UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO

RECINTO DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE FARMACIA

Núm. de Solicitante _______________
(Para uso Oficial de la Escuela de Farmacia)

PROGRAM A DE DOCTORADO EN FARM ACI A
HOJA DE DATOS PERSONALES
AÑO ACADÉMICO 2012-2013

1.

(a) ____________________________________________________
Apellidos
Nombre
Inicial
(c) Número de estudiante: _________________

(b) sexo: _______

(d) Seguro social: ________________

(e) Fecha de nacimiento: (dd/mm/yy) ___________ (f) Edad: ___ (g) Estado civil ______
2.

(a) Dirección: _____________________________________________________________
(b) Teléfono: Residencial (

) _______________ celular: (

) ___________________

E-mail: _______________________________________________________
3.

AÑOS DE ESTUDIO

_____ 1-2 años universitarios (sin grado)

_____ Maestría

_____ Grado Asociado

_____ Doctorado

_____ 3 ó más años universitarios (sin grado) _____ Residencia

(___ PR ___ EU ___ Extranjero)

_____ Bachillerato
4.

ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES (sea lo más especifico posible):

(a) Indique actividades, organizaciones y comités en los cuales ha participado:
Actividad

P uesto

Lugar (escuela superior y universidad)
Fecha (desde – hasta)

1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
(b) Indique las horas por semana dedicadas a actividades extracurriculares durante el
presente año académico. _______________________________________________
5.

EXPERIENCIAS DE TRABAJO (sea lo más especifico posible):

(a)

¿Ha sido empleado por alguna farmacia?
Fechas de em pleo
(desde - hasta)

Lugar de trabajo
(hospital, industria, comunidad)

No
Descripción de tareas

1.

___________________________________________________________________

2.

___________________________________________________________________

3.

___________________________________________________________________

perderé m i derecho de solicitar al program a académ ico. Certifico que la inform ación ofrecida en esta solicitud es com pleta y veraz. Acepto que. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 5.D. ¿Qué factores influyeron en su decisión de solicitar para el programa doctoral Pharm. ___________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________ e. 06-07 /agr rev 02-11 ____________________________________ Fecha . Esta solicitud debe ser firm ada y fechada para ser considerada. ___________________________________________________________________ 2. Se requiere que el candidato presente la evidencia en una carpeta que pueda ser revisada fácilmente por el panel que le entrevistará.? Por favor. detállelos. ____________________________________________________________________ c. ______________________________________ Firma /rgb00 /jb Rev. ¿Qué provecho considera haber obtenido de su servicio voluntario y de su ¿Cómo considera que ha crecido personalmente a través de estas experiencias? trabajo? 8. ____________________________________________________________________ b. ____________________________________________________________________ d. ___________________________________________________________________ (c) ¿Cuántas horas por semana ha trabajado durante el presente año académico? ___________________________________________________________________ 6. ___________________________________________________________________ (b) ¿Otras experiencias de trabajo? Fechas de em pleo (desde – hasta) P atrono Descripción de tareas 1. ____________________________________________________________________ 7. ___________________________________________________________________ 4.2 4. SERVICIO VOLUNTARIO (sea lo más especifico posible): Fechas de servicio (desde – hasta) P rogram a/ Organización Tipo de ex periencia a. de ser falsa la inform ación aquí ofrecida.

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