UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GRIGORE T.

POPA” IAȘI

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

TRATAMENTUL RECUPERATOR AL SPONDILITEI ANCHILOZANTE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC PROF. DR. RODICA MARIETA CHIRIEAC

DOCTORAND SIMONA BEREA

IAȘI - 2012

CUVINTE CHEIE spondilita anchilozantă, pierdere de masă osoasă, exercițiu fizic, metoda Pilates

2

3

4 .

INTRODUCERE Spondilita anchilozantă este o boală inflamatorie cronică ce afectează în special coloana vertebrală. artrita enteropatică. fiind indubitabil capul de serie al acestui grup de afecțiuni Spondilita anchilozanta este fără îndoială o afecțiune invalidantă. precum și indicele de masă corporală (IMC) 5 . Kinetoterapia este esențială la pacientul cu spondiltă anchilozantă. s-a notat consumul de alcool și tutun. costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare înaintea limitei de vârsta. consum de alcool și de tutun. Boala se încadrează în grupul spondilartropatiilor seronegative. Terapia biologică a modificat prognosticul pacientilor cu SA. putând interesa și articulațiile periferice. vârstei la d ebutul bolii. iar perioada de timp scursă între momentul real de debut al bolii și momentul diagnosticului și inițierii demersurilor terapeutice este din păcate încă foarte lungă. cu ajutorul kinetoterapiei respiratorii. Am fost interesați de asemenea de consumul de tutun. invaliditate severă ce nu le permite autoîngrijirea. Dacă tratamentul medicamentos este absolut necesar. artrita reactivă. debutul la vârste tinere. iar 80% dintre aceștia devin invalizi după 10 ani. alcool și de antecedentele personale patologice semnificative  Condiții de viață și de muncă – alimentație. determinând nu doar ameliorari semnificative ale activității bolii ci și încetinirea evoluției bolii. întârzierea și corijarea deformărilor articulare. Mult timp tratamentul în SA a fost marcat de lipsa opțiunilor terapeutice cu impact real asupra încetinirii sau stopării evoluției naturale a bolii. Deși medicația contribuie la menținerea/refacerea amplitudinii de mișcare prin starea de indoloritate și controlul procesului inflamator. Criteriile generale de includere în studiu au fost următoarele:  Diagnosticul de SA conform criteriilor New York modificate 1984  Vârsta minimă a pacientului 18 ani  Acordul pacientului Pacienții au fost evaluați conform unui protocol ce a cuprins următoarele:  Anamneza. corectă a segmentelor corpului la pacientul cu spondilită ankilozantă. principal caracteristică a bolii fiind implicarea precoce a articulațiilor sacroiliace. spondilartropatiile nediferențiate și spondilartrita cronică juvenilă. ce determină pensionarea în primul an după diagnostic a 5% dintre pacienți. De asemenea. posturale. am inițiat un studiu care să ia în vedere diferite aspecte ale spondilitei anchilozante. menținerea funcționalității și reeducarea funcțională a articulațiilor interesate are o importanță fundamentală pentru prevenire. metodele și tehnicile kinetice snt cele care asigură funcționalitatea optimă. evoluție rapid progresivă spre anchiloză și invaliditate. artrita psoriazică. durata bolii. cu evidențierea mediului de proveniență. cu scăderea costurilor totale și în special a celor indirecte datorate handicapului și echilibrarea balanței cost/beneficii. ale aliniamentului. De asemenea. devine posibilă menținerea funcției respiratorii cu prevenirea decompensării ventilatorii. alături de sindromul Reiter. în perioada cea mai productivă a vieții. ocupație  Profilul comorbidităților – incluzând afecțiuni asociate în afară de cele menționate mai sus ca și criterii de excludere. pacienții având frecvent nevoie de insoțitor. Pornind de la aceste premise și având în vedere impactul important pe care îl are această boală asupra calității vieții pacienților. urmărind evoluția acestora pe o perioadă cuprinsă între 10 zile și 2 ani. speranța de viata a pacientilor spondilitici este redusă cu 5-10 ani. permițând instalarea unor leziuni ireversibile. Impactul socio-economic al SA este reprezentat în special de: prevalența relativ crescută. vârstei. permițând reintegrarea socială a pacienților tineri condamnați la invaliditate. cu atât mai mult cu cât deocamdată nu se poate vorbi de un tratament curativ.

Osteometer. BASFI. sex).5 D. fiecare reziduu de acid aspartic (D) fiind β izomerizat. Denmark) bazată pe doi anticorpi monoclonali specifici împotriva secvenţei aminoacide a EKAHD-β-GGR.2  Profilul paraclinic . a indicilor de evaluare a bolii (BASDAI. CRP și fibrinogen seric) . Densitatea minerală osoasă a fost măsurată prin absobţiometrie duală cu raze X (Delfi A.în studiul nr.Elemente radiologice .  6 . Pacienţii au fost grupaţi în funcţie de gradul de progresie radiologică în două categorii: SA uşoară (sacroiliită stadiul I și II) şi SA severă (sacroiliită stadiul III și IV). MA).a evaluat:  Din punct de vedere biologic .S . pe același aparat. toate măsurătorile fiind efectuate de acelaşi tehnician. scorul T (numărul de deviaţii standard între valoarea măsurată şi valoarea medie a subiecţilor de aceeaşi vârstă.5-8.5 D. periferică și extrascheletală). iar OP la valori > 2. Pentru a obţine un semnal specific în această evaluare. CV a fost între 6.evaluată prin tehnica DXA (dual energy X-ray absorbtiometry) la nivelul coloanei lombare L1-L4 (incidenţă postero-anterioară) şi a femurului stâng.indicele de evaluare a activității bolii validat în limba română. două lanţuri ale EKAHD-β-GGR au fost încrucişate.HAQ (Health Assessment Questionaire)  evaluarea eficienței terapeutice la 2 ani – a inclus reeavaluarea markerilor de turnover osos și a sindromului inflamator.5 şi –2. mobilitatea șoldului – utilă în studiul nr.Profilul clinic – respectiv tipul de spondilită (cu afectare axială. Waltham. cu ajutorul aceluiași operator. BioTech.1% (intervalul normal pentru adulţi).1 . telopeptidele C terminale al tipului I de colageni (CrossLaps) – pentru resorbția osoasă .S. . expansiunea toracică. Herlev. Calibrarea osteodensitometrului s-a făcut cu ajutorul unei fantome europene pentru coloană. Rezultatele au fost exprimate în BMD (g/cm2). ce evaluează activitatea bolii în ultima săptămână indicele BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) – indicele de evaluare a dizabilității funcționale  indicele de evaluare a calității vieții .1%.Markerii de turnover osos: osteocalcina .în studiul nr.pentru formarea osoasă.7 -10.Osteocalcina serică a fost măsurată prin imunoevaluare amplificată enzimatic ‟onestep‟ tip sandwich cu un coeficient de variabilitate între 3. Radiografiile au fost efectuate pe acelaşi aparat (RxDiagnostic EMERIX 50HF) şi interpretate de acelaşi radiolog  Indicii de evaluare ai bolii durerea – evaluată pe scala analogă vizuală (VAS) starea generală de sănătate a pacientului (GH) – evaluată de asemenea cu ajutorul scalei vizuale analoge (VAS) indicele BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) .prezența sindromului inflamator (cuantificat prin VSH. .Osteodensitometria . HAQ) și a valorilor scorului T obținute prin DXA.examenul radiologic pentru articulaţiile sacroiliace şi pentru coloana vertebrală lombară a fost util în aprecierea gradului de sacroilită (conform criteriilor radiologice New York) respectiv a prezenţei sindesmofitelor la nivel vertebral. mobilitatea axială la nivel cervical și lombar.Telopeptidul C-terminal seric al tipului I de colagen a fost evaluat prin utilizarea metodei enzimatice asociată cu un imunosorbant (CrossLaps CTX-Serum . Hologic. Osteopenia a fost definită la valori ale scorului T cuprinse între –1. rasă.1 .

1. similari ca medie de vârstă. care deși este caracterizată prin neoformarea de os la locurile afectate de inflamația cronică. în vederea înstituirii tratamentului.pentru prelucrarea statistică a datelor am folosit programul SPSS 17. cât și al kinetoterapiei. atât din punct de vedere al tratamentului medicamentos. acolo unde este cazul și evaluarea eficienței terapiei antiosteoporotice la 2 ani. În primul studiu am pus accent pe evaluarea densității minerale osoase și al markerilor de turnover osos la pacienții cu spondilită anchilozantă. anticonvulsivante. Scheffé. Chi – pătrat (2).2. Spjotvol/Stoline. hiperparatiroidism. pentru a urmări evoluția acestora în dimanică. MATERIAL ȘI METODĂ Am realizat un studiu prospectiv pe un număr de 35 de bărbaţi internaţi consecutiv în clinica Reumatologie și Recuperare medicală cu diagnosticul de SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ (SA) în perioada ianuarie 2006 –ianuarie 2007. boală Paget) sau care urmau tratament cu droguri ce pot influenţa mineralizarea osoasă (corticosteroizi. In studiul al doilea am urmărit evaluarea eficienței introducerii metodei Pilates în tratamentul recuperator al pacienților cu spondilită anchilozantă și coxită unilaterală peperioada spitalizării. pentru a aprecia care sunt cele mai eficiente scheme terapeutice pentru diferite stadii evolutive. Fisher. hipogonadism. efectuat pe un număr mai mare de pacienți. medicaţie antiosteoporotică). S-a urmărit în principal evaluarea eficienței terapeutice. Mantel-Haenszel. precum și a paramentrilor specifici de boală la un lot de pacienți aflați în evidența Clinicii Reumatologie. STUDIUL 1 – PIERDEREA DE MASĂ OSOASĂ LA PACIENȚII CU SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ Spondilita anchilozantă este o boala paradoxală. Gamma. Kendall tau. teste specifice de corelaţie pentru variabile cantitative cât şi pentru variabile calitative dintre care putem menţiona Pearson. Spearman.OBIECTIVE Lucrarea de față a avut ca prim obiectiv evidențierea datelor clinice și paraclinice. am considerat necesară aprecierea acestui fenomen și pentru pacienții noștri. Datele analizate au fost comparate cu cele obținute de la un lot martor compus din 35 de bărbați internați pentru alte afecțiuni reumatismare non-inflamatorii. În cadrul studiului s-au aplicat teste specifice diverselor tipuri de date analizate. prin reevaluare la 2 ani. pentru a aprecia importanța acesteia. 1. Au fost excluşi din studiu pacienţii care asociau alte patologii cu implicarea metabolismului osos (boli renale sau hepatice. dedicat cercetării medicale. Toţi pacienţii spondilitici introduşi în studiu au îndeplinit criteriile New York modificate pentru SA (1984). OBIECTIVELE STUDIULUI Studiul de față își propune evaluarea densității minerale osoase a pacienților cu spondilită anchilozantă. asociază pierderea de masă osoasă și riscul crescut de fractură. 1. tiroxina. dintre care putem aminti teste de compararea valorilor medii a unui parametru corespunzător mai multor loturi de date dintre care testul ANOVA. Toţi pacienţii din lotul A au primit tratament cu AINS şi/sau DMARDS (dintre antiinflamatoarele non-steroidiene. Pentru aceasta. hipertiroidism. Având în vedere faptul că datele din literatură semnalează frecvențe foarte mari ale demineralizării osoase în cadrul spondilitei. Al treilea studiu. a evaluat evoluția sub diferite forme de tratament medicamentos și balnefizica-kinetic. Spitalul Clinic de Recuperare Iași. am organizat lucrarea sub forma a 3 studii. ANALIZA STATISTICĂ . pentru tratamentul pacienților s-au folosit cel mai frecvent 7 .

Box & Whisker Plot: Indicele SCHOBER F(1. 51.43%. Fig. respectiv celecoxib. În privința medicamentelor modificatoare de boală. indicele occiput-perete.71% studii superioare.2 Distribuţia cazurilor în funcţie de valorile VSH 8 . etoricoxib. tragus-acromion și menton acromion.2765. De menționat că nici unul dintre pacienții selectați nu se afla în tratament cu agent anti-TNF α. cu variații între 0 (diagnostic inițial) și 25 ani Antecedentele personale patologice au fost identificate în lotul de studiu la 42. p = 0. administrată în doză de încărcare. indicele cirtometric si Schober (Fig.fibrinogen) prezentau valori medii mult crescute față de lotul martor.43% dintre acestia au fost din mediul urban.3.60 Fig 1 Valorile medii ale indicelui Schöber vs. Durata medie a bolii a fost de 9.57% afectare axială.71% dintre pacienți având studii liceale și doar 25. 45. Categ. de exemplu meloxicam.0000 10 9 7.29% dintre pacienți aveau și determinări extraarticulare.94 ani.65) = 48. piroxicam. tratamentul pacienților cu afectare extraaxială a constat în Sulfalasazină. Kuskal-Wallis-H(1.73 8 7 Indicele SCHOBER 6 5 4 3 2 1 0 studiu LOT martor Mean Mean±SE Mean±SD 1.86%.CRP.2364. ponderea fumătorilor a fost de 51. pentru o mai bună omogenitate a lotului.41% dintre pacienți prezentau afectare extraaxială și 88. lot de studiu 37.0000. Expansiunea toracică a înregistrat valori mai mici la pacienții cu C. tenoxicam.cele selective si specifice COX 2. Cea mai frecventă combinație a fost reprezentată de cazurile cu afectare axială. REZULTATE Vârsta medie a pacienților a fost de 40.71% Mobilitatea coloanei vertebrale. până la 2-3 g/zi. iar a consumatorilor de alcool de 65.71%) Markerii de inflamație urmăriți (VSH.63) = 256. p = 0.1) au evidențiat limitatea mobilității axiale pe toate planurile de mișcare.S.91 ani. avansată. semnificativ față de lotul martor. Pacienții au fost evaluați la prima vizită și reevaluați după 2 ani de tratament. 1. fără determinări extraaxiale și extraarticulare (45. 14. notată prin indicele menton stern.

4 -2.68) = 1. (Fig.8 -1. CRP și fibrinogenului. nu s-au înregistrat diferențe cu semnificație statistică între valorile VSH. (Fig.3 Repartiţia valorilor medii ale VSH în funcţie de gradul de severitate al SA Valoarea medie a scorului T lombar în spondilita anchilozantă a fost de -2.6 -0. Box & Whisker Plot: scor T lombar scor T lomabar: F(1.4 Distribuţia cazurilor în funcţie de valorile scorului T lombar Există o asociere semnificativă între gradul de severitate al spondilitei anchilozante şi evaluarea în funcţie de scorul T lombar.5) Categ.04±1DS.0 -2.7.4) Fig.734.5 şi maxime de -0.2 -1.4. p = 0.91 Fig.3) Fig.2 SA usoara stadiul SA SA severa Mean Mean±SE Mean±SD -2.3. 50% dintre pacienţi au prezentat valori ale scorului T lombar peste -2.Din punct de vedere al stadiilor evolutive. p = 0.70) = 1.0 -3.(Fig.7806.8 -3. atingându-se în lotul de studiu valori minime de -3.0 -1.8 -2.1821 -0. Kruskal-Wallis-H(1.6 -2.2 -2.6 -1.22 -1. iar 25% dintre aceştia au prezentat valori mai mici de -2.4 scor T lombar -1.5 Valorile medii ale scorului T lombar în funcție de stadiul SA 9 .1923.

Totuși. p = 0.06DS.46 -2.2 -3.6 SA usoara stadiul SA SA severa Mean Mean±SE Mean±SD -2.2 -2.7 Valorile medii ale scorului T șold în funcție de stadiul SA Există o corelaţie semnificativă directe între toţi markerii de inflamaţie şi scorul T atât lombar cât şi scorul T șold Valorile CTX și osteocalcinei nu diferă semnificativ în funcţie de stadiul spondilitei anchilozante. iar 25% dintre aceştia au prezentat valori mai mici de -2.0 -3.8 -1. p = 0. (Fig.70) = 1.6 -1.6 Distribuţia cazurilor în funcţie de valorile scorului T șold Valorile scorului T șold nu diferă semnificativ în funcţie de stadiul spondilitei anchilozante. Kruskal-Wallis-H(1.3. comparativ cu val orile normale.9.6 -2.0 -2. Box & Whisker Plot: scor T sold F(1. (Fig.Valoarea medie a scorului T șold în spondilita anchilozantă a fost de -2.834.3643. (Tabelul 1) 10 .2336 -0.0 -1. în timp ce restul de 40% este împărțit simetric între cazurile cu osteopenie și cele cu densitate osoasă normală.8 -3. atingându-se în lotul de studiu valori minime de -4. 50% dintre pacienţi au prezentat valori ale scorului T șold sub -2.23 Fig.4 -2.3 şi maxime de -0.4 -1.33±1.2 -1.7) Categ. există o corelaţie directă semnificativă între markerii de inflamaţie şi markeri de turnover osos.6. deși prezintă valori crescute la pacienții spondilitici.8 scor T sold -2.6) Fig.4 -3.4189.68) = 0. Majoritatea pacienților au valori ale scorului T corespunzătoare osteoporozei.

8 Valorile medii ale CTX și OC înainte și după tratament Scorul T lombar a avut o evoluție favorabilă sub tratament.40 0.5767 0.16 25.49DS în cazul formelor uşoare de SA şi de 1.83±0. S-au constatat diferențe semnificative statistic între valorile BASFI și BASDAI la pacienții cu SA ușoară și severă Valorile medii ale HAQdi au fost de 1.00 32.68 35.93±10.48 0.4 30 20 10 0 Fiziokinetoterapie Antiresorbtiv AINS+DMARDS Balneoterapie Calciu+3 Kinetoterapie TRATAMENT OC OC_2_ani Fig. Din cele 17 cazuri inițiale care prezentau osteoporoză.05 Values 40 37.00 0.7 0. dar mai ales cu calitatea vieţii acestor pacienţi (HAQ).53±0.42DS în cazul formelor uşoare de SA şi de 60. Rezultate asemănătoare au fost obținute și în legătură cu evaluarea stării generale de sănătate (GH). 95%CI).3 0.3DS în formele severe.49 0. în special sub influența tratamentului antiresorbtiv.00 0.62.2 0.58 0.50 0. Acest lucru se datorează în primul rând tratamentului antiresorbtiv și apoi tratamentului cu calciu și AINS+DMARDS.74DS în formele severe. Plot of Means and Conf. de la o medie de -2. în final un singur caz mai avea valori ale scorului T care să îl încadreze în acest diagnostic.36 0. Rezultate similare s-au obținut și în privința scorului T la nivelul șoldului. CTX CRP vs. Intervals (95.41 38.Tabelul 1 Rezultatul testului de corelaţie Pearson a markerilor de inflamaţie în funcție de valorile CTX r (coeficient de corelaţie) (95% interval de p Pearson confidenţă) VSH vs.52 34. CTX 0.94 0. CTX Fibrinogen vs. Valorile medii ale durerii lombosacrate evaluate pe scala vizuală analogă VAS au fost de 57.00 Prezența sindesmofitelor a fost semnalată la 45.1 0.6353 0. BASFI şi HAQ s-au dovedit instrumente utile pentru aprecierea statusului clinico-funcţional al pacientului spondilitic. Valorile HAQdi nu diferă semnificativ în funcţie de stadiul spondilitei anchilozante (F=3.82 DS. iar 74. tratament 70 60 50. iar valoarea osteocalcinei în primul rând datorită administrării de calciu și apoi grație antiresorbtivelor.53 Plot of Means and Conf.23 37. p==0.5 0.92 Values 46.52 29.04 DS la -0.00%) OC vs. tratament 0.71% din cazuri.27 0. Statusul funcţional exprimat prin BASFI s-a corelat cu activitatea bolii (BASDAI).67 0.5452 0.59 0.29% din cazuri prezentau valori normale ale osteodensitometriei.65±13.0 Fiziokinetoterapie Antiresorbtiv AINS+DMARDS Balneoterapie Calciu+D3 Kinetoterapie TRATAMENT CTX CTX_2_ani 0.6 0.8 0.Valorile VAS nu diferă semnificativ în funcţie de stadiul spondilitei anchilozante. cu deosebirea că în acset caz 4 dintre pacienți aveau rezultate ale scorului T ce relevau osteoporoză. fibrinogenul şi scorul T șold determină o modificare importantă a scorului BASDAI Studiul relevă faptul că valorile CTX au scăzut la 2 ani de tratament.50 50 39. 11 .0610. într-un număr mai mare în stadiile avansate de boală Chestionarele BASDAI.00%) CTX vs. Analiza multivariată relevă faptul că CRP-ul.67 38.33 0.23 0. Intervals (95.

în cazul pacienților spondilitici.1. menținerea funcționalității și reeducarea funcțională a articulațiilor interesate are o importanță fundamentală pentru prevenirea. În paralel au evoluat sub control clinic și funcțional un numar de 30 pacienți (lot martor) care s-au prezentat pentru patologie reumatismală alta decât spondilita anchilozantă. dacă tratametnul medicamentos este absolut necesar. am urmărit aprecierea îmbunătățirii calității vieții la acest tip de pacienți.ianuarie 2011.9 Valorile medii ale scorului T înainte și după tratament Acest lucru poate fi explicat prin faptul că osteodensitometria la nivelul coloanei lombare. De asemenea. STUDIUL 2 – STUDIU ASUPRA EFICIENȚEI INTEGRĂRII METODEI PILATES ÎN CADRUL PROGRAMULUI KINETIC LA PACIENȚII CU SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ ȘI COXITĂ UNILATERALĂ Kinetoterapia este esențială la pacientul cu spondilită anchilozantă. ce poate apărea în orice stadiu. este deja comun acceptat faptul că puși în fața unui alstfel de pacient. ar trebui să înclinăm spre a efectua mai degrabă DXA la nivelul șoldului.Fig. Deși medicația contribuie la menținerea/refacerea amplitudinii de mișcare prin starea de indoloritate și controlul procesului inflamator. cu condiția ca aceasta să nu 12 . Balneoterapia și administratea preparatelor pe bază de calciu par să influențeze și ele aprecierea de către pacient a simptomatologiei algice. MATERIAL ȘI METODĂ Am realizat un studiu prospectiv pe un număr de 40 pacienți cu diagnosticul de spondilită anchilozantă și coxită unilaterală. prin kinetoterapia respiratorie este posibilă menținerea funcției respiratorii cu prevenirea decompensării ventilatorii. luând în vedere aspectele clinice și biologice. Sindromul inflamator a fost de asemenea influențat de tratament. poate da uneori rezultate fals crescute. metodele și tehnicile kinetice sunt cele care asigură funcționalitatea optimă. OBIECTIVELE STUDIULUI: Studiul de față a urmărit evaluarea eficienței introducerea metodei Pilates în tratamentul recuperator al pacienților cu spondilită anchilozantă și coxită unilaterală. fiind însă influențată în principal de caracterul inflamator al bolii.2. întârzierea și corijarea deformărilor articulare. prin analiza parametrilor de mobilitate și a indicatorilor de evaluare a bolii atât din punct de vedere funcțional cât și al activității acesteia. corectă a segmentelor corpului la pacientul cu spondilită anchilozantă. 2. De asemenea. 2. în special de terapia antiinflamatorie și modificatoare de boală. evaluată pe scala analogă vizuală relevă de asemenea rezultate favorabile. însă în mai mică măsură. De aceea. posturare și ale aliniamentului. Rezultatele atrag atenția asupra faptului că pierderea de masă osoasă este o realitate cu care se confruntă majoritatea pacienților spondilitici. internați în Clinica de Reumatologie din cadrul Spitalului de Recuperare Iași în perioada ianuarie 2010 . datorită prezenței sindesmofitelor. Durerea lombosacrată. dat în special de prezența kinetoterapiei în programul terapeutic.

Lotul de studiu a fost impărțit în două loturi egale numeric și similare din punct de vedere al parametrilor demografici și de apreciere a bolii . De asemenea. pentru o mai bună omogenitate a loturilor studiate. boli cronice consumptive. care nu executaseră până la momentul zero al studiului kinetoterapie. am preferat studiul afectării incipiente.11) 13 .lotul Pilates (care a efectuat ca program kinetic exerciții preluate din metoda Pilates) și lotul kinetoterapie (care a efectuat programul kinetic uzual folosit pentru tratamentul spondilitei anchilozante). Periartrite scapulo-humerale. în privința coxitei.influențeze mobilitatea axială și a șoldului (ex. afecțiuni inflamatorii acute. cu mobilitate axială sever limitată i. i. când degradarea posturală și a mobilității axiale nu este sever compromisă. tenosinovite. cu sacroiliită în stadiul I și II. pacienții care prezentau patologii care contraindicau efortul fizic susținut. degete-sol > 20 cm și/sau coxartroza secundară)  Patologii care contraindică sau limitează capacitatea individuală de efort (aici am luat în calcul în principal patologia cardio-pulmonară. pacienții obezi. sindroame de tunel carpian etc). displazii congenitale de șold.(Fig. pacienți care aveau deja un program kinetic la domiciliu și pacienți aflați sub terapie biologică. 10 Împărțirea pacienților în loturi de studiu Am elaborat o fișă de evaluare a pacienților spondilitici încluși în lotul de studiu. în studiu au fost incluși doar pacienţi diagnosticaţi cu spondilită anchilozantă în stadiul I sau II. care nu a degenerat spre coxartroză secundară. fișă care a fost completată atât la internare. din aceleași considerente. Având în vedere că majoritatea exerciţiilor studiate se executau la saltea sau în ortostatism cu sprijin pe piciorul sănătos. am preferat să ne referim la coxita unilaterală. coxartroza. Criterii de excludere:  Stadii avansate de boală (stadiile III și IV de sacroiliită. Schober < 1 cm. Pacienții incluși în studiu au fost diagnosticați cu spondilită anchilozantă conform criteriilor New York modificate.(Fig 10) Fig. în vederea aprecierii beneficiilor tratamentului kinetic precoce. cât și după 10 zile de tratament. fără patologii asociate semnificative şi care prezentau coxită unilaterală. Am exclus din studiu pacienții care prezentau alte afecțiuni articulare care ar putea modifica rezultatele unui program adaptat pentru spondilită. cu un indice de masă corporală în limite normale. NACF etc)  Pacienți care urmau deja un program kinetic la domiciliu (pentru o bună omogenitate a lotului în privința aderenței la programul kinetic nou introdus)  Pacienţi aflaţi în terapie biologică Astfel. obezitatea etc)  Patologii asociate care limitează mobilitatea axială și în articulația coxofemurală (patologie discovertebrală.

11 Fișa de evaluare a pacienților cu spondilită anchilozantă 2.1 ori mai mare (RR=2. prin determinarea parametrilor demografici s-a putut aprecia lipsa diferențelor semnificative statistic din punct de vedere al parametrilor demografici între lotul de studiu și lotul martor (vârstă. mediu de proveniență. (Fig 12) 14 . r=-0. sex. astfel.atacuri uveită/an AHC _______ EVALUARE ASAS 20/50 (ameliorare cu 20% / 50% şi amelioarea cu cel puţin 10 unităţi pe o scală 0-100 în cel puţin 3 din următoarele domenii): Durerea (VAS) Afectarea periferică RM (durată. p=0. 95%CI). intensitate) NAD Afectarea funcţională (BASFI) NAT VSH CRP Entezita Mobilitate spinală Expansiune toracică Indice Schober IOP IMS ITA Flexie laterală _ Index-sol _ Oboseală (VAS) Evaluare globală a pacientului (VAS) BASDAI IMA____ GH pacient BASFI Fig. pentru început. Rezultatele au demonstrat absenţa unei asocieri semnificative (χ2=0. s-a constatat o diferență semnificativă între valorile obținute pentru lotul martor comparativ cu lotul de studiu. încât.NFO. Riscul calculat în cazul fumătorilor indică un raport de şansă de 1. În acelaşi context al analizei neparametrice.00.20).18 ori mai mare (OR=3. Evaluând mobilitatea axială și la nivelul șoldului.805.48) pentru prezenţa coxitei în spondilita anchilozantă la fumători. IMC). prin realizarea tabelului de contingenţă s-a evaluat influenţa consumului de alcool asupra prezenţei spondilitei anchilozante asociată cu coxita. iar prospectiv s-a evidenţiat un risc de 1.000.3.: NUME/PRENUME Sacroilită (stadiu) Debutul bolii (ani)  axială  periferică  mixtă APP TRATAMENT Vârstă Sex  M /  Mediu de provenienţă_________ HLA B27 Afectare extraarticulară Nr. REZULTATE Analiza statistică efectuată permite compararea principalilor parametric evaluați. în timp ce în cadrul subloturilor (Pilates și Kinetoterapie) valorile medii reflectând mobilitatea au fost apropiate. neînregistrând diferențe cu semnificație statistică.

p=0. 15 . Totuși.1922. Intervals (95.0112 8 10 8.75 mm/h.76 mg/dl. KW-H(2.00001.00 45 40 39.7602. În lotul studiat pacienţii au prezentat valori ale VSH între 5 și 54 mm/h. nu s-au înregistrat diferența semnificative statistic între cele două subloturi (Pilates si Kinetoterapie).25±15.75±10. majoritatea pacienților din lotul de studiu prezentând valori crescute ale markerilor de inflamație.25 4 3 Mean Mean±SE Mean±SD 0 Pilates Kinetoterapie LOT Martor 2 Pilates Kinetoterapie LOT Martor Mean Mean±SE Mean±SD Fig.0000 12 Categ. p = 0. 12 Valorile medii ale indicelui Schober și inspir-expir în subloturile de pacienți spondilitici comparativ cu lotul martor Probele biologice utile în aprecierea sindromului inflamator au oferit date importante.67) = 5. la internare și după 10 zile de tratament diferențiat De asemenea. 13) Plot of Means and Conf. valorile medii ale GH și ale BASDAI și BASFI au scăzut în ambele subloturi.10 6 5 4 2. p = 0. p = 0.60 6 5.21 și 5. BASFI şi chestionarul HAQ adaptat pentru evaluarea statusului clinico-funcţional şi a calităţii vieţii la pacienţii cu spondilită anchilozantă înaite de începerea terapiei şi ulterior după 10 zile de kinetoterapie diferențiată. Durerea lombosacrată a fost evaluată pe o scală vizual analogă (VAS). cu o medie de 25.40 8 Schober 7 6. Kruskal-Wallis-H(2.78 55 57. cu valori mai favorabile pentru pacienții care au efectuat exerciții preluate din metoda Pilates.13 Valorile medii ale VAS în cele două subloturi.Categ.67) = 184. 95%CI) de la 57.20.20 I-E 5.75 Values 50 46.92.50 35 Pilates 30 initial dupa 10 zile Kinetoterapie Fig.15 2 3. cu o medie de 1. Analizând valorile CRP se remarcă faptul că acestea sau situat între 0. p = 0.00%) VAS(GH) 70 65 60 56.70) = 8. au fost utilizaţi indicii BASDAI. De asemenea.5DS după 10 zile de tratament diferențiat (Fig.6643.70) = 54.0049. Valorile medii ale VAS au scăzut semnificativ (F=22. Box & Whisker Plot: Indice Schober Schober: F(2. Box & Whisker Plot: I-E I-E: F(2.976. luându-se în considerare două aspecte: durerea lombosacrată (VAS) şi starea generală de sănătate apreciată de către pacient (GH).0000.42DS la 38.

Valorile medii ale HAQ au scăzut semnificativ (F=173.69 Fig.4 1.75 16.84 10.86±0. Intervals (95. 95%CI) de la 1.65 Values 16 .20 67. Valorile medii ale HAQ la internare și după 10 zile de tratament în cele două subloturi În privinţa mişcărilor efectuate din articulaţia coxo-femurală afectată.37 24.25 Plot of Means and Conf.35 68. p<<0.17DS după 10 zile de terapie Pilates. mai crescută în lotul care a efectuat Pilates. Intervals (95.8 0.75 26 24 22 20 18 16 14 Pilates 12 initial dupa 10 zile Kinetoterapie 28 42 46 44 Plot of Means and Conf.00%) FLEXIE 105 100 95 90 85 89.10 10 8 Pilates 6 initial dupa 10 zile Kinetoterapie Plot of Means and Conf.4 2.00%) HAQdi 2.50 10.00 40 38 36 34 33.6 Values 1. Intervals (95.68 0. (Fig.0 0. (Fig.25 Values 16.67±0.0 1. Valorile sunt comparabile cu cele obținute pentru lotul care a efectuat kinetoterapie clasică. Rezultatele finale după 10 zile de tratament prin metoda Pilates au fost comparate cu rezultatele evaluării înainte de tratament.6 Pilates 0.00%) EXTENSIE 26 24 22 20 18 21.01.21 33.48DS la 0. trebuie subliniată ameliorarea îmbucurătoare a mobilităţii.50 32 30 Pilates initial dupa 10 zile Kinetoterapie 39.14.15) Plot of Means and Conf.69. Intervals (95.2 2. Intervals (95.8 1.14) Plot of Means and Conf.00%) ROTATIE EXTERNA 41.00%) ROTATIE INTERNA 30 28 25.86 1.24 80 75 70 65 60 Pilates 55 initial dupa 10 zile Kinetoterapie 16 14 12 16.73 1.4 initial dupa 10 zile Kinetoterapie 0. pe toate planurile de mişcare.2 1.35 Values Values 80.

Astfel.16 Valoare absolută a statisticii “t” în evaluarea analizei multivariate Pe baza rezultatelor putem aprecia faptul că vârsta înaintată.35613 2.40751 3.00 22 21.05 t-Value (for Coefficient.56 Values 38 36 34 32 30 28 Pilates 26 initial dupa 10 zile Kinetoterapie 33. Intervals (95. pe toate planurile de mişcare.783349 VAS(GH) 0.Plot of Means and Conf. cu mobilitate discret limitată şi cu sindrom inflamator moderat (VSH 20-40). cu boala recentă. (Fig 16) Pareto Chart of t-Values for Coefficients. df=29 Variable: Evolutie favorabila dupa 10 zile de tratament Pilates Sigma-restricted parameterization Varsta APP Durata bolii BASDAI VSH Stadiul evolutiv Schober VAS I-E 1.06701 2.25 42 24 26 30 28 Plot of Means and Conf. Intervals (95. cu o ameliorare mai importantă pentru pacienții care au efectuat exerciții preluate din metoda Pilates. Evoluţia favorabilă a avut în vedere atât indicatorii obiectivi privind mobilitatea.00%) ABDUCTIE 48 46 44 42.Absolute Value) Fig. valorile ridicate ale VSH şi prezenţa antecedentelor personale patologice au un efect negativ asupra evoluţiei bolii. 17 .00%) ADDUCTIE 26. S-au avut în vedere şi markerii de inflamaţie repetaţi la externare. rezultatele au evidenţiat profilul pacientului ce răspunde bine la aceasta metoda de tratament: pacient tânăr.0965 2.769077 3. cât şi percepţia pacienţilor despre afecţiunea de care suferă.06605 p=. s-a ținut seama de ameliorarea mobilităţii.75 16 14 12 10 initial dupa 10 zile grup 1 grup 2 16.45834 2. prezintă şanse crescute de a prezenta o evoluţie favorabilă.00 32.31 40 Values 39.02888 1. În privinţa mişcărilor efectuate din articulaţia coxo-femurală afectată.25 Fig. înainte și după tratament Analiza post-hoc privind ameliorarea mobilității pe toate direcțiile de mișcare ilustrează faptul că deși inițial ambele subloturi aveau valori medii asemănătoare ale adducției șoldului afectat de coxită după 10 zile de tratament. vechimea mare a bolii. Analiza multivariată a avut în vedere cele mai importante aspecte privind atât elemente clinice şi paraclinice cât şi o serie de indici ce evaluează calitatea vieţii pacientului.75 20 18 16. 15 Evaluarea mobilității șoldului afectat de coxită în cele două subloturi de studiu.776354 2. s-au obținut rezultate semnificativ mai bune în cadrul ambelor subloturi.

la 6 luni. boli cronice în stadiu avansat. în care am notat. BASFI. axial și periferic. Am urmărit evoluția principalilor parametri avizați. Această fișă a fost completată la fiecare vizită. adică inițial. pentru a aprecia evoluția acestora în timp. în perioada 2007 -2010 urmăriţi până la doi ani de la inițierea tratamentului şi evaluaţi periodic la 6 luni. 3. Datele demografice sunt redate în tabelul nr. astfel încât. urmat de cel mixt. OBIECTIVE Studiul de față își propune evaluarea unui lot de pacienți care suferă de spondilită anchilozantă. Principalul criteriu de includere în studiu a fost reprezentat de îndeplinirea criteriilor York modificate pentru diagnosticul spondilitei anchilozante. cu impact semnificativ asupra calității vieții. dintre care 111 s-au prezentat la toate vizitele de monitorizare. intervenția terapeutică precoce este crucială. în condițiile respectării unor vizite medicale periodice. Netratată.  18 . iar evaluarea eficienței terapeutice la 2 ani a inclus reeanalizarea tuturor parametrilor de evaluare a bolii (BASDAI. A predominat tipul de afectare axială. ci dimpotrivă. 1 an şi 2 ani. starea generală de sănătate) și a mobilității axiale și a șoldului. sau care anunțau faptul că nu se vor putea prezenta la următoarea vizită (este vorba în special despre persoanele stabilite în străinătate). Evaluarea pacienților a inclus toți parametri incluși în fișa elaborată pentru examinarea pacienților spondilitici. pentru fiecare pacient în parte. care s-au adresat Clinicii de Reumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare din Iași. aproximativ jumătate din pacienți având studii liceale.2. durerea. principalii parametri mentionati.1. 3. HAQ. Am exclus din studiu pacienții care asociau patologii maligne. cu evoluție progresivă spre degrad are posturală și funcțională. precum și îndeplinirea criteriilor de remisie parțială ASAS 20 și ASAS 40. spondilita poate fi manageriată astfel încât calitatea vieții pacienților în cauză să nu se degradeze. Mai puțin de jumătate dintre aceștia prezentau antecedente personale patologice semnificative sau consumau alcool/tutun. la 1 an și la 2 ani . Baza de date a inclus 157 de pacienți.2. în diverse stadii evolutive. să se mențină sau chiar să se îmbunătățească. boala poate avansa rapid spre anchiloză ireversibilă.STUDIUL III – STUDIU PROSPECTIV PENTRU APRECIEREA EVOLUȚIEI PE DURATA A 2 ANI A UNUI LOT DE PACIENȚI CU SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ Spondilita anchilozantă este o afecțiune cronică. cu o pondere aproape egală între mediul de proveniență rural și urban. Ideea de la care s-a pornit în demararea acestui studiu a fost convingerea că în condițiile respectării unui program recuperator. Se demonstrează o predominanță a sexului masculin în cadrul pacienților evaluați. Am elaborat o fișă de examinare pentru evaluarea pacienților cu spondilită anchilozantă. MATERIAL ȘI METODĂ Am realizat un studiu prospectiv pe un număr de 111 pacienţi internați consecutiv în clinica de Reumatologie și a Spitalului de Recuperare Iași.

duratei bolii și IMC.65%/31. ceea ce corespunde vârstei medii a pacienților la momentul primei vizite (36.61% (97/14) Vârsta de debut a bolii s-a situat în jurul a 26 ani. vârsta reală a debutului bolii și implicit durata acesteia rămân variabile ce depind de momentul diagnosticării corecte. dintre care le vom alege pe cele care s-au dovedit a fi mai frecvent uzitate. Aspecte demografice în lotul de studiu DATE DEMOGRAFICE N=111 Sex (masculin %) Mediu de proveniență (urban %) Studii (primare/liceale/superioare %) APP (%) Fumat (%) Alcool (%) Tip afectare (axială/mixtă) 70. vărstei de debut a bolii. Totuși. astfel încât. tratamentul fiind individualizat fiecărui caz în parte.27% (n=78) 50. În legătură cu indicele de masă corporală al pacienților avuți î n studiu. Asocierea tratamentelor reprezentată în tabelul 3. cu o medie de 21.Tabelul 2.39% /12.53% 45. cu o durată medie a bolii de circa 10 ani.14% (n=49) 87.19DS).8±1. un bilanţ global al tipului de tratament administrat pacienţilor din lotul de studiu este reprezentat în tabelul următor. Este evident faptul că o combinație unică de tratament medicamentos și recuperator pentru spondilită nu există. este posibil să fie făcută la momente diferite de timp (ex – începerea terapiei biologice după 3 luni de la prima vizită). Fig. se poate afirma că acesta se situează în limite normale. de unde reiese și întreaga pleiadă de scheme terapeutice.69 ani±13.96% (n=51) 48. 17 Aspecte demografice în lotul de studiu Pe parcursul celor doi ani de tratament.3.81DSâ Figura 17 ilustrează valorile medii ale vârstei. 19 . trebuie avut în vedere faptul că un număr de pacienți se aflau la primul consult medical.82%/48.65% (n=54) 44.45% (n=56) 19. o altă parte destul de mare de pacienți relatând faptul că simptomatologia a debutat cu un număr de ani înaintea momentului diagnosticului.

3-5 zile pe săptămână.71%) şi terapia biologică asociată cu kinetoterapie şi corticoterapie (4.AINS (3-5 zile/săptămână) + kinetoterapie la domiciliu AINS <3+ K .AINS (≥5z/săpt) Fig.32%).așa cum este reprezentat în figura nr. 53. Nu am putut standardiza un astfel de program.5%).18 Principalele scheme terapeutice utilizate pentru tratamentul spondilitei anchilozante Toţi pacienţii lotului studiat. Însă practicarea kinetoterapiei la domiciliu a fost cea care a făcut diferența – astfel. Principalele scheme terapeutice adoptate pe perioada studiului au fost următoarele: AINS 3-5 + K . 1. 20 .31%) nu au avut asociată pe perioada studiată nici un alt tip de terapie decât antiinflamatoare nesteroidiene administrate 5 zile pe săptămână. sau mai mult de 5 zile pe săptămână şi balneofiziokinetoterapie (1 an. administrate fie mai puțin de 3 zile/săptămână. datorită diferențelor individuale. Doar 7 cazuri (6. pe lângă tratamentul prezentat anterior au avut asociat antiinflamatoare nesteroidiene AINS.Terapie biologică + kinetoterapie la domiciliu AINS ≥5 .15% din pacienți au beneficiat de terapie biologică pe toată perioada studiului. Bineînțeles că toți pacienții au beneficiat de kinetoterapie specifică în cadrul internărilor intraspitalicești.5ani sau 2 ani).18. am încadrat sub acest termen pacienții care au declarat că au efectuat cel putin 3 zile pe săptămână un program de minim 30 de minute conținând exerciții fizice dintre cele învățate în spital. kinetoterapie asociată cu (11.15%) fiind urmată de kinetoterapie (24.Terapie biologică + AINS BI+K . Cel mai frecvent tip de terapie a fost asocierea terapiei biologice cu kinetoterapie (53.AINS (<3 zile/săptămână)+ kinetoterapie la domiciliu BI + AINS .

Evaluarea VSH-ului a evidenţiat o evoluţie favorabilă a acestuia în cazul tratamentului cu terapie biologică asociat cu kinetoterapie şi AINS.5% mai prezentau afectare severă.7%) după 6 luni doar 18. p<<0. 95%CI). După 6 luni creşte semnificativ (χ2=189. Pacienţii care au urmat terapie doar cu AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii ale valorii VSH-ului. p<<0.Fig.4% din cazuri au avut iniţiat doar corticoterapie. doar terapie biologică (9. iar ca variabilă dependentă indicele Schöber relevă faptul că factorul predictiv semnificativ al evoluţiei favorabile a indicelui Schöber din punct de vedere al tratamentului a fost kinetoterapia (r= -0.2%.6%).3%). În urma evaluării mobilității cervicale. AINS administrate mai mult de 5 zile/săptămână şi kinetoterapie la domiciliu. Au fost întâlnite 5 cazuri cu afectare severă şi care deşi urmau terapie biologică asociată cu kinetoterapie la domiciliu şi corticoterapie afectarea rotaţiei cervicale nu s-a ameliorat. La un an şi doi ani tipul de terapie se menţine similar celui stabilit la 6 luni. Analiza multivariată ce a avut în vedere ca variabile independente tipul tratamentului: terapie biologică. Dintre cazurile ce au urmat kinetoterapie la domiciliu şi cu afectare severă (40. Limitarea mobilității coloanei lombare apreciată cu ajutorul testului Schöber modificat. 21 . kinetoterapie la domiciliu (21.19 Terapia spondilitei anchilozante în perioada analizată în dinamică Analiza în dinamică a terapiei a evidenţiat faptul că în general pacienţii au început cu AINS (46.2% cazuri ce prezentau iniţial afectare severă şi care urmau terapie biologică asociată cu kinetoterapie după 6 luni au rămas doar 10. terapie biologică asociată cu kinetoterapie la domiciliu (11.01) frecvenţa cazurilor ce au asociată terapie biologică şi kinetoterapie (55. dintre terapiile cele mai eficiente se remarcă terapia biologică asociată cu kinetoterapia la domiciliu şi kinetoterapia la domiciliu.9%) şi a celor cu kinetoterapie (31.01.038. aspect demonstrat prin faptul că din 32.42.91%) şi doar 5.5%) şi scade semnificativ frecvenţa cazurilor ce au utilizat doar AINS (6.9%).7%).

tipul de tratament Evaluarea indicilor BASDAI și BASFI au evidenţiat o evoluţie favorabilă a acestuia în cazul tratamentului cu medicație biologică asociat cu kinetoterapie şi AINS.01) în cazul pacienţilor ce au urmat terapie biologică asociată cu AINS.9 0. Intervals (95.9 BI+K AINS<3z+K BI+AINS AINS(3-5z)+K AINS(5z) Fig.20.43859.4 1.00%) CRP F(1. 21 Valorile medii ale CRP vs.6 10.2 16.5 25 23.92) = 30.6 2.3 0.(Fig 20) Factorul predictiv semnificativ al evoluţiei favorabile a valorilor VSH din punct de vedere al tratamentului a fost consumul crescut de AINS (r= 0.00%) . p = 0. (Fig 22) 22 . Intervals (95.92) = 21.0 25. şi terapia biologică (r= -0.5 9 16.5721.43. Valorile medii ale VSH-ului vs.2449.01.6 1. Evaluarea CRP-ului a evidenţiat o evoluţie favorabilă a acestuia în cazul tratamentului cu terapie biologică asociat cu kinetoterapie şi AINS.VSH F(1. Pacienţii care au urmat terapie doar cu AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii privind indicele BASDAI.1 13 13.4 28.4 1. p<<0. 95%CI). Plot of Means and Conf.6 -2 initial 6 luni 1 an 2 ani MOMENT 0.1 1.01.000 12 10.5 3. Aspectele sunt similare celor întâlnite în cazul VSH-ului. tip tratament Valorile VSH-ului au scăzut semnificativ (F=30.000 60 55 50 45 40 Values VSH 54 35 30 25 20 15 10 5 0 initial 6 luni 1 an 2 ani MOMENT 9. 95%CI). p = 0.5 10 8 Values 6 3.5 BI+K AINS(<3z)+K BI+AINS AINS(3-5z)+K AINS(5z) 4 2 0 Fig.5 0.38. Pacienţii care au urmat terapie doar cu AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii ale valorii CRP -ului. p<<0.Plot of Means and Conf. De asemenea au fost constatate scăderi semnificative ale VSH-ului în cazul consumului moderat de AINS asociat cu kinetoterapie. p<<0.

p = 0.0001.29 3. Pacienţii care au urmat terapie doar cu AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii privind scorul BASMI. tip tratament Evaluarea scorului BASMI a evidenţiat de asemenea.5 Values 7 Values 6 5.30 5.8 6. p = 0.70 6.05 4. p = 0.15 BI+K AINS(<3z)+K BI+AINS AINS(3-5z)+K AINS(>5z) 5. Valorile medii ale BASDAI și BASFI vs. Pacienţii care au urmat terapie doar cu AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii privind oboseala.(Fig 23) Plot of Means and Conf.2% dintre cazurile cu valorile scorului pentru oboseală îmbunătăţit sunt explicate de kinetoteraie. Evaluarea gradului de oboseală cu ajutorul scalei vizuale analoge a evidenţiat o evoluţie favorabilă a acestuia în cazul tratamentului cu terapie biologică asociat cu kinetoterapie şi consum crescut de AINS.444) = 27.7486471.23 2.22. Intervals (95.36 2.Plot of Means and Conf.61 5. o evoluţie favorabilă a acestuia în cazul tratamentului cu terapie biologică asociat cu kinetoterapie şi AINS. tip tratament Analiza multivariată relevă faptul că 47.10 6.00001 9 7.9 8 Plot of Means and Conf. KW-H(3.79 3.440) = 65.43 6.8 6 5 5 5. terapie biologică şi consum crescut de AINS.05 6.34 6.06 4.42973.440) = 46.444) = 22. Intervals (95.444) = 25.80 6. p = 0.73 3.5 3.00000 9 8 7 6.00%) BASDAI F(3.1 6.30 4 3.5 6.1 7 6.00%) VAS oboseala F(3. Intervals (95.88 3.50 6.7723.78 3.46 3 3.70 6. Evaluarea durerii pe scala VAS a evidenţiat o evoluţie favorabilă a acesteia în cazul tratamentului cu terapie biologică asociat cu kinetoterapie şi consum crescut de AINS. Pacienţii care au urmat terapie doar cu AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii privind scorul VAS durere.25 BI+K AINS<3z+K BI+AINS initial 6 luni MOMENT 1 an 2 ani AINS(3-5z)+K AINS(5z) 4 3.15 2.171.35 3 2 initial 6 luni MOMENT 1 an 2 ani 3.440) = 97.30 6 5 4 3. p = 0.70 Fig.5923. p = 0.6843.60 BI+K AINS(<3z)+K BI+AINS initial 6 luni MOMENT 1 an 2 ani AINS(3-5z)+K AINS(>5z) 3 2 2 Fig. KW-H(3. KW-H(3.00001.00%) BASFI F(3. Values 23 .23 Valorile medii ale scorului pentru oboseală (VAS) vs.00005 9 8 7.00001.

p=0.2 6.3%.95 1.88 AINS(<3z)+K BI+AINS AINS(3-5z)+K AINS(>5z) 1. 95%CI). tip tratament Evaluarea indicelui HAQ a evidenţiat o evoluţie favorabilă a acestuia în cazul tratamentului cu terapie biologică asociat cu kinetoterapie şi AINS.04 BI+K 0.6502.0000.0 0. p=0.5 Values 4. iar ca variabilă dependentă s -a luat valorile scorului HAQ. tip tratament Analiza multivariată a avut în vedere ca variabile independente tipul tratamentului: terapie biologică.00%) VAS durere F(3.00%) HAQ F(3.436.50 6.00000.25 Valorile medii ale scorului HAQ vs.6 initial 6 luni 1 an 2 ani MOMENT 1.2% iar pacienţii care au urmat doar kinetoterapie au obținut ASAS 20 la 6 luni de doar 33. Terapia biologică asociată cu kinetoterapia a obținut ASAS 20 la 6 luni la 93.05 3. Values 24 . consumul crescut de AINS (r=0. Intervals (95.001. Intervals (95. Plot of Means and Conf.2 1. Factorul predictiv semnificativ al evoluţiei favorabile a valorilor indicelui HAQ din punct de vedere al tratamentului a fost kinetoterapia (r=-0. O îmbunătăţire de cel puţin 20% a parametrilor ASAS (ASAS 20) a fost evidenţiată în cazul terapiei biologice asociată cu AINS şi kinetoterapie ajungând la 6 luni la 100%.27811) duce la concluzia potrivit căreia 27.75 6.75 5.80 Fig. KW-H(3. Valoarea coeficientului de determinare (R2=0. 95%CI) şi terapia biologică (r=0.22 6.14081.60 1.14 2. p = 0.50 1.5 5.67 3 2 initial 6 luni MOMENT 1 an 2 ani 3. p = 0.216.8 1. p = 0.440) = 75.007858. KW-H(3.90 1.35 1.6 1.8 0. p = 0.81% dintre cazurile cu valorile scorului HAQ îmbunătăţit sunt explicate de kinetoteraie.4 1.24 Valorile medii ale scorului pentru durere (VAS) vs. Pacienţii care au urmat terapie doar cu AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii privind scorul HAQ.444) = 47.80 1. 95%CI).Plot of Means and Conf.444) = 36.5 5.6 2.0482.80 1.00000 9 8 7 6 5 4 3. terapie biologică şi consum crescut de AINS.0913839.40 2.0000 2. p<<0.000214.40 1.4 2.0 1.73 BI+K AINS(<3z)+K BI+AINS AINS(3-5z)+K AINS(>5z) Fig.440) = 62. corticoterapie şi kinetoterapie la domiciliu.2 2.254.

tratament Analiza multivariată duce la concluzia potrivit căreia 32.21% dintre cazurile ce prezintă o remisie a simptomelor evaluată prin scorul ASAS40 sunt explicate de kinetoterapie şi terapie biologică.97. p=0.86% dintre cazurile ce prezintă o remisie a simptomelor evaluată prin scorul ASAS20 sunt explicate de kinetoterapie şi terapie biologică. Terapia biologică asociată cu kinetoterapia a obținut ASAS 40 la 6 luni la 93.27 Evaluarea scorului ASAS 40 vs. 95%CI).2% iar pacienţii care au urmat doar kinetoterapie au obținut ASAS 40 la 6 luni de 33. procentul crescând la 2 ani la 77.00013.26 Evaluarea scorului ASAS 20 vs. În cazul celorlalte tipuri de terapie ASAS 20 la 2 ani a fost de 100%. Analiza multivariată relevă faptul că 46. tratament La un an 59.8%.3% dintre pacienţii ce au urmat kinetoterapie fără alte asocieri au prezentat ASAS 20. Fig. Analiza statistică a demonstrat asocierea semnificativă între tipul tratamentului şi remisia parţială evaluată prin ASAS 40 (χ2=22. O îmbunătăţire de cel puţin 40% a parametrilor ASAS (ASAS 40) a fost evidenţiată în cazul terapiei biologice asociată cu consum crescut de AINS şi kinetoterapie ajungând la 6 luni la 100%. 25 .Fig.3%.

5.3.5 şi maxime de -0. ambelor medii socio-economice. ce permite o abordare terapeutică eficientă. 95%CI) între indicii de activitate ai inflamaţiei (nivelele VSH şi CRP) şi DMO atât la nivel lombar cât şi la nivelul şoldului. Diagnosticul deşi însumează elemente caracteristice este în proporţie de 100% a fost stabilit tardiv. 6 luni. 95%CI) între gradul de severitate al spondilitei anchilozante şi evaluarea în funcţie de scorul T lombar. astfel încât. forme uşoare şi moderate în proporţie de 57. Acest lucru ar putea fi de interes deosebit iar evaluarea lor în dinamică. aparţine ambelor sexe în proporţie de 2:1 în favoarea bărbaților. 7. explorare biologică de inflamaţie şi radologică) şi moderni ce cuantifică agesivitatea bolii (BASDAI). intimitatea derulărilor patogenice ale formării şi distrucţiei osoase concomitente ce caracterizează spondilita anchilozantă sunt încă incomplet elucidate. stadiul bolii şi pierderea de masă osoasă. 50% dintre pacienţi au prezentat valori ale scorului T lombar mai mici de -2. Osteoporoza însoţeşte în proporţie de 48. este posibil ca rezultatele reale să fie mai mici iar aceşti pacienţi să aibă un grad de OP/osteopenie mai mare decât a fost apreciat. Pe lângă diagnosticul precoce.22. cunoscută de multă vreme.14%. vârsta reală a debutului bolii și implicit durata acesteia rămân variabile ce depind de momentul diagnosticării corecte. Spondilita anchilozantă. pacienții relatând faptul că simptomatologia a debutat cu un număr de ani înaintea momentului diagnosticului. am demonstrat strânsa corelație dintre valoarea acestuia și activitatea bolii exprimată prin indicii biologici de inflamație (r>0. Întrucât nu s-a putut demonstra o corelaţie între durata. Am găsit o corelaţie semnificativă (r>0. atingându-se în lotul de studiu valori minime de -3.3.7. Valorile DMO la nivelul coloanei lombare au fost crescute în cazurile noastre de SA avansată în comparaţie cu cazurile de SA uşoară (fără a se putea stabili însă o corelaţie cu semnificaţie statistică). 6. invalidantă. oferă încă numeroase aspecte ce necesită precizări. Spondiliticii din observaţia noastră (internaţi) au prezentat forme severe de boală în proporţie de 42. mai ales la capitolul de patogenie şi management a complicaţiilor. boală reumatismală. amplificând totodată dizabilitatea şi indicatorul de mortalitate. 26 .CONCLUZII FINALE 1.3. cronică. 4. Nu există o asociere semnificativă (χ2=7. comorbidităţilor şi refacerii funcţionale. Considerând scăzută sensibilitate osteodensitometrei DXA lombară postero-anterioară în stadiile avansate de boală. Evaluând titrul markerilor de turnover osos. deteriorarea funcţională (BASFI) şi răsunetul pe calitatea vieţii (HAQ). acestea nu s-au corelat cu stadiul bolii (χ2=6. p=0. p<<0. consumul de alcool şi fumatul se identifică cu o frecvenţă de 42% respectiv 48% şi parafează forme cu evoluţie severă la marea majoritate a pacienților şi limitează răspunsul terapeutic. p=0. 1 an. Spondilita anchilozantă este marcată de parametri epidemiologici care se definesc şi în prezentul studiu ca semnificativi: vârsta de debut a bolii s-a situat în jurul a 27 de ani.05. iar 25% dintre aceştia au prezentat valori mai mici de -2. este necesară şi o monitorizare corectă jalonată de parametri strict definiţi în prezent. 95%CI).57% afecţiunea generând eforturi şi costuri suplimentare pentru diagnostic şi terapie. 8. 2. 95%CI) 9.0321.86%. datele alcătuind de fapt tabloul realităţii clinice obişnuite a maladiei. nu poate reieşi din acest studiu faptul că imobilitatea ar avea un rol important în patogenia OP la aceşti pacienţi.01975.84. 3. antecedentele patologice personale le situează la nivelul de 45%. 10. în studiul nostru am operat şi cu perioade lungi de timp de observaţie şi cu momente prestabilite (baseline. Același lucru se poate afirma și în legătură cu determinarea scorului T la nivelul șoldului. 2 ani) angajând mijloacele de evaluare ce însumează mijloacele clasice (intensitatea şi caracterele durerii. indici de mobilitate vertebrală şi periferică.05. Valoarea medie a scorului T lombar a fost de -2.04±1DS. p<<0.4. unde deși valorile osteodensitometrice au fost mai scăzute. urban şi rural în proporţie aproximativ egală.

13. indiferent de tipul de kinetoterapie adoptată. cât și la domiciliu.42DS la 38. precum și administrarea suplimentelor de calciu și vitamina D3 și-au dovedit pe deplin efectele benefice.39DS la 4.57.8% pentru pacienții care au efectuat Pilates și cu 10. OC). 20. χ2=13. rotația externă cu 12. Avantajele metodei Pilates.55DS după 10 zile de kinetoterapie. este bine de avut în vedere faptul că.15%) fiind urmată de kinetoterapie (24. 16. rotația internă cu 30% resp.4±1.008272.61% pentru cei care au efectuat kinetoterapie clasică. CRP. kinetoterapiei practicată în mod sistematic și aderenței foarte bune la tratament. 95%CI).32%). Și în cazul evaluării scorului T şold după doi ani de tratament modificările sunt semnalate modificări semnificative ale prevalenței cazurilor cu osteoporoză (r=0. aflați în fața unui pacient tânăr. extensia cu 35. educaţională.607. 11. Cei doi ani de tratament antiosteoporotic administrat pacienţilor la momentul vizitei initiale. De menționat este şi aspectul că scorul BASDAI a scăzut semnificat. Fibrinogen. de gradul scăzut de dificultate al schemelor de mișcare și de faptul că pot fi cu ușurință continuate la domiciliu.01.5DS după 10 zile de terapie Pilates. 95%CI). atât pe perioada spitalizării. marea majoritate a cazurilor au efectuat kinetoterapie.5%. 14.75±10. Obiectivul managerial de importanţă majoră la un spondilitic este menţinerea şi/ sau refacerea funcţiei axiale şi periferice musculo-scheletale. 18.97±1. 24. Rezultatele studiulul privind aprecierea eficienței introducerii elementelor preluate din metoda Pilates la pacienți cu spondilită anchilozantă și coxită unilaterală pledează pentru importanţa acestei metode. fără să necesite aparatură specială.629. 95%CI) de la 57. imbinându-le armonios. un rol important se atribuie instruirii pacientului în legătură cu patologia de care suferă. valorile medii ale VAS au scăzut semnificativ (F=22. trebuie menționat şi faptul că toți pacienții au necesitat AINS. În legătură cu durerea evaluată pe scala vizuală analogă. aspect ce demonstrează o scădere semnificativă a acestora.43%. fiind în măsură să dea informații importante despre rata pierderii osoase la pacienții spondilitici. 14.22% și adducția cu 25% resp.5%. χ2=13. cel mai frecvent tip de terapie întâlnit a fost asocierea agenţilor biologici cu kinetoterapie (53. p=0.după doi ani de tratament antiosteoporotic.3DS după 10 zile de terapie Pilates iar în cazul kinetoterapiei scăderea a fost uşor mai mică de la 5. De asemenea.17. ajungând de la 60% la 11. 95%CI) de la 5.86%.01. p<<0. Pe baza regresiei logistice se poate aprecia că vârsta și durata bolii sunt indicatorii cei mai importanți de care depinde răspunsul bun la aplicarea metodei Pilates. aspect ce demonstrează o scădere semnificativă a prevalenţei cazurilor cu osteoporoză.55% resp. cu boală aproape de debut. 24.92. precum și ai parametrilor clinici de aprecierea a bolii.0139.33%. De aceea. 11. creştera mobilităţii şoldului afectat de coxită. sunt susţinute de aderența foarte bună la tratament. care se dovedește a fi comparabilă sau chiar mai bună decât kinetoterapia clasică în anumite situații. 15. fizicală şi kinetoterapică. abducția cu 20. de aceea observaţia noastră s-a dirijat către aspectele de terapie complexă medicamentoasă. cu o frecvență variabilă în funcție de particularitatea bolnavului. ajungând de la 48. creşterea amplianţei costale cu. aceasta se traduce prin ameliorarea flexiei cu 17. Este înregistrată o ameliorare semnificativă a celor mai importanți markeri biochimici ( VSH.83%. recomandarea de a efectua exerciții din metoda Pilates poate fi foarte benefică. privind ameliorarea parametrilor funcționali.57% la 2. Preocupanţi mereu de selecţionarea celor mai bune metodologii terapeutice s-a organizat un studiu pe 111 bolnavi urmăriţi pe o durată de 2 ani.00001.91±1. printre cele clar demonstrate.6DS la 3. p=0.8% resp. iv (F=10. După doi ani de tratament modificările înregistrate privind evaluarea scorului T lombar sunt semnificative (r=0. 12. CTX.87±1. p=0. 17.25±15.03% resp. S-a pus un accent deosebit pe 27 . Programele clasice de kinetoterapei aduc îmbunătăţiri care se traduc prin: creşterea mobilităţii vertebrale cervicale și lombare pe toate direcțiile de mișcare. 16.

înlăturarea factorilor de risc. indicilor de evaluare a activității bolii și funcționalității (BASDAI.4686) duce la concluzia potrivit căreia 46. 21. cuantificată prin ameliorarea indicilor de mobilitate. ele aliniindu-se datelor din literatură. ceea ce este cu atât mai important cu cât vorbim despre o afecțiune cronică. Răspunsul terapeutic este propus de grupul ASAS a fi determinat prin indici compoziţi ASAS20. funcţională. precum și ameliorarea indicatorului de apreciere a calității vieții (HAQ) a relevat date utile privind tipurile de tratament care s-au dovedit cele mai benefice. fără a se putea stabili care este cauza pentru care unii pacienți continuă. tratamentul cu AINS fără respectarea unui program kinetic neaducând beneficii. monitorizarea la intervale prederterminate funcţie de particularităţile evolutive. balneofiziokinetoterapie şi de terapia biologică.încurajarea pacienților de a efectua și la domiciliu programul kinetic însușit în spital. dar şi în cazul pacienţilor cu kinetoterapie asociată cu terapie biologică. Rezultatele conduc la remaniere terapeutică. Ceea ce este de remarcat totuși.14. În acest context kinetoterapia clasică are un aport definit. amplianţa pulmonară. au fost constatate scăderi semnificative ale scorului HAQ în cazul consumului moderat sau scăzut de AINS asociat cu kinetoterapie. 28 .Valoarea coeficientului de determinare (R2=0. indicatorii de mobilitate s-au ameliorat semnificativ la pacienții care asociau terapie biologică și kinetoterapie. cu potențial distructiv și cu o evoluție naturală nefastă. un management complex a cărui obiectiv este păstrarea capacităţii funcţionale. sprijinul se dirijează şi spre configuraţia psihologică a pacientului. în cele mai multe cazuri.01) în cazul pacienţilor ce au urmat terapie biologică asociată cu kinetoterapie şi AINS. valorile scorului HAQ au scăzut semnificativ (F=62. 19. 20. BASFI. Calitatea vieţii pacienţilor reumatici este considerat un deziderat zilnic al demersului terapeutic. evaluarea permanentă clinică. Valoarea coeficientului de determinare (R2=0. metoda Pilates prin principiile în baza cărora acţionează influenţează benefic coloana vertebrală. 40. 23. însoțindu-se de declinul funcțional. 22. pe primul loc din punct de vedere terapeutică s-a dovedit a fi terapia biologică în combinație cu kinetoterapia efectuată la domiciliu. BASMI). Liniile definitorii ale unei atitudini corecte în cazul spondilitei anchilozante sunt diagnosticul precoce de boală şi a comorbidităţilor. ci dimpotrivă. În privința mobilității coloanei vertebrale. tolerabilitatea şi efectele adverse. 24. Este posibil ca pacienții aflați în terapie biologică să fie mai aderenți la continuarea kinetoterapiei la domiciliu tocmai datorită reevaluării mai frecvente a acestora. în timp ce alții nu. De asemenea. Analiza multivariată privind eficiența terapeutică. 70. Rezultatele nu sunt surprinzătoare. de agresivitate a bolii. p<<0. combaterea diabilităţii. este faptul că pacienții care au răspuns la tratament au avut o evoluție din ce în ce mai bună. cu alegerea mijlocului sau schemei celei mai eficiente.4939) duce la concluzia potrivit căreia 49. Astfel. în scopul de a aprecia eficiența terapeutică.39% dintre cazurile cu ASAS40 îmbunătăţit sunt explicate de kinetoterapie.86% dintre cazurile ce prezintă o remisie a simptomelor evaluată prin scorul ASAS20 sunt explicate de kinetoterapie şi terapie biologică. articulaţiile centurilor. complianța la tratamentul kinetic a variat foarte mult.

Cochrane Database Syst Rev 2008. 973-981. Vastesaeger N.First update of the current evidence for the management of ankylosing spondylitis with non-pharmacological treatment and non-biologic drugs: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. 10. Dis.17:631-6 12. Dagfinrud H. Collantes E. Korkmaz N. Analay Y. 2011. Kvien TK. 2010 Oct. Hagen KB. Ann Rheum Dis 2011.BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Rheumatol 2012 Jul. – Kelley’s textbook of rheumatology. Yurtkuran M.4(4):301-11 6. 11.B.2004 9.Ghid de evaluare clinică și funcțională în recuperarea medicală – vol 1. van der Horst-Bruinsma IE.69:102–7 3.. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2. Ostergaard M. Lim HJ. The effectiveness of intensive group exercise on patients with ankylosing spondylitis. et al. Aydin R.51(8):1388-96. – Evolution of the effects of Global Postural Reeducation in patients with ankylosing spondylitis. 5. Harris E.. van den Berg R. Boonen A. Baraliakos X. Altan L. Lee MS.. Craiova 319-320. Rheumatol Int. The ASAS/WHO ICF core sets for ankylosing spondylitis: how to classify the impact of AS on functioning and health. 14. – Effect of Pilates training on people with ankylosing spondylitis. Effects of home-based daily exercise therapy on joint mobility.32(7):2155-63. Moon YI.J. 8. Inman RD et al. 2012. Khan MA.. Braun J. 70(6). Ozcan E. Sledge C.C. Imaging in ankylosing spondylitis. 2012.70:896-904. Rheumatol Int 2005. 2012 Jul. Petrică Badea .25:225-9 13.32(7):2093-9.. First update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Karan A. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Roxana Popescu. pain. and depression in patients with ankylosing spondylitis. et al. Curr Rheumatol Rep. van den Berg R. Burgos-Vargas R. Magrey M. Diracoglu D. Boehm H. 29 . Rheumatology (Oxford).CD002822. Braun J. daily activity. Vilar M. Ann Rheum Dis 2010.D. Ruxandra Ionescu – Esențialul în reumatologie – Editura Medicală Amaltea –2006.. Braun J. van der Heijde D. Rodica Trăistariu. Silva E. Dizdar M. Rheum.Osteoporosis in ankylosing spondylitis. Ruddt S. Andrade S.. Lambert RG.M. 7. Predicting the outcome of ankylosing spondylitis therapy. Ann. Baraliakos X.Philadelphia: WB Sounders 2001 4.12(5):332-6. van der Heijde D. Clin Rehabil 2003.

Tratamentul recuperator al coxitei la pacienții cu spondilită anchilozantă. Published Online First: 11 Oct 2011. et al.Osteoporosis: a paradox in ankylosing spondylitis. Med. 2012 (0) 1-6. inflammation and damage. 30 . 19. Metoda Pilates. Observații pe un lot de 30 pacienti internați în clinica de Reumatologie și Recuperare medicală Iași” –Rev. Editura Teora. 4. Machado P. Carter S.15. 115-120 20. Ankylosing spondylitis and bone mineral density — what is the ideal tool for measurement? Rheumatology Int 2005. Curr Osteoporos Rep. Sambrook. The epidemiology of osteoporosis and fractures in ankylosing spondylitis. Codrina Ancuța. Simona Berea. Ann Rheum Dis 2011200180 18. Chir. and poorer function and health. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease. Med. Rodica Chiriac. Bachmann G. van der Heijde D. Iași – 2010 114. 2011 Sep. Kluge A. Jose Rodrigues. Smokers in early axial spondyloarthritis have earlier disease onset. Strunk J. Soc. Chung HY. Lange U. Teichmann J. Philip N.related quality of life: results from the DESIR cohort. nr. 2010: 6-15 16. Lories RJ.1008-1011 17. more disease activity. Ann Rheum Dis.9(3):112-5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful