive diabetes therapy on measures of
autonomic neurvous systemfunctionin the Diabetes Control and ComplicationsTrial
(DCCT). Diabetologia41:416-423,1998.

3

4