LIQUIDO AMNIOTICO

Sonia Jimnez Daz

I.
9 9 9

DESARROLLO EMBRIONARIO Y FETAL

9 9

La gestacin humana tiene una duracin aproximada de 40sem (desde 1er da ltima regla) Se divide en 3 periodos o trimestres con una duracin de 13 sem cada uno aproximadamente. La concepcin se produce alrededor del da 14 del ciclo menstrual. El vulo es fertilizado en las tropas de Falopio OVULOZIGOTO El zigoto se divide MRULA Cuando tiene 50-60 cel desarrolla una cavidad interior (primitivo saco vitelino)BLASTOCISTO y se implanta en la cavidad uterina ( 5 da tras fertilizacin)

9 9

Las clulas de la pared exterior del blastocisto (trofoblastos) invaden el endometrio uterino desarrollndose las vellosidades corinicas, esto dar lugar a la placenta. Tras estas etapas se ha formado el EMBRIN que ya tiene una cavidad amnitica que acumula primitivo lquido amnitico (LA ) El embrin nutrido por la placenta y protegido por LA se multiplica, diferencia y crece rpido. De la combinacin de 3 tipos primarios de clulas; ectoderma, mesoderma y endoderma; se diferencian los rganos ( ORGANOGENESIS) En 10 semanas el embrin ha desarrollado la mayor parte de las estructuras FETO

CIGOTO

EMBRION

FETO (12 semanas de gestacion )

LA PLACENTA
9

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9 9 9

FISIOLOGIA Compuesta por vellosidades formadas por las venas fetales rodeadas por espacios intervellosos por donde la sangre materna fluye. Las sustancias se mueven de circulacin materna a fetal y atraviesan el trofoblasto y varias membranas. La permeabilidad de cualquier sustancia depende del gradiente de concentracin, su solubilidad lipdica y la presencia de transporte facilitado (via receptor o canal ) FUNCIONES Mantiene la circulacin fetal y materna separadas Nutre, elimina sustancias desechadas por el feto Produce hormonas fundamentales para mantener la gestacin ( las principales son PL, CG y esteroides como progesterona, estradiol, estriol y estrona )

 La

placenta actua como una barrera muy efectiva para el paso de proteinas grandes y sustancias hidrofbicas unidas a proteinas plasmticas. La IgG materna atraviesa la placenta y lo hace por endocitosis via receptor; tiene t1/2 y es la responsable de la proteccin del reciennacido hasta los 6 meses de vida.

II.
9 La

LIQUIDO AMNIOTICO (LA)

cavidad amnitica est totalmente formada a las 9 sem ( ya es un feto) 9 El LA rodea al feto y tiene las siguientes funciones
z El feto puede moverse libremente

al feto de agresiones externas zMantiene una temperatura fetal uniforme zProteccin fetal frente agresiones por contracciones zAmbiente ptimo para el crecimiento y desarrollo zElemento favorecedor de la dilatacin cervical

zProtege

 El

estrecho contacto entre LA-Feto

Medio til para valorar la salud y la madurez fetal

El LA es un medio dinmico cuyo volumen y composicin bioqumica estn controlados en unos estrechos lmites.

VOLUMEN Y DINAMIA DEL LA

9

Desde las 9-20 sem, la participacin materna es fundamental en la formacin del LA hay poca participacin de la membrana amnitica.
Existe gran similitud entre LA-plasma materno, se considera una dilisis materna.

A partir de las 20 sem, comienza el feto a participar en la formacin del LA, a travs de los riones y pulmones ( el funcionamiento renal fetal comienza a las 14 sem pero es poco importante )

9 El

LA aumentar progresivamente hasta las 34 sem El volumen ligeramente a las 40sem e incluso ms bruscamente hasta la 42 sem
200-300ml ( 16 sem ) 400-1400ml (26 sem) 300-2000ml (34 sem) 300-1400ml (40 sem)

9 Los

cambios de Volumen de LA se deben a un complejo proceso de intercambios de flujos entre

MADRELAFETO

9A

partir del 2 y 3er trimestre se producen los intercambios ms importantes entre LA- Feto
Deglucion fetal Reabsorcin por el intestino Intercambio tracto respiratorio y orina Pequeo intercambio a travs piel fetal de pequeos compuestos liposoluble

9 El

principal intercambio de agua madre-feto es en las v corinicas de la placenta

9 Durante

la gestacin existe un aumento gradual del volumen de LA ( no se conoce el

mecanismo de control de este sistema, s se cree que el mismo feto puede controlar la homeostasis de este ) El feto deglute entre 200-500ml LA/d HIDRAMNIOS El feto no deglute Malformaciones fetales OLIGOHIDRAMNIOS
( V<300ml)

(anencefalia o atresia esofgica)

Feto enfermo, deglute ms Insuficiencia placentaria Agenesia renal

Disminuciones muy fuertes de Volumen se asocian con IR y muerte fetal

z LA

PRUEBA MS DIRECTA Y ADECUADA PARA VALORAR LA CANTIDAD DE LQUIDO AMNITICO ES MEDIANTE ULTRASONIDOS ( desde la 12 sem )

INDICACIONES DE LA AMNIOCENTESIS
INDICACIONES
Sospecha de anomala cromosmica, alt metabolica, DTN

SEMANA DE GESTACION 16
20-28 34-42 26-34

Isoinmunizacin Sospecha de inmadurez fetal o pulmonar Sospecha de corioamnionitis

AMNIOCENTESIS
9 La

amniocentesis transabdominal es el mtodo principalmente utilizado para la obtencin de LA. 9 Se realiza entre la 11-16 sem,con un riesgo de aborto de 0,5-1% 9 Consiste en la aspiracin de 10-20ml de LA a travs del abdomen guiado por ecografia. 9 Del lquido extrado debe observarse su aspecto antes de centrifugarlo; su apariencia macroscpica y su color pueden ser indicativo de bienestar fetal.

Color del LA y su valor clnico

COLOR Acrmico a pajizo
Amarillo Verdoso (meconio) Oscuro a rojo-marrn

SITUACION ASOCIADA
Normal( lo que no excluye eritroblastosis) Eritroblastosis Hipoxia fetal (excepto durante el embarazo temprano)

Muerte fetal!!

ASPECTO Y TURBIDEZ
En el 1er trimestre el LA es lmpido y practicamente acelular

A partir de la 16 sem procedentes de TURBIDEZ

gran numero de clulas en LA

-superficie del amnios -piel fetal -Arbol traqueobronquial

-Celulas descamacin pelo -produccin de particulas de surfactante pulmonar (lpidos) -vermix caseosa (sust oleosas de sebo y cel epiteliales)

GESTACION AVANZADA (en la 37 sem hay brusco aumento de la celularidad)

LA AGREGACIN GOTA A GOTA EN EL LQUIDO AMNITICO DE SULFATO AZUL DE NILO AL 1%, PERMITE TEIR EL MATERIAL LIPDICO DE LAS CLULAS Y LOS LPIDOS LIBRES DE UN COLOR NARANJA

PROCESAMIENTO DEL LA
Se obtiene entre 10-20ml de LA alrededor de la 14 sem Se observa el color y aspecto del lquido centrifugacin

SOBRENADANTE Anlisis

bioqumico del LA

(conservar en oscuridad 2-8C hasta 24h, para bili en EHI)

PRECIPITADO Resuspensin en medio de cultivo con suero fetal de carnero que + crecimiento
ESTUDIOS GENTICOS

ESTUDIOS GENTICOS Y CROMOSMICOS

Estudio de Ha familiar y obsttrica de la gestante Obtencin de riesgo alto en screening prenatal del 1er o 2 o T Tcnicas de imagen (Ecografia) AMNIOCENTESIS Cultivo amniocitos
Obtencin Estudios

de cariotipo Estudio de anormalidades estruc-

turales (translocaciones, inserciones..) y de nmero (no disyunciones..)

citomoleculares Bsqueda de la alteracin/es

entica concreta (heredada o de novo). Uso de sondas de genes (FISH)

ANLISIS BIOQUMICOS

SCREENING PRENATAL
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

se encuentra ms en suero materno y LA en fetos con DTN abierto. -Su determinacin (habitualmente en suero materno) y valoracin del riesgo de DTN de la gestante en base a la desviacin en ms de 2,5 MoM. -Actualmente se realiza este screening a todas las embarazadas alrededor de la 16 sem (antes no se detecta bien) para detectar DTN (anencefalia, espina bfida, meningocele ).

-La -fetoprotena (-FP )

 SE

PUEDE VALORAR EL RIESGO PARA EL DTN CON LA DETERMINACIN DE CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES DOS PARMETROS BIOQUMICOS

-FETOPROTEINA ACETILCOLINESTERASA

CAUSAS DE ELEVACIN DE -FP EN SUERO MATERNO

Anencefalia Espina bfida abierta Edad gestacional incorrecta ( frecuente y produce

falsos riesgos )

Hemorragia fetal intrauterina Amenaza de aborto Embarazos mltiples Sndrome nefrtico congnito Defectos de la pared abdominal

A PESAR DE LAS LIMITACIONES EL SCREENING PRENATAL CON -FP HA SIDO AMPLIAMENTE IMPLEMENTADO Y ES EL FACTOR PRINCIPAL QUE HA LLEVADO A UNA IMPORTANTE DISMINUCIN DE LA INCIDENCIA DE DTN ABIERTO. OTROS FACTORES QUE HAN CONTRIBUIDO SON LA MEJORA GENERAL DE LA DIETA Y LA INTRODUCCIN DE SUPLEMENTO PERICONCEPCIONAL CON A. FLICO.

 SCREENING

PRENATAL

SINDROME DE DOWN Y OTROS TRANSTORNOS CROMOSMICOS ( trisomia 13,18 principalmente) TRIPLE TEST -Screening de los transtornos cromosmicos, y en particular de riesgo de sd de Down, en base a la edad materna y los niveles de 3 marcadores bioqumicos en suero materno -FP + E3libre + -hCG -En la 16 sem, los niveles de -FP y E3libre tienden a estar disminuidos en los embarazos con Sd de Down, mientras que CG se encuentra elevada La valoracin en conjunto proporciona un riesgo en base a su edad

Riesgo >1/250 ; No riesgo <1/250

TASAS DE DETECCIN UTILIZANDO DIFERENTES ESTRATEGIAS DE SCREENING PARA EL SD DOWN TCNICA DE SCREENING Edad sola; 40aos 35aos Edad + -FP + -HCG ( Doble test ) Edad +-FP+-HCG+E3L ( Triple test) Edad +-FP+-HCG+E3L +Inhibina-A (C test ) % de todos los embarazos comprobados 1.5 7 % de casos de Sd Down detectados 15 35

5 5 5

50 61 70

El test de screening prenatal ms til para la valoracin del riesgo de Sd de Down y algunas otras trisomias
SCREENING DEL 1ER TRIMESTRE ( PAPP-A + -hCG )

realiza alrededor de la 11 sem Su resultado junto con la ecografia son muy tiles para valorar el riesgo y la posibilidad de realizar amniocentesis Tiene buena sensibilidad ( detecta un 80% )

Se

PROTEINAS
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La concentracin de protenas como de Alb, disminuyen con la EG. El fibringeno est ausente en LA. Tienen una concentracin 20-25 veces menor que en plasma materno. La mayor parte procede del suero materno, pasando al LA por pinocitosis. Electroforticamente, son semejantes a las maternas;
60% de albuminas y 40% de globulinas ( 7% -1, 6%-2, 16%, y 11%

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La -FP originada en el hgado fetal, aumenta su concentracin en LA hasta las 14 sem, luego disminuye Las principales protenas en LA son Cer, Tf, IgG, IgA, IgM. IgG e IgA son de origen materno, y la ltima por infecciones intratero ( IgM rubeola o toxoplasma!!!!)

Las concentraciones de urea, cido rico y creatinina aumentan con la gestacin, especialmente por el aporte urinario fetal.
La medida de creatinina y la de cido rico tienen valor predictivo para la madurez fetal

COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS

AMINOACIDOS
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Su concentracin en LA es un 50-75% menor que en plasma materno; disminuyen con la EG. Algunos de ellos, permitiran detectar tempranamente, algunas anomalas del desarrollo fetal.

LIPIDOS
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Su concentracin en LA varia con la EG

Los principales lpidos del LA, son los fosfolpidos de origen pulmonar ( surfactante ) y su concentracin aumenta con EG

HORMONAS
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Las hormonas proteicas, no pasan la placenta ni el amnios. S encontramos GC, PL de origen placentario y... Corticoides, andrgenos, Progesterona (17OH p) y sus metabolitos Procedente de la orina fetal

ENZIMAS Se han medido muchas en LA , aunque su determinacin es de un valor clnico limitado.

LDH La LDH del LA cambia poco durante la gestacin, aunque se observan valores muy aumentados asociados a muerte fetal!! ACETILCOLINESTERASA

Es til en el diagnstico de los DTN en LA; con electroforesis con gel separador se distinguen las isoenzimas de otras; el LA de fetos normales contiene 1 sla Achcolinesterasa con migracin lenta; fetos con DTN tienen otra que migra ms rpido

AMILASA Aumenta con la gestacin y se ha sugerido como medida de la madurez fetal, ya que aumenta bruscamente despus de la 36 sem

CK
Es ms alta en suero materno que en LA, el doble ms o menos La isoenz CKBB es la principal en LA, aumenta en casos de teratoma fetal y anencefalia!!! FOSFATASA ALCALINA Aumenta con la EG, y de forma patolgica en las preeclampsias

GGT Y 5-NUCLEOTIDASA Estn muy elevadas en LA entre la 13-15 sem, luego caen rapidamente entre 25-27sem. El resto del tiempo ambas estan bajas. BILIRUBINA La eritroblastosis fetalis es una EHI, consecuencia de una incompatibilidad sangunea entre la madre y el feto ( habitualmente es debido a madre Rh- tiene feto Rh+, IgG madre pasan barrera placentaria y destruyen hties fetalesHEMLISIS AUMENTO BILI en LA Hay relacin entre cantidad de bili en LA y severidad de EHI. A450< 0,02; <0,025mg/dl, Feto N BIL/PT(sin EHI)<0,35 BIL/PT (EHI grave) >0,55

MADUREZ FETAL PULMONAR

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Sd del Distrs Respiratorio (SDR) tambin llamado enfermedad de la membrana hialina. Es un problema relativamente frecuente en nios nacidos prematuros, estos tienen una incidencia de SDR del 1015% (<37sem o <2500g ); y se calcula que globalmente afecta al 1% de todos los nacidos vivos. Estos nios requieren oxgeno extra y ventilacin mecnica. Existe una deficiencia de surfactante pulmonar, que recubre el epitelio alveolar y permite que los pulmones cambien de volumen por reduccin de la tensin superficial de la pared alveolar en la expiracin evita el colapso alveolar

Las situaciones habituales por las que se solicita el test de madurez fetal son...
-Para realizar cesarea cuando la EG es incierta -Para anticipar nacimiento en caso de embarazos de alto riesgo (EHI, DM, preeclampsia,p prematuro...

TIPOS DE METODOS para evaluar la Madurez Fetal:

-Por fluorescencia polarizada (TDx)Tcnica rpida;
cuanto mayor es la concentracin de TA, menor es la polarizacin -Por CCF ( L/S ratio y PG )

Tcnica actualmente en desuso, se prefiere la TDx -Por turbidez generada por los cuerpos lamelares A650>0,15 (madurez fetal) Interferencias!!!

El cociente L/S en LA fue la primera prueba de laboratorio para estimar la madurez pulmonar fetal

Se basa en el gran aumento de Lecitina en LA entre la 32sem y el final embarazo (la eSfingomielina no es un TA y no tiene efecto
en la madurez pulmonar, pero sirve como estndar interno que corrige la variabilidad del volumen de LA)

L/S >2 indica MP, aunque su valor predictivo no muy elevado!

TRATAMIENTO SDR
Nios con riesgo para desarrollar SDR pueden ser tratados con surfactante exgeno por administracin intratraqueal inmediatamente despus del nacimiento TRATAMIENTO ANTES DEL NACIMIENTO Administracin de corticoides antes del nacimiento, as se acelerala maduracion pulmonar y se previene SDR