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(Sello y Firma

)

FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN - FUE
LICENCIA

Municipalidad de Nº de Expediente

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN: 1.2 TIPO DE TRÁMITE:
ANTEPROYECTO EN CONSULTA

1.3 TIPO DE OBRA:

X

EDIFICACIÓN NUEVA AMPLIACIÓN REMODELACIÓN REFACCIÓN

ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL CERCADO DEMOLICIÓN

X

LICENCIA DE OBRA REGULARIZACIÓN DE LICENCIA

1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:
A APROBACIÓN AUTOMÁTICA Fecha inicio de obra: C APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA DE PROYECTOS POR REVISORES URBANOS O COMISIONES TÉCNICAS

X
Revisores Urbanos

B

APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES Fecha inicio de obra:

D

APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA DE COMISIONES TÉCNICAS Fecha inicio de obra:

Comisión Técnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

X

"A" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES "B" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS

"C" PRE-DECLARATORIA DE FÁBRICA "D" AUTOLIQUIDACIÓN

2. DEL SOLICITANTE:

(Según art. 8º de la Ley Nº 29090)

PROPIETARIO

X

NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL:

(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090)

FALCON
Apellido Paterno DNI / CE Domicilio

MARINA
Apellido Materno

GILDA ALICIA
Nombres

LIMA
Departamento

LIMA
Provincia

LA MOLINA
Distrito

LAS PRADERAS DE LA MOLINA
Urbanización /A.H. / Otro


Mz

7
Lote Sub Lote

JR. RIO VOLGA
Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil Soltero(a) Del(la) Cónyuge Casado(a)

X VERA
Apellido Materno

Viudo(a)

Divorciado(a)

FUJITA
Apellido Paterno DNI / CE

RAFAEL
Nombres

2.2 PERSONA JURÍDICA:

(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)

Razón Social o Denominación

RUC

Domicilio
Departamento
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote

Provincia
Av / Jr. / Calle / Pasaje

Distrito

Int.

H. 3.Licencia (PAG. Si el perímetro es irregular debe describirlo en el rubro 8 . / Otro Mz Lote Sub Lote Provincia Av / Jr.00 Por la derecha (m) 4.70 Por el fondo (m) 18.1 TERRENO: (Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s) Régimen de la Propiedad: Propiedad Individual Propiedad Conyugal X En Copropiedad Nº de Condóminos a) Inscrito en el Registro de Predios de: Con el: Código del Predio o en: Asiento Fojas Tomo Ficha 11161817 Partida Electrónica 4.) 8. DEL TERRENO: 3. 2 de 7) 2. Poder inscrito en: Asiento Registro de Mandatos Fojas Tomo Registro Mercantil o en: Ficha Oficina Registral de: Partida Electrónica 3. / Calle / Pasaje Distrito Nº Int.70 Por el frente (m) 18. / Otro LIMA Provincia LA MOLINA Distrito L´ Mz 7 Lote Sub Lote Av / Jr.00 Por la izquierda (m) 8.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE: Nº de Licencia de Edificación anterior: a) Inscrito en el Registro de Predios de: Con el: Licencia de Edificación por regularizar Licencia de Edificación anterior Declaratoria de Fábrica Código del Predio Ó inscrita en: Asiento Fojas Tomo o en: Ficha Partida Electrónica . DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO: 4.H. / Calle / Pasaje Nº Int.1 UBICACIÓN: LIMA Departamento LAS PRADERAS DE LA MOLINA Urbanización / A.FUE .60 Area Total (m2.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: Apellido Paterno DNI / CE PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA Apellido Materno Nombres Domicilio Departamento Urbanización /A.Observaciones) 156.

AA. Fábrica Autorización de la junta de propietarios (para propiedad exclusiva y bienes de propiedad común) Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Comando Conjunto FF.Licencia (PAG. Certificado de Conformidad de obra o Dec. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda) X Copia Literal de Dominio expedida por el Registro de Predios Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurídicas Documento que acredite derecho a edificar X X X X Certificado de parámetros urbanísticos y edificatorios Planos de Ubicación y Localización Planos (09 ) de Estructuras Planos (03 ) de Instalaciones Sanitarias Planos ( ) de Instalaciones de Gas X X Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( X ) Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( X ) Planos (01 ) de Arquitectura Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones y memoria descriptiva X Planos (15) de Instalaciones Eléctricas Planos ( ) de Instalaciones Electromecánicas Plano de seguridad y evacuación amoblado (para Anteproyecto) X Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Carta de Seguridad de Obra Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación Presupuesto de obra a nivel de sub partidas con costos unitarios de mercado publicados Licencia de Construcción.FUE . 3 de 7) 5. Defensa Civil ( ) Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos X Boletas de Habilitación de los Profesionales Memorias Descriptivas de cada especialidad Estudio de impacto ambiental X Comprobante de pago por los Derechos correspondientes Informe Técnico favorable emitido por los Revisores Urbanos Plano de cerramiento del predio para Demolición Total Póliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en caso de uso de explosivos Otros: VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica . ( ).

1 CUADRO DE ÁREA POR USOS (m2): Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales Área Total Construida SOTANO PRIMERO SEGUNDO TERCERO 52.43 16.) S/. DEL PROYECTO: 6.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra.2 PROYECTISTAS: 1. Edificación ÁREA LIBRE 377.31 - SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.Observaciones 6.FUE . DE LA OBRA: 7. 298061. INSTALACIONES SANITARIAS 28345 Nº CIP 3 Cantidad Planos Sello y Firma ING° LUIS ENRIQUE LAZO BARRENECHEA Nombres y apellidos 4. llenar los que correspondan El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación. La Municipalidad entregará.40 102.74 110. Para demolición. junto con el Formulario Único.91 .876.57 m2) DEMOLICIÓN Valor Total (S/.78 111. el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado. actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. reparación y modificación. en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación.74 110. INSTALACIONES ELÉCTRICAS 8086 Nº CIP 2 Cantidad Planos Sello y Firma ING° NICOLAS BERNARDINO YNCA SOLLER Nombres y apellidos 72367 Nº CIP 5 Cantidad Planos Sello y Firma 5.78 m2 63.78 377. ARQUITECTURA ARQ° JULIO CESAR REYES ESCUDERO Nombres y apellidos 2. Para remodelación.86 Pisos Superiores (Acumulado) (1) Totales Coef.52 - (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) - - S/.) EDIFICACIÓN NUEVA AMPLIACIÓN REMODELACIÓN REFACCIÓN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO (21. en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados.Licencia (PAG. Tipo de Obra Unid. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURAL Planos 7. ESTRUCTURAS 7421 Nº CAP 3 Cantidad Planos Sello y Firma ING° FRANCISCO NARRO TISNADO Nombres y apellidos 3. aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. m2m 377.65 (1) Detallar en rubro 8 .78 Área Valor Unitario (S/.78 111. 281185. en base al presupuesto estimado de la obra. 4 de 7) 6.86 - - - 52.40 102.) m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 744.

Apoderado o Representante Legal Firma y Sello Firma Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores.Licencia (PAG. SAN ISIDRO Urbanización / A.79 744.78 109. de este formulario.55 50. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA 19 MES 02 AÑO 123 Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos. / Otro D1 24 Mz Lote Sub Lote 8. al pie de su anverso . ELECTRICAS Y SANITARIAS TOTAL B C D D F C C S/.52 76.70 134. 5 de 7) 7.70 66. OBSERVACIONES: CUADRO DE VALORES UNITARIOS MUROS Y COLUMNAS TECHOS PISOS PUERTAS Y VENTANAS REVESTIMIENTOS BAÑOS INST.H.31 9.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil X ESCUDERO Apellido Paterno GADEA Apellido Materno RAUL ANTONIO Nombres 01149349 DNI / CE 58857 Registro CAP/CIP Celular 044 296160 Teléfono Domicilio LA LIBERTAD Departamento TRUJILLO Provincia TRUJILLO Distrito Av / Jr. 263.FUE . conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad. Responsable de Obra Propietario.27 42. / Calle / Pasaje Nº Int.

AMPLIACIÓN DE VIGENCIA.FUE . 6 de 7) 10.Licencia (PAG. REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN: RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: Fecha emisión Fecha caducidad Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza : : Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: Fecha emisión Fecha caducidad : : NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S): Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza .

Recibo Nº : LA OBRA A EDIFICARSE DEBERÁ AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO. Pisos USO: PROPIETARIO: UBICACIÓN: Departamento Urbanización / A. CUALQUIER MODIFICACIÓN QUE SE INTRODUZCA SIN EL TRÁMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIÓN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA. / Otro Provincia Mz Lote Sub Lote Av / Jr. BAJO LAS MODALIDADES C Y D. VALOR DE OBRA: S/. / Calle / Pasaje Distrito Nº Int.FUE . Registro CAP/CIP DERECHO DE LICENCIA: OBSERVACIONES: S/. Y AL PROYECTO APROBADO. 7 de 7) MUNICIPALIDAD DE: EXPEDIENTE Nº FECHA EMISIÓN FECHA VENCIMIENTO : : : RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: LICENCIA DE : ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml. BAJO LAS MODALIDADES A Y B.Licencia (PAG.H. ÁREA TOTAL: CONSTRUIDA RESPONSABLE DE OBRA: m2. Fecha: Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia .