You are on page 1of 4

ΤΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

:
16 χρόνια μετά την πρώτη οριοθέτησή του
Όταν ο καθηγητής Reaven στα τέλη της δεκαετίας του ’80 οριοθετούσε ένα νέο σύνδρομο, το
σύνδρομο χ ή σύνδρομο Reaven, ούτε ο ίδιος δεν θα μπορούσε να φανταστεί πόσο τα
επόμενα χρόνια η επιστημονική κοινότητα θα ασχολείτο με το σύνδρομο αυτό: με τα στοιχεία
του συνδρόμου, με τους μηχανισμούς που συνδέουν τις παραμέτρους του συνδρόμου μεταξύ
τους, με την σύνδεσή του με την αθηρωμάτωση, με τις νέες οριοθετήσεις και διευρύνσεις του
συνδρόμου που σήμερα πλέον ονομάζεται «μεταβολικό σύνδρομο» Μ.Σ.
Το μεταβολικό σύνδρομο (Μ.Σ) είναι ένα παζλ μεταβολικών διαταραχών που οδηγούν
αναπόφευκτα στην αθηρωμάτωση και στην καρδιαγγειακή νόσο. Βασικές ψηφίδες αυτού του
παζλ είναι η παχυσαρκία (κυρίως η κεντρικού τύπου), η δυσλιπιδαιμία, η υπέρταση και ο
σακχαρώδης διαβήτης. Κοινός παρανομαστής των διαταραχών αυτών είναι η παρουσία
αντίστασης των περιφερικών ιστών (και κυρίως του μυϊκού ιστού) στην δράση της
ινσουλίνης. Η ινσουλινοαντίσταση αυτή δεν είναι μεν νόσος, είναι όμως κεντρική
μεταβολική διαταραχή που αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης των διαταραχών που
συναποτελούν το μεταβολικό σύνδρομο, ενώ συνδέεται αιτιολογικά με τις διαταραχές αυτές.
Σήμερα εκτός των βασικών συνιστωσών του Μ.Σ. αναφέρεται και μια σειρά άλλων
διαταραχών , οι οποίες σχετίζονται με το Μ.Σ.: Η υπερουριχαιμία, το λιπώδες ήπαρ, η υπνική
άπνοια, το σύνδρομο πολυκιστικών ωοθηκών, η αυξημένη πηκτικότητα του αίματος κλπ. (βλ.
Πίνακας 1). Οι διαταραχές αυτές δεν οριοθετούν βεβαίως το Μ.Σ., εν τούτοις όμως
συνδέονται με αυτό, εξ αιτίας της κοινής μεταβολικής τους αναφοράς που είναι η
ινσουλινοαντίσταση. Το Μ.Σ. εκφράζεται, εμφανίζεται όταν γενετικώς επιρρεπή άτομα
αποκτούν υπερβολικό βάρος. Κατ’ αυτόν τον τρόπον, παράγοντες όπως ανθυγιεινή διατροφή
και η μειωμενη έως ανύπαρκτη σωματική δραστηριότητα διαμορφώνουν ένα ‘τοξικό’
περιβάλλον που ραγδαία αυξάνει την συχνότητα εμφάνισης του μεταβολικού συνδρόμου.
25% του πληθυσμού στην Αμερική ήδη εκτιμαται ότι παρουσιάζουν μεταβολικό σύνδρομο.
Στον σακχαρώδη διαβήτη δε, ο επιπολασμός του μεταβολικού συνδρόμου φθάνει το 92%.
Το Μ.Σ. δεν παρουσιάζει κάποια ειδικά διαφοροδιαγνωστικά συμπτώματα. Τα συμπτώματα
των επι μέρους μεταβολικών διαταραχών που συναπαρτίζουν το Μ.Σ. είναι και συμπτώματα
πιθανού Μ.Σ. Η διάγνωση ως εκ τούτου θα είναι συνδιαστική και κυρίως κλινική από τον
γιατρό, που θα ανιχνεύσει την παρουσία ή μη των μεταβολικών και κλινικών παραμέτρων
που οριοθετούν το Μ.Σ. Υπάρχουν διάφορες προτάσεις τεκμηρίωσης του μεταβολικού
συνδρόμου από μεγάλους οργανισμούς : WHO, NCEP ATP III, EGIR κλπ. (βλ. πίνακα 2).
Η κλινική ταξινόμηση του Μ.Σ. που έχει προταθεί από Αμερικάνικη επιτροπή ειδικών
(NCEP) προ τριετίας ισχύει κυρίως έκτοτε γιατί επιτρέπει τον εύκολο προσδιορισμό στην
κλινική πράξη του Μ.Σ. Κατ’ αυτόν τον τρόπο, καθίσταται με ευκολία δυνατή η ανίχνευση
των ατόμων με Μ.Σ. Πάντως πρόσφατα οι διάφορες ταξινομήσεις συνδέονται και με
διαφορετικές προσεγγίσεις σχετικά με τον μεταβολικό «πυροδοτητή» του Μ.Σ. Η προσέγγιση
του WHO ουσιαστικά θεωρεί την ινσουλινοαντίσταση πρωταρχικό αίτιο που οδηγεί σε
λιπόλυση και λιποτοξικότητα. Η προσέγγιση του NCEP θεωρεί την κοιλιακή παχυσαρκία
αφετηριακή αιτία του Μ.Σ , καθώς το μεγάλο κοιλιακό κύτταρο εκκρίνει κυττοκίνες και
κυρίως την πρωτεϊνη TNFa που επιδρά στον υποδοχέα της ινσουλίνης και συμβάλλει στην
δημιουργία ινσουλινοαντίστασης. Επιπρόσθετα, η αυξημένη απελευθέρωση λιπαρών οξέων
(FFA) επί κοιλιακής παχυσαρκίας οδηγεί αφενός μεν σε αυξημένη σύνθεση VLDL από το
ήπαρ με αποτέλεσμα αύξηση παραγωγής των αθηρωγόνων μικρών πυκνών LDL και μείωση
της ΗDL και αφ’ ετέρου σε λιπώδη διήθηση των μυών με αποτέλεσμα ανταγωνισμό στην
ιστική δράση της ινσουλίνης και δευτερογενώς ανάπτυξη ινσουλινοαντίστασης. Οι δύο αυτές
προσεγγίσεις καταλήγουν και στην δημιουργία δύο οντοτήτων που αμφότερες ευοδώνουν την
αθηρωματική διαδικασία. Τον διαβήτη με μεταβολικό σύνδρομο και το μεταβολικό
σύνδρομο χωρίς διαβήτη.
Οι παράμετροι του μεταβολικού συνδρόμου με την συνεπικουρία της αντίστασης στην
ινσουλίνη των περιφερικών ιστών συμβάλλουν ιδιαίτερα στην αυξημένη συχνότητα της
καρδιαγγειακής νόσου επί Μ.Σ.
Πρόσφατη Φιλλανδική μελέτη δείχνει ότι το Μ.Σ συνδέεται με τετραπλάσιο κίνδυνο
στεφανιαίου θανάτου, ενώ άλλες μελέτες διαπιστώνουν διπλασιασμό του κινδύνου
στεφανιαίας νόσου όταν η παρουσία σακχαρώδη διαβήτη συνδυάζεται με παρουσία και Μ.Σ
Η θεραπεία του μεταβολικού συνδρόμου περιλαμβάνει την βελτίωση της βασικής
υποκείμενης μεταβολικής διαταραχής, δηλαδή της αντίστασης των περιφερικών ιστών στην

δράση της ινσουλίνης. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με την αλλαγή του τρόπου ζωής (ελάττωση
του σωματικού βάρους και μέτρια καθημερινή σωματική άσκηση) και ενδεχομένως με
φάρμακα (π.χ. γλιταζόνες) καθώς και με την αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου που
συνυπάρχουν (υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, κυρίως μείωση της LDL, διαβήτης).
Η δίαιτα έχει μεγάλη συμβολή στην θεραπεία του μεταβολικού συνδρόμου, αφού οι
υποθερμιδικές δίαιτες μειώνουν το σωματικό βάρος, την αρτηριακή πίεση, ενώ βελτιώνουν
το λιπιδαιμικό προφίλ και τον γλυκαιμικό έλεγχο). Μείωση 5-7% του αρχικού βάρους σε
παχύσαρκους είναι ικανή για να βελτιώσει σημαντικά όλες τις παραμέτρους του μεταβολικού
συνδρόμου. Έμφαση τελευταία δίνεται στην μεσογειακή δίαιτα , η οποία μπορεί να μειώσει
κατά 50-70% τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων σ’ αυτούς που την ακολουθούν (όπως
έδειξε η μελέτη LYON).
Σημέρα υπάρχει ποικιλία νέων δεδομένων και αναφορών σχετικών με το Μ.Σ. και τις
θεραπευτικές κατευθύνσεις. Νέων δεδομένων που αφορούν:
Κυτταρικούς μηχανισμούς που είναι υπεύθυνοι για την αντίσταση στην ινσουλίνη.
Πρωτείνες που εκκρίνουν κυρίως τα λιπώδη κύτταρα και συμβάλλουν στην
ινσουλινοαντίσταση (λεπτίνη, παράγων νέκρωσης των όγκων, ιντερλευκίνη–6, λιπονεκτίνη
(μειωμένα επίπεδα) κλπ.). Την σύνδεση φλεγμονής και ινσουλινοαντίστασης και την
σημασία εκτίμησης ειδικών πρωτεινών φλεγμονής όπως η CRP.
Την φαρμακευτική αντιμετώπιση των επι μέρους πτυχών του Μ.Σ., όπως της παχυσαρκίας
(σιμπουτραμίνη και ορλιστάτη οι νέες φαρμακευτικές ουσίες) της δυσλιπιδαιμίας (νέες
στατίνες και φιμπράτες) της υπέρτασης (ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτανσίνηςΙΙ)
του διαβήτη (μετιγλινίδες, ανάλογα ινσουλίνης κλπ). Την ανάπτυξη και κυκλοφορία
φαρμάκων όπως οι γλιταζόνες που ενεργοποιούν ειδικούς πυρηνικούςυποδοχείς και
αυξάνουν την ιστική ευαισθησία των περιφερικών ιστών στην δράση της ινσουλίνης. Οι
γλιταζόνες σήμερα χρησιμοποιούνται σε διαβητικούς ασθενείς που παρουσιάζουν
ινσουλινοαντίσταση. Ωστόσο, πολύ πιθανόν, στο άμεσο μέλλον αυτά τα φάρμακα θα
χρησιμοποιηθούν ευρύτερα για την θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με
Μ.Σ.Συμπερασματικά, 16 χρόνια μετά την πρώτη ανακοίνωση του συνδρόμου, το
μεταβολικό σύνδρομο σήμερα αποτελεί ένα πλαίσιο μεταβολικών διαταραχών, παραγόντων
κινδύνου και δεικτών κινδύνου μακροαγγειοπάθειας που συνδέεται άρρηκτα και
τεκμηριωμένα με τον αθηρωματικό κίνδυνο. Ένα πλαίσιο που συνεχώς εμπλουτίζεται με
νέους παράγοντες , ενώ πάντα παραμένει η πρωτογενής ή δευτερογενής σχέση (μεσω
ελευθέρων λιπαρών οξέων) του συνδρόμου με την ιστική ινσουλινοαντίσταση. Τα στοιχεία
δε δείχνουν οτι δεν είμαστε μακριά από την φαρμακευτική αντιμετώπιση της
ινσουλινοαντίστασης και στους μη διαβητικούς με μεταβολικό σύνδρομο.
Πίνακας 1:
Διαταραχές που συσχετίζονται με την αντίσταση
στη δράση της ινσουλίνης και την υπερινσουλιναιμία
Δυσανεξία στη γλυκόζη
•διαταραχή γλυκόζης νηστείας
•διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη
Διαταραχές του μεταβολισμού του ουρικού οξέος
•αυξημένη συγκέντρωση ουρικού οξέος στο πλάσμα
•μειωμένη νεφρική απέκκριση του ουρικού οξέος
Δυσλιπιδαιμία
•αυξημένα τριγλυκερίδια
•μειωμένη HDL-C
•ύπαρξη μικρών πυκνών LDL
•αυξημένη μεταγευματική λιπαιμία
Αιμοδυναμικές διαταραχές
•αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος
•αυξημένη νεφρική κατακράτηση νατρίου
•αυξημένη αρτηριακή πίεση
Διαταραχές αιμόστασης
•αυξημένη συγκέντρωση του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου
(plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1)

•αυξημένη συγκέντρωση του ινωδογόνου
Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία
•αυξημένη επαγωγή μονοπύρηνων κυττάρων
•αυξημένη συγκέντρωση μορίων κυτταρικής προσκόλλησης
•αυξημένη συγκέντρωση ασύμμετρης διμεθυλ-αργινίνης
•μειωμένη- εξαρτώμενη από το ενδοθήλιο- αγγειοδιαστολή
Αναπαραγωγικό σύστημα
•Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
Λοιπά
•Λιπώδες ήπαρ
•Σύνδρομο υπνικής άπνοια;
Mergs et al. BMJ 2003;
Πίνακας 2:
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ
ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ WHO, NCEP –ATP III & EGIR 1
WHO (1998)

NCEP –
ATP III
(2001)

EGIR
(1999)

Σάκχαρο νηστείας (mg%)

³ 110
και/ή

³ 110

³ 110

2ώρες –μεταγευματικό
(mg%)

³ 140

-

-

Τριγλυκερίδια (mmol/l)

³ 1.7

³ 1.7

> 2.0

ΗDL –χοληστερόλη
(mmol/l)

<0.9 (Μ)
<1.0 (F)

< 1.04 (Μ)
<1.29 (F)

< 1.0

Συστολική Α.Π./
Διαστολική Α.Π. (mmHg)

³ 140 /90

³ 130/85

³ 140 και/ή
³90

Waist/ Hips ratio

<0.90 (H)
/0.85 (F)

-

-

BMI (kg /m2) 2

>30

-

-

>102 (M)/
88(F)

³ 94 (M)/
80(F)

Iνσουλίνη πλάσματος

Υψηλότερο
τεταρτημόριο
του ΗΟΜΑ
index

-

Ινσουλίνη
νηστείας
>Q4 3

Άλλα
(Μικρολευκωματινουρία)

EUA >20
mg/min ή
Alb/creat.
Ratio ³ 30
mg/g

-

-

Ορισμός συνδρόμου

Ινσουλίνη
πλάσματος
και/ή
σάκχαρο +2
άλλα
κριτήρια

3 κριτήρια
ή
περισσότερα

Iνσουλίνη
πλάσματος
νηστείας
+2 άλλα
κριτήρια

Ομφαλική περίμετρος
(waist)

1

EGIR: European Group of Insulin Resistance
BMI: Δείκτης Μάζας Σώματος
3
Q4: Επίπεδα ινσουλίνης που αντιστοιχούν στο 25% των ατόμων με τις
υψηλότερες τιμές.
2

BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Α. Μελιδώνης : «Σακχαρώδης διαβήτης, μεταβολικό σύνδρομο και αθηρωμάτωση» 2004.
Εκδόσεις «Σελίδα». Σελ. 530.
Meigs JB: ‘The metabolic syndrome’ BMJ 2003; 327: 61-2.
Meigs JB: ‘Insulin resistance syndrome? Syndrome X? Multiple metabolic syndrome?
A syndrome at all? Factor analysis reveals patterns in the fabric of correlated metabolic risk
factors’. Ann J Epidem. 2000; 152: 908-11.
Hansson RL, Imperatore G, Bennet DH et al. ‘Components of the ‘metabolic syndrome’ and
incidence of type 2 diabetes’. Diabetes 2002; 51: 3120-7.
Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA et al. ‘The metabolic syndrome and total and
cardiovascular disease mortality in middle –aged men’. JAMA 2002; 288: 2709 –16.
Gerald M. Reaven. Insulin Resistance, Cardiovascular Disease, and the Metabolic Syndrome:
How well do the emperor’s clothes fit? Diabetes Care 2004 27: 1011-1012.