LEMBAR MONITORING PACU/RR Operator : Diganosis post operasi : Prosedur operasi : Teknik Anastesi Umum Datang dari Kamar

operasi : 0K 1 Lantai :5 Keadaan Umum : Jalan Nafas :

Nama : Unit : Anastesiologist :

Umur : Ruang : Kelas :

Regional :

SAB Epidural

Blok ...... Lainnya : ........... Penerima :

KEDATANGAN DARI TEMPAT OPERASI Hari/tanggal : Pembawa : Jam : Sadar Pipa tracheal

Tidak respon Mengantuk Oral Nasal Tracheostomi Tanpa Alat Tekanan darah : mmHg Respirasi : Nadi : kali/menit Saturasi O2 : Jam I /15 Jam II /15 SKOR LOCKHART / ALDRETE
1 2 3 Aktivitas Gerak ke-4 ekstrimitas dgn perintah Gerak ke-2 ekstrimitas dgn perintah Tidak ada respon Respirasi Bisa bernafas dalam dan batuk Dispnea, hipoventilasi Apnea Sirkulasi Perubahan < 20 % dari TD pre op Perubahan 20-50 % dari TD pre op Perubahan > 50 % dari TD pre op Kesadaran Sadar penuh Dapat dibangunkan Tidak respon Warna Kulit Merah Pucat Sianosis TOTAL SKOR > 7 KELUAR PACU/RR 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 4 1 2 3 4

kali/menit (regular/ireguler) %
Jam III /15 1 2 3 4 Jam IV /15 1 2 3 4 Jam V /15 1 2 3 4 Jam VI/15' 1 2 3 4

Keadaan Umum : Jalan Nafas : Tekanan darah : Nadi : Pembawa :

KELUAR PACU/RR Tidak respon Mengantuk Sadar Oral Nasal Pipa tracheal Tracheostomi Tanpa Alat mmHg Respirasi : kali/menit (regular/ireguler) kali/menit Saturasi O2 : % Tanda tangan : Petugas PACU/RR : Tanda Tangan :