ExcErpta BiBliográfica DEntária · VolumE 12 · nº 1 · jan:mar 2006

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contActoS DEntárioS Em
pAciEntES com DESorDEnS
tEmporomAnDiBuLArES
introDução
o efeito da força máxima de mordida na fadiga muscular
e dor orofacial foi já motivo de vários estudos. no entanto,
todos esses trabalhos ainda não são sufcientes para com-
preender o papel das parafunções na dor mencionada pelos
doentes com Desordens temporomandibulares (Dtm).
não existe até agora nenhum estudo demonstrativo de
que os doentes com Dtm apresentem forças de mordida
máximas tipicamente padronizadas durante as actividades
parafuncionais ou que essas forças sejam exercidas durante
longos períodos de tempo.
Estudos experimentais sobre o impacto da actividade pa-
rafuncional permanente, de baixo nível, demonstram que
esta leva a um aumento da dor orofacial e pode produzir
sintomas de Dtm. nesses trabalhos os doentes foram
instruídos a aumentar a sua actividade electromiográfca
acima dos 10 mv, a diminuí-la para os 2 mv ou a execu-
tar as duas situações. para obterem níveis de 10 mv era
indicado aos doentes que mantivessem os seus dentes
posteriores em contacto, enquanto que para obter níveis
de 2 mv os doentes tinham de relaxar os músculos masti-
gatórios mantendo os dentes posteriores em inoclusão. Em
todos os estudos foram registadas queixas de dor durante o
tempo em que permaneciam em oclusão máxima e foram
diagnosticadas dor miofascial e artralgia em 25% dos
indivíduos sujeitos ao protocolo instituído.
Estes resultados demonstram que a actividade parafun-
cional aumenta a dor e pode mesmo originar artralgia e
dor miofascial em indivíduos anteriormente saudáveis
e livres de qualquer dor. Se mantida por um período de
tempo considerável, a actividade parafuncional, mesmo
de baixa intensidade, é um importante factor etiológico
da dor miofascial e da artralgia da atm. De acordo com
esta perspectiva, os doentes com Dtm devem apresentar
grande quantidade de contactos parafuncionais quando
comparados com os controlos.
Este estudo usou o ESm (experience sampling methodology)
para analisar a importância dos contactos dentários para-
funcionais em doentes com diagnóstico de Dtm. o que
se pretende determinar com este estudo é se os doentes,
apenas, com dor miofascial, ou com artralgia associada
apresentam maior frequência e intensidade de contactos
dentários quando comparados com doentes com diagnós-
tico de anteposição discal e com indivíduos saudáveis.
mAtEriAL E métoDoS
os indivíduos que participaram no estudo foram analisa-
dos por dois examinadores independentes que desconhe-
ciam o diagnóstico um do outro. apenas os indivíduos
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*médico Dentista; professor associado da Disciplina de oclusão
da faculdade de medicina Dentária da universidade do porto.
**médica Dentista licenciada pela fmDup.
o sistema estomatognático é um sistema complexo
que necessita, para funcionar correctamente, do
equilíbrio de todas as suas estruturas. acontece
que, frequentemente, esse equilíbrio é precário
e, por isso, qualquer situação que interfra com
a tolerância fsiológica/capacidade estrutural do
indivíduo, pode originar disfunção mais ou menos
grave do sistema.
as parafunções, muitas vezes negligenciadas pelo
médico-dentista, são um caso paradigmático de
disfunção do sistema estomatognático. normal-
mente estas parafunções provocam hiperactividade
muscular e frequentemente desarmonia oclusal e
disfunções da atm, a que se associam cefaleias fre-
quentes, fadiga muscular e tensão psíquica elevada.
nestas circunstâncias é comum tentar tratar os
sintomas, esquecendo as causas que os provocaram.
os artigos Tooth contact in patients with temporoman-
dibular disorders, e Anxiety symptoms in clinically
diagnosed bruxers resumidos nesta secção concluem
que é fundamental alterar hábitos e formas de com-
portamento do dia-a-dia que estão na génese dessas
parafunções, mostrando, inequivocamente, que a
alteração desses hábitos comportamentais diminui
drasticamente as parafunções, o que implica uma
redução signifcativa da dor e da hiperactividade
muscular, que se traduz numa diminuição da fadiga
muscular e da tensão psíquica.
outra das situações comuns na clínica é a antepo-
sição discal sem redução. trata-se de uma situação
articular grave que, por norma, resulta de altera-
ções intra-articulares que não foram tratadas na
devida altura, e que pode interferir negativamen-
te, e de forma signifcativa, na qualidade de vida.
joão cArLoS pinho*
hELEnA SALgADo**
(continua na página seguinte)
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nestas circunstâncias, o uso de goteiras oclusais
é um dos procedimentos que está indicado, tal
como é preconizado no artigo Comparative prospec-
tive study on splint therapy of anterior displacement
without reduction. no entanto, por vezes, as goteiras
oclusais não proporcionam o efeito desejado, pelo
que é necessário utilizar outros meios terapêuticos,
de preferência não invasivos, tal como é descrito
no artigo Flexure deformation in temporomandibular
joint disc displacement without reduction may predict
treatment outcome.
a força de mordida utiliza-se, frequentemente,
como um método adicional no estudo da função
mastigatória em doentes com sintomatologia
dolorosa orofacial. por norma, estes indivíduos
desenvolvem valores de forças máximas de mor-
dida mais baixos que os padronizados, tendo-se
verificado, em alguns estudos, um aumento
dessas forças acima dos valores normais após
tratamento das disfunções temporomandibulares.
Esta questão está bem documentada no artigo Bite
force determination in adolescents with and without
temporomandibular dysfunction.
a dor músculo-esquelética orofacial bem como as
disfunções temporomandibulares têm sido objecto
de estudo durante a gravidez no sentido de clari-
fcar até que ponto é que as alterações hormonais
podem contribuir, de forma signifcativa, para
essas alterações músculo-esqueléticas orofaciais. o
artigo Musculoskeletal Orofacial Pain and Other Signs
and Symptoms of Temporomandibular Disorders During
Pregnancy: A prospective Study, muito bem estrutu-
rado, permite uma visão actual do problema.
É consensual que os sinais e sintomas de dis-
funções temporomandibulares são futuantes no
tempo. no caso dos idosos os estudos apontam
para uma diminuição dessas disfunções, particu-
larmente quanto à dor. no entanto, a percepção
da intensidade da dor, nestes doentes pode estar
condicionada por outros factores. o estudo The
prevalence of signs and symptoms of temporomandibular
disorders in very old subjects aborda este tema de uma
forma elucidativa.
o sono tem sido um tema da actualidade e a
medicina dentária tem um papel a desempenhar.
o tratamento da roncopatia e das apneias obstruc-
tivas leves a moderadas poderá ser, dentro de uma
equipa multidisciplinar, efectuado com aparelhos
intra-orais o artigo Short-term effects of a mandibu-
lar advancement device on obstructive sleep apnoea: an
open-label pilot trial mostra a actuação, benefícios
e efeitos secundários destes aparelhos.
com diagnóstico coincidente dos dois examinadores foram
seleccionados para participar na investigação.
o exame consistia na palpação de 16 pontos muscula-
res extra-orais (temporal anterior, médio e posterior de
ambos os lados; origem, corpo e inserção do masseter;
região mandibular posterior e região submandibular) e 4
intra-orais (tendão do temporal de ambos os lados e área
pterigoide lateral). a resposta à palpação de cada zona
foi classifcada pelos indivíduos de 0 a 3, em que o zero
signifca ausência de dor e o 3 a dor máxima. a presença
de estalidos e crepitações nos movimentos mandibulares
foi determinada por palpação e complementada por
auscultação. a palpação da atm também foi realizada e
classifcada. a abertura assintomática normal e máxima
da boca foi medida em mm.
como critérios de exclusão do estudo foram considera-
dos:
– evidência de osteoartrite ou osteoartrose da atm;
– história prévia de traumatismo da cabeça ou do
pecoço;
– uso habitual de aparelho intra-oral;
– tratamento ortodôntico activo;
– qualquer outra situação de dor crónica;
– uso diário de analgésicos, antidepressivos ou rela-
xantes musculares.
De acordo com o exame realizado, os indivíduos selec-
cionados para participar no estudo foram classifcados
em 4 grupos: 1. Dor miofascial (m); 2. Dor miofascial e
artralgia (ma); 3. anteposição discal (DD); 4. controlo
saudável (nc).
para o estudo foi entregue a cada indivíduo um pager
para receber chamadas, nas quais os indivíduos eram
questionados acerca de determinadas variáveis analisadas
no momento, com o indivíduo no seu ambiente natural:
intensidade dos contactos dentários, tensão nas articula-
ções, face ou cabeça e dor noutras partes do corpo.
os indivíduos utilizaram o pager durante uma semana,
tendo sido contactados a qualquer hora entre as 7h00
até às 22h30.
rESuLtADoS
os indivíduos do grupo ma apresentaram um maior
tempo de contactos dentários em comparação com os
outros 3 grupos. a intensidade dos contactos também foi
signifcativamente maior para o grupo ma relativamente
aos outros. ambos os grupos m e ma apresentaram ní-
veis mais elevados de tensão do que os outros 2 grupos,
sendo que entre esses o grupo DD apresentou níveis mais
elevados do que o grupo de controlo. a combinação da
duração e intensidade dos contactos dentários registou
valores mais altos para os grupos m e ma. Quanto à
variável dor, os indivíduos do grupo m e ma obtiveram
níveis mais elevados do que os restantes grupos.
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DiScuSSão E concLuSõES
os resultados suportam a hipótese de que os contactos
dentários e a tensão são signifcativamente maiores nos
doentes com Dtm que apresentam dor miofascial ou dor
miofascial e artralgia. provavelmente a activação crónica
dos músculos mastigatórios, como acontece quando há
contactos dentários prolongados, induz efeitos locais a
nível muscular e das próprias atms, com um aumento
dos níveis de citoquinas infamatórias nessas articulações,
bem como, uma sensibilização das vias dolorosas.
Existem evidências consideráveis da presença de citoqui-
nas pró-infamatórias nas atms de doentes com Dtm.
tem sido demonstrado na literatura a presença de níveis
aumentados de il-1b, il6 e tnfa no líquido sinovial
de pacientes com osteoartrite ou com anteposição discal.
actualmente, não existem estudos que demonstrem a
presença de citoquinas pró-infamatórias em doentes
com dor miofascial ou artralgia, embora a presença de
microtraumas nestes indivíduos possa induzir à suspeita
de que as citoquinas também podem ser encontradas
nestes indivíduos.
a persistência da actividade parafuncional, mesmo na
presença de dor, pode ser explicada pelo facto dessa acti-
vidade ser considerada um comportamento cumulativo
ou porque os músculos faciais apresentam um defcit
proprioceptivo.
apesar da média estatística dos contactos dentários diários
ser de 17,5 min., os valores obtidos no grupo de controlo
foram superiores (este aspecto pode ser justifcado pelo
número reduzido da amostra).
como era de esperar, os níveis de dor dos grupos m e
ma foram signifcativamente superiores aos dos outros
2 grupos. Embora os participantes dos 2 grupos tenham
sido identifcados como doentes com Dtm, eles também
apresentavam níveis elevados de dor nas outras partes do
corpo. Estes dados coincidem com estudos já realizados
que demonstram que a dor nos indivíduos com Dtm não
está circunscrita à face.
Se a actividade parafuncional é um importante factor
etiológico das Dtm, a redução desta actividade deve
estar associada a uma diminuição da dor presente nos
indivíduos com estas desordens. Estudos que testaram a
efcácia desta hipótese, através da alteração dos hábitos
parafuncionais dos doentes, apresentaram resultados sur-
preendentes no que diz respeito à redução da dor.
como conclusão pode inferir-se deste estudo, que os
resultados obtidos suportam a hipótese inicialmente co-
locada de que um aumento da actividade dos músculos
mastigatórios, responsável pelos contactos dentários e
tensão muscular, pode ser um importante mecanismo
na etiologia e manutenção da dor miofascial e artralgia
características das Dtm.
comEntário
Este estudo vem confrmar que o tratamento de alguns
sub-tipos de Dtm e de dor miofascial tem que ser orien-
tado no sentido da diminuição da tensão muscular, sendo
as alterações comportamentais uma das modalidades a
considerar.
• glaros a, Williams K, lausten l, friesen l. Tooth contact in
patients with temporomandibular disorders. J Cranioman-
dibular Practice 2005; 23 (3): 188-193.
A rEtEr:
• A diminuição da tensão muscular é fundamental
no tratamento de alguns tipos de Dtm e de dor
miofascial.
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SintomAS DE AnSiEDADE Em
BruxómAnoS com DiAgnóStico
cLínico
introDução
o Bruxismo é tido como a actividade parafuncional mais
prejudicial para o sistema estomatognático, sendo mes-
mo considerado como um factor de risco das Desordens
temporomandibulares (Dtm), e em particular da dor
miofascial.
no entanto, apesar da sua importância, a etiologia deste
problema ainda não está totalmente compreendida.
as características e efeitos conhecidos do bruxismo são,
essencialmente, obtidos de estudos sobre o bruxismo
nocturno, que é o mais adequado para diagnósticos fáveis
em investigações científcas.
infelizmente, a polissonografa é um exame caro e poucos
são os laboratórios que possuem o equipamento adequado,
sendo, por isso que o diagnóstico do bruxismo tem sido
essencialmente clínico. no entanto, apesar do diagnóstico
clínico de bruxismo não permitir fazer uma diferencia-
ção precisa entre bruxismo nocturno e diurno, permite
obter rapidamente dados essenciais para o diagnóstico
que podem ser, posteriormente, complementados com a
polossonografa.
o diagnóstico clínico é também interessante, na medida
em que se pode associar o bruxismo às características
psicológicas do doente. no entanto, esta relação não é
conclusiva devido à disparidade de critérios usados no
diagnóstico desta patologia, assim como à variedade de
características psicossociais que foram analisadas. tem
sido mostrado na literatura que o bruxismo, diagnosti-
cado clinicamente não está apenas associado, como seria
de esperar, a um estado transitório de ansiedade, mas
também a sintomas psicopatológicos. nesta perspectiva,
são necessários mais estudos que suportem e clarifquem
a relação entre bruxismo e ansiedade.
o objectivo deste estudo é determinar as características da
ansiedade nos bruxómanos diagnosticados clinicamente,
utilizando os mesmos instrumentos psicométricos de um
estudo já realizado.
mAtEriAL E métoDoS
participaram neste estudo 98 caucasianos com idades
compreendidas entre os 20 e os 30 anos, sendo 53 do sexo
masculino e 45 do sexo feminino. todos eles possuíam a
dentição permanente completa à excepção dos 3º molares.
como critérios de exclusão do estudo foram enumerados
os seguintes factores:
– indivíduos com diagnóstico de Dtm (desordens
musculares, osteoartrite ou artralgia);
– presença de uma má oclusão marcada;
– presença de alterações neurológicas ou reumáticas;
– indivíduos a fazer medicação que interfra com o
sono ou com a actividade motora;
– presença de dor crónica noutras zonas do corpo;
– uso crónico de medicamentos para a ansiedade.
os participantes foram sujeitos a um questionário para
determinar a presença de bruxismo e ansiedade psicopa-
tológica. o diagnóstico de bruxismo incluíu os seguintes
critérios:
– relato, pelo doente de “ranger” os dentes em pelo
menos 5 dias da semana, nos últimos 6 meses;
– observação de facetas de desgaste quer nos dentes,
quer nas restaurações dentárias;
– determinação de hipertrofa dos masseteres à palpa-
ção.
De acordo com os resultados do exame clínico quanto aos
critérios de inclusão, os indivíduos foram divididos em 2
grupos: bruxómanos e não bruxómanos.
cada participante foi instruído por um psiquiatra para
preencher um questionário de auto-avaliação do espectro de
ansiedade (paS-Sr). Este era constituído por 114 items, aos
quais o indivíduo ou deu uma resposta positiva (1 ponto)
ou negativa (0 pontos). no fnal os pontos foram somados,
podendo os valores variar entre 0 e 114. os indivíduos que
somaram 35 ou mais pontos foram considerados como
apresentando sintomas clínicos de pânico-agorofobia, isto
é, apresentavam ansiedade psicopatológica.
rESuLtADoS
o diagnóstico de bruxismo foi feito em apenas 34 dos
98 participantes (34,7%), pertencendo os restantes ao
grupo dos não bruxómanos. não se verifcaram diferenças
signifcativas entre os dois grupos no que diz respeito à
idade e ao género, embora a prevalência de bruxismo fosse
maior nas mulheres. a ansiedade psicopatológica, identi-
fcada por um resultado no paS-Sr>35, foi diagnosticada
em 4 bruxómanos e em 7 indivíduos do grupo dos não
bruxómanos. os resultados não mostraram, diferenças
signifcativas na prevalência de ansiedade psicopatológica
entre os 2 grupos.
DiScuSSão E concLuSõES
investigações recentes têm comprovado a importância
dos factores psíquicos na etiopatogénese das activida-
des parafuncionais. Eventualmente, poderá haver uma
correlação entre o stress/tensão emocional e o bruxismo,
especialmente o diurno. no entanto, não existem relatos
na literatura da presença de sintomas psicopatológicos nos
bruxómanos. isto pode, dever-se, em parte, aos problemas
que o estudo de um assunto tão complexo apresenta. Em
primeiro lugar, há uma difculdade no próprio diagnóstico
de bruxismo, uma vez que a polissonografa é um exame
de acesso limitado e o diagnóstico clínico não permite
efectuar uma diferenciação precisa entre o bruxismo
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diurno e o nocturno, nem determinar a intensidade do
bruxismo. um outro problema é a presença de Dtm nos
indivíduos do estudo. isto porque o bruxismo e algumas
formas psicopatológicas parecem estar associadas a essas
desordens. por esse motivo, neste estudo, este aspecto foi
critério de exclusão de participação.
provavelmente, devido às limitações deste estudo, os re-
sultados não suportam a existência de uma relação entre
o bruxismo e a ansiedade psicopatológica. apesar disso há
um conjunto de manifestações psíquicas (tipo de pânico,
sensibilidade ao stress, agorafobia, expectativa ansiosa,
hipocondria, etc.) que podem caracterizar um bruxómano.
Estes resultados vêm ao encontro da hipótese sustentada
por vários trabalhos de investigação, de que existe uma
relação causa efeito entre o stress e o bruxismo.
Embora o presente estudo não permita tirar conclusões
quanto à relação causal entre o bruxismo e a ansiedade,
vem acrescentar informações a estudos já existentes que
comprovam a existência de uma associação entre os sinto-
mas da ansiedade e as desordens do sono. no entanto, são
necessárias mais pesquisas para verifcar se as diferenças
entre o espectro de ansiedade existente, quer nos bruxó-
manos, quer nos não bruxómanos constitui realmente um
importante factor na patogénese desta doença.
comEntário
tem sido evidente, nos últimos anos, a preocupação de
tentar correlacionar de um modo evidente o bruxismo e
a ansiedade patológica. no entanto, quer devido à multi-
plicidade de factores envolvidos, quer à falta de protocolos
devidamente estandardizados para efectuar as investigações,
aliados frequentemente a uma amostra relativamente pe-
quena, que até se compreende, por razões logísticas, não foi
até agora possível encontrar uma associação inequívoca.
no entanto, convém realçar que o bruxismo deve ser
tratado, devido às graves sequelas que provoca. como só
provoca dor quando já existem alterações musculares e
dentárias graves, muitas vezes os seus estadios iniciais são
neglegenciados pelo médico-dentista, que só actua numa
fase muito mais avançada, em que normalmente já é ne-
cessária uma reabilitação oral complexa, com tratamentos
multidisciplinares complexos e onerosos. mais uma vez a
prevenção é fundamental.
• manfredini D, landi n, fantoni f, Segù m, Bosco m. Anxiety
symptoms in clinically diagnosed bruxers. J Oral Rehabilita-
tion 2005; 32: 584-588.
EStuDo proSpEctiVo compArAtiVo
Do trAtAmEnto DA AntEpoSição
DiScAL SEm rEDução com gotEirAS
ocLuSAiS
introDução
a anteposição discal é uma alteração artrogénica cranio-
mandibular, caracterizada pela alteração da posição do
disco articular em relação ao côndilo. a etiologia desta
situação é multifactorial, incluindo anomalias muscula-
res e articulares daí que também o tratamento deva ser
interdisciplinar. o componente dentário do tratamento
envolve a utilização de uma goteira oclusal, que permite
uma melhoria nos sintomas, tais como dor articular e
reduzida mobilidade mandibular.
Há vários tipos de goteiras descritos na literatura. no
entanto, podemos dividi-las em 3 grandes grupos:
goteiras de relaxamento, de distracção e de reposiciona-
mento. Estas últimas foram descritas para o tratamento
da anteposição discal dolorosa com redução, apesar da sua
indicação ser limitada uma vez que, pode induzir altera-
ções irreversíveis no sistema mastigatório. a goteira de
relaxamento actua estabilizando a oclusão em repouso e
durante a função, relaxando os músculos da mastigação e
reduzindo o stress entre as superfícies articulares da atm.
o tratamento com este tipo de goteira tem mostrado
vantagens em relação a outras medidas terapêuticas, tais
como, a estimulação nervosa eléctrica neuronal transcu-
tânea (tEnS) ou a utilização de um dispositivo intra-oral
que causa desoclusão.
Há ainda evidências na literatura da efcácia desta tera-
pêutica no tratamento da artralgia.
as goteiras de distracção reduzem o stress ao nível das su-
perfícies articulares, ao promoverem um aumento vertical
do espaço articular por distracção do côndilo. a goteira
pivotante promove a distracção, uma vez que, ao possuir
um pivot ao nível do 2º molar promove a rotação supero-
anterior da mandíbula com consequente deslocamento
inferior do côndilo.
o presente estudo inclui doentes com anteposição discal
dolorosa e compara a efcácia de tratamento utilizando
2 tipos de goteira – goteira pivotante e goteira de rela-
xamento.
mAtEriAL E métoDoS
neste trabalho participaram 40 indivíduos (35 mulhe-
res e 5 homens) com anteposição discal sem redução.
o diagnóstico desta patologia foi clínico, através da
observação de determinados sintomas: abertura limitada
da boca, restrição da translação condílea e dor articular
durante a mastigação, ou na abertura máxima da boca,
com posterior confrmação por ressonância magnética.
Estabeleceram-se como critérios de exclusão: cirurgia na
A rEtEr:
• Ainda não está defnitivamente demonstrada uma
relação causa-efeito entre ansiedade e bruxismo.
• o bruxismo deve ser tratado o mais precocemente
possível, pois causa sequelas graves.
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região da atm, presença de doença reumática sistémica,
sinais de doença psicossomática, ausência de dentes ou
utilização de prótese removível.
os doentes foram divididos em 2 grupos: grupo i
– tratamento com goteira de relaxamento e grupo ii
– tratamento com goteira pivotante. o grupo i foi cons-
tituído por 18 mulheres e 2 homens e o grupo ii por 17
mulheres e 3 homens, com idades compreendidas entre
os 18 e os 64 anos.
os doentes de ambos os grupos foram instruídos a usarem
a goteira durante todo o dia excepto na hora das refeições,
por um período de 3 meses (duração do estudo). nas
consultas de controlo era verifcado o equilíbrio oclusal
e efectuados os ajustes necessários. no 3º controlo (após
2 meses) os pivots das goteiras pivotantes foram desgas-
tados, passando a haver um contacto de todos os dentes
com a goteira em relação cêntrica.
rESuLtADoS
a abertura máxima voluntária aumentou signifcativa-
mente em ambos os grupos (tabela 1). na 4ª consulta de
controlo o valor dessa variável foi de 40,93±7,49 para o
grupo i e de 40,38±4,31 para o ii. no que diz respeito
à protrusão, no grupo i verifcou-se um aumento de
4,94±1,95 para 6,71±2,67 e no grupo ii de 4,94±2,15
para 6,85±2,08. apesar de haver diferenças no aumento
da mobilidade mandibular entre os 2 grupos, estas não
foram estatisticamente signifcativas. Houve uma redução
da dor em ambos os grupos, embora essa diminuição fosse
maior no grupo ii (essa diferença não foi estatisticamente
signifcativa) (tabela 2). Durante o tratamento o número
de doentes com dor à palpação muscular e articular e
com desvios na abertura da boca diminuiu, não havendo
diferenças signifcativas entre os 2 grupos. não foram
observados efeitos colaterais da utilização da goteira nos
participantes do estudo.
DiScuSSão E concLuSõES
o sucesso do tratamento com os 2 tipos de goteira ba-
seou-se na redução dos sintomas associados às desordens
temporomandibulares e no aumento da amplitude da
cinemática mandibular, que foi avaliada pela medição da
abertura e protrusão máximas.
já tinha sido mostrado, em estudos anteriores, que uma
melhoria dos sintomas com o uso de uma goteira pivotante
era obtida antes das 8 semanas, daí que se tenha procedido
à remoção dos pivot nessa altura, reduzindo-se assim os
efeitos adversos resultantes dessa terapêutica.
o sucesso da terapêutica com goteiras deve-se a um
conjunto factores. Em primeiro lugar, todos estes dispo-
sitivos levam a alterações do padrão oclusal estabelecido,
permitindo o aparecimento de um novo padrão oclusal,
consentâneo com uma boa estabilidade articular e muscu-
lar. para além disso, a utilização da goteira reduz a tensão
ao nível das estruturas articulares, como é o caso da zona
bilaminar que fca comprimida aquando do deslocamento
anterior do disco e consequente retrusão do côndilo. Este
efeito da goteira é mais notório na terapêutica pivotante,
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Tabela 1 - ValoRes da MáXIMa abeRTuRa VolunTáRIa da boCa RegIsTados nas VIsITas de ConTRolo;
níVel de sIgnIfICânCIa da dIfeRença enTRe os doIs gRuPos e enTRe os ValoRes no IníCIo e no
fInal do TRaTaMenTo
consulta goteira de relaxamento goteira pivotante Diferença média (ic 95%) nível de signifcância
Consulta inicial 32,88±7,54 32,12±7,46 0,55 (-4,61–5,71) P=0,741
Primeiro follow-up 36,59±8,24 34,12±7,75 2,47 (-3,12–8,06) P=0,339
Segundo follow-up 35,53±7,30 35,28±7,54 0,25 (-4,86–5,36) P=0,961
Terceiro follow-up 38,67±7,20 38,13±5,56 0,54 (-4,17–5,25) P=0,599
Quarto follow-up 40,93±7,49 40,38±4,31 0,55 (-4,31–5,39) P=0,685
Nível de signifcância P=0,046 P=0,014
Tabela 2 - InTensIdade da doR RegIsTada nas VIsITas de ConTRolo; níVel de sIgnIfICânCIa da
dIfeRença enTRe os doIs gRuPos e enTRe os ValoRes no IníCIo e no fInal do TRaTaMenTo
consulta goteira de relaxamento goteira pivotante Diferença média (ic 95%) nível de signifcância
Consulta inicial 54,25±25,91 58,21±21,02 -3,96 (-20,09–12,17) P=0,523
Primeiro follow-up 44,56±26,78 46,67±25,58 -2,11 (-20,41–16,19) P=0,772
Segundo follow-up 35,25±29,19 35,32±24,84 -0,07 (-81,64–18,51) P=0,987
Terceiro follow-up 28,93±28,51 31,41±29,16 -2,48 (-22,36–19,38) P=0,786
Quarto follow-up 23,71±26,54 18,85±22,54 4,87 (-14,61–24,34) P=0,430
Nível de signifcância P=0,012 P=0,001
ExcErpta BiBliográfica DEntária · VolumE 12 · nº 1 · jan:mar 2006

uma vez que a localização dos pivots origina a contracção
das fbras posteriores do temporal o que promove uma
rotação anterior da mandíbula com consequente distracção
do côndilo.
assim, o aumento da mobilidade mandibular após trata-
mento com goteira, pode dever-se a uma diminuição da
tensão articular ou a uma diminuição da dor resultante da
menor tensão verifcada ao nível da articulação. para além
destes factores, o sucesso do tratamento com goteiras pode
também dever-se à infuência de factores psicológicos,
como alteração de hábitos nocivos.
os resultados do presente estudo parecem comprovar a
hipótese de que as goteiras têm uma acção neuromuscular
e psicológica, uma vez que o sucesso do tratamento foi
obtido nos 2 grupos, não havendo diferenças signifcativas
entre eles. a diminuição da dor foi maior no grupo ii e
aconteceu essencialmente no fnal do 1º mês e depois do
3º, isto é, quando se verifcaram alterações oclusais bruscas
(colocação da goteira com pivots e redução dos pivots),
enquanto que no grupo i a diminuição foi homogénea
ao longo de todo o tratamento.
neste estudo, tal como noutros já realizados, fcou de-
monstrado que o desenho oclusal da goteira constitui um
factor minor no tratamento e que o sucesso da utilização
das goteiras se deve fundamentalmente ao estabelecimen-
to de uma posição de estabilidade muscular e articular.
comEntário
neste estudo os autores não valorizam o desenho oclusal
da goteira. realçam, isso sim, a diminuição de stress a
nível articular bem como o restabelecimento de refexos
neuromusculares que promovem um melhor equilíbrio
muscular, originados pelo uso de qualquer das goteiras.
no entanto, na prática clínica, para quem não está muito
familiarizado com este tipo de goteiras, o uso das goteiras
de relaxamento torna-se mais aconselhável, já que não
origina os efeitos adversos da goteira pivotante e podem
ser usadas por mais tempo sem efeitos secundários sig-
nifcativos.
• Stiesch-Scholz m, Kempert j Wolter S, tschernitschek H, ross-
bach a. Comparative prospective study on splint therapy of
anterior displacement without reduction. J Oral Rehabilita-
tion 2005; 32: 474-479.
A FLExão Do DiSco DA ArticuLAção
tEmporomAnDiBuLAr numA
AntEpoSição DiScAL SEm rEDução
poDE DEtErminAr o pLAno DE
trAtAmEnto
introDução
Vários têm sido os tratamentos utilizados na anteposição
discal sem redução, tais como anti-infamatórios, gotei-
ras oclusais, fsioterapia, a estimulação nervosa eléctrica
neuronal transcutânea (tEnS), artrocentese e cirurgia,
nos casos mais graves em que falham os métodos conser-
vadores. a goteira oclusal é o método conservador mais
frequentemente utilizado para o tratamento das desordens
temporomandibulares, originando uma diminuição da
hiperactividade muscular e da carga exercida sobre a arti-
culação. mas, por vezes, esta terapêutica não é efcaz. isto
porque há um conjunto de factores que podem infuenciar
o sucesso da utilização das goteiras: a gravidade e duração
dos sintomas antes do tratamento, a magnitude das alte-
rações das estruturas articulares, a presença de alterações
infamatórias ao nível da atm, os hábitos parafuncionais,
que levam a uma actividade muscular aumentada e o
efeito placebo. o disco, numa situação de anteposição
discal quando visto num corte sagital de uma ressonância
magnética (rm) pode apresentar fexões com concavidade
superior ou inferior. Essa fexão do disco é observada du-
rante as fases de abertura e fecho da mandíbula. apesar do
signifcado clínico da direcção da fexão ser desconhecido,
tem-se verifcado que os doentes cujo disco apresenta uma
fexão com concavidade superior têm maior incidência de
sintomas e sinais clínicos. por isso mesmo, tem sido suge-
rida uma relação entre o tipo de deformação do disco e a
gravidade dos sintomas dos doentes com anteposição discal.
o objectivo deste estudo é investigar a existência de uma
possível correlação entre o tipo de fexão do disco articular
e o resultado do tratamento de casos de anteposição discal
sem redução, bem como, determinar se a direcção da fexão
é predictível do prognóstico desses casos.
mAtEriAL E métoDoS
neste estudo participaram 40 doentes, todos do sexo femi-
nino, com diagnóstico clínico e imagiológico de antepo-
sição discal sem redução, que apresentavam dor constante
ou temporária durante a mastigação e que não tinham sido
submetidos a tratamento da atm pelo menos 5 anos antes
deste estudo. Desses doentes, 20 apresentavam fexão do
disco com concavidade superior (cS) e os outros 20 apre-
sentavam fexão com concavidade inferior (ci). todos eles
foram submetidos a um tratamento com goteira oclusal
durante 6 meses. as deformações do disco foram avaliadas
durante a fase de abertura da boca e defnidas como fexão
superior ou inferior, de acordo com a direcção do vértice
A rEtEr:
• o sucesso de uma goteira oclusal deve-se sobretudo
ao estabelecimento de uma posição de estabilidade
muscular e articular.
• para quem não está muito familiarizado com o
uso de goteiras, as de relaxamento são preferíveis
às pivotantes, dados os efeitos adversos destas
últimas.
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J&
ExcErpta BiBliográfica DEntária · VolumE 12 · nº 1 · jan:mar 2006
da fexão. a goteira oclusal usada neste estudo não tinha
como objectivo recapturar o disco. não foi construída de
acordo com a posição de relação cêntrica. Sendo assim, a
relação intermaxilar foi determinada com o doente a ocluir
após orientação da mandíbula para a posição de repouso sem
haver contactos dentários. os doentes foram instruídos a
usar a goteira durante a noite, ininterruptamente, por um
período de 6 meses, mesmo que os sintomas cessassem.
foram feitas avaliações aos 3 meses e depois no fnal do
tratamento (6 meses). nessas avaliações foi determinado o
aumento da abertura máxima e a presença de dor na atm
e nos músculos mastigatórios.
rESuLtADoS
a comparação dos sintomas e sinais clínicos dos 2 grupos
no início do estudo, não mostrou diferenças signifcativas
entre a dor muscular e da atm. no entanto, verifcou-se
que a abertura máxima era menor nos indivíduos do grupo
cS. Em relação às imagens da rm, não existiam diferenças
signifcativas entre os 2 grupos, excepto na extensão do
deslocamento anterior do disco que era maior no grupo
cS. Durante o tratamento, verifcou-se uma melhoria na
dor articular, sendo que esse alívio foi maior no grupo
ci. a dor muscular diminuiu nos 2 grupos e, embora
não tenha sido estatísticamente signifcativa, foi maior
no grupo ci. Quanto ao aumento da abertura máxima,
que ocorreu nos dois casos, também não se verifcou uma
diferença signifcativa entre os 2 grupos.
DiScuSSão E concLuSõES
a goteira oclusal é uma das modalidades de tratamento mais
usadas no caso de anteposição discal sem redução. no entan-
to, a sua efcácia é controversa. Há estudos que demonstraram
não haver benefício nessa terapêutica quando comparada
com a ausência de tratamento. por outro lado, é possível
encontrar, na literatura, estudos que demonstram que este
tipo de tratamento permite uma melhoria nos sintomas das
desordens temporomandibulares. neste estudo todos os do-
entes usaram goteira, devido ao facto de todos apresentarem
dores musculares e articulares, daí que não seja possível fazer
uma comparação entre o uso de goteira e um grupo controlo.
a literatura científca mostra estudos que apontam para uma
melhoria, no tempo (durante o primeiro ano de observação)
dos sintomas associados à anteposição discal, mesmo sem ser
aplicada qualquer medida terapêutica. no presente estudo
não foi possível concluir se a melhoria dos sintomas se deveu
ao uso da goteira ou à simples evolução natural da situação.
os autores, no entanto, crêem que o alívio dos sintomas na
maior parte dos doentes se fcou a dever ao uso da goteira,
uma vez que a sintomatologia dolorosa já existia há cerca
de 3 anos antes do início do tratamento, tendo estes sido
observados por um período de um ano sem tratamento.
o mecanismo de fexão do disco permanece desconhecido,
daí que não se consiga explicar porque é que a dor muscular
e articular no grupo cS não tenha diminuído tanto como no
outro grupo, tendo sido aplicada a mesma terapêutica. antes
do tratamento os sintomas eram mais evidentes no grupo
cS, apesar de a diferença não ser considerada signifcativa. a
partir desta constatação pode-se inferir que antes do início
do estudo os indivíduos desse grupo se encontravam numa
fase mais avançada da doença, não benefciando tanto com a
terapêutica aplicada. De acordo com os resultados obtidos, a
tratamento com goteira oclusal foi mais efectivo na melhoria
da sintomatologia dolorosa articular dos indivíduos com
fexão inferior do disco. no que diz respeito ao efeito sobre
a dor muscular e aumento da abertura máxima da boca não
existiram diferenças signifcativas entre os 2 grupos. apesar
dos 2 tipos de fexão do disco não serem normais durante a
abertura da boca, a fexão com concavidade inferior parece
ser mais fsiológica e menos obstructiva do movimento
condilar, do que a concavidade superior. Estas características
do disco infuenciaram a redução da tensão exercida sobre
as superfícies articulares provocada pelo uso da goteira, o
que originou resultados diferentes no fnal do tratamento.
o grupo com concavidade inferior mostrou que a acção da
goteira foi mais evidente, o que levou a uma melhoria mais
acentuada dos sintomas. com este estudo pode concluir-se
que a determinação da direcção da fexão do disco, através
da rm, permite prever o prognóstico do tratamento de uma
anteposição discal sem redução com goteira oclusal.
comEntário
as goteiras oclusais, com particular relevância para a goteira
oclusal em relação cêntrica, são um dos métodos mais usa-
dos no tratamento dos síndromes miofasciais e síndromes
de dor/disfunção temporomandibulares. mas não são os
únicos. Existem actualmente várias formas de tratamento
não invasivo (de que as goteiras oclusais fazem parte), que
podem ser implementadas, isoladamente ou em conjunto,
de acordo com o diagnóstico efectuado ao doente. por isso,
e este artigo é um paradigma nesse aspecto, se começarmos
por prescrever uma goteira oclusal, que não proporcionou
os resultados pretendidos, e se o diagnóstico está correcto,
há que lançar mão de um tratamento mais efciente com
a inclusão de outras formas de tratamento no sentido de
melhorar a saúde psicossomática do doente.
• Yoshida H, Hirohata H, onizawa K.Flexure deformation in
temporomandibular joint disc displacement without reduc-
tion may predict treatment outcome. J Oral Rehabilitation
2005; 32: 648-655.
A rEtEr:
• A determinação da direcção da fexão do disco da
Atm, através de rm, permite prever o prognóstico
do tratamento de uma anteposição discal sem
redução com goteira oclusal.
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ExcErpta BiBliográfica DEntária · VolumE 12 · nº 1 · jan:mar 2006
J7
DEtErminAção DA ForçA DE
morDiDA Em ADoLEScEntES
com E SEm DiSFunção
tEmporomAnDiBuLAr
introDução
a força de mordida é um dos componentes da função
mastigatória, exercida pelos músculos elevadores da
mandíbula e controlada pelo sistema estomatognático
(nervos, músculos, ossos e dentes). a determinação da
máxima força voluntária de mordida permite quantifcar
a força total exercida pelos músculos que actuam durante
o movimento de fecho. a variedade de resultados obtidos
nos estudos das forças oclusais deve-se a um conjunto de
factores dos quais se destacam: estrutura facial, força mus-
cular do indivíduo, sexo, presença de má oclusão e sinais e
sintomas de desordens temporomandibulares (Dtm).
alguns investigadores propuseram que a força de mor-
dida pode ser um método adicional de estudo da função
mastigatória em doentes com dores orofaciais. Estes in-
divíduos têm normalmente forças máximas de mordida
diminuídas, tendo-se verifcado, em alguns estudos, um
aumento dessas forças acima dos valores normais após tra-
tamento das Dtm. Há quem considere que a debilidade
dos músculos mastigatórios seja um factor predisponente
dessas desordens. Existem poucos estudos que associam a
força máxima de mordida com a presença de Dtm durante
a adolescência. uma vez que a diminuição da força é um
importante factor na sobrecarga e hiperactividade dos
músculos mastigatórios e uma característica habitualmen-
te encontrada nos doentes com Dtm, a determinação da
força de mordida é relevante para o diagnóstico e plano
de tratamento dessas desordens. Verifcou-se que a força
de mordida aumenta com a idade, peso e altura.
nesta perspectiva, este estudo pretende comparar a força
de mordida de adolescentes com e sem Dtm e estudar
a infuência da idade, sexo, peso e altura na intensidade
dessa força.
mAtEriAL E métoDoS
os participantes deste estudo tinham de obedecer a alguns
critérios tais como: não terem sido submetidos a trata-
mento ortodôntico e ausência de distúrbios sistémicos que
pudessem comprometer a função mastigatória. a selecção
dos indivíduos foi feita através de um questionário indi-
vidual, onde foi avaliada a presença ou ausência de vários
sintomas, quer musculares quer articulares, das Dtm. os
indivíduos seleccionados foram divididos em 2 grupos de
20 (10 raparigas e 10 rapazes), sendo que um deles foi
considerado o grupo controlo (sem Dtm) – grupo i e o
outro foi constituído por adolescentes com Dtm – grupo
ii. Dentro deste último grupo as raparigas apresentavam
pior diagnóstico que os rapazes.
a determinação da força máxima de mordida, obtida
através de um transdutor pressurizado (constituído por
um tubo de borracha pressurizado ligado a um sensor), foi
efectuada com os indivíduos sentados com as cabeças fxas,
mantendo o plano Horizontal de frankfurt paralelo ao
solo. Em seguida foi colocado, bilateralmente, o tubo de
borracha pressurizado entre os primeiros molares maxila-
res e mandibulares e pediu-se aos adolescentes para ocluir
com a maior força possível. Este procedimento durou 5s,
tendo sido repetido 3 vezes. o transdutor pressurizado foi
conectado a um circuito electrónico analógico/digital que,
por sua vez, estava ligado a um computador cujo software
computerizou o valor da força máxima atingida.
rESuLtADoS
a força máxima de mordida foi signifcativamente maior
no grupo i. os rapazes do grupo ii apresentaram valores
mais altos de força de mordida do que os participantes
do sexo feminino (p<0,05). as raparigas do grupo i de-
monstraram valores de força de mordida mais altos que as
do grupo ii (fig. 1). não houve diferenças signifcativas
entre os 2 grupos e entre os 2 sexos no que diz respeito à
idade, altura e peso. a correlação entre essas variáveis e a
força de mordida foi positiva para os 2 grupos, mas sem
signifcado estatístico (p>0,05).
DiScuSSão E concLuSõES
os participantes no estudo treinaram previamente a ob-
tenção da força máxima de mordida. a semelhança entre
os valores obtidos nas 3 medições indica a boa reproducti-
bilidade do método utilizado. foram encontradas diferen-
ças signifcativas entre os 2 grupos, demonstrando que as
Dtm nos adolescentes afectam a intensidade da força de
mordida, uma vez que, depois de controladas as covariá-
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Grupo I Grupo II
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Raparigas Rapazes
Figura 1 – Valores da força máxima de mordida nos Grupos
I (P>0,05) e II (P<0,05).
1J
ExcErpta BiBliográfica DEntária · VolumE 12 · nº 1 · jan:mar 2006
veis, as diferenças entre os 2 grupos continuavam. Estes
resultados vêm ao encontro de outros estudos efectuados
que concluíram que indivíduos com Dtm apresentavam
uma força máxima de mordida inferior aos indivíduos
saudáveis. no entanto, outros estudos não encontraram
uma relação positiva entre as Dtm e a força máxima de
mordida em adultos. Esta diferença de resultados pode ser
devida à diferença de idade dos participantes. os resul-
tados do presente estudo mostraram existir uma relação
entre as Dtm e a força máxima de mordida, uma vez que
o grupo ii, que apresentava sintomas dessas desordens,
mostrou valores mais baixos em comparação com o grupo
i, cujos elementos eram saudáveis. no entanto, nem todos
os sintomas das Dtm contribuem para uma diminuição
da força de mordida. como já tinha sido demonstrado
noutros estudos, a componente muscular é a que mais
infuencia a menor força de mordida desenvolvida pelos
doentes com Dtm.
neste estudo, verifcou-se ainda uma diferença na força de
mordida entre os dois sexos dentro do grupo ii, apresen-
tando os rapazes forças mais elevadas. no entanto, não se
verifcou uma diferença signifcativa entre os rapazes dos
2 grupos. pelo contrário, as raparigas com Dtm apre-
sentaram forças de mordida signifcativamente menores,
o que sugere que o sexo feminino é mais afectado pelas
Dtm e que tem uma menor intolerância à dor. neste
estudo, assim como noutros já realizados, não se encontrou
correlação positiva entre a força de mordida e as variáveis
peso, altura e idade. os resultados deste trabalho permi-
tem concluir que a força máxima de mordida se encontra
diminuída em raparigas com Dtm.
comEntário
a força máxima de mordida tem sido objecto de investi-
gação, como sendo um sinal de disfunção músculo-esque-
lética. tem-se verifcado na literatura, e foi corroborado
neste artigo, o facto da força de mordida estar diminuída
nos casos de desordens temporomandibulares. provavel-
mente esta diminuição da força de mordida pode estar
relacionada com alterações de origem muscular; por um
lado a fadiga (devido a contracções sustentadas no tem-
po), por outro a dor que pode ser despoletada durante a
função mastigatória.
• Bonjardim l, gavião m, pereira l, castelo p. Bite force determi-
nation in adolescents with and without temporomandibular
dysfunction. J Oral Rehabilitation 2005; 32: 577-583.
Dor múScuLo-ESquELéticA
oroFAciAL E outroS SinAiS
E SintomAS DE DESorDEnS
tEmporomAnDiBuLArES DurAntE A
grAViDEZ: um EStuDo proSpEctiVo
introDução
a dor músculo-esquelética orofacial é um dos sintomas
mais comuns das desordens temporomandibulares (Dtm)
e a principal causa da intervenção terapêutica nos doentes
portadores dessas desordens. também se sabe que a dor
que acompanha as Dtm é mais frequente nas mulheres
do que nos homens e que as mulheres em idade fértil são
as que apresentam maior risco de virem a sofrer dessas
doenças. muitas têm sido as teorias propostas para expli-
car esta diferença entre os 2 sexos. apesar das evidências
serem contraditórias, alguns estudos têm sugerido que o
uso de hormonas exógenas, como os contraceptivos orais,
pode estar associado a um aumento do risco de Dtm. um
estudo de mulheres na menopausa, a efectuarem trata-
mento de substituição hormonal, mostrou haver um risco
aumentado nessas mulheres para o desenvolvimento de
Dtm. Estas desordens parecem estar associadas essencial-
mente com os níveis de estrogénios, tendo-se verifcado,
recentemente, que a intensidade da dor das Dtm varia
durante o ciclo menstrual, atingindo valores mais altos
nas fases em que os níveis de estrogénios estão baixos
(menstruação) ou em que existe uma alteração brusca dos
níveis dessa hormona (ovulação). Estes dados sugerem que
os estrogénios actuam como moduladores da dor.
a gravidez origina alterações drásticas nos níveis de es-
trogénios e progesterona, verifcando-se um aumento dos
valores dessas hormonas, principalmente no 2º trimestre. Se
realmente existe uma relação entre os níveis de estrogénio
e a dor orofacial, é de esperar que durante a gravidez, as
mulheres com Dtm relatem variações no nível de dor.
Estudos experimentais mostraram que níveis elevados de
estrogénios e progesterona, característicos da gravidez, ac-
tivam respostas anti-nociceptivas. o objectivo deste estudo
é descrever a evolução da dor musculo-esquelética na região
temporomandibular, sinais e sintomas das Dtm, assim
como alterações psicológicas durante a gravidez.
mAtEriAL E métoDoS
as participantes deste estudo foram sujeitas, por volta das
12 semanas, à recolha de uma amostra de saliva, não esti-
mulada, e a um exame de diagnóstico temporomandibular.
o mesmo procedimento foi efectuado ao 6º e 9º meses de
gravidez, assim como no 1º ano após o parto. a avaliação da
intensidade da dor foi efectuada através de uma escala (Graded
Chronic Pain Scale) em que a intensidade da dor foi escalonada
de 0 a 10. Quanto à tensão psíquica, as participantes tinham
de mencionar numa escala (integrada no teste Scl-90),
escalonada de de 0 a 4, a frequência de situações vividas no
último mês. os sintomas de Dtm foram avaliados através da
A rEtEr:
• A força máxima de mordida encontra-se diminuída
nas desordens temporomandibulares.
• A diminuição da força de mordida pode estar
relacionada com alterações musculares.
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ExcErpta BiBliográfica DEntária · VolumE 12 · nº 1 · jan:mar 2006
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palpação extra-oral de 16 pontos musculares. a doente devia
referir a intensidade da dor sentida com a palpação através de
uma escala de 0 a 3 para cada ponto muscular. as amostras
de saliva serviram para determinar os níveis de estradiol e
progesterona, uma vez que existe uma correspondência entre
a quantidade dessas hormonas na saliva e no sangue.
rESuLtADoS
neste estudo participaram 35 mulheres grávidas, 19 das
quais apresentavam queixas de dor orofacial, enquanto
16 se encontravam assintomáticas. não foram detectadas
diferenças signifcativas entre os 2 grupos no que diz
respeito à idade, estado civil ou emprego. as mulheres
com dores na região temporomandibular também apre-
sentavam dores noutras regiões do corpo. Este aspecto
não se verifcou nas grávidas saudáveis.
a avaliação dos valores das hormonas na saliva demonstrou,
como era de esperar, níveis muito altos, com o estradiol a
triplicar o seu valor entre o 3º e o 9º mês de gravidez e a pro-
gesterona a ter um aumento ainda maior. não se encontraram,
no entanto, diferenças signifcativas entre os valores hormonais
dos 2 grupos de grávidas. nas mulheres com Dtm verifcou-se
uma diminuição da intensidade da dor orofacial do 1º para o
2º trimestre de gravidez, permanecendo pouco intensa até aos
9 meses. no ano posterior ao parto, a dor voltou a aumentar.
Verifcou-se portanto, que intensidade elevada de dor estava
associada a níveis baixos de estradiol e progesterona. Em
comparação com o grupo controlo, as grávidas com Dtm
apresentaram dor com maior intensidade à palpação do que
na abertura não assistida da boca. Quanto à abertura máxima
assistida, verifcou-se, durante o estudo, um aumento estatis-
ticamente signifcativo para os 2 grupos. Durante a gravidez,
não se verifcaram diferenças signifcativas na intensidade da
dor em resposta à palpação extra-oral. como já tinha sido de-
monstrado noutros estudos, o estado depressivo foi maior nas
mulheres com Dtm. Em ambos os grupos verifcou-se uma
diminuição desses sintomas psíquicos 1 ano após o parto.
DiScuSSão E concLuSõES
os resultados deste estudo mostraram uma diminuição da
intensidade da dor orofacial durante a gravidez. uma vez que
no ano pós-parto os níveis de dor voltaram a aumentar, não
há motivos para pensar que a diminuição da dor durante a
gravidez se fcou a dever ao efeito do tempo. apesar da dor à
palpação sofrer variações ao longo da gravidez semelhantes às
observadas noutros estudos, essas diferenças não foram aqui
signifcativas. o aumento da abertura da boca verifcado nos 2
grupos fca a dever-se a uma maior laxidez dos ligamentos das
articulações do organismo devido à hormona relaxina produzi-
da durante a gravidez. no ano pós-parto, os valores da abertura
máxima continuaram a aumentar, o que parece contraditório.
no entanto, este fenómeno tem sido justifcado pelo facto de
os ligamentos uma vez laxos, não retornarem à sua forma ori-
ginal. os níveis de depressão e sintomas somáticos foram mais
altos nas mulheres com Dtm, mas, ao longo da gravidez, não
se verifcaram alterações signifcativas para os 2 grupos. isto
sugere que a diminuição da dor orofacial não foi infuenciada
por factores psíquicos. É possível que a diminuição da dor
orofacial esteja relacionada com a diminuição das enxaquecas
que se verifcaram ao longo da gravidez. o que não se sabe,
no entanto, é se a melhoria dessas duas situações se deveu a
alterações hormonais características da gravidez, ou ao facto
dos doentes não fazerem, frequentemente, a distinção entre
estes 2 tipos de dor. Estudos experimentais sugeriram que
níveis elevados de estrogénios e progesterona, característicos
das fases fnais da gravidez, tinham acção anti-nociceptiva, o
que é corroborado pelos resultados deste trabalho. Quanto ao
ciclo menstrual, os resultados obtidos neste estudo também
estão de acordo com os resultados de outras investigações que
mostraram níveis aumentados de dor nas fases do ciclo mens-
trual em que os níveis de estrogénio são baixos. no entanto,
estes resultados, quando comparados com os resultados de
estudos efectuados na década de 90, parecem inconsistentes já
que esses estudos apontam para a probabilidade de existir um
risco aumentado do desenvolvimento de Dtm em mulheres
a fazer a terapêutica de substituição hormonal na menopausa.
no entanto, é possível que a diminuição da sintomatologia
dolorosa, observada ao longo deste estudo, esteja relacionada
com os níveis de progesterona (e não com os de estrogénios),
ou de ambos, desde que os níveis dessas hormonas variem, de
maneira similar, durante a gravidez.
a conclusão que se pode tirar desta investigação é que ao
longo da gravidez há uma diminuição da dor associada
às Dtm. Quanto às causas desta diminuição não existem
certezas, pelo que devem ser efectuados mais estudos nesta
matéria com vista a uma melhor clarifcação.
comEntário
a possibilidade de níveis elevados de estrogénios e
progesterona, separados ou em conjunto, diminuírem a
sintomatologia dolorosa em doentes com dor orofacial
permanece inconclusiva, devido a resultados, por vezes
contraditórios que vão surgindo na literatura. a nível
clínico, actualmente, a situação é complicada para o médi-
co-dentista, já que, quer durante a gravidez, quer quando
a mulher faz terapêutica hormonal de substituição, não
é a este que ela recorre quando nota alguma alteração
dolorosa. por esta razão, esta situação impede o médico
dentista de observar in loco a situação emergente.
• leresche l, Sherman j, Huggins K, et al. Musculoskeletal
orofacial pain and other signs and symptoms of temporo-
mandibular disorders during pregnancy: a prospective
study. J Orofacial Pain 2005; 19 (3): 193-201.
A rEtEr:
• Ao longo da gravidez, há uma diminuição da dor
associada às desordens temporomandibulares.
• A razão para essa diminuição permanece por
esclarecer.
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1Z
ExcErpta BiBliográfica DEntária · VolumE 12 · nº 1 · jan:mar 2006
prEVALênciA DE SinAiS E
SintomAS DE DESorDEnS
tEmporomAnDiBuLArES Em
inDiVíDuoS iDoSoS
introDução
o diagnóstico das desordens temporomandibulares
(Dtm) engloba um conjunto de problemas clínicos
associados à articulação temporomandibular (atm), aos
músculos mastigatórios ou à combinação de ambos. a
maior parte dos doentes com diagnóstico de Dtm apre-
sentam dor muscular e/ou articular durante a palpação
e/ou movimentos mandibulares. podem ainda ocorrer
ruídos articulares e limitação da cinemática mandibular.
alguns estudos realizados mostram que a frequência
dos sintomas de Dtm é semelhante nos vários grupos
etários. no entanto, outras investigações apontam para
uma diminuição da incidência desses sintomas nos idosos.
Esta discrepância de resultados pode dever-se ao uso de
procedimentos diferentes e não estandardizados ou ainda
ao facto de alguns estudos se basearem em sintomas referi-
dos pelos doentes (subjectivos) e outros em sinais clínicos
observados (objectivos). uma vez que a esperança média
de vida está a aumentar e que os aspectos económicos
têm vindo a ser cada vez mais considerados, justifca-se
o conhecimento da prevalência das Dtm nos idosos. Este
estudo pretende avaliar a prevalência de sinais objectivos
e subjectivos, assim como de sintomas, numa amostra de
indivíduos idosos e compara-la com um grupo controlo
constituído por adultos jovens. nesta investigação vai ser
usado um protocolo de examinação (Research Diagnostic
Criteria for Temporomandibular Desorders, rDc/tmD) já
usado, com sucesso, em estudos anteriores.
mAtEriAL E métoDoS
no estudo participaram 58 idosos (47 mulheres e 11 ho-
mens com uma média de idades de 83,4 anos), todos com
capacidade para reproduzirem os movimentos (para que
foram instruídos), sem qualquer tipo de demência e capazes
de fornecer informações de sintomas por eles observados. o
grupo controlo era formado por 44 jovens (30 mulheres e
14 homens com uma média de idades de 27,5 anos).
todos os participantes foram observados por examina-
dor calibrado de acordo com o rDc/tmD. Este exame
consistia na detecção da presença/ausência de ruídos e
dores articulares, palpação intra e extra-oral dos músculos
mastigatórios e a medição dos movimentos mandibulares.
para além disso cada indivíduo relatou possíveis dores na
face, articulação e região temporal sentidas no último mês.
Questões relacionadas com visitas prévias ao dentista por
problemas de Dtm, problemas dentários e estado geral
de saúde foram ainda realizadas aos participantes.
rESuLtADoS
no que diz respeito ao estado da dentição foram encon-
tradas diferenças signifcativas, uma vez que a maior
parte dos idosos era desdentada, usando próteses totais
removíveis, e os jovens, na sua maioria possuíam a
dentição completa. os idosos apresentaram uma saúde
geral mais débil, em muitos casos com doenças cardíacas
associadas, ao contrário dos jovens que, na maior parte,
não tinham qualquer doença. Doenças articulares tiveram
maior incidência no grupo geriátrico. Sete por cento
dos jovens sofriam de dor facial, o que não acontecia
com nenhum dos idosos. Quanto a anteriores visitas ao
dentista, por causa de Dtm, nenhum dos idosos fez tal
visita, mas 16% dos jovens relataram esse facto. o exa-
me da articulação demonstrou que os jovens raramente
apresentavam ruídos articulares (pelo contrário 16%
dos idosos possuía crepitações), e tinham uma menor
frequência de bloqueios articulares (6,9%, comparados
com os 10,3% verifcados nos idosos). a dor articular,
durante os movimentos mandibulares, foi exclusiva nos
jovens (16% contra 0% dos idosos). a avaliação de dor à
palpação muscular revelou que os jovens (22,7%) tinham
maior sintomatologia dolorosa, do que os idosos (10,3%).
os valores dos registos da mobilidade mandibular foram
mais amplos nos indivíduos jovens.
DiScuSSão E concLuSõES
o presente estudo demonstrou que os idosos normalmente
exibem ruídos articulares, incluindo crepitações, sem
apresentarem sintomatologia dolorosa (quer muscular,
quer articular). pelo contrário os jovens apresentam mais
frequentemente situações dolorosas, sem terem no entanto
associados ruídos articulares. Deve ser realçado que este
exame apenas avaliou ruídos articulares constantes e não
esporádicos, o que leva a que se tenham obtido resultados
diferentes dos de outros estudos realizados anteriormen-
te. a maior frequência de crepitações nos idosos está de
acordo com outras investigações. Este aspecto é explicado
pela maior prevalência de artrose nos idosos, uma vez que
a manifestação clínica desta situação são as crepitações.
a maior presença de sinais e sintomas de Dtm nos jo-
vens corrobora os resultados de outros estudos em que se
concluiu que esses sintomas diminuem com a idade, daí
que os idosos não se sintam incomodados com as Dtm a
ponto de procurarem a ajuda de um médico. os resultados
deste estudo indicam que não deve ser dada relevância
aos ruídos articulares dos idosos, uma vez que, na maior
parte das vezes, esses não são acompanhados de dor. os
valores dos registos dos movimentos mandibulares mais
diminuídos nos idosos estão de acordo com estudos que
demonstraram uma diminuição da abertura da boca com
a idade, o que não será surpreendente se pensarmos que a
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ExcErpta BiBliográfica DEntária · VolumE 12 · nº 1 · jan:mar 2006
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maior parte dos idosos é portadora de próteses totais que
se deslocam durante esses movimentos limitando-os.
a principal conclusão que se pode tirar deste estudo é que,
embora os idosos exibam mais frequentemente sinais ob-
jectivos de Dtm (ruídos articulares), eles raramente têm
dores e por isso não procuram tanto o médico-dentista,
como os jovens, devido às Dtm. pelo contrário os jovens
raramente apresentam sinais objectivos de Dtm, mas
apresentam mais frequentemente sintomatologia doloro-
sa, o que os leva a recorrerem mais ao médico-dentista.
comEntário
os resultados deste artigo corroboram a convicção de
muitos autores de que os sinais e sintomas de Dtm
diminuem com a idade. no entanto é difícil determinar
se a componente dolorosa diminuiu, ou se o idoso, mui-
tas vezes portador de doenças crónicas, já se habituou
a suportar esse tipo de dor e, portanto, essa situação já
não se torna tão incomodativa, ao ponto de já não sentir
necessidade de recorrer ao médico-dentista..
• Schmitter m, rammelsberg p, Hassel a. The prevalence of signs
and symptoms of temporomandibular disorders in very old
subjects. Journal of Oral Rehabilitation 2005; 32: 467-73.
EFEitoS A curto prAZo DA utiLiZAção
DE um DiSpoSitiVo DE AVAnço
mAnDiBuLAr no trAtAmEnto DA
SAoS: um EStuDo piLoto
introDução
o Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SaoS) é caracte-
rizado por repetidos colapsos das vias aéreas superiores, que
levam a dessaturações arteriais de oxigénio e à fragmentação
do sono. os principais motivos que levam estes doentes a
procurar o médico são a roncopatia e a sonolência diurna
excessiva. o diagnóstico é estabelecido pela polissonografa.
Este síndrome é mais comum em homens obesos de meia-
idade e tem repercussões importantes na saúde, originando
problemas cardiovasculares. o tratamento da SaoS passa
por alterações comportamentais (perda de peso, deixar de
consumir álcool e benzodiazepinas, evitar dormir em de-
cúbito dorsal), pelo uso da pressão aérea positiva contínua
(cpap) ou de dispositivos intra-orais, dentro dos quais se
encontram os aparelhos de avanço mandibular (aam). Em
estudos já realizados, o cpap mostrou uma maior efcácia
no tratamento deste síndrome, quando comparado com os
aam. no entanto, nem sempre os doentes toleram o cpap,
devido aos seus efeitos secundários, o que leva, em muitos
casos, à interrupção da terapêutica. nestes casos, os aam
estão indicados como meio alternativo de tratamento. as
principais vantagens dos aam são: a relativa simplicidade do
tratamento, a sua reversibilidade e a relação custo-benefício.
apesar de existirem efeitos secundários à utilização destes
dispositivos, esses normalmente são ligeiros e bem tolera-
dos pelos doentes. a associação americana das Desordens
do Sono aconselha a utilização dos aam como tratamento
primário do SaoS ligeiro e como tratamento alternativo em
casos de SaoS moderado ou grave em que o cpap não foi
bem tolerados pelos doentes. no entanto, o mecanismo de
acção destes dispositivos ainda não está totalmente compre-
endido. o objectivo deste trabalho é estudar a efcácia, a curto
prazo, da utilização de um aam no tratamento da SaoS.
mAtEriAL E métoDoS
neste estudo participaram 10 indivíduos (9 homens e 1
mulher), com diagnóstico de SaoS ligeiro (6) ou modera-
do (4). os critérios de exclusão foram: evidência de outro
problema respiratório que não o SaoS (baseado na polis-
sonografa), distúrbios sistémicos (ex. artrite reumatóide),
desordens temporomandibulares, problemas periodontais
não tratados, odontalgias e falta de retenção dentária para
o dispositivo intra-oral. a média da idade dos doentes era
de 47,9 anos e o índice de massa corporal era de 27,9.
para todos os doentes foi confeccionado um aam, tendo
para tal sido efectuadas impressões em alginato dos 2 maxi-
lares e registada a relação intermaxilar com a mandíbula na
posição correspondente a 50% da protrusão máxima. Este
A rEtEr:
• com a idade, os sintomas dolorosos das desordens
temporomandibulares diminuem.
• continua, contudo, por esclarecer se tal se deve a
uma redução efectiva da componente dolorosa ou
apenas se trata do facto do idoso aceitar melhor
a dor.
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dispositivo era constituído por duas goteiras em acrílico
com retenção nos dentes dos 2 maxilares e que se encontra-
vam unidas entre si por um mecanismo que permitia alterar
a posição de protrusão da mandíbula. (fig.1). a dimensão
vertical do aparelho foi mínima e constante.
os doentes realizaram uma polissonografa antes do início
do estudo e depois fzeram um novo exame assim que se
adaptaram ao dispositivo (5 semanas após a colocação).
também foram questionados quanto a efeitos secundários
da utilização do aam. a adesão à terapêutica foi avaliada
através do número de vezes que o doente disse não ter
usado o dispositivo. a efcácia do aparelho foi determi-
nada tendo em consideração algumas variáveis: Índice de
apneia/Hipopneia (aHi), Índice de dessaturação (Di) e
o Índice de roncopatia.
rESuLtADoS
nenhum dos doentes apresentou qualquer efeito adver-
so ao nível da dentição ou do sistema mastigatório em
consequência do uso do aam. Durante o estudo, não
houve alterações signifcativas ao nível do índice de massa
corporal (Bmi). o aHi reduziu signifcativamente com o
uso de aam, tendo sido essa diminuição mais acentuada
nos casos de SaoS moderado. o Di também teve uma
diminuição signifcativa. pelo contrário, a comparação
das 2 polissonografas permite-nos verifcar que o índice
de roncopatia não sofreu alterações signifcativas. Dos
parâmetros do sono, o único que diminuiu foi o índice de
fragmentação do sono. Dos 10 doentes, 5 tiveram resulta-
dos satisfatórios do tratamento, tendo sido obtido nestes
casos uma diminuição de pelo menos 50% no aHi. Dos
outros 5, apenas dois tiveram uma diminuição do aHi
de quase 50%, resultado que não preencheu os critérios
satisfatórios de tratamento.
DiScuSSão E concLuSõES
os resultados deste estudo mostraram uma diminuição
signifcativa do aHi durante o tratamento com o aam,
principalmente nos casos de SaoS moderado. Este dispo-
sitivo não mostrou efcácia no tratamento da roncopatia
uma vez que não se verifcaram alterações no seu índice. a
adesão a curto prazo a esta terapêutica foi excelente.
a melhoria de diferentes variáveis da respiração e do sono
esteve em consonância com os resultados obtidos noutros
estudos realizados anteriormente. os melhores resultados
do aHi obtidos nos casos de SaoS moderado podem dever-
se ao facto de os valores iniciais dessa variável serem maiores
nesses doentes em comparação com os casos ligeiros, o que
leva a que a diminuição do aHi seja mais notória.
a roncopatia é uma das principais queixas dos indivíduos
com SaoS. nessa perspectiva, é importante para a adesão
à terapêutica que o aam reduza esse problema, o que
não se verifcou neste estudo. Em trabalhos já realizados,
a roncopatia diminuiu com a colocação e uso do aam.
Esta diferença pode dever-se à forma como foi registada
esta variável: de acordo com a recolha subjectiva da
informação do/a companheiro/a, ou através da medição
objectiva dos sons realizados durante o sono (critério
adoptado neste estudo).
Existem vários tipos de aam. todos eles promovem
o avanço e a rotação da mandíbula, só que o fazem em
extensões diferentes. ainda não existe consenso, na lite-
ratura, para o valor ideal de protrusão mandibular que o
aam deve provocar.
neste estudo, a protrusão induzida foi de 50%, não ha-
vendo, no entanto, termo de comparação para se concluir
se essa é a posição mais efcaz no tratamento da SaoS.
apesar dos resultados deste estudo demonstrarem que o
aam é efcaz no tratamento da SaoS, não se pode esque-
cer que é um estudo de curto prazo e, por esse motivo,
são necessários estudos a longo prazo para comprovar o
benefício desta terapêutica.
comEntário
tem sido referido na literatura o uso benéfco dos aam
nas situações de roncopatia e SaoS ligeiro a moderado.
por vezes este tipo de aparelho é usado em SaoS grave,
embora não esteja indicado, quando o doente não adere
a nenhuma das outras terapias específcas. os doentes
devem ser devidamente informados que o aparelho que
usam não está indicado para a sua patologia e poderá não
proporcionar os resultados desejados. nestes casos será
sempre uma terapia de recurso.
• aarab g, lobbezoo f, Wicks D, Hamburger H, naeije m.
Short-term effects of a mandibular advancement device on
obstructive sleep apnoea: an open-label pilot trial. J Oral
Rehabilitation 2005; 32: 564-570.
A rEtEr:
• os aparelhos de avanço mandibular parecem úteis
nas situações de roncopatia e síndrome da apneia
obstrutiva do sono, sobretudo nos casos ligeiros a
moderados.
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