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INSTITUCION DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

COD. UO

COD. LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

NUMERO DE

HISTORIA CLÍNICA
CÉDULA DE CIUDADANIA

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

GENERO FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD M F SOL

ESTADO CIVIL CAS DIV VIU U-L

INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA UTIMO AÑO APROBADO SEGURO DE SALUD

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVIA LA REFERENCIA

SERVICIO QUE REFIERE

1 MOTIVO DE REFERENCIA 2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

4 DIAGNOSTICO
1 2 3

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE

DEF

CIE

PRE

DEF

4 5 6

5 PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO

CODIGO

SALA

CAMA

MEDICO

FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008

REFERENCIA

053 / 2008 CONTRAREFERENCIA .INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. LOCALIZACIÓN PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA CÉDULA DE CIUDADANÍA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE GENERO FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD M F SOL ESTADO CIVIL CAS DIV VIU U-L INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA ULTIMO AÑO APROBADO SEGURO DE SALUD ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVÍA LA CONTRARREFERENCIA SERVICIO QUE CONTRAREFIERE 1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO 2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS REALIZADOS 4 DIAGNÓSTICO 1 2 3 PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF 4 5 6 5 PLAN DE TRATAMIENTO RECOMENDADO CÓDIGO SALA CAMA PROFESIONAL FIRMA SNS-MSP / HCU-form. UO COD.