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intervencion logopedica disartria

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Caso clínico

Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología 2007, Vol. 27, No. 4, 187-197

Copyright 2007 AELFA y Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. ISSN: 0214-4603

N. Melle Hernández

Intervención logopédica en la disartria

Lingüista, logopeda y neurolingüística Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Psicología. Dpto Psicología Básica II (procesos cognitivos)

Hospital Infanta Elena de Valdemoro Servicio de Rehabilitación

Resumen
El objetivo de este artículo es describir los aspectos relevantes de la intervención en la patología disártrica, dentro del marco propuesto por la Organización Mundial de la Salud en su Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF). En primer lugar, se interpreta la disartria sobre la base del marco conceptual señalado. A continuación, se describen aspectos relevantes para el diseño del programa de intervención siguiendo la misma línea. Y en último lugar, se desarrollan los métodos de intervención existentes y las técnicas terapéuticas específicas que se pueden aplicar en la rehabilitación de cada uno de los mecanismos del habla afectados.
Palabras clave: Intervención, disartria, Clasificación Internacional del Funcionamiento, métodos médicos, métodos instrumentales, métodos conductual-logopédicos, métodos pragmáticos, técnicas específicas de tratamiento.

Un marco de intervención integrador
Las lesiones cerebrales adquiridas pueden manifestarse clínicamente de distinta manera en la esfera de la comunicación. La disartria es una de las patologías neurológicas más frecuentes, alcanzando una incidencia por encima de un tercio de las alteraciones comunicativas en distintos estudios (Duffy, 1995; y Theodoros y cols., 2001). Esta patología es consecuencia de una lesión de orden neurológico que afecta al sistema nervioso central y/o periférico provocando deficiencias en el control sensoriomotor del habla, concretamente en los procesos implicados en la programación o en la ejecución motora (van der Merwe, 1997). Por tanto, la disartria es una alteración del habla que repercute significativamente en la capacidad que tiene una persona para comunicarse de forma efectiva con su familia, amigos y otros interlocutores en distintos contextos sociales. Siguiendo esta línea de argumentación, autores como Yorkston y cols. (1996) o Worrall (2000) proponen afrontar la intervención en la disartria dentro del modelo conceptual de salud elaborado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), dado que ofrece una visión multidimensional e integradora de la persona y de los efectos que la enfermedad puede ejercer en su desempeño día a día. Dicho modelo multidimensional se describe en la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF-2001). Esta clasificación permite describir los estados de la salud empleando un lenguaje unificado y estandarizado mediante un sistema de codificación alfanumérico diseñado al efecto. Según la OMS, el funcionamiento de cualquier persona es el resultado de la interacción de factores biológicos, individuales y sociales y todos ellos pueden ser descritos empleando el sistema de clasificación.
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Logopedics intervention dysarthria
The aim of this paper is to describe the relevant aspects of dysarthria intervention using the World Health Organization’s International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) conceptual framework. First, we interpret dysarthria on the ICF conceptual framework. Following the same line, we describe relevant aspects for the design of the intervention program. Finally, we describe the current therapeutic techniques for rehabilitation of each specific damaged speech mechanisms.
Key words: Intervention, dysarthria, International Classification of Functioning, medical methods, instrumental methods, behavioural-speech therapy methods, pragmatic methods, specific treatment methods.
Correspondencia: Natalia Melle Hernández Facultad de Psicología Dpto. Psicología Básica II (procesos cognitivos) Campus de Somosaguas 28223 Pozuelo de Alarcón (Madrid) Correo electrónico: nmelle@psi.ucm.es

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N. agitación psicomotora. etc. y cols. De este modo. 2001). temblores. establece los siguientes términos conceptuales para describir la enfermedad y sus implicaciones: deficiencia (entendida como anomalía o pérdida de estructuras-órganos o funciones fisiológicas). maestros. ausencia de ayudas económicas. Partiendo del hecho de que la expresión clínica de la disartria es muy heterogénea en signos. que se hace evidente en los intentos comunicativos dentro de una variedad de situaciones sociales y físicas. fonación. dificultades para monitorizar 40 188 . Entre los factores más relevantes se encuentran: la situación médica del paciente (inestabilidad de su situación clínica. MELLE HERNÁNDEZ INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA En este sentido. 187-197 Factores que influyen en la toma de decisiones Para decidir cuál es el mejor momento de intervención dentro del proceso evolutivo de la patología y si el paciente se beneficiaría en mayor o menor media de qué técnicas concretas. No.). y de que estas variables interaccionan de distinta forma con las propias de cada individuo afectado y su contexto social. trabajadores sociales. al grado de limitación en la actividad. etc. será preciso contar con la colaboración de neuropsicólogos. la tasa de haba y los patrones prosódicos. nivel de alerta reducido. Por lo tanto. incoordinación. resultante de las deficiencias estructural-corporales. hipotonía. Theorodos y cols. solicitar información por teléfono. es lógico pensar que no es posible recurrir a programas preestablecidos aplicables de forma sistemática para toda disartria. como se avanzaba. dificultad que una persona puede encontrar al realizar una actividad concreta) y restricción en la participación (es decir. la intervención debe ser integradora. – La restricción en la participación serían las barreras físicas o actitudinales (familiares y sociales). etc. pueden influir en la planificación. centro comercial. es posible comprenderla en su globalidad. no puede ignorar las distintas ramificaciones del trastorno que se han explicado anteriormente. respiración y resonancia. Vol. – La deficiencia funcional. a su impacto sobre la inteligibilidad. sociales y laborales como exámenes orales en la escuela. espasticidad. Estas consideraciones hacen relevante la implicación de otros profesionales que participan de forma conjunta con el logopeda en el desarrollo del programa integral. etc. lo que supone comprender y atender a las deficiencias que afectan a la producción del habla. restricciones del recorrido de movimiento. síntomas y severidad... y a la restricción en la participación. reflexivo y analítico de las dificultades que presenta el paciente en cada una de las esferas señaladas. tanto en aspectos comunicativos como en otros factores que pueden influir en la toma de decisiones. las políticas sociales y los servicios de la comunidad que impiden un desarrollo normal en situaciones educativas. 4. Aplicando este modelo a la interpretación de la disartria.. de la musculatura implicada en el habla que provoca deficiencias en la articulación. Decisiones para la planificación de la intervención clínica Una buena planificación de un programa de intervención deriva de un proceso complejo. sus capacidades cognitivas (limitaciones atencionales. En función al caso en cuestión. cualquier programa de intervención dirigido a subsanar. obligatoriedad en la atención verbal a clientes. cafetería. una patología como es la disartria. Consecuentemente. que impide tanto el acceso a servicios y oportunidades como el desarrollo de los roles personales y vocacionales (Yorkston. la planificación del programa de intervención debe ajustarse lo máximo posible a las necesidades individuales del paciente. 1996. ostensible en actividades como hablar en lugares ruidosos (metro. 27. etc.). Rev Logop Fon Audiol 2007. – La limitación en la actividad sería la reducción de la habilidad comunicativa dentro de un contexto físico o social. limitación en la actividad (esto es. de forma que: – La deficiencia estructural-corporal abarcaría aquellas alteraciones como la parálisis. en la medida de lo posible. problemas de memoria. actitud social negativa ante las diferencias. el logopeda ha de estudiar otros factores que. leyes protectoras. etc. incluiría reducciones en la inteligibilidad. servicios sociosanitarios especializados. problema que experimenta una persona al involucrarse en situaciones vitales). terapeutas ocupacionales.

pero que actúe de forma intensa en la mejora de la inteligibilidad en la realización de diferentes actividades comunicativas. trabajadores sociales. por su objetividad frente a los perceptivos. Dirigidas a este objetivo existe un amplio grupo de técnicas dentro de los métodos conductual-logopédicos. 27. 1998). la visión propuesta por Cannito y Marquardt (1997) tiene una pequeña limitación ya que se centra en la severidad de las deficiencias y en el efecto que ésta tiene sobre las demás esferas de la salud propuestas por el modelo de la OMS. los programas de intervención actúan fundamentalmente en aspectos orgánicos y en la mejora de la inteligibilidad. la evolución de la disartria en la escala de severidad a lo largo del proceso de rehabi41 litación llevará consigo una modificación de las líneas de actuación del programa diseñado pudiéndose variar los pesos de cada una de ellas para ajustarse a la situación concreta en cada momento. mediante estrategias compensatorias de distinta índole que potencian la calidad de la señal acústica producida. insuficiente conocimiento sobre la patología por parte del clínico o por carencias en el desarrollo de su investigación. cuando la intervención se dirige a la reducción de las deficiencias estructural-corporales. No. y las circunstancias técnicas y económicas (ausencia de instrumentos para abordar las dificultades. apatía. es pertinente establecer cuáles serán las líneas de actuación que abarcará el programa de intervención y qué importancia tendrá cada una de ellas. 1991). 4.). donde las alteraciones estructural-corporales y funcionales impiden que el paciente pueda comunicarse de forma inteligible en la mayoría de los contextos. No obstante. permite una mejora indirecta de la inteligibilidad (Netsell y Daniel.) (Rosenbek y LaPointe.. MELLE HERNÁNDEZ INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA y corregir la propia conducta.). poca conciencia del déficit. el criterio de severidad es un criterio aplicable a las distintas esferas de salud. Vol. Theodoros y Thompson-Ward. instrumentales y médicos (tabla 1). laboral o educativa.) o lingüísticas (problemas de comprensión auditiva. falta de soporte financiero. etc. 1997. Por consiguiente. numerosos autores destacan la importancia que tiene el conocimiento detallado del efecto ejercido por las deficiencias sobre el funcionamiento de los mecanismos del habla y de las técnicas existentes para resolver dichas deficiencias junto con los criterios utilizados para determinar su idoneidad. etc. Murdoch y cols. Cannito y Marquardt (1997) proponen observar la severidad de la patología con el fin de poder tomar este tipo de decisiones. Establecer las líneas de intervención Una vez decidido si la persona con disartria puede beneficiarse de una intervención logopédica integral. 1997. Así.). y en el desarrollo de una mayor participación social. en los casos más severos. actuando sucesivamente en la reducción de las deficiencias indicadas para potenciar la inteligibilidad del habla. 189 Rev Logop Fon Audiol 2007. las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación dando lugar a una visión más compleja del proceso de rehabilitación donde. psicólogos. participan agentes de distinto tipo (maestros. defienden que una intervención sobre estas deficiencias basada en criterios de corte fisiológico. su estado emocional y motivacional (depresión. Reducción de las deficiencias estructural-corporales Profundizando en el tema. políticos. 187-197 . en casos moderados donde la inteligibilidad está muy afectada como consecuencia de las deficiencias estructural-corporales y funcionales. 1979. un paciente con una afectación estructural-corporal leve puede contar con un programa de intervención que incida en menor medida sobre estas deficiencias. De otra forma. cuando es empleado para determinar las líneas y pesos de intervención debería considerarse la severidad respecto de las deficiencias.N. etc. el principal objetivo de tratamiento será establecer un medio funcional de comunicación que reduzca las limitaciones en la actividad. Abbs y De Paulm 1989. Todo ello debe ser tenido en cuenta de cara a planificar el modo en el cuál se abordará la reducción de las deficiencias estructural-corporales. por medio de técnicas que impliquen a los interlocutores potenciales del paciente y mediante el uso de sistemas alternativos-aumentativos de comunicación. De igual modo. etc. como se indicó anteriormente. mientras que la práctica clínica pone de relieve frecuentemente como casos similares en cuanto a severidad de las deficiencias muestran distinto grado de severidad en su capacidad para desarrollar actividades comunicativas y participar socialmente. reducidas ganas de recuperarse. etc. Por ejemplo. De esta forma. dificultades de lectura. Cannito y Marquardt. Por último.

La respiración y la resonancia son dos subsistemas de primer orden que deben ser rehabilitados hasta alcanzar su máximo potencial. grasa Laringoplastia de medialización Aducción de aritenoides Toxina botulínica Aritenoidopexia de aducción Articulación Resonancia Rev Logop Fon Audiol 2007. 27. MELLE HERNÁNDEZ INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA Tabla 1 Reducción de las deficiencias estructural-coroporales Técnicas del método conductual-logopédico Control postural Ejercicios isotónicos e isométricos Grupo fónico Facilitación neuromuscular propioceptiva Control del ritmo. Por el contrario. 187-197 SeeScape Nasometer/Nasalview Prótesis elevadora del paladar Presión positiva continuada de aire Acelerometría nasal Faringoplastia Otra cuestión distinta es determinar la secuencia en la cual serán abordadas las deficiencias observadas en los distintos mecanismos del habla. No. En este sentido existen diferentes opiniones. duración Técnicas del método instrumental Manómetro tubo-U Tableros de empuje Inspirómetro Pletismógrafo Técnicas del método médico Mecanismo deficiente Respiración Fonación Cierre glótico con esfuerzo Electromiografía Inicio de sonoridad dura SpeechViewer Incremento de la frecuencia de Visipitch la voz Ajustes posturales del cuello Técnica de bostezo Técnica del masticado Inducción miofascial Método del acento Manipulación digital del tiroides Técnicas de relajación progresiva Ejercicios isotónicos e isométricos Incremento del esfuerzo fisiológico Ajustes posturales Técnicas de liberación miofascial Método del masticado Facilitación neuromuscular propioceptiva Incremento del esfuerzo fisiológico Prótesis de aumento del paladar Electromiografía Electropalatografía Inyecciones de colágeno. gel-foam. la articulación y la prosodia (éste último entraría dentro de la reducción de las limitaciones en la actividad).N. se trabaja la fonación para terminar con los subsistemas de tercer orden. Vol. Asumiendo una perspectiva relativamente estática. intensidad. Rosenbek y LaPointe (1991) sugieren que la secuencia de intervención debe ser establecida en base a una jerarquía de síntomas generada a partir de las 42 190 . Dworkin (1991) propone una aproximación jerárquica para la planificación. En segundo orden. 4.

dado lo cual tienen fundamentalmente un carácter compensatorio. por tanto. la mejora de la resonancia puede producir una mejora rápida en la articulación y en la inteligibilidad. Duffy (1995) propone un acercamiento dinámico a la planificación argumentando que deben ser tratados primero las deficiencias en las que se obtendrían mayores beneficios de la forma más rápida posible o aquellas que proporcionarían mayor posibilidad de mejora de otras deficiencias.N. Vol. y dado que se intenta incidir en la mejora de la actividad comunicativa desarrollada por dos personas. Sin embargo. 27. Theodoros y Thompson-Ward. MELLE HERNÁNDEZ INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA relaciones de causalidad entre los síntomas y su contribución a la reducción de la inteligibilidad. Los pragmáticos. 1998). las estrategias compensatorias pueden provenir de métodos conductual-logopédicos e instrumentales (Theodoros y Murdoch. las dificultades prosódicas y la alteración en la tasa de habla. más que en la forma en que esta señal se genera. Por ejemplo. Reducción de las limitaciones en la actividad Reducción de las deficiencias funcionales En cuanto a las actuaciones cuyo principal objetivo es la reducción de las deficiencias funcionales. En este sentido. las técnicas de intervención aplicables provienen de los métodos pragmáticos e instrumentales (tabla 3). No. 2001).. y proceder a su retirada a medida que Tabla 2 Reducción de las deficiencias funcionales Por otro lado. cuando el objetivo es reducir las limitaciones de la actividad comunicativa a través del habla en los distintos contextos físicos y sociales en los que participa la persona con disartria. 1996. es importante hacer hincapié en la forma en la cual interactúan los interlocutores. 4. Theodoros y Murdoch. es posible que en determinados casos pueda resultar interesante aplicar de forma temporal estrategias compensatorias simultaneándolas con la intervención en aspectos fisiológicos. y los instrumentales promueven la participación recurriendo a otros sistemas de comunicación alternativos o aumentativos al sistema verbal (Yorkston y cols. cabe decir que suelen incidir de forma directa en la cualidad de la señal emitida. trabajan estrategias orientadas tanto al hablante y al interlocutor como al manejo del contexto. Es frecuente pensar que las estrategias compensatorias son un recurso que se aplica cuando ya no se esperan mejoras sustanciales en el soporte fisiológico de los mecanismos del habla (Murdoch y cols. 1997. Igualmente.. los aspectos fisiológicos mejoran. 187-197 Función deficiente Técnicas conductual-logopédica Técnicas instrumentales . 2001). Como puede apreciarse en la tabla 2. la actuación sobre las restricciones en la participación de la persona con disartria supone dar un paso más en la perspectiva desde la cual se Tasa de habla Golpeteo con los dedos Conteo de nudillos Metrónomo Retroalimentación auditiva demorada Additive metered Cue metered Additive rhythmic Cue rhythmic SpeechViewer VisiPitch Bite-block Prótesis elevadora del paladar Prosodia Contrastes acentuales Contrastes melódicos Grupo fónico Estrategias articulatorias compensatorias Contrastes mínimos Exageración consonántica Inteligibilidad 43 191 Rev Logop Fon Audiol 2007. Reducción de las restricciones en la participación Por último. como son la pérdida de inteligibilidad.

27. Hustad (1999) identifica cuatro tipos de barreras sociales que pueden limitar la participación: políticas. sanitarias.N. Vol.). prácticas. – Las barreras del conocimiento son aquellas dificultades que surgen por desconocimiento de las características de la patología y del estado global de la persona con disartria (desconocer que la comprensión verbal de la persona no está relacionada. ¿qué modalidad de atención es más apropiada?. etc. lento y con pausas Monitorizar la comprensión del interlocutor Prestar atención al afectado Preguntar por el tema tratado Repetir parte del mensaje no comprendido Resumir la interpretación periódicamente Escuchar de forma activa Establecer estrategias de reparación Tableros alfabéticos o alfanuméricos Tableros alfabético-conceptuales Libros de comunicación Listados de contenidos Sistemas comunicativos pictográficos Escritura Técnicas pragmáticas Hablante Interlocutor Contexto analiza el caso concreto. Las intervenciones que se pueden desarrollar serán tan variadas como los casos con los que el clínico puede trabajar. servicios al ciudadano de acceso exclusivamente telefónico. aún quedan cuestiones que un clínico debe plantearse antes de iniciar la intervención. laborales. Para identificar y reducir las restricciones participativas generadas por estas barreras es necesario contar con la participación de otros profesionales. 4. la compren44 192 Rev Logop Fon Audiol 2007. no permitirle exponer un trabajo en el aula. la progresión de la patología subyacente. la implicación motivacional de la persona. no permitir el uso de un sistema de comunicación aumentativo o alternativo. sociales. Determinar cuánto tiempo es necesario para alcanzar los objetivos propuestos es un hecho que depende de factores variados como la severidad del trastorno. 187-197 . – Las barreras prácticas son aquellas que reflejan la inflexibilidad de determinados procedimientos (no modificar el puesto laboral. ¿con qué intensidad será necesario trabajar?. actitudinales y del conocimiento.). Preguntas como: ¿cuánto tiempo va a durar la intervención?. etc. No. en estos casos. Macro y micro gestión del proceso de intervención Una vez determinadas las líneas de actuación para cada caso concreto. etc. MELLE HERNÁNDEZ INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA Tabla 3 Reducción de las limitaciones en la actividad Técnicas instrumentales Preparar un entorno amigable Identificar el contexto y el tema de conversación Preparar al interlocutor Modificar el contenido y la longitud del mensaje Controlar la postura Hablar alto. – Las barreas actitudinales son las reacciones de los demás que pueden llegar a impedir que la persona con disartria participe en distintos contextos excluyéndola de los mismos (evitar que desempeñe un trabajo de atención directa al público.). – Las barreras políticas hacen referencia a todas aquellas cuestiones relacionadas con las legislaciones vigentes en distintas materias (educativas. ¿cómo manejo la dificultad de las tareas propuestas durante la sesión? y ¿qué técnicas son las más adecuadas para el caso dentro de cada método de intervención? Autores como Duffy (1995) señalan que no debe iniciarse un programa de intervención si no se establece de antemano cuál va a ser su duración aproximada. con la dificultad motora expresiva). no variar el sistema de enseñanza.

Algo similar sucede a la hora de establecer la intensidad con la que se trabajarán los objetivos. donde la exigencia es mayor y puede fracasar en algunas ocasiones.). la prescripción de ambos tipos de intervención correrá a cargo del médico. 1997). MELLE HERNÁNDEZ INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA Métodos de intervención clínica La intervención clínica del logopeda se dirige principalmente a minimizar los efectos de la disartria en la vida del paciente y alcanzar los objetivos de forma eficiente y con el menor coste posible. la fatigabilidad física. la disponibilidad de medios técnicos. Pedagógicamente hablando. sus efectos pueden incidir directa o indirectamente sobre el habla. pasando por la colaboración. distractibilidad. las intervenciones médicas pueden ir acompañadas o seguidas de intervenciones de otro orden que ayuden a potenciar los efectos alcanzados por la primera. En ambos casos. En base a ellos se elegiría bien una intervención individual. dentro de cada método. Por otra parte. Vol. En la actualidad existe una gran variedad de técnicas que permiten al logopeda alcanzar esto de formas muy diversas (Hageman. grupal o mixta existiendo la posibilidad de ajustar progresivamente la modalidad de las sesiones a medida que el caso evolucione. personales y económicos adecuados. son más efectivas para el caso concreto. 27. terminando con un nivel de exigencia bajo. la modalidad de las sesiones está muy relacionada con dos aspectos principalmente: uno sería la posibilidad de desarrollar y participar en las distintas modalidades de intervención. etc. y en cualquier caso. No obstante. y el otro sería el tipo de objetivos planificados en el programa de intervención. Por último. etc. pasando posteriormente a un nivel alto. etc. Cuando la intervención propuesta por el médico se dirige a resolver algún aspecto relevante de la patología de base. hasta la recomendación clínica en función a su carácter más o menos médico. 187-197 sión de las técnicas. la cantidad y el tipo de objetivos a cubrir. cuando la propuesta tiene como objeto la disartria. la infiltración de toxina botulínica en la musculatura laríngea o perilaríngea debe ir seguida de un incremento en la intensidad de las técnicas conductual-logopédicas dirigidas a la regulación del tono y el descenso de la espasticidad muscular. bien informando sobre los efectos de la intervención o bien proponiendo algún tipo de actuación para que sea valorada idónea o no por el médico. En relación con la dificultad de las tareas dentro de la sesión terapéutica. además de ir dirigidos a la mejoría de la patología subyacente o del habla en sí misma. en el que se asegura el éxito del paciente. salvo complicaciones. El papel del logopeda en la implementación de cada técnica dentro de cada uno de ellos variará a lo largo del continuo que va desde la participación activa y directa. la estabilidad médica del paciente. 4. las distintas técnicas pueden agruparse en cuatro métodos de intervención funda45 Métodos instrumentales El constante desarrollo tecnológico ha puesto a disposición del clínico una mayor cantidad de instrumentos que le ayudan en su intervención. el logopeda debe elegir las técnicas que. los efectos sobre la calidad del habla serán siempre positivos. la distribución temporal de los distintos tratamientos que debe realizar. Por ejemplo. su aplicabilidad puede ser de carácter puntual o bien constituirse en un recurso 193 Rev Logop Fon Audiol 2007. que requiera un esfuerzo activo por parte del paciente para realizar con éxito las tareas. No. En ocasiones. y no por ello menos importante. En este punto. En este caso influyen considerablemente factores como las capacidades cognitivas (memoria. los conductual-logopédicos y los pragmáticos. Desde un punto de vista temporal. los instrumentales. Sin embargo. . es recomendable comenzar con un nivel medio de dificultad. impulsividad. los efectos de dicha intervención pueden ser beneficiosos o perjudiciales para el habla.N. Métodos médicos Los métodos médicos de intervención son principalmente dos: los procedimientos quirúrgicos y los tratamientos farmacológicos. hay que resaltar la importancia que tiene la formación continuada del profesional tanto en su aprendizaje y conocimiento de las técnicas existentes como en su capacidad investigadora y su conocimiento de la logopedia basada en la evidencia. pudiendo el logopeda colaborar con él en este caso. mentales: los médicos.

como sería el caso del pacing-board o el de un sistema alternativo o aumentativo de comunicación. el logopeda puede ser partícipe en la propuesta para la valoración y el seguimiento de los efectos que se derive de la aplicación del instrumento en cuestión. El elenco de técnicas que existen actualmente es amplísimo. etc. práctica mental. la prescripción de algunos instrumentos es responsabilidad del médico. No obstante. el orden en el cuál se va a trabajar las dificultades encontradas. autoaprendizaje. Igualmente. Los principios de la prepráctica son: motivación hacia el aprendizaje. MELLE HERNÁNDEZ INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA prolongado en el tiempo.). tanto las estrategias de intervención dirigidas a la modificación del modo en que tiene lugar la comunicación. los amplificadores. Técnicas específicas de intervención clínica Una vez establecidas las líneas de actuación que va a seguir el plan de intervención. 27. la modalidad.N. y contar con la colaboración activa de otros profesionales (terapeutas ocupaciones. debe observar los principios del aprendizaje motor propuestos por McNeil (1997). Existen por tanto estrategias distintas específicas para el hablante. puede indicar y consultar la idoneidad o no de simultanear otro tipo de intervenciones que aprovechen o potencien los beneficios de los instrumentos o ayudas técnicas prescritas. corrección de la ejecución. ejercitación. observacional. preentrenamiento verbal y conocimiento de cómo es el movimiento. el objeto de intervención puede ser la respiración. El uso de estos métodos. dadas las limitaciones de espacio. equilibrio precisión-velocidad y retroalimentación. Bajo este epígrafe se incluyen instrumentos sencillos. 187-197 Respiración Las técnicas que pueden emplearse en la reducción de las limitaciones respiratorias de la persona con disartria incluyen aquellas que mejoran el soporte fisiológico respiratorio o aquellas que actúan de forma compensatoria maximizando las capacidades respiratorias. aprendizaje Rev Logop Fon Audiol 2007. Sin embargo. como las prótesis. 4. conocimiento general (sobre el objetivo y el aprendizaje). Métodos pragmáticos Los métodos pragmáticos incluyen. intensidad y duración del tratamiento. como por ejemplo el uso de una prótesis elevadora del paladar. el interlocutor y el manejo del contexto comunicativo en el que tiene lugar la interacción verbal. Las estrategias que modifican la comunicación pueden ser aprendidas tanto por el hablante con disartria como por el interlocutor. se realizará un breve recorrido por los más importantes. fisioterapeutas. pero que llegado un momento determinado del proceso evolutivo se reconsidere su utilización y se decida que su uso no es relevante para la persona en esa situación concreta. Las actuaciones sobre las barreras sociales son más complejas e implican la participación de más profesionales. como las actuaciones sobre aspectos más globales. Estos principios se dividen en dos grupos: la prepráctica y la práctica. la resonancia. dado que con ellos se pretenden trabajar conductas y habilidades motoras que el paciente tiene que adquirir. deben seleccionarse las técnicas que se consideran más adecuadas dentro de cada método de intervención. Vol. Por otro lado. y complejos. Como sucede en el caso de los métodos médicos.. relación instrucción-atención. práctica bloqueada y aleatoria. No. la articulación. como los sistemas de comunicación alternativos o aumentativos. no hay que olvidar que un instrumento puede ser empleado de forma prolongada en el tiempo. En tales casos. 46 194 . Métodos conductual-logopédicos Los métodos conductual-logopédicos inciden principalmente en los aspectos estructural-corporales y funcionales pudiéndose aplicar en conjunto con los métodos médicos e instrumentales. la prosodia y la inteligibilidad. Igualmente. como son las barreras sociales que puede encontrar la persona con disartria. la fonación. etc. Por tanto. los principios en los que se basa la práctica son: consistencia y variabilidad. en otras ocasiones será el logopeda el que pueda prescribir la utilización de una ayuda técnica. durante la evolución de la patología. la tasa de habla.

como la resección del nervio laríngeo recurrencial. Dentro del método médico. Vol. como la técnica de inicio de la sonoridad dura. como es el caso del uso simultáneo del Respitrace y el Visipitch. ejercicios que implican la coordinación entre la respiración y la fonación como el tiempo máximo de fonación sostenida. se pueden encontrar aquellas que promueven la regulación del tono muscular como. la pletismografía inductiva. el programa PROMPT o las estrategias compensatorias. gramas informáticos específicos que permiten trabajar distintos aspectos acústicos de la voz. gel-foam o grasa en una o las dos cuerdas. los inspirómetros incentivados volumétricos. la fonación con volumen pulmonar elevado. Junto con estos instrumentos es posible contar también con la ayuda de amplificadores portátiles de voz o con laringes artificiales. MELLE HERNÁNDEZ INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA Dentro del método conductual-logopédico se puede recurrir a técnicas como: el control postural y el posicionamiento correcto (con ajustes posturales y sistemas de posicionamiento). la relajación progresiva. tras no haber alcanzado los efectos positivos deseados con los otros métodos terapéuticos. Entre ellas están: las fajas abdominales. la vibración de la musculatura. la inyección de toxina botulínica o la aritenoidopexia de aducción. el posicionamiento fonético. los tableros o las palas. sílabas o palabras. Estas pueden ser indirectas. la técnica del bostezo. 27. existen técnicas que reducen la hiperaducción de las cuerdas vocales. Este es el caso de los ejercicios isotónicos e isométricos. el control de la fonación sostenida y el método del acento. Articulación Fonación Las técnicas que se han desarrollado para la rehabilitación de las dificultades fonatorias de las personas con disartria provienen de todos los métodos de intervención. Por otro lado. la facilitación neuromuscular propioceptiva. técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva. mientas que otras lo hacen de forma directa empleando sonidos. el SeeScape o pro47 Como en el caso anterior. la de cierre glótico con esfuerzo. por ejemplo. Por otro lado. En numerosas ocasiones las técnicas descritas se utilizan en combinación de otras que provienen del método instrumental. depende de la naturaleza específica de la dificultad que presente la persona. Dentro de las técnicas indirectas. Algunas de ellas actúan de forma indirecta sobre los mecanismos del habla implicados en la articulación dado que trabajan movimientos orales no verbales. como el método del masticado. Dada la agresividad de estos métodos debe recurrirse a ellos en último lugar. o bien para la hipoaducción. No. el grupo fónico y la técnica de chequeo inspiratorio. el incremento de la frecuencia vocal. los ajustes posturales del cuello. Por otro lado. la manipulación física del tiroides y el programa de Lee Silverman. Entre ellas están los sistemas de retroalimentación (la electromiografía y la electropalatografía). los manómetros de tubo-U (en su defecto. el manómetro casero vaso-pajita). Un elemento muy útil para el trabajo articulatorio son las técnicas del método instrumental por cuanto ejercen un papel importante sobre el control de la ejecución del propio paciente.N. cuando se pretende trabajar la coordinación entre el sistema respiratorio y el fonatorio se recurre a técnicas como el inicio de la fonación tras comenzar la espiración. los programas informáticos como el SpeechViewer. y directas indicadas bien para la hiperaducción. el SonaPitch y el SpeechTraining. La elección de una u otra. el método del masticado. la de inicio de sonoridad suave. ejercicios isométricos e isotónicos de control respiratorio. 187-197 . la laringoplastia de medialización y la aducción de los aritenoides. las técnicas que han alcanzado el mayor grado de desarrollo son las que provienen del método conductual-logopédico. existen otras técnicas que provienen del método instrumental que son de igual importancia. los contrastes mínimos. la liberación miofascial o el incremento del esfuerzo fisiológico. y técnicas que mejoran la hipoaducción vocal como la infiltración de colágeno. la estimulación integral. 4. como la inducción miofascial o la facilitación neuromuscular propioceptiva. las prótesis articulatorias (el 195 Rev Logop Fon Audiol 2007. el ora-light system o el facial-flex. El grueso de las técnicas aplicadas para la mejora del soporte fonatorio proviene del método conductual-logopédico. como se indicó anteriormente. dentro de las técnicas directas que trabajan los movimientos verbales se encuentra la derivación fonética. Otras técnicas permiten el incremento del tono en casos de hipotonía.

Resonancia Las técnicas del método conductual-logopédico pueden aplicarse en conjunción con las del método instrumental. Vol. La primera conlleva un cierre permanente del paso del aire vía nasal. Respecto a las aplicaciones provenientes del método instrumental. se deben mencionar la que permiten trabajar el control del movimiento velar de forma totalmente indirecta. Este es el caso de la endoscopia oral. 27. pero se resaltan las palabra en orden sucesivo y variando la duración). el pacing-board o el metrónomo. a la additive-rhythmic (es parecido al additive-metered pero la duración de las palabras sigue un patrón de habla normal). el enlentecimiento de la tasa de habla o el habla sobrearticulada si son útiles para este fin. MELLE HERNÁNDEZ INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA bloqueador mandibular y la de aumento del paladar) y los programas informáticos específicos (SpeechTraining. SpeechViewer y otros). dentro del método instrumental están el metrónomo y la retroalimentación auditiva demorada (con una demora de 50 ms). son la faringoplastia mediante colgajo faríngeo y la infiltración de teflón en la pared posterior de la faringe. tienen una dinámica similar a otras instrumentales como el pacing-board o el tablero alfabético. primidona y carbamazepina. En cuanto a las primeras hay que indicar que aún no existe un conocimiento preciso sobre su efectividad. dentro del método conductual-logopédico puede recurrirse a la técnica additive-metered (supone la aparición en la pantalla del ordenador de un enunciado palabra a palabra. estas técnicas deben emplearse con precaución por sus efectos sobre la fisiología del aparato resonador. Tasa de habla Para mejorar la velocidad de elocución no existen técnicas dentro del método médico. hay autores que defienden que técnicas como el incremento del esfuerzo. 187-197 Acento y entonación Al igual que en el caso anterior. como las técnicas metered. Las técnicas que se suelen aplicar son principalmente del método conductual-logopédico con apoyo del instrumental. el Nasometer y el Nasalview. Por tanto. Sin embargo. Finalmente. Dentro de estas últimas están la acelerometría nasal. la electromiografía o la fibronasoendoscopia flexible. Como en casos anteriores. pueden clasificarse en función al grado de invasión que alcanzan a utilizarlas. No. De igual manera sucede con la infiltración de toxina botulínica. los aparatos de presión positiva continua de aire. como el golpeteo con los dedos o el conteo de nudillos. baclofen. pero sí dentro del conductual-logopédico y del instrumental. 4. haloperidol. No obstante. Algunas de estás técnicas. existen escasas técnicas aplicables a la mejora de la articulación dentro de los métodos médicos. con la misma duración para todas ellas). que se suele aplicar en casos de espasmos hemifaciales o de tortícolis bucomandibular. a la cued-rhythmic (similar al cued-metered pero al resaltar las palabras su duración sigue el patrón de habla normal) o la lectura controlada con ventana. En ocasiones se recurre a la administración de algunos fármacos como el diacepam. Por tanto. aún no se conocen con precisión los efectos que estos fármacos pueden ejercer sobre la articulación. mientras que la segunda pretende aumentar el tamaño de la pared faríngea y facilitar el cierre velofaríngeo. a la llamada cued-metered (es la aparición del enunciado completo en la pantalla del ordenador. cretamente. son más rígidas que otras. Algunas técnicas conductual-logopédicas. Esto es así gracias a que los programas informáticos permiten la visuali48 196 .N. Junto con estas técnicas existen otras distintas dentro de ambos métodos. SonaSpeech. Con- Rev Logop Fon Audiol 2007. existen algunas que son invasivas puesto que se requieren que se introduzca bien un tubo o un electrodo por la nariz o por la boca. Por último. Por otra parte. afectando a la naturalidad del habla. A diferencia de las técnicas del método conductual-logopédico. hay que señalar dos técnicas que existen en la actualidad englobadas bajo el epígrafe de métodos médicos. Muchas de las que se han empleado tradicionalmente no son en realidad efectivas para la reducción de la hipernasalidad. el SeeScape. hay un conjunto de técnicas de invasión moderada como la prótesis elevadora del paladar. no existen métodos médicos que permitan mejorar las dificultades observadas en el acento y la entonación de la persona con disartria. Por otro lado.

). recovery. Dysarthria: a physiological approach to assessment and treatment. Flaccid disarthria. Hageman. el grupo tónico. En D.). y Kennedy. 4.: número.). New York: Thieme.E. New York: Thieme. E. lectura de frases u otras que trabajen todas las modalidades oracionales apoyándose en explicaciones explícitas y el uso de medios informáticos.M. Clinical management of neurogenic communication disorders. En B. (2001). Assessment of dysarthria: a critical prerequisite to treatment. Traumatic Brain Injury: associated speech.. Leahy (ed. A theorical framework for the characterization of pathologiucal speech sensoriomotor control. Boston: Little Brown. desiderativa y dubitativa). numeró). En M. McNeil (ed. Hustad. R. Ataxia dysarthria. J. K. Rosenbek. de la Discapacidad y de la Salud (CIF-2001) Duffy. McNeil. y Daniel. . Sant Louis: Mosby. D. (1996).). D.R. para trabajar aspectos entonativos del habla las técnicas desarrollas en este método pretenden enseñar al paciente a manejar los distintos tonemas que aparecen dentro de los grupos fónicos. (1997). 55-66.E. En M. McNeil (ed. Strand y K.M. En L. American Journal of Speech-Language Pathology. En M. language and swallowing disorders. McNeil (ed.E. Optimizing communicative effectiveness: bringing it together. J.A.). McNeil (ed. y De Paul R. 60. Los ejercicios empleados en su rehabilitación consisten en la lectura o la repetición de palabras que varían su significado en base a la sílaba que recibe mayor relieve dentro de la palabra (p. entendido como el conjunto de palabras formado por una con acento prosódico y las átonas que la preceden. Netsell. K. (1991). ej. differential diagnosis. Esta última es la que expresa las variaciones en el tono. Theodoros. Johns (ed.H. Theodoros (ed. Comprehensibility of dysarthric speech: Implication for assessment and treatment planning. New York: Thieme.). Worrall y C. Para trabajar el acento existen dos técnicas dentro del método conductual-logopédico: el acento prosódico (word stress) y el grupo tónico (group stress). Por el contrario. Bibliografía Abbs. Clinical management of sensorimotor speech disorders. J.G. (1997). L.). New York: Thieme. Sant Louis: Mosby. Murdoch. Dysarthria following traumatic brain injury: incidence. Vol.C. y Goozée.V. and treatment.R. New York: Thieme. Clinical management of sensorimotor speech disorders. interrogativa. producción espontánea. Strand. London: Taylor and Francis. Las técnicas empleadas para trabajar los tonemas pueden variar entre la repetición. Yorkston. Recibido: 29/12/07 Aceptado: 17/01/08 49 197 Rev Logop Fon Audiol 2007. The dysarthria: description.R. que transmiten la función distintiva de la entonación. 27. Dworkin.R. A (1997). El acento prosódico desempeña una función distintiva importante para el habla.P.G. En M. En K. M.R. Motor speech disorders: substrates. En M. Un grupo fónico (breath group) es el conjunto de sílabas que se emite entre dos pausas y que puede dividirse en tres partes: rama inicial. Murdoch. y Theodoros.E. (1997). E. cuerpo y rama final. R.G. exclamativa y volitiva (exhortativa. o tonemas. B. y Thompson-Ward. MELLE HERNÁNDEZ INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIA zación de los parámetros acústicos trabajados en loas técnicas que inciden en la acentuación y la entonación. (1998). Murdoch y D. (1995). Disorders of communication: the science of intervention. Bell (ed. Yorkston. New York: Thieme. 502-508..).. No.G. M.M. R.P. 5.E. (1989). E. R. B. Motor speech disorders: a treatment guide. En B. señalando las cuatro modalidades oracionales: enunciativa. Theodoros. T. Por otro lado. Austin: Pro-ed. Spastic Dysartria. Cheltenham: Stanley Thornes Publishers. Archives of physical medicine and rehabilitation. se trabaja mediante tareas de repuesta a preguntas que ayudan a resaltar distintos grupos tónicos.C. J. (1999). A conceptual framework for a functional approach to acquired neurogenic disorders of communication and swallowing. Tompson.N.C. Clinical management of sensoriomotor speech disorders. Management of motor speech disorders in children and adults. E. Clinical management of sensoriomotor speech disorders. and management. C (1997). Worrall. Neurogenic Communication Disorders: a functional approach. and perceptual features. Van der Merwe. (1979).. M. Clasificación Internacional del Funcionamiento. San Diego: Singular Publishing Group.). D. (2000).F. Murdoch (ed.).C. D.T. y LaPointe. (1991). diagnosis. J. B. L.L. Dysarthria in adults: physiologic approach in rehabilitation. y Marquardt. Frattali (ed. Treatment of dysarthria. M. 187-197 Cannito. Clinical management of sensoriomotor speech disorders.R. numero.

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