Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 40-105

E – 40-105

Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales
E Pélissier

Resumen. – Es indispensable poseer un conocimiento perfecto de la compleja anatomía de la ingle para comprender los mecanismos de formación de las hernias inguinales y aplicar las diferentes técnicas quirúrgicas disponibles. La frecuencia de las hernias inguinales está relacionada con la existencia de una zona débil de la pared situada entre el borde inferior de los músculos oblicuo menor y transverso y el ligamento de Cooper, cerrada solamente por la fascia transversalis. Todos los procedimientos de reparación herniaria tienen como objetivo paliar la deficiencia de la fascia transversalis.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción
En la especie humana, la ingle presenta una debilidad constitucional relacionada con la adopción de la posición de pie y, en el varón, con el paso del cordón espermático. En los mamíferos, el espacio entre el borde inferior de los músculos y el hueso ilíaco se reduce a una hendidura delgada. En el hombre, en cambio, el desarrollo de la posición de pie se acompaña de un estiramiento transversal y longitudinal de estos músculos, debido al ensanchamiento de la pelvis ósea y a la extensión del muslo con respecto a la pelvis. Como resultado de la dilaceración de las aponeurosis de terminación sólo persiste una fascia delgada, que es aún más débil en el sexo masculino debido al paso del cordón espermático, consecuencia de la migración del testículo [6]. Si bien la anatomía es única, los elementos anatómicos se presentan al cirujano de manera muy diferente según la vía de acceso quirúrgico elegida. Por lo tanto, se describirán sucesivamente la estructura anatómica de la pared y la diferente presentación de los elementos anatómicos según las vías de acceso anterior y posterior, tradicional y asistida por vídeo.
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Estructura anatómica de la ingle
El cordón espermático atraviesa la pared abdominal por una hendidura situada entre los diferentes planos parietales, el conducto inguinal (canalis inguinalis), que tiene una dirección oblicua de afuera adentro, de atrás adelante y de arriba abajo. La pared anterior de este conducto está formada por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y la pared poste-

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A

B

Edouard Pélissier : Membre de l’Académie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin des Tilleroyes, 25000 Besançon, France.

1 Corte anteroposterior del conducto inguinal. A. Concepción de Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso; 4. peritoneo; 5. fascia transversalis; 6. fascículo principal externo del m. cremáster; 7. vasos epigástricos; 8. arcada crural; 9. ligamento de Gimbernat; 10. ligamento de Cooper; 11. pectíneo. B. Concepción de Read [13]. 1. Fascia transversalis; 2. hoja anterior de la fascia transversalis; 3. hoja posterior de la fascia transversalis; 4. vasos epigástricos; 5. aponeurosis del m. transverso y hoja anterior de la fascia transversalis reunidas.

Resulta así una zona débil entre el marco sólido de la ingle y el borde inferior del músculo oblicuo menor: el orificio miopectíneo de Fruchaud (fig. recto mayor. Músculo transverso del abdomen (M transversus abdominis) y fascia transversalis El músculo transverso está formado en su parte externa por fibras carnosas que se insertan en la fascia ilíaca y por fibras 2 Marco sólido de la ingle y agujero musculopectíneo. 4. arcada de Douglas. A la altura de la ingle. más finas y separadas. m. 4). M. s 1 Músculo oblicuo menor (M obliquus internus abdominis) 2 4 A 5 Este músculo presenta una parte externa carnosa cuyas fibras inferiores se insertan en la fascia ilíaca. se abren para formar los dos pilares del anillo inguinal superficial. 2. su aponeurosis de terminación se une a la vaina de los músculos rectos. Su borde inferior describe un arco que pasa a distancia de la cresta pectínea (fig. 3. En cambio. La extensión de este defecto es variable. 3). formado a su vez por los músculos psoas (musculus [M] psoas major) e ilíaco (M iliacus) recubiertos por una aponeurosis resistente. m. 4. oblicuo menor. 1). Cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor está en posición baja. 1. m. Las fibras más internas se curvan hacia adentro y hacia atrás y se insertan en la cresta pectínea. en contacto con el fascículo principal externo del músculo cremáster y con el borde superior del cordón espermático. Por otra parte. frente a los vasos femorales. en el 48 % de los casos se observan defectos en el músculo. Vista posterior. ocupados por grasa [1]. M. El desarrollo del músculo oblicuo menor es muy variable (fig. ligamento de Cooper. 3). sus fibras se curvan hacia adentro para formar la arcada crural. Por dentro.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas rior por la aponeurosis del músculo transverso y la fascia transversalis. 5. la fascia ilíaca. 3 Plano musculoaponeurótico. Por abajo. 2) [6]. las fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. 2 . por dentro. aponeurosis del m. oblicuo mayor. existe una zona de debilidad. s Músculo oblicuo mayor (M obliquus externus abdominis) 1. este músculo está representado por su aponeurosis de terminación. en el 20 % de los casos puede llegar más allá del conducto inguinal [1]. La parte carnosa del músculo sólo cubre completamente el conducto inguinal en el 2 % de los casos y en el 23 % cubre solamente la mitad superior [1]. B. Su borde superior está delimitado por el oblicuo menor y su borde inferior por la arcada crural (fig. por la terminación del músculo recto mayor (M rectus abdominis) sobre el pubis y por abajo.8 % de los casos compromete seriamente la eficacia de la barrera muscular [1]. constituyendo el ligamento de Gimbernat. fascia ilíaca. 4. 2. transverso. cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor tiene una posición más o menos alta. oblicuo menor. Vista anterior. A. se adhiere a la fascia ilíaca en su parte externa y luego. PLANO MUSCULOAPONEURÓTICO Está constituido por los tres músculos laterales de la pared abdominal (fig. Un poco por encima y por fuera de la espina del pubis. MARCO SÓLIDO DE LA INGLE (fig. según Fruchaud [6]. el orificio miopectíneo es pequeño y el plano de cobertura. La presencia de defectos asociada a una inserción alta del músculo en el 36. sólido. 2) 1 2 3 4 Está constituido por fuera por el músculo psoasilíaco. s Plano musculofascial profundo B Está formado por la parte inferior del músculo transverso y su aponeurosis de terminación unida a la fascia transversalis [1. 6]. por la cresta pectínea. lámina delgada y ancha que se une por dentro a la hoja anterior de la vaina de los músculos 3 rectos (vagina M recti abdominis). 3. oblicuo mayor. cubierta por el ligamento de Cooper [6].

5) Es una zona de forma oval. 8) Es un orificio aproximadamente triangular. m. fascia transversalis. luego se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro. de alrededor de 2 cm de largo. La fascia transversalis corresponde a la hoja que cubre la cara profunda. Los vasos circunflejos ilíacos profundos y los vasos epigástricos nacen en los vasos iliofemorales. para penetrar en la vaina de los músculos rectos a la altura de la arcada de Douglas. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición alta descubriendo la fascia transversalis. que se dirigen al cordón espermático (fig. 8). Los vasos femorales están rodeados por una vaina vascular en continuidad con la fascia transversalis. que en realidad corresponde simplemente a la unión de las fibras de terminación inferior de la aponeurosis del músculo transverso y la cintilla iliopúbica. pasando por detrás de la fascia transversalis. Los vasos epigástricos describen inicialmente una curva de concavidad superior. A. Está situado en un plano más profundo que el músculo oblicuo menor (fig. por el medio a la vaina de los vasos femorales y por fuera a la fascia ilíaca (fig. El borde inferior del músculo transverso sólo llega al borde superior del conducto inguinal en el 14 % de los casos. 6.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105 A B C 4 Variaciones de la terminación del músculo oblicuo menor. m. localización de las hernias directas [6]. en forma de cinta delgada y angosta. Zona de debilidad crural (fig. aproximadamente paralela a la arcada crural. C. transverso. y a ramas anastomóticas con los vasos obturadores que cruzan el ligamento de Cooper. aponeuróticas que se unen a la vaina de los músculos rectos. B. El anillo crural corresponde a la base del conducto. 4. Este orificio conduce al conducto crural y permite el paso de las hernias crurales del abdomen hacia el muslo. 2. Zona de debilidad inguinal (fig. que pasa por la cara anterior de los vasos femorales. El conducto crural corresponde al espacio situado entre el borde interno de la vena femoral y la vaina vascular. el ligamento de Cooper por detrás y la cintilla iliopúbica por delante. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición baja recubriendo completamente la fascia transversalis. y la zona de debilidad interna. Los primeros se dirigen hacia afuera y penetran rápidamente debajo de la fascia ilíaca. 1 2 3 4 5 6 7 5 Zona débil inguinal. PLANO VASCULAR (fig. el plano musculofascial profundo presenta dos zonas de debilidad limitadas por zonas de refuerzo [4. Como los demás músculos. mide entre 8 y 27 mm transversalmente y entre 9 y 19 mm en sentido sagital [1]. según Fruchaud [6]. Esta última es un engrosamiento de la fascia. que contiene tejido conjuntivo y vasos linfáticos. 3 . El músculo y la fascia pueden estar separados en el vientre. Es un espacio virtual cónico con vértice inferior. pero en la aponeurosis son indisociables [1]. La inserción inferior de la fascia transversalis sigue el esquema siguiente: las fibras más internas se pierden en la vaina del músculo recto y en el borde superior del pubis. El extremo interno de la zona de debilidad inguinal es redondeado por dentro a la altura del ligamento de Henle. La mayoría de las veces no existe el tendón conjunto. situado entre el borde interno de la vena femoral por fuera. sólo cubre la mitad de la región en el 67 % de los casos (fig. las fibras inferiores y externas se unen por dentro al ligamento de Cooper. cintilla iliopúbica. 5) [1. arcada crural. 3). Aponeurosis del m. Debido a esta disposición particular de los músculos. su borde superior corresponde al borde inferior de la aponeurosis del músculo transverso y su borde inferior a la cintilla iliopúbica (ligamento inguinal) (figs. La zona de debilidad inguinal abarca el anillo inguinal profundo. los tendones de los músculos oblicuo menor y transverso están separados por un espacio celuloso y el músculo oblicuo menor cubre al transverso (fig. 1. Discurren dentro de la vaina vascular que prolonga la fascia transversalis y están rodeados de tejido celuloso en continuidad con el tejido subperitoneal. según Anson et al [1]. 5. A lo ancho. Cubre solamente la mitad de la pared posterior en el 67 % de los casos y el cuarto en el 20 %. 10). 8) Los vasos iliofemorales atraviesan el orificio miopectíneo en su parte externa. el transverso está recubierto por una fascia sobre sus dos caras. oblicuo menor. extendiéndose de la fascia ilíaca por fuera a la terminación del músculo recto mayor por dentro. 5. ligamento de Henle. 6]. opuesta a la del cordón espermático. a la altura de la cintilla iliopúbica. 6. 3. 6) [6]. de la cual es la prolongación en el muslo. 7) [1]. 6]. localización de las hernias indirectas. Defectos en el músculo oblicuo menor. oblicuo mayor. Dan origen a los vasos funiculares. 7. El extremo externo está formado por la unión en ángulo agudo del borde inferior del músculo transverso y de la cintilla iliopúbica.

En el espacio subperitoneal. 6. oblicuo menor. El conjunto forma la fascia cremastérica. del cual es una prolongación inferior [9. 13]. en continuidad con la lámina conjuntiva de los vasos espermáticos. de la cual está separado por una capa de tejido celuloso (fig. Contiene una red venosa cuyos elementos discurren por la cara profunda de la pared [2]. CORDÓN ESPERMÁTICO (fig. 1) correspondiente al espacio subperitoneal. Contiene los vasos espermáticos. divergen. 2. que constituye un refuerzo profundo de la zona de debilidad inguinal. y el fascículo accesorio profundo. Ésta es una hoja conjuntiva delgada en continuidad con la fascia transversalis. rodeados de tejido celuloso laxo. prolongación pélvica de la fascia urogenital [16]. dado que esta hoja posterior corresponde a la lámina perivascular de Fruchaud. entre las cuales discurren los vasos epigástricos (fig. El espacio de Bogros (espacio retroinguinal) está comprendido entre la fascia transversalis por delante y el peritoneo por detrás. se prolonga hacia las láminas vasculares pélvicas. recubre bien los vasos ilíacos externos y permite evitar la adherencia de una prótesis a los vasos [16]. psoasilíaco. 15). el vértice corresponde al ombligo y los bordes laterales a las arterias umbilicales. PLANO PERITONEAL Y ESPACIO SUBPERITONEAL Este tejido celuloso facilita la disección entre el peritoneo y la fascia. 10) El peritoneo parietal recubre la cara profunda de la pared abdominal.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas 1 2 3 6 7 4 8 5 9 6 Vista posterior que muestra la continuidad de la fascia transversalis con la vaina de los vasos femorales. el conducto deferente y los vasos espermáticos. Sobre esta vaina fibrosa se insertan el fascículo principal externo del músculo cremáster. en el borde externo de la vejiga. Se encuentra en continuidad con la grasa del espacio pararrenal. por detrás. el vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los bordes laterales al conducto deferente y a los vasos espermáticos. 5. El conjunto está envuelto por una vaina conjuntiva. Su borde superior externo. 3. 9). emanación del músculo oblicuo menor. El espacio de Retzius (espacio retropúbico) tiene forma de triángulo. emanación del músculo transverso. por delante. . 4. 6]. A B [1] C 7 Variaciones de la terminación del m. Esta lámina tiene una forma más o menos triangular. 8. 1) [3. Según Stoppa. Se forma a la altura del anillo inguinal profundo y desciende hacia el escroto. 7. bastante grueso. transverso. Por abajo. m. Se puede considerar que se trata de una diferencia de interpretación de una misma realidad anatómica. según Anson et al 4 . los vasos están rodeados por una lámina conjuntiva gruesa [6]. arcada crural. retomando la descripción inicial de Cooper. Algunos autores americanos contemporáneos. según Fruchaud [6]. m. corresponde al ligamento de Hesselbach. consideran que la fascia transversalis está formada por dos hojas: una hoja anterior membranosa y una hoja posterior de tejido celuloso. vasos femorales. ligamento de Cooper. sigue el trayecto de los vasos epigástricos y forma el límite interno del anillo inguinal profundo. los elementos constitutivos del cordón espermático. 13. 16]. anillo inguinal profundo. cintilla iliopúbica. oblicuo mayor. de la cual es una evaginación [6]. 1. transverso y fascia transversalis. mientras que los vasos espermáticos se dirigen hacia arriba y hacia afuera en dirección al riñón (figs. Aponeurosis del m. 9. Está situado entre el pubis y la cara posterior de los músculos rectos por delante y entre la fascia umbilicoprevesical y la cara anterior de la vejiga por detrás. Los espacios de Bogros y de Retzius se pueden poner en comunicación fácilmente rompiendo algunos tractos conjuntivos. la vaina espermática. La lámina conjuntiva se extiende por dentro sobre el resto de la arteria umbilical y se fusiona con la aponeurosis umbilicoprevesical. está limitado por fuera por la fascia ilíaca. m. salvo en la cara profunda del músculo transverso y en el contorno inmediato del anillo inguinal profundo [4. Según Fruchaud. Esta vaina tiene una forma más o menos triangular. resto fibroso del proceso vaginal peritoneal. situado por detrás de la fascia transversalis (fig. el conducto deferente y el ligamento de Cloquet. Estos elementos. el conducto deferente se dirige hacia abajo y hacia adentro en dirección a las vesículas seminales. están envueltos por la fascia espermática interna.

cruzando la cara anterior del músculo cuadrado lumbar. La rama crural acompaña a la arteria iliofemoral e inerva los tegumentos del triángulo de Scarpa. vaina de los vasos epigástricos. m. conducto deferente. cintilla iliopúbica. 6. 1. Nace en L1 entre los dos fascículos del psoas. 9. 2. s Nervio femorocutáneo (N cutaneus femoralis lateralis) 7 8 9 Nace en L2. 1. arteria epigástrica. 6. desciende por debajo de la fascia ilíaca y llega al muslo pasando por debajo de la arcada crural. 11) E – 40-105 1 2 3 4 5 6 7 8 Las ramas del plexo lumbar atraviesan la región inguinal para llegar al muslo. arteria funicular. debajo de la fascia ilíaca. emerge del surco formado por los músculos psoas e ilíaco. fascia transversalis. Nervio genitocrural (N genitofemoralis) 1 2 3 5 6 7 8 9 10 Nace en L2 y atraviesa el psoas. M. 7. vaina de los vasos femorales. Discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por debajo de la fascia ilíaca. cremáster. 5. de la cual se encuentra a una distancia de 1 a 4. 9. 10. por fuera de la arteria femoral. 8.5 cm [3]. 5. y pasa a ser superficial un poco por abajo y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. 5. paralela al cordón espermático y muy cerca de él. para inervar los tegumentos de la cara anteroexterna del muslo. vasos femorales. oblicuo menor. 4.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales NERVIOS (fig. vasos circunflejos ilíacos profundos. según Fruchaud [6]. La flecha indica el conducto crural. 8. vaina de los vasos femorales y conducto crural. emerge del psoas en su borde externo. s 10 Constitución del cordón espermático. 5 . inerva el músculo cremáster y los tegumentos del escroto. La rama genital sigue el trayecto de los vasos espermáticos. vena espermática. Atraviesa el músculo transverso a 3 o 4 cm del borde externo del músculo cuadrado lumbar [4]. s Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis) 4 1 2 5 6 3 Está ausente en el 25 % de los casos [4]. Fascia ilíaca. desciende por detrás y luego por dentro del músculo psoas. s 9 Vaina de los vasos epigástricos. oblicuo menor. un poco más abajo. 8. vasos obturadores. atraviesa el anillo inguinal profundo y sigue el borde inferior del cordón espermático. fascia espermática interna. La rama abdominal discurre entre los músculos transverso y oblicuo menor y se anastomosa con los últimos nervios intercostales. m. vasos epigástricos. a 5 cm en promedio (3-7. del cual emerge a la altura del disco L3-L4 [4]. según Fruchaud [6] . s Nervio crural (N femoralis) 4 Nace en L2-L3-L4. Se aleja del conducto inguinal a la altura del anillo inguinal superficial para inervar los tegumentos de la región crural del pubis y del escroto. 3. 7. vasos epigástricos. Estos dos nervios están ampliamente anastomosados y las ramas genitales se confunden a menudo en una sola. fascia ilíaca. según Fruchaud [6]. La rama genital atraviesa el músculo oblicuo menor cerca de la espina ilíaca anterosuperior y discurre por la cara profunda del músculo oblicuo mayor. 6. discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por la cara anterior del músculo ilíaco. fascículo principal externo del m.5 cm) de la espina ilíaca anterosuperior [3]. Sigue un trayecto paralelo al precedente. transverso. 3. Nervio obturador (N obturatorius) Nace en L2-L3-L4. 4. fascia transversalis. 2. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores. M. s Nervio abdominogenital mayor (nervus [N] iliohypogastricus) 8 Plano vascular. 2. 4. da origen a una rama que se dirige al glúteo y se divide en dos ramas. m. arteria espermática. m. emerge en el borde externo del psoas a la altura del disco L1-L2 y se dirige hacia abajo y hacia afuera. Cruza los vasos espermáticos y el uréter. 3. 7. transverso. oblicuo mayor. conducto deferente. sigue por el lado externo de la arteria ilíaca externa y se divide en dos ramas. 1. recto mayor. discurre en la pelvis por debajo de los vasos ilíacos externos y se dirige hacia el agujero obturador.

En la mayoría de los casos. n. el tendón conjunto no existe. genitocrural. cuando existe. transverso. que hay que tener cuidado de no lesionar. se descubre el músculo transverso y la fascia transversalis. s Planos cutáneo y subcutáneo El revestimiento cutáneo comprende varios puntos de referencia anatómicos: el pliegue de la ingle que marca la separación entre el abdomen y el muslo. femorocutáneo. 3. cuyos orificios permiten el paso de los vasos. genitocrural. La calidad de esta zona se aprecia mejor bajo anestesia local. N. 12) Plano musculofascial profundo La vía de acceso anterior por una incisión inguinal es la más frecuente. s Está constituido por el músculo transverso y la fascia transversalis en continuidad. abdominogenital mayor. arcada crural. los relieves de la espina ilíaca anterosuperior y de la espina del pubis. n. luego atraviesa la aponeurosis del músculo oblicuo mayor a la altura del anillo inguinal superficial. se descubren los vasos iliofemorales que cruzan la rama iliopúbica y las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y obturadores. que se extiende del pedículo epigástrico al cordón. Los vasos epigástricos que forman el límite interno del anillo inguinal profundo son más o menos visibles por debajo de la fascia transversalis. Siguiendo el trayecto de este último de adentro afuera. aponeurosis del m. rama crural del n. se descubre la arcada crural. 4. Al apartar la hoja inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. genitocrural. La rama genital del nervio abdominogenital menor. m. 2. Por debajo de la hoja superior reclinada hacia arriba. s Plano del músculo oblicuo menor y del cordón espermático La incisión de la fascia transversalis da acceso al espacio de Bogros. 5. 6. genitocrural. Esta zona de debilidad es más o menos extensa según el desarrollo de los músculos. El plano subcutáneo está formado por tejido adiposo y por la fascia de Scarpa por la cual discurren los vasos subcutáneos. 2.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales 1 Técnicas quirúrgicas 1 2 2 3 3 4 5 6 4 5 3 7 12 Vía de acceso quirúrgico anterior. s 11 Nervios de la región inguinocrural. Sus dos pilares delimitan el anillo inguinal superficial. 1. el músculo transverso está oculto por el músculo oblicuo menor. cintilla iliopúbica. cordón está rodeado por elementos nerviosos sensitivos: la rama genital del nervio abdominogenital mayor discurre entre los dos músculos oblicuos. Levantando la hoja aponeurótica inferior en posición anatómica y separando la fascia cribiforme. 7. ACCESO POSTERIOR La incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor abre el conducto inguinal. M. Desplazando el músculo oblicuo menor. . Por debajo del pliegue inguinal se encuentra la fascia cribiforme. La disección del músculo cremáster y la tracción del cordón permiten el acceso al pedículo funicular. constituido por fibras oblicuas hacia abajo y hacia adentro. 4. La línea que une las espinas ilíaca y púbica corresponde aproximadamente a la dirección del conducto inguinal. 3. más palpables que visibles. ya sea por vía transperitoneal o por vía extraperitoneal. oblicuo mayor. un poco por encima y por dentro de la espina del pubis. sigue un trayecto paralelo. 5. rama genital del n. La rama genital del nervio genitocrural emerge del anillo inguinal profundo y sigue el borde posteroinferior del cordón. rama genital del n. por delante y por fuera del cordón. s Aponeurosis del músculo oblicuo mayor Espacio subperitoneal Es el primer plano resistente que se descubre. rama genital del n. abdominogenital mayor. Las líneas de elasticidad de la dermis de Dupuytren y Langer tienen una dirección más horizontal. se descubre el músculo oblicuo menor. solicitando al paciente que puje o tosa. que describe un arco por encima del cordón espermático. La disección es fácil por dentro de los vasos epigástricos y permite descubrir el ligamento de Cooper. 1. Anatomía quirúrgica ACCESO ANTERIOR (fig. oblicuo menor. El 6 Se puede acceder a la cara profunda de la pared inguinal en cirugía abierta o asistida por vídeo. se puede explorar el sitio de exteriorización de las hernias crurales por dentro de la vena femoral. de aspecto blanco nacarado.

no es visible. la disección se continúa hacia el espacio de Borgos. El conducto deferente. Estos tres relieves delimitan tres fositas. el plano de disección se sitúa en el espacio subperitoneal. go si se utilizan grapas en esta zona. situada entre el pliegue umbilical medio y el lateral. 3. no se abre el peritoneo. En la base del pliegue de los vasos epigástricos. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vía laparoscópica transperitoneal El peritoneo parietal recubre el fondo de la depresión peritoneal de la ingle y se moldea sobre los elementos anatómicos. En todos los casos. más lateral. después de incidir el plano aponeurótico. Sobre la línea media. entre este último y la saliente del conducto deferente. pasa por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. El resto fibroso de la arteria umbilical forma un pliegue saliente. pliegue de los vasos epigástricos. con el consiguiente ries- 14 Ligamentos y fositas peritoneales. los vasos ilíacos y el músculo psoas. Se percibe por contacto. situado por fuera del anterior es menos marcado. limitado por abajo por la cintilla iliopúbica. Los elementos del cordón espermático convergen hacia el anillo inguinal profundo. Las grapas deben evitarse absolutamente en esta zona. La fosita inguinal externa. Esta vaina tiene aproximadamente la forma de un triángulo subtendido por los elementos del cordón espermático: el vértice corresponde al anillo inguinal profundo. Están envueltos por la vaina espermática. 16). se distingue el relieve de los vasos ilíacos externos con dirección ligeramente oblicua hacia abajo y hacia afuera. vaina espermática. 6. Lateralmente. 3.Técnicas quirúrgicas s Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105 Vía de acceso tradicional (fig. fosita inguinal interna. el borde interno al conducto deferente y el borde externo a los vasos genitales. 1. fosita inguinal media. entre la cara posterior de los músculos rectos mayores y más abajo el pubis. [16] . 13) La incisión puede ser mediana subumbilical. fosita inguinal externa. El relieve aproximadamente transversal de la cintilla iliopúbica sólo se distingue en los pacientes delgados. en la base del pliegue umbilical lateral. es la localización de las raras hernias oblicuas internas. de tipo Pfannenstiel o lateral. 7. Se extiende lateralmente hacia la fosa ilíaca y recubre los vasos ilíacos externos. vasos genitales. Los demás elementos están dispuestos simétricamente a ambos lados de este relieve mediano. los vasos espermáticos describen un relieve oblicuo hacia arriba y hacia adentro en dirección al anillo inguinal profundo. situado por fuera del anterior: el ligamento umbilical lateral. corresponde a una zona de paso de nervios. Vasos genitales. La cintilla sólo se descubre después de la movilización del peritoneo. y la vejiga y más abajo la próstata. El «triángulo del dolor» (fig. Por fuera de los vasos epigástricos. delimitado por los vasos espermáticos por abajo y por dentro y la cintilla iliopúbica por arriba. por detrás. Los vasos epigástricos que nacen en los vasos ilíacos suben por la cara posterior del músculo transverso y luego del músculo recto mayor. s 1 2 3 13 Vía de acceso quirúrgico posterior y vaina espermática según Stoppa 1. 5. 15). Se descubre así la cara posterior del músculo transverso y de la fascia transversalis. situado por fuera de los vasos epigástricos. está situada entre el pliegue umbilical lateral y el pliegue de los vasos epigástricos. 16). anillo inguinal profundo. que sale del conducto inguinal para entrar en la pelvis cruzando la vena ilíaca externa. El ligamento de Cooper tiene una dirección aproximadamente transversal (fig. El pliegue de los vasos epigástricos. «como un tapiz sobre los escalones de una escalera» [6]. por fuera de la arteria ilíaca. El riesgo de lesión vascular es responsable de esta denominación [13]. conducto deferente. se hunde el tejido celuloso del espacio de Retzius. Éstos tienen una topografía variable y están a menudo ocultos bajo el tejido subperitoneal y la fascia muscular. El nervio crural situado debajo de la fascia ilíaca. La fosita inguinal media. situada entre el relieve de los vasos epigástricos y el pliegue umbilical lateral. conducto deferente. La her7 . Ligamento umbilical medio (uraco). situada por fuera de los vasos epigástricos. 14) [3. separando las dos fositas inguinales externa y media. La saliente del uraco configura un pliegue mediano entre la vejiga y el ombligo que se angosta de abajo arriba: el ligamento umbilical medio. 8. por fuera de la fosita inguinal externa y de los vasos espermáticos. Los cirujanos laparoscopistas han dado el nombre de «triángulo funesto» a la zona triangular cuyo vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los lados al conducto deferente por dentro y a los vasos espermáticos por fuera (fig. 4. La fosita inguinal interna o supravesical. prolongación de la fascia urogenital que se presenta como una hoja delgada de tejido conjuntivo. 7]. por fuera de los vasos epigástricos. corresponde al anillo inguinal profundo y da lugar a las hernias indirectas. El nervio femorocutáneo. Hay que tener en cuenta el paso de nervios por debajo o a través de la cintilla iliopúbica. 10. 9. 2. 2. La hernia indirecta se presenta como un orificio de forma semilunar. por delante. La hernia directa se presenta como una depresión más o menos profunda. ligamento umbilical lateral (arteria umbilical). por encima de los vasos ilíacos. localización de las hernias directas. La rama crural del nervio genitocrural se encuentra cerca de los vasos espermáticos. Este triángulo es atravesado por los vasos ilíacos y la rama genital del nervio genitocrural. luego más abajo la rama iliopúbica. casi sagital. crea un pliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentro poco marcado. Los pliegues determinados por estos relieves constituyen puntos de referencia que es preciso saber reconocer perfectamente para acceder a esta región sin peligro (fig. más que visualmente. por encima de la cintilla iliopúbica. vasos ilíacos.

El nervio obturador cruza el borde inferior de la rama iliopúbica para atravesar el agujero obturador. Fisiología 15 Vista laparoscópica previa movilización del peritoneo. 4. 2. 9. cruzada en su parte externa por los vasos ilíacos y por la anastomosis entre vasos epigástricos y vasos obturadores. En la región mediana. a la altura del «triángulo del dolor». 7. m. 5. ligamento de Cooper. Los análisis histológicos y bioquímicos realizados ponen de manifiesto diversas alteraciones del tejido conjuntivo: modificaciones del colágeno. La contracción de los músculos transverso y músculo oblicuo menor tira del anillo inguinal profundo hacia arriba y hacia afuera. fascia transversalis. y depende de la calidad de los elementos anatómicos. s Los mecanismos que evitan la protrusión del saco visceral fuera del conducto inguinal son múltiples. 6. por el cual pasan los vasos ilíacos externos. 2. el desprendimiento inicial se realiza a la altura del espacio de Retzius. la contracción de estos dos músculos tira de sus tendones de terminación hacia abajo y hacia afuera y tiende a reducir la extensión de la zona débil inguinal. arteria femoral. «triángulo funesto». el mecanismo de cierre se desestabiliza. 1. De este modo. por fuera o a la altura del paso de los vasos femorales. anillo profundo y anillo superficial. Por fuera de los vasos espermáticos. Por fuera de la sínfisis se puede seguir la rama iliopúbica con el ligamento de Cooper. se identifican en primer lugar los músculos rectos mayores. El descenso del músculo oblicuo menor es bien visible en los pacientes musculosos. conducto deferente. 4. 8. 5. donde se impacta como si fuera un tapón.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 En la región lateral. Asimismo. Por último. recto mayor. m. 8 Read ha dedicado numerosos trabajos a este tema [14]. Vasos epigástricos. crean una barrera pasiva mediante un efecto de válvula: la pared posterior se pega contra la pared anterior cuando aumenta la presión intraabdominal. nervios. según Colborn y Skandalakis [13]. y por abajo. Si la fascia es deficiente o el músculo oblicuo menor está poco desarrollado. b. transverso. El borde inferior del músculo oblicuo menor desciende hacia la rama iliopúbica y tiende a cubrir por delante la zona de debilidad. Vasos epigástricos. el nervio femorocutáneo y la rama crural del nervio genitocrural no siempre son visibles. cuando se opera bajo anestesia local y el paciente puja o tose. en particular a las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y vasos obturadores. vasos genitales. Es imperfecto. se ven por arriba los músculos oblicuos recubiertos por la fascia transversalis y los vasos epigástricos. Este mecanismo complejo requiere la participación de varios elementos anatómicos. 17) hace referencia a las variaciones vasculares en esta región. que delimitan el «triángulo funesto». el conducto deferente y los vasos espermáticos. comparado con el de un obturador fotográfico. 6. que cruzan la rama iliopúbica por dentro. la contracción del músculo cremáster tira del cordón espermático hacia el anillo inguinal profundo. Este autor muestra que los colgajos de fascia extraídos de pacientes con hernia son menos densos que los de individuos testigo y que la diferencia es mayor en los pacientes con hernia directa o bilateral que en caso de hernia indirecta. 1. nervios. El «círculo de la muerte» (fig. La oblicuidad del conducto inguinal y la disposición de través de sus dos orificios. que se insertan en la ojiva púbica. a la vez pasivos y activos [15]. y cuya lesión puede provocar una hemorragia [13]. disminución de la concentración de hidroxi- . La contracción muscular tiende a acentuar este efecto al poner en tensión las aponeurosis. conducto deferente. ya que pueden quedar escondidos detrás de la fascia. Anatomía patológica ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LA FASCIA TRANSVERSALIS Vía extraperitoneal [3. 3. 1 4 2 5 b a 6 3 16 «Triángulo funesto» y «triángulo del dolor». vena femoral. 7] Los instrumentos ópticos se introducen por la línea media. «triángulo del dolor». La elevación del borde inferior del anillo inguinal profundo y el descenso del músculo oblicuo menor cierran la zona débil como un diafragma de cámara fotográfica (shutter mecanism de los anglosajones). aumenta la oblicuidad del conducto inguinal y tiende a reducir la abertura del anillo inguinal profundo al poner en tensión su borde inferior. vasos genitales. nia crural se caracteriza por una fosita situada por dentro de la vena ilíaca externa. a. vena femoral. 3. según Colborn y Skandalakis [13].

3. 2. el saco es intrafunicular y corresponde a la persistencia del proceso vaginal. el anillo inguinal profundo está ensanchado y los vasos epigástricos se encuentran desplazados hacia atrás. también pueden intervenir anomalías congénitas del colágeno. Estas observaciones. sobre todo de las hernias directas. En las hernias recientes. el cuello herniario es de calibre reducido y se encuentra a la altura del anillo inguinal profundo. Vasos ilíacos externos. DIFERENTES TIPOS DE HERNIA (fig. por fuera de los vasos epigástricos. vasos ilíacos primitivos. 4. Así. El ensanchamiento del anillo puede invadir la pared posterior que entonces se destruye en mayor o menor grado. En las hernias voluminosas antiguas. anomalías de las fibrillas al microscopio electrónico y reducción de la proliferación de los fibroblastos en cultivo. Hernias oblicuas externas o indirectas Son las más frecuentes. Representan el 65 % de las hernias del hombre adulto en Europa [5]. Se ha puesto de manifiesto una anomalía del metabolismo del colágeno en un grupo de nueve pacientes con hernia. 5. B). vasos obturadores. La vejiga también puede estar adherida a la parte interna del saco. El saco puede ser también extrafunicular y exteriorizarse por fuera de la fascia cremastérica. Se diferencian tres tipos. redondeado como un bol. 6. El saco suele ser más ancho que profundo. arrastrando consigo al colon adyacente: hernia por deslizamiento.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales 5 E – 40-105 1 2 1 2 6 3 4 3 4 17 «Círculo de la muerte». 1. vasos hipogástricos. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores. 18) s [8] A 5 B 18 Principales tipos de hernias inguinales (A. El tabaco parece tener un papel determinante en las alteraciones del tejido conjuntivo [14]. las niñas con luxación congénita de cadera presentan cinco veces más hernias que las demás y los niños tres veces más [16]. a veces voluminosos. por dentro de los vasos epigástricos. Las hernias son dos veces más frecuentes en los pacientes con aneurisma de la aorta que en los que padecen un síndrome de Leriche [14]. son argumentos a favor de un uso más amplio de las prótesis. la prevalencia de hernia inguinal. 4. constata que la fascia de las hernias directas es más extensible y elástica que la de individuos testigo. Puede sobrepasar el anillo inguinal superficial y llegar al escroto: hernia inguinoescrotal. La mayoría de las veces. cordón espermático. 1. Pans [12]. Entre los soldados veteranos tratados por Read. Comprenden un saco peritoneal que se exterioriza por la fosita inguinal externa. era particularmente elevada. al estudiar las características biomecánicas de la fascia transversalis y de la vaina de los músculos rectos. 2. hernia directa. sobre todo en las mujeres. no fumadores y con antecedentes familiares de hernia o hiperlaxitud ligamentaria [14]. Estos lipomas. Hernias inguinales Corresponden a la protrusión de un divertículo peritoneal a través de la zona de debilidad inguinal. 3. que comprende entonces un saco pequeño. y corresponde a un afloja9 . vasos epigástricos. que tienden a demostrar la existencia de una debilidad particular de la fascia en la génesis de las hernias. pueden constituir la mayor parte de la hernia. Hernias directas Se exteriorizan por la fosita inguinal media. Por otra parte. El tabaquismo es significativamente más frecuente en los pacientes con hernia. a menudo grandes fumadores. En un estudio inmunohistológico que compara fragmentos de fascia transversalis y de vaina de los músculos rectos extraídos en intervenciones de Stoppa con fragmentos tomados de individuos testigo en autopsias o biopsias de órgano se pone de manifiesto un aumento del número de fibras conjuntivas aisladas (en vez de estar agrupadas) y una mayor desorganización de las redes de fibras colágenas en la fascia de las hernias directas [11]. 5. Pueden existir lipomas más o menos desarrollados alrededor del saco. Hernia indirecta. El peritoneo parietal de la fosa ilíaca puede deslizarse a través del orificio herniario. entre los lactantes. arcada crural. prolina. según Colborn y Skandalakis [13]. Se desarrolla en «dedo de guante» dentro de la fascia cremastérica siguiendo el trayecto oblicuo del cordón espermático. hernia crural. Su longitud es variable. sobre todo directa o bilateral.

E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas miento extenso de la fascia transversalis a la altura de la fosita inguinal media. salvo en la cara interna de la vena femoral [6]. son excepcionales. como máximo hasta la mitad del conducto inguinal. arrastrando vasos epigástricos en el desplazamiento. cualquiera que sea su tamaño: protrusión de la hernia por dentro de los vasos epigástricos con una fascia transversalis débil. Se distinguen cuatro subtipos: IVa: directas. 10 p. que traduce su debilidad. cualquiera que sea su tipo. entre ellos y la arcada crural distendida y levantada hacia adelante. Hernias oblicuas internas Son hernias que se localizan a la altura de la fosita inguinal interna. — tipo IIIc: hernias crurales que implican una forma particular de deficiencia de la pared posterior. dilatado. La pared posterior es sólida. Este grupo comprende las hernias inguinoescrotales. Por lo general es pequeño. Asociaciones Las asociaciones de diferentes tipos de hernia son frecuentes en el adulto. con cuello reducido. Se distinguen tres subgrupos: — tipo IIIa: todas las hernias directas. en «pantalón». hernia prevascular que puede ser voluminosa. Esta vaina es normalmente muy ajustada alrededor de los vasos femorales. por dentro de la arteria umbilical. Son excepcionales. Paris. IVc: crurales. constituyendo una hernia mixta. 2000. Existen varias clasificaciones. Techniques chirurgicales . Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. Esta asociación se observa a menudo en las hernias extrafuniculares [6]. La clasificación de Nyhus es la más utilizada [10]. donde se desarrollan las hernias crurales comunes. El saco se exterioriza a través del anillo crural. — Tipo II: hernia indirecta con anillo inguinal ensanchado y deformado pero que no invade la pared posterior. La pared es normal cuando se la palpa introduciendo un dedo en el saco herniario abierto. las hernias por deslizamiento y las hernias mixtas. tous droits réservés). s Las demás variedades de hernia crural son excepcionales: hernia de Laugier exteriorizada a través del ligamento de Gimbernat. que empuja los vasos epigástricos e invade la pared posterior. También puede asociarse a un verdadero saco directo por dentro de los vasos epigástricos. por debajo de la arcada crural y por dentro de la vena femoral. por lo que deben investigarse siempre. entre el psoas y la arteria iliofemoral.Appareil digestif. Las hernias crurales salen del abdomen por la vaina exterior de los vasos femorales que prolonga la fascia transversalis en el muslo. — Tipo IV: son las hernias recidivantes. 40-105. IVb: indirectas. localizado por debajo de la fascia cribiforme. bilocular. — tipo IIIb: hernias indirectas con un orificio herniario grande. El saco indirecto se extiende de manera variable. Es la hernia típica de los niños o los adultos jóvenes. — Tipo III: estas hernias implican una debilidad de la pared posterior. y se exteriorizan en el ángulo interno del conducto inguinal. Una hernia crural puede estar asociada a una hernia inguinal. IVd: combinación de varios tipos. Una hernia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento de la fascia transversalis por dentro de los vasos epigástricos. Las hernias situadas por fuera de la vaina vascular. Pasa por la cara anterior de los vasos femorales. A veces el saco se exterioriza por un orificio limitado y toma un aspecto diverticular. El saco herniario puede ocupar toda la longitud del conducto inguinal sin llegar al escroto. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E. — Tipo I: hernia indirecta con anillo inguinal profundo de tamaño y configuración normales. Bibliografía 10 . Puede existir un aflojamiento difuso de la pared posterior que abarca toda la zona de debilidad inguinal. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS Hernias crurales Son mucho más raras que las hernias inguinales y más frecuentes en el sexo femenino.

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