LAPORAN KASUS UJIAN GASTRITIS KRONIK

Pembimbing dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa Miske Marsogi 406107023

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta Periode 8 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

Pujo Hendriyanto. Syaifun Niam. Dr. Sp. Sp. PD TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL : Mengetahui. Pembimbing. Sp. Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam BLU RSUD Kota Semarang.LEMBAR PENGESAHAN Nama NIM Fakultas Universitas Tingkat Bidang Pendidikan Periode Kepaniteraan Klinik Judul kasus Pembimbing : Miske Marsogi : 406107023 : Kedokteran Umum : Tarumanagara : Program Pendidikan Profesi Dokter : Ilmu Penyakit Dalam : 08 Oktober 2012 – 15 Desember 2012 : Gastritis kronik : dr. PD Dr. PD . Syaifun Niam.

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa No.PD IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Agama Tanggal Masuk : Tn. Nyeri dirasakan terus-menerus. Keluhan Utama b. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa. tanggal 25 November 2012. Riwayat Penyakit Sekarang • Onset Keluhan dirasakan sejak 5 hari SMRS • Kronologis • Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri ulu hati. Sp. Mahasiswa : Miske Marsogi : 406107023 Dokter Pembimbing : dr. dan mengganggu aktivitas. tidak menjalar.00 WIB a. : nyeri ulu hati : . Syaifun Niam. 18.pk. N : 46 tahun : Menikah : Swasta : Tegowanu Kulon : Laki-laki : Islam : 24 November 2012 A.

akhirnya keluhan tidak membaik dengan kombinasi beberapa obat. 5 hari SMRS keluhan dirasakan memburuk. disertai dengan keluhan tambahan seperti mual. • Riwayat kebiasaan mengkonsumsi makanan pedas dan alkohol diakui pasien. • Kualitas Keluhan yang timbul menyebabkan pasien tidak dapat menjalankan aktifitas seharihari • Kuantitas Nyeri dirasakan seperti perih. perih. BAK jumlah dan warna dalam batas normal. namun nyeri dirasakan sedikit membaik beberapa saat setelah makan. namun keluhan kembali muncul setiap obat habis. dan terasa panas. • Keluhan nyeri ulu hati tersebut sudah dirasakan sejak 9 bulan SMRS. pasien mulai merasakan nyeri ulu hati tersebut. mual. . Obat yang terakhir diminum adalah sysmuloive 3x1. Awalnya pasien mengkonsumsi obat anti nyeri pemberian dokter selama 1 bulan karena didiagnosa batu ginjal. kembung. seperti ditusuk-tusuk. ditusuk jarum dan panas. • Faktor yang memperberat (-) • Faktor yang memperingan Nyeri ulu hati dirasakan sedikit membaik beberapa saat setelah makan. pusing. dan prazotec 1x1. Keluhan dirasakan terusmenerus. Awalnya keluhan membaik dengan 1 jenis obat (lansoprazole). pusing. Tidak ada faktor yang memperberat keluhan. Pasien sudah mencoba berobat.Sensasi nyeri dirasakan tidak tajam. Setelah 1 bulan. BAB jumlah dan warna dalam batas normal. • Gejala yang menyertai Kembung. dan setelah berulang kali berobat.

Riwayat DM. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien seorang karyawan swasta. hati.00 WIB) Kesadaran Keadaan Umum Tinggi Badan Berat Badan BMI Kesan Gizi Tanda Vital Tekanan darah Nadi : 120/90 mmHg : 88x/menit. keganasan disangkal. alergi. hipertensi. dengan jalur umum. paru. B.c. penyakit jantung. alergi. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. paru. pk. hati. keganasan disangkal. asma. penyakit jantung. Riwayat kakak kedua meninggal karena keluhan serupa dan didiagnosa perforasi lambung. d. asma.64 : normoweight . PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan 25 November 2012. e. aktif bekerja.18. reguler : composmentis : tampak sakit sedang : 165 cm : 60 kg : 21. ginjal. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa (+) sejak 9 bulan SMRS Riwayat DM. Kesan ekonomi cukup. hipertensi. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kakak pertama meninggal karena penyakit hati. ginjal.

KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba. reguler : Normocephali : CA -/. Ronki (-) Kanan .Wheezing (-).Suara vesikuler . ronki (-) trakhea (-).Suara vesikuler .Wheezing (-).Wheezing (-). retraksi (-). THORAKS Posterior Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis Anterior Simetris saat statis dan dinamis Deformitas (-).Suhu Pernapasan Kepala Mata Leher : 36..5⁰C : 20x/menit.Wheezing (-). lagging (-) Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat. retraksi (-) lagging Deformitas (-). Ronki (-) . nyeri (-) Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru .Suara vesikuler . nyeri (-) Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru . SI -/: JVP 5+2 cm H2O. deviasi (-) Palpasi Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat.Suara vesikuler . Ronki (-) .

striae (-) scar (-). Bruit (-). venektasi (-) : supel. simetris. nyeri tekan (+) ulu hati : timpani (+) 4 kuadran : Bising usus (+) 10x/menit.Dada depan Dada belakang JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus cordis tak tampak : Iktus kordis teraba ±1cm medial ICS V midclavicula sinistra : Batas kiri jantung ± ICS V linea midclavicula sinistra Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan ICS V linea parasternal dextra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. lesi (-). friction rub(-) EKSTREMITAS • Keempat ekstremitas dalam batas normal Kanan Pemeriksaan Motorik (5) Kiri Motorik (5) . gallop (-) ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : perut datar. Murmur (-).

8 – 10.7 – 1.0 – 43 0.4 10.5 – 5.1 187 188 2.2 3.9 42. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium PARAMETER HASIL 24/10-2012 14.8 – 3.2 0.1 < 31 < 31 .neurologis Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) (-) (+) (-) Perabaan hangat (+) Nyeri tekan (-) Luka Pulsasi Edema Pemeriksaan lain (-) (+) (-) Perabaan hangat (+) Nyeri tekan (-) C.2 6.0 g/dL 42 – 52 % 4.4 – 8.3 – 6.8 /uL 150 – 400 x 103 /uL 70 – 115 mg/dL 2.7 336 121 4.1 U/L < 200 mg/dL 50 – 200 mg/dL 1.8 4.4 9.2 15.6 7.6 24 23 NILAI NORMAL Hb Ht Leukosit Trombosit GDS Asam urat Kolesterol Total Trigliserida Globulin Albumin Protein total Ureum Creatinin SGOT SGPT 14.0 – 18.

varises (-) : hiperemis pada mukosa antrum (+).2 cm. ulkus (). ulkus (+). erosi (-) : normal : gastritis antrum. Stroma bersebukan limfosit dan histiosit sembab. tumor (-). tidak tampak atrophi.Pemeriksaan Esophagogastroduodenoscopy (EGD) Esofagus Gaster Duodenum Kesan : Mukosa hiperemis pada LES (lower esophageal sphincter). . dd: chronic gastritis : esofagitis grade 1 Pemeriksaan Patologi Anatomi Sediaan biopsi gaster Makroskopis : Keping-keping jaringan diameter 0. erosi (-). kelenjar sebagian distorsi ringan. warna putih coklat. Mikroskopis : Foveola sebagian tidak utuh. Tidak didapatkan metaplasia dan dysplasia.

Pemeriksaan PA didapatkan kesan gastritis kronik non aktif. dan pada akhirnya tidak membaik dengan kombinasi obat. non displasia. DAFTAR ABNORMALITAS  Nyeri ulu hati  Perut kembung . 5 hari SMRS keluhan dirasakan memburuk. 46 tahun. Riwayat kebiasaan mengkonsumsi makanan pedas dan alkohol diakui pasien. Keluhan nyeri ulu hati tersebut sudah dirasakan sejak 9 bulan SMRS.Pengecatan khusus untuk Helicobacter phylori : (-) Kesimpulan : Gastritis kronis non aktif. dan mengganggu aktivitas. Pasien sudah mencoba berobat. non atropikan. dan setelah itu mengalami keluhan nyeri ulu hati. tidak menjalar. perih. Nyeri dirasakan terus-menerus. BAK jumlah dan warna dalam batas normal. non atrofi. Awalnya pasien mengkonsumsi obat anti nyeri pemberian dokter selama 1 bulan. namun keluhan kembali muncul setiap obat habis. Awalnya keluhan membaik dengan 1 jenis obat (lansoprazole). disertai dengan keluhan tambahan seperti mual. Tidak ada faktor yang memperberat keluhan. esofagitis grade 1. namun nyeri dirasakan sedikit membaik beberapa saat setelah makan. dan terasa panas. non displasia D. kembung. datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama nyeri ulu hati. BAB jumlah dan warna dalam batas normal. pusing. RESUME Pasien laki-laki. Sensasi nyeri dirasakan tidak tajam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: • Abdomen : nyeri tekan (+) ulu hati Pemeriksaan EGD didapatkan kesan gastritis antrum (dd: chronic gastritis). seperti ditusuk-tusuk.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH PROBLEM : 1. non atrofi. NYERI ULU HATI Ass (DD) IpDx • • : gastritis.5mg) 2 x 1 tab IpMx • Observasi gejala klinis dan tanda vital . ulkus peptik. Mual  Pusing  EGD: gastritis antrum (chronic gastritis). clidinium Br 2. ulkus gaster : Pemeriksaan serologi helicobacter pylori Pemeriksaan endoskopi + biopsi ulang (atas indikasi) IpTx • • • • • : Infus RL 20tpm Lansoprazole 2 x 30mg Rebamipide 3 x 100mg Sucralfate 3 x 1 C Braxidin ( Chlordiazepoxide 5mg. esofagitis grade 1)  PA: gastritis kronik non aktif. non displasia E.

• Observasi respons terapi. perjalanan penyakit. dan tanda-tanda komplikasi. • • Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms Menganjurkan pola makan tepat waktu serta small frequent feeding PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam . atau alarm symptoms IpEx: • Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. perlunya pemeriksaan yang dilakukan dan tatatalaksana yang dilakukan. manifestasi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful