Faculdade de Medicina Universidade do Porto Serviço de Fisiologia

Aula Prática

HEMOGRAMA
Texto de Apoio
João Bruno, Rui Miguelote Tiago Henriques-Coelho Prof. Doutor Adelino Leite-Moreira Porto, Ano Lectivo 2001/02

É utilizada nos testes de fragilidade osmótica para prevenir a hemólise dos eritrócitos e nos testes funcionais e imunológicos dos leucócitos. deverá ser analisado o mais expeditamente possível. Os Leucócitos (ou glóbulos brancos). Os métodos manuais recorrem à observação microscópica da amostra. idealmente. linfócitos. A maioria das amostras são colhidas directamente para tubos comerciais de vácuo (Vacutainer®) com pressões negativas que contêm a concentração correcta de anticoagulante. o sangue anticoagulado pode ser armazenado a 4ºC durante 24 horas mas. minimizando as possíveis fontes de erro. As Plaquetas são fragmentos citoplasmáticos com funções na hemóstase primária. incluem 5 tipos de células com funções e morfologia específicas: neutrófilos. Os três anticoagulantes mais utilizados são o ácido etilenodiaminotetracético (EDTA). ANÁLISE DA AMOSTRA Pode ser realizada através de métodos manuais ou automáticos. uma análise atenta e cuidada dos elementos celulares implica. monócitos. Após a colheita. eosinófilos e basófilos. enquanto os métodos automáticos baseiam-se no uso de . efectores da resposta imune. O citrato trisódico actua pela remoção de cálcio e é o anticoagulante mais utilizado nos estudos da coagulação e das plaquetas. O EDTA remove o cálcio necessário à coagulação e é o anticoagulante mais indicado para contagens de células sanguíneas porque induz uma anticoagulação completa com efeitos minor sobre as células. COLHEITA E PROCESSAMENTO DA AMOSTRA A colheita e o processamento apropriados da amostra de sangue são fundamentais para um hemograma correcto. O sangue é colhido por venipunctura para tubos contendo um anticoagulante. prevenindo a formação de trombina. o estudo da sua morfologia. Contudo. Na realidade.2 INTRODUÇÃO O hemograma é um dos exames complementares de diagnóstico mais frequentemente requisitados e permite uma quantificação dos elementos celulares do sangue: eritrócitos. é o exame de primeira linha no estudo da função hematológica. a heparina e o citrato trisódico. Os Eritrócitos (ou glóbulos rubros) são as células sanguíneas mais numerosas e são anucleadas. a análise da amostra e a avaliação/interpretação dos resultados. A heparina actua pela formação de um complexo com a antitrombina. para além da quantificação de cada um dos tipos de células sanguíneas. leucócitos e plaquetas. A concentração de anticoagulante pode afectar a análise dos estudos de concentração e mesmo distorcer a morfologia celular. ASPECTOS PRÁTICOS DO HEMOGRAMA A realização de um hemograma envolve três passos fundamentais: a colheita/processamento da amostra.

entre outras. . os métodos automáticos fornecem contagens mais precisas e são realizados em sangue total diluído em meio isotónico. Expressa-se em % ou em litros por litro (L/L). De forma genérica. De facto. mas como se baseiam em características médias. Contagem de Glóbulos Rubros – os métodos manuais de contagem estão em desuso pela imprecisão dos resultados. Podem ser convertidas num único componente estável comum. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS Um hemograma completo inclui vários parâmetros: contagem de GR. Três índices adicionais permitem descrever características qualitativas médias e incluem o Volume Globular Médio (VGM). a Hemoglobina Globular Média (HGM) e a Concentração Média da Hemoglobina Globular (CMHG). com os índices eritrocitários contagem de glóbulos brancos contagem de plaquetas morfologia celular GLÓBULOS RUBROS Os glóbulos rubros (GR) definem-se por três parâmetros quantitativos: o hematócrito. Os métodos automáticos podem fornecer alguns dados qualitativos como o volume celular. podemos afirmar que os segundos fornecem medições mais precisas e completas do que os primeiros. reveste-se de grande importância nos casos em que é necessária uma avaliação qualitativa. poderão conduzir a resultados erróneos. a concentração de hemoglobina e a contagem de GR.3 técnicas que avaliam as variações de impedância do fluxo eléctrico ou da dispersão de luz produzida pelas diferentes células. Hematócrito (Ht) –proporção do volume da amostra de sangue que é ocupado pelos GR. O doseamento desta permite a determinação da concentração de hemoglobina. A forma mais apropriada para o determinar é por centrifugação. ao mesmo tempo que aumentam a rapidez da análise. As várias formas de hemoglobina patentes no sangue incluem a oxihemoglobina. Desta forma. o que permite a sua quantificação por métodos colorimétricos e espectofotométricos. a carboxihemoglobina e a metemoglobina. a cianometemoglobina. tal como descrito originalmente por Wintrobe. uma análise por métodos manuais. Concentração da Hemoglobina (Hb) – a hemoglobina é uma proteína dotada de uma coloração forte. Expressa-se em gramas por decilitro (g/dL) do sangue total.

síncope. mas pode ser calculado pelo quociente entre o hematócrito e o número de glóbulos rubros. salvo raras excepções (p. Expressa-se em picogramas (pg ou x10-12). que é o seu limite superior. entre outros. Isto ocorre porque concentrações mais elevadas reduzem a solubilidade da hemoglobina. Policitemia (ou poliglobulia) .e anemia ferropénica) e hiperproliferativas (p. anemia hemorrágica e hemolítica) . Pode ser calculada pela fórmula que se segue.aumento da percentagem de GR. vertigens. hipocromia traduz diminuição da coloração normal dos GR. macrocítica quando o VGM está elevado ou microcítica quando o VGM se encontra reduzido. Note-se que. Expressa-se em fentolitros (fl ou x10-15). Expressa-se em g/dl ou %. Define-se por uma concentração de hemoblogina inferior a 13 g/dl no homem e a 12 g/dl na mulher e/ou um Ht inferior a 42% no homem e a 37% na mulher. A sua contagem é útil para distinguir situações hipoproliferativas (p.concentração média de hemoglobina por GR. A CMHG pode ser calculada utilizando a fórmula apresentada. não há hipercromia visto o CMHG nunca poder ultrapassar 36% ou 36 g/dl. Volume Globular Médio (VGM) – o volume médio dos GR é um índice útil na classificação das anemias.descida para valores inferiores aos normais do número de GR do sangue circulante e/ou do seu conteúdo de hemoglobina. VGM = Ht(L/L) Nº GR (x1012/L) x 1000 Hemoglobina Globular Média (HGM) . A anemia classifica-se como normocítica quando os valores do VGM se encontram dentro da normalidade. podendo mesma levar à sua cristalização. É a base da classificação da cromia: normocromia diz respeito a CMHG dentro dos valores de referência. O seu número encontra-se aumentado quando a produção medular de GR aumenta.medida do conteúdo de hemoglobina por GR. É geralmente determinado por métodos automáticos.e. Pode ser induzida por hipoxémia crónica (altitude elevada) ou ser consequência de uma doença (como nas hemoglobinopatias).4 Anemia . HGM = Hb (g/dl) Nº GR (n/L) x 10 Concentração Média de Hemoglobina Globular (CMHG) . Pode manifestar-se através de diversos sintomas como palidez mucocutânea. perturbações digestivas. Pode ser relativa (devido a perda de volume) ou absoluta (aumento da massa total de GR).e esferocitose e alguns casos de hemoglobinopatias). CMHG = Hb (g/dl) Ht(L/L) Reticulócitos – contagem de GR imaturos no sangue periférico. taquicardia.

proporções relativas. . Se o anterior é verdade. poiquilocitose (variações da forma) ou anisocromia (variações da cor) só poderão ser avaliadas através da realização de um esfregaço sanguíneo. ESFREGAÇO SANGUÍNEO A avaliação de um esfregaço sanguíneo é uma parte importante na avaliação da doença hematológica. por consequência. 4 a 10% monócitos. também o é que a análise morfológica pode ser prejudicada por esfregaços mal preparados ou corados ou pela inexperiência do observador. 16 a 45% linfócitos.8 x 109/L.3 e 10.8 x 109/L) designa-se por leucocitose e resulta. pelo que a realização de um hemograma pode ter particular interesse no seu diagnóstico. Há algumas situações que são acompanhadas pelo aumento de um tipo específico de leucócito. As principais causas de leucopenia são o uso de fármacos que afectam a produção de leucócitos. Sobretudo em situações neoplásicas (linfomas e leucemias). as terapêuticas imunossupressoras e as síndromes de imunodeficiência. A contagem normal de leucócitos varia entre 4. Em grande parte dos casos de trombocitopenia ocorre autoimunidade para as plaquetas do indivíduo. A diminuição do número de leucócitos para níveis inferiores a 4. 0 a 7% eosinófilos e 0 a 2% basófilos. Por exemplo. traumatismo e leucemia/linfoma. por exemplo. na maioria dos casos. muitas doenças têm uma contagem celular normal com morfologia celular anormal. O aumento do número de leucócitos (>10.5 LEUCÓCITOS O estudo dos leucócitos baseia-se nos seguintes parâmetros: contagem. Um bom esfregaço sanguíneo e. A diminuição do número de plaquetas (< 130 x 109/L) designa-se por trombocitopenia. Situações como anisocitose (variações do tamanho). o sucesso da análise morfológica exigem particular atenção na preparação e coloração do esfregaço e familiaridade com a aparência morfológica de tipos celulares normais ou patológicos. do aumento do número de neutrófilos (neutrofilia). para além da contagem dos leucócitos. embora não se conheça a causa de tal fenómeno (trombocitopenia idiopática). em associação com doenças mieloproliferativas (linfomas e leucemias). Deste valor. Embora um diagnóstico específico possa ser sugerido com base em resultados obtidos por métodos automáticos. O aumento do número de plaquetas (>400 x 109/L ) designa-se por trombocitose e pode ocorrer. 45 a 75% são neutrófilos. maturação e modificações na inflamação. características morfológicas. PLAQUETAS A variação normal da contagem das plaquetas é de 130-400 x 109/L. as infecções bacterianas acompanham-se frequentemente de neutrofilia. As principais causas de leucocitose são: infecção/inflamação.3 x 109/L designa-se por leucopenia e resulta geralmente de uma diminuição do número de neutrófilos (neutropenia). as infecções víricas de linfocitose e as infecções parasitárias e doenças alérgicas de eosinofilia. é fundamental o estudo morfológico e imunológico das células.

Situações que. o estado de hidratação. são de destacar situações que podem mascarar uma anemia. como já foi enfatizado. As características de fluxo da amostra podem ser alteradas no decurso do processamento da mesma ou serem consequência de certas doenças concomitantes (p. o sexo e a altitude de residência. Pelo contrário. linfocitose e dislipidemia são duas situações associadas ao aumento da turbulência.e. . o volume ou as características de fluxo da amostra podem afectar negativamente a acuidade dos resultados. Por sua vez. Assim. talvez. alteração da morfologia). sobretudo em dois aspectos: instrumentação e amostra. o passo mais importante para que o resultado do hemograma seja o correcto. a posição de recolha e a ansiedade aquando da colheita da amostra poderão afectar os parâmetros hematológicos e. anemia ou policitemia. para além de todos os erros que poderão ter surgido em fases anteriores. podendo invalidar os resultados posteriores. Quando são utilizados métodos automáticos. é também verdade que não estão isentos de erros. podem simular situações de falsa normalidade. alterando ou mantendo a concentração dos GR por aumento ou diminuição do volume plasmático. a acidose diabética e a restrição de fluídos provocam diminuição do volume plasmático (e hematócrito alto). a insuficiência cardíaca e o decúbito prolongado. a insuficiência renal. Se é certo que os métodos automáticos mostram grande acuidade e reproductibilidade.e. como tal. Na análise dos resultados. quer em relação ao plasma (p. São exemplos o aumento do volume plasmático (e hematócrito baixo).6 CAUSAS DE ERRO NA AVALIAÇÃO DO HEMOGRAMA Para a correcta interpretação de um hemograma teremos sempre de ponderar a possibilidade de ocorrerem erros desde a colheita da amostra até à análise dos resultados. durante o processamento da amostra podem ocorrer alterações nas características originais da mesma. a análise microscópica de um esfregaço sanguíneo deverá ser realizada sempre que se suspeitar de alterações qualitativas. Em todas estas situações é fundamental que o volume plasmático seja tido em consideração. alteração da viscosidade). Uma colheita apropriada da amostra de sangue é. Desta forma. Factores como a actividade do doente. ou seja. Em relação ao primeiro são de referir os problemas relacionados com a má calibração do aparelho utilizado. VGM e CMHG que não correspondem à realidade). a diarreia. sobretudo pela influência que exercem sobre as etapas seguintes. situações como a desidratação. casos em que o volume plasmático acompanha a diminuição do número de GR. Por fim. quer em relação às células (p. é necessário ter em atenção outro aspecto: como se baseiam na média das características avaliadas. teremos que ter em atenção que os valores que tomamos como referência variam com a idade. causando elevações de Hb. deverão ser considerados na interpretação dos resultados. A colheita e o processamento da amostra são dois factores que determinam decisivamente o resultado de um hemograma. mantendo o hematócrito. São exemplos a hemorragia aguda e as neoplasias. um mesmo valor de Hb pode representar ou não uma anemia. Em relação ao segundo. Outra fonte de erro diz respeito ao método de obtenção dos vários parâmetros que fazem parte do hemograma. poderão ser fonte de erros. assim como falhas eléctricas ou mecânicas e flutuações de voltagem.e. a gravidez.

taquipneia. dispneia. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Depende da natureza da doença subjacente à anemia. confusão. O diagnóstico completo dependerá. Caracterizam-se por baixo índice de produção de reticulócitos e por ausência de alterações na morfologia das hemácias. Consequentemente. a sintomatologia agrava-se com a rapidez de aparecimento e gravidade da anemia e com a idade do doente. geralmente. palpitações. o desvio da curva de dissociação da hemoglobina não é suficiente para manter o aporte de oxigénio para os tecidos e os doentes apresentarão sinais e sintomas de hipóxia tecidual e de colapso vascular.7 ANEMIAS As indicações para a realização de um hemograma podem envolver qualquer um dos tipos celulares do sangue. Por isso. ao hemograma. o volume de sangue total permanece normal (ou ligeiramente aumentado) e as alterações no débito cardíaco (por aumento da frequência cardíaca) e no fluxo sanguíneo regional (vasodilatação) ajudam a compensar a perda na capacidade de transporte de oxigénio. é importante conhecer a sua forma de apresentação clínica bem como a sua fisiopatologia. A palidez da pele e das mucosas é também um sinal importante de anemia embora em indivíduos com edema subcutâneo. nomeadamente. FISIOPATOLOGIA (classificação de acordo com o defeito funcional na eritropoiese) Deficiência na produção dos eritrócitos (Anemias hipoproliferativas) – são o tipo de anemias mais frequente. hipotensão e taquicardia. cefaleia e rápida exaustão. sem dúvida. necessitando de reposição imediata de volume. a capacidade física sofre uma redução acentuada: qualquer esforço estará associado a dispneia. Uma anemia ligeira pode ser compensada por um desvio da curva de dissociação hemoglobina de modo a manter o aporte de oxigénio para os tecidos. o diagnóstico de anemia. As principais queixas dos doentes incluem: astenia. Podem resultar de lesão da medula óssea. taquicardia e dispneia de esforço. cefaleias e palidez mucocutânea é sempre de considerar a hipótese de anemia. taquicardia. Ao exame físico essa compensação irá traduzir-se em pulsos periféricos amplos e sopros cardíacos. Uma das principais indicações é. nomeadamente. Em casos de hemorragia grave. De um modo geral. Nos doentes que desenvolvem uma anemia crónica. Quando os níveis de Hb se tornam inferiores a 7-8 g/dl. o desvio da curva reduzirá progressivamente a capacidade de resposta dos GR a situações de aumento do consumo de oxigénio. carência inicial de ferro ou falência da resposta normal da eritropoietina à anemia. em anemias normocrómicas normocíticas. redução acentuada do fluxo sanguíneo cutâneo ou pele muito pigmentada seja de valorização mais complexa. diaforese. como habitualmente. A perda aguda de sangue envolve redução súbita do volume sanguíneo e da massa eritrocitária. de uma história clínica e exame físico detalhados e do recurso a exames complementares. face a um indivíduo com astenia. . Classificam-se. Assim.

Wintrobe’s Clinical Hematology. porque a resposta à perda sanguínea é limitada pela disponibilidade das fontes de ferro. Se o defeito ocorrer na maturação citoplasmática. VALORES DE REFERÊNCIA Índice Contagem de Eritrócitos Concentração de Hemoglobina Hematócrito Volume Globular Médio (VGM) Hemoglobina Globular Média (HGM) Concentração Média de Hemoglobina Globular (CMHG) Reticulócitos Leucócitos (total) Neutrófilos Linfócitos Monócitos Eosinófilos Basófilos Plaquetas Homem Mulher 4. que é reflexo de uma eritropoiese não efectiva resultante de um defeito na maturação do precursor eritróide. hemorragias crónicas. et al. Este tipo de defeito ocorre normalmente na deficiência de ácido fólico ou de vitamina B12. dietas vegetarianas) ou de deficiente produção do factor intrínseco. Fauci AS. New York: McGraw-Hill. a anemia será do tipo macrocítico e levará a morfologia megaloblástica da medula óssea. Se o defeito residir na maturação nuclear. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Baltimore: Williams & Wilkins.e. defeitos na absorção de ferro ou dietas pobres em ferro) ou os defeitos herditários na síntese da cadeia da globina (p. Hauser SL.8x109/L 45-74% 16-45% 4-10% 0-7% 0-2% 130-400x109/L BIBLIOGRAFIA 1. A primeira é particularmente comum nas grávidas e alcoólicos crónicos e a segunda pode resultar de deficiência da vitamina na dieta (p. As causas mais comuns são a deficiência grave de ferro (p. 1998:356-361 2. anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias) ou com patologias autoimunes. Longo DL. Braunwald E.5-2% 4. Destruição eritrocitária aumentada (Anemias hiperproliferativas) – apresentam caracteristicamente aumento no índice de produção de reticulócitos. a anemia será do tipo microcítica hipocrómica. editors. 1994:9-30. Este achado reflecte a capacidade que a medula óssea possui de compensar a anemia por perda sanguínea ou por hemólise das hemácias.8 Distúrbios da maturação – tal como as anteriores. Kasper DL.3-10. Lee GR.e.e.15-4. esferocitose hereditária. apresentam baixo índice de produção de reticulócitos. Isselbacher KJ. aumentando a produção dos eritrócitos. As anemias hemolíticas surgem em doentes com defeitos na morfologia eritrocitária (p. Martin JB.897-935 .90x1012/L 13-18 g/dL 12-16 g/dL 42-52% 37-48% 86-98 fl 28-33 pg 32-36 g/dL 0. Nas anemias por perda sanguínea o aumento do índice de produção de reticulócitos não é tão elevado como nas anemias hemolíticas.e. talassemias). juntamente com morfologia eritrocitária normocítica ou apenas discretamente macrocítica.

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